Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с врожденным сифилисом и хламидиозом

На правах рукописи

ГЕВОНДЯН Светлана Владимировна

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ СИФИЛИСОМ ИХЛАМИДИОЗОМ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1. 1 ОКТ2012

Хабаровск - 2012

005053150

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развитая Российской Федерации (ректор - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, Говорин Анатолий Васильевич).

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рзянкнпа Марина Федоровна (зав. кафедрой поликлинической педиатрии, декан педиатрического факультета ГБОУ В ПО "Дальневосточный государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России)

доктор медицинских наук, профессор Супрун Стефания Викторовна

(ведущий научный сотрудник группы медицинской экологии лаборатории перинатальной и детской патологии Хабаровского филиала федерального бюджетного учреждения "Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания" Сибирского отделения НИИ охраны материнства и детства)

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится "_"_2012 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Дальневосточный государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан "_" сентября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцен~ ' ^ ~ кевич O.A.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Попова Надежда Григорьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие актуальность проблемы внутриутробной инфекции (ВУИ), вызванной, прежде всего, урогенитальными возбудителями Chlamydia trachomatis и Treponema pallidum, обусловлена ее превалированием среди причин неблагоприятных перинатальных исходов (Аковбян В .А., 2007; Флакс Г.А., 2009). Вероятность передачи хла-мидийной инфекции (ХИ) плоду составляет до 50 - 70% (Зайцева О.В., 2006), сифилитической инфекции (СИ) - до 89% (Иванова М.А., 2011).

Изменения клинической картины ВУИ связаны, с одной стороны с асимптоматическим течением инфекционного процесса в неонатальном периоде с тяжелой инвалидизацией в периоде раннего детства, с другой -с активным вовлечением органов и систем, поражение которых ранее не встречалось, и прежде всего, сердечно-сосудистой системы (ССС) (Бе-лоцерковцева Л.Д. с соавг., 2010; Ким Е.В., 2007; Carrada-Bravo Т., 2006).

Следовательно, динамическое изучение состояния ССС, исследование кардиогемодинамических параметров у новорожденных детей с СИ и ХИ поможет снизить частоту и тяжесть кардиоваскулярной патологии у детей старшего возраста и взрослого населения.

Важным звеном поражения сердца при различных заболеваниях являются нарушения в системе "перекисное окисление липидов - ан-тиоксиданты". В этой связи, становится актуальным проведение динамического исследования ССС, позволяющего установить характер внутри-сердечной гемодинамики с учетом системы "ПОЛ - антиоксиданты" при инфицировании новорожденных хламидиями или бледной трепонемой.

Вышеизложенные обстоятельства определили актуальность и приоритетность настоящего исследования

Цель настоящего исследования:

Изучить характер и частоту патологии ССС у детей, рожденных женщинами с урогенитальным хламидиозом и женщинами, больных сифилисом.

В соответствии с поставленной целью в задачи исследования входило: 1. Установить антенатальные факторы риска развития инфекционного заболевания и формирования сердечно-сосудистой патологии у детей от матерей с сифилисом и урогенитальным хламидиозом.

2. Изучить частоту и характер вовлечения ССС в патологический процесс у детей с ранним врожденным сифилисом, перинатальным контактом по сифилису, хламидиозом.

3. Выявить кардиогемодинамические показатели сопутствующие инфекционному процессу у младенцев, больных сифилисом и хламидиозом.

4. Исследовать нарушения в функциональной системе "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита" у новорожденных, инфицированных бледной трепонемой или хламидиями.

Научная новизна:

Впервые, в динамике при комплексной оценке функционального состояния ССС у детей, рожденных женщинами с урогенитальным хламидиозом и сифилисом, изучены частота и количественные показатели нарушений ритма сердца. Выявлена: значительная распространенность нарушений ритма сердца у инфицированных детей, высокая частота сочетаний нескольких видов аритмий как в раннем, так и позднем неонатальном периоде. По данным ЭКГ - исследования установлено, что синусовая тахикардия и метаболические нарушения в миокарде являются характерными изменениями для СИ, брадикардия, нарушения процессов реполяризации и перегрузка правых отделов сердца -для детей с ХИ. При генерализации сифилитического процесса синусовая тахикардия, сменялась брадикардией, что являлось одним из проявлений тяжести поражения миокарда и подтверждалось эхокарди-ографическими (ЭхоКГ) нарушениями систолической функции (СФ) по гипокинетическому варианту гемодинамики. Установлено, что у детей с ХИ и СИ независимо от гестационного возраста (ГВ) наряду с нарушением диастолического резерва правого и левого желудочков происходит нарушение СФ левого желудочка (ЛЖ). Наиболее ранним кардиогемодинамическим признаком является нарушение процессов расслабления. Для детей с ХИ, характерными ЭхоКГ критериями явились - развитие диастолической дисфункции (ДД) по I типу, вероятно обусловленной энергодефицитом миокарда, в сочетании с нарушением СФ ЛЖ по гиперкинетическому типу. Данные нарушения сопровождались легочной гипертензией, трикуспидалыюй регургитацией II степени, гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком. У детей с РВС развиваются процессы ремоделирования сер-

дца с нарушением диастолической функции ЛЖ по гипертрофическому типу, с развитием гипертрофии ЛЖ, в основном за счет межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и увеличением размеров полостей сердца, а при декомпенсации с развитием рестриктивного типа ДД ЛЖ. Хотелось бы акцентировать внимание, что снижение сократительной способности миокарда у детей с РВС, с преобладанием гипокинетического варианта отмечался у 42,8% детей уже с раннего неонатального периода. Установлены ЭхоКГ изменения клапанного аппарата сердца в виде повышенной акустической плотности створок аортального клапана у детей, инфицированных бледной грепонемой. Статистически значимых различий по ЭхоКГ данными междудетьми с РВС и с перинатальным контактом (ПК) не выявлено (р<0,1).

