Состояние сетчатки у больных сахарным диабетом тип 2 после перевода на инсулинотерапию

Сивас, Юлия Юрьевна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Состояние сетчатки у больных сахарным диабетом тип 2 после перевода на инсулинотерапию

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сивас, Юлия Юрьевна Санкт-Петербург 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние сетчатки у больных сахарным диабетом тип 2 после перевода на инсулинотерапию

□0316Э354

На правах рукописи

Сивас Юлия Юрьевна

СОСТОЯНИЕ СЕТЧАТКИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИП 2 ПОСЛЕ ПЕРЕВОДА НА ИНСУЛИНОТЕРАПИЮ

14 00 08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 МДП 20(13

Санкт-Петербург 2008

003169354

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ и на базе Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Астахов Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алексеев Владимир Николаевич

доктор медицинских наук Николаенко Вадим Петрович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет, г Москва

Защита диссертации состоится «22» мая 2008 г в _ часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208 090 04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика ИП Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу 197022, Санкт-Петербург, ул Л Толстого, д 6/8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова»

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Дискаленко Виталий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Число больных сахарным диабетом (СД) тип 2 ежегодно растет Между развитием гипергликемии и установлением диагноза проходит около 10 лет По данным И А Карповой (2001) в Санкт-Петербурге при выявлении СД тип 2 микрососудистые осложнения имелись у 54,4% больных, причем часто в поздних стадиях

Диабетическая ретинопатия (ДР) является тяжелым осложнением диабета и остается одной из лидирующих причин потери зрения Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения ДР, инвалидность по зрению среди больных СД составляет более 10% (Нестеров А П , 1997, Шадричев Ф Е и др , 2001, Балаболкин МИ и др , 200!)

Выраженность ДР обусловлена длительностью диабета и степенью его компенсации, наличием артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии л диабетической нефропаши (Миленькая Т М и др , 2001, Балаболкин М И , 2001, Porta М et а!, 2002) Многочисленные исследования выявили прямую зависимость между степенью компенсации углеводного обмена и темпами прогресси-рования ДР (Чурмантаева ГХ, 1988, Евграфов ВЮ, 1996, Смирнова НБ и др , 1998, Шадричев Ф Е , 1999, Дедов И И , 2003, Klein R. et al, 1988, Ohkubo Y et al, 1995, Tanaka Y et al, 1998, Henricsson M et al, 1996, Stratton I M et al, 2000, Li Y etal,2004)

В большинстве случаев больные СД тип 2 получают пероральные сахаро-снижающие препараты (ПСП) в сочетании с диетотерапией Однако, через 10 лет лечения из-за утраты контроля гликемии у 50% больных возникает необходимость в терапии инсулином (Chow С -С et al, 1995) До сих пор инсулиноте-рапия (ИТ) зачастую назначается слишком поздно и рассматривается, как «последняя возможность» лечения (Дедов ИИ, 2003, Leslie С A et а), 1994, Korytkowski М , 2002) С учетом современных знаний о развитии осложнений СД применение инсулина следует начинать тогда, когда другие средства не

позволяют поддерживать уровень гликированного гемоглобина (ГГ) HbAlc менее 7,0% (Дедов И.И, 2003, King Н et al., 1998, Клинические рекомендации Американской Диабетической Ассоциации, 2003, Cooppan R, 2003)

На распространенность ДР могут влиять многие факторы, возраст, длительность СД, неудовлетворительный контроль гипергликемии, артериальная гипертензия (АГ), наличие нефропатии, дислипидемии, возможности и доступность медицинской помощи Однако, в России ретинопатия у больных СД тип 2 при переводе на ИТ не исследовалась Вопрос изучался некоторыми зарубежными авторами При сравнении полученных ими результатов возникают сложности, обусловленные применением различных методик обследования, разнородностью групп больных и разнообразием классификаций ДР.

Учитывая высокую распространенность ДР у больных с некомпенсированным течением СД тип 2, нуждающихся в ИТ, представляется важным выявление факторов, способствующих развитию и прогрессированию ДР Это и определило цель настоящего исследования

Цель исследования Цель работы - определить факторы риска прогрессирования диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом тип 2 после перевода на инсулинотерапию

Задачи исследования

1 Оценить распространенность диабетических изменений сетчатки и их эволюцию у больных СД тип 2 после перевода на ИТ

2 Выявить и оценить факторы риска прогрессирования ДР при динамическом наблюдении за пациентами с СД тип 2 в случае перевода на ИТ

3 Разработать оптимальную схему офтальмологического наблюдения за больными СД тип 2 при необходимости ИТ

Научная новизна

1 Впервые на территории России проведено трехлетнее наблюдение за пациентами с СД тип 2, которое позволило оценить выраженность и развитие диабетических изменений сетчатки после перевода на ИТ

2 Установлены факторы риска прогрессирования ДР у больных СД тип 2 при переводе на ИТ.

3 Разработаны рекомендации, способствующие уменьшению риска развития микрососудистых осложнений сетчатки

Практическая значимость

Выявлены наиболее значимые факторы риска прогрессирования ДР у больных СД тип 2 при замене терапии ПСП на ИТ Доказана необходимость и эффективность своевременного перевода на ИТ в целях профилактики слепоты, связанной с диабетом Показано, что у таких пациентов перевод на ИТ следует осуществлять вовремя, т е при невозможности компенсации СД другими препаратами, до развития осложнений При таком подходе распространенность и выраженность развития и прогрессирования ДР ниже Выполнение предложенных рекомендаций по ведению больных СД тип 2 с учетом выявленных факторов риска прогрессирования ДР будет способствовать сохранению стабильного состояния сетчатки Установлено значение комплексного подхода при ведении пациентов с СД тип 2 для оптимальной оценки риска прогрессирования ДР и адекватного выбора алгоритма действий

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наибольший уровень прогрессирования ДР наблюдался на первом году после перевода на ИТ (36,3%)

2. Выраженность ДР в момент перевода на ИТ является самым значимым фактором, предсказывающим ее дальнейшее прогрессирование, косвенно характеризуя предшествующую компенсацию СД и сроки перевода на ИТ.

3. Необходимо своевременное начало ИТ у больных СД тип 2 при появлении показаний, т.к. она позволяет улучшить компенсацию диабета и, в большинстве случаев, обеспечить стабильное состояние сетчатки или, по крайней мере, замедлить прогрессирование ретинопатии

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены и используются на кафедре офтальмологии СПбГМУ им акад И П Павлова, в Санкт-Петербургском территориальном диабетологическом центре и городской многопрофильной больнице №2 Кроме того, предложенные рекомендации могут применяться различными специалистами, в первую очередь, врачами общей практики

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на

- студенческой конференции СПбГМУ им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, 2004),

- VIII Съезде офтальмологов России (Москва, 2005),

- 15 Конгрессе Европейской Ассоциации Исследования Глазных Осложнений Диабета (Коимбра, 2005),

- Международной конференции «Скрининг ДР в Европе - 15 лет Сант-Винт-сентской декларации» (Ливерпуль, 2005);

- 8 Международном Симпозиуме Михаэльсона «Кровообращение глаза и ангио-генез» (Гент, 2005),

- конференции «Организационные, диагностические и лечебные аспекты деятельности учреждений здравоохранения», посвященной 15-летию создания Воронежского областного клинического КДЦ (Воронеж, 2005),

- заседании кафедры офтальмологии отделения неврологии, офтальмологии, отоларингологии и психиатрии Государственного Университета Палермо (Палермо, 2005),

- V Всероссийском Конгрессе Эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006 ),

- первой Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росздрава» (Москва, 2006),

- заседании научного медицинского Общества офтальмологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2006),

- 17 Конгрессе Европейской Ассоциации Исследования Глазных Осложнений Диабета (Рим, 2007),

- 7 Международном Конгрессе Европейского Общества специалистов, занимающихся заболеваниями сетчатки (Монте Карло, 2007),

- совместном заседании кафедр офтальмологии и факультетской терапии СПбГМУ им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, 2008)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Основной текст занимает 99 страниц машинописи, иллюстрирован 13 рисунками и 11 таблицами Список литературы включает 300 источников (109 отечественных и 191 иностранный)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Обследовано 280 пациентов с СД тип 2, нуждающихся в ИТ Наблюдение за 65 лицами было прекращено в связи с появлением исключающих критериев (см стр 9), сменой терапии, тяжелым общим состоянием, отказом от осмотров

и т д Представляется анализ результатов обследования 215 больных СД тип 2 с показаниями к переводу на ИТ в возрасте 40-79 лет (средний возраст 59,6±0,5 лет) Перевод на ИТ произошел в среднем через 12,2±0,5 лет после выявления СД Подавляющее большинство пациентов составили женщины - 82,3% (177 человек), и лишь 17,7% (38 человек) - мужчины

Исходные данные, характеризующие обследованную группу, представлены в таблице

Таблица

Клиническая характеристика группы в начале исследования

Признак Исходные Диапазон

Возраст, лет 59,6±0,5 40-79

Длительность СД, лет 12,2 ±0,5 2-34

Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2 27,1 ±0,3 17,1-38,4

Микроальбуминурия, мг/сутки 55,1 ±15,2 2,5-1170

Холестерин общий, ммоль/л 6,6±0,1 3,5-10,6

Систолическое АД, мм рт ст 151,9+1,6 90-240

Диастолическое АД, мм рт ст 84,6±0,7 60-120

Гликированный гемоглобин НЬА1с, % 10,8±0,1 6,1-15,0

Средний уровень ДР по шкале ЕТБЯБ 27,8±1,0 10-47

Средний уровень ГГ до начала ИТ составил 10,8±0,1%, что на 4,3% выше, чем рекомендуемый уровень (менее 7,0%) У 99,0% больных (213) уровень ГГ до ИТ был выше 7,5% То есть все пациенты, за исключением двух, имели некомпенсированное течение СД и находились в зоне высокого «микрососудистого риска» (Рекомендации Европейской Группы по ведению больных с

СД тип 2, 1999) Осложнения диабета имелись еще до начала ИТ1 ретинопатия (62,3%) и нефропатия (36,7%), систолическая (70,2%) и диастолическая (45,2%) АГ, гиперхолестеринемия (61,4%), избыточный вес или ожирение (70,7%), гипергликемия (99,0%). Все это позволило предположить высокий риск прогрес-сирования ретинопатии в ходе исследования Непролиферативная ДР с начальными, умеренными или выраженными проявлениями (уровни 35, 43 и 47 по классификации ЕТОЯБ) была выявлена у 62,3% (134) пациентов, у 37,7% (81) больных признаков ретинопатии не обнаружили (уровень 10 по шкале ЕТОЯБ)

Критериями включения пациентов в исследование считали

1 Наличие показаний к переводу на постоянную ИТ у больного СД тип 2

1) уровень ГГ выше 7,0% на фоне максимальных доз ПСП (вторичная резистентность),

2) впервые выявленный СД тип 2 при наличии противопоказаний к назначению ПСП или при необходимости быстрой нормализации гликемии (например, при оперативных вмешательствах),

3) наличие тяжелых поздних осложнений диабета

2 Отсутствие диабетических изменений сетчатки или наличие непролифе-ративной стадии ДР (уровни ДР 10-47 по классификации ЕТОЯБ, 1991)

Препролиферативная и пролиферативная стадии ДР (уровни 53-90 ДР по классификации ЕТЭЯБ, 1991) требуют выполнения панретинальной лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС), что влияет на естественное течение диабетических изменений, исключая возможность объективной оценки их прогрессирования

Критериями исключения из исследования считали: состояние сетчатки, требующее ЛКС (препролиферативная или пролиферативная ДР, клинически значимый макулярный отек), нарушения прозрачности оптических сред, затрудняющие оценку стадии ДР, заболевания сетчатки, способные маскировать диабетические изменения (например, тромбоз вен сетчатки), глаукому

Офтальмологический осмотр и лабораторные исследования проводили на базе Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра. Длительность наблюдения составила 3 года Перевод на ИТ и дальнейшая коррекция дозы инсулина осуществлялись эндокринологом диабетологического центра, контрольный осмотр выполнялся до начала ИТ и далее раз в год

Компенсацию нарушений углеводного обмена оценивали по уровню ГГ, который измеряли один раз в три месяца. Определение уровней общего холестерина и микроальбуминурии проводили один раз в год Измерение артериального давления (АД) выполняли в соответствии с рекомендациями ВОЗ - МОАГ (1999) один раз в месяц давление замеряли трижды и рассчитывали среднее Далее высчитывали среднее арифметическое показателей за год наблюдения Антропометрическое исследование выполняли раз в год, ИМТ рассчитывали по формуле- ИМТ = вес (кг) / рост (м2) Тяжесть поражения почек определяли по уровню альбуминурии (Дедов И И идр,2001) Для оценки гипергликемии, нарушения липидного обмена (по уровню общего холестерина), тяжести АГ, степени ожирения использовали критерии Европейской Группы по ведению больных с СД тип 2(1999)

