Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Состояние сердечно-сосудистой системы и некоторых факторов нейро-гуморальной регуляции у больных ожоговой болезнью

На правах рукописи

ПУГАЧЁВ Максим Игоревич

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ НЕЙРО-ГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

irr.Hi/j;

Санкт-Петербург 2015

005562150

005562150

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

Шустов Сергей Борисович доктор медицинских наук профессор, заведующий 1 кафедрой (терапии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Официальные оппоненты:

Успенский Юрии Павлович доктор медицинских наук профессор, профессор кафедры внутренних болезней стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ

Хирмаиов Владимир Николаевич доктор медицинских наук профессор, руководитель отдела сердечно-сосудистой патологии ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ

Защита диссертации состоится «_» октября 2015 года в 13.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 на базе Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, и на сайте ■vmeda.org.

Автореферат разослан «_/_» СС/г^л^/Л 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук //

Черкашип Дмитрий Викторович

1/0 " /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ожоги представляют важную проблему здравоохранешм. По данным ВОЗ от ожоговой травмы ежегодно погибает более 265000 человек (ВОЗ, 2014). В России летальность у пациентов с ожогами, поступивших в стационары в 2009-2012 годах достигает 9% и за последнее время не претерпела существенных изменений. Это выводит ожоги на одно из ведущих мест по летальности среди всех видов травм. Ожоги являются одним из наиболее часто встречающихся видов травматизма. Так, по данным 30 ожоговых центров Российской Федерации за год за помощью обратилось около 157000 пострадавших, из них было госпитализировано 22057 пациентов. Приблизительно 50% от общего числа обожжешшх, поступивших в стационары Российской Федерации имели ожоги с общей площадью более 15% (Алексеев A.A., 2013), что определяет развитие у них ожоговой болезни. При рассмотрении структуры санитарных потерь в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах по данным открытых источников частота ожоговой травмы может достигать 40% (Сидельников В.О., 2003).

Общеизвестно, что у пациентов с ожоговой болезнью смерть, как правило, наступает вследствие полиорганной недостаточности и сепсиса в отдаленные периоды. Данные литературных источников о состоянии нервной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем у пациентов с ожоговой болезнью носят довольно противоречивый характер и не сопоставляются с интегральной оценкой тяжести состояния. В связи с этим, необходимы дальнейшие исследования состояния регуляторных систем и сопоставление полученных результатов с оценкой тяжести состояния обожженных. Кроме того, важно иметь критерии прогнозирования дальнейшего течения ожоговой болезни, что позволяло бы проводить своевременную адекватную терапию, предотвращать или снижать тяжесть осложнений.

Степепь разработанности темы исследования. С введением в практику ранней хирургической тактики достигнуты некоторые успехи в лечении пациентов с ожогами (Чмырев И.В., 2011; Алексеев A.A., 2004; Рыбдылов Д.Д., 2011). При этом, начиная с 2009 года не отмечается какой-либо достоверной тенденции снижения летальности при ожоговой травме. В последние 15 лет наибольшее количество исследовании по ожоговой болезни посвящено таким вопросам, как гиперметаболизм, ранняя некрэктомия и закрытие ран, респираторная поддержка и контроль инфекции (Herndon D.N., 2004). Ответы на эти вопросы способствовали в некоторой степени снижению летальности и расходов на лечение (Крылов K.M., 2000; Dosset L.A., 2008). Представляется, что дальнейшее изучение патогенеза ожоговой травмы и коррекция гормональных и метаболических нарушений поможет улучшить прогноз таких больных.

Цель исследования:

Изучить состояние сердечно-сосудистой системы и некоторых звеньев нейро-гуморальной регуляции у больных ожоговой болезнью, и на этой основе разработать прогностические критерии развития осложнений и неблагоприятного исхода данного заболевания. Задачи исследования

1. Изучить состояние сердечно-сосудистой системы у больных ожоговой болезнью в различные периоды заболевания.

2. Оценить спектральные показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с ожоговой болезнью различной тяжести течения в динамике.

3. Рассмотреть связь показателей спектрального анализа сердечного ритма с клинической картиной у пациентов с ожоговой болезнью.

4. Разработать прогностическую модель оценки тяжести состояния и прогноза больных ожоговой болезнью с учетом данных спектрального анализа сердечного ритма, возраста, глубины и площади ожога.

5. Проанализировать динамику содержания кортизола и соматотропина в сыворотке крови пациентов с ожоговой болезнью и установить связи между изменениями данных гормональных показателей и клинической картиной ожоговой болезни.

6. Изучить секрецию тестостерона и инсулина у больных в различные сроки после ожоговой травмы.

Научная новизна исследования

Проведено исследование спектральных показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с ожоговой болезнью, полученные данные сопоставлены с интегральной оценкой тяжести состояния. Выявлено достоверное снижение всех спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, зависящее от тяжести ожоговой болезни. Предложена прогностическая математическая модель оценки вероятности летального исхода больных ожоговой болезнью с включением показателей вариабельности сердечного ритма и индекса тяжести состояния. Исследованы функциональные показатели состояния сердечно-сосудистой системы неинвазивным расчетным методом, выяснены некоторые механизмы поддержания центральной гемодинамики у пациентов с ожоговой болезнью. Выявлена связь между длительной пшерсоматотропинемией, истощением глюкокортикоидной функции надпочечников, развитием осложнений и неблагоприятным исходом заболевания. Установлено, что у пациентов с ожоговой болезнью развивается пшеринсулинемия, сроки возникновения которой зависят от тяжести заболевания.