Впервые изучены в логической взаимосвязи показатели системы "ПОЛ-антиоксиданты" в крови, и их влияние на формирование ЭхоКГ нарушений у детей, инфицированных бледной трепонемой и Chlamydia trachomatis. Выявлено, что активация процессов ПОЛ и снижение антиокислительной защиты наиболее выражены у детей с ХИ.

Практическая значимость работы:

1. Учитывая неспецифичность клинической картины, затрудняющей диагностику поражения ССС у детей с сифилисом, перинатальным контактом и ХИ, рекомендуется обязательное комплексное и динамическое изучение клинических и лабораторно-инструментальных показателей состояния сердца у данной категории больных, с целью своевременного выявления кардиоваскулярной патологии.

2. Показана целесообразность проведения ЭКГ - скрининга для выявления дисфункции ССС, учитывая высокий процент нарушений ритма у детей с хламидийной и сифилитической инфекцией. Частая регистрация нарушений ритма сердца у инфицированных детей, а так же у детей с перинатальным контактом по сифилису диктует необходимость вносить данных больных в группу риска по развитию сердечной патологии.

3. Проведенные исследования позволяют заключить, что при современном течении сифилитической и хламидийной инфекции наиболее характерные нарушения внутрисердечной г емодинамики проявляются изменениями ДФ сердца, поэтому целесообразно проведение ЭхоКГ исследования, позволяющего выявить субклинические нарушения

и определить тип нарушений гемодинамики, являющихся прогностическими критериями для оценки тяжести поражения миокарда 4. Выделены основные клинические, биохимические, электрокардиографические и эхокардиографические параметры, которые могут быть использованы для диагностики поражения CGC у детей с сифилисом, ПК и ХИ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей, больных врожденным сифилисом и хламидиозом, выявлены структурно-функциональные изменения в сердечной мышце, характеризующиеся ремоделированием миокарда преимущественно с нарушением его диастолической и снсголической функции.

2. Ключевые параметры системы "ПОЛ - аштгоксиданты" взаимосвязаны с основными структурно-функциональными характеристиками детей с хламидиозом и сифилисом и могут быть использованы в качестве дополнительных критериев в диагностике тяжести поражения ССС.

Основные положения работы: внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений патологии новорожденных КДКБ и КДКБ №2 г. Читы, детских отделений: ЗАТО и. Горный, ЦРБ г. Борзя, КДБ JVè4 г. Краснокаменска, ЦРБ пгт. Забайкалье«, Центра психолого-ме-дико-соцпальной реабилитации "Дар" г. Читы, ДИБ г.Чита, ДГКП №3, ДГП№2, ДГП №5, в педагогический процесс кафедры педиатрии ФПК и ПГ1С, кафедры детских инфекций ГБОУ ВПО Читинской государственной медицинской академии. Изданы учебные пособия: "Хламидийная инфекция у новорожденных" (Чита, 2006), "Диспансерное наблюдение детей с внутриутробными инфекциями" (Чита, 2008), Учебник "Детские болезни": Глава 18. Диспансерное наблюдение при внутриутробных инфекциях, в соавторстве с Н.Г. Поповой (Чита, 2008).

Апробация работы:

Основные положения диссертации и результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: конференции, посвященной 80-летию образования Областной клинической больницы (Чита, 2004), V международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы перинатальной патологии" (Иркутск, 2005), научно-практической конференции "Здоровый ребенок" (Чита, 2007), "Кардиостим - 2008" (Санкт - Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию ЧГ'МА "Ак-

туальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Чита, 2008 год); Пленарном заседании 47 региональной организации "Союза педиатров России" (Чита, 12 марта 2009 г), на Дальневосточной региональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы педиатрии" (Хабаровск, 2011 г).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано Î6 печатных работ, в том числе 3 в изданиях рекомендуемых ВАК. Издано учебное пособие "Хла-мидийная инфекция у новорожденных" (Чита, 2006), "Диспансерное наблюдение за детьми с внутриутробными инфекциями" (Чита, 2008). Учебник "Детские болезни": Глава 18. Диспансерное наблюдение при внутриутробных инфекциях, в соавторстве с Н.Г. Поповой (Чита, 2008).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, клинической характеристики больных, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 59 таблицами. Библиографический указатель включает 194 источников, в том числе 158 отечественных и 36 - иностранных авторов.

Материалы и методы исследования

В период с 2002-2011 гг. обследованы 297 детей (со сроком геста-ции (СГ) 28-40 недель), родившихся в условиях родильных домов №1, №2, родильном отделении КДКБ г. Читы, ПЦ ККБ, проходивших лечение в отделениях инфекционной патологии новорожденных КДКБ и КДКБ №2.

