Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние сердечно-сосудистой системы и влияние на нее бронхолитической терапии у детей раннего возраста с бронхиальной астмой

На правахрукописи

ГАЦАЕВА Липа Бай-Алиевна

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ВЛИЯНИЕ НА НЕЕ БРОНХОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.09-Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии имени И.М.Сеченова

Научные руководители:

• доктор медицинских наук, профессор Баженова Лина Карловна

• доктор медицинских наук, профессор Куприянова Ольга Олеговна

Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор Ревякина Вера Афанасьевна

• доктор медицинских наук, профессор Щербакова Марина Юрьевна

Ведущее учреждение: Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет.

Защита состоится « 2005г. в № часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.10 в Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119992, г.Москва, ул. Малая Трубецкая, д.8, кор.2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Продолжающийся рост распространенности бронхиальной астмы, существующая в настоящее время тенденция к более тяжелому ее течению и увеличению смертности, делают проблему раннего выявления и оптимизации терапии этой патологии одной из главнейших в аллергологии (Балаболкин И.И., 2003). Известно, что до 70% пациентов с тяжелой БА заболевают в возрасте до 3-х лет, когда ее диагностика особенно затруднительна, поскольку клинические симптомы не типичны, а инструментальные исследования сложно, а зачастую и невозможно провести (Sears M.R.,1997; Геппе Н.А.,2002).

Бронхиальную астму (БА) принято считать болезнью преимущественно одной системы, поэтому изменениям функции других органов уделяется мало внимания. Обострение этого заболевания у детей сопровождается значительными изменениями сердечно-сосудистой системы, что обусловлено тесной функциональной взаимосвязью органов дыхания и кровообращения. Состояние сердечно-сосудистой системы давно привлекало внимание исследователей (Мухарлямов Н.М.,1973; Голиков А.П.,1979; Замотаев И.П.,1989). Изменения внутрисердечной гемодинамики и сократительной функции миокарда с возможным формированием в дальнейшем легочного сердца, дистрофические изменения, нарушение сердечного ритма - все это ухудшает прогноз БА и качество жизни пациентов (Науменко Е.И., 2002.). При этом имеет значение последовательность возникновения и степень поражения системы кровообращения (Волошина Е.А. с соавт.2002.). Изменению функционального состояния сердечно-сосудистой системы при БА способствуют нарушение функции внешнего дыхания, гипоксия и гипоксемия, хроническая интоксикация, нарушение функции вегетативной нервной системы. Трагические исходы Б А зачастую не удается связать с выраженностью нарушений функции внешнего дыхания, а возникающие при этом расстройства сердечной деятельности не укладываются в структуру основного заболевания. Существует мнение о возможной зависимости между применением бронхолитиков и повышением показателя летальности (Burrows B,1996; Lanes S.F. et al.1997). Остается нерешенным целый ряд вопросов, касающихся состояния сердечно-

сосудистой системы на протяжении приступного, после- и межприступного периодов заболевания, ее динамики в процессе лечения. У детей, особенно периода раннего возраста, отсутствует единый подход к оценке изменений показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем в зависимости от длительности и степени тяжести заболевания, а также влияние на них бронхолитической терапии.

В связи с этим проблема ранней диагностики изменений сердца, их своевременная рациональная терапия является актуальной. Цель работы:

Изучить состояние сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста с бронхиальной астмой и влияние на нее ингаляционных бронхолитиков (сальбутамола и беродуала).

Основные задачи исследования:

1. Оценить состояние сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста с бронхиальной астмой.

2. Изучить влияние ингаляционных бронхолитиков (сальбутамола и беродуала) на состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем детей с бронхиальной астмой.

3. Определить уровень вегетативного влияния бронхолитической терапии на сердечную деятельность методом оценки вариабельности сердечного ритма в режимах временного и частотного анализа у детей раннего возраста с бронхиальной астмой.

Научная новизна.

В результате комплексного исследования функционального состояния сердечнососудистой системы детей раннего возраста с бронхиальной астмой показано, что в 56,7% случаев определяются признаки функциональных нарушений сердечнососудистой системы в виде выраженной дизритмии (тахи- и/или брадиаритмии), неполной блокады правой ножки пучка Гиса, нарушения процесса реполяризации миокарда желудочков. Определены особенности гемодинамики малого круга кровообращения в зависимости от периода и тяжести течения бронхиальной астмы.

Впервые проведена комплексная оценка влияния бронхолитичеких препаратов на сердечно-сосудистую, вегетативную нервную и дыхательную системы детей раннего возраста с различной степенью тяжести бронхиальной астмы. Установлена

2

высокая информативность метода Холтеровского мониторирования ЭКГ в диагностике дизритмий и оценке вагосимпатического баланса у детей раннего возраста с бронхиальной астмой. По данным Холтеровского мониторирования ЭКГ впервые выявлено, что наиболее распространенными нарушениями ритма сердца и проводимости у детей раннего возраста с бронхиальной астмой являются тахикардия и/или брадикардия, выраженная и резко выраженная аритмия, миграция водителя ритма из синусового узла в миокард правого предсердия, паузы ритма вследствие синоатриальной блокады II степени II типа, суправентрикулярная экстрасистолия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Установлено, что наиболее значимыми факторами риска возникновения дизритмий у детей раннего возраста наряду с длительностью и тяжестью течения БА, длительным приемом бронхолитических препаратов, является также и перенесенная внутриутробно и интранатально гипоксия.

Впервые выявлены параметры временного и частотного анализа вариабельности сердечного ритма у детей раннего возраста в приступном периоде бронхиальной астмы.

Впервые получены также показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ на небольшой выборке) у здоровых детей раннего возраста.

Впервые показано, что ингаляционные глюкокортикостероиды способствуют восстановлению вегетативного баланса, нарушение которого наблюдается при тяжелом и среднетяжелом приступе бронхиальной астмы.

Впервые продемонстрирована на основе пошагового 5-минутного анализа с использованием программы "Step and Scan" (по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ) динамика вариабельности сердечного ритма на фоне бронхолитической терапии в зависимости от исходного состояния пациентов (выраженности бронхообструктивного синдрома, ЧСС, последствий перинатального поражения ЦНС).

Научно-практическая значимость работы.

Выявленные у детей раннего возраста с бронхиальной астмой и перинатальным поражением центральной нервной системы высокая частота возникновения нарушений ритма сердца и проводимости в виде брадиаритмии,

3

суправентрикулярной экстрасистолии, пауз ритма, а также вегетативной дизрегуляции, позволяют отнести этот контингент детей к группе риска по развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Установлены особенности вегетативного влияния беродуала и сальбутамола на сердечный ритм в зависимости от различных путей их введения и исходного состояния больного, которые необходимо учитывать при их терапевтическом применении.

Обоснована необходимость осуществления электрокардиографического скрининга в приступном и межприступном периодах бронхиальной астмы у детей раннего возраста, особенно перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы с целью профилактики хронизации сердечно-сосудистой патологии.

