Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Состояние сердца и течение острого периода ишемического инсульта

На правах рукописи

00316861В

ТРУНОВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА И ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИОДА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14 00.13 - нервные болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О R [ил 2GC3

Москва - 2008

003168618

Работа выполнена в Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Кандидат медицинских наук Л. А Гераскина Доктор медицинских наук А В Фонякин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Ю. М Никитин Доктор медицинских наук, профессор А Э Радзевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М. Ф Владимирского

Защита диссертации состоится <¿3 »^/¡-ОЦЛ 2008 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.006 01 при ГУ Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу 125367 Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦН РАМН

Автореферат разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

М А Домашенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Концепция патогенетической гетерогенности ишемического инсульта базируется на многообразии причин развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), среди которых кардиальная патология занимает одно из ведущих мест (Верещагин Н.В с соавт., 1997, Суслина З.А., 2002) Внедрение кардиологических методов диагностики в клиническую ангионеврологию позволило обнаружить более чем у 70% пациентов различные сердечные изменения, которые не только выступают как причина ОНМК, но и влияют на течение ишемического инсульта (Суслина ЗА. с соавт, 2003; Фонякин А.В с соавт, 2005, Bartko D. et al., 1996).

Важнейшей задачей раннего постинсультного периода является максимальное восстановление нарушенных функций с учетом индивидуальных компенсаторных возможностей, которые определяются церебральным поражением и состоянием сердца (Petty G W. et al., 2000) Адаптация сердца к возрастающей нагрузке представляет собой один из центральных вопросов всей проблемы ранней реабилитации, так как ограниченная способность сердца увеличивать свою функцию нередко становится звеном, лимитирующим интенсивность и длительность приспособительных реакций целого организма (Меерсон Ф.З., 1975) Наличие коронарной патологии, хронической сердечной недостаточности (ХСН), клапанных пороков, разнообразных аритмий, эпизодов ишемии миокарда и нарушение автономной регуляции сердца могут неблагоприятно повлиять на темпы постинсультного восстановления (Hier D.B , Edelstein G , 1991, Lamassa M. et al, 2001)

Цикл исследований, выполненных в НИИ неврологии РАМН (Устинова Е.З., 1967, Усман В.Б., 1973; Петрова Е.А., 1999, Фонякин А.В , 2000), продемонстрировал значимость ряда нарушений ритма сердца и эпизодов безболевой ишемии миокарда в патогенезе ишемического инсульта, течении и прогнозировании его исходов. В последние годы в мире возрос интерес к изучению вариабельности сердечного ритма (ВСР) как показателя, отражающего автономную регуляцию сердца и определяющего риск внезапной сердечной смерти (Makikallio A.M. et al., 2004; McLaren A. et al., 2005). Показано, что в остром периоде инсульта регистрируется наибольшее количество аритмий, оказывающих негативное влияние на центральную и церебральную гемодинамику, а также происходит снижение ВСР, обусловленное поражением определенных мозговых структур (Korpelainen JT. et al, 1997, 1999) Однако исследований, посвященных

динамике показателей суточного мониторирования ЭКГ в течение острого периода инсульта, взаимосвязи изменений электрофизиологических характеристик сердца с особенностями мозгового поражения и формой сердечной патологии, в доступной литературе встречено не было. Не изучено влияние сократимости сердца и кардиальных аритмий на динамику неврологического статуса. Кроме того, ранее не проводилось детальной оценки циркадных характеристик сердечного ритма, являющихся индикатором отклонений, возникающих в регулирующих системах и имеющих важное диагностическое и прогностическое значение при разнообразной кардиальной и церебральной патологии. Своевременная коррекция выявленных сердечных нарушений может содействовать совершенствованию ранней постинсультной реабилитации

В связи с этим изучение влияния кардиальных аритмий, сократимости левого желудочка (ЛЖ), автономной регуляции сердца на течение острого периода ишемического инсульта, определение церебрального воздействия на кардиальные функции призвано оптимизировать процессы адаптации сердца в динамике острого периода ишемического инсульта и помочь в реабилитации больных.

Цель исследования. Изучить состояние сердечного ритма и динамику неврологического восстановления в течение острого периода ишемического инсульта в зависимости от формы кардиальной патологии и особенностей церебрального поражения. Задачи исследования:

1. Оценить характер кардиальной патологии у пациентов с острым ишемическим инсультом в сравнении с больными хроническими цереброваскулярными заболеваниями

2. Исследовать аритмии, циркадные характеристики ритма сердца, ишемические изменения миокарда (по данным холтеровского мониторирования с проведением спектрального анализа ВСР) в начале (1-4 сутки) и по окончании острого периода (21-22 сутки) ишемического инсульта.

3. Сопоставить выявленные кардиальные изменения с локализацией и величиной острого очагового поражения мозга, а также с формой кардиальной патологии.

4. Проанализировать динамику неврологического дефицита во взаимосвязи с систолической функцией сердца, кардиальными аритмиями, показателями автономной регуляции сердца и характеристиками церебрального поражения.

Научная новизна. Впервые в динамике острой фазы ишемического инсульта изучено цереброгенное воздействие на частоту, характер нарушений ритма сердца и эпизоды ишемических изменений миокарда. Впервые в остром периоде ишемического инсульта во взаимосвязи с кардиальной и церебральной патологией методом суточного мониторирования ЭКГ исследованы циркадные колебания частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ВСР как маркеров адаптационных возможностей сердца Продемонстрировано, что величина и динамика дневной ЧСС обусловлены уровнем двигательной активности пациента, а ночной ЧСС - состоянием автономных воздействий. Наиболее выраженные нарушения вегетативной регуляции сердца связаны с локализацией инфаркта в вертебрально-базилярной системе (ВБС) и большим размером церебрального поражения. Приспособительные возможности сердца к возрастающей физической нагрузке в процессе ранней постинсультной реабилитации находятся в зависимости от локализации ишемического очага и характера сердечной патологии.

Практическая значимость. Установлено, что в острейшем периоде ишемического инсульта происходит усиление наджелудочковой и желудочковой эктопической активности, наиболее выраженное у больных с большими очагами в зоне васкуляризации каротидной системы, с коронарной патологией и ХСН. Адаптация сердца при этом протекает в условиях стойких нарушений циркадного ритма ЧСС, дефицита автономной регуляции сердца в виде редукции симпатических и вагусных влияний Локализация ишемического очага в ВБС связана со стойким и прогрессирующим угнетением парасимпатической регуляции сердца, особенно в ночное время Увеличение наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии сопряжено со снижением темпов постинсультного восстановления у больных с большими ишемическими очагами и наличием симптомной ХСН. При ИБС выявляется тенденция к обратной взаимосвязи между регрессом неврологического дефицита и значениями ударного объема (УО) ЛЖ и минутного объема сердца (МОС)

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В острейшей фазе ишемического инсульта регистрируется нарастание наджелудочковой и желудочковой эктопической активности и нарушение вегетативной регуляции сердца.

2. По окончании острого периода инсульта при большом очаговом поражении мозга, ХСН II стадии и коронарной патологии сохраняется

увеличенное количество наджелудочковых и желудочковых аритмий, эпизодов брадиаритмий и безболевой ишемии миокарда.

3 Регресс неврологического дефицита в острой фазе ишемического инсульта находится в обратной связи с частотой эпизодов брадиаритмий и ишемических изменений сегмента ST.

4 При локализации ишемического очага в ВБС нарушение циркадного индекса ЧСС ассоциируется с замедлением неврологического восстановления.

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников I, II и III сосудистых отделений, нейрогенетического, нейроинфекционного, научно-консультативного отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения лучевой диагностики, научно-координационного отдела, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лабораторий экспериментальной патологии нервной системы, гемостаза, нейрохимии, медицинской информатики НЦН РАМН 16 ноября 2007 г. Материалы диссертации были представлены на научных конференциях и лекциях НЦН РАМН (2005, 2006), на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), Международном симпозиуме «Актуальные вопросы кардионеврологии» (Судак, АР Крым, 2006), Седьмой Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования», Пятой Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (С-Петербург, 2006), Республиканском семинаре «Академия ангионеврологии и инсульта» (Уфа, 2006; Красноярск, 2006, Иваново, 2007; Хабаровск, 2007), на VI Международной конференции по реабилитологии (Москва, 2006), IX Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2007» (Москва, 2007), Первой международной конференции «Актуальные вопросы теории и практики нейрореабилитации» (Москва, 2007), IX Международном симпозиуме стран Восточной Европы и Средней Азии «Неврологические расстройства» (Судак, АР Крым, 2007), на заседании Московского общества неврологов (2007), II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2007» (Москва, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы и иллюстрирована 12 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных лиц и методов исследования, 3 глав, отражающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и литературного указателя, содержащего 70 отечественных и 156 зарубежных источников

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа основана на анализе данных обследования 95 больных в острой стадии ишемического инсульта (1 группа), 50 больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями (2 группа) и 30 здоровых лиц, вошедших в группу контроля.