Группа 1-123 ребенка (СГ - 28-40 недель), родившихся от матерей, больных сифилисом, из них: 1 подгруппа - 21 ребенок, с выставленным диагнозом РВС; 2 подгруппа -102 ребенка, не имеющие диагноза РВС, но имеющие характеристики, соответствующие критериям эпидемиологического случая РВС. Группу II составили 104 новорожденных ребенка с подтвержденной ХИ (СГ - 28-40 недель). Группа сравнения - 70 детей (СГ - 28-40 недель) без проявлений клинических признаков инфекционного процесса на протяжении первого месяца жизни, но перенесших компенсированную внутриутробную гипоксию. Данные группы были распределены по ГВ и представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение детей исследуемых групп в зависимости от гестационного возраста

Характер течения неонаталышго периода Гестационнмй возраст (недели)

38-40 35-37 33-34 28-32

Дети с РВС (п-21) 5 7 5 4

Дети с перинатальным контактом по сифилису (п=102) 76 10 10 6

Дети с хламидийной инфекцией (п=!04) 42 34 16 12

Дети фуппы сравнения (п-70) 35 21 8 6

Всего(п=297) 158 72 39 28

Определение ГВ проводилось по совокупности морфологических признаков (шкала ВОЗ, 1976) и оценке нейромышечной зрелости новорожденного по Дж. Боллард и соавт. (1979).

Комплексное обследование всех детей помимо общеклииических исследований включало: осмотры венеролога, детского кардиолога, невролога, окулиста, отоларинголога, нейросонографию. рентгенографию трубчатых костей, монограмму. Регистрировалась электрокардиография (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях. Эхо КГ с изучением морфологических характеристик, показателей насосной и сократительной функции миокарда была проведена у всех детей (100%) I и II групп и 70 детей группы сравнения.

Исследование параметров системы "ПОЛ - антиоксиданты" проводился у 83 (27,9%) детей, разделенных на следующие группы: в группе I - 30 детей, рожденных от матерей с сифилисом, выделены: первая подгруппа - дети с СД ЛЖ (п= 19), вторая подгруппа - с ДЦ ЛЖ (п= 11). В группе II - 23 ребенка с ХИ, из них: третья подгруппа - с СД ЛЖ (п=11), четвертая - с ДД ЛЖ (п=12). Группу сравнения составили 30 новорожденных без признаков инфекционной патологии. Методы изучения показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты выполнялись в биохимической лаборатории НИИ медицинской экологии при Читинской государственной медицинской академии. Для изучения уровня промежуточных ин-

термедиатов свободнорадикального окисления липидов использовался тест с тиобарбитуровой кислотой (Андреева Л.И., 1988.). Проводилось определение суммарной антиоксидантной активности сыворотки крови (Промыслов М.Ш., 1990.). Перекисную резистентность эритроцитов определяли согласно описанию Г. А. Яровой (1987). Исследование активности ка-талазы осуществлялось по методу М.А. Королюк (1988).

Обработку полученных данных проводили с использованием пакета STATISTIC А 6.1 для Windows (StatSoft Inc., США). Результаты оценивались с использованием методов параметрической и непараметрической статистики, адекватных поставленным задачам, по критериям х2, Манна-Уитни.

Результаты исследования Антенатальные факторы риска развития сифилитической и хламидийнон инфекции у новорожденных детей

Оценивалось 5 групп антенатальных факторов риска развития инфекционного поражения плода (К.В. Орехов, 2003) у детей с РВС (n=21), ПК (п=102), ХИ (п=104), группы сравнения (п=70). Беременные с тяжелой соматической патологией были исключены из исследования.

Наиболее значимыми антенатальными факторами явились социально-бытовые. 89% женщин с СИ не работали и вели беспорядочную половую жизнь, 67% женщин с СИ и 55% с ХИ имели низкий образовательный уровень, 88% женщин с СИ и 55% с ХИ не наблюдались в 1-м и П-м триместре беременности, что не позволило провести превентивное лечение в декретированные сроки. В результате произошло инфицирование плаценты и ее оболочек в 73% при СИ и 85% при ХИ с развитием субкомпенсированной формы ХФПН.

Причинами инфицирования детей ХИ у регулярно наблюдавшихся женщин (45%) явилась недодиагностика процесса в результате использования ИФА, без определения тигра и авидности антител, качественный вариант ПЦР, проводимый путем накопления материала, и неадекватность проводимой терапии: 67% получали ровамицин 5-7 дней, 21% - эритромицин. Результат такого лечения неизвестен, так как не проводился контроль излеченности.

Таким образом, неадекватное наблюдение и лечение беременных со специфическими инфекциями неизбежно приводит к инфицированию плода.

Клинико-электрокардиографические изменения сердечно-сосудистой системы у детей, родившихся от матерей с сифилисом

Клинические симптомы нарушения функции ССС выявлялись у 74,8% детей, родившихся от матерей с сифилисом, не зависели от СГ и диагностировались статистически значимо не только в раннем, но и позднем неонатальном периоде без тенденции к снижению.

У 70,6% младенцев с ПК выявлены статистически значимые различия с группой сравнения по клиническим симптомам поражения ССС на протяжении всего неонатального периода, что не исключает субклинического течения РВС и требует более детального обследования ССС.

