Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние репродуктивной системы у девочек и женщин с нарушением менструальной функции (МФ) на фоне хронического тонзиллита (ХТ)

На правах рукописи

Антипина Нэлли Николаевна

Состояние репродуктивной системы у девочек и женщин с нарушением

менструальной функции на фоне хронического тонзиллита

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Диссертационная работа выполнена в Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

Николай Михайлович Побединский

Официальные оппоненты - академик РАМН,

доктор медицинских наук, Владимир Николаевич Серов

доктор медицинских наук, профессор Наталья Михайловна Подзолкова

доктор медицинских наук, профессор Александр Ильгизирович Давыдов

Ведущее учреждение - Московский областной

научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Зашита состоится «_»_2004 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.03. в Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119998, г.Москва, ул. Бол. Пироговская, д. 2, строение 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова 117998, г.Москва, Нахимовский пр., д. 49

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

2006^4 1&29£

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В охране здоровья женщины важнейшим аспектом является профилактическое направление гинекологии. С этих позиций трудно переоценить значение пубертатного периода в формировании < репродуктивной системы, когда она высоко чувствительна к неблагоприят-

ным факторам. Среди них ведущую роль играют острые и хронические заболевания и, особенно, хронический тонзиллит (ХТ).

Он занимает одно из первых мест как по частоте - 16,5-35% (И.Б.Солдатов, 1997; А.В.Головнев, 2001; И.В.Фанта и соавт., 2001), так и по разнообразию патогенных воздействий на другие органы и системы, в том числе и на репродуктивную (В.С.Дергачев, 2000; А.Н.Славский, 2000).

Актуальность проблемы обусловлена также тем, что частота нарушений в системе репродукции у женщин с ХТ достигает 60% (А.Н.Славский, 2000). В трудах ряда ученых показано, что ХТ может вызывать нарушение менструальной функции (МФ) у девочек в периоде полового созревания (Красильникова Н.Г., 1985) с последующим бесплодием в детородном периоде (Тарасенкова Н.С. и соавт., 1977; А.В.Захарова и соавт., 1981).

В настоящее время невропатологи рассматривают хронический тонзиллит как один из трех (наряду с вирусными заболеваниями и травмой) ведущих факторов в формировании гипоталамического синдрома (ГС) (Терещенко И.В., 1989; Артымук Н.В. и соавт., 1997).

В течении гипоталамического синдрома у больных с ХТ выделяют 3 формы: вегетативно-сосудистую, нейроэндокрино-обменную и нейротро-фическую (С.Н.Нуритдинов, 1972). При этом ведущая роль в развитии ГС на фоне ХТ отводится токсико-инфекционным процессам (А.В.Винницкий и соавт., 1991; А.М.Монаенков, 1979; (С.Н.Нуритдинов, 1972) и эндогенной метаболической интоксикации (Халед Авад Эль Махри, 2001).

Однако в описании клиники ГС тонзиллогенной этиологии у женщин отсутствует информация о состоянии их репродуктивного здоровья, течении беременности и родов и перинатальных исходах. В патогенезе ГС у женщин с ХТ не рассматривается роль иммунной системы (ИС).

В последнее десятилетие большое внимание в исследованиях отола-; рингологов уделяется изменениям в иммунной системе больных с хрониче-

ским тонзиллитом (А.А.Шейхаметов, 2001; В.С.Дергачев, 2000; М.М.Жа-фаров, 1993; В.Р.Деменков и соавт., 2000; О.Ф.Мельников, 1980). Воздействие на ИС используется авторами в лечении этих больных (В.Р.Деменков и ' соавт., 2000; В.С.Дергачев, 2000).

Наряду с консервативной терапией используется и оперативная тактика лечения больных ХТ - тонзиллэктомия (ТЭ). Она широко распространена, несмотря на имеющиеся данные об отсутствии восстановления иммунного статуса ни сразу после операции, ни в более отдаленные сроки (А.В.Черныш, 1996).

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.Петербург МОбРК

Источники информации, посвященные влиянию ХТ и ТЭ на репродуктивную систему девушек и женщин, малочисленны. Существуют лишь единичные работы о комплексном лечении девушек с ХТ с целью регуляции МФ и санации носоглотки (Н.М.Веселова, 1989), но отсутствует анализ отдаленных результатов этой терапии в зависимости от формы ХТ и характера нарушений МФ в анамнезе.

До настоящего времени не определены патогенетические аспекты нарушений основных функций репродуктивной системы больных с ХТ и потому отсутствует системный подход к вопросам их профилактики и лечения.

В связи с этим актуальным является изучение методов патогенетической терапии больных с дисфункцией яичников на фоне ХТ и ТЭ в анамнезе на основе оценки взаимосвязи иммунной и гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в хронологическом аспекте.

Такой подход позволит ускорить решение проблемы профилактики поражения системы репродукции у девочек с ХТ. Ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не обнаружили анализа состояния иммунной и нейро-эндокринной систем у больных с ХТ в возрастном аспекте, а именно: в пубертатном и детородном периодах, при консервативной и оперативной тактиках лечения ХТ. Отсутствует также информация о течении у них геста-ции, родов и о состоянии новорожденных.

Таким образом, представляется актуальным изучение состояния репродуктивной системы (PC) у женщин в возрастном аспекте до и после комплексной терапии по поводу нарушения МФ в пубертатном периоде на фоне ХТ и после ТЭ с оценкой их репродуктивного здоровья в детородном периоде.

Цель исследования. Оптимизация диагностики, лечения и профилактики осложнений в репродуктивном здоровье у девушек и женщин с нарушением менструальной функции на фоне хронического тонзиллита.

Задачи исследования.

1. Изучить преморбидный фон, состояние репродуктивной системы (PC) и клеточного звена иммунитета у девочек с нарушением менструальной функции (НМФ) на фоне ХТ и ТЭ в анамнезе до и после лечения - комплексной терапии (KT).

2. Изучить патогенез НМФ у больных с ХТ и ТЭ в анамнезе, выделить группы риска по формированию гипоталамо-тонзилляторного синдрома (ГТС).

3. Оценить отдаленные результаты комплексной терапии путем анализа состояния репродуктивной системы больных в динамике: в пубертате и в детородном периоде (спустя 10-15 лет) после ТЭ и консервативного лечения ХТ с учетом клинических форм ХТ и нарушении менструальной функции в детстве: ДМК, олигоменорея (ОМ), вторичная аменорея (All).

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов лечения ХТ (консервативного и оперативного - ТЭ) по глубине клинических проявлений гипоталамо-тонзиллярного синдрома (ГТС) у девушек в пубертатном и детородном периодах жизни.

5. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с ХТ и ТЭ в анамнезе после комплексной патогенетической терапии, проведенной в пубертатном периоде.

6. Разработать алгоритм обследования и пути профилактики нарушений репродуктивной системы у больных с ХТ.

Научная новизна. Впервые обоснован патогенез новой нозологической формы: гипотоламо-тонзиллярного синдрома (ГТС), сформировавшегося у больных с ХТ вследствие гипофункции гипоталамуса при снижении функции Т-лимфоцитов, приводящей к мультиорганному поражению репродуктивной системы у девушек и женщин.

Благодаря 15-летнему наблюдению за больными с нарушением МФ на фоне ХТ с пубертатного до детородного периода включительно впервые:

• проведена комплексная оценка состояния репродуктивной системы больных в динамике и особенностей их менструальной и детородной функции;

• определена частота и структура гинекологических моно- и мульти-органных заболеваний и их динамика в возрастном аспекте в зависимости от форм нарушения менструальной функции (ДМК, олигоменорея, вторичная аменорея) и особенностей течения ХТ (компенсированная, декомпенсиро-ванная форма, ТЭ, проведенной в различные возрастные периоды);

• впервые выделены группы риска по формированию ГТС. К ним относятся девочки с нарушением МФ с отягощенной наследственностью по ХТ у родителей и нарушением МФ у матерей при КФХТ с длительностью заболевания более 3-х лет в период становления МФ и ТЭ в период, близкий к менархе, а также больные с ДФХТ.

• обоснование патогенеза ГТС проведено благодаря интерпретации собственных клинико-лабораторных данных на основе достижений гинекологической эндокринологии, оториноларингологии, иммунологии, нейро-иммуно-эндокринологии, цитологии, мембранологии, биоритмологии, физики магнитных полей, электрофизиологии.

• анализ наших наблюдений с использованием синтеза научных достижений смежных дисциплин позволил нам предложить гипотезу о ведущей роли иммунной системы в определении времени запуска цирхорального ритма аркуатных ядер гипоталамуса, приводящего к овуляторному выбросу гонадотропных гормонов и к завершению созревания гипоталамических центров гипоталамуса.