Для определения выраженности диабетических изменений сетчатки применяли итоговую классификацию ДР ETDRS (исследование по изучению эффективности раннего лечения ДР, 1991), выделяющей 11 уровней. Осмотр проводили до перевода на ИТ и далее раз в год Прогрессированием ретинопатии считали состояние сетчатки, при котором хотя бы на одном глазу в течение года появлялись признаки ретинопатии или она переходила на следующий уровень По состоянию сетчатки пациентов разделяли на две группы - с наличием прогрес-сирования и без такового Группа без прогрессирования являлась контрольной

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пошагового метода регрессионного анализа (программа SPSS 12,0 для Windows, 2006), который позволил построить модель зависимости прогрессирования ДР от различных факторов. Сравнение средних показателей в группах с наличием про-

грессирования и без такового проводили с применением Т-критерия Стьюдента Достоверными считали результаты со значимостью (Р) менее 0,05

Для выявления факторов, влияющих на появление и прогрессирование ДР при переводе на ИТ, в регрессионный анализ включили следующие показатели, пол, возраст больных, длительность СД (с момента выявления до перевода на ИТ), средний уровень ДР (исходный до перевода на ИТ, а затем через 1, 2 и 3 года ИТ), среднее систолическое и диастолическое АД (средние исходное, на протяжении первого года ИТ, в конце первого года ИТ и т д по каждому году наблюдения), уровни ГГ, общего холестерина, микроальбуминурии, ИМТ, суммарную дневную дозу инсулина (исходный показатель, а также средние на протяжении и в конце первого года ИТ, изменение дозы за год, далее по той же схеме для последующих лет наблюдения)

Результаты исследования и их обсуждение Прогрессирование ДР за 3 года выявлено у 60,9% (131/215) пациентов У 18,6% (27/215) - отмечено прогрессирование ДР на 2 уровня и более У 15,3% (25/215) - прогрессирование произошло до тяжелой непролиферативной или пролиферативной стадии с показаниями к ЛКС

Прогрессирование ДР за первый год ИТ произошло у 36,3% (78) больных, причем у 7,4% (16) - на 2 уровня и более, 7,0% (15) выполнили панретиналь-ную ЛКС

В результате проведенного анализа установлено, что прогрессирование ДР на первом году ИТ было связано со следующими факторами (Р<0,001) выраженностью диабетических изменений до начала ИТ, систолической АГ, гипергликемией (высоким уровнем ГГ), длительностью СД, тяжестью гиперхо-лестеринемии, принадлежностью к женскому полу Роль последнего фактора остается спорной, т к основную часть группы составляли женщины (82,3%)

Первым по значимости для прогрессирования ДР оказался ее исходный уровень Прогрессирование чаще наблюдали при более выраженных проявлениях ретинопатии в начале обследования (уровни 43 и 47), реже - при отсут-

ствии или минимальных признаках ДР (уровни 10 и 35) В группе с прогресси-рованием средний исходный уровень ДР был значительно выше, чем в группе контроля (31,9±1,5 и 25,4±1,2, соответственно; Р=0,001) У 16 пациентов (7,4%) произошло ухудшение ретинопатии на 2 и более уровня за первый год ИТ, их средний исходный уровень ДР составил 39,1±2,9 (Р=0,001)

Второй по значимости фактор - систолическая АГ. Повышенный уровень систолического АД сохранялся на протяжении всего первого года ИТ (среднее 153,1±1,5 мм рт ст.) В группе с прогрессированием ДР средний уровень систолического АД был на 10 мм выше (159,3±2,4 мм рт.ст), чем в контрольной (149,6±1,9 мм рт.ст., Р=0,002) В 70,2% (151) случаев присутствовала систолическая АГ «высокого риска» (АД в зоне 140-160 мм ртст выявлено у 38,1%, выше 160 мм рт ст - у 32,1%), в 29,8% (64) - средний уровень АД был ниже 140 мм рт ст. - АГ «низкого риска» (Рекомендации Европейской Группы по ведению больных с СД тип 2,1999)

На третьем месте по значимости оказался исходный уровень ГТ, характеризующий гликемический контроль при СД Несмотря на применение инсулина, компенсации диабета на протяжении первого года не произошло У пациентов с прогрессированием ДР уровень ГГ оставался высоким в конце года -9,5±0,2%, в контрольной группе он был ниже - 8,7±0,1% (при исходных 11,3±0,2% и 10,5±0,1%, соответственно, Р<0,001) Таким образом, перевод на ИТ обеспечил 63,7% больных (контрольная группа) стабильное состояние сетчатки в течение года с преимуществом компенсации СД по уровню ГГ лишь на 0,8%

Длительность диабета - четвертый фактор, предопределяющий прогрес-сирование ретинопатии на первом году ИТ Прогрессирование напрямую зависело от продолжительности основного заболевания Так, ухудшение состояния сетчатки отмечено только у 23,7% переведенных на ИТ в течение 5 лет после выявления СД и у 55,6% больных с началом ИТ по прошествии 20 лет и более Высокчй уровень прогрессирования, который наблюдали у больных, страда-

ющих диабетом более 5 лет, свидетельствует о позднем начале ИТ и, по-видимому, о предшествующей длительной декомпенсации

Пятый фактор, значимый для прогрессирования ДР на первом году ИТ, -выраженность гиперхолестеринемии до смены терапии Среди больных со средним уровнем общего холестерина в начале исследования, превышающем 6,0 ммоль/л, динамика изменений сетчатки выявлена в 43,2% случаев, при значении этого показателя 4,8-6,0 ммоль/л или ниже 4,8 ммоль/л прогрессирование отмечено в 29,0% и 7,1% случаев, соответственно Средний уровень общего холестерина в группе с ухудшением ретинопатии за год был достоверно выше, чем в контрольной (6,9±0,2 ммоль/л и 6,3±0,1 ммоль/л, соответственно, Р=0,003) Гиперхолестеринемия свидетельствует о нарушениях липидного обмена, которые затрудняют компенсацию СД, возможно поэтому высокий уровень холестерина стал фактором риска для развития ретинопатии

На втором и третьем годах ИТ прогрессирование оказалось близким по значению на втором году оно произошло в 22,5% случаев (в 5,3% - на 2 уровня и более, у 4,0% выполнили ЛКС), на третьем году прогрессирование выявлено в 25,6% случаев (в 6,9% - на 2 уровня и более, у 4,3% провели ЛКС) Значимыми факторами для прогрессирования ДР в течение этих двух лет ИТ оказались (Р<0,001)" тяжесть ретинопатии в начале второго года ИТ, выраженность среднего уровня ИМТ на протяжении второго и третьего годов наблюдения, длительность диабета, принадлежность к женскому полу

Продолжительность диабета оказалась значимым фактором для прогрессирования ДР на протяжении всех трех лет наблюдения

Для объяснения более высокого уровня прогрессирования ретинопатии среди женщин необходимо провести дополнительное исследование

Тяжесть состояния сетчатки в начале второго года ИТ заняла лидирующее место по значимости для прогрессирования на втором и третьем годах Уровень прогрессирования оказался выше среди пациентов с более выраженными проявлениями ДР (уровни 43 и 47) в начале второго года ИТ по сравне-

нию с теми, у кого признаков ДР не было или они были минимальными (уровни 10 и 35) Развитие ДР даже у больных без признаков диабетического поражения сетчатки подтверждает предположение о том, что ИТ назначалась несвоевременно, после продолжительного пребывания в неудовлетворительных метаболических условиях, когда были запущены патогенетические механизмы развития осложнений диабета

Наличие любой ретинопатии, даже ее минимальных проявлений, у больных СД тип 2 при переводе на ИТ очень значимо и свидетельствует о неизбежном прогрессировании Чем выше исходный уровень ДР - тем выраженнее будет прогрессирование

Интересно, что среди факторов, значимых для прогрессирования ДР на втором и третьем годах ИТ, не оказалось основного показателя компенсации СД - среднего уровня ГГ, хотя на протяжении всего исследования он был выше в группе с прогрессированием. Несмотря на применяемую ИТ, достичь рекомендуемого уровня ГГ ниже 7% не удалось За первый год ИТ средний уровень ГТ снизился в обеих группах в среднем на 1,8%, и оказался среди факторов, влияющих на прогрессирование на первом году ИТ А за два последующих года средний уровень ГГ практически не изменился в обеих группах, возможно поэтому и не вошел в число значимых факторов

Неожиданно на второе место по значимости для прогрессирования ДР на втором и третьем годах исследования вышел ИМТ Прибавка в весе - одна из главных проблем ИТ при СД тип 2 Рост ИМТ усиливает инсулинорезистент-ность (ИР), которая в свою очередь ухудшает возможность адекватной компенсации диабета и способствует прогрессированию ДР (Бутрова С А , 2001, Jarren RJ , 1993, UKPDS 33, 1998, Makimattila S et al, 1999) Кроме того, особенности поведения пациентов с СД тип 2 (переедание, несоблюдениеч^иеты, малоподвижный образ жизни) сказываются на ИМТ Требуются высокие дозы инсулина для преодоления ИР, характерной для СД тип 2 Может потребоваться 40-200 Ед (Лукашина Т В , 1985, Балаболкин М И, 1998, Демидова И Ю. и др ,

2000), особенно при длительном «стаже» диабета. Некоторые авторы считают, что ИР является специфическим маркером прогрессирования ДР при СД тип 2 (МапезсЬ! Р е1 а!, 1983, Рагуапоуа А. е1 а1, 2001)

В группе с ухудшением состояния сетчатки средний уровень ИМТ на протяжении всего наблюдения был достоверно выше, чем в группе контроля. Исходно средний уровень ИМТ между группами отличался на 2,3 кг/м2 (28,0 и 25,7 кг/м2, соответственно, Р<0,001) Однако, в присутствии более значимых для прогрессирования на первом году ИТ факторов, ИМТ не оказал влияния на состояние сетчатки Тем не менее, чаще прогрессирование возникало у больных с более высоким уровнем ИМТ В группе с прогрессированием ретинопатии ИМТ увеличился за первый год ИТ в среднем на 1,8±0,3 кг/м2 (при прогресси-ровании на 2 и более уровня - на 2,6±0,8 кг/м2), а в группе контроля - лишь на 0,4±0,2 кг/м2 (Р<0,001)

К началу второго года ИТ средний уровень ИМТ составил 28,2±0,3 кг/мг (исходный - 27,1 ±0,3 кг/м2) Средний уровень ИМТ в группах с прогрессированием ДР и без него на протяжении второго и третьего годов ИТ составили, соответственно, 29,9±0,4 кг/м2 и 27,5±0,4 кг/м2 (Р<0,001) Разница между группами по этому показателю в начале второго года ИТ составила 3,7 кг/м2 (29,8 и 26,1 кг/м2, соответственно, Р<0,001), в начале ИТ она была намного меньше -2,3 кг/м2. За 3 года наблюдения ИМТ у больных с прогрессированием ретинопатии в среднем увеличился на 2,3±0,1 кг/м2, а в группе контроля - лишь на 1,0±0,1 кг/м2 (Р<0,001)

Прогрессирование ДР чаще встречалось среди пациентов с ожирением, реже - с избыточной или нормальной массой тела Не стоит забывать и о том, что ожирение способствует формированию АГ (11апс1егее НА й а1, 1992, Капо-ип Р. е1 а1,2001), которая в свою очередь влияет на течение ДР

Таким образом, высокий уровень прогрессирования ретинопатии отмечен при длительном анамнезе СД и позднем переводе на ИТ Распространенность и выраженность ДР, ожирения, АГ и дислипидемии растут с длительностью СД.

С одной стороны, это связано с естественным прогрессированием основного заболевания, с другой стороны, - с увеличением возраста больных.

