Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние системы эритрона у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности

На правах рукописи

СЕРЕБРЯКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ЭРИТРОНА У НОВОРОЖДЕННЫХ С СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 / Г,и/12014

Москва -2014

005555696

005555696

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Волосников Дмитрий Кириллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра коррекции детей раннего возраста научно-исследовательского клинического института педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ

им. Н.И. Пирогова Минздрава России Кешишян Елена Соломоновна

Одинаева Нуринисо Джумаевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО

Минздрава России Заплатников Андрей Леонидович

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения для недоношенных детей НИИ педиатрии ФГБУ НЦЗД РАМН

Защита состоится «9» февраля 2015 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «..-¿V.» .. А,С. 2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) является основной причиной смерти пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (А.П. Зильбер, 2006; А.Е. Вайе, 2006; P.S. Barie et al, 2008). Самые высокие показатели заболеваемости и смертности от СПОН имеют место у новорожденных детей (Ю.С. Александрович и др., 2012; Bestati et al, 2010; Faa et al, 2012; M. Thyoka et al, 2012). Недоношенные дети в большей степени предрасположены к развитию СПОН, чем доношенные (Александрович Ю.С. и др., 2009; J.L. Wynn, H.R. Wong H.R., 2010; J.Y. Liu et al, 2011). Несмотря на большое количество проведенных исследований и значительные достижения в понимании СПОН на молекулярном и клеточном уровне, патогенез СПОН до настоящего времени остается до конца не изученным (N. Mongardon et al, 2009; D.E. Fry, 2012). СПОН является одной из самых актуальных проблем в неонатологии (Н.П. Шабалов, 2004; К.В. Пшениснов, 2009; Ю.С. Александрович и др., 2012; P. Shah et al, 2004; J. Liu et al, 2010; J.X. Liu et al, 2011; Faa et al, 2012). Оценка тяжести СПОН с использованием специально разработанных шкал широко применяется при изучении проблемы СПОН (J.L. Vincent, 2006; N. Bestati et al, 2010). Шкала NEOMOD считается объективным инструментом оценки тяжести СПОН у новорожденных (J. Janota et al, 2001; 2004; 2008; M. Cetinkaya et al, 2012).

В настоящее время основными звеньями патогенеза СПОН считают системный воспалительный ответ, нарушение микроциркуляции и оксидативный стресс (Мороз В.В. и др., 2012; C.J. Kirkpatrick, S. Gando, 2010; В. Von Dessauer, 2011). Важным фактором, способствующим нарушению микроциркуляции, является нарушение деформируемости эритроцитов (J1.B. Герасимов и др., 2010; T. Gustot, 2011). Разрушение эритроцитов способствует интенсификации оксидативного стресса, так как свободный гемоглобин является сильным окислителем (Ю.П. Орлов, 2008; И.В. Мальцева и др., 2011; Ю.П. Орлов и др., 2012; S. Tsuchihashi et al, 2004; К. Saukkonen et al, 2010). В то же время, обладая мощной системой антиоксидантных ферментов, эритроциты способны связывать активные формы кислорода, продуцируемые полиморфноядерными лейкоцитами, снижая интенсивность оксидативного стресса и, тем самым, системного воспалительного ответа (R.S Richards et al, 1998; R. Bracci et al, 2002). Данные современных методов исследования морфологии и функции эритроцитов в настоящее время используются как диагностические маркеры гематологических нарушений при различных патологических состояниях (M. Buttarello, M.

Plebani 2008; С. Briggs, 2009). Изучение клинической значимости различных параметров системы эритрона, получаемых с помощью современных методов исследования, позволяющих быстро извлекать необходимую информацию с использованием небольшого объема крови, особенно актуально в неонатологии (H.A. Маянский и соавт., 2012; J. Tritipsombut et al, 2008; R.D. Christensen, E. Henry, 2010). Особенности функционирования системы эритрона у новорожденных в условиях патологии до конца не изучены (R.G. Strauss, 2010). Отдельные работы, в которых изучалось функциональное состояние эритроцитов у новорожденных с различной патологией (В.В. Эстрин и соавт., 1993; Е.Е. Дубинина и соавт. 1997; Г.Е. Стоцкая и соавт., 2010; J. Szemraj et al, 2005; V. Cholevas et al, 2008), не позволяют сформировать целостное представление о состоянии системы эритрона у новорожденных в условиях системного воспалительного ответа. Работ, касающихся изучения состояния системы эритрона у новорожденных с СПОН и использующих параметры системы эритрона в качестве маркеров, позволяющих уточнить прогноз и оптимизировать методы лечения СПОН у новорожденных, в отечественной и зарубежной литературе нами не обнаружено. Изучение особенностей функционирования системы эритрона у новорожденных с СПОН имеет существенное значение для расширения современных представлений о механизмах развития и совершенствовании методов диагностики и лечения СПОН в неонатологии, что и послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования

На основании изучения состояния системы эритрона уточнить патогенез синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных для оптимизации терапии и определения прогноза.

Задачи исследования

1. Провести анализ данных анамнеза, клинических проявлений, лабораторных и инструментальных данных, лечебных мероприятий у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности в зависимости от тяжести состояния и исхода.

2. Изучить динамику показателей красной крови в неонатальном периоде у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности в зависимости от тяжести состояния и исхода.

3. Изучить особенности синтеза фетального гемоглобина у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности в зависимости от тяжести состояния и исхода.

4. Оценить морфологию эритроцитов и физико-химические свойства эритроцитарных мембран у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности в зависимости от тяжести состояния и исхода.

5. Выявить особенности эритропоэза у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности в зависимости от тяжести состояния и исхода.

6. Оценить информативность и клиническую значимость параметров системы эритрона при синдроме полиорганной недостаточности у новорожденных.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, использовании современных методов исследования и статистической обработки материала с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA - 8,0» (Stat Soft, США), программного обеспечения «MedCalc» (MedCalc Software, Бельгия).

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VII-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2009), областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию ЧелГМА и памяти профессора П.Д. Синицина «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2009), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), I Международной (VIII-й итоговой) научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2010), V Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество», (Москва, 2010), VI (XV Всероссийской) Международной Пироговской научной медицинской конференции молодых ученых (Москва, 2011), на 2-ой Уральской школе молодых ученых «Современные нанотехнологии, сканирующая зондовая микроскопия (Екатеринбург, 2011), II международной (IX-й итоговой) научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2011), VI Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2011), VII (XVI Всероссийской) Международной Пироговской научной медицинской конференции молодых ученых (Москва, 2012), на VII Международной конференции «Фундаментальные проблемы оптики» (Санкт-Петербург, 2012), научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» (Москва, 2013).

Личное участие автора состоит в планировании научной работы, наборе клинического материала, анализе отечественной и зарубежной научной литературы по теме исследования, анализе и интерпретации клинических, лабораторных и инструментальных данных,

статистической обработке, подготовке научных публикаций, написании и оформлении рукописи.

Научная новизна

Уточнены особенности системы эритрона у новорожденных с СПОН, выявлены значительные различия в функциональном состоянии системы эритрона в зависимости от тяжести и исхода СПОН у новорожденных. Установлено, что у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН количество фетального гемоглобина в раннем неонатальном периоде увеличивается, а в позднем неонатальном периоде остается на более высоком, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН, уровне, что свидетельствует о реактивации и персистировании синтеза фетального гемоглобина, является признаком активации стрессового эритропоэза и компенсаторной реакцией, облегчающей газообмен.

Впервые на основании проведения иммерсионной и атомно-силовой микроскопии эритроцитов установлено, что тяжесть и исход СПОН у новорожденных связаны с выраженностью морфологических нарушений, выявленных в периферическом звене эритрона. Показано, что у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН имеют место более высокие, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН, показатели индекса трансформации и коэффициента сферичности эритроцитов, свидетельствующие об увеличении в периферической крови эритроцитов с аномалиями формы и нарушении газотранспортной функции эритроцитов. Нарушение газотранспортной функции и склонность к гемолизу эритроцитов с аномалиями формы способствует ухудшению оксигенации тканей, усилению интенсивности системного воспалительного ответа, оксидативного стресса, и формированию порочного круга, приводящего к прогресеированию СПОН у новорожденных.

Показано, что у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН имеют место более высокие индексы окисления диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов в плазме, свидетельствующие о более высоком уровне оксидативного стресса. Физико-химические свойства мембран эритроцитов имеют значимые различия в зависимости от тяжести СПОН, у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в периферической крови имеет место более высокая кислотная устойчивость основной массы эритроцитов периферической крови, показатели физико-химических свойств эритроцитарных мембран коррелируют у новорожденных с уровнем оксидативного стресса. У выживших новорожденных с СПОН в динамике количество эритроцитов с аномалиями формы

снижается, в то время как у новорожденных с летальным исходом количество эритроцитов с аномалиями формы и интенсивность оксидативного стресса остаются высокими.

Впервые показано, что у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде имеет место увеличение общего количества ретикулоцитов, увеличение фракции незрелых ретикулоцитов и индекса продукции ретикулоцитов, что свидетельствует о более выраженном, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН, ускорении и напряжении эритропоэза, сохраняющемся у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН до окончания неонатального периода. У новорожденных с летальным исходом в позднем неонатальном периоде имеет место прогрессирующее в динамике нарушение эритропоэза — значительно снижается общее количество ретикулоцитов, фракция незрелых ретикулоцитов и индекс продукции ретикулоцитов, наряду с наличием признаков функционирования стрессового эритропоэза — сохранением высокой гетерогенности популяции эритроцитов, выявлением в периферической крови нормобластов, сохранением высокого уровня фетального гемоглобина.

Впервые у новорожденных с СПОН с использованием ЯОС-анализа проведена оценка информативности и клинической значимости некоторых параметров системы эритрона в отношении прогнозирования летальных исходов и бронхолегочной дисплазии, определена чувствительность и специфичность выявления в окрашенных мазках периферической крови новорожденных с СПОН нормобластов, фрагментированных эритроцитов, показателя разброса эритроцитов по объему, полученного с использованием гематологического анализатора, фракции незрелых эритроцитов и индекса продукции ретикулоцитов, полученных с помощью люминисцентной микроскопии.

Впервые в Российской Федерации проведена оценка тяжести СПОН у новорожденных по шкале КЕОМСЮ и предложено использовать оценку по шкале КЕОМОГ) для выделения умеренных и тяжелых проявлений СПОН у новорожденных.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость работы заключается в расширении современных представлений о патогенезе СПОН у новорожденных. Определение количества нормобластов в периферической крови, количества фрагментированных эритроцитов, показателя распределения эритроцитов по объему, фракции незрелых ретикулоцитов, индекса продукции ретикулоцитов позволяют оптимизировать терапию СПОН у новорожденных и прогнозировать вероятность летального исхода. Показатель распределения эритроцитов по объему, количество нормобластов в периферической крови могут быть

использованы для прогнозирования риска бронхолегочной дисплазии у новорожденных с СПОН, высокая специфичность данных параметров системы эритрона в отношении риска бронхолегочной дисплазии позволяет избегать гипердиагностики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Функциональное состояние системы эритрона является одним из факторов, который определяет тяжесть и исход СПОН у новорожденных.

2. У новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН имеет место более высокий уровень оксидативного стресса, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. Показатели физико-химических свойств эритроцитарных мембран у новорожденных с СПОН коррелируют с уровнем оксидативного стресса.

3. Для новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН характерна активация стрессового эритропоэза. У новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде имеет место более выраженное ускорение и напряжение эритропоэза, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. У новорожденных с летальным исходом в позднем неонатальном периоде имеет место прогрессирующее в динамике нарушение эритропоэза.

4. Определение количества нормобластов, фрагментированных эритроцитов, показателя распределения эритроцитов по объему, фракции незрелых ретикулоцитов, индекса продукции ретикулоцитов позволяет оптимизировать терапию СПОН у новорожденных и прогнозировать вероятность летального исхода.

5. Определение показателя распределения эритроцитов по объему, количества нормобластов в периферической крови могут быть использованы для прогнозирования риска бронхолегочной дисплазии у новорожденных.

Внедрение результатов исследования в практику Материалы диссертации используются в работе отделений реанимации и интенсивной терапии Челябинской областной детской клинической больницы, отделении реанимации и патологии новорожденных клиники ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, в учебном курсе для студентов, клинических ординаторов, врачей интернов в разделе «Неонатология» на кафедре госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации соискателем опубликовано 47 научных работ общим объемом 10 печатных листов, в том числе 13 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций.

Объем диссертации

Диссертация изложена на 270 страницах, содержит 37 таблиц, 7 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 443 источника, из них 115 на русском и 328 на иностранном языке.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе Челябинской областной детской клинической больницы (ЧОДКБ), отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ) №1 и №2, педиатрического отделения для новорожденных детей. В исследование включено 453 новорожденных ребенка, поступивших с января 2009 года по май 2011 года в раннем неонатальном периоде в ОРиИТ ЧОДКБ.

Критерием для включения новорожденного в исследование являлась недостаточность двух и более систем органов на момент поступления в ОРиИТ. Критериями исключения из исследования были наличие у новорожденного хромосомных аномалий, пребывание новорожденного в ЧОДКБ менее 48 часов. Для оценки тяжести СПОН все включенные в исследование новорожденные ежедневно за весь период наблюдения оценивались по шкале NEOMOD (табл. 1), предложенной для оценки тяжести СПОН у новорожденных (Janota J, et al., 2008).