Теоретическая и практическая значимость работы Уточнена роль нарушений гемодинамики, вегетативной регуляции сердечного ритма, а также секреции кортизола, соматотропина (СТГ), инсулина и тестостерона в патогенезе ожоговой болезни. Предложенная для использования математическая модель определения вероятности летального исхода позволяет улучшить оценку тяжести состояния пациентов с ожоговой болезнью на основании объективных критериев и дает основу для

дальнейших исследовании в области патогенеза данного заболевания и изменения подходов к лечению. Выявленные в работе прогностические критерии неблагоприятного исхода на основе изменений секреции соматотропного гормона и кортизола позволяют прояснить некоторые патогенетические аспекты, улучшить диагностик}' и предупредить развитие фатальных осложнений ожоговой болезни. Показана значимость измерения артериального давления в артериях пальцев кисти для диагностики ожогового шока, а также возможность неинвазивного мониторинга функциональных показателей состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с ожоговой болезнью.

Методология и методы исследования

Использованная в работе методология базируется на практических основах отечественной и зарубежной терашш и комбустиолопш, включает основные принципы обследования и ведения больных с ожогами. Методология исследования включала в себя анализ литературы по теме, построение научной гипотезы, постановку цели и задач работы, разработку дизайна и протокола исследования, сбор, обработку и обобщение материала, формулировку выводов, практических рекомендаций. В работе использовались основные клинические методы исследования с оценкой тяжести состояния больных, результаты которых оценивались полуколичественно, исследование артериального давления в плечевых артериях и артериях фаланг пальцев кисти, показатели сердечного ритма. Состояние вегетативной регуляции оценивалось с помощью спектрального анализа вариабельности сердечного ритма. Определение в плазме крови стероидных и пептидных гормонов проводилось радиоиммунологическим методом.

Основиые положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с ожоговой болезнью снижены все показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, что свидетельствует о выраженной централизации регуляции сердечного ритма. Данные изменения усиливаются при нарастании тяжести ожоговой болезни. На основании индекса тяжести состояния и исследованных показателей вариабельности сердечного ритма разработана математическая модель расчета вероятности летального исхода пациентов с ожоговой болезнью. Разработанная модель имеет чувствительность — 83%, специфичность — 91%, прогностическую ценность отрицательного результата теста — 88,2%, прогностическую ценность положительного результата теста - 88%.

2. У пациентов с ожоговой болезнью значительно возрастает уровень кортизола и соматотрошша. При этом у больных с тяжелым течением ожоговой болезни наблюдается более длительная гиперсоматотропинемия по сравнению с лицами с относительно легкой ожоговой травмой, а уровень кортизола, напротив, снижается на 6-е и 14-е сутки. Выявлена связь между длительной гиперсоматотропинемией, истощением глюкокортикоидной функщш надпочечников и неблагоприятным исходом заболевания. У пациентов с ожоговой болезнью развивается

шперинсулинемия, сроки возникновения которой зависят от тяжести заболевания. У мужчин ожоговая травма вызывает длительное снижение продукции тестостерона. 3. У пациентов с ожоговой болезнью тяжелого течения в период ожогового шока снижено артериальное давление в сосудах пальцев кисти, что связывается со спазмом периферических артерий и централизацией кровообращения. Ударный объем у них был снижен, при этом минутный объем оказался выше, чем в контрольной группе, за счет тахикардии.

Степень достоверности п апробация работы. Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечиваются достаточным и репрезентативным объемом выборок обследованных пациентов и проведенных исследований, использованием современных методов оценки клинических признаков ожоговой болезни, показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы, спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, уровня гормонов и подтверждены адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов соответствуют поставленным задачам.

Материалы доложены и обсуждены на XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении» (Санкт-Петербург, 2014), на заседашш Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина, посвященном памяти академика Н.С. Молчанова (Санкт-Петербург, 2015), на IX Международной научно-практической конференции "Научный поиск в современном мире" (Махачкала, 2015).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, две из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личное участие автора в исследовании. Автором сформулированы гипотеза, цель и задачи работы, разработан дизайн исследования. Лично было проведено клиническое обследование 64 пациентов с ожогами различной степени тяжести и 30 человек контрольной группы. Самостоятельно выполнялись обследование и участие в курации пациентов, анализ лабораторных и инструментальных методов обследования. В ходе исследования проводилось клиническое обследование, изучение показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы, спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, исследование содержание гормонов в сыворотке крови. Все материалы, использованные в диссертационной работе (клинические, лабораторные, инструментальные), обработаны (подбор и учёт данных, статистическая обработка полученных результатов) лично Пугачёвым М.И.

Объем п структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 214 библиографических источников (36 отечественных и 178

зарубежных авторов). Диссертация содержит 59 таблиц, 14 рисунков и 2 приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы п методы исследования. Для реализации цели и задач работы было обследовано 64 пострадавших (47 мужчин и 17 женщин), в возрасте от 21 до 65 лет (средний возраст 44,2±1,8), поступивших в клинику термических поражений Военно-медицинской академш! им. С.М. Кирова и в отделение реанимации и интенсивной терапии ожогового центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И. И. Джанелидзе в период с 2012-2015 г.г.

Критериями включения в исследование были: наличие поверхностных ожогов более 15% или глубоких более 10% площади тела, либо сочетание глубоких и поверхностных ожогов при общей площади более 15% площади тела. Тяжесть ожоговой травмы определялась по индексу тяжести состояния (ИТС), который включает в себя оценку площади глубокого или поверхностного ожога, возраст, степень ингаляционной травмы (Матвеенко А.В., 2013). Значения ИТС варьировали от 0,02 до 1 ед. При значении ИТС равном 1 ед. состояние пациента оценивается как критическое, ориентировочная вероятность летального исхода пациента равна 100%, т.е. индекс ИТС соответствует вероятности летального исхода пациента. Пациенты исключались из исследования при наличии значимой сопутствующей патологии, такой как врожденные генетические заболевания с эндокринными нарушениями, заболевания сердечно-сосудистой системы (перенесенный инфаркт миокарда, нарушение ритма и проводимости сердца), заболевания эндокринной системы, заболевания почек (тяжелая почечная недостаточность). Общая характеристика больных приведена в таблице 1.

