Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Состояние тканевого кровотока при IV стадии ХАН нижних конечностей атеросклеротической этиологии на фоне хирургического лечения
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Марков, Александр Викторович :: 2006 :: Москва
Введение.
Глава 1.
Обзор литературы.
Глава 2.
Общая характеристика больных. Методы исследования.
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Методы исследований.
2.2.1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование.
2.2.2. Лазерная допплеровская флоуметрия.
2.2.3. Сцинтиграфия нижних конечностей.
2.2.4. Морфологическое исследование.
2.3. Методы статистической обработки.
Глава 3.
Регионарная гемодинамика при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.
3.1. Исходное дооперационное состояние магистрального кровотока в нижней конечности.
3.2. Исходное дооперационное состояние кожной микродиркуляции стопы и голени пораженной конечности.
3.3. Исходное дооперационное состояние костной микроциркуляции в дистальных отделах нижней конечности.
3.4. Типы исходного состояния микроциркуляторного русла и их изменения на фоне прямой реваскуляризации нижней конечности.
3.4.1. Совокупность инструментальных показателей и их динамика при необратимой ишемии.
3.4.2. Совокупность инструментальных показателей и их динамика при тяжелой обратимой ишемии.
3.4.3. Совокупность инструментальных показателей и их динамика при умеренной ишемии.
Глава 4.
Морфологические изменения при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.
4.1. Общая характеристика морфологических изменений микроциркуляторного русла у больных с ХАННК IV стадии.
4.2. Морфологические изменения кожи стопы при необратимой ишемии.
4.3. Морфологические изменения кожи стопы при тяжелой обратимой ишемии.
4.4. Морфологические изменения кожи стопы при умеренной ишемии.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Марков, Александр Викторович, автореферат
Актуальность проблемы
Атеросклероз является самой распространенной патологией магистральных артерий нижних конечностей [88]. Течение заболевания сопряжено с их окклюзионно-стенотической трансформацией и развитием хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК) [18, 100, 108]. Про-грессирование облитерирующего атеросклероза ведет к постепенной декомпенсации кровотока в конечности и появлению трофических нарушений в ее дис-тальных отделах, что соответствует, согласно общепринятой классификации Фонтейна-Покровского, IV стадии ХАННК [82, 110]. Указанная патология широко распространена и сопровождается высокими показателями летальности и инвалидизации [83].
Оптимальным методом лечения IV стадии ХАННК атеросклеротической этиологии является сосудистая реконструкция, в сочетании с санирующим вмешательством. Однако в настоящее время опубликовано лишь небольшое количество противоречивых работ, посвященных выбору объема и сроков санирующих и пластических операций при подобных комплексных вмешательствах [19, 123]. В то же время не вызывает сомнений, что определение оптимальной лечебной тактики невозможно без детальной оценки регионарной гемодинамики, включающей в себя не только показатели магистрального кровотока, но и состояние микроциркуляции [44, 60]. Однако если регионарная артериальная гемодинамика при IV стадии ХАННК атеросклеротической этиологии достаточно подробно освещена, то особенности состояния венозной гемодинамики и микроциркуляции на фоне эффективной сосудистой реконструкции изучены недостаточно [26].
Цель работы
Изучить тканевой кровоток в стопе и голени при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии, а также проследить за его трансформацией после эффективной сосудистой реконструкции.
Задачи исследования
1. С помощью объективных функциональных методов исследования оценить состояние макро- и микроциркуляции нижней конечности при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.
2. Определить характер исходных морфологических изменений мик-роциркуляторного русла в мягких тканях стопы при данной патологии.
3. Изучить состояние кровотока в стопе и голени у больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеро-склеротического генеза на фоне эффективной прямой реваскуляризации.
4. На основании полученных данных разработать морфо-функциональные критерии ишемического повреждения тканей нижних конечностей для определения рационального объема и техники санирующих вмешательств.