Всем больным 1 и 2 группы были проведены компьютерно-томографическое (КТ) или магнитно-резонансно-томографическое (МРТ) исследование головы, дуплексное сканирование (ДС) экстра- и интракраниальных артерий. Суточное холтеровское мониторирование (ХМ) выполнено всем обследованным лицам. Изучение центральной гемодинамики включало проведение всем пациентам и лицам контрольной группы трансторакалыюй эхокардиографии (Dormer AI 4800, Vivid 3 GE, США) Из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ, в М-режиме определяли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), толщину задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), конечный диастолический и систолический размер ЛЖ, УО ЛЖ Конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО) и фракцию выброса (ФВ) ЛЖ рассчитывали по формуле Teicholz L.E. (1991). Кроме того, рассчитывали МОС и сердечный индекс (СИ) Состояние диастолической функции ЛЖ оценивали на основании изучения параметров трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме из верхушечной 4-камерной позиции сердца.

ХМ (Кардиотехника-4000, С-Пб) пациентам 1 группы осуществляли дважды: в острейшей фазе инсульта (1-4 сутки) и по окончании острого периода (21-22 сутки). Оценивалась максимальная ЧСС, минимальная ЧСС и средняя ЧСС за весь период наблюдения. Циркадный индекс (ЦИ) рассчитывался как отношение средней дневной к средней ночной ЧСС. Проводилась количественная оценка наджелудочковых аритмий, включая одиночные, парные и групповые наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭ), эпизоды суправентрикулярной тахикардии, пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии; желудочковых аритмий, эпизодов синоаурикулярной (СА) и атриовентрикулярной (АВ) блокады 2 степени и безболевой ишемии

миокарда Изучались спектральные характеристики ВСР по высоким (ВЧ) и низким частотам (НЧ) Суточный индекс вариабельности (СИВ) рассчитывался как отношение дневных и ночных значений в спектре высоких и низких частот (НЧ день/НЧ ночь и ВЧ день/ВЧ ночь).

Компьютерная статистическая обработка полученных результатов проводилась на основе пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, США). При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего значения ± стандартное отклонение (M±SD). При распределении признака, отличном от нормального, данные представлены как медиана значений и межквартильный интервал [Me (25%, 75%)] Для проверки гипотезы о различии выборок (групп больных) использованы Mann-Whitney U-test, t-test Изменения признака в динамике оценивали с помощью Wilcoxon matched pairs test Для выявления связи признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по Gamma. Статистически достоверными различия считали при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основным заболеванием сердечно-сосудистой системы у большинства пациентов 1 и 2 групп была артериальная гипертония (АГ) и сочетание АГ с атеросклерозом. Атеросклероз без АГ встречался реже: у 5 (5%) больных 1 группы и 5 (10%) пациентов 2 группы. Ведущей кардиальной патологией, обнаруженной у большинства пациентов 1 и 2 группы: 65 (68%) и 29 (58%) больных соответственно, была ХСН I и II стадии Основными причинами ее развития послужили АГ и ИБС Второй по частоте выявляемости патологией была ИБС, представленная стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) у 24 (25%) больных 1 группы и 19 (38%) пациентов 2 группы. Приобретенные пороки сердца выявлялись реже и имелись соответственно у 19 (20%) пациентов 1 группы и 6 (12%) больных 2 группы.

Неврологическая характеристика больных

В 1 группе лакунарный инсульт (ЛИ) диагностирован у 28 (29%) пациентов, кардиоэмболический (КЭИ) и атеротромботический (АТИ) имели по 26 (28%) больных, гемодинамический (ГДИ) - 8 (8%) пациентов (рис. 1). Из прочих 7 (7%) пациентов у 3 больных инсульт развился на фоне выраженных нарушений гемостаза (гемореологическая микрооклюзия), у оставшихся 4 пациентов причина инсульта осталась неуточненной

□ Кардиоэмболический Е2 Атеротромботический

□ Лакунарный ® Гемодинамический ■ Прочие _

Рис. 1. Распределение больных 1 группы по подтипам ишемического инсульта (число больных)

Для оценки выраженности неврологического дефицита была использована Скандинавская шкала. Выраженность неврологических расстройств у больных варьировала от легкой до тяжелой степени (рис. 2). При этом большинство - 61 (64%) пациентов - имели легкую степень неврологических расстройств, у 24 (25%) пациентов неврологический дефицит соответствовал средней тяжести, а у 10 (11%) больных имелась тяжелая степень неврологических расстройств. Регресс неврологического дефицита определяли как разницу между количеством баллов, полученных в результате оценки по Скандинавской шкале при поступлении в стационар (во время проведении 1-го ХМ) и на 21 сутки от развития инсульта (во время проведения 2-го ХМ).

11%

0 Тяжелая ■ Средняя □ Легкая

Рис. 2. Распределение больных 1 группы по степени выраженности неврологических расстройств в острейшем периоде инсульта

Обширное ишемическое поражение головного мозга визуализировано у 2 (2%) больных. Несколько чаще размер инфаркта мозга соответствовал большому -11 (12%) пациентов. Большинство лиц, включенных в 1 группу, имели средние и малые очаги: 43 (45%) и 39 (41%) больных соответственно Обнаружено, что в 1 группе у 17 (18%) больных ишемический инсульт развился в вертебрально-базилярной системе (ВБС), а у 78 (82%) - в каротидной системе (КС). При этом поражение правой и левой КС диагностировано с одинаковой частотой - по 39 (41%) пациентов.

Ультразвуковая характеристика магистральных артерий головы (МАГ) и сердца

По данным дуплексного сканирования в 1 группе атеросклеротические поражения МАГ встречались у 48 (51%) больных, причем доминировали невыраженные изменения- плоские фиброзные или кальцифицированные бляшки, стенозирующие просвет сосуда менее 70% - 33 (35%) больных Гемодинамически значимые стенозы (70% просвета сосуда и более), окклюзии встречались реже - у 15 (16%) больных. Деформации сосудов в виде изгибов, извитостей обнаружены у 14 (15%) больных У остальных пациентов 1 группы изменения МАГ отсутствовали либо отмечалось утолщение комплекса «интима-медиа» Аналогичные изменения выявлены и во 2 группе.

Таблица 1. Эхокардиографические показатели больных и лиц контрольной группы _

Эхокардиографические показатели 1 группа (п=95) 2 группа (п=50) Контроль (п=30)

Диаметр ЛП, мм 38,9±5,4 * 38,0±3,2* 34,3±3,1

КДО ЛЖ, мл 121,7±27,1 128,2±33,1 117,9±17,4

КСО ЛЖ, мл 46,2±45,1 46,3±25,9 38,4±7,3

УО ЛЖ, мл 80,3±16,6 82,5±12,5 79,5±11,9

ФВ ЛЖ, % 66,7±7,9 65,5±8,7 67,7±3,6

МОС, л/мин 5,5±1,3 5,7±1,0 5,3±0,8

Толщина МЖП, мм 11,3±2,7 * 11,4±2,0* 8,9±1,1

Толщина ЗСЛЖ, мм 10,8±2,1 * 11,2±2,0* 8,8±1,0

Диастолическая дисфункция ЛЖ (число больных, %) 45 (47%) * 28 (56%)* 1 (3%)

Локальный гипо/акинез ЛЖ (число больных, %) 9 (10%) * 6 (12%)* -

Примечание. * - р<0,001 при сравнении с контрольной группой.

