Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Состояние центральной гемодинамики при хирургическом лечении внепеченочной портальной гипертензии у детей

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

гг:; од

МИШИНА ^■иитмт,

о ы.и ¿. ц

Тамара Петровна

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете.

Научные консультанты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. А. Михельсон Доктор медицинских наук, профессор А.Ю. Разумовский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И.В. Бурков

Доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Леонтьев /

Доктор медицинских наук, профессор А.И. Салтанов Ведущая организация:

Российская медицинская Академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится «_»_2002 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 в Российском Государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117 997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь

доктор медицинских наук, профессор

М.А.Фадеева

/>933.*/Г. 5ГО. ъо, д

Актуальность проблемы. Портальная гипертензия (ПГ) является одним из тяжелых заболеваний, осложнения которого зачастую угрожают жизни больного. 75% случаев ПГ у детей составляет внепеченочная форма (ВПГ) Несмотря на значительные достижения медицины в диагностике и лечении портальной гипертензии, некоторые аспекты этой проблемы требуют дальнейшего и более тщательного изучения.

Большинство научных исследований, посвященных оценке изменений гемодинамики при данной патологии, проведено у взрослых больных (Bernardes P. et al., 1990, Collini F.J. et al., 1990 Цыкин Д.Б. с соав., 1995). В то же время фундаментальных исследований в этой области у детей нет.

Идеального метода лечения этого заболевания нет, так как пока только делаются первые шаги направленные на восстановление хирургическим методом шунтирования портальной крови через печень и ликвидацию ПГ (De Ville de Goyet B.J. et al., 1998 ).

Наиболее надежным методом предотвращения кровотечений при ВПГ у детей остаются операции венозного шунтирования (Mitra S.К. et al.; 1993 Разумовский А.Ю., 1995). В то же время, не определена целесообразность выбора вида анастомоза у детей в соответствии с исходным состоянием кровообращения. Путем усовершенствования техники и вида анастомоза удалось снизить риск развития послеоперационных осложнений, в частности портосистемной энцефалопатии, тромбоза шунта, нарастающей декомпенсации фовообращения. Среди научных исследований, посвященных портальной гипертензии, лишь небольшое их число рассматривает проблему развития гипердинамического кардиального синдрома и портопульмональной гипертензии до и после сосудистых анастомозов, но в основном у взрослых тациентов с циррозом печени (Воробьев Л.П. с соав., 1991; Hadengue A. et al. 1991). Вероятность и частота развития характерных синдромов у детей с ВПГ лало изучены.

В последние годы в хирургию детского возраста внедрены разнообразные варианты сосудистых анастомозов, различающиеся по степени создаваемой декомпрессии в портомезентериальном бассейне (Сенякович В.М., 1992; Разумовский А.Ю., 1995). До настоящего времени не известна степень увеличения преднагрузки в зависимости от варианта выполненного хирургического шунта и механизмы адаптации сердечно-сосудистой системы при шунтирующих операциях, особенно в первые минуты и часы перестройке кровообращения. Объективное представление об этом является чрезвычайно важным, так как позволяет выбрать рациональные методы интенсивной терапии в интра- и в ближайшем послеоперационном периоде. Изучение энергообмена, качественная оценка инфузионной терапии, исследование действш кардиотоников важно для оптиматизации интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде, чему посвящено очень мало исследование (Лекманов А.У. с соав., 1991; Morcan R. Et al., 1996)

Среди научных работ, изучающих проблему ПГ, лишь небольшое их числе рассматривает задачу выбора метода анестезиологического пособия пре хирургическом лечении данной патологии (Александров А.Е., 1988; Спирт В.А. с соав., 1988). Объем убедительных исследований в этой области у детей с ВПГ очень ограничен, что не позволяет судить о преимуществе того или иногс метода обезболивания.

Особое место занимает проблема нарушений гемодинамики в отдаленном периоде после шунтирующих операций. Адаптация сердечно-сосудисто! системы к измененному объемному кровотоку может происходить у многга детей далеко не просто (Harada A. et al., 1988; Tokiwa К. Et al., 1993), влияя ш качество жизни пациента в результате развития гипертрофии миокарда, гипердинамического кардиального синдрома, легочной гипертензии i гиперциркуляторной энцефалопатии. Изучение отдаленных результатов эти> операций позволяет выбрать наиболее оптимальный метод лечения портальное гипертензии у детей.

Цель исследования: Оценка состояния центральной гемодинамики после портосистемного шунтирования для улучшения результатов хирургического лечения внепеченочной портальной гипертензии у детей.

Задачи исследования.

]. Оценить функциональное состояние и установить характер изменений центральной гемодинамики (ЦГД) у детей с внепеченочной портальной шпертензией до операции в зависимости от возраста пациента.

2. Изучить реакцию центральной гемодинамики на формирование хирургического портосистемного шунта в интраоперационном периоде.

3. Определить характер нарушений кровообращения в ближайшие сроки после хирургической коррекции.

4. Изучить изменения центрального кровообращения после различных шунтирующих операций и дать оценку каждому виду венозного анастомоза в связи с выявленными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы.

5. Исследовать состояние и установить степень нарушений гемодинамики у детей с ВПГ в катамнезе после проведенной операции портосистемного шунтирования (ПСШ).

6. Провести анализ факторов риска и влияния их на частоту и выраженность послеоперационных нарушений центральной гемодинамики.

7. Определить оптимальный способ инфузионной терапии и рациональность проведения эпидуральной анальгезии в аспекте ишраоперационной защиты организма в условиях перестройки кровообращения.

8. Разработать методы коррекции нарушений гемодинамики у детей с ВПГ в послеоперационном периоде.

9.Изучить особенности энергообмена в ближайшем послеоперационном периоде у детей с ВПГ с целью повышения эффективности интенсивной терапии в эти дни.

10.Оценить функциональное состояние печени после шунтирующих операций, в зависимости от вида анастомоза.

Научная новизна. Нами в клинической практике обобщен опыт ультразвуковой диагностики нарушений центральной гемодинамики у детей с ВПГ на этапах хирургического лечения и послеоперационной реабилитации. Показана надежность и целесообразность неинвазивных методов диагностики -допплер и эхокардиографии.

В работе дана оценка состояния системы кровообращения у детей с ВПГ в зависимости от возраста, давности заболевания и наличия кровотечений в анамнезе. Определены факторы риска влияющие на прогноз послеоперационных осложнений. Доказано, что наиболее невыгодным в вероятности развития нарушений кровообращения после операции является исходный гипо- или нормодинамический тип центральной гемодинамики у детей.

Выявлена "группа риска" больных с наиболее выраженными гемодинамическими нарушениями, возникающими в связи с шунтирующими операциями. Данную группу составляют пациенты в возрасте 0-3 года и дети любого возраста, перенесшие кровотечение из варикозно- расширенных вен пищевода и желудка менее, чем за месяц до операции.

Впервые дана оценка и определены основные механизмы развития гемодинамических изменений у детей с ВПГ в связи с операцией ПСШ: резкое увеличение венозного возврата к сердцу, повышение сердечного выброса, снижение периферического сосудистого сопротивления, развитие легочной гипертензии, дисфункции правых отделов сердца. Показано, что наиболее опасным периодом являются первые 10-20 минут функционирования шунта, когда отмечаются существенные изменения центральной и периферической гемодинамики после создания анастомоза. Резко возросший кровоток характеризуется ростом ЦВД, ДНПВ и О ЦК.

Исследована центральная гемодинамика при ВПГ у детей до и после выполнения разных по типу декомпрессии шунтирующих операций, что сделало возможным определить наиболее гемодинамически выгодные варианты анастомоза.

Нами исследовано состояние центральной гемодинамики в отдаленном периоде после шунтирующих операций. Обнаружено, что тотальное ПСШ уже к концу первого года приводит к развитию гипердинамического кардиального синдрома и нарушению диастоличсской функции левого желудочка. Выяснено, что дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА) в течение первого года мало изменяет показатели центральной гемодинамики по сравнению с исходными.

Изучено влияние ПСШ на кровоток в малом круге кровообращения. Доказано, что вероятность развития портопульмональной гипертензии не увеличивается с возрастом. После шунтирующих операций риск развития легочной гипертензии высокий после тотального мезентерикоковального Н-шунта (МКНШ), у детей младшей возрастной группы с гипо- или нормодинамическим типом кровообращения, при исходно высоком сосудистом сопротивлении и скорости кровотока в легочной артерии, а также при исходной легочной гипертензии.

Показано, что ДСРА приводит к росту давления в легочной артерии к концу первого года наблюдения по сравнению с МКНШ и спленоренальным анастомозом (CPA). Мы объясняем это наличием венной ренальной гипертензии, создаваемой данным анастомозом.

Выявлено, что после наложения ДСРА со временем происходит "тотализация" шунта, проявляющаяся ростом конечного диастолического объема, сердечного выброса без ухудшения сердечной деятельности в отдаленные сроки после операции.

Установлено, что шунтирующие операции в отдаленные сроки наблюдения не приводят к значительным нарушениям функции печени. Гиперферментемия

и гипербилирубинемия характерны для раннего послеоперационного периода у детей после МКНШ, для отдаленного периода после CPA и ДСРА.

Практическая ценность. На основании проведенных исследований доказана необходимость дифференцированного подхода к оценке состояния гемодинамики у детей с ВПГ.

Показана целесообразность выполнения операций селективного шунтирования у детей из "группы риска". Разработаны способы коррекции нарушений кровообращения у данных пациентов после шунтирующих операций.

Усовершенствована и внедрена в клиническую практику схема гиперволемической гемодилюции, создающая благоприятные условия дтя аддаптации сердечно-сосудистой системы к увеличенной преднагрузке.