Научная новизна
1. На основании результатов морфо-функционального обследования выделены типы исходного ишемического повреждения микроциркуляторного русла стопы у больных с IV стадией ХАННК.
2. Проведен анализ динамики состояния тканевого кровотока в стопе и голени при данной патологии на фоне эффективной прямой реваскуляризации в зависимости от исходного типа ишемического повреждения микроциркуляторного русла.
Практическая значимость работы
1. Разработан диагностический алгоритм, позволяющий объективно и достоверно оценить степень хронической критической ишемии дистальных отделов нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе.
2. Выделенные типы исходного состояния микроциркуляторного русла, а также закономерности их трансформации после эффективной прямой ре-васкуляризации, позволяют объективно выбрать рациональный объем и сроки выполнения санирующих и пластических вмешательств при данной патологии.
Внедрение в практику
Методика оценки регионарной гемодинамики, а также основанная на этом тактика лечения IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей внедрена в практику хирургических отделений Городской клинической больницы №4 г. Москвы.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 28 октября 2004 года), на 222-м заседании поликлинической секции Московского общества хирургов (22 января 2004 года), на Международной конференции «Гемореология в макро- и микроциркуляции» (Ярославль, 22 августа 2005 года), на 2590-м заседании Московского общества хирургов (20 апреля 2006 года), на объединенной конференции сотрудников кафедры общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и хирургических отделений Городской клинической больницы №4 г. Москвы (29 мая 2006 года).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 - в центральных медицинских журналах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 99 отечественных и 48 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 122 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние тканевого кровотока при IV стадии ХАН нижних конечностей атеросклеротической этиологии на фоне хирургического лечения"
Выводы
1. При IV стадии ХАННК атеросклеротической этиологии помимо резкого снижения артериального притока крови к конечности, наблюдается регионарная венозная гипертензия, патологический артериоло-венулярный сброс. При этом на уровне микроциркуляции ишемия может иметь три степени: необратимую, обратимую тяжелую и умеренную. Необратимая ишемия характеризуется резко сниженной перфузией тканей, стойкой ареактивностью микроциркуляторного русла и отсутствием функциональной активности эндотелия. При тяжелой обратимой ишемии низкая перфузия тканей и парез микроциркуляции сочетаются с выраженной эндотелиальной дисфункцией. При умеренной ишемии перфузия тканей и функция эндотелия угнетены умеренно, регуляторные влияния на микрососуды сохранены, но нарушены.
2. Общей морфологической характеристикой для всех больных с IV стадией ХАННК атеросклеротической этиологии является стеноз и облитерация сосудов артериального звена диаметром 100-200 мкм, обусловленные утолщением мышечной оболочки. Для больных с необратимой ишемией па-тогномоничен тромбоз более половины всех артериол, при тяжелой ишемии -облитерация более 25% артериол и наличие бессосудистых зон. Умеренная ишемия сопровождается значительным числом стенозированных артериол.
3. На фоне эффективной прямой реваскуляризации нижней конечности у больных с необратимой ишемией восстановления тканевого кровотока не происходит. Для тяжелой ишемии стопы характерно восстановление тканевого кровотока к 30 суткам послеоперационного периода, а при умеренной - в первые дни после сосудистой реконструкции.
4. Наиболее чувствительным и специфичным функциональным тестом при выборе объема и сроков реконструктивного и первичного санирующего вмешательств при IV стадии ХАННК атеросклеротической этиологии является реакция на флоуметрическую окклюзионную пробу. Отсутствие реакции свидетельствует о необратимой ишемии стопы. Степень снижения реакции на окклюзионную пробу коррелирует с тяжестью ишемического повреждения. Для определения оптимальных сроков пластического закрытия послеоперационных ран стопы целесообразно использовать такие критерии, как нормализация уровня накопления радиофармпрепарата и восстановление ритмической активности микроциркуляторного русла в стопе пораженной конечности, определяемых с помощью сцинтиграфии нижних конечностей и вейвлет-анализа лазерных допплеровских флоуграмм.
