Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние сердца и ранние проявления атеросклероза у детей и подростков с сахарным Диабетом 1 типа

003471676

На правах рукописи

АБРАМЕНКОВА Гульнара Фанилевна

СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА И РАННИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальностям 14.00.09 - педиатрия и

14.00.03 - эндокринология.

Москва 2009

2 8 МАЙ 2003

003471676

Работа выполнена в ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор В.М. Делягин Кандидат медицинских наук И.Э. Волков

Официальные оппоненты

1. Доктор медицинских наук, профессор Неудахин Евгений Васильевич

2. Доктор медицинских наук, профессор Анциферов Михаил Борисович Ведущая организация: Тверская государственная медицинская академия

Защита состоится « 26 » июня 2009 года в _ часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.050.01 в ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава по адресу: 117997 Москва, ГСП-7, Ленинский проспект, 117, корпус 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Учёный Секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

Введение. Сахарный диабет 1 типа (СД) превратился в одну из актуальнейших проблем педиатрии вообще и детской эндокринологии в частности. По мере совершенствования медико-социальных протоколов ведения детей с СД изменился спектр осложнений. От неотложных состояний (кетоацидотическая прекома и кома, инфекции) центр тяжести сместился в сторону отдалённых медленно развивающихся осложнений, в том числе сердечно-сосудистых (Д.И. Иванов, 2002). Причиной смерти у 80% людей с СД являются сердечно-сосудистые заболевания (S. Hayat et al., 2004). При проспективных исследованиях показано, что риск инфаркта миокарда при СД выше, чем в популяции, а продолжительность жизни при развитии сердечной недостаточности - ниже (W. Kannel et al., 1979). Примечательно, что показатель смертности не зависел от типа инфаркта: с Q-волной или без Q-волны. Это заставляет предположить, что существуют некоронарные механизмы развития патологии сердца (A. Bertoni et al., 2003). Был сформулирован термин диабетическая кардиомиопатия (ДКМП), подразумевавший развитие застойной сердечной недостаточности без наличия артериальной гипертензии (АГ), коронарной, клапанной или врояедённой патологии (S. Rubier et al., 1972; Т. Karamitsos et al., 2007). И действительно, если в первых исследованиях, посвященной этой проблеме, кардиальную патологию при СД связывали с атеросклерозом экстрамуральных коронарных сосудов, то уже в конце 70-х годов появились публикации, в которых на примере взрослых пациентов описывались случаи кардиомиопатпи, подтвержденной радионуклидными методиками, эхо- и ангиографически, но никак не связанной с атеросклерозом (М. Ledet, 1974; В. Fisher, 1989; Т. Didangelos et al., 2008).

ДКМП является патологией сердечной мышцы у пациентов с СД, проявляющаяся широким спектром биохимических и структурных нарушений, выливающихся в систолическую и диастолическую дисфункции и завершающаяся застойной сердечной недостаточностью. ДКМП длительное время течёт бессимптомно и у большинства пациентов существует большой разрыв во времени между появлением функционально-структурных нарушений и клинической манифестацией органной патологии. Субклинические нарушения систолических и диастолических функций сердца документированы по данным эхокардиографии, радионуклидной ангиографии и даже катетеризации сердца (S. Aimed et al., 1975; Т. Regan, 1977; L. Shapiro, 1982; P. Humpert et al., 2008). Субклинические изменения и систолической, и диастолической функций миокарда ассоциируются с микроангиопатиями. Но неблагоприятная динамика диастолической функции предшествует нарушению систолической (J. Sanderson et al., 1978; С. Schannawell et al., 2002). Это связывают с нарушением окислительных процессов в миокарде. В настоящее время есть возможность не инвазивно определить потребление кислорода миокардом и

оценить соотношение энергетических затрат и эффективность выполняемой миокардом работы. Таких исследований в детской диабетологии не выполнялось.

Одновременно возникает проблема сосудистых повреждений как причины висцеропатий, в том числе и ДКМП. Основное внимание, как правило, уделялось микроангиопатиям. Макроангиопатии в литературе рассматриваются в основном на примере взрослых больных, их манифестация у детей и подростков не изучена. Атеросклеротические поражения интимы усугубляют её дисфункцию, что неблагоприятно сказывается на течении СД. Обычно при диагностике атеросклероза проводят определение липидного спектра крови, который при СД может быть не изменён, хотя атеросклеротические процессы в интиме уже инициированы. Известны факторы риска атеросклероза: мужской пол, длительность заболевания, семейные формы атеросклероза, нарушения питания, гиподинамия, избыточный вес, артериальная гипертензия и т.д. (М. Juonale et al., 2008). Но наличие или отсутствие факторов риска говорит только о вероятном наличии или отсутствии атеросклероза. Актуальна задача его ранней диагностики. Первоначально атеросклероз проявляется утолщением интимы, что хорошо выявляется при ультразвуковой локации (Е. Church, 2009). Наиболее доступна для локации общая сонная артерия, где в области бифуркации и появляются чаще всего атеросклеротические бляшки. Современные технологии ультразвуковой диагностики позволяют выявлять макроангиопатии, поражение миокарда на доклинической стадии. Появилась возможность построения объёмного изображения. Однако в педиатрии, тем более, в детской диабетологии, эти методики не применяются.

Современные ультразвуковая диагностика позволяет выявлять макроангиопатии, поражение миокарда на доклинической стадии, однако в педиатрии, тем более, в детской диабетологии, эти методики применяются ограничено.

Цель работы:

Научное обоснование методов ранней диагностики кардиомиопатии и атеросклеротического поражения сосудов у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Задачи:

1. Определить морфометрические характеристики сердца у детей с СД по результатам применения современных методик ультразвуковой локации. Выявить ранние проявления атеросклероза по итогам визуализации общей сонной артерии и сосудов глазного дна.

2. Изучить систолические и диастолические показатели функций миокарда.

3. Определить потребление кислорода миокардом и сопоставить полученную величину с работой, выполняемой левым желудочком.

4. Сопоставить результаты инструментальных исследований с клинико-лабораторными характеристика течения диабета и разработать алгоритм выявления диабетической кардиомиолатии и поражения аорты у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Научная новизна. Отмечено, что поражение сердца при СД первоначально протекает с повышением ригидности миокарда, торможением притока крови в диастолу, компенсаторным повышением удельного вклада левого предсердия в наполнение левого желудочка. Удлиняется самая важная фаза диастолы - фаза быстрого наполнения. Критическими периодами этого процесса являются 2 и б годы течения болезни. Но в целом значение имеет не длительность СД, а степень метаболического контроля.

Выявлено снижение насосной функции, что проявляется увеличением размеров левого желудочка, нарушением соотношения толщины миокарда и внутреннего диаметра левого желудочка, снижением величины работы левого желудочка. Наиболее тяжёлые изменения морфо-функциональных характеристик сердца свойственны пациентам с синдромами Мориака и Вольфрама. Показано, что у детей при неблагоприятном течении СД резко увеличивается потребление кислорода миокардом, выраженное через показатель эндомиокардиального напряжения. В сочетании со снижением показателя работы левого желудочка это может свидетельствовать о не эффективном потреблении кислорода, оксидативном стрессе.