Таблица 1

Шкала NEOMOD (J. Janota at al., 2008)

Центральная нервная система 0 - отсутствие ВЖК или ВЖКI ст. 1 - ВЖК II-III ст. 2 - ВЖК IV степени, тяжелая гидроцефалия, ПВЛ, атрофия

Система гемостаза 0 - тромбоциты более 100*10ч/л 1 - тромбоциты 30-100* 109/л 2 - тромбоциты менее 30*109/л

Система дыхания 0 — спонтанное дыхание без респираторной поддержки 1 — потребность в СДППД, фракции кислорода во вдыхаемом воздухе выше 0,21, Sa02 88-94% при дыхании комнатным воздухом. 2 - ИВЛ через интубационную трубку

Желудочно-кишечный тракт 0 - энтеральное питание или комбинация энтерального или парентерального питания 1 - полное парентеральное питание 2 - признаки ЯНЭК, перфорация кишечника

Сердечнососудистая система 0 — среднее АД в пределах нормы 1 - необходима лекарственная терапия для поддержания адекватного среднего АД 2 - адекватное среднее АД не обеспечивается лекарственной терапией

Мочевыделительна я система 0 - диурез выше 1 мл/кг/ч 1 - диурез 0,2-1 мл/кг/ч 2 - диурез менее 0,2 мл/кг/ч или перитонеальный диализ

Кислотно-основной баланс 0 — дефицит оснований не более 7 ммоль/л 1 — дефицит оснований 7-15 ммоль/л 2 - дефицит оснований более 15 ммоль/

Новорожденные (п=175) с максимальной оценкой по шкале NEOMOD в раннем

неонатальном периоде 4 и менее баллов (умеренные проявления СПОН) составили группу №1. Новорожденные (п=197) с максимальной оценкой в раннем неонатальном периоде 5 и более баллов (тяжелые проявления СПОН) составили группу №2. Новорожденные с летальным исходом (ЛИ) за период наблюдения (п=81) составили группу №3. Среди новорожденных группы №3 максимальную оценку по шкале NEOMOD в раннем неонатальном периоде менее 5 баллов имели 4 (4,9%) новорожденных, то есть у 95% новорожденных с ЛИ в раннем неонатальном периоде имели место тяжелые проявления СПОН. При изучении влияния различных факторов на исход СПОН, включенных в исследование новорожденных групп №1 и №2 (выжившие новорожденные) объединяли и сравнивали с группой №3 (умершие новорожденные), при изучении влияния различных факторов на тяжесть СПОН вне зависимости от исхода, включенных в исследование новорожденных групп №2 и №3 (тяжелые проявления СПОН) объединяли и проводили сравнение с группой №1 (умеренные проявления СПОН). В исследовании представлены результаты наблюдения за новорожденными с момента поступления в отделения реанимации и интенсивной терапии до исчезновения органных дисфункций, либо до наступления ЛИ. Новорожденные, у которых исчезновение органных дисфункций имело место в неонатальном периоде, находились под нашим наблюдением до окончания неонатального периода.

Определение количества эритроцитов, гемоглобина, уровень гематокрита, среднего объема эритроцитов (MCV, mean cell volume), среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (МСН, mean cell hemoglobin), средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСНС, mean cell hemoglobin concentration), показателя распределения эритроцитов по

объему (RDW, red cell distribution width) проводилось на гематологическом анализаторе «Abacus DIATRON» (Австрия). Количество фетального гемоглобина (HbF), уровень лактата определяли с использованием гемоксиметра «ABL 800 Flex» (Radiometer, Дания).

Исследование морфологии эритроцитов проводили с использованием световой иммерсионной микроскопии. Оценивали форму эритроцитов в окрашенных по Романовсому-Гимза мазках периферической крови. Количество эритроцитов дискоидной формы и эритроцитов с измененной формой выражали в процентах, расчет производился на основе анализа 200 эритроцитов. Индекс трансформации (ИТ) эритроцитов рассчитывали как отношение количества эритроцитов с измененной формой к количеству дискоцитов (В.А. Лисовский и соавт., 1986). Атомно-силовая микроскопия эритроцитов проведена на атомно-силовом микроскопе «SOLVER-PRO» (NT-MDT, Россия). С использованием атомно-силовой микроскопии было получено трехмерное изображение эритроцитов и рассчитан коэффициент сферичности (К) эритроцитов, являющийся параметром, который количественно характеризует интегральную способность эритроцитов к выполнению ими газотранспортной функции. Коэффициент К рассчитывали как отношение толщины эритроцита в центре к толщине эритроцита на половине радиуса (В.В. Новицкий и соавт., 2008). Кислотную устойчивость эритроцитов определяли методом, предложенным И.И. Гительзоном, И.А. Терсковым (1959) с использованием фотоэлектрокалориметра «АР-101» (Япония). Подсчет нормобластов осуществляли в мазке периферической крови, окрашенном по Романовскому-Гимза при анализе лейкоцитарной формулы, выражая количество нормобластов по отношению к 100 лейкоцитам. Определение количества и степени зрелости ретикулоцитов проводилось на люминисцентном микроскопе «Nikon Eclipse Е 200» (Япония), рассчитана фракция незрелых ретикулоцитов и индекс продукции ретикулоцитов (Д.Ф. Шиффман, 2001; С. М. Льюис, Б. Бэйн, И. Бэйтс, 2009). Для оценки интенсивности оксидативного стресса у новорожденных определяли показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) в плазме (уровень диеновых конъюгатов, кетодиенов, сопряженных триенов) по методу И.А. Волчегорского (И.А. Волчегорский, и соавт., 1989).

Статистическая обработка материала проведена с использованием лицензионного пакета прикладных программ «STATISTICA - 8,0» (Stat Soft, США). В качестве порогового уровня статистической значимости принято значение 0,05. Количественные данные представлены в формате Me (UQ-LQ) - медиана, верхний и нижний квартили (25-75 перцентили). Анализ равенства медиан и сравнение частоты встречаемости качественных бинарных признаков в группах №1, №2, №3 проводился с использованием метода Краскела-

Уоллиса и критерия при наличии различий проводилось попарное сравнение групп с использованием теста Манна-Уитни и двухстороннего теста Фишера. Для сравнения количественных данных в группах новорожденных в динамике использованы методы, Фридмана и Вилкоксона, для анализа корреляционных связей использован метод Спирмена (О.Ю. Реброва, 2002). Для оценки информативности и клинической значимости оценки параметров системы эритрона и шкалы NEOMOD проведен ROC-анализ (receiver operating characteristic analysis) с расчетом чувствительности, специфичности и показателя AUC (area under curve, численное значение клинической значимости диагностического теста) (В.В. Власов, 1988) с использованием программного обеспечения «MedCalc» (MedCalc Software, Бельгия).

Результаты исследования 1. Характеристика обследованных новорожденных

В табл. 2 представлено распределение обследованных новорожденных в группах по полу, гестационному возрасту (ГВ), массе при рождении, максимальной оценке по шкале NEOMOD в раннем неонатальном периоде и возрасту на момент поступления в ОРиИТ.

Таблица 2

Характеристика обследованных новорожденных в группах

Параметры Группа №1 п=175 Группа №2 п=197 Группа №3 п=81 Р

Мальчики/ Девочки 101/74 118/79 50/21 0,8

Гестационный возраст, нед 35 (32-38) 34 (31-38) 32 (30-36) 0,01

Масса при рождении, г 2200 (1660-3100) 2160 (1580-2990) 1780 (1400-2400) 0,002

Оценка по КЕОМОО, баллы 4(3-4) 6(5-6) 6(5-7) <0,001

Возраст при поступлении в ОРиИТ, сут 3 (1-4) 2(1-5) 2 (1-4) 0,4

Как показано в табл. 2, новорожденные в группах сопоставимы по полу, возрасту на момент поступления в ОРиИТ, имеют место различия в массе при рождении и сроку гестации. При попарном сравнении групп выявлено, что группы №1 и №2 (выжившие новорожденные) сопоставимы по массе при рождении (р=0,4) и гестационному возрасту (р=0,3). В группе №3 (умершие новорожденные) имеются статистически значимые различия по массе при рождении (р<0,001) и гестационному возрасту (р=0,005) в сравнении с выжившими новорожденными (группа №1 и №2). Среди умерших (группа №3)

недоношенных новорожденных было 62 (76,5%), среди выживших (группа №1 и №2) — 235 (63,2%), (р=0,03). Имеют место статистически значимые различия в группах новорожденных в максимальной оценке по шкале ЫЕОМСЮ в раннем неонатальном периоде, при попарном сравнении групп статистически значимых различий между группой №2 (тяжелые проявления СПОН) и группой №3 (новорожденные с ЛИ) не получено (р=0,3), статистически значимые различия получены при сравнении группы №1 с группами №2 и №3. Летальность среди обследованных новорожденных с СПОН составила 17,9%. Риск ЛИ для новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде был в 14 раз выше, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. Методом ШЭС-анализа выявлено, что оптимальным в отношении прогнозирования риска ЛИ у новорожденных с СПОН является значение шкалы ИЕОМОО 5 и более баллов (чувствительность 93,8%, специфичность 46,7%, показатель АиС 0,739).

В табл. 3 представлено распределение обследованных новорожденных по массе тела (МТ) при рождении в зависимости от исхода (НМТ — низкая масса тела, ОНМТ — очень низкая масса тела, ЭНМТ — экстремально низкая масса тела при рождении).

Таблица 3

Распределение обследованных новорожденных по массе тела при рождении в зависимости от

исхода

Масса тела при рождении Группа №1 и №2 (выжившие) п=372 абс./отн., % Группа №3 (умершие) п=81 абс./отн., % Р

МТ 2500 г и более 153/41,1 19/23,5 0,004

НМТ 151/40,6 38/46,9 0,5

ОНМТ 52/14 15/18,5 0,3

ЭНМТ 16/4,3 9/11,1 0,03

Как показано в таблице 3, имеют место статистически значимые различия при сравнении доли новорожденных с МТ при рождении 2500 г и более, и новорожденных с ЭНМТ при рождении, в зависимости от исхода. Среди умерших новорожденных ЭНМТ при рождении встречалась чаще, чем среди выживших, а новорожденных с МТ 2500 г и более в группе умерших новорожденных было меньше, чем среди выживших. Расчет относительного риска (ОР) ЛИ в зависимости от МТ при рождении показал, что риск ЛИ у новорожденных с СПОН и ЭНМТ при рождении в 2,3 раза выше, чем у новорожденных с МТ 1000 г и более. ОР ЛИ у новорожденных с МТ при рождении 2500 г и более в 2 раза ниже, чем у новорожденных с малой МТ при рождении, то есть самую высокую вероятность ЛИ в

зависимости от МТ при рождении имеют новорожденные с СПОН и ЭНМТ, а самую высокую вероятность выживания — новорожденные с МТ при рождении 2500 г и более.

ЛИ наступил до окончания раннего неонатального периода у 7 (9%) из 81 новорожденного, в позднем неонатальном периоде — у 50 (62%) новорожденных, по окончанию неонатального периода — у 24 (29%) новорожденных. Медиана возраста, в котором наступил ЛИ в группе умерших новорожденных равна 17 (10-31) суткам.

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) является одним из значимых исходов у новорожденных ОРиИТ (В.А. Романенко и соавт., 2007; Д.Ю. Овсянников, 2011; W.Q. Zhou, et al., 2014). Диагноз «БЛД» был установлен у 89 (23,9%) из 372 выживших новорожденных. Диагностическим критерием БЛД считали потребность в оксигенотерапии у новорожденного в постнатальном возрасте >28 дней. Для уточнения необходимости в оксигенотерапии проводилась проба с комнатным воздухом — падение БаОг ниже 92% при дыхании комнатным воздухом в течение 30 минут (Н.П. Шабалов, 2004; М. Sánchez Luna et al, 2013). БЛД была выявлена у 17 (9,7%) новорожденных в группе №1 и у 72 (36,6%) новорожденных в группе №2 (р<0,001). Риск развития БЛД у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде был в 3,8 раза выше, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН.

Таким образом, среди включенных в обследование новорожденных преобладали недоношенные дети, среди новорожденных с ЛИ степень недоношенности была выше, чем среди выживших, самая высокая частота ЛИ имела место среди новорожденных с ЭНМТ при рождении. В более чем 60% случаев ЛИ у новорожденных с СПОН наступал в позднем неонатальном периоде. Риск ЛИ у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде в 14 раз выше, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. Шкала NEOMOD предсказывает наступление ЛИ с высокой чувствительностью, но низкой специфичностью (чувствительность 93,8%, специфичность 46,7%, показатель AUC 0,739). У более чем 20% выживших новорожденных исходом СПОН была диагностирована БЛД, риск развития БЛД у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде был в 3,8 раза выше, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН.

2. Этиологические факторы синдрома полиорганной недостаточности у обследованных новорожденных Анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей новорожденных с СПОН был часто отягощен, среди матерей новорожденных с СПОН были

широко распространены хронические заболевания, курение, медицинские аборты, течение беременности часто осложнялось такими состояниями как угроза прерывания беременности, анемия, кольпит, гестоз, острые респираторные заболевания. Оперативное родоразрешение по экстренным показаниям имело место в более чем 40% случаев, наиболее частой причиной оперативного родоразрешения в экстренном порядке являлась преждевременная отслойка плаценты. Статистически значимых различий по особенностям соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, особенностям течения беременности и родов у матерей обследованных новорожденных в зависимости от тяжести и исхода СПОН не было выявлено, то есть отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза, осложненное течение беременности и родов у матерей не оказывали в нашем исследовании значительного влиянии на тяжесть и исход СПОН у новорожденных.

