Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние секреторной и моторно-кинетической функций желчевыводящей системы при смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии. Методы терапии

по им

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССРУ^КШЭД ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

МОИСЕЕНКО Елена Евгеньевна

СОСТОЯНИЕ СЕКРЕТОРНОЙ И МОТОРНО -КИНЕТИЧЕСКОЙ ФУНКЦИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ ПРИ СМЕШАННОЙ ОПИСТОРХОЗНО -ЛЯМБЛИОЗНОЙ ИНВАЗИИ. МЕТОДЫ ТЕРАПИИ

14.00. 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1999

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор А.И.Пальцев Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.Ф.Белов Доктор медицинских наук, профессор Э.Ф.Канаева

Ведущая организация:

Сибирский медицинский университет, г. Томск

Зашита состоится 30 ноября 1999 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного Совета Д. 084. 52. 01 при Новосибирской государственной медицинской академии ( 630091, г. Новосибирск, Красный проспект 52). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии

Автореферат разослан 29 октября 1999г.

Учёный секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Л.А.Шпагина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Заболевания желчевыводящих путей занимают в структуре гастроэнтерологической заболеваемости одно из ведущих мест (И.Т.Абасов, А.М.Ногаллер, 1991; А.С.Логинов, 1993; В.А.Галкин, 1996; Sherlock, 1989; Carriaga et al., 1995 ). Являясь ступенями единого процесса, дискине-зии желчевыводящих путей через стадию холецистита или без неё, при наличии определённых условий, приводят к холелитиазу ( Ю.Х.Мараховский, 1994; В.А.Галкин, 1996; JI.B.Масловский, 1998; В.А.Максимов, 1994; Г.И.Веронский, 1999; Renger, 1989; Jorgensen et al., 1995 ). Значительная распространённость желчнокаменной болезни во всём мире обусловливает растущий интерес к изучению различных звеньев патогенеза процесса камнеобразования. Среди причин, способствующих патологии билиарной системы, наиболее важными для Сибирского региона являются паразитарные инвазии: описторхоз и лямблиоз.

Проблема описторхоза, тщательно изучаемая с момента открытия этого паразита у человека в 1891 году Виноградовым К.Н., не потеряла свою актуальность и в настоящее время. В России насчитывается более 2 млн. человек, пораженных описторхозом, что составляет 60% мирового ареала (В.П.Сергиев, М.Н.Лебедева, 1997). Гиперэндемичным очагом продолжает оставаться Обь -Иртышский бассейн, где инвазированность взрослого населения в течение многих лет достигает 51-95% и имеет тенденцию к росту (Н.Н.Плотников, 1953;

B.Я.Пустовалова, 1989; В.Д.Завойкин, 1990; В.И.Покровский, 1992; Г.Ф.Белов и соавт., 1994; А.Я.Лысенко, 1994). В связи с возрастающим потоком миграции населения обнаружены новые ареалы распространения Opistorhis felineus: бассейны рек Волга, Кама, Днепр, Енисей, Урал, Северная Двина (В.П.Сергиев,

C.А.Беэр, 1989; А.М.Бронштейн, 1998; Korbsrisate et al., 1991; Hering - Hagenbeck, 1996). По данным статистики число вновь инвазированных лиц на территории России составляет 70 - 100 тысяч человек в год (В.П.Сергиев, 1993).

Описторхоз является серьезной социально-экономической проблемой, так как повышает число обращений за медицинской помощью в группе инвази-рованных лиц в 3 - 5 раз, усугубляет течение других сопутствующих заболеваний, увеличивает число госпитализаций в 6 раз (А.М.Бронштейн, Н.Н.Озерецковская, 1985; В.В Калюжин, 1995; Gentilini, Nozais, 1990; Haswell -Elkins et al., 1991; Loaharanu, Sormani, 1991; Greenberg et al., 1994), увеличивает риск возникновения холангиокарциномы (Б.И.Альперович, 1990; В.Г.Бычков, Л.С.Яроцкий, 1990;А.С.Логинов, 1992; Sriampom S. et al., 1993; Meier, Manns, 1994; Lee et al., 1995; Watanapa, 1996; Thamavit et al., 1996).

Учитывая всё выше перечисленное, многие исследователи указывали на необходимость ранней диагностики описторхоза и продолжения изучения всех звеньев его патогенеза (Н.Н.Озерецковская, 1990; Белобородова Э.И. и соавт., 1996; Пальцев А.И.,1996; Seitz Н.М., 1995; Elkins D.B.et al., 1996; Osman M.et al., 1998). ■

Лямблиоз распространён повсеместно и является актуальной проблемой для всего мира (А.Я.Лысенко, 1994; О.П.Ниязова и соавт., 1995; Н.П.Шабалов и соавт., 1998; Rodriguez J. el al., 1996; Pollok R.C.J., 1997; Desselliers L.P. el al.. 1997; Datry A. et al., 1999). Эксперты ВОЗ (1983) отнесли его к числу заболеваний, имеющих большое значение для общественного здравоохранения. Многочисленные исследования, проводимые с момента открытия этого простейшего в 1859 году Д.Ф.Лямблем и до сих пор, не решили некоторые проблемы, связанные с патогенезом и лечением лямблиоза, что требует продолжения работы по изучению этой инвазии.

Проблема сочетания описторхозной и лямблиозной инвазий отражена в немногих работах только отечественных учёных и лишь, в основном, в виде упоминания о возможности одновременного их существования и усугубления клинических проявлений описторхоза (Л.И.Сокова, 1959; Р.М.Ахрем-Ахре-мович, 1963; Д.Д.Яблоков, 1979). Влияние этого двойного паразитоза на желчеотделение и желчеобразование не изучалось.

Основным местом обитания Lamblia intestinalis являются начальные отделы тонкой кишки. При этом паразитозе возникают процессы, препятствующие нормальному желчеотделению (А.Л.Ланда, В.К.Илинич, 1973; Ockert G., Schneider W., 1987), что при сочетании его с описторхозом, вызывающим выраженное повреждение билиарного тракта, может усугубить проявления последнего.

Таким образом, в связи с отсутствием в доступной нам литературе достаточных данных о состоянии моторно-кинетической и секреторной функциях билиарного тракта при смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии, а также учитывая эндемичность нашего региона по описторхозу и важность исследований патологии желчевыводящих путей на современном этапе, изучение смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии представляется особенно актуальным.