У больных из группы риска при тотальном шунтировании рекомендовано применение постоянной инфузии допамина (1-3 мкг/кг/мин) или добутамина (35 мкг/кг/мин), начиная с момента пуска кровотока по сосудистому шунту и в течении первых 18-24 часов после операции.

Обоснован оптимальный метод общей анестезии при шунтирующих операциях у детей с ВПГ - многокомпонентная "сбалансированная" анестезия в комбинации с эпидуральной анальгезией. Схема анестезии внедрена в клиническую практику и может быть использована во всех детскчх хирургических клиниках. Показана нецелесообразность применения препаратов из фармакологической группы вазодилататоров у детей с легочной гипертензией посткапиллярного генеза.

Доказано, что с позиции гемодинамики, по данным анализа ее изменений, как в раннем, так и в отдаленном периоде после операции, следует отдавать предпочтение операциям селективного шунтирования, при которых менее выражены морфофункциональные изменения сердечной деятельности и вероятность развития дисфункции левого желудочка.

Показана нецелесообразность выполнения тотального шунтирования у детей с исходной легочной гипертензией и гипо- или термодинамическим типом гемодинамики во избежании развития дисфункции правого желудочка и легочной гипертензии после операции.

Показано, что для детей с ВПГ характерен увеличенный фактический основной обмен как до, так и после операции. Это подчеркивает необходимость контроля энерготрат методом непрямой калориметрии. Доказано, что в ближайшем послеоперационном периоде увеличивается гипергликемия и усиливается липогенез, что указывает на нецелесообразность включения в инфузионную терапию первые трое суток после операции избытка углеводов.

Показана полезность и необходимость неинвазивных методов контроля центральной гемодинамики у детей с ВПГ не только в ближайшем периоде после операции, но и в отдаленные сроки.

Полученные данные свидетельствуют в пользу широкого применения сосудистых анастомозов у детей в лечении ВПГ как метода профилактики пищеводно-желудочных кровотечений.

Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в практическую деятельность отделений реанимации и интенсивной терапии, анестезиологии и хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова и РДКБ. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов, а также курсантов ФУР на кафедре детской хирургии РГМУ и ДГМА.

Результаты исследований доложены на заседании секции детской хирургии Хирургического общества г.Москвы (2000, 2001); заседании Московского общества хирургов (2001); VI конференции Балтийской ассоциации детских хирургов (Рига, 2000); международной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры детской хирургии ГГМУ "Проблемы детской хирургии нового века" (Гродно, 2001);

Республиканской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы детской хирургии" (Махачкала, 2001), XI съезде хирургов Липецкой области (Липецк, 2001), Юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ (Москва, 2001).

Объем и структура диссертации. Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопической хирургии ФУВ РГМУ, проблемной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста ( зав. - академик РАМН, профессор Ю.Ф. Исаков) РГМУ (ректор - академик РАМН, профессор В.Н. Ярыгин) на базе детской городской клинической больнице №13 им. Н.Ф. Филатова (Главный врач - к.м.н., Г.И. Лукин) г. Москвы.

Диссертация изложена на м страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации иллюстрирован 57 таблицами и рисунками. Указатель литературы

содержит /О ^ отечественных зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика оперированных детей.

С 1988 по 2001 года в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы наблюдалось 325 детей с синдромом ПГ, обратившиеся для консультации и лечения. Всего выполнено 306 операций, направленных на предотвращение кровотечений из варикозно -расширенных вен пищевода и желудка.

Анализу было подвергнуто функциональное состояние системы кровообращения у 227 детей в возрасте от 0,5 до 15 лет до операции и на разных этапах хирургического лечения, а также в катамнезе.

Из обследованных 227 детей тотальное шунтирование выполнено 156 детям: мезентерикокавальное Н-шунтирование (МКНШ) с использованием вставки из внутренней яремной вены (64 ребенка), мезентерикокавальный шунт (МКА) (19 детей), портокавальный анастомоз (5 детей), спленоренальный анастомоз (CPA) у 66 пациентов, 2-м - илеомезенгериальный анастомоз. Селективный анастомоз - ДСРА выполнен 57 детям. 12 больным произведена операция Sugiura и 2 - мезопортальный анастомоз (таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и виду выполненного

анастомоза.

Вид анастомоза Возраст Всего

0 - 1 год 1-3 года 4-6 лет 7- 15 лет

Тотальный 3 30 44 79 156

ДСРА 3 17 18 19 57

Операция Sugiura 1 1 2 8 12

Прочие 1 1 2

Средний возраст детей составил 6,5 лет. Этиология портальной гипертензии у детей, которым выполнена шунтирующая операция представлена в таблице 2.

Таблица 2. Этиология ПГ у обследованных детей.

Этиология ПГ Количество детей

ВПГ Врожденный фиброз печени цирроз печени 220 6 1

Всего 227

С циррозом печени из обследованных детей оперирован только один ребенок (операция Sugiura).

В экстренном порядке выполнено 18 операций, остальным - плановые.

153 ребенка в анамнезе имели кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Половина из этих детей перенесли более одногс кровотечения до операции. У 6 пациентов выявлен асцит.

По данным клинического и биохимического лабораторного исследования у обследованных больных отмечались характерные изменения: анемия (46,22%), тромбоцитопения (28,86%), гипопротеинемия (8,82%), диспротеинемия в виде гипоальбуминемии (48,11%), увеличение концентрации ферментов в плазме крови (36,84%).

Изменения в миокарде по данным электрокардиографии были преимущественно неспецифичными.

Все оперативные вмешательства проводились на фоне комбинированногс эндотрахеального наркоза с применением миорелаксантов и ИВЛ. В 96,23% случаях проведена многокомпонентная "сбалансированная" анестезия с использованием методики продленной эпидуральной аналгезии (Витенбек И.А с соав., 1990; Казаков Д.П., 1992; Ражев C.B. с соав., 2001). В остальных случая> использовалась методика атаральгезии.

Всем больным во время операции проводилась инфузионно-трансфузионная терапия, включающая переливание одногруппноГ свежезамороженной плазмы, плазмопротекторов (6% гидроксиэтилированньй крахмал или производные желатины - желатиноль, лонгостерил), полийонны) криссталлоидных растворов (Рингер-лакгат, лактосоль, трисоль, ацесоль), 510% растворов глюкозы. Характер дополнительных трансфузионных сре; (одногруппная кровь) и последовательность переливания инфузионных сре; определялись с учетом конкретной клинической ситуации.

После окончания анестезии больные переводились на самостоятельное дыхание. Продленная ИВ Л в режиме нормовентиляции проводилась в ряде случаев после экстренной операции и после атаральгезии..

Инфузионная терапия в послеоперационном периоде включала переливания одногруппной свежезамороженной плазмы, среднемолекулярных декстранов, полийонных криссталлоидных растворов, глюкозо-калиевой смеси с добавлением рибоксина, эуфиллина, панангина, трентала. При нарастающей сердечной недостаточности проводилась инфузия кардиотропных препаратов (допамин, добутамин).

Методы исследования.

Для изучения функционального состояния гемодинамики в связи с операцией и анестезией у детей с портальной гипертензией применяли следующие методы (таблица 3).

Электрокардиография (ЭКГ) выполнялась на электрокардиографе "Сагс1ю81а1 703" фирмы "Бшеш" (Германия).. Ретроспективному анализу подвергнуты результаты ЭКГ у 64 больных. Оценивалось наличие или отсутствие нормального синусового ритма, правожелудочковой гипертрофии отклонение электрической оси сердца, блокада правой ножки пучка Гисса, гипертрофия правого желудочка или его перегрузка.

Эхокардиография (ЭХОКГ). Оценивали толщину, характер движения и процент систолического утолщения (ФН) межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), размер правого (ПЖ) и левого желудочка (ЛЖ) в систолу и диастолу, фракцию укорочения ЛЖ (ФУ) и фракцию выброса (ФВ) ЛЖ , конечно-диастолический диаметр и объем ЛЖ, размеры полостей сердца и магистральных сосудов. Выполнено 2140 исследований у 227 детей.

Допплерография (ДКГ) выполнялась для оценки насосной функции левого и правого желудочков, характера транспульмонального, трансмитрального, трансаортального и транстрикуспидального кровотоков: определяли среднее

давление в легочной артерии (ДерЛА) и общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛСС) по времен ускорения систолического потока (AT) в легочной артерии (ЛА); ударный объем (УО) ПЖ и ЛЖ, оценивали диастолическую функцию ЛЖ по отношению E/A, где Е - пик скорости раннего наполнения ЛЖ, А - пик позднего (предсердного) наполнения ЛЖ (систола предсердий) и по времени изоволюмической релаксации ЛЖ - IVRT (Chen W. et al„ 1979).

По уровню среднего артериального давления в ЛА выделяли 4 степени ЛГ: первая - 25 - 40 мм рт.ст., вторая - 41-75 мм рт. ст., третья - 76-110 мм рт.ст., четвертая - выше 110 мм рт.ст. (Белозеров Ю.М. с соав., 1994).

Все количественные показатели оценивали в соответствии с поверхностью тела, рассчитывая ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), индекс КДО (ИКДО), удельное периферическое сопротивление (УПС), индекс минутной работы ЛЖ (ИМРЛЖ).

Насосную функцию миокарда оценивали по величине УИ, СИ, ФВ, ФУ и ИКДО.

Исследования выполнены на эхокардиографе "SSH - 40А" фирмы Toshiba (Япония) и "Acusón 128 ХР/10" производства Англия. Выполнено 2140 исследований у 227 детей.