Среди включенных в обследование новорожденных признаки асфиксии при рождении имели место у 438 (96,7 %) детей, в том числе у 171 (97,7%) новорожденных в группе №1, у 190 (96,5%) новорожденных в группе №2, у 77 (95,1 %) в группе №3, статистически значимых различий по частоте асфиксии (без учета степени тяжести асфиксии) в группах в зависимости от тяжести СПОН (р=0,7) и в зависимости от исхода не получено (р=0,7). В группе новорожденных с умеренными проявлениями СПОН (группа №1) тяжелая асфиксия имела место у 32 (18,7%) детей, в группе новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН (группа №2) у 63 (33,2%), в группе новорожденных с ЛИ (группа №3) у 24 (29,6%) новорожденных. При попарном сравнении групп статистически значимые различия по распространенности тяжелой асфиксии получены между группой №1 и группой №2 (р=0,001), между группой №1 и группой №3 (р=0,03), статистически значимых различий между группой №2 и группой №3 не получено (р=0,8). Непрямой массаж сердца в качестве реанимационного мероприятия в родильном зале был использован в группе №1 в 6 (3,4%) случаях, в группе №2 — в 8 (4,1%) случаях, в группе №3 в 17 (21%) случаях. Непрямой массаж сердца значительно чаще в качестве реанимационного мероприятия был использован в группе умерших новорожденных в сравнении с выжившими новорожденными, р<0,001. Таким образом, асфиксия при рождении являлась значимым этиологическим фактором, оказывающим влияние на тяжесть и исход СПОН у новорожденных.

В раннем неонатальном периоде потребность в оксигенотерапии для поддержания оптимальной оксигенации тканей имела место у всех включенных в исследование новорожденных. Необходимость проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через интубационную трубку для поддержания оптимальной оксигенации тканей в раннем

неонатальном периоде имела место у 383 (84,5%) новорожденных, в том числе у 117 (66,9 %) новорожденных в группе №1, у 190 (96,5%) новорожденных в группе №2, у 76 (93,8%) новорожденных в группе №3, (р<0,001). При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2 (р<0,001), между группой №1 и группой №3 (р<0,001), статистически значимых различий между группой №2 и группой №3 не выявлено, р=0,3. Наиболее частыми изменениями при рентгенологическом исследовании грудной клетки у обследованных новорожденных были рентгенологические признаки респираторного дистресс синдрома новорожденных (85%), сегментарные и долевые ателектазы (25,2%), очаговые тени (19,9%), чаще встречавщиеся у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН, р<0,001.

Таким образом, потребность в поддержке функции дыхания в раннем неонатальном периоде имела место у 100% обследованных новорожденных, более 80% новорожденных для поддержания оптимальной оксигенации тканей нуждались в проведении ИВЛ через интубационную трубку. Необходимость в проведении ИВЛ через интубационную трубку значительно чаще имела место у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН. Респираторный дистресс синдром новорожденных, ателектазы, пневмония были наиболее частыми причинами дыхательной недостаточности у обследованных новорожденных, и чаще встречались у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН.

Диагноз «неонатальный сепсис» был установлен у 126 (26,8%) из обследованных новорожденных, в том числе в группе №1 у 9 (5,1%) новорожденных, в группе №2 у 80 (40,6%) новорожденных, в группе №3 у 37 (45,7%) новорожденных, различия в группах статистически значимы (р<0,001). При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2 (р<0,001), между группой №1 и группой №3 (р<0,001), статистически значимых различий по частоте неонатального сепсиса между группой №2 и группой №3 не получено (р=0,5). Ранний неонатальный сепсис имел место у 3 (1,7%) новорожденных в группе №1, у 49 (24,9%) новорожденных в группе №2, у 13 (16,1%) новорожденных в группе №3, различия статистически значимы, р<0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2 (р<0,001), между группой №1 и группой №3 (р<0,001), статистически значимых различий по частоте раннего неонатального сепсиса между группой №2 и группой №3 не выявлено (р=0,1), то есть ранний неонатальный сепсис чаще встречался в группе новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН и в группе новорожденных с ЛИ. Поздний неонатальный сепсис имел место у 6 (3,4%) новорожденных в группе №1, у 38 (19,3%)

новорожденных в группе №2, у 29 (35,8%) новорожденных в группе №3, различия статистически значимы (р<0,001). При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2 (р<0,001), между группой №1 и группой №3 (р<0,001), между группой №2 и группой №3 (р=0,006), то есть частота позднего неонатального сепсиса была самой высокой в группе новорожденных с ЛИ.

У 38 (8,4%) из 453 новорожденных в биологических жидкостях (кровь, моча, ликвор) методом ПЦР были обнаружены возбудители внутриутробных инфекций, в том числе в группе №1 в 7 (4%) случаев, в группе №2 — в 16 (8,1%) случаев, в группе №3 — в 15 (18,5%) случаев, р<0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой № 1 и группой №3 (р<0,001), между группой №2 и группой №3 (р=0,02), статистически значимых различий между группой №1 и группой №2 не получено (р=0,1). Ureaplasma urealyticum была обнаружена в 22 случаях, Cytomegalovirus в 7 случаях, Mycoplasma hominis в 4 случаях, Candida albicans в 2 случаях, сочетание Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в 1 случае, сочетание Ureaplasma urealyticum и Cytomegalovirus в 1 случае, Herpes simplex II типа в 1 случае, то есть наиболее часто выявляемым возбудителем была Ureaplasma urealyticum.

Таким образом, тяжелые проявления СПОН в раннем неонатальном периоде чаще, чем умеренные ассоциировались у новорожденных с неонатальным сепсисом. Поздний неонатальный сепсис и внутриутробная инфекция значительно чаще встречались у новорожденных с ЛИ.

Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта (ВПР ЖКТ) были выявлены у 57 (12,6%) из обследованных новорожденных, в том числе в группе №1 у 14 (8%) новорожденных, в группе №2 у 31 (15,7%) новорожденных, в группе №3 у 12 (14,8%) новорожденных, р=0,06. Наиболее часто встречающимися разновидностями ВПР ЖКТ у обследованных новорожденных были различные формы атрезии пищевода и кишечника. При сравнении частоты ВПР ЖКТ у обследованных новорожденных в зависимости от тяжести СПОН (группа №1 и группы №2 и №3), получены статистически значимые различия, р=0,02. Врожденные пороки сердца были выявлены у 33 (7,3%) обследованных новорожденных, ВПР мочевой системы — у 18 (4%) новорожденных, ВПР органов дыхания — у 6 (1,3%) новорожденных, ВПР ЦНС — у 5 (1,1%) новорожденных, ВПР костно-мышечной системы — у 5 (1,1%) новорожденных, статистически значимых различий по распространенности вышеперечисленных ВПР в группах новорожденных, а также в зависимости от тяжести состояния и исхода, не получено. В целом у 94 (20,6%) из

обследованных новорожденных за время наблюдения были выявлены те или иные ВПР, статистически значимых различий по частоте встречаемости выявленных ВПР в группах новорожденных не выявлено.

Оперативное вмешательство за время наблюдения имело место у 102 (22,5%) из обследованных новорожденных, в более чем 80% случаев оперативное вмешательство было проведено в раннем неонатальном периоде по поводу выявленных ВПР. В группе №1 оперативное вмешательство имело место у 27 (15,4%) новорожденных, в группе №2 у 52 (25,9%) новорожденных, в группе №3 у 23 (28,4%) новорожденных, р=0,02. При попарном сравнении групп получены различия между группой №1 и группой №2 (р=0,01), между группой №1 и группой №3 (р=0,01), между группой №2 и группой №3 статистически значимых различий по количеству новорожденных, подвергшихся оперативному вмешательству, не получено (р=0,7).

Таким образом, наиболее частыми причинами СПОН у обследованных новорожденных были асфиксия при рождении, респираторный дистресс синдром новорожденных, сепсис, способствующие активации системного воспалительного ответа и оксидативного стресса (Н.П. Шабалов, 2004; N. й а1, 2009). Несбалансированность иммунных механизмов (Е.И. Дорофеева и соавт., 2013; Рго1их е1 а1, 2009) и повышенная чувствительность к оксидативному стрессу у новорожденных, особенно недоношенных (Т>1. N3331 е1 а), 2009), необходимость проведения оперативного вмешательства по поводу ВПР являлись дополнительными факторами, оказывающими влияние на тяжесть и исход СПОН.

3. Состояние системы эритрона у новорожденных в зависимости от тяжести и исхода синдрома полиорганной недостаточности Учитывая, что количественные и качественные характеристики эритрона зависят от ГВ новорожденного, при анализе взаимосвязи тяжести СПОН и различных параметров системы эритрона сравнение проводилось среди выживших новорожденных между группой №1 (умеренные проявления СПОН) и группой №2 (тяжелые проявления СПОН). При анализе взаимосвязи различных параметров системы эритрона с исходом СПОН у новорожденных сравнение проводилось между группой №2 (тяжелые проявления СПОН) и группой №3 (новорожденные с ЛИ) в зависимости от МТ при рождении - среди новорожденных с МТ 2500 г и более, и среди новорожденных с МТ при рождении менее 2500 г. На рис. 1 представлена динамика уровня гемоглобина (НЬ), эритроцитов, гематокрита (НО в неонатальном периоде у выживших новорожденных в зависимости от тяжести СПОН.

Рисунок 1

Дннамнка уровня НЬ в неонатальном периоде у выживших новорожденных в зависимости от

тяжести СПОН

200 150

100 !■ 50

о

! Группа I Группа №2

1 2 3 4 5 6 3,7,11, 15,20,28 сутки жизни

Как показано на рис. I, е неокатальном периоде у выживших новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН уровень НЬ ниже, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН (различия статистически значимы, р<0,001). На рнс. 2 представлен уровень НЬ в неонатальном периоде у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН е зависимости от исхода и массы тела при рождении

Рисунок 2

Дннамнка уровня НЬ в неонатальном периоде у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в зависимости от исхода и массы тела при рождении

МТ 2500 г и более

МТ менее 2500 г

Группа №2 6 Группа № 3

1 2 3 4 5 6 3.7.11. 15.20.28 с утки жизни

Группа .N»2 ! Группа К» 3

1 2 3 4 5 6 3,7, 11. 15,20,28 сутки жизни

Как показано на рнс 2, в неонатальном периоде у новорожденных с тяжелыми проя&тениямн СПОН с МТ при рождении 2500 г н более показатели НЬ на 11-е и 15-е сутки жизни ниже е группе новорожденных с ЛИ (различия статистически значимы р=0,02; р=0,002 соответственно). Уровень НЬ в неонатальном периоде у новорожденных со СПОН и

МТ при рождении менее 2500 г в зависимости от исхода статистически значимых различий не имел.

Заместительная терапия — проведение трансфузий эритроцитарной массы (ТЭМ) за время наблюдения имела место у 183 (40,4%) из 453 обследованных новорожденных, в том числе у 34 (19,4%) новорожденных в группе №1, у 96 (48,7%) новорожденных в группе №2, у 53 (65,4%) новорожденных в группе №3, р<0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой № 1 и группой №2 (р<0,001), между группой №1 и группой №3 (р<0,001), между группой №2 и группой №3 (р=0,01), то есть ТЭМ новорожденным с умеренными проявлениями СПОН проводились в 2,5 раза реже, чем у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН и в 3,4 раза реже, чем у новорожденных с ЛИ. Основным показанием для ТЭМ у обследованных новорожденных было нарастание тяжести анемии. При определении показаний к ТЭМ учитывали постнатальный возраст, концентрацию НЬ, состояние гемодинамики, степень тяжести дыхательных нарушений (А.Г. Румянцев, Н.А. Коровина, 2004), Медиана возраста, в котором новорожденным была проведена первая ТЭМ, равна 12 (8-19) суткам, то есть у большинства новорожденных, получивших ТЭМ, потребность в трансфузии имела место в позднем неонатальном периоде. Среднее количество ТЭМ на одного новорожденного (среди новорожденных, получивших ТЭМ, п=183) в группе №1 составило 1 (1-2), в группе №2 — 1 (1-2), в группе №3 — 2 (1-3), р=0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой № 1 и группой №3 (р<0,001), между группой №2 и группой №3 (р=0,004), между группой №1 и группой №2 статистически значимых различий не получено (р=0,2), то есть среднее количество ТЭМ на одного новорожденного было самым высоким у новорожденных с ЛИ. Среди включенных в исследование новорожденных с МТ при рождении 2500 г и более ТЭМ имели место в 50 (29,1%) из 172 случаев, среди новорожденных с НМТ при рождении — в 76 (40,2%) из 189 случаев, с ОНМТ — в 38 (56,7%) из 67 случаев, с ЭНМТ при рождении в 19 (76%) из 25 случаев (р<0,001), то есть со снижением МТ при рождении, и, соответственно, сроком гестации, потребность в ТЭМ в неонатальном периоде увеличивалась. Следует отметить, что по данным V. Уепк^езЬ е1 а1., использование двух стратегий в отношении ТЭМ новорожденным — ограничительной и либеральной при оценке краткосрочных результатов различий не имеет, а в отношении отдаленных результатов, в частности, влияния ТЭМ на психомоторное развитие, окончательных выводов пока не сделано, имеются данные о более

высоком уровне психомоторного развития у новорожденных, в отношении которых была использована либеральная стратегия (V. Venkatesh et al., 2013).

