Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Состояние системы глутатиона у больных хроническим панкреатитом

На правах рукописи

Меринова Надежда Иннокентьевна

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЛУТАТИОНА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ФЕВ 2014

Красноярск — 2014

005545449

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Козлова Наталия Михайловна

Колесниченко Лариса Станиславовна

Официальные оппоненты:

Осипенко Марина Федоровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Николаева Нонна Николаевна, кандидат медицинских наук, профессор, ИГТО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, профессор кафедры терапии ИПО

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства

здравоохранения Российской Федерации, кафедра терапии

Защита состоится «20» марта 2014 г. в II00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01, созданного на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат диссертации разослан « Ж м 2014 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Д 208.037.01, доктор медицинских наук, доцент /¿г^^/'-^* Штарик Светлана Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время хронический панкреатит (ХП) представляет актуальную общемировую медико-социальную проблему здравоохранения вследствие прогрессирующего роста заболеваемости, высокой смертности, инвалидизации лиц трудоспособного возраста, развития рака на фоне хронического процесса, снижения качества жизни (Ивашкин В.Т. с соавт., 2013; Jupp J. et al., 2010; Brock С. et al., 2013).

Распространенность ХП в Европе, США, Японии составляет 23-50 случаев, в России - 27,4 - 50 случаев на 100 тыс. населения (Ивашкин В.Т. с соавт., 2013; Hirota M. et al., 2012; Mayerle J. et al., 2013). За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и ХП более чем в 2 раза (DiMagno M.J. et al., 2010; Jupp J. et al., 2010), в России -более чем в 3 раза (Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.И., 2012). Причем средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет (DiMagno M.J. et al., 2010).

В 30-60 % случаев у пациентов ХП развиваются ранние и поздние осложнения (Mayerle J. et al., 2013). Летальность после первичного установления диагноза ХП составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% - через 20 лет (в среднем 11,9%) (Ивашкин В.Т. с соавт., 2013). В 15-20% случаев больные погибают от осложнений, возникающих во время обострений ХП, другие — вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений (Ивашкин В.Т. с соавт., 2013; Shimizi К., Shiratori К., 2010).

ХП является предраковым заболеванием. Двадцатилетний анамнез повышает риск развития рака поджелудочной железы (ПЖ) в 5 раз, выживаемость при этом составляет не более 3^% в течение 5 лет (Dobrila-Dintinjana R., 2012; Gerasimenko O.V., Gerasimenko J.V., 2012; YadavD., Lowenfels A.B., 2013). Поэтому ХП остается одной из самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Вместе с тем, анализ современной литературы свидетельствует, что многие вопросы патологии пока еще далеки от разрешения. Так база доказательности уровня 1 для диагностики и лечения ХП отсутствует (Ивашкин В.Т. с соавт., 2013). Нет четких диагностических алгоритмов обострения ХП, не разработаны эффективные подходы к лечению в связи с недостаточно изученным патогенезом заболевания. Известно, что одним из патогенетических процессов, ведущих к развитию и прогрессированию ХП, является оксидативный стресс (Bhardwaj Р., 2013). Результатами многочисленных исследований доказано, что при ХП повышается уровень продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в крови (Tandon R.K., Garg Р.К., 2011; Singh N. et al., 2012; Kodydkova J. et al., 2013) и ткани ПЖ (Schoenberg M.H. et. al., 1995; Casini A. et al., 2000; Makarchuk V.A. et al., 2013). И если состояние процессов ПОЛ при обострениях ХП изучены достаточно подробно, то работы по определению антиоксидантного статуса при ХП немногочисленны, полученные данные в них противоречивы. Комплексного исследования системы глутатиона, являющейся одной из самых мощных

з

антиоксидантных систем, при ХП раздельно в плазме и эритроцитах крови ранее не проводилось. Вместе с тем, это является важным, так как закономерности нарушения редокс-статуса в панкреацитах протекают аналогично изменениям в эритроцитах, а повышение показателей системы глутатиона в плазме крови могут маркировать собой цитолиз клеток ПЖ (Кулинский В.И., Колесниченко Л.С., 2009).

В этой связи изучение системы глутатиона раздельно в плазме и эритроцитах крови при ХП представляет несомненный теоретический и практический интерес. С одной стороны, эти исследования позволят уточнить возможные аспекты патогенеза ХП с дальнейшим выходом на патогенетически обоснованное лечение, с другой — могут иметь важное значение в диагностике обострений заболевания.

Цель исследования — изучить показатели системы глутатиона в эритроцитах и плазме крови и оценить их диагностическое значение у больных хроническим панкреатитом.

Задачи исследования:

1. Исследовать уровень малонового диальдегида в плазме и показатели системы глутатиона в плазме и эритроцитах крови у больных с обострением хронического панкреатита.

2. Изучить характер и выраженность изменений показателей системы глутатиона и уровня малонового диальдегида при обострении хронического панкреатита в зависимости от длительности заболевания, от характера клинического течения, функции поджелудочной железы, наличия осложнений.

3. Изучить взаимосвязь выраженности клинических проявлений хронического панкреатита с показателями системы глутатиона, уровнем малонового диальдегида, лабораторными показателями обострения заболевания (сывороточная эластаза-1, амилаза, лейкоциты, СОЭ) и уровнем фекальной эластазы-1.

4. Оценить динамику уровня малонового диальдегида в плазме, концентрации глутатиона и активности ферментов его метаболизма в плазме и эритроцитах крови на фоне проведения стандартного (рекомендуемого) лечения.

5. Оценить диагностическое значение показателей системы глутатиона в плазме и эритроцитах крови при обострении хронического панкреатита.

Научная новизна.

Впервые дана комплексная оценка показателей системы глутатиона раздельно в плазме и эритроцитах крови при обострении алкогольного и билиарнозависимого ХП. Установлено, что обострение заболевания характеризуется повышением концентрации восстановленного глутатиона и активности глутатионтрансферазы в плазме и снижением концентрации восстановленного глутатиона, активности глутатионпероксидазы в эритроцитах. У больных с осложненным течением ХП выявлена более выраженная недостаточность антиоксидантной глутатионовой защиты по сравнению с больными с неосложненным течением заболевания.

Впервые выявлена взаимосвязь между усилением абдоминального болевого синдрома при ХП и повышением концентрации восстановленного глутатиона в плазме крови. Определены прямые корреляционные зависимости в плазме крови между концентрацией восстановленного глутатиона, малонового диальдегида (МДА) и сывороточной эластазы-1.

Впервые установлены динамические изменения показателей системы глутатиона в зависимости от длительности течения ХП и нарушения функции ПЖ. Определено, что в первые 5 лет после установления диагноза ХП отмечается компенсаторное изменение активности ферментов системы глутатитона в эритроцитах крови. При увеличении длительности заболевания более 5 лет прогрессивно снижается активность глутатионпероксидазы в эритроцитах, коррелирующая с уровнем фекальной эластазы-1. Наиболее высокие концентрации восстановленного глутатиона, активности глутатионтрансферазы в плазме крови выявлены в первые 9 лет заболевания.

Впервые показано, что после купирования основных симптомов обострения ХП сохраняется низкий уровень антиоксидантной глутатионовой защиты, степень снижения которой зависит от морфологического варианта заболевания и функции ПЖ.

