Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние центральной и регионарной гемодинамики, физическая работоспособность у лиц с ювенильной гиперплазией щитовидной железы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

УДК 616.414.—002—092: 612

НИКИТИН Игорь Геннадиевич

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И РЕГИОНАРНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ У ЛИЦ С ЮВЕНИЛЬНОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.05. — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1994

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете.

• Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г. И. Сторожаков

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А. Г. Мазовецкий А

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В, А. Люсов доктор медицинских наук, профессор В. И. Кандрор

Ведущее научное учреждение—Л'.сскхескин медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита состоится « » _199 г. в__часов на

заседании Специализированного ученого Совета К-084. 14.08 Российского Государственного Медицинского Университета (г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета.

Автореферат разослан « »__199 г.

Ученый секретарь

Специализированного ученого Совета кандидат медицинских наук

Р. М. АЛЕХИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ Забоолевания ¡Щ'.-овидяой железы относятся к числу наиболее распространенных эидокркнопатий, число которых к 2000 году возрастет до 2 - 2,3 тысяч на 100 тысяч населения CO. IL Алексеев и соавт. 1982). Ежегодно увеличивается частота выявления тиреоидной патологии в детском и подростковом возрасте (Остизевская М. И. 1977,. Ромашкин М. В. 1979, Fenzl et al. 1991), чг. евяза::э- icaic с- улучшением- качества диагностики, знедрением иогг мэтодигс обследования о одной стороны, так и с ухудшением зко„;.,го - социальной обстановн • с другой.

Летально и-?; юны гс;гросы этиологии, гс.-иики и <•... :ях состояния как дц<КВуг:гй! токсический зоб Я' гипотиреоз (Бала-К)л; лн Ii Ii 1081, fc.-ЬОЗр JL м. 1987, Со:г, эгГсга et al. 1990). Три этих Основаниях с::рудолены характерис-л-ки сер; .чно - '¡осу-аютой системы, опг.сг.ч ::ейро - Евгзтаткг.'Ый сто:;,"": и слггоянед яшчеекоЯ рч2отос jccg^hoctii- (Busse Н. М ;,-[. ai. 1965, 'fannonstic-i P. i0;5). Однако, таксе р:..; - •зтракокное состояние (йтовиднс » ;.:з.~егы у и подростков как ; леикшгая гиперила-ия значительно менее nr. ;эиа.

В понятие ювенильной гиперплазии щитовидной «елезы входят за-олевания, гетерогенные по зуколатогенетическим механизмам, остоянию налряй<енносги гипоталамо - гипофизарно - тиреоидной истемы: эндемическая и спорадич еская гиперплазии, аутоимунный иреоидит, узловые формы.

Актуальность настоящего исследования определяется недостаточ-эй изученностью особенностей кардиоваекулярных и вегетативных • шнйческих проявлений, а • также состояния физической рабо->способности у подростков при этих заболеваниях. С широким внед-мшем в практику иммунологических методов исследования, надевды i улучшение диагностики той или иной формы тиреоидной гиперпла-!И оправдались личь частично. Постоянно разрабатываются новые ккциональные методы исследования щитовидной «глезы, среди кото-х ультразвуковое исследование щитовидной железы занимает' веду-е место. Возможности ультразвукового исследования щитовидной лезьг использованы недостаточно. Так при различных видах юве-льной тиреоидной гиперплазии щитовидной железы практически, нет 5от, описывающих состояние регионарной гемодинамики.- Существуют щ> единичные сообщения о применении цветового допплеровского

караирозшыа ¿.лл ¿.«.•HOO'.iH.ui заболев^'Л! ..дао •iujiwi. -'Ла-

галла Р. и со?'Ы% i'J£2).

В C2S8K с Ei-jisi не коиее актуальной аьляется ьоыи: pasp-i. дифференциально - диагностических ультразвуков*:; критериев различных видов ювенильной тиреоидноЯ гиперплазии с пр.мнением цветового допплеровского картирования.

Выбран подростковый возраст пациентов, так как именно эта категория традиционно выпадает как из поля зрения педиатров, так и эндокринологов. Ъ5евду тем именно подростковый возраст "предъявляет" повышенные ■ требования к эндокринной системе и именно в этом возрасте берут свое начало многие заболевания щитовидной железы, в дебюте проявляющиеся как т'т-гоидная гиперплазия.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящей работы явилось совершенствование диагностики и дифференциальной диагностики различных видов юВенильной тиреоидной гиперплазии с комплексной оценкой состояния сердечно - сосудисто- it кейро - вегетативной систем, ц-гвтралыюй и регионарной гек'Хд:шаА!ики. физической работоспособности.

Задачи:

1. Изучить особенное?]: кашшки с оссбьм ч'е-:'ом состояния сердечно - сосудистой и нейро - вегетативной с:-" .--у у подростков с различными вида;,и ювенильной пшорплазнк «по2.„;кой железы;

П. Оценить диагностическую цекксст^' ■ '--v. азвуковьк методой кселздэваггя *: пр-.~ -.эжгь угочнотшэ ул:лт.' критерии дп-

i.*. ".ciiijca и -идадьной диагност;;.;« р.. .>.«Г£.~яс видов' ювениль-нс5 гг.горплаи:.;'. цктовидкой .'элззи;

Г;. Кзу-:»;гь состаднне центральной и р - ¿ной гетд;ша.\зки у подрсот.-тоь при различных видах bwhum«,; г.:,:о::1;ноП гппэрплазю:;

•1. гетоддческув riporpt.. ^опньагзпьно; о обследо-

ишка подростков с вге калькой тпрооидис' ^пперпласпой.