Определение артериального давления (АД) осуществлялось с помощью сфигмоманометра "Cardiocap" фирмы "Datex" (Финляндия) с набором возрастных манжеток. Автоматически рассчитывалось систолическое АД (АДс), диастолическое (АДц). Среднее (САД) в мм рт.ст. Выполнен 2507 исследований у 227 детей.

Центральное венозное давление (ЦВД) определяли методом Вальдмана в горизонтальном положении больного и оценивалось в мм вод. ст. Выполнено 487 исследований у 63 детей.

Центральная и периферическая термометрия проводилась электротермометром "Cardiocap" фирмы "Datex" (Финляндия), Термометрия

проводилась в раннем послеоперационном периоде (первые часы и сутки после операции). Данный метод дает возможность оценки состояния центрального и периферического кровотока. О выраженности нарушений гемодинамики судили не только по характеру снижения центральной температуры, но и по величине градиента между центральной и периферической температурами.

Насыщение крови кислородом(5а02) определялось с помощью пульсоксиметра - приставки к "Cardiocap" фирмы "Datex" (Финляндия). Исследования проводили первые часы и сутки после операции.

Определение часового диуреза в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периоде помогало не только проведению коррекции инфузионной терапии, но и, оценить функциональное состояние сердечнососудистой системы.

Определение объема циркулирующей крови (ОЦК) осуществлялось по методу разведения красителя синего Эванса (Т-1824).

Кислотно-основное состояние (КОС! определялось в капиллярной крови и исследовалось по микрометоду Аструпа на газоанализаторе фирмы "Corning" (Великобритания).

Потребление кислорода CVO2) измерялось неинвазивным способом с помощью метаболографа "DELTRAX" фирмы "Datex" (Финляндия).

Метод непрямой калориметрии для определения энергообмена основан на измерении выделенного С02 и потребленного 02, проводили с помощь;-; метаболического монитора "Deltrax TM" "Datex" (Финляндия). Рассчитывали следующие показатели : величину выделяемого С02 (VC02), потребления кислорода (V02), дыхательный коэффициент (RQ), фактический расход энергии в покое за сутки (REE) и разницу в процентах REE от величины базисного основного обмена (DBMR). По азоту мочевины рассчитывали уровень окисления белков (Рг), углеводов (СНО) и жиров (F) в граммах на вес тела с определением их энергетической доли в общей сумме энерготрат.

Исследования проводили до операции и в ближайшем послеоперационном периоде, а также у 8 детей до-, во время и после ангиографии, проводимой под общим обезболиванием. Выполнено 174 исследования у 38 детей.

Ультразвуковое исследование брюшной полости и двойная допплерография. Исследования проводили на ультразвуковом аппарате SIM -5000 (Biomedica, Италия) и Acusón 128 ХР/10(Англия) с использованием секторных датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц. С помощью двойной допплерографии определяли среднюю скорость кровотока (см/сек) и объемный кровоток (мл/мин/кг) в верхней брыжеечной, селезеночной , левой почечной и воротной венах. При ВПГ портальную перфузию печени (ППП) считали приблизительно равной объему крови, протекающей по коллатерали в печень.

Интраоперационная портоманометрия Измеряли давление (мм рт.ст.) с помощью аппарата Вальдмана в верхней брыжеечной вене, селезенке, нижней полой (ДНПВ) и левой почечной вене до и после наложения сосудистого анастомоза.

Изучение данных биохимического анализа крови. Исследовали общий белок крови, тимоловую пробу, общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, аланинтрансферазу (АЛТ), аспартапрансферазу (ACT), лактатдегидрогеназу (ЛДГ), мочевину, щелочную фосфатазу (ЩФ), бета-липопротеиды.

Обследование больных проведено на трех периодах хирургического лечения:

I. В период подготовки, непосредственно во время оперативного вмешательства и затем в ближайшем послеоперационном периоде. Первый период включал 10 этапов.

П. Спустя год после операции.

Ш. В отдаленные сроки после операции ( в среднем через 72 месяца).

Результаты исследования Состояние центральной гемодинамики у детей с ВПГ до операции и на этапах хирургического лечения ("в раннем послеоперационном периоде).

Наши наблюдения показывают, что у детей с ВПГ, обследованных до операции (227 пациентов), имелось практически равное число с гипердинамическим (47,14%) и нормодинамическим (50%) типом кровообращения, с гиподинамическим - только 2,86%. В 93,9% случаев гипердинамический тип кровообращения обусловлен гипердинамическим кардиальным синдромом: увеличенной преднагрузкой (73%) и высокой контрактильностью миокарда (27%). Ни у одного больного не было снижения фракции выброса (ФВ). Почти у половины детей (46,8%) с гипердинамическим типом кровообращения имело место повышение среднего давления в легочной артерии (ДсрЛА). Однако коэффициент корреляции между кнонечным диастолическим объемом (КДО) и ДсрЛА не был достоверным (г=0,3).

У детей с нормодинамическим типом ЦГД увеличение преднагрузки в наблюдалось в 31,4% случаев, которое у 17,14% больных сопровождалось нарушением сократимости. Гиподинамический тип кровообращения характеризовался сниженными КДО ЛЖ, ФВ у всех детей и повышенным давлением в ЛА у половины пациентов.

Возраст не имел значения в формировании типа ЦГД. Но выявлена положительная корреляция между возрастом и гипертрофией миокарда (г=0,72) и диаметром правого желудочка (г=0,6).

Таким образом, в 63,6% наблюдений у детей с ВПГ была повышена преднагрузка, но только в 47,14% она реализована в увеличенный сердечный выброс.

До настоящего времени оставалась неизвестной какова частота выявления и степень повышения давления в легочной артерии у детей с ВПГ. Наши исследования показали, что повышение ДсрЛА, которое в большинстве случаев можно рассматривать как проявление портопульмонального гипертензионного

синдрома, наблюдалось преимущественно у детей с гипердинамическим типом кровообращения (46,8% детей с гипердинамическим кардиальным синдромом). Легочная гипертензия (ЛГ) до операции присутствовала у 31,42% пациентов, у которых, не зависимо от типа кровообращения, в 3/4 наблюдений (24,28%) имелись признаки повышенной преднагрузки. Это подтверждает, что решающую роль в развитии ЛГ имеет увеличенный венозный возврат к сердцу, когда создаются условия объемной перегрузки малого круга кровообращения и повышения давления в левых отделах сердца, обуславливающих пре- и посткапиллярный характер ЛГ.

Таблица 3. Уровень прироста ЦВД и ДНПВ через 20 минут после пуска

кровотока по шунту.

Операция Уровень прироста ЦВД и ДНПВ(мм вод.ст)

ЦВД ДНПВ

МКНШ 40,83+6, 83 (47,11%)* 85,75+-7,35 (81,90%)**

СРА 27,46+- 4,36 (13,37%)** 71,08+-5,28 (78,88%)**

ДСРА 20,33+-4,66 (27,39%)** 58,75+-4,81 (67,81%)**

• -р <0,05 ;**-р<0,01.

Установлено, что операции портосистемного шунтирования приводят к массивному сбросу крови в системный кровоток по искусственно созданному сосудистому анастомозу, и, следовательно, к значительному повышению преднагрузки. Судя по приросту ДНПВ и ЦВД, эта нагрузка значительно выше после МКНШ (таблица 3). ДНПВ первые минуты функционирования МКНШ повышалось на 81,9% (на 85,75 мм вод. ст.), ЦВД - на 47,11% (40,83 мм вод. ст.). Тогда как, после ДСРА ДНПВ увеличивалось на 67,81% (58,75 мм вод. ст.), ЦВД - на 27,39% (20,33 мм вод. ст.).

Результаты сравнительной оценки состояния кровообращения в интра- и послеоперационном периоде в зависимости от вида выполненного анастомоза (МКНШ, CPA и ДСРА) показали, что тотальный МКН-шунт, отличающийся более массивным сбросом крови через сосудистый анастомоз, приводил к более выраженным изменениям центральной гемодинамики и угрозе развития дисфункции правых и левых отделов сердца. На это указывала высокая работа правого желудочка на фоне повышенного ЦВД и ДсрЛА (таблица 4). В послеоперационном периоде у детей после МКНШ прослеживалась тенденция к повышению СИ и развитию гипердинамического кардиального синдрома.

В послеоперационном периоде у детей после ДСРА первые часы реакция центральной гемодинамики была схожа с детьми после МКНШ и CPA: увеличивался СИ, повышалась работа левого желудочков, умеренно давление в JIA, но менее выражено было увеличение работы правого желудочка и ЦВД (таблица 4). К первым суткам наблюдали снижение исходной гипердинамии, давления в JIA и даже нормализацию его при предшествующей JIT, что, вероятно, связано не только с незначительно увеличивающимся венозным возвратом, но и с сохраненной портопеченочной перфузией, обеспечивающей метаболизм вазоактивных веществ, влияющих на давление в JIA.

У детей после CPA увеличение ДНПВ после формирования анастомоза было менее выражено, чем после МКНШ, но выше чем после ДСРА. Повышение ДсрЛА более 25 мм рт.ст. наблюдалось у 50% больных С другой стороны, после CPA меньший объемный кровоток по шуту в сравнении с МКНШ ( сохранялась региональная гипертензия в бассейне ВБВ) (Рачков В.Е., 1998) не приводил в послеоперационном периоде к развитию и усилению гипердинамии: СИ, работа правого и левого желудочка не нарастали.

Таблица 4. Некоторые показатели центральной гемодинамики к третьему часу после сосудистого шунтирования у детей с ВПГ.

