Состояние сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией с наличием синдрома обструктивного апноэ сна

Ибрагимова, Екатерина Александровна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Состояние сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией с наличием синдрома обструктивного апноэ сна

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ибрагимова, Екатерина Александровна Тюмень 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией с наличием синдрома обструктивного апноэ сна

4855626

На правах рукописи

ИБРАГИМОВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С НАЛИЧИЕМ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА

14.01.05 - кардиология - 6 ОКТ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2011

4855626

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кляшев Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Абатурова Ольга Викторовна

ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится " О/С/Ш "Ь/и.Ц 2011г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессиональнрго образования |_^<фоменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д.54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан « ■/6 » ССНТЛ-ё/иЬ 20 п г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема нарушений дыхания во сне (НДС) достаточно активно изучается в последние годы, в связи с тем, что накапливается все больше данных о негативном влиянии НДС на состояние сердечно-сосудистой системы, что может приводить к развитию фатальных осложнений (Литвин А.Ю. и соавт., 2009; Мадаева И.М. и соавт., 2009). В настоящее время большое внимание уделяется синдрому обструктивного апноэ сна (СОАС), как наиболее распространенному патологическому состоянию в промыш-ленно развитых странах, и наиболее четко ассоциированному с сердечнососудистыми заболеваниями (Соколова Л.П. и соавт., 2007; Endeshaw Y.W. et al„ 2008; Nicholas W.T. et al., 2007). СОАС определяется как тяжелая, потенциально угрожающаяжизни пациента патология, основу развития которой составляют множественные эпизоды расстройств дыхания во время сна - апноэ и гипопноэ. Данные многочисленных эпидемиологических популяционных исследований о распространенности СОАС в различных популяциях крайне противоречивы и колеблются в широких пределах, так как получены на разных выборках и при использовании различных критериев в оценке НДС (Douglas N.J., 1995; Endeshaw Y.W. et al., 2008; Young Т. et al., 2008). В настоящее время есть все основания полагать, что обструктивные нарушения дыхания во время сна существенным образом сказываются на продолжительности жизни этих больных, и основной причиной, приводящей к повышенной смертности пациентов с СОАС, является раннее возникновение и быстрое прогрессирование сердечнососудистой патологии (Воронин И.М., 2001; Полуэктов М.Г., 2010).

В многоцентровых исследованиях показано, что СОАС является независимым фактором риска развития артериальной гипертонии (АГ), нарушений мозгового кровообращения, легочной гипертензии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца (ИБС), нарушений сердечного ритма и проводимости (Lawati N.M. et al., 2008; Tufik S. et al., 2010). Этот факт существенно повышает актуальность интенсивного изучения СОАС и его взаимосвязей с перечисленными осложнениями. Адекватное лечение СОАС сопровождается снижением заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний (Kapur V.K. et al., 2008; Pack A.I. et al., 2008).

Ряд авторов указывают, что в центре внимания исследователей этого синдрома находились важнейшие гемодинамические сдвиги, АГ и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, предположительно причинно связанные с СОАС. Одной из главных проблем, затрудняющих выяснение причинно-следственных взаимоотношений во влиянии СОАС на сердечнососудистую заболеваемость, является коморбидность, особенно частое сочетание СОАС с АГ. Высокая частота АГ при СОАС существенно ухудшает течение заболевания (Литвин А.Ю., 2009; Bradley T.D. et al., 2009). В связи с высокой распространенностью в общей популяции как СОАС, так и АГ, оба эти заболевания часто встречаются у одного и того же больного.

Около 50% пациентов с нарушениями дыхания во сне страдают АГ (Silverberg D.S. et al., 1995) и около 30% больных АГ имеют СОАС, часто не диагностированный (Fletcher Е.С., 1986).

В качестве основного механизма, ответственного за повышение артериального давления (АД) у больных СОАС, обычно рассматривается активация симпатической нервной системы вследствие эпизодов гипоксии во сне (Eisensehr I. et al., 2003; Polotsky V.Y. et al., 2009). Этиологическая связь СОАС с АГ также заключается в нарушении зависимой от эндотелия вазодилатации, увеличении периферического сосудистого сопротивления, повышении отрицательного внутригрудного давления и понижении чувствительности хеморецепторов к углекислому газу (Бузунов Р.В., 2010; Ольбинская Л.И. и соавт., 1998). Но, несмотря на то, что в последние десятилетия опубликовано большое число работ, посвященных СОАС, а также отражающих взаимосвязь АГ с этим синдромом, независимая роль СОАС в развитии поражения органов-мишеней при АГ изучена недостаточно и многие аспекты этой проблемы требуют дальнейшего изучения и уточнения. Прежде всего, речь идет о влиянии эффектов СОАС на увеличение массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) и, как следствие, нарушения функции миокарда. Гипертрофия миокарда ЛЖ является предиктором высокой частоты сердечно-сосудистых осложнений, включая смерть (Мясоедова С.Е. и соавт., 2005; Тихонов П.П. и соавт., 2007; Фурсов А.Н. и соавт., 2006; Гапон Л.И., 2003). Поражение миокарда, как органа-мишени при АГ играет важную роль в определении тактики ведения больных с СОАС, так как раннее выявление изменений состояния внутрисердечной и системной гемодинамики на доклиническом этапе (до развития ассоциированных клинических состояний) позволяет эффективно предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных (Фомина И.Г. и соавт., 2006; Савенков М.П. и соавт., 2006;).

В настоящее время, несмотря на огромное количество проводимых исследований, медицинское сообщество не выработало единого представления о распространенности СОАС, его патогенезе, эпидемиологии и других аспектах, в особенности взаимосвязи СОАС с АГ. Вышеуказанное диктует необходимость комплексного исследования особенностей патогенеза, течения АГ, изменений гемодинамики основных органов-мишеней СОАС и АГ. Цель исследования

Оценить состояние сердечно-сосудистой системы у больных АГ с наличием СОАС по данным комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований. Задачи:

1. Изучить особенности клинической картины и оценить качество жизни у больных АГ с наличием СОАС.

2. Оценить особенности липидного спектра у больных АГ, ассоциированной с СОАС.

3. У больных АГ с наличием СОАС изучить особенности суточного профиля артериального давления по сравнению с больными АГ без СОАС.

4. По данным эхокардиографического исследования у больных АГ с наличием СОАС изучить особенности состояния внутрисердечной гемодинамики.

5. У больных АГ с СОАС изучить частоту и характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований изучено состояние сердечно-сосудистой системы у больных АГ с наличием СОАС в сравнительном аспекте с больными с изолированно протекающей АГ. Показано, что СОАС, оказывая влияние на физические и психосоциальные показатели, достоверно ухудшает качество жизни больных. Изучен липидный профиль больных АГ с СОАС, показано значение атерогенных дислипопротеинемий в развитии атеросклероза и связанных с ним осложнений у данных больных.

Выявлено, что у больных АГ, ассоциированной с СОАС, наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде увеличения средних значений и индексов времени систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в ночные часы, уменьшения степени ночного снижения САД и ДАД, увеличения вариабельности САД в дневные часы и ДАД в ночные часы. Показана взаимосвязь основных показателей суточного мониторирования АД с показателями мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии.

У больных АГ с наличием СОАС изучено состояние внутрисердечной гемодинамики. Показано, что у данной категории больных наблюдаются процессы ремоделирования ЛЖ в виде концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ. Выявлена взаимосвязь параметров пульсоксиметрии с уровнями толщины стенок ЛЖ и массы миокарда ЛЖ.

С помощью суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с АГ и СОАС исследованы частота и характер нарушений сердечного ритма. Показано, что у больных АГ, имеющих СОАС наблюдается увеличение количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий, а также учащение нарушений ритма в ночные часы в сравнении с больными АГ, не имеющими СОАС. Выявлена взаимосвязь количества и тяжести аритмий с гипертрофией ЛЖ, уровнем минимального насыщения крови кислородом во время сна и величиной индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ).

Практическое значение исследования

Больным АГ обоснована необходимость проведения мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии с целью ранней диагностики СОАС.

С целью оценки физической и социальной активности, психического и эмоционального здоровья больным АГ, имеющим СОАС, предложено исследование качества жизни с использованием опросника MOS SF-36.

У больных АГ с наличием СОАС показано клиническое значение комплексного изучения липидного спектра и параметров компьютерной

пульсоксиметрии с целью ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии, связанной с атеросклерозом.

Больным АГ с наличием СОАС для диагностики нарушений гемодинамики рекомендовано комплексное проведение суточного мониторирования АД и эхокардиографии в М- и В-режимах, допплерэхокардиографии.

С целью ранней диагностики скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости, а также изучения характера распределения нарушений ритма в течение суток, больным АГ с наличием СОАС обосновано проведение суточного мониторирования ЭКГ.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных АГ с наличием СОАС наблюдаются количественные изменения параметров качества жизни в виде достоверного снижения физической активности, общего восприятия здоровья, жизненной активности, психического и эмоционального здоровья, а также социальной активности.

2. Больные АГ с СОАС в сравнении с больными АГ, не имеющими СОАС имеют более выраженные изменения показателей липидного спектра, проявляющиеся повышенным уровнем ОХС, ТГ, ХСЛПНП и сниженным уровнем ХСЛПВП.

3. По данным суточного мониторирования АД у больных АГ с наличием СОАС наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде увеличения средних значений и индексов времени САД и ДАД в ночные часы, уменьшения степени ночного снижения САД и ДАД, увеличения вариабельности САД в дневные часы и ДАД в ночные часы.

4. У больных АГ с наличием СОАС, по сравнению с больными АГ без СОАС, отмечаются более выраженные признаки ремоделирования левого желудочка сердца.

5. По данным суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ, имеющих СОАС, наблюдается увеличение количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий, а также учащение нарушений ритма в ночные часы в сравнении с больными АГ, не имеющими СОАС. Количество и тяжесть аритмий у больных АГ с наличием СОАС взаимосвязаны с выраженностью гипертрофии ЛЖ, частотой эпизодов апноэ и гипопноэ, а также величиной минимальной сатурации во время сна.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения № 1, отделения ультразвуковой и функциональной диагностики № 2 ГЛГГУ «Тюменская областная клиническая больница», в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на конгрессе терапевтов «Урал - 2009» - «Актуальные вопросы диагностики и лечения

наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2009), на конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2009), на XVII научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2010).

Публикации по теме диссертации: опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 4 рисунка и 17 таблиц. Список литературы включает 96 отечественных и 219 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Контингент обследуемых состоял из 107 больных АГ мужского и женского пола в возрасте от 35 до 59 лет, составивших 2 группы. В первую группу вошли 64 больных АГ I и II степени с наличием СОАС, вторую группу составили 43 больных AT I и II степени, не имеющих СОАС. Противопоказаниями для включения больных в исследование являлись: наличие AT III степени, наличие ИБС, поражение клапанов сердца, некоронарогенные заболевания миокарда, тяжелые нарушения ритма сердца, хронические заболевания печени, почек, легких, эндокринная патология, ожирение 3 степени, патология JIOP-органов.

Рис. 1. Протокол исследования.

Исходно всем пациентам проводилось комплексное специализированное исследование с использованием инструментальных и лабораторных методик: мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия, изучение липидного спектра плазмы крови, исследование качества жизни с использованием опросника MOS SF-36, эхокардиография в М и В-режимах,

суточное мониторирование АД, суточное мониторирование ЭКГ (рис. 1). Обследование проводилось в условиях отмены антигипертензивной терапии за 3-5 дней (с учетом периода полувыведения принимаемых препаратов). Распределение больных в исследуемых группах по полу, возрасту, степени выраженности и длительности АГ и СОАС представлено в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных групп

Признак АГ + СОАС (п=64) АГ (п=43)

Возраст, годы 47,8±0,8 47,2±1,3

35-47 лет 18 (28,1%) 13 (30,2%)

48-59 лет 46 (71,9%) 30 (69,8%)

Мужчины 37 (57,8%) 26 (60,5%)

Женщины 27 (42,2%) 17(39,5%)

Степень тяжести АГ

I ст. 8(12,5%) 11 (25,6%)

II ст. 56 (87,5%) 32 (74,4%)

Длительность АГ, годы 6,1±0,5 5,9±0,7

Наследственная отягощенность по АГ 52 (81,3%) 34(79,1%)

ИАГ, эпизоды/час 24,0±1,7*** 3,9±0,2

Наличие СОАС

легкая форма 22 (34,3%) -

умеренная форма 30 (46,9%) -

тяжелая форма 12(18,8%) -

Длительность нарушения дыхания во сне, годы 8,4±0,5 -

Индекс массы тела, кг/м2 29,4±0,6 28,4±0,5

Избыточная масса тела 29 (45,3%) 19(44,2%)

Ожирение 1 степени 16(25,0%) 10(23,3%)

Ожирение 2 степени 7 (10,9%) 4 (9,3%)

Примечание. Достоверность различий : ***- р<0,001.

Диагноз АГ основывался на критериях национальных рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (четвертый пересмотр, 2010) с учетом анамнеза, уровней САД и ДАД, наличия факторов риска АГ, поражения «органов-мишеней». Диагноз СОАС основывался на результатах мониторинговой компьютерной

пульсоксиметрии с учетом ИАГ (Grimm W., 2006). С целью исключения центрального генеза апноэ всем обследуемым больным проводилось пробное лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPАР-терапия) (Бузунов Р.В. и соавт., 2010).

