Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние тромбопластиновой активности моноцитов при вирусных и бактериальных инфекциях у детей первых месяцев жизни

НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

IНа правах рукописи

1 1

Пименова Наталия Владимировна

СОСТОЯНИЕ ТРОМБОПЛАСТИНОВОЙ АКТИВНОСТИ МОНОЦИТОВ ПРИ ВИРУСНЫХ и БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ.

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 1996

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.В.Чупрова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор Л.А.Матвеева доктор медицинских наук, профессор Л.М.Огородова

Ведущее учреждение - Алтайский медицинский университет

Защита диссертации состоится "..."............... 1996 г.

в ... часов на заседании диссертационного совета Д 084.28.01 Сибирского Государственного медицинского университета (634050, г.Томск,Московский тракт,2)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Сибирского Государственного медицинского университета (пр. Ленина,107).

Автореферат разослан "..."............... 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,профессор

Э. И. Белобородова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Формы нарушений процесса свертывания крови в каждом возрастном периоде детства зависят от исходного функционального уровня системы гемостаза.Степень лабильности последней предопределяет физиологическое либо патологическое состояние здоровья детей,особенно в периоде новорожденное™. Так, в первые дни жизни ребенка синдром кровоточивости может отражать как физиологические особенности сосудистого и тромбоци-тарного звеньев системы гемостаза,так и снижение белковосинтсзирующей функции печени,глубокий К-гиповитаминоз.Многое зависит и от исходно сниженного уровня актикоагуляционной активности крови,что у здоровых детей уравновешивает транзиторную гипокоагуляцию,а при патологии вызывает тенденции к тромбообразованию ( Hathaway W., Bonnar М.,1978;Черке-зия Г. К., 1980; Болотина Е. Д.. 1985; Чупрова А. В.. 1985,1987; Andrew м. et ai., 1987-1990;Самснгина Г.А.,Выхристюк О.Ф.,1989; Шабалов И.О.и др. ,1991; Korbal P. et.al., 1991; Якунина Л.Н., 1995).

Однако в последнее время все большее внимание исследователей привлекают процессы свертывания крови,опосредованные форменными элементами, в первую очередь моноцитами.При этом установлено влияние активированных макрофагов на реакции гемостаза путем синтеза полного тканевого тромбопластина и частично активированных факторов II и X (Lyberg Т.,1989; Тамарин И.В.,1986-1989; Киселев С.В.и др.,1993;Зубаи-ров Д. М. , 1994) .

Моноциты при активации способны также синтезировать ростостимули-рующий фактор,усиливать пролиферацию фибробластов, гладкомышечных волокон и сосудистого эндотелия и таким образом оказывать влияние на процессы ангиогенеза.Выработка мононуклеарными фагоцитами фактора,активирующего функции тромбоцитов и плазминогена еще более подчеркивает их значимость не только в реакциях воспаления, но и в процессах гемостаза (Маянский А.Н.,Маянский Д.Н., 1983;Härtung Н.et al., 1983;Цыбиков Н.Н., Соколов И. М. ,1985; Кузник Б. И. и др., 1989; Nagata К. et al., 1993; Лихо-дед В. Г., 1996).

Описанные гемостатические реакции с формированием барьера из моноцитов, богатых тканевым тромбопластином, образованием фибрина являются очень важными для локализации очага инфекционного воспаления.Способствует этому и фиксация фибрином моноцитов в местах повреждения тканей, что еще - больше повышает в этом локусе концентрацию фибриногена, обеспечивающего нормальное течение репаративного процесса.

В настоящее время установлено,что у здоровых доношенных детей I первые дни жизни тромбопластиновая активность моноцитов циклически изменяется, проделывая ту же эволюцию,что и синтез факторов свертывания I печени,особенно витамин-К-зависимых.При этом показано, что выраженность физиологической гипокоагуляции, регистрируемой в периоде новорожденное™, отчетливо связана с транзиторным снижением тромбопластиновой активности моноцитов,что подчеркивает их участие в формировании гемокоа-гуляционного потенциала в этом возрасте (Чупрова А.В.,1994).Логичш предположить,что при присоединении внутриутробной либо постнатально£ инфекционной патологии (ОРВИ,пневмонии, сепсиса и др.) указанная важная закономерность может нарушаться и способствовать возникновению.как эте описано у более старших детей,ДВС-синдромов, тромбозов и геморрагических нарушений (Малаховский Ю.Е. и др.,1987;Узунова А.Н. и др..1991; Маслякова Г.Н.,1993; Самсыгина Г.А. и др., 1996). Вместе с тем роль мононуклеарных фагоцитов с определением степени их участия в реакция) системы гемостаза до настоящего времени не рассматривалась.Учитывая, что современные научные исследования доказали важность определение тромбопластиновой активности моноцитов при нарушениях гемостаза з взрослых,уточнение роли этого альтернативного механизма в развитод тромбинемии и ЛВС крови у детей первых месяцев жизни представляет научный и практический интерес.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Установить роль и значение тромбопластиновой активности моноциты в развитии предтромботических и тромботических сдвигов у детей первы) двух месяцев жизни, страдающих ОРВИ, пневмонией и сепсисом.На основе полученных данных разработать новые лабораторные критерии для диагностики, оценки эффективности проводимого лечения,а также прогнозирование исхода указанных нарушений.

В соответствии с поставленной целью решались следующие ЗАДАЧИ:

1. Апробировать и адаптировать способ определения тромбопластиновой активности моноцитов к раннему возрастному периоду жизни, показать его важное диагностическое и прогностическое значение,а также пригодность для оценки эффективности основной этиопатогенетической и антит-ромботической терапии больных ОРВИ,пневмонией и сепсисом.