Определено значение трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в диагностике атеросклеротических поражений. Доказано, что наиболее информативным является цветное доплеровское картирование. Разработаны диагностические критерии атеросклеротического поражения в виде нарушения соотношения толщины интимы и медли. Выявлено, что атеросклеротические изменения не всегда развивались на фоне гаперлипидемии, что является косвенным свидетельством преимущественного значения внутриклеточных нарушений метаболизма.

Практическая значимость. Выявленные ранние признаки диабетической кардиомиопатии (торможение притока крови в левый желудочек, нарушение потребления кислорода миокардом, изменение его морфо-функциональных характеристик) позволяют практическим врачам проводить целенаправленные оптимизированные исследования и своевременно диагностировать кардиальные нарушения. Отмеченные рубежные периоды формирования диабетической кардиомиопатии позволяют врачам своевременно проводить диагностику и сосредоточиться на достижении метаболического контроля. Разработанные критерии и принципы диагностики атеросклеротических поражений позволят повысить качество медицинской помощи детям с СД.

Внедрение в практику. Результаты работы используются в деятельности специализированных отделений РДКБ, Тульской областной детской больницы, при занятиях со студентами и курсантами ФУВ.

Апробация работы. Материалы исследования представлены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2006), Конгрессе педиатров России (2007), Всеукраинской научно-практической конференции «Анемический синдром в клинике внутренних болезней» (2008), Первом объединённом научно-практическом форуме детских врачей (2008).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена по традиционному плану на ... стр. стандартного текста. Работа состоит из Введения, Обзора литературы, описания материалов и методов исследования, общей клинической характеристики пациентов, главы, посвященной Собственным исследованиям, Заключения, Выводов, Практических рекомендаций. Список использованной литературы насчитывает ... отечественных и ... зарубежных источников. Работа иллюстрирована ... таблицами и .... рисунками.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За 2004-2008 годы на базе Российской детской клинической больницы обследованы в динамике 330 пациентов в возрасте от 1 до 21 года с СД 1-ого типа. Диагноз диабета

устанавливали по критериям ВОЗ (табл. 1).

Таблица 1

Диагноз сахарного диабета (СД) и другие категории гипергликемии по рекомендациям ВОЗ

Концентрация глюкозы в ммоль/л (мг/дл)

Цельная кровь Плазма

Венозная капиллярная Венозная Капиллярна я

СД Натощак Через 2 часа после нагрузки Глюкозой или оба показателя

>6,1 (>110) >6,1 (5 110) 2 7,0 (> 126) > 7,0 (> 126)

> 10,0 (> 180) 2; 11,1 (2 200) 2 11,1 (> 200) ¿12,2 (>220)

Нарушенная толерантность к глюкозе Натощак (если определяется) Через 2 часа после нагрузки Глюкозой

<6,1(<110) <6,1 (< 110) < 7,0 (< 126) < 7,0 (< 126)

г 6,7 (>120) и <10,0 (< 180) > 7,8 (> 140) и < 11,1 (< 200) 2; 7,8 (2 140) и < 11,1 (< 200) 2 8,9 (> 160) и < 12,2 (< 200)

Нарушенная гликемия Натощак Через 2 часа (если определяется)

£ 5,6 (> 100) и <6,1 (< 110) ¿5,6 (>100) и <6,1(<110) 2: 6,1 (> 110) и < 7,0 (< 126) 2 6,1 (2 110) и < 7,0 (< 126)

< 6,7 (< 120) < 7,8 (< 140) < 7,8 (< 140) < 8,9 (< 160)

Диагноз диабета может бьггь также признан достоверным, если в двух случайных дневных пробах венозной крови уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л.

Клинико-инструмснталыгое и лабораторное обследование детей проводили в условиях специализированных отделений Российской детской клинической больницы. Учитывали давность заболевания, лабильность течения, склонность к кетозу, регулярность визитов в специализированные центры. Отмечали рост, массу тела. Оценивалось половое развитие детей, состояние кожи и подкожной клетчатки, опорно-двигательного аппарата, состояние нервной системы, внутренних органов и другие показатели.

Для уточнения состояния внутренних органов проводили ультразвуковую локацию сердца, сосудов, печени, желчного пузыря по рекомендациям экспертов ВОЗ (П. Пальмер, 2004). Ультразвуковые исследования сердца выполняли на аппаратах АКУСОН ХР (США) и АКЬЮВИКС (Южная Корея) в режимах М-, В- в реальном режиме времени, в режиме реконструкции 3-мерного изображения. Каждого пациента обследовали в положении лёжа на левом боку (эхокардиография) и на спине (при исследовании сонных артерий). Состояние сонных артерий оценивали при сканировании по длинной оси и в поперечном изображении. Измеряли толщину интимы и толщину медии. Определяли морфофункциональные характеристики миокарда и состояние интимы сонных артерий. Частота излучения составляла 3,5-7 Мгц. Пульсовой доплер имел подвижный курсор. Анализ возвращённого сигнала проводился по стандартной программе по Фурье. Скорость развёртки доплеровского сигнала на экране составляла 75 мм/сек. Скорость кровотока откладывали по оси ординат (см/сек), время - по оси абсцисс (мсек).

Изучили длительность фазы быстрого наполнения (ЕБ) левого желудочка (ЛЖ). Известно, что диастола является активным физиологическим процессом, и её характеристики при многих состояниях изменяются раньше систолических. Наиболее информативной в этом отношении является длительность фазы ЕР, характеризующей ригидность (комплайнс) левого желудочка. Очень важно, что длительность этой фазы не зависит от концентрации гормонов коры надпочечников и артериального давления, мало изменяется при тахикардии. Фаза быстрого наполнения удлиняется и, соответственно, нарастает ригидность ЛЖ, при нарушении утилизации кислорода миокардом. В норме длительность фазы быстрого наполнения составляет 0,055 ± 0,002 сек. Для оценки состояния сердца и магистральных артерий определяли толщину миокарда, диаметр камер сердца, функциональные показатели:

• скорость кровотока в фазу быстрого наполнения (Уе£) левого желудочка

• скорость кровотока в фазу сокращения левого предсердия (Уа) и их соотношение

• при визуализации общей сонной аргерии оценивали состояние интимы, её толщины, гладкость поверхности и соотношение толщины интимы и медии. Проводили построение трёхмерного изображения, цветное доплеровское сканирование.

Потребление кислорода миокардом оценивали по величине внутримиокардиального напряжения (B.C. Гасилин и соавт., 1979; В.М. Делягин, 1993; В Strauer u.a., 1977; P. Alter u.a., 2008). Работу левого желудочка определяли по формуле М.А. Осколковой (1976) и H.A. Мазур с соавт. (1982). Атеросклеротические изменения сосудов эхографически характеризуются утолщением интимы и нарушением соотношения толщины интимы к толщине меди (последняя остаётся не изменённой). Для этого визуально на эхограмме сонной артерии определяли максимальную толщину интимы. Для определения среднего соотношения толщины интимы к толщине медии брали пять случайных величин.