НА^ИАЯ II05ii3iiA: Впервые проведен.. :.-кснсо гсшнкно -

и^елгдоьаяие у подростке•:• с гиперпла-

i ;.• .-о-.'.л »я яэлеь-и. йпглг-ны особен:..стп клинической ка" тины - ' р -' бид'.1'с тиреоидлгй г;шерплази», у псгросткое.

СС-&-.:.углнэ, чг-о ведущ»: синдромзк при -вен: .гг .%-Я гиперплазии л?л5оь;, определявшим кардпо - sacKy.v.pHyio стаптоуатику .'Л-Сс'ТС'л ^¿х&тигней znoiftHiii;::;;, Kc?epi:;i коррелирует со

■ 3" с

степенью гиперплазии щитовидной железы. Наибольшая вь'раленностг.. синдрома наблюдается у подростков с аутоимунным тиреоидитом.

Летальное изучение центральной гемодинамики и физической работоспособности у подростков о ювенкльной тиреондной гиперплазией показало наличие тесной связи между синдромом вегетативной дисфункции. Ci -пенью тиреондной гиперплазии и снижением сократительной спосо;' ости миокарда и физически работоспособности.

Впервые для; оценки состояния регионар;.с;> г«модг--- л:.ч применен-метод цветового допплеровского картирования ¡шоби,," .. ... зы, разработаны четкие критерии диагноза различных видов ювениль-ной тиреоидной гиперплазии. Показано, что при аутоиыунном тиреои-дите у подростков имеется снижение паренхк:-агозного кровотока и в отличиии от узловых форм отсутствует феномен очаговой васкуляри-зации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Комплексное обследование подростков с ювенильной тиреоидной гиперплазией позволило выработать методическую программу обследования, включающую в себя анализ эндокринного анамнеза, оценку исходного вегетативного статуса по стандартизированным таблицам , ЭКГ, ЭХО - КГ и пробу РУС 170, ультразвуковое исследование щитовидной, r-лезы с изетовым доиплеровским картированием, определения гормонально - серологического статуса.

Предложении уточненные дифференциально - диагностические критерии аутоимунного тиреоидита, простой диффузной гиперплазии и узловых форм у подростков, исключавшие применение радиоизотопних методов исследования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения работы доложены и обсуждены на совместной научно - практической конференции кафедры "оспитальной терапии N 2. кафедры пропедевтики внутренних болез-1ей РГМУ, Клинической больницы МСЧ AMO "ЗИЛ" и Московского .городского эндокринологического диспансера.

ПУБЛИКАЦИЙ: По материалам диссертации опубли,.оьап 3 печатных заботы, оформлена приоритетная заявка на изобретение.

СТРУКТУРА К ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация написана на >усском языке, ' иг локона на Ж-2 сгра..иаах машинописного текста :пг?окт кз введения. обзора литературы, '.лзух "я;

исследований, вакшгения выводов. Работа «ллюстрироььна 51. рис^мкдйии ЛА. таблицам, 3- графиками. Библиография включает ■53 источников отечественной и иностранной литературы.

иОДЕРШШЕ РАБОТЫ: ¡Основу настоящей работы составляй данные клинического и инструментального обследования 104 подростков (45 юношей и 59 девушек) в возрасте от 14 до 19 лет с гиперплазией щитовидной железы. Бее подростки проходили комплексное клинико -инструментальное обследование на кафедре госпитальной терапии N 2 Российского Государственного Медицинского Университета. Основанием для включения в группу обетованных подростков являлось наличие гиперплази щитовидной железы ,*■ отсутствие симптомов гиперти-реоза или гипотиреоза. У всех подростков был проанализирован эндокринный анамнез, оценены жалобы и клинические проявления, проведена оценка исходного вегетативного статуса по таблицам. Беем больным проводилась ЭКГ, ЭХО - КГ в М - и В - режимах, проба РУС 170. Всем подросткам проводилось гормонально - серологическое обследование с определением уровня тироксина (Т4), трийодтиронина (ТЗ), тиреотропного гормона (ТТГ), а также титров антитиреоидных антител: к микроеомальной фракции (а - ЫФ) и ткреоглобулину (а -ТГ). В качестве основного метода исследования ис ользовалось ультразвуковое сканирование щитовидной железы и ¡цветовое доппле-ровское картировать. Обследование проводилось на аппарате "!АЛ'йМАКК ■ 9" фирм?' ЛИ (США). Аналаизировались размеры щитовидно/. г~'леац , качеотъоиа характеристики паренхимы, уровень паренхиматозного кровотока, наличие или отсутствие очагов васкуляриза-ции. По результата},1 радиоишунологическсгэ гетода исследования все подростки били разделены на 3 группы: I 1 руппа с диффузно -однородны« увеличением щитовидной иэлезы и отсутствием диагностически значимых титров антител к тир^оглобу лшу1 и микросомальной фр&каии (53 человека из которых девушек - 26, юношей - 27) -простая диффузная тиреоидная гиперплазия. П группа - подростки с • . диффуэно - неоднородным увеличением щитовидной железы и диагностически значимыми титра«! антитиреоидных антител (45 человек из которых деьушек - 22, юношей - 13) - аутоимукньй тиреоидит. Ш группа - подростки с соллитарными очаговыми образованиями в щитовидной жглезе и диагностически незначимыми титрами аятнтире-ондньа антител (8 человек из- которых дзву&ек - Б, шосей - 3) -узловая Форма гирстаашся гиперплазии. Результат; проведанного