Эритроцитарные индексы — средний объем эритроцитов (MCV, mean cell volume), среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (МСН, mean cell hemoglobin), средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС, mean cell hemoglobin concentration), распределение эритроцитов по объему (RDW, red cell distribution width), позволяющие количественно определить основные морфологические характеристики эритроцитов, были изучены у 219 новорожденных, в том числе у 79 новорожденных группы №1, у 99 новорожденных группы №2, у 41 новорожденного группы №3. Новорожденные, получившие ТЭМ в дальнейшем из исследования исключались, так как эритроциты доноров (взрослых людей) имеют значительные различия по морфологическим характеристикам с эритроцитами новорожденных. В табл. 4 представлена динамика эритроцитарных индексов в неонатальном периоде у выживших новорожденных с СПОН в зависимости от тяжести состояния. Новорожденные сопоставимы по ГВ на всех этапах исследования (рз=0,3, р?=0,4, pi i=0,4, pi5=0,2, Р2о=0,7, Р28=0,7, нижними индексами показаны этапы исследования - сутки жизни).

Таблица 4

Динамика эритроцитарных индексов в неонатальном периоде у выживших новорожденных с

СПОН в зависимости от тяжести состояния.

Сутки жизни, показатели Группа №1 Группа №2 Р

3-й сутки п=79 п=99

МСУ, фл 105 (102-107) 108(104-112) <0,001

МСН, пг 36 (34-39) 37 (36-39) <0,001

МСНС, г/л 334 (324-345) 340 (331-347) 0,2

ЯГ>\¥, % 13,3 (12,7-15,7) 17,0(15,6-21,4) <0,001

7-е сутки п=77 п=97

МСУ, фл 107(105-109) 110(106-113) <0,001

МСН, пг 37 (35-39) 38 (37-40) <0,001

МСНС, г/л 337 (327-360) 346 (340-352) 0,2

1ГО\У, % 14,1 (12,4-14,9) 15,2(13,0-19,2) <0,001

11-е сутки п=76 п=83

МСУ, фл 102(100-107) 102 (98-106) 0,3

МСН, пг 35 (32-38) 36 (34-37) 0,08

МСНС, г/л 335 (321-356) 344 (340-350) 0,08

И1)\У, % 13,8 (12,6-14,3) 14,8 (13,2-17,4) <0,001

15-е сутки п=74 п=75

МСУ, фл 101 (99-104) 100 (96-104) 0,1

МСН, пг 35 (32-36) 35 (33-37) 0,3

MCHC, г/л 335 (320-351) 343 (335-348) 0,5

RDW, % 13,2 (12,5-14,7) 14,7(13,5-16,1) <0,001

20-е сутки п=71 п=67

MCV, фл 100(99-104) 98 (96-101) 0,01

МСН, пг 33 (31-36) 32 (31-34) 0,03

МСНС, г/л 335 (320-352) 340 (332-346) 0,4

RDW, % 12,8 (12,0-13,9) 15,0(13,5-15,8) <0,001

28-е сутки п=71 п=63

MCV, фл 99 (97-101) 97 (94-99) 0,001

МСН, пг 33 (30-35) 32 (30-33) 0,005

МСНС, г/л 330(318-347) 338 (328-346) 0,1

RDW, % 12,4(11,8-13,7) 14,9(13,5-15,9) <0,001

Примечание: Фл — фемптолитр (1 фл=1 мкм3), пг — пикограмм (1 nr=l"'Jr).

Как показано в табл. 4, на 3-й и 7-е сутки жизни показатели MCV и МСН в группе новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН выше, чем в группе новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. В обеих группах показатели MCV и МСН увеличиваются на 7-е сутки жизни. Статистически значимых различий в показателях MCV и МСН на 11-е и 15-е сутки жизни в группах нет, показатели MCV и МСН постепенно снижаются до 28-х суток жизни, на 20-е и 28-е стуки жизни показатели MCV и МСН в группе новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН ниже, чем в группе новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. В обеих группах показатели MCV и МСН статистически значимо меняются в динамике с 3-их по 28-е стуки жизни (р<0,001). Следует отметить, что показатель MCV количественно характеризует наличие макроцитоза, а МСН количественно характеризует наличие гиперхромии эритроцитов. МСН более точно, чем цветной показатель позволяет оценить степень гиперхромии эритроцитов. С увеличением MCV увеличивается МСН в эритроцитах, показатели MCV и МСН увеличиваются при ускорении эритропоэза (М. Buttarello et al., 2008; Е. Makela et al., 2008). В нашем исследовании получены данные о зависимости показателей MCV и МСН у новорожденных от тяжести СПОН. У новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН макроцитоз и гиперхромия эритроцитов в раннем неонатальном периоде более выражены, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. Данный факт, вероятно, связан с более значительной активацией системного воспалительного ответа — основного патогенетического фактора СПОН. Как было показано выше, частота сепсиса и тяжелой асфиксии при рождении, способствующих активации системного воспалительного ответа (Н.П. Шабалов, 2004; Г.А. Самсыгина, 2009) у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН была выше, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. Ускорение эритропоэза описано при активации системного воспалительного ответа (А.Т. Dulay, et al., 2008; R. Romero et al., 2011). К концу

неонатального периода у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН МСУ и МСН в эритроцитах ниже, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. Снижение МСУ и МСН в эритроцитах характерно, в частности, для дефицита железа (Льюис С. М., Б. Бэйн, И. 2009). Учитывая более высокие потери железа, связанные с более частыми эпизодами кровотечений различной локализации в группе новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН, нарушением утилизации железа в результате более высокой частоты сепсиса, более длительного течения СПОН, снижение показателей МСУ и МСН в группе новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН, вероятно, могут быть связаны с развивающимся к концу неонатального периода дефицитом железа. Статистически значимых различий по показателям МСНС на всех этапах исследования в группах новорожденных в зависимости от тяжести состояния не выявлено. Следует отметить, что МСНС является наиболее стабильным гематологическим показателем (Льюис С. М., Б. Бэйн, И. 2009). Статистически значимые различия в зависимости от тяжести СПОН на всех этапах исследования имеют место по показателю Следует отметить, что показатель

количественно характеризует анизоцитоз и позволяет более точно определить степень анизоцитоза в отличие от визуальной оценки под микроскопом (Льюис С. М., Б. Бэйн, И. 2009). Увеличение показателя свидетельствует об увеличении гетерогенности

популяции эритроцитов. Увеличение гетерогенности популяции эритроцитов может свидетельствовать о напряжении эритропоэза (К.У. Ра1е1 й а!., 2010). У новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН популяция эритроцитов, циркулирующих в периферической крови, на всех этапах исследования была более гетерогенна, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН.

Изучение динамики эритроцитарных индексов в неонатальном периоде у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в зависимости от исхода с МТ при рождении менее 2500 г не выявило статистически значимых различий по показателям МСУ, МСН, МСНС (данные не показаны), динамика показателя МЭ\¥ (распределение эритроцитов по объему) в неонатальном периоде в группах новорожденных представлена в табл. 5.

Таблица 5

Динамика показателя ИСХУ в неонатальном периоде у новорожденных с тяжелыми

проявлениями СПОН и массой тела при рождении менее 2500 г в зависимости от исхода

Сутки жизни, показатели Группа №2 Группа №3 Р

3-й сутки, RDW, % п=61, 17,0(14,7-21,4) п=41, 18,9(17,6-20,4) 0,05

7-е сутки, RDW, % п=59, 14,9(12,9-19,4) п=37, 15,8(14,0-17,1 0,9

11-е сутки, RDW, % п=50, 15,1 (13,2-17,5) п=21,16,5 (15,8-18,7) 0,02

15-е сутки, RDW, % п=43, 14,7(13,5-16,4) п=15,17,2(16,2-18,5) 0,002

20-е сутки, RDW, % п=38, 14,6(13,5-16,6) п=10, 17,4(17,8-16,8) <0,001

28-е сутки, RDW, % п=33, 12,6 (13,5-15,8) п=4, 18,2 (17,0-20,7) 0,003

Как показано в табл. 5, показатель RDW не имеет статистически значимых различий на 3-й и на 7-е сутки жизни в группах новорожденных. Выявлены статистически значимые различия по показателю RDW на 11-е, 15-е, 20-е, 28-е сутки жизни — гетерогенность популяции эритроцитов в группе новорожденных с ЛИ в позднем неонатальном периоде выше, чем у выживших новорожденных. В группе №2 показатель RDW снижается на 28-е сутки жизни в сравнении с 3-ми сутками (р<0,001). В группе №3 статистически значимых различий показателя RDW на 28-е сутки жизни в сравнении с 3-ми сутками жизни не выявлено (р=0,7).

Таким образом, анализ эритроцитарных индексов у новорожденных с СИОН в неонатальном периоде указывает на ускорение и напряжение эритропоэза в раннем неонатальном периоде, наиболее выраженное у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН. У выживших новорожденных с СПОН напряжение и ускорение эритропоэза к концу неонатального периода снижается. У новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН можно думать о развивающемся к концу неонатального периода дефиците железа, о чем свидетельствуют более низкие показатели MCV и МСН в эритроцитах, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. Популяция эритроцитов новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в неонатальном периоде более гетерогенна, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. У выживших новорожденных гетерогенность популяции эритроцитов к концу неонатального периода снижается, а у новорожденных с ЛИ гетерогенность популяции эритроцитов остается высокой.

Динамика уровня фетального гемоглобина (HbF) в неонатальном периоде изучена у 225 новорожденных с СПОН, в том числе у 85 новорожденных группы №1, у 112 новорожденных группы №2, у 27 новорожденных группы №3. После проведения ТЭМ новорожденные из исследования исключались, так как эритроцитарная масса, изготовленная из крови донора, содержит Hb взрослого типа. В табл. 7 представлена динамика уровня HbF у выживших новорожденных с СПОН в зависимости от тяжести состояния, новорожденные сопоставимы по ГВ на всех этапах исследования, рз=0,2, р?=0,2, рц=0,3, ри=0,5, р2о=0,б, P2s=0,8 (нижними индексами указаны сутки жизни на момент исследования).

Таблица 7

Динамика уровня НЬИ в неонатальном периоде у выживших новорожденных в зависимости

от тяжести СПОН

Сутки жизни, показатель Группа №1 Группа №2 Р

3-й сутки, НЬР, % 88 (78-94), п=85 92 (80-95), п=112 0,04

7-е сутки, НЬР, % 85 (76-93), п=84 94 (82-98), п=110 <0,001

11-е сутки, НЬР, % 83 (72-92), п=83 94 (80-99), п=98 <0,001

15-е сутки, НЬР, % 80 (70-90), п=83 90 (77-96), п=90 <0,001

20-е сутки, НЬР, % 74 (65-87), п=81 86 (75-94), п=81 <0,001

28-е сутки, НЬР, % 70 (68-81), п=80 77 (68-88), п=75 <0,001

РЗ-7 <0,001 <0,001

Р7-11 <0,001 0,9

Р11-15 <0,001 <0,001

Р15-20 <0,001 <0,001

Р20-28 <0,001 <0,001

Как показано в табл. 7, уровень НЬР у новорожденных с умеренными проявлениям СПОН в неонатальном периоде снижается на всех этапах исследования и его показатели ниже, чем у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН. У новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН уровень НЬР на 7-е сутки жизни выше, чем на 3-й сутки жизни, а с 7-х по 11-е сутки жизни уровень НЬБ статистически значимо не меняется в динамике, что свидетельствует о реактивации синтеза НЬР у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН. В табл. 8 представлена динамика уровня НЬР в неонатальном периоде у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН с МТ при рождении менее 2500 г в зависимости от исхода. Новорожденные сопоставимы по ГВ на всех этапах исследования (рз=0,1, р?=0,1, рп=0,1, р15=0,2, рго=0,3, р28=0,4, нижними индексами указаны сутки жизни на момент исследования).