Результаты исследования могут служить основанием для выработки индивидуальных методических подходов к проведению лечения, а также могут быть использованы в диагностике и профилактике ранних нарушений сердечнососудистой системы у больных бронхиальной астмой.

Бронхофонография, как неинвазивный метод, может быть рекомендована для контроля за состоянием бронхолегочной системы у детей раннего возраста, так как этот метод не предусматривает экспираторного усилия и дополнительных знаний пациента.

Результаты проведенного исследования представлены на научных конференциях, внедрены в практическую деятельность отделения раннего возраста клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова, отделения функциональной диагностики и терапии Научного центра здоровья детей РАМН.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное клинико-параклиническое обследование выявило изменения сердечно-сосудистой системы более чем у половины детей раннего возраста с бронхиальной астмой, наиболее выраженные в приступном периоде заболевания.

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет оценивать состояние вегетативной нервной системы, ответственной за ритмичность сердечной деятельности. Наши данные свидетельствуют, что бронхолитики, особенно в комплексе с ингаляционными глюкокортикостероидами способствуют

4

восстановлению вегетативного гомеостаза, нарушение которого наблюдается при тяжелом и среднетяжелом приступе бронхиальной астмы.

3. Бронхофонография - информативный метод для оценки функции внешнего дыхания, что подтверждается выявленными корреляционными связями гемодинамики малого круга кровообращения и «акустической» работы дыхания в высокочастотном диапазоне.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на заседании кафедры детских болезней ММА им. И.М.Сеченова 3 марта 2005 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация написана по общепринятому плану и состоит из введения, литературного обзора, главы, посвященной материалам и методам исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 152 отечественных и 118 зарубежных работ. Диссертация изложена на 156 страницах, иллюстрирована 4 рисунками, 30 таблицами, 12 диаграммами и 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в отделениях клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова (директор - академик РАМН А.А. Баранов, зав.отделениями М.Г.Утюшева, Л.А.Толстикова, А.Д.Пильх), отделении функциональной диагностики и терапии НЦЗД РАМН (зав.- проф. О.Ф.Лукина). В соответсвии с задачами исследования обследовано 60 детей в возрасте от 1 года до 5 лет (37 мальчиков и 23 девочек) с бронхиальной астмой разной степени тяжести. При поступлении в клинику больные находились в приступном периоде заболевания. Верификация диагноза проводилась в соответствии с рекомендациями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1999). Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей (12 девочек и 8 мальчиков). Критерием отбора в контрольную группу служило отсутствие у детей врожденных пороков сердца, перинатального

5

поражения ЦНС, органического поражения головного мозга, а также наличие нормальной ЭКГ покоя и отсутствие множественных артефактов в суточных записях ЭКГ.

Всем детям было проведено полное клинико-лабораторное обследование, включавшее общий клинический и биохимический анализы крови, определение уровня иммуноглобулинов классов А, М, G в плазме крови, рентгенографию органов грудной клетки, бронхофонографию, ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости. Проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование влияния бронхолитической терапии сальбутамола и комбинированного препарата беродуала (фенотерол/ипратропиума бромид) на состояние органов кровообращения детей раннего возраста с БА.

Дизайн исследования представлен в табл.1. Дети были рандомизированы по мере поступления на 2 основные группы: в 1 группе (n=30) приступ БА купировался комбинированным препаратом беродуалом (фенотерол/ипратропиум бромид), во 2-й группе (n=30) - селективным агонистом Рг-адренорецепторов - сальбутамолом. Ингаляции лекарственных средств у большинства пациентов проводились с помощью небулайзеров Pari Junior Boy (Германия), максимально приспособленных для низких объемов дыхания детей раннего возраста.

Таблица 1.

Дизайн: открытоерандомизированное сравнительное исследование

критерии включения рандомизация исходное состояние через15 мин после ингаляции бронхолитика (повтор) конт золь сравнительная оценка медикаментозных комплексов

через 2нед через 3 мес

состояние здоровья (БА) произвольная выборка № исследования беродуал сальбутамол

возраст от 1года до 5 лет формирование групп по назначаемому бронхолитику 1-е 2-е 3-е 4-е бронхолитик бронхолитик+ ингаляционный кортикостероид

Клиническое наблюдение включало сбор анамнеза и жалоб с занесением в специально разработанную форму клинического опросника, затем проводилось физикальное обследование: аускультация, перкуссия легких и сердца, подсчет ЧД и

ЧСС с занесением данных в стандартную форму. В связи с тем, что у исследуемых нами детей в приступном периоде заболевания на первое место выступало воспаление слизистой оболочки бронхов, ее отек и гиперсекреция (бронхоспазм отмечался у единичных больных), для оценки тяжести бронхиальной обструкции использовали балльную шкалу (табл.2).

Таблица 2.

Оценка основных клинических показателей БА (баллы).

Балл Частота дыхания Частота сердечных сокращений Физическая активность Аускультативные данные Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

0 <26 соответствует возрасту нормальная норма нет

1 26-30 легкая тахикардия сохранена в конце выдоха свистящие хрипы +

2 31-40 умеренная тахикардия ограничена свистящие хрипы в течение всего выдоха ++

3 >40 выраженная тахикардия резко ограничена свистящие хрипы на расстоянии +++

Оценку тяжести обструктивного синдрома проводили следующим образом: если общее число баллов составляло от 1 до 6 - регистрировали легкую обструкцию бронхов, при сумме баллов от 6 до 11 - среднетяжелую, от 11 до 15 баллов -тяжелую.

После проведения бронхофонографии (БФГ) и ЭКГ детям проводилась ингаляция бронхолитика и, согласно стандартам, разработанным рабочей группой ассоциации голландских специалистов по легочным заболеваниям для проведения бронходилатационных тестов (Brand P., Quanjer P.H., et al., 1992), через 15 минут для быстродействующих бронхолитиков проводилось повторное исследование в той же последовательности. В динамике в послеприступном и в межприступном периодах проводилось контрольное исследование (осмотр, оценка общего состояния в баллах, БФГ, ЭКГ, УЗИ сердца с допплерографией). Все полученные данные заносились в индивидуальную карту больного.

Проведено также суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру 40 детям в приступном периоде бронхиальной астмы и 20 здоровым контрольной группы. Регистрация осуществлялась с помощью двухканального портативного кассетного

регистратора MR-63 в модифицированных грудных отведениях VI и V5 с последующей обработкой записи автоматически на дешифраторе Medilog Optima фирмы «Оксфорд Медикал» (Великобритания) и под визуальным контролем. В течение всей записи ЭКГ велся дневник больного, куда вносилось время изменений состояния ребенка (сон, бодрствование, кормление, беспокойство, двигательная активность), время приема лекарств. Вариабельность сердечного ритма оценивалась с использованием методов анализа во временной и частотной области согласно принятым рекомендациям (Camm A. et al.,1996; Баевский P.M. с соавт,2001).

