Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние вегетативного статуса и сократительной функции матки в диагностике и прогнозировании преждевременных родов инфекционной и эндокринной этиологии

многом, по нашему мнению, разногласия о роли этого ЦК связаны с методом определения его в полученных образцах.

На эти противоречия в значительной мере проливают свет данные об уровнях IL-ip и IL-6 у беременных, страдающих эндокринными заболеваниями.

Медианы концентраций ЦК в группе В.1 составили 76 пг/мл (диапазон 56217 пг/мл) и 103 пг/мл (37-396 пг/мл), а для группы В.2 - 89 пг/мл (79-302 пг/мл) и 140 пг/мл (98-401 пг/мл) соответственно. Несмотря на то, что концентрации этих веществ в группах В превосходили таковые в контроле (70 пг/мл (42-113 пг/мл) и 79 пг/мл (22-223 пг/мл)), достоверные отличия (р<0,05) получены лишь для IL-6 в группе В.2. Тогда как содержание IL-1(3 в группе В.1 вообще мало отличалась от такового в группе С.

Хотя результаты определения ЦК у беременных групп В и указывают на склонность к повышению концентраций этих соединений у родивших преждевременно, но достоверно установить эту тенденцию (р<0,05) удалось также только для IL-6 в группе В.2.

Несмотря на то, что IL-lp является «классическим» активатором циклоок-сигеназы -2 [143, 166], роль его в инициировании родов у беременных с эндок-ринопатиями мы не доказали. Видимо включение его в регуляцию родового процесса у этих рожениц происходит в «фазу стимуляции», тогда как при отсутствии инфекции в «фазу инициации» его синтез подавлен антицитокиновой системой.

Проведен анализ кривой ROC, и вычислены точки разделения (cutoff) для выяснения диагностической ценности определения уровня ЦК в цервикальной слизи с целью прогноза досрочного родоразрешения.

Для групп А таковой является концентрация IL-lp равная 176 пг/мл, у пациенток с эндокринными заболеваниями - 82 пг/мл соответственно (рис. 6.3).

Концентрация IL-lp >176 пг/мл в качестве предиктора ПР для инфицированных беременных имеет чувствительность 78,9%, специфичность - 60,0%, положительную прогностическую ценность (ППЦ) - 78,9% и отрицательную прогностическую ценность (ОПЦ) - 40,0%.

Установлена значительная достоверность результатов (р<0,001) при сравнении с частотой родоразрешений ранее 37 недель беременности («золотой стандарт» в наших исследованиях) у обследованных пациенток с ВУИ.

0,6 0,8 1 1 -Специфичность

-Группы А -Группы В

Рис. 6.3. Кривая ROC для определения диагностической ценности концентрации IL-1J3 в цервикальной слизи в качестве предиктора ПР.

Эти же значения в группах В при уровне IL-1J3 >82 пг/мл составили: 42,7% 91,7%, 75,0% 26,7% соответственно (р>0,05).

Визуальный сравнительный анализ площадей под кривыми ROC указывает на некоторое превосходство метода определения уровня IL-lp в цервикальной слизи для групп А. Однако, стоит признать, что достаточно высокие показатели диагностической ценности этого метода у беременных с эндокринопатиями позволяют использовать для скрининга в группах риска по недонашиванию беременности на фоне этой патологии.

С помощью оценки состояния родовых путей по модифицированной шкале Bishop и данных определения уровня IL-1J3 в цервикальной слизи, нами разработана модель предиктора досрочного родоразрешения у беременных с симптомами угрожающих ПР.

Нами установлено, что использование модели предиктора у инфицированных пациенток свидетельствовало об увеличении диагностической ценности этого метода при сравнении с таковыми для отдельных тестов. Так его чувствительность составила 91,7%, специфичность - 75,6%, ППЦ - 79,9% и 86.9% ОПЦ (р<0,001).

Примечательно, что модель позволила значительно улучшить диагностическую информативность в группах В, несколько приблизив их к аналогичным показателям у пациенток групп А. Так у беременных с эндокринопатиями они составили: 56,6%, 71,3%, 56,9%, 66,0% соответственно (р<0,05).

С нашей точки зрения внедрение модели предиктора ПР, основанной на клинических и лабораторных данных не только улучшит ее диагностическую способность, но и позволит избежать неточностей и ошибок при использовании отдельных методик.

Вместе с тем наиболее обнадеживающие результаты для прогноза исхода беременности в плане ее донашивания мы связываем с определением в цервикальной слизи IL-6.

Обращает внимание, что при визуальном анализе площади под кривыми ROC в обеих группах беременных превосходят таковые, построенные для IL-1(3 в тех же группах (рис. 6.4).