Методики исследования

Для решения поставленных задач использовались методы общеклинического обследования: сбор анамнеза, жалоб, изучение данных объективного статуса, дополнительных клинических и биохимических методик, включая общий анализ крови, биохимическое исследование крови (глюкоза, общий холестерин, фракции липопротеидов, триглицериды), общий анализ мочи, исследование функции внешнего дыхания, исследование сосудов глазного дна, электрокардиограмму.

Для исключения ИБС всем обследуемым больным были проведены тест чреспищеводной электростимуляции левого предсердия и суточное мониторирование ЭКГ.

Компьютерная мониторинговая пульсоксиметрия проводилась с помощью компьютерного пульсоксиметра PulseOX 7500 (SPO Medical, Израиль). В ходе исследования оксиметр обеспечивал регистрацию сигнала с дискретностью раз в две секунды.

Сатурацию рассчитывали, как соотношение количества связанного с кислородом гемоглобина (НЬ02) к общему количеству гемоглобина (НЬ), выраженное в процентах:

Sp02 = (НЪ02 / НЮ2 + НЬ) х 100%.

Для анализа полученных данных использовалась компьютерная программа, которая автоматически генерировала отчет, позволяющий оценить средние параметры сатурации и пульса, проводить визуальный анализ оксиметрических трендов, выявлять десатурации, а также проводить качественный и количественный анализ десатураций. Количество эпизодов апноэ/гипопноэ определялось на основе подсчета частоты десатураций в час. Степень выраженности СОАС определялась с учетом уровня ИАГ: легкая форма - ИАГ=10-19 эпизодов/час; умеренная форма - ИАГ=20-39 эпизодов/час; тяжелая форма - ИАГ>40 эпизодов/час (Бузунов Р.В., 2010).

Оценка качества жизни больных осуществлялась с помощью опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey) (Померанцев В.П., 1996; Leod R.S. et al., 1995; Salek M.S. et al., 1992; Ware J.E. et al., 1993). Bee 36 пунктов опросника были сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевое функционирование, телесная боль, общее восприятие здоровья, жизнеспособность, социальная активность, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье (Шевченко Ю.Л., 2000; Ware J.E. et al., 1994).

Показатели каждой шкалы варьировали между 0 и 100 баллами, где 100 баллов соответствовали полному здоровью (Новик А.А. и соавт., 2002).

Все шкалы формировали два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представлены в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывала

на более высокий уровень качества жизни (Новик A.A. и соавт., 1999; Ware J.E. et al., 1992). Расчет критериев качества жизни производился методом суммирования рейтингов Ликерта на основе перекодированных сырых баллов, выраженных в процентах.

Определение показателей липидного обмена в плазме крови проводили ферментативным методом с помощью реактивов фирмы «HUMAN» (Германия) на биохимическом анализаторе Humalyzer-2000 (Германия).

Для перевода значения общего холестерина (ОХС) в систему СИ содержание холестерина в ммоль/л умножали на 38,7, при обратном действии делили на этот коэффициент. Для перевода в систему СИ значений триглицеридов (ТГ) использовали коэффициент - 88,5 (Шалаев С. В. и соавт., 2003). Концентрацию холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП) рассчитывали по формуле Фридвальда: в ммоль/л плазмы: ОХС -{ХСЛПВП-(ТГ/2,2)}, в мг/дл плазмы: ОХС - {ХСЛПВП-(ТГ/5)} (Friedewald W., 1972). Учитывался также индекс атерогенности - отношение (ОХС-ХСЛПВ)/ХСЛПВП.

При определении оптимальных уровней ОХС, ТГ, ХСЛПНП, ХСЛПВП руководствовались рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (2007) и рекомендациями Европейского кардиологического общества (2003).

Суточное мониторирование АД проводилось с помощью системы для амбулаторного суточного бифункционального мониторирования АД и ЭКГ «Cardio Tens» («Meditech», Венгрия). При анализе суточного профиля использовались следующие показатели: САДд, мм рт. ст. - среднее систолическое АД за день, САДн, мм рт. ст. - среднее систолическое АД за ночь, ДАДд, мм рт. ст. - среднее диастолическое АД за день, ДАДн, мм рт. ст. - среднее диастолическое АД за ночь. Вариабельность АД в указанные периоды мониторирования оценивали по величине стандартного отклонения. Рассчитывались индексы времени гипертонии. Индекс времени САДд, % — процент измерений САД, превышающих 140 мм рт. ст. в период бодрствования; индекс времени САДн, % - процент измерений САД, превышающих 120 мм рт. ст. в период сна; индекс времени ДАДд, % — процент измерений ДАД, превышающих 90 мм рт. ст. в период бодрствования; индекс времени ДАДн, % - процент измерений ДАД, превышающих 70 мм рт. ст. в период сна. Степень ночного снижения систолического и диастолического АД определяли по формулам:

Степень ночного снижения САД = (САДд - САДн)/САДд х 100%

Степень ночного снижения ДАД = (ДАДд - ДАДн)/ДАДд х 100%

Изучали скорость (СУП) и величину утреннего подъема (ВУП) систолического и диастолического АД.

Эхокардиография в М- и B-режимах, допплерэхокардиография в импульсном, непрерывноволновом и цветовом режимах выполнялись на эхокардиографе "SonoScape SSI-1000" («Sonoscape», Китай) по традиционной методике (Митьков В.В., Сандриков В.А., 1998; Шиллер Н.,

Осипов М.А., 2005). Рассчитывались следующие показатели: конечно-систолический (КСР, см), конечно-диастолический (КДР, см) размеры ЛЖ, диаметр ПЖ (ДПЖ, см), толщина передней стенки ПЖ (ТСПЖ, см), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС, см) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см). Относительную толщину стенки ЛЖ (2H/D) рассчитывали по формуле: 2НУ0=(ТЗС+ТМЖП)/КДР. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) вычисляли по формуле: ММЛЖ=1,04х[(ТЗС+ТМЖП+КДР)3-(КДР)3]-13,6 (Devereux R.B. et al., 1986). Индекс ММЛЖ (ИНММ, г/м2) рассчитывали по формуле: ММЛЖ/площадь поверхности тела. Определяли конечно-систолический (КСО, мл) и конечно-диастолический (КДО, мл) объемы ЛЖ, ударный объем ЛЖ (УО, мл), фракцию выброса (ФВ, %), минутный объем (МО, л/мин), ударный индекс (УИ, мл/м2), сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ (%AS, %).

Суточное мониторирование ЭКГ осуществляли с помощью системы для амбулаторного суточного бифункционального мониторирования АД и ЭКГ «Cardio Tens» («Meditech», Венгрия) (Дабровски А. и соавт., 1998; Макаров Л.М., 2003). Запись анализировали на компьютерном анализаторе этой же фирмы. Контроль за правильностью диагностики нарушений ритма и проводимости осуществляли визуально на экране дисплея и при графическом воспроизведении записи на бумаге со скоростью 25 мм/сек.

С помощью ЭКГ-мониторирования изучались: 1. Частота сердечных сокращений (ЧСС). 2. Частота и характер наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма. 3. Суточное распределение нарушений ритма. 4. Преходящие блокады. 5. Динамика сегмента ST (Дабровски А. и соавт., 1998).

При анализе желудочковых аритмий использовали модифицированную градацию В. Lown и М. Wolf (Кушаковский М.С., 1998; Рябыкина Г.В., 2002): 0 - отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 часа ЭКГ-мониторирования, I - менее 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования, II — более 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования, III - политопные (полиморфные) желудочковые экстрасистолы, IV а - парные желудочковые экстрасистолы, IV б -пароксизмы желудочковой тахикардии (более 3 желудочковых экстрасистол подряд при ЧСС более 100 в 1 минуту). Определяли общее количество наджелудочковых, желудочковых экстрасистол, максимальную для каждого больного градацию желудочковых аритмий. Для проведения сравнительного статистического анализа сложности желудочковых нарушений ритма мы перевели градации желудочковых экстрасистол в баллы: 0-0 баллов; I - 1 балл; II - 2 балла; III - 3 балла; IVa - 4 балла, IV6 — 5 баллов с последующим вычислением среднего значения максимальных градаций в различных группах.

Методы статистического анализа

Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы "SPSS" for Windows (версия 10.0). Применялись методы вариационной

статистики. Полученные данные представлены в виде М+т. Для проверки принадлежности выборок к одному распределению использовали критерий согласия Колмогорова-Смирнова. Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия t Стьюдента. При ненормальном распределении выборок достоверность межгрупповых различий оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Достоверность разности между выборочными долями определяли по точному критерию Фишера. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05. Для определения линейной связи количественных признаков применялся коэффициент корреляции Пирсона, при нелинейной связи для качественных и порядковых признаков - коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки связи различных факторов с зависимой переменной применяли однофакторный дисперсионный анализ (Гланц С., 1 999; Реброва О.Ю., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние внутрисердечной и системной гемодинамики, частота и характер нарушений ритма сердца, изменения липидного профиля и оценка качества жизни у больных артериальной гипертонией с наличием синдрома обструктивного апноэ сна

Всем обследованным больным была проведена мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия, результаты которой представлены на рисунке 2.

ИАГ SpOz, min

Эпизоды/час %

Рис. 2. Величина ИАГ и сатурации у больных обследованных групп.

Примечание: Достоверность различий: *-р<0,05, ***- р<0,00].

У больных АГ с СО АС величина ИАГ составила 24,0±1,7 эпизода/час, что было достоверно выше в сравнении с группой больных АГ (3,9±0,2 эпизодов/час; р<0,001). Минимальная сатурация крови во время сна (Sp02, min) у больных АГ с СОАС составила 67,1%, что было достоверно ниже по сравнению с больными контрольной группы (89,2%; р<0,05).

Результаты сравнительной характеристики критериев качества жизни (по данным опросника MOS SF36) у обследованных больных представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика критериев качества жизни у больных обследованных групп

Показатель 1 группа (АГ + СОАС) п=64 2 группа (АГ) п=43

Физическое функционирование, % 63,9±3,3** 77,9±3,1

Ролевое физическое функционирование, % 52,0±4,4** 70,3±4,3

Интенсивность боли, % 61,5±3,5 68,4±3,8

Общее состояние здоровья, % 52,2±2,1* 61,5±2,8

Жизненная активность, % 56,4±2,1* 62,2±2,5

Социальное функционирование, % 60,2±2,7* 70,0±2,6

Ролевое эмоциональное функционирование, % 47,5±4,8** 67,4±4,2

Психическое здоровье, % 57,5±2,1* 64,4±2,4

Примечание. Достоверность различий: *-р<0,05; **-р<0,01.

В группе больных АГ с наличием СОАС в сравнении с группой АГ выявлено достоверное снижение объема физической нагрузки, который они могут выполнять, не ограниченный состоянием здоровья (р<0,01). При анализе роли физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности показано, что у больных АГ с наличием СОАС эти показатели достоверно ниже, чем у больных с изолированным течением АГ (р<0,01). В группе больных АГ в сочетании с СОАС отмечено достоверное снижение показателей общего состояния здоровья, жизнеспособности (жизненной активности), социального функционирования, а также психического здоровья по отношению к группе больных АГ (р<0,05).

Таким образом, синдром обструктивного апноэ сна, оказывая влияние на физические и психосоциальные показатели, достоверно ухудшает качество жизни больных.

Исследование липидного спектра плазмы крови у больных обследуемых групп (таблица 3) показало, что у 41 (64,1%) больного АГ с наличием СОАС и у 17 (39,5%) больных АСА выявлена гиперхолестеринемия. Гипертриглицеридемия диагностирована у 35 (54,7%) больных АГ с СОАС и у 14 (32,6%) пациентов АГ. Показано статистически значимое различие по уровню ОХС между исследуемыми группами (р<0,01). В группе больных АГ в сочетании с СОАС отмечался повышенный уровень ТГ, который достоверно отличался от такового у больных АГ (р<0,05). При оценке уровня ХСЛПНП в плазме показано, что он был достоверно выше в группе

больных АГ с СОАС по сравнению с больными из группы АГ (р<0,01). Также показано, что уровень ХСЛПВП в плазме достоверно ниже в группе больных АГ с СОАС по сравнению с больными АГ (р<0,05).

Таблица 3

Показатели липидного спектра плазмы крови у обследованных больных

Показатель 1 группа (АГ + СОАС) п=64 2 группа (АГ) п=43

ОХС, ммоль/л 5,4±0,1** 4,6±0,2

ОХС более 5,0 ммоль/л, п (%) 45 (70,3)* 19(44,2)

ТГ, ммоль/л 1,7±0,1* 1,5±0,1

ТГ более 1,8 ммоль/л, п (%) 33 (51,6)* 12(27,9)

ХСЛПНП, ммоль/л 3,4±0,1** 2,8±0,1

ХСЛПНП более 3,0 ммоль/л, п (%) 41 (64,1)* 17(39,5)

ХСЛПВП, ммоль/л 1,1±0,04* 1,3±0,04

ХСЛПВП менее 1,0 ммоль/л, п (%) 19 (29,7)* 4 (9,3)

(ОХС-ХСЛПВП)/ХСЛПВП, у.е. 4,5±0,4* 3,4±0,3

Примечание. Достоверность различий: *-р<0,05; **-р<0,01.

Отмечено достоверное увеличение отношения (ОХС-ХСЛПВПУХСЛПВП в группе больных АГ с наличием СОАС по сравнению с группой больных АГ без нарушений дыхания во сне (р<0,05). Уровни ХСЛПНП>3,0 ммоль/л и ХСЛПВП<1,0 ммоль/л встречались чаще у больных АГ с СОАС (р<0,05). Необходимо отметить, что уровни ТГ>1,8 ммоль/л, наблюдались чаще в группе АГ в сочетании с СОАС в сравнении с группой больных АГ (р<0,05).

