Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние щитовидной железы и особенности липидного обмена у больных лимфогранулематозом молодого и среднерго возраста после комбинированной химиолучевой терапии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние щитовидной железы и особенности липидного обмена у больных лимфогранулематозом молодого и среднерго возраста после комбинированной химиолучевой терапии
на правах рукописи
КУПРИНА ИРИНА ВЯЧЕСЛАВОВНА
003460166 СОСТОЯНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ОСОБЕННОСТИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
14.00.05 - внутренние болезни 14.00.03 - эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
МОСКВА-2008
003460166
Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова
доктор медицинских наук, профессор Сыркин Абрам Львович доктор медицинских наук, профессор Недоступ Александр Викторович
доктор медицинских наук, профессор
Трошина Екатерина Анатольевна
Ведущая организация: ФГУ Государственный научно - исследовательский центр профилактической Медицины.
Защита состоится « 200 ^ода в_ часов на заседании
диссертационного совета Д.208.040.05 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан №¿^¿ ¿¿^2008 года
Научный руководитель:
Официальные оппоненты:
Ученый секретарь
диссертационного совета Д.208.040.05 доктор медицинских наук, профессор
Волчкова Елена Васильевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы.
Достижения современной медицины и в частности, возможности терапии онкологических заболеваний привели к тому, что выживаемость и продолжительность жизни таких пациентов существенно возросли. В то же время отдаленные побочные эффекты современных методов химиолучевой терапии онкологических заболеваний находятся еще в стадии изучения, что делает данную проблему чрезвычайно актуальной.
Частота различных сердечных осложнений у пациентов после комбинированного лечения колеблется от 0,79% до 30% по данным российских и зарубежных авторов [Балашов А.Т., Мясников A.A., 1996, Harris Е.Е., Correa С., 2006, Nuver J., Smit A.J., 2005]. Предполагают, что осложнения обусловлены, главным образом, применением больших кумулятивных доз цитостатических препаратов, использованием в процессе лечения нескольких химиопрепаратов, а также комбинированием химиолучевой терапии. Различная частота осложнений зависит от методик лучевой терапии больных лимфогранулематозом и чувствительности диагностических методов [Jurado J., Thompson P.D., 2005, Pherwani A.D., Reid J.A., 2002].
При проведении дистанционной гамма - терапии на регионарные лимфоузлы шеи в зону облучения попадает и щитовидная железа. В результате прямого цитотоксического воздействия на тиреоциты и сосуды щитовидной железы возникают нарушения в структуре щитовидной железы, влекущие за собой соответствующие функциональные сдвиги [Tell R., Lundell G., 2004, Yoden E., Soejima Т., 2004]. Суммируя данные по всем доступным отечественным и зарубежным литературным источникам, можно сказать, что частота встречаемости гипотиреоза после лучевой терапии области головы и шеи варьирует от 6% до 65% по данным разных авторов, а после химио- и комбинированной терапии - от 2% до 82%, в зависимости от вида лечения
[Cohen L.E., 2005, liles A., Biro Е., 2003, Iguma Y., Iwai С., 2003]. Снижение функции щитовидной железы может явиться одной из важных причин дислипидемий и, соответственно, развития атеросклероза, в частности коронарного, как одного из определяющих механизмов возникновения ишемической болезни сердца. Литературные данные по этому вопросу фрагментарны, а иногда и противоречивы.
Цель исследования:
Оценить частоту и характер отдаленных последствий комбинированного лечения лимфогранулематоза у больных молодого и среднего возраста по влиянию на функциональное состояние щитовидной железы и липидный спектр.
Задачи исследования:
1. Оценить частоту и особенности патологии щитовидной железы после химиолучевой терапии лимфогранулематоза.
2. Исследовать связь между суммарной дозой перенесенной лучевой терапии, пришедшейся на области, включающие щитовидную железу, и нарушением функции щитовидной железы.
3. Выяснить роль ультразвукового исследования щитовидной железы с тканевой допплерографией в оценке ее состояния у данной группы больных.
4. Изучить частоту нарушений липидного обмена у больных после комбинированной терапии лимфогранулематоза с поражением шейных и внутригрудных лимфоузлов.
5. Исследовать связь между снижением функции щитовидной железы и нарушением липидного обмена у пациентов после химиолучевой терапии лимфогранулематоза с поражением шейных и внутригрудных лимфоузлов.
Научная новизна.
Определены особенности нарушений липидного спектра и патологии щитовидной железы после комбинированной терапии лимфогранулематоза с поражением шейных и внутригрудных лимфоузлов при длительных сроках наблюдения (от 3 до 21 года). Выявлена связь между изменением функции щитовидной железы и нарушением липидного обмена у данной категории больных. Впервые изучен кровоток в щитовидных артериях у этих пациентов. Показана зависимость снижения функции щитовидной железы и скоростей кровотока в щитовидных артериях от суммарной дозы перенесенной лучевой терапии, пришедшейся на области, включающие щитовидную железу.
Практическая значимость работы.
Проведение комбинированной терапии лимфогранулематоза, при удовлетворительных показателях выживаемости, индуцирует осложнения, представляющие угрозу для жизни и здоровья пациентов в период ремиссии. Настоящее исследование показало, что вероятность развития сердечных осложнений, а также нарушений липидного спектра, патологии щитовидной железы сохраняется в течение длительного периода. Определена взаимосвязь исследуемых осложнений и используемых методов противоопухолевой терапии. Полученные данные дают основания рекомендовать осуществление диспансерного наблюдения, включающего ежегодное ультразвуковое исследование щитовидной железы с тканевой допплерографией и исследование липидного спектра у больных лимфогранулематозом в течение всей последующей жизни вне зависимости от возраста. Больным с указанной патологией показана терапия гипотиреоза и нарушений липидного спектра.
Положения, выносимые на защиту:
1. У 55% больных лимфогранулематозом молодого и среднего возраста после химиолучевой терапии имеется сниженная функция щитовидной железы.
2. Снижение функции щитовидной железы и скоростей кровотока в щитовидных артериях в результате лучевой терапии зависит от суммарной дозы проведенной лучевой терапии, пришедшейся на области, включающие щитовидную железу.
3. Ультразвуковые признаки изменений структуры щитовидной железы (картина фиброза и/или диффузных изменений паренхимы) встречаются у 94% больных, перенесших химиолучевую терапию по поводу лимфогранулематоза; эти изменения не связаны с развитием аутоиммунного тиреоидита.
4. Нарушение липидного обмена встречается у 63% больных, перенесших химиолучевую терапию по поводу лимфогранулематоза. Изменения липидного спектра у молодых пациентов (моложе 30 лет) встречаются не менее часто, чем в более старшей возрастной категории.
5. Выявлена связь между снижением функции щитовидной железы и нарушением липидного обмена у больных после химиолучевой терапии лимфогранулематоза с поражением шейных и внутригрудных лимфоузлов.
Внедрение результатов исследования в практику.
Предложенные рекомендации внедрены в практику работы клиники кардиологии и клиники эндокринологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Апробация работы:
Апробация диссертации проведена 7 июня 2008 года на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА им И.М.Сеченова, кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, клиники эндокринологии ММА им. И.М.Сеченова и отдела кардиологии НИЦ ММА им. И.М.Сеченова. Материалы диссертации доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2007 г.) и II Национальном конгрессе по сердечной недостаточности (Москва, декабрь 2007 г.).
Публикации по теме диссертации.
По материалам исследования опубликовано 5 работ.
Объем и структура диссертации.
Материал диссертации изложен на 122 страницах. Работа состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов исследования), выводов, практических рекомендация, библиографии. Диссертация иллюстрирована 3 таблицами и 13 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 178 источника (16 отечественных и 162 зарубежных).
Материал и методы исследования.
Исследование проводилось на базе клиники кардиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова в период с 2005 по 2008гг.
На предложение принять участие в исследовании дали согласие 70 больных: 26 женщин (37%) и 44 (63%) мужчины, которым проводилась
химиолучевая терапия лимфогранулематоза с поражением шейных и внутригрудных лимфоузлов. Исследование явилось когортным ретроспективным.
Критерии включения пациентов:
1. Мужчины и женщины от 18 до 45 лет.
2. Проведение химиолучевой терапии в анамнезе по поводу лимфогранулематоза с поражением шейных и внутригрудных лимфоузлов.
3. Не менее 3 лет после окончания комбинированной терапии.
4. Ремиссия основного заболевания.
5. Отсутствие семейных дислипидемий.
Возраст пациентов составил 29,5 ± 7,1 лет. Давность проведения химиолучевой терапии составила от 3-х лет до 21-го года, медиана давности 7,0 лет. Большинству включенных в исследование пациентов первый курс химиолучевой терапии проведен в возрасте от 16 до 29 лет. Всем пациентам проводилось облучение областей, затрагивающих щитовидную железу. Лучевая терапия проводилась в один или несколько сеансов в зависимости от областей поражения и дозы облучения. Суммарная общая доза (СОД): медиана 107,ОГр, интерквартильный размах от 81,0 до 126,ОГр, минимальная доза 26,ОГр, максимальная - 268,ОГр. Суммарная доза, пришедшаяся на области, затрагивающие щитовидную железу, составила: медиана 30,ОГр, интерквартильный размах от 30,0 до 40,ОГр, минимальная доза 18,ОГр, максимальная - 100,ОГр.
Курсы полихимиотерапии проводились по стандартным протоколам: СОРР, MOPP, ABVD, CHOP, DHAP, BEACOPP, ESHAP, Dexa-BEAM.
Общее количество курсов колебалось от 4 до 15. Химиотерапия проводилась в Гематологическом научном центре РАМН.