Попытка улучшить показатели компенсации СД при переводе на ИТ не привела к желаемым результатам Уровень ГГ снизился только на первом году ИТ (в группе с прогрессированием ДР с 11,0% до 9,2%, а в контрольной - с 10,5 до 8,7%), а за два последующих практически не изменился (в группе с прогрессированием к концу второго года ИТ показатель составил 9,2%, к концу третьего - 9,0%, в контрольной группе - 8,5% и 8,4%, соответственно) Как можно объяснить высокий уровень прогрессирования ДР на протяжении трех лет ИТ, невзирая на улучшение показателей компенсации СД9 Одним из вариантов может быть «феномен памяти гипергликемии», предложенный N Н White et al (2001) Плохой I ликемический контроль запускает механизмы, способствующие развитию ДР Она продолжает прогрессировать даже несмотря на улучшение показателей метаболического контроля

Прогрессирование ДР за первый год ИТ произошло в 36,3% случаев, за два последующих - в 22,% и 25,6%, соответственно Применение ИТ не привело к достижению рекомендуемого уровня ГГ менее 7% Однако, его уменьшение за первый год ИТ даже на 1,8% в среднем по сравнению с исходным (10,8%) сократило прогрессирование ДР на двух последующих годах на 13,8% и 10,7%, соответственно То есть, любое снижение уровня ГГ приводит к уменьшению риска прогрессирования

Небольшая разница в уровне ГГ между группами с прогрессированием ретинопатии и без него (на первом году - 0,8%, на втором и третьем годах -0,6%) позволила сохранить стабильное состояние сетчатки в группе контроля на протяжении всего исследования Значит, ИТ у больных СД тип 2 необходима даже несмотря на невозможность поддержания целевого уровня ГГ, т к позволяет улучшить компенсацию СД и приостановить прогрессирование ДР Так за первый год стабильное состояние сетчатки сохранилось у 63,7% больных, за второй и третий года - у 77,5% и 74,4%, соответственно

Наличие ДР до начала ИТ, даже ее начальных проявлений, оказалось важным предвестником прогрессирования Следовательно, до начала ИТ необходимо тщательно оценить состояние сетчатки, при показаниях к ЛКС следует выполнить ее незамедлительно еще до смены терапии

Значительное прогрессирование ретинопатии у больных с выраженной систолической АГ требует применения всех возможных средств гипотензивной терапии и контроля АД при каждом визите. При низком уровне общего холестерина прогрессирование ДР было относительно невысоким, следовательно, коррекция гиперхолестеринемии может оказать профилактический эффект

Ожирение оказалось «катализатором» прогрессирования ретинопатии Сочетание различных методик физических упражнений, диет и фармакологических средств, направленных на снижение веса, могут облегчить задачу приближения к околонормогликемии, особенно при терапии инсулином

Прогрессирование ретинопатии сопровождало декомпенсированное «неуправляемое» течение диабета Отсроченный перевод на ИТ у большинства больных не привел к желаемой компенсации Своевременное начало ИТ при повышении уровня ГГ более 7,0% на фоне терапии максимальными дозами ПСП и внимание к обозначенным факторам риска прогрессирования ДР может снизить вероятность развития диабетических изменений сетчатки и предотвратить слепоту, связанную с диабетом

Выводы

1. Прогрессирование ДР у больных СД тип 2 не связано с переходом на ИТ, а обусловлено рядом факторов риска исходным уровнем ретинопатии до перевода на ИТ, гипергликемией (повышенный ГГ), длительностью диабета, выраженностью систолической АГ и гиперхолестеринемии, склонностью к полноте

2 Наличие ДР до начала ИТ, даже ее минимальных признаков, свидетельствует о высоком риске прогрессирования диабетических изменений сетчатки

3 Применение классификации ЕТОЯБ (1991) с выделением 11 уровней ретинопатии позволяет раньше обнаружить признаки прогрессирования ДР и скорректировать терапию СД или ретинопатии

4 Даже позднее начало ИТ, не приводящее к снижению ГГ до рекомендуемого уровня, тем не менее, в большинстве случаев оправдано, так как улучшает течение СД и позволяет сохранить стабильное состояние сетчатки

5 Использование практических рекомендаций по ведению больных СД тип 2 при переводе на ИТ с учетом факторов, значимых для прогрессирования ДР, может значительно снизить риск развития диабетических изменений сетчатки

Практические рекомендации

1 Для оценки состояния сетчатки у больных СД следует пользоваться классификацией ЕТОЯБ (1991), выделяющей 11 уровней

2 Контрольный осмотр глазного дна при отсутствии ДР до начала ИТ целесообразно выполнять один раз в 6 месяцев Раз в 3 месяца нужно обследовать пациентов в случае выявления любого уровня ретинопатии или хотя бы одного из факторов риска ее прогрессирования гипергликемии (ГГ > 7,0%), длительности диабета более 5 лет, выраженной систолической АГ (АД > 140/85 мм рт ст) и гиперхолестеринемии (общий холестерин > 4,8 ммоль/л), склонности к полноте (ИМТ > 24 кг/м2 для женщин и > 25 кг/м2 для мужчин)

3 ЛКС у пациентов с показаниями к переводу на ИТ должна быть выполнена незамедлительно, еще до начала ИТ

4 Перевод больных СД тип 2 на ИТ необходимо осуществлять своевременно, при повышении уровня ГГ более 7,0% на фоне приема максимальных доз ПСП, даже при отсутствии диабетических изменений сетчатки

5 Врач, независимо от клинической специализации (офтальмолог, эндокринолог, ВОП и др), при выявлении показаний к переводу на ИТ должен рекомендовать ее начало и способствовать устранению негативного воздействия факторов риска прогрессирования ДР

Список работ, опубликованных пй теме диссертации

1. Сивас Ю Ю. Распространенность и прогрессирование диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа, переведенных на инсулинотера-пию // Сб студ конференции СПбГМУ им акад И П. Павлова - СПб - 2004. -С 32

2 Сивас Ю Ю , Шадричев Ф Е Факторы риска прогрессирования диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа после перевода на инсу-линотерапию // Тезисы докладов VIII Съезда офтальмологов России - M -2005 - С 112

3 Астахов Ю С , Залевская А Г, Карпова И А , Сивас Ю Ю , Шадричев Ф Е Факторы, влияющие на прогрессирование диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом типа 2 после перевода на инсулинотерапию // Клин Офтальмол -М -2005 -Т 6-№3 -С 110-115

4 Астахов Ю С , Залевская А Г , Карпова И А , Сивас Ю Ю , Шадричев Ф Е Факторы, значимые для прогрессирования диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа через год после перевода на инсулинотерапию // «Организационные, диагностические и лечебные аспекты деятельности учреждений здравоохранения», сб научных трудов конференции, посвященной 15-летию создания Воронежского областного клинического консультативно-диагностического центра -Воронеж -2005 - С 184-187

5. Astakhov Y S , Shadrichev F.E , Sivas Y.Y. Risk factors of retinopathy progress-sion in patients with diabetes type 2 after the switch to insulin // European Journal of Ophthalmology - 2005 - Vol 15.-№2 -P. 294

6 Sivas Y Y Risk Factors of Retinopathy Progression in Patients with Diabetes Type 2 after the Switch to Insulin // Abstracts from the 15th Meeting of the European Association for the Study of Diabetic Eye Complications Study Group (EASDEC) -Portugal, Coimbra - 2005 - С 6

7 Sivas Y , Astakhov Y., Shadrichev F Retinopathy progression in type 2 diabetic patients after the institution of insulin // Abstr. of the 8th International Michaelson

symposium "Ocular circulation and angiogenesis". - Belgium, Ghent. - 2005 - P. 123

8 Sivas Y., Astakhov Y, Shadrichev F The Switch to Insulin Therapy and Risk Factors of Retinopathy Progression in Type 2 Diabetic Patients // "Screening for diabetic retinopathy in Europe - 15 years after the St Vincent Declaration", abstr of the international conference on screening for retinopathy - Great Britain, Liverpool. - 2005. -P 30.

9 Сивас Ю Ю , Астахов Ю С , Шадричев Ф.Е Факторы риска прогрессирова-иия диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа после перевода на инсулинотерапию // «Актуальные проблемы офтальмологии» в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад СН Федорова Росздрава», сб Материалов Первой Всероссийской научной конференции молодых ученых - Москва - 2006 - С 47

10 Сивас Ю Ю , Астахов Ю С , Залевская А Г, Карпова И А , Шадричев Ф Е Прогрессирование ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа после перевода на инсулинотерапию // «Высокие медицинские технологии в эндокринологии», сб материалов V Всероссийского Конгресса Эндокринологов - Москва - 2006 - С. 208

11 Сивас Ю Ю, Астахов Ю С , Залевская А Г, Карпова И А , Шадричев Ф Е Факторы, влияющие на течение диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом тип 2 после перевода на инсулинотерапию // Бюллетень работы Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов на декабрь 2006 года -СПб -2006 - С 1-2

12 Sivas Y Y , Astakhov Y S , Shadrichev F E The role of insulin therapy delay in diabetic retinopathy progression // Abstr book of the 7th EURORETINA congress -Monaco, Monte Carlo - 2007 - P 69

13 Grigorieva N N , Sivas Y Y , Astakhov Y S , Shklyarov E В , Shadrichev F E A comparison of different methods of diabetic macular edema diagnosis // Abstr book of the 7th EURORETINA congress - Monaco, Monte Carlo. - 2007 - P. 50.

14 Sivas Y Y The effect of inappropriate insulin therapy in type 2 diabetes on diabetic retinopathy progression // Abstr from the 17th Meeting of the European Association for the Study of Diabetic Eye Complications Study Group (EASDEC) - Italy, Rome - 2007. - P 8

15 Sivas Y.Y , Astakhov Y.S , Shadrichev F E Effect of inappropriate insulin therapy in type 2 diabetes on diabetic retinopathy progression // European Journal of Ophthalmology -2007 - Vol 17 -№3 -P 469

Список сокращений

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

гг гликированный гемоглобин HbAlc

ДР диабетическая ретинопатия

ИМТ индекс массы тела

ИР инсулинорезистентность

ИТ инсулинотерапия

же лазерная коагуляция сетчатки

МОАГ Международное Общество по Артериальной Гипертонии

мех метаболический синдром X

ПСП пероральные сахароснижающие препараты

СД сахарный диабет

ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study - исследование по изуче-

нию эффективности раннего лечения ДР

Подписано в печать 17 04 2008 Формат 60x840 1/16 Бумага офсетная Гарниту pa Times Печать офсетная Уел печ л 4 Тираж 100 эк ч Заказ № 128

РТП ЛГУ 197136, Санкт-Петербург, Чкаловский пр, 25а

Оглавление диссертации Сивас, Юлия Юрьевна :: 2008 :: Санкт-Петербург

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ПО ДАННЫМ СПЕЦИАЛЬНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Этиология и патогенез диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом тип ! { > ;.Г".

1.2. Факторы, влияющие на появление и прогрессирование диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом тип 2.

1.2.1. Распространенность диабетической ретинопатии в зависимости от возраста больных и длительности сахарного диабета.

1.2.2. Влияние половой принадлежности на развитие диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом тип 2.

1.2.3. Взаимосвязь гипергликемии и диабетической ретинопатии.

1.2.4. Влияние артериальной гипертензии на течение диабетической ретинопатии.

1.2.5. Метаболический синдром X.

1.2.6. Влияние индекса массы тела на прогрессирование диабетической ретинопатии.

1.2.7. Нефропатия и диабетическая ретинопатия.

1.2.8. Дислипидемия и диабетическая ретинопатия.

1.3. Терапевтические цели у пациентов с сахарным диабетом тип 2.

1.4. Инсулинотерапия у больных сахарным диабетом тип 2.

1.4.1. Резистентность к пероральным сахароснижающим препаратам у больных сахарным диабетом тип 2.

1.4.2. Показания к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом тип 2.

1.4.3. Дозировка инсулина и схемы инсулинотерапии у больных сахарным диабетом тип 2.

1.4.4. Побочные эффекты инсулинотерапии у больных сахарным диабетом тип 2, влияющие на состояние сетчатки.

1.5. Сравнение распространенности диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом тип 2, получавших терапию инсулином и пероральными сахароснижающими препаратами.

1.6. Эволюция диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом тип 2 после перевода на инсулинотерапию.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Сивас, Юлия Юрьевна, автореферат

1. Актуальность проблемы

В настоящее время наблюдается пандемия сахарного диабета (СД). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2000 году более 160 млн. человек на планете страдают диабетом. В России официально зарегистрировано 2 млн. больных СД. Реальное же их количество составляет 8 млн.; примерно столько же лиц находится на стадии предиабета (Дедов И.И. и др., 2003). Ежегодно число диабетиков увеличивается на 5 - 7%, а каждые 12-15 лет — удваивается. Вероятно, к 2025 году в мире будет уже 300 млн. больных СД (Бала-болкин М.И., 2005).

Основную часть больных (80-95%) составляют пациенты с СД тип 2 (Бала-болкин М.И. и др., 2001; Дедов И.И., 2003). По данным Центра профилактической медицины Российской Федерации (1992 - 1999 гг.) распространенность СД колеблется от 7,5 до 36 на 1000 человек. Аналогичный показатель в США составляет 8%, в Европе - 5%.

В половине случаев СД длительно остается невыявленным, т.к. протекает бессимптомно. Хроническая гипергликемия и сопутствующие метаболические нарушения приводят к развитию микро- и макрососудистых осложнений. Между развитием гипергликемии и установлением диагноза проходит в среднем около 10 лет. Понятно, почему при этом выявляется высокий процент сосудистых осложнений (Harris M.l. et al., 2000).

Самым частым микрососудистым осложнением диабета является диабетическая ретинопатия (ДР), которая считается одной из основных причин слепоты и слабовидения. Ретинопатией страдают около 20% пациентов с СД тип 2 на момент постановки диагноза. На ранних стадиях диабета больные не предъявляют жалоб на снижение зрения, поэтому выявить поражение сетчатки на начальном этапе заболевания очень трудно. Для своевременной диагностики

ДР разработаны современные методики офтальмологического* обследования (Тур А.Н., 1994; Евграфов В.Ю., 1996; Астахов Ю.С. и др., 1997; Шамшинова A.M. и др., 1998; Балаболкин М.И. и др., 2001; Лисочкина А.Б., 2004). Несмотря на совершенствование методов лечения СД, применение лазерной и витреальной хирургии, инвалидность по зрению получают более 10% больных СД (Нестеров А.П., 1997; Шадричев Ф.Е. и др., 2001). Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС), выполненная- вовремя, снижает риск слепоты в 2 раза; витрэктомия используется на более поздних стадиях ДР (Балашевич Л.И. и др., 1999; Шадричев Ф.Е., 1999; Астахов Ю.С. и др., 2000; Kohner Е.М. et al., 1993; Porta М. et al., 2002).

