Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Серологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за ветряной оспой

На правах рукописи

Ермоленко Маргарита Валентиновна

СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ В СИСТЕМЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ВЕТРЯНОЙ ОСПОЙ

14.02.02 - Эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ДЕК 2014

Москва 2014 005556461

005556461

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Михеева Ирина Викторовна

Официальные оппоненты:

Кузин Станислав Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им.И.И.Мечникова» РАМН, ведущий научный сотрудник

Семериков Вадислав Васильевич - доктор медицинских наук, доцент, Территориальное управление Министерства здравоохранения Пермского края по организации оказания медицинской помощи населению Пермского городского округа, главный специалист-эксперт, эпидемиолог, доцент кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Минздрава России

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. почетного академика Н.Ф.Гамалеи» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится декабря 2014 года в _У2_ часов _30 минут яна заседании диссертационного совета Д 208.114.01 Федерального бюджетного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора и на сайте www.crie.ru.

Автореферат разослан « Ж У/ _ 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Серологический мониторинг является обязательным элементом эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики, поскольку эпидемиологическое благополучие в отношении данной группы болезней определяется состоянием поствакцинального иммунитета [Покровский В.И.,1999; Брико Н.И.,2000; Черкасский Б.Л.,2001; Семенов Б.Ф.,2002]. В условиях низкой заболеваемости или ее отсутствия только с помощью серологических исследований можно оценить истинную иммуноструктуру населения к возбудителям вакцино-управляемых инфекций, выявить группы риска заболевания и оценить эффективность вакцинопрофилактики [Болотовский В.М., 1975,2004; Титова Н.С.,1986; Басова H.H.,1993, Русакова Е.В.,1993; Фельдблюм И.В.1995,2002; Михеева И.В.,1998,2004; Лыткина И.Н.,2011; Брико Н.И.,2012 и др.]. В Российской Федерации серологический мониторинг является обязательным элементом эпидемиологического надзора за дифтерией, столбняком, коклюшем, корью, краснухой, эпидемическим паротитом, полиомиелитом и гепатитом В.

В настоящее время в категорию инфекций, управляемых вакцино-профилактикой, переходят заболевания, вызванные Varicella zoster - ветряная оспа и опоясывающий лишай. В Национальный календарь прививок с 2014 года включена вакцинация детей против ветряной оспы, зарегистрированы и разрешены к использованию в России две живые аттенуиро-ванные вакцины зарубежного производства.

Удельный вес ветряной оспы в структуре инфекционной патологии повышается на фоне снижения заболеваемости другими «управляемыми» инфекциями. Показатели заболеваемости ветряной оспой в России составляют от 320 до 780 на 100 000 населения, регистрируется от 500 тыс. до 1 150 тыс. случаев заболевания в год .

Наибольший «вклад» в формирование заболеваемости вносят дети в возрасте 3-6 лет, показатели заболеваемости которых превышают 7000 на 100 000 детей данного возраста. Вспышки ветряной оспы затрудняют работу детских и образовательных учреждений [Баранов А.А.,2008;Ясинский А.А.,2009;Селькова Е.П.,2009,Шаханииа И.Л.,2009].

Однако, несмотря на высокую значимость ветряной оспы и необходимость внедрения вакцинопрофилактики, система эпидемиологического надзора за инфекцией, вызываемой Varicella zoster, остается недостаточно разработанной. В частности, отсутствует научное обоснование использования в системе эпидемиологического надзора данных лабораторных ис-

з

следований, прежде всего серологических. Нет практических рекомендаций по лабораторной, в том числе серологической диагностике ветряной оспы, организации серомониторинга иммуноструктуры населения, проведению серологических исследований перед вакцинацией, а также обследованию лиц, контактировавших с больным ветряной оспой.

Цель исследования:

Обоснование необходимости и разработка подходов к организации серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ветряной оспой.

Задачи исследования:

1. На основании эпидемиологических данных представить научное обоснование необходимости серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ветряной оспой.

2. Изучить иммуноструктуру населения к возбудителю ветряной оспы.

3. Провести сероэпидемиологическое исследование очагов ветряной оспы в организованных детских коллективах.

4. Разработать подходы к организации серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ветряной оспой.

Научная новизна исследования

Впервые в Российской Федерации

- научно обоснована необходимость серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ветряной оспой;

- выявлены отличия иммуноструктуры к вирусу ветряной оспы населения различных возрастных групп;

- получены объективные доказательства наличия инаппарантных форм ветряной оспы;

- представлено сероэпидемиологическое обоснование целесообразности экстренной вакцинопрофилактики ветряной оспы в очагах инфекции.