Впервые предложено определение концентрации восстановленного глутатиона в плазме крови как дополнительного критерия обострения ХП с чувствительностью 80%, специфичностью — 89%. При усилении болевого синдрома по 10- балльной аналоговой шкале выше 5 баллов — чувствительность показателя повышается до 95%, специфичность — до 91%.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные результаты позволяют уточнить некоторые аспекты патогенеза ХП для назначения патогенетически обоснованного лечения заболевания и являются существенным дополнением в научную разработку по проблеме диагностики обострений ХП. Установлен диагностический уровень концентрации восстановленного глутатиона в плазме - выше 18 мкмоль/л, свидетельствующий об обострении ХП.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику терапевтического и хирургического отделений Клиник ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, терапевтического отделения ОАО МСЧ «Международный Аэропорт Иркутск», используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии и кафедры химии и биохимии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту:

1. Обострение хронического панкреатита сопровождается повышением уровня малонового диальдегида, концентрации восстановленного глутатиона, активности глутатионтрансферазы в плазме крови и снижением антиоксидантной глутатионовой защиты в эритроцитах.

2. Выраженность и направленность изменений в системе глутатиона и уровня МДА при хроническом панкреатите зависят от длительности

заболевания, нарушения функции поджелудочной железы, характера клинического течения, развития осложнений и фазы патологического процесса.

3. Повышение концентрации восстановленного глутатиона более 18 мкмоль/л в плазме крови у больных хроническим панкреатитом может использоваться как дополнительный критерий обострения заболевания с чувствительностью - 80%, специфичностью - 89%. При усилении абдоминального болевого синдрома по 10-балльной аналоговой шкале выше 5 баллов - чувствительность показателя повышается до 95%, специфичность - до 91%.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на Всероссийской Байкальской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Иркутск, 2012, 2013), на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Иркутск, 2013), на Сибирском научном гастроэнтерологическом форуме «Новые рубежи гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2011, 2013), на гастроэнтерологической школе «Современные подходы к терапии гастроэнтерологических заболеваний» (Иркутск, 2013).

Материалы диссертации представлены на 17-й, 18-й Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2011, 2012), на Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, 2012), на 8-й Северо-Западной гастроэнтерологической сессии (Санкт-Петербург, 2011), на 14-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро - 2012» (Санкт-Петербург, 2012), на научно-практической конференции «Казанская школа терапевтов. Таргентная терапия в клинической практике», посвященной 180-летию со дня рождения С.П. Боткина (Казань, 2012), на международной научно-практической конференции «Дни науки - 2012» (Прага, 2012), 44th Meeting of the European Pancreatic Club in Prague: Poster Sessions (Prague, 2012).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем н структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста и включает 28 таблиц и 15 рисунков. Библиографический список включает 254 источника, из которых 92 отечественных и 162 иностранных авторов.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.

б

СОДЕРЖАНИЕ И ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Исследование было выполнено с разрешения Локального этического комитета ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России (протокол № 1-11-2010 от 18 ноября 2010 г.).

Материалы и методы исследования

На базе терапевтического и хирургического отделений Клиник ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в 2011-2013 гг. были обследованы 117 пациентов, из них 94 — имели обострение ХП и 23 пациента, не имевших заболеваний панкреато-гепатобилиарной системы и критериев исключения, составили группу клинического сравнения (ГКС).

Критериями включения в исследование были: больные с обострением ХП, отвечающие критериям диагностики заболевания; подписанное информированное согласие больными на участие в исследовании.

Критериями исключения явились: сопутствующие хронические заболевания в стадии обострения; патология печени: вирусные гепатиты, цирроз печени и другие заболевания печени, протекающие с повышением уровня аминотрансфераз, кроме вторичного повышения при ХП, осложненном механической желтухой; хроническая почечная недостаточность (повышение уровня крсатинина сыворотки > 140 мкмоль/л); сердечная недостаточность выше I ФК; глистные инвазии (описторхоз, эхинококкоз, альвеококкоз), лямблиоз; онкопатология; беременность и состояние лактации у женщин.

Критериями диагностики ХП были следующие: характерная клиническая картина заболевания, сопровождающаяся наличием следующих критериев: лабораторных - повышение амилазы, сывороточной эластазы-1 крови, снижение фекальной эластазы-1; инструментальных (по данным УЗС и МСКТ брюшной полости) — наличие конкрементов в ткани и протоках ПЖ, дилатация и неравномерность диаметра главного панкреатического протока (ГПП), повышенная эхогенность стенки протоков, неровность контуров ПЖ, интра-или перипанкреатические кисты, неоднородность ПЖ (по данным МСКТ брюшной полости), изменение размеров ПЖ, зоны некроза (Циммерман Я.С., 2011; Ивашкин В.Т. с соавт., 2013).

На первом этапе проведена верификация диагноза ХП, уточнение этиологии, характера клинического течения, морфологического признака, функции ПЖ и наличия осложнений. Полученные данные трактовались на основании классификации В.Т. Ивашкина с соавт. (1990), рекомендованной в национальном руководстве по гастроэнтерологии (под ред. Ивашкина В.Т., 2011) и Я.С. Циммермана (1995). На втором этапе работы проведено исследование уровня МДА и показателей системы глутатиона в плазме и эритроцитах крови у больных с обострением ХП согласно поставленным задачам. На третьем этапе исследования проводилась 14-дневная терапия обострения ХП, включающая в себя ферментные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы протонной помпы, спазмолитики. Критериями эффективности лечения являлись уменьшение выраженности болевого, диспепсического синдромов, кратности стула. На

данном этапе повторно оценивались показатели общего анализа крови, амилазы, сывороточной эластазы-1, МДА в плазме и показателей системы глутатиона в эритроцитах и плазме крови.

Мотивацией к проведению исследования явилось отсутствие научно обоснованных данных о состоянии антиоксидантной глутатионовой защиты при хронических панкреатитах.

Клиническое обследование включало сбор жалоб, анамнеза, оценку клинических симптомов и данных физикального обследования.

Для количественной оценки интенсивности болевого синдрома применялась ранговая шкала, предложенная J.J. Bonica (1990). Для выявления алкогольной этиологии ХП применялись тесты в виде опросников (J. Chik et al., 2007): FAST и CAGE (Kemppainen E„ 2007).

Лабораторные методы. Исследовались клинические и биохимические (амилаза, общий билирубин и его фракции, глюкоза, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП) анализы крови. Биохимические показатели определяли на автоматическом анализаторе Olympus AU-400. Референтные значения для амилазы крови — до 220 Ед/л. Определение сывороточной эластазы-1 проводили иммуноферментным методом на разборном планшете для ИФА с использованием реактивов фирмы «БиоХимМак». Референтные значения для эластазы-1: 0,1 -4 нг/мл (Bieth J.G., 2001).

Инкреторную функцию ПЖ оценивали при анализе постпрандиального уровня гликемии и натощак.

Степень тяжести экзокринной недостаточности ПЖ определяли на основании анализа уровня фекальной эластазы-1 и копрологического исследования. Определение фекальной эластазы-1 проводили твердофазным иммуноферментным анализом, основанном на двойной сендвич-технологии. Использовались реактивы фирмы «БиоХимМак». Референтные значения для данной тест-системы: нормальные значения — более 200 мкг/г каловых масс; 100-200 мкг/г кала - лёгкая и умеренная степень экзокринной недостаточности ПЖ, менее 100 мкг/г кала - тяжёлая степень экзокринной недостаточности ПЖ (Lankisch Р. G et al., 1998; Lindkvist В., 2013). Копрологическое исследование проводилось до назначения панкреатических ферментов физическими, химическими методами и оптической микроскопией. Определение в кале значительного количества нейтрального жира и мыл считали проявлением стеатореи на фоне внешнесекреторной недостаточности ПЖ (Pagana K.D, Pagana T.J., 2010).