Цель исследования. Изучить состояние секреторной и моторно-эвакуаторной функций желчевыводяшей системы при смешанной описторхозно - лямблиозной инвазии и оптимизировать лечение.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинической картины смешанной описторхозно - лямблиозной инвазии, хронического описторхоза и лямблиоза.

2. Выявить особенности нарушений моторно-кинетической функции би-лиарной системы при смешанной описторхозн -лямблиозной инвазии.

3. Оценить изменения биохимического состава желчи при смешанном описторхозно-лямблиозной инвазии.

4. Оптимизировать терапию микст-инвазии (описторхоз, лямблиоз).

Научная новизна. Впервые на основе комплексного клинико-

лабораторного и функционального исследований выявлены патогенетические и клинические особенности двойного паразитоза (описторхоз, лямблиоз), заключающиеся в достоверном преобладании клинического варианта холангиохоле-цистита (98,2 % по сравнению с 72,9 % при описторхозе и 48,9 % при лямблио-зе) с выраженными дискинетическими изменениями билиарных путей.

Установлено, что в формировании двигательных нарушений желчевыво-дящих путей при смешанной инвазии основными являются их гипомоторная дискинезия у 90,7 % и повышенный тонус сфинктера Одци у 92,6 % пациентов, что в целом способствует снижению холесекреции в 77,6 % и повышению ли-тогенности желчи в 32,2 % случаев.

С учётом особенностей моторной и секреторной функций билиарного тракта оптимизирована схема терапии больных смешанной описторхозно-лямблиозной инвазией, принципиальным отличием которой от традиционнных явилось включение лямблиоцидных и холинолитических препаратов в комплекс мер по восстановлению нарушенного желчеотделения до проведения ан-тигельминтного лечения, что позволило достичь полной дегельминтизации у 95,8 % пациентов против 70,8 % при традиционном лечении (р < 0,05).

Практическая значимость. Показано взаимоотягошающее влияние опи-сторхоза и лямблиоза при их одновременном существовании и возможность предположения наличия микст - инвазии на основании выделенных клинических особенностей: абдоминального болевого синдрома у 96,4 % пациентов, причём, у 81,5 % - в виде постоянного ощущения тяжести в правом подреберье; диспепсических проявлений у 100 % больных с преобладанием изжоги у 83,3 %, тошноты у 87 %, вздутия живота у 79,6 %, нарушений стула в виде запоров у 57,6 % и неустойчивого стула у 43,2 % из них; жалоб астеновегетатив-ного характера у 92,6 % обследованных; различных аллергических реакций в 61,1 % случаев.

При лабораторном подтверждении наличия смешанной описторхозно -лямблиозной инвазии с учётом выявленных её клинико-лабораторных особенностей, разработана оптимизированная схема терапии, которая предусматривает проведение лечебных мероприятий в следующей последовательности: спазмолитическая (холинолитики, микроволновая терапия области правого подреберья) и антибактериальная (по показаниям) терапия, приём лямблиоцидных препаратов, восстановление сократительной способности желчного пузыря (хо-лекинетики, электроимпульсная терапия правого диафрагмального нерва), при-

ём гельминтоцидных препаратов, длительное применение препаратов с гепато-протекторным действием.

Предложенное усовершенствование метода количественного определения фосфора фосфолипидов желчи с использованием модифицированного реактива позволяет сократить расход реактивов и время исполнения методики, повышая её доступность учреждениям практического здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сочетание описторхозной и лямблиозной инвазий взаимно усугубляет их клиническое течение, что проявляется в достоверно более выраженных, чем при монопаразитозах, проявлениях болевого абдоминального синдрома (у 96,4 % пациентов по сравнению с 53,1 % при лямблиозе), диспепсического синдрома (у 100 % пациентов по сравнению с 85,4 % при описторхозе, 67,3 % при лямблиозе), астенического и астено-вегетативного синдрома (у 92,6 % пациентов по сравнению с 77,1 % при описторхозе, 48,9 % при лямблиозе), аллергического синдрома (у 61,1 % пациентов по сравнению с 41,6 % при описторхозе, 40,8 % при лямблиозе), нарушениях функции печени (гиперферментемия у 18,5 % пациентов по сравнению с 2.1 % при лямблиозе), желчевыводящих путей.

2. При смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии развивается гипо-моторная дискинезия желчевыводящих путей у 90,7 % на фоне выраженного спазма сфинктера Одди у 92,6 % обследованных (при описторхозе - у 81,3 % и 79,2 %; при лямблиозе - 20,4 % и 59.2 % соответственно).

3. Существование двойного паразитоза вызывает ухудшение секреции основных компонентов желчи (желчных кислот, фосфолипидов, холестерина) у 77,6 % больных, что влечёт за собой коллоидную дестабилизацию желчи у 32,2 % пациентов (при описторхозе - у 54,1 % и 16,6 %; при лямблиозе - 10,2 % и 10,2 % соответственно).

4. Схема лечения смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии, включающая следующую последовательность основных лечебных мероприятий: спазмолитическая (холинолитики, микроволновая терапия области правого

подреберья) и антибактериальная (по показаниям) терапия, приём лямблиоцид-ных препаратов, восстановление сократительной способности желчного пузыря (холекинетики, электроимпульсная терапия правого диафрагмального нерва), приём гельминтоцидных препаратов, длительное применение препаратов с ге-патопротекторным действием позволяет осуществить полную дегельминтизацию у 95,8 % пациентов при эффективности традиционной терапии - 70,8 %.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в педагогическую, научно - исследовательскую и лечебно - диагностическую работу кафедры внутренних болезней лечебного факультета Новосибирской государственной медицинской академии, гастроэнтерологического отделения Государственной областной клинической больницы г. Новосибирска.

Апробация. Результаты диссертации доложены на Научной конференции молодых учёных НМИ ( г. Новосибирск, 1998, 1999 ), на V, VI, VII Российских научно - практических конференциях "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" (г. Томск, 1997. 1998, 1999), на V Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (г. Москва. 1998), на Четвёртой Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва. 1998).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, внесено 1 рационализаторское предложение, оформлено 1 информационное письмо.

Объём и структура диссертации. Диссертация объёмом 170 страниц машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, общей клинической характеристики больных и методов исследования, трёх глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 15 рисунками, содержит 6 клинических примеров.