• впервые изучена динамика ГТС в хронологическом аспекте (пубертатном и детородном) при длительности наблюдения 10-15 лет за каж-

дой больной, что позволило отметить нарастание числа патологических звеньев в системе репродукции от моно- к мульти- и панорганному ее поражению с выключением детородной функции в репродуктивном периоде и снижением качества жизни за время наблюдения в случаях отрицательного результата КТ. Беременность и роды протекают патологически у большинст- .

ва пациенток с ГТС в связи нарушением процесса адаптации к беременности у этой категории больных.

• предложена комплексная терапия (КТ) больных с ХТ и нарушением

МФ и показано, что лечение эффективно у больных без органических пора- "

жений в системе репродукции, а потому должно проводиться как можно раньше с появлением нарушения МФ.

Сравнение консервативной и оперативной тактики лечения ХТ показало, что ТЭ является стрессом для иммунного статуса и особенно нежелательна в период, близкий к менархе (+1 год).

• разработан алгоритм клинико-лабораторного обследования в процессе динамического наблюдения за больными с нарушением МФ и ТЭ с целью профилактики формирования ГТС и своевременного лечения пациенток с этой патологией гинекологом и лор-врачом.

Практическая значимость работы.

1. Материалы исследований позволили обосновать комплексную патогенетическую терапию больных с нарушением МФ на фоне ХТ и ТЭ в анамнезе.

2. Выделены группы риска поражения нейро-эндокринной системы у девочек с ХТ. Это больные с декомпенсированной и компенсированной формой ХТ, продолжающегося более 3-х лет, а также девочки с ТЭ, проведенной в период, близкий к менархе.

3. Выделены группы риска по формированию мультиорганной патологии репродуктивной системы - больные с ГТС при отрицательном эффекте комплексной терапии.

4. Выделены группы риска по патологии беременности и родов -больные с ГТС.

5. Показано, что ХТ является маркером патологии иммунной систе- ! мы, а ТЭ не сопровождается ее нормализацией и может расцениваться как дополнительный стресс для нейроэндокринной и иммунной систем и не приводит к нормализации менструальной функции у больных с ГТС.

6. Разработан алгоритм обследования больных с ХТ, базирующийся на возрастном подходе при планировании объема исследований.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изменения иммунной и нейроэндокринной системы у больных со стойким нарушением МФ и декомпенсированной формой ХТ являются патогенетической основой ГТС с последующим формированием мультиорганной патологии репродуктивной системы женщин.

2. Изменения иммунного и эндокринного статуса у больных с ХТ и нарушением МФ могут не сопровождаться формированием ГТС при КФХТ с длительностью заболевания менее двух лет.

3. Комплексная терапия больным с ХТ и нарушением МФ должна проводиться как можно раньше, до формирования органической патологии в системе репродукции.

4. ТЭ является дополнительным стрессом для нейроэндокринной системы, которая особенно уязвима в период, близкий к менархе.

5. Течение беременности и родов у больных с ХТ и ТЭ в анамнезе при дисфункции яичников в пубертате носят патологический характер.

Апробация материалов диссертации:

• - Материалы диссертации обсуждались на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии № i лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, а также были доложены и обсуждены:

• - на I Всесоюзной научно-практической конференции детских гинекологов «Актуальные вопросы гинекологии детей и подростков». 1982. Ереван;

• - на Научно-практической конференции оториноларингологов Нечерноземья РСФСР. 1982. Калуга;

• - на Активе акушеров и гинекологов Бабушкинского района г. Москвы «Принципы организации профилактической помощи и лечения гинее коло-гических заболеваний детей и подростков». 1983. Москва;

• - на V съезде гинекологов Украины. 1988. Ворошиловград;

• - на I конференции Ассоциации гинекологов-ювенологов. 1995. Москва;

• - на семинаре детских гинекологов «Репродуктивное здоровье девочек и девушек: норма и патология». 1996. Москва;

• - на VII Европейском конгрессе педиатров и детских гинекологов. 1997. Вена, Австрия;

• - на XII Всемирном конгрессе педиатров и подростковых гинекологов. 1998. Хельсинки, Финляндия;

• — VIII Европейском конгрессе педиатров и детских гинекологов. 2000. Прага, ЧР.

• - на XIII Всемирном конгрессе педиатров и подростковых гинекологов. 2001. Буэнос-Айрес, Аргентина.

По теме диссертации опубликована 31 печатная работа. Государственным комитетом СССР по делам изобретений и открытий 15.01.1988. выдано авторское свидетельство № 1395326 на изобретение: «Способ лечения нарушений менструальной функции центрального генеза» в соавторстве с М.Н.Кузнецовой, В.А.Бурлевым, Н.М.Веселовой.

Материалы диссертации включены в учебную программу и используются в преподавании для студентов и клинических ординаторов на кафедре

акушерства и гинекологии № 1 и № 2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова, а также в циклах лекций для практических врачей - детских гинекологов России в НЦАГиП РАМН.

Результаты работы используются в повседневной практике в гинекологических отделениях Городских клинических больниц № 53 и № 67, клинике акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова и в работе женских консультаций № 7 и № 12 г.Москвы.

Структура и объем диссертации. Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, 7-ми глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения; изложенна на 315 страницах машинописи, содержит 63 таблицы в основном тексте и 9 таблиц в Приложении, а также 15 рисунков с графиками и диаграммами.

Библиография включает 406 литературных источников: 238 отечественных и 168 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (именовавшемся ранее ВНИИАГ МЗ СССР, затем ВНИЦОЗМиР) и в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова.

278 больных с нарушением МФ и ХТ в возрасте 10,6-18 лет были обследованы в условиях стационара (отделения гинекологии детей и подростков ВНИИАГ МЗ СССР) до и после комплексной терапии. Из них 120 человек, находившихся под нашим динамическим наблюдением, обследованы спустя 10-15 лет (в детородном периоде), и у 81 женщины из их числа изучены особенности течения первой беременности и родов. Максимальный срок динамического наблюдения составил 20 лет.

Клиническое обследование включило семейный анамнез, расспрос больных о течении заболевания и результатах проведенной терапии. Уделялось внимание возрасту родителей при рождении пациентки, особенностям нарушения МФ у матерей и наличию эндокринных заболеваний у родственников.

В число обследованных включены девушки и женщины без указаний на дисфункцию щитовидной железы и надпочечников, болезни сердечнососудистой, гепатобилиарной, мочевыделительной систем, сальпингоофори-ты и онкопатологию. Особое внимание обращали на заболевания, перенесенные в препубертатном и пубертатном периодах.

Клинические формы ХТ определяли согласно критериям диагностики, утвержденным на VII Всесоюзном съезде оториноларингологов в 1975 году в Тбилиси. Все обследованные больные и девушки группы контроля были осмотрены оториноларингологом ст.н.с. НИИ ухо, горла и носа МЗ РСФСР

к.м.н. Н.С.Тарасенковой, проводившей диагностику состояния миндалин и их лечение.

В группу с компенсированной формой хронического тонзиллита (КФХТ) вошли пациентки, редко (2-3 раза в течение жизни) болевшие ангиной, но с частыми простудными заболеваниями.

При фарингоскопии выявляется увеличение небных миндалин (II-III степени) с наличием казеозных пробок и слизистого отделяемого из их лакун, гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки с увеличением ее боковых валиков и наличием гранул. Периферийные лимфоузлы не увеличены, а гемограмма имеет физиологическую картину.

Диагноз декомпенсированной формы хронического тонзиллита (ДФХТ) ставится при частом тяжелом проявлении ангины (3-5 раз в год или ежемесячно) на фоне высокой температуры с ухудшением общего состояния и явлениями общей интоксикации. Нередко при этом отмечаются боли за грудиной и в области ротоглотки.

Фарингоскопия выявляет гиперемию слизистой оболочки небных дужек, миндалин и задней стенки глотки. Миндалины гипертрофированы, либо плоские, в рубцах, спаянные дужками (свидетельство частых обострений). В лакунах определяется жидкое гнойное отделяемое. У части больных увеличены подчелюстные лимфатические узлы.

При проведении анализа клинических данных у всех больных проводилась оценка морфограмм, массо-ростового коэффициента (МРК), степени развития вторичных половых признаков.

Гинекологические обследования наряду с визуальной оценкой, бимануальным, ректальным и влагалищным исследованием, включали осмотр с использованием детских зеркал с осветительной системой у девочек и расширенную колькоскопию - у женщин.