Ультразвуковое исследование сердца с допплерографией крупных сосудов проводилось на аппарате Vivid FiVe фирмы GE Medical Systems (США) с использованием датчика с частотой 5 МГц с одновременной регистрацией двухмерной эхокардиограммы и допплерэхокардиограммы в импульсном и постоянноволновом режимах. Диастолическую функцию правого желудочка оценивали по скоростным показателям транстрикуспидального потока: скорости раннего наполнения правого желудочка (Е), скорости позднего диастолического наполнения (А) и отношению Е/А Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) рассчитывали по систолическому градиенту давления (Др) между правым желудочком и правым предсердием с учетом давления в правом предсердии.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета Statistica для Windows, Version 6 методами вариационной статистики, корреляционного анализа. Для описания данных в случае нормального распределения изучаемых признаков применялись их среднее значение и стандартное отклонение (M±s), оценка различий в этих группах проводилась на основании параметрических критериев (t-Student, метод X2), различия считались достоверными при р<0,05. В связи с тем, что большинство данных не имело приближенно нормального распределения, центральные тенденции и дисперсии количественных признаков описывали медианой и интерквартильным размахом (25-й и 75-й процентили). Оценка различий в изучавшихся группах проводилась методами непараметрической статистики (критерий Манна-Уитни, Вилкоксона). Анализ зависимостей между признаками осуществлялся при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В общей характеристике двух основных групп, включенных в исследование: по полу, возрасту, длительности БА, выраженности клинических симптомов, данным БФГ статистически значимых различий нами не было найдено (р>0,1; табл.3).

ТаблицаЗ.

Характеристика больных, включенных в исследование

Показатель 1 группа 2 группа

(беродуал) (сальбутамол)

Число больных 30 30

Пол 18м/12д 21м/9д

Возраст, годы 3,02+0,93 3,07+0,79

Возраст первого эпизода 12мес 14мес

бронхообструктивного

синдрома

Давность БА, годы 1,7+0,80 1,6+0,67

Выраженность клинических 8,6+2,43 8,1+2,85

симптомов БА, в баллах

Акустическая работа дыхания, 1,8+0,9 1,69+1,03

нДж

Перинатальное поражение ЦНС 12(20%) 10(17%)

Эффективность терапии оценивалась по балльной шкале клинических симптомов и «акустической» работе дыхания в высокочастотном диапазоне (по данным бронхофонографии). Оценка динамики клинических показателей и «акустической» работы дыхания (АРД) в высокочастотном спектре свидетельствует об эффективности ингаляционной терапии обоих режимов бронхолитической терапии. В то же время обращает на себя внимание более выраженное улучшение этих показателей у детей 2-й группы после ингаляции агониста сальбутамола.

Анализ показателей «акустической» работы дыхания в высокочастотном спектре БФГ свидетельствует, что беродуал несколько уступает сальбутамолу по быстроте купирования бронхообструктивного синдрома.

По данным эхокардиографии у всех обследованных детей не выявлено морфологических признаков грубых врожденных пороков сердечно-сосудистой системы, но с высокой частотой (93,3%) определялись малые аномалии развития сердца (МАРС). МАРС предрасполагают к правожелудочковой дисфункции,

нарушают гемодинамическую адаптацию правого желудочка при возросших потребностях малого круга кровообращения, способствуют дискоординации приточной и отточных функций желудочковой камеры (Белозеров Ю.М. с соавт.,2002).

При анализе допплерографических показателей, отражающих функциональное состояние малого круга кровообращения, выявлено существенное увеличение параметра СДЛА у больных с тяжелым и среднетяжелым течением БА, который достоверно превышает этот показатель у детей с легким течением заболевания и здоровых (р<0,05). Выявленная гиперфункция малого круга кровообращения сопровождалась одновременным нарушением диастолической функции правого желудочка. По нашим данным у 6 (60%) детей с тяжелой БА в приступном периоде отмечается повышение скорости позднего диастолического наполнения (А) и реже, только у 2-х - снижение его раннего наполнения (Е). Это приводит к уменьшению показателя Е/А меньше 1 (0,81±0,12), что говорит о диастолической дисфункции правого желудочка.

Показатели транстрикуспидального потока у детей с легким течением БА существенно не отличались от контрольных, что свидетельствует об отсутствии у них нарушений диастолической функции правого желудочка. В послеприступном периоде у всех детей систолическое давление в легочной артерии статистически значимо не отличалось от показателей в контрольной группе, но показатель диастолической функции правого желудочка (Е/А) при тяжелом течении заболевания оставался меньше 1 (0,98±0,11). Только в период ремиссии БА (при обследовании детей в динамике через 3 месяца), показатели диастолической функции правого желудочка у детей с тяжелым течением БА статистически значимо не отличались от показателей контрольной группы. Таким образом, гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения находились в прямой связи с тяжестью обструктивного поражения.

Большой интерес, по нашим данным, представляло выявление корреляционных

связей гемодинамических показателей по данным допплерэхокардиографии и

показателя паттерна дыхания в высокочастотном диапазоне по данным БФГ. В

приступном периоде заболевания были выявлены прямые корреляционные связи

«акустической» работы дыхания (АРД) с систоличесим давлением в легочной

10

артерии и скоростью позднего наполнения правого желудочка (А) и обратная связь с диастолической функцией правого желудочка (Е/А). Эти связи носили умеренный характер (0,25< |г| <0,75), что отражало значимость взаимодействия вентиляционной недостаточности за счет уменьшения просвета бронхов и компенсаторно-приспособительных механизмов сердечно-сосудистой системы у больных БА (Бгаёеп О.Ь Ы а1., 1998). Они дополнительно свидетельствуют о постоянном взаимодействии дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также подтверждают информативность метода бронхофонографии в оценке функции внешнего дыхания.

Основные электрокардиографические показатели у детей раннего возраста с БА характеризовались значительной вариабельностью и в целом проявлялись неспецифическими нарушениями биоэлектрической активности миокарда и были тесно взаимосвязаны с дисбалансом вегетативной регуляции.

Функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у детей с БА определялись выраженностью бронхообструктивного синдрома, тяжестью течения и длительностью заболевания. У детей со среднетяжелым и, особенно, тяжелым приступом БА до ингаляции бронхолитика регистрировались электрокардиографические критерии усиления симпатических влияний на ритм сердца, проявляющиеся тахикардией разной степени выраженности. У подавляющего большинства детей с тяжелым и среднетяжелым приступом БА отмечалось снижение амплитуды зубца Т в стандартных и левых грудных отделениях, что отражает нарушение процесса реполяризации миокарда. У 6 детей в момент тяжелого приступа регистрировался более заостренный и высокий (до 2,5мм) зубец Р. Это можно объяснить сравнительно большей нагрузкой на правое предсердие у детей с выраженным бронхообструктивным синдромом.