Таблица 8

Динамика уровня НЬР в неонатальном периоде у новорожденных с тяжелыми проявлениями

СПОН с МТ при рождении менее 2500 г в зависимости от исхода

Сутки жизни, показатель Группа №2 Группа №3 Р

3-й сутки, НЬР, % 94 (92-97), п=70 95 (94-98), п=27 0,02

7-е сутки, НЬР, % 97 (94-99), п=69 98 (96-99), п=23 0,2

11-е сутки, НЬР, % 98 (94-99), п=60 96 (94-98), п= 14 0,3

15-е сутки, НЬР, % 95 (92-98), п=54 95 (94-97), п=6 0,9

20-е сутки, НЬР, % 94 (88-96), п=46 95 (95-97), п=5 0,2

28-е сутки, НЬР, % 87 (84-90), п=40 95 (94-98), п=3 0,001

Рз-7 <0,001 0,006

Р7-11 0,06 0,6

Р11-15 <0,001 0,6

Р15-20 <0,001 0,6

Р20-28 <0,001 0,5

Как показано в табл. 8, у новорожденных с ЛИ в целом уровень НЬР в неонатальном периоде выше, чем у выживших новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН, статистически значимые различия в уровне НЬБ имеют место на 3-й и 28-е сутки жизни. Статистически значимое увеличение уровня НЬР как в группе новорожденных с ЛИ, так и у выживших новорожденных имеет место на 7-е сутки по сравнению с 3-ми сутками жизни, далее уровень НЬБ в неонатальном периоде у новорожденных с ЛИ статистически значимо не меняется, то есть у новорожденных с ЛИ реактивация и персистирование синтеза НЬБ более выражены, чем у выживших новорожденных. Следует отметить, что реактивация синтеза НЬР характерна для стрессового эритропоэза, который имеет место в условиях снижения кислородного обеспечения тканей (I. Атоуа1, Е. РЛасИ, 2007; Л. Каг й а1., 2008). В условиях сниженного кислородного обеспечения тканей НЬР облегчает газообмен, так как способствует расширению сосудов микроциркуляторного русла увеличивая биодоступность оксида азота (Т. Ваз§ирга е1 а1., 2010).

Таким образом, у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН имеют место реактивация и персистирование синтеза НЬР, более выраженные у новорожденных с ЛИ, реактивацию синтеза НЬР можно расценивать как компенсаторную реакцию системы эритрона, позволяющую облегчать газообмен, и как признак активации стрессового эритропоэза.

Исследование морфологии эритроцитов с использованием световой микроскопии проведено у 108 новорожденных с СПОН. Световая иммерсионная микроскопия окрашенных по Романовскому-Гимза мазков периферической крови на 7-е и 28-е сутки жизни проведена у 87 выживших новорожденных, в том числе у 43 новорожденных в группе №1, у 44 новорожденных в группе №2. В группе №3 у 21 новорожденного анализ морфологии эритроцитов проведен на 7-е сутки, у 8 новорожденных из группы №3 анализ морфологии эритроцитов проведен на 28-е сутки жизни. Новорожденные в группах сопоставимы по полу (р7=0,9, рг8=0,7), ГВ (р7=0,8, р28=0,6). Атомно-силовая микроскопия эритроцитов проведена на 7-е сутки жизни у 40 новорожденных, в том числе у 12

новорожденных группы №1, у 18 новорожденных в группе №2, у 10 новорожденных в группе №3, новорожденные в группах сопоставимы по полу (р=0,2), ГВ (р=0,9).

Количество дискоцитов, фрагментированных эритроцитов (ФЭ), индекс трансформации (ИТ) эритроцитов на 7-е и 28-е сутки жизни, коэффициент сферичности (Л) эритроцитов на 7-е сутки жизни у обследованных новорожденных представлены в табл. 9.

Таблица 9

Количество дискоцитов, фрагментированных эритроцитов, индекс трансформации и коэффициент сферичности эритроцитов в группах обследованных новорожденных на 7-е и

28-е сутки жизни

Показатель Группа №1 Группа №2 Группа №3 Р

7-е сутки жизни

Дискоциты, % 68(61-76) 55 (47-62) 54 (46-62) <0,001

ФЭ, % 4(3-5) 7(5-9) 8(7-10) <0,001

ИТ 0,49(0,35-0,64) 0,75(0,58-0,96) 0,85(0,61-1,2) <0,001

К 0,92(0,87-0,93) 0,95(0,92-0,96) 0,95(0,94-0,97) 0,02

28-е сутки жизни

Дискоциты, % 82 (75-86) 73 (64-77) 49 (45-58) <0,001

ФЭ, % 2(2-3) 2(2-4) 11 (8-12) <0,001

ИТ 0,23 (0,21-0,33) 0,44 (0,31-0,57) 1,1 (0,74-1,2) <0,001

Как показано в табл. 9, на 7-е сутки жизни в группах новорожденных имеют место статистически значимые различия по количеству дискоцитов, ФЭ, показателями ИТ, К эритроцитов. При попарном сравнении групп по количеству дискоцитов, ФЭ, показателям ИТ, К эритроцитов получены статистически значимые различия в зависимости от тяжести СПОИ, в зависимости от исхода статистически значимых различий не получено. Следует отметить, что ИТ и К эритроцитов являются интегральными показателями, характеризующими газотранспортную функцию эритроцитов (В.А. Лисовский и соавт., 2008). Увеличение ИТ эритроцитов свидетельствует об увеличении в периферической крови эритроцитов с аномальной формой, увеличение К эритроцитов свидетельствует о приближении формы эритроцитов к сферической. Эритроциты с аномальной формой в меньшей степени способны к деформируемости и к адекватному газообмену (В.В. Зинчук, 2001). В группе новорожденных с умеренными проявлениями СПОН количество дискоцитов на 7-е сутки жизни выше, а индекс трансформации эритроцитов и коэффициент сферичности эритроцитов ниже, чем у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН, то есть у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН нарушение газотранспортной функции эритроцитов на 7-е сутки жизни выражено в большей степени, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. На наличие тканевой гипоксии, связанной с нарушением

газотранспортной функции эритроцитов, указывает увеличение уровня лактата у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН. В группе новорожденных с умеренными проявлениями СПОН уровень лактата на 7-е сутки жизни составил 1,6 (1,1-2,5) ммоль/л, а у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН (группа №2 и группа №3) уровень лактата на 7-е сутки жизни составил 2,8 (1,9-4,3) ммоль/л (р<0,001).

На 28-е сутки жизни у обследованных новорожденных с СПОН имеют место статистически значимые различия по количеству дискоцитов, ИТ эритроцитов как в зависимости от тяжести состояния, так и в зависимости от исхода. Статистически значимых различий по количеству ФЭ в зависимости от тяжести состояния не получено, имеют место различия в зависимости от исхода. Количество дискоцитов на 28-е сутки жизни было наименьшим у новорожденных с ЛИ, самое высокое количество дискоцитов на 28 сутки жизни имело место у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. Вероятно, у выживших новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в динамике имеет место улучшение газотранспортной функции эритроцитов. У новорожденных с ЛИ количество дискоцитов, фрагментированных эритроцитов, ИТ эритроцитов в динамике не изменяются, то есть улучшения газотранспортной функции эритроцитов, вероятно, не происходит.

Изменения формы эритроцитов связывают с воздействием на мембрану эритроцита оксидативного стресса (Льюис С. М., Б. Бэйн, И. Бэйтс., 2009). Эритроциты с аномалиями формы в высокой степени склонны к гемолизу, и, разрушаясь в сосудах микроциркуляторного русла, становятся источником свободного железа, которое является активным окислителем, что способствует дальнейшему усилению активности оксидативного стресса (Орлов Ю.П., 2012). О наличии у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН внутрисосудисгого гемолиза свидетельствует увеличение количества ФЭ в периферической крови на 7-е сутки жизни у выживших новорожденных, и на 7-е и 28-е сутки жизни у новорожденных с ЛИ. Показатели ПОЛ в плазме крови в группах выживших новорожденных на 7- и 28-е сутки жизни представлены в табл. 10.

Таблица 10

Показатели ПОЛ в плазме крови на 7-е и 28-е сутки жизни у выживших новорожденных в

зависимости от тяжести СПОН, индексы окисления

Показатели ПОЛ Группа №1 п=43 Группа №2 п=44 Р

Диеновые конъюгаты (Е232/220) 7-е сутки жизни гептановая фаза 0,52 (0,49-0,65) 0,69 (0,57-0,85) 0,005

изопропанольная фаза 0,54 (0,44-0,62) 0,76 (0,65-0,89) <0,001

28-е сутки жизни

гептановая фаза 0,34 (0,28-0,41) 0,48 (0,43-0,55) 0,02

изопропанольная фаза 0,43 (0,32-0,48) 0,57(0,51-0,67) 0,003

Кетодиены, сопряженные триены

(Е278/220)

7-е сутки жизни

гептановая фаза 0,22 (0,16-0,32) 0,29 (0,22-0,42) 0,002

изопропанольная фаза 0,33 (0,24-0,46) 0,59 (0,47-0,78) <0,001

28-е сутки жизни

гептановая фаза 0,15(0,11-0,20) 0,18 (0,15-0,28) 0,03

изопропанольная фаза 0,22 (0,13-0,34) 0,45 (0,37-0,51) 0,001

Как показано в табл. 10, получены статистически значимые различия по уровню показателей ПОЛ на 7-е и 28-е сутки жизни в группах выживших новорожденных. Интенсивность ПОЛ выше в группе новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН как на 7-е, так и на 28-е сутки жизни, интенсивность ПОЛ в динамике снижается в обеих группах новорожденных (р<0,001).

В группе новорожденных с ЛИ содержание диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов в плазме крови на 7-е сутки жизни статистически значимо не отличалось в сравнении с выжившими новорожденными с тяжелыми проявлениями СПОН. На 28-е сутки жизни показатели ПОЛ в группе новорожденных с ЛИ были выше, чем у выживших новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН, различия были статистически значимы.

Таким образом, изучение морфологии эритроцитов и уровня оксидативного стресса показало, что у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН количество эритроцитов с аномалиями формы и уровень оксидативного стресса выше, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. На наличие имеющейся взаимосвязи между количеством эритроцитов с аномалиями формы и уровнем оксидативного стресса указывают данные ряда исследователей. Так, нарушение газотранспортной функции эритроцитов с аномалиями формы способствуют тканевой гипоксии, так как деформируемость эритроцитов с аномалиями формы нарушена и эритроциты с нарушенной деформируемостью минуют микроциркуляторное русло посредством шунтов. Тканевая гипоксия способствует активации оксидативного стресса и системного воспалительного ответа. Эритроциты с аномалиями формы, имея склонность к гемолизу, разрушаются в микроциркуляторном русле, способствуют интенсификации оксидативного стресса и системного воспалительного ответа (В.В. Зинчук, 2001: Н.В. Рязанцева, Новицкий В.В., 2004; Е.А. Степовая и соавт., 2004).

Следствием данной взаимосвязи может стать формирование порочного круга и прогрессирование СПОН у новорожденных, на что указывают данные нашего исследования. В ряде работ показано, что функционально активные эритроциты, обладая системой мощных антиоксидантных ферментов, способны связывать активные формы кислорода, снижая интенсивность оксидативного стресса (R.S. Richards et al, 1998; R. Bracci et al., 2002). По данным некоторых авторов уменьшение тяжести СПОН у новорожденных с сепсисом имеет место после проведения обменно-заменных трансфузий эритроцитарной массы — у новорожденных улучшается оксигенация, церебральная гемодинамика (Y. Murakami, et al. 1998; W. Tarnow-Mordi 2010), то есть обменно-заменная ТЭМ у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН, вероятно, является перспективным методом лечения. При оценке транспорта кислорода у новорожденных с СПОН следует учитывать функциональное состояние эритроцитов. Актуальным направлением в неонатологии является поиск, разработка и изучение эффективности препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами.

Кислотная устойчивость эритроцитов (КУЭ) изучена на 7-е сутки жизни у 97 новорожденных, в том числе у 42 новорожденных в группе №1, у 41 новорожденного в группе №2, у 14 новорожденных в группе №3. В исследование КУЭ не включали новорожденных, получивших ТЭМ в раннем неонатальном периоде, так как КУЭ взрослого человека (донора) отличается от КУЭ новорожденных. Новорожденные в группах сопоставимы по полу (р=0,9), ГВ (р=0,7). В табл. 11 представлены показатели, характеризующие КУЭ на 7-е сутки жизни у новорожденных в группах — общее время гемолиза (ОВГ), стадия с максимальной скоростью гемолиза (СМСГ), уровень максимального гемолиза (УМГ), количество высокостойких эритроцитов (ВСЭ).

Таблица 11

Показатели, характеризующие КУЭ на 7-е сутки жизни у новорожденных в группах

Показатели Группа №1, п=42 Группа №2, п=41 Группа №3, п=15 Р

ОВГ, мин 12,5 (11,5-14) 16(13,5-17,5) 15,0 (13,0-18,0) <0,001

СМСГ, мин 7,0 (6,5-8,0) 8 (7,5-8,5) 7,5 (7,5-8,5) 0,01

УМГ, % 17,0(14,8-19,0) 16,6(18,5-16,5) 14,5 (12,5-16,9) 0,2

ВСЭ, % 1,8 (0,7-5,1) 7,5 (3,8-11,2) 10,4 (6,8-18,2) <0,001

Как показано в табл. 11, в группах новорожденных имеют место статистически значимые различия по ОВГ, СМСГ, ВСЭ, по УМГ статистически значимых различий нет. При попарном сравнении групп по ОВГ получены статистически значимые различия в

группах в зависимости от тяжести СПОН, различий в зависимости от исхода не получено. При попарном сравнении групп по количеству ВСЭ получены статистически значимые различия как в зависимости от тяжести СПОН, так в зависимости и от исхода. Увеличение показателей ОВГ и ВСЭ свидетельствует о присутствии в периферической крови эритроцитов с высокой кислотной устойчивостью, характерной для незрелых форм эритроцитов и свидетельствующих об ускорении эритропоэза (А.И. Воробьев, 2002). При попарном сравнении групп по времени СМСГ получены статистически значимые различия в зависимости от тяжести СПОН, различий в зависимости от исхода не получено. Увеличение времени наступления СМСГ свидетельствует об увеличении кислотной устойчивости основной массы эритроцитов, циркулирующей в периферической крови, что может быть связано с воздействием на мембрану эритроцита оксидативного стресса и ее уплотнением. Выявлена положительная статистически значимая (р<0,001) корреляция средней силы между временем наступления СМСГ и показателями ПОЛ в плазме крови новорожденных со СПОН. Анализ КУЭ у новорожденных со СПОН, таким образом, свидетельствует о различиях в физико-химических свойствах эритроцитарных мембран у новорожденных в зависимости от тяжести и исхода СПОН. У новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН увеличена кислотная устойчивость основной массы эритроцитов, связанная, вероятно, с воздействием на мембрану эритроцита оксидативного стресса, что свидетельствует об изменении физико-химических свойств эритроцитарных мембран основной массы эритроцитов и нарушении их функционального состояния. У новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в периферической крови присутствуют эритроциты со значительно увеличенной кислотной устойчивостью, свидетельствующей о наличии в периферической крови незрелых форм эритроцитов и активации эритропоэза, более выраженной у новорожденных с ЛИ.