обследования гормонально серологического статуса и »типических данных состояния щитовидной железы пр^изуально - пальпаторном осмотре по выделенным группам подростков представлены в таблице N 1. 22 подросткам (8 человек из III группы и 14 человек из II группы) проведена прицельная тонкоиголькая аспирационная биопсия. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере UNIMEX - £86 с использованием опенки результатов средних величин и их достоверности. Коррзляциокки-Л анализ св: зей Медду изучаемый показателями проводился по методу Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И ЦВЕТОВОЕ ДОШ1ЛЕРОВСКОЕ КАРТИРОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Б ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ЩАГНОСТИКй РАЗЛИЧНЫХ ШОВ КШНИЛЬНОЙ ТШОЩЗГМ ГИПЕРПЛАЗИИ У подростков.

Проведение ультразвукового исследования щитовидной мзлезы позволило определить истинную степень гиперплазии ситовидной ле-левы в трех выделенных группах (таблица 2) и сравнить полученные данные с результатами визуально - пальпаторной оценки степени ти-реоидной гиперплазии (таблица 3). Выявлена более Еысокая информативность ультразвукового метода по сравнению с визуально - паль-паторным исследованием. Обнаружено, что наибольшая степень гиперплазии (преобладала II и'Ы степень) определяется у подростков 11 группы. В целом у девушек степень гиперплазии щитовидной железы была существенно выше, чем у юношей тех же групп. Как показывают исследования различных авторов, более выраженные, морфологические изменения со стороны шпитовидкой «элезы регистрируются у девушек и женщин при различных формах тирооиднсй патологии, в том числе при аутоимунном тирёоидите. что, вообще, предполагает участие в наследственной передаче X - хромосомы.(Bratuska D.. ot al., 1973). Данные наблюдения подтверждаются и нашими результатами.

К качественным' параметрам отнесены; кальцин?"^ в стреме ак-ле-зы, • состояние капсулы и подкадсулъной клетчатки (не бо.пе чем на 0,4 см. вглубь), однородность, изоэхогенность па; энхи!« наличие или отсутствие очагов гетероэхогенноети (гж>р гипсэхо-геявие образования), а также явлэниг фхсрсзироватга в ал ж noiK •

Таблг.'-а 1. 'яруетуркий сослав, о. Сонности соп-озап.; г-игозвдой ■,'С'лш, гор»»Е:.гоКО • •„.фслсг-пчеокн:; с-тату;'. кзй^-сгкэе а одо&яд-ао»; г.дорй&аа!»**.

Труппа Деизм® йоакзегя» Осс&шяеш ¡О^мк» -подроспяэв состоянии серо&эгжесшьй щмтоведвов егйгси ж?жны

Г. Простая 53 Однородная а-ТГ-0.34+0.04 о. ед.

киой/зная (дев - 26) сцевде&'дв

гиперплазия (ш - 27) эластическая а-Ьй-0. 30+0. 04 о. ед.

симметрично . гиперплави - ТТР-53.1+0.9 МЕ/л рованная

ТЗ-2.64+0. ОЗнмоль/л Т4-93.2+0. ООнмоль/л

II. Аутоимунный 45 Несднород- а-ТГ-13.96+3.5 о. ед. тиреоидит (дев - 32) нал.плотная

(юн г 13) смещаемая с а-МФ-12.70+2.5 о.ед. очагами ге-

тероэхог(?н- ТТТ-79.4+2.8 МЕ/Л ности и фиброза ТГ-- 2. 46+0. 05нмоль/л

Т4- 84.2+0.05нмоль/д

III. Узловая 8 Однородная а-1Г-0.30+0.01 о.ед.' гиперплазия (дев - 5) с сэлитарны- .

(юн- 8) «и обраэова- а-Ш-0.20+0.01 о.ед. киями в ¡-.з-

измененн й ТТГ-55.0+2.6 Юл паренхим!;

■ ■ эластическая '»"3-2. 66-Ю. ОБнмоль/д

. ■ смещаемая

Т4-8Э. 5+3.50нмэлЪ/Л

гитри знтир*0!геик а:и'::тел дан^ в рззмгрнооти относите лыш единиц ;:;> р&я/т 1: • :СС0 * 10.0 ' •

Таблица 2. Размеры структур щитовидной железы, определенные при ультразвуковом обследовании подростков в9лыделенных группах.

Группа

правая доля .

- см -

I. (п - 53) 2.08 + 0.18

левая доля

- см -

иереасск

- см -

1.6-1 + 0. 18 0.38 + 0.04

II.. (п - 45) 2.72 + 0.15 2.40 + 0.13 0.52 + 0.01

III. (п - 8) .1.96 + 0.15

2.01 + 0. 04 . 0. 37 + 0. 02

р I - II <0.01

р II - III <0.01

р I - III >0.1

< 0.01 < 0.С1 > 0.1

< 0.01 < 0.01 > 0.1

- J>-

Трблица 3. с-*епеед> гиперпгээии юй.*о?идно£ иелеаы 9 шьлщ подростков по д-уш^й-i визуально - палы<аторкого и ультразеунс-йорс) методов

