Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики при выборе оптимальных параметров постоянной электрокардиостимуляции

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ им. А. В. ВИШНЕВСКОГО РАМН

На правах рукописи

ФОНЯКИН Андрей Викторович

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ВЫБОРЕ ОПТИМАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 — кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Добротворская Т. Е. доктор медицинских наук Ревишвили А. Ш.

Ведущая организация — Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ВКНЦ РАМН

часов на заседании сп х I) при

Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Адрес: 113811, Москва, Б. Серпуховская, 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Автореферат разослан « »__ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

Научные руководители

Кандидат медицинских наук Гордеев В. Ф. Кандидат медицинских наук Жданов А. М.

Защита состоится

кандидат медицинских наук

Шульгина Н. М.

•ВСГ LWIWirtUI. nrar^. bOlVll'.VC-IWUl

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Электрическая стимуляция сердца боль-¡х с napyuieiiiic-л атриовентрнкулярной (AB) проводимости и желыми формами синдрома слабости синусового узла (ССУ) тается в настоящее время единственным и наиболее перспективна методом лечения (Бредпкис 10. IO., 1966; Грнгоров С. С., др., 1990; Егоров Д. Ф., п др., 1991; Sowton Е., 1S54; Het-1 М. R„ et ai„ 1978). Широкое применение в настоящее время мультлпрограммируе-гх электрокардиосгпмуляторов (ЭКС), работающих в различ-[х режимах, ставит перед собой задачу по выбору параметров ектростимуляции (ЭС) для каждого больного. В проводимых нее исследованиях нет единого мнения по поводу оптимальных ачешш ЭС сердца (Videen J. S., et al., 1986; Yon Bibra H., et al., «6; Witsh M„ et al., 1987; Pearson А. С., et al., 1988). К тому же учитывался в комплексе характер заболевания сердечно-сосу-стон системы, состояние сократимости миокарда и режим ЭС. Исследования гемодинамики у больных с ЭКС в основном ос-зывались на таких параметрах как минутный объем сердца lO) , сердечный индекс (СИ) и ударный объем (УО) левого же-цочка. Однако существует ряд показателей, которые отражают зовуго структуру сердечного цикла и дают более полную инфор-цию о состоянии сократимости миокарда. Кроме того, изучение тодинамики у больных с ЭКС в большинстве случаев проводить в покое, несмотря па то, что параметры ЭС должны быть гимальны и для физической нагрузки (ФН). Поэтому весьма актуальной представляется задача дальней-го изучения центральной и внутрнсердечкой гемодинамики у чьных с имплантированными ЭКС при выборе оптимальных па-летров нх работы.

Цель и задачи исследования. Основной целью наших псследо-1ий явилось изучение показателей центральной и внутрисердеч-i гемодинамики у больных с постоянной электрокардиостнму-шей для выбора оптимальных параметров ЭС сердца.

В связи с этим поставлены следующие задачи:

1. Определить показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных с брадиаритмиями и изменение этих показателей при различных режимах эндокардиальной стимуляции;

2. С помощью метода равновесной радионуклидной вентрику-лографии (РВГ) изучить состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики при различных параметрах стимуляции в покое и во время проведения пробы с дозированной физической нагрузкой;

3. Провести сравнение показателей, получаемых методами эхо-кардиографии и равновесной РВГ у больных с ЭКС;

4. Дать рекомендации по выбору оптимальных параметров стимуляции у больных с различной патологией сердечно-сосудкстоп системы и сократимостью миокарда Л Ж.

Научная новизна. Впервые у больных с ЭКС изучены показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики при различных параметрах ЭС в покое и при физической нагрузке.

Впервые с этой целью был использован метод равновесной РВГ, выполненный с помощью ядерного стетоскопа, благодаря чему проведен фазовый анализ сердечного цикла у больных с ЭКС

Показана необходимость проведения проб с дозированной ф1т зичес-кой нагрузкой при выборе оптимальных параметров ЭС.

У больных со сниженной сократимостью миокарда и стабиль ной брадикардией выполнение физической нагрузки при увеличе нии ЧС приводит к улучшению сократимости миокарда.

Практическая значимость.

Установлено, что при наличии электрода в желудочке возника ют неблагоприятные условия для сокращения миокарда, что в со четании со сниженной его сократимостью может привести к малси эффективности электростимуляции.