Показатель Вид анастомоза

(М+-м) МКНШ СРА ДСРА

САД мм рт. ст. 81Д2+-2.27 81,68+-3,08 85,70+-3,75

ЦВД мм вод. ст. 80,26+-7,27 70,71+-11,52* 72.01+-6.21*

ДсрЛА мм рт. ст. 22,77+-2,17 16,17+-1,00 21,00+-2,53

Наши наблюдения показывают, что операции МКН-шунтирования в интра - и ближайшем послеоперационном периоде создают наибольшие предпосылки для развития право - и левожелудочковой дисфункции и повышения давления в ЛА. ДСРА не только не приводил к негативным последствиям, но в послеоперационном периоде уменьшались отрицательные проявления гемодинамики, связанные с ВПГ (уменьшалось ДсрЛА, снижался СИ). ДСРА можно считать наиболее перспективной операцией шунтирования при ВПГ.

Исходя из полученных результатов сравнительной оценки состояния ЦГД у детей после "тотального", неселективного и селективного анастомозов, мы исследовали изменение внухрисердечной гемодинамики при наиболее гемодинамически значимом тотальном шунтировании у больных в зависимости от исходного типа ЦГД (36 детей).

Динамика показателей кровообращения при исходном термодинамическом типе кровообращения показала менее адекватную реакцию сердечной деятельности на увеличенную преднагрузку. У больных увеличивался сердечный выброс при более значительно возрастающей работе правого и левого желудочков сердца. Увеличение ударного выброса в основном регулировалось механизмом Франка-Старлинга: повышение диастолического кровенаполнения сердца приводило к росту ударного и сердечного выброса при умеренном увеличении контрактильности миокарда. У этих пациентов резкое

увеличение венозного возврата к сердцу, вследствие операции тотального шунтирования, влекло за собой возникновение и прогрессировать на этапах раннего послеоперационного периода легочной гипертензии (таблица 5). Характерно и то, что у больных данной группы имели место нарушения периферической циркуляции, проявляющиеся метаболическим ацидозом, высоким градиентом центральной и периферической температуры, снижением амплитуды пульсовой плетизмографической волны.

Таблица 5. Некоторые показатели центральной гемодинамики к третьему

часу после сосудистого шунтирования у детей с ВПГ .

Показатель Тип центральной гемодинамики

(М+-м) гипердинамический нормодинамический

САД мм рт.ст. 81,71+-4,22 80,61+-2,37

ЦВД мм вод.ст. 77,14+-14,09 82,08+-9,50*

ДсрЛА мм рт.ст. 12,77+-2,17 26,17+-1,00*

* -р< 0,05

Выявлено, что в группу с нормодинамическим типом кровообращения вошли дети всех возрастов, но среди детей старше 3 лет преобладали пациенты, перенесшие тяжелое кровотечение в последние 3-4 недели перед операцией. Подобное состояние кровообращения у детей, перенесших в ближайшем прошлом кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, объясняется, вероятно, истощением компенсаторных возможностей сердечнососудистой системы. С другой стороны, отсутствие кровотечений до операции у детей с исходным гипердинамическим типом ЦГД, может свидетельствовать об адекватной разгрузке мезентериального венного бассейна по портосистемным коллатералям. Это не противоречит существующему мнению, что с возрастом у детей с ВПГ уменьшается риск кровотечения вследствие

формирования коллатералей и увеличения объема шунтируемой по ним крови (Каггег В.Р.М., 1992), что, конечно, приводит к более выраженным изменениям функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Наши исследования не выявили существенных различий в состоянии кровообращения между пациентами ранее не оперированными и больными, уже перенесшими оперативное вмешательство по поводу портальной гипертензии (деваскуляризация желудка, лигирование вен пищевода, пересечение пищевода, спленэктомия).

Результаты сравнения двух групп детей с исходно повышенным ДсрЛА (возраст 4,39+-2,5 лет) и нормальным ДсрЛА (возраст 7,26+-3,2 лет) показали, что в первой группе отмечался значительный рост работы правого и левого желудочков, ЧСС, увеличение ОЛСС при умеренном снижении ДсрЛА, которое все же оставалось на уровне 1 степени ЛГ по сравнению со 2 группой. Так как, повышенное давление в ЛА, в основном, сопровождалось высоким сердечным выбросом и КДО как до-, так и после операции, это позволяет утверждать о преобладании прекапиллярного генеза ЛГ у детей с ВПГ.

Таким образом, мы определили "факторы риска" для детей с ВПГ, подвергающихся операциям тотального портокавального шунтирования:

1 .нормодинамический тип кровообращения;

2.исходно высокое давление в легочной артерии.

"Группами риска", мы считаем, являются дети раннего возраста (до 3 лет) и больные, перенесшие тяжелое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка последний месяц перед операцией.

Максимального развития нарушения кровообращения наблюдались в первые 10-20 минут функционирования шунта и в течении первых трех часов послеоперационного периода. К концу первых послеоперационных суток состояние стабилизировалось: уменьшалась пульсация сосудов шеи и выраженность сердечного толчка. Аускультативно в легких жесткое дыхание сменялось везикулярным. Снижался уровень метаболического ацидоза.

Помимо вышеперечисленных изменений гемодинамики, внимание привлекали следующие закономерности течения раннего послеоперационного периода у всех пациентов, независимо от исходного состояния кровообращения: у всех детей с ВПГ отмечалось снижение УПС после операций портокавального шунтирования, которое создавало условия для сохранения высокой контрактильности миокарда на фоне возросшего венозного протока к сердцу. Так как, известно, что имеется высокая степень корреляции между степенью постнагрузки и сократительной способностью миокарда. Организм, как бы, сам подсказывает пути коррекции нарушений кровообращения.

Эпидуральная анальгезия (ЭА) местными анестетиками (бупивакаин) как компонент общей анестезии и вариант обезболивания в послеоперационном периоде у детей с ВПГ после шунтирующих операций является, на наш взгляд, наиболее рациональным методом. Это доказано в сравнении с группой детей, у которых использован стандартный метод общего обезболивания - атаральгезия.

Региональный симпатомиметический эффект ЭА, в отличии от генерализованного депрессивного действия седативных препаратов или общих анестетиков на сердечно-сосудистую систему, обеспечивал умеренное снижение системного сосудистого сопротивления, не приводя к гипотензии. Увеличение емкости сосудистого русла, благодаря преганглионарной симпатической блокаде, приводящей к снижению тонуса артерий и вен, в момент начала функционирования анастомоза, обеспечивало более плавное увеличение преднагрузки, а снижение периферического сопротивления сосудов предупреждало развитие систолической дисфункции ЛЖ в условиях увеличенной преднагрузки.

При атаральгезии регистрировалось при более низком давлении в НПВ увеличение ЦВД, которое к концу операции достигало 129,44%, в то время, как на фоне ЭА ЦВД превышало исходное на 4,65%. Были выражены метаболические нарушения (уменьшение плетизмографической волны, снижение рОг), рост ЧСС.

Рекомендация ЭА в качестве обезболивания у детей с ВПГ после операций ПСШ имеет те же объяснения. Особенности инфузионной терапии в интраоперационном периоде вызваны проводимой ЭА и самим характером выполняемой операции.

Несоответствие емкости сосудистого русла объему циркулирующей крови в момент начала действия ЭА может компенсироваться увеличением объема внутривенно вводимых растворов. Дополнительные негативные факторы ПСШ такие, как относительное увеличение ОЦЭ при неизменном ОЦК, повышение диуреза вследствие диуретического действия атриопептидов (выбрасываемых в кровь при повышении конечного диастолического давления в правом желудочке) и увеличения почечного венозного давления, усиливающие гломерулярную фильтрацию (особенно при CPA и ДСРА), усиливают это несоответствие.

Инфузионная терапия в режиме гиперволемической гемодилюции, рекомендуемая нами в начале операции, создавала наиболее благоприятные условия для гемодинамического ответа организма. Гиперволемия обеспечивала определенное соответствие ОЦК увеличенному объему сосудистого русла в начале операции. Гемодилюция среднемолекулярными декстранами, не нарушая реологию крови, создавала оптимальные условия для уменьшения негативных проявлений, связанных с выбросом в общий кровоток эритроцитов из селезенки и повышенным мочеотделением.

Высокая скорость инфузии растворов (30 мл/кг/час), оптимальная в начальный период анестезии, снижалась нами в 2 раза в момент формирования и начала функционирования хирургического шунта.

Проведение портосистемного шунтирования у детей из "группы риска" и с "факторами риска" показало высокую вероятность развития систолической дисфункции правого и левого желудочков, которое требовало кардиотропной поддержки. Сравнительная оценка кровообращения при разных видах анастомозов показала, что МКН-шунтирование является более опасным в плане

развития перегрузки сердца (прирост ЦВД и ДНПВ в начале функционирования шунта был наибольший) и, таким образом, требует так же итраоперационной кардиотропной терапии независимо от исходного типа ЦГД.

В качестве инотропных препаратов использованы допамин и добутамин, естественный и искусственный катехоламины, которые характеризуются выраженным дозис-зависимым эффектом, краткосрочностью действия и отсутствием серьезных побочных проявлений. Сравнительная оценка действия допамина и добутамин а у 45 детей показала, что добутамин более предпочтителен у детей с явлениями ЛГ, обладает меньшими побочными проявлениями, присущими традиционно используемому допамину такими, как выраженная стимуляция диуреза и артериальная гипертензия.

Обладая более выраженным, чем у допамина, кардиотропным эффектом, добутамин в большей степени повышал контрактильность сердечной мышцы. Предотвращение ЛГ достигалось как за счет повышения сократимости миокарда, так и, в отличии от допамина, за счет непосредственного воздействия добутамина на легочное сосудистое сопротивление в результате его мощного ß-2-адреномиметаческого и a-1-адренолитического эффекта (Аббакумов В.В., 1988; Di Sesa V.J., 1986 ).