Как показало .проводимое нами исследование, через 15 минут после ингаляции

сальбутамола или беродуала исходная синусовая тахикардия, характерная для

больных в приступном периоде заболевания, уменьшалась вплоть до нормальных

значений ЧСС. При исследовании в динамике, в межприступном периоде, у

подавляющего большинства детей с БА регистрировались

электрокардиографические критерии усиления парасимпатических влияний на ритм

сердца в виде брадикардии, нарастания синусовой аритмии. В период ремиссии

11

заболевания отмечалось снижение амплитуды зубца Р во II, III и аУР отведениях, повышение которой отмечалось в приступном периоде (у 6 пациентов). Резко выраженная брадиаритмия наблюдалась у 5 детей в межприступном периоде среднетяжелой и тяжелой БА, в анамнезе которых было перинатальное поражение ЦНС. Приступы бронхообструкции были у них более продолжительными.

Суточное мониторирование, в отличие от стандартной ЭКГ, показало несколько иной спектр нарушений ритма сердца у обследованных детей.

В таблице 4 представлены зарегистрированные нами нарушения ритма сердца и проводимости у детей с БА. Как следует из таблицы, синусовая тахикардия различной степени выраженности имела место практически у всех детей с БА. При этом с увеличением степени тяжести бронхообструктивного синдрома количество эпизодов тахикардии, выявленных за сутки, увеличиваюсь. Синусовая брадикардия более часто отмечалась у детей 1 группы (р<0,05), причем число брадиаритмических эпизодов и экстрасистолии было больше у детей с перенесенным перинатальнымпоражением ЦНС.

Миграция водителя ритма из синусового узла в миокард правого предсердия, развивающаяся на брадиаритмическом фоне, встречалась одинаково часто в обеих группах (р>0,05) и достоверно чаще, чем у детей контрольной группы. Почти у всех пациентов (90%) обеих групп выявлялись паузы ритма сердца, продолжительностью 900-1400 мс вследствие синоатриальной блокады II степени II типа. С одинаковой частотой у детей с БА отмечались также суправентрикулярная экстрасистолия (менее 30 ЭС за сутки) и пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Однако, суправентрикулярные экстрасистолы более 30 за сутки были достоверно чаще у детей 1-й группы (р<0,05), чем у второй (25% и 15% соответственно) и не встречались у здоровых. Единичная желудочковая экстрасистола была зарегистрирована только у одного ребенка из 1-й группы, получавшего беродуал.

Полученные нами данные выявили большую частоту дизритмии у детей раннего возраста с БА (95%), причем у 57,5% детей отмечались выраженные нарушения. Встречаемость дизритмии увеличивалась по мере возрастания степени тяжести приступа БА, а также у пациентов с перенесенным в анамнезе перинатальным поражением ЦНС. Развитию аритмии у наблюдавшихся нами детей

12

с БА могли способствовать выраженный дисбаланс в симпатической и парасимпатической иннервации сердца в разные периоды течения заболевания, а также функциональная незрелость основных регуляторных центров продолговатого мозга у детей раннего возраста, ответственных за кардиореспираторный контроль.

Таблица4.

Нарушение ритма сердца и проводимости по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ(abs;%) ___

Группы Нарушение ритма^--^. сердца и проводимости 1 группа беродуал (п=20) 2 группа сальбутамол (п=20) Контрольная группа (п=20)

Тахикардия 17(85%) 16(80%) -

Брадикардия (ЧСС<60 уд/мин в ночное время) 13(65%) 9(45%)* 0"

Нерегулярный ритм, более 30 эпизодов за сутки 6(30%) 4(20%) 0*

Миграция водителя ритма из СУ в миокард ПП 16(80%) 15(75%) 9(45%)'

Паузы 18(90%) 18(90%) 9(45%)"

Максимальная длительность пауз (сек) 1,4 1,4 1,1"

Синоатриапьная блокада II степени II типа 18(90%) 18(90%) 9(45%)"

Суправентрикулярные ЭС (менее 30 за сутки) 13(65%) 13(65%) 17(85%)

Суправентрикулярные ЭС (более 30 за сутки) 5(25%) 3(15%)* 0"

Желудочковые ЭС 1(5%) 0 0

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия 2(10%) 2(10%) 0"

*- р <0,05 достоверные отличия меящу группами с БА * р<0,05 достоверные отличия меящу контрольной группой и детьми с БА

Вариабельность сердечного ритма детей раннего возраста с бронхиальной астмой.

Как известно, Холтеровское мониторирование ЭКГ у детей является

неинвазивным способом оценки функционирования синусового узла и состояния

систем регуляции сердечного ритма. С целью уточнения структуры сердечного

ритма, отражающей состояние гемодинамики и нейрогуморальной регуляции

сердечной деятельности, нами проведен сравнительный анализ его вариабельности

у 40 пациентов (20 детей 1 группы ингалировали беродуал, 20 детей 2 группы -

сальбутамол). Учитывая, что в доступной литературе мы не обнаружили

13

нормативных показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) у детей раннего возраста, проведено исследование 20 здоровых детей контрольной группы.

Сравнительный анализ показателей ВСР в основных группах детей с БА и здоровых (диаграмма 1) не показал статистически значимой разницы почти по всем параметрам за исключением коэффициента вагосимпатического баланса -отношения мощности волн низкой частоты (LF) к мощности волн высокой частоты (НБ). Коэффициент вагосимпатического баланса (LF/HF) по нашим данным был достоверно выше у детей с БА, чем у здоровых, что говорит об активации симпатической нервной системы в приступном периодезаболевания (диаграмма2).

Диаграмма 1,2.

Временные показатели ВСР в исследуемых группах

Показатель вагосимпатического баланса в исследуемых группах 1_Р/НР

Меап ЗйЖ ЭРШ ЭРАМ гМ$30 рЖ50 I

В связи с тем, что в основных исследуемых группах были дети с разной степенью выраженности бронхообструктивного синдрома, была проанализирована ВСР в зависимости от тяжести приступа БА. Оказалось, что почти все параметры ВСР у детей со среднетяжелым и особенно с тяжелым приступом БА (таблица 5) были достоверно ниже, а коэффициент вагосимпатического баланса выше, чем у остальных пациентов (р<0,05). Это свидетельствует об активации симпатической и снижении вагусной модуляции у детей с выраженным бронхообструктивным синдромом, то есть о развитии вагосимпатического дисбаланса. Известно, что вегетативный дисбаланс способствует развитию аритмогенной ситуации. У детей с тяжелым и среднетяжелым приступом БА снижены как низкочастотные, так и

высокочастотные показатели В СР. И хотя коэффициент вагосимпатического баланса у них выше, чем у пациентов с легким приступом БА и у здоровых, по-видимому, в данном случае можно говорить о более выраженном угнетении вагусной модуляции. Статистически значимых различий по временным параметрам ВСР у детей с легким приступом БА и здоровыми не отмечалось (р>0,05).

Таблица 5.

Временные и частотные параметры ВСР у детей с различной степенью

тяжести приступа БА (Медиана, 25 и 75 пуоиентили).

