Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Уровень свободнорадикального окисления в ферментативной фазе острого панкреатита и его прогностическое значение

На правах рукописи

ЧУЯНОВА Елена Владимировна

УРОВЕНЬ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ЕГО ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.00.27 - Хирургия

- 3 дек 2009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

003486284

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Кацадзе Марат Аркадьевич Ковальчук Владимир Иванович

Ведущая организация: Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга».

Защита диссертации состоится 2009 года в ас. на

заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан М // 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди острых заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит (ОП) в течение многих лет занимал третье место после острого аппендицита и острого холецистита (Филин В.И. с соавт., 1994), однако, начиная уже с 2000 года число госпитализаций больных с этой патологией в Санкт-Петербурге превзошло соответствующий показатель по острому аппендициту и вышло на первое место в структуре госпитализаций больных с заболеваниями «острого живота» (Багненко С.Ф. с соавт., 2004; 2005).

Общая летальность при остром панкреатите составляет 4,0-5,3%, в то время как показатели летальности от деструктивных его форм, по данным различных авторов, колеблются от 20 до 30% (Толстой А.Д., 1997; Решетников Е.А. с соавт., 1998; Neoptolemos J.P. et al., 1998; Kusske A.M. et al., 1996; Bhatia M. et al., 2001). Преобладание в возрастной структуре лиц молодого и среднего возраста придает проблеме медико-социальную значимость.

В течение последних 20 лет роль окислительного стресса при остром панкреатите и необходимость лечения этой патологии с помощью антиоксидантов были предметом многочисленных научных исследований (Дубинский Н.В., 1991; Филипенко П.С., 1996; Маль C.B., 2007; Braganza J.M. et al., 1995; Sweiry J.H. et al., 1996; Dabrowski A. et al., 1999; Schulz H.U. et al, 1999; Rau B. et al., 2001; Dziurkowska-Marek A. et al., 2004).

Некоторые авторы полагают, что ведущая роль в патогенезе острого панкреатита принадлежит окислительному стрессу, суть которого заключается в усилении свободнорадикальных процессов в условиях острой локальной гипоксии (Гостищев В.Г. и соавт., 2003). При этом, находящиеся в неактивном состоянии внутри панкреатоцитов, протеолитические и липолитические ферменты могут там же или при выходе из клеток подвергаться атаке активных форм кислорода и переходить в свою активную форму. Последующее поддержание перекисного окисления липидов (ПОЛ) на уровне, значительно более высоком, чем в норме, обеспечивает, сохраняющаяся в связи с

интерстициальным отеком, гипоксия ткани поджелудочной железы (ПЖ), а также депрессия антиоксидантной защиты (АОЗ) (Ермолов A.C. и соавт., 2000).

Гипоксия смешанного генеза, вследствие разобщения дыхания и окислительного фосфорилирования в митохондриях и усиления гликолитических процессов, способствует развитию недостаточности энергопродуцирующих систем и дальнейшей активации процессов ПОЛ, что приводит к глубокому истощению антиоксидантной защиты (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2002).

Свободные радикалы кислорода реагируют со всеми веществами клетки: белками, полисахаридами, нуклеиновыми кислотами, что приводит к повреждению тканей (Shoenberg М.Н, 1995; Schulz H.U., 1999). Несмотря на то, что есть данные о развитии окислительного стресса при ОП, роль свободных радикалов кислорода при этом заболевании до конца не выяснена. Нет четкого представления о характере этих процессов в различных периодах развития ОП, возможностей использования их в дифференциальной диагностике деструктивных форм. Указанные обстоятельства определили цель и задачи исследования.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики деструктивных форм острого панкреатита в ферментативной фазе на основании анализа уровня свободнорадикального окисления и состояния антиоксидантной защиты и разработать критерий в прогнозировании развития его деструктивных форм.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты при интерстициальном панкреатите.

2. Исследовать динамику этих процессов (свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты) в ферментативной фазе деструктивного панкреатита.

3. Провести сравнительный анализ свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты при различных формах острого панкреатита и

разработать прогностический критерий в развитии деструктивных форм данной патологии.