Указатель литературы включает 261 источник (181 отечественный и 80 иностранных). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Под нашим наблюдением находились 151 пациент в возрасте от 16 до 65 лет, проходившие лечение в терапевтических отделениях Областной клинической больницы и Муниципальной городской клинической больницы № 7 за период 1996 - 99 гг. Они были распределены в три группы: в первую вошли 54 больных со смешанной описторхозно - лямблиозной инвазией, в две контрольных - 48 с хроническим описторхозом и 49 с лямблиозом. Условием отбора пациентов было отсутствие у них в анамнезе вирусных гепатитов, злоупотребления алкоголем, токсикомании, профессиональных гепатотропных воздействий. Среди больных с микст-паразитозом преобладали лица мужского пола (62,8% ), трудоспособного возраста (88,9 %).

Наибольшую трудность представляло определение длительности парази-тозов в связи с неспецифическим и полиморфным характером их клиники. Этот вопрос решался индивидуально с учётом данных анамнеза и лабораторных методов исследования.

У пациентов с микст-паразитозом длительность описторхоза составляла более 5 лет у 64,9 %, из которых у 27,8 % - более 10 лет. Длительность лямб-лиоза до 1 года имели 60,9 % пациентов, более 3 лет - 5,7 %.

Группы контроля, для большей сопоставимости результатов формировались соответственно данным пола, возраста, давности инвазий основной группы.

В работе использовались классификации хронического описторхоза Н.Н.Озерецковской (1985), лямблиоза - Н.П.Шабалова и Ю.И.Староверова (1998).

В клинической лаборатории по общепринятым методикам проводились общий анализ крови, мочи, копроскопия, копроскопия методом обогащения с количественным определением интенсивности описторхозной инвазии (по А.М.Столлу); биохимические исследования крови.

Всем пациентам неоднократно (при поступлении, после лечения и по по-

казаниям) проводилось пятифазное минутированное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопией, определением РН (универсальным мономером ЭВ - 74) и биохимическим исследованием дуоденального содержимого и желчи: уровня сиаловых кислот (метод Эрлиха), билирубина (метод Иендраши-ка), желчных кислот и холестерина (по В.П.Мирошниченко), холевой кислоты (по Рейнхольд - Вильсон), фосфолипидов (метод Фиске - Субарроу в модификации К.С.Замычкиной и Д.Э. Гродзенского с использованием модифицированного реактива, рационализаторское предложение № 1021 от 12.10.99 г.), С-реактивного белка (метод Anderson & Мс Carty) с вычислением относительных показателей литогенности желчи: холато-холестеринового и холестериново-лецитинового коэффициентов, индекса Swell. Биохимическое исследование желчи проводилось на базе ЦНИЛ НГМА и лаборатории МГКБ № 7.

Из инструментальных методов исследования применялись эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости при помощи аппарата Aloka SSD — 2000 (Япония), динамическая гепатобилисшштиграфия с применением 99m Тс - HiDA на сцинтиляционной гамма - камере МБ - 9100.

Результаты проведённых исследований и расчётов обрабатывались методом статистического анализа. Статистическая значимость разности между средними оценивалась по критерию Стьюдента для попарно связанных вариант. Для сравнения параметров двух биномиальных распределений применялся интеграл вероятностей. Разница считалась достоверной при р < 0,05, то есть доверительная вероятность была не менее 95 %. Обработка полученных данных проводилась с использованием стандартных программ на компьютере Pentium И - 350 с применением пакета прикладных программ Exel 7,0 для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе клинических проявлений выяснилось, что частой жалобой пациентов микст - инвазией были абдоминальные боли (96,4 %). Подобная картина наблюдалась при хроническом описторхозе и достоверно реже - при лямблиозе (рис.1).

Оошая частота Боли в правом Боли в Боли в левом Боли в Боли внизу

абдоминальных лодреберье эпигастралыюП подреберье околопупочной живота болеП области области

Рис. 1 Структура абдоминальных болей при смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии и изолированных описторхозе и лямблиозе

Ю Смешанная описторхозно- лямблиозная инвазия В Описторхоз □ Лямблиоз

В структуре абдоминальных болей при двойном паразитозе, в отличие от лямблиоза, преобладала локализация их в правом подреберье. (92,5 %, р < 0,001), в эпигастральной (р < 0,001 ), левой подреберной областях (р < 0,0001). По сравнению с описторхозом, при микст - инвазии больные чаще отмечали боли вокруг пупка (р < 0,02), что, видимо, было обусловлено поражением лямблиями тонкой кишки.

При характеристике болей в правом подреберье 85,2 % больных двойным паразитозом указывали на их тупой, ноющий характер, 14,8 % - острый, приступообразный, причём, провоцирующим фактором была жирная пища, что указывало на их билиарный характер. Иррадиацию в ключицу, лопатку, шею справа отмечали более 2/3 из них, а постоянное ощущение тяжести в правом подреберье - 81,5 %. Прослеживалась зависимость от длительности инвазии: в первом случае все пациенты страдали описторхозом более 3 лет, а 78 % из них в первые 2-3 года заболевания беспокоили приступообразные боли, которые у половины из них сопровождались повышением температуры тела до субфеб-рильных цифр, ощущением озноба и жара в теле.

Учитывая, что характер болевых ощущений в правом подреберье определяется в основном типом дискинезии желчевыводящих путей и наличием воспалительных изменений в них, уже можно было предполагать у пациентов наличие на начальном этапе паразитоза гипермоторной дискинезии на фоне повышенного тонуса сфинктера Одди и воспалительных изменений слизистой билиарного тракта у 2/3 больных, разрешившихся гипомоторной дискинезиеи желчевыводящих путей у большинства обследованных.

Достоверных различий в характеристиках болевого синдрома в правом подреберье при описторхозе и смешанной инвазии не было выявлено, хотя тенденция к усугублению их при последней имелась. Кроме того, уже наличие одного описторхоза настолько значительно изменяло моторику билиарного тракта, что присоединение другого паразитоза не могло быть столь заметным.