При эхокардиографии у больных 1 и 2 групп (табл.1) регистрировалось увеличение толщины МЖП и ЗСЛЖ, у половины больных выявлена диастолическая дисфункция ЛЖ, Сегментарный гипокинез, обусловленный Рубцовым поражением миокарда, визуализирован у небольшого числа пациентов 1 и 2 групп. В целом, размеры ЛЖ и показатели его систолической функции не отличались от контрольных значений

Нарушения ритма сердца в динамике острого инсульта

У больных 1 группы в острейшем периоде инсульта по сравнению с контрольной и 2 группой отмечено увеличение числа одиночных, парных и залповых НЖЭ, а также числа пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) (табл. 2). Кроме того, было зарегистрировано увеличение желудочковых экстрасистол (ЖЭ), эпизодов брадиаритмий и ишемических изменений (депрессии) сегмента БТ

Таблица 2. Нарушения сердечного ритма в динамике острого периода ишемического инсульта, во 2-ой и в контрольной группе_

Нарушения сердечного ритма 1 группа (п=95) 2 группа (п=50) Контроль (п=30)

1 ХМ 2ХМ

Одиночные НЖЭ 48 т •• (12, 458) 24 #** (10,117) 15 (7,45) 16 (9,5; 46,5)

Парные НЖЭ 1#" (0;6) 1 • (0,3) 0 (0; 1) 0 (0; 1,5)

Залповые НЖЭ 1 ## » (0,3) о ** • (0,1) от (0; 1) 0 (0;0)

Пароксизмы ФП (число больных, %) 26 (27%) № • 20 (21%) * 6 (12%) 1 (3%)

Одиночные ЖЭ 8 т (1, 132) 5 (1; 54) 7,5 (1, Ю0) 2,5 (0,5, 75)

Парные ЖЭ 0 # (0,1) о ** (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

Частая ЖЭ (число больных, %) 19 (20%) № 11(12%)« 9 (18%) ## 1 (3%)

Брадиаритмии (число больных, %) 11 (12%) 8 (8%) 5 (10%) -

Депрессия сегмента БТ (число больных, %) 5 (5%) 3 (3%) - -

Примечание. * - р=0,07; ** - р<0,05, *** - р<0,001 при сравнении с 1 исследованием; # - р=0,08; ## - р<0,05 при сравнении с контрольной группой; • - р<0,05, •• - р<0,01 при сравнении с 2 группой.

По окончании острого периода у больных 1 группы статистически значимо уменьшилось число одиночных и залповых НЖЭ, а также парных ЖЭ (табл. 2). Вместе с тем парные и залповые НЖЭ продолжали регистрироваться чаще по сравнению со 2 группой Кроме того, отмечено снижение числа пациентов с пароксизмами ФП и частой ЖЭ. Брадиаритмии и ишемические изменения сегмента БТ при повторном ХМ регистрировались с той же частотой, что и при 1 ХМ.

Таким образом, в острейшей фазе ишемического инсульта отмечается повышенная наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность, тенденция к более частой регистрации пароксизмов ФП, одиночных ЖЭ и частой ЖЭ.

Неврологическое восстановление

У больных в острой стадии ишемического инсульта установлены статистически значимые ассоциации между динамикой неврологического дефицита, основанной на оценке прироста баллов по Скандинавской шкале, и числом брадиаритмических эпизодов и ишемических изменений сегмента БТ (табл. 3) Чем чаще регистрировались перечисленные нарушения, тем хуже было неврологическое восстановление.

Таблица 3. Взаимосвязь прироста баллов по Скандинавской шкале и кардпальных параметров (корреляционный анализ по Gamma)_

Показатель R Достоверность (р)

Брадиаритмии (1 ХМ) -0,43 0,008

Депрессия сегмента ST (1ХМ) -0,41 0,07

Брадиаритмии (2 ХМ) -0,41 0,03

Депрессия сегмента ST (2ХМ) -0,68 0,02

Автономная регуляция сердца в острой стадии инсульта

У больных в острейшем периоде ишемического инсульта максимальная ЧСС была ниже контрольных значений, а средняя ночная ЧСС - выше (табл. 4). Увеличение средних ночных значений ЧСС указывало на наличие вегетативной дизрегуляции. Это подтверждалось сниженными значениями ЦИ

Таблица 4. Показатели сердечного ритма в динамике острого периода

ишемического инсульта и в группах сравнения

Параметры 1 группа (п=95) 2 группа (п=50) Контроль (п=30)

1 ХМ 2 ХМ

ЧСС макс 104 # (91,117) 108* (100; 122) 107 (95; 113) 116 (99,5, 128,5)

ЧСС ср. 68 (60, 75) 70,5 * (62, 78) 68 (58,73) 67 (65; 91,5)

ЧСС мин. 52 (46; 59) 52« (47; 58) 48 (46, 52) 51 (46,5, 53)

ЧССср день. 70 (62; 79) 74 ** (67, 82) 71 (61; 77) 71,5 (69; 76,5)

ЧССср ночь 63 #• (57; 74) 63 (58, 72) 57 (52, 62) 58,5 (55,5, 61)

ЦИ 1,09 m -(1,04, 1,16) 1,16 **#• (1,1, 1,23) 1,20 (1,17; 1,26) 1,26 (1,12; 1,3)

ВЧ день, мс2 67 # (р=0,06) • • (33, 142) 43 *Ш •• (30, 86) 125 (83; 282) 125,5 (59; 144,5)

ВЧ ночь, мс2 80 # •• (40; 182) 61 ## •• (29, 132) 223 (92,388) 177,5 (106; 272)

НЧ день, мс2 224 # » (118; 379) 191 #•• (100, 376) 588 (258; 1124) 314 (208; 501)

НЧ ночь, мс2 258 #•• (149; 474) 210 ##•• (112,379) 742 # (350; 1401) 394,5 (322,5; 543,5)

СИВ ВЧ 0,88 # (0,62; 1,25) 0,81# (0,54, 1,29) 0,81 (0,56; 0,96) 0,59 (0,43, 0,76)

СИВНЧ 0,89 (0,63, 1,16) 0,82 (0,63, 1,34) 0,67 (0,5, 0,93) 0,73 (0,62, 1,07)

Примечание. *- р<0,05; **- р<0,001 при сравнении с 1 исследованием,

# - р<0,05, # # - р<0,001 при сравнении с контрольной группой;

• - р<0,05, •• - р<0,001 при сравнении с 2 группой

Спектральный анализ ВСР у больных 1 группы выявил снижение мощности ВЧ и НЧ спектров, как в дневные, так и ночные часы. Это могло свидетельствовать о выраженном вегетативном дефиците Показатели СИВ ВЧ были статистически значимо (р<0,05) выше, чем у здоровых лиц: соответственно 0,88 (0,62; 1,25) и 0,59 (1,12; 1,3). Это позволило судить о наличии циркадного вегетативного дисбаланса, заключающегося в отсутствии существенной активации парасимпатической составляющей в ночные часы

При 2 ХМ увеличилась максимальная, средняя суточная и средняя дневная ЧСС. В то же время, минимальные и ночные значения ЧСС превышали аналогичные показатели в сравниваемых группах. В соответствии с этим ЦИ увеличился до 1,16 (1,1; 1,23), но, по-прежнему, был ниже, чем во 2-ой и контрольной группе (р<0,05). Обращало на себя внимание прогрессирующее снижение мощности спектров как ВЧ, так НЧ в дневные и ночные часы. СИВ ВЧ оставался повышенным - 0,81 (0,54; 1,29) -и свидетельствовал о сохраняющемся дисбалансе парасимпатических влияний.

Взаимосвязь локализации церебрального поражения, ритма сердца и восстановления нарушенных неврологических функций в динамике острого периода инсульта

Острое очаговое ишемическое поражение у 78 (82%) обследованных пациентов локализовалось в КС, тогда как поражение в ВБС диагностировано у 17 (18%) пациентов. У большинства больных с локализацией поражения в ВБС (76% пациентов) очаги имели малый размер, тогда как при поражении в КС величина очага чаще соответствовала среднему (51% больных), а у 16% пациентов - большому и обширному. Состояние систолической функции сердца при поражении КС по сравнению с ВБС характеризовалось большими значениями У О ЛЖ (82,5± 15,3 мл против 70,9±18,9 мл, р<0,05), ФВ ЛЖ (67,5±7,9% против 63,4±7,2%, р<0,001) и МОС (5,7±1,2 л/мин против 4,8±1,4 л/мин, р<0,001) Кроме этого, у пациентов с инсультом в ВБС чаще диагностировалось нарушение сегментарной сократимости ЛЖ, обусловленное постинфарктным кардиосклерозом.

У больных с инсультом в КС чаще регистрировались одиночные НЖЭ1 54 (15; 458) против 35 (7; 416), р>0,05. В группе больных с вертебрально-базилярным поражением наблюдалось увеличение одиночных ЖЭ (р>0,05), парных ЖЭ (р<0,05) и повышенная встречаемость брадиаритмий1 4 (24%) против 7 (9%) больных с поражением в КС (р=0,08), что, наиболее вероятно, обусловлено постинфарктным кардиосклерозом. Через 3 недели по данным 2 ХМ произошло нивелирование межгрупповых различий за счет уменьшения наджелудочковой экстрасистолии при поражении в КС и редукции числа ЖЭ и эпизодов депрессии сегмента 8Т при локализации инфаркта в ВБС.

В обеих группах при 1 ХМ (табл. 5) зарегистрировано уменьшение максимальной ЧСС и увеличение минимальной и средней ночной ЧСС по сравнению с контрольными значениями (р<0,05). Соответственно, в обеих

группах оказались редуцированными ЦИ и показатели вагусного (ВЧ) и симпатического (НЧ) воздействия.