В результате этого у больных на фоне инфузии добутамина не отмечалось развития артериальной гипертензии, которая была свойственна детям на фоне инфузии допамина и больным, которым не применены кардиотропные препараты. Добутамин, в отличии от допамина, не вызывал у пациентов резкого увеличения диуреза и развития эксикоза (максимальная скорость мочеотделения в послеоперационном периоде у больных на фоне инфузии добутамина составила 2,28 мл/кг/час, тогда как на фоне инфузии допамина она достигала 45 мл/кг/час).

Наши исследования гемодинамики в группах больных, различающихся по виду выполненного анастомоза, показали, что к моменту прекращения

действия каких-либо вазоактивных и кардиотропных препаратов, через 2 недели, после операции МКНШ формировался гипердинамический тип ЦГД с повьппенным КДО и давлением в JIA. ДсрЛА превышало 25,0 мм рт.ст. в 50% наблюдений. Наименьшие изменения наблюдались после ДСРА. ЦГД не только не нарушалась, но имелась положительная динамика: СИ снижался при хорошей сократительной и насосной функции миокарда, ДсрЛА нормализовалось. CPA занимал промежуточное положение (наблюдалось снижение СИ, ИКДО, РЛЖ, но повышалось САД и ДсрЛА).

Легочная гипертензия в аспекте портальной гипертензии и портосистемного

шунтирования у детей.

Общее число детей с повышенным давлением в ЛА после операции мало отличалось от дооперационного, соответственно равнялось 34% и 31,8%. В отдаленном периоде повышенное ДсрЛА наблюдалось только у 11,36% детей. Очевидно, что наши исследования были направлены на обнаружение асимптоматической, субклинической ЛГ. Мы полагаем, что ее своевременная функциональная диагностика актуальна до операции, так как помогает, во-первых, правильно оценить некоторые симптомы проявления болезни. Во-вторых, отнести детей с сопутствующей ЛГ к группе высокого риска, с возможным развитием правожелудочковой недостаточности во время операции и /или в ближайшем послеоперационном периоде. В-третьих, применение вазодилятаторов у этих больных может оказаться полезным на разных этапах лечения, хотя этот аспект остается не исследованным. Тем не менее, диагностика ЛГ до операции предполагает использование кардиотоников и вазодилятаторов у этих пациентов в инграоперационном и ближайшем послеоперационном периоде.

Надо заметить, что возраст детей с исходной ЛГ был достоверно ниже, чем у детей с нормальными значениями ДсрЛА. Кроме того, наши 13 пациентов с исходной ЛГ, у которых сохранилось высокое давление в ЛА через год после операции имели возраст 4,60+-0,90 лет по сравнению с другими 12 детьми, у

которых после операции при исходной ЛГ регистрировалось нормальное ДсрЛА, и возраст которых составлял 6,0+-2,50 лет.

У детей с исходно повышенным давлением в ЛА оно сохранялось высоким в 66,66%, причем увеличилось число детей со II степенью ЛГ в младшей возрастной группе (3,33+-1,01 года) (таблица 6).

Таблица 6. Распределение детей с исходно высоким ДсрЛА по степени ЛГ

до операции и на этапах исследования после операции.

Число больных

Степень легочной до после через год более года

гипертензии операции операции п/о п\о

Норма - 5 (33,33%) 7 (46,66%) 15

I степень 14 6 (40%) 8 (53,35%) -

II степень 1 4 (26,66%) - -

У детей с исходно нормальным ДсрЛА его повышение наблюдалось только у 13,79% и более заметно их число выросло через год - до 37,93% ЛГ I степени и 6,89% ЛГ II степени (таблица 7).

Исходя из того, что через год после портосистемного шунтирования число детей с повышенным давлением в ЛА увеличилось (45,58%), можно рассматривать хирургический анастомоз как фактор риска в развитии легочной гипертензии (Нас1еп^е А., 1991). Наши исследования не выявили, что риск развития ЛГ повышается с длительностью портальной гипертензии.

Нормализацию давления в ЛА после операции можно объяснить, как результатом устранения некоторых причин гипертензии: гипоксия, снижение ОЦК, так и компенсаторной реакцией организма, обеспечивающей хорошую адаптацию сердечно-сосудистой системы к возросшей преднагрузке. У этих

детей до операции была более низкая скорость кровотока и сосудистое сопротивление в ЛА (рисунок 1).

Таблица 7. Распределение детей с исходно нормальным ДсрЛА по степени

ЛГ на этапах исследования после операции.

Число больных

Степень легочной гипертензии до операции после операции через год п/о более года п/о

Норма 29 25 (86,20%) 16 (55,17%) 24

I степень - 4 (13,79%) 11 (37,93%) 5 (17,24%)

II степень - - 2 (6,89%) -

Риск повышения давления в малом круге кровообращения связан с возрастом пациента, видом анастомоза (только у трех детей из 16 -18,17% через год после CPA возникла ЛГ), исходными данными ДсрЛА, а также с величиной ОЛСС и максимальной скоростью кровотока (соответственно более 300 дин см5 сек -1 и 1 м/сек), косвенно свидетельствующих об уменьшении радиуса сосуда, что при увеличении преднагрузки может стать фактором риска развития ЛГ (рисунок 1).

Наличие ЛГ в отдаленном периоде сопровождалось сопутствующей патологией печени (4 детей - 35,28%), легких (синдром Паллада), только у 2 детей (17,64%) было связано с предшествующей ЛГ и имело, в основном, субклиническое течение.

Клинически только 4 пациентов (33,33%) в отдаленном периоде имели жалобы на одышку при физической нагрузке, утомляемость.

ЭКГ исследования подтверждали в 2-х случаях перегрузку правого, у 2-х пациентов - левого желудочка.

По данным ЭХОКГ всех больных объединяло наличие расширенной ЛА, увеличение правого желудочка наблюдалось только у 2- детей, гипертрофия МЖП- в половине наблюдений.

Рисунок 1. Динамика ИОЛСС в зависимости от исходной величины давления в ЛА.

600 500 400 300 200 100 -1— 0

1

□ ИОЛСС д/о

□ ИОЛСС п/о

2

группа

3

группа

4

группа

группа

группы больныхпо наличию ЛГ да и после операции

а

По оси абцисс: 1 - дети с исходной ЛГ и с нормальным ДсрЛА п/о

2 - дети с исходной ЛГ и повышенным ДсрЛА п/о

3 - дети с исходно нормальным ДсрЛА и ЛГ п/о 4 - дети с нормальным ДсрЛА д/о и п/о.

Прогнозирование, предупреждение развития и диагностика ЛГ посхг> эперации важны, так как ни один из предлагаемых методов терапии не эффективен в ее лечении и является паллиативным.

Наши исследования свидетельствуют скорее в пользу шунтирующих эперации, которые не только не увеличивали число детей с повышенным явлением в ЛА, но и приводили к его нормализации.

По нашим данным число пациентов с повышенным давлением в ЛА гамного больше (34,09%) приводимого другими авторами, вероятно, вследствие

того, что мы шли от инструментальной диагностики ЛГ к ее клиническим проявлениям, фиксируя в основном субклинические (латентные) ее формы.

Наличие портопульмонального синдрома (ППС) можно было предполагать у детей не имевших кровотечения в период обследования больного, а также при отсутствии какого-либо легочного или кардиального первичного процесса. В нашем исследовании более 50% детей с повышенным давлением в ЛА до операции перенесли кровотечение из варикозно -расширенных вен пищевода и желудка не более чем за 1 месяца до обследования. Но даже при отсутствии истинного ППС наличие повышенного давления в ЛА до операции надо отнести к фактору риска, особенно у детей младшей возрастной группы (не старше 4 лет) и с гипо- или нормодинамическим типом кровообращения.

Наши исследования показывают, что более года происходит адаптация к увеличенной объемной нагрузке. Так, еще через год число детей с повышенным давлением в ЛА составляло более трети от обследованных детей (45,58%).

Состояние кровообращения у детей с ВПГ в отдаленные сроки после хирургического лечения.

Наши исследования установили, что число больных с гипердинамическим типом центральной гемодинамики со временем уменьшается после шунтирующих операций как тотального, так и селективного характера (рисунок 2).

Это согласуется с патофизиологической картиной, характеризуемой застойным кровотоком в мезентерико-портальной системе при тромбозе или пороке развития воротной вены. Исследования портальной гемодинамики (Разумовский А.Ю., 1995) показали у больных ВПГ снижение линейной скорости кровотока в мезентериальных венах в сравнении со здоровыми детьми и повышение ее до нормы после шунтирующих операций. Нормализацией висцерального кровотока можно объяснить снижение СИ в отдаленном

периоде после шунтирующих операций, несмотря на повышение возврата венозной крови к сердцу.

Рисунок 2. Число детей с повышенным СВ на этапах исследования.

70 60

1 50 | 40

2 30

I 20 —

Ег

10

□ мкнш

□ СРА ПДСРА

ч/нед л/о

ч/год

Этапы исследования

более года

Рисунок 3. Число детей с повышенным КДО на этапах исследования в зависимости от вида анастомоза.