Параметры ВСР легкий приступ БА п=16 среднетяжелый приступ БА, п=18 тяжелый приступ БА п=6

медиана 25 75 медиана 25 75 медиана 25 75

тЯЯ, те 599 542 604 505,8** 490 541 460,2* 450 489

БОШ, те 105 93 115 88,9»* 77,3 116,6 77» 67,5 92

80Ш-1, те 56 45 60 47 38,5 70,3 33* 33 41,8

50АШ-1, те 94,3 85,3 100, 86,9 70,8 106,3 71» 60,5 86

г-ШБО, те 46,8 40,3 55,4 37,05 29,85 76,7 35,1* 31,8 52

рШ50, % 15,8 9,9 19,2 13,9 5,9 21,7 9,9* 3,2 15,2

Общий спектр мсек2 3348,6 2899 5257 3214,5 1722 9786 8193,2 1290 12712

ии мсек2 452,1 178 1100 466,3# 124,5 1470 3252,2» 111, 8 9487,8

уи мсек2 1509»* 1143 3906 940,8# 788,3 1537 2402,8» 800 4424,5

1Л1 мсек2 716,8 609 974 512,1 335,3 812,2 606 555 1105,4

НР мсек2 826,4»* 597 1035 434,2** 164,8 790,2 454,6» 160 852,5

ЬЕ/НЕ 0,9 0,8 1,1 1,2 0,8 1,3 1,34» 0,7 1,5

1С 2,8 2,04 3,9 3,1 2,45 4,95 4,88» 3,2 5,8

*- достоверность различий между детьми с легким и тяжелым приступом БА

* * - достоверность различий медду детьми с легким и среднетяжелым приступом БА

# - достоверность различий между детьми со среднетяжелым и тяжелым приступом БА

Несомненный интерес представил сравнительный анализ временных и частотных параметров ВСР у больных с тяжелым и среднетяжелым бронхообструктивным синдромом на фоне вариантов бронхолитической терапии По данным Холтеровского мониторирования ЭКГ для сравнительной оценки двух режимов купирования бронхообструктивного синдрома пациенты с тяжелым и среднетяжелым приступом БА были распределены в зависимости от

использованных медикаментозных комлексов: 15 детей ингалировались только короткодействующим бронхолитиком (сальбутамолом или беродуалом через небулайзер), а 11 - бронхолитиком и ингаляционным кортикостероидом будесонидом (суспензия Пульмикорт) в дозе 250 мкг на ингаляцию.

Применение ингаляций суспензии будесонида в комплексном лечении обострений БА способствовало положительной динамике клинико-функциональных показателей (по балльной шкале выраженности бронхообструктивного синдрома и бронхофонограмме). Проведенный анализ показал, что ингаляция будесонида приводит к повышению временных и частотных параметров ВСР, снижение которых отмечается в приступном периоде заболевания (таблица 6).

Таблица 6.

Сравнительный анализ временных и спектральных параметров ВСРу детей с тяжелым и среднетяжелым приступом БА на фонеразличной медикаментозной терапии (Медиана, 25-й и 75-й проиентили)._

параметры ВСР

тШ^пм ~§ШНтГ~

15АЖйпГ ТмЗЩтГ рШ50

СКега! мсек2 ШЛ7, мсек2

Уи, мсек2

и, мсек2

-ч-

НР, мсек

ТЁШ

бронхолитик п=15

медиана 25

521,2* 86,9* 42,9* 78,25* 35,1* 10,02*

2531*

270,4* 849,1* 384,5 403,2* 1,2**

474,9 77,5 38,8 70,5 27,8 4,3

1290

110 "800" "274" ~80~ Ж

75 544

94,3

45.8

84.9

"Щ"

15,7

3362

1174 1324 "812" 790

1Т

бронхолитик+иГКС п=11

медиана 25

556,2" 107,7 53,8 94,8 49,8 16,2

10159

5252 2402 615 834

ТТ"-

535,5 76,9 33 65,7 26,3 5,6

1893

191

850 386 329 0,65

75_

673,6

181,3

159,6 86,7 31,7

16482

9249 4373 1105 1252 1,25

здоровые п=20

медиана 25

561,8 105,2 52,2 93,4 46,9 9,98

3993

821 1519 579,5 835 0,7

537 95,5 44,2 83,8 35,5 7,3

2994

317 1143 446 637 0,5

75_

615

122,7

59.8 104,4 56,2

12.9

5154

1463 1684 873 966 1,2

# р<0,05, ** р<0,001 -достоверность различий между детьми с БА, получавшие только бронхолитик и здоровыми,

# р<0,05 - достоверность различий меящу детьми с БА, получавшие медикаментозный комплекс бронхолитик+иГКС и здоровыми

# # р<0,05 - достоверность различий меящу группами детей с БА

При изучении показателей спектрального анализа ВСР выявлено, что у детей, получавших только бронхолитики, почти все показатели (общая мощность, мощность волн ультранизкой-ULF, очень низкой-VLF, высокой частоты-HF), за исключением волн низкой частоты-LF, отражающих активность симпатических центров продолговатого мозга, были достоверно (р<0,05) ниже, чем при использовании комплексной терапии (бронхолитик + иГКС) иу здоровыхЛтабл. 6). Кроме того, почти все показатели ВСР, за исключением коэффициента вагосимпатического баланса (LF/HF), у пациентов, получавших комплексную терапию (бронхолитик+иГКС) не отличались статистически значимо от показателей здоровых детей контрольной группы (р>0,05). На фоне ингаляции будесонида значительно повышаются все параметры спектрального анализа, которые, как было показано, снижаются при среднетяжелом и тяжелом приступах БА Тем самым после ингаляции глюкокортикостероида - будесонида усиливаются как симпатические, так и парасимпатические модуляции, т.е. восстанавливается вегетативный гомеостаз, возможно за счет влияния гормона как одного из медиаторов системы регуляции (Тихова Ю.С, 1998,2002).

В ходе проведения исследования нам представлялось целесообразным изучить также параметры ВСР у детей с БА в зависимости от состояния ЦНС, так как по результатам публикаций последних лет, многие авторы (Бокерия Е.Л.,2000, Кравцова Л.А.,2000, Домарева ТА.,2003), несмотря на регресс неврологической симптоматики у детей с перинатальным поражением ЦНС, отмечают сохранение, а в некоторых случаях даже увеличение частоты нарушений ритма сердца с возрастом. Высокие показатели ВСР у детей с БА и перинатальным поражением ЦНС (диаграммы 3,4,5) свидетельствуют о более выраженной парасимпатической модуляции у детей этой группы, проявляющейся брадиаритмией. По нашему мнению в основе брадиаритмий лежат как гипоксия миокарда, так и вегетативные нарушения. Выраженность синусовой аритмии свидетельствует об активности парасимпатических влияний на ритм сердца, основным ее клиническим проявлением является симптоматика, связанная с ваготонией. Известно, что сам факт наличия перинатального поражения ЦНС является критическим фактором в развитии нарушений ритма сердца. Подобные изменения, по-видимому, можно

связать с тем, что у детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС, отмечаются

17

скрыто текущие гистологические ультраструктурные изменения в сердце, которые впоследствии могут стать основой функциональных расстройств сердечнососудистой системы. (Сидоров А.Г.2000, Третьякова Н.В.2000).

Диаграммы 3.4.5.