При лямблиозе, когда изменения желчевыводящих путей развиваются на фоне дуоденита и/или папиллита ( А.М.Ногаллер, 1969; В.В.Тарасов, 1987; М.В.Крылов, 1994; Н.П.Шабалов, Ю.И.Староверов, 1998 ), боли в области правого подреберья чаще имели приступообразный характер ( 20 % ) и провоцировались приёмом пищи, что указывало на наличие препятствия току желчи на уровне сфинктера Одди, повышение моторной функции желчного пузыря. Реже при лямблиозе (14 %, р < 0,05), по сравнению со смешанной инвазией, наблюдались ощущение тяжести и ноющие боли в правом подреберье с типичной ир-

радиацией, что характеризует обычно длительный воспалительный процесс в билиарном тракте.

Подтверждением наличия значительного поражения желчевыводящих путей при смешанной инвазии были результаты пальпаторного исследования живота, когда у 88,8 % отмечалась болезненность при пальпации в правом подреберье, у большинства больных (77,8 % - 90,7 %) - положительные симптомы Мюсси, Василенко, Мерфи, Кера, Ортнера - Грекова, что было чаще (р < 0,05), чем при лямблиозе и указывало на малую заинтересованность и преобладание при последнем функциональных изменений билиарной системы.

Диспепсические проявления при смешанной и описторхозной инвазиях наблюдались в 85,4 % случаев, при лямблиозе - реже: в 67,3 % (р < 0,01).

У больных с двойным паразитозом отмечались признаки желудочной диспепсии в виде изжоги - в 83,3 %; отрыжки - в 96,2 % случаев, причём, в с горечью 64,8%; тошноты - в 87 %; рвоты - в 14,8 %; отсутствия аппетита - в 24,1 %, что могло указывать на дуоденогастральный и гастроэзофагальный рефлюк-сы. При описторхозе гораздо реже наблюдались изжога (р < 0,04) и тошнота (р < 0,03), а при лямблиозе - кроме них (р < 0,0001) ещё и отрыжка (р < 0,01) горечью, что свидетельствовало о дуоденогастральном рефлюксе и большем влиянии на его возникновение наличия описторхозной инвазии. Присоединение лямблиоза, как видно из наших исследований, способствовало их усугублению.

Симптомы кишечной диспепсии также часто наблюдались при смешанной инвазии: вздутие живота - в 79,6 %; урчание в животе - в 78,8%; флату-ленция - в 22,2 %; нарушения стула - в 83,3 % в виде преобладания запоров и неустойчивого стула (40 % и 30% соответственно), что указывало на возможные препятствия желчеотделению и/или нарушения функции различных отделов кишечника, как первичные, так и возникшие в результате нарушенного пищеварения в вышележащих отделах желудочно-кишечного тракта.

При изолированном описторхозе признаки кишечной диспепсии наблюдались почти с той же частотой, что и при смешанной инвазии, однако реже встречалось вздутие живота (60,4 %, р < 0,04), что могло быть обусловлено в

последнем случае присоединением лямблиоза.

При изолированном лямблиозе чаще отмечалась склонность к поносу (57 % от общей частоты нарущений стула), что аналогично данным ВОЗ (1985), где лямблиоз назван наиболее частой причиной диареи и синдрома мальабсорбции в развитых странах Европы и Америки.

92,6 % больных смешанной описторхозно - лямблиозной инвазией предъявляли жалобы астенического характера: 59,3 % - на головные боли; 83,2 % - на общую слабость и утомляемость. У большинства пациентов (66,7%) отмечались признаки повышенного тонуса парасимпатической нервной системы, что могло быть проявлением интоксикации, характерной для описторхоза и эндотоксико-за, описанного при лямблиозе. Следует подчеркнуть, что подобные изменения тонуса вегетативной нервной системы обычно приводят и к дистонии билиар-ного тракта (А.С.Алексеева, 1998). При изолированных описторхозе и лямблиозе жалобы астенического и астеновегетативного характера наблюдались реже (77,1 %, р < 0,04 и 48,9 %, р < 0,003).

При смешанной инвазии присутствовали различные аллергические проявления у 61,1 % пациентов, причём у 24,1 % они были одними из первых симптомов заболевания, что чаще, чем при лямблиозе (40,8 %, р < 0,05) и с пограничным уровнем достоверности, чем при описторхозе (41,6 %, р = 0,0575).

Таким образом, подробно изучив клинические проявления смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии и сопоставив их с симпомами при изолированных описторхозе и лямблиозе, можно сделать вывод, что происходило взаимное усугубление ими друг друга, проявившееся в виде болевого абдоминального, диспепсического, аллергического синдромов, вегето-сосудистой дистонии.

Описанные клинические явления получили своё подтверждение и уточнение результатами лабораторных исследований.

В общем анализе крови у 18,5 % больных смешанной описторхозно-лямблиозной инвазией наблюдался лейкоцитоз, что указывало на воспалительный процесс в одном из органов поражения. Подобные результаты ( 17,6 %, р > 0,05) были получены при описторхозе, что соответствовало

0,05) были получены при описторхозе, что соответствовало данным Е.С.Белозёрова (1982), А.М.Бронштейна (1991), описывавшим холангиохоле-циститы паразитарного происхождения или возникшие вследствие вторичного инфицирования на фоне застоя желчи. По поводу же лямблиоза большинство авторов (Н.Б.Щупак, 1952; А.М.Ногаллер, 1969 и др.) отмечали преимущественно функциональные нарушения кишечника и желчевыводящих путей, что нашло подтверждение в наших исследованиях: лейкоцитоз был выявлен у 5,1 % (р < 0,05) больных лямблиозом. Вышесказанное доказывает ведущее значение описторхоза в развитии воспалительных изменений желчевыводящих путей.

При смешанной инвазии "малая" эозинофилия регистрировалась у 48 %, повышение уровня Ig Е у 51,2 % обследованных, что подтверждало клинические данные. Различий с показателями контрольных групп не наблюдалось.

При копроскопии умеренное количество йодофильной флоры отмечалось у 94,4 % больных двойным паразитозом, а при бактериологическом исследовании кала у 89,5 % выявлено недостаточное количество бифидобактерий, у 76,3 %-Е. Coli.