Таблица 5. Параметры сердечного ритма в динамике острого периода

ишемического инсульта, локализующегося в каротидной системе и ВБС

Характеристика сердечного ритма 1 хм 2 ХМ

КС (п=78) ВБС (п=17) КС (п=78) ВБС (п=17)

ЧСС макс. 105 л (91,116) 103 л (97, 120) 108 (100; 120) 111,5 # (100, 124,5)

ЧСС ср 66 (60; 75) 70 (64; 74) 70 (61,77) 74 * & (67,5; 78)

ЧСС мин 51 (45; 59) 55 & (49; 60) 51 (47, 56) 55,5 * л & (50; 64,5)

ЧСС ср день 69 (62, 79) 71,5 (67; 78) 74 * (66,5; 82) 75,5 ** (70; 83)

ЧСС ср ночь 63 л& (57, 71) 65 л& (57, 74) 62,5 (55, 70) 67,5 л & (58,5, 75,5)

ЦИ 1,09 А & (1,04, 1,16) 1,09 л & (1,01; 1Д7) 1,16** (1,12, 1,24) 1,1 л& (1,06; 1,21)

ВЧ день, мс2 65 & (34; 148) 75 & (33,115) 50,5 & (31; 92) 38,5 *л& (25,5, 55,5)

ВЧ ночь, мс2 80 л & (41,182) 94 (35, 168) 68 л& (33; 133) 33 л& (18,5, 85,5)

НЧ день, мс2 211 л& (118,365) 259 (119, 392) 192,5 л& (117,377) 89,5 # л & (44,5, 296)

НЧ ночь, мс2 258 л& (149; 390) 310& (152, 853) 232 л& (123, 43 9) 150 л& (52,5, 289)

СИВ ВЧ 0,87 л (0,62, 1,23) 0,92 л (0,69, 1,43) 0,80 (0,52, 1,24) 1,06 л (0,66, 1,47)

СИВНЧ 0,88 (0,64, 1,12) 0,98 (0,63; 1,16) 0,79 (0,63, 1,28) 1,09 (0,67, 1,54)

Примечание # - р=0,08; * - р<0,05, ** - р<0,001 при сравнении с 1 ХМ, А - р<0,01 - при сравнении с контрольной группой; & - р<0,01 - при сравнении со 2 группой.

По данным 2 ХМ при поражении мозга в КС активизация больного сопровождалась физиологической реакцией ЧСС и ВСР. Локализация инфаркта мозга в ВБС, напротив, ассоциировалась с прогрессирующим дефицитом автономной регуляции в виде редукции симпатических и вагусных влияний и стойкими нарушениями циркадного индекса ЧСС

При оценке динамики неврологических нарушений у больных с каротидным поражением обнаружена статистически значимая отрицательная связь прироста баллов по Скандинавской шкале с частотой брадиаритмических эпизодов, зарегистрированных при 2 ХМ (Я = - 0,41; р=0,049), что уже ранее было отмечено при анализе данных всей группы пациентов с острым инсультом. В то же время у пациентов с инсультом в ВБС выявлена статистически значимая положительная связь прироста баллов по Скандинавской шкале с величиной ЦИ по данным 2 ХМ (И. = 0,55; р=0,026). Данная ассоциация может рассматриваться как индикатор самостоятельного негативного влияния вегетативного дисбаланса (выражающегося в утрате нормальных суточных колебаний ЧСС) на динамику неврологического восстановления. Нарушение ЦИ, сохраняющееся на протяжении острого периода инсульта, было сопряжено со снижением уровня восстановления утраченных функций, вероятно, вследствие недостаточной адаптации сердца.

Взаимосвязь величины церебрального поражения, ритма сердца и восстановления нарушенных неврологических функций в динамике острого периода инсульта

У 39 (41%) пациентов величина острого ишемического очага была малой, а у 56 (59%) больных величина соответствовала среднему, большому и обширному размерам. Для удобства последующей обработки эти пациенты были объединены в одну группу, как больные с большими очагами. В данной группе пациентов при 1 ХМ одиночные, парные и залповые НЖЭ регистрировались чаще, чем при очаговом поражении мозга малого размера, во 2-ой и контрольной группах. Настоящая тенденция сохранилась и при повторном ХМ. ЖЭ, брадиаритмии и ишемические изменения сегмента БТ в острейшем периоде в обеих группах были одинаковыми и не отличались от групп сравнения. Однако через три недели число эпизодов брадиаритмий и ишемических изменений сегмента 8Т у больных с большим по величине поражением мозга не изменилось, тогда, как в сравниваемой группе число таких эпизодов снизилось в 2 раза (р<0,05). Таким образом, при больших инфарктах мозга увеличение наджелудочковой и желудочковой эктопической активности наблюдается на протяжении всего острого периода ишемического инсульта.

В то же время, у пациентов с малыми очагами при проведении 1 ХМ зарегистрировано незначительное возрастание одиночной НЖЭ и парной

ЖЭ по сравнению с контрольной и 2-ой группой. При повторном ХМ количество аритмий стало сопоставимым с контрольными значениями

При наличии малых церебральных очагов повышение нагрузок сопровождалось адекватным учащением ЧСС и нормализацией ВСР, что было зарегистрировано при 2 ХМ. При более обширном поражении мозга адаптация сердца проходила в условиях дефицита автономной регуляции в виде редукции симпатических и вагусных влияний, нарушений циркадного ритма ЧСС и парасимпатических модуляций в течение суток. Нарушения циркадных характеристик автономного баланса в основном затрагивали парасимпатическую составляющую, что выражалось в повышении СИВ ВЧ при больших инфарктах мозга по сравнению с показателями группы больных с малыми инфарктами: соответственно 0,85 (0,53; 1,29) и 0,63 (0,46; 1,11) Значения данного коэффициента свидетельствовали об отсутствии значимого ночного вагусного превалирования при большом церебральном поражении

Изучение взаимосвязи кардиологических параметров и степени неврологического восстановления у больных с большими очагами обнаружило множественные ассоциации (табл. 6). Так, прирост баллов по Скандинавской шкале находился в обратной статистически значимой (р<0,05) зависимости от числа парных НЖЭ, залповых НЖЭ и брадиаритмий, отмеченных при 1 ХМ.

Кроме того, установлена отрицательная взаимосвязь между числом пароксизмов ФП и депрессий сегмента БТ, зарегистрированных при повторном ХМ, и постинсультным восстановлением. Таким образом, нарушения сердечного ритма при большом очаговом ишемическом поражении в условиях срыва ауторегуляции мозгового кровотока способны ухудшить церебральную перфузию и вмешаться в течение раннего постинсультного периода. ,

Также обнаружена ассоциация динамики неврологических расстройств с показателями вегетативной регуляции Чем выше и, тем самым, ближе к норме значения ЦИ, ВЧ и НЧ, тем полноценнее протекала реабилитация Подобные корреляции выявлены и с показателями СИВ ВЧ и СИВ НЧ, полученными при 2 ХМ, что свидетельствует о значении сохранности циркадных характеристик ритма ЧСС на этапе раннего постинсультного восстановления при большом ишемическом поражении. Таким образом, ЦИ и СИВ могут рассматриваться как индикаторы состояния адаптационных возможностей сердца и предикторы функционального неврологического прогноза в раннем реабилитационном периоде.

При малом поражении ни по одному кардиологическому параметру корреляций с темпами восстановления выявлено не было

Таблица 6. Взаимосвязь прироста баллов по Скандинавской шкале и кардиальиых параметров у больных со средними, большими и обширными церебральными очагами (по Gamma)_

Показатель R Достоверность (р)

Парные НЖЭ (1 ХМ) -0,31 0,01

Залповые НЖЭ (1 ХМ) -0,22 0,04

Брадиаритмии (1 ХМ) -0,47 0,03

Парные НЖЭ (2 ХМ) -0,23 0,04

Частота эпизодов ФП (2 ХМ) -0,31 0,04

Брадиаритмии (2 ХМ) -0,47 0,03

Депрессия сегмента БТ (2 ХМ) -0,72 0,02

ЦИ (2ХМ) 0,30 0,02

ВЧ день, мс2(1ХМ) 0,23 0,02

ВЧ ночь, мса(1ХМ) 0,20 0,04

НЧ день, мс2 (2 ХМ) 0,23 0,02

НЧ ночь, мс2 (2 ХМ) 0,20 0,04

СИВ ВЧ (2 ХМ) 0,20 0,04

СИВ НЧ (2 ХМ) 0,20 0,01

Влияние ХСН на состояние ритма сердца и динамику неврологических расстройств в остром периоде инсульта

Далее все пациенты были распределены в три группы в зависимости от наличия и стадии ХСН. Число пациентов без ХСН составило 30 (32%) человек ХСН I стадии также была верифицирована у 30 (32%) пациентов и характеризовалась наличием асимптомной диастолической дисфункции ЛЖ ХСН II стадии выявлена у 35 (36%) больных на основании клинических проявлений, обусловленных застойными явлениями по одному из кругов кровообращения (НА стадия) или одновременно по малому и большому кругу кровообращения (ПБ стадия). Пациенты с ХСН были старше, у них

чаще встречалась АГ. В группе ХСН II ст у 7 (20%) больных выявлена стенокардия, у 29% больных - ПИКС, у 13 (37%) пациентов -приобретенные пороки сердца При оценке характеристик церебрального поражения установлено, что у пациентов без ХСН чаще встречались АТИ и КЭИ. У пациентов с ХСН I ст. чаще регистрировали ЛИ, при ХСН II ст -КЭИиЛИ.