Для выявления анемии, существенно сказывающейся на течении СД, обследовали 65 детей и подростков с СД 1 типа. Медиана возраста - 13 лет (пределы колебаний 7-17 лет). Медиана длительности диабета - 8 лет (пределы колебаний 4-10 лет). Девочек 30, мальчиков - 35. Гломерулярная фильтрация у обследованных была в пределах нормы. Микроальбуминурии или протеинурии не выявлено. Определяли концентрацию гемоглобина, морфометрические показатели эритроцитов, число ретикулоцитов, концентрацию сывороточного железа, железосвязывающую способность сыворотки, насыщение трансферрина железом, сывороточный ферритин. Контрольную группу составили 49 детей и подростков в возрасте 5-18 лет (средний возраст 13,2±0,8).

Математическая обработка включала в себя определение средних величин, их погрешности, медианы, стандартного отклонения, достоверности по Стьюденту, Манн-Уитни, Вилкоксону, использовали теорию «нет различий» против теории «есть различия», нулевую гипотезу, корреляции по Спирману и ранговой. Различия считались существенными при ¿КО,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Общая характеристика пациентов

За 2004 - 2008 годы обследованы 330 пациентов с СД 1-ого типа (табл. 2).

Возраст и пол детей с сахарным диабетом, обследованных в 2004-2008 гг.

Возраст (в годах) Всего детей Мальчиков Девочек

0-4 13 3 10

5-8 49 30 19

9-12 140 65 75

13-16 и старше 127 65 63

Итого 330 163 167

Медиана возраста - 12 лет (пределы колебаний для девочек от 1 до 21 года, для мальчиков - от 4 до 21 года), одинакова для мальчиков и девочек в обследованной группе (р = 0,662811). Среди больных СД младшего возраста отмечается превалирование девочек (5,9% против 0,2%, р = 0,0078).

Концентрация HbAlc в обсуждаемой группе сильно положительно коррелировала с кетозом (г = 0,67; р = 0,035). Семейных случаев диабета и диабета у сибсов среди наших пациентов не было. С синдромом Мориака было 17 детей (5%). Синдром Вольфрама встречался в единичных случаях (2 ребёнка).

При общем обследовании определялись признаки нейроциркуляторной дистонии, лабильность настроения, возбудимость, неуравновешенность. По данным литературы изменения кожи на протяжении жизни развиваются у 1/3 больных СД. В нашей группе у 12 (3,3%) детей зарегистрирован липоидный некробиоз, у 17% больных регистрировали отдельные проявления синдрома восковидной кожи, что может отражать расстройства микроциркуляции.

Во всех случаях изменения, зафиксированные на электрокардиограмме покоя, были не специфичны. По данным кардиоинтервалографии со спектральным анализом ритма-сердца выявлено уменьшение интервала R-R для полос средней и высокой частот, снижение вариабельности ритма, что могло свидетельствовать о превалировании парасимпатического отдела нервной системы и поражении вегетативной нервной системы. При эхокардиографии обнаруживались пролапсы клапанов с частотой, не превышающей в среднем популяционную, дисфункция хорд, угловые деформации внутренней сонной артерии.

СД, особенно при длительном течении и/или плохой метаболической коррекции, отрицательно сказывается на состоянии органов пищеварения, в том числе и гепатобилиарной системы. Клинически отмечалось небольшое увеличение размеров печени. У 51 ребёнка, коррелируя с давностью заболевания (г = 0,4; р < 0,05), обнаруживалось гомогенное повышение акустической плотности печени. У детей с синдромом Мориака изменение акустической плотности печени сочеталось с деформацией сосудистого рисунка и стёртостью изображения паренхимы. Сочетание клинико-ЭХОГ признаков позволяло думать о жировом гепатозе. У 12 детей с ЭХОГ-признаками жирового гепатоза при офтальмологическом обследовании обнаруживались жёсткие экссудаты парамакулярно, атеросклеротические изменения сосудов.

При ультразвуковом исследовании желчного пузыря более чем у 1/2 детей с СД обнаруживали застой содержимого в виде сладж-феномена, у 25% - утолщение его стенок. Формирования цирроза в детском и подростковом возрасте не зарегистрировано.

Диабетическая нефропатия, проявляющаяся микроальбуминурией и другими биохимическими сдвигами, обнаружена у 11% детей (7-11% в разные годы). Микроальбуминурия как показатель тяжести и длительности диабетического процесса и выраженности микроангиопатии сильно коррелировала с наличием синдрома Мориака, ретинопатией, катарактой.

У некоторых больных было сочетание СД и аутоиммунного тиреоидита.

Связь между отдельными клиническими проявлениями СД, длительностью течения заболевания и уровнем НЬА1с представлена в табл. 3.

Таблица 3

Корреляционная связь между некоторыми клиническими проявлениями СД,

длительностью болезни н уровнем гликированного гемоглобина

Проявления СД Длительность болезни НЬА1с Максимальная концентрация глюкозы в крови

Задержка полового и физического развития 0,3 (р<0,05) 0,6 (р<0,01) 0,2 (р>0,05)

Синдром Мориака 0,4 (р<0,1) 0,5 (р = 0,05) 0,3 (р<0,05)

Липоидный некроз 0,3 (р<0,05) 0,6 (р<0,05) 0,4 (р = 0,05)

Полинейропатия 0,4 (р<0,05) 0,4 (р<0,01) 0,3 (р<0,05)

Хайропатия 0,3 (р<0,05) 0,5 (р<0,05) 0,4 = 0,05)

Как видно из таблицы 3, длительность болезни и уровень НЬА1с, как показателя метаболического дисбаланса, достаточно надёжно коррелируют с органными и системны,™ осложнениями. Коэффициент корреляции с максимальной зарегистрированной концентрацией глюкозы в крови значительно меньше. Можно предположить, что ведущее значение в развитии органной патологии имеют не максимальные пики подъёма концентрации глюкозы в крови, а длительно сохраняющаяся гипергликемия.

Анемия выявлена у 4 девочек из 30 (13,3%) и 5 мальчиков из 35 (14,3%) адекватно обследованных. Из 4 девочек с анемией у 3 и у 1 мальчика из 5 выявлена железодефицитная анемия, проявлявшаяся снижением концентрации гемоглобина до 90-100 г/л, уменьшением концентрации сывороточного железа ниже 12 мкмоль/л, повышением железосвязывающей способности сыворотки более 60 мкмоль/л, снижением насыщения трансферрина и снижением концентрации сывороточного ферритина. Указанные 4 ребёнка хорошо отреагировали на назначение препаратов железа. У 5 детей обнаружены признаки нормоцитарной гипорегенераторной анемии с уменьшением числа ретикулоцитов. У них же концентрация гемоглобина была снижена до 85 г/л при повышении концентрации сывороточного ферритина. Реакция на назначение препаратов железа была низкой. Всё это позволяло думать об анемии при хроническом заболевании. У этих же детей регистрировалась пролиферативная ретинопатия и макроангиопатии в виде атеросклеротических бляшек в сонной артерии. У одного из них был липоидный некробиоз.