Точкой разделения в группах А является концентрация IL-6 422 пг/мл, для групп В - 286 пг/мл.

Отсюда концентрация этого ЦК >422 пг/мл в группах беременных с ВУИ в качестве маркера досрочного родоразрешения обладает 84,2% чувствительностью, 90,0% специфичностью, ППЦ - 94,4% и ОПЦ - 27,3% (р<0,05).

1-Специфичность -Группы А -Группы В

Рис. 6.4. Кривая ROC для определения диагностической ценности концентрации IL-6 в цервикальной слизи в качестве предиктора ПР.

У пациенток групп В уровень IL-6 >286 пг/мл с той же целью обусловил чувствительность метода - 76,9%, специфичность 71,4%, ППЦ - 83,3%, ОПЦ -37,5% (р<0,05).

Несмотря на то, что в группах инфицированных беременных абсолютные значения концентраций IL-6 превышали таковые в группах В (р<0,05), диагностическая ценность метода примерно одинакова для обеих групп пациенток. Смысл этого феномена, по нашему мнению, заключается в значительной важности IL-6 для инициирования родовой деятельности независимо от причин, вызвавших ПР, в том числе и от присутствия урогенитального инфицирования.

В процессе моделирования предиктора досрочного родоразрешения было установлено, что его внедрение для групп пациенток с ВУИ делает абсолютной (100%) специфичность этого метода и существенно увеличивает показатели других критериев. Чувствительность - 94,4%, ППЦ - 87,3%, ОПЦ - 58,0% 0X0,001). вгес1 Ь.Б. е! а1. [142] удалось получить подобные результаты, включив в модель дополнительно срок гестации, и используя лишь степень раскрытия шейки матки.

Диагностические критерии модели у беременных с эндокринопатиями в целом оказались так же достаточно высокими. Чувствительность составила 60,2%, специфичность - 77,2%, ППЦ - 55,4%, ОПЦ - 37,2% (р<0,05). Однако заметно отставали от таковых в группах А несмотря на то, что по отдельности данные о концентрации 1Ь-6 и состоянии шейки матки показывали весьма схожие результаты.

Таким образом, особенности имунной регуляции родов проливают свет на крайне полиморфную картину молекулярных взаимодействий в этом процессе [143,174]. Это обстоятельство требует внедрение в клинику патогенетически обоснованных подходов к диагностике, и тем более к лечению при угрожающих ПР, что позволит значительно улучшить перинатальные и акушерские исходы при недонашивании беременности.

ОБСУЖДЕНИЕ

Преждевременное развитее родовой деятельности продолжает оставаться ведущей проблемой акушерской науки и практики. Несмотря на внедрение в работу системы родовспоможения и антенатального наблюдения современных методов и средств, влияющих на СДМ, не удается снизить частоту ПР, которая остается стабильной уже более 40 лет [41,157].

Преждевременное родоразрешение обуславливает подавляющее количество репродуктивных потерь в III триместре беременности [65, 74]. Вместе с тем, несмотря на разработку новейших перинатальных технологий, отдаленные результаты состояния недоношенных детей остаются неудовлетворительными [95].

Факторы, ведущие к невынашиванию чрезвычайно многообразны. С этим обстоятельством связан ряд особенностей патогенеза ПР, зависящих от этиологии недонашивания беременности [6,15,216].

Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению особенностей СДМ при угрожающих ПР [43, 154], вопросы диагностики и прогнозирования этого осложнения беременности различной этиологии не нашли отражения в литературе.

В настоящее время показано значение ВНС в патогенезе недонашивания беременности [5, 28]. Однако, эти сведения крайне противоречивы и зачастую представлены прямо противоположными результатами количественного вклада каждого из отделов автономной нервной системы в регуляцию СДМ [24,49].

Вместе с тем оставались неизученными диагностическая и прогностическая ценность показателей вегетативного реагирования в патогенезе угрожающих ПР инфекционной и эндокринной этиологии.

Несмотря на значительную информативность определения концентрации ЦК иммунных реакций для прогноза досрочного родоразрешения и исходов ПР, эти данные связывали исключительно с инфекционным фактором недонашивания беременности [127, 142]. Неопределенным было место этих факторов иммунных реакций в регуляции С ДМ, связанным с преждевременным прерыванием беременности на фоне эндокринной патологии матери.

Отсутствовали результаты сравнительного анализа концентраций и 1Ь-6 в слизи цервикального канала у беременных с ВУИ и эндокринопатиями. Оставались неразработанными модели предиктора досрочного родоразрешения, основанные на представлении об уровнях ЦК и клинических данных в этих группах пациенток.