Многочисленные исследования выявили прямую зависимость между длительностью диабета, степенью его компенсации, наличием артериальной гипер-тензии (АГ), дислипидемии, диабетической нефропатии и<сроками возникновения и темпами прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений СД тип 2 (Чурмантаева Г.Х., 1988; Салтыков. Б.Б., 1992; Евграфов В.Ю., 1996; Смирнова Н.Б. и др., 1998; Сорокин Е!Л., 1998; Шадричев Ф.Е., 1999; Балаболкин М.И., 2001; Миленькая Т.М. и др., 2001; Дедов И.И., 2003; Klein R. et al., 1989; Ohkubo Y. et al., 1995; Rassam S.M. et al., 1995; Henricsson M. et al., 1996; Tanaka Y. et al., 1998; Stratton I.M. et al., 2000; Li Y. et al., 2004).

В большинстве случаев пациенты с СД тип 2 получают пероральные саха-роснижающие препараты (ПСП) в сочетании с диетотерапией. Примерно через 10 лет у 20-50% развивается вторичная резистентность-к ПСП, и появляется необходимость в терапии инсулином (Майоров А.Ю. и др., 2001; Chow С.-С. et al., 1995; Malmberg К.A. et al., 1994). С учетом знаний о развитии осложнений СД применение инсулина следует начинать тогда, когда другие методы лечения не позволяют поддерживать уровень гликированного гемоглобина (ГГ) HbAlc ниже 7% (King Н. et al., 1998; клинические рекомендации американской диабетической ассоциации, 2003; Cooppan R., 2003).

До сих пор ИТ остается наиболее противоречивым аспектом лечения СД тип 2 и зачастую рассматривается, как «последняя-возможность» (Дедов И.И., 2003; Аметов А.С., 2005; Leslie С.А. et al., 1994; Koryt-kowski М., 2002). По данным М. Peyrot (2005) в 50-55% случаев ИТ «откладывается» необоснованно. Недаром в современной классификации СД не рекомендуется использовать термин «инсулиннезависимый диабет», поскольку он> не отражает истинные патогенетические механизмы.

С патофизиологической точки зрения ИТ при СДтип 2 может в определенной степени повлиять на три главных звена патогенеза: недостаточность секреции инсулина, избыточную продукцию глюкозы печенью и уменьшение периферической утилизации глюкозы.

Считается, что частая сосудистая-патология у больных диабетом тип 2 связана с инсулинорезистентностью (ИР). Связь между ИР и совокупностью нарушений, включающих СД тип 2, АГ, ожирение и дислипидемию, обозначили, как "синдром X" (Бутрова С.А., 2002). Метаболический синдром X (МСХ) обнаруживается не только у больных СД тип 2, но и у лиц, не страдающих диабетом, что позволяет предполагать, что в генезе микро- и макрососудистых осложнений диабета участвуют и другие факторы (Зелинский Б.А., 2000).

Данных об исследовании факторов риска прогрессирования ДР у больных с СД тип 2 при переводе на ИТ в отечественных источниках не обнаружено. Вопрос исследовался зарубежными авторами. Полученные ими результаты трудно интерпретировать, т.к. группы больных и методики исследований разнородны. В большинстве работ выявлено значительное прогрессирование ДР после перехода на ИТ (Lloyd С. et al., 2005; Agardh Е. et al., 1994; Ohkubo Y. et al., 1995; Rema M. et al., 1996; Bertram В., 1997; Tovi J. et al., 1998; Henricsson M. et al., 1999). Отдельные наблюдения, напротив, свидетельствуют о стабилизации, процессов на глазном дне или снижении прогрессирования ретинопатии после перевода на ИТ (Emanuele Е. et al., 1996). Основными причинами развития и прогрессирования ДР называют хроническую гипергликемию и резкие суточные колебания глюкозы, вызванные плохим метаболическим контролем или его отсутствием в течение длительного времени,(Дедов И.И., 2003; Rassam S.M. et al., 1995; Klein В. et al., 1989).

Учитывая высокую распространенность ДР у российских больных с. некомпенсированным течением СД тип 2, нуждающихся в ИТ, представляется важным выявление факторов, способствующих развитию и прогрессированию ДР. Это и определило цель настоящего исследования.

2. Цель и задачи исследования

Цель работы — определить факторы риска прогрессирования диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом тип 2 после перевода на инсул и н отерап и ю.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Оценить распространенность диабетических изменений сетчатки и их эволюцию у больных СД тип 2 после перевода на ИТ.

2. Выявить и оценить факторы риска прогрессирования ДР при динамическом наблюдении за пациентами с СД тип 2 в случае перевода на ИТ.

3. Разработать оптимальную схему офтальмологического наблюдения за больными СД тип 2 при необходимости ИТ.

3. Научная новизна

1. Впервые на территории России проведено трехлетнее наблюдение за пациентами с СД.тип 2, которое позволило оценить выраженность и развитие диабетических изменений сетчатки после перевода на ИТ.

2. Установлены факторы риска прогрессирования ДР у больных СД тип 2 при переводе на ИТ.

3. Разработаны рекомендации, способствующие уменьшению риска развития микрососудистых осложнений сетчатки.

4. Практическая значимость работы Выявлены наиболее значимые факторы риска прогрессировать ДР у больных СД тип 2 при замене терапии ПСП на ИТ. Доказана необходимость и эффективность своевременного перевода на ИТ в целях профилактики слепоты, связанной с диабетом. Показано, что у таких пациентов перевод на ИТ следует осуществлять вовремя, т.е. при невозможности компенсации СД другими препаратами, до развития осложнений. При таком подходе распространенность и выраженность развития и прогрессирования ДР ниже. Выполнение предложенных рекомендаций по ведению больных СД тип 2 с учетом выявленных факторов риска прогрессирования ДР будет способствовать сохранению стабильного состояния сетчатки. Установлено значение комплексного подхода при ведении пациентов с СД тип 2 для оптималыюй оценки риска прогрессирования ДР и адекватного выбора алгоритма действий.

5. Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены и используются на кафедре офтальмологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в Санкт-Петербургском территориальном диабетологическом центре и городской многопрофильной больнице №2. Кроме того, предложенные рекомендации могут применяться различными специалистами, в первую очередь, врачами общей практики.

6. Основные положения, выносимые на защиту

1. Наибольший уровень прогрессирования ДР наблюдался на первом году после перевода на ИТ (36,3%).

7. Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- студенческой конференции СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2004);

- VIII Съезде офтальмологов России (Москва, 2005);

- 15 Конгрессе Европейской Ассоциации Исследования Глазных Осложнений Диабета (Коимбра, 2005);

- Международной конференции «Скрининг ДР в Европе - 15 лет Сант-Винт-сентской декларации» (Ливерпуль, 2005);

- 8 Международном Симпозиуме Михаэльсона «Кровообращение глаза и ангио-генез» (Гент, 2005);

- заседании кафедры офтальмологии отделения неврологии, офтальмологии, отоларингологии и психиатрии Государственного Университета Палермо (Палермо, 2005);

- V Всероссийском Конгрессе Эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006 );

- первой Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава» (Москва, 2006);

- заседании научного медицинского Общества офтальмологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2006);

- 17 Конгрессе Европейской Ассоциации Исследования Глазных Осложнений Диабета (Рим, 2007);

- 7 Международном Конгрессе Европейского Общества специалистов, занимающихся заболеваниями сетчатки (Монте Карло, 2007);

- совместном заседании кафедр офтальмологии и факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2008).

8. Публикации По материалам диссертации опубликовано 15 работ.

8. Объем проведенных исследований

Клинические наблюдения выполнены на 280 больных. Для статистической обработки данных использована программа SPSS RU для Windows — 2003. Приведен анализ полученных результатов обследования у 215 пациентов.

9. Объем и структура работы Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Основной текст занимает 99 страниц машинописи, иллюстрирован 13 рисунками и 11 таблицами. Список литературы включает 300 источников (109 отечественных и 191 иностранный).

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние сетчатки у больных сахарным диабетом тип 2 после перевода на инсулинотерапию"

ВЫВОДЫ

1. Прогрессирование ДР у больных СД тип 2 не связано с переходом на ИТ, а обусловлено рядом факторов риска: исходным уровнем ретинопатии до перевода на ИТ, гипергликемией (повышенный уровень ГГ), длительностью диабета, выраженностью систолической АГ и гиперхолестеринемии, склонностью к полноте.

2. Наличие ДР до начала ИТ, даже ее минимальных признаков, свидетельствует о высоком риске прогрессирования диабетических изменений сетчатки.

3. Применение классификации ETDRS (1991) с выделением 11 уровней ретинопатии позволяет раньше обнаружить признаки прогрессирования ДР и скорректировать терапию СД или ретинопатии.

4. Даже позднее начало ИТ, не приводящее к снижению ГГ до рекомендуемого уровня, тем не менее, в большинстве случаев оправдано, так как улучшает течение СД и позволяет сохранить стабильное состояние сетчатки.

5. Использование практических рекомендаций по ведению больных СД тип 2 при переводе на ИТ с учетом факторов, значимых для прогрессирования ДР, может значительно снизить риск развития диабетических изменений сетчатки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния сетчатки у больных СД следует пользоваться классификацией ETDRS (1991), выделяющей 11 уровней.

2. Контрольный осмотр глазного дна при отсутствии ДР до начала ИТ целесообразно выполнять один раз в 6 месяцев. Раз в 3 месяца нужно обследовать пациентов в случае выявления любого уровня ретинопатии или хотя бы одного из факторов риска ее прогрессирования: гипергликемии (ГГ > 7,0%), длительности диабета более 5 лет, выраженной систолической АГ (АД > 140/85 мм рт.ст.) и гиперхолестеринемии (общий холестерин > 4,8 ммоль/л), склонности к полноте (ИМТ > 24 кг/м2 для женщин и >25 кг/м2 для мужчин).

3. JIKC у пациентов с показаниями к переводу на ИТ должна быть выполнена незамедлительно, еще до начала ИТ.

4. Перевод больных СД тип 2 на ИТ необходимо осуществлять своевременно, при повышении уровня ГГ более 7,0% на фоне приема максимальных доз ПСП, даже при отсутствии диабетических Изменений сетчатки.

5. Врач, независимо от клинической специализации (офтальмолог, эндокринолог, ВОП и др.), при выявлении показаний к переводу на ИТ должен рекомендовать ее начало и способствовать устранению негативного воздействия факторов риска прогрессирования ДР.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Сивас, Юлия Юрьевна

1. Агаджанян Н.А., Ананьев В.А., Андреев Ю. А. Основы валеологии: Кн. 2. Киев: Олимпийск. лит., 1999. - 718 с.

2. Агаева Т.С. Исследование состояния регионарной гемодинамики глаза при диабетической ретинопатии: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.08 / Моск. НИИ глаз, болезней им. Гельмгольца. М., 1989. - 26 с.

3. Алешин С.В. Метаболический синдром X // Гипертония: ответный удар. М., 2004. - Гл. 6. - С. 51-58.

4. Аметов А.С., Балаболкин М.И., Моисеев B.C. Сахарный диабет II типа: метаболический аспект и сосудистые осложнения // Клин, фармакол. и терапия. 1994.-№3.-С. 64-65.

5. Аметов А.С. Перспективы развития диабетологии // Тер. архив. -2005. -№ 10.-С. 5-9.

6. Арбатская Н.Ю. Сахарный диабет и беременность // Фарматека. -2000.-№5.-С. 30-36.

7. Артериальная гипертония. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по Артериальной Гипертонии (МОАГ) / Под ред. Р.Г. Оганова, Д.В. Небиеридзе, Ю.М. Позднякова. -М., 1999.- 18 с.

8. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Проблемы диагностики и лечения диабетической ретинопатии // Учен, записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 1997.- Т. 4, № 1. - С. 74-81.

9. Астахов Ю.С., Ангелопуло Г.В., Шадричев Ф.Е. Диабетическая ретинопатия: патогенез, диагностика, лечение // Учен, записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 1998.-№ 1.-С. 11-18.

10. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Естественное прогрессирование диабетической ретинопатии // Тезисы докладов VII Съезда офтальмологов России. М., 2000. - Т. 1. - С. 412-413.

11. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Лазеркоагуляция сетчатки при лечении диабетической ретинопатии // Клин, офтальмол. — 2000Т. 1, № 1.-С. 15-18.

12. Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадричев Ф.Е. Современные направления медикаментозного лечения непролиферативной диабетической ретинопатии (обзор данных литературы) // Клин, офтальмол. — 2003. — Т. 4, № 3. — С. 96-101.

13. Астахов Ю.С., Залевская А.Г., Карпова И.А. и др. Факторы, влияющие на прогрессирование диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом типа 2 после перевода на инсулинотерапию // Клин, офтальмол. — 2005. Т. 6, № 3. - С. 110-114.