При корреляционном анализе (рис. 3) выявлена статистически значимая взаимосвязь ИАГ с уровнем ОХС (г=0,51, р<0,01), ХСЛПНП (г=0,48, р<0,01), а также ХСЛПВП (г=-0,47, р<0,01). Также корреляционный анализ выявил взаимосвязь величины минимальной сатурации во время сна с уровнем ОХС (г=-0,45, р<0,01), ХСЛПНП (г=-0,42, р<0,05), ХСЛПВП (I=-0,41, р<0,05). _

Рис. 3. Корреляционная взаимосвязь параметров компьютерной пульсоксиметрии с показателями липидного спектра плазмы крови. Примечание. Здесь и далее: г - коэффициент корреляции Пирсона.

Таким образом, в группе больных АГ в сочетании с СОАС отмечены более выраженные изменения показателей липидного спектра, проявляющиеся повышенным уровнем ОХС, ТГ, ХСЛПНП и сниженным уровнем ХСЛПВП плазмы крови в сравнении с группой больных АГ. Полученные данные свидетельствуют о несомненном значении атерогенных дислипопротеинемий в развитии атеросклероза у лиц с СОАС.

Результаты суточного мониторирования АД У обследованных больных представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели суточного мониторирования АД у больных обследованных групп

Показатель 1 группа (АГ + СОАС) п=64 2 группа (АГ) п=43

САДд, мм рт.ст. 155,9±1,8 152,3±1,3

ДАДц, мм рт.ст. 96,6±1,6 92,9±1,0

САДн, мм рт.ст. 140,3±1,8** 133,3±1,7

ДАДн, мм рт.ст. 87,6±1,7** 80,1±1,1

Вариабельность САДд, мм рт.ст. 16,2±0,6* 14,6±0,4

Вариабельность ДАДц, мм рт.ст. 12,9±0,7 11,7±0,4

Вариабельность САДн, мм рт.ст. 14,1±0,5 13,4±0,3

Вариабельность ДАДн, мм рт.ст. 11,8±0,8* 9,9±0,4

Индекс времени САДд, % 62,8±2,7 55,5±3,2

Индекс времени ДАДд, % 59,0±3,1 57,4±3,3

Индекс времени САДн, % 70,4±2,7** 58,6±3,7

Индекс времени ДАДн, % 73,2±2,7*** 56,1±3,8

Степень ночного снижения САД, % 10,1±0,5** 12,6±0,7

Степень ночного снижения ДАД, % 9,8±0,7*** 13,8±0,8

ВУП САД, мм рт.ст. 46,8±1,3 43,4±1,4

ВУП ДАД, мм рт.ст. 32,0±0,9 30,0±1,1

СУП САД, мм рт.ст./ч 9,7±0,6 9,7±0,8

СУП ДАД, мм рт.ст./ч 5,7±0,5 6,6±1,7

Примечание. Достоверность различий: *-р<0,05; **-р<0,01; ***- р<0,001.

У больных АГ в сочетании с СОАС наблюдалось повышение средних значений САД и ДАД в ночные часы по сравнению с группой больных АГ, не имеющих СОАС (р<0,01). В группе больных АГ с наличием СОАС отмечено достоверное увеличение индексов времени САД (р<0,01) и ДАД (р<0,001) в ночные часы по отношению к группе больных АГ. По результатам нашего исследования в группе больных АГ с наличием СОАС было отмечено

достоверное увеличение вариабельности САД в дневные часы и ДАД в ночные часы в сравнении с группой АГ (р<0,05). При анализе суточного профиля АД показано, что у больных АГ с наличием СОАС была понижена степень ночного снижения САД (р<0,01) и ДАД (р<0,001) по отношению к группе больных с АГ.

В нашем исследовании показана корреляционная взаимосвязь основных параметров мониторирования АД (средних значений АД, индексов времени АД, степени ночного снижения АД, времени утреннего подъема АД) с такими показателями мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии, как ИАГ и величина минимальной сатурации во время сна (таблица 5).

Таблица 5

Корреляционная взаимосвязь основных параметров суточного мониторирования АД с показателями компьютерной пульсоксиметрии

Показатель ИАГ БрОг, ппп

С А Да г=0,41 р<0,01 г=-0,38 р<0,01

ДАДц г=0,41 р<0,01 г=-0,37 р<0,05

САДн г=0,46 р<0,01 г=-0,40 р<0,01

ДАДн г=0,49 р<0,01 г=-0,45 р<0,01

Индекс времени САДд г=0,33 р<0,01 г=-0,32 р<0,01

Индекс времени ДАДц 1=0,36 р<0,05 г=-0,37 р<0,05

Индекс времени САДн г=0,33 р<0,01 г=-0,35 р<0,01

Индекс времени ДАДн г=0,37 р<0,01 г=0,-47 р<0,01

Степень ночного снижения САД г=-0,36 р<0,05 г=0,38 р<0,01

Степень ночного снижения ДАД г=-0,37 р<0,05 1=0,48 р<0,01

Время утреннего подъема САД г=0,38 р<0,01 г=-0,23 р<0,05

Время утреннего подъема ДАД г=0,32 р<0,01 г=-0,29 р<0,05

Анализ степени ночного снижения АД показал (таблица 6), что в группах больных АГ и АГ в ассоциации с СОАС наблюдались пациенты с различными типами суточной кривой АД (dipper, non-dipper, night-peaker, over-dipper). Необходимо отметить, что в группе больных АГ в сочетании с СОАС достоверно чаще встречались лица с недостаточной степенью ночного снижения САД и ДАД (тип кривой non-dipper) по сравнению с больными с изолированным течением АГ (р<0,05). В группе больных АГ с СОАС в 3,1% случаев по САД и 4,7% случаев по ДАД отмечался тип кривой night-peaker, в то время как у больных с АГ не зарегистрировано типов кривой night-peaker.

Таблица 6

Типы суточной кривой АД у больных АГ и АГ в сочетании с СОАС

САД ДАД

Тип кривой АД АГ + СОАС АГ АГ + СОАС АГ

п=64 п=43 п=64 п=43

Dipper 18(28,1%) 19(44,2%) 16(25%)* 20 (46,5%)

Non-dipper 43 (67,2%)* 19(44,2%) 41 (64,1%)* 18(41,9%)

Night-peaker 2 (3,1%) - 3 (4,7%) -

Over-dipper 1 (1,6%)* 5(11,6%) 4 (6,2%) 5(11,6%)

Примечание. Достоверность различий: *- р<0,05

Таким образом, у больных АГ с наличием СОАС отмечалось увеличение средних значений и индексов времени систолического и диастолического АД в ночные часы, а также увеличение вариабельности САД в дневные часы и ДАД в ночные часы в сравнении с группой с изолированным течением АГ. Необходимо отметить, что в группе больных АГ в сочетании с СОАС наблюдалось значительное уменьшение степени ночного снижения САД и ДАД, а также увеличение встречаемости кривых non-dipper, что свидетельствовало о нарушении суточного ритма АД. Данные корреляционного анализа выявили взаимосвязь основных параметров мониторирования АД с показателями компьютерной пульсоксиметрии, отражающими степень тяжести СОАС.

В нашем исследовании всем изучаемым пациентам с целью оценки состояния внутрисердечной гемодинамики была проведена эхокардиография (таблица 7). Показано, что у больных АГ с наличием СОАС и у больных с изолированной АГ не отмечалось достоверных различий ФВ и %AS.

В группе больных АГ с наличием СОАС выявлено увеличение ТМЖП (р<0,05), относительной толщины стенки JDK 2H/D (р<0,05), ММЛЖ и ИНММ (р<0,01) по сравнению с больными с изолированной АГ. Анализ особенностей ремоделирования миокарда ЛЖ показал, что в группе АГ с наличием СОАС у 22 (34,4%) больных отмечалась нормальная геометрия ЛЖ, у 10 (15,6%) — концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ (2НЮ>0,45; ИНММ<134 г/м2), у 28 (43,6%) - концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ (2H/D>0,45; ИНММ>134г/м2) и у 4 (6,4%) лиц наблюдалась эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ (2H/D<0,45; ИНММ>134г/м2). В группе больных АГ у 17 (39,5%)

больных выявлена нормальная геометрия ЛЖ, у 15 (34,9%) - концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ, у 10 (23,3%) - концентрическая гипертрофия ЛЖ и у 1 (2,3%) больного эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. Таким образом, в группе с сочетанием АГ и СОАС наблюдалось увеличение толщины и массы миокарда ЛЖ, а также изменение геометрии ЛЖ в сравнении с больными АГ.

Таблица 7

Показатели эхокардиографии у больных обследованных групп

Показатель 1 группа (АГ + СОАС) п=64 2 группа (АГ) п=43

КДР, см 5,09±0,03 5,17±0,05

КСР, см 3,56±0,04 3,65±0,04

ТМЖП, см 1,21 ±0,04* 1,14±0,03

ТЗС, см 1,11±0,03 1,06±0,04

ДПЖ, см 2,60±0,35 2,70±0,10

2НЮ 0,42±0,01 * 0,37±0,01

ММЛЖ, г 247,5±5,0** 223,5±6,8

ИНММ, г/м2 129,3±3,6** 114,9±3,6

КДО, мл 123,3±1,6 128,3±2,5

КСО, мл 52,6±1,4 56,6±1,5

УО, мл 70,9±1,7 71,9±2,0

ФВ, % 58,9±0,9 57,6±0,8

%Д8, % 29,9±0,7 29,6±0,7

МО, л/мин 4,94±0,14 4,93±0,11

УИ, мл/м2 35,1±0,9 35,9±1,1

СИ, л/мин/м2 2,43±0,07 2,46±0,07

Примечание. Достоверность различий: *-р<0,05; **-р<0,01.

Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязь основных параметров мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии (ИАГ, величина минимальной сатурации во время сна) с такими показателями, как ТМЖП, ТЗС, ММЛЖ, ИНММ, 2НА) (рисунок 4).

Таким образом, у больных АГ с СОАС отмечалось увеличение массы миокарда ЛЖ и более частая встречаемость концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ по сравнению с группой больных с изолированным течением АГ. Необходимо отметить взаимосвязь параметров пульсоксиметрии с уровнями толщины стенок ЛЖ и массы миокарда ЛЖ.

ИАГ

Рис. 4. Корреляционная взаимосвязь параметров компьютерной пульсоксиметрии с различными показателями эхокардиографии

Сравнительный анализ данных суточного ЭКГ-мониторирования показал (таблица 8), что у больных АГ в сочетании с СОАС отмечено достоверное увеличение частоты выявления наджелудочковых экстрасистол и парных наджелудочковых экстрасистол по сравнению с группой больных АГ (р<0,05). У больных обследованных групп было определено количество наджелудочковых экстрасистол за сутки. Отмечено достоверное увеличение суточного количества наджелудочковых экстрасистол у больных АГ с СОАС по сравнению с группой больных АГ (р<0,01). В группе больных АГ не отмечалось эпизодов фибрилляции предсердий, однако данные нарушения ритма наблюдались у 2 (3,1%) больных АГ с наличием СОАС.

При изучении желудочковых аритмий отмечено достоверное увеличение частоты выявления желудочковых экстрасистол у больных АГ с наличием СОАС по сравнению с группой больных АГ (р<0,01). При анализе частоты и характера желудочковых аритмий показано, что в группе больных АГ в сочетании с СОАС выявлено достоверное увеличение частоты желудочковых аритмий высоких градаций в сравнении с группой больных АГ (р<0,05). Также отмечено, что у больных АГ с СОАС достоверно чаще выявлялись парные желудочковые экстрасистолы по сравнению с больными с изолированным течением АГ (р<0,01).

В группе больных АГ не отмечалось эпизодов аллоритмии, политопных желудочковых экстрасистол и эпизодов желудочковой тахикардии, однако данные нарушения ритма наблюдались у больных АГ с наличием СОАС. У больных АГ с СОАС эпизоды аллоритмии встречались в 1,6% случаев, политопные желудочковые экстрасистолы зарегистрированы в 12,5% случаев, а эпизоды желудочковой тахикардии - в 10,9% случаев.

Отмечено достоверное увеличение суточного количества желудочковых экстрасистол (р<0,001) и средних значений максимальных градаций желудочковых экстрасистол у больных АГ в сочетании с СОАС по сравнению с группой больных АГ (р<0,01).

По данным ЭКГ и холтеровского мониторирования нарушения проводимости встречались у 14 (21,9%) больных АГ с СОАС, что было достоверно чаще по сравнению с больными АГ (р<0,05). У больных АГ с

наличием СО АС в 10,9% случаев выявлена неполная блокада правой ножки пучка Гиса, в 1,6 % случаев - синоаурикулярная блокада, у 4 (6,3%) больных была отмечена блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса и у 2 (3,1%) больных атриовентрикулярная блокада I степени.

