Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Состояние цереброваскулярной реактивности у больных с вегетативными кризами

На правах рукописи

ФАХУРТДИНОВ РУСТАМ ХАМИТОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ РЕАКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ВЕГЕТАТИВНЫМИ КРИЗАМИ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2005

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор

Дина Рустемовна Хасанова

доктор медицинских наук, профессор

Георгий Александрович Иваничев

доктор медицинских наук, доцент

Рашид Асхатович Алтунбаев

ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 28 декабря 2005 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208 033 02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, Казань, ул Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

S О (âO ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы в связи со сложными социально-экономическими условиями жизни и нестабильностью в нашем обществе возникает необходимость в повышенных адаптивных возможностях человека, включающих как социальные, так и физиологические аспекты (Меерсон Н.З., Пшенникова M Г., 1988; О.В. Воробьева, 2005; Stein D J., Hollander F, 2002). Оптимальные адаптивные процессы в организме здорового человека проявляются приспособительными изменениями физиологических параметров в результате изменяющихся условий внешней или внутренней среды (Судаков К.В., 1998; Вейн AM., Вознесенская ТГ., Воробьева О.В. и др, 2000). При возникновении срыва адаптивных механизмов в организме человека наблюдается многообразие форм предболезни или начальных проявлений различных заболеваний (Айдаралиев А А, Максимов А.Л., 1988; Трошин В.Д., 1992; Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В. и др., 2000; Beekman A., Beurs Е., Balkom А., 2000; RoyByrne P.P., Stang Р., Wittchen H-U et al., 2000). Наиболее типичным проявлением дезрегудяции надсегментарных вегетативных структур, участвующих в поддержании гомеостаза и обеспечения всех форм психической и физической деятельности организма, а также определения процессов адаптации, являются вегетативные кризы (ВК) (или панические атаки), встречающиеся преимущественно в молодом возрасте у наиболее активной части населения, снижая степень трудоспособности (Вейн A.M., Дюкова ГМ., Воробьева О В и др , 1997; Голубев В JI, Башмаков M Ю , 1999; Вейн A M , Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В., 2000; Гордеев С.А., Рябоконь И.В , Федотова А.В и др., 2003; Gorman J M., Kent J.M., Sullivan G.M., et al., 2000; Stein D.J., Hollander E., 2002) Исходя из вышеизложенного, проблема изучения систем адаптации является приоритетной, социально значимой задачей и требует многостороннего исследования.

Ранняя диагностика нервных болезней в значительной мере базируется на данных многочисленных инструментальных методов исследования (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004). В изучении вегетативного обеспечения процессов адаптации большой интерес представляет состояние мозгового кровообращения (МК), которое является самостоятельной функционирующей системой, занимающее исключительное положение среди других органных сосудистых бассейнов и обладающее собственными механизмами регуляции (Москаленко ЮЕ., 1992; Трошин В.Д, 1992, Ladecola С., 2002). Снижение адаптации и компенсаторных возможностей системы МК, возникающие при синдроме вегетативной дистонии (СВД) и других заболеваниях сердечно-сосудистой системы, приводят к гипоксии, церебральной дисфункции и начальным проявлениям цереброваскулярной недостаточности, что fB^ço ц^^щ^зддодфуторегуляторных

БИБЛИОТЕКА I

____ ___ *

механизмов (Иванов ЮС., Семин Г.Ф., 1996; Бархатов ДЮ, Джибладзе ДН, 2005; Шабалова A.B., Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н., 2005; Weissman М.М., Markowitz J.S., Ouelette R., 1996; Soinne L., Helenius J, Tatlisumak T. et al., 2003). Изучение состояния цереброваскулярной реактивности (ЦВР), участвующей в поддержании мозгового гомеостаза на должном уровне и определяющей гемодинамический резерв системы МК, является одним из основных путей выяснения степени адаптивности (Трошин В.Д, 1992; Шабалова A.B., Бархатов Д Ю., Джибладзе Д.Н., 2005) Одним из современных методов, позволяющих оценивать состояние ЦВР, является транскраниальная допплерография (ТКДГ) (Никитин Ю.М , Труханов А.И., 1998; Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н., 2005; Davis S, 1993) Регуляторную роль, ответственную за интеграцию сосудистых реакций при изменениях внутренних и внешних факторов среды, играют надсегментарные структуры ВНС (Медведев ОС, 1992; Андреев А.В, 1995; Ladecola С, 2002) Ведущим звеном, участвующим в надсегментарной вегетативной регуляции и соответственно определяющим процессы адаптации, является лимбико-ретикулярный комплекс (ЛРК) (Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Воробьева О В, 2000; Преображенская И.С., Москвин A.B., 2002; Gorman J.M., Kent J.M., Sullivan G.M, et al, 2000) Наряду с ЦВР представляет интерес изучение функционального состояния ЛРК, в частности, с использованием метода зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). который позволяет оценивать специфические и неспецифические афферентные потоки от образований таламических ядер, медиобазальных участков лимбической коры, височных и лобных долей головного мозга (Солич М., Сабо М.., Кондач А., 1997; Шамшинова А М., 2001; Зенков Л Р., Ронкин М.А, 2004).

Установлена ассоциативность особенностей функционирования ВНС с i енетически детерминированными характеристиками клеточных мембран, в частпости, скорости пассивного трансмембранного ионотранспорта, что предполагает участие этого фактора в формировании механизмов патологического вегетативного реагирования (Баранова Е А, 2001; Исмагилов М.Ф, Хасанова Д.Р, Гайнетдинова ДД., 2001; Житкова Ю.В., 2004; Хасанова Д Р., Аглиуллина А.К., Якупов Э.З. и др., 2004).

Изучение основных характеристик ЦВР и ЗВП в ассоциации с генетически детерминированными структурами функционального состояния клеточных мембран у больных с ВК позволило бы выявить явления дизрегуляции систем вегетативной нервной системы (ВНС) и уточнить механизмы их патогенеза для ранней диагностики и профилактики СВД

Цель исследования. Изучить характеристики цереброваскулярной реактивности методом транскраниальной допплерографии с оценкой функционального состояния

надсепментарных структур вегетативной нервной системы методом зрительных вызванных потенциалов у лиц с йегетативными кризами в ассоциации со скоростью пассивного трансмембранного ионотранспорта для решения вопросов ранней диагностики, прогнозирования, профилактики надсегментарных вегетативных расстройств и оценки эффективности лечения.

Задачи исследования.

1. Установить особенности показателей цереброваскулярной реактивности методом транскраниальной допплерографии у больных с вегетативными кризами с учетом функционального состояния надсегментарных вегетативных структур.

2. Оценить параметры зрительных вызванных потенциалов у больных с вегетативными кризами.

3. Определить характеристики цереброваскулярной реактивности и зрительных вызванных потенциалов при различной скорости Ыа+/1л+ противотранспорта.