При изучении биохимических показателей сыворотки крови больных смешанной описторхозно-лямблиозной инвазией отклонений от нормы по их средним значениям не было, хотя при сравнении их с данными при изолированных паразитозах достоверные различия имелись с результатами при лямб-лиозе: были выше показатели общего билирубина, АлАТ, ЛДГ и щелочной фосфатазы, что указывало на поражение печени, обусловленное наличием описторхоза. Большинство исследователей отмечало, что степень поражения печени определяется интенсивностью и длительностью инвазии гельминтами (Н.Н.Плотников, 1953; Н.А.Зубов, 1973; Е.С.Белозёров, 1981 и др.). Однако, И.С.Новицкий (1959), Э.К.Бойко (1955), Р.М.Ахрем-Ахремович (1963) такую связь находили не во всех случаях. В наших исследованиях давность описторхоза более 5 лет имели 64,9 % пациентов, однако, по средним значениям показателей функции печени в обеих группах отклонений от нормы не было. Возможно, это можно объяснить малой интенсивностью инвазии. Те не менее,

уровни АлАт в 18,5 % случаях смешанной инвазии и в 12,5 % изолированного описторхоза в 1,5 раза превышали нормальные показатели. Д.ДЛблоков (1972) предлагал гиперферментемию рассматривать как признак гепатита лишь в сочетании с клиническими проявлениями. У обследованных отмечались слабо выраженные астено - вегетативный, диспепсический синдромы, умеренное увеличение количества 1§ Е, постоянное ощущение тяжести в правом подреберье, небольшая гепатомегалия.

При дуоденальном зондировании у больных двойным паразитозом, по сравнению с изолированными инвазиями, был значительно повышен тонус сфинктера Одци у 92,5 % больных. То, что это стало результатом влияния обоих паразитозов подтвердилось при анализе его структуры (рис. 2): у больных со смешанной инвазией преобладала выраженная степень (60 %), в то время как при лямблиозе и описторхозе она наблюдалась у 34 % (р < 0,02) и 47 % (р < 0,05) соответственно.

Описторхоз Смешанная инвазия Лямблноз

47%

53%

С 40%

34%

66%

□ Умеренная степень И Выраженная степень Рис. 2.Структура повышенного тонуса сфинктера Одди при изолированных и двойном паразитозах

Рефлекс желчного пузыря не был получен у 18,5 %, а печёночная порция - у 13,6 % больных смешанной инвазией. Диссинергизм работы билиарных сфинктеров наблюдался чаще, чем при лямблиозе (46,3 % и 8,2 %, р < 0,01). Полученные данные были аналогичны результатам анамнеза и осмотра наших пациентов.

Нами были проведены подробные исследования объёмных и скоростных показателей желчеотделения во всех группах (таблица 1).

Таблица 1

Показатели холекинеза и холереза (М ± ш)

Показатели Смешанная инвазия п = 54 Описторхоз п = 48 Лямблиоз п = 49

I 10,2 ±2,5 11,5 ±2,3 22,2 ±2,7

Объём желчи 3 с III 1,5 ±0,4 1,4 ±0,5 1,6 ±0,2

(мл ) н СП IV 63,7 ±4,5 61,4 ±4,2 57,2 ±2,8

V 28,8 ±2,1 29,3 ± 2,2 38,8 ±2,3*

I 0,9 ± 0,2 1,1 ± 0,2 1,1 ±0,1

Напряжение 3 с III 0,6 ±0,1 0,7 ±0,1 0,9 ± 0,2

( мл/мин ) н СП IV 1,3 ±0,1 1,4 ±0,2 2,1 ± 0,3*

V 0,8 ±0,1 1,0 ± 0,1 1,3 ±0,2*

Стимулированный часовой Дебит желчи ( мл/час ) 98,8 ±3,8 101,4 ±3,2 103,1 ±4,1

Часовое напряжение Печёночной желчи ( мл/час ) 57,9 ±2,8 58,4 ±2,7 66,8 ± 2,1**

Примечание. * - р < 0,05; ** - р < 0,01

При смешанной инвазии были обнаружены как увеличенный объём пузырной желчи (37,3 %), так и неполное сокращение желчного пузыря (34,1 %). Скорость желчеотделения в IV и V фазах, часовое напряжение печёночной желчи были меньше, чем при лямблиозе, что указывало на преобладание при двойном паразитозе гипомоторного типа желчеотделения, дисфункции билиар-ных сфинктеров, пониженного тонуса желчного пузыря и низкого секреторного давления печени. Причём, определяющее значение имела описторхозная инвазия.

При микроскопии желчи больных смешанной инвазией были получены данные, свидетельствовавшие о возможном воспалительном процессе в две-

надцатиперстной кишке, желчном пузыре, в внутрипечёночных желчных протоках, нарушении коллоидной стабильности пузырной желчи ( лейкоцитоиды, большое количество призматического эпителия, микролиты ). В отличие от лямблиоза, при смешанной инвазии были более выражены признаки воспалительных изменений и холелитиаза в пузырной (р < 0,001) и печёночной (р < 0,002) желчи, что логично, учитывая место паразитирования лямблий. Различия с группой изолированного описторхоза носили случайный характер.

При бактериологическом исследовании пузырной желчи у 77 % больных смешанной инвазией обнаружен рост флоры (в 60 % - Е. Coli), что соответствовало результатам исследований, проведённым при описторхозе В.Г.Бычковым ( 1991), Н.С.Бужак (1989), А.И.Пальцевым (1996), Э.И. Белобородовой (1996). В то же время, при лямблиозе в 90 % случаев (р < 0,001) была стерильная желчь, что аналогично результатам исследований H.A. Дехкан-Ходжаевой (1970), А.ЛЛанда, В.К.Илинич (1973). Следовательно, на наличие воспалительных изменений при двойном паразитозе большее влияние оказывала опи-сторхозная инвазия, что согласовалось с нашими наблюдениями.

При определении кислотно-щелочного состояния желчи больных смешанной инвазией сдвиг её в кислую сторону обнаружен в пузырной порции - у 70 %, печёночной - у 56 % пациентов, что указывало на присутствие воспалительного процесса и нарушения коллоидной стабильности желчи. Необходимо отметить, что при лямблиозе эти показатели были значительно ниже (10,3 % и 7,7 % соответственно, р < 0,001).

Исследование биохимического состава желчи выявил у больных двойным паразитозом (таблица 2) повышение уровня сиаловых кислот в обеих порциях, С-реактивного белка в пузырной порции, что было выше показателей при лямблиозе (р < 0,05) и свидетельствовало о наличии часто воспалительного процесса в билиарном тракте.