Состояние молочных желез оценивалось по данным осмотра, пальпации, термографического исследования у девочек (термоскопии, термографии и термометрии) с помощью тепловизора «АГА»-модем 665 (260 исследований), УЗИ - с помощью аппарата «Aloka» ССД-280 (380 исследований) и маммографии у женщин (360 исследований).

Анатомическое состояние гениталий у всех пациенток изучено по данным УЗИ на аппаратах «Aloka» ССД-280 и «Toshiba» ССД-650 с использованием конвексных и линейных датчиков с частотой 3,5 МГц (3800 исследований).

Лапароскопия (по показаниям) проводилась д.м.н. А.С.Гаспаровым в НЦАГиП традиционным способом с помощью аппарата фирмы STORZ в сочетании с диагностическим выскабливанием, гистероскопией и морфометри-ей биоптатов (215 исследований, выполненных в патоморфологической лаборатории НЦАГиП РАМН).

Органические изменения гипофиза у 270 больных исключены благодаря рентгенографии черепа и турецкого седла; 205-ти девочкам определяли костный возраст с помощью рентгенографии кистей рук.

Для оценки функционального состояния гипоталамо-гипофизар-но-яичниковой системы и функции надпочечников определяли концентрацию гормонов в плазме крови: JIT, ФСГ, пролактина, Е2, прогестерона (П), тестостерона и кортизола, дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭАС) (3920 исследований).

Забор венозной крови натощак в утренние часы проводили у всех пациенток до и после лечения на 5-7 день менструального цикла.. Все исследования по определению концентрации гормонов в периферической крови проведены в эндокринологической лаборатории НЦАГиП РАМН радиоиммунным методом.

Состояние высших регулирующих центров определяли по данным ЭЭГ. Биоэлектрическая активность мозга регистрировалась на 15-канальном электроэнцефалографе "ALVAR" биполярно с 19 точек ЭЭГ как в состоянии спокойного бодрствования, так и на фоне функциональных нагрузок (д.м.н. Н.М.Ткаченко). Произведен анализ 880 записей ЭЭГ в лаборатории физиологии НЦАГиП РАМН.

Для оценки состояния мембрано-рецепторного комплекса лимфоцитов проводили определение (в %) числа розеткообразующих лимфоцитов с эритроцитами барана (E-РОК) по методу Х.Фримель (1979), M.Jondal и др. (1972). Число термостабильных Е-РОК / ЕТС-РОК (соответственные Т-супрессоры) определяли (в %) по методу Wansbrough-Jones и др. (1979).

Теофиллинчувствительные E-РОК (ЕТЧ-РОК) - антигензависимые Т-хелперы и Т-супрессоры (в %) исследовали по методу S.Limantibule и др. (1978). Произведено 160 исследований в биохимической лаборатории НЦАГиП РАМН.

210 больным производили биохимические исследования крови: креа-тинфосфокиназа (КФК), гидроксибутиратдегидрогеназа (ГБГД), лактатде-гидрогеназа (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), аспаратаминотрансфераза (ACT), аланинаминотрансфераза (AJIT). Анализы проводились спектрофо-тометрически по изменению оптической плотности субстата на биохимическом анализаторе ФП-9 (производство Финляндии). Результаты выражены в нМоль-с.л. (кроме ГБГД-Е/л).

Все данные обработаны методом вариационной статистики, предложенным Б.С.Бессмертным (1967) и В.Ю.Урбахом (1963). Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием ЭВМ.

Для объективной оценки полученные результаты обработаны по методам вариационной статистики Стьюдента. Значение "р" (степень достоверности) находили по таблице распределения Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение. Обследование больных девочек проводилось до и после комплексной терапии (КТ), включавшей иммуномодулятор (декарис), психотропные препараты (фенозепам или элениум, отвар пустырника и валерианы), циклическую витаминотерапию и де-

сенсибилизирующий препарат при санации миндалин КУФ или раствором 1% диоксидина.

278 больных девочек в возрасте 10,6-18 лет разделены на 3 группы: в I группу включены 64 девочки с КФХТ, во II - 62 пациентки с ДФХТ; III группу составили 152 девочки с тонзиллэктомией в анамнезе. В последней группе 49 больным операция произведена в период адренархе (7-8 лет) -(Illa группа). Шб группу составили 49 девочек, оперированных в пубертате: до и вскоре после менархе. 54-м пациенткам ТЭ произведена спустя 2-3 года после первой менструации (Шв группа).

Группу контроля составили 126 здоровых школьниц г. Москвы без указаний на ангины в анамнезе (таблица 1), обследованных амбулаторно по вышеуказанным параметрам.

По характеру нарушения менструальной функции в каждой из групп выделены больные с ДМК, олигоменореей (ОМ) и вторичной аменореей (All).

Таблица 1

Контингент обследованных пациенток в пубертатном периоде

Больные с нарушением менструальной функции на фоне XT и после ТЭ п=278 Группа контроля

Формы XT п=126 Тонзиллэктомия III группа п=152 Здоровые школьницы г.Москвы п=126

КФХТ I группа п=64 ДФХТ 11 группа п=62 ТЭ в 7-9 лет Illa подгруппа п=49 ТЭ в период менархе Шб подгруппа п=49 ТЭ спустя 2-3 года после менархе Шв подгруппа п=54

Нозологические формы нарушения менструальной функции п=278

ДМК п=119 ОМ п=105 АН п=54

I гр. II гр- III группа 1гр. II гр. III группа 1гр. II гр. III группа

IIb Шб Шв Illa Шб Шв Illa III б Шв

30 24 20 21 24 22 26 19 18 20 12 12 10 10 10

С ДМК обследовано 119 человек, из которых в I группу включено 30 девочек, во II - 24, в III - 65. Из них в Illa группе было 20, в Шб - 21 и в Шв - 24 пациентки. Возраст обследованных девочек находился в пределах от 10,5 до 18 лет, составив в среднем 15,6±0,5. i С ОМ было 105 девушек. Из них 22 пациентки составили I группу, 26 -

II и 19, 18 и 20 человек относились к Illa, IIIб и Шв группы соответственно, в возрасте от 12 до 18 лет, что составило в среднем 15,8±0,17.

В группу с АН вошли 54 пациентки в возрасте 14-18 лет по 12 человек в I и II группах и по 10 девушек в Illa, IIIб и Шв группах. Средний возраст больных 16,1 ±0,1 лет.

В преморбидном фоне всех больных выделяется наследственность по XT у 12% девушек, патологическое течение беременности у матерей (40%), большая частота инфекционных заболеваний и высокий инфекционный индекс. Нерегулярные менструации и патологическое течение беременности чаще отмечены у матерей, дети которых имели КФХТ, в то время как при i

ДФХТ ведущим фактором в преморбидном фоне был XT.

У девочек с ДМК и All нарушению МФ нередко предшествовали стрессы, перегрузки, операция ТЭ; экзамены в 2-х школах, ссоры со сверстниками, что здоровыми детьми переносится без нарушения ритма менструа- " ций.

Типобиологическая характеристика выявила существенный дисмор-физм с преобладанием интерсексуального морфотипа у больных всех групп (таблица 2).

Характеристика типобиологических особенностей пациенток совпадает с показателями костного возраста. Так, у подавляющего большинства больных с ОМ и с All костный возраст соответствовал календарному. Опережение костного возраста на 2-3 года отмечено в младшей группе при ДМК, а отставание у подавляющего большинства девушек с All.

Таблица 2

Морфограммы обследованных больных и девушек группы контроля

Морфотип Группы больных Итого Группа контроля п =126

КФХТ ДФХТ ТЭ

I п=64 11 п=62 Ш а п=49 Шб п-49 И1в п=54

Нормоскелия 21 32% 14 22,5% 14 28,5% 12 24,48% 14 25,9% 75 26,4% 106 84.3%

Интерсексуальный 28 45% 28 45,1% 20 40,8% 23 46,6% 27 44,5% 126 45,6% 15 11,8%

Инфантильный 9 14,7 % 11 17,76% 11 22,54% 8 16,32% 8 14,8% 47 17,2% 4 3,1%

Сексуальный 6 9,3% 9 14,66% 4 8,16% 6 14,74% 5 9,2% 30 10,8% 1 0,8%

Всего 64 100% 62 100% 49 100% 49 100% 54 100% 276 100% 126 100%

Средний возраст менархе у обследуемых больных составил 12,8±1,42 года, что соответствует этому показателю у девочек группы контроля (12,9 лет).