14. Бабичев В.Н., Савельева М.П., Балаболкин М.И. Характеристика рецепторов р-клеток поджелудочной железы, связывающих сульфонилмоче-винные препараты // Пробл. эндокринол. 1994. - № 6. — С. 47-50.

15. Балаболкин М.И., Гаврилюк Л.И. Этиология и патогенез сахарного диабета//Казан, мед. журн. -1981.- №5.-С. 18-21.

16. Балаболкин М.И., Гаврилюк Л.И. Сахарный диабет (патогенез, клиника, лечение). Кишинев: Штилица, 1983. - 199 с.

17. Балаболкин М.И., Гус М.И., Калликорм А.П. Характеристика чувствительности р-клеток поджелудочной железы к аргинину и глюкозе у больных сахарным диабетом типа 2 // Пробл. эндокринол. 1986. — № 1. - С. 25-28.

18. Балаболкин М.И. Эндокринология. — М., Универсум Паблишинг, 1998.-С. 367-470.

19. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина, 2000. - 672 с.

20. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Микроангио-патия — одно из сосудистых осложнений сахарного диабета // Consilium Medicum. 2000. - Т. 2, № 5. - С. 215-220.

21. Балаболкин М.И., Креминская В.М., Клебанова Е.М. Современная тактика лечения сахарного диабета типа 2 // Consilium medicum. — 2001. № 11. -С. 535-540.

22. Балашевич Л.И., Авербах Г.И. К вопросу о классификации изменений глазного дна при диабете // Офтальмол. журн. — 1980. — № 1. С. 42-44.

23. Балашевич Л.И. Создание и изучение эффективности применения аргонового и диодного лазеров при патологии глазного дна: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.08 / С-Петерб. фил. Межотрасл. научн.-техн. комплекса «Микрохирургия глаза". СПб., 1996. - 52 с.

24. Балашевич Л.И., Измайлов А.С. Диабетическая ретинопатия // Мир медицины. 1999.-№ 11-12.-С. 29-31.

25. Балашова Л.М., Нестеров А.П., Новодережкин В.В. Отслойка задней гиалоидной мембраны у больных диабетической ретинопатией // Клин, геронтол. 2001. - № 8.-С. 51.

26. Баранов В.Г., Стройкова А.С. Сахарный диабет. Л.: Медицина, 1980.- 159 с.

27. Беглярова А.С., Михайлова Н.А. О влиянии компенсации сахарного диабета и его форм на развитие диабетической ретинопатии // Актуальные вопросы патологии сетчатой оболочки и зрительного нерва: Респ. сб. научн. работ.-М, 1982.-С. 17-19.

28. Беглярова А.С. Значение компенсации сахарного диабета в генезе диабетической ретинопатии // Вестн. офтальмол. — 1985. — № 5. — С. 25-26.о

29. Бергер М., Старостина Е.Г., Иоргенс В., Дедов И. Практика инсулинотерапии. — Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1990. 365 с.

30. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Введение в эндокринологию. СПб: Изд-во ТОО «ИКФ Альфа-С», 2001. - 132 с.

31. Бранчевский C.JI. Компьютерный мониторинг состояния глазного дна у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.08 / Куйбышев, мед. ин-т им. Д. И. Ульянова. Самара, 1991.-21 с.

32. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Рус. мед. журн. 2001. - Т. 9, № 2. - С. 56-62.

33. Бышевский А.Ш., Терсенов О.А. Биохимия для врачей. —Екатеринбург: Уральск, рабочий, 1994. С. 25-30.

34. Вербовая Н.И., Лебедева Е.А. Роль гликозилированных продуктов метаболизма в формировании сосудистых осложнений сахарного диабета // Пробл. эндокрииол. 1997. -№ 1. - С. 43-46.

35. Винецкая М.И., Дудникова JI.K., Смирнова Н.Б., Ширяева Л.И. Нарушение показателей липидного обмена и антиоксидантной активности крови как фактор риска диабетической ретинопатии // IV съезд офтальмологов России: Тез. докл.-М., 1994.-С. 130.

36. Волков Ю.Г. Диссертация. Подготовка, защита, оформление: Прак-тич. пособие. -М.: Гардарика, 2004. 185 с.

37. Галстян Г.Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопа-тогенез, клиника, лечении // Рус. мед. журн. 2002. - Т. 10, № 27. - С. 12661270.

38. Генделека Г.Ф. Вторичная сульфаниламидная резистентность // В1сник морськоУ медицини. 1999. - № 4. - С. 16-19.

39. Гребенщиков Ю.Б., Машковский Ю.Ш. Физико-химические свойства, структура и функциональная активность инсулина: Биоорганическаяхимия // Итоги науки и техники. ВИНИТИ АН СССР. М., 1986. - № 7. - 255 с.

40. Давиденкова Е.Ф., Либерман И.С. Генетика сахарного диабета. -Л.: Медицина, 1988. 159 с.

41. Дактаравичене Э.Ю., Юргявичене Н.М., Норкус А.В. Влияние компенсации сахарного диабета на некоторые показатели гемодинамики глаза // Офтальмол. журн. 1988. - № 4. - С. 201-203.

42. Данилова А.И., Ефимов А.С. Диагностика и лечение ранних стадий сосудистых поражений глаза у больных сахарным диабетом // Офтальмол. журн. 1985.-№4.-С. 199-203.

43. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. и др. Осложнения сахарного диабета: Руководство. — М.: Изд-во РАМН, 1995. 251 с.

44. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию: Руководство для врачей. — М.: Берег, 1998. — 200 с.

45. Дедов И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: проблемы и пути решения // Сахарный диабет. 1998. - № 1. — С. 7-18.

46. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Майоров А.Ю., Суркова Е.В. Обучение больных сахарным диабетом. М.: Пресса, 1999. - С. 303.

47. Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.М. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия. М.: Медицина, 2001. — 176 с.

48. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: Метод, рекомендации. — М., 2002. — С. 7379.

49. Дедов И.И., Суркова Е.В., Майоров А.Ю. Сахарный диабет типа 2. М.: ГУП «Медицина для вас», 2003. - 112 с.

50. Дедов И.И., Чазова Т.Е., Сунцов Ю.И. Эпидемиология сахарного диабета: Пособие для врачей. М.: Медицина, 2003. - 70 с.

51. Демидова И.Ю., Глинкина И.В., Перфилова А.Н. Сахарный диабет типа 2 (патогенез и лечение) // Consilium Medicum. — 2000. — № 5. — С. 29802983.

52. Древаль А.В., Мисникова И.В., Редькин Ю.А., Голубева Л.Б., ТТТа-хидова Л.А. Первый опыт исследования эпидемиологии ИНСД с помощью компьютерного регистра. — 2005.http ://www.di abet.ru/freeregypanel/journal/research/registr.htm

53. Дудникова Л.К. Ранние стадии диабетической ретинопатии (диагностика, клиника, лечение): Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.08 / Моск. НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. М., 1982. - 34 с.

54. Дудникова Л.К., Смирнова Н.Б., Балаболкин М.И. Доклиническая ретинопатия миф или реальность? // Тезисы докладов I Российского диабетологического конгресса. - М., 1998. - С. 119.

55. Евграфов В.Ю. Диабетическая ретинопатия: патогенез, диагностика, лечение: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.08 / Науч. центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Рос. АМН. М., 1996. - 47 с.

56. Евграфов В.Ю., Мамаева Г.Г., Бишеле Н.А., Людина Л.И. Клинико-эпидемиологическая характеристика диабетической ретинопатии, и ее взаимосвязь с диабетической нефропатией // Вестн. офтальмол. — 1996. — № 1. — С. 4043.

57. Елисеева В.Г., Афанасьева Ю.И. Гистология. — М.: Медицина, 1983.-С. 59-78.

58. Ефимов А.С., Ткач С.Н. Сахароснижающие пероральные препараты и их применение. Киев: Наук, думка, 1997. - 108 с.

59. Закревский В.В., Лифляндский В.Г. Ваш идеальный вес. — СПб.: Весь, 2003.-256 с.

60. Зелинский Б.А. Синдром "X": клинико-патогенетические проявления и лечение // Духовно-психолопчш аспекта медицини майбутнього: Мате-piaли МлжнародноТ науково-практично'1 конференцп. Вшниця, 2000. — С. 17.

61. Зимин Ю.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: особенности патогенеза и лечения (обзор) // Тер. архив. 1999. - № 10. - С. 15-20.

62. Игнатов В.А. Сахарный диабет: эффективная терапия — новое качество жизни // Здоровье Украины. 2004. - № 93. - С. 78-84.

63. Ильенков С.С., Бекетова Е.Г. Возрастно-половая характеристика инвалидов с диабетической ретинопатией // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний глаз. — Красноярск, 1996. — С. 129-131.

64. Ильков Л.Н. О классификации диабетических изменений глазного дна// Офтальмол. журн. 1981. -№ 6. - С. 372-374.

65. Карпова И.А. Клиническая эффективность и организация программы скрининга сахарного диабета в Санкт-Петербурге: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.03 / Воен.-мед. акад. — СПб., 2001. — 20 с.

66. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А .Я. Диабетическая ретинопатия // Кацнельсон Л.И., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза. М., 1990. - С. 43-83.

67. Кацнельсон А.Л. Клинические формы диабетической ретинопатии // Вестн. офтальмол. 1979. - № 6. - С. 43-47.

68. Кашинцева Л.Т. Офтальмоскопические изменения- глазного дна у больных сахарным диабетом и их классификация // Офтальмол. журн. 1980. — №2.-С. 108-112.

69. Краснов М.Л., Марголис М.Г. О классификации изменений глазного дна при сахарном диабете // Офтальмол. журн. 1980. - № 7. - С. 432-434.

70. Лисицкая Т.С. , Сиднева Л.В. Аэробика: Т. 1. М.: Федерация аэробики, 2002. - 232 с.

71. Лукашина Т.В. Факторы риска диабетической ретинопатии у больных инсулинзависимым и инсулиннезависимым типами сахарного диабета: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.08 / Моск. НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. М., 1984. - 20 с.

72. Мазовецкий А.Г., Беликов В.К. Сахарный диабет. М.: Медицина, 1987.-285 с.

73. Майоров А.Ю., Науменкова И.В. Современные сахароснижающие средства в лечении сахарного диабета типа 2 // Рус. мед. журн. — 2001. — Т. 9, №24.-С. 1105-1112.

74. Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека: В 2 т. М.: Мир, 1993.-415 с.

75. Миленькая Т.М., Бессмертная Е.Г., Болотская Л.Л. Факторы риска диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом I типа. М., 2001. — 11 с.

76. Мкртумян A.M. Ксеникал в комплексной терапии метаболического синдрома // Рус. мед. журн. 2001. - Т. 9, № 2. - С. 72-74.

77. Мравян С.Р., Калинин А.П. Патогенез артериальной гипертензии при сахарном диабете и побочные действия применяемых гипотензивных средств // Рос. кардиол. журн. 2001. - № 1. — С. 66-72.

78. Нестеров А.П. Диабетические поражения органов зрения // Пробл. эндокринол. 1997. -№ 3. - С. 16-19.

79. Нестеров А.П. Диабетическая ретинопатия // Рус. мед. журн. -2000.-Т. 8, № 1.-С. 3-9.

80. Рамазашвили М., Лурашвили Р., Шелестова Е. Роль комбинированной терапии у пациентов с сахарный диабетом типа 2 и артериальной гипертензией в течении пролиферативной диабетической ретинопатии // Diabetolo-gia.- 2001. -Vol. 44, Suppll.-P. A287.

81. Савран E.B. Конгресс: рациональная терапия сахарного диабета типа 2. — http://www.health-ua.com/articles/795.html. — 2004.

82. Салтыков Б.Б. Пато- и морфогенез диабетической микроангиопа-тии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.15 / Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова. М., 1992. - 44 с.

83. Сборник материалов Международной конференции по скринингу диабетической ретинопатии в Европе, посвященной 15-летию Сент-Винсент-ской декларации, 2005. Ливерпуль. — 34 с.

84. Селетков С.Г. Соискателю ученой степени. Ижевск, 1999. — 175 с.

85. Смирнова Н.Б., Беловалова И.М. Ведущие системные факторы риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии // Тезисы докладов I Российского диабетологического конгресса. — М., 1998. — С. 293.

86. Смирнова О.М. Современные принципы лечения сахарного диабета типа 2 // Рус. мед. журн. 2001. - Т. 9, № 2 - С. 74-76.

87. Сорокин Е.Л. Система ранней диагностики и лечения диабетической ретинопатии в Приамурье: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.08 / Межотрасл. науч.-техн. комплекс "Микрохирургия глаза". Хабаровск, 1998. — 52 с.

88. Справочник по диетологии / Под ред. А.А. Покровского и М.А. Самсонова. М.: Медицина, 1981. - 700 с.

89. Старкова Н.Т. Руководство по клинической эндокринологии. — СПб: Питер Пресс, 1996. 544 с.

90. Суркова Е.В. Проблемы терапевтического обучения больных сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2003. - № 1. - С. 72-76.

91. Тур А.Н. Ранняя диагностика диабетической ретинопатии: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.08 / Рос. мед. акад. последиплом. образования.-М., 1994.-19 с.