Таблица 2

Биохимические показатели желчи при двойном паразитозе, описторхозе и лямблиозе ( М ± m )

Показатели Смешанная инвазия Описторхоз Лямблиоз

IV этап п = 44 V этап п = 38 IV этап п = 40 V этап п = 43 IV этап п = 39 V этап п = 43

Сиаловые кислоты, мкмоль/л 1,5 ± 0,09 1,2 ±0,18 1,4 ±0,08 0,9 ± 0,09 1,1± 0,09* 0,7±0,08*

Билирубин, ммоль/л 3,65± 0,21 0,95± 0,08 3,71± 0,19 1,01± 0,09 3,92±0,22* 1,09±0,08

Холестерин, ммоль/л б,9±0,22 2,52±0,24 6,6 ±0,41 2,61 ±0,21 6,21±0,31* 2,82±0,22

Общие желчные Кислоты, ммоль/л 62,2 ± 0,5 29,9±0,83 63,2± 0,61 30,1±0,91 65,5 ±0,59* 31,1±0,92

ХХК 8,8 ±0,8 7,8 ±0,7 9,2 ±0,8 8,6 ± 0,6 11,3 ±0,8 10,2 ±0,7

Холевая Кислота, ммоль/л 12,1 ±1,11 4,5±0,19 13,4 ±1,23 4,7± 0,31 14,4 ± 1,21 5,4± ,29*

Лецитин, ммоль/л 12,1± 0,62 1,1 ±0,18 13,8± 0,73 1,3 ±0,21 14,2± 0,59** 1,6±0,09*

Индекс Swell 1,3 ±0,09 1,2 ±0,13 1,09± 0,18 1,1± 0,18 0,92 ±0,12* 0,85±0,09*

Х/Л 0,58± 0,09 0,55 ±0,1 0,54± 0,08 0,51±0,09 0,44± 0,1* 0,41±0,08*

Примечание. *-р < 0,05 ; ** - р < 0,01

Уровень билирубина при двойном паразитозе в среднем был немного ниже нормальных показателей и данных, полученных при изучении пузырной желчи у больных лямблиозом, что косвенно указывало на понижение концентрационной функции желчного пузыря вследствие длительного воспалитально-го процесса и определялось наличием описторхоза.

При смешанной инвазии наблюдалось также снижение концентрации хо-

лестерина в обеих порциях желчи, общих желчных кислот - в печёночной, что повлекло за собой, уменьшение холато-холестеринового коэффициента в обеих порциях и указывало на нестабильность желчной мицеллы.

При определении количества лецитина мы обнаружили его уменьшение в обеих порциях, превышение нормы индексов литогенности желчи (Swell и хо-лестериново-лецитинового), что также могло свидетельствовать о возможном развитие холелитиаза. Уровень холевой кислоты, отражающий синтетическую функцию печени, также при смешанной инвазии был понижен, в отличие от лямблиоза (р < 0,05). Достоверные отличия в показателях, отражающих лито-генность желчи, имелись лишь с лямблиозом. Подобных исследований при лямблиозе в доступной нам литературе не было описано.

Нами получены интересные данные при расчётах почасового и суммарного дебита основных компонентов желчи (таблица 3).

Таблица 3

Показатели почасового дебита основных компонентов в печёночной желчи и их суммарного дебита во всех порциях в исследуемых группах

( М ± т, ммоль/час)

Компоненты Смешанная инвазия Описторхоз Лямблиоз j

Билирубин печёночный 0,081 ±0,004 0,082 ± 0,005 0,088 ±0,007

суммарный 0,21 ±0,02 0,25 ± 0,03 0,31 ±0,02*

Холестерин печёночный 0,187± 0,03 0,190 ±0,03 0,195 ±0,02

суммарный 0,55 ± 0,03 0,59 ± 0,05 0,63 ±0,02*

Лецитин печёночный 0,84 ± 0,03 0,86 ±0,05 0,91± 0,04

суммарный 0,80 ± 0,02 0,82 ± 0,04 0,93 ± 0,02*

Холевая кислота печёночный 0,27 ± 0,03 0,28 ± 0,03 0,39 ±0,04*

суммарный 1,33 ±0,14 1,38 ±0,13 1,42 ±0,15*

Примечание. * - р < 0,05

При двойном паразитозе, в отличие от лямблиоза, выявлено небольшое снижение представленных показателей, что отражало нарушение функции ге-патоцитов. 14 больных (29,2 %) смешанной инвазией имели лёгкую степень би-

пиарной недостаточности.

Таким образом, при смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии наблюдались значительные нарушения желчеотделения и желчеобразования, явившиеся результатом взаимно усугубляющего влияния лямблиоза и опистор-хоза.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у лиц, имевших смешанную описторхозно-лямблиозную инвазию, обнаружены небольшая гепатомегалия (в 72,2 % случаев), умеренные диффузные изменения печени в виде изменения её эхоструктуры (98,2 %), уплотнение внутрипечё-ночных желчных протоков (88,9 %), утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря (96,3 %), что могло быть признаками воспалительного процесса в его слизистой, негомогенное содержимое в его полости (98,2 %), как признак нарушения коллоидного равновесия желчи; перегибы желчного пузыря (32,2 %), как показатель перипроцесса; "полип" желчного пузыря (9,3 %), как картина истинного полипозного образования или начала развития холелитиаза; камни в полости желчного пузыря; неравномерность эхоструктуры поджелудочной железы (72,2 %); увеличение её размеров (20,4 %). При сравнении с изолированной инвазией при двойном паразитозе чаще регистрировались диффузные изменения печени (р < 0,05). В то же время, при лямблиозе все описанные изменения наблюдались гораздо реже (р < 0, 0001; 0,004; 0,04), что указывало на малую заинтересованность при нём печени и желчевыводящих путей и противоречило мнению ряда авторов о возможности паразитирования лямблий на всех уровнях билиарного тракта (А.Л.Ланда, В.К.Илинич, 1973).

Таким образом, у пациентов со смешанной описторхозно-лямблиозной инвазией наблюдались разнообразные признаки воспалительных изменений желчевыводящих путей, желчного пузыря, нарушения коллоидной стабильности желчи.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия подтвердила ранее отмеченные нами нарушения желчеотделения и желчеобразования при смешанной опистор-хозно и лямблиозной инвазии (таблица 4).