У всех детей с РВС независимо от СГ статистически значимо регистрировались ЭКГ - изменения в виде наджелудочковой экстрасис-толии, синусовой тахикардии и метаболических изменений в миокарде, сохраняющиеся у 85,7% в течение позднего неонатального периода. Отмечено, сочетание наджелудочковых аритмий у 89%, с увеличением левого предсердия. У 23,8% детей тахикардия сменялась бра-дикардиеб в позднем периоде адаптации на фоне гипокинетического типа гемодинамики, являясь показателем резкого снижения функциональных возможностей миокарда. Одной из причин брэдикар-дии является дисэлектролитемия (гипокадьциемия и гипомагниемия), значимо преобладающая в группе детей с РВС по отношению к группе сравнения, что вероятно обусловлено действием специфических му-кополисахаридаз.

Изменения ЭКГ - данных статистически значимо выявлялись у 74,5% детей с ПК по сифилису в виде синусовой тахикардии и метаболических изменений в миокарде как в раннем, так и в позднем неонатальном периоде.

Учитывая, что изменения в ССС не зависели от морфофункцио-нальной зрелости инфицированных детей, можно предположить, что имеются дополнительные факторы для развития столь однообразной клиники, в том числе инфицирование бледной трепонемой.

Клинико-электрокардиографические изменения сердечнососудистой системы у детей, родившихся от матерен сурогенитальным хламидиозом Клинические симптомы неблагополучия ССС у детей с ХИ статистически значимо выявлялись независимо от СГ на всем протяжении

неонатального периода у 82,7%.

Синусовая брадикардия диагностировалась у 25% на протяжении всего неонатального периода и сочеталась с сепарацией листков перикарда. Отмечались желудочковые экстрасистолы (р=0,015), обусловленные нарушением процессов реполяризации и перегрузки правых отделов сердца (р=0,005) и легочной гипертензией (р=0,007). У 6% детей данные изменения были транзиторными, тогда как у 94% они сохранялись на протяжении всего периода новорожденное™ (р<0,001). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) регистрировалась у 41,3% детей, что статистически значимо против группы сравнения. У 23% недоношенных детей с ХИ на протяжении всего неонатального периода определялось стойко высокие значения артериального давления (р=0,005).

Таким образом, электрическая нестабильность миокарда у инфицированных детей проявляется ранней и длительной брадикардией, преобладанием нарушения процессов реполяризации и перегрузкой правых отделов сердца, тенденцией к нестабильности артериального давления. Учитывая, что в группе сравнения данные ЭКГ изменения носили транзиторный характер и в основном купировались на фоне проводимой терапии, можно предположить, что у детей основной группы они были инфекционнозависимыми.

Эхокардиографические изменения сердечно-сосудистой системы у детей, родившихся от матерей сифилисом Кардиогемодннамические параметры детей с ранним врожденным сифилисом

В группе детей с РВС, не зависимо от СГ, установлено увеличение КДР ЛЖ, толщины МЖП и ЗСЛЖ, размеров левого предсердия. При оценке СФ у детей с РВС на протяжении всего неонатального периода статистически значимо преобладал гипокинетический вариант центральной гемодинамики со статистически значимым снижением показателя ФВ по отношению к группе сравнения. Выявлен I тип ДД ЛЖ со снижением отношения Ve/Va, замедлением времени раннего диастоличес-кого наполнения ЛЖ (DTe) и изоволюмстрического расслабления ЛЖ при сопоставлении с группой сравнения (р=0,046) (табл.2).

У 9,5% детей с РВС установлен II тип ДД ("рестриктивный" или "декомпенсированный") характеризующийся увеличением соотношения (Е/А < 2,2) и не встречающийся в группе сравнения.

У детей с РВС на протяжении всего неонатального периода превалировали статистически значимые признаки легочной гипертензии, повышение акустической плотности створок аортального клапана, расширение камер сердца, повышение эхоплотности миокарда.

Таблица 2

Кардиогемодинамические показатели у детей с РВС в ранний неонатальный период (Ме (25-й; 75-й))

Показатели 1 подгруппа п=21 Группа сравнения п=70

Гестационный возраст

38-40 недели п=5 35-37 недели п=7 28-34 недели п=9 38-40 недели п=35 35-37 недели п=21 28-34 недели п=14

1 2 3 4 5 6 7

ЛЦ мм 11,00 (10,00; 11,00) 12,00 (10,00; 12,50) р=0,028 10,00 (9,50; 11,00) р=0,034 10,20 (9,90; 11,00) 10,00 (9,00; 10,00) 8,00 (8,00; 9,75)

ПЖ, мм 10,00 (10,00; 10,00) 8,00 (8,00; 9,75) 9,00 (8,00; 10,50) 9,00 (9,00; 10,00) 8,50 (8.00; 9.00) 8,00 (8,00; 9,00)

КДР лж, мм 18,00 (17,00; 21,00) 17,50 (16,50; 18,50) 17,00 (16,00; 18,00) р = 0,047 17,00 (15,00; 18,00) 16,00 (14,00; 17,00) 14,00 (14,00; 16,75)

МЖП, мм 4,00 (4,00;5,00) р =0,017 4,00 (3,65;4,90) р = 0,001 3,50 (3,50;4,00) р = 0,003 3,30 (3,00;3,75) 3,20 (2,90;3,30) 2,80 (2,80;3,00)