Параметры временного анализа ВСР с БА и БА+ перинатальное поражение

ЦНС

SDNN SDNN-i SDANN-i rMSSD pNN50

Параметры частотного анализа ВСР с БА и БА+перинатальное поражение ЦНС (Mediana;ms2)

У детей с перинатальным поражением ЦНС нами зарегистрировано повышение общей мощности спектра, происходящее, в основном, за счет ультранизкой (ULF) и очень низкой (VLF) частот (р<0,05). По одной из версий, повышение ULF свидетельствует о срыве вегетативной регуляции сердечного ритма, a VLF - об активности центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма (Баевский P.M. с соавт.1997; Хаспекова Н.Б.,1999). Динамика параметров вариабельности сердечного ритма у детей с бронхиальной астмой на фоне бронхолитической терапии.

Оценка динамики вариабельности сердечного ритма до ив течение всего времени действия короткодействующих бронхолитиков (4 часа) была проведена пошаговым 5-минутным анализом с использованием программы "Step and Scan".

Установлено, что влияние беродуала и сальбутамола на динамику ВСР зависит от тяжести приступа БА, исходной ЧСС и сопутствующего перинатального поражения ЦН С.

Для устранения выраженного бронхообструктивного синдрома применялись высокие дозы короткодействующих ингаляционных бронхолитиков, так как отек и воспаление слизистой дыхательных путей препятствуют доставке препарата к рецепторам. Это подтверждается сравнением изменений вариабельности ритма сердца у детей с выраженным бронхообструктивным синдромом после ингаляции 10 капель беродуала (250мкг фенотерола/125мкг ипратропиума бромида) и 14 небулы вентолина (1250мкг сальбутамола). Изменение параметров ВСР после ингаляции сальбутамола отмечалось уже на 5-й минуте вне зависимости от степени тяжести приступа БА, в то время как аналогичный результат у детей с выраженным бронхообструктивным синдромом, получавших беродуал, наблюдался только с 15-й минуты. Учитывая одинаковую фармакокинетику симпатомиметиков сальбутамола и фенотерола, мы это объяснили использованием высокой (более чем в 4 раза) дозы сальбутамола, чем фенотерола- селективного -агониста, входящего в состав беродуала

У детей со среднетяжелым и тяжелым приступом БА (диаграммы 6,7,8) ингаляция беродуала и сальбутамола приводила к увеличению временных параметров ВСР (шЯЯ, гМ88Б; р<0,05) на фоне урежения ЧСС, показателя

спектральной мощности высокочастотного диапазона (НР), уменьшению мощности низкочастотного диапазона ^Р) и коэффициента вагосимпатического баланса ^Р/НР), что говорит о снижении симпатической доминанты (характерной для выраженного бронхообструктивного синдрома) и повышении парасимпатических модуляций.

У детей с исходно нормальной ЧСС или брадикардией после ингаляции бронхолитика отмечалось, наоборот, учащение ЧСС, снижение параметров ВСР, что свидетельствовало об активации симпатической модуляции в вегетативной регуляции. Возможно, подобные изменения ВСР связаны с тем, что при выраженном бронхообструктивном синдроме большая часть ингалируемого бронхолитика достигала лишь проксимальных отделов трахеобронхиального дерева, там оседала, всасывалась и проникала в кровоток яремной вены, далее

19

поступала в правый желудочек сердца с последующей рециркуляцией в легких, где и метаболизировалась. У детей с легким приступом БА, имевших менее выраженную бронхообструкцию, бронхолитик достигал дистальных отделов бронхов, и, всасываясь через систему легочных вен проникал в левый желудочек сердца, а оттуда непосредственно в коронарный кровоток (Гембицкий 1988, Карпов 1993, Назарова О.А.,1999)

Диаграммы 6.7.8.

Динамика параметров ВСР при выраженном бронхообструктивном синдроме на фоне бронхолитической терапии Беродуал Салъбутамол.

У пациентов с высоким исходным уровнем ваготонии, после ингаляции бронхолитика отмечалось более выраженное учащение ЧСС, снижение всех изученных нами временных параметров ВСР (mRR, SDNN, гMSSD; p<0,05), а также мощности волн низкочастотных ^Р) и высокочастотных (НР) диапазонов, что приводило у них к большему повышению коэффициента вагосимпатического баланса ^Р/НР; р<0,05), чем у детей с умеренным бронхообструктивным синдромом без перинатального поражения ЦНС. Это свидетельствует о высокой чувствительности р-рецепторов к симпатическим влияниям у детей с исходным уровнем ваготонии. Нельзя забывать, что само повышение ЧСС и сократимости миокарда, как результат ингаляции бронхолитика, приводит к увеличению

потребности сердца в кислороде, что особенно опасно, поскольку может способствовать ишемии миокарда и нарушениям сердечного ритма.

Проведя сравнительный анализ параметров ВСР у детей с легким приступом БА в зависимости от путей доставки бронхолитика через спейсер или небулайзер, нами отмечены более выраженные изменения (снижение параметров ВСР) в группе пациентов, получавших бронхолитик через небулайзер по сравнению с детьми, ингалировавшими его через спейсер. Это можно объяснить более высокими дозами бронхолитиков, использующихся для устранения бронхообструктивного синдрома через небулайзер.

Выявленные нами изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста с БА могли возникнуть в результате целого ряда причин. Сам приступ удушья вызывает развитие гипоксии, тахикардии, легочной гипертензии, в условиях которых усиливается риск возникновения аритмий сердца, особенно при патологически измененном миокарде. Наше исследование показало, что бронхолитики ликвидируют эти факторы риска, купируя бронхиальную обструкцию, хотя сами по себе в условиях нормальной бронхиальной проходимости, а также и при легком приступе БА способны вызывать тахикардию.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что

ингаляционная терапия короткодействующими бронхолитиками (сальбутамолом и беродуалом) является эффективным и безопасным средством устранения выраженного бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста с БА.

ВЫВОДЫ:

1. Выраженные изменения сердечно-сосудистой системы в виде нарушения ритма сердца и проводимости встречаются у 56,7% детей раннего возраста с бронхиальной астмой. Наиболее частыми являются номотопные тахи- и брадиаритмии, суправентрикулярная экстрасистолия, синоатриальная блокада, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушение процесса реполяризации миокарда желудочков наблюдается в 54,5% случаев. Выраженность изменений сердечно-сосудистой системы определяется длительностью, тяжестью приступа и течения бронхиальной астмы, а также наличием перинатального поражения ЦНС.

2. У 60% детей тяжелой и у 52,4% среднетяжелой бронхиальной астмой в приступном периоде отмечается диастолическая дисфункция правого желудочка (Е/А<1), проявляющаяся увеличением скорости позднего диастолического наполнения правого желудочка (А) и снижением скорости его раннего наполнения (Е).

3. Ингаляционные короткодействующие бронхолитики (сальбутамол и беродуал) являются эффективными и безопасными препаратами для устранения бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста с бронхиальной астмой. По нашим данным по быстроте действия и эффективности беродуал несколько уступает сальбутамолу.