Раннее менархе чаще отмечено при ДФХТ и у больных с ТЭ, особенно у девочек с ДМК, позднее - у большинства пациенток с ОМ и АН. Ему сопутствовало увеличение биологического возраста с опережением календарного на 2-3 года и превышение среднего балла развития молочных желез у

больных с ДМК 10-15 лет при длительности XT более 3 лет по сравнению со здоровыми сверстницами.

Оценка развития вторичных половых признаков в зависимости от характера нарушения МФ показала, что раннее их развитие выявлено более чем у половины девушек с ДМК, в то время как отставание (особенно в степени развития молочных желез) обнаружено при All в сравнении с группой контроля.

По данным термо- и УЗ-исследований молочных желез тенденция к формированию гиперпластических процессов в молочных железах повышена при ДФХТ и у больных с ТЭ в период менархе и в первые годы после нее особенно у девушек с ДМК и ОМ. Однако в хронологическом аспекте эта тенденция резко возрастает и у больных с AJI.

Интоксикация при ДФХТ и операция (ТЭ) являются дополнительными стрессами в период становления менструальной функции, что, согласно данным Д.С.Дергачева, сопровождается повышением уровня пролактина у больных. Однако ведущим патогенетическим фоном для формирования гормональной гиперплазии молочных желез принято считать изменения в соотношении гормонов, особенно эстрогенов, прогестерона и пролактина (А.И.Волотцев и др., 1990; Т.Е.Самойлова, 1985; А.В.Телунц, 1996).

Оценка состояния репродуктивных органов показала, что патология шейки матки (эктропион, псевдоэрозия, полипы) у 32,7% больных с ДМК во II, Illa, III б и Hie группах отмечена только у девочек старше 14 лет, не имевших половых контактов и при отсутствии кольпитов и эндоцервицитов. У 14,2% девочек с ОМ и у 28% больных с All при вагиноскопии в детских зеркалах выявлен эктропион, являющийся, по мнению А.Ф.Куперт (1985), проявлением дисгормональных изменений в организмах девочек.

Дисморфизм с преобладанием интерсексуального морфотипа, отставание в развитии молочных желез и матки у 35-40% девушек с ОМ и All и у девушек 17-18 лет с ДМК являются клиническим проявлением гипоэстроге-нии, подтвержденной при гормональных исследованиях.

Следует отметить, что у большинства пациенток с ОМ и АН доминирует моноорганная патология (только молочных желез или шейки матки, ПКЯ или миома матки у трех больных с ОМ), тогда как у 35 девушек (29,4%) с ДМК имеет место мультиорганная патология (мастопатия+ПКЯ+миома матки и т.д.). У каждой третьей больной с ДМК (32 человека - 26,8%) диагностировано сочетанное поражение матки (ГЭ+миома, ГЭ+аденомиоз, ГЭ+патология шейки матки), которые выявлены у пациенток, начиная с 1314 лет.

Миома матки не обнаружена ни у одной девушки с АН, но диагностирована у 3-х пациенток с ОМ и у 16 девочек (13%) с ДМК, из них у четырех 13-14-летних с ДФХТ, т.е. у каждой второй юной пациентки с ДМК и ДФХТ при длительности XT более 3-х лет.

Представляет интерес, что во II группе больных (ДФХТ) при всех формах нарушения МФ число больных со структурным изменением гонад

как ПКЯ (22,5%), так и суммарно мелко- и ПКЯ (38,7%) значительно больше, чем в I (14% и 25% соответственно), что свидетельствует о роли тонзиллогенной интоксикации и иммунной системы в формировании органических изменений гонад при ДФХТ. Высокая частота выявления ПКЯ и суммарно мелко- и поликистозных яичников у девочек IIIб (28,5% и 47%) и Ille (20,3% и 33,3%) групп и свидетельствует о продолжающихся морфологических поражениях гонад после ТЭ, особенно в период близкий к менархе. У всех больных с ПКЯ и ДФХТ имело место сочетание патологии матки (гиперплазия эндометрия или миома или эндометриоз), шейки матки или молочных желез.

Характеристика гормонального и иммунного статуса больных в пубертатном периоде. Изучение функции гонад по ТФД, гормональным параметрам (очень низкий уровень П при снижении продукции Е2) показало выраженную гипоэстрогению, стойкую ановуляцию у большинства больных с All и умеренную гипоэстрогению у девушек с ДМК и ОМ при выраженном снижении прогестерона у больных всех групп.

Уровень Ег в крови у всех больных был достоверно ниже физиологических параметров в 114 — 4 раза кроме самых юных девочек (11-12 лет) с ДМК, имевших достоверное повышение содержания эстрадиола в крови с последующим снижением этого показателя у них в хронологическом аспекте. Так в группе 17-летних пациенток концентрация Е2 у больных во всех группах колебалась от 54 (29-97) яМоль/л до 131 (99-187) лМоль/л. У здоровых сверстниц этот показатель достигал 221 (173-280) яМоль/л.

Содержание прогестерона у них находилось в пределах от 0,7 (0,591,25) до 1,5 (1,3-1,6), что в 2-3 раза ниже нормы - 2,4 (2,1-2,8) лМоль/л.

Анализ усредненных данных содержания тестостерона в крови всех пациенток не выявил достоверных различий с нормой, хотя при индивидуальной оценке гормонального фона больных с ПКЯ оно приближалось к верхней границе нормы или было чуть выше её.

Исследование функции коры надпочечников по уровню кортизола в крови больных показало ее снижение у большинства пациенток всех групп, кроме IIIб. Среди девушек этой группы, оперированных и обследованных в период близкий к менархе, чаще встречались больные, имеющие повышенный уровень кортизола в крови, что, по-видимому, свидетельствует о «стрессовом» напряжении надпочечников у этих пациенток (Д.С.Дергачев, 2000).

Концентрация ФСГ и JIT у всех обследованных была достоверно ниже нормы, кроме пациенток с ДМК 11-12 лет с достоверным повышением этих показателей по сравнению с группой контроля.

В группе 17-летних девушек уровень ФСГ варьировал от 1,3 (0,9-1,9) до 2,3 (1,5-2,5) при норме 3,4 (2,8-4,2) МЕ/л, a JIT - от 1,43 (1,3-3,7) до 2,9 (2,6-3,9) МЕ/л, что достоверно ниже физиологических параметров - 4,2 (3,15,6) МЕ/л.

Судя по достоверному уменьшению уровня ФСГ и ЛГ в крови (при нормальной продукции пролактина) и отсутствию патологии в картинах турецкого седла у обследованных пациенток, можно думать о снижении гона-дотропной функции гипофиза вследствие изменения гипоталамуса, о чем говорит положительная проба с введением РГ-ЛГ у 10 девушек с AII.

Об этом также свидетельствуют патологические картины ЭЭГ у большинства больных (рисунок 1) и высокий процент (21%) нейроциркулятор-ных листаний, особенно выраженных в предменструальном периоде у многих пациенток.

В иммунном статусе больных всех групп выявлено снижение активности мембрано-рецепторного комплекса Т-лимфоцитов (Тл). Показатели Е-РОК находятся в пределах от 10,03±2,4% до 20,3±3,8, что в 2-4 раза ниже физиологических параметров (47,3±6,2%). Так же в 2-4 раза по сравнению с нормой (22,7±1,9%) уменьшен процент ЕТС-РОК от 5,6±1,34% до 11,1±4,2% и в 1,5-3 раза снижено число ЕТЧ-РОК у больных (от 7,6±3,9% до 19,7±2,!8%) по сравнению с физиологическими показателями (27,6± 5,1%).

Наши данные о снижении количества и функции Тл у всех обследованных пациенток совпадают с выводом Д С Дергачева (2000), также отметившего уменьшение количества Тл и их активности у больных с КФХТ и при декомпенсации ХТ, и свидетельствуют об угнетении иммунной системы у больных с ХТ Биохимические показатели, находясь в пределах нормы, отражают отсутствие глубоких ферментных изменений в тканях организмов наших больных.

1'llí.yilOk /

Частота днэниефальной патологии по данным ЭЭГ у девушек с нарушением МФ н ХТ

ДМС ом м

Грулшбогым

01 Ш Billa &III6 □ III в

При сравнительной оценке статуса больных с ДМК, ОМ и AJI следует отметить, что общим для всех является уменьшение уровня гонадотропинов, Ei и прогестерона и снижение функции Тл, а также высокий процент патоло-

гических ЭЭГ и дисморфизм с преобладанием интерсексуального морфотипа - маркера относительной гипоэстрогении. Различия между больными этих подгрупп состояли не только в клинической картине ДМК, ОМ, АИ, но и в состоянии органов-мишеней.