степень тиреовдной гиперплазии

Группы ______

подростков I степень II степень III степень

iхзуально УЗИ визуально УЗИ визуально УЗИ

I. Простая

ею/вршшня

юноши 18 19 . 9 7 0 1

деь/шкк ' 16 12 ^ 10 14 0 0 1

II. АухоииувшА

тиреоадиг

юноши 2 4 3 7 8 2

девушки 4 0 18 .1-6 10 16

I НУ адовая

гиперплазия

юноши 1 0 .. 2 3 0 0

3 0 2 б 0 0

речной исчерченкости парекхими (ортогональная прекция • фиброзных тяжэй). либо непосредственно тяжей , фиброза б паренхиме железы. Кроме того, обязательно оценивалась Симметричность обнаруживаемых качественных i-зменений лялезы. Бадучен.чые данные с качественных изменениях щитовидной ¡гелезы^в выделотаы* группах подрос ков представлены в таблице N 4. Сказалось, чю для hozinzwn l rpyj»-пы наиболее характерно: симметричная гиперплазия ей ъяяч-

зы и наличие иитактной капсулы и паренхимы. Во i I группе имелась наиболее разнообразная ультраггукэвая картют вг.тречаелась как симметричная так и асимметричная Форш декадной гиперплазии при' ингактной капсуле я подкапсуяьной паренвдме, а гакж? в большинстве случаев гиперплазия перепейна Ча<гхо встречаются кальцинаты, фиброзные тяжи, гетерээхогеаиы& образования ь паренхиме при отсутствии.у них капсулы. Такая "пестрота" улмрантовой картины шляется исключительно харакгеоной для аутоикунного тиреоидита. У подростков III группы превалирует симметричный характер тиреоидкой гиперплазии бег, гиперплазии аерекейка Обязательным является наличие очагов гетерогхогенностм, которые нэ всегда имеют капсулу и поэтому в части случаев капошшают очаги гетероэхогенносги при аутоимунном тироегдаге. Порченные дашше могут быть использованы для дифференциального диагноза данных форм ювенильной тиресидной гиперплазии. Одкакэ об.оэизет на внимане ряд обстоятельств, затрудняющих четкое разграничение эти-у форм меаду собой по данным ультразвукового исследоякнкя: nj.tr простой диффузной тиреоидной гиперплазии могу." быгь о^аруж-кы изменения, характерные для аутоимуниого тяреокд-ета (Фиброз... поко--рэчная исчерчеяносгь, -кальцинаты). При аутош^нком тире видите часто, но не обязательно выявляются очаги.гетерозхогенности, что делает ультразвуковую картину похожей на простую- диффучнук; гиперплазию. В этом случае критерием исклжчения пожег бить гиперплазия перешейка, ватречаздзяся по нашим «апньм только у подростков с аутоимунным ткреоидитом. Имеются значительны-? слиаоста • а трактовке очагов гетероэхегеняопти. При ауто;А'уино,\< тиреекдэте они, как правило, лишена капсулы, однако и и';., узлоъьк форлэх капсула гетероэхегенн.чх образований может отсутствовать.

Таким образок, ультразвуковое исслгдовазги- к. меэт быте, окончательным этапом дифференциального д.тагйоз! рдалглах Фор« ювенильной тиреоидной гиперплазия. Для реаг-иия з:"::-. л -лросов как., бьг впервые прижнен метел цветового- доппл=рсш-* -го кар-га;,.?*: ш

Г&блица 4. Качественные камоиения щятсвадноЛ »»левы, ¿и-одяемые при ультразвуковом обследовании в выделенных группах подростков.

Качественные I группа II группа Ш группа

признаки (п- 53) (п- 45) (п- 8)

1. Асшжтрячиш 4 иишщишяя

2. Фиброз, йот речная исчаршниость шреихшл 2

3. Кальцишти 2

4. Ош&оъая гетвро- О

ахогешюсть

24

40 32

38

1

О 8

И Шдоютиая капсула и иодцшюуяьиш шреихшш

в. 1кшпиш кшеуш

гатроэхозошиж

овргизашшй

53

45

7. Чснюаиъ контуров' 0

¿.■ите1хх)х0ги1ших

обргаюошпШ

38

а Гшюршкхзт оврееоЯяа

О

39

О

(ЩЩ) щитовидной железы. Методика цдк предусматривала оценку сле дующих параметров среди подростков каждой ' группы: состояние и распределение паренхиматозного кровотока (ПК), наличие очаговой гипер - или гоповакуляризации. Данные ЦДК среди подростков по выделенным группам приведены в таблице N 5. На основании этих данных выявлено достоверное по срвнению с другими группами сниже .ие паренхиматозного кровотока у подростков с аутоимунным тиреоиди-том. Данный п-.-каэатедь, по нашему мнению, может использоваться в качестве критерия дифференциального диаги

Наибольший интерес представляет обнаружение при n'i'- о""-гоч гиперваскуляризавди, что позволило провести достоверный дифференциальный диагноз мевду гетероэхогенными образо!аниями лимфоцитар-ного происхождения при аутоимунноы гиреоидкте и истинными аденомами при узловых формах. Удалось выявить аденоматозные узлы не только в III группе, но и у подростков с аутоимунным тире. и«нтом, где их наличка ие предполагалось, а очаги гатэрозхогенности трактовались традиционно для аутоимунного тиреондита. Наличие таких смешанных форм заболевания щитовидной железы / подростков ранее описывалось (Blunk V., 1981), однако, адекватных неинвазивных методик диагноза не предлагалось. Полученные данные были подтверждены результатами прицельной тонкоигольной аспирацисмной биопсии. У подростков III группы выявлено: Фолликулярная аденома - 6 человек, папиллярная аденома - 1 человек, смеианнолиеточная аденома -1 человек. У подростков с аутгчмуяинм тиресндитом у всех 6 пациентов с очаговой васкуляризацией обнаружено: фолликулярная аденома - 3 человека, папиллярная аденома - 1 человек, смешанноклеточ-ная аденсма - 2 человека.