Состояние системы глутатиона исследовали по определению концентрации восстановленного глутатиона (GSH) и активности ферментов его метаболизма: глутатионпероксидазы (ГПО), глутатионредуктазы (ГР), глутатионтрансферазы (ГТ) отдельно в эритроцитах и плазме крови. В исследовании использовались стандартные спектрофотометрические методы. Концентрацию GSH определяли по М.Е. Anderson (1989) с реактивом Эллмана на фотоэлектрическом фотометре КФК-3. Активность ГПО определяли по методу L. Flohe (1989), активность ГР - по методу В. Mannervik et al. (1989),

активность ГТ —по методу W.H. Habig et al. (1974). Активность всех ферментов пересчитывали на концентрацию белка в пробе.

Концентрацию ТБК-активных продуктов определяли методу J. Stocks et al. (1974) в модификации И.А. Волчегорского (2000) и пересчитывали, исходя из молярного коэффициента экстинкции триметинового комплекса (б532=1,56-105 см"'м~') и выражали в нмоль/мл малонового диальдегида.

Инструментальные исследования. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялось на аппарате «Toshiba» (Япония).

Мультиспиральное компьютерное исследование (МСКТ) органов брюшной полости было выполнено на аппарате GE-BrightSpeed 16.

К признакам повреждения ПЖ по данным УЗС и МСКТ брюшной полости относились: наличие конкрементов в ткани и протоках ПЖ, дилатация и неравномерность диаметра ГПП, интра или перипанкреатические кисты, неоднородность ПЖ с участками гипер и гипоэхогенности, изменение размеров ПЖ (Иванов В. А., Малярчук В. И., 2004).

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки осуществлялось по общепринятой методике аппаратами «Olympus GIF-XQ-40» (Япония).

Статистический анализ полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием пакета Microsoft Excel 2010 (лицензия № 47881813) и Statistica 10 (лицензионное соглашение ВХ 103E900731FAC). Все полученные данные анализированы на характер распределения по тесту Shapiro-Wilks. Так как распределение признаков не подчинялось закону нормального распределения, в работе использовались непараметрические методы статистического анализа. Данные представлены как медиана и интерквартильный размах - Me [Q25-Q75]. При сопоставлении двух несвязанных групп применялся U-критерий Манна-Уитни. Сравнение трех независимых групп осуществлялось с использованием метода Краскела — Уоллиса. При статистическом анализе двух сопряженных совокупностей значимость различий устанавливали с применением критерия Вилкоксона. Изучение статистических связей между показателями выборки проводили с помощью корреляционного анализа по Спирмену. При анализе таблиц сопряженности использовали Хи- квадрат с поправкой Yates. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р<0,05.

Клиническая характеристика обследованных больных

В исследование включены данные 94 больных ХП билиарной (п=72) и алкогольной этиологии (п=22). Средний возраст больных составил 48±10,2 лет. Мужчин было 43 (46%), женщин - 51 (54%).

По характеру клинического течения заболевания выделено 3 группы больных: группу с редко рецидивирующими непродолжительными обострениями до 1-2 раз в год составили 11,7% больных, группу с часто рецидивирующими обострениями 3-А раза в год с типичным болевым абдоминальным синдромом — 73,4% больных, группу с непрерывно

рецидивирующим течением с постоянно присутствующей симптоматикой составили 14,9% больных.

Развитие осложнений (ранних и поздних) выявлено у 32 (34%) больных, неосложненное течение ХП определено у 62 (66%) больных.

При распределении больных по морфологическому признаку оказалось, что большинство больных имели паренхиматозный вариант ХП (55,2%), кальцифицирующий ХП диагностирован у 18% больных (в том числе с выявлением кист до 10 мм у 2 больных и псевдотуморозной формы ХП у 2 больных). У 10,6% больных диагностирован интерстициально-отечный ХП без развития осложнений на фоне лечения, у 6,4% больных - гиперпластический (псевдотуморозный), у 4,3% больных - фиброзно-склеротический, у 9,6% больных - кистозный ХП.

Нарушение внешнесекреторной функции ПЖ выявлено у 55,3% больных. Развитие панкреатогенного сахарного диабета диагностировано у 15 больных (16%), из них 13 (13,8%) нуждались в инсулинотерапии. У 4,3% больных выявлено нарушение толерантности к глюкозе, у 44,7% больных функция ПЖ была не нарушена.

Группу клинического сравнения (ГКС) составили 23 человека, не имевших заболеваний панкреато-гепатобилиарной системы и критериев исключения, представленных выше. Средний возраст составил 45±10,1 лет. Обследование ГКС и всех клинических групп осуществляли одновременно, изменений показателей во времени не было.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Среди клинических проявлений обострения ХП ведущей жалобой у всех больных была боль в животе. Из диспепсических явлений больные часто отмечали тошноту (77%), снижение аппетита (53%), отрыжку (21%), изжогу (16%), рвоту, не приносящую облегчения (7,4%). Синдром внешнесекреторной недостаточности проявлялся метеоризмом и урчанием в животе (53%), послаблением стула с преобладанием кашицеобразного кала (55,3%), снижением веса (9,5%).

При анализе интенсивности болевого синдрома, оцененного по десятибалльной аналоговой шкале (Bonica J.J., 1990), выявлено, что выраженная в 8-9 баллов боль отмечалась преимущественно у больных с увеличением размеров головки ПЖ и при осложненной форме заболевания. Это объясняется основными механизмами абдоминальной боли при ХП, к которым относятся протоковая гипертензия в ПЖ, воспаление ее паренхимы, периневральная инфильтрация (Костюкевич О.И., 2009; Sebastiano D.P., 2004).

При анализе общепринятых лабораторных показателей обострения ХП (табл. 1) оказалось, что уровень амилазы, количество лейкоцитов и значения СОЭ в общей группе больных и ГКС достоверно не отличались и регистрировались в пределах референтных значений, уровень сывороточной эластазы-1 на 86% был выше в общей группе больных по сравнению с ГКС, однако, ее уровень также не превышал нормальные значения. Следует

отметить, что диагностическая значимость изучаемых показателей возрастала параллельно увеличению интенсивности болевого синдрома. Так в группе пациентов с ХП со слабой и умеренной болью (п=56) анализируемые показатели не отличались от таковых в ГКС. В группе больных (п=38) с интенсивной болью в 6-9 баллов определено значимое повышение СОЭ на 50%, амилазы крови — на 8% и сывороточной эластазы-1 — на 119% по сравнению с ГКС (табл. 1).

Далее мы проанализировали лабораторные показатели обострения ХП в группе больных с интенсивным болевым синдромом в зависимости от морфологических признаков заболевания (табл. 1). При интерстициально-отечной форме (п=10) определялась высокая чувствительность показателей обострения: количество лейкоцитов было повышено на 88%, СОЭ — на 150%, активность амилазы крови - на 113%, сывороточной эластазы-1 — на 167% по сравнению с ГКС. В группе больных с осложненным течением ХП (кистозная, псевдотуморозная, кальцифицирующая формы ХП с развитием панкреатической гипертензии, холестаза, ланкреатогенного сахарного диабета) (п=10) количество лейкоцитов было повышено на 44,6%, СОЭ — на 108% и активность сывороточной эластазы-1 — на 114%. При паренхиматозной форме ХП (п=18) — было определено повышение СОЭ на 17% и активности эластазы-1 — на 100%. Чувствительность амилазы крови сохранялась низкой независимо от интенсивности болевого синдрома при паренхиматозной и осложненной формах заболевания.