Среди больных с ДМК значительная часть пациенток (30%) имела мультиорганную патологию репродуктивной системы (гиперплазия эндометрия + аденомиоз + миома матки + эктропион и полипы слизистой церви-кального канала + гиперпластические процессы молочных желез) с большим количеством вариаций в их сочетании. При этом у 25% пациенток всех групп кроме первой (10%) выявлены ГПСЯ.

У больных с ОМ чаще, чем у девушек с ДМК отмечена монопатология органов-мишеней, и число пациенток с сочетанным поражением тела и шейки матки (2,8%) значительно меньше, чем у больных с ДМК (26,8%). Муль-тиорганная патология вследствие более высокой частоты ПКЯ (30,4%) достигает 29,6%, включая мастопатию, ПКЯ и миому матки у 2,8% больных.

У девушек с All мультиорганная патология достигает 26%, включая мастопатию и ПКЯ с отсутствием сочетанного поражения тела и шейки матки. Частота мастопатии по данным УЗИ выше у девушек с ДМК (64%) и ОМ (66%), чем у больных с All (27,2%).

Причиной вышеуказанных отличий, вероятно, является разный уровень стероидных гормонов и особенно эстрогенов. При относительной гипе-рэстрогении вследствие низкого уровня прогестерона у всех обследованных девушек среди больных с ДМК больше, чем при All, пациенток с умеренным содержанием Е2, который очень низок у девушек с All.

При сравнении больных по формам XT (КФХТ, ДФХТ, ТЭ) тоже прослеживается ряд отличий. Среди всех больных с КФХТ меньше число пациенток с глубокой патологией репродуктивной системы (18,7%), и диагностирована она у девушек старше 15 лет при длительности XT более 3 лет.

У больных с ДФХТ и ТЭ органические поражения отмечены у более юных пациенток, начиная с 13 лет. Большая частота мультиорганной патологии системы репродукции обнаружена у пациенток группы IIIб (38,7%) (ТЭ в период менархе) при длительности XT более 3 лет, чем у больных, оперированных до менархе (Ша группа) (30,6%). Причиной этого различия является, вероятно, более длительное патологическое состояние иммунной системы, на фоне которого протекало становление менструальной функции (МФ) у больных IIIб подгруппы.

Оперативное лечение не привело к нормализации МФ ни у одной пациентки. Можно полагать, что операция явилась дополнительной стрессовой нагрузкой для нейро-иммунной системы, что нагляднее всего прослеживается у пациенток с All, нередко наступавшей после операции, и у больных с ДМК при менархе, начавшейся сразу после ТЭ и переходящей в кровотечение.

Увеличение продукции ФСГ и ЛГ (и соответственно уровня Е2) у самых юных девочек с ранним менархе является результатом активации ней-

роэндокринной системы. Активация происходит, вероятно, благодаря более быстрому насыщению гипоталамических структур андрогенами и укорочению периода адренархе вследствие повышения уровня кортизола и АКТГ при обострении ангины. Кортизол и АКТГ через у9-эндорфины и лейкины Т-лимфоцитов и циклические нуклеоциды (НЦ) их мембран приводят к активации нейронов и ядер гипоталамуса, «включению» аркуатного осциллятора и к раннему менархе.

Можно полагать, что время менархе определяется насыщенностью центров гипоталамуса андрогенами, запасами моноаминопептидов, эстрогенами, а так же сигналами, идущими из «зрелых» Т-лимфоцитов и моноцитов, принимающих активное участие в запуске аркуатного осциллятора. Активация иммуно-компетентных клеток сопровождается изменением метаболизма и чувствительности нейронов к медиаторам, как на уровне гипоталамуса, так и на периферии - в лимфоидных органах.

По мере перехода тонзиллита в хроническую форму наблюдается снижение функции надпочечников, перераспределение Тл и Т-лимфопения (В.В. Фомин и др., 1991; Д.С.Дергачев, 2000), что подтверждает наши выводы. Выявленное нами снижение количества Тл и активности их мембрано-рецепторного комплекса сопровождается уменьшением содержания ФСГ и ЛГ в крови у большинства пациенток с нарушением МФ.

В связи с изложенным можно полагать, что уменьшение количества Т-лимфоцитов и снижение функции их мембрано-рецепторных комплексов может играть ведущую роль в формировании иммуно-нейро-эндокринной недостаточности - гипоталамо-тонзилляуного синдрома (ГТС).

Он характеризуется стойким нарушением МФ и жирового обмена в сочетании с НЦД. в патогенезе которых важнейшую роль играет изменение функции иммунной системы вследствие ХТ. Механизмы взаимодействия нейро-эндокринной и иммунной систем до настоящего времени недостаточно изучены и представлены на современном уровне знаний в таблице 3.

Таблица 3

Фоновые факторы, предрасполагающие к формированию гипоталамо-тонзиллярного синдрома (ГТС) -иммуно-нейро-эндокриниого синдрома

Фоновые факторы Влияние на формирование ГТС

Небные миндалины Место образования клеток иммунологической памяти (Т-лимфоцитов), выходящих в общий кровоток - источника информации для подготовки организма к оптимальному варианту иммунного ответа

Хронический тонзиллит 1) При ХТ снижен уровень местного и системного иммунитета пропорционально выраженности воспалительного процесса в миндалинах. 2) Уменьшено количество Т-лимфоцитов, особенно «зрелых»

Тл с максимальным числом рецепторов их мембран 3) Снижена функция мембранно-рецепторного комплекса Т-лимфоцнтов (Веселова Н.М., 1988; Дергачев Д.С., 2000)

Эмбриологические и анатомические особенности гипоталамуса Только ГЛ-нейроны (из всех известных нейро—секреторных нейронов мозга) образуются в эмбриогенезе не из нейроэпителия желудочков мозга, а за пределами мозга - в носовой части черепа из эпителия обонятельных плакод (Wray S., 1989). Они относятся к одной из наиболее ранних популяций - у человека: на 9 неделе внутриутробного развития (Schwanzel-Fukuda М. et al, 1989; Bloch В et al, 1990). Выселение ГЛ-нейронов в места их окончательной закладки сопровождается началом прорастания аксонов в срединное возвышение и сосудистый орган терминальной пластинки. Но это делает гипоталамус высоко чувствительным к колебаниям внутричерепного давления в желудочках мозга.

Особенности кровообращения Гипоталамус имеет обильную сосудистую сеть с высокой проницаемостью сосудов для крупных белковых молекул, что облегчает проникновение токсических и нейротропных факторов (вирусы) и способствует, благодаря общим лигандам, взаимосвязи иммунных клеток (Тл и моноцитов, облепляющих изнутри стенки сосудов) с аксонами нейронов гипоталамуса.

Структурные и функциональные параллели между нервной и иммунной системами 1) Происхождение нервных и иммунных клеточных элементов из нервного гребня в процессе онтогенеза предполагает существование нейро-иммунного дифферона как структурно-функциональной единицы их интеграции (Абрамов В.В , 1991). 2) Сходство межклеточного взаимодействия, химизм, общие ли-, ганды как медиаторного класса, так и пептидной и полипептидной природы: иммуноглобулины (интерлейкин-I, ннтерлейкин-Н, интерферон, грануляцитарно-макрофагальный фактор). В свою очередь, медиаторы и пептиды ЦНС участвуют в модуляции деятельности иммун»-компетентных клеток: норадреналин, ацетилхолин, серотонин, АКТГ и КТ-РФ, окситоцин, вазопрессин, нейрофизины, соматотропный гормон, вещество П. Обшие лиганды и обнаруженные в последние годы общие рецепторные молекулы обеспечивают обмен информацией клеток нервной и иммунной систем в условиях гемато-энцефалического барьера (Березин В.А., 1990).

Экономный режим функционирования клеток гипоталамуса (моноаминэр-гических и катехо-ламических клеток) Утрата клетками гипоталамуса способности к делению в зрелом организме и обратный захват моиоаминэргяческими и катехолами-ческими нейронами (в том числе и в аркуатном ядре) синтезируемых ими и неиспользованных моноаминов из межклеточной среды свидетельствуют об экономном режиме их работы в создании резерва моноаминов в клетках (Shimada S. et al., 1991). Сжигание белков лимфоцитов и моноцитов может быть, по мнению Дильман В.М. (1986), дополнительным источником энергии для клеток гипоталамуса, особенно в ситуации стресса. Возможно, именно энергия «зрелых» лимфоцитов с максимальным числом рецепторов является пусковым механизмом в формировании цирхорального ритма в аркуатном осцилляторе, завершающего переход от пубертатного периода к овуляторным циклам детородного периода.