4. Выявить особенности динамики показателей цереброваскулярной реактивности и зрительных вызванных потенциалов у больных с вегетативными кризами на фоне лечения.

Научная новизна.

Впервые проведено исследование цереброваскулярной реактивности методом транскраниальной допплерографии с совместным изучением зрительных вызванных потенциалов в интегративной оценке функционального состояния вегетативной нервной системы с учетом ионотранспортных характеристик клеточных мембран у больных с вегетативными кризами.

Оценена возможность использования показателей цереброваскулярной реактивности как одного из эффекторов вегетативной регуляции и показателей зрительных вызванных потенциалов, характеризующих функциональное состояние надсегментарных вегетативных структур, в определении тяжести патологического процесса и динамического наблюдения на фоне лечения больных с вегетативными кризами.

Практическая значимость.

Определение особенностей состояния цереброваскулярной реактивности, оцениваемые методом транскраниальной допплерографии, позволит на ранних этапах определить недостаточность цереброваскулярной системы для оптимизации лечебных подходов и профилактики недостаточности мозгового кровообращения у больных с вегетативными кризами.

Полученные результаты позволят у больных с вегетативными кризами предложить в изучении состояния надсегментарных регуляторных систем оценку показателей зрительных вызванных потенциалов, отражающих функциональные характеристики

структур лимбико-ретикулярного комплекса, для определения степени тяжести заболевания и динамического наблюдения на фоне лечения

Положения выносимые на защиту.

1. Показатели цереброваскулярной реактивности, оцениваемые методом транскраниальной допплерографии с применением нагрузочных тестов, являются одной из характеристик, отражающих уровень функционирования и степень адаптивности вегетативной нервной системы.

2 Показатели цереброваскулярной реактивности тесно взаимосвязаны с генетически детерминированным структурно-функциональным состоянием клеточных мембран, участвующем в формировании механизмов патологического вегетативного реагирования, определяя характер регуляторных расстройств у больных с вегетативными кризами

3 Показатели латентностей пика Р100 в ассоциации с поздним компонентом N3 зрительных вызванных потенциалов на стимуляцию зрительного анализатора реверсивным шахматным паттерном и вспышкой светодиодных очков могут отражать состояние функциональной активности надсегментарных вегетативных структур и быть использованы в критериях диагностики и лечения больных с вегетативными кризами

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Х-ой юбилейной международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Гурзуф, Украина, 2002), Х-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003); на 1-ом международном конгрессе «Мозг и инсульт» (Москва, 2003), па XI международной конференции Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп - 2004» (Сочи, 2004), па межкафедральном совещании сотрудников кафедры невролог ии и рефлексотерапии ГОУ ДПО КГМА ФА 3 и СР, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии ГОУ ДПО КГМА ФА 3 и СР, кафедры детской неврологии ГОУ ДПО КГМА ФА 3 и СР, кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики ГОУ ВПО КГМУ ФА 3 и СР (Казань 2005)

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность неврологического отделения Межрегионального клинико-диагностического центра Министерства здравоохранения Республики Татарстан и в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации. По материалам исследований опубликовано 7 научных работ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель включает в себя 254 источника, из них 144 отечественных и 110 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 рисунками, 13 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Обследовано 173 пациента с типичными вегетативными кризами (ВК), 45 здоровых лиц в качестве контрольной группы. Среди обследованных с ВК было тридцать один мужчин и сто сорок две женщины в возрасте от 20 до 55 лет. Диагноз устанавливался в соответствии с критериями диагностики DSM - IV и МКБ - 10. В исследуемую группу не входили пациенты с соматической и органической неврологической патологией, а также больные, принимавшие психотропные и вегетотропные препараты. Для определения индекса типичности ВК использовались стандартная карта опроса (Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В и др., 1997). Больные с ВК, относящиеся к группе панических расстройств, распределены в зависимости от степени тяжести заболевания, оцениваемые как ле! кая, средняя и тяжелая по критериям, предложенным О В Воробьевой (2000). В структуре больных с ВК преобладали лица с тяжелой степенью заболевания (48,4%), которые в анамнезе имели высокую частоту развития приступов - несколько раз в неделю, были выражены все типичные для панических атак (или ВК) симптомы и синдромы. Пациенты с легкой и средней степенью тяжести заболевания составили соответственно 28% и 23,6% от общего числа обследованных больных, имевшие не более 4 атак в месяц, характеризующиеся негрубыми или средней степенью выраженности клиническими симптомами и синдромами. Разделение больных с ВК осуществлялось также по длительности заболевания, где наибольшую группу составили лица, страдающие данной патологией более 6 месяцев - 73,9% от общего числа; оставшиеся больные с течением заболевания менее 6 месяцев - 26,1%. Подобное разделение по срокам длительности заболевания считается наиболее приемлемым по результатам, раннее проведенных поисковых исследований у больных с ВК (Хасанова Д.Р., Аглиуллина А.К., Якупов Э.З. и др., 2004).

Группу контроля составили 45 здоровых лиц: 34 женщины и 11 мужчин в возрасте от 20 до 55 лет, удовлетворяющих определению здоровья, изложенного в преамбуле устава Всемирной организации здравоохранения.

Всем лицам проводилось общепринятое клинико-неврологическое обследование и были использованы следующие инструментально-лабораторные методы исследования'

- изучение состояния ЦВР но метаболическому (химическому) и миогенному контурам ауторегуляции МК с использованием метода ТКДГ. Для исследования метаболического контура ЦВР производилась запись средней линейной скорости кровотока (ЛСК) (см/сек) в средней мозговой артерии (СМА) в исходном состоянии, после гипер- и лгоокапнической нагрузок с вычислением общепринятых коэффициентов реактивности: показатель реактивности на гиперкапническую (апноэтическую) нагрузку (Кр+) (%); показатель реактивности на гипокапническую нагрузку (Кр-) (%) (Шахнович А.Р, Шахнович В.А.,1996; Шахнович А.Р., 1998; Бархатов ДЮ., Джибладзе ДН, 2005; Babikian V L, 1993). Наряду с общепринятыми показателями, мы определяли время восстановления максимальной средней ЛСК в СМА на фоне гиперкапнической нагрузки до исходных значений средней ЛСК в покое (Т+) (сек), время восстановления минимальной средней ЛСК в СМА фоне гипокапнической нагрузки до исходных значений средней ЛСК в покос (Т-) (сек ) Для исследования миогенного контура ЦВР производилась компрессия ипсилатеральной общей сонной артерии, с последующей регистрацией (в течение 15-20 секунд) возникающего подъема ЛСК (овершута) в СМА Рассчитывались следующие показатели реактивности коэффициент овершута (КО) и скорость ауторегуляции (САР) (Шахнович АР, Шахнович В.А.,1996; Шахнович АР., 1998; Калашников В И, 1997; Шахнович А.Р., 1998; Калашников В.И 2000),

- исследование ЗВП проводилось на стимуляцию зрительного анализатора реверсивным шахматным паттерном и вспышкой светодиодных очков по стандартным методикам (Александров Н.Ю , 2001; Гнездицкий В.В , 2003; Зенков Л Р , Ронкин М А , 2004, Livenson Jay A., Dong М Ma., 1992; Gastone G. Celesia, 1998). Основным показателем при изучении ЗВП была латентность (мс) компонента PI00 на стимуляцию глаз реверсивным шахматным паттерном и компонентов РЗ, N3, Р4, N4 на стимуляцию вспышкой светодиодных очков.