2. Определить на его основе степень участия активированных моноцитов в развитии нарушений системы гемостаза,возникающих при указанны) заболеваниях у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

3. Установить зависимость изменений тромбопластиновой активности моноцитов от этиологии, остроты и тяжести основного патологического процесса.

4. Определить в динамике структуру коагуляционного статуса у больных ОРВИ, пневмонией и сепсисом,а также связь между сдвигами тром-бопластиновой активности моноцитов и изменениями других базисных показателей системы гемостаза.

5. Оценить в ходе лечения этих больных показатели тромбопластино-вой активности моноцитов и базисной коагулограммы,установить на их основе некоторые новые лабораторные критерии эффективности проводимой терапии,а также показания к применению антитромботических средств.

6. Изучить особенности сдвигов в параметрах тромбопластиновой активности моноцитов и базисной коагулограмме у больных с присоединившимся дисбактериозом кишечника,показать способность апробируемых тестов к раннему распознаванию этого осложнения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

- Впервые з педиатрии на основании современных методов исследования системы гемостаза дана оценка клинико-диагностического и прогностического значения определения тромбопластиновой активности моноцитов при нарушениях свертывания крови, возникающих у детей первых двух месяцев жизни с ОРВИ,пневмонией и сепсисом.

- Впервые показана важная закономерность:у новорожденных и детей первых двух месяцев жизни при указанных, заболеваниях выраженность нарушений моноцитарного механизма свертывания крови прямо пропорциональна степени изменений в плазменной ферментной системе гемокоагуляции и зависит от этиологии и тяжести основного страдания.

- Установлено,что у большинства больных с пневмонией,протекающей без признаков деструкции, изменения тромбопластиновой активности моноцитов и базисных параметров системы гемостаза находятся в рамках локализованного вкутрисосудистого свертывания крови.

- Показано,что при грамотрицательной этиологии заболеваний (внутриутробной пневмонии,сепсисе) изменения тромбопластиновой активности моноцитов выражены более значительно,чем при грамположительной, что позволяет уже до получения результатов бактериологических исследований своевременно и рационально назначать антибактериальную терапию.

- Установлено прогностическое значение определения в динамике показателей моноцитарного механизма свертывания крови в ходе развития ДВС-синдрома:снижение обоих параметров тромбопластиновой активности

моноцитов на фоне прогрессирующего снижения количества тромбоцитов в крови, увеличения степени тромбинемии по данным теста склеивания стафилококков, уменьшения показаний паракоагуляционного ортофенантролинового теста является негативным признаком, свидетельствующим о неблагоприятном течении процесса.

- Показано,что у большинства больных дисбактериоз кишечника сопровождается активацией моноцитарного механизма свертывания крови,что в определенной мере нивелирует развивающийся К-гиповитаминоз и связанную с ним гипокоагуляцию.

- Впервые проведенное сопоставление в динамике коагуляционной активности моноцитов с другими базисными параметрами коагулограммы в ходе осуществления этиотропной и патогенетической терапии указанных заболеваний позволяет осуществить контроль за эффективностью проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

- Адаптирован и внедрен в клиническую практику способ определения тромбопластиновой активности моноцитов,позволяющий уточнить структуру коагуляционного статуса у детей первых двух месяцев жизни, страдающих ОРВИ, пневмонией и сепсисом,а также показания к назначению антикоагуля-ционной и антитромботической терапии.

- На базе определения тромбопластиновой активности моноцитов и других параметров коагулограммы показано, что изменения в системе гемостаза у больных ОРВИ ограничивается развитием гиперкоагуляционного статуса и не требуют осуществления специальной коррекции.

- При внутриутробной и постнатальной пневмонии выраженность изменений тромбопластиновой активности моноцитов зависит от этиологии и тяжести заболевания,что позволяет рационально выбирать антибиотики и антитромботические средства.

- Показано,что при внутриутробном и постнатальном сепсисе закономерно возникает ДВС-синдром,что указывает на необходимость своевременной его диагностики и назначения адекватной коррекционной терапии.

- На базе определения тромбопластиновой активности моноцитов получены новые лабораторные критерии разных стадий ДВС-синдрома, выделена прогностически неблагоприятная динамика этого показателя, что облегчает ориентацию врача как в вопросах диагностики, так и в лечении этой коа-гулопатии.

- В ходе лечения больных антибиотиками широкого спектра действия в системе гемостаза может возникать важная закономерность:дальнейшее

увеличение тромбопластиновой активности моноцитов при снижении прот-ромбинового индекса по сравнению с исходными данными.Эти сдвиги свидетельствуют о присоединении дисбактериоза кишечника, а с помощью определения этих тестов впервые выявляются в доклинической фазе его развития.

ОСНОВНЯЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЬШОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Альтернативный моноцитарный механизм инициации свертывания крови играет важную роль в развитии и прогрессировании тромбинемии и ДВС синдрома у детей первых двух месяцев жизни,страдающих ОРВИ,пневмонией и сепсисом.При этом при грамотрицательной этиологии заболевания изменения ТАМ выражены более значительно, чем при грамположительной,что следует учитывать при назначении основной этиопатогенетической и ан-титромботической терапии.

2. При внутриутробных и постнатальных генерализованных инфекциях определение в динамике параметров тромбопластиновой активности моноцитов позволяет выделять группу риска по развитию ДВС-синдрома,своевременно осуществлять его диагностику,адекватную зтиопатогенетическую и антитромботическую терапию,а также проводить контроль за ее достаточностью и эффективностью.