Практическая значимость

- разработаны практические рекомендации по организации и проведению серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к ветряной оспе, в том числе даны рекомендации по формированию контингентов, подлежащих серологическому обследованию, а также определен оптимальный метод серологических исследований на антитела к Varicella zoster - иммуноферментный анализ (ИФА);

- даны рекомендации по внедрению лабораторной диагностики ветряной оспы для совершенствования системы выявления и учета случаев ветряной оспы в рамках эпидемиологического мониторинга;

- определен оптимальный возраст и схема проведения плановой иммунизации против ветряной оспы;

- разработаны рекомендации по проведению экстренной вакцино-профилактики ветряной оспы в очагах инфекции.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования послужили основанием для:

- Методических рекомендаций «Профилактика ветряной оспы» (утверждены Руководителем Департамента здравоохранения г.Москвы и Главным государственным санитарным врачом по г.Москве 29 декабря 2011 г);

- окружной комплексной целевой программы на 2013-2017гг. «Вакцино-профилактика в Восточном административном округе»;

- Приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 31.03.2011 года № 271 от 4 июля 2014г. «Об утверждении регионального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

Результаты диссертационного исследования были учтены при подготовке Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2014 года № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»

Материалы диссертации используются в преподавательской деятельности Федерального бюджетного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт» Роспотребнадзора и внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии и социальной гигиены Медицинского института усовершенствования врачей Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский Государственный Университет пищевых производств» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Личный вклад автора

Автором лично и при ее непосредственном участии были выполнены эпидемиологические, клинико-лабораторные, математико-статистические исследования, включающие сбор первичных данных, их статистическую обработку, анализ и обобщение полученных результатов, а также подготовку рекомендаций по организации серомониторинга в системе эпидемиологического надзора за ветряной оспой и профилактике этой инфекции.

Апробация диссертации

Основные положения выполненного исследования были опубликованы в материалах и/или доложены на:

- III Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва,28-30 марта 2011 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе», посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины (Москва,13-14 октября 2011 г.);

- X съезде Всероссийского научного общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (ВНОЭМП) «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (Москва, 12-13 апреля 2012 г.);

III Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Астрахань, 24-25 сентября 2012 г.).

Апробация диссертации состоялась на заседании апробационной комиссии ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора 03 июля 2014 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 66 отечественных и 79 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 10 таблицами и 17 рисунками.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в рамках Отраслевой программы «Эпидемиология и микробиология» (п. 1.4) на 2006-2010 гг. и в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора на 20112012 гг. в рамках комплексной темы «Совершенствование управления эпидемическим процессом методом иммунопрофилактики».

Исследование проведено на базе лаборатории иммунопрофилактики института. Серологические и молекулярно-генетические исследования выполнены на базе отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (зав. отделом Г.А. Ши-пулин, завлабораторией ГЩР-диагностики О.Ю.Шипулина).

Материалы и методы эпидемиологических исследований

В работе использован эпидемиологический метод исследования с применением комплекса методических подходов [Черкасский Б.Л.,2001]. В рамках эпидемиологического наблюдения использовали описательно-оценочный и аналитический приемы.

Для оценки эпидемиологической ситуации по ветряной оспе проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости этой инфекцией в Российской Федерации в целом (за период 1980 - 2012гг.) и в Москве (за период 1981 - 2012гг.) (табл.1). Изучены основные характеристики эпидемического процесса ветряной оспы в Восточном административном округе г.Москвы: динамика заболеваемости, периодичность, сезонность, возрастная структура заболевших, очаговость, пораженность организованных коллективов.

Вспышечная заболеваемость ветряной оспой изучена по данным официальной регистрации, в том числе донесениям о групповой заболеваемости. С целью определения особенностей распространения ветряной оспы в детских коллективах был проведен ретроспективный анализ данных эпидемиологического расследования вспышек ветряной оспы с 10 и более случаями заболевания, имевших место в детских учреждениях Восточного административного округа г.Москвы в 2007 - 2009 гг.

Таблица 1. Материалы и объемы проведенных исследований

Вид исследования Материалы и объемы исследований

Ретроспективный эпидемиологический анализ Формы № 1,2,5,6 Федерального государственного статистического наблюдения о заболеваемости ветряной оспой (в возрастном разрезе) в Российской Федерации (1980-2012гг.), г.Москве (1981-2012гг.), Восточному административному округу г.Москвы (2002-2012гг.); журнал разработок слежения за инфекционными заболеваниями филиала ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии г.Москвы в BAO г.Москвы». Данные о групповой заболеваемости ветряной оспой в системе АИС «ОРУИБ» - по форме № 23-06 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний» в BAO г. Москвы (за 2007-2009 гг.); 45 донесений об эпидемиологическом обследовании очага ветряной оспы с 10 и более случаями заболевания в детских организованных коллективах BAO г.Москвы. Данные о лабораторном обследовании лиц с экзантемными заболеваниями Московского регионального центра по надзору за корью за 2008-2012 годы

Серологические исследования Проведены исследования с использованием метода ИФА для выявления иммуноглобулинов к вирусу ветряной оспы: - 900 сывороток крови лиц разного возраста, прожинающих в BAO г.Москвы; - 225 сывороток лиц, контактировавших с больным в очаге ветряной оспы в организованном коллективе; - 33 парных сывороток детей, однократно

привитых против ветряной оспы вакциной Варилрикс^ОБК).

Молекулярно- генетические исследования Проведены исследования с использованием метода ГГЦР для выявления вируса ветряной оспы: 103 проб клинического материала (кровь, мазки отделяемого слизистой зева), полученных от детей, контактировавших с источником возбудителя в очаге ветряной оспы.

Материалы и методы серологических исследований

Материалами для исследования служили сыворотки венозной крови здоровых лиц разного возраста, собранные при проведении их диспансерного профилактического обследования в лечебно-профилактических учреждениях Восточного административного округа г.Москвы, а также сыворотки капиллярной крови детей дошкольного возраста, контактировавших с источником возбудителя ветряной оспы в очагах инфекции в дошкольных образовательных учреждениях.

Серологические исследования выполняли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с выявлением специфических антител к антигенам вируса Varicella Zoster IgM (качественным) и IgG (количественным) с использованием двух коммерческих ИФА тест—систем:

-тест-система производства "Diagnostic systems Laboratories", ПЧС (США), предназначенная для качественного/полуколичественного определения антител класса IgG к вирусу ветряной оспы (VZV) в сыворотке крови человека методом иммуноферментного анализа. Антиген: очищенные белки VZV. Диагностическая чувствительность: 90,63%. Диагностическая специфичность: 98,4%.

-тест-система ВСМ Diagnostics (США), поставщик ЗАО «БиоХим-Мак», предназначенная для качественного и количественного определения антител классов IgG и IgM к вирусу ветряной оспы (VZV) в сыворотке крови человека. Данная тест-система имеет 90,63% чувствительность и 100% специфичность.

Постановку ИФА, последующий анализ полученных результатов проводили, используя автоматический иммуноферментный анализатор "NexGen Four" ("Adaltis Italia S.p.A", Италия), руководствуясь инструкци-

ями производителей тест-систем и анализатора. Уровень антител оценивали по индексу позитивности (отношение между средней оптической плотностью образца и оптической плотностью Cut-Off). Образцы оценивали как положительные, если отношение было более 1,2, сомнительные - от 0,8 до 1,2 и отрицательные - менее 0,8.

Материалы и методы молекулярно-генетических исследований

Материалами для исследования служили пробы капиллярной крови и слизистого отделяемого ротоглотки детей дошкольного возраста, контактировавших с источником возбудителя ветряной оспы в очагах инфекции в дошкольных образовательных учреждениях. Сбор, хранение и транспортировку клинического материала проводили согласно МУ 1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I—IV групп патогенности.

Молекулярно-генетические исследования образцов на наличие ДНК вируса Varicella zoster проведены методом ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией результатов в режиме реального времени. Исследования проводились с использованием тест-системы производства ФБУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора, «АмплиСенс®Уапсе11а Zoster - FL», предназначенной для выявления и количественного определения ДНК вируса Varicella zoster. Экстракцию ДНК из образцов цельной крови, мазков из ротоглотки проводили при помощи набора реагентов «Рибо—преп» (ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора). Постановку и анализ результатов амплификации проводили на приборе с системой детекции флуоресцентного сигнала в режиме реального времени "Rotor-Gene" 6000 ("Corbett Research", Австралия) в соответствии с инструкцией производителя.

Статистические методы

Статистический и графический анализ результатов исследования осуществляли на персональном компьютере класса IBM PC с использованием лицензированных современных прикладных пакетов статистических программ «Microsoft Office 2007». Полученные в ходе исследования относительные величины и средние значения подвергали обработке и оценке их значимости методами вариационной статистики, изложенными в многочисленных руководствах.

Также проводили расчет показателей с определением средней арифметической, стандартной ошибки и среднего стандартного отклонения. Достоверность различий сравниваемых средних величин оценивали с помощью í-критерия Стьюдента. Разность результатов считали статистически значимой при р<0,05.

Подготовка текста к печати осуществлялась с помощью текстового редактора Microsoft Word 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научное обоснование необходимости серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ветряной оспой

В ходе выполнения первой задачи диссертационного исследования было установлено, что динамика заболеваемости ветряной оспой в BAO г. Москвы характеризовалась слабо выраженной тенденцией снижения со среднегодовым темпом 3,0% и многолетней цикличностью (рис.1).

о о о о

г- о? <г» О

о о о о о о о

l\ IN N (Ч IN IS IN

-BAO -г.Москоа -Линейная (BAO) - Линейная (г.Москва)

Рис.1.Динамика заболеваемости ветряной оспой в г.Москве и BAO г.Москвы в 2002-2012 гг.(в показателях на 100 000 населения).

В годы подъемов заболеваемости (рис.2.) определялась зимне-весенняя сезонность ветряной оспы, «пик» заболеваемости регистрировали, как правило, в феврале-апреле, а в межэпидемические периоды - в декабре с последующим некоторым снижением в январе и дальнейшим повышением в феврале-апреле. Подобное внутригодовое распределение заболеваемости в значительной степени определяется общением детей в организованных коллективах. Так, формирование в осеннее время новых коллективов детей и подростков, длительное пребывание их в закрытых помещениях в условиях скученности способствует активизации аэрозольного механизма передачи и возрастанию заболеваемости в осенне - зим-

ний период. Зимне-весенний «пик» формируется за счет вспышечной заболеваемости и вторичных случаев в очагах, возникающих в детских коллективах после массовых мероприятий в период зимних каникул.

Рис. 2. Помесячное распределение заболеваемости ветряной оспы среди населения BAO г.Москвы в годы подъемов заболеваемости (на примере 2007 г.) и в межэпидемический период ( на примере 2005 г.) (в показателях

на 100 000 населения).

Подтверждением этого предположения служат результаты анализа помесячной заболеваемости ветряной оспой «организованных» детей и школьников. Установлено, что распределение показателей заболеваемости во внутригодовой динамике непосредственно связано с формированием детских коллективов: корреляционная связь между показателями внутри-годовой заболеваемости всего населения и детей в возрасте 3-6 лет, посещающих дошкольные образовательные учреждения прямая, тесная (г=0,83); аналогичная зависимость выявлена между заболеваемостью населения в целом и заболеваемостью школьников (г=0,88).

В возрастной структуре заболеваемости отмечена тенденция «по-взросления». Среди заболевших ветряной оспой удельный вес взрослого населения на протяжении 10 лет (2002-2012гг.) оставался небольшим, однако наблюдалась тенденция его увеличения с 7,9% в 2002г. до 9,3% в 2012 г., что свидетельствовало о накоплении в группе взрослого населения лиц, которые не встречались с возбудителем ветряной оспы в детском возрасте. В течение анализируемого периода наблюдалась выраженная тенденция роста заболеваемости подростков (рис.3): средний темп прироста составил Тпр= 63% (или 49,85 сл. в год на 100 тыс. лиц в возрасте 15-17 лет)

-Линейная (Взрослые)

-Линейная (Подростки)

100,0 50,0

0,0

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Рис. 3. Заболеваемость ветряной оспой взрослых и подростков (15-17 лет) среди населения ВАО г.Москвы (в показателях на 100 тыс. лиц данной возрастной группы) в 2005-2012 гг.

Наметилась тенденция роста заболеваемости детей в возрасте до 1 года (рис.4), их удельный вес среди заболевших увеличился с 0,85% до 1,65 %, что может косвенно свидетельствовать о недостаточном уровне пассивно приобретенных материнских антител к ветряной оспе у новорожденных.

При внедрении в практику здравоохранения вакцинопрофилактики ветряной оспы возможно усиление тенденции «повзросления» на фоне снижения показателей заболеваемости и снижения вероятности встречи с возбудителем детей. В связи с этим необходим объективный контроль за иммуноструктурой населения к Varicella zoster, чтобы своевременно корректировать тактику вакцинации.

10000

■■■ до 1 года шшш 1-2 года 3-6 лет на 7-17 лет -Линейная (до 1 года)

Рис. 4. Заболеваемость ветряной оспой различных возрастных групп детского населения BAO г. Москвы (в показателях на 100 тыс. лиц данной

возрастной группы) в 2005-2012 гг.

Среди заболевших ветряной оспой преобладали две возрастные группы: дети 3-6 лет, среди которых высока доля организованных детей, и 7-14 лет - учащихся школ (рис.5). Показатель заболеваемости «организованных» детей в возрасте 3-6 лет превышал 5000 на 100 000 детей данного возраста. В 2012 году в детских дошкольных учреждениях возникли 57% всех очагов ветряной оспой с числом случаев заболевания до 56, поражен-ность ДОУ составила 94,1%.

-Линейная (организованные дети 3-6 лет)

Рис. 5. Заболеваемость ветряной оспой среди всего населения, организованных детей дошкольного возраста и школьников BAO г. Москвы (на 100 тыс. лиц данной группы) в 2005-2012 гг.

Традиционно при оценке иммунной прослойки в коллективе к возбудителю ветряной оспы используют данные о количестве переболевших. Однако такой подход является обоснованным только в том случае, если нет повторных случаев заболевания. Частоту повторных заболеваний ветряной оспой по официальным статистическим данным оценить практически невозможно, поскольку полицевой учет дважды переболевших не ведется. Нами был изучен анамнез заболевших детей в 5 очагах ветряной оспы в дошкольных учреждениях, в которых было зарегистрировано 57 случаев инфекции. Оказалось, что 8,77% заболевших детей ранее уже перенесли ветряную оспу. Второе заболевание имело место через 3 или 4 года после первого. Эти данные свидетельствуют о необходимости лабора

торного подтверждения диагноза как при первичном, так и при повторном заболевании.

Вероятность ошибки в клинической диагностике ветряной оспы подтверждается и результатами надзора за экзантемными заболеваниями в рамках программы элиминации кори. Были изучены данные Московского регионального центра по надзору за корью за 2008-2012 годы. Установлено, что из 479 обследованных больных с экзантемами первичный диагноз «ветряная оспа» был поставлен 3 пациентам. У одного из них были выявлены IgM к вирусу кори и таким образом лабораторно подтвержден диагноз кори.

Еще одним аргументом в пользу необходимости лабораторного подтверждения диагноза ветряной оспы служат результаты эпидемиологического расследования внутрибольничной вспышки инфекции в педиатрическом отделении туберкулезной больницы в BAO г.Москвы. В период с 08.10.12г. по 22.10.12 г. клиническая картина у 14 детей расценивалась как проявления ветряной оспы. Однако, 24.10.12 г. после проведенного лабораторного исследования заболевшим детям диагноз «ветряная оспа» был изменен на диагноз «энтеровирусная инфекция».

Таким образом, продемонстрировано, что в условиях современной эпидемиологической ситуации, характеризующейся «повзрослением» ветряной оспы и широким распространением экзантемных заболеваний со сходной клинической картиной, повышается вероятность диагностических ошибок. Основанная только на клинической диагностике регистрация случаев ветряной оспы в рамках эпидемиологического мониторинга не предоставляет точной информации о заболеваемости этой инфекцией. В связи с этим очевидна необходимость организации лабораторных, в частности, серологических исследований для получения объективных данных в системе эпидемиологического надзора за ветряной оспой.

Результаты изучения иммуиоструктуры населения к возбудителю

ветряной оспы

Для решения второй задачи диссертационной работы с целью оценки состояния коллективного иммунитета к вирусу ветряной оспы различных возрастных групп населения города проведено выборочное скринин-говое исследование.

Результаты проведенного исследования (рис.6) впервые доказали, что среди населения Москвы существует значительная прослойка не иммунных к вирусу ветряной оспы лиц - 39,2%. Полученные результаты свидетельствуют о наличии условий для формирования эпидемических подъемов заболеваемости этой инфекцией в столице. С возрастом доля

неиммунных существенно снижается: с 58,95 + 2,58% среди детей до 14 лет до 6,19+ 1,66% среди взрослых 30-49 лет. При этом впервые в Москве выявлены серонегативные лица среди взрослых детородного возраста, что свидетельствует о риске возникновения врожденных форм инфекции.

Результаты оценки иммуноструктуры соответствуют и объясняют данные эпидемиологического мониторинга о преобладании в структуре заболевших ветряной оспой двух возрастных категорий: детей 3-6 лет и детей школьного возраста (7-14 лет).

Рис.6. Иммуноструктура к возбудителю ветряной оспы различных возрастных групп населения BAO г.Москвы.

Дополнительно обследована группа детей в возрасте 3 лет (321 чел) при поступлении в детские дошкольные учреждения. Установлено, что значительная доля (49,3 %) детей уже имела антитела к вирусу ветряной оспы. Следовательно, впервые показано, что почти половина детей в Москве переносит эту инфекцию до достижения трехлетнего возраста, и оптимальным периодом для проведения вакцинации против этой инфекции следует считать второй год жизни ребенка, до поступления в дошкольное учреждение.

При изучении анамнеза обследованных детей выявлено, что 19 из них ранее переболели ветряной оспой, однако являлись серонегативными (не имели в крови IgG), что может свидетельствовать об ошибках в диагностике инфекции. В то же время 33 ребенка по данным анамнеза не болели ветряной оспой, но являлись серопозитивными, что указывает на перенесенную в инаппарантной форме инфекцию.

Результаты сероэпидемиологического исследования очагов ветряной оспы в организованных коллективах

В рамках решения третьей задачи проведено углубленное исследование 7 эпидемических вспышек инфекции в детских образовательных учреждениях (ДОУ) в BAO г.Москвы.

Впервые выявлена обратная сильная корреляционная связь между величиной иммунной прослойки и долей заболевших в множественных очагах ветряной оспы (г=-0,74), а также длительностью вспышки в днях (г=-0,79). Кроме того было установлено, что 51% из 112 детей в возрасте от 4 до 7 лет, контактировавших с больными, были серонегативными, то есть восприимчивыми к возбудителю.

Таким образом, представлено серо-эпидемиологическое обоснование необходимости экстренной вакцинопрофилактики ветряной оспы в очагах инфекции как средства увеличения иммунной прослойки в коллективах, которое могло бы способствовать уменьшению числа заболевших и сокращению длительности его существования.

При проведении серологического скрининга лиц, контактировавших с источником возбудителя в очагах инфекции, удалось обследовать 26 детей, которые находились разных стадиях заболевания ветряной оспой. При распределении результатов скрининга заболевших по срокам от или до начала появления симптомов болезни установлено, что до 5-го дня и на 11-12 день заболевания ни у одного больного не определили IgM к вирусу ветряной оспы. На 14-22-й день от начала заболевания IgM были выявлены у 5 из 7 заболевших (71,4%), а на 30-46-й день у 2 из 5 (40%). Следовательно, вероятность выявления IgM к возбудителю была относительно высока лишь на третьей неделе с мбмента появления симптомов заболевания. В то же время вероятность выявления IgG в сыворотке крови детей, заболевших ветряной оспой, возрастала с увеличением срока от начала заболевания. При этом на ранних (с 11-го дня) сроках заболевания IgG выявляли с большей частотой, чем IgM, что свидетельствует о трудностях дифференциальной диагностики первичного и повторного инфицирования, а также обострения хронической инфекции.

Методом ПЦР были исследованы пробы клинического материала от 103 детей из очагов ветряной оспы. ДНК возбудителя была обнаружена у 3 больных детей в ротоглотке, и у 4 детей - в сыворотке крови. Обращает на себя внимание тот факт, что возбудитель был выявлен у детей, которые уже вернулись в коллектив после болезни (на 20-й день и позже от начала заболевания). Таким образом, установлено, что некоторые дети, переболевшие ветряной оспой в период существования очага инфекции, могли

быть источниками возбудителя для вторичных случаев заболевания, что способствовало длительному существованию множественного очага инфекции.

В ходе иммуноэпидемиологического исследования множественных очагов ветряной оспы у 7 (11,11%) из 63 детей, контактировавших с больными ветряной оспой и ранее не болевших ею, наряду с выявлены ^М к вирусу ветряной оспы, что является признаком первичного инфицирования. Таким образом, доказана вероятность инаппарантного течения инфекции.

Принципы организации серологического мониторинга

в системе эпидемиологического надзора за ветряной оспой

При выполнении четвертой задачи исследования определено место серомониторинга в системе эпидемиологического надзора за ветряной оспой (рис.7).

Результаты серомониторинга позволяют определить фактическую защищенность определенной группы населения; выявить группы риска заболевания ветряной оспой; определить долю инаппарантных форм в общей структуре заболеваемости ветряной оспой; оценить состояние поствакцинального иммунитета у лиц, привитых против этой инфекции на разных сроках после вакцинации.

Подсистема эпидемиологического надзора

Рис.7. Место серомониторинга в подсистеме эпидемиологического надзора системы управления эпидемическим процессом ветряной оспы.

Иллюстрацией роли серологических исследований в определении тактики вакцинопрофилактики инфекции могут служить результаты проведенного в рамках диссертационной работы обследования группы детей в возрасте 2-8 лет, ранее не болевших ветряной оспой и однократно привитых против этой инфекции. Образцы сыворотки крови были получены от всех детей в день вакцинации до проведения прививки и через 45-60 дней после вакцинации. Исследования парных сывороток на ^С к вирусу ветряной оспы проводили одновременно с использованием метода ИФА.

Результаты исследования показали , что до прививки 12,12% детей были серопозитивными к У.говГег, что подтверждает вероятность инаппа-рантного течения инфекции. Из оставшихся 29 детей ответили образованием на однократную прививку против ветряной оспы только 44,8+9,4% исходно серонегативных детей. Таким образом, иммунологическая эффективность однократной прививки оказалась очень низкой - около 50%. Эти данные явились еще одним доказательством необходимости двукратной плановой иммунизации против ветряной оспы в рамках национального календаря прививок. Внедрение однократной прививки не только существенно не повлияет на эпидемический процесс, но и может привести к сдвигу заболеваемости на старший возраст, повышению вероятности возникновения врожденных форм инфекции, а также к частой регистрации случаев ветряной оспы среди привитых и, в связи с этим, дискредитации вакцинации как средства борьбы с этой инфекцией.

В зависимости от цели проведения серомониторинга необходимо осуществлять выбор групп для проведения серологического обследования.

При оценке уровня коллективного иммунитета конкретной группы населения проводят репрезентативное выборочное обследование лиц, проживающих на данной территории или принадлежащих к данной социально-возрастной группе.

Для выявления групп риска в отношении заболевания ветряной оспой предварительно проводят эпидемиологический анализ заболеваемости. Так, например, до внедрения плановой вакцинопрофилактики ветряной оспы наибольший риск возникновения множественных очагов инфекции и длительных эпидемических вспышек инфекции наблюдается среди детей дошкольного возраста. Поэтому для прогноза развития эпидемиологической ситуации в число групп для выборочного серологического обследования необходимо включать детей в возрасте 3-4 лет.

К группам риска наиболее тяжелого течения и/или наиболее неблагоприятных последствий заболевания ветряной оспой относятся беременные женщины. Поэтому целесообразно планово проводить серомонито-ринг состояния иммунитета к возбудителю этой инфекции у женщин дето-

родного возраста, а также включить тестирование на антитела к У.го51ег в протокол обследования беременных женщин при постановке на учет в женской консультации.

В отсутствии вакцинации, а также учитывая тенденцию «повзросле-ния» ветряной оспы, можно прогнозировать повышение вероятности заболевания медицинских работников. В этих условиях возникает необходимость их планового серологического обследования, в первую очередь тех, кто осуществляет медицинское обслуживание больных с иммуноде-фицитами, сотрудников женских консультаций и роддомов, отделений патологии новорожденных, онкологических учреждений и т.п. Выявленных серонегативных медицинских работников необходимо вакцинировать для того, чтобы исключить вероятность передачи возбудителя от заболевшего ветряной оспой медработника пациенту с высоким риском развития тяжелой формы инфекции с неблагоприятными последствиями.

С целью определения доли инаппарантных форм в общей структуре заболеваемости ветряной оспой необходимо проводить серологическое обследование людей, не болевших ветряной оспой. Более целесообразно проводить подобные исследования среди ранее не болевших лиц, контактировавших с источником возбудителя в очагах инфекции.

После начала массовой и плановой вакцинации серомониторинг иммунитета населения к возбудителю ветряной оспы должен быть интегрирован в действующую систему серомониторинга инфекций, управляемых вакцинопрофилактикой. С помощью серомониторинга будет проводиться оценка качества прививочной работы на конкретной территории и в конкретной организации здравоохранения. При выборе «индикаторных» групп населения следует исходить из принятой тактики вакцинации против ветряной оспы и действующего календаря прививок. В случае внедрения двукратной схемы иммунизации, аналогичной календарю прививок против кори, краснухи и эпидемического паротита, при организации серомониторинга следует использовать те же принципы и образцы сывороток крови лиц тех же индикаторных групп, что и при слежении за иммунитетом против этих трех инфекций. В частности, оценка уровня иммунитета после вакцинации и ревакцинации может проводиться по результатам серологического обследования детей в возрасте 3-4 лет и 9 - 10 лет. «Индикаторные» группы детского населения в возрасте до 10 лет должны включать лиц, имеющих документально подтвержденный прививочный анамнез. При этом срок, прошедший от последней прививки до обследования на наличие антител к вирусу ветряной оспы, должен составлять не менее 3 месяцев. В «индикаторные» группы не включают переболевших ветряной оспой; детей, у которых отсутствуют сведения о прививках против ветряной оспы; не привитых; перенесших какое-либо заболевание за 1 - 1,5 ме-

сяца до обследования, так как отдельные болезни могут привести к временному снижению титра специфических антител.

Серологическое обследование подростков в возрасте 16-17 лет позволяет оценить результативность ревакцинации в отдаленные сроки, а также уровень иммунной прослойки к этим инфекциям во вновь формирующихся коллективах средних и высших учебных заведений. Результаты обследования взрослых в возрасте 25 - 29 и 30 - 35 лет характеризуют состояние специфического иммунитета среди молодого взрослого населения, в том числе - женщин детородного возраста. По результатам обследования взрослых в возрасте 40 лет и старше (доноры, без учета прививочного анамнеза) проводится оценка фактической защищенности взрослого населения. Взрослых обследуют без учета прививочного анамнеза.

В рамках диссертационного исследования была обследована группа детей в возрасте 2-8 лет, ранее не болевших ветряной оспой и однократно привитых против этой инфекции. Образцы сыворотки крови были получены от всех детей в день вакцинации до проведения прививки и через 45-60 дней после вакцинации. Исследования парных сывороток проводили одновременно с использованием метода ИФА на к вирусу ветряной оспы.

Результаты исследования показали (табл. 10), что до прививки 12,12% детей были серопозитивными к У.гоэйг, что подтверждает вероятность инаппарантного течения инфекции. Из оставшихся 29 детей ответили образованием ^О на однократную прививку против ветряной оспы только 44,8+9,4% исходно серонегативных детей. Таким образом, иммунологическая эффективность однократной прививки оказалась очень низкой и не достигла 50%.

Наиболее доступным, воспроизводимым и поддающимся стандартизации методом для проведения серологических исследований на антитела к вирусу ветряной оспы в практике здравоохранения является ИФА. Общность индикаторных групп при осуществлении серомониторинга в системе эпидемиологического надзора за корью, краснухой, эпидемическим паротитом и ветряной оспой, а также использование для постановки ИФА сывороток крови в разведении не менее 1:50 позволяет использовать одни и те же сыворотки для исследования на антитела к различным возбудителям.

При разработке управленческих решений на основании результатов серомониторинга, исходя из имеющихся данных об иммунологической эффективности вакцин против ветряной оспы, показателем качественной вакцинопрофилактики следует считать выявление не более 10% серонегативных лиц среди двукратно привитых.

выводы

1. На фоне снижения заболеваемости «управляемыми» инфекциями значимость ветряной оспы в структуре инфекционной патологии повышается. При этом динамика заболеваемости ветряной оспой характеризуется тенденцией снижения, многолетней цикличностью, выраженной зимне-весенней сезонностью, преобладанием в структуре заболевших детей в возрасте 3-6 и 7-14 лет, а также значительной очаговостью и высокой пораженностью детских коллективов.

2. В условиях современной эпидемиологической ситуации, характеризующейся «повзрослением» ветряной оспы и ширЭким распространением экзантемных заболеваний с клинической картиной, сходной с этой инфекцией, повышается вероятность диагностических ошибок, поэтому необходима организация лабораторной диагностики инфекции У,2081ег.

3. Среди населения Москвы существует значительная прослойка не иммунных к вирусу ветряной оспы лиц, что является предпосылкой для формирования эпидемических подъемов заболеваемости этой инфекцией. Доля не иммунных к ветряной оспе лиц снижается с возрастом. Наибольший процент серонегативных лиц выявлен среди детей в возрасте 3-7 лет, что подтверждает наличие условий для возникновения эпидемических вспышек ветряной оспы в детских дошкольных и школьных коллективах.

4. Установлено, что 49,33% детей в возрасте до 3-х лет включительно имеют антитела к возбудителю ветряной оспы вследствие перенесенной инфекции. В связи с этим оптимальным периодом для проведения вакцинации против ветряной оспы следует считать второй год жизни ребенка, до поступления в дошкольное учреждение.

5. Наличие серонегативных лиц среди взрослых детородного возраста (в возрасте 20-29 лет - 11,76+ 5,52%) свидетельствует о риске возникновения врожденных форм ветряной оспы и объективно подтверждает наблюдаемую в последние годы тенденцию роста заболеваемости этой инфекцией взрослого населения.

6. Действующая система регистрации случаев ветряной оспы, основанная только на клинической диагностике, не предоставляет точной информации о заболеваемости этой инфекцией, поскольку при серологическом обследовании переболевших ветряной оспой выявлены серонегативные лица, а среди не болевших - серопозитивные.

7. Выявлена обратная сильная корреляционная связь между величиной иммунной прослойки и долей заболевших в группе детского учреждения (г=-0,74), а также длительностью эпидемической вспышки

ветряной оспы (1=-0,79). Следовательно, увеличение иммунной прослойки в коллективах путем экстренной вакцинации детей, контактировавших с больными, будет способствовать уменьшению числа случаев заболевания в очаге и сокращению длительности его существования.

8. Показано, что уже на ранних (с 5-го дня) сроках заболевания ветряной оспой для серологического подтверждения диагноза наряду с определением возможно использовать тесты на ^О к возбудителю инфекции.

9. Установлено, что источниками возбудителя для вторичных случаев ветряной оспы в очагах инфекции в детских дошкольных учреждениях могут являться реконвалесценты, переболевшие ветряной оспой в период существования данного эпидемического очага и вернувшиеся в коллектив после клинического выздоровления.

Ю.Доказана вероятность инаппарантного течения ветряной оспы: при отсутствии клинических проявлений у 7 (11,11%) из 63 ранее не болевших ветряной оспой детей, контактировавших с больными этой инфекцией, наряду с выявлены ^М к вирусу ветряной оспы, что является признаком первичной инфекции.

11.В системе эпидемиологического надзора за ветряной оспой серологический мониторинг с применением иммуноферментного анализа на к возбудителю позволяет получить объективную информацию о состоянии иммунитета населения, а также о выявлении стертых и инаппарантных форм заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью подтверждения диагноза больных ветряной оспой следует обследовать:

- серологически с использованием метода ИФА на и ^О; -с использованием полимсразно-цепной реакции (ПЦР), с помощью которой можно подтвердить наличие вируса в клиническом материале (содержимом везикул, смывах со слизистой носоглотки, спинномозговой жидкости).

2. Для выявления инаппарантных форм ветряной оспы целесообразно обследовать серологически на 1§М и ^С к У.гоз1ег ранее не болевших этой инфекцией лиц, контактировавших с больным(и) в эпидемических очагах ветряной оспы.

3. В рамках серомониторинга в системе эпидемиологического надзора за ветряной оспой в условиях внедрения плановой вакцинации по двукратной схеме обследованию подлежат следующие «индикаторные» возрастные группы:

- дети в возрасте 3-4 года - для оценки качества вакцинации;

- дети в возрасте 9-10 лет - для оценки качества ревакцинации;

- дети в возрасте 16-17 лет - для оценки риска возникновения вспышек ветряной оспы в средних, высших учебных заведениях и среди новобранцев;

- взрослые в возрасте 25-29 и 30-39 лет - для оценки вероятности заболевания взрослых и возникновения врожденных форм инфекции;

- в возрасте 40 лет и старше - для оценки вероятности заболевания взрослых.

В «индикаторные» группы детского населения в возрасте до 10 лет включают лиц, имеющих документально подтвержденный прививочный анамнез. При этом срок, прошедший от последней прививки до обследования на наличие антител к вирусу ветряной оспы, должен составлять не менее 3 месяцев. В «индикаторные» группы не включают:

• переболевших ветряной оспой;

• детей, у которых отсутствуют сведения о прививках против ветряной оспы;

• не привитых;

• перенесших какое-либо заболевание за 1 - 1,5 месяца до обследования.

Взрослых обследуют без учета прививочного анамнеза.

4. С целью экономии средств для осуществления серомониторинга за ветряной оспой целесообразно использовать те же образцы сывороток крови, которые исследовали в рамках серомониторинга за корью, краснухой и эпидемическим паротитом.

5. При выявлении более 10% серонегативных лиц среди двукратно привитых против ветряной оспы следует провести анализ прививочной документации на выявленных серонегативных лиц для установления факта наличия прививки;оценить условия хранения и транспортирования вакцин, порядок проведения иммуниза-ции;дополнительно проверить состояние иммунитета к возбудителю ветряной оспы у лиц того же возраста в количестве не менее 100 человек, но в 2 других коллективах той же организации здравоохранения, где выявлен высокий удельный вес серонегативных лиц; привить выявленных серонегативных лиц в соответствии с действующими нормативными документами.

6. Рекомендуется проводить плановую вакцинацию детей против ветряной оспы по схеме и в сроки, аналогичные прививкам против кори, краснухи и эпидемического паротита: первую прививку - в возрасте

12 мес.(на втором году жизни), вторую - в 6-7 лет, перед поступлением в школу.

7. В эпидемических очагах ветряной оспы вакцинацию против этой инфекции по эпидпоказанлям следует проводить однократно в первые 96 часов (предпочтительно 72 часа) после контакта с больным следующим категориям лиц:

- детям старше 12 мес. и взрослым, не болевшим ветряной оспой ранее и не привитым против нее;

- не болевшим ветряной оспой ранее и однократно привитым против нее;

- детям старше 12 мес. и взрослым с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом в отношении ветряной оспы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воронин Е.М., Ермоленко М.В., Чернова A.M., Лыткина И.Н., Ми-хеева И.В. Современные особенности эпидемического процесса ветряной оспы// Эпидемиология и вакцинопрофилактика - 2010, №6(55).- С.17-23.

2. Михеева И.В., Воронин Е.М., Ермоленко М.В., Салтыкова Т.С. Плановая вакцинопрофилактика ветряной оспы: тактика и перспективы// Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы.-2011,№2. - С.42-48.

3. Михеева И.В., Герасимов А.Н., Салтыкова Т.С., Ермоленко М.В., ' Воронин Е.М. Применение математического моделирования для анализа вспышек ветряной оспы в детских организованных коллективах// Эпидемиология и вакцинопрофилактика - 2013,№1(68). - С.69-73

4. Ермоленко М.В., Михеева И.В.Особенности формирования очагов ветряной оспы в детских коллективах //Материалы III Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Астрахань, 24-25 сентября 2012 г.) / Под ред. В.И.Покровского, Х.М. Галимзя-нова -ГБОУ ВПО АГМА. - 2012. - С.67-68.

5. Ермоленко М.В., Михеева И.В., Воронин Е.М., Салтыкова Т.С., Афонина Н.М. Вакцинопрофилактика ветряной оспы: тактика и перспективы // Инфекция и иммунитет. - 2012,Т.2,№ 1-2. - Материалы X съезда ВНОЭМП «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (Москва, 12-13 апреля 2012 г.)- С.101

6. Ермоленко М.В., Воронин Е.М., Михеева И.В., Лыткина И.Н., Салтыкова Т.С. Современные особенности эпидемиологии и подходы к профилактике ветряной оспы //Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе», посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины (Москва,13-14 октября 2011 г). - М., Изд-во Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, 2011. - С.158-159.

7. Ермоленко М.В., Сафонова А.П., Сильвейстрова О.Ю., Шипулина О.Ю., Михеева И.В., Шипулин Г.А. Иммуноструктура населения Москвы к Varicella Zoster. // Инфекционные болезни. - 2011,Т.9,Приложение

1 .Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва,28-30 марта 2011 г.) - С.73