Комплексное применение методов ультразвукового исследова ния сердца и радионуклидной вентрикулографии позволяет нал более полно и точно изучить функциональное состояние миокард; у больных с ЭКС и определить оптимальные параметры ЭС.

У больных с ЭКС показатели МО, СИ и ФВ не отражают ис тинного состояния сократимости миокарда, в то время как пара метры внутрисердечной гемодинамики несут полную информацш о функциональном состоянии сердца.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническу! практику отделения хирургии нарушений ритма и проводимост сердца Института хирургии им. А. В. Вишневского, 28 кардиохг 2

ургического отделения 4-ой Городской клинической больницы Москвы, Московского кардиологического диспансера. Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на Зъединенной конференции сотрудников рентген-радиологического гдела и отделения хирургии нарушений ритма и проводимости грдца Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМЫ 20 ок-збря 1992 года.

Материалы работы представлены на Всесоюзном симпозиуме э ради'онуклидным исследованиям в кардиологии (Москва, ок-эбрь 1991 г.) и на 2-ой Всероссийской научно-практической кон-еренции по хирургии аритмий и электрокардиостимуляции (С-Пе-;рбург, ноябрь 1991 г.). По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы. Структура и объем работы. Диссертация изложена на 164 стра-щах машинописного текста и состоит из введения, обзора лите-зтуры, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомен-щий. Текст содержит 21 таблицу и 24 рисунка. Список литера-'ры включает работы 85 отечественных и 130 иностранных авто-

)В.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. В работу включены кли-(ческнс материалы и данные инструментальных методов исследо-ния 9В больных с нарушением АВ проводимости и бради-фор-)й синдрома ССУ и 16 пациентов, не имеющих признаков забо-ваиия сердечно-сосудистой системы (контрольная группа). Сре-! больных мужчин было 58 и женщин — 40, возраст колебался от до 80 лет, составив в среднем 56±8 лет.

На основании жалоб больного, анамнеза и клинической карти-I заболевания, данных инструментального обследования, вклю-я ультразвуковое исследование сердца, выявлялась основная тология, приведшая к нарушению ритма и проводимости сердца. Диагноз нарушения АВ проводимости и синдрома ССУ у на-юдавшихся больных устанавливался на основании клинико-элек-окардиографических симптомов и результатов неинвазнвного' екгрофизнологпческого исследования сердца. По характеру основного заболевания все больные разделены 2 группы. В I группу включено 26 пациентов (26,5%) 'без прп-аков заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящим к аднаритмиям. Во II группу включено 72 больных (73,5%), из горых у 46 имелись признаки ИБС (63,8%), 12 — гипертониче-зй болезни II ст., (16,7%), 6 —ревматизма (8,3%), 3 — перепетого миокардита (4,2%), 3 — дилятационной кардиомиопатии. 2%) и 2 — гипертрофической кардиомиопатии (2,8%).

з

больным произведена операция постоянной эндокард»

.«oíí стимуляции. Изучались больные с режимами изолирован

стимуляции предсердий (AAI), изолированной стимуляции же лудочков (VVI) и универсальной секвенциальной электростпмуля пни (DDD). Были имплантированы 71 аппарат ЭКС-500 (72,4%) работающие в режимах ААЕ и VVI и 12 аппаратов ЭКС-4Ф (12,3%), работающие в режиме DDD. Еще 15 ЭКС были зару бежного производства (15,3%) и работали в режиме VVI (6) AAI (2) и DDD (7).

Методы исследования. Проведено 124 ультразвуковых нсследо вапня сердца с помощью ультразвукового аппарата Sonolaye SSD 60, «Toshiba» (Япония). Исследование проводилось синхрон по с ЭКГ в положении больного лежа на левом боку с располс женпех: датчика б Til—ÍV межреберье rio левому краю грудннь Из згой позиции в одномерном и двухмерном изображениях гг длинной осп проводилась качественная и количественная оценк состояния сердца. Кроме этого проводилась качественная оценк сократимости миокарда из верхушечного доступа с изучением хг рактера внутрпсердечных потоков с помощью Допплеров-ског Эхо-сигнала (Али—Садек А. и др., 1989).