4. Определить динамику перекисных процессов при оперативном лечении острого панкреатита и экстракорпоральных методах детоксикации.

5. Исследовать действие различных антиоксидантов на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему в ферментативной фазе острого панкреатита.

Научная новизна исследования

Выявлены особенности состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в ферментативной фазе острого панкреатита. Доказано, что на протяжении всей ферментативной фазы происходит усиление перекисного окисления липидов, протекающего на фоне истощения системы антиоксидантной защиты. По сравнению с интерстициальным острым панкреатитом, данные процессы наиболее выражены при деструктивном панкреатите. Показано, что определение в крови продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида и состояния антиоксидантной защиты по активности восстановленного глутатиона можно использовать как дополнительные критерии в прогнозировании тяжести течения острого панкреатита. Доказано, что плазмаферез снижает интенсивность перекисных процессов.

Практическая значимость работы

Обоснована целесообразность использования критериев, отражающих состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты для прогнозирования тяжести течения острого панкреатита и контроля эффективности проводимой терапии.

Доказано, что острый панкреатит в ферментативной фазе представляет яркую модель окислительного стресса. Проведение плазмафереза в ферментативной фазе снижает интенсивность перекисного окисления липидов. Антиоксиданты должны быть необходимой составляющей базисной терапии ОП в ферментативной фазе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острый панкреатит на ранней стадии сопровождается выраженной активацией процессов перекисного окисления липидов на фоне снижения антиоксидантной защиты.

2. Усиление процессов перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты наиболее выражены при деструктивной форме ОП.

3. Применение плазмафереза приводит к снижению интенсивности свободнорадикального окисления.

4. Применение антиоксидантов в ферментативной фазе острого панкреатита приводит к снижению показателей перекисного окисления липидов.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор участвовал в определении цели и задач исследования. Диссертантом собраны и обобщены данные специальной литературы, проведен подбор пациентов, проспективный анализ лечения больных острым панкреатитом, выполнена часть оперативных вмешательств у данной категории больных, а также статистическая обработка данных, сформулированы выводы и практические рекомендации для внедрения в практическую деятельность.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на заседании кафедры неотложной хирургии (2008) и проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава (2008); доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006).

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность в СПб ГУЗ «Городская Покровская больница» г. Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедры неотложной хирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 работы в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 106 отечественных и 95 иностранных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основу работы составляют результаты клинических исследований, проведенных у 76 больных острым панкреатитом в возрасте от 20 до 80 лет. Диагноз подтвержден данными ультразвукового исследования, компьютерной томографии, лапароскопии, результатами обследования во время операции, лабораторными данными.

Максимальное число больных наблюдалось в возрастной группе от 41 до 50 лет -22 пациентов (28,9 %). В целом, средний возраст в женской группе составлял 50,21 ± 3,86 лет, в мужской он был на цифрах 43,18 ± 1,74 лет (р < 0,05). Сроки поступления больных в стационар выглядели следующим образом: 59 человек (77,6%) поступили до 24 часов от начала заболевания; 17 человек (22,4%) - от 24 до 72 часов.

Из общей группы больных ОП, консервативная терапия применялась у 36, оперативному лечению подвергнуто 40 человек.

60 (79%) поступивших больных страдали сопутствующими заболеваниями. У 26 больных - 43,4% случаев выявлены заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь). У 8 (13,3%) больных имелась желчнокаменная болезнь, у 1 (1,7%) - острый холецистит, 2 (3,3%) больных ранее перенесли холецистэкгомию, у 1 (1,7%) выявлен холедохолитиаз. У 5 (8,3%) пациентов выявлены заболевания печени: хронический гепатит, гепатоз и цирроз. Заболевания мочевыделительной

системы (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, цистит) диагностированы у 2 (3,3%). Генерализованным атеросклерозом и ИБС страдали 13 пациентов (21,7%), прочие заболевания выявлены у 2-х пациентов (3,3%).

Для унификации диагноза при составлении репрезентативных групп больных была использована классификация ОП, предложенная А.И. Шугаевым (1989), основанная на локализации патологического процесса в железе, площади ее поражения и характере морфологических изменений. При оценке тяжести ОП использована система прогнозирования тяжести ОП по А.Д. Толстому (2002).