Таблица 8

Показатели суточного мониторирования ЭКГ у обследованных больных

Признак АГ + СОАС (п=64) АГ (п=43)

Наджелудочковые экстрасистолы (абс-%) 53 (82,8)* 28 (65,1)

Парные наджелудочковые экстрасистолы (абс-%) 23 (35,9)* 7(16,3)

Эпизоды наджелудочковой тахикардии (абс-%) 29 (45,3) 15 (34,9)

Эпизоды фибрилляции предсердий (абс-%) 2(3,1)

Желудочковые экстрасистолы (абс-%) 35 (54,7)** 8(18,6)

Желудочковые экстрасистолы высоких градаций (абс-%) 17(26,6)* 3 (7,0)

Парные желудочковые экстрасистолы (абс-%) 13 (20,3)** 1 (2,3)

Аллоритмия (абс-%) 1 (1,6)

Политопные желудочковые экстрасистолы (абс-%) 8 (12,5) -

Эпизоды желудочковой тахикардии (абс-%) 7(10,9) -

Нарушение проводимости (всего) (абс-%) 14(21,9)* 4 (9,3)

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (абс-%) 7(10,9) 2 (4,7)

Блокада левой ножки пучка Гиса (передней ветви) (абс-%) 4 (6,3) 1 (2,3)

Синоаурикулярная блокада (абс-%) 1 (1,6) -

Атриовентрикулярная блокада I ст. (абс-%) 2(3,1) 1 (2,3)

Средняя ЧСС, уд. в мин 72,8±1,0 70,9±1,3

Суточное количество наджелудочковых экстрасистол и ** 116,0±32,2 34,5±14,7

Суточное количество желудочковых экстрасистол у *#* 93,2±30,9 17,3±4,4

Максимальные градации желудочковых экстрасистол, баллы и ** 1,53±0,21 0,58±0,12

Примечание. Достоверность различий: *-р<0,05; **-р<0,01, ***- р<0,001. (И- достоверность различий по критерию Манна-Уитни).

В нашем исследовании показано, что у больных АГ с наличием СОАС нарушения ритма достоверно чаще регистрировались преимущественно в ночные часы по сравнению с группой больных АГ (р<0,01) (таблица 9).

Таблица 9

Частота регистрации нарушений ритма у больных обследованных групп в зависимости от времени суток (абс-%)

Показатель АГ + СОАС (п=64) АГ (п=43)

Регистрация нарушений ритма преимущественно в ночные часы 35 (54,7%)** 5 (11,6%)

Регистрация нарушений ритма преимущественно в дневные часы 7(10,9%) 12(27,9%)

Равномерное распределение нарушений ритма в дневные и ночные часы 14(21,9%) 9 (20,9%)

Примечание. Достоверность различий: **-р<0,01.

Таким образом, у больных АГ в сочетании с СОАС наблюдались наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма, нарушения проводимости. Характерной чертой нарушений ритма сердца у больных АГ с СОАС являлась их высокая частота в ночное время.

Результаты корреляционного анализа выявили взаимосвязь суточного количества наджелудочковых экстрасистол с такими показателями мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии как: ИАГ(г5=0,49, р<0,01), и Sp02, min (rs=-0,41, р<0,001), а также взаимосвязь суточного количества и максимальных градаций желудочковых экстрасистол с такими показателями, как: Sp02, min, ИАГ, ТМЖП, ТЗС, ММЛЖ, 2H/D (рис. 5).

Суточное количество желудочковых экстрасистол

rs=0,52 р<0,01 ИАГ rs=0,41 р<0,01

rs=-0,43 pO.Ol Sp02, min

rs=-0,39 р<0,01

rs=0,41 р<0,01 ТМЖП rs=0,47 р<0,001 rs=0,43 р<0,01 ТЗС rs=0,50 р<0,01

rs=0,50 р<0,01 ММЛЖ rs=0,4S р<0,01

rs=0,45 р<0,01 2H/D rs=0,43 р<0,01

Максимальные градации желудочковых экстрасистол

Рис. 5. Корреляционная взаимосвязь суточного количества и максимальных градаций желудочковых экстрасистол у больных обследуемых групп с различными показателями обследования.

Таким образом, из вышеизложенного следует, тяжесть и количество наджелудочковых и желудочковых аритмий у больных АГ в сочетании с СОАС взаимосвязаны с такими факторами, как ИАГ, минимальная сатурация во время сна, выраженность гипертрофии левого желудочка.

выводы

1. У больных АГ в сочетании с СО АС наблюдаются количественные изменения параметров качества жизни в виде достоверного снижения физической активности, общего восприятия здоровья, жизненной активности, психического и эмоционального здоровья, а также социальной активности.

2. В группе больных АГ с наличием СОАС в сравнении с больными АГ, не имеющими СОАС, отмечены более выраженные изменения показателей липидного спектра, проявляющиеся повышенным уровнем ОХС, ТГ, ХСЛПНП и сниженным уровнем ХСЛПВП.

3. У больных АГ с наличием СОАС наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде увеличения средних значений и индексов времени САД и ДАД в ночные часы, уменьшения степени ночного снижения САД и ДАД, увеличения вариабельности САД в дневные часы и ДАД в ночные часы по сравнению с больными АГ, не имеющими СОАС.

4. По данным эхокардиографии у больных АГ с СОАС отмечаются более выраженные признаки ремоделирования левого желудочка сердца, заключающиеся в увеличении MMJDK, относительной толщины стенки ЛЖ и гипертрофии межжелудочковой перегородки по сравнению с больными АГ без СОАС.

5. У больных АГ в сочетании с СОАС по данным суточного мониторирования ЭКГ наблюдается увеличение количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий, а также учащение нарушений ритма в ночные часы в сравнении с больными АГ, не имеющими СОАС.

6. Количество и тяжесть аритмий у больных АГ с наличием СОАС взаимосвязаны с выраженностью гипертрофии ЛЖ, частотой эпизодов апноэ и гипопноэ, а также величиной минимальной сатурации во время сна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным АГ рекомендовано проведение компьютерной мониторинговой пульсоксиметрии с целью ранней диагностики СОАС.

2. С целью оценки физической и социальной активности, психического и эмоционального здоровья больным АГ, имеющим СОАС, рекомендовано исследование качества жизни с использованием опросника MOS SF-36.

3. Больным АГ, имеющим СОАС, для ранней диагностики сердечнососудистой патологии, связанной с атеросклерозом рекомендовано комплексное изучение липидного спектра и параметров компьютерной пульсоксиметрии.

4. Больным АГ с наличием СОАС с целью диагностики нарушений гемодинамики показано комплексное проведение суточного мониторирования АД и эхокардиографии в М- и B-режимах, допплер-эхокардиографии.

5. С целью ранней диагностики скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости, а также изучения характера распределения нарушений ритма в течение суток, больным АГ в сочетании с СОАС показано проведение суточного мониторирования ЭКГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка поражения миокарда как органа-мишени у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна / Е.А. Ибрагимова, О.В. Науменко, С.М. Кляшев, В.И. Максимовских // Материалы четвертого Национального конгресса терапевтов (XX съезда российских терапевтов). Москва, 2-4 декабря, 2009. - С. 102-103.

2. Оценка качества жизни у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна / О.В. Науменко, Е.А. Ибрагимова, С.М. Кляшев, В.И. Максимовских // Материалы четвертого национального конгресса терапевтов (XX съезда российских терапевтов). - Москва, 2-4 декабря, 2009. - С. 179.

3. Дислипидемия как фактор риска атеросклероза у больных с синдромом обструктивного апноэ сна / Е.А. Ибрагимова, С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, О.В. Науменко // Материалы конгресса терапевтов «Урал-2009». - Тюмень. - 2009. - С. 58-59.

4. Оценка ремоделирования левого желудочка у больных с синдромом обструктивного апноэ сна и сопутствующей артериальной гипертонией / Е.А. Ибрагимова, О.В. Науменко, С.М. Кляшев // Сборник тезисов докладов Российской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы». - Ярославль, 10-11 декабря, 2009. - С. 36.

5. Влияние синдрома обструктивного апноэ во сне на качество жизни больных с артериальной гипертонией / Е.А. Ибрагимова, С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, О.В. Науменко, В.Л. Калинина // Сборник тезисов докладов Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень. - 2010. — С. 125.

6. Оценка 10-летнего фатального риска у больных с синдромом обструктивного апноэ сна и сопутствующей артериальной гипертонией / Е.А. Ибрагимова, С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, О.В. Науменко, В.Л. Калинина // Материалы международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций». - Томск. - 2010. - С. 149-150.

7. Характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных с синдромом обструктивного апноэ сна / Е.А. Ибрагимова, С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, О.В. Науменко, В.Л. Калинина // Материалы пятого Национального конгресса терапевтов. — Москва, 24-26 ноября, 2010. - С. 109-110.

*8. Оценка параметров суточного мониторирования артериального давления у больных с артериальной гипертонией и синдромом обструктивного апноэ сна / Е.А. Ибрагимова, С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, В.Л. Калинина, О.В. Триодина, И.В. Яковенко // Медицинская наука и образование Урала.-2010.-Т. 11, № 4.- С. 17-19.

*9. Частота и характер нарушений ритма и проводимости сердца у больных артериальной гипертонией с наличием синдромом обструктивного апноэ сна по данным суточного мониторирования ЭКГ / Е.А. Ибрагимова,

Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев, B.JL Калинина, О.В. Триодина // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - Т. 12, № 2. - С. 28-31.

10. Ибрагимова Е.А. Оценка состояния внутрисердечной гемодинамики у больных с артериальной гипертонией и синдромом обструктивного апноэ сна / Е.А. Ибрагимова, Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев // Сборник тезисов докладов II Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук», XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень. - 2011. - С. 145-146.

*11. Ремоделирование левого желудочка у больных артериальной гипертонией с синдромом обструктивного апноэ сна по данным эхокардиографии / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, Е.А. Ибрагимова, B.J1. Калинина, О.В. Триодина // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26, №2.-С. 104-108.

* - отмечены публикации в изданиях, входящих в перечень ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДАДц - диастолическое артериальное давление за день

ДАДн - диастолическое артериальное давление за ночь

ИАГ - индекс апноэ/гипопноэ

ИНММ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка

КДР — конечно-диастолический размер левого желудочка

КСО - конечно-систолический объем левого желудочка

КСР - конечно-систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НДС — нарушения дыхания во сне

ОХС - общий холестерин

САД — систолическое артериальное давление

САДд - систолическое артериальное давление за день

САДн - систолическое артериальное давление за ночь

СОАС - синдром обструктивного апноэ сна

ТЗС — толщина задней стенки левого желудочка

ТГ - триглицериды

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ТСПЖ - толщина стенки правого желудочка ФВ - фракция выброса

ХСЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХСЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности SpÜ2 - сатурация - насыщение артериальной крови кислородом SpOi, min - минимальная сатурация крови во сне 2H/D - относительная толщина стенки левого желудочка

ИБРАГИМОВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 31.05.2011г. Усл. печ. л. 1,0. Бумага писчая №1.

Тираж 100 экз. Заказ 317. Отпечатано в ОАО "НИИПлесдрев". г.Тюмень, ул. Одесская, 52А. Лицензия № 17-0007.

Оглавление диссертации Ибрагимова, Екатерина Александровна :: 2011 :: Тюмень

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Диагностика и патогенетические механизмы возникновения синдрома обструктивного апноэ сна.

1.2. Этиопатогенетические аспекты взаимного влияния синдрома обструктивного апноэ сна и сердечно-сосудистых заболеваний.

1.3. Изменения гемодинамики у больных, с синдромом обструктивного апноэ сна.

1.4.' Патогенетические аспекты развития нарушений сердечного ритма и их клиническое значение у больных с синдромом обструктивного апноэ сна.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Организация и протокол исследования.

2.2. Общая клиническая^характеристика больных. 38'

2.3. Методики исследования. 4Г

2.4. Методы статистического анализа.

ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА И.

НАЛИЧИЕМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

3.1. Особенности клинической картины и оценка качества жизни у больных артериальной гипертонией с наличием синдрома обструктивного апноэ сна.

3.2. Особенности липидного профиля у больных артериальной гипертонией с наличием синдрома обструктивного апноэ сна.

-33.3. Особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией с наличием синдрома обструктивного апноэ сна по данным суточного мониторирования артериального давления. ^

3.4. Состояние внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии у больных артериальной гипертонией с наличием синдрома обструктивного апноэ сна.

3.5. Частота и характер нарушений ритма сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных артериальной гипертонией с наличием синдрома обструктивного апноэ сна.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Ибрагимова, Екатерина Александровна, автореферат

Актуальность проблемы

Проблема нарушений дыхания, во сне (НДС) достаточно активно изучается в последние годы, в связи с тем, что накапливается все больше данных о негативном влиянии НДС на состояние .сердечно-сосудистой системы, что может приводить к развитию фатальных осложнений [56,79]: В настоящее время большое внимание уделяется синдрому обструктивного апноэ сна (СОАС), как наиболее распространенному патологическому состоянию в промышленно развитых странах, и наиболее четко ассоциированному с сердечно-сосудистыми заболеваниями [81,161,223]. СОАС определяется как тяжелая, потенциально угрожающая жизни пациента патология, основу развития которой составляют множественные эпизоды расстройств дыхания во время сна — апноэ и гипопноэ. Данные многочисленных эпидемиологических популяционных исследований' о распространенности СОАС в различных популяциях крайне противоречивы и колеблются» в широких пределах, так как получены на разных выборках и при использовании различных критериев в оценке НДС [147,161,243]. В настоящее время есть все основания полагать, что обструктивные нарушения дыхания во время сна существенным образом сказываются на продолжительности жизни этих больных, и основной причиной, приводящей к повышенной смертности пациентов с СОАС,, является раннее возникновение и быстрое прогрессирование сердечно-сосудистой патологии [26,68].,

В многоцентровых исследованиях показано, что СОАС является независимым фактором риска развития артериальной гипертонии (АГ), нарушений мозгового кровообращения, легочной гипертензии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца (ИБС), нарушений сердечного ритма и проводимости [28,207,233,251]. Этот факт существенно повышает актуальность интенсивного изучения СОАС и его взаимосвязей с перечисленными осложнениями. Адекватное лечение СОАС сопровождается снижением заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [199,237].