Практические рекомендации
1. Для выбора тактики хирургического лечения у больных с IV стадией ХАННК атеросклеротического генеза необходимо оценить степень ишемии дистальных отделов нижней конечности. Наиболее информативны с этой точки зрения лазерная допплеровская флоуметрия и сцинтиграфия нижних конечностей.
2. При инструментальных признаках необратимой ишемии стопы необходимо отказаться от сохранения ее опорной функции и после прямой реваскуляризации выполнять ампутацию конечности на уровне голени.
3. При выявлении тяжелой ишемии стопы радикальное санирующее вмешательство и закрытие раны целесообразно выполнять не ранее чем через месяц после эффективной сосудистой реконструкции.
4. При выявлении умеренной ишемии стопы санацию гнойно-некротического очага с первичным закрытием раны целесообразно выполнять одновременно с прямой реваскуляризацией.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Марков, Александр Викторович
1. Артериовенозное шунтирование крови при хронических облитери-рующих заболеваниях артерий нижних конечностей. // Пособие для врачей. Под редакцией академика B.C. Савельева// Москва 2004 - 11 стр.
2. Белкин А.А., Бойков А.В., Гимранов Ф.Ф. // Комбинированное лечение при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста. // Клиническая геронтология 2002 - Том 8, №8 - С. 66.
3. Бурлева Е.П., Смирнова О.А. // Размышление по поводу хронической критической ишемии конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. -1999 Том 5, №1 - С. 17-21.
4. Н.Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Москаленко А.Н. и др. // Оценка функциональных возможностей системы микроциркуляцииу больных с облите-рирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. // Вестник хиру-гии.- 1999-том 158, № 4. С.41.
5. Власов Т.Д. // Механизмы гуморальной регуляции сосудистого тонуса. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2002 - № 4 - С. 68-73.
6. Войнов. В.А. // Атлас по патофизиологии// М.: Мед. информ. агентство, 2004.-218 стр.
7. Гавриленко В. Г., Шабалтас Е.Д. // Состояние микроциркуляции при реперфузионом синдроме после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. // Хирургия. 2003. - №2, - С. 62-65.
8. Гомазков О.А. // Молекулярные и физиологические аспекты эндотелиальной дисфункции. Роль эндогенных химических регуляторов. // Успехи физиол. наук. 2000. Т.31, №4. - С. 48-62.
9. Дадвани С.А., Артюхина Е.Г., Ульянов Д.А. // Значение дуплексного сканирования для выбора хирургической тактики при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. - 1999. - Т.5, №1. С.42-49.
10. Дадвани С.А., Синицин В.Е., Артюхина Е.Г. и др. // Неинвазивные методы исследования в хирургии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Хирургия. - 2000. - № 9 - С. 32-36.
11. Дисфункция эндотелия. // Под ред. проф Петрищева Н.Н. СПб., 2003 -184 стр.
12. Затейщиков Д.А., Минушкина JI.O., Кудряшова О.Ю. и др. // Функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. // Кардиология. 2000. Т.40, №2 - С. 14-17.
13. Исимару А. // Распространение и рассеяние волн в случайно-неоднородных средах М.: Мир, 1981 - Т. 1.
14. Каде А.Х., Петровский А.Н. // Нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции. // Материалы всероссийской научной конференции: «Микроциркуляция в клинической практике». // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Том 10, № 3. - С. 10-11.
15. Капилевич JI.B., Ковалев И.В., Баскаков М.Б. и др. // Внутриклеточные сигнальные системы в эпителий- и эндотелийзависимых процессах расслабления гладких мышц.// Успехи физиол. наук. 2001. т.32, №2. - С. 88-92.
16. Клиническая ангиология. Руководство. // Под ред. А.В. Покровского. В двух двух томах. М: ОАО «Издательство «Медицина» 2004 - 808 стр.