По данным эхокардиографии, пациенты с ХСН характеризовались увеличением размеров ЛП, толщины МЖП и ЗСЛЖ (р<0,05) по сравнению с пациентами без ХСН, а также наличием диастолической дисфункции ЛЖ и нарушением его сегментарной сократимости. Последнее различие можно объяснить преобладанием в этой группе пациентов с АГ и ПИКС.

У больных с ХСН в острейшем периоде инсульта одиночные, парные и залповые НЖЭ, пароксизмы ФП, а также ЖЭ регистрировались чаще, чем в сравниваемой группе (табл. 7). По завершении острого периода инсульта при ХСН наблюдалась небольшая положительная динамика1 уменьшилось количество одиночных, залповых НЖЭ и число пароксизмов ФП. Однако количество одиночных, парных, залповых НЖЭ и одиночных ЖЭ, по-прежнему, превосходило значения в сравниваемой группе. Более того, периоды безболевой ишемии миокарда зафиксированы только у больных с ХСН. Но в целом при ХСН количество аритмий по-прежнему оставалось выше, чем у больных без ХСН, во 2-ой и контрольной группах. При ХСН II ст. число больных с брадиаритмиями и с депрессией сегмента БТ за 3 недели осталось прежним (14% и 9% пациентов соответственно).

Зарегистрированные при 1 ХМ у пациентов с ХСН параметры сердечного ритма характеризовались увеличением минимальной ЧСС и ЧСС средней за ночь. Во всех группах больных отмечено снижение ЦИ и показателей вагусного (ВЧ) и симпатического (НЧ) воздействия. Вместе с тем спектральные характеристики в дневные и ночные часы снижались более выражено у пациентов с ХСН I и ХСН II ст. При этом СИВ ВЧ был несколько выше у пациентов с ХСН II, что свидетельствовало об отсутствии значимого вагусного ночного превалирования (рис 3).

Таблица 7. Нарушения ритма сердца в динамике острого периода ншемнческого инсульта в зависимости от наличия и стадии ХСН

Характер или количество аритмий 1 ХМ 2 ХМ

ХСН нет (п=30) ХСН1 ст. (п=30) ХСНП ст. (п=35) ХСН нет (п=30) ХСН1 ст (п=30) ХСН Пег (п=35)

Одиночные НЖЭ 31 № (9,84) 48 у (9,901) 119 лл УУ (27, 681) 17 ##&& (5,26) 26 (12; 479) 40,5 && л V (13,258,5)

Парные НЖЭ 0 ### (0,2) 1 V (0, 5) 2ЛЛ УУ (1,18) о*т (0; 1) 1 ЛУ (0,5) 2 У (0, 7,5)

Залповые НЖЭ ош (0,1) 0 V (0,2) 2м УУ» (1;8) 0 *##&& (0;0) 0У (0,3) 1&УУ (0,2)

Число пароксизмов ФП 0,5 # (0,1) 0 (0,0) 0ЛУ-(0,2) 0 (0,0) 0 (0,0) 0&&ЛУ (0,1)

Пароксизмы ФП (число больных,%) 7 (23%) 5 (17%) 14 л У-(40%) 4 (13%) 5 (17%) llлV (31%)

Одиночные ЖЭ 1**### V (0,6) 10 (2; 74) 57 лл (4,393) 1 *### (0,2) 14 л (2; 75) 16,5 л (3, 97,5)

Парные ЖЭ 0 (0;0) 0 (0,0) 0Л (0,2) 0 (0,0) 0 (0, 0) 0& СО; 0)

Залповые ЖЭ (число больных,%) 1 (3%) 1 (3%) 3 (9%) 1 (3%) 1 (3%) 2 (6%)

Частая ЖЭ (число больных, %) 3 (10%) 7 Л (23%) 9 л (26%) 0*##У 5 (17%) 6 (17%)

Брадиаритмии (число больных,%) 3 (10%) 3 (10%) 5 (14%) 1 (3%) 2 (7%) 5 (14%)

Депрессия сегмента БТ (число больных,%) 1 (3%) 1 (3%) 3 (9%) 0# 0 3 (9%) •

Примечание. * - р<0,05, ** - р<0,001 при сравнении ХСН нет с ХСН I ст.;

# - р=0,08; ## - р<0,05; ### - р<0,001 при сравнении ХСН нет с ХСН II ст;

• - р=0,08; •• - р<0,05 при сравнении ХСН I ст с ХСН II ст.;

& - р=0,07, && - р<0,05; &&& р<0,001 - по сравнению с 1ХМ; Л - р<0,05; ** - р<0,001при сравнении с контрольной группой; V - р<0,05, УУ - р<0,001при сравнении с 2 группой.

ХСНО ХСН1 ХСНН 2 группа Контроль

Рис. 3. Суточный индекс вариабельности ВЧ в динамике острого периода инсульта в зависимости от стадии ХСН

При 2 ХМ через 3 недели восстановительного лечения у пациентов без ХСН увеличились значения ЧСС максимальной, минимальной и средней дневной. У больных с ХСН I ст. возросла ЧСС максимальная, ЧСС средняя дневная и ЦИ. ЧСС средняя ночная осталась на прежнем уровне. Снизились значения как ВЧ, так и НЧ спектров в дневные и ночные часы. Также уменьшились значения СИВ ВЧ и СИВ НЧ. В свою очередь у пациентов с ХСН II ст. не произошло значимого увеличения максимальной, минимальной и средней дневной ЧСС. Показатели ЧСС средней за ночь стали еще ниже. Спектральные характеристики ВСР уменьшились в большей степени, чем аналогичные показатели у больных без ХСН и с ХСН I ст. Соответственно СИВ ВЧ (рис. 3) и СИВ НЧ увеличился, что говорит о более выраженном, стойком вегетативном дисбалансе у данной группы пациентов.

В группе больных ХСН II ст. корреляционный анализ выявил обратную связь между приростом баллов по Скандинавской шкале и брадиаритмиями как при 1 ХМ (И = -0,61, р=0,009), так и при 2 ХМ (Я= -0,68, р=0,008), Выявлена положительная связь между ЦИ при 2 ХМ (рис. 4) и приростом баллов по Скандинавской шкале (Я = 0,29, р=0,04). В группе больных без ХСН и с ХСН I ст. не обнаружено взаимосвязи между динамикой неврологических расстройств и состоянием ритма сердца.

Рис. 4. Прирост баллов по Скандинавской шкале при ХСНII ст. в зависимости от величины ЦИ ЧСС

Влияние ИБС на состояние ритма сердца и динамику неврологических расстройств в остром периоде инсульта

Далее все пациенты с ОНМК были разделены на 2 группы в зависимости от наличия ИБС. В первую группу вошли больные без ИБС (п=71). Вторую группу составили пациенты с ИБС (п=24). Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, наличию АГ и пороков сердца При ИБС чаще выявлялась ХСН II ст. Несколько чаще у больных с ИБС регистрировалось умеренное (стенозы < 70%) атеросклеротическое поражение артерий: 12 (50%) против 21 (30%) пациентов соответственно, что свидетельствовало о генерализованности атеросклеротического процесса.

При анализе эхокардиографических параметров установлено, что пациенты с ИБС по сравнению со сравниваемой группой больных и здоровыми лицами имели расширение ЛЖ, более низкую ФВ ЛЖ, у них чаще встречался локальный гипокинез ЛЖ, что можно объяснить наличием ПИКС (табл. 8). Тем не менее, объемные систолические параметры сердца у больных с ИБС соответствовали общепринятым нормативам, что не позволяет говорить о существенном нарушении глобальной сократимости ЛЖ и систолической сердечной недостаточности.