Таблица 1

Показатели лейкоцитов, СОЭ, амилазы и сывороточной эластазы-1 в крови у

больных с обострением хронического панкреатита

Группы п Лейкоциты (Ю9) СОЭ мм/час Амилаза Е/л Эластаза Нг/мл

ГКС 23 5,05 Г4,7-5,61 12 Г10-131 176 [162-1801 2,1 [1,3-3,41

Общая группа 94 6,2 [4,6-6,8] 15 [10-16Т 177 [149-1951 3,9* [2,7-4,51

Обострение ХП с болью 2-5 баллов 56 5,1 [4,4-6,6] 12 [9-141 170 [140-1921 3,1 П,2-3,71

Обострение ХП с болью 6-9 баллов 38 6,8 Г4,9-8,21 18* [14-221 190* [170-2361 4,6* [4,2-5,2]

Интерстициально-отечная форма 10 9,5* Г7,3-11,5] 30* [20-301 374* [334-3841 5,6* Г5,1-5,91

Паренхиматозная форма 18 5,6 [4,9-6,51 14* [13-161 190 Г134-2101 4,2* ГЗ,6-4,51

Осложненная форма 10 7,3* [4,7-8,4] 25* [20-291 180 [160-190] 4,5* [4,3-4,5]

Примечание: отличия в сравнении с ГКС достоверны при *Р<0,05 (и- критерий Манна-Уитни).

Показатели системы глутатиона и уровень малонового диальдегнда в крови у больных хроническим панкреатитом

В соответствии с целями и задачами исследования нами были оценены интенсивность ПОЛ по уровню его вторичного продукта — малоновому диальдегиду (МДА) и изменения системы глутатиона в плазме и эритроцитах крови у пациентов с обострением ХП в зависимости от интенсивности болевого синдрома, длительности, характера клинического течения заболевания, нарушения функции ГОК и после проведения стандартной (рекомендуемой) терапии на фоне клинического улучшения состояния больных.

В общей группе больных (п=94) при обострении ХП в плазме крови (табл. 2) было выявлено достоверное повышение уровня МДА на 117%, концентрации вБН — на 75%, активности ГТ - на 24% в сравнении с ГКС. Полученные результаты объясняются тем, что обострение ХП сопровождается воспалительным процессом в паренхиме ПЖ. Повышение уровня МДА отражает активность процессов ПОЛ (Меньшикова Е.Б. с соавт., 2008), а повышение концентрации вБН и активности ГТ в плазме обусловлено выходом их из клетки на фоне воспаления (Кулинский В.И., Колесниченко Л.С., 2009).

В эритроцитах крови (табл. 2) в общей группе больных ХП было выявлено снижение концентрации вЗН на 21% и снижение активности ГПО на 26% в сравнен™ с ГКС. Дефицит БН-содержащего трипептида в эритроцитах свидетельствует о напряжении антиоксидантной защиты и выступает в качестве наиболее раннего показателя усиления окислительных процессов в клетках и может способствовать прогрессированию заболевания (Кулинский В.И., Колесниченко Л.С., 2009). Снижение глутатионпероксидазной активности в эритроцитах может приводить к накоплению свободных радикалов и усугублять развитие окислительного стресса с негативным влиянием на клетки и ткани (Кулинский В.И., Колесниченко Л.С., 2009).

Далее мы проанализировали ассоциации между выраженностью болевого синдрома при ХП, уровнем МДА, концентрацией ОЯН и активностью ферментов его метаболизма в плазме и эритроцитах крови (табл. 2). Результаты анализа показали, что в группе больных с интенсивным болевым синдромом уровень МДА и концентрация СЗН в плазме были значимо выше (на 114% и 61% соответственно) в сравнении с группой больных с неинтенсивной абдоминальной болью. Кроме этого, у больных ХП с выраженным болевым синдромом (в отличие от результатов в общей группе) было зарегистрировано снижение активности ГПО в плазме на 32% по сравнению с ГКС, что можно объяснить репрессией синтеза фермента продуктами ПОЛ, высокая интенсивность которого была нами определена. Взаимосвязи показателей системы глутатиона в эритроцитах крови с выраженностью болевого синдрома при обострении ХП нами не выявлено.

Таблица 2

Показатели системы глутатиона и уровень МДА в крови у больных с _ обострением хронического панкреатита_

Показатель Субстрат Единицы измерения ГКС (п=23) Общая группа (п=94) Обострение ХП с болью 2-5 баллов (п=56) Обострение ХП с болью 6-9 баллов (п=38)

ввН Плазма мкмоль/л 12 [12-181 21** [12-351 18* [12-291 29** [19-35]

Эритро циты ммоль/л 1,58 [1,36-1,651 1,25** [1,03-1,551 1,23** [1,01-1,491 1,28* [0,99-1,55]

ГТ Плазма нмоль/мин на 1 мг белка 0,29 [0,24-0,331 0,36* [0,26-0,451 0,34 [0,25-0,41 0,39** [0,30-0,441

Эритро циты 5,9 [4,62-6,271 5,17 [4,3-7,3] 5,3 [4,4-6,4] 5,2 [4,3-7,41

ГПО Плазма нмоль/мин на 1 мг белка 2,8 [2,4-3,11 2,5 [1,2-4,5] 2,7 [1,9-4,51 2,1** [1,2-3,31

Эритро питы 16,4 [13,5-20,21 12,2** [6-17,21 13,1** [7,2-18,31 10,2** [4,3-16,5]

ГР Плазма нмоль/мин на 1 мг белка 0,29 [0,26-0,341 0,3 [0,2-0,431 0,27 [0,23-0,381 0,38 [0,21-0,43]

Эритро циты 2,15 [1,77-2,6] 2,36 [1,5-3,57] 2,4 [1,9-3,31 1,9 [1,5-3,7]

МДА Плазма нмоль/мл 11,6 [3,9-21,31 25,1** [18,4-52,2] 21** [15-271 45** [33-641

Примечание: отличия в сравнении с ГКС достоверны при* Р<0,05, ** Р<0,01 (и-критерий Манна-Уитни).

Для оценки прогностической значимости изучаемых показателей был проведен корреляционный анализ: выявлена средней силы положительная корреляционная связь между интенсивностью болевого синдрома и СОЭ (ге= +0,6, р=0,01), концентрацией вБИ в плазме (гб= +0,54, р<0,001) и уровнем МДА (гб= +0,6, р=0,01). Определена положительная зависимость между СОЭ и уровнем МДА (ге= +0,6, р=0,002). Повышенная концентрация вБН в плазме прямо коррелировала с сывороточной эластазой-1 (гв= +0,6, р=0,003) и уровнем МДА (гб=+0,7, р<0,001). Таким образом, болевой синдром можно рассматривать как клиническое отражение интенсивности ПОЛ и воспалительной реакции с повреждением мембран клеток ПЖ при ХП.

Выявлены корреляционные зависимости активности ГПО в эритроцитах средней силы: обратная связь с уровнем МДА (г= -0,44, р=0,002), прямые зависимости с концентрацией вБН в эритроцитах (г= +0,4, р=0,004) и с фекальной эластазой-1 (гз= +0,44, р=0,02). Между показателями амилазы, лейкоцитов крови с показателями системы глутатиона, уровнем МДА и интенсивностью болевого синдрома взаимосвязи не выявлено.