Снижение функции мембрано-рецепторного комплекса Тл, уменьшение числа «зрелых» Тл обусловливает (вследствие уменьшения активности циклических нуклеотидов их мембран и угнетения активности интерлейки-нов) изменение РНК в нейронах гипоталамуса.

Участвующие при этом медиаторы (катехоламины, рилизинг-факторы гипофнзарных гормонов, интерлейкнны) приводят через аксо-аксонапьные связи к нарушению многочисленных функций гипоталамуса: регуляция репродуктивной системы, обменных процессов, тонуса сосудов, адаптации к окружающей среде и изменение реактивности иммунной системы.

Изменение реактивности ИС происходит в результате участия медиаторов нервной системы в альтерации иммунных клеток, что приводит к снижению иммунной защиты. Следствием его является хронический процесс воспаления небных миндалин, что в свою очередь способствует снижению Тл, изменению их энергетической активности, уменьшению числа «зрелых» Тл и т.д.

Можно полагать, что при ГТС замыкается патологическая обратная связь взаимоотношений иммунной и нейроэндокринной систем: снижение функции Тл -*■ угнетение функции гипоталамуса и гипофиза -» ановуляция —» гиноэстрогения —у угнетение обмена циклических нуклеотидов Тл -> снижение функции гипоталамо-гипофизарной системы (ГТС).

Лечение больных с НМФ на фоне ХТ в пубертатном периоде.

173 больным с ГТС была проведена комплексная терапия, направленная на коррекцию иммуно-нейро-эндокринного статуса (таблица 4).

Учитывая возможные побочные реакции при лечении левомизолом, ироводился контроль состояния больных путем оценки общего состояния, акснллярной и базапыюй температуры, клинических и биохимических анализов крови, ЭЭГ.

Определяли уровень стероидных гормонов в крови и состояние мембрано-рецепторного комплекса лимфоцитов. Продолжительность лечения находилась в пределах 2—4 месяцев.

При положительном эффекте лечения наблюдалась улучшение общего состояния больных, оптимизация настроения и сна; нормализация менструального цикла в течение 4-6-8 месяцев с подъемом базапьной температуры во II фазу цикла (чаще по типу НЛФ, реже с полноценной лютеиновой фазой).

Со стороны лор-органов отмечалась нормализация фарингоскопической картины и отсутствие обострений ХТ.

В случае отрицательного результата положительной динамики не отмечено ни в одном из критериев оценки: общее состояние, признаки НЦЦ, ритм менструаций и лор-статус.

Таблица 4

Комплексная терапия больных в пубертатном периоде

Препарат; лечебный фактор Доза и длительность лечения Механизм действия

Диоксидин 1%-й раствор; 10-14 дней Промывание лакун миндалин с целью санации ротоглотки: бактерицидное действие с тропизмом к стрепто- и стафилококкам, патогенным анаэробам и вирусам.

КУФ на область миндалин 10 дней Санация ротоглотки

Декарис (левамизол) 50 мг в день; 10-14 дней в условную I фазу цикла Иммуномодулятор Т-лимфоцитов: воздействует на систему ЦН (цАМФ) в лимфоцитах и регулирует содержание в них внутриклеточной цАМФ путем вмешательства в транспорт Со в клетки.

Диазолин 0,1 мг 3 раза в день; 10 дней Десенсибилизирующий препарат, учитывая, что ХТ -инфекционно-аллергическое заболевание.

Феназепам (в таблетке 50 мг) По 1/3—'/4 таблетки в день в I фазу цикла Транквилизаторы: успокаивающее действие на ЦНС; уменьшают возбудимость подкорковых структур мозга; ответствены за эмоциональные реакции.

Элениум (в таблетке 5 мг) По 1/3—'Л таблетки на ночь в I фазу цикла

Отвар пустырника По 1 столовой ложке 3 раза в день; 10-14 дней Седативные средства

Отвар корня валерианы

Циклическая витаминотерапия

Фолиевая кислота По 0,001 г 3 раза в день в I фазу цикла Стимуляция окислительных процессов в тканях, особенно в клетках ЦНС; участвуя в метаболизме аминокислот (метионин, серотонин), стимулирует эритропоэз.

Глутаминовая кислота По 0,25 г 3 раза в день в I фазу цикла Участвует в азотистом, углеводном, белковом обмене клеток мозга, стимулирует окислительные процессы, способствует синтезу ацетилхолина и аденозинтрифос-форной кислоты.

Аскорбиновая кислота По 0,5 г 3 раза в день во II фазу цикла Антиоксидант, участвует в регулировании окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена я в синтезе стероидных гормонов. Усиливает и пролонгирует антиоксидантное действие витамина £ в их сочетании.

Витамин Е (а-токоферол) 50 мг в день во II фазу цикла Антиоксидант, синергист прогестерона, способствует лютеиннзации желтого тела и синтезу стероидов; усиливает продукцию у-интерферона путем сохранения жизнеспособности клеток (в том числе и Т-лимфоцитов). у-интерферон участвует в дифференцировке и созревании В-лимфоцитов, обладает противовирусным эффектом.

Диета, разгрузочные дни, лечебная гимнастика для девочек с ожирением, щадящий учебный режим

Таблица 5

Оценка результатов лечения

Эффект лечения А МК п=55 ОМ п-64 АЛ п=54

КФХТ п=25 ДФХТ п=15 ТЭ п=15 КФХТ 11=31 ДФХТ п=14 ТЭ п=19 КФХТ п=21 ДФХТ п=12 ТЭ п=21

+ - + - + - + - + - + - + - + - + -

Положи-теиный 15 60% 10 66% 10 66% м оо 10 71,4 % 13 68% 11 52,3 % 9 75% 14 66,6 %

Отрицательный 10 40% 5 34% 5 34% 10 32,2 % 4 28,6 % 6 31,6 % 10 47 Д % 3 25% 7 33,4 %

Итого Положительный эффект + 35 чел. (63,63 %) Отрицательный эффект -20 чел. (36,37%) Положительный эффект + 44 чел. (68,9 %) Отрицательный эффект-20 чел. (31,1 %) Положительный эффект + 34 чел. (63 %) Отрицательный эффект -20 чел. (37 %)

При КФХТ: + положительный эффект - 47 чел. (из 77) - 61%

- отрицательный эффект - 30 чел. (из 77) - 39% При ДФХТ: + положительный эффект - 29 чел. (из 41)-70,7%

-отрицательный эффект - 12 чел. (из41)-29,3% При ТЭ: + положительный эффект - 37 чел. (из 55) - 67,2%

- отрицательный эффект - 18 чел. (из 55) - 32,8%

Как видно из таблицы 5, наибольший положительный эффект лечения отмечен у больных с ОМ и АН при ДФХТ (71,4% и 74% соответственно), а при анализе по формам хронического тонзиллита - при ДФХТ и ТЭ в анамнезе (70,7% и 67,2% соответственно).

При индивидуальной оценке наилучший эффект КТ достигнут у больных, имевших до лечения наибольшее угнетение показателей мембрано-рецепторного комплекса лимфоцитов. Эти данные свидетельствуют о пато-генетичности КТ с использованием иммуно-модулятора - левамизола.

После лечения концентрация Е2 и П возрастает в 2 раза в случаях положительного эффекта терапии при неизмененных параметрах тестостерона и кортизола у всех больных. Содержание ФСГ и ЛГ также увеличилось в 2 и более раза при отсутствии изменений уровня пролактина и биохимических параметров крови.

Показатели активности мембрано-рецепторного комплекса лимфоцитов, резко сниженные до лечения, увеличились в 2 и более раза при положительном эффекте лечения. В картинах ЭЭГ отмечается нормализация биоэлектрических потенциалов у большинства пациенток. В случаях отрицательных результатов КТ этих изменений в нейро-иммуно-гормональном статусе больных не выявлено.

Таким образом, проведенный анализ выявил, что у больных с угнетением мембрано-рецепторного комплекса лимфоцитов под влиянием терапии

происходит его активация с усилением функции гнпоталамо-гипофнзарно-яичниковой системы.

Активация мембрано-рецепторного комплекса лимфоцитов играет, вероятно, ведущую роль в нормализации функции репродуктивной системы у больных, а проводимое лечение является патогенетическим.

Особенности состояния репродуктивной системы у больных в детородном периоде. 120 человек из 278 обследованы спустя 10-15 лет до наступления первой беременности (в детородном периоде) в возрасте от 20 до 27 лет (таблица 6), и у 81 женщины из их числа изучены особенности течения первой беременности.