Количество нормобластов (НБ) в периферической крови определено у выживших новорожденных на 3-й, 7-е, 11-е, 15-е, 20-е, 28-е сутки жизни, у новорожденных с ЛИ количество НБ в динамике определялось до момента наступления ЛИ. Учитывая, что количество НБ в периферической крови зависит от гестационного возраста (Г.Е. Стоцкая и соавт., 2010; N. Haiden et al, 2006; R.D. Christensen et al, 2011), а новорожденные группы №3 (умершие новорожденные) имели более высокую степень недоношенности, чем новорожденные из группы №1 и №2 (выжившие новорожденные), при анализе взаимосвязи количества НБ с исходом СПОН сравнение проводилось между группой №2 (тяжелые

проявления СПОН) и группой №3 (новорожденные с ЛИ) у новорожденных с МТ при рождении 2500 г и более, и у новорожденных с МТ при рождении менее 2500 г.

Количество Ж (на 100 лейкоцитов) у выживших новорожденных в раннем неонатальном периоде и частота выявления нормобластов в позднем неонатальном периоде в зависимости от тяжести СПОН у выживших новорожденных представлены в табл. 12.

Таблица 12

Количество НБ в раннем неонатальном периоде и частота выявления НБ в позднем неонатальном периоде у выживших новорожденных в группах в зависимости от тяжести

СПОН

Показатель Группа №1 п=175 Группа №2 п=197 Р

Количество НБ, 3-й сутки 2(0-4) 4 (2-6) <0,001

Количество НБ, 7-е сутки 0(0-1) 2(1-2) <0,001

Частота выявления НБ, 11-е сутки жизни, абс, % 12/6,9 82/41,6 <0,001

Частота выявления НБ, 15-е сутки жизни, абс, % 12/6,9 58/29,4 <0,001

Частота выявления НБ, 20-е сутки жизни, абс, % 6/3,4 32/16,2 <0,001

Частота выявления НБ, 28-е сутки жизни, абс, % 0 9/4,6 0,004

РЗ-7 Р11-28 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Как показано в табл. 12, у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН количество НБ в периферической крови в раннем неонатальном периоде было выше, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН, количество НБ в периферической крови статистически значимо снижалось в обеих группах новорожденных на 7-е стуки жизни. НБ в периферической крови в позднем неонатальном периоде значительно чаще выявлялись у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН. В обеих группах новорожденных частота выявления НБ к концу неонатального периода снижалась.

Количество НБ (на 100 лейкоцитов) у выживших новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН с МТ при рождении 2500 г и более (группа №2, п=77) в раннем неонатальном периоде на 3-й сутки жизни составило 4 (2-7), у умерших новорожденных (группа №3, п=19) — 5 (3-5), р=0,7; на 7-е стуки жизни 1 (1-2) и 3 (2-4) соответственно, р<0,001; у выживших новорожденных с МТ при рождении менее 2500 г (группа №2, п=120) на 3-й сутки жизни составило 4(2-6), у умерших новорожденных (группа №3, п=62) 7 (3-17), р<0,001, на 7-е сутки жизни 2 (1-2) и 3 (1-7) соответственно, р=0,01.

Частота выявления НБ в позднем неонатальном периоде была значительно выше у новорожденных с ЛИ, чем у выживших новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН (р<0,001) как у новорожденных с МТ при рождении 2500 г и более, так и у новорожденных с МТ при рождении менее 2500 г.

Появление НБ в периферической крови может быть связано с активацией стрессового эритропоэза и считается неблагоприятным прогностическим признаком у взрослых пациентов (S. Desai et al., 2012). Единичные НБ встречаются в периферической крови здоровых новорожденных в первые сутки после рождения, увеличение количества НБ в периферической крови новорожденных в первые сутки после рождения коррелирует с тяжестью асфиксии, оценкой по шкале Апгар, риском внутрижелудочковых кровоизлияний, ретинопатии (РП), перинатальным исходом (R.D. Christensen et al., 2011). Исчезновение из периферической крови НБ у пациентов отделений интенсивной терпии улучшает прогноз (R. Shah et al., 2012). Следует отметить, что в нашем исследовании НБ в периферической крови в позднем неонатальном периоде выявлялись у новорожденных с развившейся впоследствии РП чаще, чем у новорожденных, РП у которых в возрасте 7-9 недель выявлено не было. Так, у 132 (56,2%) из 235 выживших новорожденных со сроком гестации менее 37 недель была выявлена РП, в том числе у 74 (31,5%) новорожденных 1 стадия РП, у 38 (16,2%) —11 стадия РП, у 20 (8,5%) — III стадия РП. НБ в периферической крови новорожденных с РП в позднем неонатальном периоде выявлялись у 77 (58,3%) новорожденных, в то время как у новорожденных без РП — 30 (29,1%) случаев (р<0,001). Выявлена статистически значимая слабая положительная корреляционная связь стадии РП у новорожденных с количеством НБ на 3-й сутки жизни (коэфф. Спирмена 0,16, р=0,01) и на 7-е сутки жизни (коэфф. Спирмена 0,19, р=0,003).

У выживших новорожденных с ВЖК III-IV степени (п=19) количество НБ в периферической крови на 3-е сутки жизни было 5 (3-10) на 100 лейкоцитов, в то время как у новорожденных, не имевших ВЖК тяжелой степени — 3 (1-5) на 100 лейкоцитов (р<0,001), на 7-е сутки жизни — 2 (2-5) и 1 (0-2) на 100 лейкоцитов соответственно, (р<0,001).

Таким образом, анализ количества НБ в периферической крови в неонатальном периоде у новорожденных с СПОН выявил их взаимосвязь с тяжестью состояния и исходом. Самые высокие показатели количества НБ в раннем неонатальном периоде и самая высокая частота выявления НБ в позднем неонатальном периоде имели место у новорожденных с ЛИ.

Оценка эритропоэза с подсчетом количества ретикулоцитов (Rt) и определением степени зрелости Rt с использованием люминисцентной микроскопии с расчетом фракции

незрелых ретикулоцнтов (1РЯ) и индекса продукции ретикулоцитов (ЯР1) на 7-е, 15-е, 28-е сутки жизни проведена у 118 новорожденных, в том числе у 52 новорожденных в группе № 1, у 51 новорожденного в группе №2, у 15 новорожденных в группе №3 оценка эритропоэза проведена на 7-е сутки жизни, у 10 новорожденных на 15-е сутки жизни, у 5 новорожденных на 28-е сутки жизни. Новорожденные сопоставимы по ГВ (р7=0,6, р15=0,5, рг8=0,4) и полу (р7=0,9, р15=0,9, Р28=0,9) на всех этапах исследования (нижними индексами показаны сутки жизни на момент исследования). Данные об общем количестве Ш, 1РЯ, КР1 в группах новорожденных на 7, 15, 28 сутки жизни представлены в таблице 14.

Таблица 14.

Количество ретикулоцитов, фракция незрелых ретикулоцитов, индекс продукции

ретикулоцитов в группах обследованных новорожденных на 7-е, 15-е, 28-е сутки жизни

Показатель Группа №1 Группа №2 Группа №3 Р

7-е сутки жизни п=52 п=51 п=15

1и общ, % 4,3 (2,7-6,0) 5,2 (3,0-6,2) 7,2 (3,1-9,5) 0,4

1У общ, хЮ9/л 183 (91-276) 177(122-274) 177 (93-404) 0,7

ШЯ, % 20 (14-28) 26 (20-33) 27(18-33) 0,02

Ю>1 2,8(1,3-4,7) 2,7 (2-4,8) 2,3 (1,2-5,2) 0,8

15-е сутки жизни п=52 п=52 п=11

И общ, % 2,8 (1,5-3,9) 4,3 (3,0-6,6) 1,1 (1-3,3) <0,001

Ш общ, х109/л 109 (54-146) 180(114-225) 34 (25-132) <0,001

1РЯ, % 12 (8-22) 24(18-37) 0 (0-30) <0,001

ЯР1 1,4 (0,8-2,4) 2,0 (1,2-3,3) 0,4 (0,2-2,5) 0,007

28-е сутки жизни п=52 п=52 п=5

Ш общ, % 2,8 (1,5-3,9) 3,4 (2,5-5,1) 0,1 (0,1-0,2) <0,001

Ш общ, хЮ'/л 59(41-119) 125 (83-196) 4 (3-8) <0,001

ШЯ, % 10(6-17) 26 (20-35) 0,0 (0,0-0,0) <0,001

ЯР1 0,7 (0,5-1,1) 1,6 (0,9-2,2) 0,1 (0,04-0,1) <0,001

Как видно из таблицы 14, на 7-е сутки жизни не выявлено различий в группах

новорожденных в общем количестве И, РЮ, получены статистически значимые различия по показателю 1И1. При попарном сравнении групп по показателю 1РЯ получены статистически значимые различия в зависимости от тяжести СПОН, что свидетельствует о более напряженном эритропоэзе на 7-е сутки жизни у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН, статистически значимых различий в зависимости от исхода не получено.

На 15-е сутки жизни получены статистически значимые различия в группах новорожденных по общему количеству Ш, ШЯ, РЫ. При попарном сравнении групп по общему количеству Ш как в абсолютных, так и относительных значениях, показателям 1РЯ и РЕЯ, получены статистически значимые различия в зависимости от тяжести СПОН и исхода. Эритропоэз на 15 сутки жизни у выживших новорожденных с тяжелыми проявлениями

СПОН более интенсивен, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН, интенсивность эритропоэза у новорожденных с ЛИ ниже, чем у выживших новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН.

На 28-е сутки жизни получены статистически значимые различия в группах новорожденных по общему количеству Rt, IFR, PRI. При попарном сравнении групп по общему количеству Rt как в абсолютных, так и относительных значениях, показателям IFR и PRJ, получены статистически значимые различия в зависимости от тяжести СПОН и исхода. На 28-е сутки жизни самая низкая интенсивность эритропоэза имеет место у новорожденных с ЛИ. У выживших новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН интенсивность эритропоэза выше, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН.

Наше исследование показало, что распространенность гипорегенераторной анемии (RPI менее 2) среди новорожденных с СПОН увеличивается к концу неонатального периода вне зависимости от тяжести состояния и исхода. Увеличение частоты гипорегенераторной анемии к концу неонатального периода у новорожденных со СПОН связано, вероятно, с особенностями регуляции эритропоэза у детей первых месяцев жизни — сниженной чувствительностью ЭПО-синтезирующих клеток печени к анемии и тканевой гипоксии. (D.C. Kasper et al, 2009; R.G. Strauss 2010). Влияния на эритропоэз трансфузий эритроцитарной массы у новорожденных с СПОН нами не выявлено.

На основании изучения количества НБ в периферической крови, абсолютного и относительного количества Rt, расчета IFR и PRI, можно прийти к заключению, что у выживших новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН интенсивность эритропоэза в неонатальном периоде выше, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. У новорожденных с ЛИ в позднем неонатальном периоде имеет место прогрессирующее в динамике угнетение эритропоэза, характеризующееся снижением общего количества Rt, IFR, PRI, и имеют место признаки функционирования стрессового эритропоэза, характеризующегося выявлением в периферической крови НБ, реактивацией синтеза HbF и увеличением гетерогенности популяции эритроцитов.

Оценка информативности и клинической значимости в отношении прогнозирования БЛД и ЛИ у новорожденных с СПОН с использованием ROC-анализа проведена для таких параметров системы эритрона, как количество НБ, количество фрагментированных эритроцитов (ФЭ), показателя распределения эритроцитов по объему (RDW), фракции незрелых эритроцитов (IFR), индекса продукции ретикулоцитов (PRI). При выборе параметров для анализа учитывали приемлемость их использования в рутинной клинической

практике. В частности, современные модификации гематологических анализаторов позволяют получить данные о RDW, количестве нормобластов в периферической крови, оценить количество фрагментированных эритроцитов (шизоцитов), количество ретикулоцитов, выделить субпопуляции ретикулоцитов по степени зрелости (М. Buttarello, М. Plebani, 2008; С. Briggs, 2009). Следует отметить, что ROC-анализ позволяет рассчитать чувствительность, специфичность и показатель AUC (area under curve, численное значение клинической значимости диагностического теста). По экспертной шкале для значений AUC показатель в пределах 0,5-0,6 свидетельствует о неудовлетворительном качестве диагностического теста, в пределах 0,6-0,7 — о среднем качестве диагностического теста, в пределах 0,7-0,8 — о хорошем качестве диагностического теста, в пределах 0,8-0,9 — очень хорошем, 0,9-1,0 — отличном (В.В. Власов, 1988). В табл. 15 представлены данные об информативности, клинической значимости параметров системы эритрона в отношении раннего прогнозирования ЛИ у новорожденных с СПОН.