3. При инфекционных процессах,возникающих у новорожденных и детей второго месяца жизни,распознавание нарушений в системе гемостаза должно основываться на определении как базисных параметров коагулограм-мы,так и показаний тромбопластиновой активности моноцитов.Это позволяет разграничивать физиологические сдвиги в этой системе от патологических, оценивать их динамику в ходе лечения,а также прогнозировать исход заболеваний.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на V Юбилейной научно-практической конференции врачей (Новосибирск. 1995), городском обществе гематологов (Новосибирск.1995).на VI научно-практической конференции врачей (Новосибирск,1996).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

В практическую работу роддома и отделения патологиии новорожденных Областной клинической больницы, детской больницы N 1 и N 6 г.Новосибирска внедрен метод определения тромбопластиновой активности моноцитов у больных с ДВС-синдромом,тромбозами, у детей с пневмониями.сеп-

сисом, дисбактериозом и используется для диагностики скрытой гиперкоагуляции и внутрисосудистого свертывания крови, а также в динамике слежения за эффективностью патогенетической терапии.

Результаты исследований используются в материалах практических занятий студентов педиатрического факультета Новосибирского и Алтайского медицинских институтов.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 186 страницах машинописного текста,иллюстрирована 49 таблицами и 5 рисунками.Диссертация состоит из введения,5 глав, заключения, выводов,практических рекомендаций. Список литературы включает 268 источников.из них 187 отечественных и 81 зарубежный.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние системы гемостаза изучено у 197 больных детей в возрасте от 1 суток до 2-х месяцев жизни.Среди них выделено 5 групп: 1-я - 40 больных ОРВИ, 2-я - 32 новорожденных с внутриутробной пневмонией, 3-я - 47 больных внебольничной острой пневмонией, 4-я - 42 новорожденных с внутриутробным сепсисом, 5-я - 36 больных с постнатальным сепсисом.

В клинической картине у больных ОРВИ отмечались признаки умеренного токсикоза,ринит с серозным отделяемым,признаки катара верхних дыхательных путей,а у больных бронхитом - влажный кашель. При аускульта-ции легких выявлялись жесткое дыхание, а у 16 больных (67%) - транзи-торные изменения в виде диффузных крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов.На рентгенограмме органов грудной клетки у всех этих больных отмечалось усиление бронхососудистого рисунка. Ни у одного из обследованных не было дыхательной недостаточности, нарушений гемодинамики, а также очаговых физикальных изменений в легких.Также у них отсутствовали и клинически значимые нарушения в системе гемостаза - тромбозы, геморрагии и ДВС-синдром.

У 32 новорожденных по клинико-лабораторным данным была диагностирована внутриутробная пневмония. Заболевание проявлялось уже в первые часы и сутки после рождения и характеризовалось дыхательной недостаточностью II и III степени,физикальными изменениями в легких в виде ослабленного дыхания,крепитирующими хрипами,мозаичностью перкуторного звука,а также рентгенологической картиной с диффузными признаками ги-

ювентиляции, явлениями очаговой инфильтрации легочной ткани у всех юльных,а у 2/3 из них - рентгенологически диагностировано наличие пластинчатых ателектазов легких.Рентгенологическое подтверждение пнев-юнии получено в 100% случаев.У всех больных помимо указанных призна-:ов пневмонического очага воспаления отмечено наличие признаков инфек-;ионного токсикоза.У обследованных детей в составе выделенных микроор-анизмов преобладали грамотрицательные штаммы.Ни у одного из обследо-;анных нами больных не было клинически значимых тромбозов,геморрагии и БС-синдрома.

Под нашим наблюдением находилось 47 больных в возрасте от 3 не-;ель до 2 месяцев,у которых пневмония развилась на фоне течения 0Р-;И.Клиническая картина заболевания,возникшего в домашних условиях,ха-■актеризовалась симптомами инфекционного токсикоза: стойкая фебрильная :ихорадка (у всех детей),бледность,серость кожных покровов, гиподина-¡ия, анорексия,незначительная гепатоспленомегалия (у 1/3 больных),что очеталось с симптомами дыхательной недостаточности 1-11 степени, а ■акже специфическими физикальными данными - локальным ослаблением ды-:ания,укорочением перкуторного звука в зоне поражения на фоне равно-:ерно усиленного (жесткого) дыхания.Диагноз пневмонии у всех больных 'ыл подтвержден рентгенологическими исследованиями.При этом у 38 детей иевмония была очаговая и у 9 - сегментарная.У всех больных отмечено даостороннее поражение легких.В группе наблюдаемых не было признаков [еструкции легочной ткани, а также клинически значимых нарушений в сис-'еме гемостаза.В микробном пейзаже верхних дыхательных путей у обсле-(ованных детей доминировала грамположительная микрофлора.

У 34 детей на 7-10 сутки лечения антибиотиками появились клини-[ески значимые признаки дисбактериоза кишечника,что нами учитывалось в :оде исследования и интерпретации показателей системы гемостаза.

В 4 группу были включены 42 новорожденных ребенка с внутриутроб-[ым сепсисом.Появление признаков инфекционного токсикоза и пиемических 1чагов в первые часы и сутки жизни ребенка, а также отчетливый инфекци->нный анамнез у 100% матерей,наличие плацентита и хорионамнионита (в .00% случаев) и идентификация флоры матери и ребенка (в 60% случаев) юзволили предположить внутриутробное происхождение указанного состоя-

[ИЯ.