Таблица 8. Эхокардиографические параметры больных в зависимости от наличия ИБС

Эхокардиографические параметры Нет ИБС (п=71) ИБС (п=24)

Диаметр ЛП, мм 38,8±5,8 лл 39,3±4.4 **

КДО ЛЖ, мл 116,4±23,б 136,9±31,2* л

КСО ЛЖ, мл 38,0±11,0 48,5±15,6 * л

УО ЛЖ, мл 79,1±16,2 83,6± 17,7

ФВ ЛЖ, % 68,2±6,7 62,4±9,6 * л

МОС, л/мин 5,4±1,3 5,7±1,3

Толщина МЖП, мм 11,0*2,6 ** 12,1 ±2,7 ™

Толщина ЗСЛЖ, мм 10,7±2,1 лл 11 ¿±2,7™

Диастолическая дисфункция ЛЖ, Количество больных (%) 36 (51%)лл 11 (46%) **

Локальный гипо/акинез ЛЖ, Количество больных (%) 0 V 9 (38%)** **

Примечание. * - р<0,01, ** - р<0,001 при сравнении с группой без ИБС; Л - р<0,05, лл - р<0,001 при сравнении с контрольной группой; V - р<0,05, УУ - р<0,001 при сравнении с 2 группой

У больных без ИБС количество аритмий было сопоставимо с контрольными показателями. Тем не менее, число больных без ИБС, имеющих пароксизмы ФП, составило 25%, и было выше, чем в группе контроля. У больных с ИБС как при первом, так и повторном ХМ значительно чаще регистрировались все изучаемые виды наджелудочковых и желудочковых аритмий, а также - брадиаритмии и транзиторные ишемические изменения сегмента 8Т

В острейшем периоде инсульта при первом ХМ в обеих группах отмечалось снижение ЦИ (рис. 5) и повышение средней ночной ЧСС по сравнению с контрольной и 2-ой группами. Спектральные характеристики ВЧ и НЧ были ниже, чем в группах контроля и сравнения. При этом в группе ИБС это снижение было более отчетливым. СИВ ВЧ в обеих группах был выше показателей здоровых лиц (рис. 6)

□ 1 сутки ■ 21 сутки

ИБС без ИБС 2 группа Контроль

Рис. 5. Циркадиый индекс ЧСС в динамике острого периода инсульта в зависимости от наличия ИБС

При повторном ХМ у больных без ИБС произошло увеличение ЧСС максимальной, средней, средней дневной. Вырос уровень ЦИ до 1,16 (р<0,001 по сравнению с первым ХМ) (рис. 5). Показатели ВЧ и НЧ спектра имели тенденцию к уменьшению, особенно редуцировались показатели ВЧ день (р<0,05). Однако СИВ ВЧ несколько снизился и утратил статистически значимые различия с контрольным уровнем (рис. 6).

ИБС без ИБС 2 группа Контроль

Рис. 6. Суточный индекс вариабельности ВЧ в динамике острого инсульта в зависимости от наличия ИБС

У пациентов с ИБС при повторном ХМ также произошло увеличение ЧСС средней и средней дневной. ЧСС средняя ночная осталась на прежнем уровне, а ЦИ увеличился до 1,16 (р<0,05). Однако спектральные характеристики ВЧ и НЧ уменьшились особенно в ночные часы, что повлекло за собой увеличение СИВ ВЧ (рис.6).

Корреляционный анализ в группе ИБС обнаружил отрицательную связь между частотой эпизодов брадиаритмий при 2 ХМ и динамикой неврологического дефицита (табл. 9). Чем чаще регистрировались эпизоды брадиаритмии, тем хуже было неврологическое восстановление больных У больных с ИБС также установлена прямая взаимосвязь между приростом баллов по Скандинавской шкале и такими показателями как ЦИ при 2 ХМ, УО ЛЖ и МОС (рис 7, табл 9) Это свидетельствовало о том, что чем выше показатели систолической функции сердца, тем более полно происходило восстановление пациентов в острой стадии ишемического инсульта.

Таблица 9. Взаимосвязь прироста баллов по Скандинавской шкале и кардиальных параметров у больных с ИБС (по Gamma)_

Показатель R Достоверность (р)

Брадиаритмии (2 ХМ) -0,88 0,03

ЦИ (2 ХМ) 0,36 0,03

УО ЛЖ, мл 0,29 0,07

МОС, мл/мин 0,30 0,06

Рис. 7. Прирост баллов по Скандинавской шкале у больных с ИБС в зависимости от величины МОС

Таким образом, у пациентов с кардиальной патологией (ИБС, ХСН) ранний реабилитационный период проходит в условиях нарушенной автономной регуляции сердца. На основании этого можно говорить о существовании при хронической патологии сердца дефицита комплекса симпатических и парасимпатических воздействий, связанного с церебральным повреждением, что в конечном итоге негативно влияет на процесс ранней постинсультной реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Кардиальная патология у больных с острым ишемическим инсультом представлена, в основном, ХСН с нормальной систолической и нарушенной диастолической функцией левого желудочка, ИБС и приобретенными пороками сердца и выявляется с той же частотой, что и при хронических сосудистых поражениях головного мозга

2. В острейшем периоде ишемического инсульта увеличивается наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность, происходит урежение максимальной и повышение средней ночной ЧСС, нарушается циркадный ритм ЧСС, уменьшаются симпатические и парасимпатические влияния на сердце, что обусловлено цереброгенным воздействием.

3 По окончании острого периода инсульта уменьшается число наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, а также количество пароксизмов фибрилляции предсердий. Происходит увеличение максимальной, средней суточной и средней дневной ЧСС в рамках физической активизации, но сохраняется дефицит вагусных влияний на сердце.

4. Локализация ишемического очага в ВБС ассоциируется с транзиторным увеличением брадиаритмий в остром периоде инсульта и стойкими нарушениями вегетативной регуляции сердца. Наличие большого ишемического поражения сопровождается повышенной наджелудочковой и желудочковой эктопической активностью и нарушением парасимпатического звена вегетативных влияний на сердце.

5. У пациентов с симптомной ХСН и коронарной патологией на протяжении всего острого периода инсульта регистрируется повышенная наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность, эпизоды брадиаритмий и безболевой ишемии миокарда, а также сохраняется стойкий вегетативный дисбаланс.

6 У всех больных в острой стадии ишемического инсульта выявлена отрицательная связь между степенью неврологического восстановления, числом брадиаритмических эпизодов и ишемических эпизодов сегмента БТ, а при больших инфарктах мозга - и с частотой наджелудочковой экстрасистолии и пароксизмов фибрилляции предсердий Положительная связь между степенью сохранности автономной регуляции сердца и неврологическим восстановлением отмечается при локализации инфаркта мозга в ВБС, у больных с большими очагами, при симптомной ХСН и при коронарной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с ишемическим инсультом показано кардиологическое обследование для своевременного выявления ХСН и ИБС, наличие которых необходимо учитывать при ведении больного в острой фазе заболевания и при планировании реабилитационных мероприятий

2. При больших инфарктах мозга, коронарной патологии и симптомной ХСН в остром периоде ишемического инсульта необходимо быть нацеленным на проведение антиаритмической и антиангинальной терапии. При этом нужно с осторожностью использовать препараты, вызывающие урежение ЧСС и угнетающие функцию синусового узла.

3. С целью оптимизации двигательной реабилитации больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в ВБС и с коронарной патологией рекомендуется проведение ХМ для выявления скрытых нарушений ритма и проводимости сердца, а также безболевой ишемии миокарда.

4. У больных с инсультом в ВБС имеется выраженный вегетативный дисбаланс, ассоциирующийся со снижением адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, что необходимо учитывать при проведении реабилитационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нарушения ритма сердца у больных с ишемическим инсультом и хронической сердечной недостаточностью (Соавт.: Фонякин А В., Гераскина Л А.). Материалы VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности 2005: с. 74

2. Нарушения сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца и течение раннего постинсультного периода (Соавт.: Фонякин A.B., Гераскина JI.A.). Вестник аритмологии 2006,43: 43-47.

3. Особенности адаптации сердца при стабильной коронарной патологии в раннем реабилитационном периоде ишемического инсульта (Соавт: Фонякин А.В , Гераскина JI А. Самохвалова Е В.). Вестник аритмологии 2006; приложение Б с. 83

4. Кардиологические аспекты ранней постинсультной реабилитации (Соавт.. Фонякин AB , Гераскина JI.A.) Практическая ангиология (Киев) 2006, 3: 60-65.

5. Особенности ритма сердца при коронарной патологии в динамике острого периода ишемического инсульта (Соавт • Фонякин A.B., Гераскина JI.A.). Сосудистые заболевания головного мозга (Киев) 2006; 4. 34-38.

6. Электрофизиологические характеристики сердца в остром периоде ишемического инсульта (Соавт.. Фонякин A.B., Гераскина Л А.). Материалы Первого национального конгресса «Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания». Киев, 2006:27-28.