- для сравнительной оценки результатов ЦВР и данных ЗВП в зависимости от степени напряженности ВНС применялся метод математического анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) Использовались методы частотного анализа, согласно принятым стандартам работы с короткими записями, которые позволяют оценивать функциональное состояние сегментарных (низко- и высокочастотные части спектра ВРС - LF и HF) и надсегментарных (очень низкие частотные части спектра ВРС - VLF) механизмов вегетативной регуляции Показатели ВРС изучали в соответствии с рекомендациями,

предложенными Европейским кардиологическим обществом стимуляции и электрофизиологии, а также с алгоритмами, разработанными Н.Б Хаспековой (1996)

- для изучения основных характеристик ЦВР и ЗВП в ассоциации с генетически детерминированными структурами функционального состояния клеточных мембран у больных с ВК производилась оценка катионтранспортной функции клеток. Определялась максимальная скорость натрий - литиевого противотранспорта (NLC) в мембране эритроцита с последующим делением пациентов на квартили, основываясь на данных популяционных исследований В.Н. Ослопова (1995), Д.Р Хасановой (1999)' у мужчин -1 квартиль (кв ) - 0 206 мкмоль/л в час; II кв - 207 - 276 мкмоль/л в час, III кв - 277 - 347 мкмолъ/л в час; IV кв. - 348 - 660 мкмоль/л в час, у женщин -1 кв - 0 - 165 мкмоль/л в час, II кв. - 166 - 208 мкмоль/л в час; III кв - 209 - 267 мкмоль/л в час, IV кв. - 268 - 361 мкмоль/л в час.

- для изучения динамики показателей ЦВР и ЗВП у больных с ВК на фоне лечения 31 пациенту проведена терапия флуоксетином - антидепрессантм из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в дозе 20 мг в сутки 1 раз в течение 4 недель с последующим повторным инструментальным исследованием

- математическая обработка результатов исследования производилась на персональном компьютере в пакете программ Excell для Windows 98, версия 7 и SPSS10.

Результаты исследований и их обсуждение.

В результате проведенных исследований получены следующие данные"

Наиболее часто встречающиеся жалобы, клинические симптомы и синдромы у обследованных лиц с ВК в межприступном периоде тревожно-фобические - 86,1%, головпые бо.ти напряжения - 56,6%, сердцебиение - 56,6%, головокружение - 42,2%, дыхательные расстройства - 28,9%, парестезии в конечностях - 28,3%, астено-невротические - 28,3%. Наиболее интересным представлялось изучение характера головных болей и головокружения у больных с ВК, так как очень часто в их основе лежит детерминированная дисфункция вазомоторной регуляции, отражающая состояние ЦВР Головные боли в 85,5% случаев регистрировались во время ВК, а у 14,5% больных в межприступный период. По характеру головные боли в межприступный период распределились следующим образом; 1) головные боли напряжения (у 88,8% пациентов) протекали реже (16,7% случаев) в виде тупой, ноющей, ломящей, давящей, сжимающей боли в области висков, лба, темени и диффузно по всей голове, сопровождающиеся дурнотой, общей слабостью, головокружением, бледностью лица, а также наиболее часто с (83,3% случаев) в виде пульсирующей, распирающей боли в височной, затылочной областях и реже по всей голове, усиливающейся при эмоциональном и физическом

напряжении, гипоксии, гиперкапнии, сопровождающиеся тошнотой и покраснением кожи лица; 2) у 21,8% больных это пульсирующие, распирающие боли по типу мигрени, характеризующиеся приступообразным началом, преимущественно односторонней локализацией в области лба, виска и глазницы, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, головокружением, усиливающиеся от яркого света, громких звуков, резких запахов, с продолжительностью от нескольких часов до суток Головокружение регистрировалось как во время ВК (73,7%), так и в межприступный период (26,3%), сопровождая головные боли в 47% случаев. По характеру головокружение носило несистемный характер в виде смутного чувства неустойчивости, неясности в голове, слабости (77%), а также чувством дурноты и неустойчивости при перемене положения тела и головы (23%)

При исследовании метаболического контура ауторегуляции мозгового кровотока методом ТКДГ у больных с ВК отмечается снижение основного показателя ЦВР - индекса вазомоторной реактивности (ИВМР) в сравнении с контрольной группой (таблица 1)

Таблица 1

Показатели ЦВР по метаболическому контуру у больных с ВК и здоровых лиц.

Обследованные группы Показатели ЦВР

Кр+ (%) Кр- (%) ИВМР (%) Т+ (сек.) Т-(сек)

Пациенты с ВК (л=173) 37,2 ±10,4** 34,1 ±7,8 71,4 ±11,7** 16,5±3,8* 56,6 +11,7***

Контрольная группа (п=45) 43,7±4,5 34,9±4,5 78,7±5,2 14,3±2,9 34,2±7,9

*** р<0,01;** р<0,01; * р<0,05

У больных с ВК ИВМР С0С1авил 71,4±11,5%, в то время как у здоровых лиц данный показатель достоверно выше - 78,7+5,2%, р<0,01. Снижение ИВМР происходит в результате достоверного уменьшения коэффициента реактивности на гиперкапнию Кр+' у больных с ВК он составил 37,2+10,4%, в группе контроля - 43,7±4,5%, р<0,01. В тоже время, у 14,5% больных с ВК отмечалась гиперреактивность на гипер- и гипокапническую нагрузки (Кр+, Кр- >50%). Наибольшие изменения в показателях ЦВР отмечались по результатам исследования времени восстановления ЛСК после гипервентиляции с его значительным увеличением у пациентов с ВК до 56,6±11,7 сек., в то время как у здоровых лиц этот показатель составил 34,2±7,9 сек., р<0,001 Также было увеличено, но в меньшей степени, время восстановления ЛСК после апноэтической нагрузки: у пациентов с ВК до 16,5±3,8 сек., а у здоровых лиц он составил 14,3±2,9 сек., р<0,05.

При исследовании метаболического контура ауторегуляции МК у больных с ВК отмечается зависимость показателей ЦВР от степени тяжести заболевания. У лиц с тяжелой степенью заболевания установлен наиболее низкий ИВМР - 70,2±9,2% (таблица 2).

Таблица 2.

