Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Медико-социальная экспертиза и показания к труду преимущественно с нервно-психическим напряжением больных с вегетативными пароксизмальными расстройствами вследствие инфекционных поражений головного мозга

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Г 6 од

На правах рукописи УДК 616-036.865:616.839-06:616.831

М У Р 3 И Н А ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ПОКАЗАНИЯ К ТРУДУ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО С НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИМ

НАПРЯЖЕНИЕМ БОЛЬНЫХ С ВЕГЕТАТИВНЫМИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ ВСЛЕДСТВИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Специальность: 14.00.13 — Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1994

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук Л. И. КАЦУК.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В. И. ЧЕРКАСОВА.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Ю. МАКАРОВ; доктор медицинских наук, профессор А. П. ЗИНЧЕНКО.

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский I медицинский институт им. академика И. П. ПАВЛОВА.

Защита диссертации состоится 19 мая 1994 г. на заседании Специализированного совета К 084.12.02 Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке С.-Петербургского педиатрического медицинского института.

Автореферат разослан

апреля 1994 года

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

А. Я. ТРУБИМА

Актуальность работы. Медицинская и социально-трудовая реабилитация больных с последствиями инфекционных поранений центральной нервной системы является актуальной проблемой современной неврологий и одни« из приоритетных направлений медико-социальной экспертизы, что объясняется преяде всего распространенностью инфекционных заболеваний ЦНС в популяции и частой инвалидизацией (В.С.Лобзин,1983, Е.П.Деконенко,1988, О.М.Соколова и соавт.,1990, Н.И.Гусев и ссавт., 1991, Т.ВиЫ.пег е1 а1,1988. 6и1(1еШ еЬ а1, 1990). В структуре первичной инвалидности инфекционные поражения ЦНС занимают второе место среди всех болезней нервной системы, уступая лишь сосудистой патологии, причем большую часть инвалидов (5?,22) составляшт лица наиболее трудоспособного возраста СЙ.М.Йраиано'в»!970.1991, Й.К.Добраанская,1381, Е.М.боева, 1982, О.М,Чернецкая,1983, О.В.Новикова,1990).

Вегетативные расстройства являвтся одними из самых распространенных проявлений последствий инфекционных поражений ЦНС; частота встречаемости, по данным разных авторов, колеблется от 23,42 до 93,2% {А.Ф.Гордиенко,1978. Е.Г.Клочева,1980, С.К.Евтушенко, 1981, О.Каликная,1987, О.йу'равская.1939). В силу некоторых особенностей - внезапность и приступообразность возникновения, субъективная тяжесть перенивания. яркая эмоционально-аффективная окраока, развитие невротического профиля - повторные вегетативные кризы часто приводят к сниаенив функционального состояния различных систем организма, и в первую очередь, ЦНС, в результате чего трудовая деятельность становится ограниченной.

Сложность манифестации и проблема объективизации вегетативных пароксизмов при оценке трудоспособности данной категории больных приводит к большому проценту экспертных оиибоксИ.П.Воинова, С.П.Пешков, 1989). Нуадаюгся в совершенствовании критерии оценки трудоспособности больных с вегетативными пароксизмальными расстройствами (ВПР) с учетом новых теоретических и клинических

данных, результатов динамического исследования вегетативной нервной системы (ВНС), анализа феноменологии вегетативных и других наруаений (ликвородинаыических, психопатологических), состояния неспецифических систем мозга, нейроыедиаторного обмена.

Особенно проблематичным является определение показаний к трудовой деятельности, связанной с нервно-психическим напряяе-ниеы (НПН), т.к. дезинтеграция деятельности ЦНС приводит к на-рунени® адаптивных реакций, изменению эмоциональной и психовегетативной сопряаенности в процессе трудовой деятельности. Менду тем, оценка адаптивных всзыовностей ЦНС и их роль в прогнозировании труда с нервно-психичекий напряжение» специально для этого контингента до настоящего времени не проводилась.