Анемия - частое осложнение хронических заболеваний. В практике диабетолога анемию рассматривают чаще как состояние, сопутствующее поражению почек, развивающуюся уже на ранних этапах диабетической нефропатии. В качестве показателей почечных функций рассматривают клиренс креатинина (клубочковую фильтрацию) и микроальбуминурию. Анемия при диабетической нефропатии развивается в ответ на недостаточность эритропоэтииа. По итогам обследования нашей группы пациентов, несмотря на небольшое число наблюдений, можно говорить, что анемия при хронических заболеваниях у детей и подростков с СД 1 типа формируется ещё до развития патологии почек. Это заключение позволяет несколько изменить наши представления о сочетании диабета, нефропатии и эри фопоэтин дефицитной анемии при хронических заболеваниях. У детей и подростков с длительным течением СД возможно развитие анемии при хроническом заболевании ещё до манифестной почечной патологии. У всех пациентов с длительным течением диабета, снижением концентрации гемоглобина, наличием офтальмологических осложнений, признаков аутоиммунных поражений (липоидный некробиоз), плохим ответом на стандартную терапию препаратами железа следует исключать анемию при хронических заболеваниях.

Результаты специализированного кардиологического обследования.

По результатам выполнения у всех пациентов эхокардиографии в ложно-временном режиме (М-режим) и в режиме реального времени (В-режим) можно заключить, что оптимальным следует считать выбор сосудистого режима при проведении М- или В-сканирования Сосудистый режим позволяет получить наиболее чёткое изображение. Этот режим, предусмотренный в современной аппаратуре, снимает артефакты, ложные сигналы. У детей с синдромом Мориака толщина миокарда и диаметры камер сердца у наших пациентов с СД превышала средние возрастные показатели здоровых детей (по расчётам на площадь тела). У 65 детей и подростков отмечены существенные изменения других морфофункциональных показателей. Соотношение конечно систолического диаметра ЛЖ к конечно систолической толщине миокарда задней стенки ЛЖ изменялось в пользу первой величины (3,12±0,16 ув 2,71±0,07; р<0,05). Конечно систолический диаметр ЛЖ при СД составлял в среднем 3,11±0,07 см (ув 2,85±0,05; р<0,03). Соотношение конечно систолического объёма ЛЖ и площади тела (мл/м2) существенно превышало нормальные показатели (29,14±1,44 уэ 22,19±0,87; /КО,05), что могло свидетельствовать о формировании остаточного объёма крови в ЛЖ. Фракция выброса ЛЖ уменьшалась до 63,49±0,87% (ув 78,05±1,18; /?<0,01), скорость укорочения циркулярных волокон - до 0,87±0,0б окр/сек уб 1,18±0,06; р<0,05). Причём изменения обнаруживались у подростков без кардиальной

симптоматики и с нормальной ЭКГ-покоя. Это может говорить о формировании диабетической кардиомиопатии задолго до достижения пациентами взрослого возраста. Систолическая функция миокарда как насосная механическая величина хорошо иллюстрируется показателем работы миокарда левого желудочка. Для уточнения влияния различных вариантов течения СД на формирование ДКМП мы определили показатель работы левого желудочка у здоровых детей (1 гр.), у детей с диабетом без осложнений (2 гр.) и у детей с осложнённым течением (ретинопатия, альбуминурия и др.) СД (3 гр.). См. табл. 4 ирис. 1.

Таблица 4

Показатель работы левого желудочка (эрг х 104) у детей с разными вариантами течения

сахарного диабета

" —_____^Работа левого желудочка Группы " -__ л Медиана Min Мах

1 гр. Норма • 35 1245 978 1490

2 гр. Диабет без осложнений, длительность течения не более 3 лет 32 1270 940 1440

3 гр. Диабет осложнённый 35 820 790 870

Box & Whisker Plot

1600 1500 u 1400

О.

m

| 1300

s

I 1200 ^

a> £

g 1100

g 1000 ю

900

800

700

________ _____________ ____________

□ Median

□ 25%-75% T Min-Max

1 Ф-

2rp.

3rp.

Рисунок 1. Показатель работы левого желудочка у детей с не осложнённым течением СД (2 группа), осложнённым течением СД (3 группа) и в контрольной группе (1).

Видно, что снижение величины работы левого желудочка как тенденция отмечается уже во 2 группе. В 3 группе эта разница становится статистически значимой Различия между величиной работы между всеми группами: Kruskal-Wallis р = 0,0000; Median Test р = 0,0000; 1-2 - Mann-Whitney р = 0,798247; 1-3 - Mann-Whitney р = 0,000000; 2-3 - Mann-Whitney р = 0,000000.

Общепризнанно, что показатели диастолы более чувствительны при поражении миокарда. Но в детской диабетологии они изучены не полностью. По результатам определения длительности фазы EF у детей с СД отмечено её удлинение (табл. 5, рис. 2).

Таблица 5

Длительность фазы быстрого наполнения у детей с разной длительность течения

сахарного диабета

Длительность заболевания п Медиана Min Мах

1 год 9 0,050 0,040 0,070

2 года 4 0,050 0,040 0,060

4 года 5 0,070 0,060 0,080

6 лет 5 0,070 0,060 0,080

10 лет 10 0,080 0,070 0,090

Рисунок 2. Зависимость длительности фазы быстрого наполнения (сек) от длительности течения сахарного диабета (в годах).

Удлинение этой фазы, отражающей нарастающую ригидность миокарда, появлялось ещё до формирования диабетической ретинопатии. Прослеживалась явная зависимость длительности фазы быстрого наполнения ЛЖ от длительности течения диабета (г=0,5; /КО,0006; рис. 2). При индивидуальном анализе отмечена зависимость длительности фазы не только от стажа болезни, но и от уровня гликемии.

Различия оказались статистически значимыми (по Kruskal-Wallis р = 0,0001; Median Test р = 0,0004). Из рис. 2 хорошо видно, что переломными рубежами, после которых развивается резкое снижение комплайенса ЛЖ (удлинение фазы быстрого наполнения и повышение ригидности миокарда), являются 2-ой и 6-ой годы с момента дебюта СД. Это свидетельствует о необходимости совершенствования диспансерного наблюдения больных, показании к специализированному обследованию.

Если учесть, что длительность фазы EF не зависит от концентрации гормонов надпочечников и артериального давления, а определяется потреблением кислорода миокардом, то нарушение фазы быстрого наполнения свидетельствует о раннем субклиническом формировании осложнений СД.