Таблица 1 - Общая характеристика больных

Показатель Значение

Количество обследованных больных 64

Возраст, лет 44,2±1,8

Пол (мужчины/женщины) 47/17

Общая площадь ожога, % 37,4±2,8

Площадь глубоких ожогов, % 17,4±2,7

Индекс тяжести состояния, ед. 0,58±0,04

Количество больных с шоком III степени 21

Количество больных с сепсисом 12

Количество больных с респираторной поддержкой 41

Количество больных с ингаляционной травмой II-III степени 20

Количество летальных исходов 21

Как видно го приведенных данных в таблице 1 среди пациентов, вошедших в исследование, преобладали мужчины (73,4%). Средний возраст обследованных составил 44,2±1,8 года. В основном это были пациенты с обширными ожогами кожи на площади от 20% до 60% поверхности тела, площадь глубокого повреждения кожи составляла от 12% до 45%.

В зависимости от тяжести состояния все обследованные были разделены на две группы: с удовлетворительным состоянием - 1 группа (ИТС от 0,01 до 0,59) и тяжелым состоянием — 2 группа (ИТС от 0,6 до 1). Группы 1 и 2 были сопоставимы по количеству наблюдений (п=33 и п=31), по возрасту и полу. Площадь общего и глубокого ожога была выше во 2 группе, что соответственно отразилось на более высокой тяжести состояния пациентов этой группы по сравнению с первой (0,89±0,02 ед. против 0,24±0,02 ед.). Необходимо отметить что в 1 группе преобладали пациенты с I и II степенью шока, а во 2 с III степенью. Во 2 группе наблюдалось 12 пациентов с сепсисом, при этом в 1 группе таких осложнений не отмечалось.

В третью (контрольную) группу вошли 30 добровольцев от 25 до 65 лет, практически здоровые, ранее не перенесшие ожоговый болезни. Критериями включения в контрольную группу были: соответствие первой и второй группе по возрасту и полу, отсутствие клинически значимой хронической патологии. Обследуемые контрольной группы были сопоставимы с пациентами 1 и 2 группы по пол}' и возрасту (41,4±1,76 года).

Пострадавшие с термической травмой, поступившие в клинику термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и в ожоговый центр Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, доставлялись в противошоковую палату, где осуществлялась диагностика площади и глубины ожогов, оценивалось общее состояние, определялся индекс ИТС. Обожженные с явлениями ожогового шока или при подозрении на ингаляционную травму помещались в отделение ожоговой реанимации, где им параллельно с лечением выполнялись все необходимые исследования.

На пострадавших, соответствовавших критериям включения заводилась формализованная карта обследуемого, где фиксировались паспортные данные больного, диагноз при поступлении, окончательный диагноз, исход, длительность дожития или время пребывания в стационаре, время получения травмы, время поступления в стационар, индекс тяжести состояния, степень ингаляционной травмы по данным фибробронхоскопии, показатели клинического и биохимического анализа крови, показатели газового состава крови, температура тела, суточный диурез, артериальное давление по Короткову а также все показатели, полученные при применении дополнительных инструментальных и лабораторных методов обследования. При этом, качественные показатели в формализованных картах шифровались полуколичественно в соответствии со степенью выраженности признака.

В первые 12 часов после получения травмы, а также через 24 ч (1 сутки), 48 ч (2 сутки), 72 ч (3 сутки), 144 ч (6 сутки), 336 ч (14 сутки) проводили регистрацию спектральных показателей вариабельности

сердечного ритма, ударного объема, фракции выброса, минутного объема кровообращения и артериального давления по методу Пеназа (Penaz J., 1973) с применением прибора «САКР» производства ООО «Интокс» (г. Санк-Петербург). Кроме этого, в первые 12 часов, на 6-е сутки и на 14-е сутки после получения травмы у всех пострадавших проводился забор крови для исследования уровня кортизола, соматотропина, инсулина, тестостерона, глобулина связывающего половые гормоны. Определение содержания гормонов в сыворотке крови проводичи радиоиммуннологическим методом с использованием сертифицированных наборов реактивов фирмы «Beckman Coulter».

Полученных данные обрабатывались с помощью прикладных программ Microsoft Excel, Statistica for Windows 10.0 и SPSS Statistics 17.0. Ha основе формализованных карт обследования формировались сводные таблицы в программе Microsoft Excel. Полученные вариационные ряды проверялись на нормальность распределения случайных величин путем вычисления асимметрии и эксцесса, а также с помощью теста Шапиро-Уилка. Все данные представлены в виде средних со стандартной ошибкой (М±ш) или медианы с 25% и 75% квартилями, в зависимости от нормальности распределения случайных величин. Для исследования корреляционных связей между показателями применялся ранговый тест Спирмена, вычисляли коэффициенты корреляции (г) и уровень значимости р, в таблицы включали коэффициенты корреляции только с уровнем значимости р<0,05. При исследовании различий между группами использовался U-критерий Манна-Уитни, при этом различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Прогностическую оценку показателей проводили при помощи ROC-анализа и вычисляли чувствительность и специфичность для исследуемых показателей. Для оценки вероятности летального исхода пациентов с ожоговой травмой использовали метод бинарной логистической perpeccrai.

Результаты и их обсуждение. Частота сердечных сокращений (ЧСС) при поступлении во 2 группе оказалась значительно выше, чем в 1 группе обожженных. Через 14 суток лечения ЧСС в обеих группах больных снижалась по сравнению с показателями, выявленными при поступлении, однако сохранялись статистически значимые различия между группами больных. Необходимо отметить, что в этот период наблюдения ЧСС у пациентов 1 группы существенно не отличалась от величин, выявленных в контрольной группе (р>0,05).