В клинической картине внутриутробного сепсиса выделялись инфекци->нный токсикоз с признаками централизации кровообращения (инфекцион--ю-токсический шок),анемия с явлениями гемолиза,тромбоцитопеник,прог-ессирующая по мере нарастания инфекционного процесса,полиморфность

поражения внутренних органов (ЦНС,сердечно-сосудистая система, поч ки), клинически значимый ДВС-синдром (кишечные, легочные кровотече ния,диапедезно-экхимозная кровоточивость),а также отсутствие адекват ной температурной реакции (тенденция к гипотермии). Степень выраженное ти инфекционного токсикоза коррелировала с явлениями инфекционно-ток-сического шока,а также проявлениями ДВС-синдрома.При этом результат! бактериологического исследования (высев микроорганизмов из зева,но са,пупочной ранки,мочи,крови,трахео-бронхиального аспирата) и иммунологического поиска (ИФА) позволили предположить бактериальную грамот рицательную этиологию указанного процесса.

В груше с постнатальным сепсисом наблюдалось 36 детей разны; возрастных групп:в раннем неонатальном периоде этот диагноз установле1 у 5 больных,в позднем - у 21,в возрасте 1-2 месяцев - у 10.При этом i 75% случаев имела место септикошемическая форма заболевания и в 25% -септицемия.

По данным бактериологического к иммунологического исследование наиболее частым видом возбудителя постнатального сепсиса являлиа Klebsiella (высев из крови - в 14 % случаев,из разных пиемических очагов - в 25 % случаев), а также смешанная флора - наиболее частой являлась ассоциация Klebsiella и Staphylococcus (18% случаев).Результат! секционного исследования умерших детей (7 случаев) подтверждали преи-мущественность клебсиеллезной этиологии воспаления.

У 100% больных сепсисом имели место те или иные клинические проявления ДВС-синдрома, которые сочетались с разнонаправленными сдвигам! в системе гемостаза.

В работе использовался комплекс современных стандартизированны: тестов, оценивающих состояние всех звеньев системы гемостаза.Сосудис-то-тромбоцитарное звено изучали по динамике количества тромбоцитов t крови, определяемого фазово-контрастным методом. Коагуляционное звено -по динамике параметров микрокоагуляционного теста (по Berkarda е' al.,1965 в модификации Л.3.Баркагана,1978), протромбинового теста < определением протромбинового индекса по кривой разведения (по Л.3. Бар-каган, Б.Ф.Архипов, 1983), по уровню фибриногена в плазме (поР.А.Рут-берг, 1961).Антикоагуляционное звено - по активности антитромбина II: (по Hensen в модификации К.М.Бишевского,1978,1984). Количественное содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме оценивали паракоагуляционным ортофенантролиновым тестом (по В. А. Елыкомов} и А.П.Момоту, 1987),уровень РФМК и ранних продуктов деградации фибрина/фибриногена в сыворотке крови - по тесту склеивания стафилокок-

ков.разработанному 3.С.Баркаганом и соавт. (1987).При оценке фибриноли-за исследовался каолин-индуцированный эуглобулиновый лизис (по Г. Ф. Еремину, А. Г. Архипову, 1980).

Назальную тромбопластиновую активность моноцитов и ее прирост после 4-х часовой инкубации этих клеток оценивали по методу.предложенному 3.С.Баркаганом и И.В.Тамариным (1986).Как известно.моноциты приобретают коагуляционную активность под влиянием вирусов,циркулирующих иммунных комплексов, а главным образом под действием бактериальных токсинов, особенно эндотоксинов.Это объясняет необходимость оценки двух параметров:базальный характеризует исходный уровень тромбопластиновой активности моноциитов.а уровень после инкубации оценивает потенциальную возможность этих клеток наращивать указанную активность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ I. ПОКАЗАТЕЛИ ТРОМБОПЛАСТИНОВОЙ АКТИВНОСТИ МОНОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ

ОРВИ.

В первой серии исследований тромбопластиновая активность моноцитов и состояние других звеньев системы гемостаза было изучено у 40 больных ОРВИ (табл.1).

Таблица 1 Показатели ТАМ у больных ОРВИ (Х+т)

Исследуемые До лечения На фоне лечения Р

показатели

п-40 11=40

Параметры ТАМ, %:

базальная 3,1+0,4* 2,0+0,1 <0,05

после инкубации 30.1±1,7 26,2±1,3 >0,5

* - достоверность различий по сравнению с контрольными данными

При этом у всех обследованных количество тромбоцитов было нормальным, в базисных показателях коагулограммы регистрировалась нормоко-агуляция,которая сочеталась с незначительным повышением уровня растворимых фибрин-мсномерных комплексов в плазме по данным ортофенантроли-нового теста.Было также установлено, что в остром периоде болезни имеет место незначительное (в 1,7 раза) повышение базального уровня тромбопластиновой активности моноцитов при отсутствии изменений во втором изучаемом патаметве.

Таким образом,у наблюдаемых нами больных скрытые гиперкоагуляци-онные сдвиги, выявляемые с помощью ортофенантролинового теста,сочетались с достоверным повышением базального уровня ТАМ.Это позволяет связать развитие феномена тромбинемии с повышенной коагуляционной активностью исследуемых клеток.

В ходе лечения больных указанные сдвиги в системе гемостаза быстро нивелировались,причем без дополнительного назначения антитромботи-ческих препаратов.В связи с тем, что у всех этих больных отсутствовали клинические значимые тромбозы,ДВС-синдром и геморрагии, а изменения в системе гемостаза были незначительными и быстрообратимыми, мы их рассматривали как проявление гиперкоагуляционного статуса,т. е. обратимой тромбинемии.не требующей дополнительного применения дезагрегантов, свежезамороженной плазмы и гепарина.