Таким образом, по нашим данным только сочетание качественно -количественных признаков ультразвукового и цветового доппле-ровского картирования делает диагноз различных видов ювршшной гиреоидной гиперплазии достоверным. Суммированные ультразвуковые и ЩЩ - признаки дифференциального диагноза швекилыюй тир^оидной гиперплазии представлены в таблице Мб. •

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. йХЖНЯЬШ ГШДИВА..Ш'-Л. ШИЧВСКАЯ РАБОТОШгажЮСГЬ У ПОДРОСТКОВ с РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ »¿«НЙЛЫЮЙ ТИ-РЕОИДНОЙ ГИПКРПШИИ.

При анализе ххпоб подростков es трех вщмешых груш.' сы/и

I I

Тоблп® 5, Показатели цветового дояплеровского картирования (ЦДК) Е';а .-»зашь^лой тиреоидной гиперплазии.

Г;/лла ' Шрезхиматозный Очаговая

кровоток _

гиперваекул. гипеваскул.

I. (г.- 53) 0. б+0.01 не выявлено не выявлено

П. (п-*45'} 0.43+0.01 у б человек у 38 человек

и!.и.- 3) 0.59+0.С1 у 8 человек не выявлено

-А4-

ТаСзица 6. Основные УЗИ и ГИК признаки, используемые для диффе-ре.илиикного диагноза р&злкчных Зо~ч ¡овенильной £крооидной ги-арпдззии.

1. 4иЗр-:<■,, поперечная исчерченность парслхиш железы.

2. Каль'\'.1ноз.

3. Очаговая гетероэхогенность.

4. Интактная капсула и подкалсульння паренхима датовидной железы

вглубь не менее 0.4 см.

б. Четкие контуры очагов гетероэхогенности, часто с наличием капсулы . о

6. Симметричность качественных изменений в щитовидной железе, т, е. локализация их в о0еих долях

7. Гиперплазия переш йка.

8. Состояние паренхиматозного кровотока:

а Нормальное значение от 0.5 до 0.75 отн. ед.

б. Снижение кровотока - ниже 0. 45 отн. ед. .

в. Увеличение кровотока - выше 0.75 отк. ед.

9. Очаговая гиперьаскулярлаация.

10. Очаговая гнповаскуляризацкя.

получены следующие результаты : в I группе подростков первой по частоте встречаемости жалоб было только снижение физической работоспособности в виде утомляемости - 10 человек, затем кардиалги-ческий синдром - 4 человека, ощущения перебоев в работе сердца - 4 человека, сочетание вышеуказанных синдромов имели 3 человека. Жалобы подростков II группы были более многочисленны и разнообразны: кардиалгический синдром фиксирован у 38 человек, перебои в работе сердца имели 31 человек, синкопе - 22 человека, у 20 из них диагностирован, так' называемый гипокапнический их вариант, головные боли - 21 человек, транзиторная артериальная гиперптензия - 20 человек, чуство кома в горле и чуство "узости воротника одежды" - 19 подростков. И, наконец, такой симптом, как офтальмо-патия выявлен у 8 подростков только во II группе (симметричная -6 подростков, асимметричная - 2 подростка). Анализ жалоб подростков III группы у 2 подростков выявил кардиалгии, у 1 подростка -повышенная утомляемость. Остальные 6 человек не предъявляли никаких жалоб. Учитывая сказанное, наиболее богата с точки зрения анализа жалоьб II группа, т. е. подростки с аутоимунным тиреоиди-том. Б кзлобах превалировала кардиальная и нейро - вегетативная симтоматика, а такое нечасто описываемое проявление как офтальwo-пат ня при отсутствии симптомов тиреотоксикоза, выявлено нами только у подростков II группы, что не расходится с данными литературы (Blunk W., 1981).

Изучение отягощености анамнеза у ближайших родственников подростков по различным эндкринным заболеваниям в обследованных группах выявило следующие результаты: в I группе подростков заболевания щитовидной железы у ближайших родственников (отец, мать, сестра, браг, бабушка, дедушка) имели б человек. Во II группе отягощенность эндокринного анамнеза у 26 подростков. Анализ оая-гопвзнностч эндокринного анамнеза родственников подростков III группы только в одном случае выявил "какое - то заболевание" щитовидной железы у матери подростков. Таким образом, отягощенность эндокринного анамнеза ближайших родственников обследуемых наиболее характерна для II группы и анализ этой отягощенности должен быть включен в план обследования такого подростка.