92. Фогель Ф., Мотульский А. Генетика человека: В 2-х т. — М.: Мир, 1989.-Т. 1.-С. 294-306.

93. Фомин И.В., Щербинина Е.В., Фадеева И.П. Состояние проблемы артериальной гипертонии у людей трудоспособного возраста в Нижегородской области // Рус. мед. журн. 2002. - Т. 10, № 10. - С. 462-464.

94. Холодова Е.А., Забаровская З.В. Современные методы инсу-линотерапии сахарного диабета: Метод, рекомендации МЗ Республики Беларусь. — Минск, 1991.-21 с.

95. Чурмантаева Г.Х. О диабетической ретинопатии // Вопр. эндокри-нол.- 1988.-№5.-С. 111-114.

96. Шадричев Ф.Е. Комплексное обследование и лечение больных с диабетическими поражениями сетчатки: Дис. . канд. мед. наук: 14.00.08. — СПб., 1999.- 167 с.

97. Шадричев Ф.Е. Комплексное обследование и лечение больных с диабетическими поражениями сетчатки: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.08 / С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. И. П. Павлова СПб., 2000.- 19 с.

98. Шадричев Ф.Е., Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б. Лазеркоагуляция в лечении диабетических поражений сетчатки — 30 лет при отсутствии адекватной альтернативы // Актуальные проблемы лазерной медицины: Сб. науч. тр. — СПб., 2001.-С. 151-165.

99. Шамшинова A.M., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. — М.: Медицина, 1999. — 415 с.

100. Шестакова М.В., Выхристюк С.Г., Миленькая Т.М. и др. Ингибитор синтеза тромбоксана ибустрин при лечении диабетических ангиопатий // Тер. архив. 1996. - Т. 68, № 10. - С. 18-22.

101. Шестакова М.В. Артериальная гипертензия и сахарный диабет: принципы лечения // Нефрология. 2000. - № 1. - С. 82-87.

102. Шестакова М.В. Сахарный диабет в пожилом возрасте: особенности клиники, диагностики и лечения: Пособие для врачей. — М.: Минздрав России, 2003.-30 с.

103. Шилов A.M., Мельник М.В., Чубаров М.В., Рыбкина Т.Е. Артериальная гипертензия и сахарный диабет // Рос. мед. вести. 2004. — № 1. — С. 1722.

104. Штандель С.А., Артаментова J1.A., Тихонова Е.П. Роль наследственных факторов в формировании вторичной инсулинозависимости у больных сахарного диабета 2-го типа // Пробл. эндокринол. — 1993. — № 3. — С. 8-10.

105. Экгардт В.Ф. Диабетическая ретинопатия. Патогенез, клиника и лечение. — Челябинск: Книга, 2001. 100 с.

106. Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. -М., 1999. С. 845-855.

107. Abate N. Insulin resistance and obesity. The role of fat distribution pattern // Diabetes Care. 1996. - Vol. 19, № 3. - P. 292-294.

108. Abraira C., Colwell J.A., Nuttall F.Q. et al. Veterans Affairs Cooperative Study on Glycemic Control and Complications in Type II Diabetes (VA CSDM): results of the feasibility trial // Diabetes Care. 1995. - Vol. 18, № 8. - P. 1113-1123.

109. ADA. Clinical practice recommendations 2003 // Diabetes Care. — 2003. Vol. 26, Suppl. 1. - S. 1-156.

110. Agardh E., Agardh C.D., Koul S., TorffVit O. A four-year follow-up study on the incidence of diabetic retinopathy in older onset diabetes mellitus // Diabet Med. 1994. - Vol. 11, № 3. - P. 273-278.

111. Al-Shammari F.K.H., Al-Meraghi O., Nasif A., Al-Otaibi S. The Prevalence of Diabetic Retinopathy and associated Risk Factors in Type 2 Diabetes Mellitus in Al-Naeem area (Kuwait) // Middle East J. Fam. Med. 2005. - Vol. 3, № 2. - P. 21-29.

112. American Diabetes Association: clinical Practice Recommendations 2001. Preconception Care of Women with Diabetes // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24, Suppl. l.-S. 1-133.

113. American Diabetes Association: Standards of medical care for patients with diabetes mellitus (Position Statement) // Diabetes Care. 2002. —Vol. 25, Suppl. l.-S. 33-49.

114. Anderson E.A., Mark A.L. The vasodilator action of insulin, implication for the insulin hypothesis of hypertension // Hypertension. 1993. — Vol. 21, № 2. -P. 136-141.

115. Anderson S., Brenner B.M. Experimental diabetes and hypertensive vascular disease // Hypertension Pathophysiology, Diagnosis and Management / Ed. by Laragh J.H., Brenner B.M. New York: Raven Press, 1990. - P. 1677-1687. j (

116. Arun C.S., Pandit R., Taylor R. Long-term progression of retinopathy after initiation of insulin therapy in Type 2 diabetes: an observational study // Diabetologia. 2004. - Vol. 47, № 8. - P. 1380-1384.

117. Bak J.F., Schmitz O., Sorensen N.S., Pedersen O. Postreceptor effects of sulfonylurea on skeletal muscle glycogen synthase activity in type II diabetic patients //Diabetes. 1989.-Vol. 38, № 11.-P. 1343-1350.

118. Barkis G.L. Pathogenesis of hypertension in diabetes // Diabetes Rev. -1995. Vol. 3, № 4. - P. 460-476.

119. Baron A.D., Brechtel-Hook G., Johnson A.D.F., Hardin D. Skeletal muscle blood flow: a possible link between insulin resistance and blood pressure // Hypertension. 1993.-Vol. 21, №2.-P. 129-135.

120. Bazzato G., Fracasio A., Seanferlo F. Risk factors on the progression of diabetic nephropathy. Role of hyperlipidemia and its correction // XXIX Congr. EDTA. Paris, 1992. - P. 91 -91.

121. Bergis K., Heilmann B. Sekundarversagen der oralen Diabetestherapie // Forschr Med. 1987. -Bd .105, № 6. - S. 48-52.

122. Bertram B. Pravalenz von Patienten mit Diabetes mellitus ohne und mit Retinopathie in einer Augenarztpraxis // Ophthalmologe. 1997. - Band 94, № 6. -S. 401-404.

123. Birkeland K.I., Rishaug U., Hanssen K.F., Vaaler S. NIDDM: a rapid progressive disease. Result from a long-term, randomised, comparative study of insulin or sulphonylurea treatment // Diabetologia. 1996. — Vol. 39, № 12. — P. 1629-1633.

124. Bonney M., Hing S.J., Fung A.T. et al. Development and progression of diabetic retinopathy: adolescents at risk // Diabet Med. — 1995. — Vol. 12, № 11. — P. 967-973.

125. Bonora E., Kiechl S., Willeit J. Prevalence rates of metabolic and insulin resistance syndromes. //Diabetologia. 1999. - Vol. 42, Suppl. 1. — P. A 60.

126. Brinchmann-Hansen O., Dahl-Jorgensen K., Sandvik L. Blood glucose concentrations and progression of diabetic retinopathy: the seven years results of the Oslo study // Br. Med. J. 1992. - Vol. 304, № 6818. - P. 19-22.

127. Brownlee M. Lilly Lecture 1993. Glycation and diabetics complications //Diabetes. 1994.-Vol. 43, №6.-P. 836-841.

128. Burcelin R., Rolland E., Dolci W. et al. Encapsulated, genetically engineered cells, secreting glucagon-like peptide-1 for the treatment of non-insulin-dependent diabetes melli-tus // Ann. N.Y. Acad. Sci. 1999. - № 875. - P. 277-285.

129. Burden M.L., Burden A.C.F. Initiating insulin in practice // Insulin made easy / Ed. by A.H. Barnett. London: Medical Education Partnership Ltd., 2004. - P. 23-32.

130. Cagliero E., Roth Т., Roy S., Lorenzi M. Characteristics and mechanisms of high-glucose-induced overexpression of basement membrane components in cultured human endothelial cells // Diabetes. 1991. - Vol. 40, № 1. - P. 102-110.

131. Cambien F. Is insulin the key factor to explain the associations between body mass, blood pressure and glucose? // Diabet Metab. 1987. - Vol. 13, Pt 2. — P. 365-368.

132. Campbell R.K., White J.R. Insulin therapy in type 2 diabetes // J. Am. Pharm. Assoc. (Wash.). 2002. - Vol. 42, № 4. - P. 602-11.

133. Ceriello A. The emerging role of post-prandial hyperglycaemic spikes in the pathogenesis of diabetic complications // Diabet Med. 1998. - Vol. 15, № 3. — P. 188-193.

134. Chair H., Sowers J.R. National high blood pressure education program working group report on hypertension in diabetes // Hypertension. 1994. — Vol. 23, №2.-P. 145-158.

135. Charbonnel B. Use of insulin therapy in France. Results of the scheme survey // Diabetes Metab. 2000. - Vol. 26, Suppl. 3. - P. 21-23.

136. Chen M.S., Kao C.S., Fu C.C. et al. Incidence and progression of diabetic retinopathy among non-insulin-dependent diabetic subjects: a 4-year follow-up // Int. J. Epidemiol. 1995. - Vol. 24, № 4. - P. 787-795.

137. Cheung A.T., Dayanandan В., Lewis J.T. Glucose-dependent insulin release from genetically engineered К cells // Science. 2000. - Vol. 290, № 5498. — P. 1959-1962.

138. Chew E.Y., Klein M.L., Ferris F.L. Association of elevated serum lipid levels with retinal hard exudate in diabetic retinopathy. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. ETDRS Report № 22 // Arch. Ophthalmol. 1996. - Vol. 114, №9.-P. 1079-1084.

139. Chow C.C., Tsang L.W., Sorensen J.P., Cockram C.S. Comparison of insulin with or without continuation of oral hypoglycemic agents in the treatment ofsecondary failure in NIDDM patients // Diabetes Care. 1995. - Vol. 18, № 3. - P. 307-314.

140. Cignarelli M., Cospite M. Duration of residuale B-cell function maturity-onset diabetes //Acta diabetolog. lat. 1989. - Vol. 21, № 2. - P. 161-166.

141. Cleasby G.W. Photocoagulation therapy of diabetic retinopathy // Symposium on the Treatment of Diabetic Retinopathy. Public Health Service Publication. Washington: U.S. Government Printing Office, 1968. - № 1890. - P. 465-477.

142. Colwell J.A. Insulin Treatment for Type 2 Diabetes // JAMA. 1998. -Vol. 279, № 19.-P. 1615-1622.

143. Constable I.J., Knuiman M.V., Welborn T.A. Assessing the risk of diabetic retinopathy // Am. J. Ophthalmol. 1984. - Vol. 97, № 1. - P. 53-61.

144. Cooppan R. The changing model of insulin use in type 2 diabetes: techniques, tactics for getting to goal // Postgrad. Med. 2003. - Vol. 113, № 6. - P. 59-64.

145. Creager M.A., Cooke G.P., Mendelsohn M. et al. Impaired vasodilatation of forearm resistence vessels in hypercholesterolemic humans // J. Clin. Invest. 1990. - Vol. 86, № 1. - P. 228-234.

146. Cuncha-Vaz J.G., Fonseca J.R., Abreu J.R.F., Lima J.J.R. Studies on retinal blood flow. II. Diabetic retinopathy // Arch. Ophthalmol. 1978. - Vol. 96, № 5.-P. 809-81 1.

147. Dagogo-Jack S., Santiago J.V. Pathophysiology of type 2 diabetes and modes of action of therapeutic interventions // Arch. Intern. Med. 1997. - Vol. 157, № 16.-P. 1802-1817.

148. Deblinger L. Nondrug approaches to hypertension. — http://www.skyaid.org/Skvaid%200rg;/Medical/NonDrugHvpertension.htm. 2001.

149. DeFronzo R.A. Pharmacological therapy for type 2 diabetes mellitus // Ann. Intern. Med. 1999.-Vol. 131, № 4. - P. 281-303.

150. Dobson P.M., Gibson G.M., Kritzinger E.E. Clinical Retinopathies. A Handbook of Small Data Sets, London: Chapman and Hall, 1994 // Cur. Opin. Ophthalmol. 2000. - Vol. 11, № 3. - P. 33 a.

151. Drury P.L. Diabetes and arterial hypertension // Diabetologia. — 1983. — Vol. 24; № 1. — P. 1-9.

152. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study design and baseline patient characteristics. ETDRS report № 7 // Ophthalmology. 1991. - Vol. 98, № 5. - P. 741-756.

153. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early Photocoagulation for diabetic Retinopathy. ETDRS Report № 9 // Ophthalmology. — 1991.-Vol. 98, №5.- P. 766-785.

154. Emanuele N., Klein R., Abraira C., Colwell J. Evaluations of retinopathy in the VA Cooperative Study on Glycemic Control and Complications in Type 2 Diabetes (VA CSDM). A feasibility study // Diabetes Care. 1996. - Vol. 19, № 12. - P. 1375-1381.

155. Engennan R.L., Kern T.S. Progression of incipient diabetic retinopathy during good glycemic control // Diabetes. 1987. - Vol. 36, № 7. - P. 808-812.