Проведено 190 исследований методом РВГ, с помощью ядер ного стетоскопа «BIOS Inc» (США), из них 64 — до имплантаци ЭКС. С его помощью производилось измерение функции левог желудочка (ЛЖ) посредством наблюдения и отображения урови активности радионуклида в сердце с получением сложной криво «объем (активность) — время», синхронизированной с ЭКГ и сс ставленной из группы сердечных сокращений (в нашем исследовг шш 60 сердечных циклов). Отдельный персональный компьготе автоматически вычислял результаты для всех выбранных пар; метров, преобразуя результаты относительного счета в абсолку ные объемы с помощью значений объема циркулирующей кров введенного вручную. Изучались показатели МО, СИ, УО, фракцн выброса левого желудочка (ФВ), конечно-диастолического объем левого желудочка (КДО), средней скорости выброса крови (СВ пиковой скорости выброса (ПСВ), средней скорости наполнен! (СН), пиковой скорости наполнения (ПСН) и времени до пиковс скорости наполнения (ВПСН). Исследования проводились в пол. жении больного лежа на спине, изменение параметров ЭКС пр. изводилось в ходе исследования с помощью наружного програ; матора. Изменение частоты стимуляции (ЧС) проводилось с и тервалом 5 имп/мин, искусственного АВ интервала — 62 — 125187 мсек. Пробы с дозированной физической нагрузкой (ФН) пр водились с помощью горизонтального велоэргометра «Monarl (Швеция) мощностью 50 VV в течение 3 мин.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ЗВМ пакетом прикладных программ для обработки медико-статистических данных. Средние величины определялись с доверительным интерзалом 95% (М±ш). Корреляционная связь между выборками данных оценивалась с уровнем значимости 95% (Р<0.05). Гипотеза о равенетге средних оценивалась по критерию Стыодента, при этом вероятность того, что статистические выборки отличаются друг от друга, существовала при р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении РВГ у пациентов контрольной группы вычислены нормативные значения показателен, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Показатели гемодкнзккяя контрольной группы в покос

Показатели гемодинамики (п — 16)

МО (л/мин) СИ (л/г,пш/м2) УО (мл) 73 ±3 ФВ Со) КДО (мл) 13^3 вв (мсек)

5.5±0.3 3.1=Ь0.2 53±1 365гЬ8

СЕ (мл/сек) ПСВ (мл/сек) вн (мсск) СИ (мл/сек) пен (мл/сек) ВПСН (мсск)

2Лб±0 зео±18 5034:23 156±11 393^:22 156:^8

До имплантации ЭКС у больных с -Зраднаритмнями происходит значительная перестройка фазовой структуры сердечного цикла, направленная на обеспечение гемодииампческих потребностей органнз-ада. У обследованных 14 больных 1 группы (средняя ЧСС 44±3 уд/мин) это выражается в увеличении на 24% значении СВ, на 17% —ПСВ н на 22% —ПСИ но сравнению со значениями контрольной группы. Усиление систолы становится возможным благодаря не только ннотрогшому влиянию, но и механизму Стар-лннга, что реализуется через увеличение КДО (на 15%). В свою очередь, увеличение КДО происходит не столько вследствие длительной диастолы, сколько из-за усиления фазы быстрого наполнения (ПСН). В конечном итоге это приводит к увеличению значении ФВ и УО, хотя значения МО ниже контрольных на 20%.

У обследованных 38 больных ¡1 группы (ср. ЧСС 48±2 уд/мин) вследствие поражения у них миокарда отсутствовала в полной

ыере возможность реализации механизмов, усиливающих сократимость. Это выражалось прежде всего в ухудшении фазы быстрого наполнения, что несмотря на длительную диастолу не приводило к значительному увеличению КДО. Не нспользованные в полной мере возможности усиления сократимости через дополнительные механизмы не позволяли обеспечить необходимый выброс. Значения СВ (213±9 мл/сек) и ПСВ (387±20 мл/сек) были значительно ниже значений I группы, хотя и не отличались от контрольных. Причем резервы усиления систолы были явно не исчерпаны, так как значения ФВ (57±2%) и УО (85±3 мл) не были сниженными.