4. У больных бронхиальной астмой в приступном периоде отмечается дисбаланс вегетативной нервной системы, проявляющийся снижением всех параметров вариабельности сердечного ритма за исключением возрастающего вагосимпатического баланса (LF/HF), что свидетельствует об активации симпатической нервной системы. Ингаляционные глюкокортикостероиды, применяемые в комплексе с бронхолитиками способствуют восстановлению вегетативного гомеостаза, повышая параметры вариабельности сердечного ритма.

5. При тяжелом и среднетяжелом приступе бронхиальной астмы с исходной активацией симпатической нервной системы после ингаляции бронхолитика отмечается усиление парасимпатической модуляции. При легком приступе с исходной нормальной ЧСС или умеренной брадиаритмией отмечается, наоборот, активация симпатической модуляции, наиболее выраженная у детей с исходной ваготонией.

6. Параметры вариабельности сердечного ритма у детей с перинатальным поражением ЦНС характеризуются высокими значениями временных и частотных показателей, особенно общей мощности спектра за счет повышения ультранизкой (ULF) и очень низкой (VLF) частот, что свидетельствует о высокой активности центральных механизмов в регуляции сердечного ритма, реализующихся через парасимпатическую модуляцию.

7. Бронхофонография является информативным методом оценки функции

внешнего дыхания у детей раннего возраста.

22

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для полной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с бронхиальной астмой необходимо комплексное обследование, включающее допплерэхокардиографию с изучением гемодинамики малого круга кровообращения и Холтеровское мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности сердечного ритма.

2. Бронхофонография позволяет оценить состояние бронхиальной проходимости у детей раннего возраста с бронхиальной астмой, в том числе выявить «скрытый» бронхоспазм.

3. При тяжелом и среднетяжелом приступе бронхиальной астмы показано сочетанное применение ингаляционных бронхолитиков и кортикостероидов через небулайзер, а при легком приступе целесообразно использование спейсера с малыми дозами короткодействующих бронхолитиков.

4. Назначение бронхолитических препаратов больным бронхиальной астмой с перинатальным поражением ЦНС, особенно с исходной ваготонией должно проводиться с осторожностью и под контролем электрокардиографии.

Список работ. опубликованных по теме диссертации:

1. Гацаева Л.Б-А, Баженова Л.К., Куприянова О.О. Особенности ЭКГ у детей раннего возраста с бронхиальной астмой. Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2004, с. 103-104.

2. Гацаева Л.Б-А., Куприянова О.О. Влияние бронхолитиков на вариабельность ритма сердца детей раннего возраста с бронхиальной астмой. Журнал «Вопросы современной педиатрии», 2004, том 3, прил. № 3, сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», с. 26-27.

3. Баженова Л.К., Куприянова О.О., Гацаева Л.Б-А., Баяндина Г.Н., Ширинская О.Г., Утюшева М.Г. Гемодинамика малого круга кровообращения у детей раннего возраста с бронхиальной астмой. Матер1али науково-практично1 конференции з м1жнародною участию, присвяченой 200-р1ччю з

дня заснування Харивского державного медичного ушверситету. Харкав -2005, с.3-4.

4. Куприянова О.О., Гацаева Л.Б-А. Оценка эффективности влияния бронхилитической терапии на сердечно-сосудистую и дыхательную системы детей раннего возраста с бронхиальной астмой. Тезисы Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2004» Москва, 2004, с.98-99

5. Гацаева Л.Б-А., Баженова Л.К. Влияние бронхолитиков на состояние органов кровообращения у детей с бронхиальной астмой. Журнал «Вопросы современной педиатрии», том 4, №2,2005, с.74-79

6. Гацаева Л.Б-А., Куприянова О.О. Вариабельность сердечного ритма детей раннего возраста с бронхиальной астмой. Тезисы X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», 2005, с.112

7. Баженова Л.К., Куприянова О.О., Гацаева Л.Б-А., Баяндина Г.Н., Ширинская О.Г., Утюшева М.Г. Диастолическая функция правого желудочка у детей раннего возраста с бронхиальной астмой. Тезисы X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». Москва, 2005, с.113

h*. N

37

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Продолжающийся рост распространенности бронхиальной астмы (БА), существующая в настоящее время тенденция к более тяжелому ее течению и увеличению смертности, делают проблему раннего выявления и оптимизации терапии этой патологии одной из главнейших в аллергологии [16,17,41,57]. Известно, что до 70% пациентов с тяжелой БА заболевают в возрасте до 3-х лет, когда ее диагностика особенно затруднительна, поскольку клинические симптомы не типичны, а инструментальные исследования сложно, а зачастую и невозможно провести [41,138,253].

По мнению ряда авторов, практически вся заболеваемость астмой имеет свои истоки в раннем возрасте, и это можно рассматривать как поистине уникальную возможность для первичной ее профилактики [76,78,116,168, 194,229]. Громоздкий перечень патологических состояний и заболеваний детей раннего возраста, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции, кашлем и свистящим дыханием требует тщательного дифференцирования и нередко отодвигает начало терапии. Трудность доказательства диагностики и поздняя постановка дигноза приводят к неадекватному лечению, ранним осложнениям сердечно-сосудистой системы и уменьшению продолжительности жизни [246].

Состояние сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме давно привлекало внимание исследователей [103,54,62,69,71,72,204]. Обострение БА у детей сопровождается значительными изменениями сердечнососудистой системы, что обусловлено тесной функциональной взаимосвязью органов дыхания и кровообращения. Трагические исходы БА зачастую не удается связать с выраженностью нарушений функции внешнего дыхания, а возникающие при этом расстройства сердечной деятельности не укладываются в структуру основного заболевания.

Существует мнение о возможной зависимости между применением бронхолнтиков и повышением показателя летальности [76,170]. Анализируя структуру смертности при бронхиальной астме у детей Санкт-Петербурга в 1999г исследователи установили, что длительность течения астмы к моменту смерти у большинства пациентов (90%) составляла более 6 лет. Началом болезни считался возраст, когда возник первый эпизод бронхиальной обструкции, который был зарегистрирован у 80% детей в возрасте до 3 лет, а у каждого третьего ребенка на 1-м году жизни. У большинства погибших (более 90%) в течение последнего года БА имела тяжелое течение, практически ежедневно использовались бронхоспазмолитики в различных комбинациях и дозах [76]. В некоторых случаях сердечная недостаточность может быть расценена как ятрогенная вследствие передозировки антагонистов р-адреноблокаторов. Вместе с тем до конца не изучены возможные побочные эффекты бронхолитических ингаляционных препаратов.

Влияние кардиальной патологии на течение и даже на иход БА не вызывает сомнения [71]. В связи с этим ранняя диагностика изменений сердца и влияние на нее бронхолитической терапии является актуальной.

Цель исследования:

Изучить состояние сердечно-сосудистой системы и влияние на нее ингаляционных бронхолитиков (сальбутамола и беродуала) у детей раннего возраста с бронхиальной астмой.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста с бронхиальной астмой.

2. Изучить влияние ингаляционных бронхолитиков (сальбутамола и беродуала) на состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем детей с бронхиальной астмой.