II. ПОКАЗАТЕЛИ ТРОМБОПЛАСТИНОВОЙ АКТИВНОСТИ МОНОЦИТОВ ПРИ

ПНЕВМОНИИ.

Представлялось также интересным оценить тромбопластиновую активность моноцитов при качественно ином варианте заболевания - пневмонии. Всего под нашим наблюдением было 79 таких больных.При этом у 47 она возникла в домашних условиях, а у 32 - проявилась в первые сутки после рождения.

С помощью серийных исследований было показано, что при внебольнич-ной пневмонии в исходных (до начала лечения) данных имело место существенное повышение тромбопластиновой активности моноцитов, в том числе по базальному уровню в 4,3 раза и после инкубации клеток - в 1,2 раза по сравнению с нормой (табл.2).

Таблица 2

Показатели ТАМ у больных внебольничной пневмонией до начала лечения (Х+ш)

Исследуемые У больных У здоровых Р

показатели детей

п=47 п=16

Показатели ТАМ, %:

базальная 7,8+1,4 1,8±0,2 <0,001

после инкубации 34, 8±2. 6 28,5+1,2 <0,05

Эти сдвиги сочетались с нормальным количеством тромбоцитов в крови, умеренной гиперкоагуляцией по результатам определения микрокоагуля-ционного и протромбинового тестов, а также с повышением уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена как в плазме (по данным 0ФТ),так и в сыворотке крови (по данным ТСС).На 3-5 сутки осуществления этиопатогенетического лечения при определении тромбопластиновой активности моноцитов была выявлена новая важная закономерность:дальнейшее нарастание обоих изучаемых параметров. Это сочеталось с повторным увеличением показаний ортофенантролш-ю-вого теста при наличии отчетливой тенденции к снижению протромбинового индекса, отражающего эффективность биосинтеза витамин-К-зависимых факторов свертывания крови. Вместе с тем у всех этих больных к указанному сроку исследования обнаруживалась значительная положительная динамика в легких, свидетельствуя об успешности основной этиопатогенетической терапии.

Таблица 3

Динамика параметров ТАМ в ходе лечения пневмонии у разных подгрупп больных (Х+ш)

Подгруппы больных Параметры ТАМ, %:

базальный уровень уровень после инкубация

Без клиники

дисбактериоза (11=13):

1.до лечения 6,7±0.9* 32, 7±1, 7

2.на 7-10 дни

лечения 14,4+0,8* 41.6И.9*

С клиникой

дисбактериоза (п=34):

3.до лечения 8, 9±0, 5* 36, 9±1,1*

4.на 7-10 дни

лечения 19. 4±0, 4* 42, 0±1,2*

Р 1-2 <0,001 <0,01

Р 3-4 <0, 001 <0. 01

Р 2-4 <0,01 >0, 5

* - достоверность различий по сравнению с контролем

На 7-10 сутки от начала лечения у 72% больных появилась отчетливая симптоматика дисбактериоза кишечника, что подтверждалось соответствующими лабораторными данными.Показатели тромбопластиновой активности у больных без присоединения этого синдрома и с клиникой дисбактериоза кишечника представлены в таблице 3.

В эти же сроки исследования в системе гемостаза регистрировалось дальнейшее увеличение обоих параметров тромбопластиновой активности моноцитов,нарастание уровня тромбинемии по данным ортофенантролинового теста и достоверно сохраняющееся снижение протромбинового индекса как по сравнению с контролем, так и с исходными данными.Менее значимая депрессия биосинтеза витамин-К-зависимых факторов свертывания крови была у больных без клинически значимого дисбактериоза кишечника (выявленного лишь лабораторно).

Таким образом, у больных,страдающих внебольничной пневмонией,в ходе течения болезни тромбопластиновая активность моноцитов была стабильно и значительно повышенной,тогда как в базисной коагулограмме отмечались постоянные колебания некоторых исследуемых величин.Такие сдвиги в системе гемостаза мы интерпретируем следующим образом:

1).поскольку у обследованных нами больных кэ было клинически значимых геморрагий,тромбозов и ДВС-синдрома, а в системе гемостаза отсутствовали признаки коагулопатии потребления,то их можно рассматривать как проявление локализованного внутрисосудистого свертывания крови (ЛВС).В реализации указанного ЛВС-синдрома,как показали наши исследования, коагуляционнго активные моноциты принимают непосредственное участие:

2).связь нарастания тромбопластиновой активности моноцитов со снижением протромбинового индекса у больных с присоединившимся дисбакте-риозом кишечника свидетельствует,с нашей точки зрения,о том,что уже в этом возрастном периоде жизни за счет активации альтернативного (моно-цитарного) механизма свертывания крови возможна определенная компенсация К-гиповитаминоза,закономерно возникающего при использовании антибиотиков широкого спектра действия. Это позволяет говорить как о физиологической зрелости,так и о важности указанного механизма для осуществления гемостатических реакций системы гемостаза;

3).в связи с тем,что по срокам обнаружения сдвиги в параметрах тромбопластиновой активности моноцитов опережали появление кишечного синдрома,то это оправдывает использование этой методики в раннем распознавании дисбактериоза кишечника, а следовательно,позволяет своевременно проводить соответствующую коррекцию в лечении.