Ударный объем (УО) у пациентов с ожогами был снижен уже в первые часы после ожоговой травмы. В последующие дни УО у обожженных оставался сниженным, а на 14 сутки возрастал и в это время существенно не отличался от показателей в контрольной группе. При сравнении ударного объема у пациентов 1 и 2 группы статистически значимых различий не было выявлено на протяжении всего периода наблюдения за больными (р>0,05). Следует отметить, что в 1 группе при сравнении с контролем выявились

различия через 48 часов после поступления в стационар, а во 2 группе в первые 12 часов, через 72 часа и на 6 сутки после получеши ожога (р<0,05).

Минутный объем кровообращения (МОК) у обожженных был отчетливо выше, чем в группе контроля, и оставался высоким в последующие периоды наблюдения за пациентами (р<0,001). Различия показателей МОК в группах 1 и 2 оказались достоверными лишь на 14 сутки наблюдения (р<0,05), когда МОК во 2 группе оказался значительно выше, чем в первой. При сравнении с контрольной группой выявлялись статистически значимые различия в течение всего периода наблюдения за пациентами в обеих группах. Исключение составили показатели МОК в 1 группе через 14 суток после поступления в стационар, когда данные показатели не отличались сколь-нибудь значимо (р>0,05) от величин в контрольной группе. Можно полагать, что МОК у обожженных возрастает вследствие повышения ЧСС на фоне относительно постоянного уровня ударного объема, что и объясняет высокие значения МОК у обожженных 2 группы на 14 сутки лечения в стационаре.

Систолическое артериальное давление, измеренное на средней фаланге пальца кисти, методом разгруженной артерии (САДф) было ниже показателей, выявленных у здоровых людей, как в 1, так и во 2 группе обожженных (таблица 2).

Таблица 2 - Показатели систолического артериального давления по методу Пеназа у обожженных группы 1 и 2 в различные сроки лечения, Ме (25-75%)

Время измерения показателя Группа 1 Группа 2

САДф в перв. 12 ч после ожога, мм рт. с г. 125,1 (99,7-144,1)* 104,5 (80-118,5) &&

САДф ч/з 24 ч после ожога, мм рт. ст. 104,2 (86,1-153)& 116,2 (91,2-132,5) &&

САДф ч/з 48 ч после ожога, мм рт. ст. 130 (104,2-142,7) 125,8 (106,7-129) **

САДф ч/з 72 ч после ожога, мм рт. ст. 114,6 (95,3-127,3)& 109,5 (86,5-123,4) л&

САДф ч/з 6 суток после ожога, мм рт. ст. 150,9 (123,6-169,9)* 128,5 (107,5-144,5)*

САДф ч/з 14 суток после ожога, мм рт. ст. 137,5 (121,8-167,8) 136,5 (126,9-167,4)"

САДф контрольной группы, мм рт. ст. 144,9(120,5-153,9)

Примечание: * - р<0,05 при сравнении между 1 и 2 группой; # - р<0,01 при сравнении с уровнем при поступлении; & - р<0,05; && - р<0,01 при сравнении с контрольной группой.

Вместе с тем, у пациентов 2 группы наблюдалось более выраженное снижение САДф, что наиболее отчетливо проявлялось при поступлении и через б суток пребывания в стационаре, когда различия между величинами, установленными в 1 и 2 группе оказались статистически значимы (р<0,05). Это может объясняться спазмом периферических артерий при ожоговом шоке, который у наиболее тяжелых больных имеет достаточно длительное течение.

Что касается показателей диастолического артериального давления, измеренного на средней фаланге пальцев кисти (ДАДф) то, в исследовании не удалось выявить существенных различий ДАДф как между группами больных, так и с контрольной группой (р>0,05).

На момент поступления в стационар у пациентов 2 группы при сравнении с первой выявлены более низкие показатели общей мощности спектра вариабельности сердечного ритма (ТР), при этом снижение достигало более чем семикратного размера (р<0,001), таблица 3. В последующие периоды наблюдения показатели общей мощности спектра вариабельности сердечного ритма в группе 2 оставались приблизительно на том же уровне, так как не выявлялось статистически значимых различий при сравнении со значениями при поступлении пациентов в стационар (р>0,05).

Таблица 3 - Показатели общей мощности спектра вариабельности сердечного ритма у обожженных 1 и 2 группы в различные сроки лечения, Ме (25-75%)

Время измерения показателя Группа 1 Группа 2

ТР в первые 12 ч после ожога, мс2 430 (233,3-1592,3)***л 56,4 (13,3-185)&

ТР через 24 ч после ожога, мс2 377,2 (134,1-737,4)& 57 (18,6-536,2)&

ТР через 48 ч после ожога, мс' 174,6 (122,7-482,3)*& 132,3 (31,9-174,5)&

ТР через 72 ч после ожога, мс" 142,8 (68,3-299,5)*#& 58,9 (12,9-112,3)&

ТР через 6 суток после ожога, мс- 292,65 (63,8-671)& 86,9 (37,1-339,7)&

ТР через 14 суток после ожога, мс2 1060,9 (399,7-2295,1)**#& 169,4 (57,3-206,4)&

ТР контрольной группы, мс' 2453,5 (1473,9-5537,8)

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01;*** - р <0,001 при сравнении между 1 и 2 группой; # - р<0,05 при сравнении с уровнем при поступлении; & - р<0,001 при сравнении с контрольной группой.

Что касается группы 1, то имелась некоторая тенденция к повышению показателей ТР к 14 суткам, однако, статистически значимых различий также

выявлено не было. Достоверные различия при сравнении группы 1 и 2 определялись в течение всего периода наблюдения, исключение составили наблюдения через 24 часа и на б сутки после получения ожога, когда данный показатель статистически достоверно не отличался в 1 и 2 группах.