17. Козлов В.И. // Система микроциркуляции крови: классификация расстройств тканевого кровотока. // Материалы всероссийской научной конференции: «Микроциркуляция в клинической практике». // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Том 10, № 3. - С.З.
18. Козлов В.И., Азизов Г.А., Гурова О.А. // Компьютерная TV-микроскопия сосудов конъюнктивы глазного яблока в оценке состояния микроциркуляции крови. Пособие для врачей. М., 2004. - 25 с.
19. Козлов В.И., Мельман Е.П., Нейко Е.М. и др. // Гистофизиология капилляров. // С.-Петербург: Наука, 1994. 234 стр.
20. Кохан Е.П., Пинчук О.В., Кохан В.Е. // Поясничная симпатэктомия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и возраст пациентов. // Хирургия. 2000 - № 11 - С.41-43.
21. Кошкин В.М., Розофаров Л.М., Зайцева Л.А. и др. // Венозная гемодинамика при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. // Клиническая хирургия. 1990 - №7 - С. 18-20.
22. Крупаткин А.И. // Клиническая нейроангиофизиология конечностей (периваскулярная иннервация и нервная трофика). М.: Научный мир, 2003. - 328 стр.
23. Куприянов В.В., Караганов Я.Л., Козлов В.И. // Микроциркуляторное русло. — М.: Медицина 1975 - 216 стр.
24. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей. // Под ред. Крупаткина А.И., Сидорова В.В. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 256стр.
25. Липатова И.О., Арсланова В.М., Крючков В.И. и др. // Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. // Хирургия. // 2003 № 4 - с. 14-19.
26. Макаров И.В., Яровенко Г.В. // Термографический метод в диагностике и оценке эффективности лечения заболеваний артерий нижних конечностей. Хирургия - 2002 - №9 - с 31-36.
27. Мак-Комас А.Дж. // Скелетные мышцы (строение и функции). Пер. с англ.-2001.-406 стр.
28. Микаелян A.Jl., Мкртчян А.А., Аюнц М.Б. // Оценка результатов реконструктивных операций у больных с окклюзионными заболеваниями брюшной аорты и ее ветвей. // Хирургия 1990 - №5 - С.56-59.
29. Михайлов М.С. // Пути снижения уровня ампутации у больных с критической ишемией нижних конечностей при атеросклерозе. // Дисс. канд. мед. наук. Самара. - 2001. - 133 с.
30. Морозов М.В. // Индивидуально-типологические особенности микроциркуляции у человека.// Материалы всероссийской научной конференции: «Микроциркуляция в клинической практике». // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Том 10, № 3. - С. 41.
31. Мясник Б.Н., Абидов М.М., Каримов 3.3. // Сцинтиграфическая оценка эффективности нестандартных методов хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей. // Хирургия. 2002. - № 6. - С. 48 - 51.
32. Покровский А.В. // Значение оценки состояния микроциркуляции в клинической практике.// Материалы всероссийской научной конференции: «Микроциркуляция в клинической практике». // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Том 10, № 3. - С. 3.
33. Покровский А.В. // Клиническая ангиология. М.: Медицина, 1979. -368 с.
34. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. // Гангрена. // Мультимедийное руководство «Гнойная хирургия» под ред. Федорова В.Д., Светухина A.M.-М., 2001.
35. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. и др. // «Алпростан» в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия 2005 - Том 11, №1 - С.7-10.
36. Покровский А.П., Чупин А.В. // Определение степени нарушения регионарной микроциркуляции нижних конечностей. Врач. 1994.-№1.- С. 2829.
37. Полянцев А.А., Спасов А.А., Мозговой П.В. и др. // Профилактика ранних тромботических осложнений после реконструктивных операций при окклюзиях аортоподвздошного сегмента. // Хирургия 2000 - № 9. - С.37-41.
38. Российский Консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения с хронической ишемией нижних конечностей» // Под пред. Покровского А.В. // Москва 2005 - 50 стр.
39. Савельев B.C., Кошкин В.М. // Критическая ишемия нижних конечностей.// М.: Медицина, 1997. 160 стр.
40. Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А. // Дисфункция эндотелия в патогенезе атеросклероза и его осложнений. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1999 - №2. - С. 13-15.
41. Хэм А., Кормак Д. // Гистология. Пер. с англ. М.: Мир, 1983. - Т. 4. -245 стр.
42. Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О.В. // Микроциркуляция. // М.: Медицина 1984 - 456 стр.
43. Чижиков Н.В. // Динамика показателей эндотоксемии и антиэндоток-синового иммунитета у больных с хронической ишемией нижних конечностей при лечении тренталом и вазапростаном. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002 - Том 8,№ 3 - С. 25-29.
44. Швальб П.Г. Сигаев А.А. // Возможности лазерной доплерографии в оценке кожного кровотока в нижних конечностях. Применение лазерной до-плеровской флоуметрии в медицинской практике: Материалы Первого Все-росийского симпозиума. Москва, 1996.- С.89-92.
45. Шевцов В.И., Шурова Е.Н., Шуров В.А. // Чрезкожное определение напряжения кислорода и углекислого газа у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1999 - Т. 158, №3. - С. 30-33.
46. Ярыгин Н.Е., Кораблев А.В., Николаева Т.Н. // Конструкция системы гемомикроциркуляции: ее моделирование в эмбриогенезе и ремоделирова-ние в условиях патологии. М.: Издательство РГМУ, 2001. - 248 с.
47. Ah Chong А.К., Chiu К.М., Wong M. et al. // The influence of gender difference on the outcomes of infrainguinal bypass for critical limb ischaemia in Chinese patients. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2002. - Vol. 23. - № 2. - P. 134- 139.
48. Belcaro G., Nicolaides A. // Assessment of Venous hypertension and the effect oftherapeutic measures.// In book Ed. by Belcaro G., Hoffmann U., Bollinger A., Nicolaides A. "Laser Doppler." USA.: Med. Academic Publishers, 1994. -P. 129-148.
49. Bernardi I., Leuzzi S. // "Laser Dopier Flowmetry and Photoplethys-mography: Basic Principles and Hardware", "Bioengineering of the Skin: Cutaneous Blood Flow and Erythema" CRC Press. Inc. - 1995 - P. 39.
50. Bollinger A., Hoffmann U., Franzeck U.K. // Microvascular changer in arterial occlusive disease: target for pharmacotherapy. // Vase. Med. 1996. - V. 1, № l.-P. 50-54.
51. Caspary L.A., Creutzig A., Alexander K. // Orthostatic vasoconstrictor re-spons in patients with occlusive arterial disease assessed by laser doppler flux and transcutaneous oximetry.// Angiology. 1996 - Vol 47, № 2. - P. 165 -173.
52. Diamantopoulos E.J., Stavreas N.P., Roussis D.P. et al. // Simultaneous laser Doppler and transcutaneous oxygen tension measurements in claudicant patients. // Int. Angiol. 1995 - Vol. 14, № 1. - P. 53-59.
53. Donna L., Carden & Neil Grander. // Pathopysiology of ischemia-reperfusion injury. // J Pathol // 2000 № 190 - P.3.
54. Dormandy J., Rutherford R. at al. // (Transatlantic Inter-Society Consensus TASC. Working Group). Management of Peripheral Arterial Disease (PAD). // J. Vase. Surg. 2000. - Vol. 31. -296 p.
55. European Working Group on Chronic Critical Leg Ischemia. // Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischemia. // Eur. J. Vase. Surg. 1992. - № 6. - Suppl A. - P. 1 - 26.
56. Fagrell B. // Advances in microcirculation network evaluation: an update./ Int. J. Microcirc. Clin. Exp. 1995.- Vol.15 (Suppl.). - № 1. - P. 34-40.
57. Fontein R., Kim M., Kieny R. // Die chirurgische Behandlung der peripheren Durchblutungsstrungen. // Helvetica Chirurgica Acta. 1954. - Vol. 5. - № 6. - P. 499-533.