Аналогичные сдвиги в системе гемостаза и изучаемых параметров тромбопластиновой активности моноцитов мы наблюдали при пневмонии,возникшей в первые сутки жизни ребенка.При исследовании системы гемостаза у этих больных также отмечались признаки гиперкоагуляции по общим коа-гуляционным тестам, сочетающиеся с выраженной тромбинемией по ортофе-нантролиновой пробе и тесту склеивания стафилококков, а также депрессией ХПа-зависимого фибринолиза.При этом степень активации моноцитарно-го механизма была прямо пропорциональна как уровню гиперкоагуляции по микрокоагуляционному и протромбиновому тестам, так и выраженности тром-бинемии по данным ОФТ и ГСС.Поскольку и у этих больных не отмечалось клинически значимых тромбозов,геморрагий и ДВС-синдрома, то такие изменения в системе гемостаза мы также расценивали как проявление локали■ зованного внутрисосудистого свертывания крови,направленного на отграничение инфекционного очага от здоровой легочной ткани.

При этом была отмечена еще одна важная закономерность,показав шая.что у больных внутриутробной пневмонией коагуляционная активность моноцитов достоверно выше.чем при внебольничной пневмонии (табл.4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей ТАМ при внутриутробной и внебольничной пневмонии (Х+ш)

Исследуемые показатели У больных внутриутробной пневмонией п=32 У больных внебольничной пневмонией п=47 Р

Параметры ТАМ,%:

базальная 24,9+3,6 7,8+1,4 <0,001

после инкубации 46.5±4,1 34,8+2, 6 <0,01

Таким образом,наши исследования подтвердили мнение ряда авторов о том, что эндотоксины грамотрицательных бактерий вызывают значительно более выраженную активацию моноцитов,чем токсины патогенной грамполо-жительной флоры.На основе полученных данных мы рекомендуем использование в терапии больных трансфузий свежезамороженной плазмы.Показаниями к ее введению являются: выраженная интоксикация,легочная деструкция, прогрессирующая дыхательная недостаточность, а также присоединение кишечного дисбактериоза.

- 14 -

III. ПОКАЗАТЕЛИ ТРОМБОПЛАСТИНОВОЙ АКТИВНОСТИ МОНОЦИТОВ ПРИ СЕПСИСЕ.

Наиболее тяжелая форма патологии была представлена внутриутробным и постнатальным сепсисом. В первую группу вошли 42 и во вторую 36 больных. В обеих группах при бактериологическом обследовании доминировала грамотрицательная флора, что обязательно учитывалось при назначении антибиотиков. Кроме того,это позволяло использовать у большинства больных обязательно использовались трансфузии свежезамороженной плазмы вместе с гепарином.лечебный плазмаферез.что составляло основу комплексного лечения как основного заболевания,так и вызванного им ДВС-синдрома.

В клинической картине у всех этих больных имела место полиорганная недостаточность,наблюдались резко выраженные нарушения метаболизма, отмечались проблемы с набором крови,быстрое тромбирование венозных катетеров, а также выраженные в той или иной степени геморрагические проявления. Все это свидетельствовало о наличии у этих больных серьезных нарушений в системе гемостаза,резко отличающихся от таковых при ОРВИ и пневмонии.

При первичном исследовании системы гемостаза (до начала лечения) у больных с внутриутробным сепсисом были выявлены следующие изменения: достоверная тромбоцитопения, фазовае колебания в параметрах микро-коагуляционного и протромбинового тестов (от гиперкоагуляции до гипо-коагуляции),резкое увеличение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов по данным ортофенантролинового теста.нарастание концентрации продуктов деградации фибриногена и растворимых фибрин-мсвомеркых комплексов в сыворотке крови по данным теста склеивания стафилококков, что сочеталось со снижением уровня антитромбина III и угнетением каолин-зависимого фибринолиза.

Таким образом,при наличии указанной выше клинической картины изменения системы гемостаза у обследованных больных характеризовались типичными разнонаправленными сдвигами в показаниях общих коагуляцион-ных тестов,что свидетельствовало о развитии ДВС-синдрома.

Важно также подчеркнуть,что концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов и ранних продуктов деградации фибриногена в сыворотке по данным теста склеивания стафилококков у больных с сепсисом наиболее существенно была увеличена в III стадии ДВС-синдрома.Вместе с тем феномен потребления и убыли из циркуляции основных естественных противосвертывающих белков и тромбоцитов обнаруживался уже в ранней (первой) фазе ДВС-синдрома.тогда как степень тромбоцитопении,депрессии

антитромбина III и ХИа-зависимого фибринолиза прямо зависела от стадии ДВС-синдрома и была максимально выражена в его III стадии.

На базе определения тромбопластиновой активности моноцитов было показано,что моноцитарно-макрофагальный механизм инициации свертывания крови у больных сепсисом играет важную роль как в формировании,так и прогрессировании ДВС-синдрома.При этом оба изучаемых параметра тромбопластиновой активности моноцитов проделывают ту же фазовую эволюцию, что и некоторые базисные показатели системы гемостаза (мккрокоагу-ляционный,протромбиновый и ортофенантролиновый тесты) (табл.5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика ТАМ в зависимости от стадий ДВС-синдрома (Х±ш)