7. Подходы к прогнозированию кардиальных осложнений в постинсультном периоде (Соавт Фонякин А В , Гераскина Л.А., Самохвалова Е.В.). Там же- 70-71

8. Влияние локализации поражения мозга на состояние ритма сердца в остром периоде ишемического инсульта (Соавт.: Фонякин A.B., Гераскина Л А.). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 6 (приложение): 399- 400

9 Состояние ритма сердца на этапе ранней постинсультной реабилитации в зависимости от размера поражения мозга (Соавт.: Фонякин A.B., Гераскина Л.А). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 6 (приложение): 400.

10. Состояние автономной регуляции сердца в раннем реабилитационном периоде ишемического инсульта. Трунова (Соавт • Фонякин А.В, Гераскина Л.А., Самохвалова Е.В). Материалы IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии. Тюмень 2006. 76-77.

11.Нарушение ритма сердца у больных ишемическим инсультом в зависимости от размера очагового поражения мозга (Соавт.: Фонякин А.В , Гераскина Л.А., Самохвалова Е.В.) Там же: 82-83.

12 Течение раннего реабилитационного периода у больных ишемическим инсультом и хронической сердечной недостаточностью (Соавт.: Фонякин A.B., Гераскина Л А.) Сердце 2006,6 301-304.

13. Влияние кардиальной патологии на изменения циркадного индекса частоты сердечных сокращений (ЧСС) в остром периоде ишемического инсульта (Соавт.- Фонякин A.B., Гераскина JI.A, Самохвалова Е В.). Функциональная диагностика 2007; 1: 41-42.

14. Изменения циркадного индекса частоты сердечных сокращений (ЧСС) в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от особенностей очагового церебрального поражения (Соавт.: Фонякин А В., Гераскина JI А., Самохвалова Е В.) Функциональная диагностика 2007; 1' 42.

15. Состояние сердца и восстановление нарушенных неврологических функций у больных в раннем постинсультном периоде (Соавт.: Фонякин AB., Гераскина Л.А.) Сосудистые заболевания головного мозга (Киев) 2007, 3 10-15

16. Факторы риска кардиальных осложнений при ишемическом инсульте. (Соавт.. Фонякин AB, Гераскина Л А, Самохвалова Е.В) Неврологический вестник 2007; выпуск 1 (приложение к журналу). С 227-228.

17. Состояние сердца и течение острого периода ишемического инсульта. (Соавт. Фонякин А В., Гераскина Л А., Самохвалова Е В.). Клиническая фармакология и терапия 2007; 5: 55-58

18 Хроническая сердечная недостаточность, кардиальные аритмии и течение раннего постинсультного периода (Соавт.: Фонякин AB., Гераскина Л А.). Материалы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2007». Москва 2007. 75.

19. Особенности адаптации сердца при хронической сердечной недостаточности в остром периоде ишемического инсульта (Соавт.: Фонякин А В , Гераскина Л.А., Самохвалова Е В.). Там же: 76-77.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ Артериальная гипертония

АТИ Атеротромботический инсульт

ВБС Вертебрально-базилярная система

ВСР Вариабельность сердечного ритма

ВЧ Высокие частоты

ГДИ Гемодинамический инсульт

глж Гипертрофия левого желудочка

жэ Желудочковая экстрасистолия

зслж Задняя стенка левого желудочка

ИБС Ишемическая болезнь сердца

КДО Конечный диастолический объем

КС Каротидная система

КСО Конечный систолический объем

КТ Компьютерная томография

кэи Кардиоэмболический инсульт

лж Левый желудочек

ли Лакунарный инсульт

лп Левое предсердие

МАГ Магистральные артерии головы

мжп Межжелудочковая перегородка

мое Минутный объем сердца

МРТ Магнитно-резонансная томография

нжэ Наджелудочковая экстрасистола

нч Низкие частоты

онмк Острое нарушение мозгового кровообращения

пике Постинфарктный кардиосклероз

СА Синоаурикулярная блокада

СИВ Суточный индекс вариабельности

УО Ударный объем

ФВ Фракция выброса

ФП Фибрилляция предсердий

хм Холтеровское мониторирование

хен Хроническая сердечная недостаточность

ци Циркадный индекс

чсс Число сердечных сокращений

ЭКГ Электрокардиография

Подписано в печать 16 04 2008 г

Формат 60/84 1x16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел п л 1 5 Тираж 100 экз Заказ №П-197

Типография «Телер» 127299, Москва, ул Космонавта Волкова, 12 Тел (495) 937-8664,156-4084

Актуальность. Концепция патогенетической гетерогенности ишемического инсульта базируется на многообразии причин развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), среди которых кардиальная патология занимает одно из ведущих мест (Верещагин Н.В., с соавт., 1997; Суслина З.А., 2002). Внедрение кардиологических методов диагностики в клиническую ангионеврологию позволило обнаружить более чем у 70% пациентов различную сердечную патологию, которая не только выступает как причина ОНМК, но и влияет на течение ишемического инсульта (Суслина З.А. с соавт., 2003; Фонякин A.B. с соавт., 2005; Bartko D. et al., 1996).

Важнейшей задачей раннего постинсультного периода является максимальное восстановление нарушенных функций с учетом индивидуальных компенсаторных возможностей, которые определяются церебральным поражением и состоянием сердца (Petty G.W. et al., 2000). Адаптация сердца к возрастающей нагрузке представляет собой один из центральных вопросов всей проблемы ранней реабилитации, так как ограниченная способность сердца увеличивать свою функцию нередко становится звеном, лимитирующим интенсивность и длительность приспособительных реакций целого организма (Меерсон Ф.З., 1975). Наличие коронарной патологии, хронической сердечной недостаточности (ХСН), клапанных пороков, разнообразных аритмий, эпизодов ишемии миокарда и нарушение автономной регуляции сердца могут неблагоприятно сказаться на темпах постинсультного восстановления (Hier D.B., Edelstein G., 1991; Lamassa M. et al., 2001).

Цикл исследований, выполненных в НИИ неврологии РАМН (Устинова Е.З., 1967; Усман В.Б., 1973; Петрова Е.А., 1999; Фонякин A.B., 2000), продемонстрировал значимость ряда нарушений ритма сердца и эпизодов безболевой ишемии миокарда в патогенезе ишемического инсульта, течении и прогнозировании его исходов. В последние годы в мире возрос интерес к изучению вариабельности сердечного ритма (ВСР) как показателя, отражающего автономную регуляцию сердца и определяющего риск внезапной сердечной смерти (Makikallio А.М; et ah, 2004; McLaren A. et al., 2005). Показано, что в остром периоде инсульта регистрируется наибольшее количество аритмий, оказывающих негативное влияние на центральную и церебральную гемодинамику, а также происходит снижение ВСР, обусловленное поражением определенных мозговых структур (Korpelainen J.T. et al., 1997, 1999). Однако исследований, посвященных динамике показателей суточного мониторирования ЭКГ в течение острого периода инсульта, взаимосвязи изменений электрофизиологических характеристик сердца с особенностями мозгового поражения и формой сердечной патологии, в доступной литературе встречено не было. Не изучено влияние сократимости сердца и кардиальных аритмий на динамику неврологического дефицита. Кроме того, ранее не проводилось детальной оценки циркадных характеристик сердечного ритма, являющихся индикатором отклонений, возникающих в регулирующих системах, и имеющих важное диагностическое и прогностическое значение при разнообразной кардиальной и церебральной патологии. Своевременная коррекция выявленных сердечных нарушений может содействовать совершенствованию ранней постинсультной реабилитации.

В связи с этим изучение влияния кардиальных аритмий, сократимости левого желудочка (ЛЖ), автономной регуляции сердца на течение острого периода ишемического инсульта, определение церебрального воздействия на кардиальные функции призвано оптимизировать процессы адаптации сердца в динамике острого периода ишемического инсульта и помочь в реабилитации больных.

Цель исследования. Изучить состояние сердечного ритма и динамику неврологического восстановления в течение острого периода ишемического инсульта в зависимости от формы кардиальной патологии и особенностей церебрального поражения.

Задачи исследования:

1. Оценить характер кардиальной патологии у пациентов с острым ишемическим инсультом в сравнении с больными хроническими цереброваскулярными заболеваниями.

2. Исследовать аритмии, циркадные характеристики ритма сердца, ишемические изменения миокарда (по данным холтеровского мониторирования с проведением спектрального анализа ВСР) в начале (1-4 сутки) и по окончании острого периода (21-22 сутки) ишемического инсульта.

3. Сопоставить выявленные кардиальные изменения с локализацией и величиной острого очагового поражения мозга, а также с формой кардиальной патологии.

4. Проанализировать динамику неврологического дефицита во взаимосвязи с систолической функцией сердца, кардиальными аритмиями, показателями автономной регуляции сердца и характеристиками церебрального поражения.