Превалирование кардиаиной симптоматики в жалобах и клинической картине у подростков всех грпп обусловило проведение сКГ, 3X0 - КГ - исследования и пробу 170 vw оценки фкзнчекой работoci.jcoChocth. Результаты ЭКГ - гг.; -"врования предал авленн в

таблиц? Я 7. Очевидно, что наибольшее число подростков с различными ЫТ - иаруиешшми регистрируется во II группе. Нарушения ритма и провдимости у подростков во всех группах не носили специфического характера, регистрируемые нарушения ритма и проводимости являются для данного возраста типичными. Есе выяьленные аритмии яълякямся характерными для подросткового периода и обычно связываются с синдромом вегетативной дисфункции и преобладанием ваготонии (Вейн А. Ы. , Белоконь Н. А., 1987). Классическими нарушениями ритма в этом смысле являются: миграция водителя ритма, синдром ранней реполяризации желудочков, A.V - блокада I степени, желудочковая экстрасисголия I и II классов по. Loan, супраЕентри-кулярная экстрасистолия. В работах Вейн А. Ч., Comrerford P. J. 1990 показано, что частота этьх аритмий и нарушения проводимости растет с выраженностью признаков синдрома вегетативной дисфункции.

Выявленные в наших исследованиях нарушения ритма и проводи-кости в выделенных группах подростков имели, однако, отличи* по своей частоте встречаемости. В связи с этим на следующем этапе нашей работы мы поставили перед собой задачу оценить генет аритмического синдрома в выделенных группах. Для этого нами проведена оценка исходного вегетативного тонуса по таблице - опроснику Вейц А. М., Белоконь Н. А., 1987. Были получены следующие результаты: в I группе синдром вегетативной дисфункции Еыявлен у 7 подростков. И8 53. Из них: ОВД с преобладанием симпатикотонии - 3 человека, ваготонический тип ОВД - 4 человека. Во II группе синдром вегетативной дистонии из 45 подростков демонстрируют 22 челсвс-ка. из них: ваготонический тип СВД - 18 человек, ОВД Оез ч&ткого преобладания - 1 человек, СВД симпатического типа - 3 человека. Bill группе подростков синдром вегетативной дисфункции регистрируется у 1 человека и имеет смешанные клинические проявления. Таким образом, .исследование исходного вегетативного тонуса у подростков ь выделенных группах демонстрирует наличие синдрома ьегегатилноя дисфункции, который наиболее часто встречается по нушл дздиш ы, II группе подростков.

Учитывая наличие аааоб яа быструю утом&к м.-х.'ть, я т<л.-достаточно высокую частоту встречаемости ьртаи'-мко:"; сннлрсмл :-. выделенных нами группах подростков мы решили ;<>; физи-

ческую работоспособность. Исследование фая-лоссС {х'-о?'.:^.--^}' ностк среди подростков трех групп продернет;:;:,' i-ur.

т лтп п пс, лг. ит''. т. ,"л/< i1 о i.i . - ' ^ , ......... , . , ...

-ль-

Таблица 7. 'Изменения ЭЮ1, выявлямые у подростков с тирэоидной гиперплазией в выделенных группах.

ЭКГ - группы подростков с якпералавиеЯ

хзиеа&иня щюшдапй железы

I группа II группа III группа

(п - 53) (п - 45) (п - 8)

1. Отсутствие ЭКГ-

35

11

2. Подростки, шеломе ЭКГ - йз¡гзпзтя, из та :

13

34

- сикусовая зтаашрдчз

- уноржэтю РО

- сшусошз б/йадикйддая

- супрявхт ржулящэя эгатрасикгаляя

г г

- КЭНУЛЭ'ИМГШ БКСТЦХх^На'ОЛУЛ

I ил по 1тп

II ИЛ ВО

2 О

1С 4

О О

- ша^хщчх нищает О

- СРП 2

- /У - охакзм /ст. О

28 10

0

1

— * тГ —

Таблица 0. Сазическая раЗотоспоссс.ность, оцененная пробой Р№ 170 среди подростков в выделенных группах.

Группа РУС 170 (Идя)

• &вуяки ¡Сцови

Г» !й * 53) ё. Ь±о. 23 °Я. 77+0. 28

II. (п - 45) : 4. 99+0.14 • . ■ 7.80+0.16

III. <п - 8) 6. 46+0.21 8.10ИЭ.20

р 1 - 2 1 <0.01 < 0. 01

Р'2 - 3 < 0.01 < 0.01

р 1 - з >0.1 г >0.1

в показателях физической работоспособности среди подростков II и III,.I групп могут Сыть связаны либо с синдромом вегетативной дисфункции бее гемодинамических нарушений, либо с таковыми. Гемо-динамические же нарушения могут быть в свою очередь обусловлены состоянием тиреоидной функции (субклинический гипотиреоз). В связи с возможным "участием" гемодинамических нарушений в снижении физической работоспособности нами проведено ЭХО - кардиографическое обследование подростков во всех выделенных группах. Проведенное ЭХО - КГ исследование выявило следующие результата- в I группе подростков показатели кардиальной гемодинамики не характеризовались- сколь бы - то ни было существенными изменениями по сравнению с таковыми в популяции. Состояние кардиогеыодинамики у подростков II группы можно охарактеризовать как обычное, без снижения сократительной способности миокарда. У 12 человек из них мы выявили проллапс митрального клапана (в 9 случаях гемодикамически незначимый, в остальных 3 случаях митральная регургитация имела I степень. Данные ЭХО - КГ подростков 111 группы показали, чао эта группа не характеризуется какими - либо особенностями кардиальной гемодинамики по сравнению с популяцией. Денные ЭХО - КГ исследования суммированы в таблице N 9.