Показатели ЦВР по метаболическому контуру у пациентов с ВК в зависимости от степени тяжести заболевания. _

Обследованные группы Показатели ЦВР

Кр+ (%) Кр- (%) ИВМР (%) Т+ (сек.) Т- (сек.)

Легкая степень (п=44) 39,4±11 32,1+7,9 71,6±13,8 17,1±4,7 55,3+12,3

Средняя степень (п=37) 36,7±11,3 38+8,9* 74,8+12,3 16,6+3,6 56,1±10,8

Тяжелая степень (п=76) 36,6±9,8 33,6+6,7 70,2±9,2* 16,1±3,4 57,5±11,3

*р<0,05

При изучении показателей ЦВР по миогенному контуру регуляции МК методом ТКДГ у больных с ВК и в группе контроля достоверных различий не выявлено. Отсутствовали также изменения ЦВР у больных с ВК по метаболическому и миогенному контурам при сравнении с показателями здоровых лиц в зависимости от длительности течения заболевания.

Таким образом, проведенные исследования показателей реактивности сосудов головного мозга свидетельствуют о снижении ЦВР у больных с ВК при изучении метаболического контура регуляции МК, зависящее от степени тяжести заболевания, с более низкими показателями ИВМР у лиц с тяжелым 1ечением.

При изучении ЗВП показатели латентносш пика Р100 ЗВП на стимуляцию реверсивным шахматным паттерном отмечено достоверное его уменьшение у пациентов с ВК в сравнении с группой контроля (рис 1).

Ар<0,05

Рис.1 Показатели латентности пика Р100 ЗВП у больных с ВК и здоровых лиц.

В дальнейшем при изучении зависимости показателей ЗВП от степени тяжести заболевания были получены следующие результаты (рис.2):

- в группе пациентов с легким течением заболевания среднее значение латентности пика Р100 составило 97,3±3,4 мс, разброс латентностей ог 91,6 до 104 мс; превышение латентности пика Р-100 более 100 мс отмечено только у 9 пациентов (21,4%), у остальных латентность не превысила 100 мс (78,6%);

- в группе пациентов ВК со средней степенью тяжести заболевания значение латентности пика Р100 составило 97,8±3,6 мс, разброс латентностей от 90,2 до 104,5 мс; превышение латентпости пика Р-100 более 100 мс было отмечено только у 13 пациентов (35,1%), у остальных латентность компонента Р100 ЗВП не превысила 100 мс (64,9%),

- у пациентов с ВК в группе пациентов с тяжелым течением заболевания значение латентности пика Р100 составило 95,7+3,9 мс, разброс латентностей от 87,9 до 105 мс; превышение лагентности пика Р-100 более 100 мс отмечено только у 10 пациентов (9,9%), у остальных латентность компонента Р100 ЗВП не превысила 100 мс (90,1%)

Ш 97,8

05 ё

И Пациенты с легкой степенью тяжести И Пациенты со средней степенью тяжести И Пациенты с тяжелой степенью тяжести

Д р<0,05

Рис 2 Показатели латентности пика Р100 ЗВП у больных с ВК в зависимости от степени тяжести заболевания.

Таким образом, установлено, что наименьшие латентности пика Р100 ЗВП у больных с ВК с тяжелым течением заболевания

Исследование показателей латентностей поздних компонентов РЗ, N4, Р4, N4 ЗВП достоверных отличительных признаков у пациентов с ВК в сравнении с группой контроля не выявило Отсутствовали также достоверные отличия при изучении показателей латентности пиков РЗ, N3, Р4, N4 ЗВП на стимуляцию вспышечным паттерном в зависимости от степени тяжести заболевания, за исключением сравнительных показателей компонентов N3, Р4 ЗВП в группах больных со средней и тяжелой степенью тяжести заболевания, где латентность данных пиков в группе пациентов с тяжелым течением

заболевания были достоверно ниже, чем у лиц со средней степенью тяжести заболевания, р<0,05 (таблица 3).

ТаблицаЗ

Показатели латентности поздних компонентов ЗВП у больных с ВК в зависимости от степени тяжести заболевания

Группы больных с ВК Показатели латентности ЗВП в мс (М±т)

РЗ N3 Р4 N4

Легкая степень (п=44) 142,0±11,5 182,8±15,3 221,7±19,9 261,4±25

Средняя степень (п=37) 143,9±10,1 190,5±16,0 226,5±18,4 268,4±24,6

Тяжелая степень (п=76) 145,4±11,3 180,8±15,3* 217,6±19* 259,4±27,6

*р<0,05

При изучении показателей компонентов РЗ, N3, Р4, N4 ЗВП на стимуляцию вспышечным паттерном и Р100 на стимуляцию реверсивным шахматным паттерном в зависимости от длительности течения заболевания ВК достоверных различий в группах не выявлено

Таким образом, у больных с ВК получены достоверные изменения при изучении компонента Р100 ЗВП на стимуляцию зрительного анализатора реверсивным шахматным паттерном в виде укорочения латентности в сравнении с аналогичными показателями у здоровых лиц, что указывает на более высокую скорость распространения возбуждения по относительно быстропроводящим зрительным афферентным путям, которые проходят через «рукгуры, участвующие в надсегментарной вегетативной регуляции. Наименьшие величины латентности пика Р100 отмечены у пациентов с ВК в группе с тяжельм течением заболевания; компоненты N3, Р4 ЗВП в группах больных с ВК с тяжелым течением заболевания были достоверно ниже, чем у лиц со средней степенью тяжести заболевания

При изучении ассоциативности измененных показателей ЦВР со степенью напряженности вегетативных структур у больных с ВК отмечается наиболее низкий уровень ИВМР в группе пациентов с напряженным вегетативным балансом в отличие от больных с симпатикоюнией В этой же группе больных отмечалось достоверное увеличение времени восстановления ЛСК после гиперкапнической нагрузки У пациентов с ваготонией показатели ИВМР, САР, КО были ниже, чем при симпатикотонии и напряженном вегетативном балансе, однако, малое количество пациентов в данной группе (п=5) не определяет статистическую достоверность. Другие показатели ЦВР в группах

больных с ВК в зависимости от исходного вегетативного тонуса достоверно не отличались

(таблица 4).

Таблица 4

Показатели ЦВР у больных с ВК в зависимости от исходного вегетативного тонуса.