58. Fvomy В., Abraham P., Bouvet C. et al. // Early Decrease of Skin Blood Flow in Response to Locally Applied Pressure in Diabetic Subjects. // Diabetes // 2002-Vol 51 P. 1214-1217.
59. Ghajar A.W., Miles J.B. // The Differential effect of the level of spinal cord stimulation on patients with advanced peripheral vascular disease in the lower limbs. Br. J. Neurosurg. - 1998. - Vol.12, № 5. - P.402-408.
60. Gray B.H., Laird J.R., Ansel G.M. et al. // Complex endovascular treatment for critical limb ischaemia in poor surgical candidates: a pilot study. // J. En-dovasc. Ther. 2003. - Oct. - Vol.9, № 5. - P. 599 - 604.
61. Grodzicki Т., Necki M., Cwynar M. et al. // Laser doppler flowmetry--repeatability of the method. // Przegl. Lek. 2003. - Vol. 60. - № 2. - P. 89 - 91.
62. Hambreght R., Hilbrich L., Erbs S. et al. // Correction of endothelian dysfunction in chronic heart failure: additional effects of exercise and oral L-arginine supplementation. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. - Vol.35, № 3. - P. 706-713.
63. Harris R.A., Kumar P., Collin J. Et al. // Preoperative prediction of graft patency for infrapopliteal arterial bypass using puls-generated runoff. Evr. J. Vase. Endovasc. Sur. - 1999 - Vol.17, № 5 - P. 429-433.
64. Hiskey N.C., Tomson I.A., Shearman C.P. et al. // Aggressive arterial reconstruction for critical lower limb ischaemia. // Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78. -P. 1476- 1478.
65. Hoffmann U., Franzeck U.K., Bollinger A. // Low frequency oscillations of skin blood flux in peripheral arterial occlusive disease.// Vasa. 1994 - Vol.23, №2-P. 120- 124.
66. Humeau A; Fizanne L; Garry A et al. // Signal processing methodology to study the cutaneous vasodilator response to a local external pressure application detected by laser Doppler flowmetry. // IEEE Trans Biomed Eng 2004 Jan - Vol. 51,№1-P. 190-192.
67. Kaiser V., Kester A.D.M., Staffers H.E.J.H. et al. // The influense of experience on the reproducibility of the ancle-brachial systolic pressure ratio in peripheral occlusive disease. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 1999 - Vol.18, № 1. -P. 25-29.
68. Lafleche A.B., Pannier B.M., Laloux B. et al. // Arterial response during pressor test in borderline hypertension. // Am. J. Physiol. // 1998 Vol.275 -H409-415.
69. Lamah M., Mortimer P.S., Dormandy J.A. // In vivo microscopic study of microcirculutory perfusion of the skin of the foot peripheral vascular diseases. -Eur.J Vase. Endovasc. Surg. 1999. - Vol. 18, № 1. - P. 48-51.
70. Luuk Sweets, Gerrit-Jan de Borst, Jean-Paul de Vries at al. // Remote iliac artery endarterectomy: Seven-year results of a less invasive technique for iliac artery occlusive disease. // J. Vase. Surg. 2003. - Vol. 38, № 10. - P. 1297 - 1304.
71. Mahler F. // European consensus concerning chronic critical ischemia of the lower extrimities. Vasa. - 1990. - Vol.19, № 2. - P. 97-99.
72. Mars M., McKune A., Robbs J.V. // A comparison of laser Doppler flux-metry and transcutaneous oxygen pressure measurement in the dysvascular patient requiring amputation.// Eur. J.Vase.Endovasc. Surg.- 1998.- Vol.16, № 1. P. 5358.
73. Mayrovitz H.N., Larsen P.B. // Standard and near surface laser-Doppler perfusion in foot dorsum skin of diabetic and nondiabetic subjects with and without coexisting peripheral arterial disease.// Microvasc Res. 1994. - Vol.48, № 3. -P. 338-348.