Цель исследования: соверивнствоваиие клинико-функциональных критериев недико-социаяьной экспертиза и определение доступных видов труда, связанных с нервно-психическим напряаением, для больных с ВПР вследствие инфекционных поракений ЦНС.

Для достиаения поставленной цели предусматривалось решение следующих задач:

1.Изучить клинико-функциональные особенности больных с вегетативными расстройствами.

2.Выявить основные клинико-физиологические и социальные факторы, определяющие снивение трудовых возмояностей, разработать критерии оценки трудоспособности выбранного контингента больных.

3.Изучить адаптивные возможности больных к нагрузкам на психические функции и определить доступные виды труда нервно-психическим напрягеннем для больных ВПР.

Научная новизна.

Впервые осуществлено комплексное клинико-неврологическое, нейрофизиологическое и биохимическое исследование вегетативных расстройств у больных с последствиями инфекционных поражений ЦНС применительно к задачам медико-социальной экспертизы, в ре-

зульгате использования которого уточнены клинико-функциональные особенности выбранного контингента больных, дополнены ранее известные данные о состоянии неспецифических систем нозга и нейро-медиаторного обмена.

Показано, что наиболее значимыми для экспертной оценки являются показатели частота и тянести вегетативных пароксизмов в совокупности с характерок нарушения обцего функционального состояния ЦНС, а такве вырааенность ликвородинамических расстройств. Разработаны клинико-функциональные критерии оценки состояния трудоспособности с учетом клинико-динамического анализа ЗНС. объективных показателей функционального состояния ЦНС.

Выявлено значительное снизение адаптивных возновностей, обусловленное избыточными функциональными затратами и низким качеством деятельности выполнения нагрузок. На основании определения прогноза адаптации и доступности труда с нервно-психическим напряжением показана целесообразность рационального трудоустройства больных и инвалидов с ВПР в квалифицированных профессиях.

Практическая значимость.

• Использованный комплекс исследований может бить рекомендован для практического применения при диагностике и определении клини-ко-трудового прогноза у больных с ВПР. Уточненные критерии медико-социальной экспертизы позволят уменьшить вероятность ошибочных закличений о состоянии трудоспособности. Разработанные принципы Формирования трудовых рекомендаций на основе определения прогноза адаптации и доступности груда с нервно-психическим напряаениен повысят эффективность социально-трудовой реабилитации больных и инвалидов с ВПР.

Полевения, выносимые на защиту. 1. Разработанный комплекс клинико-функциональных методов исследования позволяет адекватно определить необходимые для объективной

оценки трудоспособности характер и степень внрааенности нарушения Функций центральной нервной системы, тип течения заболевания.

2. Наиболее существенными факторами,' определяющими снижение трудоспособности больных с инфекционными поравениями ЦНС, являются частота и тяжесть вегетативных кризов, характер и степень выраженности психопатологических и ликвородинамических расстройств.

3. Исследование адаптивных возмонностей ЦНС к нагрузкам на психические функции, определение прогноза адаптации к труду с НПН позволяет научно обосновать критерии доступности труда в квалифицированных профессиях данной категории больных.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции СПИЗТИНа, городской конференции "Инвалиды и современное общество", 193-м заседании городского общества реабилитации больных и инвалидов, заседании секции "Психофизиология" общества физиологов, биохимиков, фармакологов им. А.М.Сеченова, семинаре врачей-экспертов. По теме диссертации опубликованы обзорная информация, 3 статьи.

Обьем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиография содервит источников, в том числе отечественных и зарубеаных. Обьем диссертации страниц.

Методика исследования.

В соответствии с поставленными задачами были обследованы 100 больных: 21 - с последствиями нейроккфекций и ?9 с последствиями вторичных инфекционных поранений ЦНС, как осложнений обеих инфекционных заболеваний организма.

Всем больным проводилось неврологическое обследование, с детальным анализом анамнеза, преморбида, дебюта заболевания.

а такае частота, длительности и времени возникновения вегетативных кризов, исследование перманентных вегетативных расстройств.

Исследование вегетативной нервной системы осуществлялось в соответствии с методиками, разработанными в Центре вегетативной патологии с анализом исходного тонуса, реактивности, обеспечения деятельности ВНС СВейн A.M. и соавт., 1981,1991).