Как результат повышения ригидности ЛЖ, удлинения фазы быстрого наполнения, изменялись показатели скорости притока крови в левый желудочек в фазу быстрого наполнения (Vef) и фазу систолы левого предсердия (Va), соотношение Vef/Va. В норме Vef составляет 105,7±17,5 см/сек (M±SD), Va - 63,2±10,8 см/сек. Соотношение Vef/Va составляло 1,67±0,29. У детей с небольшим стажем течения СД обсуждаемые диастолические показатели не изменялись, хотя у некоторых (5 пациентов) с плохо корригированным метаболизмом отмечалась тенденция к торможению притока в фазу быстрого наполнения. У подростков с СД Vef снижалась до 85,9±13,1 см/сек (р<0,05). Одновременно компенсаторно увеличивалась скорость притока крови в фазу сокращения предсердий (78,3±12,8 см/сек; р<0,05). Соотношение Vef/Va существенно снижалось (1,11±0,19; /КО,01). У подростков с диастолическими нарушениями при общем обследовании отмечалось непостоянное повышение артериального давления, уровня триглицеридов и липидов в крови, артериосклеротические изменения сосудов на глазном дне (15 пациентов). Под диабетической КМП понимают изменения миокарда, не связанные с его ишемией, клапанными или гипертензивными изменениями. Критерием наличия КМП является торможение притока крови в левый желудочек в фазу раннего наполнения за счёт повышения ригидности миокарда. Наши данные свидетельствуют о субклинической манифестации диабетической КМП уже в подростковом возрасте.

В связи с тем, что удлинение фазы быстрого наполнения, торможение притока крови в левый желудочек связывают с нарушением потребления кислорода миокардом, мы

определили по данным эхографии эндомиокардиалыюе напряжение, характеризующее кислородный обмен (табл. 6, рис. 3). Ранее такие показатели определялись только применительно к больным ишемической болезнью миокарда, а в детской практике - в клинике диффузных болезней соединительной ткани (В.М. Делягин, 1993).

Таблица 6

Показатель потребления миокардом кислорода но данным величины внутримиокардиального напряжения (дин/см2)

—Внутримиокардиальное —_____ напряжение п Медиана Мт Мах

Группы —

1 гр. Норма 44 326,5 287,0 345,0

2 гр. Диабет без осложнений, длительность течения не более 3 лет 45 320,0 280,0 356,0

3 гр. Диабет осложнённый 46 356,5 330,0 480,0

Эндомиокардиалыюе напряжение

1 ф. 2 гр. 3 гр.

Рисунок 3. Показатель эндомиокардиального напряжения как характеристика потребления кислорода миокардом (дин/см2). 1 группа - контроль. 2 группа - дети с не осложнённым сахарным диабетом. 3 группа - дети с осложнённым сахарным диабетом.

Различия между группами статистически значимы: Kruskal-Wallis р = 0,0000.; Median Test р = 0,0000. 1-2 - Mann-Whitney р = 0,353404; 1-3 - Mann-Whitney р = 0,000000; 2-3 -Mann-Whitney р = 0,000000.

Как видно из представленных таблицы и рисунка, величина внутримиокардиального напряжения, характеризующая потребление кислорода миокардом, у детей и подростков с неблагоприятным длительным течением СД повышена, что соответствует представлениям об оксидативном стрессе и неадекватном потреблении кислорода, неполноценной его утилизации.

В пользу предположения о неэффективном использовании кислорода, снижении его утилизации, оксидативном стрессе свидетельствуют ранее отмеченные удлинение фазы быстрого наполнения, торможения притока крови в эту фазу, снижение показателя работы левого желудочка.

Результаты выявления признаков атеросклероза у детей с сахарным диабетом.

Для выявления атеросклеротического поражения сосудов мы оценили их состояние по собственным результатам сканирования сонной артерии и по итогам осмотра окулистом (М.Б. Мельникова) сосудов глазного дна.

У 34 подростков с СД обнаружено утолщение интимы сонных артерий и её бутристость вплоть до формирования бляшек (9) в области бифуркации. Режим реконструкции трёхмерного изображения позволял уточнить локализацию и пространственное распространение атеросклеротической бляшки по периметру сосуда.

Наилучшим образом утолщение интимы, её бугристость визуализировались при цветном картировании потока. В норме при цветном картировании изображение кровотока предстаёт в однородном красном цвете с практически однородным тонированием как по длиннику, так и по поперечнику сосуда. Эта картина указывает на ламинарный поток, крайне низкую вероятность формирования тромбов. При наличии атеросклеротических бляшек определялось неравномерное распределение красного и оранжевого цветов, что указывало на неравномерность скорости потока крови по сечению артерии. Одновременно пристеночно зафиксировано большое количество синего цвета, свидетельствующего о вихревом потоке крови. Вихревой (турбулентный) поток крови является одним из условий формирования тромбов.

Для объективизации состояния интимы мы сопоставили среднее значение соотношения толщины интимы/медии (табл. 7; рис. 4) у пациентов с диабетом и в контрольной группе у здоровых детей с проверкой соответствия вида распределения признаков закону нормального распределения.

Показатель соотношения средней толщины интимы к толщине медии у детей с СД и в __контрольной группе_

п Медиана | Минимум Максимум 25% | 75%

Пациенты с диабетом 26 0,47 0,40 0,53 0,46 | 0,49

Здоровые 26 0,39 | 0,37 0,42 0,39 | 0,41

Индекс среднею соотношения толщины интимы к медии

р< 0,0001

Рисунок 4. Среднее соотношение толщины интимы/медии (статистическая значимость - по критерию Манна-Уитни). Критерий Шапиро-Уилко по нулевой гипотезе о том, что распределение изучаемых признаков не отличается от нормального распределения /К0,5. Таким образом, принимаем альтернативную гипотезу — распределение изучаемых признаков отличается от нормального распределения.

Аналогичные расчёт были проведены для изучения соотношения максимальной толщины интимы к толщине медии (табл. 8; рис. 5).

Показатель отношения максимальной толщины интимы к толщине медии у детей с СД _и в контрольной группе_________

п Медиана Минимум Максимум 25% | 75% |

Диабет 26 0,64 0,50 0,68 0,60 | 0,67 |

Здоровые | 26 0,39 0,37 0,42 0,39 || 0,41 |

Индекс соотношения максимальной толщины интимы к медии

р < 0,0001

Рисунок 5. Графическая иллюстрация соотношения максимальной толщины интимы к толщине меди у детей и подростков с сахарным диабетом и в контрольной группе. Статистическая значимость различия по критерию Манна-Уитни р = 0,000000 (р < 0,0001)

Дислипидемия рассматривается как фактор атерогенеза и как маркёр возможных сосудистых катастроф. В связи с этим для определения влияния дислипидемии на формирование макроангиопатий мы изучили соотношение максимальной толщины интимы к толщине медии у детей с сахарным диабетом (табл. 9; рис. 6).

Таблица 9

Соотношение максимальной толщины интимы к толщине меди у детей с сахарным диабетом и сопутствующей диелнпидемией и без неё.

N Медиана Минимум Максимум 25% 75% |

1 группа. Диабет с дислипидемией 7 0,64 0,50 0,68 0,60 0,67 ]

2 группа. Диабет без дислипидемии 26 0,72 0,70 0,76 0,71 0,75 |

Статистическая значимость по Манн-Уитни -р = 0,00006 Индекс соотношения максимальной толщины интимы к медил 0,78

0,48

1 гр. 2 гр.