После имплантации ЭКС у больных I группы с ЭС предсердий (9 больных) показатели практически не отличались от нормальных. У больных с ЭС желудочков (16 больных) обращает на себя внимание ухудшение фазы быстрого наполнения (ВПСН=185±10 мсек). Это можно отнести исключительно за счет асинхронип распространения электрических и механических процессов в миокарде. При этом скоростные показатели систолы несколько выше нормальных при тех же значениях ВВ. У больных II группы отмечается ухудшение параметров как диастолы, так и систолы, что является следствием поражения миокарда. Однако у больных с ЭС желудочков (37 больных) дополнительное присутствие неправильного хода возбуждения в большей степени, нежели чем у больных с ЭС предсердии ухудшает фазу быстрого наполнения (ПСН = 312±16 мл/сек, ВПСН=207±8 мсек). Интересно также то, что при ЭС желудочков у этих больных практически отсутствует изменение уровня КДО по сравнению с дооперационным, который остается увеличенными несмотря на ухудшение фазы быстрого ,наполнения. При этом реализация механизма Старлинга уже невозможна вследствие значительного ухудшения систолической функции, проявляющегося не только в снижении параметров, отражающих различные фазы систолы, но и уменьшении ФВ (46%), УО (66±2мл) и МО (4.6±0.1 л/мин).

У обследованных 19 больных с двухкамерными ЭКС изменена в основном фаза быстрого наполнения (ВПСН=196±10 мсек), тогда как систолические показатели находятся в нормальных пределах. Объясняется это тем, что у них сохраняется последовательность сокращения предсердий и желудочков.

Таким образом, при расположения электрода ЭКС в желудочке присутствует ряд отрицательных факторов, влияющих на основные фазы сердечного цикла. В первую очередь это отсутствие последовательности сокращения предсердий и желудочков, что не позволяет желудочкам сердца приобретать нужную конфигурацию перед последующей систолой. Расположение электрода в желудочке приводит также к асинхронип сокращения п расслабления

в

отдельных участков миокарда ЛЖ, что нарушает перемещение крови из путей притока в пути оттока и приводит к удлинению фазы быстрого наполнения со снижением ее скорости. В условиях нормальной сократимости миокарда это компенсируется ее усилением. Влияние отрицательных факторов в сочетании со снижением сократимости миокарда распространяется на все фазы сердечного цикла, не компенсируется пногропньши влияниями и может являться причиной малой эффективности ЭС сердца.

П;?!! изменении ЧС у больных I группы с ЭС предсердий (9 больных) фазовая структура сердечного цикла при физиологических ЧС не отличается от нормальной. При этом все показатели центральной и внутрисердсчной гемодинамики соответствуют контрольным значениям. Увеличение ЧС вплоть до 100 ими/мин сопровождается прямым увеличением МО до 7.3±0.7 л/мин. Значения ФВ при всех ЧС остаются в нормальных пределах. Увеличение ПСВ и ПСН и уменьшение ВПСН свидетельствует об усилении сократимости при увеличении ЧС, что является следствием не только удовлетворительной сократимости миокарда, но и нормального хода электрических и механических процессов в миокарде. Оптимальная ЧС в этом случае соответствует физиологическим значениям ЧСС. У больных этой же группы с ЭС желудочков (16 больных) при всех ЧС отмечается ухудшение показателен фазы быстрого наполнения. Кроме того, наличие асинхрошш при высоких зна-юниях ЧС приводит к патологическому снижению ФВ до 43±2%, )тсутстшио увеличения ПСВ и ПСН и увеличению КДО, хотя зна-шня МО повышаются до 6.7±0.4 л/мин. Оптимальные значения ЧС ; этом случае также находятся и физиологических пределах, однако происходящее выраженное снижение значений ПСВ свыше '0 имп/мин свидетельствует о нецелесообразности установления -1С свыше этих значении.

При обследовании больных II группы с ЭС предсердий (11 юльных) изменения внутрисердечных показателей отражали нс--.лгочительно состояние миокарда, цак как ход электрических процессов обладал правильной последовательностью. Вследствие пре-[мушественного ухудшения диастолы у этих больных, значения 1И при ЧС 50 ц 60 имп/мпп приобретали низкий уровень (2.2±0.1 1/мпн/м'2), а увеличение ЧС свыше 70 ими/мин приводит ухудшению процесса изгнания. Причем в первую очередь изменяется эаза максимального изгнания (ПСВ = 351±8 мл/сек) и лишь при 0 ими/мин ухудшается и вся фаза изгнания (СВ = 181±22 1л/сек). Это подтверждает то, что у больных со сниженной обратимостью миокарда фаза редуцированного изгнания является ак бы резервной, обеспечивая необходимый выброс при началь-ых проявлениях ухудшения сократимости. Сохранение резервных