3. Определить уровень вегетативного влияния бронхолитической терапии на сердечную деятельность методом оценки вариабельности сердечного ритма в режимах временного и частотного анализа у детей раннего возраста с бронхиальной астмой.

Научная новизна.

В результате комплексного исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы детей раннего возраста с бронхиальной астмой, показано, что в 56,7% случаев определяются признаки функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы в виде выраженной дизритмии (тахи и/или брадиаритмии), неполной блокады правой ножки пучка Гиса, нарушения процесса реполяризации миокарда желудочков. Определены особенности гемодинамики малого круга кровообращения в зависимости от периода и тяжести течения бронхиальной астмы.

Впервые проведена комплексная оценка влияния ингаляционных бронхолитичеких препаратов на сердечно-сосудистую, вегетативную нервную и дыхательную системы детей раннего возраста с различной степенью тяжести бронхиальной астмы.

Установлена высокая информативность метода Холтеровского мониторирования ЭКГ в диагностике дизритмий и оценке вагосимпатического баланса у детей раннего возраста с бронхиальной астмой. По данным Холтеровского мониторирования ЭКГ впервые выявлено, что наиболее распространенными нарушениями ритма сердца и проводимости у детей раннего возраста с бронхиальной астмой являются тахикардия и/или брадикардия, выраженная и резко выраженная аритмия, миграция водителя ритма из синусового узла в миокард правого предсердия, паузы ритма вследствие синоатриальной блокады II степени II типа, суправентрикулярная экстрасистолия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Установлено, что наиболее значимыми факторами риска возникновения дизритмий у детей раннего возраста наряду с длительностью и тяжестью течения БЛ, длительным приемом бронхолитических препаратов, является также и перенесенная внутриутробно и интранатально гипоксия.

Впервые выявлены параметры временного и частотного анализа вариабельности сердечного ритма у детей раннего возраста в приступном периоде бронхиальной астмы.

Впервые получены также показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ на небольшой выборке) у здоровых детей раннего возраста.

Впервые показано, что ингаляционные кортикостероиды способствуют восстановлению вегетативного баланса, нарушение которого наблюдается при тяжелом и среднетяжелом приступе бронхиальной астмы.

Впервые продемонстрирована на основе пошагового 5-минутного анализа с использованием программы "Step and Scan" (по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ) динамика вариабельности сердечного ритма на фоне бронхолитической терапии в зависимости от исходного состояния пациентов (выраженности бронхообструктивного синдрома, ЧСС, последствий перинатального поражения ЦНС).

Практическая значимость

Выявленные у детей раннего возраста с бронхиальной астмой и перинатальным поражением центральной нервной системы высокая частота возникновения нарушений ритма сердца и проводимости в виде брадиаритмии, суправентрикулярной экстрасистолии, пауз ритма, а также вегетативной дизрегуляции, позволяют отнести этот контингент детей к группе риска по развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Установлены особенности вегетативного влияния беродуала и сальбутамола на сердечный ритм в зависимости от различных путей их введения и исходного состояния больного, которые необходимо учитывать при их терапевтическом применении.

Обоснована необходимость осуществления электрокардиографического скрининга в приступном и межприступном периодах бронхиальной астмы у детей раннего возраста, особенно перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы с целью профилактики хронизации сердечнососудистой патологии.

Результаты проведенного исследования могут служить основанием для выработки индивидуальных методических подходов к проведению лечения, а также могут быть использованы в диагностике и профилактике ранних нарушений сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой.

Бронхофонография, как неинвазивный метод, может быть рекомендована для контроля за состонием бронхолегочной системы у детей раннего возраста, так как этот метод не предусматривает экспираторного усилия и дополнительных знаний пациента.

ВЫВОДЫ:

1. Выраженные изменения сердечно-сосудистой системы в виде нарушения ритма сердца и проводимости встречаются у 56,7% детей раннего возраста с бронхиальной астмой. Наиболее частыми являются номотопные тахи- и/или брадиаритмии, суправентрикулярная экстрасистолия, синоатриальная блокада, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушение процесса реполяризации миокарда желудочков наблюдается в 54,5% случаев. Выраженность изменений сердечно-сосудистой системы определяется длительностью, тяжестью приступа и течения бронхиальной астмы, а также наличием перинатального поражения ЦНС.

2. У 60% детей тяжелой и у 52,4% среднетяжелой бронхиальной астмой в приступном периоде отмечается диастолическая дисфункция правого желудочка (Е/А<1), проявляющаяся увеличением скорости позднего диастолического наполнения правого желудочка (А) и, реже, снижением скорости его раннего наполнения (Е).

3. Ингаляционные короткодействующие бронхолитики (сальбутамол и беродуал) являются эффективными и безопасными препаратами для устранения бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста с бронхиальной астмой. По нашим данным по быстроте действия и эффективности беродуал несколько уступает сальбутамолу.

4. У больных бронхиальной астмой в приступном периоде отмечается дисбаланс вегетативной нервной системы, проявляющийся снижением всех параметров вариабельности сердечного ритма за исключением возрастающего вагосимпатического баланса (ЬГ/НР), что свидетельствует об активации симпатической нервной системы. Ингаляционные глюкокортикостероиды, применяемые в комплексе с бронхолитиками способствуют восстановлению вегетативного гомеостаза, повышая параметры вариабельности сердечного ритма.

5. При тяжелом и среднетяжелом приступе бронхиальной астмы с исходной активацией симпатической нервной системы после ингаляции бронхолитика отмечается усиление парасимпатической модуляции. При легком приступе с исходной нормальной ЧСС или умеренной брадиаритмией отмечается, наоборот, активация симпатической модуляции, наиболее выраженная у детей с исходной ваготонией.

6. Параметры вариабельности сердечного ритма у детей с перинатальным поражением ЦНС характеризуются высокими значениями временных и частотных показателей, особенно общей мощности спектра за счет повышения ультранизкой (ЦЫ7) и очень низкой (УЬР) частот, что I свидетельствует о высокой активности центральных механизмов в регуляции сердечного ритма, реализующихся через парасимпатическую модуляцию.

7. Бронхофонография является информативным методом оценки функции внешнего дыхания у детей раннего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для полной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с бронхиальной астмой необходимо комплексное обследование, включающее допплерэхокардиографию с изучением гемодинамики малого круга кровообращения и Холтеровское мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности сердечного ритма.

2. Бронхофонография позволяет оценить состояние бронхиальной проходимости, в том числе выявить «скрытый» бронхоспазм у детей раннего возраста с бронхиальной астмой.

3. При тяжелом и среднетяжелом приступе бронхиальной астмы показано сочетанное применение ингаляционных бронхолитиков и кортикостероидов через небулайзер, а при легком приступе целесообразно использование спейсера с малыми дозами короткодействующих бронхолитиков.

4. Назначение бронхолитических препаратов больным бронхиальной астмой с перинатальным поражением ЦНС, особенно с исходной ваготонией должно проводиться с осторожностью и под контролем электрокардиографии.