•Учитывая все полученные данные мы решили выявить коррелятивные связи в выделенных группах подростков медку показателями физической работоспособности, состояния исходного вегетативного тонуса, 3X0 - КГ - показателями и степенью гиперплазии щи-.'. .¡': :нзй железы. Необходимо отметить, что з I и III группе степень тиреоидной гиперплазии четко коррелирует с уровнем ТТГ, при тиреоидной гиперплазии во II группе практически у всех гюдросткоз выявляется достоверно высокое содеоржакиэ ТТГ с белее высокой степенью гиперплазии ситовидной хелезы.

Анализ коррелятивных связей получении:-: роулыгатоь з ввде.-эн • ных группах подростков зыявал следующие ссс^шюсти.

I группа: частота встречаемости СЕД деи~нсс'..ируот средшкс положительную связь с тиреоидной гиперплазией и уровнем ТТГ у подростков со II и III степенями тиреоидной гиперплазии (р - 0,4; критерии достоверности коэф<$ициента коррв&ши t - 3). Jfe выявлено - лхбо коррелягшля связей по давчм далным среди подростков т группы неуду такими показателями как величина внполнеи-ной физической работы и параметрами ЭЖ - КГ. Иначе говоря, СЕД, обнару.^:ва?!,'.ж среди яодросаков I группы v определял те жалоба.

Таблша 9. Шкаоатвлч ценкрплькоа г<п«одгае>м?.к?! по данным ЭХО -кардког»" ate'юского и?е.л9дс-г.&з;кя у подростков в обследованных группе».

едр ma ísoas vcf "S S3 УИ eu

см. CÍA см. clrc/s z 7.

I. Аевутм 4.35 0.84 0.96 1. 46 39.5 64.5 48.7 3.43

а-26 +0.4 +0.01 +0.01 +0.01 +0.48 tM +1.4 +0.1

Киот 4.30 0.82 0.80 л 1.44 40.1 . 65.0 51.1 3.48

п - 27 +0. 3 +0.01 +0.01 +0.01 : +0,8* ,+1.1 +1.6 +0.09

И.Дввужя 4.90 0:99 1.07 1.08 . . 35.3 . 56.1 . 40.08 2.61

п - 32 +0.6 +0.01 +0.2 +0.01 +0.6 +1.8 +1.2 +0.06

йзоаи 4.70 0.96 1.1 1.08 . 36.1 56.9 41.1 2.6

л - Í3 +0.4 +0.4 +0.2 +0.02 +0. r ■ +1.3 +1.4 +0.05

III. Дэдуэш 4.40 0.80 0.81 1.40 40.4 64.5 48.4 3.20

л - 5 +0.2 +0.02 +0.01 +0.01 +0.5 +1.7 +1.5 ' +0.03

Boost 4.20 0.81 0.01 1.44 41.2 65.3 48.7 ' 3. 38

п - 3 +0.2 +0.01 +0.1 +0.02 +0.6 +1.8 +1.6 +0.04

■ г

Д I ~ II >0.1 <0.01 р

в I - II >0.1 <0.01

P

Л II - III >0.1 <0.01

р

35 II - III >0.1 <0. 01

р

д i - ni >0.1 >0. i

р

а I - III >0.1 >0.1

<0.05. <0.001

>0.05 <0.001

>0.05 <0.001

>0.05 <0.001

>0.1 . >0.1

>0.1 >0.1

<0.01 <0.01 <0.01 <0.С1

<0.01 <0.01- <0.01 <0.01

<0.01 <0.01 <0.01 <0.01

<0.01 <0.01 <0.01 <0.01

>0.1 >0.1 >0.1 . -см

>0.1 >o.i -с. : :

которые регистрировались нами у этих подростков. Выявленный наш ОВД В I группе не оказывал по нашим данным сколь бы - то ни было существенного влияния ни на частоту встречаемости аритмического синдрома, величину физической работоспособности, ни на показатели кардиоге мо динамики.

II группа- степень гиперплазии щитовидной железы и уровень повышенного ТТГ выявляет сильную положительную связь с частотой встречаемости огягощенносги эндокринного анамнеза среди ближайших родственников подростков (р - + 0,7; t - 4.2) и частотой встречаемости ОВД (i - + 0,74; t - 3.5). Интересным, на наш взгляд, кажется выявленная сильная положительная коррелятивная связь между показателями физической работоспособности и частотой встречаемости ОВД (р - -t- 0,8; t - 4,2). Данные взаимоотношения отражены на графике N 1. Выявлена слабая отрицательная коррелятивная связь среди подростков И группы между показателями тиреоидной гиперплазии и показателями сократимости миокарда: vcf (р - - 0,24; t -?,). EF (р = - 0,3; t - 3,1). ~S (Р - - 0,3; t - 3). а также средняя положительная коррелятивная связь мезду цо£зздт?е.ьями физической работоспособности и индексированными показа?,елдщ кардио-гемодинамики: СИ (р - + 0.54; t - 3.2), УИ (р - + 0,52; % i 3,08) и, кроме того, определена слабая коррелятианая связь положительного характера между степенью тиреоидной гиперплазии и толщиной межжелудочковой перегородки (р - + 0,3; t - 3). Иными словами, во II группе очевидна более частая встречаемость СВД Низкие показатели физической работоспособности, согласно .юлученным данным, связаны как с ОВД, так и с показателями сократимости миокарда, чего не выявлено в I группе. Более выраженная степень тиреоидной гиперплазии (с достоверным повышением уровня ТТГ) определяла во П группе подростков большую по сравнению с другими; тоивдну меж-желудочкочой перегородки.

III группа: анализ коррелятивных связей среди подростков данной группы между анализируемыми показателями выявил результаты, аналогичные I группе.