£

80 70 60

1 50 | 40 —

о 30

й 20

"" 10

о

п

□ МКНШ г- □ СРА ПДСРА

ч/нед п/о

ч/год п/о

Этапы исследования

более года п/о

Наши исследования ЦГД у 90 пациентов показывают, что при тотальном МКН-шунте объемная нагрузка настолько велика, что высокий ИКДО

наблюдался на всех этапах исследования (рисунок 3). Уже к концу первого года нарастала гипертрофия миокарда. Тенденция к росту АД приводила к развитию артериальной гипертензии у 37,93% детей (рисунок 4). Достоверно более низкую ЧСС у этих детей в отличии от других групп можно объяснить рефлексом Бейнбриджа.

CPA был похож на МКНШ с той разницей, что увеличение ИКДО происходило не сразу в первые месяцы после операции, а постепенно к концу первого года (рисунок 3).

При ДСРА первый год после операции отсутствовало увеличение ИКДО и СИ. В более поздние дроки повышалось количество больных с гипертрофией миокарда с 20% через год до 25%. Происходила "тотализация" ДСРА, подтверждаемая увеличением линейной и объемной скорости кровотока в ВБВ

(соответственно - на 3,8с/сек-34% и на 3,1 мл/мин/кг-33,7%). Происходило снижение систолической функции ЛЖ у четверти больных (рисунок 5) нарастание тенденции к развитию диастолической дисфункции по II типу более чем у половигы больных.

Рисунок 4. Число детей с артериальной гилертензией в зависимости от вида анастомоза на этапах исследования.

40

35

30

«

« ?R

I 20

о в 15

к (Г 10

5

0

ч/иед п/о

t

ч/год п/о Этапы исследования

более года

Ведущую роль ПСШ в увеличении преднагрузки подтверждают исследования состояния кровообращения у детей после операции Сугиура, когда после операции уменьшался венозный возврат к сердцу, САД, ДсрЛА. Динамика показателей напоминала изменения ЦГД после ДСРА.

Рисунок 5. Число детей со сниженной ФВ на этапах исследования в зависимости от выполненного анастомоза.

30 у

й? 25 ■

и « 20 ■

& 15 •

Г)

н 10 ■

я

О- 5 •

ч/нед п/о

ч/год п/о Этапы исследования

более года

и

Выявленный нами рост давления в ЛА через год после ДСРА объясняли повышением сопротивления венозному оттоку из левой почки и венной почечной гипертензией (ФерзаулиА.Н.,1997), влияющей на ренин-ангиотензин-альдостероновуго систему. Спустя время, как установлено, снижается давление в левой почечной вене (ЛПВ). К этому периоду уменьшалось число детей с повышенным давлением в ЛА с 50% до 7,14%.

Более высокий процент детей с ЛГ через год после МКНШ (55%) подчеркивает роль объемной перегрузки малого круга кровообращения и высокую вероятность развития посткапиллярной ЛГ после тотального шунтирования.

Как после тотального, так и селективного анастомоза в отдаленные катамнестические сроки число детей с повышенным давлением в JIA снизилось более чем в 2 раза.

Ведущим фактором в отдаленном периоде в развитии JIT, как видно, все же является объемная перегрузка. Ни у одного больного после операции Sugiura, при отсутствие увеличения венозного возврата после операции, не отмечалось повышения давления в ЛА.

По данным анкетирования, проведенного нами у 64 детей в отдаленном периоде после шунтирующих операций (в среднем спустя 7,5+- 1,2 лет), выявлено, что большинство детей чувствовали себя удовлетворительно, а именно 69,44%, или, даже, полностью здоровыми (18,75%). Только одна девочка 17 лет с фиброзом печени, оперированная дважды в возрасте 10 и 12 лет, имела неудовлетворительное состояние. Повторная операция - МКА бок в бок выполнена в связи с тромбозом МКН-шунга и повторным кровотечением через 2 года.

Обращает на себя внимание тот факт, что среди удовлетворительно чувствующих себя детей все же имели различные жалобы. Наиболее часты были жалобы диспепсического - 50%, неврологического (головные боли, раздражительность, утомляемость) или кардиологического характера.

Ни у кого из опрошенных детей после нашего хирургического лечения не было рецидива кровотечений и повторных операций по поводу внепеченочной портальной гипертензии.. Об увеличении селезенки сообщили 23,07% (6 человек) респондентов, которым выполнен CPA и 6,25% (2 детей) - после МКНШ.

Отвечая на вопрос о возможных жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы (боли в сердце, одышка, повышение артериального давления), положительный ответ дали 25% детей. Но, при этом, ни один из респондентов не ответил утвердительно, что физические нагрузки переносит с трудом. На вопрос о возможном ограничении активности вследствие операции, только

6,25% опрошенных ответили положительно. Изменения гемодинамики были умеренными и не создавали значительные проблемы пациентам. Обусловленные гипердинамией кровообращения, они были характерны детям с МКНШ (31,25%), в меньшей степени - со CPA (15,38%) и не отмечались у больных после ДСРА. Н-шунт, как видно, создавал предпосылки для развития артериальной системной и легочной гипертензии в результате сохранения значительного объемного кровотока через анастомоз, превышающий даже объем крови, протекающей по воротной вене у здоровых детей (Разумовский А.Ю.,1995)).

Жалобы неврологического характера интересовали нас в плане выявления вероятной субклинической формы порто-системной энцефалопатии (ПСЭ). Головные боли беспокоили 34,37% (22) больных, нарушение внимания отмечалось у 18,75% (12) детей, агрессивность, раздражительность, вспыльчивость - у 25,0% (16) пациентов. Плохой почерк имели 18,75% детей, нарушение внимания отмечали 18,75% (12) бывших пациентов. То есть, 25,0% опрошенных считают, что операция отразилась на нервно-психическом состоянии ребенка. Тем не менее, характерные для портосистемной энцефалопатии изменения у этих детей были выражены незначительно. Жалобы неврологического характера у наших пациентов, по видимому, в большей степени обусловлены перенесенным стрессом и социальным генезом, и в меньшей степени латентной ПСЭ. И все же, при заболеваниях печени, не смотря на положительные результаты ПСШ у больных ВПГ и сохранения ППП после ДСРА (2), основной моделью лечения остается в нашей клинике операция Sugiura. Однако, пациенты, подвергшиеся операции Sugiura, имеют более высокий риск рецидива пищеводных и желудочных кровотечений ( по данным нашей клиники - 16%).

Половина детей (46,87%) имела инвалидность II-III группы, связанную с портальной гипертензией, но только двое (3,12%) в связи с ПСЭ.

Таким образом, анализ субъективной оценки своего состояния детьми с ВПГ после операции ПСШ показал вполне удовлетворительное состояние качества жизни у них. Судя из результатов анкетирования наших пациентов и исследований других авторов, дети после ПСШ способны возобновить нормальную активную жизнь, полноценно общаться со сверстниками и даже заниматься спортом (в нашем наблюдении одна девочка после ПСШ имела юношеский разряд по волейболу).

Наши наблюдения позволяют сделать заключение, что операции портосистемного шунтирования, особенно селективного характера, имеют хорошие непосредственные и отдаленные результаты. В настоящее время создание сосудистого анатомоза в различных вариантах может полностью реабилитировать больного с ВПГ и вернуть его к полноценной жизни в обществе.

Энергообмен у детей с ВПГ на этапах хирургического лечения.

Наши наблюдения у 30 больных показывают, что у детей с внепеченочш» портальной пшертензией на всех этапах хирургического лечения наблюдаете? повышенный основной обмен, кроме интраоперационного периода, когда I условиях действия анестетиков, тотальной миорелаксации и ИВЛ наблюдал снижение основного обмена не только относительно исходного, но и должноп на 22,05+-2,19%. Степень повышения основного обмена до операцш соответствовала состоянию умеренного стресса и преобладали) гипердинамического типа кровообращения у этих детей. Участие компонента питания в энергообмене до операции было достаточно рациональным, только ; 16,66% детей основной обмен характеризовался липогенезом или тенденцией ] глюконеогенезу.

После операции основной обмен преимущественно повышался (66,66°/ детей). Даже при снижении его в первые часы у 33,33% пациентов уже к конц первых суток прослеживалась тенденция к его повышению.

Мы отметили значительное повышение числа детей с липогенезом в интраоперационном периоде (50%) и в первые сутки после операции (30,76%) (рисунок 6), что свидетельствовало о повышении утилизации глюкозы при избыточном ее поступлении. Усиление липогенеза при избыточном поступлении глюкозы у детей с ВПГ связано сос ниженной гликогенобразующей функцией печени. Дальнейшая динамика окисления основных компонентов питания свидетельствовала о нарастании катаболической реакции, которая достигала максимума к третьим суткам после операции. Увеличивалась доля участия белков в энергообмене.

Применение избыточного количества глюкозы у детей с ВПГ при нарушенном гликогеновом синтезе (Чибисов И.В., 1991) в условиях катаболической фазы опасно в связи с высокой вероятностью развития гипергликемии, увеличения элиминации углекислого газа и жировой инфильтрации печени. Исходя из полученных данных, можно рекомендовать включение в питание детей с ВПГ в ближайшем послеоперационном периоде

глюкозы не более 5-6 г на кг веса ребенка, что должно обеспечивать до 40% энергозатрат.

Контроль основного обмена методом непрямой калориметрии может быть рекомендован для широкого применения, так как позволяет проводить обоснованную коррегирующую терапию в раннем послеоперационном периоде, определить оптимальный момент для экстубации.

Функциональное состояние печени у детей с ВПГ после шунтирующих операций по данным биохимических исследований.

Результаты изучения данных биохимического исследования у 70 больных показали, что после МКН-шунтирования наиболее выраженные изменения функционального состояния печени наблюдаются в раннем

послеоперационном периоде, когда отмечается увеличение содержания общего билирубина и его фракций у большего числа больных, гиперферментемия и гиперфосфатемия (таблица 8). Данные изменения обусловлены анестезиологическим и хирургическим стрессом и изменением характера печеночного кровотока, в частности полным прекращением портопенченочной перфузии ППП (Леонтьев А.Ф.,1984).