Данные о мощности спектра вариабельности сердечного ритма в низкочастотном диапазоне в различных группах больных представлены в таблице 4. У пациентов 2 группы наблюдалось более выраженное снижение ЬР, которое могло иметь более чем десятикратный размер при сравнении с 1 группой (р<0,05). При этом, какой-либо динамики показателей в 1 и 2 группе по сравнению с уровнем при поступлешт не отмечено (р<0,05).

Таблица 4 - Показатели мощности спектра вариабельности сердечного ритма в низкочастотном диапазоне у обожженных 1 и 2 группы в различные сроки лечения, Ме (25-75%)_ _

Время измерения показателя Группа 1 Группа 2

и в первые 12 ч после ожога, мс2 72,3 (18,3-552,3)*** 5,2 (2,2-65,9)&

ЬР через 24 ч после ожога, мс2 94,4 (37,3^*16,5)*& 15,9 (4,5-90,3) &

ЬР через 48 ч после ожога, мс 70,3 (34,8-189)**& 20,4 (6,3-31,7)&

ЬР через 72 ч после ожога, мс2 31 (22,7-80,8)* 7,3 (1,1-18,5) &

ЬР через 6 суток после ожога, мс2 81,3 (9-218)* & 27,7 (5,6-66,7) &

ЬР через 14 суток после ожога, мс2 297 (49,7-537,9)***& 26,3 (10-57,3) &

ЬР контрольной группы, мс2 1226,1 (357,2-1689,2)

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01 - при сравнении между 1 и 2 группой; & - р<0,001 при сравнении с контрольной группой; # - р<0,05 при сравнении с уровнем при поступлении.

Показатели мощности спектра вариабельности сердечного ритма в высокочастотном диапазоне в группах 1 и 2 были снижены, при этом статистически значимые различия между группами определялись только на момент поступления в стационар и на 14 сутки лечения (р<0,05). Важно отметить, что в группе 2 показатели НР были многократно ниже, чем в группе 1. У пациентов с более тяжелыми ожогами показатели НЕ7 к 14-м суткам оставались низкими, в то время как в группе с более легкими ожогами они значительно повышались, при этом выявлялось статистически значимое различие с уровнем при поступлении (р<0,05).

Значения мощности спектра вариабельности сердечного ритма в очень низкочастотном диапазоне (УЫО различались в зависимости от тяжести травмы. Так, во 2 группе эти показатели были значительно ниже, чем в 1 группе, таблица 5. Статистически достоверные различия между группами 1 и 2 выявлялись во все сроки наблюдения (р<0,05) кроме 72 часов и б-х суток после ожога (р>0,05). Следует отметить, что в 1 группе УЬР на 14-е сутки увеличивалась и в это время существенно не отличалась от величины в контрольной группе (р>0,05).

Таблица 5 - Показатели мощности спектра вариабельности сердечного ритма в очень низкочастотном диапазоне у обожженных 1 и 2 группы в различные сроки лечения, Ме (25-75%)

Время измерения показателя Группа 1 Группа 2

УЬБ в первые 12ч после ожога, мс" 233,4(74-506,5)*** 25,6 (5,8-108,4)&

УЬР через 24 ч после ожога, мс' 185,25 (65,7-329,6)*& 40,2 (9,3-217,5)&

У1Л7 через 48 ч после ожога, мс2 119,1 (64-240,4) *& 65,2 (9-91)&

УЬР через 72 ч после ожога, мс* 95,7 (32,1-191,5)& 35 (6,8-87)&

Уи через 6 суток после ожога, мс2 164,5 (44,1-287,8)& 54,1 (27,3-127,4)&

УЬБ через 14 суток после ожога, мс" 401,6 (142,5-801,9)*** 72,2 (37,5-129,7)&

УЬР контрольной группы, мс2 589,2 (347,1-964,0)

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01 при сравнении между 1 и 2 группой; & -р<0,001 при сравнении с контрольной группой; # - р<0,05 при сравнении с уровнем при поступлении.

Полученные данные показывают, что при ожоговой травме наблюдается угнетение волновой структуры вариабельности сердечного ритма и показателей общей мощности спектра. Степень угнетения этих показателей зависит от тяжести ожоговой травмы, поскольку выявлены существенные межгрупповые различия в величинах ТР, НГ, Ы% Уи в течение всего периода наблюдения.

Содержание кортизола в плазме крови у пациентов 1 и 2 группы представлено в таблице 6.

Таблица б - Уровень кортизола у обожженных 1 и 2 группы в различные сроки лечения, нмоль/л___

Время забора крови Группа 1 Группа 2 Значение р

Перв. 12 часов 513,9 (343,9-773,6) 716,4 (605,9-1057,4) <0,001";<0,01&

6 сутки 532 (440-649,5) 593 (503,5-688,3/ <0,001*;

14 сутки 615,7(471,1-707,7) 606,3 (563,2-634,3)" <0,001*;

Контр, группа 382,6 (276,6-470,9) -

Примечание: * - по сравнению с контрольной группой; & - при сравнении между группами по тяжести; § — р<0,05 по сравнению с уровнем при поступлении.

Установлено, что у больных с ИТС<0,6 уровень кортизола был значительно выше, чем в контрольной группе (р<0,05), причем секреция кортизола у этих пациентов существенно не изменялась по сравнению с исходными показателями на 6-е и 14-е сутки лечения. У пациентов второй группы секреция кортизола была значительно увеличена в течение всего периода наблюдения, однако на 6-е и 14-е сутки уровень кортизола оказался достоверно (р<0,05) ниже, чем при поступлении.