Из 120 обследованных в детородном периоде женщин с ДМК в анамнезе было 40 человек, с ОМ - 40 пациенток и с All - 40 женщин. За истекший период (10-15 лет) больные с ДФХТ были оперированы, и в группу пациенток с ТЭ включены женщины, оперированные до и после комплексной терапии.

Таблица 6

Контингент обследованных женщин в детородном периоде в зависимости от эффекта комплексной терапии (п=120)

Формы нарушения МФ ДМК п=40 ОМ п=40 АН п=40

Эффект лечения (+) п=20 (-) п=20 (+) п-20 <-) п-20 (+) п=20 (-) 11=20

Формы КФХТ ТЭ КФХТ ТЭ КФХТ ТЭ КФХТ ТЭ КФХТ ТЭ КФХТ 1Э

XT п=10 п=10 п=10 п=10 п=10 п=10 п=10 п=10 п=10 11=10 п=10 п=10

Среди женщин с положительным результатом КТ преобладают пациентки с нормоскелией при ДМК и ОМ в анамнезе, тогда как при АН в юности чаще отмечается сексуальное и интерсексуальное телосложение. Менструации имели регулярный ритм у большинства пациенток с преобладанием 2-фазной базапьной температуры у женщин с ДМК и ОМ в пубертате. У значительного числа женщин с АН в анамнезе доминируют ановуляторные циклы и НЛФ.

Высокая частота НЛФ, ановуляции и метеочувствительности у женщин с положительным эффектом КТ, вероятно, является результатом иммунологической и нейрологической «памяти».

В иммунологической «памяти» происходит длительная, часто пожизненная фиксация информации о редких, даже единичных событиях (Ашма-рин И.П. и др., 1990). Согласно гипотезе Ашмарина И.П., мозг является автономной иммунной системой, где среди клеток глии существует клон клеток, которые имеют сходство с лимфоцитами. Эти клетки способны продуцировать соответствующие антигену антитела, отличные от образующихся в

других тканях. Они также ответственны за формирование иммунологической «памяти» и за периодическое возобновление патологических связей в нейроэндокринной системе гипоталамуса.

При положительном эффекте КТ патология репродуктивных органов у большинства женщин с ДМК и ОМ в анамнезе имеет характер изолированного поражения одного органа. Однако у 9 женщин из 60 - 15% (2-е ДМК в анамнезе, 2-е ОМ в юности и 5 - с All в пубертате), страдающих бесплодием I, выявлена мультиорганная патология: ПКЯ + мастопатия, миома матки + ГЭ, наружный эндометриоз + мастопатия. На ЭЭГ у всех 9 человек регистрировались общемозговые изменения. В менструальном ритме отмечались периодические задержки менструаций и преобладали ановуляторные циклы.

Сравнение с пубертатом демонстрирует регресс мелкокистозной структуры гонад и гиперплазии эндометрия (ГЭ) у больных с КФХТ, имевших в детстве ДМК. Однако наблюдается тенденция к росту числа пациенток с мастопатией у женщин с ОМ и All в юности и формирование ПКЯ у 3-х и наружного эндометриоза у 4-х женщин с бесплодием, имевшим All в пубертатном периоде.

Диагностированные в юности миома матки, ПКЯ и мастопатия, оставаясь в детородном периоде, не имеют негативной тенденции.

Сочетанная патология матки (ГЭ + миома) выявлена у 1 больной с ДМК и ТЭ в юности, имеющей эпизодические задержки менструаций в детородном периоде.

Отсутствие у большинства «здоровых» женщин сочетанной патологии матки и мультиорганного поражения системы репродукции свидетельствует об эффективности лечения, его патогенетической направленности и своевременности терапии до начала формирования необратимых органических изменений в репродуктивной системе. Из 9 пациенток с мультиорганной патологией 4 женщины в течение 3—4 лет не имели визитов к нам.

При отрицательном эффекте КТ (И группа) антропометрия выявила у женщин с ДМК и All в анамнезе преобладание сексуального морфотипа (50% и 65%). Среди женщин с ОМ и All в пубертате обнаружено значительное число пациенток (35%) с интерсексуальным морфотипом.

Регулярных менструаций не было ни у одной пациентки с отрицательным результатом терапии. Отмечаются рецидивы ОМ у больных с ОМ и All в анамнезе и ДМК у больных со всеми видами дисфункции яичников в пубертате.

При этом доминируют ановуляторные циклы у большинства женщин всех групп. В состоянии репродуктивных органов у женщин II группы у всех пациенток выявлена патология с преобладанием ПКЯ, миомы матки, эндометриоза, мастопатии и псевдоэрозии шейки матки. Частота этих нозологических форм значительно превышает таковую в популяции. Особенно это касается пациенток с ТЭ, которые длительное время (более 3 лет) имели ДФХТ.

Сравнение с пубертатом выявляет увеличение числа больных с ПКЯ, мастопатией, миомой матки, эндометриозом у больных с отрицательным эффектом терапии в 2-3 раза при всех видах нарушения МФ в анамнезе, что создает ситуацию сочетанного поражения матки и мульти- и панорганного -в системе репродукции.

Сочетанная патология матки выявлена у 30 пациенток из 60 (50%), что значительно превышает аналогичный показатель (25,4%) у Е.В.Уваровой (1993). Из 30 женщин у 10 - в анамнезе ДМК, у 14 - ОМ, у 6 - АН без существенных различий в анамнезе по формам XT.

Мультиорганное поражение в системе репродукции имеет место у 7 женщин с ДМК в пубертате, страдающих бесплодием; у 16 человек с ОМ в юности и бесплодием I у 15 из них; и у 5 пациенток с АН в анамнезе. Из 20 больных с АН в анамнезе бесплодие I имело место у 11 человек (55%).

Число больных с бесплодием I среди пациенток с отрицательным эффектом КТ - 28 из 60 (46,6%) - в 3 раза превышает этот показатель (15% -9 человек) у женщин с положительным результатом лечения. Эти параметры, приближаются к таковые в популяции: 56-79% (Анохин JI.B. и др., 199££дставляет интерес тот факт, что глубокая предраковая патология органов репродукции у наших пациенток, а именно: аденоматозный полип у 1 пациентки с ДМК и ТЭ в анамнезе, лейкоплакия шейки матки у 8 человек (2-е ДМК и по 3 женщины с ОМ и АН в пубертате) и ФКМу 16 человек (по 4 больных в каждой группе) - не является доминирующей. Возможно, это происходит благодаря диспансерному наблюдению и коррегирующей терапии (циклическая гормоно- и витаминотерапия, физиотерапия по показаниям, повторы КТ) в его процессе.

У большинства женщин с положительным эффектом КТ («здоровые» женщины) показатели гормональных (ФСГ, JIT, Ег, П, кортизол, ДЭАС), иммунных и биохимических исследований не отличались от физиологических параметров, равно как и картины ЭЭГ.

При отрицательном результате КТ («больные» пациентки) отмечено достоверное снижение иммунных параметров по сравнению с контролем при физиологической картине биохимических показателей. В гормональном фоне доминирует достоверное снижение ФСГ и ЛГ, Е2, П по сравнению с нормой при неизмененных физиологических параметрах кортизола и ДЭАС. Соотношение ЛГ/ФСГ у больных с ПКЯ больше 2,5.

Ни у одной больной с отрицательным эффектом КТ не было нормализации ЭЭГ. Особенно это касается больных с мультиорганной патологией детородной системы. Для них характерны знаки диэнцефальной патологии на ЭЭГ, угнетение функции мембрано-рецепторного комплекса лейкоцитов, снижение гормональной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы - гипоталамо-тонзиллярный синдром (ГТС).

При этом большинство больных отмечали раздражительность, усталость, нарушение сна, резкие перепады АД, усиливающиеся в периоды,

предшествующие менструации - предменструальный синдром у 60-80% больных с различным нарушением МФ в пубертате.

У 40-60% женщин с ГТС и мультиорганной патологией прогрессирует ожирение и гирсутизм, снижается фертильность. Число пациенток с бесплодием I колеблется в пределах 30-60%, что не превышает этот показатель в популяции, но значительно выше (в 2—4 раза), чем при положительном эффекте КТ (15%).

Детородная функция. У 81 пациентки (32 - с ДМК в анамнезе, 29 с ОМ и 20 человек All в пубертате) был проведен анализ течения первой беременности и ее исход в зависимости от результатов КТ и формы XT в анамнезе.