Полученные нами данные, свидетельствующие о повышении уровня МДА и концентрации вБН в плазме крови при обострении ХП в группе больных с неинтенсивным болевым синдромом на фоне нормального уровня активности амилазы и сывороточной эластазы-1 в крови, позволяют

13

утверждать, что нормальный или пониженный уровень активности ферментов ПЖ в крови не исключает высокой интенсификации процессов ПОЛ и воспалительного процесса в паренхиме ПЖ. В связи с этим, повышение концентрации ОЯН в плазме можно рассматривать как один из критериев обострения ХП. За диагностический уровень ОБН было принято его повышение выше 18 мкмоль/л (верхний квартиль в ГКС). Из 94 обследованных больных с обострением ХП у 75 (80%) больных было определено повышение концентрации ОБН в плазме крови выше диагностического уровня. Из 38 больных с выраженным болевым синдромом (более 5 баллов) у 36 (95%) отмечено повышение ОБН выше 18 мкмоль/л. Из 56 больных с умеренным и легким болевым синдромом (2-5 баллов) повышение концентрации ОБН было определено у 39 (70%) больных. Были составлены таблицы сопряженности повышения С8Н при обострении ХП в общей группе и в группе больных с обострением ХП с интенсивным болевым синдромом. При анализе данных сопряженности определена чувствительность повышения ОБН при обострении ХП - 80%, специфичность - 89% (Х2=38,4, р<0,005). При усилении болевого синдрома выше 5 баллов (по 10-балльной аналоговой шкале) чувствительность показателя повышается до 95%, специфичность - до 91% (Х2=41,5, р<0,005).

Далее показатели системы глутатиона и уровень МДА были проанализированы в группе больных с интенсивным болевым синдромом в зависимости от морфологической формы ХП (табл. 3). Наиболее высокий уровень МДА был определен в группе пациентов с осложненным течением ХП, на 305% превышающий аналогичные значения в ГКС. В группе пациентов с инфильтративно-отечной формой ХП уровень МДА был повышен на 210%, при паренхиматозной форме - на 158,6% по сравнению с показателями ГКС. При сравнении групп между собой получены значимые различия (р<0,05).

Концентрация й8Н и активность ГТ в плазме крови были повышены в группе с инфильтративно-отечной формой ХП на 175% и 31%, в группе с осложненным течением ХП - на 142% и 44,8%, при паренхиматозной - на 83% и 13,6% соответственно по сравнению с ГКС. Повышение концентрации вБИ было значимо выше в группе с инфильтративно-отечной формой ХП в сравнении с осложненной и паренхиматозной формами ХП, что сопоставимо с полученными нами данными о более высоких уровнях амилазы и сывороточной эластазы-1 в крови для данной группы. В группах с инфильтративно-отечной и осложненной формах ХП на фоне значительной интенсификации ПОЛ репрессируется активность ГПО со снижением на 25% и 32% соответственно по сравнению с ГКС.

При изучении показателей системы глутатиона в эритроцитах крови (табл. 3) во всех сравниваемых группах определено снижение концентрации ОБН и активности ГПО. Так в группе с инфильтративно-отечной формой ХП концентрация С8Н и активность ГПО была ниже на 22,8% и 21%, при паренхиматозном ХП - на 18,3% и 9,1%, при осложненном течении ХП - на 36% и 39% соответственно по сравнению с ГКС. При сравнении показателей системы глутатиона в эритроцитах в зависимости от морфологических форм

ХП выявлено, что значимо более низкие концентрации ОЗН зарегистрированы у пациентов с инфильтративно-отечной и осложненной формами заболевания, активность ГПО и ГР - при осложненной форме. В группах с инфильтративно-отечной и паренхиматозной формах ХП активность ГР не менялась по отношению к ГКС.

Таблица 3

Показатели системы глутатиона и уровень МДА в крови у больных с обострением хронического панкреатита в зависимости от морфологической

формы заболевания

Показатель Субстрат Единицы измерения ГКС {п = 23) Интерстициаль-но-отечная (л = 10) Паренхиматозная («=18) Осложненная (н = 10)

взн плазма мкмоль/л 12 Г12-181 33** [22-351 22** [21-261 29* [19-341

эритроциты ммоль/л 1,58 Г1,36-1,651 1,22** [1,01-1,291 1,29* [1,2-1,41 1,01** [0,9-1,3]

ГТ плазма нмоль/мин па 1 мг белка 0,29 [0,24-0,33] 0,41** [0,33-0,451 0,33* [0,28-0,35] 0,42** [0,31-0,471

эритроциты 5,9 [4,62-6,27] 5,8 [4,1-71 5,4 [4,3-6,91 5,2 [4,3-9]

ГПО плазма нмоль/мин на 1 мг белка 2,8 [2,4-3,11 2,1* [1,95-2,8] 2,9 [2,2-3,41 1,9** [0,7-3,0]

эритроциты 16,4 [13,5-20,21 13** [6-181 14,9* [9,5-18,21 10** [4,3-12,31

ГР плазма нмоль/мин на 1 мг белка 0,29 [0,26-0,341 0,35 [0,24-0,41 0,31 [0,25-0,351 0,23 [0,2-0,421

эритроциты 2,15 [1,77-2,6] 2,3 [1,7-3.31 2,17 [1,57-3,351 1,04* [0,44-1,91

МДА плазма нмоль/мл 11,6 [3,9-21,31 36** [27,6-391 30* [22-321 47** [38,6-65]

Примечание: * - отличия в сравнении с ГКС достоверны прир < 0,05, ** - при р < 0,01 (ГГ-критерий Манна — Уитни).

Таким образом, при паренхиматозной форме и осложненном течении ХП для диагностики обострения заболевания определение концентрации ОЯН в плазме оказалось более чувствительным показателем, чем определение традиционного показателя - амилазы крови, значения которой не отличались от такового в ГКС.

При изучении уровня МДА в зависимости от функции ПЖ нами было показано, что при обострении ХП с нарушением инкреторной функции уровень МДА был повышен на 305%, с сохраненной функцией ПЖ - на 208%, с внешнесекреторной недостаточностью (ВСН) - на 67% в сравнении с ГКС (табл. 4). При сравнительном анализе показателя было отмечено, что наиболее низкая интенсивность ПОЛ характерна для больных с ВСН, наиболее высокая — для больных с панкреатогенным сахарным диабетом (СД). Высокую интенсивность ПОЛ у больных ХП с развитием панкреатогенного сахарного диабета можно объяснить тем, что при гипергликемии развитию

интенсификации процессов ПОЛ способствует неферментативное гяикозилирование, поскольку гликозилированные белки являются источником свободных радикалов (Занозина О.В. с соавт., 2010; Evans J.L. et al., 2003).

Изменения показателей системы глутатиона в крови в зависимости от функции ПЖ имели некоторые отличия от полученных данных в общей группе. У больных с ВСН в плазме крови концентрация GSH и активность ферментов его метаболизма не изменялись в сравнении с таковыми показателями в ГКС (табл. 4). Известно, что внешнесекреторная панкреатическая недостаточность развивается вследствие значительного уменьшения функционирующей паренхимы органа и прогрессирующего фиброзирования ткани ПЖ (Винокурова Л.В.; Трубицына И.Е., 2012). Вследствие этого, возможно, меньшая интенсивность ПОЛ и стабильность показателей системы глутатиона в плазме у пациентов с внешнесекреторной панкреатической недостаточностью (по сравнению с пациентами с сохраненной функцией ПЖ) связана с фиброзированием паренхимы ПЖ. При осложнении ХП панкреатогенным сахарным диабетом было выявлено снижение активности ГПО в плазме на 53% в сравнении с ГКС, вероятно, вследствие репрессии синтеза данного фермента на фоне значительной интенсификации ПОЛ. По данным литературы, плазматическая (экстраклеточная) изоформа ГПО-3 при адекватном ответе на воспаление в плазме повышается и выполняет там антиоксидантную функцию (Кулинский В.И., Колесниченко Л.С., 2009). Снижение активности ГПО в плазме может приводить к накоплению свободных радикалов и усугублять развитие оксидативного стресса с негативным влиянием на клетки и ткани.