Лучевая терапия проводилась в основном в клиниках Российского научного центра Рентгенрадиологии МЗРФ. Использовалась многопольная методика облучения. Шейные и медиастинальные лимфоузлы облучались на гамма -терапевтических аппаратах типа «Рокус» или «Агат» с использованием двух противолежащих фигурных полей, формируемых краевыми блоками. Все пациенты облучались в классическом режиме фракционирования: разовая очаговая доза 1,8 - 2Гр 5 фракций в неделю. Размеры полей устанавливались индивидуально в каждом случае и колебались от б х 9см до 11 х 14см.
В работе был использован следующий протокол обследования:
1) Рутинное клиническое обследование.
2) Определение липидного спектра и уровня гормонов щитовидной железы.
3) Эхокардиография.
4) Тредмил - тест.
5) Сцинтиграфия миокарда.
6) Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости.
7) УЗИ щитовидной железы с тканевой допплерографией.
Уровень гормонов щитовидной железы (свободные фракции ТЗ и Т4), ТТГ, AT ТПО определялись иммунохемилюминесцентной системой Advia Centaur фирмы «Bayer» в отделении гормональных исследований клинико -диагностической лаборатории клиники акушерства и гинекологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнялось на аппарате фирмы «General Electric» модель «Voluson 730 Expert» с применением линейных датчиков от 4 до 12МГц и конвексных датчиков от 3 до 5МГц с использованием цветового допплексного картирования, энергетического и спектрального допплера в Межклиническом отделении ультразвуковой диагностики Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова к.м.н. Стручковой Т. Я. Исследование и расчет объема щитовидной железы проводилось по стандартной методике Brunn J. и соавт. (1981г.):
толщина доли щитовидной железы х ширина доли х длина доли х индекс 0,479.
Границы нормальных величин в данной возрастной группе от 7 до 25смЗ.
Нормативные значения кровотока в нижних и верхних щитовидных артериях определялись по методике Стручковой Т.Я. (2002г.).
Показатели липидного спектра (общий холестерин, триглицериды, ЛПНП-хс, ЛПОНП-хс, ЛПВП-хс) определялись энзиматическим колориметрическим методом по конечной точке на приборе «Sinshron» в Межклинической биохимической лаборатории Московской медицинской академии им И.М.Сеченова.
Методы статистического анализа
Статистический анализ данных проводился с использованием ПП Statistica 6.0. При описании количественных данных использовались следующие расчетные показатели: медиана, 25-й и 75-й процентили либо среднее и стандартное отклонение в зависимости от соответствия данных нормальному распределению, приведены минимальное и максимальное значения. В каждом конкретном случае формат данных указан в тексте. Для описания
качественных данных приведены соотношения долей и 95% доверительные интервалы для долей в случае бинарного признака. Для сравнения количественных данных использовались непараметрические критерии: Манна-Уитни, Краскелла-Уоллиса, Вилкоксона для несвязанных и связанных групп соответственно в зависимости от необходимости. Для анализа качественных данных использовался критерий хи-квадрат Пирсона. Для выявления корреляции количественных признаков использовался непараметрический корреляционный анализ Спирмена. Выявленные различия или корреляция считались статистически значимыми при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка функции и структуры щитовидной железы.
Среди обследованных пациентов нормальная функция щитовидной железы имелась у 31 (45%) чел. - 19 мужчин, 12 женщин, субклинический гипотиреоз у 32 человек (45%) - 20 мужчин, 12 женщин и у 7 (10%) пациентов - 6 мужчин, 1 женщины - манифестный гипотиреоз. Ни у одного из обследованных пациентов не было вторичного гипотиреоза. Таким образом, нарушение функции щитовидной железы имело место у 13 (50%) из 26 женщин и у 25 (57%) из 44 мужчин, что значительно превышает популяционный уровень встречаемости синдрома гипотиреоза, который, включая субклинический вариант, не превышает 10% среди женщин и 3% среди мужчин [Canaris G.J., Manowitz N.R., 1988; Hollowell J.G., Staehling N.W., 2002]. Соотношение мужчин и женщин не отличалось среди пациентов с нормальной и сниженной функцией щитовидной железы и составило примерно как 2:3. Средний возраст пациентов с нарушенной функцией щитовидной железы (30,0±7,3 лет) не отличался достоверно от возраста пациентов с сохранной функцией щитовидной железы (28,8±7,0 год, для сравнения использовался t-тест, р=0,51), что также превышает эпидемиологические данные, так как синдром гипотиреоза встречается в
основном в старшей возрастной группе [Canaris Q.J., Manowitz N.R., 1988; Hollowell J.G., Staehling N.W., 2002]. Распределение уровня ТТГ у пациентов, перенесших химиолучевую терапию по поводу лимфогранулематоза, показано на рисунке 1. Давность последнего химиолучевого воздействия не отличалась у пациентов с нарушенной и сохранной функциями щитовидной железы (критерий Манна-Уитни, р=0,95). Медиана давности химиолучевой терапии составила в группе пациентов с гипотиреозом 7 лет (разброс от 3 до 19 лет), и в группе пациентов с эутиреозом 7 лет (разброс от 3 до 21 года).
рюрюрюоюрюрюрюоюоюооюо
СМ СМ СЧ
ТТГ, мкМЕ/мл
Рисунок 1. Распределение уровня ТТГ у пациентов, перенесших химиолучевую терапию по поводу лимфогранулематоза.
Таким образом, можно отметить высокую частоту нарушения функции щитовидной железы в обследованной нами когорте больных, как среди мужчин, так и среди женщин. Частота снижения функции щитовидной
железы примерно одинакова среди мужчин и женщин. Возраст и доза облучения пациентов с нарушением функции щитовидной железы достоверно не отличаются от таковых у пациентов без нарушения функции щитовидной железы. У большинства пациентов с эутиреозом уровень ТТГ, тем не менее, ближе к верхней границе нормы.
Фокальные образования щитовидной железы менее 1см в диаметре выявлены у 7 больных (10% обследованных). Узловые образования, т.е. узлы 1см в диаметре и более были зафиксированы у 7 пациентов (10% обследованных). У всех больных при пункционной биопсии узлов выявлены кистозные коллоидные в разной степени пролиферирующие изменения. Ни у одного из больных не было злокачественных новообразований щитовидной железы.
Объем щитовидной железы у большинства пациентов был снижен или находился на нижней границе нормы. Медиана объема составила 5,5 см3, интерквартильный размах от 3 до 7 см3. Объем менее 7 см3 наблюдался у 52 пациентов (74%, 95%ДИ от 62% до 84%). При проведении статистического анализа не было выявлено достоверной корреляции между объемом железы и суммарной дозой лучевой терапии и суммарной дозой облучения областей с щитовидной железой. Однако была выявлена достоверная отрицательная средней силы корреляция между значением объёма щитовидной железы и уровнем ТТГ (N=70, г,=-0,55, р=0,000006).
Не было выявлено достоверной связи между наличием или отсутствием снижения объема щитовидной железы и уровнем кровотока в щитовидных артериях (критерий хи-квадрат Пирсона, р=0,15).
У большинства пациентов также имели место признаки фиброза щитовидной железы: незначительной выраженности у 40 пациентов (58%), умеренной выраженности у 24 пациентов (35%), у 1 пациента (1%) - выраженный фиброз; только у 4 пациентов (6%) не было выявлено признаков фиброза.
Нормальная структура щитовидной железы по данным УЗИ была диагностирована только у двух пациентов из всех обследованных.
В качестве маркера аутоиммунной патологии определялся уровень антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). Повышение АТ-ТПО более 60 МЕ/мл (верхняя граница нормы) было выявлено у 15 человек (21%, 95% ДИ от 12% до 33%). При этом соотношение мужчин и женщин с повышенным титром антител было примерно одинаковым - 8 женщин и 7 мужчин. У 14 из 15 пациентов с повышенным уровнем АТ-ТПО была отмечена диффузная неоднородность ткани щитовидной железы и у 1 пациентки с уровнем АТ-ТПО 293 МЕ/мл по данным УЗИ патологии структуры ткани щитовидной железы выявлено не было. Функция щитовидной железы была снижена у 10 пациентов (гипотиреоз у 2 пациентов, субклинический гипотиреоз у 8 пациентов), включая пациентку с нормальными показателями УЗИ щитовидной железы. У 5 пациентов функция щитовидной железы оставалась сохранной. Согласно рекомендациям Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых диагноз аутоиммунного тиреоидита может быть установлен у 9 пациентов, включенных в данное исследование. У данных больных изменение структуры щитовидной железы может иметь двойную природу -постлучевые изменения и/или независимо существующее аутоиммунное заболевание. У обследованных 62 человек причиной изменения структуры ткани щитовидной железы можно считать имевшую место ранее лучевую терапию.
Учитывая выявленную высокую распространенность нарушения функции щитовидной железы, проведен анализ связи нарушения ее функции и давности химиолучевой терапии, возраста пациента в момент проведения химиолучевой терапии, суммарной дозы лучевой терапии, дозы лучевой терапии, пришедшейся на области, затрагивающие щитовидную железу. Положительная корреляция средней силы получена только между снижением
функции щитовидной железы и дозой облучения. Таким образом, чем выше доза облучения шейной, шейно-ключичной, надключичной, носоглоточной областей, тем больше снижается функция щитовидной железы.
Состояние кровотока в артериях щитовидной железы.
Состояние кровотока в артериях щитовидной железы было оценено с помощью доплеровского исследования сосудов щитовидной железы. Снижение кровотока было зарегистрировано у 53 пациентов (76%, 95%ДИ от 63% до 86%): 19 женщин и 34 мужчины. У большинства пациентов (46 человек) снижение было расценено как значительное, у 7 - незначительное. У 11 пациентов (16%) параметры кровотока находились в пределах нормальных значений. У 6 пациентов - все женщины, кровоток был усилен. Нами был проведен корреляционный анализ показателей максимальной скорости кровотока, показателей пульсационного индекса и индекса резистенстности (циркуляторного сопротивления), показателей липидного обмена, возраста (косвенно указывающих на скорее атеросклеротический процесс) и дозы лучевой терапии, в частности, пришедшейся на область щитовидной железы. Был использован непараметрический корреляционный анализ Спирмена с поправкой на множественность сравнений (введена поправка Бонферрони).
Полученные данные позволяют сделать вывод, что изменение кровотока в артериях щитовидной железы связано с дозой облучения, пришедшейся на область щитовидной железы, и не связано с атерогенным дисбалансом липидов крови, имеющим место у большей части обследованных.
Состояние липидного обмена у пациентов после химиолучевой терапии.
Среди обследованных нами больных нарушение липидного обмена было выявлено у 44 пациентов (63%, 95%ДИ от 50% до 75%). Спектр дислипидемии представлен 2А, 2Б и 4 классами, при этом наиболее частым типом оказался 2А (34 пациента или 50%). Тип 4 был выявлен у 5 пациентов
(6%), тип 2Б - у 5 (6%) пациентов. Никто из обследованных не получал терапии по поводу дислипидемии. Частота нарушения липидного обмена у мужчин и женщин была примерно одинакова. Тот или иной вид дислипидемии имел место у 17 из 26 женщин (65%, 95% ДИ от 43% до 84%) и у 27 из 44 мужчин (62%, 95% ДИ от 45% до 77%). Типы гиперлипидемии среди мужчин и женщин распределились следующим образом: 2А тип встретился у 15 женщин и 19 мужчин, типы с повышенным уровнем триглицеридов встретились только у одной женщины (2Б) и у 9 мужчин (у 5 из них 4 тип и у 4 - 2Б). Однако нельзя утверждать, что дислипидемия с повышением уровня триглицеридов чаще встречается у мужчин, так как статистически достоверного различия не получено (сравнивалась частота дислипиемии с повышением уровня триглицеридов против частоты дислипидемии 2А у представителей обоих полов, критерий точный Фишера, р=0,22).
Средний возраст пациентов с дислипидемией достоверно не отличался от среднего возраста пациентов без дислипидемии и составил соответственно 30,3 ± 7,9 лет и 27,5 ± 4,7 лет, для сравнения использовался дисперсионный анализ, р=0,17. Среди пациентов в возрасте не старше 30 лет, а их наблюдалось 38 человек, у 23 выявлено нарушение липидного обмена (что составляет 61%, 95% ДИ от 43% до 76%), что значительно превышает популяционный уровень встречаемости дислипидемии (0,5% среди мужчин и женщин не старше ЗОлет) и является крайне высоким показателем [ВоЫег Б., 8сЬагпа§1 Н., 2003]. В основном это мужчины (17 человек), перенесшие последний курс химиолучевой терапии от 3 до 8 лет назад (один пациент 12 лет назад), с умеренным повышением уровней общего холестерина и ЛПНП-хс. Доза и область лучевой терапии, вид химиотерапии не отличались от аналогичных характеристик молодых пациентов, имеющих нормальную липидограмму. Среди молодых пациентов с дислипидемией 6 находились в эутиреоидном состоянии, 14 имели субклинический гипотиреоз, 3
манифестный; у молодых пациентов без дислипидемии у пятерых был гипотиреоз и у восьми эутиреоз. Таким образом, нарушение липидного обмена более, чем в половине случаев может иметь дополнительную причину в виде снижения функции щитовидной железы. Возможно, этот фактор и является объяснением такого высокого показателя дислипидемии у молодых пациентов. Максимальные зарегистрированные показатели общего холестерина и ЛПНП-хс наблюдались как раз у лиц с субклиническим гипотиреозом. Однако гипотиреоз не объясняет все случаи дислипидемии у пациентов моложе 30 лет, так как наблюдаются больные с сохранной функцией щитовидной железы и атерогенной дислипидемией. Суммарная доза лучевой терапии у пациентов с дислипидемией (независимо от возраста) соответствовала таковой у пациентов с нормальными показателями липидного обмена. Медиана уровня СОД у пациентов с дислипидемией составила 108,ОГр, интерквартильный размах от 90,0 до 123,ОГр, соответствующие показатели пациентов без нарушения липидного обмена 95,ОГр [80,ОГр; 130,ОГр], для сравнения использовался критерий Манна-Уитни, р=0,45. Также пациенты с разными видами дислипидемии не отличались от «нормолипидных» давностью последней химиолучевой терапии (р=0,96) и возрастом, в котором был проведен первый курс химиолучевой терапии (р=0,80). Повышение уровня общего холестерина можно охарактеризовать как сравнительно небольшое, максимальное зарегистрированное нами значение составило 293,0 мг/дл, медиана 216,0 мг/дл, интерквартильный размах от 196,0 до 230,0 мг/дл.
Повышение уровня ЛПНП-хс у пациентов с дислипидемией также носит умеренный характер. Медиана уровня ЛПНП-хс составила 129,4 мг/дл, интерквартильный размах от 118,01 до 144,6 мг/дл, максимальное зарегистрированное значение 201,0 мг/дл.
Снижение ЛПВП-хс было выявлено у 10 пациентов: у 5 пациентов с дислипидемией 2А, у 1 пациента с дислипидемией 2Б, у 3 пациентов с
дислипидемией 4 и у 1 пациента, у которого не было выявлено повышения атерогенных видов липопротеидов. Среди пациентов со снижением ЛПВП-хс медиана его уровня составила 38 мг/дл, интерквартильный размах от 35 до 39 мг/дл, минимальное значение 33,5 мг/дл.
Повышение уровня триглицеридов имело место у десяти человек (у 1 женщины и 9 мужчин), из них у шести уровень триглицеридов превысил 200 мг/дл, у одного пациента составил 394 мг/дл. Пациенты с повышенным уровнем триглицеридов не отличались от остальных ни возрастом, ни давностью последней химиолучевой терапии, ни суммарной дозой облучения.
Таким образом, дислипидемия часто сопровождает пациентов, перенесших химиолучевую терапию по поводу лимфогранулематоза, несмотря на их сравнительно молодой возраст. Наиболее частым типом является дислипидемия 2А, то есть наиболее распространенный в популяции подтип. Также выявляются подтипы с повышением уровня триглицеридов - 2Б и 4. Выраженность повышения общего холестерина и ЛПНП-хс сравнительно не высока, что, однако не является причиной для того, чтобы игнорировать существование данной проблемы ввиду повышенного риска развития атеросклероза у больных, перенесших лучевую терапию. В нашем исследовании не выявлено связи между полом и возрастом пациента в момент обследования и в момент проведения первой химиолучевой терапии, давностью последней химиолучевой терапии и дозой лучевого воздействия и возникновением нарушений липидного обмена.
Нарушение липидного обмена и поражение щитовидной железы.
Поражение щитовидной железы является частым следствием лучевой терапии и, как показано выше, возникло у 55% пациентов, подвергшихся химиолучевой терапии по поводу лимфогранулематоза. Ранее другими
исследователями неоднократно была показана связь нарушения функции щитовидной железы и развития нарушения обмена липидов. Нарушение липидного обмена обычно является атерогенным и возникает у большинства пациентов с манифестным гипотиреозом. Однако, изменения липидного обмена при субклшшческом гипотиреозе еще не до конца изучены. Не исключено, что дислипидемия может быть отдаленным следствием лучевой и химиотерапии или других, не связанных с лимфогранулематозом факторов. Учитывая высокую частоту выявления патологии щитовидной железы и дислипидемии среди пациентов, подвергшихся химиолучевой терапии по поводу лимфогранулематоза, нами проведен анализ связи между нарушением функции щитовидной железы и нарушением липидного обмена.
Таблица 1. Соотношение тиреоидного статуса и типа дислипидемии. Критерий хи-квадрат Пирсона, р= 0,007
тип дислипидемии
функциональное состояние щитовидной железы норма 2А 2Б 4 всего
эутиреоз 21 (68%) 8 (26%) 1 (3%) 1 (3%) 31
субклинический гипотиреоз 5 (16%) 20 (63%) : 4 3(9%) | ¡(12%) 32
манифестный гипотиреоз 0 (0%) 6 (86%) I 0 1 (14%) : I (0%) 7
всего 26 34 5 5 70
Повышение уровня общего холестерина достоверно различалось у пациентов с эутиреозом, субклиническим гипотиреозом и манифестным гипотиреозом (критерий Краскалла-Уоллиса, р= 0,008), что продемонстрировано на рис. 2.
300
280
260
240
•§ 220 О
g 200 180 160 140 120
Рисунок 2. Уровень общего холестерина у пациентов с дислипидемией при различном тиреостатусе.
На данном рисунке отчетливо видна тенденция к повышению уровня общего холестерина у пациентов с худшим состоянием функции щитовидной железы. Несмотря на это, у отдельных пациентов высокие значения параметра определялись и при эутиреозе, достигая значений, превышающих 280 мг/дл. Одновременно с этим у ряда пациентов с субклиническим гипотиреозом уровень общего холестерина оставался в пределах нормы.
эутиреоз маниф. гипотиреоз
субклин, гипотиреоз
а медиана ЦП 25%-75% ZU мин-макс
Аналогично тенденции отмеченной для общего холестерина, выявлена закономерность в более высоком содержании ЛПНП-хс при сниженной функции щитовидной железы (критерий Краскалла-Уоллиса, р= 0,02). Стоит отметить, что и у значительной части эутиреоидных пациентов имелось повышение уровня ЛПНП-хс выше целевых значений, а у некоторых пациентов с субклиническим гипотиреозом уровень ЛПНП-хс сохранялся в норме, что продемонстрировано на рисунке 3.
220 200 180 160 s 140
0 ><
1 120
с ^
100 80 60 40
Рисунок 3. Уровень ЛПНП-хс у пациентов с дислипидемией при различной функции щитовидной железы.
Было исследовано наличие корреляции между показателями липидного спектра, уровнем тиреоидных гормонов и ТТГ. Достоверная прямая корреляция была выявлена для уровня ТТГ и общего холестерина (р=0,01), ЛПНП-хс (р=0,05), ЛПОНП-хс (р=0,04). Таким образом, чем выше уровень
эутиреоз
субклин, гипотиреоз □ медиана ЩИ 25%-75% ЦГЦ мин-макс
маниф. гипотиреоз
ТТГ и сильнее декомпенсирован гипотиреоз, тем выше уровни общего холестерина, ЛПНП-хс и ЛПОНП-хс. Однако выраженность корреляции проявлялась от слабой до средней силы, что свидетельствует о не единственной роли уровня ТТГ в проатерогенном смещении фракций липидов крови.
Таким образом, в данном исследовании выявлена взаимосвязь между наличием и глубиной дислипидемии и нарушением функции щитовидной железы у пациентов, перенесших химиолучевую терапию по поводу лимфогрануломатоза.
ВЫВОДЫ:
1. В отдаленном периоде после химиолучевой терапии по поводу лимфогранулематоза выявлена высокая частота (55%) снижения функции щитовидной железы.
2. Снижение функции щитовидной железы связано с суммарной дозой перенесенной лучевой терапии, пришедшейся на области, включающие щитовидную железу.
3. Наличие ультразвуковых признаков изменения структуры щитовидной железы (картина фиброза и диффузных изменений паренхимы) - часто встречающийся феномен у пациентов, перенесших химиолучевую терапию по поводу лимфогранулематоза (94%), и не связано с развитием аутоиммунного тиреоидита. Снижение кровотока в щитовидных артериях зависит от суммарной дозы лучевой терапии, пришедшейся на области, включающие щитовидную железу. Уменьшение объема органа вследствие химиолучевого лечения является одной из причин снижения функции щитовидной железы.
4. Нарушение липидного обмена встречается у 63% пациентов, перенесших химиолучевую терапию, но носит умеренный характер. Нарушение
липидного обмена у пациентов моложе 30 лет встречается не менее часто (61 %), чем в более старшей возрастной категории.
5. Снижение функции щитовидной железы является весомым фактором развития дислипидемии у пациентов, перенесших химиолучевую терапию по поводу лимфогранулематоза.
Практические рекомендации
1. Больным, прошедшим химиолучевую терапию по поводу лимфогранулематоза, необходимо проведение ежегодного динамического контроля за состоянием и функцией щитовидной железы; при проведении ультразвукового исследования щитовидной железы желательно выполнение допплеровского исследования кровотока в щитовидных артериях.
2. У больных после химиолучевой терапии по поводу лимфогранулематоза липидный спектр рекомендуется определять ежегодно вне зависимости от возраста.
3. Результаты проведенных обследований позволят своевременно проводить терапию гипотиреоза и нарушений липидного спектра.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Сыркин А.Л., Куприна И.В., Стручкова Т.Л. Ультразвуковое исследование щитовидной железы и ее функции у больных в ремиссии лимфогранулематоза, перенесших химиолучевую терапию // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - N2. - С. 160.
2. Куприна И.В., Сыркин А.Л., Стручкова Т.Я., Полтавская М.Г., Пивник A.B. Функциональное состояние щитовидной железы и липидный спектр у больных в ремиссии лимфогранулематоза, перенесших химиолучевую терапию // В сб. «XIV Российский национальных конгресс «Человек и лекарство». Тез.докл. - М., 2007 г. - С. 618.
3. Сыркин А.Л., Куприна И.В, Полтавская М.Г., Стручкова Т.Я., Пивиик A.B. Влияние лучевой и химиотерапии злокачественных новообразований головы и шеи на функцию и структуру щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. - 2007. - N4. - С. 51 - 54.
4. Сыркин А.Л., Авдеев Ю.В., Куприна И.В., Полтавская М.Г. Хроническая сердечная недостаточность в отдаленные сроки после химиолучевой терапии лимфогранулематоза с поражением внутригрудных лимфоузлов // В сб. «II конгресс общества специалистов по сердечной недостаточности» Тез. - М., 2007 г.-С. 45 -46.
5. Сыркин А.Л., Куприна И.В., Авдеев Ю.В., Полтавская М.Г., Стручкова Т.Я., Пивник A.B. Влияние лучевой и химиотерапии злокачественных новообразований на развитие атеросклероза, ишемической болезни сердца и липидный спектр // Клиническая медицина. - 2008.-N11.-С.28-31.
Заказ № 267/10/08 Подписано в печать 29.10.2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5
ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 . ! / \vrnv. с/г. ги ; е-таИ:т/о@с/г. ги
Оглавление диссертации Куприна, Ирина Вячеславовна :: 2009 :: Москва
Введение.
Глава 1. Обзор литературы
2 - 11стр. 12 - 33стр.
Влияние лучевой и химиотерапии злокачественных новообразований головы и шеи на функцию и структуру щитовидной железы. Влияние лучевой и химиотерапии злокачественных новообразований на развитие атеросклероза, ишемической болезни сердца и липидный спектр.
Глава 2. Материалы и методы.33 - 42стр.
Глава 3. Результаты собственных исследований.43 - 87стр.
3.1 Результаты обследования пациентов после химиолучевой терапии.
3.2 Оценка функции и структуры щитовидной железы.
3.3 Состояние кровотока в артериях щитовидной железы.
3.4 Состояние липидного обмена у пациентов после химиолучевой терапии.
3.5 Нарушение липидного обмена и поражение щитовидной железы.
Глава 4. Обсуждение полученных результатов.88 - 104стр.
4.1 Оценка функции и структуры щитовидной железы.
4.2 Состояние кровотока в артериях щитовидной железы.
4.3 Состояние липидного обмена у пациентов после химиолучевой терапии.
4.4 Нарушение липидного обмена и поражение щитовидной железы.
Выводы.105 - 106стр.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Куприна, Ирина Вячеславовна, автореферат
Актуальность проблемы
Достижения современной медицины и в частности, возможности терапии онкологических заболеваний, привели к тому, что выживаемость и продолжительность жизни таких пациентов существенно возросли. И в ситуации, когда с грозным заболеванием, казалось бы, удалось справиться, врачи и пациенты сталкиваются с новыми проблемами — последствиями цитостатической и лучевой терапии. В то же время отдаленные побочные эффекты современных методов химиолучевой терапии онкологических заболеваний находятся еще в стадии изучения, что делает данную проблему чрезвычайно актуальной.
Эволюция методов противоопухолевой терапии в последние десятилетия существенно изменила клиническое течение и прогноз ряда злокачественных новообразований, в том числе и лимфогранулематоза, лечение которого в настоящее время приносит моральное удовлетворение. Методы комбинированной терапии при своевременной диагностике излечивают 8 из 10 больных лимфогранулематозом [11].
Частота различных сердечных осложнений у пациентов после комбинированного лечения колеблется от 0,79% до 30% по данным российских и зарубежных авторов [2,14,17,18,19,54,56,72,74]. Имеются работы, посвященные токсическому воздействию различных цитостатических препаратов [54,72,114,129,176]. Предполагают, что осложнения обусловлены, главным образом, применением больших кумулятивных доз цитостатических препаратов, использованием в процессе лечения нескольких химиопрепаратов, а также комбинированием химиолучевой терапии. Различная частота осложнений зависит от методик лучевой терапии больных лимфогранулематозом и чувствительности диагностических методов. Облучение медиастинальных лимфоузлов связано с риском поражения легких и сердца, однако вопрос о том, в каком объеме ионизирующая радиация оказывает токсическое воздействие на органы грудной клетки, остается до сих пор открытым. Опубликован ряд противоречивых работ, указывающих на различную частоту постлучевого поражения коронарных артерий у молодых лиц, в частности, на повышение относительного риска смерти от инфаркта миокарда [17,19,56,108].
При проведении дистанционной гамма - терапии на регионарные лимфоузлы шеи в зону облучения попадает и щитовидная железа. В результате прямого цитотоксического воздействия на тиреоциты и сосуды щитовидной железы возникают нарушения в структуре щитовидной железы, влекущие за собой соответствующие функциональные сдвиги [44,125,131,166]. Суммируя данные по всем доступным отечественным и зарубежным литературным источникам, можно сказать, что частота встречаемости гипотиреоза после лучевой терапии области головы и шеи варьирует от 6% до 65% по данным разных авторов, а после химио- и комбинированной терапии - от 2% до 82%, в зависимости от вида лечения [44,47,101,102]. Снижение функции щитовидной железы может явиться одной из важных причин дислипидемий и, соответственно, развития атеросклероза, в частности коронарного, как одного из определяющих механизмов возникновения ишемической болезни сердца. Между тем литературные данные по этому вопросу фрагментарны, а иногда и противоречивы.
Цель работы
Оценить частоту и характер отдаленных последствий комбинированного лечения лимфогранулематоза у больных молодого и среднего возраста по влиянию на функциональное состояние щитовидной железы и липидный спектр.
Задачи работы
1. Оценить частоту и особенности патологии щитовидной железы после химиолучевой терапии лимфогранулематоза.
2. Исследовать связь между суммарной дозой перенесенной лучевой терапии, пришедшейся на области, включающие щитовидную железу, и нарушением функции щитовидной железы.
3. Выяснить роль ультразвукового исследования щитовидной железы с тканевой допплерографией в оценке ее состояния у данной группы больных.
4. Изучить частоту нарушений липидного обмена у больных после комбинированной терапии лимфогранулематоза с поражением шейных и внутригрудных лимфоузлов.
5. Исследовать связь между снижением функции щитовидной железы и нарушением липидного обмена у пациентов после химиолучевой терапии лимфогранулематоза с поражением шейных и внутригрудных лимфоузлов.
Научная новизна результатов
Определены особенности нарушений липидного спектра и патологии щитовидной железы после комбинированной терапии лимфогранулематоза с поражением шейных и внутригрудных лимфоузлов при длительных сроках наблюдения (от 3 до 21 года). Выявлена связь между изменением функции щитовидной железы и нарушением липидного обмена у данной категории больных. Впервые изучен кровоток в щитовидных артериях у этих пациентов. Показана зависимость снижения функции щитовидной железы и скоростей кровотока в щитовидных артериях от суммарной дозы перенесенной лучевой терапии, пришедшейся на области, включающие щитовидную железу.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования
Проведение комбинированной терапии лимфогранулематоза, при удовлетворительных показателях выживаемости, индуцирует осложнения, представляющие угрозу для жизни и здоровья пациентов в период ремиссии. Настоящее исследование показало, что вероятность развития сердечных осложнений, а также нарушений липидного спектра, патологии щитовидной железы сохраняется в течение длительного периода. Определена взаимосвязь исследуемых осложнений и используемых методов противоопухолевой терапии. Полученные данные дают основания рекомендовать осуществление диспансерного наблюдения, включающего ежегодное ультразвуковое исследование щитовидной железы с тканевой допплерографией и исследование липидного спектра у больных лимфогранулематозом в течение всей последующей жизни вне зависимости от возраста. Больным с указанной патологией показана терапия гипотиреоза и нарушений липидного спектра.
Предложенные рекомендации внедрены в практику работы клиники кардиологии и клиники эндокринологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Положения, выносимые на защиту
1. У 55% больных лимфогранулематозом молодого и среднего возраста после химиолучевой терапии имеется сниженная функция щитовидной железы.
2. Снижение функции щитовидной железы и скоростей кровотока в щитовидных артериях в результате лучевой терапии зависит от суммарной дозы проведенной лучевой терапии, пришедшейся на области, включающие щитовидную железу.
3. Ультразвуковые признаков изменений структуры щитовидной железы (картина фиброза и/или диффузных изменений паренхимы) встречаются у 94% больных, перенесших химиолучевую терапию по поводу лимфогранулематоза; эти изменения не связаны с развитием аутоиммунного тиреоидита.
4. Нарушение липидного обмена встречается у 63% больных, перенесших химиолучевую терапию по поводу лимфогранулематоза. Изменения липидного спектра у молодых пациентов (моложе 30 лет) встречаются не менее часто, чем в более старшей возрастной категории.
5. Выявлена связь между снижением функции щитовидной железы и нарушением липидного обмена у больных после химиолучевой терапии лимфогранулематоза с поражением шейных и внутригрудных лимфоузлов.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 5 работ.
Объем и структура диссертации
Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние щитовидной железы и особенности липидного обмена у больных лимфогранулематозом молодого и среднерго возраста после комбинированной химиолучевой терапии"
ВЫВОДЫ:
1. В отдаленном периоде после химиолучевой терапии по поводу лимфогранулематоза выявлена высокая частота (55%) снижения функции щитовидной железы.
2. Снижение функции щитовидной железы связано с суммарной дозой перенесенной лучевой терапии, пришедшейся на области, включающие щитовидную железу.
3. Наличие ультразвуковых признаков изменения структуры щитовидной железы (картина фиброза и диффузных изменений паренхимы) - часто встречающийся феномен у пациентов, перенесших химиолучевую терапию по поводу лимфогранулематоза (94%), и не связано с развитием аутоиммунного тиреоидита. Снижение кровотока в щитовидных артериях зависит от суммарной дозы лучевой терапии, пришедшейся на области, включающие щитовидную железу. Уменьшение объема органа вследствие химиолучевого лечения является одной из причин снижения функции щитовидной железы.
4. Нарушение липидного обмена встречается у 63% пациентов, перенесших химиолучевую терапию, но носит умеренный характер. Нарушение липидного обмена у пациентов моложе 30 лет встречается не менее часто (61%), чем в более старшей возрастной категории.
5. Снижение функции щитовидной железы является весомым фактором развития дислипидемии у пациентов, перенесших химиолучевую терапию по поводу лимфогранулематоза.
Практические рекомендации
1. Больным, прошедшим химиолучевую терапию по поводу лимфогранулематоза, необходимо проведение ежегодного динамического контроля за состоянием и функцией щитовидной железы; при проведении ультразвукового исследования щитовидной железы желательно выполнение допплеровского исследования кровотока в щитовидных артериях.
2. У больных после химиолучевой терапии по поводу лимфогранулематоза липидный спектр рекомендуется определять ежегодно вне зависимости от возраста.
3. Результаты проведенных обследований позволят своевременно проводить терапию гипотиреоза и нарушений липидного спектра.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Куприна, Ирина Вячеславовна
1. Балашов А.Т, Мясников A.A. Заболевания щитовидной железы при комплексном лечении лимфогранулематоза // Эндокринология. -1998. -№4-С. 18.
2. Балашов А.Т, Мясников A.A., Полежаев Ю.Н., Хейфец JI.M. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в отдаленные сроки после комплексной терапии у больных лимфогранулематозом. Тер.Арх., 1996,12,12-14.
3. Воробьев А.И. Цитостатическая болезнь. Тер.Арх., 1975,47(6),3-11.
4. Гершанович M.JI. Осложнения при химио- и гормонотерапии злокачественных опухолей. Москва, «Медицина», 1982.
5. Гороховская Г.Н., Верещагина Г.В., Семенец Н.И. и др. Тиреоидный статус организма при лейкозах // Лаб. дело.- 1998.- №10.- С. 34-36.
6. Канаев СВ., Холин A.B. Современные подходы к лечению больных лимфогранулематозом (обзор) // Вопр. онкол. 1990. - № 6.
7. Коноплянников А.Г. Радиобиология стволовых клеток. М.: Энергоатомиздат, 1984.
8. Личиницер М.Р., Горбунова В.А. Побочное действие противоопухолевых антибиотиков. В кн.: Побочное действие лекарственных средств.М., 1975,вып.5.
9. Переслегин И.А., Филькова Е.М. Лимфогранулематоз.М., 1980.
10. Ю.Потемкин В.В. Эндокринология // М, 1999 г. 131с.11 .Расстригин H.A., Пивник A.B. Лечение болезни Ходжкина -достижения и проблемы. Проблемы гематологии. 1993, (3), 18-28.
11. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз руководство для врачей Издание второе, переработанное и дополненное, издательство SOVERO press, Москва 2004, 287 страниц.
12. Цыб А.Ф., Матвеенко Е.Г., Нестайко Г.В., Горобец В.Ф. Пострадиационный гипотиреоз // Радиация и риск. 1997. - №10. -с61.
13. Чебан О.И., Шхвацабая JI.B., Кассиль JI.B. Влияние лучевой и химиотерапии на сердце и перикард у больных лимфогранулематозом. Кардиология, 1991,31(2),75-78.
14. Шишкин И.П., Метляева Н.А., Барабанова А.В. Сердечно сосудистая система в отдаленные сроки после лучевой терапии лимфогранулематоза. Мед. Радиол., 1984,9,46-50.
15. Шхвацабая JI.B., Алиев Б.М., Чебан О.И. и др. Постлучевые перикардиты у больных лимфогранулематозом. Кардиология, 1986,26(12),28-32.
16. Adams MJ, Lipsitz SR, Colan SD, et al. Cardiovascular status in long-term survivors of Hodgkin's disease treated with chest radiotherapy. J Clin Oncol. 2004;22 (15):3139 -3148.
17. Allavena C., Conroy Т., Alletti P. et.al. Late cardipulmonary toxicity aftertreatment for Hodgkin's disease. Br.J.Cancer, 1992,65,908-912.
18. Anthony J. Swerdlow, Craig D. Myocardial Infarction Mortality Risk After Treatment for Hodgkin Disease: A Collaborative British Cohort Study. Journal of the National Cancer Institute 2007; 99(3):206-214.
19. Applefeld MM, Wiernik PH. Cardiac disease after radiation therapy for Hodgkin's disease: analysis of 48 patients. Am J Cardiol. 1983 Jun;51(10): 1679-81.
20. Archambeau J., Ines A., Fajardo L.F. Response of swine skin microvasculature to acute single exposures of x-rays: Quantification of endothelial changes. Rad.Res., 1984,98,37-51.
21. Ashigbi MY, Venkatraj U, Agarwal V. Intracranial Hodgkin's disease in two patients with familial Hodgkin's disease // Med Pediatr Oncol. 1997 Apr;28(4):255-8.
22. Atkinson JL, Sundt TM, Dale AJ, Cascino TL, Nichols DA. Radiation-associated atheromatous disease of the cervical carotid artery: report of seven cases and review of the literature. Neurosurgery. 1989 Feb;24(2):171-8.
23. Auguste M, Sako K. Radiation and thyroid carcinoma: radiotherapy, head and neck regions, thyroid carcinoma.// Head Neck Surg. 1985 Jan-Feb;7(3):217-24.
24. Balwierz W, Moryl-Bujakowska A, Kaczmarek-Kanold M, Wachowiak J, et al. The health state evaluation in persons after therapy of Hodgkin's disease in childhood: report of the Polish Pediatric Leukemia/Lymphoma Study Group. Przegl Lek. 2006;63(l):25-8.
25. Barton M., Boyages J., Crennan E. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -1995. Vol. 31, № 2. - P. 227-236.
26. Bethgem A, Guggenberger-D, Bamberg-M. Thyroid toxicity of treatment for Hodgkin s disease // Ann-Hematol. 2000 Mar. 79(3), 114-8.
27. Bogner U, Arntz H-R, Peters H, Schleusener H. Subclinical hypothyroidism and hyperlipoproteinemia: indiscriminate L-thyroxine treatment not justified//Acta Endocrinol 1993; 128:202-206.
28. Bohler S., Scharnagl H., Freisinger F. et al. Unmet needs in the diagnosis and treatment of dyslipidemia in the primary care setting in Germany. Atherosclerosis, 2003. Volum 190, Issue 2, Pages 397-407.
29. Boivin J.F., Hutchison G.B. Coronary heat disease mortality after irradiation for Hodgkin"s disease.Cancer, 1982,49,2470-2475.
30. Boivin J.F., Hutchison G.B., Lubin J.H., Mauch P. Coronary artery disease mortality in patients treated for Hodgkin"s disease. Cancer, 1992,69,12411247.
31. Bookman M.A., Longo D.L. Concominant illness in patients treated for Hodgkin"s disease. Can.Treat.Rev., 1986,13,77-111.
32. Bowers DC, McNeil DE, Liu Y, et al. Stroke as a late treatment effect of Hodgkin's Disease: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol. 2005;23 (27):6508 -6515
33. Brauer-K, Diehl-V, Ruffer-U. Long-term toxic sequelae of the treatment of Hodgkin's disease // Ved-Klin. 1999 Jul 15; 95(7): 378-84.
34. Brinckmeyer L.M., Worm A.M., Nissen N.I. Thyroid function in malignant lymphoma // Acta. Med. Scand. 1977. - V. 202. - p. 475.
35. Brosius F.C., Waller B.F., Roberts W.G. Radiation heart disease: Analysis of 16 young (aged 15 of 33 years) necropsy patients who received over 3.500 rads to the heard. Am.J.Med., 1981,70,519-530.
36. Brown RS, Autoimmune thyroid disease in pregnant women and theiroffspring. Endocrine Practice 1996; 2: 53-61.
37. Burrow G.H., Fisher D.A., Larsen P.R. Material and fetal thyroid function. N Engl J Med 1994; 331: 1072-1078.
38. Butler MJ, Lane RH, Webster JH. Irradiation injury to large arteries. Br J Surg. 1980 May;67(5):341-3.
39. Canaris G.J., Manowitz N.R., Mayor G., Ridgway E.C. The Colorado thyroid disease in a primary care unit with a thyroid stimulating hormone assay with a low detection limit// BMJ. 1988. Vol.297. P. 1586-1592.
40. Carmel R.J., Kaplan H.S. Mantle irradiation in Hodgkin s disease/ Ananalysis of technique, tumor eradication, and complications // Cancer. -1986.-V.37.-P. 2813.
41. Caus T, Canavy I, Mesana T et al. Rescue revascularization for acute coronary occlusion late after radiotherapy. Ann Thorac Surg. 1999 Jan;67(l):236-8.
42. Cavendish JJ, Berman BJ, Schnyder G et al. Concomitant coronary and multiple arch vessel stenoses in patients treated with external beam radiation: pathophysiological basis and endovascular treatment. Catheter Cardiovasc Interv. 2004 Jul;62(3):385-90.
43. Cetinayak O, Akman F, Kentli S, Duzen M, Eyiler F, Sen M, Kinay M. Assessment of treatment-related thyroid dysfunction in patients with head and neck cancer. Tumori. 2008 Jan-Feb;94(l): 19-23.
44. Cheng SW, Ting AC, Wu LL. Ultrasonic analysis of plaque characteristics and intimal-medial thickness in radiation-induced atherosclerotic carotid arteries. Eur J Vase Endovasc Surg. 2002 Dec;24(6):499-504.
45. Chung TS, Yousem DM, Lexa FJ et al. MRI of carotid angiopathy after therapeutic radiation. J Comput Assist Tomogr. 1994 Jul-Aug;18(4):533-8.
46. Cohen LE, Endocrine late effects of cancer treatment // Endocrinol Metab Clin North Am. 2005 Sep;34(3):769-89.
47. Constine L.S., Schwärt R.S., Savage D. et al. Left ventricular function and myocardial perfusion in patients irradiated for Hodgkin"s disease. IntJ.Rad.Oncol.Biol.Phys., 1992,24(1), 120.
48. Cormier JM, Brisset D, Speir Y, Galiardo G, Marzelle J, Laurian C, Fichelle JM. Fifty-three atherosclerotic carotid stenoses in an irradiated environment. J May Vase. 1993;18(3):269-74.
49. Corn B.W., Trock B.J., Goodman R.L. Irradiation related ischemic heart disease. J.Clin.Oncol., 1990,8,741-750.
50. Cosset J.M., Henry-Amar M., Meerwaldt J.H. Long term toxicity of early stages Hodgkin"s disease therapy: the EORTC experience. Ann.Oncol., 1991,2(suppl.2),77-82.
51. Cosset J.M., Henry-Amar M., Pellae-Cosset B. et al. Pericarditis and myocardial infarction after Hodgkin"s disease therapy at the Institute Gustave Roussy.Int J.Rad.Oncol.Biol.Phys., 1991,21,447-449.
52. De Groot L.J. Radiation and thyroid disease // Baillires Clin. Endocrinol.
53. Metab. International Practice and Research. 1988. V. 2. - P.777.
54. Di Nisio M, Soesan M, Otten HM. Endothelial damage of the internal carotid artery after chemoradiotherapy of the neck for a Hodgkin lymphoma. Thromb Haemost. 2007 Feb;97(2):315-6.
55. Donaldson S.S., Glatstein E., Rosenberg S.A. et al. Pediatric Hodgkin's disease. II. Results of therapy // Cancer. 1976. - V. 37. - P. 2436.
56. Doyle JJ, Neugut AI, Jacobson JS, Wang J, McBride R, Grann A, Grann YR, Hershman D. Radiation therapy, cardiac risk factors, and cardiac toxicity in early-stage breast cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 May l;68(l):82-93.
57. Dudley SC Jr, Baumgarten CM. Bursting of cardiac sodium channels after acute exposure to 3,5,3'-triiodo-L-thyronine // Circ Res 1993; 73: 301-313.
58. Ekins R. Measurement of free hormones in blood. Endocr Rev 1990; 11:546.
59. Eriksson F, Gagliardi G, Liedberg A, Lax I, Lee C, Levitt S, Lind B, Rutqvist LE. Long-term cardiac mortality following radiation therapy for Hodgkin,s disease: analysis with the relative seriality model. Radiother Oncol. 2000 May;55(2): 153-62.
60. Fajardo L.F. Pathology of radiat injury. New York: Masson Publishing USA Inc,1982.l.Fajardo L.F., Stewart J.R. Experimental radiation — induced heart disease. I.Light microscopis studies. Am.J.Pathol. 1970,59,299-316.
61. Fajardo L.F., Stewart J.R. Pathogenesis of radiation — induced myocardial fibrosis. Lab.Invest., 1973,29,244-257.
62. Fajardo L.F., Stewart J.R., Cohn K.E. Morphology of radiation induced heart disease. Arch.Pathol., 1968,86,512-519.
63. Feehs RS, McGuirt WF, Bond MG, Strickland HL, Craven TE, Hiltbrand JB. Irradiation. A significant risk factor for carotid atherosclerosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991 0ct;117(10):l 135-7.
64. Foalling M., Tisell L.E. Carlsson S., Hansson G. Benign and malignantthyroid nodules after neck irradiation. Cancer 1986; 58: 1219-1224.
65. Francfort JW, Gallagher JF, Penman E, Fairman RM. Surgery for radiation-induced symptomatic carotid atherosclerosis. Ann Vacs Surg. 1989 Jan;3(l):14-9.
66. Franklyn JA. Drug therapy: The management of hyperthyroidism // N EnglJMed 1994; 330: 1731-1738.
67. Friedlander AH, Freymiller EG. Detection of radiation-accelerated atherosclerosis of the carotid artery by panoramic radiography.: A new opportunity for dentists. J Am Dent Assoc. 2003 Oct;134(10):1361-5.
68. Friedlander AH, Sung EC, Child JS. Radiation-induced heart disease after Hodgkin's disease and breast cancer treatment: dental implications. J Am Dent Assoc. 2003 Dec;134(12):1615-20.
69. Fugazzola L, Pilotti S, Pinchera A, Vorontsova TV, Mondellini P, Oncogenic rearrangement of the RET proto-oncogene in papillary thyroid carcinomas from children exposed to the Chernobyl nuclear accident // Cancer Res 1995; 55: 5617-5620.
70. Fukuda M, Oka M, Itoh N et al. Vasospastic angina likely related to cisplatin-containing chemotherapy and thoracic irradiation for lung cancer. Intern Med. 1999 May;38(5):436-8.
71. Gallucci G, Capobianco AM, Coccaro M, Venetucci A, Suriano V, Fusco V. Myocardial perfusion defects after radiation therapy and anthracycline chemotherapy for left breast cancer: a possible marker. Tumori. 2008 Jan-Feb;94(l): 129-33,
72. Gaugler MH, Vereyken-Holler V, Squiban C, Vandamme M, Vozenin-Brotons MC, Benderitter M. Pravastatin limits endothelial activation after irradiation and decreases the resulting inflammatory and thrombotic responses. Radiat Res.2005 May;163(5):479-87.
73. Gaya AM, Ashford RF. Cardiac complications of radiation therapy. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2005 May; 17(3): 153-9.
74. Glanzmann-C, Kaufmann-P, Jenni-R. Thyroid risk after mediastinal irradiation for Hodgkin's disease // Radiother-Oncol. 1998 Jan; 46(1): 52-62.
75. Glass C, Holloway J, Devary O, Rosenfeld M. The thyroid hormone receptor binds with opposite transcriptional effects to a common sequence in thyroid hormone and estrogen response elements. Cell 1988; 54:313-323.
76. Gorlin JB, Sallan SE. Thyroid cancer in childhood // Endocrinol Metab Clin North Am 1990; 19: 649-662.
77. Green D.M., Hyland A., Barcos M.P. Second malignant neoplasms after treatment for Hodgkin s disease in childhood or adolescence // J-Clin-Oncol. 2000 Apr; 18 (7): 1492-9.
78. Greven-KM, Ferree-CR. Definitive irradiation in the treatment of Hodgkin s disease. Analysis of outcome, prognostic factors, and long-term complications//Cancer. 1997 Jan 1, 79(1), 145-51.
79. Grollier G, Commeau P, Mercier V et al. Post-radiotherapeutic left main coronary ostial stenosis: clinical and histological study. Eur Heart J. 1988 May;9(5):567-70.
80. Gyenes G, Fornander T, Carlens P, Rutqvist LE. Morbidity of ischemic heart disease in early breast cancer 15-20 years after adjuvant radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys.1994 Mar 30;28(5):1235-41.
81. Gyenes G. Radiation-induced ischemic heart disease in breast cancer a review. Acta Oncol. 1998;37(3):241-6.
82. Halachmi S, Marden E, Martin G, MacKay H, Abbondanze C, Brown M. Estrogen receptor-associated proteins: possible mediators of hormone-induced transcription//Science 1994; 264: 1445-1458.
83. Hallquist A., Hardell L., Lofroth O. External radiotherapy prior to thyroid cancer a casecontrol study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27: 10851089.
84. Hancock S.L., Cox R.S., Dougall I.R., Thyroid disease after treatment of Hodgkin s disease //N. Eng. J. Med. 1999. - V. 325. - P. 599.
85. Hancock S.L, McDougall IR, Constine LS, Thyroid abnormalities after therapeutic external radiation // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 Mar 30;31(5):1165-70.
86. Hancock S.L., Donaldson S.S. Radiation-related cardiac disease: Risks after treatment of Hodgkin"s disease during chidhood and adolescence. In: Proseedings of Second International Conference on the Long-Term Complications of Treatment of Childhood.
87. Hancock S.L., Tucker M.A., Hoppe R.T. Factors affecting late mortality from heat disease after treatment of Hodgkin"s disease. J. Am.Med. Ass., 1993,270,1949-1955.
88. Harris EE, Correa C, Hwang WT et al. Late cardiac mortality and morbidity in early-stage breast cancer patients after breast-conservation treatment. J Clin Oncol. 2006 Sep l;24(25):4100-6. Epub 2006 Aug 14.
89. Hashmonai M, Elami A, Kuten A, Lichtig C, Torem S. Subclavian artery occlusion after radiotherapy for carcinoma of the breast. Cancer. 1988 May 15;61(10):2015-8.
90. Hayashida K, Nishimura T, Imakita S et al. Embolic stroke following:carotid radiation angiopathy demonstrated with 1-123 IMP brain SPECT. Clin Nucl Med. 1991 Aug;16(8):580-2.
91. Heidenreich PA, Hancock SL, Lee BK, Mariscal CS, Schnittger I. Asymptomatic cardiac disease following mediastinal irradiation. J Am Coll Cardiol 2003;42 (4):743 -749.
92. Heidenreich PA, Schnittger I, Strauss HW, et al. Screening for coronary artery disease after mediastinal irradiation for Hodgkin's disease. J Clin Oncol. 2007;25 (1):43 -49.
93. Heikens J, Ubbink MC, van der Pal HP, Bakker PJ, Fliers E, Smilde TJ, Kastelein JJ, Trip MD. Long term survivors of childhood brain cancer have an increased risk for cardiovascular disease. Cancer.2000 May 1; 88(9): 2116-21.
94. Herrin H.K. The oral implications of Hodgkin s disease // Gen-Dent. 1999 Nov-Dec;46(6):572-5.
95. Hicks GL. Coronary artery operation in radiation-associated atherosclerosis: long-term follow-up. Ann Thorac Surg. 1992 Apr;53(4):670-4.
96. Hoppe R.T. Hodgkin s disease: complications of therapy and excessmortality//Ann-Oncol. 1997; 8 Suppl. 1: 115-8.
97. Huddart RA, Norman A, Shahidi M. Cardiovascular disease as a long term complication of treatment for testicular cancer. Clin Oncol 21:1513-1523, 2003.
98. Hull MC, Morris CG, Pepine CJ, Mendenhall NP. Valvular dysfunction and carotid, subclavian, and coronary artery disease in survivors of Hodgkin lymphoma treated with radiation therapy. J Am Med Assoc. 2003;290(21):2831-2837.
99. Iguma Y, Iwai C, Okuyama M, Futami T, Asato R, Inui K. Clinical usefulness of serum total cholesterol as an index of hypothyroidism in patients after cervical radiation. Yakugaku Zasshi.2003 Feb; 123(2): 63-7.
100. Illes A, Biro E, Miltenyi Z at al., Hypothyroidism and thyroiditis aftertherapy for Hodgkin's disease.// Acta Haematol. 2003; 109(1): 11-7.
101. Iyer R, Jhingran A. Radiation injury: imaging findings in the chest, abdomen and pelvis after therapeutic radiation. Cancer Imaging. 2006 Oct 31 ;6:S131-9.
102. Jamski J., Barczynaki M., Konturek A. Hodgkin s disease in the thyroid gland//Przegl-Lek. 1998; 55 (5).
103. Jereczek-Fossa BA at al., Radiotherapy-induced thyroid disorders// Cancer treatment review 2004 June; 30(4): 369-84.
104. Joensuu H, Viikari J, Thyroid function after postoperative radiation therapy in patients with breast cancer //. Acta Radiol Oncol. 1986 May-Jun;25(3): 167-70.
105. Joensuu H. Acute myocardial infarction after heart irradiation in young patients with Hodgkin"s disease. Chest,1989,95,388-390.
106. Jurado J, Thompson PD. Prevention of coronary artery disease in cancer patients. Pediatr Blood Cancer. 2005 Jun 15;44(7):620-4.
107. Kaiser FE. Variability of response to thyroid releasing hormone innormal elderly. Age Aging 1987; 16:345-354.
108. Kalman PG, Lipton IH, Provan JL, Walker PM, Miles JT, Yeung HP. Radiation damage to large arteries. Can J Surg. 1983 Jan;26(l):88-91.
109. Kaplan M., Gandrick ML, Gerber R. et el. Risk factors for thyroid abnormalities after neck irradiation for childhood cancer // Amer. J. Med. -1988. Vol. 325/-P. 599-605.
110. Kaye TB. Thyroid function tests. Application of newer methods. PostgramMed 1998; 13: 653-672.
111. Komorowski R.A., Hanson G.A. Morphologic changes in the thyroid following low-dose childhood radiation // Arch. Pathol. Lab. Med. -1977.-V. 101.-P. 36.
112. Konstantinos P. Letsas MD. et al. Acute Myocardial Infarction with Normal Coronary Arteries in a Patient with Hodgkin's Disease. A Late Complication of Irradiation and Chemotherapy. Tex Heart Inst J. 2006; 33(4): 512-514.
113. Kumpulainen EJ, Hirvikoski PP, Virtaniemi JA et al. Hypothyroidism after radiotherapy for laryngeal cancer // Radiother Oncol. 2000 0ct;57(l):97-101.
114. Kuten A, Lubochitski R, Fishman G at al. Postradiotherapy hypothyroidism: radiation dose response and chemotherapeutic radiosensitization at less than 40 Gy // J Surg Oncol. 1996 Apr;61(4):281-3.
115. Lawson JA. Surgical treatment of radiation induced atherosclerotic disease of the iliac and femoral arteries. Cardiovasc Surg (Torino). 1985 Mar-Apr;26(2): 151-6.
116. Lee PJ, Mallik R. Cardiovascular effects of radiation therapy: practicalapproach to radiation therapy-induced heart disease. Cardiol Rev. 2005 Mar-Apr; 13(2):80-6.
117. Lemoine NR, Mayall ES, Williams ED, Thyrston V, Wynford-Nhomas D. Agent-specific rat oncogene activation in thyroid tumors // Oncogene 1988; 3: 541-544.
118. Lister T.A., Crowther D. Staging for Hodgkin s disease. Sem.Onc. 1990,17,696.
119. Lundell M, Hakuline T, Holm LE. Thyroid cancer after radiotherapy // RadiatRes 1994; 140: 334-339.
120. Mauch P.M. AN evaluation of long-term survival andtreatment complications in children with Hodgkin's disease // Cancer. -1983.-V. 51.-P. 925.
121. Mert M, Arat-Ozkan A, Ozkara A et al. Radiation-induced coronary artery disease. Z Kardiol. 2003 Aug;92(8):682-5.
122. Metzger ML, Howard SC, Hudson MM, Gow KW, et al. Natural history of thyroid nodules in survivors of pediatric Hodgkin lymphoma. Pediatr Blood Cancer. 2006 Mar;46(3):314-9.
123. Michaelson M., Quinlau W.J., Casarett G.W. et al. Radiation -induced thyroid dysfunction in the dog // Radiat. Res. 1967. - V. 30. - P. 38.
124. Miltenyi Z, Keresztes K, Garai I et al. Radiation-induced coronary artery disease in Hodgkin's disease. Cardiovasc Radiat Med. 2004 Jan-Mar;5(l):38-43.
125. Milton A. Cisplatin and doxorubicn in oncology practice. Review. Am J Med. 1996 Dec;7(l): 174-6.
126. Morgan G.W., Freeman A.P., McLean R.G. et al. Late cardiac, thyroid and pulmonary sequelae of mantle radiotherapy for Hodgkin's disease // Int. J. Radiat. Oncol. Bio. Phys.-1985.-V. 11.-P. 1925.
127. Moryl-Bujakowska A, Balwierz W, Sztefko K. Preliminary results of thyroid function assessment in children and adolescents with Hodgkin's disease (HD) treated according to PGP-HD-97 protocol. Przegl Lek. 2004;61 Suppl 2:81-4.
128. Moritz MW, Higgins RF, Jacobs JR. Duplex imaging and incidence of carotid radiation injury after high-dose radiotherapy for tumors of the head and neck. Arch Surg. 1990 Sep;125(9):l 181-3.
129. Moser EC, Noordijk EM, van Leeuwen FE, le Cessie S, Baars JW, Thomas J, et al. Long-term risk of cardiovascular disease after treatment for aggressive non-Hodgkin lymphoma. Blood 2006;107:2912-9.
130. Nikiforov Y, Nikiforova M, Tang SH, Fagin JA. Low prevalence of ras and p53 in thyroid tumors from children exposed to radiation after Chernobyl. The Endocrine Society 77th Annual Meeting, Washington DC 463, 1995 (Abstract).
131. Nuver J, Smit AJ, van der Meer J. Acute chemotherapy induced cardiovascular changes in patients with testicular cancer. Clin Oncol 23:9130-9137,2005.
132. Orzan F, Brusca A, Conte MR. Severe coronary artery disease after radiation therapy of the chest and mediastinum: clinical presentation and treatment. Br Heart J. 1993 Jun;69(6):496-500.
133. Parker SL, Tong T, Bolden S , et al. // Cancer J Clin 1996; 46: 5-27.
134. Peters WR, Schlicke CP, Schmutz DD. et al. Peripheral vascular disease following radiation therapy. Am Surg. 1979 Nov;45(l l):700-2.
135. Peterson DI, Alfonso F, Geslani B. Cerebral infarction due to radiation accelerated arteriosclerosis. Bull Clin Neurosci. 1987;52:43-6.
136. Pettersson F, Swedenborg J et al. Atherosclerotic occlusive disease after radiation for pelvic malignancies. Acta Chir Scand. 1990 May; 156(5):367-71.
137. Pherwani AD, Reid JA, Keane PF et al. Synergism between radiotherapy and vascular risk factors in the accelerated development of atherosclerosis: a report of three cases. Ann Vase Surg. 2002 Sep;16(5):671-5. Epub 2002 Aug 19.
138. Radwaner BA, Geringer R, Goldmann AM et al. Left main coronary artery stenosis following mediastinal irradiation. Am J Med. 1987 May;82(5): 1017-20.
139. Rahman Q, Griffiths D, Thorogood M. Asymptomatic hypothyroidism and hypercholesterolemia. J Roy Soc Med 1991; 84: 527-529.
140. Ron E, Cancer risks from medical radiation // Health Phys. 2003 Jul;85(l):47-59.
141. Ron E, Lubin JH, Schneider A. Thyroid cancer incidence // Nature 1992; 360: 113.
142. Rubin S., Casarett G.W. The endocrine glands // Clinical radiation pathology / Ed. W.B. Saunders/ Philadelphia, 1968. - V. 2. - P. 721.
143. Sadhna M., Shankar MD, et al. Monitoring for Cardiovascular Disease in Survivors of Childhood Cancer: Report From the Cardiovascular Disease Task Force of the Children's Oncology Group. PEDIATRICS Vol. 121 No. 2 February 2008, pp. e387-e396.
144. Sankila R., Garwicz T., Olsen J.H. Risk of subsequent malignant neoplasms among 1,641 Hodgkin s disease patients diagnosed in childhood//J-Clin-Oncol. 1996 May; 14(5): 1442-6.
145. Santoro M, Grieco M, Melillo RM, Fusco A, Vecchio G. Molecular defects in thyroid carcinomas: Role of RET oncogene in thyroid neoplastic transformation. Eur J Tndocrinology // 1995; 133: 513-522.
146. Schellong G. The balance between cure and late effects in childhood Hodgkin's lymphoma: The experience of the German-Austrian Study-Group since 1978. An overview // Anal. Jncjl. 1996. - Vol. 4, suppl. 7. -P. 67-73.
147. Schneider AB, Ron E, Lubin J, et al. Dose-response relationships for radiation-induced thyroid cancer and thyroid nodules: evidence for the prolonged effects of radiation on the thyroid // J Clim Endocrinol Metab 1993; 77: 362-369.
148. Schneider DL, Barrett-Connor EL, Morton DJ. Thyroid hormone use and bone mineral density in elderly men // Arch Intern Med. 1995 Oct 9;155(18):2005-7.
149. Schultz-Hector S, Kallfass E, Sund M. Radiation sequelae in the large arteries. A review of clinical and experimental data. Strahlenther Onkol. 1995 Aug;171(8):427-36.
150. Segal J. Acute affect of thyroid hormone on the heart: an extranuclear increase in sugar uptake // J Mol Cell Cardiol 1989; 21: 323-334.
151. Shapiro CL, Hardenbergh PH, Gelman R et al. Cardiac effects of adjuvant doxorubicin and radiation therapy in breast cancer patients. J Clin Oncol. 1998 Nov; 16(11):3493-501.
152. Shore R.E., Woodward E.D., Hempeimann L.H. Radiation-induced thyroid cancer // Radiation carcinogenesis: epidemiology and biological significance. New York, 1984. - P. 131.
153. Shore R., Hempeimann L.H., Woodard E.D. Carcinogenic effects of radiation on the human thyroid gland // Radiation carcinogenesis / Tds. A.C. Upton, R.E. Albert, F.J.Furus, R.E. Shrore. New York, 1998. - P. 243.
154. Shore R.E., Woodard E., Hildreth N., Dvoretsky P. Thyroid tumors following thymus irradiation. J Nalt Cancer Inst 1985; 74: 1177-1184.
155. Slaiby J.M., Crowley J.P., Amaral J.F. Late recurrence of Hodgkin s disease//J-Pediatr-Surg. 1996 May; 31 (5): 731-2.
156. Smolarz K, Malke G, Voth E at al., Hypothyroidism after therapy for larynx and pharynx carcinoma // Thyroid. 2000 May;10(5):425-9.
157. Solomon B.L., Baloch Z.W. Thyroid sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia: mimic of Hodgkin s disease in nodal metastases // Arch-Pathol-Lab-Med. 2000 Mar; 124(3): 446-9.
158. Solomon BL, Wartofsky L, Burman KD. Prevalence of fractures in postmenopausal women with thyroid disease. Thyroid 1993; 3: 17-23.
159. Stockigt JR. Serum thyrotropin and thyroid hormone measurements and assessment of thyroid hormone transport // 1996, pp.377-396.
160. Tan GH, Charib H, Reading CC. Solitary thyroid nodule // Arch Intern Meb 1995; 155:2418-2423.
161. Tarnowska C, Stanczyk D, Szostak S at al., Hormonal function of the thyroid gland after therapy for laryngeal cancer// Otolaryngol Pol. 1999;53(3):289-92.
162. Tell R, Lundell G, Nilsson B, Sjodin H at al., Long-term incidence of hypothyroidism after radiotherapy in patients with head-and-neck cancer// International Journal of Radiation Oncology October 2004; : 395-400.
163. Totterman KJ, Pesonen E, Siltanen P. Radiation-related chronic heart disease. Chest. 1983 Jun;83(6):875-8.
164. Toublanc JE, Rives S, Job JC. Factors relating to the intellectual development of children treated for congenital hypothyroidism // Plenum, New York, 1989, pp. 344.
165. Valagussa P., Santoro A., Bonadonna G, // Ann. Oncol. 1992, - Vol. 3, Suppl. 4.-P. 111-115.
166. Vallis KA, Pintilie M, Chong N et al. Assessment of coronary heart disease morbidity and mortality after radiation therapy for early breast cancer. J Clin Oncol. 2002 Feb 15;20(4):1036-42.
167. Vanderpump M.P., Tunbridge W.M., French J.M. et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey// Clin. Endocrinol. 1995. Vol.43. №1. P. 55-68.
168. Van Herle A.J., Rich P., R Jung B.E. The thyroid nodule // Ann Int Med 1982; 96: 221-232.
169. Vassy R, Nicolas P, Yin Y-L, Perret G-y. Nongenomic effect of triiodothyronine on cell surface beta-adrenoreceptors on cultured embryonic cardiac myocytes // Proc Soc Exper Biol Med 1997, in press.
170. Wilbur JF, Utiger RD. The effect of glucocorticoids on thyrotropin secretion // J Clin Invest 1969; 48: 2096-103.
171. Wolden-SL, Lamborn-KK^ Cleary SF, Tate-DJ. Second cancers following pediatric Hodgkin's disease // J-ClinOncol 1998 Feb; 16(2): 53644.
172. Wozakowska-Kaplon B, Szymczyk R, Buda S, Biskup P. Radiotherapy and chemotherapy for oncological diseases unappreciated risk factors for coronary artery disease? Acute coronary. Kardiol Pol. 2008 Apr;66(4):415-9.
173. Yoden E, Soejima T, Maruta T at al., Hypothyroidism after radiotherapy to the neck // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 2004 Mar;64(3): 146-50.