Таблица 8. Частота встречаемости гипербилирубинемии и гиперферментемии у детей с ВПГ в раннем послеоперационном периоде в

зависимости от вида анастомоза.

Вид гипербилирубинемия гиперферментемия

анастомоза общий частота встречаемости в % прямой частота встречаемости в % непрямой частота встречаемости в % АСТ частота встречаемости в % АЛТ частота встречаемости в %

МКНШ 18,18 22,22 33,33 50,00 69,23

СРА 12,50 0 20,00 20,00 0

ДСРА 10,00 0 10,00 0 20,00

Таблица 9. Частота встречаемости гипербилирубинемии и гиперферментемии у детей с ВПГ в отдаленном периоде после ПСШ в зависимости от вида анастомоза.

Вид гипербилирубинемия гиперферментеми я

анастомоза общий частота встречаемости в % прямой частота встречаемости в % непрямой частота встречаемости в% ACT частота встречаемости в% АЛТ частота встречаемост и в %

До/операции 15,89 14,28 21,42 17,14 35,00

МКНШ 10,52 11,76 16,66 11,78 11,11

CPA 22,50 20 33,33 14,28 7,14

ДСРА 26,66 20 30 9,09 9,09

Менее выраженные изменения в содержании билирубина и ферментов в раннем послеоперационном периоде после CPA и ДСРА указывают на щадящий характер этих операций. Однако, выявление гипербилирубинемии у 22,50% больных после CPA и 26,66% детей после ДСРА в основном за счет непрямого билирубина при умеренно повышенном уровне ACT, ШФ и тимоловой пробы у меньшего числа детей в отдаленные сроки после операции (спустя год и более) наводит на мысль о внепеченочном механизме этих изменений (таблица 9).

Число детей с повышенным содержанием непрямого билирубина в крови после CPA и ДСРА в отдаленном периоде составляло 33,3% и 30,0% соответственно. Как известно, непрямой билирубин - продукт ретикулоэндотелиальной системы, который образуется из гемоглобина вследствие гемодиза. Так как, со временем возможно повышение давления в селезеночной вене при спленоренальных анастомозах вследствие увеличения шунтирования крови из мезентериального сосудистого русла в CPA (Рачков В.Е., 1998), это должно замедлить отток венозной крови из селезенки.

Повышение давления в селезеночной вене, вероятно, обуславливает усиление гемолиза, проницаемости паренхиматозных клеток и соответственно приводит к некоторой гипербилирубинемии, гиперфосфатемии и гиперферментемии у ряда больных.

Увеличение со временем числа детей со сниженным уровнем мочевины в крови, которое составляло в отдаленном периоде от 33,3% при ДСРА до 40% при CPA и МКНШ, настораживает. Так как, мочевина - это продукт утилизации аминной группы белка, то снижение ее можно рассматривать как уменьшение процесса дезаминирования белков, или как нарушение утилизации аммиака печенью.

ВЫВОДЫ

1. Для детей с синдромом внепеченочной портальной гипертензией характерны два типа функционального состояния гемодинамики, не связанных с возрастом пациентов: гипердинамия кровообращения (47,14%), сопровождающаяся гипердинамическим кардиальным синдромом в 93,9%, увеличенной преднагрузкой и котракгильностью миокарда, и нормодинамия кровообращения (50%), обусловленная умеренно уменьшенным возвратом венозной крови (80% детей) или сниженной котракгильностью миокарда (17,14% больных)

2. Операции портосистемного шунтирования у детей с внепеченочной портальной гипертензией приводят к увеличению объемного кровотока в НПВ и возврата венозной крови к сердцу независимо от исходного типа ЦГД и варианта анастомоза. Начало выраженных изменений кровообращения приходится на первые 10-20 минут после наложения анастомоза.

3. Исходный нормодинамический тип кровообращения у детей с внепеченочной портальной гипертензией опасен развитием острой дисфункции правых и левых отделов сердца, легочной гипертензии особенно после тотального портосистемного шунтирования. Максимального развития

гемодинамические изменения достигают к третьему часу послеоперационного периода.

4. Операции тотального портосистемного шунтирования (МКНШ) приводят к более высокой преднагрузке в интраоперационном периоде (к увеличению ЦВД на 47,11%, ДНПВ на 81,90%), приводящей к значительному повышению сердечного выброса, работы миокарда и давления в легочной артерии в раннем послеоперационном периоде. После ДСРА нагрузка на миокард наименее выражена (ЦВД повышается на 27,39%, ДНПВ - на 67,81%) и не сопровождается увеличением сердечного выброса и работы сердца в раннем послеоперационном периоде. CPA занимает промежуточное положение по изменению основных показателей гемодинамики.

5. Повышенное давление в легочной артерии, преимущественно имеющее субклинический характер, главным образом, обусловлено гипердинамией кровообращения. Портосистемное шунтирование имеет определяющую роль в увеличении давления в легочной артерии после операции (число детей с повышенным ДсрЛА увеличивается с 34,09% до операции до 47,72% после операции). Факторами риска роста давления в легочной артерии являются операции тотального шунтирования (более 50% детей через год после операции имели признаки умеренной ЛГ), исходно высокое давление и сосудистое сопротивление в системе легочной артерии.

6. "Факторами риска", обуславливающими неблагоприятное течение интра-и послеоперационных периодов у детей с внепеченочной портальной гипертензией при выполнении операции тотального сосудистого шунтирования являются: а) нормодинамический тип ЦГД: б) .исходно высокое давление в легочной артерии, сопровождающееся повышением сосудистого сопротивления и скорости систолического транспульмонального кровотока.

"Группой риска" являются дети: а).раннего возраста (до 3-х лет); б) с наличием в анамнезе кровотечения из варикозно -расширенных вен пищевода и желудка в пределах последнего месяца.

7. Наиболее оптимальным методом общей анестезии при портоситемно шунтировании у детей с внепеченочной портальной пшертензией являете многокомпонентная "сбалансированная" анестезия в комбинации эпидуральной анальгезией, предупреждающая негативные проявления резко1 увеличения объемного кровотока путем создания региональной вазоплегии б< нарушения периферической гемоциркуляции.

8. Наличие "факторов риска" у детей с внепеченочной портально гипертензией предполагает инотропную поддержку в интра- и в ближайше послеоперационных периодах. Препаратами выбора могут служить допамин добутамин. Предупреяодение посткапиллярного фактора повышения давления легочной артерии при легочной гипертензии, обусловленной объемно перегрузкой, допускает и делает целесообразным применение добутамина.

9. Для детей с внепеченочной портальной гипертензией характерн повышение основного обмена в среднем на 48,75% от должного. Поел хирургического лечения возможно как повышение основного обмена (в средне: на 66,66%), так и снижение (на 33,33%) от исходного, сопровождаемо меньшим потреблением кислорода. Возможно развитие липогенеза (в 50% интраоперационном и 30,76% в ближайшем послеоперационном периодах) глюконеогенеза (к 3-5 суткам после операции).

10. В отдаленном послеоперационном периоде уменьшается число детей гипердинамическим типом кровообращения и признаками легочно гипертензии при сохраненном гипердинамическом кардиальном синдром! МКНШ создает предпосылки для развития систолической и диастолическо дисфункции левого желудочка более чем у трети детей в ранние сроки поел операции. "Тотализация" ДСРА происходит более чем через год поел операции и не приводит к ухудшению функции левого желудочка.

11. Изменение метаболической функции печени ограниченно ранни полеоперационным периодом у детей после МКНШ. Гипербилирубинемия :

гиперферментемия после CPA и ДСРА в отдаленном послеоперационном периоде обусловлены, по-видимому, "гиперперфузией" селезенки.

12. Операции портосистемного шунтирования не приводят к инвалидизации детей с внепеченочной портальной гипертензией, обеспечивают удовлетворительное качество жизни в отдаленном сроки после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Какие либо функциональные изменения центральной гемодинамики у детей с ВПГ не ограничивают, при наличии показаний, проведение операций сосудистого шунтирования.

2. При планировании операций сосудистого шунтирования следует провести комплексное исследование ребенка, включающее в том числе и УЗИ сердца, которое дает наиболее полную картину морфофункционального состояния сердца и центрального кровообращения.

3. Детям с ВПГ из "группы риска" при наличии хотя бы одного "фактора риска" при необходимости хирургического лечения, целесообразно выполнение селективного портосистемного шунтирования (лучше ДСРА) , которое не создает угрозы для развития острой дисфункции миокарда.

4. При проведении операций портосистемного шунтирования следует отдавать предпочтение комбинированной "сбалансированной" анестезии в сочетании с эпидуральной анальгезии местными анестетиками (бупивакаин) и опиоидными препаратами (промедол) в возрастной дозе. Местом пункции и катетеризации эпидурального пространства рекомендуется выбирать межпозвоночные промежутки TIO - TI 1.

5. На фоне эпидурального блока, с целью предупреждения негативных последствий вазоплегии, и до начала функционирования сосудистого шунта следует проводить инфузию растворов в режиме гиперволемической гемодилюции со скоростью 30 мл/кг/час. В качестве стартового раствора

использовать 6% гидроксиэтилированный крахмал или производные желатинь (желатиноль), лонгостерил в дозе 15-20 мл/кг, дополняемые кристаллоидным! растворами.

6. С момента начала пуска кровотока по анастомозу необходим; уменьшить объем инфузионной терапии до 10-15 мл/кг/час. К концу операцш скорость введения растворов сократить до 6-8 мл/кг/час.Не рекомендуете) проводить гемотрансфузии за исключением случаев массивной кровопотери.