Ряд авторов указывают, что в центре внимания исследователей этого синдрома находились важнейшие гемодинамические сдвиги, АГ и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, предположительно причинно связанные с СОАС. Одной из главных проблем, затрудняющих выяснение причинно-следственных взаимоотношений во влиянии СОАС на сердечнососудистую заболеваемость, является коморбидность, особенно частое сочетание СОАС с АГ. Высокая частота АГ при СОАС существенно ухудшает течение заболевания [54,120,133,145]. В. связи с высокой распространенностью в общей популяции как СОАС, так и АГ, оба эти заболевания часто встречаются у одного и того же больного. Около 50% пациентов с нарушениями дыхания во сне страдают АГ [194] и около 30% больных АГ имеют СОАС, часто не диагностированный [170].

В качестве основного механизма, ответственного за повышение артериального давления (АД) у больных СОАС, обычно рассматривается активация, симпатической нервной системы вследствие эпизодов гипоксии во сне [192,231]. Этиологическая связь СОАС с АГ также заключается в нарушении зависимой от - эндотелия вазодилатации, увеличении периферического сосудистого сопротивления, повышении отрицательного внутригрудного давления и понижении чувствительности хеморецепторов к углекислому газу [14,65]. Но, несмотря на то, что в последние десятилетия опубликовано большое число работ, посвященных СОАС, а также отражающих взаимосвязь АГ с этим синдромом, независимая роль СОАС в развитии поражения органов-мишеней при АГ изучена недостаточно и многие аспекты этой проблемы требуют дальнейшего изучения и уточнения. Прежде всего, речь идет о влиянии эффектов СОАС на увеличение массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) и, как следствие, нарушения функции миокарда. Гипертрофия миокарда ЛЖ является предиктором высокой частоты сердечнососудистых осложнений, включая смерть [82,85,86,87,89]. Поражение миокарда, как органа-мишени при АГ играет важную роль в определении тактики ведения больных с СОАС, так как раннее выявление изменений состояния внутрисердечной и системной гемодинамики на доклиническом этапе (до развития ассоциированных клинических состояний) позволяет эффективно предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных [83,86].

В настоящее время, несмотря на огромное количество проводимых исследований, медицинское сообщество не выработало единого представления о распространенности СОАС, его патогенезе, эпидемиологии и других аспектах, в особенности взаимосвязи СОАС с АГ. Вышеуказанное диктует необходимость комплексного исследования особенностей, патогенеза, течения АГ, изменений гемодинамики основных органов-мишеней СОАС и* АГ.

Цель исследования

Оценить состояние сердечно-сосудистой системы у больных АГ с наличием СОАС по данным комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований.

Задачи:

1. Изучить особенности клинической картины и оценить качество жизни у больных АГ с наличием СОАС.

2. Оценить, особенности липидного спектра у больных АГ ассоциированной с СОАС.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований изучено состояние сердечно-сосудистой системы у больных АГ с наличием СОАС в сравнительном аспекте с больными с - изолированно протекающей АГ. Показано, что СОАС,. оказывая влияние на физические и психосоциальные показатели, достоверноч ухудшает качество жизни больных. Изучен липидный профиль больных АГ с СОАС, показано значение атерогенных дислипопротеинемий в развитии атеросклероза- и связанных с ним осложнений у данных больных.

Выявлено, что у больных АГ, ассоциированной с СОАС, наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде увеличения средних значений и индексов »времени САД и ДАД в ночные часы, уменьшения степени ночного снижения4 САД и ДАД; увеличения» вариабельности САД. в> дневные часы и ДАД в ночные часы. Показана взаимосвязь основных показателей суточного мониторирования АД с показателями мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии.

У больных АГ с наличием СОАС изучено состояние внутрисердечной гемодинамики. Показано, что у данной категории больных наблюдаются* процессы ремоделирования ЛЖ в виде концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ. Выявлена взаимосвязь параметров? пульсоксиметрии с уровнями толщины стенок ЛЖ и массы миокарда ЛЖ.

С помощью суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с АГ и СОАС исследованы частота и характер нарушений сердечного ритма. Показано, что у больных АГ, имеющих СОАС наблюдается' увеличение количества, и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий, а также учащение нарушений ритма в ночные часы в сравнении с больными АГ, не имеющими СОАС. Выявлена взаимосвязь количества и тяжести аритмий с гипертрофией

JDK, уровнем минимального насыщения крови кислородом во время сна и величиной индекса апноэ/гипопноэ.

Практическое значение исследования

У больных АГ с наличием СОАС показано клиническое значение комплексного изучения липидного спектра и параметров компьютерной пульсоксиметрии с целью ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии, связанной с атеросклерозом.

С целью ранней диагностики скрытых нарушений сердечного ритма и ' проводимости, а также изучения характера распределения нарушений ритма в течение суток, больным АГ с наличием СОАС обосновано проведение суточного мониторирования ЭКГ.

Положения диссертации, выносимые на защиту

5. По данным суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ, имеющих СОАС, наблюдается увеличение количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий, а также учащение нарушений ритма в ночные часы в. сравнении^ с больными АГ, не имеющими СОАС. Количество- и тяжесть аритмий у больных АГ с наличием СОАС взаимосвязаны с выраженностью гипертрофии ЛЖ, частотой эпизодов апноэ и гипопноэ, а также величиной минимальной сатурации во время сна.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения № 1, отделения ультразвуковой и функциональной диагностики № 2 ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и 1111С ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на конгрессе терапевтов «Урал - 2009» - «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2009), на конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2009), на XVII научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2010).

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией с наличием синдрома обструктивного апноэ сна"

выводы

4. По данным эхокардиографии у больных АГ с СОАС отмечаются более выраженные признаки ремоделирования левого желудочка сердца, заключающиеся в увеличении ММЛЖ, относительной толщины стенки ЛЖ и гипертрофии межжелудочковой перегородки по сравнению с больными АГ без СОАС. I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Больным АГ с наличием СОАС с целью диагностики нарушений гемодинамики показано комплексное проведение суточного мониторирования АД и эхокардиографии в М- и В-режимах, допплерэхокардиографии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Ибрагимова, Екатерина Александровна

1. Аксельрод А. С. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки : учебное пособие / А. С. Аксельрод, П. Ш. Чомахидзе, А. Л. Сыркин. М. : МИА, 2007. - 192 с.

2. Аронов Д. М. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Д. М. Аронов, В. П. Зайцев // Кардиология. 2002. - № 5. - С. 92-95.

3. Бабак С. Л. Дыхательные расстройства в период сна : современная лечебная тактика / С. Л. Бабак, Л. А. Голубев // Справочник поликлинического врача. — 2007. — № 7. — С. 28-33.

4. Бабак С. Л. Лечение синдрома апноэ во сне постоянным положительным давлением в воздухоносных путях / С. Л. Бабак // Пульмонология. 1997. - № 9. - С. 86-92.

5. Бабак С. Л. Современная диагностика и лечение дыхательных расстройств во время сна в терапевтической практике / С. Л. Бабак, М. В. Горбунова, Л. А. Голубев // Пульмонология. 2006. - №5. - С. 104-114.

6. Белов А. М. Обструктивные нарушения дыхания во время сна : эпидемиология, патофизиология, клинические проявления, лечение / А. М. Белов, P.A. Григорьянц // Терапевт. Арх. 2002. - № 11. - С. 82-90.

7. Блоцкий А. А. Синдром обструктивного апноэ сна / А. А. Блоцкий, М. С. Плужников // Вестник оториноларингологии. 2008. - №4. - С. 78-80.

8. Блоцкий А. А. Феномен храпа и синдром обструктивного сонного апноэ / А. А. Блоцкий, М. С. Плужников. СПб. : Спец. Лит., 2002. - 176 с.

9. Бузунов Р. В. Диагностика синдрома обструктивного апноэ во сне и хронической ночной гипоксемии с применением компьютернойпульсоксиметрии (клинические примеры) / Р. В. Бузунов, И. В. Легейда, В. А. Ерошина // Кардиология. 2009. - №3. - С. 89-90.

10. Бузунов Р. В. Компьютерная мониторинговая пульсоксиметрия / Р.В; Бузунов. М., 2009. - 17 с. ' ,

11. Бузунов Р. В. Компьютерная мониторинговая пульсоксиметрия в диагностике нарушений дыхания во сне / Р. В. Бузунов, И. В; Легенда, В. А. Ерошина // Кардиология. 2009. - № 5. - С. 93-96.

12. Бузунов Р. В; Неврологические аспекты синдрома обструктивного апноэ сна7 Р; В; Бузунов // СогшИит тесНсит. 2008. -№ 10. - С. 45-47.

13. Бузунов.I1. В. Синдромобструктивногоапноэсна/ Р.В.Бузунов// Лечащий врач. 2010. - № 11. - С. 17-19.

14. Васюк Ю. А. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования;левого желудочка при ХСН / Ю. А. Васюк // Сердечная недостаточность. 2003. - №2. - С. 107-110.

15. Вегетативная регуляция сердечного ритма, у пациентов с синдромом сонного апноэ / В; С. Жук, Ю. В. Баранова, Н. С. Алексеева, В. Г. Меркулов, С. А. Болдуева // Вестник аритмологии. 2004. - № 35. - С. 23-24.

16. Вейн А. М. Синдром апноэ во сне : клинические проявления, диагностика^ лечение / А. М. Вейн // Рос. Мед. Вести. — 2002. № 1. — С. 2430.

17. Вейн А.М. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном : клиника^ диагностика, лечение / А. М. Вейн, Т. С. Елигулашвили, М. Г. Полуэктов. М. : Эйдос Медиа, 2002. - 310 с.

18. Владыкина Е. В; Применение аргон-празменной электрохирургии в комплексном лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне / Е. В. Владыкина7/ Российская оториноларингология. — 2003. — № 1 (4). — С. 39-40:

19. Воронин И. М. Факторы риска обструктивных нарушений дыхания во время сна7 Ш М1 Воронин//Пульмонология:.—-2003: .№<4:-~С. 95-100*

20. Гуревич М. А. Хроническая сердечная недостаточность : руководство для врачей / М. А. Гуревич. М£.: Берег, 2000. - 84 с.

21. Дабровски А. Суточное мониторирование ЭКГ / А. Дабровски, Б. Дабровски, Р. Пиотрович. М. : Медпрактика, 1998. - 208 с.

22. Диагностика и коррекция нарушений, липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза // Российские рекомендации III пересмотр 2007 комитета^ экспертов- Всероссийского научного общества кардиологов. — М., 2007. 44 с.

23. Домницкая Т. М. Холтеровское мониторирование ЭКГ в клинической кардиологии / Т. М. Домницкая, О. А. Грачева, М. Г. Ерохина // Функциональная диагностика. 2006. - № 2. - С. 41-49.

24. Ерошина Е., В. Синдром обструктивного апноэ сна и нарушения, ритма сердца / Е. В. Ерошина, Б. А. Сидоренко // Кардиология. — 2006.' — №10. С. 44^50.

25. Жаринов- О. И5. Нарушение расслабления миокарда: патогенез и клиническое значение / О. И. Жаринов,* Л. Н. Антоненко // Кардиология. — 1995.-№4.-С. 57-60:

26. Зильбер А. П. Синдромы сонного апноэ / А. П. Зильбер. -Петрозаводск : Издательство ПГУ, 1994. 184 с.

27. Иванченко Г. Ф. Аргон-плазменная; увулопалатопластика в. комплексном лечении больных с храпом и синдромом' обструктивного апноэ во сне / Г. Ф. Иванченко, Е. В. Владыкина. М. : Эйдос Медиа, 2006: - 16 с.

28. Инструментальная диагностика желудочковых нарушений ритма в гериатрической практике / Л. А. Орлов И. В. Маев, Э. В. Клусова, А. Г. Аксельрод // Клиническая геронтология. — 1996. № 2. - С. 48-51.

29. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью / А. О. Недошивин, А.Э. Кутузова, Н. Н. Петрова, С. Ю. Варшавский, Н. Б. Перепеч // Сердечная недостаточность. 2000: — Том 1. - № 4. - С. 19-21.

30. Качество жизни у больных инфарктом миокарда / В. П. Померанцев, А. Б. Хадзегова, Т. А. Айвазян, Ю. А. Васюк // Кардиология. -1996.-№3.-С. 70-74.

31. Кельмансон И. А. Сон, апноэ и риск нарушений ритма сердца у детей / И. А. Кельмансон // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2000. — №3. — С. 30-34.

32. Киселев А. Б. Коррекция миотонических нарушений m. tensor veli palatine и т. genioglossus в лечении синдрома обструктивных апноэ сна / А.Б. Киселев, В. А. Чаукина, А. С. Автушко // Российская оториноларингология. -2007. -№3 (28).-С. 67-72.

33. Климов А. Н. Липиды, липопротеиды и атеросклероз / А. Н. Климов, Н. Г. Никульчева. СПб. : Питер Пресс, 1995. - 304 с.

34. Климов А. Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения / А. Н. Климов, Н. Г. Никульчева. СПб. : Питер, 1999. - 512 с.

35. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления для выбора тактики лечения больных артериальной гипертонией /

36. Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская, С. Н. Терещенко, В. С. Моисеев // Кардиология. 1997. - № 9. - С. 98-103.

37. Кобалава Ж. Д. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение / Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская. М.: Медицина, 1999. - 234 с.

38. Коц Я. И. Качество жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Я. И. Коц, Р. А. Либис // Кардиология. — 1993. № 5. - С. 6677.

39. Кушаковский М. С. Аритмии сердца / М. С. Кушаковский. СПб. : ИКФ "Фолиант", 1998. - 640 с.