Известно, что секреция кортизола повышается при стрессовых ситуациях и травмах. Аналогичная перестройка гормональной регуляции выявлена в нашем исследовании у пациентов с ожоговой болезнью. Обращало на себя внимание, что у больных с меньшей тяжестью ожога усиление продукции кортизола отмечалось на протяжении всего периода наблюдения, тогда как у лиц с тяжелыми ожогами (ИТС>0,6) уровень кортизола на 6 и 14 сутки статистически значимо снижался (р<0,05). Это может свидетельствовать об истощении глюкокортикоидной функции у значительной части тяжелообожженных. Учитывая, что во 2 группе больных летальный исход наступал в 65% случаев, а в 1 группе наблюдался только 1 случай неблагоприятного исхода (3%), можно полагать что снижение уровня кортизола на 6 и 14 сутки может служить в качестве неблагоприятного прогностического признака в отношении жизни у пациентов с ожоговой болезнью.

Секреция СТГ у больных первой группы была повышена при поступлении (р<0,01), а на 6-е и 14-е сутки снижалась и в это время не отличалась сколь-нибудь значимо от величин в контрольной группе (р>0,05), таблица 7.

Таблица 7 - Уровень соматотропина у обожженных 1 и 2 группы в различные сроки лечения, мМЕ/л __

Время забора крови Группа 1 Группа 2

Первые 12 часов 2,6 (1,9-9,4)** 6,1 (2,7-13,7)***

6 сутки 2,45 (0,92-7,05) 5,5 (4,1-19,7)* *&

14 сутки 2,4 (1,2-3,7) 3,55 (2,5-4,5)*

Контрольная группа 0,62 (0,26-2,8)

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 по сравнению с контрольной группой; & - р<0,05 при сравнении между группами 1 и 2.

В группе пациентов с более тяжелыми ожогами (2 группа) динамика уровня СТГ отличалась от пациентов 1 группы. Уровень соматотропина у них был значительно выше, чем в контрольной группе в течение всего периода наблюдения за больными (таблица 7), причем на 6 сутки пребывания в стационаре содержание СТГ у лиц 2 группы было значительно выше, чем у пациентов 1 группы (р<0,05). Эти факты свидетельствуют о том, что в группе пациентов с тяжелыми ожогами выявлена длительная гиперсоматотропгшемия, что не наблюдалось в группе пациентов с более

легкими ожогами, у которых уровень СТГ нормализовался к б-м суткам лечения. Представляется, что пшерсоматотропинемия у обожженных является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание некоторого минимального уровня анаболических процессов на фоне значительного повышения катаболизма, вызванного массивным некрозом тканей и высокой активностью гипофизарно-надпочечниковой системы. Так как основное количество неблагоприятных исходов ожоговой травмы приходилось на группу 2 (65%), можно полагать, что длительная пшерсоматотропинемия у ожоговых больных является неблагоприятным прогносттеским признаком в отношении жизни пациентов.

Необходимо отметить, что при сравнении с контрольной группой секреция тестостерона у мужчин с ожогами была снижена в течение всего периода наблюдения как в первой, так и во второй группе (р<0,001). На момент поступления в стационар уровень тестостерона у обожженных мужчин 1 и 2 группы статистически значимо не различался (р>0,05). При этом, в первой группе секреция тестостерона существенно не изменялась на протяжешш всего исследования. Во второй группе уровень тестостерона на 6 сутки достоверно снижался по сравнению с показателями в первой группе и уровнем при поступлении (р<0,01; р<0,05), и оставался столь же низким на 14 сутки лечения (р<0,01; р<0,05). Можно полагать, что нарушение чувствительности 1штерстициальных клеток семенников и высокий уровень кортизола играют первостепенную роль в снижении уровня тестостерона в первые сутки после ожога, тогда как непосредственное угнетение клеток Лейдига медиаторами воспаления может иметь значение на более поздних этапах, поддерживая низкий уровень тестостерона у мужчин.

При поступлении не выявлено различий содержания инсулина в обеих группах обожженных при с равнении с группой контроля (р>0,05). На 6 сутки лечения у пациентов первой группы (ИТС<0,6) уровень инсулина повышался более чем в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой (р<0,01), а к 14 суткам пребывания в стационаре снижался и статистически значимо не отличался от значений в контрольной группе (р>0,05). Содержание инсулина у обожженных второй группы (ИТС>0,6) как на 1, так и на 6 сутки существенно не отличалось от показателей контрольной группы (р>0,05). К 14 суткам отмечено более чем двукратное увеличение содержания инсулина в этой группе пациентов, которое оказалось статистически значимо выше по сравнению с величинами в контрольной группе (р<0,05). По-видимому, высокий уровень инсулина обусловлен развивающейся у обожженных инсулинорезистентностью (СЬогк1гошко1а М., 2014; 1е8сЬке М.О., 2012), возникающей при этом в различные сроки в зависимости от тяжести ожоговой травмы.

Кроме того, в работе изучались корреляционные взаимосвязи между исследуемыми показателями и клиническими проявлениями ожоговой болезни. Коэффициенты корреляции между клиническими признаками и показателями спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у обожженных представлены в таблице 8.

Таблица 8 - Коэффициенты корреляции между клиническими признаками и показателями спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у обожженных в различные сроки лечения___

Показатель Значения ТР в перв. 12 ч Значения и в перв. 12 ч Значения НР в перв. 12 ч Значения УЬР в перв. 12 ч

ИТС -0.558 -0,633 -0,444 -0,622

Степень шока -0,667 -0,730 -0,589 -0,649

Степень ИТ -0,646 -0,628 -0,574 -0,546

Сепсис -0,424 -0,482 -0,319 -

Неблагоприятный исход -0,561 -0,669 -0,453 -0,622

Примечание: в таблице представлены только значимые коэффициенты корреляции, р<0,05; пропусками обозначены незначимые коэффициенты с уровнем р>0,05.