ВПР рассматривались как проявление синдрома вегетативной дистонии, развивающегося вторично при органических заболеваниях головного мозга, согласно классификации А.М.ВейнаС 1988 ), а такае в рамках гипоталамического синдрома.

Феноменология криза описывалась с помощью структурированного опросника, основанного на классификации DSM-III и дополненного отечественными авторами (Дюкова Н.Н. и соавт., 1991). Количественные показатели кризов оценивались по специально разработанным матрицам и шкалам.

Зхознцефалография проводилась на эхоэнцефалоскопе Эхо-i i в реаимах трансмиссии и эмиссии с оценкой выявленных изменений по разработанным ранее схемам (Пальчик A.S., 1990).

Электроэнцефалография проводилась на 12-канальном энцефалографе "Nihkon Konden" в стандартных условиях. Обработка ЭЗГ осуществлялась визуально, степень тяжести нарушений биолектричес-кой активности мозга оценивалась в соответствии с классификацией А.Г.ПоворинскогоС1988), для систематизации электроэнцефалограмм применялась классификация Е.А.Мирмунской (1982).

Полиграфическое исследование с моделированием НПН для оценки адаптивных возиояносгей ЦНС проводилось в стандартных для регистрации ЭЗГ условиях в лаборатории функциональных методов исследования нервной системы (руководитель д.м.н. проф. В.И.Черкасова).

Для формирования НПН различной степени использовали комплекс нагрузок с нарастающей сложностью: простая нагрузка - нааим кнопки на каздую вспыику света (30 сигналов); услоаненная - нааим

кнопки на какдув третьи вспышку С30 сигналов), слоаная - 10 мин. слуховой вариант корректурного теста (В.А.Куземкин,1984). С целью объективизации функционального состояния обследуемого во время нагрузки записывали ЭКГ во II стандартном отведении, пневнограмму для подсчета частоты сердечных сокращений и частоты дыхания, ЭМГ мышц орального полюса для оценки эмоционального состояния.

Степень НПН оценивали по экстремумам и динамике этих показателей. а качество деятельности - по ранаированному количеству ошибок, их динамике, типичности согласно сериям нагрузок. Для индивидуальной оценки адаптивных возможностей использовали ранее разработанные методы определения типа адаптивности, прогноза адаптации к нагрузкам с НПН с экстраполяцией на доступные виды труда по 4-категорийной тарификации степени напряженности трудовой деятельности (В.И.Черкасова, 1979,1982).

Фракции серотонина в плазме крови больных определяли в биохимической лаборатории госпиталя инвалидов войны с участием к.б.н. Е.Б.Лободы. Использовался флвориметрический метод А.Ю.Макарова и соавт. (1974) с о-фталевын альдегидом и L-цистеином. Нижняя граница чувствительности метода составляет 1нг/мл.

Для сравнения медико-биологических и социальных показателей использовались методы вариационной статистики; достоверность меягрупповых различий оценивалась по критериям Стьюдента и Фи-оера, взаимозависимость признаков изучалась методами корреляционного анализа и экстремальной группировки параметров. Статистический анализ проводился на IBM PC/AT с использованием стандартного пакета Statgraphics и специально созданной программы.

Содеркание работы.

Весь контингент обследованных был разделен на 3 клинические группы в соответствии с типом вегетативного криза, что дало возможность изучить влияние характера ВНР на функциональные возмо«-

ности больных. I группу составили 14 больных с вагоинсулярными, II группу - 45 больных со смешанными и III группу - 41 больной с симпатико-адреналовыми кризами.

Средняя длительность заболевания с момента инфекционного пораяения в среднем составила 17,2*1,14 лет, она была несколько меньне у больных с симпатико-адреналовыми кризами - 15,9*1,78 лет, а несколько больией у больных со смеианными кризами -18.7*1,68 лет. Больаий срок от острого периода инфекции до развития первого криза отмечен у больных I группы, а внутри группы -у женщин.