ЗСЛЖ, мм 4,00 (4,00;4,20) р < 0,001 4,00 (3,40;4,00) р <0,001 3,30 (3,20;4,00) р = 0,002 3,00 (3,00; 3,40) 3,10 (3,00;3,40) 22,5 2,85 (2,70;3,00)

УО, мл 5,80 (5,40; 6,30) 5,50 (5,00; 6,00) 5,35 (4,40; 5,80) 5,40 (5,00;6,00) 5,20 (4,80; 5,60) 5,00 (4,35;5,50)

ФВ, % 70,00 (60,00; 72,00) 64,00 (61,00; 70,00) р = 0,042 65,00 (60,00; 70,00) 70,00 (68; 72,00) 71,00 (68,00; 74,00) 70,00 (68,00; 74,00)

су % 34,00 (30,00; 40,00) 32,00 (30,50; 32,00) р=0,011 32,00 (30,00; 37,00) р=0,046 38,00 (35,50; 42,00) 39,00 (36,00; 42,00) 40,00 (36,50; 43,50)

СДЛА, мм.рт.ст. 18,00 (14,00; 22,00) 14,00 (14,00; 30,50) 20,00 (18,00; 24,00) 16,00 (14,00;. 18,00) 16,50 (14,00; 18,00) 19,00 (18,00; 25,75)

1 2 3 4 5 6 7

СДЛАпо ТР, мм.рт.ст. 21,00 (18,00; 24,00) 17,00 (16,00; 18,00) 20,00 (18,00; 21,00) 16,00 (14,00; 20,00) 14,00 (14,00; 18,00) 20,50 (16,00; 23,50)

VE/VA M (N1,0-2,2) 0,74 (0,72; 0,77) р=0,019 0,72 (0,70; 0,87) р=0,011 0,74 (0,70; 0,74) р=0,036 1,00 (0,9; 1,10) 1,00 (0,78; 1,00) 1,00 (0,76; 1,00)

DTE, мс (N70-90 мс) 98,00 (98,00; 100,00) р=0,041 98,00 (96,00; 99,00) р=0,045 98 (96,00; 100,00) р=0,039 78.00 (74,00; 89,00) 78,00 (74,00; 94,00) 79,00 (74,50;97,-50)

rVRT, мс (N 40 -60 мс) 62,00 (62,00; 64,00) 64,00 (62,00; 65,00) 64,00 (62,00; 68,00) р=0,040 52,00 (50,00; 60,00) 54,00 (50,00; 62,00) 50,00 (47,00; 62,00)

Примечание: р - уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий Манна-Уитни).

В поздний неонатальный период обращает на себя внимание увеличение ЛП у недоношенных с РВС (р=0,031).

Таким образом, мы установили, что наиболее выраженными изменениями со стороны ССС у детей с РВС явились: ремоделирование сердца с нарушением ДФ ЛЖ по гипертрофическому типу, в основном за счет МЖП, ЗСЛЖ и увеличением размеров полостей сердца, при декомпенсации - с развитием рестриктивного типа ДД ЛЖ.

Кардиогемодинамические параметры детей с перинатальным контактом по сифилису На протяжении всего неонаталыюго периода в группе детей с ПК выявлено увеличение толщины МЖП и ЗСЛЖ (р=0,004, р=0,012), увеличения ЛП у недоношенных с ПК против аналогичных показателей группы сравнения.

У детей с ПК по сифилису при оценке СФ преобладал гиперкинетический вариант гемодинамики на протяжении всего неонатального периода, отмечалось снижение отношения Ve/Va с увеличением DTe ЛЖ, у 66,7% регистрировалась ДД, что статистически значимо по отношению к группе сравнения. Причем, частота встречаемости ДД в группе недоношенных детей с ПК не только осталась на прежнем уровне, но увеличилась у младенцев со СГ 28-34 недели - на 6,25% в позднем неонатальном периоде, с сохранением снижения показателей Ve/

Уа, ОТе ЛЖ по отношению к группе сравнения вне зависимости от ГВ. Хотелось бы обратить внимание, что и у детей с ПК на протяжении всего неонатального периода также диагностировалось статистически значимые изменения в виде повышения зхоштотности створок аортального клапана.

Таким образом, у детей с ПК на протяжении всего неонатального периода выявлены уплотнение аортального клапана, гипертрофия миокарда ЛЖ, обусловленная у доношенных детей - утолщением МЖП, у недоношенных - сочетанным утолщением МЖП и ЗСЛЖ. У преждев-ременнорожденных детей с ПК в позднем неонатальном периоде присоединялось увеличение ЛП, что говорит о прогрессировании нарушений центральной гемодинамики в этой группе. Данные изменения свидетельствуют о напряжении адаптационных возможностей ССС, а отсутствие статистически значимых различий с группой детей с РВС не исключает субклинического течения сифилиса у младенцев с ПК, что требует более детального обследования данной категории детей.

Эхокардиографические изменения сердечно-сосудистой системы у детей, родившихся от матерей с урогенитальным хламидиозом На протяжении всего неонатального периода у младенцев с ХИ зарегистрировано расширение ПЖ независимо отСГ (р=0,013), а увеличение КДР ЛЖ - только у детей со СГ 28-34 недели (р=0,047) (табл. 3).