Научная новизна работы.

Впервые в динамике острой фазы ишемического инсульта изучено цереброгенное воздействие на частоту, характер нарушений ритма сердца и эпизоды ишемических изменений миокарда. Впервые в остром периоде ишемического инсульта во взаимосвязи с кардиальной и церебральной патологией методом суточного мониторирования ЭКГ исследованы циркадные колебания частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ВСР как маркеров адаптационных возможностей сердца. Продемонстрировано, что величина и динамика дневной ЧСС обусловлены уровнем двигательной активности- пациента, а ночной -состоянием автономных воздействий. Наиболее выраженные нарушения вегетативной регуляции сердца связаны с локализацией инфаркта в вертебрально-базилярной' системе (ВБС) и большим размером церебрального поражения. Приспособительные возможности сердца к возрастающей физической нагрузке в процессе ранней постинсультной реабилитации находятся в зависимости от локализации ишемического очага и характера сердечной патологии.

Практическая значимость.

Установлено, что в острейшем периоде ишемического инсульта происходит усиление наджелудочковой и желудочковой эктопической активности, наиболее выраженное у больных с большими очагами в зоне васкуляризации каротидной системы, с коронарной патологией и ХСН. Адаптация сердца при этом протекает в условиях стойких нарушений циркадного ритма ЧСС, дефицита автономной регуляции сердца в виде редукции симпатических и вагусных влияний. Локализация ишемического очага в ВБС связана со стойким и прогрессирующим угнетением парасимпатической регуляции сердца, особенно в ночное время. Увеличение наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии сопряжено со снижением темпов постинсультного восстановления у больных с большими ишемическими очагами и наличием симптомной ХСН. При ИБС выявляется F тенденция к обратной взаимосвязи между регрессом неврологического дефицита и значениями ударного объема (УО) ЛЖ и минутного объема сердца (МОС). I 1

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В острейшей фазе ишемического инсульта регистрируется нарастание наджелудочковой и желудочковой эктопической активности и нарушение вегетативной регуляции сердца.

2. По окончании острого периода инсульта при большом очаговом поражении мозга, ХСН II стадии и коронарной патологии сохраняется увеличенное количество наджелудочковых и желудочковых аритмий, эпизодов брадиаритмий и безболевой ишемии миокарда.

3. Регресс неврологического дефицита в острой фазе ишемического инсульта находится в обратной связи с частотой эпизодов брадиаритмий и ишемических изменений сегмента ЭТ.

4. При локализации ишемического очага в ВБС нарушение циркадного индекса ЧСС ассоциируется с замедлением неврологического восстановления.

FJ1ABA I; СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА И ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО ПОСТИНСУЛЬТНОГО ПЕРИОДА

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Острые нарушения- мозгового кровообращения. (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой-долей в структуре заболеваемости« и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности (WHO, 1999): На сегодняшний день в мире около 9 млн. человек страдают цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ), основное место среди которых занимают инсульты. Смертность от ЦВЗ уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11-12% (Верещагин Н.В. с соавт., 1988; ВНОК, 2001; Collins R. et al., 1990; Bonita R., 1992). В Российской Федерации заболеваемость «цереброваскулярными болезнями» оценивается как 350-400 человек на 100 тысяч населения (Верещагин Н.В. с соавт., 2002).

В России смертность от инсульта является одной из самых высоких в мире (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001). Анализ данных регистра за 2001-2003 гг. показал, что смертность от инсульта в эти годы составила 1,17±0,06 человека на 1000 населения в год, что значительно выше показателей экономически развитых стран (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979; Скворцова В.И. с соавт., 2005). Снижение летальности в 2003 г. по сравнению с 2001 г. отмечено при повторных инсультах (35,0 и 51,8% соответственно), в' то время как летальность при первичных инсультах значительно не изменилась (Гусев Е.И. с соавт., 2003; Скворцова В.И. с соавт., 2005). В снижении летальности существенный эффект может дать правильно организованная система помощи больным с ОНМК, основанная на четких диагностических и лечебных подходах и оптимальных стандартах, а также реабилитационные мероприятия, включающие профилактику повторных инсультов (Верещагин Н.В. с соавт., 1990, 2002; Скворцова В.И. с соавт., 2002; Chalmers J. et al., 1997).

Ишемический инсульт среди всех сосудистых поражений головного мозга является наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям. Инвалидизация после инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. В России проживает свыше 1 миллиона человек, перенесших инсульт, при этом третью часть их составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается только каждый четвертый больной (Харченко В.И. с соавт., 2005).

В настоящее время на долю ишемического инсульта приходится около 80% всех регистрируемых случаев ОНМК. Данная патология является ведущей причиной инвалидизации в развитых странах. От ишемических ОНМК умирает около 10% больных, 30% пациентов полностью не восстанавливаются, 20% нуждаются в постоянном уходе (Ворлоу Ч.П. с соавт., 1998; Bonita R. et al., 1997; Murray CJ.L. et al., 1997).

В ходе длительных проспективных эпидемиологических исследований установлено, что главной причиной смерти у больных инсультом после окончания острого периода является патология сердца (Ворлоу Ч.П. с соавт., 1998; Graor R.A., Hetzer N.R., 1988). Основными кардиальными осложнениями следует считать желудочковые аритмии, ишемию миокарда с депрессией сегмента ST и первичные брадиаритмии (Bayes L.F. et al., 1989; Olshausen K.V., Witt T., 1991). Независимыми прогностическими факторами риска смертности являются инфаркт миокарда, наличие мерцательной аритмии на момент возникновения инсульта, застойная сердечная недостаточность (Broderick J.P. et al., 1992). Поэтому изучение состояния сердца является одним из основных условий оптимизации лечения больных в постинсультном периоде и улучшения ближайшего и отдаленного прогноза (Peeters А. et al., 2003).

выводы

1. Кардиальная патология у больных с острым ишемическим инсультом представлена, в основном, ХСН с нормальной систолической и нарушенной диастолической функцией левого желудочка, ИБС и приобретенными пороками сердца и выявляется с той же частотой, что и при хронических сосудистых поражениях головного мозга.

2. В острейшем периоде ишемического инсульта увеличивается наджелудочковая и желудочковая эктопическая- активность, происходит урежение максимальной и повышение средней ночной ЧСС, нарушается циркадный ритм ЧСС, уменьшаются симпатические и парасимпатические влияния на сердце, что обусловлено цереброгенным воздействием.

3. По окончании острого периода инсульта уменьшается число наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, а также количество пароксизмов фибрилляции предсердий. Происходит увеличение максимальной, средней суточной и средней дневной ЧСС в рамках физической активизации, но сохраняется дефицит вагусных влияний на сердце.

4. Локализация ишемического очага в ВБС ассоциируется с транзиторным увеличением брадиаритмий в остром периоде инсульта и стойкими нарушениями вегетативной регуляции сердца. Наличие большого ишемического поражения сопровождается повышенной наджелудочковой и желудочковой эктопической активностью и нарушением парасимпатического звена вегетативных влияний на сердце.

5. У пациентов с симптомной ХСН и коронарной патологией на протяжении всего острого периода инсульта регистрируется повышенная наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность, эпизоды брадиаритмий и безболевой ишемии миокарда, а также сохраняется стойкий вегетативный дисбаланс.

6. У всех больных в острой стадии ишемического инсульта выявлена отрицательная связь между степенью неврологического восстановления, числом брадиаритмических эпизодов и ишемических эпизодов сегмента ЭТ, а при больших инфарктах мозга - и с частотой наджелудочковой экстрасистолии и пароксизмов фибрилляции предсердий. Положительная связь между степенью сохранности автономной регуляции сердца и неврологическим восстановлением отмечается при локализации инфаркта мозга в ВБС, у больных с большими очагами, при симптомной ХСН и при коронарной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с ишемическим инсультом показано кардиологическое обследование для своевременного выявления ХСН и ИБС, наличие которых необходимо учитывать при ведении больного в острой фазе заболевания и при планировании реабилитационных мероприятий.

2. При больших инфарктах мозга, коронарной патологии и симптомной ХСН в остром периоде ишемического инсульта необходимо быть нацеленным на проведение антиаритмической и антиангинальной терапии. При этом нужно с осторожностью использовать препараты, вызывающие урежение ЧСС и угнетающие функцию синусового узла.

3. С целью оптимизации двигательной реабилитации больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в ВБС и с коронарной патологией рекомендуется проведение ХМ для выявления скрытых нарушений ритма и проводимости сердца, а также безболевой ишемии миокарда.

4. У больных с инсультом в ВБС имеется выраженный вегетативный дисбаланс, ассоциирующийся со снижением адаптационных возможностей сердечнососудистой системы, что необходимо учитывать при проведении реабилитационных мероприятий.