Все больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 38 больных с интерстициальным панкреатитом, вторую (38 человек) больные с деструктивным панкреатитом. В обеих группах проводили измерение показателей ПОЛ и антиоксидантной системы (АОС). Исследуемые больные были сопоставимы по полу, возрасту и, назначенной им, комплексной терапии. В контрольную группу входили 10 физически здоровых лиц в возрасте от 28 до 65 лет (мужчин - 5, женщин - 5). Динамику перекисных процессов исследовали в группах больных, оперированных лапароскопически (32 человека) и лапаротомным доступом (8 человек), и после проведения плазмафереза (10 больных). Исследовано влияние терапии антиоксидантами (аскорбиновая кислота, унитаол, тиосульфат натрия) на эти процессы у 30 больных.

Состояние антиоксидантной системы оценивали по уровню восстановленного глутатиона (TSH). Концентрацию TSH в крови определяли с использованием 5,5-дитиобис (2-нитробензойной) кислоты по методу G.L. Ellman (1958) в модификации Е. Beitler, О. Duron, B.N.Kelly (1963).

Интенсивность процессов перекисного окисления липидов оценивали по уровню малонового диальдегида (МДА) в плазме крови. Концентрацию МДА определяли по методам, предложенным Майоре А.Я. и Берман Э.С. в модификации Гаврилова В.Б. и др. (1987). Принцип метода основан на

взаимодействии между МДА и тиобарбшуровой кислотой в кислой среде при высокой температуре с образованием триметинового комплекса.

Исследования проводились комплексно, в динамике заболевания и лечения: в 1, 3, 5 и 7 сутки от момента развития ОП. Остальные биохимические методы исследования проводились по унифицированным методикам.

При поступлении всем больным кроме лабораторных исследований выполняли следующие исследования: электрокардиографию, УЗИ органов брюшной полоста и забрюпшнного пространства, фиброгастродуоденоскопию, производили рентгенологическое исследование грудной клетки, брюшной полости.

Операции плазмафереза осуществлялись по двум схемам:

1. Ручной дискретный плазмаферез.

2. Плазмаферез на аппарате «Гемос» по схеме, предложенной В.А. Воиновым с помощью плазмофильтров ПФМ -800, разработанных и выпущенных на АО «Оптика» (Санкт-Петербург).

С диагностической и лечебной целью применяли лапароскопию с использованием эндовидеохирургической техники. Для лапароскопии использовался комплект эндовидеохирургической аппаратуры предприятий «Эфа» и «Cabot Medical», инструменты фирмы «Аксиома».

Статистическая обработка выполнена в оболочке программных средств Excel 5.0 и Statistics for Window (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA). Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов %2, %2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Пирсона, критерия Фишера. Сравнение изучаемых количественных параметров (МДА, GSH и др.), в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Оценка изучаемых показателей в динамике в процессе проводимого лечения для отдельно оцениваемых параметров конкретной группы выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона. Сравнение совокупностей проводилось на уровне

значимости р<0,05, то есть, вероятность напрасно отвергнуть проверяемую гипотезу не превышает в каждом случае 5%.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика перекисиого окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с интерстициальным панкреатитом.

Уже в первые сутки заболевания при остром интерстициальном панкреатите концентрация МДА в плазме крови была повышена в 2,3 раза по сравнению с контролем (р<0,001).

На третьи сутки развития интерстициального острого панкреатита интенсивность процессов липопероксидации в плазме крови возрастала - об этом свидетельствовало продолжающееся увеличение содержания МДА в 2,86 раза (р<0,001). На 5-е сутки концентрация МДА была выше нормы в 2,68 раза, а на седьмые сутки уровень МДА был выше контрольных данных в 2,31 раза (р<0,001). Состояние ПОЛ в этом периоде острого интерстициального панкреатита по динамике МДА представлена на рис. 1.