Клинические проявлен и;; прй различных видах ювенильной тиреоидной гиперплазии у подростков обусловлены прежде всего характером габояеЕация. При простой диффузной гиперплазии у подростков клинические проявления наиболее выражены у представителей со 2.и 3 степенями гиперплазии, при которых четко регистрируется СБЕ с соответст.унлцими' жалобами и проявлениям*, аритмического синдрома.

График 1. Зависимость физической работоспособности (Р--"? 170) и частоты встречаемости синдрома вегетативной дисфункции (УО) от величины гиперплазии щитовидной ледеза в

Обозначения: по оси абсцисс - величина тиреоидной гиперплазии до степеням, по осям ординат - физическая работоспособность (Цдж) и частота встречаемости синдрома вегетативной дисфункции.

Подростки с аутоимунным тиреоидитом демонстрируют в наших наблюдениях достоверно большую частоту встречаемости таких клинических проявлений как ОВД, аритмический синдром, снижение физической работоспособности и показателей сократительной способности миокарда, а также индексированных показателей кардиогемодинамики. У подростков этой группы выявляется достоверно большая степень гиперплазии щитовидной железы чем в других группах. У подростков III группы клиническая'картина заболевания не выявила каких - либо особенных проявлений по сравнению с подростками I группы. Выявляемый СВД у этой части подростков не был связан со степенью тиреоидной гиперплазии.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная комплексная клинико - инструментальная программа обследования подростков с ювенильной тиреоидной гиепрплази-ей позволяет проводить достоверный дифференциальный диагноз различных видов данного состояния без применения радиоизиотопных методов исследования.

2. Для простой диффузной гиперплазии щитовидной железы у подростков характерно: симметричное увеличение щитовидной железы, невысокая степень ее гиперплазии, отсутствие оттощенности эндокринного анамнеза у ближайших родственников подростков, изоэхоген-ная паренхима при ультразвуковом исследовании железы, нормальные показатели паренхиматозного кровотока при цветовом допплеровском

3. Аутоимунный тиреоидит у подростков характеризуется высокой степенью тиреоидной гиперплазии с обязательным увеличением перешейка, отягоиенностыо эндокринного анамнеза у родственников подростков, резко выраженным СЕД, снижением физической работоспособности и сократительной функции миокарда, снижением паренхиматозного кровотока, отсутствием очагов в&скуляригации при цветовом допплеровском картировании, наличием ультразвуковых признаков в виде фиброза, поперечной ис.чёрченности паренхимы, кальцинатов, очагов пониженной зхогенности.

4. Лля угловых ферм ввекилыш гареокаюй гиперплазия кара;-'.-

тзрпо: л:'м:лчрплазки с н^еос-^'. степенью увеличения г-эл.,зн. наличке очегст гипоэг.спзнности с йзяоаеном гкперваскуля-

5. Хг.жчеекие проявления при различных видах квениль.юп ти-реоидной гиперплазии представлены неспецифическим синдромом вегетативной дисфункции, зависящим от степени тиреоидной гиперплазии, характера заболевания и являющимся основной причиной снижения физической работоспособности и сократительной функции миокарда подростков. ; , .

1. Комплексная методическая программа обследования подростков с ювенилыюй тиреоидной гиперплазией долгаа включать в себя: анализ эндокринног анашеза, оценку степени выраженности синдрома вегетативной дисфункции по калобам, клинические проявления, ЭКГ и ЭХО - КГ, гормонально - серологическое обследование, ультразвуковое и цветовое допплэровское картирование ситовидной жлезы.

Для ?;г>5ерлцкальяого диагноза узловых форм тиреоидной гиперплазии сСг.гг-:ельи1?1 является проведение цветового догшле-рс::с;:огс "гртирспппнп ""ТсвщксЗ о последут*?»-.;

луккцлснноЛ биопсией.

Разрэботашш-э критерии ультразвукового и цветовою допу»-ровского картировали для диагностик:', различна видов кл;0!п,.."л:,.':й тиресиднс.': П'ттс-рг.лэл'.гл пользугсгся в практической. до?.?-;.'::, клиническс* Сслъжци У.СЧ АЮ "ЗМЛ" кглч'др-ь: Со.-.!

М 2 Российского ГссударстЕоного Унип^-рс,а.

рис " •г/"

ПРАКТИЧЕСКИ РЕЮИЕВДАЩШ

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ гДЕ-О'^

список работ , сптиюзйаак по

2. Цветовое допплеровское картирование в комплексной диагностике тиреоидной гиперплазии у подростков. // - Визуализация в клинике. - Вып. 1. - N¿1. - Стр. 33 - 37. - 1992. (В соавторстве с Г. Я Сторолаковым и О. А. Кисляк).

3. Клиника и диагностика аугоимунного тиреоидига у подростков.- // - Педиатрия. - N.3. - Стр. 26 - 29. - 1993. (В соавторстве с Г. И. Сторолаковым и О. А. Кисляк).

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИЙ ПРЕДСТАВЛЕНЫ В ВИДЕ ДОКЛАДОВ.

1. "Ювенильная тиреоидная гиперплазия: проблемы диагностики и тактика ведения". На городской конференции подростковых врачей в специаякзирогашой поликлинике для молодежи г. Москва (г. Москва, май 1902).

г. "Цветовое допплеройекое картирование в тиреоидной патологии у подростков". Научно - практическая конференция Московского эндокринологического диспансера, (г. Мзсква, апрель 1993).