Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Состояние среднемолекулярных пептидов плазмы крови у больных при комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

На правах рукописи

Шогенова Алина Руслановна

СОСТОЯНИЕ СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫХ ПЕПТИДОВ ПЛАЗМЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Специальность: 14.00.27-Хирургия

14.00.21 -Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик - 2004

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Министерства образования и науки Российской федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Мустафаев Магомет Шабазович

доктор медицинских наук, профессор Нагоев Беслан Сафарбиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор Мизиев Исмаил Алимович

Ведущая организация: Московский государственный медико-

стоматологический университет МЗ РФ

Защита диссертации состоится «» И-^у^-^р-*^ 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета К-212.076.02 при

Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (360000, г. Нальчик, ул. И.Арманд, 1)

Автореферат разослан

« Л» ^Гр^^С 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.Р. Иванова

9гчг го

' Актуальность проблемы. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области (ЧЛО) относятся к ключевым проблемам хирургической стоматологии. Актуальность проблемы обусловлена высокой заболеваемостью, возрастанием удельного веса заболеваний, как с вялотекущим, так и прогрессирующим течением с развитием тяжелых осложнений, а также отсутствием надежных методов терапии (Е.С. Кудинова, 1999; М.Ш. Мустафаев, 2004; Е.В. Фомичев с соавт., 2004).

До настоящего времени нет единого мнения по вопросу механизмов развития и прогрессирования гнойно-воспалительных процессов ЧЛО. Многие авторы главным в развитии воспалительных заболеваний ЧЛО считают изменения защитных реакций организма (А.И. Воложин, 1996; Т.Г. Робустова с соавт., 1996), что сопровождается нарушением гомеостаза. Имеется достаточно материалов, позволяющих предположить, что основной причиной нарушений гомеоста-за у больных с гнойной инфекцией является эндогенная интоксикация (ЭИ) (Б.С. Нагоев с соавт., 2004). Накопление в организме экзо- и эндотоксинов, образуемых инфекционным агентом, обуславливает развитие метаболических расстройств с преобладанием катаболических процессов. В результате в крови и других биологических жидкостях организма накапливаются конечные и промежуточные продукты обмена, в том числе нарушенного, продукты деструкции тканей, обуславливающих синдром интоксикации (А. С. Владыка и соавт., 1987; А.А. Кишкун и соавт., 1990). Среди соединений подобного рода важная роль принадлежит среднемолекулярные пептидам (СМП) - веществам пептидной природы с молекулярной массой от 300 до 5000 Да (В.В. Чаленко, 1992; М.Я. Малахова, 1995; М.Ю. Маржохова, 2002, 2003).

Накопление СМП вследствие усиленного их образования или снижения выведения ведет к развитию различных патологических состояний, поскольку СМП обладают выраженной биологической активностью.

Развитие вторичной иммунодепрессии (Т.Г. Робустова, М.А. Гу-бин, 1995), у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО происходит не без участия СМП. Среднемолекулярные пептиды оказывают ингибирующее действие на фагоцитарную активность лейкоцитов за счет изменения скорости миграции клеток (С.Г. Галактионов с соавт., 1991; М.Я. Малахова, 1995). При угнетении иммунного ответа традиционные методы лечения нередко оказываются недостаточно

*ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИЬЛНОТЕКА

эффективными. В связи с этим актуальным является применение им-мунотропных препаратов. Патогенетически обосновано использование иммуномодуляторов воздействующих на клетки моноцитарно-макрофагальной системы, так как именно эти клеточные элементы первыми сталкиваются с инфекционным агентом и от их «дальнейшего поведения» зависит выраженность и характер ответных реакций организма.

Для активации противоинфекционного иммунитета целесообразным было бы применение иммуномодулирующего препарата «Та-мерит», который ингибирует гиперактивированные макрофаги в легкообратимой форме на короткое время, оказывая мало влияния на резидентные, а в случае угнетения функциональной активности макрофагов восстанавливает их функции (М.Т. Абидов, Б.С. Нагоев, 2002).

Учитывая значение синдрома интоксикации в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО целесообразно включить методы, направленные на коррекцию этих нарушений. Такому требованию в полной мере отвечает низкоинтенсивное лазерное излучение (НИ-ЛИ). Наружное воздействие лазера является эффективным при лечении патологии слизистой оболочки полости рта, пародонта и острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (А.А. Никитин и соавт., 1996; А. С. Забелин, 1997; А. Г. Варфломеева с соавт., 2000).

Лазерное воздействие на кровь больше чем другие способы излучения воплощает на практике представление, согласно которому НИЛИ обеспечивает ответ организма в целом. Поэтому предпочтение отдают внутривенному лазерному облучению крови (ВЛОК). Данный метод лазерного облучения не нашел должного применения в лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО.

Необходимость количественной оценки уровня СМП велика, так как объективизация эндотоксикоза позволяет следить за динамикой патологического процесса, адекватностью терапии, прогнозировать исходы болезни (А.А. Кишкун и соавт., 1990; Н.П. Метальников и соавт., 1990).

Цель работы: изучить динамику изменений и клиническую значимость среднемолекулярных пептидов плазмы крови у больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Выявить влияние нового иммуномодулирующего препарата «Тамерит» и внутривенного лазерного облучения крови на

состояние среднемолекулярных пептидов плазмы крови и эффективность комплексного лечения.

Задачи исследования: 1. Изучить изменения концентрации СМП плазмы крови у больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО в зависимости от нозологической формы, степени тяжести и распространенности воспалительного процесса.

2. Оценить значимость уровня СМП плазмы крови как диагностического и прогностического критериев при гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области.

3. Выявить влияние иммуномодулирующего препарата «Таме-рит» на состояние СМП плазмы крови и его эффективность в комплексном лечении.

4. Показать влияние внутривенного лазерного облучения крови на динамику СМП в плазме крови и его эффективность в составе комплексной терапии у больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

Научная новизна. Впервые показаны общие закономерности изменения концентрации СМП в плазме крови у больных с различными нозологическими формами гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО, которые заключались в резком возрастании уровня СМП с максимальным значением на высоте воспаления и приближением к нормальным величинам к моменту выписки из стационара. Динамика исследуемого показателя зависела от тяжести состояния, распространенности воспалительного процесса, характера микрофлоры, а также наличия осложнений. Так, тяжелое течение с распространением гнойного процесса на два и более клетчаточных пространств и наличие осложнений обусловило более выраженное и длительное повышение показателя СМП с сохранением достоверно высокого его уровня вплоть до выписки больного из стационара.