74. Midttun M., Sejrsen P., Paaske W.P. // Peripheral blood floow rates and microvascular responses to orthoatatic pressure changes in claudicants before and after revascularisation.// Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 1999. - Vol.17, № 3. -p.225-229.
75. Murray AK; Gorodkin RE; Moore TL et al. // Comparison of red and green laser doppler imaging of blood flow.// Lasers Surg Med 2004; Vol 35, №3 -P. 191-200.
76. Nuzzaci G., Evangelisti A., Righi D. et al. // Is there any relationship between cold- induced vasodilatation and vasomotion? Microvasc. Res. 1999 -Vol 57-P. 1-7.
77. Petrakis I.E., Sciacca V. // Trans cutaneous oxygen tension (Tcp02) in the testing period of spinal cord stimulation in limb ischaemia of the lower extremities.//Int. Surg. 1999.-Vol.84, №2.-P. 122-128.
78. Pryce D.W., Friwdmarm P.S. // Hemodynamics of leg ulceration assessed by laser Doppler flowmetry. //J. Am. Acad. Dermatol. 1993. - Vol. 29, № 5 (Pt 1).-P. 708-714.
79. Przywara S; Wronski J; Zubilewicz T et al. // Are the vasodilators needed in critical limb ischemia? Laser doppler flowmetry study. // Rev Port Cir Car-diotorac Vase 2004 - Jul-Sep - Vol. 11, № 3 - P. 139-142.
80. Ray S.A., Buckenham T.M., Belli A.M. et al. // The association between laser Doppler reactive hyperemia curves and distribushion of peripheral arterial disease. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1999. - Vol. 17, № 3. - P. 245-248.
81. Schmidt C., Adechokan S., Mouhli J. // Laser-Doppler flowmetry and arterial diseases of the limbs. Correlation with measurement of transcutaneous oxygen pressure. // J. Mai. Vase. 1996. - V.21, №. 5. - P. 294-298.
82. Sendowski I., Savowery G., Besnard Y., et al. // Cold induced" vasodilatation and cardiovascular responses in humans during cold water immersion of various upper limb areas.// Eur. J. Appl. Physiol. 1997 - Vol 75 - P. 471-477.
83. Staffer H.E., Kester A.D., Kaiser V.J. et al. // The diagnostic value of the measurement of the ankle-brachial systolic pressure index index in primary health care. Clin. Epidemiol. - 1996 - Vol. 49, № 12. - P. 1401-1405.
84. Tulevski I.I., Ubbink D.T., Jacobs M.J. // Red and green laser doppler compared with capillary microscopy to assess skin microcirculation in the feet of healthy subject.// Microvasc. Res. 1999. - Vol. 58, № 2. - P. 83-88.
85. Van den Brande P., de Coninck A., Lievens P. // Skin microcirculation responses to severe local cooling. // Int. J. Microcirc. Clin. Exp. 1997 - Vol. 17 -P 55-60.
86. Veith F.J., Gupta S.K., Ascer F. et al. // Changing arteriosclerotic disease pattern and management strategies in lower limb-threatening ischaemia. // Ann. Surg. 1990. - Vol. 212. - P. 402 - 414.
87. Vinik A.I., Erbas Т., Park T.S. et al. Dermal neurovascular dysfunction in type 2 diabetes.// Diabetes Care. -Vol. 24, № 8 2001. - P.1468-1475.
88. Wahiberg E., Line P.D., Olofsson P. et al. // Correlation between peripheral vascular resistance and time to peak flow during reactive hyperaemia. // Eur. J. Vase. Surg. 1994. - Vol. 8. - P.320-325.
89. Wahiberg E., Fagrell B. // Spatial and temporal variation in laser Doppler flux values in healthy lower limbs comparison between the standard and multi-probe.// Int J. Microcirc. Clin. Exp. 1994 - Vol 14, № 6 - P.343-346.