7

механизмов выброса крови вплоть до ЧС 80 имп/мнн сопровсждг ется увеличением МО (4.9 + 0.2 л/мин), которое практически пр< кращоется с уменьшением СВ при дальнейшем увеличении Ч( Выбор оптимальных значении ЧС останавливался на 70 ;шп/шн

У больных II группы с ЭС желудочков (39 больных) сочетай« ухудшения сократимости миокарда с диссоциацией сокращен« камер сердца и асинхронией электрических и механических прс цессов создавал крайне неблагоприятные условия для деятсльнс сти сердечной мышцы. Это выражалось в исчерпывании резерво улучшения сохратимрсти не только для инотроппото влияния, но механизма Старлинга. Параллельное снижение сократимости мш карда во всех фазах сердечного цикла и при всех ЧС приводил к тому, что свыше ЧС 65 имп/мин перестал происходить прирос значений МО (4.5±0.2 л/мин), а свыше 60 ими/мин ФВ приобр< тала патологический уровень (46±2°/о). Значения СВ, ПСВ ПСН у этих больных снижаются при увеличении ЧС, тогда как предыдущих примерах они или увеличивались (режим А АI, I и ! группа) пли сохранялись на одном уровне (режим УУ1, I группа Оптимальные значения выбранной ЧС равнялись 60 имп/мин.

Следует отметить, что в ряде случаев достоверные различи показателей отмечалась при изменении ЧС с интервалом имп/мин.

У больных с двухкамерной ЭС при выборе оптимальных зн; ченип АВ интервала обращала на себя разница между зкгченш ми, получаемыми при 62 мсек с одной стороны и 125 и 187 мсе с другой (Табл. 2). В первом случае отмечены более низкие зн; чения МО при тех же значениях ЧСС. Это являлось следствие снижения показателей сократимости и, в первую очередь, — ФВ ПСВ. Также снижены и параметры быстрого наполнения, хот длительность диастолы была больше. Объясняется эта тем, чт систола предсердий при коротком интервале АВ проведения пр! ходнтся на начало фазы нзоволюмнческого сокращения. При это! объем крови, поступающий в желудочки, противодействует нзм( нешио конфигурации полости миокарда и перемещению крози I путей притока в пути оттока. То есть, систола предсердий утрат вает положительную роль. В конечном итоге, это приводит к сш жению ПСВ и ФВ.

Таблица 2

Показатели гемодинамики у Сольных с двухкамерной электростимуляцией

Показатели гемодинамики (П = 19) АВ интервал (мсек)

62 125 187

ЧСС (уд/мни) 09 + 3 69 + 3 68 + 3

МО (л/мин) 4.9+0.4 5.4 + 0.4.":"'; 5.2 + 0.4ОО

СИ (л/мин/м2) 2.6+0 2 2.9 + 0.2** 2 8 + 0.2*

УО (мл) 72+5 79 ±50 77+50

ФВ (%) 48—3 ЗЗ + ЗО 53 + 30

КДО (мл) 139+15 156+13 157+14

БВ (мсск) 344+9 376±900 ЗЭ5+1ЮОО

СБ (мл/сек) 211+15 213 + 16 194+10

Г1СВ (мл/сек) 348+19 393 + 2300 400 + 21О

ВН (мсек) 553 + 40 524 + 30 504 + 3100

СН (мл/сек) 138+14 158 + 1500 159 + 1300

Г1СН (мл/сек) 316 + 20 341+24 349 + 20

В ПСН (мсек) 223 + 14 193 + 12 181 + 180

* — р <0.05, 00 — р<0.01, ООО — рС0.001 — при сравнении значений АВ интервала 125 и 187 мсек с АВ интервалом 02 мсск.

Ультразвуковой анализ со:оратнм.0'сти ЛЖ подтверждает сделанный ранее вывод (Мухарлямов Н. М., 1978; Нов-ткощ В. И., 1985) о том, что значения МО и ФВ не во всех ситуациях отражают истинное состояние сократимости миокарда ЛЖ. Более точно признаки мно'кардпальной дисфункции отражаются на ^показателях ВВ л скорости циркулярного укорочения волокон 'миокарда У1с{ и при гемодинамической оценке работы ЭКС с (помощью ультразвука следует в первую очередь .следует ориентироваться на них. Значения коэффициента корреляции показателей МО, УО, ФВ и КДО„ получаемых методами РВГ н эхекардио-графли, находились в пределах 0.66 — 0.88 (р<0.001), что позволяет оба метода 1В 'комплексе попользовать нр-и определен':!л оптимальных ¡параметров ЭС.