Оценивая СФ ЛЖ, выявлено статистически значимое против группы сравнения превалирование гиперкинетического варианта гемодинамики с увеличением показателей ФВ и СУ у детей с ХИ на протяжении всего неонатального периода. Повышение СДЛА, СДЛА по ТР сопровождалось статистически значимыми электрокардиографическими изменениями в виде НБНПГ, перегрузкой правых отделов сердца (табл. 3).

Статистически значимая ДД миокарда выявлена в ранний неона-тальный период у 76,9% детей с ХИ. Преобладал I тип ДД ЛЖ сочетающийся с выпотом в перикард как на уровне митрального клапана, так и на всем протяжении по направлению к верхушке (р<0,001).

Кроме этого, И тип ДД ("рестриктивный") был диагностирован у 6,8% детей, что свидетельствует о тяжелом поражении миокарда.

Таблица 3

Кардиогемодинамические показатели у детей с хламидиозом в ранний неонатальный период (Ме (25-й; 75-й))

Группа II п=104 Группа сравнения п=70

Гестационный возраст

Показатели 38-40 недели п=42 35-37 Недели п=34 28-34 Недели п=28 38-40 Недели п=35 35-37 недели п=21 28-34 недели п-14

1 2 3 4 5 6 7

ЛП, мм 10,50 (9,20; 11,75) 10,00 (9,00; 11,68) 9,00 (8,00; 11,00) 10,20 (9,90; 11,00) 10,00 (9,00; 10,00) 8,00 (8,00; 9,75)

ПЖ, мм 10,50 (9,50; 12,00) р=0,044 10,00 (9,00; 11,00) р=0,027 10,00 (10,00; 12,00) р<0,001 9,00 (9,00; 10,00) 8,50 (8,00; 9,00) 8,00 (8,00; 9,00)

кдрлж, мм 17,00 (16,00; 18,50) 16,00 (15,00; 17,00) 16,50 (14,00; 17,50) 17,00 (15,00; 18,00) 16,00 (14,00; 17,00) 14,00 (14,00; 16,75)

МЖП, мм 3,40 (3,00; 3,58) 3,30 (3,10; 3,58) 3,10 (2,80; 3,30) 3,30 (3,00; 3,75) 3,20 (2,90; 3,30) 2,80 (2,80; 3,00)

ЗСЛЖ, мм 3,10 (3,00; 3,50) 3,10 (2,95; 3,40) 2,90 (2,80; 3,20) 3,00 (3,00; 3,40) 3,10 (3,00; 3,40) 2,85 (2,70; 3,00)

УО, мл 5,80 (4,20; 5,60) 5,40 (4,60; 6,10) 5,20 (4,40; 5,80) 5,40 (5,00; 6,00) 5,20 (4,80; 5,60) 5,00 (4,35; 5,50)

ФВ, % 74,00 (70,00; 78,00) р=0,011 76,00 (70,00; 78,00) р=0,029 76,00 (72,00; 78,00) р=С),034 70,00 (68; 72,00) 71,00 (68,00; 74,00) 70,00 (68,00; 74,00)

су % 42,00 (38,00; 48,00) р=0,036 44,50 (38,00; 46,75) р=0,026 44,00 (42,00; 46,00) р=0,038 38,00 (35,50; 42,00) 39,00 (36,00; 42,00) 40,00 (36,50; 43,50)

СДЛАмм,-рт.ст. 20,80 (18,00; 37,50) р<0,001 21,00 (18,00; 38,75) р<0,001 24,00 (19,50; 31,50) 16,00 (14,00;18,-00) 16,50 (14,00; 18,00) 19,00 (18,00; 25,75)

СДЛАпо Т1> мм.рт.ст. 21.00 (18,00; 32,00) р<0,001 21,50 (18,00; 37,75) р<0,001 24,50 (20,00; 32,50) р=0,046 16,00 (14,00; 20,00) 15,00 (14,00; 18,00) 20,50 (16,00; 23,50)

УЕУАМ (N1,0-2,2) 1,00 (0,77; 1,10) 1,00 (0,76; 1,10) 1,00 (0,70; 1,00) р=0,044 1,00 (0,90; 1,10) 1,00 (0,78; 1,00) 1,00 (0,76; 1,00)

1 2 3 4 5 6 7

OTE, мс (N70-90 мс) 86,00 (76,50; 94,00) 78,00 (74,00; 95,00) 84,00 (78,00; 98,00) Р=0,040 78,00 (74,00; 89,00) 78,00 (74,00; 94,00) 77,00 (74,00; 96,50)

rVRT, мс (N40-60 мс) 53,00 (50,00; 63,50) 55,00 (48,50; 64,00) 58,00 (53,50; 64,00) р=0,040 52,00 (50,00; 60,00) 54,00 (50,00; 62,00) 50,00 (47,00; 62,00)

Примечание: р - уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий Манна-Уитни).

ДД ПЖ статистически значимо регистрировалась у детей с ХИ на протяжении всего неонатапьного периода. Признаки ЛГ диагностировались у детей с ХИ на протяжении всего неонатального периода (р<0,001), приводя к гипертрофии ПЖ, его дилатации, а значит и к I типу ДД миокарда. Скорость потока быстрого наполнения ПЖ, отношение Ve/Va были статистически значимо снижены, а скорость потока атриального наполнения ПЖ повышена у младенцев с ХИ по отношению к группе сравнения. Ситуация усугублялась растяжением кольца правого атриовентрикулярного отверстия с возникновением относительной недостаточности трикуспидального клапана II степени (р=0,034).