В этой связи нами проведено исследование в 4-х основных группах беременных, рожениц и родильниц, а также их плодов и новорожденных и контрольной группе,

Все беременные основных групп поступили в клинику с симптомами угрожающих ПР. Причинами этого осложнения беременности у части пациенток явилось урогенитальное инфицирование (группы А), другие страдали эндокринными заболеваниями (группы В). Несмотря на проводимую токолитиче-скую терапию, пролонгировать беременность некоторым пациенткам не удалось и они родоразрешились досрочно. Эти обследованные составили группы А.2 и В.2. Такое деление позволило нам выяснить клинические особенности течения ПР различной этиологии и уточнить перинатальные показатели, связанные с ними. Кроме того, мы установили факторы прогрессирования родовой деятельности в зависимости от причин недонашивания беременности.

Результаты проведенного исследования убедительно показали, что среди беременных с угрожающими ПР преобладают пациентки неблагоприятных фертильных возрастов. Причем для класса «18-19 лет» в группе А.1 и для класса «> 35 лет» группы А.2 эти различия оказались достоверными (р<0,05).

По мнению ряда авторов [52, 59], эти тенденции имеют под собой не только патофизиологическую, но и социально-экономическую и организационную основу, что требует пристального внимания к проблемам ювенильного и акушерства возрастных беременных и рожениц.

Прослежены особенности влияний средовых факторов на течение процесса гестации. Определяющим для исхода беременности оказалась причастность пациенток к социально-экономическому классу безработных и матерей-одиночек. С другой стороны фоном для осложненного течения беременности у пациенток с эндокринопатиями явилась занятость интеллектуальным трудом на малоподвижной работе.

Подобные закономерности позволяют включать эти факторы в системы скрининга для выделения групп риска по недонашиванию беременности, о чем свидетельствуют и литературные данные [181].

По нашему мнению, большинство женщин, испытавших хроническое воздействие производственной интоксикации во время беременности родоразре-шаются преждевременно (р<0,001).

Вместе с тем, курение сигарет оказало определенное влияние на исход беременности. Несмотря на то, что нам не удалось установить достоверных отличий между группами пациенток, в ряде популяционных исследований эта тенденция продемонстрирована более убедительно [66 52]. Так утверждается, что курение является причиной 10-15% всех ПР. В этой связи мы считаем, что хроническая никотиновая интоксикация приводит к значительному количеству осложнений беременности, которые в большинстве своем тем или иным образом приводят к досрочному родоразрешению.

Как правило, осложненное течение процесса гестации протекает на фоне соматического неблагополучия [98]. В анамнезе у беременных основных групп практически все нозологические единицы встречались чаще (р<0,05) при сравнении частотой таковых в группе С. Вместе с тем структура соматической патологии оказала прямое влияние на причину недонашивания беременности.

Так известно, что длительно текущие хронические воспалительные экстра-генитальные заболевания вызывают изменения в иммунной системе [91]. Видимо поэтому наибольшая частота встречаемости ВУИ отмечалась именно у пациенток групп А (р<0,05).

С другой стороны, нередко гипертензивные расстройства сопутствуют эндокринным заболеваниям, что нашло отражение в группах В (р<0,05). Нарушения гемоциркуляции сопровождаются органическими поражениями периферического сосудистого русла, что в конечном итоге ведет к хроническому снижению маточно-плацентарного кровотока и может быть причиной преждевременного развития родовой деятельности [67,98].

Положение о различных типах плацентарной патологии и пусковых механизмах ПР позволило Germain A.M. et al. [136] выделить три ведущих варианта преждевременного развития родовой деятельности: на фоне инфицирования, при ишемии плаценты и идиопатические ПР.

У значительного количества беременных основных групп нами отмечено отклонение от нормальной массы тела. Однако среди инфицированных пациенток преобладали беременные с ИМТ <18,5 (р<0,05). Наши выводы согласуются с результатами других авторов [27, 102], указывающих, что риск рождения недоношенного ребенка возрастает в 2 раза при дефиците массы тела матери.

В ходе исследования установлено, что ожирение сопутствует большинству эндокринопатий (р<0,05). Это обстоятельство позволило нам отнести пациенток с ИМТ >30 в группу риска по недонашиванию беременности. Вместе с тем, Слепцова С.И. [77] относит к таковой даже беременных с ИМТ 25,0-29,9 (избыточная масса тела), указывая, что относительный риск ПР у них составляет 2,1.