Средний возраст контингента обследованных составил 43,2*0,68 лет. В первой группе было относительно больше больных молодого возраста (от 20 до 40л), тогда как в остальных группах преобладали больные в возрасте от 40 до 60 лет.

Образовательный уровень обследованного контингента был достаточно высок - 762 обследованных получили высшее и средне-специальное образование. В структуре профессиональных групп больший процент обследованных (28Л приходился на ИТР, далее следовали медико-фармацевтические работники (152), счетно-канцелярские (14%) и работники гуманитарных профессий (122).

Профессиональные перемещения были следующими: треть больных сохранили преанвю квалификации, трудовым перемещениям подверглась небольшая группа из 11 человек, а основное двиаение больных прои-зовло в контингент неработающих (552). причем в независимости от характера профессиональной деятельности.

Анализ экспертных заключений В73И показал, что 342 обследованных были признана нетрудоспособными при последнем освидетельствовании, 382 - ограниченно трудоспособными и только 282 больных сохранили прехнюш трудоспособность или были полностью реабилитированы. Длительность пребывания на инвалидности в среднем составила 5,93*0.54 лет; причем у больных с вагоинсулярныыи кризами

она была значительно ниве, чем у больных со смешанными кризами (р<0,05).

Исследование неврологического статуса больных с последствиями инфекционных порахений ЦНС позволило выделить 8 групп нару-г иений: расстройство черепной иннервации, двигательные, атактичес-кие, чувствительные, вегетативные и другие гипоталамические, лик-вородинамические, психопатологические нарувения.

Вегетативные расстройства у всех больных носили смешанный, перманентно-пароксизмальный характер. Особенности функционального состояния ВНС в ыекприступный'период проявились в следущ ем. Исходный вегетативный тонус был определен как амфотонический у б?2 б-х, что означало не превалирование фиксированных значений физиологических показателей, а их колебания, как в одну, так и в другую сторону, приблизительно одинаковые по амплитуде. Доминирование парасимпатических влияний в межприступный период отмечено у \?У., симпатических - у 162 обследованных.

Наблюдались отчетливые ыежгрупповые различия интегративных показателей, особенно меяду больными с вагоинсулярными и симпатико-адреналовыми кризами, свидетельствующие о преобладании однонаправленных изменений вегетативной регуляции перыанетного и пароксиз-мального характера.

Реактивность ВНС больных существенно не отличалась от таковой у здоровых, в то время как нарушение вегетативного обеспечения деятельности выявлено у 832 обследованных.

Исследование причин возникновения повторных вегетативных кризов показало, что чаче остальных кризы провоцировались нервно-эмоциональными нагрузками (312) и изменением метеорологических условий С162).

Качественный анализ вегетативных кризов по опроснику американской классификации СБМ-Ш позволил оценить соотновение типичных и атипичных симптомов криза, что выравалось в индексе

типичности. Средние значения индекса типичности в группах больных в порядке возрастания были - 0,41*0,04, 0,5±0,02 и 0,57*0,03, при высокой достоверности различий меаду больными I и III групп (р<0,01). Атипичный радикал наиболее высок у больных со смешанными кризами (27,IX) и, практически, тондественен у больных с вагоинсу-лярннми и сиыпатико-адреналовыми кризами С25.9% и 25,72).

Количественная оценка вегетативных кризов по частоте и тяяести и производному от них интегративному показателю выявила преобладание кризов легких средней частоты и редких средней тяяести в 462 случаев (интегративный показатель составил 3 балла); у трети больных он был равен 4 баллам, в основном за счет кризов средней тявести и средней частоты. Учитывая средние значения интегративного показателя по группам (в порядке возрастания -3,35*0,16, 3.42=0,12, 3,48*0,14), моано отметить, что только для тяжелых кризов существует достоверное отличие I группы от двух других Ср<0.01).