Таким образом, у детей с ХИ процессы ремоделирования сердца развивались в основном за счет дилатации правых отделов сердца, сопровождающихся легочной гипертензией. Хотелось бы отметить, что, несмотря на адекватную терапию, в том числе и метаболическую, у детей с ХИ против группы сравнения признаки легочной гипертензии, сепарация листков перикарда сохранялись более длительно, что не исключает инфекционнозависимый механизм повреждения.

Показатели системы "ПОЛ-антиоксиданты"у детей, рожденных от матерей с сифилисом Нами были изучены основные показатели системы "ПОЛ - антиок-сиданты" у 30 детей, рожденных от матерей с сифилисом и разделенные на 2 подгруппы: I подгруппа - дети с СД ЛЖ (n= 19), II - с ДД ЛЖ (n=l 1). Группу сравнения составили 30 новорожденных без признаков инфекционной патологии (рис.).

*

СДсифилис СДхл ДЦсиф ДДхл

* - статистически значимые различия при сопоставлении с группой сравнения

Рис. Показатели "ПОЛ-антиоксиданты" у детей с хламидиозом и сифилисом (100% - контроль)

Выявлено, что величина ТБК - позитивных продуктов в плазме крови детей, рожденных от матерей с сифилисом, как с СД, так и ДД ЛЖ была статистически значимо повышена на 17,3% и 10,4% по сравнению с аналогичным параметром группы сравнения. Активность ка-талазы и перекисная резистентность эритроцитов достоверно снижались на 8% и 33% соответственно в 1 подгруппе. При анализе общей АОА сыворотки крови выявлено, что исследуемый показатель регистрировался ниже данных группы сравнения как в I на 16,6%, так и во II подгруппе на 14,1%. Хотелось бы акцентировать внимание, что наиболее низкая активность уровня общей АОА зарегистрирована у детей, рожденных от матерей с сифилисом на фоне снижения сократимости ЛЖ.

Таким образом, было выявлено, что у детей, рожденных от матерей с сифилисом происходит активация процессов липопероксидации,

проявляющаяся статистически значимым повышением уровня ТБК-по-зитивных продуктов, с одновременным снижением активности ката-лазной реакции в эритроцитах и общей АОА сыворотки крови.

Следует отметить, что у детей со снижением сократимости JDK изменения данных показателей было статистически значимыми не только при сопоставлении с группой сравнения, но и детьми с нарушением релаксации ЛЖ. Это позволяет нам говорить о том, что сдвиги в системе "ПОЛ-антиоксиданты" возможно являются одним из механизмов развития данных кардиогемодинамических нарушений. Учитывая, что интенсификация процессов ПОЛ более выражена у детей с СД ЛЖ по отношению к группе детей с ДД ЛЖ и группы сравнения, увеличение концентрации ТБК - активных продуктов, а так же снижение уровня каталазной активности в эритроцитах может использоваться как ранний диагностический признак тяжести поражения ССС.

Показатели системы "ПОЛ - ан гиоксиданты" у детей хламидийнпй инфекцией

Нами были исследованы основные показатели системы "ПОЛ - ан-тиоксиданты" у 23 детей с ХИ, из них: III подгруппа - с СД (п=11), IV " с ДД (п=12). Группу сравнения составили 30 новорожденных детей без признаков инфекционной патологии.

При исследовании биохимических процессов у детей с ХИ выявлен максимальный уровень ТБК - позитивных продуктов в плазме крови: с СД - на 24,2%, с ДД - на 17,2%; в сочетании с минимальной активностью АОА сыворотки: у больных с СД миокарда - на 18,3%, с ДД -на 12,8%, что статистически значимо при сопоставлении с группой сравнения (рис.). Статистически значимые различия указанных показателей зафиксированы не только при сопоставлении с группой сравнения, но и детьми, рожденных от матерей больных сифилисом на фоне СД ЛЖ. В нашем исследовании наиболее низкая каталазная активность эритроцитов, характеризующая состояние мембран различных клеток, зарегистрирована у детей с ХИ сопровождающихся СД миокарда, следствие - увеличение гемолизированных эритроцитов на 38%, что статистически значимо по отношению к группе сравнения. Вероятно, это связано со способностью хламидии нарушать энергетический баланс клетки, тем самым приводя к снижению антиокислителыюй защиты (Бышевский А.III., 1994).

Таким образом, учитывая, что наиболее выраженные изменения системы "ПОЛ-антиоксиданты" были зарегистрированы у детей с СД ЛЖ на фоне ХИ, преобладающие при сопоставлении с аналогичными показателями группы сравнения и детей, рожденных от матерей с сифилисом, можно предположить: во-первых - данные показатели могут использоваться как ранний диагностический признак, во-вторых - ХИ оказывает более выраженное воздействие на КМЦ, чем бледная трепонема,

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что антенатальными факторами способствующими развитию СИ являются социально-биологические факторы: незарегистрированный брак, поздняя явка в женскую консультацию, отсутствие работы, а при ХИ неблагоприятный акушерский анамнез - поражение оболочек плаценты, преждевременные роды, самопроизвольный аборт и осложнения течения беременности и родов - ХФПН, угроза выкидыша, дородовое излитие околоплодных вод, хориоамнионит.