Во время .проведения -пробы с дозированной ФН >в (контрольной рр/ушше, прирост значений МО происходил в основном за счет увеличения ЧСС, при этом УО изменялся незначительно. Дпна1м;гка систолических и дпастолнчоских 'параметров 'отражала усиление, сократимости (Табл. 3).

э

Проведение пробы с дозированной ФН у боаьны,х с ЭКС играет большую роль для выбора оптимальных параметров ЗС. Причем проведение ФН у больных со стабильной брадикардией не должно ограничиваться одним значением ЧС, так жак в 'противном случае получаемая 'информация не имеет большого практическою значения.

В I группе больных во время ФН при всех ЧС происходило усиление сократимости миокарда, сопровождающееся приростом МО, что, естественно, являлось следствием .исключительно увеличения УО. Увеличение УО осуществлялось не только за счет инотропного

таблица з

Показатели гемодинамики контрольной группы при нагрузке

Показатели гемодинамики (л = 16)

МО СИ УО ФВ КДО ВВ

(л/мин) (л/мин/м2) (мл) (%) (мл) (мсек)

9.4±0.7 5.2 — 0.4 84±3 05±2 131±5 250±5

СВ пев БН сн пен впен

(мл/сек) (мл/сек) (мсек) (.мл/сек) (мл/сек) (мсек)

302±21 499 ±3.1 265±12 332±27 585±26 113±5

влияния, но и действия механизма Отарлинга. Однако это -не .приводило 1к столь значительному увеличению МО, которое наблюдалось в (контрольной группе, что позволяет сделать заключение о ведущей (роли ЧСС в определении значений МО три ФН. Помимо увеличения .значений УО л ФВ, три всех ЧС -происходил заметный прирост скоростных показателей, отражающих различные фазы сердечного цикла. Определенные в состоянии покоя оптимальные ЧС для этих больных соответствуют оптимальным значениям при ФН и находятся в пределах 60—70 имп/мин.

У больных II группы изменения гемодинамичеоких пара-метрой неоднозначны при различных ЧС. При ЧС 50 'имл/мин незначительное увеличение МО я УО возможно благодаря увеличению КДО, хотя ФВ уменьшается. Длительная диастола играет положительную роль 1в условиях сниженного миакарддаальтюг» 'кровотока. При ЧС 60 ими/мин '(Табл. 4) длительности диастолы для этого .недостаточно и 'происходит достоверно уменьшение МО, ФВ 'и других параметров, -отражающих фазу изгнания. И, если в (предыдущем .примере действие механизма Отарлинга увеличивало УО, то при 60 имп/мин условия для его действия дороладают. При ЧС 70 до

мп/мин отмечается небольшой .прирост МО при неизменной ФВ. 1ри этом впервые, хотя и незначительно, увеличивается СВ при родолжающемся снижении ПСВ. Это можно оценить как следст-ие .положительного действия фазы редуцированного изгнания, риводящее ,к увеличению УО. При ЧС 80 имл/мин происходит рнрост МО, ФВ и скоростных параметров, отражающих разные 1азы сердечного цикла. Положительный эффект в этом случе объ-сняется 'реализацией еще одного положительного механизма — сокращение-сила» (Рашмер Р., 1980) п заключающегося ¡в усиле-ии силы сокращения 'при увеличении ЧСС. В дополнение, необ-однмо отметить и то, что несмотря на снижение ¡в первых трех лучаях 'параметров изгнания, диастолические показатели, напро-ив, улучшались. Следовательно, диастолическая фаза не только ервая реагирует на снижение сократимости миокарда, по и в по-леднюю очередь ухудшается нр'и се 'выраженных проявлениях.

Таким образом, у 'больных II группы значения ЧС, оптималь-ые для ФН, находятся в пределах 70-80 имш/.мин и не соатветст-уют оптимальным 'значениям, для состояния ¡покоя.