Таблица 4

Показатели гепатобилисцинтиграфии при двойном паразитозе и моноинвазиях ( М ± m )

Показатели Смешанная инвазия п = 54 Описторхоз п = 48 Лямблиоз п = 49

Т макс, печени, мим. 19,8 ±0,5 18,8 ±0,7 12,5 ±0,7**

Т 14 печени, мин. 41,5 ±0,9 40,2 ± 0,9 34,2 ±0,9***

Т нач. желчного пузыря, мин. 28,8 ± 1,5 24,5 ± 1,1* 20,3 ±0,9***

Т удв. желчного пузыря, мин. 20,2 ± 1,1 18,7 ±1,1 14,8 ±1,2**

Т нач. кншечника, мин. 18,8 ±0,6 15,2 ± 0,7»* 14,5 ±0,8***

Т лат. желчного пузыря, мин. 3,5 ±0,5 2,1 ± 0,6* 1,8 ±0,5**

Опорожнение желчного пузыря, % 23,1 ± 1,2 28,2± 1,1** 36,2 ± 1.3***

Примечание. *-р <0,05; ** - р < 0,01; ***-р< 0,001

Было выявлено нарушение функции гепатоцитов (удлинение как времени накопления, так и скорости выведения радиофармацевтичсского препарата), нарушение транспорта желчи по желчным путям (задержка поступления препарата в желчный пузырь, замедление накопления препарата в желчном пузыре), при прохождении через сфинктер Одди (замедление попадания препарата в двенадцатиперстную кишку), снижение сократительной способности желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака.

При сравнении этих данных с показателями у больных изолированным описторхозом различия имелись в скорости поступления препарата в желчный пузырь (р < 0,05), в кишку (р < 0,01), в степени опорожнения желчного пузыря (р < 0,01), в скорости передачи импульса на желчный пузырь (р < 0,05), что отражало усугубление функциональных нарушений сфинктерного аппарата при присоединении лямблиозной инвазии.

По всем показателям гепатобилисцинтиграфии имелись отличия с лямб-лиозом, что свидетельствовало о значительно меньшей заинтересованности печени и желчевыводящих путей при протозоонозе. Эти данные несколько противоречили утверждениям С.И.Ашбель (1947), Н.Б.Щупак (1952), В.А.Симагиной (1958), А.Л.Ланда и В.К.Илинич (1973) о возможности поражения паренхимы печени при лямблиозе в виде гепатита и цирроза печени. Однако, в работах этих исследователей не учитывался факт наличия других гепатотропных воздействий, что исключалось нами при подборе групп больных. Подтверждения нашей точке зрения мы получили в работах Н.П.Шабалова и Ю.И. Староверова (1998).

Результаты наших исследований показали, что недооценка наличия лямблиозной инвазии при сочетании её с описторхозом неоправдана и может иметь неблагоприятные последствия в связи с усугублением патологических проявлений каждого из них, возможным ускорением появления осложнений (выраженные холангиты, холангиоэктазы с вторичным инфицированием, аде-нокарцинома печени, холелитиаз). Уже одно это предположение требует раннего лечебного вмешательства при выявлении смешанной описторхозно-лямблиознон инвазии.

Анализ доступных литературных данных о патогенезе каждого из паразитозов, необходимости быстрейшего удаления ослабленных и погибших опнсторхисов после анитигельминтной терапии, лямблиоцидном характере желчи, а также учитывая выявленные особенности нарушений моторно-кинетической функции желчевыводящей системы при микст-инвазии (повышенный тонус сфинктера Одди и гипомоторная дискинезия желчного пузыря) и степени влияния на неё лямблиоза, позволил нам предложить патогенетическую терапию смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии, включавшую мероприятия, проводимые в следующей последовательности: восстановление функции билиарных сфинктеров: короткий курс М-холинолитика бускопана (Boehringer Ingelheim Pharma GmbH) 40 мг/сутки и микроволновая терапия на область правого подреберья; приём лямблиоцидных препаратов: трихопол

(Ciech - Polfa) 500 - 750 мг/сутки и тинидазол (Ciech - Polfa) 200 мг/сутки с интервалом в 7 дней; улучшение сократительной способности желчного пузыря: электростимуляция правого диафрагмального нерва и пероральный приём 30 % раствора сернокислой магнезии; антигельминтное лечение: билтрицид (Bayer AG) 60 мг/кг массы больного; длительный приём желчегонных средств с холекинетическим, холеретическим и гепатопротекторным действием: холагогум (Rhone - Poulenc Rorer) до 3 капс/сутки; биопреператов для восстановление микрофлоры кишечника: биовестин (Биовеста) 4 мл/сутки. Антибактериальные и антигистаминные препараты назначались по показаниям. Проведена сравнительная характеристика предложенного лечения с общепринятым подходом (проведение лямблиоцидной терапии после анти-гельминтной). Больные, страдавших двойным паразитозом, были разделены на две группы по 24 человека: № 1 (контрольная) и № 2 (основная), однородных по полу, возрасту, длительности и симптоматике инвазий.

В основной группе имелись значительные положительные отличия от результатов контрольной: эффективнее восстанавливался тонус сфинктера Одди (р < 0,05), возросло напряжение желчеотделения и стимулированный часовой дебит желчи (р < 0,05), улучшились биохимические и расчётные показатели, отражавшие её воспалительные изменения и литогенность. Обе группы были обследованы на наличие лямблий через 1 месяц и описторхисов через 3, 6 месяцев. В результате полное антипротозойное излечение наступило в группе 1 у 20 человек (83,3 %), в группе 2 - у 23 (95,8 %; р = 0,1936). 3 неизлеченных пациента (2 из первой и 1 из второй групп) отмечали, что допускали нарушение санитарно-гигиенических норм. Полное антигельминтное излечение было зафиксировано у 17 человек (70,8 %) группы 1 и у 23 больных (95,8) из группы 2 (р < 0,05).

23

ВЫВОДЫ

1. Одновременное существование описторхозной и лямблиозной инвазий заимно усугубляет их клиническое течение, что проявляется в достоверно бо-;ее выраженных, чем при монопаразитозах, проявлениях болевого абдоминаль-юго синдрома (у 96,4 % пациентов по сравнению с 53,1 % при лямблиозе), (испепсического синдрома (у 100 % пациентов по сравнению с 85,4 % при опи-торхозе, 67,3 % при лямблиозе), астенического и астено-вегетативного син-[рома (у 92,6 % пациентов по сравнению с 77,1 % при описторхозе, 48,9 % при :ямблиозе), аллергического синдрома (у 61,1 % пациентов по сравнению с 41,6 'а при описторхозе, 40,8 % при лямблиозе), нарушениях функции печени (ги-[ерферментемия у 18,5 % пациентов по сравнению с 2,1 % при лямблиозе) и ■селчевыводящих путей.