Таблица 15

Информативность, клиническая значимость параметров системы эритрона в отношении

раннего прогнозирования ЛИ у новорожденных с СПОН

Показатель Значение показателя Чувствительность Специфичность AUC

И)XV, 3-й сутки жизни >17,3% 84% 70,3% 0,763

НБ, 3-й сутки жизни >4 на 100 лейкоцитов 63% 67,7% 0,698

7-е сутки жизни >14,8% 70,4% 56% 0,631

НБ, 7-е сутки жизни >2 на 100 лейкоцитов 53,8% 85,2 0,744

№11, 7-е сутки жизни >31% 40% 83,5 0,608

№1, 7-е сутки жизни >1,2 33,3% 82,5% 0,518

ФЭ, 7-е сутки жизни >5% 81% 59,8% 0,739

Как показано в таблице 15, неудовлетворительное качество диагностического теста в отношении раннего прогнозирования ЛИ имело место при определении индекса продукции ретикулоцитов (ЫЧ). Остальные параметры показали среднее и хорошее качество диагностического теста, то есть уже в раннем неонатальном периоде среди новорожденных с СПОН на основании оценки параметров системы эритрона можно выделить группу с высокой вероятностью ЛИ. Данные о чувствительности, специфичности, клинической значимости некоторых параметров системы эритрона в отношении прогнозирования ЛИ у новорожденных с СПОН в позднем неонатальном периоде представлены в табл. 16.

Таблица 16

Информативность, клиническая значимость параметров системы эритрона в отношении прогнозирования ЛИ у новорожденных с СПОН в позднем неонатальном периоде

Показатель Значение показателя Чувствительность Специфичность AUC

ЯЕ^, 11-е сутки жизни >14,7% 84% 62,3% 0,749

НБ, 11-е сутки жизни >0 на 100 лейкоцитов 71% 74,7% 0,748

М^, 15-е сутки жизни >15,9% 75% 82,6% 0,819

НБ, 15-е сутки жизни >0 на 100 лейкоцитов 73,5% 81,2% 0,792

1И1, 15-е сутки жизни <0 60% 89,3 0,659

ЯР1, 15-е сутки жизни <0,5 70% 88,3% 0,705

НБ, 20-е сутки жизни >0 на 100 лейкоцитов 83,8% 89,8% 0,885

КОи', 20-е сутки жизни >16,2% 81,8% 90,6% 0,864

НБ, 28-е сутки жизни >0 на 100 лейкоцитов 86,2% 97,6% 0,925

ШЯ, 28-е сутки жизни <0 80,0% 95,1% 0,881

ЯР1, 28-е сутки жизни <0,1 80% 100% 0,953

ФЭ, 28-е сутки жизни >6% 100% 97,7 0,992

Как показано в табл. 16, среднее качество диагностического теста в отношении прогнозирования ЛИ в позднем неонатальном периоде у новорожденных с СПОН имело место при определении 1РЯ на 15-е стуки жизни, остальные параметры показали хорошее, очень хорошее и отличное качество, в целом чувствительность и специфичность изученных параметров системы эритрона в отношении оценки вероятности ЛИ увеличивалась к концу неонатального периода.

Целесообразность прогнозирования высокого риска БЛД до окончания неонатального периода позволяет начать терапию БЛД в неонатальном периоде, и, тем самым, снизить тяжесть БЛД и стоимость лечения новорожденного за счет сокращения длительности респираторной поддержки и оксигенотерапии. Назначение ГКС является одним из эффективных лечебных мероприятий при БЛД у новорожденных. Назначение ГКС в позднем неонатальном периоде у новорожденных с высоким риском БЛД считается обоснованным (Н.Ь. На1Ис1ау е1 а!., 2009; К. \Vatterberg 2012).

Данные о чувствительности, специфичности, клинической значимости параметров системы эритрона в отношении прогнозирования риска БЛД у новорожденных со СПОН представлены в таблице 17.

Таблица 17.

Информативность, клиническая значимость параметров системы эритрона в отношении прогнозирования риска БЛД у новорожденных со СПОН

Показатель Значение показателя Чувствительность Специфичность AUC

ЯЕ)\У, 7-е сутки жизни >15,4% 57,4% 69,6% 0,646

НБ, 7-е сутки жизни >1 на 100 лейкоцитов 62,9% 71,4% 0,711

ГИ^, 7-е сутки жизни >14,4% 90% 24,7% 0,528

ЯР1, 7-е сутки жизни >3,3 50% 61,6% 0,519

ФЭ, 7-е сутки жизни >4% 83,3% 38,7% 0,579

11-е сутки жизни >15,8% 52,6% 78,5% 0,676

НБ, 11-е сутки жизни >0 на 100 лейкоцитов 77,5% 91,2% 0,842

1Ф\У, 15-е сутки жизни >15,6% 51,1% 79,3% 0,677

НБ, 15-е сутки жизни >0 на 100 лейкоцитов 62,9% 95,1% 0,791

1БЯ, 15-е сутки жизни >15,9% 73,3% 42,5% 0,518

ИР1, 15-е сутки жизни <0,7 6,7% 76,7% 0,505

НБ, 20-е сутки жизни >0 на 100 лейкоцитов 34,8% 97,5% 0,660

20-е сутки жизни >15,6% 51,1% 80,7% 0,694

Как показано в таблице 17, неудовлетворительное качество диагностического теста в отношении прогнозирования риска БЛД у новорожденных с СПОН имело место при определении №11, 11Р1 на 7-е, 15-е сутки жизни, остальные параметры показали среднее, хорошее и очень хорошее качество диагностического теста.

Таким образом, наше исследование показало, что параметры системы эритрона позволяют прогнозировать вероятность БЛД и ЛИ у новорожденных с СПОН с высокой чувствительностью и специфичностью и могут быть использованы для оптимизации терапии СПОН у новорожденных. В раннем неонатальном периоде возможно одновременное использование параметров системы эритрона и шкалы ЫЕОМОО, обладающей в отношении прогнозирования ЛИ высокой чувствительностью, в то время как ряд параметров системы эритрона в раннем неонатальном периоде в отношении риска ЛИ обладают высокой специфичностью.

ВЫВОДЫ

1. Функциональное состояние системы эритрона является одним из факторов, который определяет тяжесть и исход СПОН у новорожденных. Для новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН характерно увеличение индекса трансформации и коэффициента

сферичности эритроцитов, увеличение количества фрагментированных эритроцитов, указывающее на нарушение газотранспортной функции эритроцитов, и увеличение уровня внутрисосудистого гемолиза. Нарушение оксигенации тканей и внутрисосудистый гемолиз эритроцитов способствуют усилению интенсивности оксидативного стресса, системного воспалительного ответа, формированию порочного круга и прогрессированию СПОН у новорожденных.

2. У новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН имеет место более высокий уровень оксидативного стресса, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. Кислотная устойчивость основной массы эритроцитов у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН увеличена, что свидетельствует об изменении физико-химических свойств эритроцитарных мембран, показатели физико-химических свойств эритроцитарных мембран у новорожденных с СПОН коррелируют с уровнем оксидативного стресса.

3. У новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН имеет место активация стрессового эритропоэза, о чем свидетельствует увеличение количества фетального гемоглобина в раннем неонатапьном периоде, увеличение количества нормобластов в периферической крови и увеличение показателя распределения эритроцитов по объему.

4. В раннем неонатальном периоде у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН интенсивность эритропоэза выше, чем у новорожденных с умеренными проявлением СПОН. У новорожденных с умеренными проявлениями СПОН интенсивность эритропоэза в позднем неонатальном периоде снижается, у выживших новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН повышенная интенсивность эритропоэза сохраняется в течение всего неонатального периода.

5. У новорожденных с летальным исходом в позднем неонатальном периоде прогрессирует в динамике нарушение эритропоэза и имеют место признаки функционирования стрессового эритропоэза.

6. Частота гипорегенераторной анемии у новорожденных вне зависимости от тяжести СПОН к концу неонатального периода увеличивается, что, вероятно, связано с особенностями регуляции эритропоэза у детей первых месяцев жизни; влияния трансфузий эритроцитарной массы на эритропоэз не выявлено.

7. Этиологическим фактором СПОН у новорожденных, оказывающим влияние на тяжесть и исход, являются асфиксия при рождении. Признаки асфиксии при рождении имеют место у более чем 95% новорожденных с СПОН, у более чем 25% новорожденных имеет место

тяжелая асфиксия. Тяжелая асфиксия при рождении у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН и с летальным исходом встречается значительно чаще, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. Отягощенность соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, осложненное течение беременности и родов у матерей значительного влияния на тяжесть и исход СПОН у новорожденных не оказывает.

8. Летальный исход у новорожденных с СПОН и массой тела при рождении менее 2500 г более вероятен, чем у новорожденных с массой тела 2500 г и более (ОР 2), самый высокий риск летального исхода имеет место у новорожденных с СПОН и экстремально низкой массой тела при рождении (ОР 2,3). У новорожденных с летальным исходом внутрижелудочковые кровоизлияния Ш-1У степени и перивентрикулярная лейкомаляция встречаются значительно чаще, чем у выживших новорожденных. Поздний неонатальный сепсис и внутриутробная инфекция значительно чаще встречаются у новорожденных с летальным исходом.

9. Дисфункция системы дыхания является наиболее частой органной дисфункцией у новорожденных с СПОН. Риск развития бронхолегочной дисплазии у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде выше (ОР 3,8), чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН.

10. Для новорожденных с умеренными проявлениями СПОН характерно нарастание тяжести СПОН в первые 3 суток жизни. Для новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН тяжесть состояния часто нарастает на 4-7 сутки жизни. Длительность органных дисфункций у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН значительно меньше, чем у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН. Риск летального исхода для новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде значительно выше (ОР 14), чем для новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. Значение шкалы ЫЕОМОО 5 и более баллов (чувствительность 93,8%, специфичность 46,7%, показатель А1_!С 0,739) позволяет предсказать вероятность летального исхода у новорожденного с высокой чувствительностью, но низкой специфичностью.

11. Определение количества нормобластов, количества фрагментированных эритроцитов, показателя распределения эритроцитов по объему, фракции незрелых ретикулоцитов, индекса продукции ретикулоцитов позволяют прогнозировать вероятность летального исхода у новорожденных с СПОН.

12. Определение показателя распределения эритроцитов по объему, количества нормобластов в периферической крови могут быть использованы для прогнозирования риска бронхолегочной дисплазии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве ранних прогностических критериев летального исхода у новорожденных с СПОН могут быть использованы показатель распределения эритроцитов по объему (Я1Э\\0 на 3-й сутки жизни > 17,3%, количество нормобластов в периферической крови на 7-е сутки жизни > 2 на 100 лейкоцитов, количество фрагментированных эритроцитов на 7-е сутки жизни > 5%.

2. В позднем неонатальном периоде в качестве прогностических критериев летального исхода у новорожденных с СПОН могут быть использованы показатель распределения эритроцитов по объему на 11-е сутки жизни > 14,7%, показатель на 15-е сутки жизни > 15,9%, показатель распределения эритроцитов по объему (ГШ\У) на 20-е сутки жизни > 16,2%, выявление нормобластов в периферической крови на 11-е, 15-е, 20-е, 28-е сутки жизни, индекс продукции ретикулоцитов (РМ) на 15-е сутки жизни 0,5 и <, индекс продукции ретикулоцитов (РЮ) на 28-е сутки жизни <0,1, фракция незрелых ретикулоцитов (1РЯ) на 28-е сутки 0 и <, количество фрагментированных эритроцитов на 28-е сутки > 6%.

3. Такие мероприятия как экстубация, снятие с инотропной поддержки, увеличение объема энтерального питания у новорожденных рекомендуется проводить с учетом определения риска летального исхода. У новорожденных с высокой вероятностью летального исхода мероприятия по отлучению от искусственной вентиляции легких, снятие с инотропной поддержки, быстрое увеличение объема энтерального питания могут привести к прогрессированию СПОН. Снижение риска летального исхода в динамике, которое можно оценить на основании изучения параметров системы эритрона может быть обоснованием для мероприятий по отлучению от искусственной вентиляции легких, снятию с инотропной поддержки, увеличению скорости расширения энтерального питания.

4. Одновременное использование в раннем неонатальном периоде шкалы ЫЕОМОО и параметров системы эритрона позволяет увеличить точность прогноза летального исхода у новорожденных с СПОН.

5. В качестве прогностических критериев бронхолегочной дисплазии у новорожденных с СПОН могут быть использованы количество нормобластов в периферической крови > 1 на 100 лейкоцитов на 7-е сутки жизни, выявление нормобластов в периферической крови на 11-е, 15-е, 20-е сутки жизни, показатель распределения эритроцитов по объему (ЯО^ на 11-е сутки жизни > 15,8%, показатель распределения эритроцитов по объему (ЯОи^ на 15-е, 20-е сутки жизни > 15,6%.