При проведении ФН у больных I группы с нестабильной бра-п.кардией (9 больных с ¡режимом AAI и 1 —с VVI) отмечалось величение ЧСС до 76±4 уд/мин. При этом МО увеличивался на 8% (до 8.1 ±0.4 л/мин), а динамика показателей сократимости ыла аналогична наблюдаемой в контрольной труппе. У 14 бэль-ых II группы (режим AAI) также отмечалось увеличение ЧСС до 9±3 уд/мин, хотя МО увеличивался не столь значительно (до .2±0.3 л/м'ин) .вследствие уменьшения УО, ФВ и других похаза-елей систол! гчсс к о й и диа.стэЛ'Нческой функции. Тем не менее, а бопх случаях при ФН гемо,динамические 'потребности .организма беспечизаются частотой собственного р'П'тма, следовательно ЧС таких больных должна быггь оптимальна только для состояния окоя. Так у больные I группы оптимальные значения находились а уровне 55-60 имп/мин, а у больных II группы с ЭС шрсдсер-ий — на уровне 70 пмл/мин.

У 'больных с двухкамернюй ЭС 'во аремя ФН отмечалось увели-ение ЧСС в среднем до 91 ±5 — 93±4 уд/м'ин при 'всех значениях ;В интервала. Однако, значения ПСВ при AB интервале 62 мсек ыли ниже на 11%, что шрлвело к более низким значениям ФВ и гО —на 11 % и, iB конечном >итоге, — МО — на 14%. аким образом, оптимальные значения AB интервала для .покоя /физической нагрузки, сопровождающейся увеличением ЧСС до 10 уд/мин, равны 125-187 мсек.

Таблица 4

Показатели гемодинамики у больных II группы в покое и при нагрузке

Частота стимуляции (илш/мин)

Показатели

гемодинамики со 70 80

(п =- ЗУ)

'ПОКОЙ нагрузка ПОКОЙ нагрузка -ПОКОЙ нагрузка

МО (л/мин) 4.3+0.2 4.2+0.3* 4.5 + 0.1 4.8+0.3 4.5 + 0.1 5.2 + 0.3*

Си (л/мип/м-) 2.4±0.1 2.3±0.1* 2.5 + 0.1 2.0 ±0.2 2.5 + 0.1 г.9±о.г*

УО (мл) 73 + 3 71±5" 65±2 09 ±4 56 + 2 05+3*

ФВ С/о) 521:2 43+3* 4С±2 40±3 40 + 2 4б±3*

КДО (мл) 141 + 4 149 + 7 145 + 4 153+7 143 + 4 148±7*

ВВ (мсек) 390 ±8 398 + 17 303 ±7 364 + 10 343 + 5 342 ±8

СВ (мл/сек) 139±Э 180± 18 185 + 9 191 + 13 104+7 194+10*

ПСВ (мл/сек) 376 ±19 339 + 24* 363 ±17 345±16* 320±13 353 + 21*

ВН (мсек) 614±8 010±10 492+8 506+7 399±7 413±7

СН (мл/сек) 116+4 112 + 0* 131 + 4 135 + 9 139 ± 5 160+8*

ПСН (.мл/сек) 33 5 ±17 358±29* 312 + 16 322±21 339±24 356±23*

ВПСН (.мсек) 217+9 189 + 14* 208 ±8 188±13 192 + 19 176 + 12

* — р <о.ол (0.01) — достоверность результатов при сравнении показателей в покое и при нагрузке

выводы

1. Расположение электрода >в желудочке у больных в сочетании сниженной 'сократимостью '.миокарда приводит 'К малой эффек-

вности 3i\C, что является следствием исчерпывания резервных ханизмов, -усиливающих сократимость.

2. Значении МО, СИ, УО и ФВ, получаемые методами РВГ и ^кардиографии не позволяют получить полную информацию о стоянии сократимое'!а миокарда у больных с Э1\С.

3. В 'состоянии покоя па лгз-мененш сократимости миокарда пер-ÍI реагирует фаза быстрого наполнении. При ФИ -компенсация пжеипои сокра шмали 'Происходит за счет улучшении -дизеголи-жп.ч (параметроз, щ го 'Время .как параметры изгнания ухудша-ся.

4. Увеличение УО гар-и неизменной ЧСС во время ФН является едствнем реализации 'дополнительных гемодинамических меха-змов, усиливающих сократимость, но не обеспечивающих долж-го лр'нросга МО.