2. Микст-паразитоз (описторхоз, лямблиоз) вызывает значительные изме-[ения моторно-кинетической функции желчевыводящей системы в виде гипо-юторной дискинезии у 92,6 % и выраженного повышения тонуса сфинктера )дди у 96,2 % обследованных, что достоверно выше показателей при моноин-;азнях (при описторхозе - у 79,2 % и 59,2 %; при лямблиозе - 20,4 % и 59,2 % оответственно).

4. При смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии происходит снижение содержания желчных кислот, фосфолипидов, холестерина в желчи у 77,6 'о больных с приобретением ею литогенных свойств у 32,2 % пациентов (при >писторхозе - у 54,1 % и 16,6 %; при лямблиозе - 10,2 % и 10,2 % соответст-1енно), выразившееся в увеличении холестерино-лецитинового коэффициента и шдекса Swell.

5. Применение холинолитических и лямблиоцидных препаратов у боль-1ых смешанной инвазией приводит к восстановлению нарушенного желчеотде-1ения у 98,2 % пациентов, а проведённая после этого антигельминтное лечение - к полной дегельминтизации у 95,8 % больных (при общепринятой схеме ->1,6 °/о и 70,8 % соответственно, р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам со смешанной описторхозно-лямблиозной инвазией целесообразно проводить комплексное обследование органов пищеварения, уделяя особое внимание состоянию бипиарного тракта и печени.

2. При исследовании функционального состояния желчевыводящей системы рекомендуется использовать хроматическое минутированное дуоденальное зондирование с определением холесекреции, часового дебита холевой кислоты, индексов литогенности желчи (холестерино-лецитиновый, Swell); динамическую гепатобилисцинтиграфию.

3. При определении количественного содержания фосфора фосфолипидов желчи предлагается использовать модифицированный реактив, содержащий Твин 80, что позволит сократить время исполнения методики и расход реактивов.

4. Оптимальной схемой терапии смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии является последовательное проведение мероприятий, включающих восстановление функции сфинктерного аппарата билиарной системы: приём спазмолитических или холинолитических препаратов, микроволновая терапия области правого подреберья; противовоспалительная антибактериальная терапия по показаниям; лямблиоцидная терапия; восстановление сократительной способности желчного пузыря: приём холекинетиков, электроимпульсная терапия правого диафрагмального нерва; проведение антигельминтной терапии; де-зинтоксикационная терапия; восстановительное лечение: препараты с гепато-протекторным, желчегонным эффектом, биопрепараты для восстановления кишечной микрофлоры.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мигуськина Е.И., Моисеенко Е.Е. Особенности нарушений моторно -кинетической функции желчевыводящей системы при смешанной описторхоз-но - лямблиозной инвазии // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине--Новосибирск, 1997. - С. 65 - 66.

2. Пальцев А.И., Мигуськина Е.И., Моисеенко Е.Е., Масленникова Т.А., Терещенко Т.Г., Непомнящих Д.Л., Овчаренко Т.Д., Пятибратова H.A. Патогенетические и клинико - лабораторные особенности смешанной описторхозно -лямблиозной инвазии // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск, 1997. - С. 65 - 66.

3. Моисеенко Е.Е., Данильчева Т. В. Моторно - кинетическая функция желчевыводящей системы и биохимические показатели желчи при смешанной описторхозно - лямблиозной инвазии // Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск, 1997. — С. 201 - 202.

4. Моисеенко Е.Е. Состояние желчевыделительной функции при смешанной описторхозно - лямблиозной инвазии // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1997. - № 5. - С. 232.

5. Пальцев А.И., Моисеенко Е.Е. Абдоминальный болевой синдром при смешанной описторхозно - лямблиозной инвазии // Боль и её лечение. — 1997. -№ 7. - С. 7 - 8.

6. Моисеенко Е.Е., Данильчева Т. В. Предварительные результаты использования пищевой добавки « Литовит » при паразитарных инвазиях // Тезисы международной научно - практической конференции « Природные минералы на службе человека ». - Новосибирск, 1997. -С.112 - 113.

7. Моисеенко Е.Е., Шумилова Е.А. Системный подход к проблеме смешанной описторхозно - лямблиозной инвазии // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск, 1998. — С. 82 -83.

8. Моисеенко Е.Е. Сравнительная характеристика нарушений моторно -

кинетической функции желчевыводящей системы при паразитарных инвазиях // Тезисы докладов 59 — й итоговой научной конференции студентов и молодых учёных. - Новосибирск, 1998. - С. 112 - 113.

9. Пальцев А.И., Моисеенко Е.Е. Холагогум в комплексной терапии смешанной описторхозно — лямблиозной инвазии // Тезисы V Российского национального конгресса « Человек и лекарство ». — Москва, 1998. - С. 161 - 162.

10. Моисеенко Е.Е., Данильчева Т. В. Ранняя диагностика холелитиаза у больных смешанной описторхозно - лямблиозной инвазии // Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск, 1998. - С. 307.

11. Моисеенко Е.Е. Сравнительная характеристика лечения смешанной описторхозно - лямблиозной инвазии // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1998. - № 7. - С. 359.

12. Пальцев А.И., Моисеенко Е.Е. Диагностические особенности смешанной описторхозно - лямблиозной инвазии // Материалы Четвёртой Российской гастроэнтерологической недели. -Москва, 1998.-С. 102.

13. Моисеенко Е.Е. Комплексное лечение смешанной описторхозно -лямблиозной инвазии // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск, 1999.-С. 71 -73.

14. Моисеенко Е.Е., Власенко Л.П., Пупышев А.Б. Повышение активности лизосомальных ферментов желчи при описторхозной и смешанной описторхозно - лямблиозной инвазиях // Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск, 1999.-С. 144- 145.

15. Моисеенко Е.Е. Влияние паразитарных инвазий на литогенность желчи // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1999. - № 9. - С. 124.

Соискатель

Е.Е.Моисеенко