В эритроцитах крови при развитии внешнесекреторной недостаточности (в сравнении с ГКС) было определено снижение концентрации GSH на 18% и снижение активности ГПО на 28%, при сохранении функции - на 20% и 10% соответственно, при развитии панкреатогенного сахарного диабета — снижение концентрация GSH на 38%, активности ГПО на 66% и активности ГР — на 42% (табл. 4). Концентрация GSH в эритроцитах в группах больных с внешнесекреторной недостаточностью и сохраненной функцией ПЖ не отличалась. При развитии сахарного диабета степень снижения концентрации GSH, активности ГПО и ГР были значимо ниже в сравнении с группами больных с сохраненной функцией ПЖ и внешнесекреторной недостаточностью.

Таким образом, изменение показателей ПОЛ и системы глутатиона в плазме и эритроцитах крови свидетельствует о том, что развитие панкреатогенного сахарного диабета при ХП является неблагоприятным фактором развития оксидативного стресса и может способствовать прогрессированию заболевания. Снижение активности ГПО в эритроцитах, возможно, связано с интенсификацией ПОЛ, а также с дефицитом селена на фоне нарушения утилизации и абсорбщш микроэлемента вследствие дефицита пищеварительных ферментов при ХП и соблюдения пациентами диетических рекомендаций, в которых ограничены продукты, богатые селеном (Quilliot D. et al., 2001; Quilliot D. et al., 2005;Vaona B. et al., 2006).

Таблица 4

Система глутатиона и уровень МДА в крови у больных с обострением

хронического панкреатита в зависимости от функции поджелудочной железы

Показатель Субстрат Единицы измерения ГКС (" = 23) ХП с вен (п = 33) ХПсСД (п = 15) ХП без нарушения функции (п = 42)

СЯН плазма мкмоль/л 12 Г12-18)1 13 г 12-24] 28** [18—351 24** [17-401

эритроциты ммоль/л 1,58 [1,36-1,651 1,30* [1,07-1,441 0,98** [0,78-1,461 1,27** [1,01-1,361

ГТ плазы а нмоль/мин на 1 мг белка 0,29 [0,24-0,331 0,3 [0,25-0,311 0,49* [0,34-0,441 0,34* [0,28-0,41

эритроциты 5,9 [4,62-6,271 5,5 [4,2-7,211 5,3 [4,46-6,51 5,4 [3,8-7,81

ГПО плазма нмоль/мин на 1 мг белка 2,8 [2,4-3.11 3,06 [1.5-3,71 1,31** [0,6-3,61 2,8 [1,6-4,31

эритроциты 16,4 [13.5-20,2] 11,6* [8,2-14,51 5,5** [4,09-13,51 14,7* [10,1-18,21

ГР плазма нмоль/мин на 1 мг белка 0,29 Г0,26-0,341 0,3 [0,25-0,391 0,21 [0,18-0,231 0,31 [0,2-0,361

эритроциты 2,15 [1,77-2,61 2,08 [1,57-3,331 1,25* [1,03-1,971 2,4 [1,8-2,91

МДА плазма пмоль/мл 11,6 [3,9-21,31 19* [9,7-661 41** [28-891 34** [26-48,31

Примечание: * - отличия в сравнении с ГКС достоверны при р < 0,05, ** — при р < 0,01 (и-критерий Манна - Уитни).

При изучении и сопоставлении уровня МДА в зависимости от длительности заболевания (в группах больных без развития панкреатогенного сахарного диабета), установлено, что наиболее высокие значения данного показателя выявлены у больных ХП при длительности заболевания от 6 до 9 лет, когда уровень МДА превышал показатели ГКС на 216%. При длительности анамнеза от 2 до 5 лет уровень МДА был повышен на 141%, от 10 до 15 лет — на 50%, что было значимо ниже, чем аналогичный показатель в первые 9 лет заболевания (табл. 5).

При исследовании системы глутатиона в плазме крови при обострении ХП в сравнении с ГКС в первые 9 лет заболевания было отмечено повышение ОБН до 100%, повышение активности ГТ до 28%. В группе с длительностью заболевания более 10 лет концентрация С8Н и активность ферментов его метаболизма в плазме крови не изменялись (табл. 5).

В эритроцитах крови снижение концентрации С8Н не зависело от длительности заболевания (табл. 5). При изучении активности ферментов его метаболизма в эритроцитах выявлены следующие отличия в сравнении с общей группой: в группе с длительностью заболевания от 2 до 5 лет дефицит ОБН в эритроцитах сопровождался активацией ГР на 30% на фоне стабильной активности ГПО в сравнении с ГКС, что указывает на значительный расход вВН и отражает процессы адаптации. При длительности заболевания от 6 до 9

лет зарегистрировано снижение активности ГПО на 21%, от 10 до 15 лет — на 31% в сравнении с ГКС.

Таблица 5

Уровень МДА и система глутатиона в крови у больных с обострением хронического панкреатита в зависимости от длительности заболевания

Показатель Субстрат Единицы измерения ГКС (и = 23) ХП с длительностью заболевания

2-5 лет («=18) 6-9 лет (п = 28) 10-15 лет (п =18)

вБН плазма мкмоль/л 12 [12-181 19* [13-35] 24** [12-361 12 [12-241

эритроциты ммоль/л 1,58 Г1,36-1,651 1.27** [1,03-1,51 1,27** [0,96-1,461 1,30** [0,97-1,421

ГТ плазма нмоль/мин на 1 мг белка 0,29 [0,24-0,31 0,37* [0,28-0,471 0,34* [0,29-0,44] 0,34 Г0,23-0,491

эритроциты 5,9 [4,62-6,27] 5,6 [4,5-7,3] 4,94 [4,4-7,21 4,9 [4,4-6,51

ГПО плазма нмоль/мин на 1 мг белка 2,8 [2,4-3,1] 2,6 [1,4-4,71 3,3 [1,4-4,51 2,6 Г1,1^,11

эритроциты 16,4 [13,5-20,2] 13,7 [6-19.6] 12,9* [4,6-16,51 11,3** [4,3-13,61

ГР плазма нмоль/мин на 1 мг белка 0,29 [0,26-0,34] 0,31 [0,23-0,381 0,28 [0,18-0,431 0,28 [0.22-0,421

эритроциты 2,15 [1,77-2,6] 2,8* [2,6-3,991 2,24 П,95-3,51 1,9 [1,1-3,31

МДА плазма нмоль/мл 11,6 [3,9-21,31 28** [20-361 36,7** [17-581 17,4** [14,5-191

Примечание: * - отличия в сравнении с ГКС достоверны при р < 0,05, ** - при р < 0,01 (ЧГ-критерий Манна - Уитни).

Таким образом, полученные результаты указывают на то, что в первые годы заболевания преобладают процессы воспаления на фоне ПОЛ, а в последующие годы — процессы фиброзирования паренхимы ПЖ с постепенным снижением активности ПОЛ. В первые 5 лет заболевания отмечается компенсаторное изменение активности ферментов системы глутатитона в эритроцитах крови. В последующие годы течение заболевания характеризуется дисбалансом глутатионпероксидазной активности, что может способствовать прогрессированию заболевания.

Далее мы проанализировали состояние ПОЛ и системы глутатиона в плазме крови у больных ХП в зависимости от частоты обострений. Как показали полученные результаты, интенсивность ПОЛ в группе больных с персистирующим течением ХП и постоянно присутствующей симптоматикой была на 31% (р<0,05) выше в сравнении с группой больных с частыми обострениями ХП и на 168% (р<0,05) - в сравнении с группой с редкими обострениями. Высокая интенсивность ПОЛ при обострении ХП с персистирующим течением и постоянно присутствующей симптоматикой, вероятно, связана с развитием панкреатической гипертензии и прогрессирующей деструкцией ткани ПЖ, а также развитием сахарного

диабета, на фоне которого интенсифицируется ПОЛ в результате процессов аутоокисления глюкозы (Занозина О.В. с соавт., 2010).