Из соотношения исходного вегетативного тонуса, типа и интегративного показателя вегетативного криза следует, что наиболее часто встречаются однонаправленные кризы (502 случаев), сим-патико-адреналовые кризы встречаются чаще и протекают тяаелее смешанных и вагоинсулярных, особенно у больных с еаго- и симпа-тикотонией. Для больных со смеаанным тонусом ÖHC характерно относительно благоприятное протекание пароксизмов. Независимо от типа криза, высокий показатель частота и тяяести отмечен у больных с преобладанием ваготонических влияний в меаприступный период.

Ликвородинаыические нарувения достаточно часто сочетались с вегетативными. Так, фоновые расстройства ликвородинамики отмечены у 102, пароксизыальные - у 182 и у такого хе числа больных было сочетание фоновых и пароксизмальных нарушений; причем и те и другие достоверно чаще встречались у больных со сметанными ве-

- 12 -

гетативными кризами (p<G.Q5).

Анализ данных эхознцефалографии выявил достоверные отличия от здоровых трех параметров - ширина третьего велудочка, индекс мозгового плача и аплнтуда пульсаций М-Эхо, при отсутствии иевгрупповых различай.

Психопатологические расстройства имели место у всех больных - легкае - у 9, умеренные - у 65, варакенные - у 26 больных. У больных с вагоинсулярныии кризами характер психопатологических расстройств проявлялся преимущественно астенизацией психики, а в двух других группах основной синдром могно было определить как астено-невротический с ипохондрическими и тревоано-фобическими включениями. Для этих больных характерна не только полиыорфность психопатологических расстройств, но и интенсивность их проявления (у 802 умеренной и выравекной степени).

Ö всех обследованных имелись электрознцефалографические. признаки дисфункции 'неспецифических систем мозга в виде изменения альфа-ритма - редукции, нарушения пространственного распределения, частотного сдвига в правую часть спектра вплоть до замещения низкочастныы бета-ритмом, наличия билатерально-синхронных вспыаек различной частоты, низкой реактивности на нагрузки.

Выявлены статистически значимые отличия между группами в параметрах альфа-ритма: частота альфа-ритма у больных с ваго-инсулярными и смененными кризами существенно ниже по сравнению с больными с симпатико-адреналовыми пароксизмами, а индекс и амплитуда выше у больных с вагоинсулярными в отличие от других.

Доминирующим типом ЭЭГ у больных с вегетативными пароксизмами является дезорганизованный тип с преобладанием альфа-активности. На втором месте стоит десинхронный тип ЭЗГ ( для больных II и III групп), хотя он не встречается у больных 1 группы. Следует отметить, что у больных с ваго-инсулярными кризами структура ЗЗГ.более сохранна, чем у больных остальных групп (р<0,05).

- 13 -

Обнаружено достоверное повышение концентрации всех трех Фракций серотонина в меаприступный период вне зависимости от типа пароксизма, однако, факторы влиявшие на содержание нейромедиатора в плазме крови, у больных с различными кризами не тоядественны. Так. у больных с вагоинсулярными пароксизмами выявлены взаимосвязи концентрации серотонина с полом, длительностью заболевания, типичностью и интегратиЕным показателем криза, вырааенностьи ликвородинамических нарушений и характером психопатологического синдрома.

Для больных с симпатико-адреналовыми кризами отмечены связи концентрации Фракций нейромедиатора с возрастом, длительностью заболевания, интегративкнм показателем ликвородинамических нарушений, выраненностыо нейроэкаокринно-обменкых расстройств. 8 этих группах больных обнаружено влияние серотонина на показатели ЗЗГ. что подтверждает его участие в регуляции гомеостатических реакций головного мозга.

Полученные результаты свидетельствуют о роли нейромедиатора в генезе вегетативных пароксизмов: повышение.концентрации всех трех Фракций серотонина, 'отражавшее усиление его обмена в ЦНС, слиаит компенсаторным фактором, предотвращая возникновениэ криза.

Результаты полиграфической регистрации физиологических параметров в процессе моделирования деятельности с НПН выявили високив фоновые значения и существенный прирост вегетативных и эмоциональных показателей на нагрузки, свидетельствующий об избыточной активации симпатического отдела ЦНС. Выполнение нагрузок сопровождалось высокими Функциональными затратами, а их эффективность была невысокой. Отмечена слабая сопряженность физиологических показателей в динамике нагрузок по данным корреляционного анализа, обусловленная дезинтеграцией деятельности различных систем организма, боляэ глубокой в кардио-респираторной системе, вследствие патологин лимбино-ретикуля рнах структур.

- н -

Для обследованного контингента характерны низкие показатели адаптивности ЦНС к нагрузкам н^ психические функции: у ?02 обследованных отмечено умеренное снижение адаптивных возможностей со слабой компенсацией расстройств (Штип) и выраженное по гиперреактивному типу ПОЙ тип).

Снижение качества деятельности и пониженная переносимость нагрузок у больных с вегетативными кризами, вероятно, объясняется повывенной вегетативной и эмоциональной реактивностью вследствие дисфункции надсегментарных структур, несущих адаптационную функции. А степень снижения адаптивности находится в зависимости от Факторов пароксизмальных вегетативных расстройств - характер, типичность, частота и тяжесть криза, и ликвородинамических нару-яений, что подтвердили результаты корреляционного и факторного анализов. Определявшим моментом снижения адаптивности является, по-видимому, не абсолютные показатели (частота и тяжесть) кризов, а следствие их воздействия на функциональное состояние ЦНС - расстройство ее регуляторных функций.

Степень снижения адаптивности к нагрузкам на психические функции у больных с последствиями инфекционных поражений ЦНС может служить, одним из критериев в определении степени утраты трудоспособности. Обоснованное заключение о состоянии трудоспособности данного контингента больных должно основываться на обобщенных клинико-физиологических критериях (в т.ч. состояния регуляторных Функций ЦНС) с учетом степени снижения или сохранности адаптивных возможностей к нагрузкам на психические функции.

Основным клинико-функциональным критерием медико-социальной экспертизы больных с ВПР является частота и выраженность вегетативных кризов, определяющая экспертную оценку 332 обследованных. Следующими по значимости факторами служат выраяенность психопатологических и ликвородинамических нарувений. Получены данные о неоднозначном влиянии этих факторов на снижение трудоспособности

в зависимости от типа криза.

Считывая полученные результаты, были сформулированы следующие критерии медико-социальной экспертизы.

Трудоспособными следует признавать больных, страдающих легкими редкими и средней частоты и средней тявести редкими вегетативными кризами, умеренными нейрозндокринно-обненными расстройствами, легкими ликвородинамическими нарушениями, психопатологическими расстройствами не более умеренной степени выраженности в случае регре-диентного или рецидивирующего течения заболевания, выполняющих работу с НПН умеренным или средней степени, не имеющих противопоказанных факторов в труде.

Ограниченно трудоспособными следует признавать больных с легкими частыми, средней тязести средней частоты или тяжелыми редкими кризами, сопровогдающимися умеренными ликвородинамическими нарушениями с кризами средней частоты, значительными психопатологическими расстройствами при рецидивирующем типе течения заболевания.

Нетрудоспособными (инвалидами Пгруппы) следует признавать больных, страдающих тяаелыми средней частоты и частыми или средней тазести частыми кризами, вырааэнными нарушениями ликвородина-мики с частыми кризами, выраженными психопатологическими расстройствами при прогредиентном течении заболевания.

Инвалидность I группы больным с вегетативными пароксизмаль-ными расстройствами устанавливается крайне редко.

Использование предложенных критериев определения групп инвалидности позволило вынести экспертную оценку больным и сравнить их с результатами заключений ВТЗК. Совпадение экспертных репений ВТЗН и настоящего исследования имело место у 63Х больных; в 14У. случаев отмечалась недооценка ВТЗК тяяести патологии и больные были признаны трудоспособными, у 5У. обследованных группа инвалидности была завышена. Обращают на себя внимание случаи переоценки

ВТЗК тяаести состояния больных (17%), имевюих II группу инвалидности.

Анализ фактического трудоустройства обследованного контингента выявил небольвое число рационально трудоустроенных лиц (112), тенденцию к снижению квалификации при трудоустройстве инвалидов III группы, а среди последних - больной процент необоснованно неработающих (222). Работающих инвалидов II группы в числе обследованных не было. Все это свидетельствует об отсутствии четко разработанных конкретных путей трудоустройства больных и инвалидов с подобной патологией, особенно в профессиях с КПН, тем более, что 482 обследованных имели высокую квалификацию с вирокими возможностями трудоустройства.

На основании изучения адаптивных возможностей к нагрузкам на психические функции был определен прогноз адаптации к труду с НПН. Тип вегетативной регуляции оказывает значимое влияние на состояние адаптивности, а степень ее снижения находится в прямой зависимости от выражености пароксизмальннх расстройств. Поэтому выделенные группы больных в соответствии с типом криза различались по прогнозу адаптации. Оказалось, что благоприятный прогноз адаптации более вероятен у больных с симпатико-адреналовыми кризами.

Меньиая вероятность благоприятного прогноза адаптации была у больных со смешанными вегетативными и ликвородинамическими кризами. Больные с вагоинсулярными пароксизмами относятся к наименее адаптивным, тем более при сочетании вегетативных и ликвородинами-ческих расстройств, как это наблюдалось у обследованных с неблагоприятным прогнозом адаптации.

Несмотря на невысокие показатели адаптивности к нагрузкам на психические функции, труд с НПН для этой категории больных не является противопоказанным. Социально-трудовая реабилитация в профессиях с НИН, к которым у больных с вегетативными пароксизмаль-

ними расстройствами сохранились адаптивные возможности, может достигаться в большей мере и быстрее при соответствии этих возможностей требованиям профессий. Следовательно, в каждом конкретном случае трудовые рекомендации должны основываться на оценке функциональных возможностей ЦНС к напряженному труду по показателям адаптивности к нагрузкам на психические функции.

Б соответствии со степенью снижения адаптивных возможностей ЦНС следует исключать противопоказанные факторы трудовой деятельности. Так, при II типе адаптивности не показан очень напряженный труд СIU категория труда с НИН). Таким больным можно рекомендовать труд со средним НПН, с предоставлением некоторых ограничений по ВКК, что позволит избежать направления на ВГЗК и будет способствовать профилактике инвалидности данной категории больных.

При III типе адаптивности, когда имеется снижение показателей качества деятельности, больные не могут выполнять труд III-IV категории, а в некоторых случаях и средней степени напряженности. Например, инженерно-техническим. творческим, научным работникам, юристам, преподавателям и т.п. чаще всего доступен труд по специальности, но с ограничениями обгема и продолжительности производственной деятельности. В то же время для большинства водителей, станочников, специалистов, работавших на конвейере, труд по специальности становится недоступным и им следует рекомендовать работы в других профессиях, желательно с использованием профессиональных навыков. У административно-хозяйственных, счетно-канцелярских работников, лиц квалифицированного физического труда уменьиения НПН в труде можно достигнуть как при уменьшении объема выполняемой работы, так и при снижении квалификации.

При значительном и грубом снижении адаптивности (IUA и IUB типы) ввиду грубых нарушений качества деятельности, сниженном уровне функционального состояния ЦНС, повыаенном уровне напряженности, равно как и сниженной реактивности, больным

- 18 -

противопоказан труд со средней степенью напряненности, а некоторый больным труд с НИН становится недоступным в обычных производственных условиях. Таким больным моано рекомендовать неслогные виды труда в производственной сфере или выполнение работы в специально созданных условиях.

Таким образом, результаты данного исследования, предловенные критерии определения состояния трудоспособности и возноаностей тудоустройства позволят улучшить прогноз социально-трудовой реабилитации и повысить меры социальной защиты больных и инвалидов с ВПР вследствие инфекционных поранений ЦНС.

Выводы.

i.Для объективной оценки нарушений функций вегетативной и соматической нервной системы у больных с последствиями инфекционных порааений ЦНС необходимо использовать комплекс методов исследований, включающий клинико-динамическое изучение БНС с качественной и количественной оценкой вегетативного криза, нейрофизиологические и биохимические методы диагностики.

2.Ведущими нарушениями функций нервной системы у больных с последствиями инфекционных поражений ЦНС являвтся перманентные и пароксизмальные вегетативные расстройства. У 452 больных наблюдались смешанные пароксизмы, у 41V. - симпатико-адреналовые и у 14У. -вагоинсулярные. Отчетливые различия интегративных вегетативных показателей в меаприступный период, особенно у больных с сиыпа-тико-адреналовыми и вагоинсулярными кризами, свидетельствовали об однонаправленных изменениях вегетативной регуляции перманентного и пароксизмального характера.

З.Н 462 больных выявлены клинические признаки нарувения лик-вородинамики, отягощающие проявления вегетативных пароксизмальных расстройств, объективизированные зхознцефалографией, достоверно отличающиеся по трем параметрам - гирина III и боковых «елудочков

- 19 -

в области височных рогов, амплитуда пульсаций Я-зхо.

4.Выявлены статистически значимые отличия меяду группами больных в параметрах ЗЗГ: частота альфа-ритма у больных с ваго-инсулярными и смеианными кризами существенно ниве по сравнению с больными, с симлатико-адреиаловыми кризами, а индекс и амплитуда выве у больных с вагоинсулярными кризами, в отличие от остальных. Доминирующим типом ЗЗГ у больных с вегетативными пароксизмальными расстройствами является дезорганизованный тип ЗЗГ с преобладанием альфа-активности; у больных с вагоинсулярными кризами не встречается десинхронный тип ЗЗГ, в то яе время он стоит на втором месте по частоте встречаемости у больных со смеианными и симпа-тико-адреналовнми кризами.

5.Основными недико-социальными критериями оценки состояния трудоспособности больных с вегетативными пароксизмами вследствие инфекционных поразений ЦНС является частота и выраженность кризо-вых состояний, определяющая трудоспособность 332 контингента обследованных. Следующими по значимости факторами слуяат вырааен-ность психопатологических расстройств и, в меньоей степени, нарушений ликвородинамики. Получены данные о неоднозначном влиянии этих факторов на сникение трудоспособности больных в зависимости от типа пароксизма.

б.Основой определения показаний и противопоказаний к труду с нервно-психическим напрявением мояет слуяить клинико-физиологи-ческая оценка адаптивных возможностей мозга*к нагрузкам.на психические функции. В процессе моделирования нагрузок с НПН отмечены достоверные изменения физиологических показателей, подтверядающие , значительные нарушения регуляторннх функций ЦНС. У 697. обследованных выявлено умеренное и значительное снияение адаптивных воз- • мовностей к нагрузкам на психические функции, что указывает на ; необходимость ограничений трудовой деятельности в профессиях с НПН.

- 20 -

Список работ, опубликованных по теме диссертации. I.Диагностика экспертиза трудоспособности и реабилитация при инфекционных заболеваниях головного мозга с пароксизмальными состояниями. - Брачебно-трудовая экспертиза. Социально-трудовая реабилитация инвалидов. Обзорная информация ЦБНТИ. - М., 1392. -Вып.30. - 24 с (соавторы Л.И.Кацук, А.Б.Пальчик). 2.Значение ликвороциркуляторных нарушений у больных с последствиями инфекционных поражений ЦНС для практики медико-социальной экспертизы. - СПб, 1993. - 9 с. - Деп. в ГЦНМБ 09.11.93. Н Д-23798 (соавторы й.Б.Пальчик, Н.В.Мартынова). 3.Особенности социальной адаптации к оценка трудоспособности больных с пароксизмальными состояниями при последствиях нейро-инфекций. - СПб. 1993. - 9 с. - Деп. в ГЦНМБ 09.11.93.N (соавторы С.М.Милвтин.К.Л.Абрамова, Н.В.Мартынова). 4.Соотношение ликвороциркуляторных и венозных дисциркуляторных расстройств у больных с последствиями нейроинфекций. - Направлена в аурн. "Врачебное дело", 1992 (соавторы А.Б.Пальчик, Л.В.Пор-това, Н.В.Мартынова).