•ОП —Контроль

Ц

г "2 с

0 г

X

1

(К 5 X 0) т я

X

со

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

13 5 7

Время наблюдения от начала заболевания (сутки)

Рис. 1. Динамика МДА при остром интерстициальном панкреатите. Обращает на себя внимание, что по мере вовлечения в патологический процесс новых клеточных структур, наряду с увеличением концентрации

продуктов ПОЛ (МДА) возрастают и нарушения функциональной активности АОС. Нашими наблюдениями установлено, что на 1-е сутки заболевания при интерстициальной форме ОП происходило снижение антиоксидантной защиты, что выражалось в снижении концентрации восстановленного глутатиона на 52 % ниже контрольных значений (р<0,001).

На 3-е сутки заболевания отмечено дальнейшее снижение восстановленного глутатиона, его значения при интерстициальном панкреатите были ниже контрольных на 43,46 % (р<0,001). Тенденция к снижению концентрации Г8Н наблюдалась и на 5-е сутки - на 41,28% ниже контрольной группы, а также и на 7-е сутки заболевания (р<0,001). В эти сроки исследуемый показатель был ниже контрольных значений на 42,61 %.

Динамика ГБН при интерстициальном панкреатите представлена на рис. 2.

X

к с

н

II

=г

X £

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1

•ОП'

•Контроль

Время наблюдения от начала заболевания (сутки)

Рис.2. Динамика ГБН при остром интерстициальном панкреатите.

Характеристика перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с деструктивным панкреатитом в ферментативной фазе.

Во вторую группу вошли больные с различными формами панкреонекроза.

Динамика МДА при деструктивном панкреатите заметно отличается от таковой при интерстициальном панкреатите. Содержание этого показателя на 1-е сутки заболевания было в 2,81 раза выше контрольных значений. Концентрация МДА к 3-м суткам заболевания в 3,4 раза превышала контрольный уровень и сохранялась примерно на том же уровне к 5-м суткам заболевания, превышая нормальные значения в 3,2 раза. К началу реактивной фазы заболевания (7-е сутки) концентрация МДА составляла 12,26 ±0,47 нмоль /мл, оставаясь выше нормы в 2,14 раза. Во все сроки наблюдения р<0,001.Динамика МДА при остром деструктивном панкреатите представлена на рис.3.

ОП —•—Контроль

Время наблюдения от начала заболевания (сутки)

Рис. 3. Динамика МДА при деструктивном панкреатите.

Следует отметить, что наряду с увеличением ПОЛ, наблюдались и выраженные изменения со стороны АОЗ. Исследование антиоксидантной защиты по динамике восстановленного глутатиона выявило следующие закономерности: на 1-е сутки значения ГБН были достоверно ниже относительно контрольных на 52,5 %; на 3-е и 5-е сутки сохранялась тенденция к снижению этого показателя по сравнению с контрольной группой на 66,3 % и

66,4% соответственно. К 7-м суткам заболевания отмечали повышение уровня П5Н, который, однако, не достигал нормальных значений. Динамика ГБН, характеризующая уровень антиоксидантной защиты при остром деструктивном панкреатите представлена на рис.4.

13 5 7

Время наблюдения от начала заболевания (сутки)

Рнс. 4.Динамика ГБН при деструктивном панкреатите.

Состояние перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты у пациентов в зависимости от степени тяжести острого панкреатита.

Основываясь на прогностической схеме, острый панкреатит был расценен как легкий у 27 пациентов, средней тяжести у 23 пациентов и тяжелый у 26 пациентов. В группе больных с легким панкреатитом мужчин было 23 , женщин 4. Средний возраст составил 45,93± 2,81 лет. В группе больных средней тяжести мужчин было 17, женщин 6, средний возраст составил 44,78±3,01 лет. В группе больных тяжелым панкреатитом мужчин было 17, женщин 9. Средний возраст в этой группе составил 44,04±2,85 лет.

Динамика состояния ПОЛ в зависимости от степени тяжести ОП представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Состояние перекисного окисления липидов в группах больных легкой, средней и тяжелой степени острого панкреатита (М±т).