156. Epstein M. Diabetes and hypertension: the bad companions // J. Hypertension. 1997. - Vol. 15, Suppl. 2. - S. 55-62.

157. Ferrara N., Houck K., Jakeman L., Leung D.W. Molecular and biological properties of the vascular endothelial growth factor family of proteins // Endocr. Rev.- 1992. -Vol. 13, № l.-P. 18-32.

158. Fioretto P., Sambataro M., Copollina M.R. Role of atrial natriuretic peptide in the pathogenesis of sodium retension in IDDM with and without glomerular hyperfiltration // Diabetes. 1992. - Vol. 41, № 8. - P. 936-945.

159. Freeman D.J., Leclerc I., Rutter G.A. Present and potential future use of gene therapy for the treatment of non-insulin dependent diabetes mellitus (review) // Int. J. Mol. Med. 1999. - Vol. 4, № 6. - P. 585-592.

160. Garvey W.T., Olefsky J.M., Griffin J. et al. The effect of insulin treatment on insulin secretion and insulin action in type II diabetes mellitus // Diabetes. 1985. - Vol. 34, № 3. - P. 222-234.

161. Genev N.M., Lan I.T., Willey K.A. et al. Does insulin therapy have a hypertensive effect in type 2 diabetes? // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1998. - Vol. 32, № I.-P. 39-41.

162. Gianturco S.H., Bradley W.A. Lipoprotein-mediated cellular mechanisms for atherogenesis in hypertriglyceridemia // Semin. Thromb. Hemost. — 1988. -Vol. 14, №4.-P. 165-169.

163. Glaser В., Leibovich G., Nesher R. et al. Improved beta cell function after intensive insulin treatment in severe non-insulin-dependent diabetes // Acta Endocrinol. (Copenh).- 1988.-Vol. 118,№3.-P. 365-373.

164. Groop L. Sulfonylureas in NIDDM // Diabetes Care. 1992. - Vol. 15, № 6. - P. 737-754.

165. Guillausseau P.J., Massin P., Charles M.A. et al. Glycaemic control and development of retinopathy in type 2 diabetes mellitus: a longitudinal study // Diabet Med. 1998.-Vol. 15, №2.-P. 151-155.

166. Hanif M.W., Kumar S., O'Hare P. et al. Obesity is highly prevalent in Indo-Asian type 2 diabetics and increases risk of metabolic syndrome // Diabetic Med. 2002. - Vol. 19, № 9. - P. 24.

167. Hanssen K.F., Bangstad H.-J. Blood glucose control and diabetic microvascular complications: long-term effects of nearnormoglycaemia // Diabetic med. — 1992. Vol. 9, № 8. - P. 697-705.

168. Hardy K.J., Furlong N.J. Insulin therapy in Type 2 Diabetes // Insulin Made Easy / Ed. Barnett A. — London: Medical Education Partnership, 2004. P. 1322.

169. Harris M.I., Eastman R.C. Early detection of undiagnosed diabetes mellitus: a US perspective // Diabetes Metab. Res. Rev. 2000. - Vol. 16, № 4. - P. 230-236.

170. Hawkins J., Morales C., Shipp J.C. Insulin requirements in 242 patients with type 2 diabetes // Endocr. Pract. 1995. - Vol. 1, № 6. - P. 385-389.

171. Hayward R.H., Manning W.G., Kaplan S.H. et al. Starting insulin therapy in patients with type 2 diabetes: effectiveness, complications and resource utilization // JAMA. 1997. - Vol. 278, № 20. - P. 1663-1669.

172. Henricsson M., Groop L. Progression of retinopathy is related to glycaemic control even in patients with mild diabetes mellitus // Acta Ophthalmol. Scand. 1996. - Vol. 74, № 6. - P. 528-532.

173. Henricsson M., Berntorp K., Berntorp E. et al. Progression of retinopathy after improved metabolic control in type 2 diabetic patients. Relation to IGF-1 and hemostatic variables // Diabetes Care. 1999. - Vol. 22, № 12. - P. 19441949.

174. Henry R.R., Gumbiner В., Ditzler T. et al. Intensive conventional insulin therapy for type II diabetes: metabolic effects during a 6-month outpatient trial // Diabetes Care. 1993. - Vol. 16, № 1.-P. 21-31.

175. Hogan P., Dall Т., Nikolov P. Economic costs of diabetes in the US in 2002 // Diabetes Care. 2003. - Vol. 26, № 3. - P. 917-932.

176. Holmwood C., Philips P. Insulin and type 2 diabetes. Last resort or rational management? // Aust. Fam. Physician. 1999. - Vol. 28, № 5. - P. 429-435.

177. Hu F.B., Manson J.E., Stampfer M.J. et al. Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 345, № 11. - P. 790-797.

178. Indications for photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: Diabetic Retinopathy Study Report № 14. The Diabetic Retinopathy Study Research Group // Int. Ophthalmol. Clin. 1987. - Vol. 27, № 4. - P. 239-252.

179. Inoguchi Т., Xia P., Kunisaki M., Higashi S. Insulin's effect on protein kinase С and diacyiglycerol induced by diabetes and glucose in vascular tissues // Am. J. Physiol. 1994. - Vol. 267, Pt 1. - P. 369-379.

180. Lsomaa В., Henricsson M., Almgren P. et al. The metabolic syndrome influences the risk of chronic complications in patients with type II diabetes // Diabetologia. 2001. - Vol. 44, № 9. - P. 1148-1154.

181. Jaap A.J., Shore A.C., Gamble J. et al. Capillary filtration coefficient in type II (non-insulin-dependent) diabetes // J. Diabetes Complications. 1994. - Vol. 8, № 3. — P. 111-116.

182. Jarrett R.J. Hyperinsulinaemia and syndrome X // Lancet. 1993. - Vol. 341, № 8840.-P. 303.

183. Jarvis J., Burden M.L., Burden A.C. Management of transition to insulin therapy in type 2 diabetes // J. Diabetes Nurs. 2000. - Vol. 4, № 2. - P. 87-90.

184. Joseph F., Younis N., Sowery J. et al. Control of hypertension in diabetes mellitus: An achievable target post UKPDS? // Abstracts of the Annual

185. Professional Conference 2002, Birmingham, 13-15 March. Oyster healthcare Communications Ltd., 2002. - P. 149.

186. Kanoun F., Ben Amor Z., Zouari В., Ben Khalifa F. Insulin therapy may increase blood pressure levels in type 2 diabetes mellitus // Diabetes Metab. — 2001. -Vol. 27, №6.-P. 695-700.

187. Karadeniz S., Yilmas M.T. Age at diabetes onset: Is it one of the determinants for diabetic retinopathy in type 2 diabetes? // Diabetologia. — 2001. — Vol.44, Suppl. 1.-P. A 286.

188. Kayashima Т., Yamaguchi K., Konno Y. et al. Effects of early introduction of intensive insulin therapy on the clinical course in non-obese NIDDM patients // Diabetes Res. Clin. Pract. 1995. - Vol. 28, № 2. - P. 119-125.

189. Kelley D.E. Effects of weight loss on glucose homeostasis in NIDDM // Diabetes Rev. 1995. - Vol. 3, № 8. - P. 366-377.

190. King G.L., Goodman A.D., Buzney S., Moses A. Receptors and growth-promoting effects of insulin and insulinlike growth factors on cells from bovine retinal capillaries and aorta // J. Clin. Invest. 1985. - Vol. 75, № 3. - P. 1028-1036.

191. King H., Aubert R.E., Herman W.H. Global burden of diabetes, 19952025: prevalence, numerical estimates and projections // Diabetes Care. 1998.1. Vol. 21, №9. p. 1414-M31.

192. Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E. The Wisconsin Epidemiological Study of diabetic retinopathy (WESDR). II. Prevalence and risk when age at diagnosis is less than 30 years // Arch. Ophthalmol. 1984. - Vol. 102, № 4. - P. 520-524.

193. Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E. The Wisconsin Epidemiological Study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk when age at diagnosis is 30 or more years // Arch. Ophthalmol. 1984. - Vol. 102, № 4. - P. 527-532.

194. Klein R., Klein B.E., Moss S.E., Davis M.D. Glycosylated hemoglobin predicts the incidence and progression of diabetic retinopathy // JAMA. — 1988. — Vol. 260, № 19. P. 2864-2871.

195. Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E. The Wisconsin Epidemiological Study of diabetic retinopathy (Review) // Diabetes Metab. Rev. 1989. - Vol. 5, № 7. -P. 559-570.

196. Kohner E.M., Hamilton A.M., Saunders S.J. The retinal blood flow in diabetes // Diabetologia. 1975. - Vol. 11, № 1. - P. 27-33.

197. Kohner E.M., Porta M. Screening for diabetic retinopathy in Europe: a field guide-book. Pisa: Industrie Grafiche della Pacini Editore, 1993. - 52 p.

198. Kohner E.M., Stratton I.M. Microaneurysms in the development of diabetic retinopathy (UKPDS 42) // Diabetologia. 1999. - Vol. 42, № 9. - P. 11071112.

199. Kohner E.M., Patel V., Rassam S.M. Role of blood and impaired autore-gulation in the pathogenesis of diabetic retinopathy // Diabetes. 1995. - Vol. 44, № 6.-P. 603-607.

200. Кого C.E., Bowlin S.J., Bourgeois N., Fedder D.O. Glycemic control from 1988 to 2000 among U.S. adults diagnosed with type 2 diabetes: a preliminary report // Diabetes care. 2004. - Vol. 27, № 1. - P. 17-20.

201. Korytkowski M.: When oral agents fail: practical barriers to starting insulin // Int. J. Obes. 2002. - Vol. 26, Suppl. 3. - P. 18-24.

202. Kostraba J.N., Klein R., Dorman J.S. et al. The epidemiology of diabetes complications study. IV. Correlates of diabetic background and proliferative retinopathy//Am. J. Epidemiol. 1991Vol. 15, №4.-P. 381-391.

203. Krolewski A.S., Laffel L.M.B., Krolewski M. et al. Glycosylated hemoglobin and the risk of microalbuminuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. 1995.-Vol. 332, № 19.-P. 1251-1255.

204. Kudlacek S., Schemthaner G. The effect of insulin treatment on Hb A1C, body weight and lipids in type 2 diabetic patients with secondary-failure to sulfonilureas. A 5 year follow-up study // Horm. Metab. Res. 1992. - Vol. 24, № 10.-P. 478-483.

205. Laing W., Williams R. Diabetes, a model for health care management. -London: Office of Health Economics, 1989. P. 92.

206. Leahy J. What is the role for insulin therapy in type 2 diabetes? // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes. 1998. - Vol. 10, № 2. - P. 99-103.

207. Lenhard M.J. Insulin treatment for type 2 Diabetes // JAMA. 1998. -Vol. 279, № 19.-P. 1523-1524.

208. LeRoith D., Tayler S.I., Olefsky J.M. Diabetes mellitus: A fundamental and clinical text. Philadelphia: Lippincott-Raven. — 1996. — P. 876.

209. Leslie C.A., Satin-Rapaport W., Matheson D. et al. Psychological insulin resistance: a missed diagnosis? // Diabetes Spectr. 1994. -№ 7. - P. 52-57.

210. Li Y., Xu W., Liao Z. et al. Induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients is associated with improvement of B-cell function // Diabetes Care. 2004. - Vol. 27, № 11. - P. 2597-2602.

211. Lindstrom Т.Н., Arnqvist H.J., Von Schenck H.H. Effect of conventional and intensified insulin therapy on free-insulin profiles and glycemic control in NIDDM // Diabetes Care. 1992. - Vol. 15, № 1. - P. 27-34.

212. Lloyd C., Smith J., Weinger K. Stress and Diabetes: A Review of the Links//Diabetes Spectr. 2005. - Vol. 18, № 2. - P. 121-127.

213. Lorenzi M., Cagloero E., Toledo S. Glucose toxicity for human endothelial cells in culture: delayed replication, disturbed cell cycle and accelerated death // Diabetes. 1985. - Vol. 34, № 7. - P. 621-627.

214. Mahtab H., Kibriya M.G., Mahtab F.U. Microvascular complications in Bangladeshi type-2 diabetic individuals: Birdem Diabetes Care and Complication Study // Diabetologia. 2001. - Vol. 44, Suppl. 1. - P. A 285.

215. Makimattila S., Nikkila K., Yki-Jarvinen H. Causes of weight gain during insulin therapy with and without metformin in patients with type II diabetes mellitus // Diabetologia. 1999. - Vol. 42, № 4. - P. 406-412.

216. Malmberg K.A., Efendic S., Ryden L.E. Feasibility of insulin-glucose infusion in diabetic patients with acute myocardial infarction: a report from the multicenter trial: DIG AM I//Diabetes Care. 1994.-Vol. 17, №9.-P. 1007-1014.

217. Maneschi F., Mashiter K., Kohner E.M. Insulin resistance and insulin deficiency in diabetic retinopathy of non-insulin-dependent diabetes // Diabetes. -1983.-Vol. 32, № l.-P. 82-87.