40. Литвин А. Ю. Особенности диагностики, поражения органов-мишеней и лечения больных с артериальной гипертонией и синдромом обструктивного апноэ во время сна : автореф. дис. . докт. мед. наук : 14.00.06 / А. Ю. Литвин. Москва, 2009. - 27 с.

41. Литвин А4. Ю. Синдром обструктивного апноэ во время сна и артериальная гипертензия / А. Ю. Литвин, И. Е. Чазова // Современная онкология. 2002. - Том 04. - № 4. - С. 42-48.

42. Литвин А. Ю. Синдром обструктивного' апноэ во. время сна Механизмы возникновения. Клиническое значение. Связь с сердечнососудистыми заболеваниями. Принципы лечения / А. Ю. Литвин, И. Е.Чазова // Системные гипертензии. 2009. - № 1. - С. 32-41.

43. Лышова О. В. Желудочковая экстрасистолия у мужчин с синдромом Z / О. В. Лышова, Л. В. Иванникова, Ві Е. Моргачев // Вестник аритмологии. 2008. - № 53. - С. 33-40.

44. Матова Е. А. Синдром апноэ во сне / Е. А. Матова- // Здоровье Украины. 2007. - №2. - С. 28-29.

45. Митьков В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В. В. Митьков, В. А. Сандриков. М. : "Видар", 1998. - 360 с.

46. Нарушения ритма сердца и синдром обструктивного ночного апноэ: клинический пример / А. П. Гончаров, Н. А. Волов, О. Ю. Шайдюк, Е.О. Таратухин // Российский кардиологический журнал. 2008. - № 6. — С. 38-40:

47. Новик А. А. Концепция исследования качества жизни • в медицине / А. А. Новик, Т. И. Ионова, П. Кайнд. СПб. : ЭЛБИ, 1999. - 140 с.

48. Новик А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А. А. Новик, Т. И. Ионова. СПб. : Издательский Дом «Нева». -М. : «ОЛМА-ПРЕСС» Звездный мир, 2002. - 320 с.

49. Ольбинская Л. И. Мониторирование артериального давления в кардиологии / Л. И. Ольбинская, А. И. Мартынов, Б. А. Хапаев. М. : Издательский дом «Русский врач», 1998. - 99 с.

50. Писарук А. В. Синдром обструктивного апноэ сна и риск сердечно-сосудистой патологии / А. В. Писарук, Н. Д. Чеботарев // Практическая ангиология. 2007. — № 7. — С. 43-45.

51. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Реброва. М. : Медиа Сфера, 2002. - 312 с.

52. Респираторная медицина : в 2 т. / ред. А.Г. Чучалина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 2 т. - 816 с.

53. Романов А. И. Сон и его нарушения / А. И. Романов, В. К. Решетняк. М. : Слом., 2003. -272 с.

54. Рябыкина Г. В. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца / Г. В. Рябыкина, А. В. Соболев. — М. : Медпрактика, 2005. -224 с.

55. Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна и перекисное окисление липидов / И. М. Мадаева, В. А. Петрова, Л. И. Колесникова; О. Н*. Шевырталова // Пульмонология. — 2009. — № 2. — С. 65-69.

56. Современные подходы к, лечению больных с синдромом обструктивного апноэ во время сна / А. Юг Литвин, Р. В. Бузунов, И. В. Легейда, И. Е. Чазова // Кардиологический вестник. — 2010. — № 2. G.62-69.

57. Соколова Л. П. Нарушения, сна в клинике внутренних болезней / Л.П: Соколова, С. В'. Стеблецов, Н. Д. Кислый // Consilium medicum. 2007. -Том 9.-№8.-С. 98-102.

58. Суточныш профиль артериального давления и ремоделирование миокарда левого желудочка у пожилых больных? артериальной гипертонией / С. Е. Мясоедова, Д. В. Соколов, Е. Bt Воробьева, Э. Б. Тхостова* // Клиническая геронтология. — 2005. -№-2. С. 41-451.

59. Тихоненко В. М. Возможности холтеровского мониторирования в оценке связи нарушений ритма и проводимости сердца* с эпизодами апноэ / В. М. Тихоненко, И. В. Апарина // Вестник аритмологии. 2009. - № 55. - С. 49-55.,

60. Фурсов А. Н. Артериальная гипертония: современная стратегия лечения / А. Н. Фурсов, С. А. Чернов // Клиническая медицина. — 2006. № 8. - С.66-68.

61. Хроноструктура артериального давления у больных гипертонической болезнью на фоне терапии эналаприлом / Л. И. Гапон, Д. Г. Губин, Е. Н. Семухина, Г. Д. Рубин // Клиническая медицина. — 2003. — № 3. — С. 56-59.

62. Чазова И. Е. Синдром обструктивного апноэ во время сна и артериальная гипертензия / И. Е. Чазова, А. Ю. Литвин // Consilium- medicum. Системные гипертензии. 2006. - Том 07. — № 1. — С. 45-49.

63. Чазова И. Е. Синдром обструктивного апноэ во время сна и связанные с ним сердечно-сосудистые осложнения / И. Е. Чазова, А. Ю. Литвин // Российский кардиологический журнал. — 2006. — № 1 (57). — С. 7586.

64. Шалаев С. В. Лечение дислипидемий. Пособие для врачей / С. В. Шалаев, А. А. Козлов, И. В. Медведева. Тюмень. : ИПЦ Экспресс, 2003. -71 с.

65. Шевченко Ю. Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении России / Ю. Л. Шевченко // Исследование качества жизни в медицине. Материалы научной конференции. СПб. - 2000. - С. 3-22.

66. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М. А. Осипов. -М., 1993. 347 с.-9795. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография. Второе издание / Н. Шиллер, М. А. Осипов. М. : Практика, 2005. - 360 с.

67. Шурыгин И. А. Мониторинг дыхания: пульсоксиметрия, капнография, оксиметрия / И. А. Шурыгин. — СПб. : "Невский Диалект", 2000.-301 с.

68. Acute and chronic effects of airway obstruction on canine left ventricular performance / J. D. Parker, D. Brooks, L. F. Kozar, K. Gan // Am: J. Respir. Crit. Care Med. 1999. - Vol. 160. - P. 1888-1896.

69. A changes in heart rate during obstructive sleep apnea / S. Andreas, G. Hajak, B. Breska, D. White // Eur. Resp. J. 1992. - Vol: 5. - P. 853-857.

70. A1 Lawati N. M. Epidemiology, risk factors, and consequences of obstructive sleep apnea and short sleep duration / N. M. A1 Lawati, S. R. Patel, N. T. Ayas // Prog. Cardiovasc. Dis. 2009. - Vol. 51. - P. 285-293.

71. Ambulatory blood pressure monitoring: fancy gadgetry or clinically useful exercise? / E. Ritz, V. Schwenger, M. Zeier, I. Rychlic // Nephrol. Dial. Transplant.-2001.-Vol. 16.-P. 1550-1554.

72. American Thoracic Society : Indications and standards for use of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndromes / Am1. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. - Vol. 150. - P.* 1738-1745.

73. An independent association between obstructive sleep apnea and coronary artery disease / Y. Peker, H. Kraiczi, J. Hedner, S. Loth, A. Johansson, M. Bende // Eur. Respir. J. 1999. - Vol. 14. - P. 179-184.

74. Arzt M. Treatment of sleep apnea in heart failure / M. Arzt, T. D. Bradley // Am. J. Respir. Crit. Care Med: 2006. - Vol: 173. - P. 1300-1308.

75. ASDA standards of practice : portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea / R. Ferber, R. Millman, M'. Coppola, J. Fleetham, C. F. Murray, C. Iber, V. Mc Call, G. Nino-Murcia, M. Pressman // Sleep. 1994. -Vol: 17.-P. 378-392.

76. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea,, and hypertension in large community-based study. Sleep Heart Health Study / F. J. Nieto, T. B. Young, B. K. Lind, E. Shahar, I. M. Samet, S. Redline // JAMA. -2000.-Vol. 283.-P. 1829-1836.

77. Atrial overdrive pacing compared to CPAP in patients with obstructive sleep apnea syndrome / C. Unterberg, L. Lüthje, J. Szych, D. VoJlmann, G. Hasenfuss, S. Andreas // Eur. Réspir. J. 2005. - Vol. 26. - P. 2568-2575 .

78. Atrial! overdrive pacing for the obstructive: sleep apnea-hypopnea syndrome / E. N. Simantirakis, S. E. Schiza, S. Chiysostomakis, G. I. Chlouverakis, № C. Kläpsinos; N. M; Siafäkas, P. E. Vardas //N. Engl: J; Medi-2005. Vol. 353. -P. 2568-2577.

79. Atrial overdrive pacing in patients with sleep; apnea with implanted; pacemaker / Ii. Lüthje, C. Unterberg-Buchwald, D. Dajani, D. Vollmann, G. Hasenfuss, S. Andreas // Am. J. Respir. Crit. Care Med 2005. - Vol. 172. - P; 118-122. . , .;,;.■•.■"

80. Bradley T. D. Obstructive sleep apnea and its cardiovascular" consequences / T.D. Bradley, J. S. Floras // Lancet. 2009. - Vol. 373. - P. 82-93.

81. Bradley T. D. Sleep apnea and'heart failure:: Parti I:i obstructive: sleep apnea / T. D. Bradley, J. S. Floras // Circulation; 2003: -V^ol: 107. - № 12. - P. 1671-1678. .

82. Bradley T. D. Unexpected presentation of sleep apnea: use of CPAP in treatment; In ABC of Sleep Disorders-/ T. D. Bradley, C. M. Shapiro. London, 1992.-23 p.-loo- ' ;

83. Cardiovascular risk factors andimortality in patients with coronary heart disease / Gl,Pirugge*; Ji W M;.Brand-Herrmann, U. Keil// Eur. JiEpidemioli-2008^-A№:23l.-P: 731-737. ; : :

84. Cargill R. I. Adverse effects of hypoxemia on, diastolic, filling in humans/W. E. Gargill> G: Kiely, B: JILipworth//Clin: SciL- l'995i Voli 89!- •

85. P. 165-169: ' . ' A.-' ;•. .

86. Catecholamines- andl blood* pressure in- obstructive sleep apnea syndrome / 0. Marrone, L. Riccobone, A. SalvaggiOj A. Virabella, A. Bonanno, M R. Bonsignore// Chest. 1993. - Vol. 103. - P. 722-727.

87. Chin K. New insights into the therapy and pathophysiology of patients with-obstructive sleep apnea syndrome./ K. Chin; Mf Ohit// Respirology. 1998. — Vol. 3.-P. 139-143:

88. Ghu Gi M: Obstructive sleep apnea treatment / G. M. Ghu, V. E. Chan// Chest. -1999. Vol. 116. - P. 1495-1496.

89. Circadian blood pressure changes and left ventricular hypertrophy in essential hypertension / P. Verdecchia, G. Schillaci, M. Guerrieri, C. Gatteschi, G. Benemio, F. Boldrini, G. Porcellati // Circulation. 1990.-Vol. 81. - P. 528-536.

90. Clinical Guideline for the Evaluation, Management and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults // J. Clin. Sleep Med. 2009. - Vol. 5. - P. 263-276.

91. Coccagna G. Arterial pressure changes during spontaneous sleep in man / G. Coccagna, M. Mantovani, F. Brignani // EEG and Clin. Neurophysiology. 1971. - Vol. 31.-P. 277-281.

92. Cognitive and psychological dysfunction in sleep apnea : Reversal by nasal continuous positive airway pressure / H. Bearpark, R. Grunstein, S. Touyz, L. Channon, C. Sullivan // Sleep Resp: 1987. - Vol. 16. - P. 303.

93. Comparison of cardiac structural and functional changes in obese otherwise healthy adults with versus without obstructive sleep apnea / M. E. Otto, M. Belohlavek, A. Romeo-Corall, H. A. Gaissert // Am. J. Cardiol. 2007. - Vol. 99.-P. 1298-1302.t

94. Continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea in adults / T. L. Giles, T. J. Lasserson, B. J. Smith, J. White, J. J. Wright, C. J. Cates // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. - Vol1. 3. - P. 46-49.

95. Contrasting effects of hypoxia and hypercapnia on ventilation and sympathetic activity in humans / V. K. Somers, A. L. Mark, D. C. Zavala, F. M. Abboud // J. Appl. Physiol. 1989. - Vol. 67. - P. 2101-2106.

96. Cyclical variation of the heart rate in sleep apnea syndrome / C. Gulleminaut, S. J. Connolly, R. A. Winkle, K. Melvin, A. Tilkian // Lancet. -1984.-Vol. l.-P. 126-131.

97. Daly M. D. Role or carotid-body chemoreceptors and- their reflex interactions in bradycardia and cardiac arrest / M. D. Daly, J. E. Angell-James, R. Eisner // Lancet. 1979. - Vol. 1. - P. 764-767.

98. Determinants of heart rate variability in obstructive sleep apnea syndrome during wakefulness and sleep / J. A. Jo, A. Blasi, E. Valladares, R. Juarez, A. Baydur, M: C. K. Khool // AJP-Heart Circ. Physiol. 2005. - Vol. 288. -P. 48-59.

99. Devereux R. B. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparizon to nekropsy findings / R. B. Devereux, D: R. Alonso, E. M. Lutas // Am. J. Cardiol. 1986. - Vol. 57. - P. 450-458. '

100. Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults / Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Bloomington. - 2008. - 38'p.

101. Diagnostic Classification Steering Committe. The International Classification of Sleep-Disorders. Diagnostic and'Coding Manual // 2-d: Ed. — Lawrence. -1997.

102. Douglas N. J. How to reach a diagnosis in patients who may have the sleep apnoea/hypopnea syndrome / N. J. Douglas // Thorax. 1995. - Vol. 50. - P: 883-886.