Нарушения менструальной функции были почти целиком характерны для групп В (р<0,05). Это обстоятельство позволяет нам отнести пациенток с эн-докринопатиями в группу риска по развитию первичных форм плацентарной недостаточности и недонашиванию беременности, т. к. известно, что адекватное гормональное обеспечение менструального цикла в прегравидный период является залогом физиологического течения всего процесса гестации [72].

Вместе с тем нормальный менструальный цикл в целом отмечен также редко и среди пациенток с ВУИ (р<0,05), что, видимо, объясняется прямым влиянием последствий инфекционного воспаления на репродуктивную систему.

Неудивительно, что большинство беременных групп А имеют длительный гинекологический анамнез хронических воспалительных заболеваний гениталий и рецидивирующих кольпитов неспецифической этиологии (р<0,05). Длительно существующие очаги инфекции при распространенной антибиотикорезистентности создают благоприятные условия для персистированию большинства представителей TORCH - комплекса. Кроме того, гестационный иммунодефицит способствует реализации их патогенного влияния.

Обращает внимание, что фоновые и предраковые заболевания шейки матки, потребовавшие хирургического лечения, имели одинаковое распространение среди беременных основных групп, но встречаются чаще, чем в контрольной группе (р<0,05). Этот феномен, видимо, связан с тем, что патология шеечного эпителия возникает как на фоне дисгормональных состояний, так и поддерживается латентной инфекцией в цервикальном канале [68].

Учитывая общее репродуктивное неблагополучие в основных группах, беременность у многих была желанной, т. к. наступила после продолжительного периода бесплодия (р<0,05). Причем, sterilitas 1 и II у инфицированных пациенток встречалось одинаково часто, имея трубно-перитониальный генез, т. к. коррелировало с частотой хронических воспалительных заболеваний придатков и эндометрия. Тогда как в группах В преимущественно первичный характер бесплодия мы объясняем в большинстве случаев синдромом хронической анову-ляции (р<0,05).

Существует мнение, что каждые срочные предыдущие роды снижают риск последующих ПР [15]. В нашем исследовании мы доказали обратное, так досрочное родоразрешение в анамнезе отмечалось почти исключительно у беременных групп А.2 и В.2 (р<0,05).

Подобная тенденция коснулась и среднего числа артифициальных прерываний беременности в I триместре, которые в 2,3 - 3,7 раз чаще отмечались у женщин в основных группах (р<0,05). Тогда как риск недонашивания беременности возрастает в 2,5 раза при 1 искусственном аборте в анамнезе и в 3,5 раза если абортов более 1 [59]. Вместе с тем мы склонны считать, что послеаборт-ные осложнения у пациенток с угрожающими ПР различной этиологии имеют как инфекционный, так и эндокринный генез.

В структуре репродуктивных потерь в I триместре для основных групп пациенток значительное место занимает самопроизвольный выкидыш (р<0,001), относительно чаще регистрируясь в анамнезе у беременных, родоразрешив-шихся досрочно. Соотношение этих исходов предыдущих беременностей среди пациенток групп А и В оказалось почти равным, что указывает на роль в патогенезе выкидыша в I триместре как инфекции, так и эндокринных факторов. Следует согласится с данными Э. К. Вуда [52], что для исхода последующей беременности почти в 3 раза более опасным является самопроизвольный, чем искусственный аборт.

Значительное количество пациенток в основных группах стали поздно на учет по беременности или даже не наблюдались вовсе (р<0,05), несмотря на то, что большинство из них относилось к группам риска по перинатальной и акушерской патологии. Это подтверждает необходимость совершенствования качества антенатального ухода в программах профилактики недонашивания беременности, на что указывает ряд авторов [41,181].

Практически у каждой пациентки в основных группах диагностированы отклонения от нормального течения процесса гестации.

Что касается эпизодов кровотечения в I и II триместрах, то значительно чаще они отмечены в группах А.2 и В.2 (р<0,05). Это обстоятельство сыграло, по-видимому, определяющую роль для исхода беременности у этих женщин, т. к. известно, что угрожающий выкидыш в ранние сроки увеличивает риск ПР в 7,4 раза [52]. В этой связи целью профилактики этого осложнения периода гестации, рекомендован дифференцированный подход к лечению в прегравидном периоде с учетом патогенеза самопроизвольного аборта [72].

Примечательно, что гипертензивные расстройства во время беременности наиболее характерны для пациенток с эндокринопатиями не только при сравнении с контролем, но и с группами А (р<0,05). Поэтому тезис о том, что эндокринные заболевания матери являются «благоприятным» фоном как для развития гестоза II половины беременности, так и прогрессирования существовавшей до беременности гипертензии в полной мере справедлив для пациенток групп В [67,118].