Степень тяжести Контроль Группа больных (п=38)

МДА 1-е сутки МДА 3-е сутки МДА 5-е сутки МДА 7-е сутки

Легкий 5,58±0,44 12,7±0,35 *** 15,51±0,32 14,16±0,56 *** 12,02±1,29 ***

Средней тяжести 14,76±0,67 *** 17,9±0,59 16,68±0,5 13,11±0,62

Тяжелый 15,53±0,47 *** 19,31 ±0,53 18,13±0,41 *** 12,11±0,58 ***

р(л.-ср.) ** *** * р»0,05

р (ср.-тяж.) р»0,05 * * р»0,05

р (л.-тяж.) * * р»0,05

Примечание: р ( л.-ср.) - р в группах легкого и средней тяжести ОП, р (ср.-тяж.) - р в группах среднего и тяжелого ОП, р (л.-тяж.) - р в группах легкого и тяжелого ОП.

При исследовании динамики МДА у больных в зависимости от степени тяжести заболевания были выявлены следующие закономерности: к 3-м суткам заболевания во всех группах наблюдались максимальные значения МДА, наибольший показатель зарегистрирован в группе больных тяжелым панкреатитом - 19,31±0,53 нмоль/мл, что в 3,42 раза больше показателя контрольной группы (р<0,001). Затем к 5-м суткам происходило незначительное снижение данного показателя во всех группах, значения при тяжелом панкреатите были в 3,25 раза больше контрольных (р<0,01). Далее к 7-м суткам заболевания наблюдалась дальнейшая тенденция к снижению, однако значения не достигали уровня контрольной группы, при тяжелом панкреатите превышали его в 2,11 раза. При оценке состояния антиоксидантной системы у данной категории больных во всех группах наблюдали угнетение состояния

АОС, что выражалось в снижении восстановленного глутатиона ниже контрольных значений. К 3-м суткам по сравнению с началом заболевания отмечалось снижение ГБИ во всех группах больных, при тяжелом панкреатите на 27,6% по сравнению с 1-ми сутками (р<0,05). Тенденция к снижению сохранялась и к 5-м суткам заболевания. К 7-м суткам во всех группах больных отмечали незначительный рост данного показателя по сравнению с 3-ми и 5-ми сутками заболевания, наиболее выраженный в группе больных с тяжелым панкреатитом. Значение ГБН в этой группе больных достигали уровня начала заболевания, но оставались ниже контрольных. Динамика состояния в зависимости от степени тяжести ОП представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Состояние антиоксидантной системы в группах больных легкой, средней и

тяжелой степени острого панкреатита (М±т).

Степень Контроль Группа больных (п=38)

тяжести ГБН 1-е ГБН 3-е ГОН 5-е ГБН 7-е

сутки сутки сутки сутки

Легкий 0,82±0,02 0,43±0,007 0,36±0,01 0,37±0,026 0,36±0,033

*** *** *** ***

Средней 0,41 ±0,014 0,32±0,020 0,31 ±0,008 0,39±0,033

тяжести *** *** *** ***

Тяжелый 0,39±0,016 0,28±0,017 0,27±0,013 0,42±0,036

*** *** *** ***

Р (л.-ср.) р»0,05 * * р»0,05

р (ср.-тяж.) р»0,05 р»0,05 * р»0,05

р (л.-тяж.) * *** *** р»0,05

Примечание: р ( л.-ср.) - р в группах легкого и средней тяжести ОП, р (ср.-тяж.) - р в группах среднего и тяжелого ОП, р (л.-тяж.) - р в группах легкого и тяжелого ОП.

Полученные клинические сведения о динамике изменений глутатиона и ПОЛ у больных ОП в ферментативной фазе позволяют сделать вывод о важной роли данной системы в патогенезе заболевания. Выраженность нарушений в данной системе определяет и степень тяжести ОП.

За время наблюдения у большинства больных отмечали зависимость изменения состояния перекисного окисления и АОС. Однако у части больных сохранялась низкая активность антиоксидантной системы на фоне изменяющегося показателя свободнорадикального окисления. Такая тенденция привела к тому, что нами было предложено введение интегрального показателя (коэффициента К), который наиболее точно отражает взаимосвязь ПОЛ и АОС.

Полученные параметры ПОЛ и АОС были использованы для вычисления коэффициента К по формуле:

__ ген „яя

к = —-хЮО усл.ед.