р < 0,001

□ Медиана □ 2596-75% ~Т~ Мт-Мах

Рисунок 6. Графическая иллюстрация соотношения величины максимальной толщины интимы к толщине меди.

Как видно из представленных результатов, наличие дислипидемии существенно сказывается на состоянии интимы, толщина которой значительно превышает толщину интимы у детей с СД без дислипидемии.

Определено среднее соотношение толщины интимы к толщине меди у детей с диабетом и сопутствующей дислипидемией (табл. 10; рис. 7) и выявлено утолщение интимы.

Показатель среднего соотношения толщины интимы к толщине меди у детей с диабетом и сопутствующей дислипидемией и диабетом без липидемии

N 25% 75%

1 группа. Диабет с дислипидемией 7 0,63 0,60 0,65 0,61 0,64

1 группа. Диабет без дислипидемии 26 0,47 0,40 0,53 0,46 0,49

Статистическая значимость различий по критерию Манна-Уитни -р = 0,000053

Индекс среднего соотношений толщины интимы к медиа 0,80

0,75

0,70

0,65

0,60

0,55

0,50

0,45

0,40

0,35

Рисунок 7. Графическое изображение соотношения средней толщины интимы к толщине медии у детей с сахарным диабетом и сопутствующей дислипидемией и без неё.

1 гр. 2 гр.

р < 0,0001

Медиана 2596-75%

Г Min-Max

Аналогичные показатели были изучены у детей с диабетом с дислипидемией по сравнению с контрольной группой (табл. 11,12; Рис. 8,9).

Таблица 11

Показатель соотношения максимальной толщины интимы к толщине меди у детей с диабетом и дислипидемией и в контрольной группе

п 25% 75%

Диабет с дислипидемией 7 0,72 0,70 0,76 0,71 0,75

Контроль 26 0,39 0,37 0,42 0,39 0,41

Статистическая значимость различий по критерию Манна-Уитни -/>=0,000000

Индекс соотношения максимальной толщины интимы к медии 0,80

□ Медиана

I 1 2596-75% ~Т~ Мт-Мах

Дислипидемия Контроль р< 0,0001

Рисунок 8. Графическое изображение соотношения максимальной толщины интимы к толщине медии у детей с сахарным диабетом и сопутствующей дислипидемией и в контрольной группе.

Для того, чтобы исключить влияние случайно выбранного максимального показателя, определили показатель среднего соотношения толщины интимы к толщине меди у этих же детей (табл. 12, рис. 9).

Показатель среднего соотношения толщины интимы к толщине меди у детей с диабетом и в контрольной группе

N 25% 75%

Диабет с | дислипидемией 7 0,63 0,60 0,65 0,61 0,64

| Контроль 26 0,39 0,37 0,42 0,39 0,41

Статистическая значимость различий по критерию Манна-Уитни - р=0,000000 Индекс среднего соотношения толщины интимы к медии

р < 0,0001

Рисунок 9. Графическое изображение среднего соотношения толщины интимы к толщине медии у детей с сахарным диабетом и дислипидемией и в контрольной группе.

Таким образом, выявлены явные признаки макроангиопатий в виде атеросклеротического поражения сосудов глазного дна и сонной артерии у детей и подростков с сахарным диабетом, особенно отчётливо выраженные при наличии дислипидемии.

23

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Из всего вышеизложенного следует, что СД 1 типа у детей и подростков является самостоятельным и независимым фактором риска поражения сердца и раннего развития атеросклероза.

Патология мышцы сердца во многом обусловлена микроанпишатией с образованием микроаневризм капилляров миокарда, утолщением базалыюй мембраны, экссудацией, разрастанием соединительной ткани (V. Fisher et al., 1979; S. Faktor et al., 1980). To есть микроангиопатии миокарда при СД полностью аналогичны тем, что легко выявляются по результатам осмотра глазного дна и зафиксированы как у наших пациентов, так и другими исследователями (М.Б. Мельникова, 2004). Положение об общности механизмов ретиопатии, кардиомиопатиия, нефропатии и т.д. позволяет врачу рассматривать изменения одного органа (сроки манифестации патологии в каждом отдельном органе или системе могут варьировать) как свидетельство макропроцесса организма, корригируя терапию.

Поражение миокарда проявляется снижением его сократимости, что влечёт за собой нарушение соотношения толщины миокарда и диаметра камер сердца. Последнее - ранний признак формирования т.н. остаточного объёма крови в левом желудочке и застойной сердечной недостаточности. Как подтверждение этого положения зарегистрировано снижение показателя работы миокарда левого желудочка. Существенно повышается ригидность миокарда, тормозится приток крови в фазу быстрого наполнения. Обнаружено нарушение утилизация кислорода миокардом.

В качестве раннего и специфического признака следует признать шероховатость поверхности интимы, что наилучшим образом выявляется при цветном доплеровском сканировании, а также утолщение интимы, нарушение соотношения толщины интимы и толщины меди. Современные методы диагностики позволили обнаружить ранние проявления атеросклероза. Ранее такие находки были возможны только по данным некропсий (J. Bel-Kahn et al, 1984). Область поиска атеросклеротических изменений при ультразвуковых исследованиях - общая сонная артерия как максимально доступная для исследования и наиболее часто и рано поражаемая артерия. Важными факторами риска развития атеросклероза являются гипергликемия, дислипидемия.

Всем детям и подросткам с СД 1 типа необходимо проводить ультразвуковое сканирование общей сонной артерии, чтобы своевременно обнаружить атероскперотические изменения сосудов. Проблем ранней диагностики макроагиопатий, атеросклероза, тем более актуальней, что в современных условиях эти неблагоприятные изменения можно успешно корригировать (N. Clark, 2003).

У детей и подростков с длительным течением СД возможно развитие анемии ещё до манифестной почечной патологии. У всех пациентов с длительным течением диабета, снижением концентрации гемоглобина, наличием офтальмологических осложнений, признаков аутоиммунных поражений (липоидный некробиоз), плохим ответом на стандартную терапию препаратами железа следует исключать анемию при хронических заболеваниях.

ВЫВОДЫ

1. Сахарный диабет 1 типа у детей является междисциплинарной общепедиатрической проблемой. Изменения сердца при сахарном диабете отражают общепатологические процессы нарушении утилизации кислорода миокардом, дислипидемии. Клиническая манифестация кардиального процесса отстаёт от сроков появления инструментальных и лабороаторных признаков этих изменений.

2. Поражение сердца при СД 1 типа проявляется т.н. диабетической кардиомиопатией. Её ранними проявлениями являются снижение потребления кислорода миокардом, удлинением фазы быстрого наполнения, торможением притока крови в фазу быстрого наполнения левого желудочка и компенсаторным повышением скорости притока крови в фазу систолы левого предсердия.

3. Атеросклеротические поражения крупных сосудов проявляются по данным ЭХОКГ неровностью поверхности интимы, изменением соотношения толщины интимы и меди. По данным цветного доплеровского сканирования обнаруживается турбулентный кровоток. Трёхмерная реконструкция позволяет достоверно визуализировать атеросклеротические бляшки. Атеросклеротические. бляшки обнаруживались в месте бифуркации общей сонной артерии.