7. У детей имеющих хотя бы один "фактор риска" следует при операция; тотального портосистемного шунтирования, начиная с момента работь анастомоза, начать инфузию кардиотропных препаратов (при нормодинам; предпочтителен допамин в дозе 2-3 мкг/кг/мин, при легочной гипертензии добугамин в дозе 3-5 мкг/кг/мин) и продолжить ее до конца первьс послеоперационных суток.

8. Учитывая нарушение гликогенобразующей функции печени у детей I ВПГ и особенности катаболического этапа в период послеоперационноп стресса, следует ограничить введение углеводов в первые послеоперационньи сутки до 6-8 гр/кг/сут. При дыхательном коэффициенте более 1,0 следуе снизить введение углеводов до 40% от фактического для избежани гипервентиляции и гипергликемии. Метаболический мониторинг имее; существенное значение при переводе больного на самостоятельное дыхание ] коррекции инфузионной терапии.

9. Беря во внимание повышение основного обмена у детей с ВПГ 1 усиление катаболизма к 3-5 суткам после операции, необходим« компенсировать недостаток энергетических субстратов при переходе н; энтеральное питание частичным парентеральным питанием на протяжешл первой послеоперационной недели.

10. Необходима диспансеризация и контрольное обследование больны ВПГ после сосудистого шунтирования в отдаленном периоде на предме

выявления гипертрофии миокарда, дисфункции левого желудочка и артериальной или легочной гипертензии.

11. Артериальная и легочная гипертензия в течении первого года после спленореналышх анастомозов, согласно механизму ее возникновения, может быть купирована применением препаратов из группы ингибиторов АПФ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Диагностика нарушений центральной гемодинамики у новорожденных, оперированных на органах брюшной полости. // Тематический сборник, посвященный вопросам "Актуальные проблемы детской хирургии. Анестезиологии и реаниматологии", Москва, 1989, с. 186-191, в соавторстве с Турдыевой Т. Л.

2. Характер изменений центральной гемодинамики у новорожденных в ближайшем послеоперационном периоде. // "Вопросы охраны материнства и детства", 1990, №8, с.25-33, в соавторстве со Степаненко С.М., Гребенниковым В. А., Исмаил-Заде И. А., Турдыевой Т.Я.

3. Нарушения гемодинамики и их коррекция у новорожденных после операций на органах брюшной полости. // "Анестезиология и реаниматология", 1991, №1, с.21-24 в соавторстве с Гребенниковым В.А., Степаненко С.М.

4.Shunt surgeiy in children with portai hypertension: is it still indicated ? Сборник работ:VI Conférence of the Baltic Association of Paediatric Surgery, 14-16 September, 2000, Riga, Latvia, c.98 в соавторстве Razutnovsky A.Yu. Ratsckov W.E., Beloborodova N.V.

5 Оценка функционального состояния сердца и давления в легочной артерии у детей, оперированных по поводу внепеченочной портальной гипертензии. "Вестник интенсивной терапии", 2000, №4, с. 51-54 в соавторстве с Михельсоном В.А., Разумовским А.Ю.,Степаненко С.М., Рачковым В.Е., Ситниковой М.И.

6. Особенности анестезии у детей при операциях по поводу внепеченочной портальной гипертензии. "Анестезиология и реаниматология", 200, №1, с. 3336, в соавторстве с Михельсоном В.А., Степаненко С.М., Геодакяном А.Ю., Разумовским А.Ю.

7. Центральная гемодинамика при хирургическом лечении детей синдромом внепеченочной портальной гипертензии. "Детская хирургия", 2001 №2, с.26-30, в соавторстве с Разумовским А.Ю., Степаненко С.М., Рачковы;

B.Е., Фриндлянд М.Е.

8. Легочная гипертензия у детей с внепеченочной портально гипертензией: распространенность и связь с хирургическим портокавальны: шунтированием. "Детская хирургия", 2001, №3, с.32-35 в соавторстве Разумовским А.Ю.,Степаненко С.М., Рачковым В.Е., Фридлянд М.И.

9. Особенности интенсивной терапии у детей. Оперированных по повод внепеченочной портальной гипертензии. Материалы международ, науч.-прак конф., посвященной 25-летию кафедры детской хирургии ГГМУ "Проблем: детской хирургии нового века", Гродно, 2001, с.163-164 в соавторстве Геодакяном О. С., Степаненко С. М.

10. Изменение центральной гемодинамики после операци портосистемного шунтирования у детей с внепеченочной портально гипертензией. Материалы 1 Республиканской науч.-практ. Конференции международным участием. "Актуальные проблемы детской хирургии' Махачкала, 2001, с. 84-85, в соавторстве с Разумовским А.Ю., Геодакяном О.С Рачковым В.Е.

11. Особенности центральной гемодинамики у детей с внепеченочно портальной гипертензией после портосистемного шунтирования. Материал] международ, науч.-практ. конф., посвященной 25-летию кафедры детско хирургии ГГМУ "Проблемы детской хирургии нового века", Гродно, 2001, < 84-85 в соавторстве с Разумовским А.Ю., Рачковым В.Е.

12. Особенности инфузионной терапии у детей, оперированных по повод внепеченочной портальной гипертензии. Материалы 1 Республиканской науч практ. Конференции с международным участием. "Актуальные проблем) детской хирургии", Махачкала, 2001, с.83-84 в соавторстве со Степаненк

C.М., Геодакяном О.С., Рачковым В.Е.

13. Лечение портальной гипертензии у детей: отдаленные результать Материалы 1 Республиканской науч.-практ. Конференции с международны участием. "Актуальные проблемы детской хирургии", Махачкала, 2001, с. 51-5 в соавторстве с Разумовским А.Ю., Рачковым В.Е., Водолазовым Ю.А Галибиным И.Е., Жидковой Е.А., Фатеевым Ю.Е.

14. Хирургическое лечение портальной гипертензии у детей: отдаленны результаты. Материалы международ, науч.-практ. конф., посвященной 25-летш

кафедры детской хирургии ГГМУ "Проблемы детской хирургии нового века", Гродно, 2001, с. 51-52, в соавторстве с Разумовским А.Ю., Рачковым В.Е., Жидковой Е.А., Фатеевым Ю.Е.

15. Изменение центральной гемодинамики после операций портосистемного шунтирования у детей с внепеченочной портальной гипертензией Материалы юбилейной конференции детских хирургов, посвященная 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ "Настоящее и будущее детской хирургии, Москва, 4-5 декабря, 2001, с. 163-164 в соавторстве с Разумовским А.Ю., Рачковым В.Е.

16. Мезентериопортальный анастомоз (Rex-shunt) - радикальный метод лечения портальной гипертензии: первые результаты. Материалы юбилейной конференции детских хирургов, посвященная 70-летию кафедры хирургических болезней детмкого возраста РГМУ "Настоящее и будущее детской хирургии", Москва, 4-5 декабря, 2001, с. 219-220 в соавторстве с Разумовским А.Ю., Рачковым В.Е., Геодакяном О.С., Адлер А.В., Водолазовым Ю.А., Галибиным И.Е., Лазаревым В.В., Фатеевым Ю.Е.

17. Легочная гипертензия у детей с синдромом внепеченочной портальной гипертензией. "Анналы хирургии", 2001, №2, с.54-59 в соавторстве с Разумовским А.Ю., Рачковым В.Е.

18. Энергообмен при интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде у детей с внепеченочной портальной гипертензией. "Вестник интенсивной терапии", 2001, №4, с.26-29, в соавторстве со Степаненко С.М., Разумовским А.Ю., Рачковым В. 19. Сократительная способность миокарда и центральная гемодинамика у детей с внепеченочной портальной гипертензией после шунтирующих операций "Российский педиатрический журнал", 2002, №1, с.37-41, в соавторстве с Разумовским А.Ю., Рачковым В.Е., Степаненко С.М., Ситниковой М.И.

19. Сократительная способность миокарда и центральная гемодинамика у детей с внепеченочной портальной гипертензией после шунтирующих операций "Российский педиатрический журнал", 2002, №1, с.37-41, в соавторстве с Разумовским А.Ю., Рачковым В.Е., Степаненко С.М., Ситниковой М.И.

20. Отдаленные результаты изменений центральной гемодинамики детей, оперированных по поводу внепеченочной портальной гипертензии. "Хирургия", 2002, №1, с.41-45 , в соавторстве с Разумовским А.Ю., Рачковым В.Е., Ситниковой М.И.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJIT - аланиновая трансаминаза

ACT - аспарагиновая трансаминаза

ВПГ - внепеченочная портальная гипертензия

ДНПВ - давление в нижней полой вене

ДСРА - дистальный спленоренальный анастомоз

ДсрЛА - среднее давление в легочной артерии

ИКДО - индекс конечного диастолического объема

ИМРЛЖ - индекс минутной работы левого желудочка

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

МКНШ - мезентериш-кавальный Н-шунт

ОЛСС - общее легочное сопротивление сосудов

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПГ - портальная гипертензия

ПЖ - правый желудочек

ППП - портальная перфузия печени

ПСШ - порто-системное шунтирование

ПСЭ - порто-системная энцефалопатия

САД - среднее артериальное давление

СИ - сердечный индекс

CPA - спленоренальный анастомоз

УЗИ - ультразвуковое исследование

ИМРЛЖ - индекс минутной работы левого желудочка

ФВ - фракция выброса

ЦВД- центральное венозное давление

ЦГД - центральная гемодинамика

ЧСС - частота сердечных сокращений

RQ - дыхательный коэффициент