МДА

При деструктивном панкреатите на 1-е, 3-е и 5-е сутки заболевания значения К были достоверно ниже по сравнению с данными, полученными при интерстициальном панкреатите (р<0,001). На 7-е сутки заболевания при деструктивном панкреатите различия отмечались, но не были достоверны (р=0,1). При исследовании динамики внутри группы при интерстициальном панкреатите по сравнению с 1-ми сутками заболевания, на 3-й и 5-е сутки отмечалось снижение значения К (р<0,001). На 7-е сутки по сравнению с 1-ми достоверных различий не отмечалось. При деструктивном панкреатите к 3-м и 5-м суткам отмечали снижение К по сравнению с 1-ми сутками заболевания. На 7-е сутки по сравнению с началом заболевания был отмечена тенденция к росту данного показателя при р=0,09. Значения коэффициента К в различных группах представлены на рис.5.

Выявлены пороговые значения коэффициента К. Для острого панкреатита характерно К<8 (100% - ная специфичность, чувствительность). Для диагностики интерстициального и деструктивного панкреатитов определены пороговые значения К1 (в первые сутки заболевания) и КЗ (в 3-й сутки

заболевания). Это соответственно 3 и 2, то есть если К1<3,а К3<2, то развивается деструктивный панкреатит.

■ее-

§ 2

... .¡X ......—........-----------------------------

л.- ! ■ \-т

го^

—1—

Деструктивный

■ К1 сут.

Д КЗ сут.

О К 5 сут. • К 7 сут.

Интерстициальный

Панкреатит

Рис. 5. Коэффициент К в группах больных с интерстициальным и деструктивным панкреатитом.

Данный показатель можно использовать в качестве дополнительного критерия для оценки тяжести острого панкреатита в ферментативной фазе заболевания, динамическое его исследование можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии.

Состояние ПОЛ и АОС при различных видах оперативного вмешательства.

Определенный интерес представляет сравнительный анализ этих процессов в группах оперированных больных, из которых лапароскопически оперированы 32, лапаротомным доступом - 8. В 1-е сутки послеоперационного периода при лапароскопических операциях (или на 4-е сутки от момента развития ОП) показатель МДА составил 16,2±1,8 нмоль/мл, что достоверно выше по отношению к группе здоровых лиц (5,58±0,44 нмоль/мл) и

статистически недостоверно по отношению к группе неоперированных (17,8±2,6 нмоль/мл) и оперированных традиционно лапаротомным доступом (18,6±0,43 нмоль/мл). К 4-м суткам послеоперационного периода или на 7-е сутки развития ОП, ситуация принципиально менялась. Показатели МДА в группе лиц, оперированных лапароскопически составляли 17,б±2,6 нмоль/мл, в то время как при лапаротомном доступе они были на цифрах 10,9±1,7 нмоль/мл (р<0,05). В обеих группах нарастание процессов ПОЛ происходило в условиях снижения антиоксидантной защиты. В группе оперированных лапароскопически показатели восстановленного глутатиона были 0,38±0,05 ммоль/л, при лапаротомии - 0,3±0,06 ммоль/л. Разница недостоверна, но по сравнению со здоровыми лицами она очевидна - 0,82±0,02 ммоль/л (р<0,05). Достоверных различий показателя ГБН в группе оперированных лапароскопически по сравнению с группой больных, получавших консервативную терапию, также не выявлено (р>0,05).

Таким образом, после лапароскопических вмешательств, по сравнению с лапаротомным доступом, наблюдается более выраженное повышение перекисных процессов, протекающих на фоне снижения антиоксидантной защиты, что может быть связано с повышением внутрибрюшного давления при карбоксиперитонеуме, гипоксией тканей во время операции.

Состояние ПОЛ и системы АОЗ после проведения плазмафереза.

Анализ клинико-лабораторных данных выявил следующие закономерности (таблица 3). Наблюдалось снижение уровня перекисного окисления после первого сеанса плазмафереза. Показатели были достоверно ниже исходных (р<0,05). Аналогичная тенденция прослеживалась в динамике изменения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). После первого сеанса плазмафереза ЛИИ был равен 1,92±0,32 (р<0,05), что на 49,5% ниже исходного уровня, в дальнейшем сохранялась тенденция к уменьшению этого показателя, после лечения значение ЛИИ составляло 1,34±0,23 (р<0,05). Отмечали также снижение концентрации билирубина, после последнего сеанса плазмафереза

его значения были достоверно ниже по сравнению с исходными данными (р<0,05).