Больные с ВК Показатели ЦВР

Кр+ (%) Кр- (%) ИВМР (%) КО САР ('/ос-') Т+ Т-

ненапряженный вегетативный баланс (п=2) 38,3± 1,1 33,8± 4,6 72±5,7 1,33±0 3,3±0,4 15,8± 8,1 72,5± 3,5

напряженный вегетативный баланс (п=47) 37,2± 9,1* 33,5± 7,6 70,8± 7,9 1,32± 0,1 3,4±1,2 17,4± 4* 57,3± 11,4

симпатикотония (п=62) 39,5± 10,1 34,9± 7,8 74,6± 10,3 1,32± 0,1 3±0,8 15,6± 3,3 56,2± 11,8

ваготония (п=5) 34,8* 8,6 34,2± 4,8 69,0± 9,1 1,26± 0,1 2,8±1 15,3±3 55,5± 15,9

*р<0,05

При сравнении показателей латентности пика Р100 ЗВП на стимуляцию зрительного анализатора реверсивным шахматным паттерном и поздних компонентов РЗ, Р4, N4 на стимуляцию вспышкой светодиодных очков у больных с ВК в зависимости от исходного вегетативного тонуса достоверных различий не выявлено Исключение стал поздний компонент N3 ЗВП, латенгность которого у больных с ВК с напряженным вегетативным балансом меньше, чем у пациентов с симпатикотонией (таблица 5), что позволяет использовать данный компонеш ЗВП для диагностики ранних нарушений надсегментарной вегетативной регуляции наряду с другими общепринятыми исследованиями, в частности ВРС.

Таблица 5

Показатели латентности пика Р100 и компонентов РЗ, N3, Р4, N4 ЗВП у больных с ВК в зависимости от исходного вегетативного тонуса._

Больные с ВК Показатели латентности ЗВП в мс (М±т)

Р100 РЗ N3 Р4 N4

ненапряженный вегетативный баланс (п=2) 99,7±6,2 147,5± 18,3 189±13,4 204,5± 14,8 243,8± 43,5

напряженный вегетативный баланс (п=47) 96,1 ±4 144±9,5 179,3± 12,8* 218,1± 19,3 259,7± 27,6

симпатикотония (п=59) 96,6±3,6 143,2± 11,9 185,1± 16,7 222,3± 20,2 262,8± 27,2

ваготония (п=5) 96,5±3 143,1±9,2 175,4± 16,7 216,6± 20,3 264,5± 21,9

*р<0,05

При изучении измененных характеристик ЦВР у больных с ВК в зависимости от квартилей скорости N1.0 в мембране эритроцита получены достоверно отличные признаки следующих показателей' ИВМР, Кр+, Т+ (таблица б).

Таблица 6

Показатели ЦВР по метаболическому контуру у пациентов с ВК в квартилях скорости N1,0 в мембране эритроцита

Показатели ЦВР Квартили N1,0

I(п=23) II (п=27) Ш (п=33) IV (п=46)

ИВМР (%) 69,5+11,4 67,4+7,8* 71,7±11,8 74,6+12,4

Кр+ (%) 35,6±9 34,3±8,6* 37,3±12,4 39,8±10,8

Т+ (сск) 18,5±5,3 16,8±3,6 16,6±2,9 15±3,2*

Т- (сск.) 53,6±10,1 57,2+12,3 55,6±9,4 56,5±11

* р<0,05

ИВМР у больных ВК с низкими скоростями №Х (1-ый и П-ой кв в целом) составил 68,4±9,7%, что значительно ниже при сравнении с пациентами, имеющих высокие скорости М!,С (Ш-ий и (У-ый кв. в целом) - 73,4+12,2%, р<0,05. Как и в предыдущих исследованиях, показатель ИВМР изменен за счет компонента Кр+, который также достоверно ниже у больных ВК с низкими скоростями 1ЧТЬС (1-ый и 11-ой кв в целом) - 34,9±8,7% при сравнении с пациентами, имеющих высокие скорости N1.0 (Ш-ий и ГУ-ый кв в целом) 38,8+11,5%, р<0,05. Показатель Т+ достоверно ниже у страдающих ВК с высокой скоростью N1,0 (Ш-ий и 1У-ый кв. в целом) - 15,7±3,2%. в то время как у лиц с ВК, имеющих низкие скорости N1.0 (1-ый и Н-ой кв. в целом) - 17,6±4,5%, р<0,05.

Более высокие показатели ИВМР в ГУ-ом кв. скорости ЫЬС обусловлены наличием гипереактивности на гипер- и гипокапнические нагрузки (Кр+, Кр- > 50%) у 10 пациентов, что соответствует 7,8% от общего числа больных с ВК. Подобная же гиперреактивность на гипер- и гипокапнические нагрузки определяется у 7 больных с ВК в Ш-ем кв. №Х (5,4% случаев).

При изучении латентностей пика Р100 ЗВП у больных с ВК в зависимости от скорости ЖС в мембране эритроцита достоверных различий не выявило. В тоже время, у пациентов с ВК латентность позднего компонента N3 ЗВП достоверно ниже в Ш-ем кв., чем у лиц в 1У-ом кв. (таблица 7). Кроме того, отмечалась тенденция увеличения латентностей поздних компонентов ЗВП на стимуляцию зрительного анализатора вспышкой светодиодных очков в ГУ-ом кв., приближающая к достоверным значениям.

Таблица 7

Латентности ЗВП у больных с ВК при различной скорости МЬС

Квартили ЖС Показатели латентности ЗВП в мс (М±ю)

РЗ N3 Р4 N4

I (п= 23) 142,9±14,2 186,4+14,3 218,5+18,9 259,4+23,6

II (п- 27) 142,3±10,6 180,6+14,1 217,9+16,9 256,3+25,6

III (п= 33) 143,3+6,5 178,8-1-12,1* 218,3+18,4 257,6+24,1

IV (п= 46) 145,8+12,6 187,1+17,2 225,6+20,2 268,1129,9

*р<0,05

Таким образом, результаты изучения ЦВР в ассоциации с генетически детерминированными структурами функционального состояния клеточных мембран свидетельствуют о снижении ИВМР, КР+ и повышении Т+ у больных с ВК, имеющих низкие скорости >1ЬС (1-ый и П-ой кв в целом), при сравнении с пациентами, имеющих высокие скорости 1ЧТЬС (Ш-ий и ГУ-ый кв в целом) У 7,8% обследованных с высокой скоростью пассивного трансмембранного ионотранспорта (1У-ый кв) и у 5,4% пациентов в ТП-ем кв выявляется цереброваскулярная гиперреактивность в сочетании с недостаточностью процессов восстановления гемодинамических параметров после функциональных нагрузок. Также определяется зависимость показателей поздних компонентов ЗВП на стимуляцию зрительного анализатора вспышкой светодиодных очков со скоростью пассивного трансмембранного ионотранспорга, проявляющаяся укорочением латентности компонентN3 у больных с вегетативными кризами в Ш-ем кв.

После 4-х недельной терапии 31 пациента с ВК флуоксетином из группы СИОЗС у 28 больных количество приступов сократилось. Уже к концу второй недели больные отмечали уменьшение клинических проявлений вегетативных симптомов во время приступа и других коморбидных состояний (агорафобия, депрессия, социальпая фобия и т.д.). В межприступный период головные боли у больных с ВК снизились до 8,7 % случаев, а головокружение - до 4,3%. Во время ВК у 19 больных сохранялись головные боли и головокружение, но по интенсивности они были значительно меньше

При сравнительной оценке ЦВР до и после терапии у больных с ВК достоверно улучшились измененные показатели ИВМР. Если ИВМР до лечения составлял 73,7±10,2%, то после лечения данный показатель достоверно выше - 79,7+9%, р<0,05 (рис 3) Повышение ИВМР происходит за счет достоверного увеличения Кр+- у больных до лечения он составил 37,8±9,1%, после лечения - 43,7±8,1%, р<0,05 Также отмечена достоверная положительная динамика критерия Т-. у пациентов до лечения - 56,9±11,3

I

17

сек, после лечения - 49,6+12,8 сек , р<0,05, но не достигающий соответствующих значений у здоровых испытуемых (34,2+7,9 сек , р<0,05)

%

и к

8 1 80 79 78 77 76 75 74 73 72 7 1 70

■ 79,7 |

ННВНННН

иНИИ

шДНД ---

■ИННЕ

■ 73,7 ИВЯМ

▲ --- -

—

1ИВМР до лечения

IИ В М Р после лечения

Лр<0,05

Рис 3 Динамика показателей ИВМР у больных с ВК до и после лечения

При изучении динамики латентностей пика Р100 ЗВП после терапии ВК отмечалось достоверное снижение скорости распространения возбуждения по относительно быстрым афферентным зрительным путям, что проявилось увеличением латентных периодов Р100 и приближение их к показателям, полученным у здоровых испытуемых (рис. 4)

о

Б

6

ч

Э Пациенты с ВК до

лечения □ Пациенты с ВК после лечения

Др<0,05

Рисунок 4 Динамика показателей латентности пика Р100 ЗВП на фоне лечения у больных с ВК.

Средняя латентность Р100 ЗВП на стимуляцию зрительного анализатора реверсивным шахматным паттерном до лечения составила 96,7±3,8 мс, после лечения -98,9±3,2 мс, р<0,05. При повторном изучении поздних компонентов ЗВП на стимуляцию зрительного анализатора вспышкой светодиодных очков латентности пиков РЗ, N3, Р4, N4 у пациентов с ВК после проведенной терапии флуоксетином достоверных отличий не выявлено

Таким образом, отмечена положительная динамика клинико-нейрофизиологических показателей ЦВР и ЗВП на фоне лечения ВК, результаты которых приблизились к значениям у лиц в группе контроля. Это позволяет использовать методы ТКДГ и ЗВП для объективной оценки эффективности терапии ВК.

ВЫВОДЫ

1. Установлено снижение цереброваскулярной реактивности по метаболическому контуру регуляции мозгового кровообращения у больных с вегетативными кризами, наиболее выраженное при тяжелом течении патологического процесса и напряженном вегетативном балансе У 14,5% больных выявлена цереброваскулярная гиперреактивность, но с выраженной недостаточностью процессов восстановления гемодинамических параметров.

2. У больных с вегетативными кри ¡ами отмечено уменьшение латентности пика Р100 зрительных вызванных потенциалов, а также укорочение времени появления позднего компонента N3 при тяжелом течении забочевания, напряженном вегетативном балансе и высокой скорости пассивного траисмембранного ионотранспорта, что позволяет использовать характеристики зрительных вызванных потенциалов в оценке функционального состояния надсегментарных вегетативных структур

3. Установлено, что у больных с вегетативными кризами с низкой скоростью пассивного трансмембранного ионотранспорта (I, II квартили) показатели цереброваскулярной реактивности по метаболическому контуру регуляции мозгового кровообращения ниже, чем у лиц с высокой скоростью (ГО, IV квартили) У 7,8% больных с высокой скоростью пассивного трансмембранного ионотранспорта выявляется цереброваскулярная гиперреактивность в сочетании с недостаточностью процессов восстановления гемодинамических параметров,

4. Определена положительная динамика допплерографических показателей цереброваскулярной реактивности и зрительных вызванных потенциалов у больных с вегетативными кризами на фоне лечения, что позволяет использовать эти методы для объективной оценки эффективности терапии и коррекции вегетативных регуляторных расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести вегетативных расстройств и значимости их в развитии цереброваскулярной недостаточности необходимо изучение показателей цереброваскулярной реактивности методом транскраниальной допплерографии, что позволит проводить коррекцию ранних проявлений гемодинамических нарушений наряду с терапией вегетативных кризов

2. Для комплексной оценки функционального состояния надсегментарных вегетативных структур больным с вегетативными кризами рекомендуется изучение показателей зрительных вызванных потенциалов с целью определения степени тяжести заболевания и эффективности лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Хасанова Д Р Особенности зрительных вызванных потенциалов у больных с паническими атаками- (тезисы) / Д Р Хасанова, Р X. Фахуртдинов, Т Г Фалина, Э.З Якупов !! Новые информационные технологии в медицине и экологии' материалы X юбитейной международной конференции и дискуссионного научного клуба - Гурзуф, Украина, 2002 - С 460.

2 Фахуртдинов Р X Зрительные вызванные потенциалы у больных с вегетативными кризами' (тезисы) / Р X Фахуртдинов // Материалы VII научно-практической конференции молодых ученых - Казань, 2002 - С. 139-140.

3 Фахуртдинов Р X Оценка состояния цереброваскулярной реактивности у пациентов с паническими атаками методом ультразвуковой траискраниальной допплерографии / РХ Фахуртдинов, ДР Хасанова, ТГ Фалина // Вестник МКДЦ -Казань, 2002. - Т. 1, вып. 1. - С. 84-87

4 Хасанова Д Р Состояние вегетативных регуляторных систем у больных с паническими атаками на фоне лечения флуоксетином- (тезисы) / ДР Хаса-лова, Э3 Якупов, А К. Аглиуллина, Г Р Фаррахова, Р X Фахуртдинов, Ю В Житкова, А Ю Рафиков // Материалы X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва,2003 -С. 555

5.Фахуртдинов Р.Х Оценка показателей цереброваскулярной реактивности у больных с паническими атаками методом ультразвуковой транскраниальной допплерографии при различной скорости пассивного трансмембранного ионотранспорта' тез докл. I Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт» / Р X Фахуртдинов, Д Р Хасанова, Т Г. Фалина // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, приложение - Москва, 2003. - Вып. 9. - С 156.

6 Фахуртдинов Р X Изучение состояния различных контуров ауторегуляции мозгового кровотока у больных с паническими атаками методом транскраниальной допплерографшг тез докл. XI международной конференциии «АНГИОДОП-2004»/ Р.Х. Фахуртдинов, Д Р. Хасанова, Т Г Фалина // Современное состояние методов неипвазивной диагностики в медицине. - Сочи, 2004. С. 95-97.

7.Фахуртдинов Р.Х Состояние цереброваскулярной реактивности и зрительные вызванные потенциалы у больных с вегетативными кризами при различной скорости пассивного трансмембранного ионотранспорта / Р.Х Фахуртдинов, Э 3 Якупов, Д Р Хасанова, Т.Г. Фалина // Неврологический вестник. - Казань, 2005. - Т.37, вып. 1-2 С 4144.

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207

Тел: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД№7-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 25.10.2005 г. Усл. п.л 1,0. Заказ № К-3757. Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.

i )

I

«25 727

РНБ Русский фонд

2006-4 30190

Актуальность проблемы.

В последние годы в связи со сложными социально-экономическими условиями жизни и нестабильностью в нашем обществе возникает необходимость в повышенных адаптивных возможностях человека, включающих как социальные, так и физиологические аспекты (Меерсон Н.З., Пшенникова М.Г., 1988; ОБ. Воробьева, 2005; Beck А.Т., Steer R.A., Sanderson W.C., 1995; Stein D.J., Hollander E., 2002). Оптимальные адаптивные процессы в организме здорового человека проявляются приспособительными изменениями физиологических параметров в результате изменяющихся условий внешней или внутренней среды (Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А., 1989; Трошин, 1992; Судаков К.В., 1998; Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В. и др., 2000). При возникновении срыва адаптивных механизмов в организме человека наблюдается многообразие форм предболезни или начальных проявлений различных заболеваний (Баевский P.M., Кирилов О.И., Клецкин С.З., 1984; Маколкин В.И., Аббакумов С .А, 1985; Шпитальникова Н.Г., Молдовану И.В. Виноградова И.В., 1991; Айдаралиев A.A., Максимов A.JI., 1988; Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В. и др., 2000; Beekman A., Beurs E., Balkom А., 2000; Roy-Byrne P.P., Stang Р., Wittchen H-U et al., 2000). Известно, что вегетативной нервной системе (ВНС) принадлежит ключевая роль в поддержании гомеостаза и обеспечения всех форм психической и физической деятельности организма, а также определения процессов адаптации (Исмагилов М.Ф., 1992; Голубев B.JL, Башмаков М.Ю., 1999; Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В., 2000; Gorman J.M., Kent J.M., Sullivan G.M., et al., 2000). Одним из часто встречающихся проявлений синдрома дезадаптации является вегето-сосудистая дистония или вегетативная дисфункция. (Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В. и др., 2000; Dyukova G.M., Vein А.М., Vorobyeva O.V., 1994). А наиболее типичным проявлением синдрома вегетативной дистонии (СВД) являются вегетативные кризы (ВК), или панические атаки (ПА), встречающиеся преимущественно в молодом возрасте у наиболее активной части населения, снижая степень трудоспособности (Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В. и др., 1997; Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В. и др., 2000; Гордеев С.А., Рябоконь И.В., Федотова A.B. и др., 2003; Сагг D.B., Sheehan D.V., 1984; Margraf J., Ehlers A., 1986; Wittchen H-TJ., 1986; Ninan Ph., 1988; Kushner M.G., Beitman B.D., 1990; Wittchen H-U, Essau C.A., 1991; Stein D.J., Hollander E., 2002). Исходя из вышеизложенного, проблема изучения систем адаптации является приоритетной, социально значимой задачей и требуют многостороннего исследования.

Ранняя диагностика нервных болезней в значительной мере базируется на данных многочисленных инструментальных методов исследования (Зенков JI.P., Ронкин М.А., 2004). В научной литературе не существует общепризнанного мнения о необходимом наборе инструментальных методов исследования, которые могли бы быть применены для диагностики ранних проявлений синдрома дезадаптации (Константинов В.В., 1998; Ноздрачев А.Д., Щербатов Ю.В., 2001).

В изучении вегетативного обеспечения процессов адаптации большой интерес представляет состояние мозгового кровообращения (МК), которое является самостоятельной функционирующей системой, занимающее исключительное положение среди других органных сосудистых бассейнов и обладающее собственными механизмами регуляции (Москаленко Ю.Е., 1992; Трошин В.Д., 1992; Ladecola С., 2002). Снижение адаптации и компенсаторных возможностей системы МК, возникающие при СВД и других заболеваниях сердечно-сосудистой системы, приводят к гипоксии, церебральной дисфункции и начальным проявлениям цереброваскулярной недостаточности, что связано с нарушением ауторегуляторных механизмов (Лиходей И.И., Фоменко М.Н., 1983; Лобов В.В., 1990; Шутов A.A., Шестаков В.В., 1991; Ганнушкина И.В, 1996; Иванов Ю.С., Семин Г.Ф., 1996; Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н., 2005; Шабалова A.B., Бархатов Д.Ю.,

Джибладзе Д.Н., 2005; Shakhnovich A.R., Serbienko F.A., Razumovsky A.E., 1977; Weissman M.M., Markowitz J.S., Ouelette R., 1996; Soinne L., Helenius J., Tatlisumak T. et al., 2003). Все это определяет актуальную значимость поиска гемодинамических характеристик и основных факторов дисгемии мозга при синдромах дезадаптации, являющихся, в свою очередь, следствием нарушения функционирования ВНС. Изучение состояния цереброваскулярной реактивности (ЦВР), участвующей в поддержании мозгового гомеостаза на должном уровне и определяющей гемодинамический резерв системы МК, является одним из основных путей выяснения степени адаптивности (Трошин В.Д., 1992; Шабалова A.B., Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н., 2005).

Одним из современных методов, позволяющих оценивать состояние ЦВР является транскраниальная допплерография (ТКДГ) (Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1996; Никитин Ю.М., Труханов А.И., 1998; Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н., 2005; Härders А., 1987; Aaslid R., Newell D.W., 1991; Davis S., 1993; Sloan M.A., Alexandrov A.V., Tegeler C.N., 2004). Допплерографические показатели, получаемые при проведении функциональных нагрузок путем вычисления коэффициентов ЦВР, являются самостоятельными объективными критериями выявления дисфункции церебральной гемодинамики, характеризуя резервно-адаптационные возможности МК и степень согласованности гемодинамических параметров в изменяющихся условиях (Москаленко Ю.Е., Хилько В.А., 1984, Гайдар Б.В., 1990, Вознюк И.А, 1994; Шабалова A.B., Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н., 2005; Aaslid R., Lindergaard K-F., 1989; Rodriguez G., Cogomo P., 1989; Ringelstein E.B., Otis S.M., 1992).