6. Прогностические критерии бронхолегочной дисплазии могут быть использованы для обоснования системного назначения глюкокортикостероидов в позднем неонатальном периоде новорожденным с высоким риском бронхолегочной дисплазии, высокая специфичность данных параметров системы эритрона в отношении риска брохолегочной дисплазии позволяет избегать гипердиагностики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЙ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Серебрякова, E.H. Гематология неонатального периода / П.И. Миночкин, E.H. Серебрякова //Иероглиф. - 2005. -Т. 8, № 27. - С. 1028-1032.

2. Серебрякова, E.H. Функциональные особенности эритроцитов у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников // Материалы IV-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА. -Челябинск, 2006. -С. 104-106.

3. Серебрякова, E.H. Кислотная устойчивость, электрофоретическая подвижность эритроцитов у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников, С.Л. Сашенков // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - № 4. - С. 33 -37.

4. Серебрякова, E.H. Медико-социальные факторы, влияющие на развитие тяжелого респираторного дистресс синдрома у доношенных новорожденных / E.H. Серебрякова // Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы». - Челябинск, 2007. - С. 236-239.

5. Серебрякова, E.H. Оценка функционального состояния эритроцитов у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников, С.Л. Сашенков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции главных врачей республиканских, областных, краевых, детских больниц России «Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям. Новые технологии специализированной медицинской помощи в педиатрии и детской хирургии». - Уфа, 2007. - С. 200-201.

6. Серебрякова, E.H. Профилактика респираторного дистресс синдрома у новорожденных детей и основные принципы искусственной вентиляции легких: информационное письмо / E.H. Серебрякова, П.И. Миночкин, О.В. Лапин и др. -Челябинск, 2007. - 32 с.

7. Серебрякова, E.H. Сравнение кислотной устойчивости, электрофоретической подвижности эритроцитов у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом и у новорожденных без дыхательных расстройств / E.H. Серебрякова // Материалы V-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА. - Челябинск, 2007. - С. 178-182.

8. Серебрякова, E.H. Функциональное состояние эритроцитов у новорожденных в зависимости от стадии респираторного дистресс синдрома 1 E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников, O.A. Ганькова // Сборник научных трудов II междисциплинарного конгресса «Ребенок, врач, лекарство». - Санкт-Петербург, 2007. - С. 126-127.

9. Серебрякова, E.H. Функциональное состояние эритроцитов у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом (краткое сообщение) / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников, СЛ. Сашенков // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2007. - № 2. - С. 23.

10. Серебрякова, E.H. Функциональное состояние эритроцитов у новорожденных с респираторным дистресс синдромом в зависимости от тяжести состояния / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников // Вопросы практической педиатрии. - 2007. - Т. 2, № 5. - С. 37-38. - Материалы II Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии».

П.Серебрякова, E.H. Особенности медико-социального анамнеза новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников // Материалы VI-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА. - Челябинск, 2008. - С. 129-132.

12. Серебрякова, E.H. Роль медико-социальных факторов в состоянии здоровья новорожденных / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т. 3, № 4. - С. 49. - Материалы III Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины и VI съезда РАСПМ «Современная перинатология: организация, технологии и качество».

13. Серебрякова, E.H. Функциональное состояние эритроцитов у новорожденных с полиорганной недостаточностью / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников, C.JI. Сашенков // Материалы межрегиональной научно-практической, конференции УРФО «Полипатии в семейной и клинической медицине». - Челябинск, 2008. — С. 122-125.

14. Серебрякова, E.H. Особенности синтеза фетального гемоглобина у новорожденных с полиорганной недостаточностью / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников, М.В. Захарова // Вопросы практической педиатрии. — 2009. - Т. 4. — С. 61. — Прил. № 1. Материалы IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество».

15. Серебрякова, E.H. Оценка тяжести состояния новорожденных с полиорганной недостаточностью с использованием шкалы NEOMOD / E.H. Серебрякова, Д.К.

Волосников // Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию ЧелГМА и памяти профессора Синицина П.Д. «Полипатии в семейной и клинической медицине». -Челябинск, 2009. - С. 116-118.

16. Серебрякова, E.H. Реактивация синтеза фетального гемоглобина у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников // Материалы VII-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА.-Челябинск, 2009.-С. 129-131.

П.Серебрякова, E.H. Шкала NEOMOD в оценке тяжести состояния новорожденных с полиорганной недостаточностью / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников // Сборник научных трудов IV междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный». - Санкт-Петербург, 2009.-С. 129-131.

18. Serebryakova, Е. Fetal hemoglobin concentration during the neonatal period in newborn with multiple organ dysfunction ! E. Serebryakova, D. Volosnicov // IV-th European Congress of Paediatrisians. - Moscow, 2009. - P. 578.

19. Серебрякова, E.H. Аномалии структуры и особенности синтеза гемоглобина в онтогенезе: современное состояние проблемы I E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников // Гематология и трансфузиология. - 2010. - Т. 55, № 1. - С. 36-40.

20. Серебрякова, E.H. Информативность эритроцитарных индексов у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности / E.H. Серебрякова // Материалы I Международной (VIII-й итоговой) научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА. - Челябинск, 2010. - С. 219-221.

21. Серебрякова, E.H. Использование шкалы NEOMOD для оценки тяжести состояния новорожденных с полиорганнон недостаточностью / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников // Вопросы практической педиатрии. - 2010. - Т. 5, № 5. - С. 37-40.

22. Серебрякова, E.H. Клиническое значение онтогенетических аномалий структуры и синтеза гемоглобина / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников // Клиническая медицина. - 2010. - № 2 - С. 8-13.

23. Серебрякова, E.H. Морфология эритроцитов у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников // Вопросы практической педиатрии. - 2010. - Т. 5. - С. 74. - Прил. № 1. Материалы V

Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество».

24. Серебрякова, E.H. Средний объем эритроцитов и показатель распределения эритроцитов по объему у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2010. - С. 167.

25. Серебрякова, E.H. Уровень фетального гемоглобина у новорожденных детей с синдромом полиорганной недостаточности / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2010. - № 1. - С. 21-24.

26. Серебрякова, E.H. Архитектоника эритроцитов и уровень церулоплазмина у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников, Н.В. Симакова, и др. // Материалы I Международного конгресса по перинатальной медицине и VI Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. - Москва, 2011. - С. 68-69.

27. Серебрякова, E.H. Атомно-силовая микроскопия эритроцитов новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности / E.H. Серебрякова, А.Ф. Айткулова, A.B. Клюквина // Сборник тезисов 2-ой Уральской школы молодых ученых «Современные нанотехнологии, сканирующая зондовая микроскопия». - Екатеринбург, 2011. - С. 5.

28. Серебрякова, E.H. Влияние трансфузий эритроцитов на эритропоэз у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников, А.И. Рыжкова, и др. // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. — 2011. — С. 105. -Прил. 4. Тезисы VI Междисциплинарной конф. по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный».

29. Серебрякова, E.H. Клиническое значение эритроцитарных индексов у недоношенных новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. -2011. -№ 1.-С. 8-13.

30. Серебрякова, E.H. Морфология эритроцитов и уровень диеновых конъюгатов в плазме у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности / E.H. Серебрякова, A.B. Клюквина., Н.В. Симакова // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2011. - С. 276. - Спец. вып. № 1.

31. Серебрякова, E.H. Особенности морфологии эритроцитов и уровень диеновых конъюгатов у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников, Н.В. Симакова, и др. // Материалы II международной (IX-й итоговой) научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА. -Челябинск, 2011. - С. 240-243.

32. Серебрякова, E.H. Распространенность гипорегенераторной анемии у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников, А.И. Рыжкова, и др. // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» / под ред. Г.Т. Сухих. - Москва, 2011. - С. 480-481.

33. Серебрякова, E.H. Исследование эритроцитов новорожденных с помощью атомно-силовой микроскопии / E.H. Серебрякова, А.Ф. Черепко, Н.Д. Кундикова // Сборник трудов VII Международной конференции «Фундаментальные проблемы оптики — 2012». - Санкт-Петербург, 2012. - С. 519-521.

34. Серебрякова, E.H. Морфология эритроцитов и показатели перекисного окисления липидов в плазме у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников, Н.В. Симакова // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2012. - Т. 91, № 1. - С. 25-31.

35. Серебрякова, E.H. Некоторые показатели транспорта кислорода у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников, П.И. Миночкин, и др. // Материалы V Всеросссийского образовательного конгресса «Анестезия и реаниматология в акушерстве и неонатологии» / под ред. Д.Н. Дегтярева, A.B. Пырегова, A.A. Бурова. - Москва, 2012. - С. 113-115.

36. Серебрякова, E.H. Оценка эффективности эритропоэза у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников. А.И. Рыжкова // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2012. - № 2. - С. 12-17.

37. Serebryakova, E.N. Point Mutation That Reduce Erythrocytes Resistance to Oxidative Stress / E.N. Serebryakova, D.K. Volosnicov // Point Mutation / ed. by C. Logie. - InTech, Rijeka (Croatia), 2012. - P. 255-284.

38. Серебрякова, E.H. Анализ антибактериальной терапии у новорожденных с полиорганной недостаточностью различного генеза / М.А. Атаманчук, В.П. Ворончихина, E.H. Серебрякова // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» / под ред. В.В. Морозова. - Москва, 2013. - С. 5-7.

39. Серебрякова, E.H. Асфиксия и незрелость как этиологические факторы полиорганной недостаточности у новорожденных / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников, Г.И. Бузуева // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя» / под ред. Г.Т. Сухих. - Москва, 2013. - С. 459-460.

40. Серебрякова, E.H. Особенности антибактериальной терапии у новорожденных с полиорганной недостаточностью / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников, Г.А. Глазырина // Антибиотики и химиотерапия. - 2013. - X« 7-8. - С. 12-16.

41. Серебрякова, E.H. Особенности перинатального анамнеза новорожденных с полиорганной недостаточностью / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников // Акушерство и гинекология. - 2013. - № 11. — С. 24-27.

42. Серебрякова, E.H. Показатели транспорта кислорода у новорожденных с полиорганной недостаточностью / E.H. Серебрякова, П.И. Миночкин, Д.К. Волосников, и др. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2013. - № 1. - С. 1317.

43. Серебрякова, E.H. Распространенность внутриутробной инфекции и сепсиса у новорожденных с полиорганной недостаточностью / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников, Д.Г. Бастракова II Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. — 2013. — С. 77. — Прил. 6. Тезисы VIII Междисциплинарной конф. по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина-здоровый новорожденный».

44. Серебрякова, E.H. Распространенность трансфузий эритроцитарной массы у новорожденных с полиорганной недостаточностью / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников, В.А. Просеков, и др. II Материалы VI Всероессийского образовательного конгресса «Анестезия и реаниматология в акушерстве и неонатологии» / под ред. A.B. Пырегова, В.В. Зубкова, О.В. Ионова, и др. - Москва, 2013. - С. 104-105.

45. Серебрякова, E.H. Риск летального исхода у новорожденных с полиорганной недостаточностью в зависимости от массы тела при рождении / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников, О.Ф. Тарасова 11 Материалы VIII Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество». - Москва, 2013. - С. 34-35.

46. Серебрякова, E.H. Синдром полиорганной недостаточности: современное состояние проблемы / E.H. Серебрякова, Д.К. Волосников, Г.А. Глазырина // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - Т. 10, № 5. - С. 60-66.

47. Серебрякова, E.H. Роль оксидативиого стресса в патогенезе полиорганной недостаточности у новорожденных / E.H. Серебрякова, П.И. Миночкии, Д.К. Волосников // Врач. - 2014. - № 2. - С. 64-66.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЛД — бронхолегочная дисплазия

ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние

ВПР — врожденные пороки развития

ВСЭ — высокостойкие эритроциты

ГКС — глюкокортикостероиды

ДК — диеновые конъюгаты

ИТ — индекс трансформации (эритроцитов)

КУЭ — кислотная устойчивость эритроцитов

К— коэффициент сферичности (эритроцитов)

ЛИ — летальный исход

МТ — масса тела

НБ — нормобласты

ОВГ — общее время гемолиза

ПВЛ — перивентрикулярная лейкомаляция

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РП — ретинопатия

СДППД — система дыхания с постоянным положительным давлением

СЗП — свежезамороженная плазма

СМСГ — стадия с максимальной скоростью гемолиза

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

СТ — сопряженные триены

ТЭМ — трансфузия эритроцитарной массы

УМГ - уровень максимального гемолиза

ФЭ — фрагментированные эритроциты

AUC - area under curve, численное значение клинической значимости диагностического теста

IFR - immature fraction reticulocyte, фракция незрелых ретикулоцитов

МСН - mean cell hemoglobin, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах

МСНС - mean cell hemoglobin concentration, средняя концентрация гемоглобина в

эритроцитах

MCV - mean cell volume, средний объем эритроцитов

RDW - red cell distribution width, ширина распределения эритроцитов по объему RPI — reticulocyte production index, индекс продукции ретикулоцитов

СЕРЕБРЯКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ЭРИТРОНА У НОВОРОЖДЕННЫХ С СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 10.09.2014. Формат 60 х 84/16. Бумага офисная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 901.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии TETA (ИП Алексеев C.B.) 454048, г. Челябинск, ул. Яблочкина, 23 Тел. 225-09-18, e-mail: teta-art@mail.ru