2. Установлено, что для СИ характерны ЭКГ - изменения в виде тахикардии и метаболических нарушений в миокарде, для ХИ - бради-кардия, нарушения процессов реполяризации и перегрузки правых отделов сердца.

3. Для детей, инфицированных Chlamydia trachomatis, характерными ЭхоКГ критериями явились - ДД по I типу, с развитием в дальнейшем СД ЛЖ по гиперкинетическому типу, сопровождающихся легочной гипертензией, сепарацией листков перикарда, гемодинами-чески значимым функционирующим артериальным протоком.

4. У детей, инфицированных бледной трепонемой, выявлено преобладание гипокинетического варианта гемодинамики в сочетании с ре-стриктивным типом диастолической дисфункции.

5. Установлены ЭхоКГ-изменения клапанного аппарата сердца в виде повышенной акустической плотности створок аортального клапана у детей, инфицированных бледной трепонемой (р<0,001).

6. Выявлено, что активация процессов ПОЛ и снижение антиокислительной защиты наиболее выражены у детей с ХИ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах, рекомендованных ВАК:

1. Состояние сердечно - сосудистой системы детей, родившихся от матерей с сифилисом / Н.Г. Попова, C.B. Гевондян // Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - №4. - С.50-53.

2. Влияние хламидийной инфекции на состояние сердечно - сосудистой системы новорожденных детей / Н.Г. Попова, C.B. Гевондян // Дальневосточный медицинский журнал. - 2011. - №1. - С.44-47.

3. Клинико - эхокардиографические особенности сердечно - сосудистой системы новорожденных детей на фоне хламидийной инфекции / С. В. Гевондян, Н.Г. Попова//Врач-аспирант. -2011. -№ 6.3(49). - С. 405-413.

Прочие:

4. Влияние внутриутробных инфекций на развитие плода / Н.Г. Попова, A.M. Попова, C.B. Гевондян // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования Областной клинической больницы. - Чита. - 2004. - С. 161-163.

5. Состояние сердечно-сосудистой системы детей с врожденным сифилисом /Н.Г. Попова, C.B. Гевондян // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума "Мать и дитя". - М., 2009. - С. 389.

6. Состояние сердечно-сосудистой системы детей с хламидийной инфекцией / Н.Г. Попова, C.B. Гевондян, H.H. Степанова // Материалы I Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 30 марта - 1 апреля 2009г. - М., 2009. - С. 173.

7. Состояние сердечно-сосудистой системы новорожденных детей с врожденным сифилисом и перинатальным контактом / Н.Г. Попова, C.B. Гевондян // Забайкальский медицинский вестник. - 2009. - №4. - С. 23-26.

8. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей, родившихся от женщин с сифилисом / C.B. Гевондян, Н.Г. Попова // Материалы V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины "Современная перинатология: организация, технологии и качество". -Москва, 27-29 сентября 2010г. - М., 2010. - С. 13-14.

9. Влияние хламидийной инфекции на состояние сердечно-сосудистой системы детей / Н.Г. Попова, C.B. Гевондян // III Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням. - М., 28-30 марта 2011.-С. 298.

10. Влияние хламидийной инфекции на состояние сердечно-сосудистой системы новорожденных детей / Н.Г. Попова, С.В. Гевондян / / Материалы Забайкальской краевой конференции "Актуальные вопросы интенсивной терапии в акушерстве, педиатрии и неонатоло-гии" (Чита, 27 октября 2011). - 2011. - С.11.

11. Влияние Chlamydia trachomatis на сердечно-сосудистую систему новорожденных / С.В. Гевондян // Актуальные проблемы педиатрии : сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции, 16 сентября 2011. - Хабаровск, 2011. -С.225-228.

12. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей, родившихся от женщин с сифилисом / С.В. Гевондян, Н.Г. Попова// Материалы Забайкальской краевой конференции "Актуальные вопросы интенсивной терапии в акушерстве, педиатрии и неонатологии" (Чита, 27 октября 2011) -2011. - С.13.

13. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей, родившихся от женщин с сифилисом / Н.Г. Попова, С.В. Гевондян // XV Конгресс педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии". - М., 14-17 февраля 2011. - С. 692.

14. Состояние сердечно-сосудистой системы детей, родившихся от матерей с хламидиозом / Н.Г. Попова, С.В. Гевондян // XV Конгресс педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии". - М., 14-17 февраля 2011. - С. 691.

15. Показатели системы "ПОЛ - антиоксиданты" и эхокардиографичес-кие параметры у детей с хламидийной инфекцией / Н.Г. Попова, С.В. Гевондян / Тезисы VII Всероссийский Конгресс "Детская кардиология 2012" - Москва, 4-5 июня 2012. - № 167 - С. 286-239.

16. Состояние сердечно-сосудистой системы в раннем неонатальном периоде у детей, рожденных женщинами с сифилитической инфекцией / Н.Г. Попова, С.В. Гевондян / Тезисы VII Всероссийский Конгресс "Детская кардиология 2012". - Москва, 4-5 июня 2012. -№221 - С.381-383.

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 12.09.2012. Бумага офсетная. Гарнитура Times NewRoman Формат 60 х 84 7|6. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100. Заказ № 135/2012.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.