С другой стороны подавляющее число аномалий прикрепления плаценты диагностировано у пациенток с ВУИ (р<0,001), что указывает на нарушения процессов инвазии ворсин хориона в слизистую оболочку матки, связанных с неполноценностью эндометрия на фоне хронического эндометрита.

Общий количественный вклад различных факторов в неблагоприятный исход беременности при угрожающих ПР мы оценили с помощью модифицированной шкалы Creasy.

Высокие диагностические индексы этого метода для прогнозирования досрочного родоразрешения делают вполне приемлемой его использование в группах риска по недонашиванию беременности. Вместе с тем мы разделяем мнение ряда авторов [59], указавших на малую ценность шкалы в популяционных исследованиях, что в свою очередь требует внедрения более объективных критериев для прогноза ПР.

Существует представление о т. н. «маркерах ВУИ», выявляемых по данным ультразвуковой фето- и плацентографии и определению объема околоплодных вод [40, 92, 160]. Нами отмечена некоторая корреляция между УЗ находками в плацентарной ткани и амниотической жидкости с частотой обнаружения возбудителей ВУИ. Однако большинство этих признаков носят неспецифический характер и вместе с данными КТГ отражают лишь тяжесть поражения компонентов ФПК [80, 185, 200]. Причем у беременных групп А.2 и В.2 нарушения функции плаценты часто имело стойкий и декомпенсировнный характер (р<0,05).

На это указывают и результаты допплерометрии, зависящие вместе с тем от причин недонашивания беременности. Для пациенток групп В мы связываем выраженное преобладание ИСС в маточной артерии на стороне плацентации (р<0,05) значительной частотой гипертензивных расстройств во время беременности.

С другой стороны, пуповинный эндартериит, отражает этапы инфицирования элементов ФПК, что обуславливает превышение гестационных норм ИСС в этих сосудах у пациенток с ВУИ [159]. Причем для группы А.2 проявления воспаления пупочного канатика были продемонстрированы наиболее ярко, что достоверно (р<0,05) отразилось на всех ИСС в пуповинных артериях.

Таким образом основой ПР практически в 100% случаев является ФПН [32]. В нашем исследовании этот симптомокомплекс сопутствовал большинству случаев осложненного течения беременности (р<0,05), причем нарушения функции плаценты четко коррелировало с этиологическими факторами угрожающих ПР.

В наших исследованиях удалось показать, ПРПО имеет не только инфекционный генез. Хотя все же в большинстве случаев это осложнение было характерно для групп А (р<0,001), довольно часто оно диагностировано и у пациенток с эндокринопатиями. Милованов А.П. [46] указывает, что в этих случаях является характерным незрелость и неполноценность плодного пузыря при отсутствии адекватного гормонального обеспечения его формирования.

Несвоевременное излитие околоплодных вод и ФПН создали у рожениц групп А.2 и В.2 способствовали возникновению АРД, особенно при сравнении с частотой таковых в группе С (р<0,05).

Обращает внимание, что большинство случаев патологического течения последового периода отмечено у инфицированных пациенток не только при сравнении с контрольной группой (р<0,001), но и роженицами группы В.2 (р<0,05). Плотное прикрепление плаценты, обусловленное ВУИ, нередко сочеталось с пониженной сократимостью матки в III периоде ПР. Схожие данные приводятся в работе Romero R. et al. [199].

С этими причинами мы связываем повышенную частоту гипотонических кровотечений у родильниц основной группы (р<0,05) по сравнению с контрольной.

По нашим данным нозологическая структура заболеваний и осложнений неонатального периода у новорожденных зависела во многом от преморбидно-го фона на котором наступила беременность и степени недоношенности ребенка (р<0,05).

Вместе с тем, несмотря на более ранний срок ПР в группе А.2, частота РДСН у них по сравнению с группой В.2 была почти одинаковой. Это связано с длительностью безводного промежутка, которая в случаях ПРПО была больше у пациенток с ВУИ, что повлияло на созревание ткани легких. С другой стороны родоразрешение после длительного безводного периода значительно увеличило заболеваемость местными и генерализованными формами инфекций новорожденных группы А.2 (р<0,001), что во многом усугубило тяжесть течения неонатального периода.

Среди младенцев, родившихся до срока, обнаружена высокая частота пороков развития с преобладанием в группе А.2 (р<0,05). Исходя из литературных данных [18, 61], мы связали это с длительным персистированием вирусов в организме матери во время беременности.

Подавляющее количество детей получивших травмы в родах - недоношенные. Их число составило 16,6% в группах А.2 и В.2, что более чем в 4 раза выше, чем в контрольной группе (4,0%) (р<0,001). Однако мы объясняем эту тенденцию не только незрелостью и низкой толерантностью к гипоксии этих новорожденных, но и в большинстве случаев особенностями течения ПР.