Регуляторную роль, ответственную за интеграцию сосудистых реакций при изменениях внутренних и внешних факторов среды, играют надсегментарные структуры ВНС (Медведев О.С., 1992; Андреев A.B., 1995; Ladecola С., 2002). Ведущим звеном, участвующим в надсегментарной вегетативной регуляции и соответственно определяющим процессы адаптации, является лимбико-ретикулярный комплекс (JIPK) (Колосова O.A., 1983; Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В., 2000; Преображенская И.С., Москвин A.B., 2002; Hess W., 1968; Gorman J.M., Kent J.M., Sullivan G.M., et al., 2000). Наряду с ЦВР представляет интерес изучение функционального состояния J1PK, в частности, с использованием метода зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), который позволяет оценивать специфические и неспецифические афферентные потоки от образований таламических ядер, медиобазальных участков лимбической коры, височных и лобных долей головного мозга (Зенков JI.P., Мельничук П.В., 1985; Солич М., Сабо М., Кондач А., 1997; Шамшинова A.M., 2001; Зенков JI.P., Ронкин М.А., 2004).

Установлена ассоциативность особенностей функционирования ВНС с генетически детерминированными характеристиками клеточных мембран, в частности, скорости пассивного трансмембранного ионотранспорта, что предполагает участие этого фактора в формировании механизмов патологического вегетативного реагирования (Баранова Е.А., 2001; Исмагилов М.Ф., Хасанова Д.Р., Гайнетдинова Д.Д., 2001; Житкова Ю.В., 2004; Хасанова Д.Р., Аглиуллина А.К., Якупов Э.З. и др., 2004).

Изучение основных характеристик ЦВР и ЗВП в ассоциации с генетически детерминированными структурами функционального состояния клеточных мембран у больных с ВК позволило бы выявить явления дизрегуляции систем ВНС и уточнить механизмы их патогенеза для ранней диагностики и профилактики СВД.

Цель исследования. Изучить характеристики цереброваскулярной реактивности методом транскраниальной допплерографии с оценкой функционального состояния надсегментарных структур вегетативной нервной системы методом зрительных вызванных потенциалов у лиц с вегетативными кризами в ассоциации со скоростью пассивного трансмембранного ионотранспорта для решения вопросов ранней диагностики, прогнозирования, профилактики надсегментарных вегетативных расстройств и оценки эффективности лечения.

Задачи исследования.

1. Установить особенности показателей цереброваскулярной реактивности методом транскраниальной допплерографии у больных с вегетативными кризами с учетом функционального состояния надсегментарных вегетативных структур.

2. Оценить параметры зрительных вызванных потенциалов у больных с вегетативными кризами.

3. Определить характеристики цереброваскулярной реактивности и зрительных вызванных потенциалов при различной скорости Ка+/1л+ -противотранспорта в мембране эритроцита.

4. Выявить особенности динамики диагностических показателей цереброваскулярной реактивности и зрительных вызванных потенциалов у больных с вегетативными кризами на фоне лечения

Научная новизна.

Впервые проведено исследование цереброваскулярной реактивности методом транскраниальной допплерографии с совместным изучением зрительных вызванных потенциалов в интегративной оценке функционального состояния вегетативной нервной системы с учетом ионотранспортных характеристик клеточных мембран у больных с вегетативными кризами.

Оценена возможность использования показателей цереброваскулярной реактивности как одного из эффекторов вегетативной регуляции и показателей зрительных вызванных потенциалов, характеризующих функциональное состояние надсегментарных вегетативных структур, в определении тяжести патологического процесса и динамического наблюдения на фоне лечения больных с вегетативными кризами.

Практическая значимость работы. Определение особенностей состояния цереброваскулярной реактивности, оцениваемые методом транскраниальной допплерографии, позволят на ранних этапах определить недостаточность цереброваскулярной системы для оптимизации лечебных подходов и профилактики недостаточности мозгового кровообращения у больных с вегетативными кризами.

Полученные результаты позволят у больных с вегетативными кризами предложить в изучении состояния надсегментарных регуляторных систем оценку показателей зрительных вызванных потенциалов, отражающих функциональные характеристики структур лимбико-ретикулярного комплекса, для определения степени тяжести заболевания и динамического наблюдения на фоне лечения.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность неврологического отделения ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Республики Татарстан и в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации.

По материалам исследований опубликовано 7 научных работ.

Положения выносимые на защиту.

1. Показатели цереброваскулярной реактивности, оцениваемые методом транскраниальной допплерографии с применением нагрузочных тестов, являются одной из характеристик, отражающих уровень функционирования и степень адаптивности вегетативной нервной системы.

2. Показатели цереброваскулярной реактивности тесно взаимосвязаны с генетически детерминированным структурно-функциональным состоянием клеточных мембран, участвующем в формировании механизмов патологического вегетативного реагирования, определяя характер регуляторных расстройств у больных с вегетативными кризами.

3. Показатели латентностей пика Р100 в ассоциации с поздним компонентом N3 зрительных вызванных потенциалов на стимуляцию зрительного анализатора реверсивным шахматным паттерном и вспышкой светодиодных очков могут отражать состояние функциональной активности надсегментарных вегетативных структур и быть использованы в критериях диагностики и лечения больных с вегетативными кризами

ВЫВОДЫ

1. Установлено снижение цереброваскулярной реактивности по метаболическому контуру регуляции мозгового кровообращения у больных с вегетативными кризами, наиболее выраженное при тяжелом течении патологического процесса и напряженном вегетативном балансе. У 14,5% больных выявлена цереброваскулярная гиперреактивность, но с выраженной недостаточностью процессов восстановления гемодинамических параметров.

2. У больных с вегетативными кризами отмечено уменьшение латентности пика Р100 зрительных вызванных потенциалов, а также укорочение времени появления позднего компонента N3 при тяжелом течении заболевания, напряженном вегетативном балансе и высокой скорости пассивного трансмембранного ионотранспорта, что позволяет использовать характеристики зрительных вызванных потенциалов в оценке функционального состояния надсегментарных вегетативных структур.

3. Установлено, что у больных с вегетативными кризами с низкой скоростью пассивного трансмембранного ионотранспорта (1,И квартили) показатели цереброваскулярной реактивности по метаболическому контуру регуляции мозгового кровообращения ниже, чем у лиц с высокой скоростью (ШДУ квартили). У 7,8% больных с высокой скоростью пассивного трансмембранного ионотранспорта выявляется цереброваскулярная гиперреактивность в сочетании с недостаточностью процессов восстановления гемодинамических параметров.

4. Определена положительная динамика допплерографических показателей цереброваскулярной реактивности и зрительных вызванных потенциалов у больных с вегетативными кризами на фоне лечения, что позволяет использовать эти методы для объективной оценки эффективности терапии и коррекции вегетативных регуляторных расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести вегетативных расстройств и значимости их в развитии цереброваскулярной недостаточности необходимо изучение показателей цереброваскулярной реактивности методом транскраниальной допплерографии, что позволит проводить коррекцию ранних проявлений гемодинамических нарушений наряду с терапией вегетативных кризов.

2. Для комплексной оценки функционального состояния надсегментарных вегетативных структур больным с вегетативными кризами рекомендуется изучение показателей зрительных вызванных потенциалов с целью определения степени тяжести заболевания и эффективности лечения.