Параметры Стадии ДВС-синдрома

ТАМ, %: I II III

п=8 п=44 п=20

1 2 3 Р 1-2 Р 2-3 Р 1-3

базальная 37,8i3,2 40,5+2,3 19,5+3,5 >0,5 <0,001 <0,01 после

инкубации 58,6±6,5 56.1+3.8 34,1+3,7 >0,5 <0,001 <0,01

Так, у больных с I стадией этой коагулопатии базальный уровень тромбопластиновой активности моноцитов был увеличен в 21 раз,а уровень после инкубации моноцитов - в 2,1 раза при сравнении с нормой.Во II стадии этого процесса прослеживалась аналогичная тенденция.Однако в III фазе ДВС-синдрома у всех больных наблюдалось парадоксальное на первый взгляд явление:несмотря на прогрессирование указанной коагулопатии, оба параметра тромбопластиновой активности моноцитов,оставаясь достоверно высокими,начинали существенно снижаться по сравнению с I стадией этого процесса.Поскольку одновременно отмечалось дальнейшее ухудшение состояния этих больных,а у части из них - летальный исход,то такую динамику ТАМ мы расценивали как прогностически неблагоприятную. Это предположение подтверждается также тем,что при эффективной терапии сепсиса, включающей переливания тромбоцитов,свежезамороженной плазмы,ингибиторов протеолиза,плазмаферез, параметры тромбопластиновой активности моноцитов хотя и снижались по сравнению с исходными данными, но при этом одновременно отмечалось купирование основных клиничес-

ко-лабораторных признаков ДВС-синдрома,а также нивелирование сдвигов е базисных параметрах.

Таким образом,в ходе серийных исследований нам удалось показать еще одну важную закономерность: возможность использования способа определения тромбопластиновой активности моноцитов для оценки эффективности проводимого лечения,а также прогнозирования исхода заболевания.Важно также подчеркнуть, что восстановление параметров тромбопластиновой активности моноцитов и коагулограммы у больных, получивших плазмафе-рез,возникало в более ранние сроки,что позволяет шире использовать эт> процедуру в лечении сепсиса.

По-существу аналогичные изменения в системе гемостаза и параметрах тромбопластиновой активности моноцитов были обнаружены у больных постнатальным сепсисом, что подчеркивает сопоставимость и воспроизводимость исследуемых результатов на базе определения ТАМ.У этих больных также регистрировалось развитие различных стадий ДВС-синдрома.При этом базисные параметры коагулограммы и паракоагуляционные тесты претерпевали те же изменения,что и у больных внутриутробным сепсисом.Максимальные значения тромбопластиновой активности моноцитов определялись в период разгара сепсиса, что совпадало по времени с развитием I стадии ДВС-синдрома.

Таким образом,независимо от срокоз инфицирования больного,при сепсисе имеет место активное участие моноцитов периферической крови в развитии и прогрессировании ДВС-синдрома.Нами также выявлена важная прогностическая значимость определения тромбопластиновой активности моноцитов:снижение обоих изучаемых параметров на фоне прогрессирования тромбоцитопении и тромбинемии является неблагоприятным признаком,свидетельствующим о необратимости указанной коагулопатии.

Резюмируя изложенное,можно сказать,что на основе применения оригинальной технологии,адаптированной к раннему возрастному периоду жизни, нам удалось показать важное диагностическое и прогностическое значение определения ТАМ при наиболее часто встречающихся заболеваниях у детей первых двух месяцев жизни.Эти новые данные могут существенно расширить наши представления о становлении системы гемостаза в этом возрасте, ликвидировать "белые пятна" в истории изучения патогенеза предтромботических и тромботических состояний,а следовательно наметить новые перспективы в совершенствовании их диагностики и терапии.

- 17 -

выводы

1.Способ определения тромбопластиновой активности моноцитов наряду с другими параметрами коагулограммы позволяет объективно выявлять и дифференцировать основные нарушения свертывания крови,оценивать в динамике эффективность проводимого лечения и прогнозировать исход этих сдвигов при ОРВИ. пневмонии и сепсисе, возникающих у детей первых двух месяцев жизни.

2.Течение ОРВИ сопровождается незначительным повышением тромбопластиновой активности моноцитов,что сочетается с нормальным количеством тромбоцитов,нормокоагуляцией в базисных параметрах коагулограммы, повышением уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме по ортофенантролиновому тесту при отсутствии изменений в тесте склеивания стафилококков.Такие показатели системы гемостаза свидетельствуют о наличии у больных обратимой тромбинемии (гиперкоагуляционного статуса) .

3. При пневмонии без признаков деструкции активация моноцитарного механизма сочетается с гиперкоагуляцией во внешнем и внутреннем каскаде свертывания крови,увеличением уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена как в плазме, так и в сыворотке крови.что при отсутствии тромбоцитопении говорит о развитии у больных локализованного внутрисосудистого свертывания крови.

4. Сравнительный анализ показателей по базальному уровню тромбопластиновой активности моноцитов,протромбиновому и ортофенантролиновому тестам выявил отличия уровней нарушений свертывания крови у больных внутриутробной пневмонией,этиологически обусловленной преимущественно грамотрицательными бактериями, от внебольничной пневмонии, вызванной грамположительными возбудителями.Исследование тромбопластиновой активности моноцитов у этих больных расширяет возможности врача в назначении своевременной и адекватной этиотропной терапии.

5. Нарушения свертывания крови и тромбопластиновой активности моноцитов у больных внебольничной пневмонией выражены менее значительно, чем у больных внутриутробной пневмонией,что следует учитывать при назначении основных компонентов антитромботической терапии.

6. При сепсисе наблюдается значительная активация моноцитарно-мак-рофагального механизма инициации свертывания крови, который играет важ ную роль в формировании и прогрессировании у этих больных ДВС-синдро-ма.Последний удается купировать с помощью основной этиопатогенетичес-кой терапии,назначения антикоагулянтов в сочетании с переливаниями свежезамороженной плазмы,антипротеаз и концентрата донорских тромбоцитов.