5. У больных с удовлетворительной сократимостью миокарда и обильной брадщка.рд.иеп оптимальная ЧС в покое и ФН находич-

в пределах 60-70 'нмл/м'нн. У ¡больных со сниженной сократи-стыо миокарда оптимальная. ЧС для состояния покоя, находится и 60 н.м'н/'Х'Ин, а для ФЬЬпри 70-80 иип/мин.

6. У больных с удовлетворительной сократимостью миокарда и П'абильнои брадикардпей оптимальные значения ЧС соответст-:от 55-60 имп/мин, а у больных со сниженной сократимостью м-и-арда — 70 iimti/miih.

7. При двухкамерной ЗС олтимальные значения искусственного ! интервала находятся -з 'Пределах 125-187мсак. Уменьшение его тений приводит к ухудшению систолической функции.

8. Для наиболее точного определения оптимальных ¡параметров 1 необходимо ¡параллельное иапользозанпе методза ультразву-зо'го исследования ерадца и РВГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для травильного 'выбора параметров ЭС необходимо изу-гь сократимость м'ио'карда, состояние полостей сердца и (клапан-ло а-ппарата.

2. При определении оптимальные значений ЧС 'изучение гемо-иамшки должно осущестзля ;ься лрл разнице не более, чем 5 п/мин.

3. При выборе оптимальных параметров необходимо изучить )собнооть к увеличению частоты спонтанного ритма сердца, так < от этого зависит устанавливаемая ЧС.

4. У больных со стабильной брадшкардией проба с дознрова: ной физической нагрузкой должна (проводиться не менее, чем пр двух параметрах ЭС.

5. Для более точной характеристики изменений темодинамиь у больных с ЭКС желательно 'измерять не только МО, СИ и Ф левого желудочка, но и изучать фазовую структуру сердечно1 цикла.

Список сокращений

АВ — Атрисизентрщулярный (ая) Л Ж — Левый желудочек (Р.ВГ — Радионуклидная 'вентрикулотрафия ССУ — Слабость синусового узла ФН — Ф^энчее-кая нагрузка 3 КГ — Эле ктр окардиопр а м м а ЭКС —■ Элахтракардиостимулятор ЗС — Электростимуляция ЧС — Частота стимуляции ЧСС— Частота сердечных сокращений

Сшюой работ, опубликованных шо теме диссертации

1. 'Радионуклцдный анализ функции левого желудочка при В1 боре оптимальных 'параметров работы мультипрограммируемь электракардиоогимуляторов.// Сб. тез. докл. Всесоюзного симл зиума по раднюнуклидным исследованиям в ¡кардиологии. — Мо ква, 1991. — С. 71. (Ооащт. Г орде оз В. Ф., Жданов А. 'М., Сатрали ский В .Ю.).

2. Радионуклидный анализ функции левого желудочка три в] боре оптимальных (параметров работы тюр'вого отечественного ун версального сайвенциональното электр охардиости'Мулятора ЭК' 444.// Об. тез. докл. 2-ой Всероссийской научно-,практической ¡ко ференц'юи по хирургии аритмий и элекгрокардиостимуляции ■ С.-Петербург, 1991 г. — С. 42-43. (Соавт. Гордеев В. Ф., Жд иод А. М., Термосесов <С. А.).

Список работ ¡принятых в (печать

1. Ядерный стетоскоп в исследовании сердца (обзор литерат ры). // Российский мед. журнал. (Соавт. Гордеев В. Ф., Сатрапи сжий В. Ю.).

2. Рад иону,клидная вентрикулография в оценке сократимое' миокарда левого желудочжа у больных с имплантированными эле трокардиостимуляторами. // Кардиология. (Соавт. Гордеев В. <1 Жданов А. М., Сатрапинекий В. Ю.).

14

3. Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных синдромом слабости синусового узла при элежтрокардиостимуляции. // Кардиология. (Соав;т. Гордеев В. Ф., Жданов А. М., Сатрапин-скип В. Ю.).

4. Гемодинамнчеакая оцешка работы нового отечественного универсального секвенциального электр-окардностимулятора ЭКС-444 при различных ¡параметрах стимуляции. // Вести, арптмолопш. (Соа<вт. Гордеев В. Ф., Жданов А. М., Термосесов С. А., Сатрапин-ский В. Ю.).