При исследовании системы глутатиона в плазме крови (табл. 6) в зависимости от частоты обострений по сравнению с ГКС было определено повышение концентрации йБН и активности ГТ на 142% и 48% соответственно, снижение активности ГПО на 18% при персистирующем течении ХП с постоянно присутствующей симптоматикой. В группе с частыми обострениями концентрация вЯН и активность ГТ были повышены на 151% и 21% соответственно. Значимых различий концентрации вБН и активности ГТ при сравнении показателей в данных группах выявлено не было. У больных с редкими обострениями ХП концентрация вБИ и активность ГТ были стабильны по сравнению с таковыми показателями ГКС на фоне повышенного уровня МДА, что, вероятно, обусловлено преимущественно воспалительным процессом в интерстиции ПЖ без разрушения мембраны ациноцитов.

Таблица 6

Уровень МДА и система глутатиона в крови у больных с обострением

хронического панкреатита в зависимости от частоты обострений заболевания

Показатель Субстрат Единицы измерения ГКС (п = 23) Течение ХП по частоте обострений

редкие («=11) частые (п = 69) Постоянная симптоматика (я =14)

взн плазма мкмоль/л 12 Г12-181 12 [12-191 30** [18-351 29** [18-361

эритроциты ммоль/л 1,58 [1,36-1,651 1,29** [1,09-1,51 1,18** [1,08-1,41 1,01** [0,9-1,31

ГТ плазма нмоль/мин на 1 мг белка 0,29 [0,24-0,331 0,34 [0,24-0,451 0,35** [0,28-0,421 0,43** Г0,34-0,461

эритроциты 5,9 [4,62-6,271 5,9 [3,7-7,71 5,3 [4,4-6.91 5,2 [4,3-91

ГПО плазма нмоль/мин на 1 мг белка 2,8 [2,4—3,11 2,82 [1,3-1,31 3,1 [1,4-4,71 2,3* [0,7-3,51

эритроциты 16,4 [13,5-20.21 14,4 [13,1-17.51 13,5** [5,1-18,71 10** [4,3-12,31

ГР плазма нмоль/мин на 1 мг белка 0,29 [0,26-0,341 0,28 [0.23-0,341 0,3 Г0,2-0,38] 0,23 [0,2-0,421

эритроциты 2,15 [1,77-2,61 2,3 [1,6-3,21 2,4 Г 1,7-3,21 1,04* ГО, 44-1,91

МДА плазма нмоль/мл 11,6 [3.9-21,31 18* [13-241 36,7** [24,2-521 48,3** [38,6-67,61

Примечание: * - отличия в сравнении с ГКС достоверны прир < 0,05, ** - при р < 0,01 (и-критерий Манна — Уитни).

При исследовании системы глутатиона в эритроцитах с увеличением частоты обострений ХП выявлено значимое прогрессирующее снижение концентрации ОБН и активности ГПО (табл. 6). В группе с редкими обострениями концентрация вБИ в эритроцитах была снижена на 18%, в группе с частыми обострениями — на 25%, активность ГПО — на 16,4%. В

19

группе с персистирующим течением заболевания концентрация ОЭН была снижена на 36%, активность ГПО — на 39% и активность ГР - на 52%. Снижение активности ГР в данной группе, вероятно, связано с репрессией синтеза фермента на фоне высокой интенсивности ПОЛ, выявленной в исследовании. Таким образом, с увеличением частоты обострений ХП увеличивается интенсивность процессов ПОЛ и истощается антиоксидантная система глутатиона, что способствует прогрессированию заболевания.

В соответствии с задачами исследования было проанализировано влияние стандартной (рекомендуемой) терапии на клинико-лабораторные проявления обострения ХП, состояние ПОЛ и антиоксидантной системы глутатиона (табл. 7). Полученные результаты показали, что на фоне проводимой терапии ХП отмечалась положительная динамика клинических проявлений обострения заболевания, уровня МДА и показателей системы глутатиона. Так при интерстициально-отечном ХП с сохраненной функцией ПЖ из 6 измененных показателей нормализовались 3 (ГТ плазмы, ГПО в эритроцитах и плазме), 3 -приблизились к нормальным значениям (СБН плазмы и эритроцитов, МДА). При внешнесекреторной недостаточности ПЖ все 3 измененных показателя приблизились к нормальным значениям (МДА, С5Н в эритроцитах, ГПО в эритроцитах). При осложненном течении ХП из 7 измененных показателей нормализовались только 2 (активности ГТ, ГПО плазмы), 5 — стали менее выраженными (вЗН в плазме, активности ГПО, ГР в эритроцитах, вйН в эритроцитах, МДА), но не достигали нормальных значений (табл. 7).

Таблица 7

Динамика показателей системы глутатиона и уровня МДА при обострении

хронического панкреатита на фоне стандартной (рекомендуемой) терапии

Показатель Субстрат Инфильтративно-отечная форма Неосложненное течение с ВСН Осложненное течение

до после до после До после

МДА плазма тт Т* т г* ТТ Т*

йЗН плазма т Т* N N т т*

эритроциты X 1* 1* 1 и

ГТ плазма т № N N т 14*

эритроциты N N N N N N

ГПО плазма 1 К* N N 1 Ы*

эритроциты 1 14* 1 1* и

ГР плазма N N N N N N

эритроциты N N N N 1 и

Примечание: * — различия до и после лечения достоверны при р < 0,05 (по критерию \Vilcoxon); |! — повышение/снижение показателя по отношению к ГКС; N — значение показателя соответствует показателю ГКС.

Полученные данные свидетельствуют, что после купирования основных проявлений обострения заболевания при осложненном течении ХП имеется истощение антиоксидантной защиты на фоне более высокой интенсивности ПОЛ (в сравнении с неосложненным течением ХП), способствующее поддержанию

активности ПОЛ и дальнейшему прогрессированию заболевания. При интерстициапьно-отечной форме ХП дефицит СЯН в эритроцитах свидетельствует о напряжении антиоксидантной защиты, выступая в качестве наиболее раннего показателя окислительных процессов в клетках. При развитии внешнесекреторной недостаточности ПЖ в эритроцитах на фоне дефицита в8Н сохраняется сниженной глутатионпероксидазная активность, вероятно, обусловленная дефицитом селена вследствие нарушения утилизации и абсорбции микроэлемента (УаопаВ. й а1., 2006). Снижение глутатионпероксидазной активности приводит к накоплению свободных радикалов и поддержанию повышенной активности ПОЛ (Кулинский В.И., Колесниченко Л.С., 2009), способствуя прогрессированию структурных изменений в виде панкреофиброза и нарастанию внешнесекреторной недостаточности (СаБ^ш А. е1 а1., 2000; Ма^итига N. й а!., 2001).

ВЫВОДЫ

1. Обострение хронического панкреатита алкогольной и билиарной этиологии сопровождается повышением концентрации малонового диальдегида, восстановленного глутатиона, активности глутатионтрансферазы в плазме крови, а также снижением концентрации восстановленного глутатиона и активности глутатионпероксидазы в эритроцитах.

2. Повышение концентрации восстановленного глутатиона более 18 мкмоль/л в плазме крови может быть использовано в качестве дополнительного критерия обострения хронического панкреатита с чувствительностью 80%, специфичностью — 89%. При интенсивности абдоминального болевого синдрома выше 5 баллов по 10-балльной аналоговой шкале чувствительность показателя повышается до 95%, специфичность — до 91%.