Из таблицы видно, что на момент поступления в стационар выявлены отрицательные корреляционные связи средней силы между показателями общей мощности спектра вариабельности сердечного ритма (ТР) при поступлении и индексом тяжести состояния обожженных, степенью ожогового шока, степенью ингаляционной травмы, возникновением сепсиса, а также неблагоприятным исходом пациента (р<0,05).

Значения мощности спектра вариабельности сердечного ритма в низкочастотном диапазоне на момент поступления в стационар также продемонстрггровали статистически значимые отрицательные связи средней силы с индексом тяжести состояния, степенью ингаляционной травмы, возникновением сепсиса и летальным исходом пациента. При этом, между показателями Ц? в первые 12 часов и степенью ожогового шока выявлялась сильная корреляционная связь (р<0,05, г= -0,73), таблица 8.

На момент поступления в стационар значения мощности спектра вариабельности сердечного ритма в высокочастотном диапазоне (НР) имели отрицательные корреляционные связи средней силы с показателями индекса тяжести состояния, степенью ожогового шока, степенью ингаляционной травмы, возникновением сепсиса и неблагоприятным исходом (р<0,05), таблица 8.

Значения мощности спектра вариабельности сердечного ритма в очень низкочастотном диапазоне, которые были измерены в первые 12 часов после ожога коррелировали с ИТС, степенью ожогового шока, степенью ингаляционной травмы и неблагоприятным исходом пациента (таблица 8).

Кроме того, выявлены статистически достоверные положительные корреляционные связи средней силы между уровнем кортизола в первые 12 часов после ожога и индексом тяжести состояния пациентов, степенью ожогового шока, выполнением искусственной вентиляции легких при поступлении, общей и глубокой площадью ожога (р<0,05). На 6 сутки лечения уровень кортизола у обожженных положительно коррелировал со

всеми клиническими признаками характеризующими тяжесть ожоговой болезни, такими как: индекс тяжести состояния пациента, степень ожогового шока, ИВЛ при поступлении, степень ингаляционной травмы, неблагоприятный исход, общая площадь ожога, площадь глубокого ожога. При этом, не выявлялось корреляционной связи только с возникновением сепсиса.

Содержание соматотропного гормона в плазме крови на момент поступления обожженных в стационар положительно коррелировало с индексом тяжести состояния пациентов, степенью ожогового шока и общей площадью ожога (р<0,05). На 6 сутки лечения в стационаре уровень СТГ показал положительную связь с ИТС, степенью шока, неблагоприятным исходом, а также с общей площадью ожога и возникновением сепсиса (р<0,05). Уровень СТГ на 14 сутки имел положительную корреляционную связь только с индексом тяжести состояния пациента и степенью ожогового шока (р<0,05).

Так как целью исследования был поиск прогностических критериев для адекватной оценки тяжести состояния пациентов с ожогами, то важно отметить, что при поступлении в стационар корреляционные связи с неблагоприятным исходом выявлялись только у таких показателей, как ТР, и, НР, УЬР. Таким образом, правомерно заключить, что на момент поступления пациента в стационар наибольшей прогностической ценностью обладают мощности спектра вариабельности сердечного ритма в различных диапазонах. Это послужило основой для построения прогностической модели оценки вероятности летального исхода пациентов с ожоговой болезнью на основе индекса тяжести состояния и спектральных показателен вариабельности сердечного ритма. С помощью метода бинарной логистической регрессии получена формула для расчета вероятности летального исхода, которая имеет вид:

ВЛИ = 1 / (!+'> •72^0.72-3.16*итс-0-005*тр + 0'Ш6*У1-р + 0'009*1-р>)-

где ВЛИ - вероятность летального исхода; ИТС - индекс тяжести состояния; ТР - общая мощность спектра вариабельности сердечного ритма; УЬР - мощность спектра вариабельности сердечного ритма в очень низкочастотном диапазоне; Ы7 - мощность спектра вариабельности сердечного ритма в низкочастотном диапазоне.

Заключение

Таким образом, в результате настоящего исследования установлено, что ожоговая болезнь вызывает у пациентов ряд существенных гемодинамических, вегетативных и гормональных сдвигов. Величина этих изменений зависит от тяжести заболевания. Расстройства кровообращения и нейро-гуморалыюй регуляции у лиц с термическими поражениями играют существешгую патогенетическую роль. Ряд показателей спектрального анализа сердечного ритма и секреции некоторых гормонов могут быть

использованы для оценки тяжести пациентов и их прогноза в отношении жизни.

Ожоговая болезнь является достаточно сложной в патогенетическом отношении нозологической формой. При этом заболевании в патологический процесс вовлекаются все органы и звенья регуляции, обусловливая системность проявлений ожоговой болезни. Несмотря на то, что накоплены значительные знания и опыт лечения пострадавших с ожогами, на данный момент нет полного понимания патогенеза и, соответственно, основанных на нем подходов к лечению таких больных (О'/^а Б., 2014). Кроме того, сведения о гемодинамике, гормональной и вегетативный регуляции имеют довольно противоречивый характер. Немаловажным является тот факт, что до настоящего времени отсутствует общепринятая система оценки тяжести пациентов с ожоговой болезнью. Представляется, что перспективы дальнейшего развития исследований патогенеза ожоговой болезни будут связаны с выяснением глубинных механизмов взаимодействий между нервной, эндокринной и сердечно-сосудистой системами, а также с разработкой единых подходов к оценке тяжести и прогнозу при данном заболевании.

Выводы

1. У пациентов с ожоговой болезнью тяжелого течения в период ожогового шока снижено артериальное давление в сосудах пальцев кисти. У обожженных снижены значения ударного объема, при этом минутный объем крови повышен за счет тахикардии.