4. Атеросклеротические поражения сосудов были максимально выражены у детей с гиперлшщдемией. Одновременно по данным офтальмологических исследований обнаруживались изменения сосудов глазного дна с появлением феномена просвета в них.

5. Поражение внутренних органов коррелирует с длительностью течения СД и уровнем гликированного гемоглобина. Меньшее значение имеют эпизодические пиковые подъёмы концентрации глюкозы крови. Висцеропатии наиболее выражены у детей с синдромами Мориака и Вольфрама. При длительном недостаточно коррегированном

СД ещё до развития почечной недостаточности возможно развитие анемии хронического заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Висцеропатии у детей с СД 1 типа форм1фуются задолго до их клинической манифестации, что требует проведения современных функциональных исследований.

2. С целью своевременного выявления диабетической кардиомиопатии необходимо выполнять ультразвуковые исследования сердца с оценкой диастолической функции левого желудочка, определения внутримиокардиального напряжения.

3. Для выявления атеросклеротического поражения сосудов оправдано проведение ультразвукового сканирования общей сонной артерии и офтальмоскопии глазного дна. С целью объективизации заключений, наряду с оценкой поверхности интимы, необходимо определять соотношение толщины интимы и меди. Основное внимание при поиске атеросклеротических бляшек должно быть сосредоточено на области бифуркации сонной артерии.

4. Дети с гиперлипидемией относятся к группе риска по раннему развитию атеросклероза. Особого внимания заслуживают дети и подростки при длительности течения диабета в 2 года и 6 лет.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мельникова М.Б., Делягин В.М., Волков И.Э., Стотикова О.В., Абраменкова Г.Ф. Применение наклофа в лечении диабетической ретинопатии. Сборник материалов (тезисы докладов) ХШ Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 3-7 апреля 2006 г., Москва, 2006. - с 212.

2. Абраменкова Г.Ф.. Делягин В.М., Волков И.Э. Клиническое значение ультразвуковых методов исследования сердца и аорты у подростков с сахарным диабетом 1 типа. Сборник материалов XI Конгресса педиатров России 5-8 февраля 2007, Москва, 2007. -с. 5-6.

3. Абраменкова Г.Ф.. Делягин В.М., Волков И.Э. Основные показатели диастолической функции миокарда у подростков с сахарным диабетом 1 типа. Сборник материалов XI Конгресса педиатров России 5-8 февраля 2007, Москва, 2007. - 6 с.

4. Мельникова М.Б., Делягин В.М., Абраменкова Г.Ф.. Волков И.Э. Ранние атеросклеротические изменения на глазном дне у подростков с сахарным диабетом 1

типа. Сборник материалов XI Конгресса педиатров России 5-8 февраля 2007, Москва, 2007.-441-442 с.

5. Делягин В.М. Мельникова М.Б. Герберг А.М. Абраменкова Г.Ф. Ультразвуковые исследования глаза и его сосудов при сахарном диабете первого типа у детей и подростков. // SonoAce-Intemational, 2007. -16. - сс. 79 - 82.

6. Абраменкова Г.Ф., Мельникова М.Б., Делягин В.М., Волков И.Э. Состояние сердца и аорты у детей с сахарным диабетом 1 типа и факторы риска развития атеросклероза. Всероссийское совещание Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения) 27-28 мая 2008 г. Киров, 2008. - сс. 142 - 143.

7. Абраменкова Г.Ф., Делягин В.М., Мельникова М.Б. Состояние миокарда и сонной артерии при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков. Вестник новых медицинских технологий, 2009. - т. 16. - 1. - сс. 59-61.

Список условных сокращений

ЛЖ - левый желудочек

СД - сахарный диабет

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХОКГ - эхокардиография

EF - фаза быстрого наполнения левого желудочка

HbAl -пикированный гемоглобин

Va - скорость наполнения левого желудочка в фазу систолы предсердия Vef- скорость притока крови в фазу быстрого наполнения.

Сахарный диабет 1 типа (СД) превратился в одну из актуальнейших проблем педиатрии вообще и детской эндокринологии в частности, что обусловлено увеличением показателей заболеваемости и распространённости, возможностью развития осложнений длительное время текущих субклинически [17]. По мере совершенствования медико-социальных протоколов ведения детей с СД изменился спектр осложнений. От неотложных состояний (кетоацидотическая прекома и кома, инфекции) центр тяжести сместился в сторону отдалённых медленно развивающихся осложнений, в том числе сердечно-сосудистых [6, 7]. Причиной смерти у 80% людей с СД являются сердечно-сосудистые заболевания [62]. При проспективных исследованиях показано, что риск инфаркта миокарда при СД выше, чем в популяции, а продолжительность жизни при развитии сердечной недостаточности - ниже [70]. Примечательно, что показатель смертности не зависел от типа инфаркта: с (^-волной или без С)-волны. Это заставляет предположить, что существуют некоронарные механизмы развития патологии сердца [29]. Был сформулирован термин диабетическая кардиомиопатия (ДКМП), подразумевавший развитие застойной сердечной недостаточности без наличия артериальной гипертензии (АГ), коронарной, клапанной или врождённой патологии [74, 113]. И действительно, если в первых исследованиях, посвященной этой проблеме, кардиальную патологию при СД связывали с атеросклерозом экстрамуральных коронарных сосудов, то уже в конце 70-х годов появились публикации, в которых на примере взрослых пациентов описывались случаи кардиомиопатии, подтвержденной радионуклидными методиками, эхо- и ангиографически, но никак не связанной с атеросклерозом [52, 80, 40, 42].

ДКМП является патологией сердечной мышцы у пациентов с СД, проявляющаяся широким спектром биохимических и структурных нарушений, выливающихся в систолическую и диастолическую дисфункции и завершающаяся застойной сердечной недостаточностью. ДКМП длительное время течёт бессимптомно и у большинства пациентов существует большой разрыв во времени между появлением функционально-структурных нарушений и клинической манифестацией органной патологии. Субклинические нарушения систолических и диастолических функций сердца документированы по данным эхокардиографии, радионуклидной ангиографии и даже катетеризации сердца [21, 69, 106, 115, 120]. Субклинические изменения и систолической, и диастолической функций миокарда ассоциируются с микроангиопатиями. Но неблагоприятная динамика диастолической функции предшествует нарушению систолической [119]. Это связывают с нарушением окислительных процессов в миокарде. В настоящее время есть возможность не инвазивно определить потребление кислорода миокардом и оценить соотношение энергетических затрат и эффективность выполняемой миокардом работы. Таких исследований в детской диабетологии не выполнялось.