3. Интенсивность абдоминального болевого синдрома у пациентов с обострением хронического панкреатита взаимосвязана с повышением концентрации малонового диальдегида, восстановленного глутатиона и СОЭ в плазме крови.

4. При неосложненном течении хронического панкреатита в первые 5 лет заболевания отмечается компенсаторное изменение активности ферментов системы глутатитона в эритроцитах крови. При увеличении длительности заболевания более 5 лет прогрессивно снижается активность глутатионпероксидазы в эритроцитах, коррелирующая с уровнем фекальной эластазы-1. Наиболее высокие концентрации малонового диальдегида, восстановленного глутатиона и активности глутатионтрансферазы в плазме крови выявляются в первые 9 лет заболевания.

5. У пациентов с осложненным течением хронического панкреатита выявлена более выраженная недостаточность антиоксидантной глутатионовой защиты на фоне высоких значений малонового диальдегида в плазме крови по сравнению с больными с неосложненным течением.

6. После купирования основных симптомов обострения хронического панкреатита сохраняется низкий уровень антиоксидантной глутатионовой

защиты, степень снижения которой зависит от морфологического варианта заболевания и функции ПЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для верификации обострений хронического панкреатита, наряду с определением сывороточной эластазы-1, амилазы, лейкоцитов и СОЭ, целесообразно дополнительно исследовать концентрацию восстановленного глутатиона в плазме крови, повышение которой более 18 мкмоль/л свидетельствует об обострении заболевания с чувствительностью - 80%, специфичностью - 89%. При интенсивном абдоминальном болевом синдроме чувствительность показателя повышается до 95%, специфичность - до 91%.

2. Учитывая, что короткий 14-дневный курс стандартной (рекомендуемой) терапии хронического панкреатита не приводит к нормализации показателей антиоксидантной глутатионовой защиты, (особенно у пациентов с осложненными формами болезни), для профилактики прогрессирования заболевания целесообразно назначать пролонгированное лечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Система глутатиона в крови у больных с хроническим панкреатитом / Н. И. Меринова, Н. М. Козлова, Л. С. Колесниченко, В. И. Бахтаирова, А. И. Суслова, М. В. Ясько, И. Э. Егорова, О. А. Булавинцева, 3. А. Леонова // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2011. - № 25. - С. 70-72.

2. Система глутатиона при хроническом панкреатите / Н. И. Меринова, Н. М. Козлова, Л. С. Колесниченко, М. В. Ясько, В. И. Бахтаирова, А. И. Суслова, И. Э. Егорова, О. А. Булавинцева, 3. А. Леонова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы 17-й Российской Гастроэнтерологической недели. — Москва. - 2011. - №5. - Т.11.

- С. 70.

3. Меринова, Н. И. Состояние антиоксидантной системы при хроническом панкреатите / Н. И. Меринова, Н. М. Козлова, Л. С. Колесниченко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 8-й Северо-Западной гастроэнтерологической сессии. - Санкт-Петербург, 2011.-№4.-С.20.

4. Состояние перекисного окисления липидов и системы глутатиона при хроническом панкреатите / Н. И. Меринова, Н. М. Козлова, Л. С. Колесниченко, Д. О. Кисилев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы 17-го Российского конгресса «Гепатология сегодня». - Москва, 2012. - № 2. - Т. 22. - С. 69.

5. Малоновый диальдегид и система глутатиона в патогенезе хронического панкреатита / Н. И. Меринова, Н. М. Козлова, Л. С. Колесниченко, М. В. Ясько, А. И. Суслова, И. Э. Егорова, В. И. Бахтаирова, О. А. Булавинцева, 3. А. Леонова // Гастроэнтерология Санкт- Петербурга: Материалы 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург

- Гастро-2012». - Санкт-Петербург, 2012. - № 2-3. - С. 59.

22

6. Изменения антиоксидантной защиты при обострении хронического панкреатита / Н. И. Меринова, Н. М. Козлова, JI. С. Колесниченко, М. В. Ясько, А. И. Суслова, И. Э. Егорова, В. И. Бахтаирова, О. А. Булавинцева // Материалы научно-практической конференции «Казанская школа терапевтов. Таргентная терапия в клинической практике», посвященной 180-летию со дня рождения С. П. Боткина. — Казань, 2012. - С. 30.

7. Перекисное окисление липидов и система глутатиона при обострении хронического панкреатита в зависимости от функции поджелудочной железы / Н. И. Меринова, Н. М. Козлова, Л. С. Колесниченко, М. В. Ясько, А. И. Суслова, И. Э. Егорова, В. И. Бахтаирова, О. А. Булавинцева // Дни науки - 2012: Материалы VIII Международной научно-практической конференции. - Прага, 2012. - С. 51—54.

8. Lipid peroxidation and antioxidative protection in patients with an exacerbation of chronic pancreatitis / N. I. Merinova, N. M. Kozlova, L. S. Kolesnichenko, M. B. Jasko, I. E. Egorova // 44-th Meeting of the European Pancreatic CLB in Prague: Poster Sessions. — Prague, 2012. - P. 70.

9. Меринова, Н. И. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система в патогенезе хронического панкреатита / Н. И. Меринова, Н. М. Козлова, Л. С. Колесниченко // Сибирский медицинский журнал. -2012. — Л»3. - Т. 110.-С. 17-20.

10. Меринова, Н. И. Перекисное окисление липидов и антирадикальная защита при хроническом панкреатите в зависимости от функции поджелудочной железы / Н. И. Меринова, Н. М. Козлова, JI. С. Колесниченко // Материалы 79-й Всероссийской Байкальской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» — Иркутск, 2012. — С. 285.

11. Изучение глутатиона и ферментов его метаболизма у больных с хроническим панкреатитом / Н. И. Меринова, Н. М. Козлова, JT. С. Колесниченко, М. В. Ясько, И. Э. Егорова // Забайкальский медицинский вестник. — 2013. — № 2. — С. 35-39.

12. Показатели перекисного окисления липидов и глутатионовой антпоксндантнон защиты у больных с обострением хронического панкреатита / Н. П. Меринова, Н. М. Козлова, Л. С. Колесниченко, А. И. Суслова, В. И. Бахтаирова, О. А. Булавинцева, 3. А. Леонова // Саратовский медицинский журнал. — 2013. — Т. 9., № 2. — С. 259—263.

13. Меринова, Н. И. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система при хроническом панкреатите / Н. И. Меринова, Н. М. Козлова, Л. С. Колесниченко // Материалы 80-й юбилейной Всероссийской Байкальской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» —Иркутск, 2013. — С. 343

И.Малоновый диальдегид и система глутатиона в крови у больных с хроническим панкреатитом в зависимости от длительности заболевания / Н. И. Меринова, Н. М. Козлова, Л. С. Колесниченко, А. И. Суслова,

И. Э. Егорова, В. И. Бахтаирова, О. А. Булавинцева, 3. А. Леонова // Сибирский медицинский журнал. — 2013. — № 4. - С. 67—69.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВСЯ — внешнесекреторная недостаточность

ГКС - группа клинического сравнения

ГПО - глутатионпероксидаза

ГР — глутатионредуктаза

ГТ — глутатионтрансфераза

МДА - малоновый диальдегид

ПЖ — поджелудочная железа

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ХП — хронический панкреатит

GSH - восстановленный глутатион

Подписано в печать 10.02.14. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Заказ № 962. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Печать ризография. Усл. печ. л. 1,0 Отпечатано в типографии ИГМУ. г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1