7.Прогностически неблагоприятными признаками,свидетельствующими неэффективности терапии ДВС-синдрома, являются: снижение обоих пара метров тромбопластиновой активности моноцитов по сравнению с исходным данными,прогрессирующая тромбоцитопения, снижение в динамике показате лей ортофенантролинового теста при одновременном дальнейшем увеличени: результатов теста склеивания стафилококков,низкое содержание антитром бина III.

8.Значительная активация моноцитарного механизма возникает уже а доклиническом этапе развития дисбактериоза кишечника и сочетается а скрытой тромбикемией по данным ортофенантролинового теста и тест; склеивания стафилококков, что в определенной мере компенсирует возникающий К-гиповитаминоз и связанную с ним гииокоагуляцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Апробированный микрометод определения тромбопластиновой активности моноцитов позволяет в условиях специализированного лечебного учреждения эффективно распознавать роль и участие активированных моноцитов в генезе нарушений свертывания крови у детей с различными вирус-но-бактериальными процессами,выделять группы риска по развитию локализованного и диссемишрсванного внутрисссудистого свертывания крови, контролировать эффективность проводимой терапии.

2. Повышение тромбопластиновой активности моноцитов,сочетающее« с нормальным количеством тромбоцитов в крови,нормокоагуляцией по мик-рокоагуляционному и протромбиновому тестам, тромбинешей по данным ортофенантролинового теста и отсутствием клинически значимых тромбозов i геморрагий, могут рассматриваться как защитно-адаптивные сдвиги в системе гемостаза и не требуют специальной коррекции.

3. Прогрессирующее увеличение тромбопластиновой активности моноцитов, гиперкоагуляция по микрокоагуляционному и протромбиновому тестам, повышение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов i продуктов деградации фибриногена по ортофенантролиновому тесту и тест; склеивания стафилококков при нормальном количестве тромбоцитов в кров! у больных с тяжелыми вирусно-бактериальными пневмониями свидетельствуют о развитии локализованного внутрисосудистого свертывания крови, нап равленного на отграничение воспалительного процесса.В этой связи в терапии должны быть дополнительно использованы антиагреганты и переливания свежезамороженной плазмы.

4. У больных с ДВС-синдромом повышение тромбопластиновой активности моноцитов сопровождается прогрессирующей тромбоцитопенией.фазо

выми изменениями в базисных показателях коагулограммы, повышением концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена по ортофенантролиновому тесту и тесту склеивания стафилококков,потреблением антитромбина III.Для коррекции гемостаза необходимы введения гепарина,свежезамороженной плазмы,антипротеаз и концентрата тромбоцитов.

5. Снижение обоих исследуемых параметров тромбопластиновой активности моноцитов, количества тромбоцитов в крови, концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов по ортофенантролиновому тесту.уровня антитромбина III в сочетании с прогрессирующей гипокоагуляцией по мик-рокоагуляционному и протромбиновому тестам,нарастанием количества рас торимых фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена по тесту склеивания стафилококков следует трактовать как прогностически неблагоприятный признак,свидетельствующий о неэффективности и неадекватности проводимого лечения.

6. Повышение тромбопластиновой активности моноцитов на фоне снижения уровня витамин-К-зависимых факторов в крови,при отсутствии патологии в других параметрах общей коагулограммы может рассматриваться в качестве нового лабораторного критерия развивающегося дисбактериоза кишечника.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Апробация способа определения тромбопластиновой активности моноцитов у детей с пневмониями//Тез.докл. 55-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 1994.-С.60.

2. Тактика коррекционно-заместительной терапии ДВС-синдромов у детей//Тез.докл. 4-й научно-практ. конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины".- Новосибирск, 1994. - С.55-56 (Со-авт. А. В. Чупрова. И. В. Пикалов, 0. Н. Соловьев, Т. В. Белоусова).

3. Современные подходы к диагностике ДВС-синдрома//там же. -С. 56-58 (Соавт. А. В. Чупрова, И. В. Пикалов, 0. Н. Соловьев, С.Я. Анмут).

4. Изменения показателей системы гемостаза в различные стадии острого ДВС-синдрома у детей//-В кн.:Новые методы диагностики,лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении.-Новосибирск, 1994. -С. 127-128 (Соавт. А. В.Чупрова, А. Н.Шмаков,O.A.Юркова, И. В.Пикалов).

5. Причины и особенности нарушения свертывания крови при дисбак-териозе кишечника у детей первых месяцев жизни//Тез. докл. 5-й науч-но-практ.конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины" . -Новосибирск, 1995. -Т. 2. -С. 15-16 (Соавт. И. В. Пикалов. А. В. Чупро ва, Т. В. Белоусова).

6. Роль мембранного и моноцитарного механизмов свертывания кров в развитии ДВС-синдрома у новорожденных//-В кн.: Новые методы диагнос тики,лечения заболеваний и управления в медицине.-Новосибирск, 1995 -С. 153-154 (Соавт. Т.В.Белоусова.И. В.Пикалов, Т.Н. Солоха, 0. А.Юркова).

7. Нарушения гемостаза при сепсисе у детей первого месяца жиз ни//Тез.докл. 56-й итоговой научной конференции студентов и молоды, ученых.-Новосибирск, 1995.-С.126 (Соавт. С.И.Сирота).

8. Сравнительная характеристика тромбопластиновой активности мо ноцитов при вирусно-бактериальных инфекциях у детей// Тез.докл. 6-: научно-практ.конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины".- Новосибирск, 1996,- Т. 2,- С. 65-67 (Соавт. А. В. Чупрова).