103. Dyugovskaya L. Increased adhesion molecule expression and production of reactive oxygen species in- leukocytes of sleep apnea patients / L. Dyugovskaya, P. Lavie, L. Lavie // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - Vol. 165.-P. 934-939.

104. Eckberg D. L. Respiratory modulation of muscle sympathetic and vagal cardiac outflow in man / D. L. Eckberg, C. Nerhed, G. Wallin // J. of Physiology. -1985.-Vol. 365.-P. 181-196.

105. Effect of continuous positive airway pressure treatment on daytime function in» steep apnoea/hypopnea syndrome / H: M. Engleman, S. E. Martin, I. J. Deary, R. N. Kingshott // Lancet. 1994. - Vol. 343. - P. 572-575.

106. Effect of expiratory positive airway pressure on sleep disordered breathing / R. Heinzer, D. P! White, A. Malhorta, J; Layon // Sleep: 2008. - Vol. 31. - № 3. - P. 429-432.

107. Effects;of intermittent hypoxia on therheart^/ A. M. Park, 1L Nagase, S. V, Kumar, Y. J; Suzuki// Antioxid; Redox. Signal. 2007. - Vol. 9. - P. 723-729.

108. Effects, of sleep posture * on; upper airway* stability in patients with obstructive sleep apnea / A. M. Neill, S. M.1 Angus, D. Sajkov, R. 1). Mc Evoy // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997.- Vol. 155. - P. 199-204.

109. Efficacy of laser-assisted uvulopalatoplasty / A. M. Laurentano, R. K. Khosla; G; Richardson; J. R. Cater // Lasers Surg. Med. 1997. - Vol. 21. - P. 109-116.

110. Elevated C-reactive protein in patients with obstructive sleep apnea / A. S. Shamsuzzaman, M. Winnicki, P. Lanfranchi, R. Wolk, T. Kara, V. Accurso, V.K. Somers // Circulation. -2002. Vol. 105. - P. 2462-2464.

111. Endeshaw Y. W. Sleep-disordered-breathing and cardiovascular disease in the bay area sleep cohort / Y. W. Endeshaw, H. L. Bloom, D. L. Bliwise // Sleep. 2008. - Vol. 31. - № 4. - P. 563- 568.

112. Endothelial cell apoptosis in obstructive sleep apnea: a link to endothelial dysfunction / A. A. El Solh, M. E. Akinnusi, F. H. Baddoura, C. R. Mankowski // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. - Vol. 175. - P. 1186-1191.

113. Endothelial function and circulating endothelial progenitor cells in patients with sleep apnea syndrome / M. De la Peña, F. Barbe, J. Pierola, M. Bosch, A. G. Agusti // Respiration. 2008. - Vol. 76. - P. 28-32.

114. Endothelial function predicts progression of carotid intima-media thickness / J. Pi Halcox, A. E. Donald, E. Ellins, A. Ness // Circulation. 2009. -Vol. 119.-P. 1005-1012.

115. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults ATP III // JAMA. 2001. - Vol. 285. - P. 2486-2497.

116. Fietze I. Sleep apnea syndrome in patients with cardiac pacemaker / I. Fietze, J. Rotting, S. Quispe-Bravo // Respiration. 2000. - Vol. 67. - P. 268-271.

117. Flemons W. W. Sleep apnea and cardiac arrhythmias : is there a relationship? / W. W. Flemons, J. E. Remmers, A. M. Gillis // Am. Rev. Resp. Dis. -1993.-Vol. 148.-P. 618-621.

118. Fletcher E. C. History, techniques and definition in sleep relatedrespiratory disorders. Abnormalities of Respiration during Sleep / E. C. Fletcher // Orlando : Grune and Stratton. 1986. - P. 1-20.

119. Floras J. S. Atrial overdrive pacing for sleep apnea. A door now closed? / J. S. Floras, T. D. Bradley // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. - Vol. 172. -P. 1-3:

120. Frost L. Overweight and obesity as risk factors for atrial fibrillation or flutter : the Danish Diet, Cancer, and Health Study / L. Frost, L. J. Hune, P. Vestergaard // Am. J Med. 2005. - Vol. 118. - P. 489-495.

121. Garni A. S. Association of atrial fibrillation.and obstructive sleep apnea / A. S. Gami // Circulation. 2004. - Vol. 110: - P. 364-367.

122. Grimm W. Obesity, sleep apnea syndrome, and rhythmogenic risk / W. Grimm, H. F. Becker // Herz. 2006. - Vol. 31. - P: 213-218.

123. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension -European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. 2003. - Vol. 21. - P. 1011-1053.

124. Guilleminault C. A cause of excessive daytime sleepiness: the upper airway resistance syndrome / C. Guilleminault // Chest. 1993. — Vol. 104. - P. 781-787.

125. Gulleminaut C. Cardiac arrhythmia and conduction in the sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome / C. Gulleminaut, S. J. Connolly, R. A. Winkle // Am. J. Cardiol. 1983. - Vol. 52. - P. 490-494.

126. Guilleminault C. Sinus arrest during REM sleep in young adults / C. Guilleminault, J. Motta, A. M. Gillis //NEJM. 1984. - Vol. 311. -P. 1006-1010.

127. Guilleminault C. The sleep apnea syndromes / C. Guilleminault, A. Tilkian, W. C. Dement // Am. Rev. Med. 1976. - Vol. 27. - P. 465-484.

128. Harbison J. Cardiac rhythm disturbances in the obstructive sleep apnea syndrome: effects of nasal continuous positive airway pressure therapy / J. Harbison, P. O'Reilly, W. T. Mc Nicolas // Chest. 2000. - Vol. 118. - P. 591595.

129. Harper R1 Mi' Machine classification of infant sleep state using cardiorespiratory measures / R. M. Harper, V. L. Schechtman, K. A. Kluge // EEG and Clin. Neurophysiology. 1987. - Vol. 67: - P. 379-387.

130. Heart block in patients with obstructive sleep apnea : pathogenetic factors and effects of treatment / U. Koehler, E. Fus, W. Grimm, H. Schafer, A. Stammnitz, J. H. Peter // Eur. Respir. J. 1998. - Vol. 11. P. 434-439.

131. Heart block in patients with.sleep^ apneai/.Hi.F. Becker, U.Koehler, A. Stammnitz, J. H. Peter//Thorax. 1998. - Vol; '53; — Suppl: 3; - P. 29-32.

132. Hemodynamic in sleep induced apnea : Studies during wakefulness and. sleep / A. G., Tilkian, C. Gulleminaut, J. S. Schroeder, K. L. Lehrman, F. B. Simmons, W. C. Dement // Am. Intern: Med. 1976.-Vol. 85. - P. 714-719.

133. Hender J. Left ventricular hypertrophy independent of hypertension in patients with obstructive sleep apnea? / J. Hender, H: Ejnell, K. Caidahl // J. Hypertens. 1990. - Vol; 8. - P. 941-946.

134. High prevalence of sleep apnea in patients with long-term pacing : the European Multicentral Polysomnographic Study / S. Garrigue, J. L. Pepin, P. Defaye, F. Murgatroyd // Circulation.-2007. Vol. 115. - Pi 1703-1709.

135. Hoffstein V. Cardiac arrhythmias, snoring, and sleep apnea / V. Hoffstein, S. Mateika// Chest. 1994. - Vol. 106. -P. 466-471.

136. Hypoxia-sensitive molecules may modulate the development of atherosclerosis in sleep apnea syndrome / M. Hayashi, K. Fujimoto, K. Urushibata, A. Takamizawa, O. Kinoshita, K. Kubo // Respirology. 2006. - Vol. 11. - P. 2431.

137. Impairment of vascular endothelial function and left ventricular filling : association with the severity of apnea-induced hypoxemia during sleep / H. Kraiczi, K. Caidahl, A. Samuelsson, Y. Peker, J. Hedner // Chest. 2001. - Vol. 119.-P. 1085-1091.

138. Is obstructive sleep apnea a common case of essential hypertension / D. S. Silverberg, G. B. Elliott, J. B. Dossetor, C. S. Muir // Isr. J. Med. Sci. 1995. -Vol. 31.-P. 527-535.

139. Isono S. Obstructive sleep apnea of obese adults : pathophysiology and perioperative airway management / S. Isono // Anesthesiology. 2009. - Vol. 110. -P. 908-921.

140. Javaheri S. Effects of continuous positive airway pressure on sleep apnea and ventricular irritability in patients with heart failure / S. Javaheri // Circulation. 2000. - Vol. 101. - P. 392-397.

141. Kezirian E. J. Hypopharengial surgery in obstructive sleep apnea : an evidence-based medicine review / E. J.3 Kezirian^ A. N. Goldberg // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2006; - Vol. 132. - P.,206-213.

142. Koehler U. Bradyarrhythmias.in patient with sleep apnea / U. Koehler, W. Rasbach, J. H. Peter // Sleep related disorders and'internal'diseases. -1987. — P.' 330-337.

143. Koechler U. Is obstructive sleep apnea (OSA)' a risk factor for myocardial infarction and- cardiac arrhythmias in- patients with coronary heart-disease / U. Koechler, A. Schafer // Sleep. -1996. Vol'. 19. - P.' 283-286:

144. Kohler M. The role of the nose inthe pathogenesis of obstructive sleep apnea and snoring / M-. Kohler, K. E. Bloch, J. R. Stradling // Eur. Respir. J.» -2007.-Vol. 30.-P. 1208-1215.

145. Lavie P. Obstructive sleep apnea syndrome as a risk factor for hypertension : population study- / P. Lavie, P. Herer, V. Hoffstein // BJM. 2000. -Vol. 320.-P. 479-482.

146. Lavie P. Sleep apnea causes cardiovascular disease / P. Lavie // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. - Vol. 169. - P. 147-148.

147. Left ventricular systolic dysfunction in patients with obstructive sleep apnea syndrome / J-P. Laaban, S. Pascal-Sebaoun, E. Bloch, E. Orvoen-Frija, J. M. Oppert, G. Huchon // Chest. 2002. - Vol. 122. - P. 1133-1138.

148. Lindberg E. Epidemiology of sleep-related obstructive breathing / E. Lindberg, T. Gislason // Sleep Med. Rev. 2000. - Vol. 4. - P. 411-433.

149. Long-term effect of ileogastrostomy surgery for morbid^ obesity on diabetes mellitus and sleep apnea /1. G. Cleator, C. L. Birmingham, S. Kovacevic, M. M. Cleator, S. Gritzner // Obes. Surg. 2006. - Vol. 16. - P. 1337-1341.

150. Lowe A. A. Can we predict the success of dental appliance therapy for the treatment of obstructive sleep apnea based on anatomic considerations? / A. A. Lowe // Sleep. 1993. - Vol. 16. - P. 93-95.

151. Miller M. A. Inflammation, sleep, obesity and cardiovascular disease / M. A. Miller, F. P. Cappuccio // Curr. Vase. Pharmacol. 2007. - Vol. 5. - P. 93102.

152. Morgan B. J. Neurocirculatory consequences, ofnegative intrathoracic: pressure vs. asphyxia; during voluntary apnea / B. J. Morgan, T. Denahan, T. J. Ebert // J. Appl. Physiol. 19932. - Vol. 74. - P; 2969-2975.

153. Nicholas W. T. Nasal continuous positive airway pressure therapy for, obstructive sleep apnea syndrome/ W. T. Nicholas // Saunders. 2002. - Vol. 1. -P. 116-133.

154. Nicholas W. T. Sleep apnea as an independent risk factor for cardiovascular disease : current evidence, basic mechanisms and research prioritets / W. T. Nicholas, M. R. Bonsignore // Eur. Respir. J. 2007. - № 29. - P. 156-178.

155. Obesity and obstructive sleep apnea1 : pathogenic mechanisms and therapeutic approaches / A. R. Schwartz, S. P. Patil, A. M. Laffan, V. Polotsky, H. Schneider, P. L. Smith // Proc. Am. Thorac. Soc. 2008. - Vol. 5. - P. 185-192.

156. Objective evidence that bariatric surgery improves obesity-related obstructive sleep apnea / K. L. Haines, L. G. Nelson, R. Gonzalez, T. Torrella, T. Martin, A. Kandil, R. Dragotti, W. M. Anderson, F. Gallagher // Surgery. 2007. -Vol. 141.-P. 354-358.

157. Obstructive sleep apnea and atherosclerosis / P: Levy, J. L. Pépin, C. Arnaud, J. P. Baguet, M. Dematteis, F. Mach // Prog. Cardiovasc. Dis. 2009. -Vol. 51.-P. 400-410.

158. Obstructive sleep apnea, hypertension, and their interaction on arterial stiffness and heart remodeling / L. F. Drager, L. A. Bortolotto, A. C. Figueiredo, B.C. Silva, E. M. Krieger, G. Lorenzi-Filho // Chest. 2007. - Vol. 13 Î. - P. 1379-1386.

159. Obstructive sleep apnea : implications for cardiac and vascular disease : part II : contemporary rewiews in sleep medicine / F. Lopez-Jimenez, A. Romero-Corral,' C. Van Der Walt, S. Pusalavidyasagar // Chest. 2008. - Vol. 133. - P. 793-804.

160. Obstructive sleep apnea, obesity, and risk of incident atrial fibrillation / A. S. Garni, D. O. Hodge, R. M. Herges, E. J. Olson, J. Nykodym, T. Kara, V.K. Somers // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. - Vol. 49. - P. 565-571.