2. У пациентов с ожоговой болезнью снижены все показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, что свидетельствует о выраженной централизации регуляции сердечного ритма. Данные изменения усиливаются при нарастании тяжести ожоговой болезни.

3. Установлены достоверные отрицательные корреляции между значениями общей мощности спектра, мощности спектра вариабельности сердечного ритма в высокочастотном диапазоне, в низкочастотном диапазоне и в очень низкочастотном диапазоне и такими показателями клинической картины ожоговой болезни как степень ожогового шока, степень ингаляционной травмы, возникновение сепсиса, а также с неблагоприятным исходом заболевания.

4. Разработанная на основании индекса тяжести состояния и показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма модель прогнозирования неблагоприятного исхода ожоговой болезни имеет чувствительность - 83%, специфичность - 91%, прогностическую ценность отрицательного результата теста - 88,2%, прогностическую ценность положительного результата теста - 88%.

5. У пациентов с ожоговой болезнью значительно возрастает уровень кортизола и соматотрошша. При этом, у больных с тяжелым течением ожоговой болезни наблюдается более длительная гиперсоматотропинемия по сравнению с лицами с относительно легкой ожоговой травмой, а

уровень кортизола, напротив, снижается на 6 и 14 сутки. Выявлена связь между длительной гиперсоматогропинемией, истощением глюкокортикоидной функции надпочечников и неблагоприятным исходом заболевания.

6. У пациентов с ожоговой болезнью развивается тперинсулинемия, сроки возникновения которой зависят от тяжести заболевания. У мужчин ожоговая травма вызывает длительное снижение продукции тестостерона.

Практические рекомендации

1. Предлагается использование математической модели для определения вероятности летального исхода пациента с ожоговой болезнью:

ВЛИ = 1 /(1+"> 72чо'72~3'1б*итс"0'005*тр + 0'0::б*,''1'!:' + 0'009*1'г'-))-

где ВЛИ - вероятность летального исхода; ИТС - индекс тяжести состояния; ТР - общая мощность спектра вариабельности сердечного ритма; УЬР - мощность спектра вариабельности сердечного ритма в очень низкочастотном диапазоне; ЬР - мощность спектра вариабельности сердечного ритма в низкочастотном диапазоне.

Указанная модель обладает чувствительностью 83% и специфичностью 91%. Предлагаемая модель проста и удобна в использовании, информация необходимая для расчетов может быть получена в течение 10 минут с момента поступления пациента в стационар.

2. Исследование динамики уровня кортизола и соматотропного гормона позволяет выявить неблагоприятное течение ожоговой болезни. При выявлении длительной пшерсоматотропннемии (более 6 суток) ми снижения уровня кортизола на б сутки по сравнению с уровнем при поступлении в стационар вероятен высокий риск развития осложнений или неблагоприятного исхода ожоговой болезни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пугачев, М.И. Взаимосвязь клинической картины ожоговой болезни с состоянием некоторых звеньев эндокринной системы п показателями варпабельпостп сердечного ритма / М.И. Пугачев, K.M. Крылов, О.В. Орлова, A.B. Матвеепко, С.Б. Шустов // Вести. Рос. воен.-мед. акад. -2014. - №2 (46). - С. 13-17.

2. Пугачев, М.И. Секреция ипсулппа п некоторых стероидов у пациентов с различной тяжестью ожоговой болезни / М.И. Пугачев, JLM. Добровольская, В.В. Иванов, С.Б. Шустов // Весте. Сев.-Зап. гос. мед. унпвер. пм. И.И. Мечникова. - 2014. - Т.6, №4. - С. 26-31.

3.Пугачев, М.И. Показатели вариабельности сердечного ритма у пострадавших с ожогами разной степени тяжести / М.И. Пугачев, С.Б. Шустов, В.П. Кицышин, П.В. Суржиков // Мат. XI Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб.: ВМедА, 2014 - С. 190.

4. Пугачев, М.И. Взаимосвязь между тяжестью пострадавших с ожогами и уровнем соматотропного гормона / М.И. Пугачев, С.Б. Шустов, В.П. Кицышин, П.В. Суржиков // Мат. XI Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб.: ВМедА, 2014 - С. 189.

5. Пугачев, М.И. Гиперсоматотропинемия у пациентов с ожоговой болезнью / М.И. Пугачев, С.Б. Шустов, Л.М. Добровольская // Мат. конгр. «Эндокринология Северо-Запада России - 2015». - СПб.: Ком-Форум, 2015-С. 29-30.

6. Пугачев, М.И. Секреция кортизола у пациентов с ожоговой болезнью / М.И. Пугачев, С.Б. Шустов, Л.М. Добровольская // Мат. конгр. «Эндокринология Северо-Запада России 2015». - СПб.: Ком-Форум, 2015 - С. 27-29.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДАД - диастолическое артериальное давление, измеренное по методу Короткова

ДАДф - систолическое артериальное давление, измеренное на средней фаланге пальцев кисти

ИТ - ингаляционная травма

ИТС - индекс тяжести состояния

МОК - минутный объем кровообращения

САД - систолическое артериальное давление, измеренное по методу Короткова

САДф - систолическое артериальное давление, измеренное на средней фаланге пальцев кисти

САКР — спиро-артерио-кардио-ритмограф

СТГ - соматотропный гормон

УО - ударный объем

ЧСС - частота сердечных сокращений

НР — мощность спектра вариабельности сердечного ритма в высокочастотном диапазоне

и - мощность спектра вариабельности сердечного ритма в низкочастотном диапазоне

ТР - общая мощность спектра вариабельности сердечного ритма

УЪР — мощность спектра вариабельности сердечного ритма в очень низкочастотном диапазоне

Тираж 100 экз. Заказ №415 Отпечатано в типографии ООО «АиБ» 190013, Санкт-Петербург, ул. Рузовская, д.9