Таблица 3.

Влияние плазмафереза на состояние перекисного окисления и антиоксидантной защиты при остром панкреатите (М±ш).

Лабораторные показатели До лечения 1-е сутки после лечения 3-е сутки после лечения

МДА (нмоль/мл) 18,53±1,83 14,56±1,53* 10,7±1,86*

ГБН (ммоль/л) 0,49±0,04 0,54±0,03* 0,6±0,02*

Билирубин (мкмоль/л) 22,5±3,86 19,5±2,25 16,5±1,87*

ЛИИ (усл.ед.) 3,88±0,51 1,92±0,32* 1,34±0,23*

Примечание: * достоверно по сравнению с данными до лечения (р<0,05).

На фоне применения плазмафереза происходило достоверное увеличение ГБН по сравнению с исходным уровнем после первого сеанса эфферентной терапии, что свидетельствует о раннем положительном воздействии метода на систему антиоксидантной защиты. Однако значения ГБН после последнего сеанса плазмафереза оставались ниже контрольных, что можно объяснить длительным влиянием окислительного стресса на поджелудочную железу.

Таким образом, применение плазмафереза позволяет оказывать корригирующее воздействие на систему антиоксидантной защиты. Следствием стабилизации свободнорадикальных процессов является уменьшение уровня МДА и повышение ГБН.

Влияние терапии антиоксидантами на состояние ПОЛ и антиоксидантной защиты.

Важным компонентом консервативной терапии в ферментативной фазе являются антиоксиданты. С этой целью проведена оценка эффективности аскорбиновой кислоты, унитиола и тиосульфата натрия. После предварительного исследования уровня малонового диальдегида и

восстановленного глутатиона препараты вводились в следующих дозировках внутривенно: 5% раствор аскорбиновой кислоты из расчета 10 мг/кг массы больного; 5% раствор унитиола 25 мг/кг; тиосульфат натрия 150 мг/кг. Через 1 час после инфузии производился повторный анализ уровня ПОЛ и антиоксидантной защиты. После терапии унитиолом и аскорбиновой кислотой отмечали достоверное снижение уровня МДА по сравнению с показателями до лечения. Уровень FSH после терапии унитиолом был достоверно выше по сравнению с показателями до лечения. При применении тиосульфата натрия достоверных различий не было выявлено.

Состояние ПОЛ и АОС после терапии антиоксидантами представлено в таблице 4.

Таблица 4.

Показатели перекисного окисления и антиоксидантной защиты до и после терапии антиоксидантами (М±ш).

Антиоксидант До лечения После лечения

МДА (нмоль/мл) TSH (ммоль/л) МДА (нмоль/мл) TSH (ммоль/л)

Тиосульфат натрия 14,6±1,7 0,49±0,04 15,2±1,57 0,46±0,03

Унитиол 16,8±1,22 0,4±0,04 13,24±1,45* 0,52±0,03*

Аскорбиновая кислота 15,75±1,83 0,38±0,04 11,95±1,83* 0,64±0,04*

Примечание: * - достоверно по сравнению с данными до лечения (р<0,05).

ВЫВОДЫ.

1. На протяжении всей ферментативной фазы ОП наблюдается резкое повышение свободнорадикального окисления, которое происходит на фоне снижения антиоксидантной защиты.

2. Повышение свободнорадикального окисления происходит уже в первые сутки от момента развития ОП, достигая максимума к третьим суткам. В отличие от интерстициального при деструктивном ОП эти процессы наиболее выражены.

3. Наиболее информативно отражает уровень свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты коэффициент К, представляющий отношение восстановленного глутатиона к малоновому диальдегиду. Исследование данного коэффициента в динамике может носить прогностический характер в развитии острого деструктивного панкреатита и быть критерием в оценке эффективности проводимой терапии.