161. Obstructive sleep apnea syndrome in the Sao Paulo Epidemiologic Sleep Study / S. Tufik, R. Santos-Silva, J. A. Taddei, L. R. Azeredo Bittencourt // Sleep Medicine; 2010. - Vol. 11. - P. 441-446. ,

162. Oral , appliances for obstructive sleep : apnea / J. Lim, T. J. Lasserson, J. Fleetham, J. Wright // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. - Vol. 1. - P. 24-29.

163. Oral;appliances for snoring and obstructive sleep apnea, : a review / K.

164. A. Ferguson^ W. Schmidt-Nowara, A. Lowe, L. Wiegand,.R, Cartwright // Sleep. -2006. Vol. 29. - P. 244-262.

165. Parasympathetic hyperresporisiveness and. bradyarrhythmias, during apnoea in hypertension / V. K. Somers, M. E. Dykenj A. L. Mark,,F. M. Abboud // .Clin. Auton. Res. 1992. - Vol.,2. - P. 171-176. ;

166. Phillips B. A. Monitoring sleep and breathing: methodology / ,B;! A; Phillips, M. I. Anstead, D. J. Gottlieb // Clinics, in Chest. Medicine. 1998. - Vol. 19. - P. 203-212. ;

167. Phillips B. A; Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease /

168. B. A. Phillips // Sleep. Med. Rev. 2005. - Vol; 9:-P. 131-140.

169. Prevalence of sleep apnea: syndrome in lone atrial fibrillation : a case-control study / K.M. Porthan, J. H. Melin, J. T. Kupila, K. K. Venho, M. M. Partinen//Ghest -2004.- VolL 125:-P: 879-885;

170. Randazo D. N. Obstructive; sleep apnea-induced supraventricular tachycardia / D: N. Randazo, S. I,. Winters, P. Schweitzer // J. Electrocardiol. -1996.-Vol: 29.-P. 65-67. ,

171. Relation of sleepdisordered breathing to cardiovascular disease risk factors : the Sleep Heart Health Study / A. B. Newman, F. J. Nieto, U. Guidry, B. K. Lind, S. Redline, E. Shahar // Am: J: Epidemiol: 2001. - Vol. 154.- P. 50-59.

172. Relationship of 24-hour blood pressure mean and variability and severity of target-organ damage in hypertension / G. Parati, G. Pomidossi, F. Albini, D. Malaspina, G. Mancia // J. Hypertens. 1987. - Vol. 5. - P. 93-98.

173. Resistin is closely related to systemic inflammation in obstructive sleep apnea / Y. Yamamoto, S. Fujiuchi, M. Hiramatsu, Y. Nishigaki, A. Takeda, Y. Fujita, Y. Yamazaki // Respiration. 2008. - Vol. 76. - P. 377-385.

174. Reversal of obstructive steep apnea by continuous positive airways pressure applied through the nares / C. E. Sullivan, F. G. Issa, M. Berthon-Jones, L.Eves//Lancet.-1981.-Vol. l.-P. 862-865.

175. Rhythmic heart rate variability (sinus arrhythmia) related to stages of sleep / W. C. Bond, C. Bohs, J. Ebey, S. Wolf// Conditional Reflex. 1973. - Vol. 8.-P. 98-107.

176. Ridker P. M. Clinical application of C-reactive protein for cardiovascular disease detection and prevention / P. M. Ridker // Circulation. — 2003.-Vol. 107.-P. 363.

177. Risk factor for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure / D. D. Sin, F. Fitzgerald, J. D. Parker, G. Newton, J. S. Floras, T. D. Bradley // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. -Vol. 160.-P. 1101-1106.

178. Role of respiratory sleep disorders in the pathogenesis of nocturnal" angina and» arrhythmias / R. Liston, P. C. Deegan, C. Mc Creery, Mc Nicholas // Postgrad. Med. J. 1994. -Vol. 70. - P. 275-280.

179. Rbsenow F. Sleep apnea in endocrine disease / F. Rosenow, V. Mc Carthy, C. Caruso // J. Sleep Res. 1998. - №7. - P. 3-11.

180. Roux F. Sleep-related breathing«disorders and-cardiovascular disease / F. Roux, C. D'Ambrosio, V. Mohsenin // Am. J. Med. 2000. - Vol. 108. - P. 396-402.

181. Ross S. Systematic review and meta-analysis of the literature regarding the diagnosis of sleep apnea / S. Ross, I. Sheinhall, K. Harrison // Sleep. 2000. -Vol. 23.-№4. -P. 519-532.

182. Ryan C.M. Effect of continuous positive airway pressure on ventricular ectopy in heart failure patients with obstructive sleep apnea / C. M. Ryan, K. Usui, T. D. Bradley.// Thorax. 2005. - Vol. 60. - P. 781-785.

183. Salek Ml S. Health-related quality of life : a review / M. S. Salek, D. K. Luscombe // Ji Drug Dev. 1992. - Vol. 5. - № 3. - P. 137-153.

184. Sajkov D: Obstructive sleep apnea and pulmonary hypertension / D. Sajkov, R. D: Evoy // Prog. Cardiovasc. Dis. 2009'. - Vol: 51. - P. 363-370:

185. Schulz R. Nocturnal atrial fibrillation in a* patients^ with obstructive sleep apnea / R. Schulz, H. J. Eisele, W. Seeger // Thorax. 2005. - Vol. 60: - P. 174.

186. SF-36 Physical and Mental Health Summaiy Scales: A User's Manual / J. E. Ware, M. Kosinski, S. D. Keller, M. S. Bayliss. The Health Institute, New England Medical Center. - Boston, Mass, 1994. - 23 p.

187. Shamsuzzaman A. S. Obstructive sleep apnea. Implications for cardiac and vascular disease / A. S. Shamsuzzaman, B. J. Gersh, V. K. Somers // JAMA. -2003. Vol. 290. - P. 1906-1914.

188. Shepard J. W. Hypertension, cardiac arrhythmias, myocardial infarction, and stroke in relation to obstructive sleep apnea / J. W. Shepard // Clin. Chest. Med. 1992. - Vol. 13. - P. 437-458.

189. Sher A. E. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome / A. E. Sher, K. B. Schechtman, J. F. Piccirillo // Sleep. 1996. - Vol. 19. - P. 156-177.

190. Sinus arrest during REM sleep in young adults / C. Gulleminaut, P. Pool, J. Motta, A. Gillis //N. Engl. J. Med. 1984. -№ 311. -P. 1006-1010.

191. Sleep apnea and cardiovascular disease / K. Somers, D. P. White, R. Amin, W. T. Abraham, F. Costa, A. Culebras, S. Daniels, J. S. Floras, C. E. Hunt et al. // Circulation. 2008. - Sept. 2. - P. 1079-1 111.

192. Sleep apnoea in a hypertensive population / A. Kales, E. O. Bixler, R. J. Cadieux, D. W. Schneck, L. C. Shaw, T. W. Locke, A. Vela-Bueno, C. R. Soldatos, C. R. // Lancet. 1984. - Vol. 2. - P. 1005-1008.

193. Sleep-disordered breathing : a novel predictor of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery / T. Mooe, S. Gullsby, T. Rabben, P. Eriksson // Coron. Artery. Dis. 1996. - Vol. 7. - P. 475-478.

194. Sleep-disordered breathing occurs frequently in stable outpatients with congestive heart failure / K. Ferrier, A. Campbell, B. Yee, M. Richards, T. O'Meeghan, M. Weatherall, A. Neill // Chest. 2005. - Vol. 128. - P. 2116-2122.

195. Sleep induced apnea syndrome — prevalence of cardiac arrhythmias and their reversal after tracheostomy / A. G. Tilkian, C. Guilleminault, J. S. Schroeder, K. L. Lehrman, F. B. Simmons, W. C. Dement // Am. J. Med. 1977. - Vol. 63. -P. 348-358.

196. Sleep-related breathing disorders are associated with ventricular arrhythmias in patients with an implantable cardioverter-defibrillator / J. Fischter, D. Bauer, S. Arampatis, R. Fries, A. Heisel, G. W. Sybrecht // Chest. 2002. -Vol. 122.-P. 558-561.

197. Spirito P. Noninvasive assessment of left ventricular diastolic function : comparative analysis of pulsed Doppler ultrasound and digitized M-mode echocardiography / P. Spirito, B. Mama, P. Bellotti // Am. J. Cardiol. 1986. -Vol. 58.-P. 837-843.

198. Stradling J. Breathing disorders during sleep / J. Stradling, E. A. Phillipson // Q. J. Med. 1986. - Vol. 58. - P. 3-18.

199. Stoohs R. Cardiovascular changes associated with obstructive sleep apnea syndrome / R. Stoohs, C. Guilleminault // J. Appl. Physiol. — 1992. — Vol. 72. P. 583-589.;

200. ST segmental changes and arrhythmias in obstructive* sleep apnea / S. Andreas, G. Hajak, P. Natt, D. Auge, E. Ruther, H. Kreuzer // Pneumologie. -1991. Vol. 45. - № 9. - P. 720-724'.

201. Study of metabolic changes in- patients with obstructive sleep; apnea syndrome before and after use of continuous positive airway pressure / S. Garbuio, V. D'Almeida, R. F. Santos, L. R: Bittencourt // Sleep science. 2009. - Vol. 2. -P. 75-81.

202. Sundaram S. Surgery for obstructive sleep apnea / S. Sundaram, S. A. Bridgman, J. Lim // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. - Vol1. 4. - P. 12-15.

203. Sympathetic neuraL mechanisms in obstructive1 sleep apnea / V. K. Somers, M. E. Dyken, Ml P. Clary, E. Mi Abboud// J. Clin. Invest. 1995. - Vol. 96.-P. 1897-1904.

204. Sympathetic nerve activity during^ sleep in. normal» subjects / V. K. Somers, M. E. Dyken, A. L. Mark, F. M. Abboud // N. Engl. J. Med. 1993. -Vol. 328.-P. 303.

205. The effect of oral.appliance therapy on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea / R. Otsuka, F. Ribeiro de Almeida, A. A. Lowe, W. Linden, R. F. Links // Sleep breath. 2006. - Vol. 10. - P. 29-36.

206. The relationship of daytime hypoxemia and nocturnal hypoxia in obstructive sleep apnea syndrome / F. Fanfulla, M. Grassi, A. E. Taurino, N. D'Artavilla Lupo, R. Trentin // Sleep. 2008. - Vol. 31. - № 2. - P. 249-255.

207. Timing of nocturnal ventricular ectopy in heart failure patients with sleep apnea / C. M. Ryan, R. Juvet, R. Leung, T. D: Bradley // Chest. 2008. -Vol. 133.-P. 934-940.

208. Tracheostomy and hemodynamic changes in sleep-induced apnea / J. Motta, C. Guilleminault, J: S. Schroeder, W. C. Dement // Ann. Intern. Med. -1978. Vol. 89. - P. 454-458.

209. Treatment of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied trough the nares / C. E. Sullivan, F. G. Issa, M. Berthon-Jones, L. Eves//Lancet.- 1981. -Vol. 1.-P. 862-865.

210. Undiagnosed sleep apnea in patients with essential hypertension»/ E. D. Fletcher, R. D. DeBehnke, M. S. Lovoi, A. B. Gorin // Am. Intern. Med. 1985. -Vol. 103.-P. 190-195.

211. Undiagnosed sleep-disordered breathing among male non-dippers with essential hypertension / F. Portaluppi, F. Provini, P. Cortelli, G. Plazzi, N. Bertozzi, R. Manfredini, C. Fersini, E. Lugaresi // J. Hypertens. 1997. - Vol. 15. -P. 1227-1233.

212. Urinary cathecholamines before and after tracheostomy in patients with obstructive sleep apnea syndrome and hypertension / E. C. Fletcher, J. Miller, J. W. Schaaf, J. G. Fletcher // Sleep. 1987. - Vol. 10. - P. 34-35.

213. Use of heart rate analysis for differentiation of sleep disorders. Eighth Annual Conference of IEEE Eng / R. B. Trelease, R. M. Harper, D. L. Arand, E. G. Zimmermann // Med. Biol. Soc. 1986. - P. 1203-1206.

214. Ventricular function in snorers and patients with obstructive sleep apnea / P. Hanly, Z. Sasson, N. Zuberi, M. Alderson // Chest. 1992. - Vol. 102. -P. 100-105.

215. Wallin B. G. Human sympathetic nerve activity during normal sleep and in sleep apnoea / B. G. Wallin // Sleep and cardiorespiratory control. — 1991. — Vol. 217.-P. 73-78.

216. Ware J. E. The MOS 36-Item short-form health survey / J. E. Ware, C.D. Sherbourne // Med. Care. 1992. - Vol. 30. - № 6. - P. 473-483.

217. Wolk R. Obesity, sleep apnea, and hypertension / R. Wolk, A. S. Shamsuzzaman, V. K. Somers // Hypertension. 2003. - Vol. 42. - P. 1067-1074.

218. Yumino D. Pathogenesis of atherosclerosis. Is obstructive sleep apnea the new kid on the block? / D. Yumino, T. D. Bradley // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. - Vol. 176. - P. 634-635.

219. Zamarron C. Obstructive sleep apnea syndrome : implications in cardiovascular disease / C. Zamarron, F. C. Matias, C. J. Egea // Current Respiratory Medicine Reviews. 2009. - Vol. 5. - P.242-262.

220. Zwillich C. Bradycardia during sleep apnea: its characteristics and mechanisms / C. Zwillich, T. Devlin, D. While // J. Clin. Invest. 1982. - Vol. 69. -P. 1286-1292.

Оглавление диссертации Ибрагимова, Екатерина Александровна :: 2011 :: Тюмень

Введение диссертации по теме "Кардиология", Ибрагимова, Екатерина Александровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Ибрагимова, Екатерина Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций