Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Состояние сердечно-сосудистой системы у беременных с метаболическим синдромом

На правах рукописи

00500&эоI

ли

Ольга Алексеевна

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-8 ДЕК 2011

Санкт-Петербург - 2011

005005531

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Ниаури Дарнко Александровна доктор медицинских наук, профессор Обрезан Андрей Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аржанова Ольга Николаевна доктор медицинских наук, профессор Дударенко Сергей Владимирович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

часов

Защита диссертации состоится « НО» СМЫ^Ы 2011 г. в -Н? на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН

Автореферат разослан « > Г » _ ИМ-^Ы 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В настоящее время частота метаболического синдрома (МС) в Российской Федерации составляет 18-22% (Скворцов Ю.И., 2008). Среди женщин репродуктивного возраста встречаемость МС составляет около 11% (National Health and Nutrition Examination Survey, 2009). По данным Минздравсоцразвития только в России в 2009 году было родоразрешено более 120 тысяч беременных с МС. В структуре материнской летальности в РФ на первом месте стоит экстрагенитальная патология (39,4% всех погибших, 52,7% погибших среди городского населения, 2009). На втором месте в структуре экстагенитальной патологии как причине материнской смертности находятся заболевания сердечнососудистой системы (18,2%, 2009). Среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) для женщин репродуктивного возраста наиболее значима артериальная гипертензия (АГ), которая диагностируется у 7-30% беременных. (Рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, Москва, 2009). Нормально протекающая кардиоваскулярная адаптация организма женщины к беременности реализуется при гипердинамическом типе кровообращения, системной вазодилятации, обусловленной как повышенной секрецией оксида азота эндотелиоцитами (Williams D.J. et al., 1997), так и преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы (Манухин И.Б., Шехтман М.М., 2005). Беременные, страдающие МС, относятся к группе высокого риска по развитию сосудистых гестационных осложнений (Paramsothy P.et al., 2005). При наличии только ожирения частота развития гестоза у беременных достигает 66,5% (Drobmy J., 2009), а при полной форме МС колеблется от 81% до 100% (Макацария А.Д., 2006, Drobmy J., 2009), плацентарная недостаточность с гипотрофией плода встречается у 19,2%-27,9% (Сидорова И.С., 2007, Соколов Е.И., 2011). В исследованиях акушеров имеется значительное число работ, посвященных взаимосвязи МС и отдельных его компонентов с осложнениями беременности и родов (Аржанова О.Н. 2006; Макацария А.Д., 2006; Саркисова Я.В.,2004; Бериханова P.P., 2008; Chatzi L. et al., 2009, Drobmy J., 2009), в том

числе исследования, изучающие особенности ССС беременных с МС при развитии гестоза (Супряга О.М. 1995; Шехтман М.М., 2005; Брыткова Я.В., 2009). Однако в доступной литературе отсутствуют данные комплексного исследования ССС женщин с МС в ранние сроки беременности с использованием принятых в кардиологии методов: суточного мониторирования АД и ЭКГ, пробы с эндотелийзависимой вазодилятацией плечевой артерии, ЭХО-КГ, молекулярно-биологических методов оценки состояния миокарда. Результаты изучения основных показателей состояния ССС у женщин с МС в ранние сроки беременности можно рассматривать как основание для предикции гестоза, плацентарной недостаточности (ПН) и, следовательно, как резерв снижения материнской и перинатальной смертности.

Цель работы: провести комплексную оценку состояния сердечнососудистой системы у беременных с метаболическим синдромом.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию и структуру МС у беременных.

2. Оценить состояние углеводного, липидного и белкового обменов у беременных с МС до 16 недель беременности.

3. Изучить функцию эндотелия в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии у беременных с МС при сроке 16-22 недели.

4. Методом суточного мониторирования провести комплексную оценку уровней, видов и суточных реакций АД у женщин с МС при сроке 16-22 недели.

5. На основе холтеровского ЭКГ-мониторирования уточнить характеристики сердечного ритма и проводимости у женщин с МС при сроке беременности 16-22 недели.

6. Методом эхокардиографии оценить структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка у беременных с МС при сроке беременности 1622 недели.

7. Провести молекулярно-биологическую характеристику миокарда путем определения концентраций белков - маркеров его повреждения у беременных с МС при сроке беременности 16-22 недели.

8. Изучить допплерометрические показатели маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в 20-22 недели беременности у женщин с МС.

9. Провести сравнительный проспективный анализ течения и исходов беременностей и родов для матери и плода у женщин с МС в зависимости от состояния показателей сердечно-сосудистой системы при сроке беременности 16-22 недели.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Определена эпидемиологическая структура МС и его компонентов у беременных, установлена преимущественная встречаемость трехомпонентной формы МС.

Впервые у беременных с МС при сроке 16-22 недели выявлена дисфункция эндотелия, проявляющаяся сниженной или отрицательной вазореакцией, что является патогенетической основой для развития гестоза и ПН. Установлено, что наибольшим предикторным значением в развитии гестоза и ПН среди всех показателей суточного мониторирования АД (СМАД) обладает нарушение суточного ритма АД по типу «найтпикер».

Впервые у беременных с МС при сроке беременности 20-22 недели выявлена взаимосвязь индексов резистентности (ИР) в маточных артериях и в артерии пуповины с показателями эндотелийзависимой вазодилятации (ЭЗВД) в пробе с реактивной гиперемией.

Снижение вариабельности ритма сердца (ВРС), впервые выявленное у беременных с МС при сроке 16-22 недели, наряду с увеличением вариабельности и нарушением суточного индекса АД (СИ АД) подтверждает преобладание симпатической активности в вегетативной регуляции ССС, что приводит к нарушению формирования гипердинамического типа кровообращения. Выявленные особенности кардиоваскулярной регуляции в

ранние сроки беременности со стороны периферического (нарушение функции эндотелия) и центрального (нарушение вегетативной регуляции ССС) звеньев кровообращения соответствуют патогенетическим механизмам развития гестоза и ПН.

Впервые у беременных, в том числе страдающих МС, определены концентрации белков - биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов: 1-тропонина и МВ-фракции креатинкиназы.

Впервые был произведен сравнительный анализ предикторного значения в развитии гестоза и ПН различных показателей функции ССС, а именно: ВРС, ЭЗВД, СИ АД, ИР в маточных артериях и артерии пуповины. Установлено, что в отношении гестоза тяжелой степени наибольшей эффективностью предикции обладает снижение ВРС (75,6%), в отношении декомпенсированной ПН с гемодинамическими нарушениями III степени и гипотрофии плода -сочетанное увеличение ИР в маточных артериях и артерии пуповины (88,7% и 84,5% соответственно). Парадоксальный вазоспазм в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии и нарушение СИ АД по типу «найтпикер» обладают высокой специфичностью в развитии гестоза (100% и 94% соответственно) и гипотрофии плода (84,2% и 80,6% соответственно), но умеренной чувствительностью и в отношении гестоза (40% и 38,5% соответственно), и в отношении гипотрофии плода (52% и 38,5% соответственно).

Практическая значимость работы

Определены особенности обмена веществ (углеводного, липидного, белкового), позволяющие выявить МС у беременных при обследовании в сроки до 16 недель.

Доказана целесообразность и высокая информативность применения в ранние сроки беременности простых ультразвуковых маркеров (проба с реактивной гиперемией, допплерометрия маточного и плацентарного кровотока) с целью выявления местных и системных нарушений

вазоконстрикторного типа, обусловливающих возможность предикции сосудистых осложнений в течение беременности.

В соответствии с полученными в работе данными у беременных с МС в ранние сроки беременности выделены крайне неблагоприятные типы реакции суточного АД и сердечного ритма: отсутствие снижения / парадоксальное повышение ночного АД, повышение вариабельности АД и снижение ВРС.

Дана клиническая оценка изменений в состоянии ССС, выявленных при сроке 16-22 недели беременности, и рассчитана степень прогнозируемого риска развития гестоза тяжелой степени, декомпенсированной ПН с гемодинамическими нарушениями III степени и гипотрофии плода соответственно этим изменениям.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследование углеводного и липидного обменов при сроке беременности до 16 недель у женщин с ожирением и артериальной гипертензией позволяют подтвердить диагноз метаболического синдрома в 86,6% случаев: полная форма выявляется в 26,8%, трехкомпонентная - в 59,8% случаев.

2. Нарушение кардио-васкулярной адаптации к гестации у женщин, с МС наблюдается в первой половине беременности. Изменения со стороны периферических и центральных механизмов регуляции ССС проявляются: нарушением функции эндотелия, снижением вариабельности ритма сердца, нарушением суточного индекса АД по типу нондипперов и найтпикеров, повышением вариабельности АД. При этом в отношении тяжелого гестоза снижение вариабельности ритма сердца обладает наибольшей прогностической чувствительностью (77,8%), а парадоксальный вазоспазм в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии - наибольшей специфичностью (100%).

3. При комплексном использовании ЭХО-КГ и определении концентраций белков-маркеров повреждения кардиомиоцитов у женщин с МС в первой половине беременности на фоне гестационной гипертрофии в левом

желудочке определяются патологические структурно-функциональные изменения.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на научной конференции молодых ученых «Фундаментальная наука и клиническая медицина», Санкт-Петербург, 2011; на III Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им.В.А. Алмазова», Санкт-Петербург, 2011; на научно-практических конференциях на базе городской женской консультации № 20, Санкт-Петербург, 2011; и городской поликлиники № 23, Санкт-Петербург, 2011. Основные положения диссертации внедрены в работу женских консультаций при СПбГУЗ «Городская поликлиника №43» и «Городская поликлиника №23», Консультативно-диагностического центра №85, отделении патологии беременности СПбГУЗ «Родильный дом №1».

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 68 отечественных и 87 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста, иллюстрированы 44 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С целью выявления распространенности ожирения и других компонентов MC среди беременных женщин и их взаимосвязи с осложнениями и исходами беременности и родов для матери и плода был произведен ретроспективный анализ 14529 историй родов, проведенных в СПбГУЗ «Родильный дом №10» в 2006, 2007 и 2008 годах.

Для целенаправленного изучения состояния ССС было обследовано 102 беременные, 82 из которых имели проявления метаболического синдрома: абдоминальное ожирение (АО) и АГ. Группу сравнения составили 20 здоровых беременных. Исследование проводилось на базе СПбГУЗ «Родильный дом № 10», СПбГУЗ «Консультативно-диагностический центр №85» и центральной клинико-диагностической лаборатории СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Критериями включения в исследуемую группу явились срок беременности <16 недель; исходный показатель ИМТ до беременности >25; наступление беременности на фоне АО (окружность талии до беременности >80 см); наличие верифицированной при обследовании у терапевта и кардиолога АГ, предшествовавшей настоящей беременности. Критериями исключения были: срок беременности >16 недель; вторичный характер АГ; наличие сахарного диабета (СД) I типа; выявление в процессе обследования гестационного СД, потребовавшего инсулинотерапии; наличие тяжелой экстрагенитальной патологии: бронхиальной астмы, заболеваний печени и почек, системных заболеваний соединительной ткани; отказ беременной от наблюдения и родоразрешения в СПбГУЗ «Родильный дом № 10».

Проводили изучение соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения и характера осложнений настоящей беременности и родов, исходов для матери и плода.

Оценку основных видов обмена веществ (углеводного, липидного, протеинового) проводили при сроке беременности <16 недель. Углеводный обмен исследовали согласно рекомендациям ВОЗ (2006) в пробе на толерантность к глюкозе с сахарной нагрузкой 75 г и определением концентрации глюкозы в капиллярной крови натощак и через 2 часа после нагрузки. Диагноз гестационного сахарного диабета ставился при концентрации глюкозы в капиллярной крови через 2 часа после нагрузки более 12,2 ммоль/л, диагноз нарушения толерантности к глюкозе - 8,9-12,2 ммоль/л. Жировой обмен оценивали по данным липидограммы, включающей определение концентраций общего холестерина, липопротеидов высокой

(ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов и вычисление коэффициента атерогенности. Полученные данные позволяли диагностировать метаболический синдром согласно критериям Международной диабетической федерации (2005) (наличие на фоне АО минимум двух из четырех дополнительных критериев: АГ и/или гипертриглицеридемии, и/или снижения холестерола ЛПВП, и/или наличия СД II типа или нарушения толерантности к глюкозе). При наличии нарушений и углеводного, и липидного обменов веществ устанавливали диагноз полной формы метаболического синдрома, при наличии двух - трех диагностических критериев - парциальной формы (двух- и трехкомпонентный MC по Диденко В. А., 1999).

Исследование состояния ССС включало оценку как периферического (функция эндотелия, уровни АД, допплерометрические показатели плацентарного кровотока), так и центрального ее звена (структурно-функциональное состояние миокарда, особенности ритма сердца) и проводилось при сроке беременности 16-22 недели.

Функцию эндотелия оценивали по уровню эндотелийзависимой вазодилятации (ЭЗВД) в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии (Celemajer D.S., 1992г). Для оценки изменения диаметра плечевой артерии использовали конвексный датчик 7,5-12 МГц ультразвуковой системы ALOKA SSD-900. Изменение диаметра сосуда на 60 секунде пробы оценивали в процентном отношении к исходной величине.

СМАД проводили с помощью прибора "BPLab", модель 90207-30, класс точности В/В (BPLab, Нижний Новгород). Результаты обследования включали расчет среднеарифметических значений систолического и диастолического АД за сутки, в периоды сна и бодрствования, вычисление степени ночного снижения АД (СИ АД)) и определение индекса времени АД (ИВ АД).

Холтеровское ЭКГ-мониторирование осуществляли в амбулаторных условиях с помощью комплекса для суточного мониторирования ЭКГ «Кардиотехника» с носимым монитором «Кардиотехника-2000» (АОЗТ

«ИНКАРТ», СПб). Анализ полученных результатов проводили по трем основным этапам: оценка основного ритма сердца (в т.ч. проведения, вариабельности и циркадного индекса), оценка аритмий и нарушений проведения, оценка изменений сегмента ST-T. ВРС оценивалось путем вычисления среднеквадратического отклонения - Sigma RR (в милисекундах). Снижение этого показателя менее 100 мс расценивалось как умеренное снижение ВРС, а менее 50 мс - как выраженное снижение.

Структурно-функциональное состояние миокарда оценивали методом эхокардиографии (ЭХО-КГ) на аппарате Vingmed CFM-800 (фирма Sonotron, Норвегия) с определением стандартных показателей ЭХО-КГ. Рассчитывали массу миокарда левого желудочка (MMJDK) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Глобальная сократимость миокарда оценивалась по фракции выброса левого желудочка, рассчитанной по методу Teicholz и Simpson. Диастолическую функцию оценивали по ряду показателей: 1) максимальной скорости кровотока пика Е в фазу пассивного наполнения левого желудочка, 2) максимальной скорости кровотока пика А в фазу активного наполнения левого желудочка во время предсердной систолы, 3) их соотношения (Е/А), 4) времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка (ВИВР), 5) времени замедления трансмитрального кровотока в фазу раннего диастолического наполнения левого желудочка (ВЗтмк). Признаками нарушения диастолической функции считаются: 1) Е/А <1,0; 2) ВИВР более 70 мс; 3) ВЗтмк более 240 мс.

Биохимические маркеры повреждения кардиомиоцитов определялись в центральной клинико-диагностической лаборатории СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова; активность тропонина - методом хемолюминисцентного анализа на аппарате "Access", а активность МВ-фракции креатинкиназы - методом электрофореза на аппарате «Парагон». Рефрентные пределы 1-тропонина <0,04 нг/мл; МВ-фракции: 0,6-6,3нг/мл.

При беременности 20-22 недели, 32-34 недели и при доношенном сроке производили ультразвуковое обследование плода и плаценты с оценкой

допплерометрических показателей кровотока в артерии пуповины, в средней мозговой артерии плода и в маточных артериях. Для оценки допплерограмм кровотока в исследуемом сосуде мы использовали индекс резистентности (ИР) - отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока к максимальной систолической скорости кровотока в исследуемом сосуде.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали оценку среднего арифметического, средней ошибки среднего значения - для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также оценку частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стыодента. Оценка корреляционных зависимостей производилась с помощью вычисления коэффициента корреляции Пирсона. Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с помощью пакета SPSS. Критический уровень достверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Результаты ретроспективного исследования эпидемиологии ожирения в сочетании с другими компонентами метаболического синдрома среди беременных женщин

Для оценки распространенности ожирения и других компонентов МС среди беременных женщин, а также частоты связанных с ним осложнений беременности и родов был проведен ретроспективный анализ 14529 историй родов за период с 2006 по 2008 гг. Выявлен рост заболеваемости ожирением среди беременных женщин с ежегодным темпом прироста 0,57%, и рост заболеваемости ожирением в сочетании с АГ с ежегодным темпом прироста 1,63%. Распространенность ожирения у беременных в 2008 году составила 176 на 1000 родоразрешенных, ожирения в сочетании с АГ - 53 на 1000, МС (ожирение, АГ, гестационный сахарный диабет) - 8 на 1000. Установлено, что

развитие большинства осложнений беременности и родов зависит от сочетания ожирения, АГ и метаболических нарушений (формы МС): частота гестоза составляет 96%, в том числе тяжелой степени - 21,3%, угрозы прерывания беременности - 36,6%, ПН - 27,8%, гипотрофии плода - 15%, гипоксии плода -25,7%, слабости родовой деятельности - 33,8%, кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах - 5,8%, гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде - 8,4%. Частота оперативных родоразрешений (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы) при сравнении со средним показателем по родильному дому № 10 за аналогичный период (15,3%) достоверно выше (р<0,01) при ожирении, ожирении в сочетании с АГ и, особенно, в сочетании с метаболическими нарушениями (22,2%, 32,4%, 42,9% соответственно).

Клинико-лабораторная характеристика беременных с

метаболическим синдромом

Обследовано 82 беременных с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией. Средний возраст беременных составил 30,4 + 5,5г, средний ИМТ до беременности - 32,18+4,53, средняя окружность талии до беременности - 102,21±8,66 см. 50 женщин (61%) страдали ожирением (I степени - 26,8%, И - 23,2%, 111 степени - 11%), 32 (39,02%) имели избыточную массу тела (ИМТ 26-30). У 62 беременных (75,6%) АГ носила характер пограничной, у 13 (15,9%) - гипертонической болезни I стадии, АГ I степени, а у 7 (8,5%) - гипертонической болезни 11 стадии, АГ I степени. Продолжительность заболевания в среднем составила 5,9+2,7 года. Более чем у половины беременных с ожирением и АГ (52,4%) в анамнезе имелись нарушения менструального цикла (олигоменорея - у 23,2%, полименорея - у 14,6%, апьгоменорея у - 14,6%). Большинство обследованных беременных были повторнобеременными (70,7%), однако первородящими (59,8%). У 22,2% предыдущие беременности закончились самопроизвольным прерыванием на ранних сроках, у 5% в анамнезе была внематочная беременность, 15,9% страдали вторичным и 7,3% - первичным бесплодием. 45 обследованных с

ожирением и АГ (54,9%) имели гинекологические заболевания: хронический сальпингоофорит - 13,4%, адрено-генитальный синдром - 6,1%, миома матки -4,9%. Среди экстрагенитальных заболеваний наиболее часто встречались гипотиреоз (25,6%), хронический холецистит (17,1%), хронический пиелонефрит (13,4%) и варикозная болезнь (7,3%).

По результатам исследования углеводного и жирового обмена у беременных с ожирением и АГ полная форма МС была выявлена у 26,8% женщин. Трехкомпонентный МС обнаружен у 59,8% беременных, причем нарушения только липидного обмена определялись у 23,2% женщин, а только углеводного - у 37%. При проведении пробы на толерантность к глюкозе нарушения углеводного обмена были выявлены у 63% беременных с МС. При этом гестационный СД был диагностирован у 4,9% обследованных. Одна из обследованных женщин имела диагностированный ранее СД II типа, компенсированный диетой. Изменения в липидограмме отмечены до 16 недель у половины беременных с ожирением и АГ в виде гипертриглицеридемии (50,0%), увеличения концентрации ЛПОНП (51,22%), увеличения концентрации ЛПНП (23,17%), снижения концентрации ЛПВП (23,17%).

Особенности течения беременности и родов у женщин с МС

Установлено, что по сравнению с группой сравнения у беременных с МС частота таких гестационных осложнений как гестоз, ПН и угроза прерывания беременности достоверно (р<0,05) больше (табл. 1). Распространенность угрозы прерывания беременности, гестационного или обострения хронического пиелонефрита, максимальна среди беременных с нарушениями углеводного обмена (28,64% и 18,01%), а при нормальном углеводном обмене сравнима с показателями в группе сравнения. Частота гестоза тяжелой степени наиболее высока у женщин с полным проявлением МС (31,82%), тогда как при трехкомпонентной форме она не превышает 10% (р<0,05). Аналогичные данные получены в отношении гестоза с нарушением функции печени: при полной форме МС его частота достигает 43,5%, при трехкомпонентном -24,83%, а при двухкомпонентном - менее 10% (9,09%).

Роды у большинства обследованных беременных произошли в срок. 15,9% беременных с полной формой МС были родоразрешены досрочно по поводу тяжелого гестоза или декомпенсированной ПН на сроках беременности не менее 35 недель. Среди всех беременных с МС частота родоразрешения путем операции кесарева сечения составила 45,1%, а для беременных с полной формой МС превысила 50% (табл. 1).

Таблица 1

Структура осложнений беременности, родов и послеродового периода, особенности родоразрешения у беременных с МС

беременные с МС (п=82) контроль (11=20) Р

гестоз 97,6% (ВО) 10,0% (2) р<0,05

ПН 65,9% (54) 15,0% (3) р<0,05

гепатоз беременных 25,6% (21) 5,0% (1) р<0,05

угроза прерывания беременности 22,0% (18) 10,0% (2) р>0,05

преждевременное излитие о/вод 28,1% (23) 10,0% (2) р<0,05

слабость родовой деятельности 26,8% (22) 5,0% (1) р<0,05

гипоксия плода 18,3% (15) 10,0% (2) р>0,05

план.КС 24,4%(20) 0 р<0,05

экстр.КС 20,7% (17) 0 р<0,05

родовозбуждение 20,7% (17) 5,0% (1) р<0,05

акушерские щипцы 3,7% (3) 0 р>0,05

кровотечение в раннем послеродовом периоде 2,4% (2) 0 р>0,05

ГСО в послеродовом периоде 6,1% (5) 0 р>0,05

(ГСО - гнойно-септические осложнения)

Основными показаниями к плановому кесареву сечению были сочетания тяжелого гестоза и декомпенсированной ПН, к экстренному - гипоксия плода и слабость родовой деятельности. Перинатальных потерь не было ни у одной обследованной женщины. Оценку по Апгар 6 и менее баллов имели два новорожденных. Отмечалась тенденция к значимой частоте кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде и к гнойно-септической заболеваемости в послеродовом периоде (табл. 1).

Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у беременных

с метаболическим синдромом

Нарушение функции эндотелия в виде сниженной (23%) или отрицательной (39%) ЭЗВД в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии было выявлено у 2/3 беременных с МС в 16-22 недели беременности.

Проведение СМ АД в 16-22 недели у беременных с МС подтвердило наличие АГ, свойственной МС и характеризующейся умеренно повышенными средними цифрами АД при отсутствии адекватного снижения АД в ночное время и увеличении вариабельности АД (табл. 2, 3).

Таблица 2

Средние показатели АД и нагрузки давлением у беременных с МС

САДд мм рт ст ДАДд мм рт ст САДн мм рт ст ДАДн мм рт ст ПАД мм рт ст ИВ САДд % ИВ ДАДд % ИВ САДн % ИВ ДАДн %

берем-ные с МС 131,46 ±8,25 81,43+ 9,81 121,55 ± 13,27 73,11 + 11,27 49,38+ 5,64 20,35+ 9,06 18,96+ 11,04 29,32+ 14,57 32,04 + 16,69

гр.срав нения 111,27 + 8,25 68,55+ 8,14 96,55+ 8,09 57,72+ 6,44 41,09+ 3,55 1,72+ 2,05 1,55+ 2,57 0 0

Р р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,0 1

Таблица 3

Особенности суточного профиля и вариабельности АД у беременных с МС

СИ САД % СИ ДАД % Вариабель ность САДд мм рт ст Вариабель ность ДАДд мм рт ст Вариабель ность САДн мм рт ст Вариабель ность ДАДн мм рт ст

беременные с МС 7,32+ 4,27 8,56+ 4,33 13,0+4,27 11,86+ 2,38 10,92+2,51 10,27+2,74

группа сравнения 13,09+ 1,30 16,27+ 1,22 8,91+1,83 7,18+ 2,17 3,91+1,38 3,18+0,94

Р р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,01 р<0,01

Отмеченные особенности в наибольшей степени были характерны для беременных, продемонстрировавших парадоксальный вазоспазм в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии, и отсутствовали у беременных с ненарушенной функцией эндотелия. Была выявлена прямая корреляционная

зависимость СИ от величины ЭЗВД в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии: для систолического давления г=0,65+0,045 (р<0,05), для диастолического - г=0,649+0,066 (р<0,05).

При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ было выявлено, что гетеротопная эктопическая активность в группе сравнения и у беременных с МС, практически одинакова. Однако имелись достоверные различия в отношении циркадных характеристик и ВРС. Снижение циркадного индекса (ЦИ) менее 130% отмечалось почти у половины беременных с МС. Эти данные свидетельствуют о нарушении вегетативной регуляции ССС. Параллельно со снижением ЦИ у беременных с МС регистрировалось снижение ВРС: снижение sigma R-R менее 100 мс наблюдалось у 11% обследованных. Была выявлена прямая корреляционная зависимость sigma R-R от величины СИ АД (г=0,548+0,08, р<0,05) и обратная - от вариабельности АД (г=-0,65+0,07, р<0,05).

У всех беременных при проведении ЭХО-КГ до 22 недель беременности была выявлена гипертрофия миокарда. Однако в исследуемой группе и размеры левых полостей сердца, и толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП), и ММЛЖ и ее индекс были достоверно (р<0,05) больше, чем в группе сравнения (табл. 4).

Таблица 4

Структурные особенности миокарда у беременных с МС

ЛП см ЛЖд см ЛЖс см МЖПд см МЖПс см ЗСЛЖ см ММЛЖ г ИММЛЖ г\м2

беременные с МС 4,08+ 0,36 5,32+ 0,24 3,25+ 0,26 0,88+ 0,07 1,07+ 0,08 1,03+ 0,06 206,85+ 5,97 98,27+ 3,20~

группа сравнения 3,47+ 0,14 4,67+ 0,21 2,62+ 0,15 0,73+ 0,06 0,85+ 0,05 0,86+ 0,05 176,57+ 7,59 84,96+ 3,93

Р >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,01 <0,05

У всех обследованных беременных систолическая функция не была нарушена. В тоже время у 22% беременных с МС увеличение ТЗСЛЖ было более 1,1 см, при этом у 16% из них - в сочетании с нарушением

диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) в виде удлинения ВИВР и ВЗтмк, что не позволяет рассматривать этот показатель только в связи с гестационной гипертрофией ЛЖ. При определении содержания в крови биохимических маркеров повреждения миокарда у обследованных беременных установлено достоверное (р<0,01) увеличение концентрации МВ-фракции креатинкиназы по сравнению со средним значением при наличии патологических структурно-функциональных изменений ЛЖ, особенно в сочетании с диастолической дисфункцией ЛЖ (табл. 5).

Таблица 5

Концентрации биохимических маркеров повреждения миокарда (1-тропонина и _МВ-фракции креатинкиназы) у беременных с МС_

1-тропонин (нг/мл) МВ-фракция креатинкиназы (нг/мл)

1. беременные с МС 0,0189+0,0069 2,2238+0,2974

2. здоровые беременные 0,0145+0,0033 1,666+0,1812

3. беременные с полным МС 0,019+0,007 2,48+0,39

4. беременные с МС и отрицательной ЭЗВД 0,021+0,008 2,75+0,43

5. беременные с МС и найтпикерами при СМАД 0,019+0,006 2,76+0,26

6. беременные с МС и сниженной ВРС (sigma R-R<100mc) 0,020+0,005 3,16+0,27

7. беременные с МС и ТЗСЛЖ>1,1см 0,024+0,007 3,41+0,27

8. беременные с МС и нарушением ВИВР 0,026+0,006 4,03+0,31

9. беременные с МС и нарушением ВИВР и ВЗтмк 0,032+0,003 4,76+0,16

Р р2-9<0,01 Р2-«-5,1-6.1-7<0,05 Р2-6,2-7,2-8,2-9, 1-8, 1-9 <0,01

При изучении допплерометрических показателей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины у беременных с МС в 20-22 недели гестации было выявлено, что среди беременных с МС средние показатели ИР в маточных артериях и в артерии пуповины (ИР МА и ИР АП) достоверно (р<0,05) превысили таковые у здоровых беременных. У 16% беременных с МС отмечалось превышение нормальных значений ИР МА, у 17% - ИР АП, причем ИР имел отрицательную корреляционную связь с показателем ЭЗВД в пробе с

реактивной гиперемией (г=-0,783±0,043, р<0,05 для ИР АП и г=-0,746+0,032, р<0,05 для ИР МА соответственно). После родов у этих женщин гистологически был подтвержден диагноз плацентарной недостаточности.

Было установлено, что данные проведенного нами исследования, а именно: наличие нарушений обмена веществ, парадоксального вазоспазма в пробе с реактивной гиперемией, найтпикеров при СМАД, снижения ВРС при мониторировании ЭКГ и сочетанного увеличения ИР МА и ИР АП, полученные в сроки беременности до 22 недель могут иметь прогностическое значение в отношении развития тяжелых форм гестоза и декомпенсированной ПН (табл.6).

Таблица 6

Сравнительное предикторное значение в отношении гестоза и ПН данных обследования сердечно-сосудистой системы беременных с МС при сроке беременности 16 -22 недели

гестоз тяжелой степени декомп.ПН с гемодинам.наруш. III ст гипотрофия плода

чув стви тель ность специ фич ность эф фек тив ность чув стви тель ность специ фич ность эф фек тив ность чув стви тель ность специ фич ность эф фек тив ность

полный МС 31,8 % 95,0 % 30,2 % 27,3 % 86,7 % 23,7 % 27,3 % 76,7% 18,2%

парадоксаль ный вазоспазм 40,0 % 100,0 % 40,0 % 52,0 % 98,2 % 51,1 % 50,0 % 84,2% 42,1%

найтпикер 38,5 % 94,0 % 36,2 % 38,5 % 88,1 % 33,9 % 53,8 % 80,6% 43,4%

снижение ВРС 77,8 % 97,2 % 75,6 % 66,7 % 88,7 % 59,2 % 88,9 % 84,5% 75,1%

увеличение ИРАП+ ИРМА 55,6 % 93,0 % 51,7 % 66,7 % 88,7 % 59,2 % 100,0 % 84,5% 84,5%

ВЫВОДЫ

1. Метаболический синдром выявляется у 86,6% беременных с ожирением и артериальной гипертензией: полная форма - в 26,8%, трехкомпонентный - в 59,8% случаев. Абдоминальное родоразрешение выполняется у 45,1%

беременных с метаболическим синдромом в связи с большой частотой осложнений беременности и родов.

2. Нарушение углеводного обмена до 16 недель беременности имеют 63,4% беременных с ожирением и артериальной гипертензией (57,3% - нарушение толерантности к глюкозе, 4,9% - гестационный сахарный диабет), нарушение липидного обмена - 50% (гипертриглицеридемия - 50,0%, снижение концентрации ЛПВП - 23,2%).

3. Нарушение функции эндотелия в виде сниженной или отрицательной эндотелийзависимой вазодилятации в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии выявляется в сроке 16-22 недели гестации у 62,2% беременных с метаболическим синдромом; у 40% беременных с парадоксальным вазоспазмом впоследствии развивается гестоз тяжелой степени.

4. Артериальная гипертензия у беременных с метаболическим синдромом в сроке 16-22 недели характеризуется нарушением суточного индекса АД в виде нондипперов (46,3%) или найтпикеров (15,9%), увеличением вариабельности АД (58,5%) и увеличением нагрузки давлением в ночные часы (62,2%) при умеренно повышенных средних показателях АД (131,46+8,25 и 81,43+9,81 мм рт. ст.). Более чем у 30% найтпикеров развивается тяжелый гестоз, декомпенсированная плацентарная недостаточность и гипотрофия плода.

5. У 11% беременных с метаболическим синдромом при холтеровском ЭКГ-мониторировании в 16-22 недели гестации выявляется снижение вариабельности ритма сердца, сочетающееся с повышением вариабельности АД и наличием суточного индекса АД по типу «найтпикер», что свидетельствует о нарушении формирования гипердинамического типа кровообращения в связи с преобладанием симпатической активности в регуляции кардиоваскулярной системы.

6. При ЭХО-кардиографии в 16-22 недели гестации у всех беременных с метаболическим синдромом регистрируется увеличение массы миокарда левого желудочка и ее индекса, у 22% из них толщина задней стенки левого желудочка превышает 1,1 см и сочетается с его диастолической дисфункцией в 15,9%

случаев. Полученные уровни тропонина-1 и МВ-фракции креатинфосфокиназы свидетельствуют об ассоциации структурно-функционального ремоделирования левого желудочка и феномена микроповреждения сердечной мышцы.

7. При допплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных с метаболическим синдромом в 20-22 недели гестации определяется увеличение индексов резистентности в маточных артериях (15,9%), в артерии пуповины (17,1%) и их сочетанное увеличение (11%). Обнаружена достоверная отрицательная корреляция между индексами резистентности и величиной ЭЗВД (г=-0,783+0,043, р<0,05 для ИР АП и г=-0,746+0,032, р<0,05 для ИР МА соответственно), что является доказательством взаимосвязи вазоконстрикторных реакций системного и маточно-плацентарного кровотока. При сочетанном увеличении индексов резистентности в маточных артериях и в артерии пуповины у 100% беременных с метаболическим синдромом развивается декомпенсированная плацентарная недостаточность с гипотрофией плода.

8. Наибольшей прогностической чувствительностью в отношении тяжелого гестоза обладает снижение вариабельности ритма сердца (77,8%), наибольшей специфичностью - парадоксальный вазоспазм в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии (100%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы показана беременным с метаболическим синдромом при сроке 16-22 недели гестации и должна включать: пробу с реактивной гиперемией плечевой артерии, суточное мониторирование АД и ЭКГ, ЭХО-кардиографию, допплерометрию в маточных артериях и артерии пуповины, выполняемые в специализированных учреждениях.

2. У беременных с МС при беременности 16-22 недели показатели пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии позволяют прогнозировать риск

развития гестоза и плацентарной недостаточности при снижении эндотелийзависимой вазодилятации менее 10%,

3. Рекомендуется выполнять суточное мониторирование АД всем беременным с MC при сроке 16-22 недели, независимо от исходного АД. Выявление повышенной вариабельности АД (более 12 мм рт. ст.), отсутствие снижения ночного АД (минимум на 10%) позволяет отнести беременных в группу риска по развитию гестоза и плацентарной недостаточности.

4. При выявлении у беременных с MC повышенной вариабельности АД и сниженного суточного индекса АД показано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ. При этом помимо изучения основного ритма сердца и характера аритмий следует оценивать вариабельность ритма сердца. Снижение вариабельности ритма сердца менее 100 мс является предиктором развития гестоза и плацентарной недостаточности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ли, O.A. Течение беременности и родов у женщин с MC. /O.A. Ли, Д.А. Ниаури // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». -Казань, 2007.-С. 93.

2. Ли, O.A. Состояние углеводного, белкового и липидного обменов у беременных с метаболическим синдромом /O.A. Ли // Труды Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». -СПб, 2007.-С. 109-110.

3. Ли, O.A. Особенности суточного мониторирования артериального давления у беременных с MC /O.A. Ли, Д.А. Ниаури // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». - СПб, 2010. - С. 127-128.

4. Ли, O.A. Результаты эхокардиографии у беременных с метаболическим синдромом /O.A. Ли, Д.А. Ниаури // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием

«Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». - СПб, 2010. - С. 127.

5. Ли, O.A. Особенности функционального состояния миокарда у беременных с MC /O.A. Ли, Д.А. Ниаури // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». - СПб, 2010.-С. 126-127.

7. Ли, O.A. Оценка эндотелийзависимой вазодилятации у беременных с MC / O.A. Ли // Вестник СПбГУ, серия 11 Медицина. - 2009. - выпуск 2. -С. 183-192.

8. Ли, O.A. Функция эндотелия при беременности и MC / O.A. Ли, Д.А. Ниаури // «Медицина 21 век». - 2008. - №4(13) - С. 35 - 40.

9. Ли, O.A. Особенности течения и исходов беременности и родов у бывших спортсменок на фоне MC / O.A. Ли, Д.А. Ниаури// Материалы V Международного конгресса «Человек, спорт и здоровье». - Спб, 2011. - С. 373.

10. Ли, O.A. Результаты суточного мониторирования артериального давления у беременных с метаболическим синдромом во II триместре беременности /O.A. Ли // Материалы XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых ученых «Фундаментальная наука и клиническая медицина». - СПб, 2011.-С. 155-156.

И. Ли, O.A. Особенности холтеровского мониторинга ЭКГ у беременных с метаболическим синдромом во II триместре с точки зрения предикции развития гестоза и плацентарной недостаточности /O.A. Ли// Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. LX, № 3. - С. 65-66. - (Материалы Национального Конгресса «Дискуссионные вопросы современного акушерства», Санкт-Петербург, 2011).

12. Ли, O.A. Особенности структурно-функционального состояния миокарда у беременных с MC /O.A. Ли// Материалы III Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им.В.А.Алмазова». - СПб,2011. - С. 30.

13. Ли, O.A. Результаты суточного мониторирования артериального давления у беременных с метаболическим синдромом. /O.A. Ли//

Клиницист-2011,-№2.-С. 31 -35.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АО - абдоминальное ожирение

ВЗтмк - время замедления трансмитрального кровотока

ВИВРлж - время изоволюмического расслабления левого желудочка

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка ИВ САД, ДАД - индекс времени САД, ДАД

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела

ИР - индекс резистентности

ИР АП - индекс резистентности в артерии пуповины ИР МА - индекс резистентности в маточных артериях

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МС - метаболический синдром ПАД - пульсовое АД

ПН - плацентарная недостаточность

ППТ - площадь поверхности тела

САД - систолическое артериальное давление СД - сахарный диабет

СИ АД - суточный индекс артериального давления

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССС - сердечно-сосудистая система

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ЦИ - циркадный индекс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилятация

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

Подписано в печать 16.11.2011г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 2314.

Отпечатано в ООО «Издательство "JTEMA"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

Актуальность темы. В настоящий момент частота встречаемости метаболического синдрома (МС) в Российской Федерации составляет 18-22% [41]. Повсеместно отмечается рост заболеваемости МС, в том числе и среди молодых женщин: 10% от прежнего количества каждые 10 лет [100]. Частота встречаемости МС среди женщин репродуктивного возраста по данным National Health and Nutrition Examination Survey (2009г) составляет около 11%: среди девушек до 20 лет - 6,4%, среди женщин старше 30 - 15%.Только в России в 2009 году было родоразрешено более 120 тысяч беременных с МС.

При наличии МС частота нарушений менструального цикла достигает 20%, частота бесплодия колеблется в пределах 21 - 35%, ранние потери беременности встречаются у 40 - 50%, а перинатальная смертность составляет более 12% [4, 6, 8, 11, 41,61].

Все составляющие МС являются факторами риска возникновения заболеваний сердечнососудистой системы (ССС). Среди заболеваний ССС, ассоциированных с МС, для женщин репродуктивного возраста наиболее актуальной является артериальная гипертензия (АГ). Согласно Рекомендациям по диагностике и лечению сердечнососудистых заболеваний у беременных (Москва, 2010) АГ при беременности является наиболее частой экстрагенитальной патологией, диагностируется у 7-30% беременных и служит основной причиной материнской и перинатальной смертности. По данным Минздравсоцразвития в РФ на первом месте в структуре материнской летальности стоит экстрагенитальная патология (21,2% всех погибших в 2007г), а ведущими в ней являются заболевания ССС (44,4% всех погибших от экстрагенитальной патологии в 2007г). В развитых странах (по данным ВОЗ, 2007г) гипертензивные нарушения обуславливают 20% материнской смертности, в развивающихся - 12%. Беременность предъявляет повышенные требования к работе сердечно-сосудистой системы. Для нормально протекающей кардио-васкулярной адаптации организма женщины к беременности характерен гипердинамический тип кровообращения [36,66]. По данным различных авторов [75,85,140] при беременности возрастает: ОЦК на 25-50%; ОЦП на 35-60%; скорость кровотока на 50-83%; ударный объем на 13-29%; минутный объем

15-50%; ЧСС на 8-15%; сердечный выброс на 40-50%; и снижается: ОПСС на 10-34%; систолическое АД на 8-13%; диастолическое АД на 6-14%. Центральным звеном адекватной адаптации сердечнососудистой системы к состоянию беременности является системная вазодилятация, обусловленная повышенной секрецией оксида азота эндотелиоцитами [122]. Нарушение функции эндотелия является одним из основных патогенетических механизмов формирования гестоза и плацентарной недостаточности на фоне артериальной гипертензии [17, 45, 60, 68]. Таким образом, беременные, страдающие МС, относятся к группе высокого риска по развитию данных гестационных осложнений [135]. Этот тезис давно подтвержден клинически: частота развития гестоза у беременных при наличии только ожирения достигает 66,5% [135], а при полной форме МС колеблется от 81% [135] до 100% [54], плацентарной недостаточности с гипотрофией плода - 19,2% [55].

В исследованиях акушеров имеется значительное число работ, посвященных влиянию МС и отдельных его компонентов на течение беременности и родов [4, 6, 8, 18, 39, 85, 135]. Также имеют место исследования, изучающие особенности сердечнососудистой системы беременных с МС при развитии гестоза [11, 60, 66]. Однако в доступной литературе отсутствуют данные о состоянии сердечно-сосудистой системы женщин, страдающих МС, в ранние сроки беременности, до возможного развития гестоза и плацентарной недостаточности (ПН). Отсутствие комплексного восприятия компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы в ранние сроки беременности, отсутствие данных об исходной степени поражения миокарда не позволяет объективизировать прогностическое значение получаемых результатов в отношении таких грозных осложнений беременности, как гестоз и ПН. Изучение основных показателей состояния кардио-васкулярной системы у женщин с МС (особенности эндотелий-зависимой вазодилятации (ЭЗВД) в пробе с реактивной гиперемией, показатели мониторирования ЭКГ и АД, данные Эхо-КГ, результаты молекулярно-биологических методов оценки состояния миокарда) в ранние сроки беременности (в идеале — в программе планирования семьи) с учетом возможной предикции гестоза и ПН может способствовать снижению материнской и перинатальной смертности.

Цель работы: провести комплексную оценку состояния сердечно-сосудистой системы у беременных с метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологию и структуру МС у беременных.

2. Уточнить состояние углеводного, липидного и белкового обменов у беременных с МС до 16 недель беременности.

3. Изучить функцию эндотелия в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии у беременных с МС при сроке 16-22 недели.

4. Методом суточного мониторирования провести комплексную оценку уровней, видов и суточных реакций АД у женщин с МС при сроке 16-22 недели.

5. На основе холтеровского ЭКГ-мониторирования уточнить характеристики сердечного ритма и проводимости у женщин с МС при сроке беременности 16-22 недели.

6. Методом эхокардиографии оценить структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка у беременных с МС при сроке беременности 16-22 недели.

7. Произвести молекулярно-биологическую характеристику миокарда путем определения концентраций белков - маркеров его повреждения у беременных с МС при сроке беременности 16-22 недели.

8. Изучить допплерометрические показатели маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в 20-22 недели беременности у женщин с МС.

9. Провести сравнительный проспективный анализ течения и исходов беременностей и родов для матери и плода у женщин с МС в зависимости от состояния их сердечно-сосудистой системы при сроке беременности 16-22 недели.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определена эпидемиологическая структура МС и его компонентов у беременных.

Впервые у беременных с МС при сроке 16-22 недели выявлена дисфункция эндотелия, проявляющаяся сниженной или отрицательной вазореакцией, что является патогенетической основой для развития гестоза и плацентарной недостаточности.

Впервые у беременных с МС при сроке беременности 20 - 22 недели выявлена взаимосвязь ИР в маточных артериях и в артерии пуповины с показателями ЭЗВД в пробе с реактивной гиперемией.

Впервые у беременных с МС при сроке 16-22 недели было установлено, что наибольшим предикторным значением в отношении гестоза и ПН среди всех показателей суточного мониторирования АД обладает нарушение суточного ритма АД по типу «найтпикер».

Снижение ВРС, впервые выявленное у беременных с МС при сроке 16-22 недели, наряду с увеличением вариабельности АД и нарушением его суточного индекса подтверждает нарушение вегетативной регуляции ССС с преобладанием симпатической активности, что приводит к нарушению формирования гипердинамического типа кровообращения. Выявленные нарушения процесса кардиоваскулярной адаптации организма к беременности со стороны периферического звена (нарушение функции эндотелия) и центрального звена (нарушение вегетативной регуляции ССС) кровообращения соответствуют патогенетическим механизмам развития гестоза и плацентарной недостаточности.

Впервые у беременных, в том числе страдающих МС, определены концентрации белков - биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов. Выявлено, что концентрации 1-тропонина и МВ-фракции креатинкиназы находились в пределах нормальных значений у всех обследованных беременных. Установлено, что у беременных с МС и патологическими структурно-функциональными изменениями миокарда ЛЖ, определенных при Эхо-КГ при сроке 16-22 недели гестации концентрации и 1-тропонина, и МВ-фракции креатинкиназы достоверно превышают таковые не только в контрольной группе, но и в группе беременных с МС и физиологической гипертрофией миокарда.

Впервые был произведен сравнительный анализ предикторного значения в отношении гестоза и ПН различных показателей функции ССС, а именно: ВРС, ЭЗВД, СИ АД, ИР в маточных артериях и артерии пуповины. В результате чего было выявлено, что в отношении гестоза тяжелой степени наибольшей эффективностью (75,6%) обладает снижение ВРС, в отношении декомпенсированной ПН с гемодинамическими нарушениями III степени и гипотрофии плода - сочетанное увеличение ИР в маточных артериях и артерии пуповины (88,7% и 84,5% соответственно). При этом остальные показатели (парадоксальный вазоспазм в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии и нарушение СИ АД по типу «найтпикер») обладают высокой, порядка 90%, специфичностью, но умеренной чувствительностью.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определены особенности нарушения обмена веществ (углеводного, липидного, белкового), позволяющие выявить МС у беременных при обследовании в сроки до 16 недель.

Доказана целесообразность и высокая информативность применения простых ультразвуковых маркеров (проба с реактивной гиперемией, допплерометрия маточного и плацентарного кровотока) с целью выявления местных и системных нарушений вазоконстрикторного типа, обусловливающих возможность предикции сосудистых осложнений в течение беременности.

В соответствии с полученными в работе данными у беременных с МС выделены крайне неблагоприятные типы реакции суточного АД и сердечного ритма: отсутствие снижения ночного АД, парадоксальное повышение ночного АД, значительное повышение вариабельности АД и снижение вариабельности сердечного ритма.

Дана клиническая, оценка изменений в состоянии сердечно-сосудистой системы, выявленных при сроке 16-22 недели беременности, и рассчитана степень прогнозируемого риска развития гестоза тяжелой степени, декомпенсированной ПН с гемодинамическими нарушениями III степени и гипотрофии плода соответственно этим изменениям.

ВЫВОДЫ

1. Метаболические нарушения выявляется у 86,6% беременных с ожирением и артериальной гипертензией: полная форма - в 26,8%, трехкомпонентный - в 59,8% случаев. Абдоминальное родоразрешение выполняется у 45,1% беременных с метаболическим синдромом в связи с большой частотой осложнений беременности и родов.

2. Нарушение углеводного обмена до 16 недель беременности имеют 63,4% беременных с ожирением и артериальной гипертензией (57,3% - нарушение толерантности к глюкозе, 4,9% - гестационный сахарный диабет), липидного обмена -50% (гипертриглицеридемия - 50,0%, снижение концентрации ЛПВП - 23,2%).

3. Нарушение функции эндотелия в виде сниженной или отрицательной эндотелийзависимой вазодилятации в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии выявляется в сроке 16-22 недели гестации у 62,2% беременных с метаболическим синдромом; у 40% беременных с парадоксальным вазоспазмом впоследствии развивается гестоз тяжелой степени.

4. Артериальная гипертензия у беременных с метаболическим синдромом в сроке 16-22 недели характеризуется нарушением суточного индекса АД в виде нондипперов (46,3%) или найтпикеров (15,9%), увеличением вариабельности АД (58,5%) и увеличением нагрузки давлением в ночные часы (62,2%) при умеренно повышенных средних показателях АД (131,46+8,25 и 81,43+9,81 мм рт ст). У найтпикеров более чем в 30% развивается тяжелый гестоз, декомпенсированная плацентарная недостаточность и гипотрофия плода.

5. У 11% беременных с метаболическим синдромом при холтеровском ЭКГ-мониторировании в 16-22 недели гестации выявляется снижение вариабельности ритма сердца, сочетающееся с повышением вариабельности АД и наличием суточного индекса АД по типу «найтпикер», что свидетельствует о нарушении вегетативной регуляции кардиоваскуляриой системы и формирования гипердинамического типа кровообращения.

6. При ЭХО-кардиографии в 16-22 недели гестации у всех беременных с метаболическим синдромом регистрируется увеличение массы миокарда левого желудочка и ее индекса, у 22% из них толщина задней стенки левого желудочка превышает 1,1 см и сочетается с его диастолической дисфункцией в 15,9% случаев. Полученные уровни тропонина-1 и МВ-фракции креатинфосфокиназы свидетельствуют об ассоциации структурно-функционального ремоделирования левого желудочка и феномена микроповреждения сердечной мышцы.

7. При допплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных с метаболическим синдромом в 20-22 недели гестации определяется увеличение индексов резистентности в маточных артериях (15,9%), в артерии пуповины (17,1%), их сочетанное увеличение (11%). Обнаружена достоверная отрицательная корреляция между индексами резистентности и величиной эндотелийзависимой вазодилятации (г=-0,783+0,043, р<0,05 для ИР АП и г=-0,746+0,032, р<0,05 для ИР МА соответственно), что является доказательством взаимосвязи вазоконстрикторных реакций системного и маточно-плацентарного кровотока. При сочетанием увеличении индексов резистентности в маточных артериях и артерии пуповины у 100% беременных с метаболическим синдромом развивается декомпенсированная плацентарная недостаточность с гипотрофией плода.

8. Наибольшей прогностической чувствительностью в отношении тяжелого гестоза обладает снижение вариабельности ритма сердца (77,8%), наибольшей специфичностью - парадоксальный вазоспазм в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии (100%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы показана беременным с метаболическим синдромом при сроке 16-22 недели гестации и должна включать: пробу с реактивной гиперемией плечевой артерии, суточное мониторирование АД и ЭКГ, ЭХО-кардиографию, допплерометрию в маточных артериях и артерии пуповины, выполняемые в специализированных учреждениях.

2. У беременных с МС при беременности 16-22 недели показатели пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии позволяют прогнозировать риск развития гестоза и плацентарной недостаточности при снижении эндотелийзависимой вазодилятации менее 10%.

3. Всем беременным с МС суточное мониторирование АД рекомендуется выполнять при сроке 16-22 недели независимо от исходного АД. Выявление повышенной вариабельности АД (более 12 мм рт ст), отсутствие снижения ночного АД (минимум на 10%) позволяет отнести беременных в группу риска по развитию гестоза и плацентарной недостаточности.

4. При выявлении у беременных с МС повышенной вариабельности АД и сниженного суточного индекса АД показано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ. При этом помимо изучения основного ритма сердца и характера аритмий следует оценивать вариабельность ритма сердца. Снижение вариабельности сердечного ритма менее 100 мсек является предиктором развития гестоза и плацентарной недостаточности.