Несмотря на достаточную распространенность исследования СДМ для диагностики угрожающих ПР, прогностическая ценность этих методов оставалась весьма низкой [88, 152]. Мы связываем это с отсутствием дифференцированного подхода в интерпретации результатов изучения СДМ, зависящих в свою очередь от этиологии недонашивания беременности.

Неослабевающий интерес для практического акушерства представляют клинико-токографические особенности течения ПР. К сожалению, до сих пор не изученные с учетом причинных факторов и особенностей течения подготовительного периода к ним.

В этой связи нами исследованы особенности СДМ при угрожающих ПР у 148 пациенток основных групп. Для сравнения выделена контрольная группа -40 беременных с неосложненным течением беременности.

Клинико-токографические особенности течения ПР изучены у 70 пациенток групп А.2 и В.2, где дополнительно выделены 42 пациентки у которых ПР протекали при своевременном излитии околоплодных вод. Другую подгруппу составили 28 рожениц с ПРПО. Согласно указанным критериям в группе С выделены две подгруппы по 20 рожениц в каждой.

Вполне очевидным оказался факт, что угрожающие ПР сопровождаются увеличение всех показателей СДМ (р<0,05 и р<0,001) по сравнению с контрольной группой.

Однако значительно более важным в клинике является прогноз при этом осложнении беременности. С помощью традиционных показателей СДМ эту закономерность нам установить не удалось, т. к, результаты между основными группами оказались статистически недостоверными.

Известно, что данные гистерографии изменяются в зависимости от положения для регистрации [1, 43, 85]. Учитывая эту особенность нами установлено, что общая длительность маточных сокращений имела явную тенденцию к уменьшению у всех беременных при записи маточной на левом боку по сравнению с таковой на спине. Однако сравнительный анализ этих двух групп параметров позволил установить достоверные различия (р<0,05) только в частоте маточных сокращений (пц) у пациенток в группе А.2.

В этой связи, нами был введен коэффициент изменчивости маточной активности (Ts/l), позволивший объективизировать и количественно оценить лабильность СДМ при повороте тела беременной. Внедрение Ts/l дало возможность получить четкие критерии прогноза при угрожающих ПР, т. к. он тесно коррелировал с Tl и оказался достоверно выше у пациенток, родоразрешив-шихся досрочно (р<0,05).

Вместе с тем мы пришли к заключению, что показатели СДМ у пациенток с эндокринопатиями были в целом ниже, чем в группах, что необходимо учитывать в диагностике и прогнозе при угрожающих ПР различной этиологии.

Сравнительный анализ оценки степени «зрелости» родовых путей показал, что значения шкалы Bishop требуют дифференцированной интерпретации, в зависимости от причин недонашивания беременности. Так, при достаточно «зрелой» шейке матки первородящие пациентки группы А.1 донашивали беременность, а беременные с эндокринопатиями имели значительный риск для досрочного родоразрешения даже при минимальных изменениях в родовых путях.

Нами отмечено, что ведущей особенностью досрочного родоразрешения при целом плодном пузыре является заметное ускорение темпов родового процесса при сравнении с таковым во время родов в срок (р<0,05). Причем эта тенденцию наиболее ярко представлена у рожениц с ВУИ (46,6%), тогда как, общая маточная активность в основных группах регистрировалась довольно низкой.

Мы считаем, что это связано с тем, что, во-первых, значительной трудностью регистрации времени истинного начала родов у пациенток с повышенной возбудимостью матки до 37 недель беременности, особенно при получении ими токолитиков. Во-вторых, (в большей мере касается беременных групп А), степень «зрелости» шейки матки у них относительно превышает таковую перед срочными родами.

Иные параметры СДМ обнаружены у рожениц в подготовительным периоде которых диагностирован ПРПО.

Мы отметили достоверное замедление темпов родового процесса при сравнении как с группой С.2, так и при ПР со своевременным излитием околоплодных вод (р<0,05).

По нашему мнению, недостаточная сократительная функция матки у данных рожениц может быть объяснена как недостаточной зрелостью регулятор-ных звеньев СДМ, так и патологией ФПК, характеризующегося ФПН, основными проявлениями которой является недостаток синтеза эстрогенов - ключевых гормонов подготовительного периода к родам [62].

В происхождении плацентарных и фетоплацентарных нарушений важную роль играет первичное и вторичное повреждение плодного яйца инфекционными факторами, т. к. латентный период до развития родовой деятельности в группах А.2.2 и В.2.2 был более длительным, чем у рожениц контрольной группы (р<0,001), о чем свидетельствовали клинические проявления хорионам-нионита у инфицированных пациенток (р<0,001).

Вместе с тем эти крайне неблагоприятные условия явились фоном для развития АРД у рожениц основных групп при несвоевременном излитии околоплодных вод (р<0,05).

По данным мониторного наблюдения установлено, что внутриутробное страдание плодов при недоношенной беременности наблюдалось чаще (р<0,05).

Мы объясняем эту закономерность не только незрелостью систем и органов этих пациентов, но и особенностями СДМ в родах. Так, высокий базальный тонус матки и возникающее на его фоне большое количество АРД, особенно при ПРПО, в значительной степени обусловили дополнительную редукцию фе-топлацентарного кровотока.

Имеются указания на то, что значительного улучшения перинатальных и акушерских показателей в группах риска по недонашиванию беременности можно достигнуть, диагностируя доклинические стадии угрожающих ПР [33, 88], и мы нашли актуальным изучение функциональных характеристик систем, регулирующих СДМ и, в частности, ВНС.

Одновременно с изучением показателей СДМ при угрожающих ПР, в тех же клинических группах предпринято комплексное исследование особенности вегетативного реагирования.

Результаты клинических данных по изучению вегетативного тонуса убедительно свидетельствуют, что у беременных основных групп повышенная возбудимость матки происходит на фоне значительных дисфункций ВНС. Так у беременных с симптомами угрожающих ПР достоверно чаще отмечался акцентуированный тип (УВ или УС) реакций, доходящий до степени гиперреактивности этих отделов ВНС. Функциональная активность ВНС в свою очередь зависит от длительности эпизодов усиления СДМ, принимая характер вегетоди-стонии в случаях персистирования симптомов угрожающих ПР.

Вегетативный тонус при беременности является индикатором автономного реагирования при угрожающем ее прерывании и в то же находится под непосредственным влиянием особенностей клиники этого осложнения.

Метод спектрального анализа ВСР на сегодняшний день является одним из самых объективных в клинике для селективного исследования функциональной активности отделов ВНС, не уступая по точности прямому изучению импульсов в нервах автономной системы человека [178,183].

Нами отмечено, что симпатотропные влияния на ритм сердца имеют некоторую тенденцию к росту пациенток в основных группах. Кроме того, усиление СДМ сопровождается достоверным уменьшением высокочастотной составляющей спекгра ВСР (р<0,05), т. е. ослаблением влияния ПСНС.

Можно предположить, что критическая разница этих влияний, установленная нами для групп А.2 и В.2, соответствует прогрессированию родовой деятельности. На этом основании мы считаем, что пороговые значения nHF могут быть использованы в качестве прогностического критерия в плане донашивания беременности у пациенток с симптомами угрожающих ПР.

К признакам нормального течения беременности мы отнесли высокие показатели роста nHF и убыли маркеров САС - nLF и LF/HF при смене положения для регистрации, что отражалось в высоких коэффициентах их изменчивости. Кроме того, nHF и dHFl/s демонстрировали значительную степень обратной корреляции.

Мы учитывали роль аорто-кавальной компрессии в показателях вегетативного тонуса, но не связываем лабильность значений ВСР при смене положения для регистрации исключительно с этим феноменом. В чем согласны с мнением ряда исследователей [106,116,164], указавших, что уже в I триместре беременности сердечный ритм подвержен изменчивости при повороте тела пациентки на со спины на бок, отсутствующее у небеременных женщин, что указывает на прямое влияние гормонов ФПК и катехоламинов на рецепторный аппарат миокарда.

В нашем исследовании усиление СДМ сопровождалось снижением темпов роста/убыли значений ВСР (р<0,05). Кроме того, у ряда обследованных отмечена обратная динамика этих показателей, причем среди беременных, родораз-решившихся досрочно число таковых было наибольшим. Эти тенденции нашли отражение в прогрессивном ослаблении корреляционной зависимости между пНР и пОТув, где минимальные коэффициенты г отмечены в группах А.2 и В.2 (р<0,05).

Таким образом, нами установлена явная закономерность в динамике показателей СДМ и высокочастотной составляющей ВСР при проведении пробы с поворотом со спины на левый бок. Обе группы показателей достоверно связаны с прогрессированием родовой деятельности.

Эти обстоятельства позволили нам рассматривать автономную регуляцию сердечной мышцы в качестве удобной модели изучения вегетативной реактивности миометрия. Вместе с тем данные спектрального анализа ВСР являются более чувствительным тестом для диагностики и прогнозирования исхода беременности при угрожающих ПР.

Роль ЦК иммунных реакций в инициировании и прогрессировании родовой деятельности остается во многом неопределенной, особенно это касается родов при недоношенной беременности [113, 216]. В этой связи не использован потенциал определения концентрации этих веществ в биологических средах организма для диагностики и прогноза при осложненном течении беременности.

Для определения роли этих регуляторных молекул в диагностике и прогнозировании при угрожающих ПР инфекционной и эндокринной этиологии обследовано 49 пациентки основных групп и 10 беременных с неосложненным течением беременности.

Установлено, что у пациенток с признаками урогенитального инфицирования в содержимом цервикального канала концентрация исследуемых ЦК была наибольшей (р<0,001). 1Ь-1|3 и 1Ь-6 являются одними из ведущих модуляторов имунного антиинфекционного ответа, секретируемых полинуклеарными лейкоцитами [104, 134, 190]. В норме в тканях отмечаются лишь следовые концентрации этих соединений [94].

Однако увеличение уровней обоих ЦК у пациенток групп В указывает на явную заинтересованность этих молекул в усилении СДМ независимо от присутствия микробных агентов.

Основной мишенью влияния 1Ь-1(3 и 11,-6 в процессе регуляции маточных сокращений является система синтеза и метаболизма ПГ, а также их рецепторов [174, 191, 205]. В этой связи мы считаем, что увеличение уровней ЦК в церви-кальной слизи при развитии родовой деятельности на фоне инфицирования первично. Это обстоятельство дает нам основание предполагать, что ускорение темпов «созревания» шейки матки у беременных с ВУИ так же зависит от гиперпродукции ЦК. У беременных и рожениц с эндокринопатиями ЦК, вероятно, включаются в регуляцию СДМ несколько позже под влиянием гормонов ФПК.

Учитывая специфичность молекул ЦК иммунных реакций в инициировании и прогрессировании родовой деятельности, они оказались весьма чувствительными маркерами досрочного родоразрешения. На это обстоятельство указывают достаточно высокие и достоверные (р<0,001 - р<0,05) прогностические критерии, определенные нами с целью прогноза ПР в обеих группах беременных.

Внедрение модели предиктора досрочного родоразрешения значительно улучшает вероятность прогноза у беременных с симптомами угрожающих ПР. По нашему мнению включение в эту модель факторов регуляции СДМ и объективных ее клинических критериев является наиболее обоснованным для комплексной оценки в диагностике и прогнозировании исхода беременности при угрозе ее прерывания.

ВЫВОДЫ

1. Особенности течения преждевременных родов связаны со значительной частотой быстрых и стремительных родов у рожениц со своевременным изли-тием околоплодных вод на фоне урогениталыюго инфицирования (46,6%) и высокой частотой аномалий родовой деятельности у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод, страдающих эндокринными заболеваниями: слабость родовой деятельности (37,5%) и дискоординированная родовая деятельность (12,5%).

2. Гистерографические показатели сократительной деятельности матки при угрожающих преждевременных родах инфекционной этиологии (частота и общая длительность маточных сокращений за 30 минут регистрации) превосходят таковые у беременных с эндокринопатиями. Неблагоприятным для исхода беременности является увеличение коэффициента изменчивости маточной активности в обеих группах пациенток.

3. Особенностью функционального состояния вегетативной нервной системы у пациенток с эндокринопатиями, родоразрешившихся досрочно, является ги-персимпатикотонический тип реакций, определенный почти у каждой третьей беременной. Крайние проявления вегетативных реакций, переходящие в вегетодистонию характерны для 25,0% пациенток с начавшимися преждевременными родами, страдающими эндокринными заболеваниями и только у 7,5% при урогенитальном инфицировании.

4. Прогрессирование родовой деятельности у пациенток как с признаками уро-генитального инфицирования, так и эндокринной патологией происходит при снижении показателей высокочастотной составляющей спектра вариабельности ритма сердца на фоне увеличения значений низкочастотной, а так же при ослаблении коррелятивной связи между высокочастотной составляющей спектра вариабельности сердечного ритма, зарегистрированного на левом боку и коэффициентом изменчивости этого показателя.

5. Увеличение содержания интерлейкина-6 в слизи цервикального канала является характерным прогностическим признаком досрочного родоразрешения при угрожающих преждевременных родах независимо от их этиологии, в то время как концентрация интерлейкина-113 отражает в большей степени фактор инфицированности этих беременных.

6. Преждевременное «созревание» шейки матки с одновременным увеличением концентрации в цервикальной слизи цитокинов иммунных реакций (ин-терлейкина-1|3 и 6) является наиболее достоверным диагностическим критерием преждевременных родов и неэффективности токолитической терапии |3 - адреномиметиками.