218. Matthews D.R., Hosker J.P., Rudenski A.S. et al. Haemostasis model assessment: insulin resistance and B-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man // Diabetologia. 1985. - Vol. 28, № 4. - P. 412-419.

219. McVeigh G.E., Brennan G.M., Johnston G.D. Impaired endothelium-de-pendent and independent responses in type 2 diabetes mellitus // Diabetologia. -1992. Vol. 35, № 7. - P. 771-776.

220. Mensing C., Boucher J., Cypress M. et al. National standards for diabetes self-management education // Diabetes Care. — 2002. — Vol. 25, Suppl. 1. — P. 140-147.

221. Morisaki N., Watanabe S., Kobayashi J. et al. Diabetic control and progression of retinopathy in elderly patients: five-year follow-up study // J. Am. Geriatr. Soc.- 1994.-Vol. 42, №2.-P. 142-145.

222. National diabetes fact sheet. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention: Atlanta, GA. — http://www.cdc.£Qv/diabetes/pubs/pdf/ndfs 2003.pdf. 2004.

223. Nakagami Т., Kawahara R. Glycemic control and prevention of retinopathy in Japanese NIDDM patients. A 10-year follow-up study // Diabetes Care. — 1997. Vol. 20, № 4. - P. 621-622.

224. Nathan D.M. Clinical practice. Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 347, № 17. - P. 1342-1349.

225. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines on the Use of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion for Diabtes: Technology Appraisal Guidance. London, 2003. - № 57.

226. Nazitnek-Siewniak В., Moczulski D., Grzeszczak W. Risk of macro-vascular and microvascular complications in Type 2 diabetes: results of longitudinal study design // J. Diabetes complications. 2002. - Vol. 16, № 4. - P. 271-276.

227. Nielson R.G., Newman J.M., Knowler W.C. Incidence of end-stage renal disease in Type II (non-insulin-dependent) diabetes mellitus in Pima Indians // Diabetologia. — 1988. Vol. 31, № 10.-P. 730-736.

228. Noorgaard H. Hypertension in insulin-dependent diabetes // Dan. Med. Bull. 1996.-Vol. 43, № 1.-P. 21-38.

229. Olivarius N.F., Beck-Nielsen H., Andreasen A.H. et al. Randomised controlled trial of structured personal care of type 2 diabetes mellitus // Br. Med. J. — 2001. Vol. 323, № 7319. - P. 970-975.

230. Parvanova A., Iliev I., Ruggenenti P., Dimitrov B.D. Is decreased insulin sensitivity a specific predictor of proliferative retinopathy in type 2 diabetes? // Diabetologia. 2001. - Vol. 44, Suppl. 1. - P. A 286.

231. Pasi K.J., Enayat M.S., Horrocks P.M., Wright A.D. Qualitative and quantitative abnormalities of von Willebrand antigen in patients with diabetes mellitus//Thromb. Res. 1990.-Vol. 59, №3.-P. 581-591.

232. Patz A., Smith RE. The ETDRS and diabetes 2002 // Ophthalmology. -1991. Vol. 98, Suppl. 5. - P. 739-740.

233. Penfomis A., Millot L. Initiating insulin treatment in insulin-requiring type 2 diabetic patients: comparative efficiency and cost of outpatient and inpatient management // Diabetes Metab. 1998. - Vol. 24, № 2. - P. 137-142.

234. Peyrot M., Rubin R.R., Lauritzen T. et al. Resistance to insulin therapy among patients and providers: results of the cross-national Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN) study // Diabetes Care. 2005. - Vol. 28, № 11. - P. 26732679.

235. Phenekos C., Ginis A., Goula M. Retinopathy is associated with higher serum free testosterone in women with type 2 DM // Diabetologia. — 2001. Vol. 44, Suppl. 1,- P. A 286.

236. Porta M., Bandello F. Diabetic retinopathy. A clinical update //'"Diabetologia. 2002. - Vol. 45, № 12. - P. 1617-1634.

237. Pozza G. Prevalence and incidence of NIDDM // Diabetes in Europe. — London: John Libbey. 1994. - P. 21-38.

238. Pregant P., Kaiser E., Schernthaner G. No effect of insulin treatment or glycemic improvement on plasma carnitine levels in type 2 diabetic patients // Clin. Invest. 1993.-Vol. 71, № 8. - P. 610-612.

239. Rand L.I. Multiple factors in the prediction of risk of proliferative diabetic retinopathy // N. Engl. J. Med. 1985. - Vol. 313, № 23. - P. 1433-1438.

240. Randeree H.A., Omar M.A.K., Motala A.A., Seedat M.A. Effect of insulin therapy on blood pressure in NIDDM patients with secondary faillure // Diabetes care. 1992. -Vol. 15,№ 10.-P. 1258-1263.

241. Rasmidatta S., Khunsuk-Mengrai K. Risk factors of diabetic retinopathy in non-insulin dependent diabetes mellitus // J. Med. Assoc. Thai. 1998. — Vol. 81, № 3.-P. 169-174.

242. Rassam S.M., Patel V., Kohner E.M. The effect of experimental hypertension on retinal vascular autoregulation in humans: a mechanism for the progression of diabetic retinopathy // Exp. Physiol. 1995. - Vol. 80, № 1. — P. 5368.

243. Reaven G.M. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in humandisease//Diabetes.- 1988.-Vol. 37, № 12.-P. 1595-1607.i

244. Reaven G.M. Resistance to insulin-stimulated glucose uptake and hy-perinsulinemia: Role in non insulin dependent diabetes, high blood pressure, dysli-pidemia and coronary heart disease // Diabete Metab. 1991. — Vol. 17, № 2. — P. 78-86.

245. Reaven G.M.: Pathophysiology of insulin resistance in human disease // Physiol. Rev. 1995. - Vol. 75, № 3. - P. 473-486.

246. Rema M., Ponnaiya M., Mohan V. Prevalence of retinopathy in non insulin dependent diabetes mellitus at a diabetes centre in southern India // Diabetes Res. Clin. Pract. 1996. - Vol. 34, № 1. - P. 29-36.

247. Rifkin H., Porte D. Diabetes mellitus. Theory and practice. N.-Y.; Amsterdam; London: Elsevier. - 1990. - 310 p.

248. Rosenstock J., Schwartz S.L., Clark C.M. Basal insulin therapy in type 2 diabetes // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24, № 4. - P. 631-636.

249. Roysarkar Т.К., Gupta A., Dash R.J., Dogra M.R. Effect of insulin therapy on progression of retinopathy in noninsulin-dependent diabetes mellitus // Am. J. Ophthalmol. 1993.-Vol. 115,№ 5.-P. 569-574.

250. Saydah S.H., Fradkin J., Cowie C.C. Poor control of risk factors for vascular disease among adults with previously diagnosed diabetes // JAMA. — 2004. -Vol. 291, №3.-P. 335-342.

251. Schneider S.H., Morgado A. Effects of fitness and physical training on carbohydrate metabolism and associated cardiovascular risk factors in patients with diabetes // Diabetes Rev. 1995. - Vol. 3, № 4. - P. 378-407.

252. Seidell J.C., Flegal K.M. Assessing obesity: classification and epidemiology // Br. Med. Bull. 1997. - Vol. 53, № 2. - P. 238-252.

253. Smith L.E., Shen W., Perruzzi C. Regulation of vascular endothelial growth factor-dependent retinal neovascularization by insulin-like growth factor-1 receptor // Nat. Med. 1999. - № 5. - P. 1390-1395.

254. Sowers J.R., Epstein M. Diabetes mellitus and associated hypertension, vascular disease, and nephropathy: an update // Hypertension. — 1995. Vol. 26, Pt l.-P. 869-879.

255. Stratton I.M., Kohner E.M. UKPDS 50: risk factors for incidence and progression of retinopathy in type 2 diabetes over 6 years from diagnosis // Diabetologia. 2001. - Vol. 44, № 2. - P. 156-163.

256. Tack C.J.J., Schefman A.E.P., Willems L.L. et al. Direct vasodilator effects of physiological hyperinsulinemia in human skeletal muscle // Eur. J. Clin. Invest. 1996. - Vol. 26, № 9. - P. 772-778.

257. Tanaka Y., Atsumi Y., Matsuoka K. et al. Role of glycemic control and blood pressure in the development and progression of nephropathy in elderly Japanese NIDDM patients//Diabetes Care. 1998.-Vol. 21, №7.-P. 116-120.

258. Tedde R., Sechi L.A., Marigliano A. et al: Antihypertensive effect of insulin reduction in diabetichypertensive patients // Am. J. Hypertens. 1989. - Vol. 2, № 3. — P. 163-170.

259. Tesfamariam В., Brown M.L., Cohen R.A. Elevated glucose impairs endotelium-dependent relaxation by activating protein kinase С // J. Clin. Invest. — 1991.-Vol. 87, №5.-P. 1643-1648.

260. Tindall H., Bodannsky H.J., Stickland M., Wales J.K. A strategy for selection of elderly type 2 diabetic patients for insulin therapy // Diabet Med. 1988. -Vol. 5, № 6. - P. 533-536.

261. Torffvit О., Agardh E., Agardh C.D. Albuminuria and associated medical risk factors: a cross-sectional study in 451 type II (noninsulin-dependent) diabetic patients. Part 2 // J. Diabet Complications. 1991. - Vol. 5, № 1. - P. 29-34.

262. Tovi J., Ingemansson S.O., Engfeldt P. Insulin treatment of elderly type 2 diabetic patients: effects on retinopathy // Diabetes Metab. 1998. - Vol. 24, № 5.- P. 442-447.

263. Turner R.C. The U.K. Prospective Diabetes Study (Review) // Diabetes Care. 1998. - Vol. 21, № 3. - P. 35-38.

264. Turner R.C., Cull C.A., Frighi V. Glycemic control with diet. Sylfonyl-urea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus // JAMA. — 1999.- Vol. 281, № 21. P. 2005-2012.

265. UK Prospective Diabetes Study: UKPDS VIII. Study design, progress and performance//Diabetologia. 1991Vol. 34, № 12.-P. 877-890.

266. UK Prospective Diabetes Study Group. UK Prospective Diabetes Study 16. Overview of 6 years therapy of type diabetes: a progressive disease // Diabetes. -1995,-Vol. 44, № 11.- P. 1249-1258.

267. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38//Br. Med. J. 1998.-Vol. 317, №7160.-P. 703-713.

268. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with metformin in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34) // Lancet. 1998. - Vol. 352, № 9131. - P. 854-865.

269. Vigstrup J., Mogensen C.E. Proliferative diabetic retinopathy: at risk patients identified by early detection of microalbuminuria // Acta Ophthalmol. 1985. -Vol. 63, № 5.-P. 530-534.

270. Vlassara H. Recent progress on the biologic and clinical significance of advanced glycosylation and products // J. Lab. Clin. Med. 1994. - Vol. 124, № 1. -P. 19-30.

271. Vora J.P., Dolben J., Williams J.D. et al. Impact of initial treatment on renal function in newly-diagnosed type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus // Diabetologia. 1993. - Vol. 36, № 8. - P. 734-740.

272. Voulainen-Kaunisto R.M., Terasvirta M.E. Occurrence and predictors of retinopathy and visual acuity in type 2 diabetic patients and control subjects. 10-year follow-up from the diagnosis // J. Diabetes Complications. 2001. - Vol. 15, № 1. — P. 24-33.

273. Wainshtein J., Metzger M., Cohen O., Menuchin O. Insulin pump therapy versus multiple daily injections in obese type 2 diabetic patients // Diabetologia. 1999. - Vol. 42, Suppl. 1. - P. A 26.

274. Wallace T.M., Matthews D.R. Intensive management of glycaemia // Insulin made easy / Ed. by A.H. Barnett. London: Medical Education Partnership Ltd., 2004. - P. 23-32.

275. Warram J.H., Scott L.J., Hanna L.S. et al. Progression of microalbuminuria to proteinuria in type 1 diabetes: nonlinear relationship with hyperglycemia // Diabetes. 2000. - Vol. 49, № 1. - P. 94-100.

276. White N.H., Clearly P.A., Dahms W. et al. Beneficial effects of intensive therapy of diabetes during adolescence: outcomes after the conclusion of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) // J. Pediatr. 2001. - Vol. 139, №6.-P. 804-812.

277. Wingard D.L., Barret-Connor E.L., Ferrara A. Is insulin really a heart disease risk factor? // Diabetes Care. 1995. - Vol. 18, № 9. - P. 1299-1304.

278. Winocour P.H., Durrington P.N., Ishola M. Influence of proteinuria on vascular disease, blood pressure, and lipoproteins in insulin dependent diabetes mellitus//Br. Med. J. 1987. - Vol. 294, № 6588. - P. 1648-1651.

279. Yki-Jarvinen H. Glucose toxicity // Endocr. Rev. 1992. - Vol. 13, №I3.-P. 415-431.

280. Zatz R., Brenner B.M. Pathogenesis of diabetic microangiopathy: the hemodynamic view // Am. J. Med. 1986. - Vol. 80, № 3. - P. 443-453.

281. Zinman B. Multiple insulin injection therapy delayed microvascular complications in NIDDM // ACP J. Club. 1996. - Vol. 124, № 1. - P. 68.