Динамическое наблюдение за клиническими показателями и уровнем СМП плазмы крови позволило прогнозировать течение болезни. Стойкое повышение уровня СМП в плазме крови больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО вплоть до выписки больного из стационара свидетельствовало о возможном прогрессировании воспалительного процесса и присоединении осложнений.

Впервые произведена оценка эффективности раздельного применения противовоспалительного, иммуномодулирующего препарата «Тамерит» и ВЛОК в комплексной терапии больных с воспалитель-

ными заболеваниями лица и шеи, основанной на коррекции основных клинических проявлений и уровня СМП в плазме крови. Доказана целесообразность и высокая клиническая эффективность предложенных новых методов лечения. Установлено отчетливое детоксици-рующее действие при применении комплексного лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО с включением тамери-та и ВЛОК.

Практическая ценность работы заключается в том, что показатель СМП плазмы крови у больных с различными нозологическими формами гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО позволяет объективно оценить эндогенную интоксикацию и служит критерием степени тяжести, распространенности воспалительного процесса, критерием течения заболевания, полноты выздоровления, а также эффективности проводимого лечения. Установлена целесообразность и эффективность использования в комплексной терапии больных с воспалительными заболеваниями лица и шеи внутривенного лазерного облучения крови и иммуномодулирующего препарата «Тамерит».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с различными нозологическими формами гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области установлено закономерное повышение показателя среднемолекулярных пептидов в плазме крови зависящая от фазы воспаления, степени тяжести, распространенности воспалительного процесса. При этом тяжелое течение с охватом гнойным процессом двух и более анатомических областей, а также присоединение осложнений обусловливает максимальное накопление среднемолекулярных пептидов в плазме крови.

2. Стойкое сохранение повышенного содержания среднемолеку-лярных пептидов в плазме крови, в том числе перед выпиской из стационара, говорит о более глубоких изменениях в организме больного, требующих дальнейшего наблюдения на амбулаторном этапе.

3. Применение иммуномодулирующего препарата «Тамерит» и внутривенного лазерного облучения крови является эффективными методами лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи. Включение их в комплексную программу лечения оказывает значительное позитивное влияние на купирование синдрома интоксикации и регресс местных воспалительных изменений, исход заболевания и полноту выздоровления, сокращает сроки пребывания больного в стационаре и снижает риск развития осложнений.

Внедрение в практику. Материалы диссертационной работы внедрены в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы МЗ КБР и используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедре хирургической стоматологии Кабардино-Балкарского государственного университета по теме: «Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области».

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 10 научных работ.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных итоговых конференциях сотрудников Кабардино-Балкарского университета (Нальчик, 2001-2004); на научно-практических конференциях и заседаниях общества (ассоциации) стоматологов Кабардино-Балкарской республики (2001-2003); Северо-Кавказской региональной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Пер-спектива-2004» (Нальчик, 2004); на III научной конференции молодых ученых Северо-Осетинской медицинской академии (Владикавказ, 2004); на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, 2004); на Всероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2004).

Диссертационная работа апробирована на научной конференции кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и Республиканской клинической больницы (Нальчик, июнь, 2004).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 11 рисунками и 6 клиническими примерами, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 256 источников, в том числе 208 отечественных и 48 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-лабораторная характеристика больных. Исследования проводились на базе Республиканской клинической больницы г. Нальчика на протяжении 2001-2003г.г.

Под наблюдением находилось 230 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО, которые в зависимости от применяемого лечения были разделены на 3 клинические группы. В первую (контрольную) группу вошел 121 больной, пролеченный традиционными методами, 48 больным второй группы в комплексном лечении использовался иммуномодулирующий препарат «Тамерит», третью группу составил 61 больной, которым проведен курс внутривенной лазеротерапии.

В первой группе больных мужчин было 78, женщин 43, во второй группе мужчин - 30, женщин - 18, в третьей группе мужчин - 38, женщин - 23. Возраст больных колебался от 15 до 81 года, но во всех группах преобладали лица молодого и среднего возраста. В первой группе больных активного трудового возраста было 57%, во второй -62,5%, в третьей - 59%.

Клинический диагноз устанавливался согласно общепринятой классификации воспалительных заболеваний ЧЛО предложенной А.Г. Шаргородским (2002).

Независимо от проводимой терапии группы больных практически не отличались друг от друга по нозологической структуре. Соотношение больных с одонтогенной и неодонтогенной природой заболевания в группах обследованных было примерно одинаковым. Наиболее частой причиной одонтогенной инфекции было обострение хронического периодонтита - 75%, 68%, 72% случаев соответственно в каждой группе. Воспалительный процесс с одинаковой частотой локализовался в глубоких и поверхностных топографических областях, причем с охватом одной анатомической области у 32, 15 и 16 больных I, II, III клинических групп соответственно.

У большинства пациентов течение заболевания было средней степени тяжести -174 (75,7%) случаев, тяжелое течение наблюдалось у 37 (16%) больных, легкое - у 19 (8,3%). Осложнения возникли у 10 (4,3%) больных, из них наиболее часто регистрировался сепсис (5 случаев), у 3-х больных диагностирован медиастинит, у 2 - тромбоз кавернозного синуса. Сопутствующие заболевания выявлены у 186 (81%) больных.

Всем больным проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее клинический осмотр, R-диагностику, общие анализы крови и мочи, определение биохимических показателей крови, бактериограмму гнойного отделяемого с определением чувствительности к антибиотикам.

Оценка эндогенной интоксикации проводилась на основе определения СМП в плазме крови. Для этого использовался скрининговый метод В.В. Николайчика (1991) в модификации М.И. Габриловича (1998). Измерение оптической плотности производили на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 210 нм против дистиллированной воды в качестве контроля. Полученный результат в единицах оптической плотности (оптические единицы - ОЕ) сравнивали с контрольными цифрами. Изучено содержание СМП в плазме крови у 75 практически здоровых доноров. В норме показатели колебались в интервале 0,88 - 1,89 ОЕ, при среднем значении 1,15+0,02 ОЕ. Показатели концентрации СМП свыше 1,70 ОЕ соответствовали выраженной интоксикации, а свыше 1,90 ОЕ указывали на тяжелый эндотоксикоз.

Исследования СМП в плазме крови проводилось трехкратно: при поступлении в стационар - I период обследования, в процессе лечения - II период, перед выпиской из стационара - III период.

В соответствии с целью и задачами исследования у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО изучали состояние СМП в плазме крови в динамике заболевания, а также на фоне применения ВЛОК и иммунотропного препарата. Курс лазеротерапии проводился аппаратом для внутривенного лазерного облучения крови «Мулат»: длина волны 0,63 мкм, мощность на конце одноразового световода 2,5 мВт, экспозиция 20 минут, курс лазеротерапии составил 5-10 дней. Иммуномодулирующий препарат тамерит назначался парентерально в виде в/м инъекций 1 раз в сутки. Доза препарата определялась степенью тяжести. При тяжелом течении в первые сутки вводилось 200 мг препарата, в последующие -100 мг ежедневно. При легком и среднетяжелом течении по 100 мг. Курс лечения составлял 5-10 дней. При сравнительной оценке результатов лечения изучали динамику основных клинических проявлений заболеваний и динамику уровня СМП в плазме крови, как наиболее эффективного показателя эффективности предложенных методов лечения.

Применение новых методов проводилось на фоне традиционного лечения (антибактериальное, противовоспалительное, дезинтоксика-ционное). Для оценки терапевтической эффективности лечения больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО проводилось изучение динамики основных показателей клинического течения в трех группах в сравнительном аспекте. Анализировалась динамика изменений размеров инфильтрата по дням, оценивали сроки госпитализации, сроки гноетечения, полного очищения раны, время появления види-

мых островков грануляций, оценивались температурная реакция, субъективные ощущения больных, наличие и выраженность болевого синдрома, степень нарушения функций. Изучение динамики концентрации СМП в плазме крови проводилось в качестве одного из критериев эффективности лечения.

Полученные данные обрабатывались общепринятым вариационно-статистическим методом (И.А. Плохинский, 1989; П.И. Лакин, 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование концентрации СМП в плазме крови при поступлении больного в стационар, обнаружило максимальное увеличение уровня СМП в сравнении с контрольной группой (р<0,001). В послеоперационном периоде показатель СМП у больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО независимо от нозологической формы остается статистически выше нормы (р<0,001). В ходе лечения параллельно улучшению общего самочувствия, уменьшению выраженности интоксикационного синдрома и лихорадки, а также улучшению местных изменений происходит некоторое снижение уровня СМП в плазме крови, однако полного восстановления исследуемого показателя не происходит (табл. 1). Установлены закономерности отличия содержания СМП в плазме крови больных с различными нозологическими формами в динамике заболевания. У больных с флегмонами лица и шеи в I периоде обследования зарегистрированы более высокие показатели СМП в плазме крови, наименьший у больных острым перио-

Таблица 1

Динамика содержания среднемолекулярных пептидов в плазме крови

у больных гнойно-воспалительными заболеваниями _челюстно-лицевой области (рБ)_

Группа обследованных п Xmm-Xmax Х±ш ±S Р Pi

Здоровые 75 0,88- 1,89 1,15+0,02 0,21 -

Больные I период II период III период 230 230 230 1,07-3,1 1,15-2,04 1,10-1,93 2,5±0,02 1,53±0,01 1,21+0,02 0,12 0,11 0,12 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001

Примечание Здесь и в таблице 2 Р - достоверность различия по отношению к зло ровым, Р) - достоверность различия по огношению к предыдущему периоду

ститом ЧЛО. Ко дню выписки исследуемый показатель так и не достиг нормальных значений: у больных с фурункулами, карбункулами, абсцессами и острым периоститом ЧЛО заметно снижался, но уровень СМП плазмы крови контрольных величин так и не нормализовался (р<0,05), у больных с разлитым гнойным воспалением ЧЛО отмечена заметно более медленная динамика показателя СМП плазмы крови и сохранение его уровня далеко за пределами нормальных величин (р<0,01), что свидетельствует о выраженных метаболических расстройствах, сопровождающих обширный гнойный процесс ЧЛО и о неполном исчезновении эндотоксинов из крови.

Оценивая влияние сопутствующих заболеваний на степень повышения и динамику СМП плазмы крови можно отметить, что наличие сопутствующей патологии обусловливает более медленное восстановление нормальных величин СМП плазмы крови. В ряде случаев декомпенсация тяжелого фонового заболевания усугубляет течение гнойного процесса за счет развития «синдрома взаимного отягощения» и, как следствие, обуславливает более длительное сохранение показателя СМП плазмы крови повышенным, вплоть до периода выписки больного из стационара (р<0,05).

Была предпринята попытка установления зависимости концентрации СМП в плазме крови у больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО от вида возбудителя. Получены данные, указывающие на то, что присутствие анаэробной моноинфекции и микробных аэробно-анаэробных ассоциаций в начальном периоде обусловило наиболее выраженный рост концентрации СМП нежели у больных с аэробной моноинфекцией гнойного экссудата (р<0,05). В последующем с угасанием клинических проявлений этиологические различия становятся недостоверными (р>0,05).

Установлена зависимость концентрации СМП плазмы крови от степени тяжести и распространенности воспалительного процесса. Тяжелое течение гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО с охватом двух и более анатомических областей обусловливает существенное повышение уровня СМП в плазме крови, достоверно превышающее таковой у больных со среднетяжелым и легким течением и локализацией в какой-либо одной анатомической области лица или шеи (р<0,001). Проводимое лечение привело к некоторому уменьшению концентрации СМП в плазме крови, однако их содержание ко дню выписки достоверно отличалось от показателя у здоровых лиц (р<0,01) (рис 1).

I период II период III период

■ норма □легкая форма ■ среднетяжелая форма 3тяжелая форма

Рис. 1. Зависимость уровня среднемолекулярных пептидов от степени тяжести у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

Подобная слабая тенденция к нормализации СМП в плазме крови отмечена у больных с осложненным течением воспалительных заболеваний ЧЛО, причем явно заметное повышение уровня СМП от начального показателя, как правило, предшествует клиническим проявлениям осложнения (табл. 2). Указанные закономерности динамики СМП у больных с прогрессирующими и осложненными формами воспалительных заболеваний ЧЛО можно расценить как отражение более выраженных, нередко деструктивных изменений. Сохранение показателя СМП в плазме крови повышенным и к моменту выписки больного из стационара у больных с тяжелым течением воспалительного процесса ЧЛО можно объяснить тем, что при воздействии эндотоксинов бактерий на макрофаги, которые являются клетками тревоги и первыми вовлекаются в патологический процесс, происходит избыточное высвобождение ими высокоактивных соединений и факторов, под действием которых наблюдаются различного рода метаболические нарушения, в результате чего происходит образование и накопление недоокисленных продуктов (среднемолекулярных пептидов). Доказано, что СМП оказывают ингибирующее действие на фагоцитарную активность лейкоцитов, а также подавляют реакцию бласт-

Таблица 2

Зависимость уровня среднемолекулярных пептидов плазмы крови у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой _области от наличия осложнений (ОЕ)___

Группа обследован- Период болезни n Xmin-Xmax X±m ±S P p. p2

ных

Здоровые - 75 0,88-1,89 1,15±0,02 0,21 - - -

Больные с I 10 1,72-2,84 2,5+0,1 0,31 <0,001 • -

осложне- И 10 2,1-3,1 2,8±0,1 0,28 <0,001 <0,05 -

ниями III 10 1,20-1,93 1,56±0,08 0,10 <0,001 <0,05 -

Больные без осложнений I 220 1,07-2,34 1,83±0,02 0,08 <0,001 - <0,001

II III 220 220 1,33-1,70 1,10-1,25 1,64±0,01 1,20+0,01 0,06 0,07 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Примечание: Р2 - достоверность различия но отношению к ipynne больных с осложнениями

трансформации лимфоцитов (М.Т. Абидов, 1994; Cichoki et al., 1980), поэтому возможно, что в дальнейшем СМП принимают участие в формировании вторичного иммунодефицита, что поддерживает хроническое течение воспалительного процесса.

Проблема иммунологической реактивности при воспалительных заболеваниях достаточно глубоко разработана и многими исследователями признается необходимость применения препаратов, способствующих повышению активности иммунной системы (Р.Н. Степаненко и соавт., 1991; Д.И. Гайдин, 1994; W. Dorsch, 1991). В связи с чем, следующей задачей нашего исследования была оценка эффективности применения ВЛОК и нового противовоспалительного и иммуномоду-лирующего препарата тамерита у больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО.

Эффективность примененных методов лечения оценивали кли-нико-лабораторными методами, в том числе по уровню СМП оценивали выраженность эндогенной интоксикации. Изменения показателя СМП в плазме крови и основных клинических проявлений тех или иных заболеваний, сравнивали с соответствующими показателями в рамках каждой группы в динамике лечения, а также различных групп в зависимости от проводимого лечения. Сравнение результатов лечения выявило существенные различия в динамике СМП плазмы крови и клинических проявлений заболеваний на традиционную терапию и на лечение с применением иммуномодулятора и ВЛОК.

Эффективность ВЛОК обусловлена системным воздействием НИЛИ на организм больного через систему крови. В результате воз-

действия лазерного излучения на кровь активируются неспецифические механизмы противоинфекционного иммунитета, о чем свидетельствует усиление бактерицидной активности сыворотки крови, и системы комплемента, снижение уровня СМП и токсичности плазмы. ВЛОК оказывает влияние на клеточное звено иммунитета (Н.Ф. Гамалея и соавт., 1991) путем увеличения количества лимфоцитов и изменения их функциональной активности. Иммунокоррегирующее действие БЛОК связано с его способностью нормализовать субпопуляции Т-лимфоцитов и увеличивать количество иммунокомпетентных клеток. При этом происходит повышение функциональной активности В-лимфоцитов, усиление иммунного ответа, снижение тяжести интоксикации и улучшение состояния больных (B.C. Сергеевский и соавт., 1991). Положительное влияние ВЛОК на течение патологического процесса при гнойно-воспалительных заболеваниях ЧЛО связано с воздействием ВЛОК на микроциркуляцию путем вазодилятации и изменений реологических свойств крови за счет снижения вязкости, уменьшения агрегатной активности эритроцитов. В результате достигается активация микроциркуляции, раскрытие капилляров и колла-тералей, повышение трофики тканей (Н.Н. Кипшидзе и соавт., 1993).

Эффективность противовоспалительной и антиоксидантной терапии при применении тамерита измеряется способностью препарата уменьшать синтез провоспалительных факторов гиперактивированными макрофагами. Это в свою очередь может быть достигнуто путем ингибирования синтеза ДНК, РНК, белка (уменьшение потребление кислорода на 8-12 часов) макрофагами и одновременным усилением микробицидной системы гранулоцитов и восстановлением раз-балансированной иммунной системы (М.Т. Абидов, 2000). Тамерит активирует микробицидную систему гранулоцитов после введения первой дозы, усиливая тем самым фагоцитоз.

ВЛОК применено 61 больному с различными воспалительными заболеваниями ЧЛО. Лазеротерапия проводилась уже с первых дней пребывания больного в стационаре полупроводниковым аппаратом для внутривенного лазерного облучения крови «Мулат». Дозу облучения подбирали индивидуально для каждого больного с использованием метода основанного на ответной адаптационной реакции организма с использованием формулы Гаркави, Квакиной (Г.М. Капустина с соавт., 2000).

Традиционное лечение 121 больного с различными воспалительными заболеваниями ЧЛО выявило слабую тенденцию к восстанов-

лению нормального показателя СМП в плазме крови. Ко дню выписки из стационара у подавляющего большинства больных он только приближался к контрольной величине, не достигая, однако пределов нормы (р<0,05). Клинически это сочеталось с поздним появлением грануляций (12,5+0,3 сутки), а также длительным гноетечением (12,1 ±0,4 сутки). Купирование симптомов интоксикации и лихорадки, а также болевого синдрома зарегистрировано на 5,9+0,1, 6,8±0,1, 6,3+0,3 сутки соответственно. Причем наиболее длительные сроки указанных клинических проявлений отмечены у больных флегмонами, абсцессами, карбункулом лица и шеи, что отразилось и на длительности пребывания этих больных в стационаре. Средняя продолжительность лечения больных получавших только традиционное лечение составило 18,1 ±0,2 койко-дней.

Проведенное исследование показало, что у большинства больных, даже без применения новых методов лечения, динамика течения заболевания была сравнительно благоприятной. Вместе с тем у 7 больных, преимущественно с флегмонами, абсцессами и карбункулами лица наблюдалось осложненное течение болезни. У 16 больных, леченных традиционными методами, не было отмечено полной реабилитации измененных гематологических показателей и клинических проявлений. Больные были выписаны с остаточными явлениями в виде инфильтрации тканей и повышенными цифрами СМП в плазме крови, что расценивалось нами как плохой прогностический признак, так как через определенное время больные были повторно госпитализированы из-за обострения воспалительного процесса ЧЛО. У 6 (5%) больных из числа вновь госпитализированных диагностирован остеомиелит челюсти.

В целом у больных, леченных традиционными методами, отмечалось более медленное купирование основных клинических проявлений и слабая тенденция к нормализации уровня СМП в плазме крови.

В группе больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО, комплексное лечение которых осуществлялось с применением тамерита и БЛОК зафиксированы относительно быстрые и более существенные позитивные сдвиги в клиническом течении и положительная тенденция к восстановлению нормального показателя СМП.

Исходные показатели содержания СМП в плазме крови до начала лечения, во всех трех группах, независимо от проводимого лечения, можно было расценить как идентичные. Исследуемый показатель

достоверно отличался от нормальных величин и соответствовал степени тяжести патологического процесса. Однако данные, полученные при дальнейшем исследовании, обнаружили существенную разницу в динамике показателя СМП в плазме крови. В группе больных леченных с применением иммуномодулятора и ВЛОК этот показатель заметно снижался и в большинстве случаев либо приближался к показателю СМП здоровых лиц, либо полностью нормализовался уже в III периоде обследования. Ко дню выписки отмечена нормализация показателя СМП в плазме крови у всех больных II и III клинических групп, в т.ч. с тяжелым гнойным распространенным процессом ЧЛО (рис. 2,3).

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,001 Рис. 2. Сравнительная динамика уровня среднемолекулярных пептидов плазмы крови у больных получавших тамерит и традиционное лечение

Динамика послеоперационного периода отличалась быстрыми репаративными процессами. В более ранние сроки уменьшилась инфильтрация краев раны, быстрее появлялись грануляции и эпителиза-ция тканей, сокращалась длительность пребывания больных в стационаре, что особенно показательно при сопоставлении с данными традиционной терапии. Так, применение новых методов обуславливает уменьшение гноетечения у больных с различными нозологически-

ми формами воспалительных заболеваний ЧЛО на 5 дней быстрее (р<0,001). Сокращение площади инфильтрации на 2-3 дня раньше (р<0,05; р<0,001).

Примечание: ** - р>0,05, * - р<0,001 Рис. 3. Сравнительная динамика уровня среднемолекулярных пептидов у больных получавших внутривенное лазерное облучение крови и традиционное лечение

Положительные клинические эффекты от применения БЛОК и тамерита проявляются также в отсутствии трансформации воспалительного процесса ЧЛО в прогрессирующую форму. У двух больных с флегмонами лица, получившими ВЛОК, и у 1 получавшего тамерит диагностирован сепсис как осложнение основного заболевания, которое, однако, развилось еще до поступления в стационар и до начала лечения. Следует отметить, что у этих пациентов наблюдался более медленный регресс как общих, так и местных проявлений болезни, без каких-либо остаточных явлений. Ко дню выписки у них полностью восстановились гематологические показателя, а также уровень СМП в плазме крови. При сравнительной оценке эффективности двух предложенных методов лечения было выявлено, что применение ВЛОК в большей степени влияет на динамику воспалительного инфильтрата, перифокальный отек мягких тканей и предупреждает развитие рецидивов заболеваний (табл. 3).

оо Таблица 3 Динамика общих и местных проявлений гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области _в зависимости от проводимого лечения___

Нозологические формы Клинические группы Гноетечение Уменьшение площади инфильтрации Появление грануляций Полное очищение раны лихорадка Срок пребывания в стационаре

Флегмоны 1 II III 12,1 ±0,4 р<0,001 6,7±0,3 р<0,00], pi>0,05 6,2±0,4 10,3±0,2 р<0,05 9,4±0,4 р<0,001, р,<0,01 8,2±0,2 12,5 ±0,3 р<0,001 7,2±0,3 р<0,001, Р1>0,05 7,0±0,3 15,1 ±0,3 р<0,001 11,4±0,8 р<0,001, р,>0,05 ' 9,7±0,3 . 6,8±0,1 р<0,01 5,9+0,3 р<0,001, Pi>0,05 5,6±0,3 18,1±0,2 р<0,001 11,9+0,8 р<0,001, р,>0,05 10,2±0,3

Абсцессы I II III 8,4±0,2 р<0,001 5,8±0,7 p<0,001,pi>0,05 5,7±0,7 8,1±0,2 7,5±0,5 р>0,05 р<0,01, pi>0,05 б,5±0,б 7,6±0,5 р>0,05 7,0±0,7 р>0,05 р,>0,05 6,3+0,6 12,2±0,5 р>0,05 10,5 ±0,8 р<0,001, р,>0,05 3,7±0,5 • б,3±0,4 р<0,01 4,8±0,4 р<0,05 pi>0,05 4,8±0,5 14,6±0,3 р<0,01 12,1±0,8 p<0,001, Pi<0,01 9,]±0,6

Фурункулы I II Ш 5,5±0,2 рс0,001 3,8±0,2 р<0,001, pi>0,05 3,7±0,3 6,2+0,2 5,3±0,4 р<0,05 р<0,001, pi>0,05 4,8+0,3 7,7±0,2 р<0,001 5,8±0,2 р>0,05 р!<0,05 5,1±0,2 9,1 ±0,2 р<0,01 7,7+0,5 р<0,001, р(<0,05 6,4+0,3 5,0+0,1 р<0,001 3,7±0,3 р<0,001, pi>0,05 3,5+0,3 13,7 ±0,1 р>0,05 11,1±1,3 р<0,001, pi>0,05 9,0±0,7

Периоститы I II 1П 4,4+0,2 р<0,001 3,2±0,3 р<0,05, pi>0,05 3,4±0,4 4,5±0,1 р>0,05 4,0±0,3 р<0,01, pi>0,05 3,0±0,05 4,2±0,1 р<0,05 3,5±0,3 р<0,05 Р1>0,05 3,5+0,3 6,1+0,1 р<0,01 5,3±0,3 р<0,01,р)>0,05 4,3±0,б 5,2±0,2 р<0,01 3,8±0,5 p<0,001, Pi>0,05 2,5+0,7 8,2±0,3 р<0,001 6,2±0,5 р<0,01, р(>0,05 б,0±0,8

Карбункулы I II III 5,1±0,4 р<0,05 4,1±0,3 р<0,05, pi>0,05 3,4±0,7 7,0±0,7 р>0,05 5,5±0,5 р<0,05, pi>0,05 4,5+0,8 6,9±0,6 р<0,05 5,3±0,5 р<0,05 р)>0,05 5,0±0,7 9,3±0,5 р<0,001 6,8±0,5 р<0,05 Р1>0,05 6,9±1,0 5,2±0,3 р<0,01 4,0±0,3 р<0,05 pi>0,05 3,8±0,5 11,1±0,5 р<0,05 9,0±0,5 р<0,01, р,>0,05 8,2±0,9

Примечание: Клинические группы соответствовали: 1 - традиционному лечению, Ц - традиционное и тамерит, III - традиционное с ВЛОК, Р - достоверность различия по отношению к 1 группе обследованных; Р1 - достоверность различия по отношению ко II группе обследованных

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что развитие, течение и исход гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО определяется выраженностью и динамикой синдрома эндогенной интоксикации. В плазме крови больных с воспалительными заболеваниями лица и шеи обнаруживается повышение уровня СМИ с максимальным значением на высоте воспалительного процесса. Регресс клинических проявлений болезни сопровождается достоверным снижением концентрации СМП в плазме крови, однако полного восстановления исследуемого показателя не происходит и к моменту выписки из стационара (р<0,05). Выявлена зависимость уровня СМП в плазме крови от степени тяжести, распространенности воспалительного процесса. Присоединение осложнений обуславливает более выраженное и стойкое повышение концентрации СМП в плазме крови, вплоть до выписки больного из стационара.

Комплексная терапия больных с применением ВЛОК и тамерита оказала заметное положительное влияние на процесс выздоровления больных с воспалительными заболеваниями. Происходило более быстрое в сравнении с контрольной группой купирование общетоксического синдрома и регресс местного воспалительного процесса, а также снижение риска развития рецидива болезни, сокращение сроков пребывание больных в стационаре. Данное положительное влияние предложенных методов лечения подтверждается более быстрой динамикой и полной нормализацией показателя СМП плазмы крови. Применение тамерита и ВЛОК в комплексе с традиционной терапией улучшило результаты лечения, а показатель СМП плазмы крови может быть использован как диагностический и прогностический критерий течения воспалительного процесса ЧЛО, а также для оценки полноты выздоровления и эффективности лечения.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с различными нозологическими формами гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на высоте воспаления наблюдается закономерное и достоверное повышение уровня среднемолекулярных пептидов, коррелирующее с синдромом интоксикации. В процессе проводимого лечения у подавляющего большинства больных отмечалось постепенное снижение изучаемого показателя с тенденцией к восстановлению в фазу разрешения воспалительного процесса.

2. У больных с прогрессирующим и осложненным течением болезни наблюдалось закономерное повышение концентрации средне-молекулярных пептидов в плазме крови и стойкое сохранение его высоких значений вплоть до фазы разрешения воспалительного процесса. Неполное восстановление показателя эндотоксикоза является свидетельством недостаточной эффективности традиционного лечения и проявляется удлинением сроков выздоровления.

3. Раздельное включение в комплексную терапию гнойно -воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области низкоинтенсивного лазерного излучения и тамерита повышает эффективность лечения, о чем свидетельствует более быстрое купирование симптомов заболевания, сокращение количества осложнений в два раза, а сроков лечения на 14% по сравнению с традиционной терапией.

4. При сочетании традиционной терапии, иммуномодулирующе-го препарата «Тамерит» и ВЛОК у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области происходит полная нормализация показателя среднемолекулярных пептидов в плазме крови ко дню выписки из стационара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Показатели уровня среднемолекулярных пептидов плазмы крови у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюст-но-лицевой области могут быть использованы в клинической практике в качестве диагностического, прогностического критериев для оценки полноты выздоровления и эффективности лечения.

2. Применение внутривенного лазерного облучения крови и противовоспалительного иммуномодулирующего препарата «Тамери-та» рекомендуется как составная часть комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Шогенова А.Р. Содержание среднемолекулярных пептидов в плазме крови у здоровых людей. //Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». -Москва, 2003.-С. 167.

2. Шогенова А.Р., Мустафаев Маг.Ш., Нагоев Б.С. Определение содержания молекул средней массы в плазме крови больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

//Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». - Москва, 2003. - С. 166.

3. Мустафаев Маг.Ш., Нагоев Б.С., Шогенова А.Р. Комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями че-люстно-лицевой области. //Фундаментальные исследования. - 2004. -№2.-с. 78-79.

4. Мустафаев Маг. Ш., Нагоев Б.С., Шогенова А.Р. Оценка эффективности «Тамерита» в лечении больных с флегмонами и абсцессами челюстно-лицевой области. //Вестник Кабардино-Балкарского университета. Серия медицинские науки. - Нальчик, 2004. - вып. 8. -с. ПО.

5. Шогенова А.Р., Кужонов Д.Т., Кудаев Ш.С. Влияние внутри-сосудистого облучения крови на показатели среднемолекулярных пептидов плазмы крови у больных с абсцессами и флегмонами челю-стно-лицевой области. //Северо-Кавказская региональная конференция студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2004» -Нальчик, 2004.-с. 114-117.

6. Шогенова А.Р. Динамика уровня среднемолекулярных пептидов плазмы крови у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. //Вестник Кабардино-Балкарского университета. Серия медицинские науки. - 2004. - вып. 8.-е. 115117.

7. Шогенова А.Р. Изменения маркера эндотоксикоза у больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области на фоне лазеротерапии. //Фундаментальные исследования. - 2004. - №1. - с. 94-95.

8. Шогенова А.Р. Иммуномодулирующая терапия при воспалительных заболеваниях лица и шеи. //Аллергология и иммунология. -2004. - Т. 5.-№1.-с. 178.

9. Шогенова А.Р. К этиологии и структуре гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. //Тезисы докладов III научной конференции молодых ученых СОГМА «Молодые ученые - медицине». - Владикавказ, 2004. - с. 98.

10. Шогенова А.Р. Среднемолекулярные пептиды плазмы крови при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. //Вопросы теоретической и клинической медицины. - Нальчик, 2004. -с. 65-66.

Сдано в набор 25.10.2004. Подписано в печать 27.10.2004. Гарнитура Тайме. Печать трафаретная. Формат 60x84 11\6. Бумага офсетная. Усл.пл. 1,1. Тираж 100 экз. Заказ № 618.

421981

РНБ Русский фонд

2005-4 21703

Актуальность проблемы. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области (4JIO) относятся к ключевым проблемам хирургической стоматологии. Актуальность проблемы обусловлена высокой заболеваемостью, возрастанием удельного веса заболеваний, как с вялотекущим, так и прогрессирующим течением с развитием тяжелых осложнении, а также отсутствием надежных методов терапии (Е.С. Кудннова, 1999; М.Ш. Мустафаев, 2004; Е.В. Фомичев с соавт., 2004).

До настоящего времени нет единого мнения по вопросу механизмов развития и прогрессировать гнойно-воспалительных процессов ЧЛО. Многие авторы главным в развитии воспалительных заболеваний ЧЛО считают изменения защитных реакций организма (А.И. Воложнн, 1996; Т.Г. Робустова с соавт., 1996), что сопровождается нарушением гомеостаза. Имеется достаточно материалов, позволяющих предположить, что основной пршшной нарушении гомеостаза у больных с гнойной инфекцией является эндогенная интоксикация (ЭИ) (Б.С. Нагоев с соавт., 2004). Накопление в организме экзо- и эндотоксинов, образуемых инфекционным агентом, обуславливает развитие метаболических расстройств с преобладанием катаболичсских процессов. В результате в крови и других биолоппеских жидкостях организма накапливаются конечные и промежуточные продукты обмена, в том числе нарушенного, продукты деструкции тканей, обуславливающих синдром интоксикации (A.C. Владыка и соавт., 1987; A.A. Кншкун и соавт., 1990). Среди соединений подобного рода важная роль принадлежит среднемолекулярным пептидам (СМП) - веществам пептидной природы с молекулярной массой от 300 до 5000 Да (В.В. Чаленко, 1992; М.Я. Малахова, 1995; М.Ю. Маржохова, 2002, 2003).

Накопление СМП вследствие усиленного их образования или снижения выведения ведет к развитию различных патологических состояний, поскольку СМП обладают выраженной биологической активностью.

Развитие втор1гпюй нммунодепрессин (Т.Г. Робустова, М.А. Губин, 1995), у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО происходит не без участия СМП. Среднемолекулярные пептиды оказывают ингнбирующее действие на фагоцитарную активность лейкоцитов за счет изменения скорости миграции клеток (С.Г. Галактионов с соавт., 1991; М.Я. Малахова, 1995). При угнетении иммунного ответа традиционные методы лечения нередко оказываются недостаточно эффективными. В связи с этим актуальным является применение иммунотропных препаратов. Патогенетически обосновано использование нммуномодуляторов воздействующих на клетки моноцитарно-макрофагалыюй системы, так как именно эти клеточные элементы первыми сталкиваются с инфекционным агентом и от их «дальнейшего поведения» зависит выраженность и характер ответных реакций организма.

Для активации противоннфекционного иммунитета целесообразным было бы применение нммуномодулнрующего препарата «Тамерит», который ингнбнрует пшерактнвнрованные макрофаги в легкообратимои форме на короткое время, оказывая мало влияния на резидентные, а в случае угнетения функциональной активности макрофагов восстанавливает их функции (М.Т. Абидов, Б.С. Нагоев, 2002).

Учитывая значение синдрома интоксикации в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний 4JIO целесообразно включить методы, направленные на коррекцию этих нарушений. Такому требованию в полной мере отвечает низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Наружное воздействие лазера является эффективным при лечении патологии слизистой оболочки полости рта, пародонта н острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (H.A. Жнжина и соавт., 1996; A.A. Никитин и соавт., 1996; A.C. Забелин, 1997; А.Г. Варфломеева с соавт., 2000).

Лазерное воздействие на кровь больше чем другие способы излучения воплощает на практике представление, согласно которому НИЛИ обеспечивает ответ организма в целом. Поэтому предпочтение отдают внутривенному лазерному облучению крови (ВЛОК). Данный метод лазерного облучения не нашел должного применения в лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО.

Необходимость количественной оценки уровня СМП велика, так как объективизация эндотоксикоза позволяет следить за динамикой патологического процесса, адекватностью терапии, прогнозировать исходы болезни (A.A. Кншкун и соавт., 1990; Н.П. Металышков и соавт., 1990).

Цель работы: изучить динамику изменений и клиническую значимость среднемолскулярных пептидов плазмы крови у больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Выявить влияние нового иммуномодулирутощего препарата «Тамер1гг» и внутривенного лазерного облучения крови на состояние среднемолекулярных пептидов плазмы крови и эффективность комплексного лечения.

Задачи исследования: 1. Изучить изменения концентрации СМП плазмы крови у больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями 4J10 в зависимости от нозологической формы, степени тяжести и распространенности воспалительного процесса.

2. Оценить значимость уровня СМП плазмы крови как диагностического и прогностического критериев при гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области.

3. Выявить влияние иммуиомодулирующего препарата «Тамерит» на состояние СМП плазмы крови и его эффективность в комплексном лечении.

4. Показать влияние внутривенного лазерного облучения крови на динамику СМП в плазме крови и его эффективность в составе комплексной терапии у больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

Научная новизна. Впервые показаны общие закономерности изменения концентрации СМП в плазме крови у больных с различными нозологическими формами гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО, которые заключались в резком возрастании уровня СМП с максимальным значением на высоте воспаления и приближением к нормальным величинам к моменту выписки из стационара. Динамика исследуемого показателя зависела от тяжести состояния, распространенности воспалительного процесса, характера микрофлоры, а также наличия осложнений. Так, тяжелое течение с распространением гнойного процесса на два и более клетчаточных пространств и наличие осложнений обусловило более выраженное и длительное повышение показателя СМП с сохранением достоверно высокого его уровня вплоть до выписки больного из стационара.

Динамическое наблюдение за клишшескнми показателями н уровнем СМП плазмы крови позволило прогнозировать течение болезни. Стойкое повышение уровня СМП в плазме крови больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО вплоть до выписки больного из стационара свидетельствовало о возможном прогресснрованнн воспалительного процесса н присоединении осложнений.

Впервые произведена оценка эффективности раздельного применения противовоспалительного, иммуномодулирующего препарата «Тамернт» и ВЛОК в комплексной терапии больных с воспалительными заболеваниями лица и шеи, основанной на коррекции основных клинических проявлений н уровня СМП в плазме крови. Доказана целесообразность н высокая клиническая эффективность предложенных новых методов лечения. Установлено отчетливое детоксищгрующее действие при применении комплексного лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО с включением тамернта и ВЛОК.

Практическая ценность работы заключается в том, что показатель СМП плазмы крови у больных с различными нозологическими формами гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО позволяет объективно оценить эндогенную интоксикацию и служит критерием степени тяжести, распространенности воспалительного процесса, критерием течения заболевания, полноты выздоровления, а также эффективности проводимого лечения. Установлена целесообразность и эффективность использования в комплексной терапии больных с воспалительными заболеваниями лица и шеи внутривенного лазерного облучения крови н иммуномодулирующего препарата «Тамернт». Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с различными нозологическими формами гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области установлено закономерное повышение показателя среднемолекулярных пептидов в плазме крови зависящее от фазы воспаления, степени тяжести, распространенности воспалительного процесса. При этом тяжелое течение с охватом гнойным процессом двух и более анатомических областей, а также присоединение осложнении обусловливает максимальное накопление среднемолекулярных пептидов в плазме крови.

2. Стойкое сохранение повышенного содержания среднемолекулярных пептидов в плазме крови, в том числе перед выпиской из стационара, говорит о более глубоких изменениях в организме больного, требующих дальнейшего наблюдения на амбулаторном этапе.

3. Применение нммуномодулирующего препарата «Тамерит» и внутривенного лазерного облучения крови является эффективным в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи. Включение их в комплексную программу лечения оказывает значительное позитивное влияние на купирование синдрома интоксикации и регресс местных воспалительных изменений, исход заболевания и полноту выздоровления, сокращает сроки пребывания больного в стационаре и снижает риск развития осложнений.

Внедрение в практику. Материалы диссертационной работы внедрены в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы МЗ КБР и используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета по теме: «Воспалительные заболевания челюстно-лицевой обласпо>.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 10 научных работ.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены н обсуждены на ежегодных итоговых конференциях сотрудников Кабардино-Балкарского госуннверситета (Нальчик, 2001-2004); на научно-практических конференциях и заседаниях общества (ассоциации) стоматологов Кабардино-Балкарской республики (2001-2003); Северо-Кавказской региональной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2004» (Нальчик, 2004); на III научной конференции молодых ученых Северо-Осетинской медицинской академии (Владикавказ, 2004); на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы стоматологию) (Москва, 2004); на Всероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2004).

Диссертационная работа апробирована на научной конференции кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и Республиканской клинической больницы (Нальчик, июнь, 2004).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 11 рисунками и 6 клиническими примерами, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 256 источников, в том числе 208 отечественных и 48 зарубежных.

ВЫВОДЫ:

1. У всех больных с различными нозологическими формами гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лнцевой области на высоте воспаления наблюдается закономерное и достоверное повышение уровня среднемолекулярных пептидов, коррелирующее с синдромом интоксикации. В процессе проводимого лечения у подавляющего большинства больных отмечалось постепенное снижение изучаемого показателя с тенденцией к восстановлению в фазу разрешения воспалительного процесса.

2. У больных с прогресыгрующим и осложненным течением болезни наблюдалось закономерное повышение концентрации среднемолекулярных пептидов в плазме крови и стойкое сохранение его высоких значений вплоть до фазы разрешения воспалительного процесса. Неполное восстановление показателя эидотокенкоза является свидетельством недостаточной эффективности традиционного лечения и проявляется удлинением сроков выздоровления.

3. Раздельное включение в комплексную терапию гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области нщкоинтенсивного лазерного излучения и тамерита повышает эффективность лечения, о чем свидетельствует более быстрое купирование симптомов заболевания, сокращение количества осложнешш в два раза, а сроков лечения на 14% по сравнению с траднцношюй терапией.

4. При сочетают традициотюй терапии, нымуномодулирующего препарата «Тамерит» и внутривенного лазерного облучения крови у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области происходит полная нормализация показателя среднемолекулярных пептидов в плазме крови ко дню выписки из стационара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Показатели уровня среднемолекулярных пептидов плазмы крови у больных с гаойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области могут быть использованы в клинической практике в качестве диагностического, прогностического критериев для оценки полноты выздоровления и эффективности лечения. Применение внутривенного лазерного облучения крови и противовоспалительного иммуномодулирую щего препарата «Тамерит» рекомендуется как составная часть комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.