4. После лапароскопических вмешательств в ферментативной фазе ОП в отличие от лапаротомии наблюдается усиление свободнорадикальных процессов в ближайшем послеоперационном периоде, что может быть связано с повышением внутрибрюшного давления при карбоксиперитонеуме, гипоксией тканей во время операции.

5. При проведении плазмафереза снижается интенсивность свободнорадикального окисления.

6. Применение антиоксидантов - аскорбиновой кислоты и унитиола приводит к снижению перекисного окисления липидов и усилению антиоксидантной защиты. При использовании тиосульфата натрия статистически достоверного положительного эффекта не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки эффективности проводимой терапии при ОП в качестве дополнительного критерия может быть использован коэффициент К, представляющий собой отношение восстановленного глутатиона к малояовому диальдегиду. Коэффициент рассчитывается по формуле

__ ген , лл

К =-хЮО усл.ед.

МДА

Снижение К может быть либо при усилении процессов перекисного окисления, либо при снижении уровня антиоксидантной защиты, либо в случае сочетания этих двух процессов. Повышение К может быть при снижении процессов ПОЛ, либо при повышении уровня антиоксидантной защиты, либо в случае сочетания этих процессов.

Выявлены пороговые значения коэффициента К. Определены пороговые значения для К как для диагностики панкреатитов в целом, так и для прогнозирования интерстициального и деструктивного вариантов его течения по значениям К в 1-е и 3-е сутки. В первые сутки заболевания при К<3 развивается деструктивный панкреатит, при К>3 - интерстициальный (100% -ная специфичность, чувствительность). В третьи сутки заболевания при К<2 развивается деструктивный панкреатит. Данный показатель можно использовать в качестве дополнительного критерия для оценки тяжести острого панкреатита в ферментативной фазе заболевания, динамическое его исследование можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии.

2. Применение плазмафереза показано в качестве патогенетической терапии с целью снижения «окислительного стресса».

3. В традиционную терапию острого панкреатита следует дополнительно включить антиоксиданты, в частности унитиол и аскорбиновую кислоту.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гера И.Н. Синдром кишечной недостаточности при остром деструктивном панкреатите и способы его коррекции / И.Н. Гера, А.И. Шугаев, С.С. Мосоян, Е.В. Чуянова // Вестник хирургам имени И.И. Грекова. - 2006. - №6.- С. 88-89.

2. Гера И.Н. Зависимость вероятности развития инфекционных осложнений от выбора лечебного алгоритма на ранней стадии острого панкреатита / И.Н. Гера, А.И. Шугаев, С.С. Мосоян, Е.В. Чуянова, В.Р. Кайсаров // Вестник хирургии имени ИЙ- Грекова. - 2006. - №6. - С. 89-90.

3. Мосоян С.С. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита / С.С. Мосоян, А.И. Шугаев, Е.В. Чуянова // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. -2006. - №6. - С.93.

4. Мосоян С.С. Состояние перекисного окисления липидов при эндовидеохирургии острого деструктивного панкреатита / С.С. Мосоян, А.И.

Шугаев, Е.В. Чуянова // Вестник хирургии имени НИ. Грекова. - 2006. - №6 С.93-94.

5. Чуянова Е.В. Перекисное окисление липидов и антиоксидазная система при остром панкреатите / Е.В. Чуянова, С.С. Мосоян, А.И. Шугаев // Научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»: Сборник тезисов. - СПб.: СПб МАЛО.- 2006.- С.102-103.

6. Мосоян С.С. Перекисное окисление липидов в ферментативной и реактивной фазах острого панкреатита / С.С Мосоян, А.И Шугаев, Е.В Чуянова, АЛ Алиев // Сб. трудов юбилейной научно-практической конференции «Современные проблемы хирургии».- СПб., издат. СПбМАПО,- 2007,- С. 213-215.

Список сокращений

АОЗ — антиоксидантная защита

АОС — антиоксидантная система

ГБН — восстановленный глутатион

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА — малоновый диальдегид

ОП — острый панкреатит

ПЖ — поджелудочная железа

ПОЛ — перекисное окисление липидов

Подписано в печать 13.11.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 602. Типография СПбМАПО. 191015, СПб., Кирочная ул., д. 41.