Одновременно возникает проблема сосудистых повреждений как причины висцеропатий, в том числе и ДКМП. Основное внимание, как правило, уделялось микроангиопатиям. Макроангиопатии в литературе рассматриваются в основном на примере взрослых больных, их манифестация у детей и подростков не изучена. Атеросклеротические поражения интимы усугубляют её дисфункцию, что неблагоприятно сказывается на течении СД. Обычно при диагностике атеросклероза проводят определение липидного спектра крови, который при СД может быть не изменён, хотя атеросклеротические процессы в интиме уже инициированы. Известны факторы риска атеросклероза: мужской пол, длительность заболевания, семейные формы атеросклероза, нарушения питания, гиподинамия, избыточный вес, артериальная гипертензия и т.д. [144]. Но наличие или отсутствие факторов риска говорит только о вероятном наличии или отсутствии атеросклероза. Актуальна задача его ранней диагностики. Первоначально атеросклероз проявляется утолщением интимы, что хорошо выявляется при ультразвуковой локации [ ]. Наиболее доступна для локации общая сонная артерия, где в области бифуркации и появляются чаще всего атеросклеротические бляшки. Современные технологии ультразвуковой диагностики позволяют выявлять макроангиопатии, поражение миокарда на доклинической стадии. Появилась возможность построения объёмного изображения. Однако в педиатрии, тем более, в детской диабетологии, эти методики не применяются.

Современные ультразвуковая диагностика позволяет выявлять макроангиопатии, поражение миокарда на доклинической стадии, однако в педиатрии, тем более, в детской диабетологии, эти методики применяются ограничено.

Цель работы: Научное обоснование методов ранней диагностики кардиомиопатии и атеросклеротического поражения сосудов у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Задачи:

1. Определить морфометрические характеристики сердца у детей с СД по результатам применения современных методик ультразвуковой локации. Выявить ранние проявления атеросклероза по итогам визуализации общей сонной артерии и сосудов глазного дна.

2. Изучить систолические и диастолические показатели функций миокарда.

3. Определить потребление кислорода миокардом и сопоставить полученную величину с работой, выполняемой левым желудочком.

4. Сопоставить результаты инструментальных исследований с клинико-лабораторными характеристиками течения диабета и разработать алгоритм выявления диабетической кардиомиопатии и атеросклеротического поражения артерий у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Научная новизна. Отмечено, что поражение сердца при СД первоначально протекает с повышением ригидности миокарда, торможением притока крови в диастолу, компенсаторным повышением удельного вклада левого предсердия в наполнение левого желудочка. Удлиняется самая важная фаза диастолы - фаза быстрого наполнения. Критическими периодами этого процесса являются 2 и 6 годы течения болезни. Но в целом значение имеет не длительность СД, а степень метаболического контроля.

Выявлено снижение насосной функции, что проявляется увеличением размеров левого желудочка, нарушением соотношения толщины миокарда и внутреннего диаметра левого желудочка, снижением величины работы левого желудочка. Наиболее тяжёлые изменения морфо-функциональных характеристик сердца свойственны пациентам с синдромами Мориака и Вольфрама. Показано, что у детей при неблагоприятном течении СД резко увеличивается потребление кислорода миокардом, выраженное через показатель эндомиокардиального напряжения. В сочетании со снижением показателя работы левого желудочка это может свидетельствовать о не эффективном потреблении кислорода, оксидативном стрессе.

Определено значение трёхмерной реконструкции ультразвукового изображения в диагностике атеросклеротических поражений. Доказано, что наиболее информативным является цветное доплеровское картирование. Разработаны диагностические критерии атеросклеротического поражения в виде нарушения соотношения толщины интимы и медии. Выявлено, что атеросклеротические изменения не всегда развивались на фоне гиперлипидемии, что является косвенным свидетельством преимущественного значения внутриклеточных нарушений метаболизма.

Практическая значимость. Выявленные ранние признаки диабетической кардиомиопатии (торможение притока крови в левый желудочек, нарушение потребления кислорода миокардом, изменение его морфо-функциональных характеристик) позволяют практическим врачам проводить целенаправленные оптимизированные исследования и своевременно диагностировать кардиальные нарушения. Отмеченные рубежные периоды формирования диабетической кардиомиопатии позволяют врачам своевременно проводить диагностику и сосредоточиться на достижении метаболического контроля. Разработанные критерии и принципы диагностики атеросклеротических поражений позволят повысить качество медицинской помощи детям с СД.

Внедрение в практику. Результаты работы используются в деятельности специализированных отделений РДКБ, Тульской областной детской больницы, при занятиях со студентами и курсантами ФУВ.

Апробация работы. Материалы исследования представлены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2006), Конгрессе педиатров России (2007), Всеукраинской научно-практической конференции «Анемический синдром в клинике внутренних болезней» (2008), Первом объединённом научно-практическом форуме детских врачей (2008).

По материалам диссертации опубликовано 7 работ.

10

ВЫВОДЫ

1. Сахарный диабет 1 типа у детей является междисциплинарной общепедиатрической проблемой. Изменения сердца при сахарном диабете отражают общепатологические процессы нарушении утилизации кислорода миокардом, дислипидемии. Клиническая манифестация кардиального процесса отстаёт от сроков появления инструментальных и лабораторных признаков этих изменений.

2. Поражение сердца при СД 1 типа проявляется т.н. диабетической кардиомиопатией. Её ранними проявлениями являются нарушение потребления кислорода миокардом, удлинением фазы быстрого наполнения, торможением притока крови в фазу быстрого наполнения левого желудочка и компенсаторным повышением скорости притока крови в фазу систолы левого предсердия.

3. Атеросклеротические поражения крупных сосудов проявляются по данным ЭХОКГ неровностью поверхности интимы, изменением соотношения толщины интимы и меди. По данным цветного доплеровского сканирования обнаруживается турбулентный кровоток. Трёхмерная реконструкция позволяет достоверно визуализировать атеросклеротические бляшки. Атеросклеротические бляшки обнаруживались в месте бифуркации общей сонной артерии.

4. Атеросклеротические поражения сосудов были максимально выражены у детей с гиперлипидемией. Одновременно по данным офтальмологических исследований обнаруживались изменения сосудов глазного дна с появлением феномена просвета в них. 5. Поражение внутренних органов коррелирует с длительностью течения СД и уровнем гликированного гемоглобина. Меньшее значение имеют эпизодические пиковые подъёмы концентрации глюкозы крови. Висцеропатии наиболее выражены у детей с синдромами Мориака и Вольфрама. При длительном недостаточно коррегированном СД ещё до развития почечной недостаточности возможно развитие анемии хронического заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Висцеропатии у детей с СД 1 типа формируются задолго до их клинической манифестации, что требует проведения современных функциональных исследований.

2. С целью своевременного выявления диабетической кардиомиопатии необходимо выполнять ультразвуковые исследования сердца с оценкой диастолической функции левого желудочка, определения внутримиокардиального напряжения.

3. Для выявления атеросклеротического поражения сосудов оправдано проведение ультразвукового сканирования общей сонной артерии и офтальмоскопии глазного дна. С целью объективизации заключений, наряду с оценкой поверхности интимы, необходимо определять соотношение толщины интимы и меди. Основное внимание при 1 поиске атеросклеротических бляшек должно быть сосредоточено на области бифуркации сонной артерии.

4. Дети с гиперлипидемией относятся к группе риска по раннему развитию атеросклероза. Особого внимания заслуживают дети и подростки при длительности течения диабета в 2 года и 6 лет.