У большинства обследованных нами женщин не было физиологического течения беременности и родов. Принимая во внимание однотипность характера течения гестационного процесса у пациенток с ДМК, ОМ и All и различия лишь между «здоровыми» и «больными» пациентками, мы провели сравнение этих различий между указанными подгруппами и информацией литературных источников.

Проведенный анализ выявил высокий процент ранних токсикозов с пятикратным превышением у наших пациенток обеих подгрупп поздних гес-тозов и двукратное увеличение частоты угрозы невынашивания по сравнению с популяцией. По сравнению с результатами изучения особенностей беременности у женщин, перенесших гипоталамический синдром периода полового созревания, проведенных И.В.Каюшевой и др. (1987), и с результатами Н.В.Артымук и др. (1999) при гипотапамическом синдроме, где поздний гестоз выявлен почти у всех женщин, угроза невынашивания - у 56,3% и выкидыши - у 20% больных, - наши показатели оказались значительно ниже (46,8% и 9,8% соответственно). Возможно, это произошло благодаря профилактическим мероприятиям.

Сравнение между группами наших пациенток показало, что угроза невынашивания (61,3%), частота самопроизвольных выкидышей (14,3%) и преждевременных родов (28,5%) значительно чаще имели место у больных II группы по сравнению со «здоровыми» женщинами первой группы (34%, 6,5% и 15,2% соответственно).

Однако, по отношению ко всем беременным (81 человек) угроза невынашивания диагностирована у 46,8% женщин, что приближается к результатам Ю.К.Памфамирова и др. (1978), изучавших течение и исход беременности и роды у больных после оперативного лечения по поводу склеро-кистозных яичников (47,5 %). Среди наших пациенток у 23 человек (27%) из 81 (почти у каждой третей женщины) имели место ПКЯ, диагностированные еще в пубертатном периоде.

Частота преждевременных родов у женщин обеих групп (15,2% - в I и 28,5% во II группе) многократно превосходит этот параметр в популяции -3,3% (Чушкова И С., 1984). У всех женщин с ПКЯ беременность протекала с

угрозой прерывания с ранних сроков ее и до родов, что является свидетельством гормональной недостаточности. Представляет интерес постоянство сочетания угрозы прерывания беременности с токсикозом ранним и поздним, что было также отмечено М.В.Фроловой и др. (1986), Н.В.Артымук и др. (1999), О.Г. Фроловой и др. (1990), и расценивается ими как проявление плацентарной недостаточности.

Но в течении гестозов есть особенности. У женщин I группы с КФХТ доминируют «чистые» гестозы, диагностированные в 35-36 недель беременности, в то время как у беременных II группы с ГТС имел место сочетан-ный гестоз с НЦД по гипертоническому типу, начинавшийся раньше (в 2630 недель) и осложненный внутриутробной гипоксией и гипотрофией плода у значительного числа женщин. В генезе патологического течения беременности (токсикозов и невынашивания) играет роль как функциональная активность клеточного звена иммунной системы беременной (полиморфоядер-ных лимфоцитов и моноцитов) (Berge L.N. и др., 1988), так и локальный иммунитет в месте имплантации плодного яйца (Vinatier D.n др., 1988).

Полагают, что причина здесь в нарушении функциональной активности лимфоцитов децидуальной оболочки, секретирующих лимфокины. Последние в свою очередь стимулируют рост и развитие трофобласта (Наза-ренко Л.Г., 1989, Chesley L., Cooper D.W., 1986; Davies M., 1986; Vinatier D.. 1988).

Плацента - это универсальный нейроэндокринный орган - источник «гипоталамических и гипофизарных» пептидов: ФСГ, ЛГ, ХГ, пролактина, лактогена, рилизинг-ингибин гормонов (ТТГ-РГ, КТГ-РГ, ГТ-РГ, сомато-статин-РГ) и стероидных гормонов (эстрогены, андрогены, прогестерон), а также /?-эндорфинов, ГАМК, ферментов, окситоцина, катехоламинов и серо-тонина (Giliandi О.И. и др., 1988; Petraglia F., 1988; Krieger D.T., 1988; Ломакин М.С., 1991).

Тесные топографические взаимоотношения между клетками, синтезирующими аденогипофизарные и гипоталамические нейрогормоны, косвено свидетельствуют о наличии функциональных связей между ними в плаценте; и аналогичны таковым в гипоталамо-гипофизарной системе (Угрюмов М.В., 1999).

Известно, что все биологические процессы в клетке регулируются циклическими нуклеотидами (цАМФ и цГМФ). В работе Радзинского В.Е. и др. (1984), изучавших уровень циклических нуклеотидов в клетках плаценты, показано, что он был значительно снижен при длительно текущих гесто-зах и при слабости родовой деятельности. Это свидетельствует о нарушении молекулярных механизмов биосинтеза белка в клетках плаценты при плацентарной недостаточности.

В течении родового акта у наших пациенток наиболее частым осложнением явилась слабость родовой деятельности, проявившаяся несмотря на профилактические меры. При сравнении частоты этого показателя отмечает-

ся наибольший уровень (61,3%) у пациенток с отрицательным эффектом лечения. Это в 3 раза чаще, чем в популяции.

Слабость родовой деятельности - мультифакторная патология, в формировании которой существенная роль отводится плаценте, как источнику «функциональных» белков, эстрогенов, нуклеиновых кислот, глюко-6-фос-фатдегидрогеназы, катехоламинов, серотонина. При слабости родовых сил имеет место значительное снижение этих биохимических компонентов (Ра-китская В.В. и др., 1991).

На втором месте по частоте осложнений при своевременных родах у наших пациенток находится несвоевременное излитие вод (56,8%) (преждевременное - 43,8%, раннее - 27%). Этот показатель не отличается существенно от популяции (43,8% - Соколова Н.И., 1989) и частоты этих осложнений в родах у женщин с гипоталамическим синдромом - по данным Каюше-вой Н.В. и Пановой Л.Ю. (1987), не отметивших ни у одной из пациенток физиологического течения родового акта.

По современным представлениям плацентарная недостаточность - это синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, представляющий собой результат сложной реакции фетоплацентарной системы на патологические состояния материнского организма (Савельева Г.М. и др., 1991).

В послеродовом периоде наиболее частым осложнением у обследованных женщин является гипогалактия, значительно превышающая по частоте у пациенток II группы (82,3 %) по сравнению с первой (50%).

Подготовка организма к лактации происходит в течение беременности, начиная с 12 недель и до родов. Это обеспечивается не только синтезом про-лактина в гипофизе, но и продукцией плацентарного лактогена, пролактина, серотонина, и других гормонов в трофобласте, децидуапьной и амниотиче-ской оболочках (Савельева Г.М. и др., 1991).

В связи с этой информацией можно полагать, что высокая частота ги-погалактии, выявленная у наших пациенток является результатом ГТС и снижения гормональной функции плаценты, сформированной в патологических условиях организма беременной с угнетением функции клеточного звена иммунитета и гипоталамических структур мозга до начала беременности.

Оценка состояния плодов и новорожденных у наших пациенток свидетельствует о глубоких нарушениях иммунологических взаимоотношений матери и плода, характерных для ОПГ-гестозов (Аламаха В.И., 1990; Гоцад-зе Т.Г., 1990; Тимошенко Л.В., 1990).

Частота хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВГП) и внутриутробной задержки развития плода (ВЗРП) составила по отношению во всем беременным 23,4% и 16%, соответственно и находится в пределах популяционных колебаний. Максимальные уровни этих осложнений (50% и 75%) выявлены у женщин с All во II группе, что свидетельствует о развитии у большинства этих пациенток плацентарной недостаточности. Согласно

данным П.А.Ковганко (1999), плацентарная недостаточность проявляется у каждой третьей беременной с поздним токсикозом, что практически совпадает с нашим наблюдением. Из 53 беременных с гестозом плацентарная недостаточность отмечена у 19 пациенток (35,8%).

Из научного наблюдения О.В.Глоба (2001) известно, что у 60-90% детей, рожденных с симптомами ЗРП и развившихся в условиях ХВГП, проявляются тяжелые функциональные изменения в ЦНС, приводящие в дальнейшем к задержке психического развития.

Таким образом, анализ особенностей течения гестационного процесса (беременности и родов) у пациенток с ITC показал высокую частоту патологического течения беременности, родов и внутриутробного страдания плода.

Полученные нами результаты подтверждают роль ХТ в формировании гипоталамической недостаточности (TTC) с последующим морфо-функцио-нальными изменениями репродуктивной системы, снижением детородной функции, осложненным течением беременности и родов и внутриутробным страданием плода.

В связи с этим необходимо диспансерное наблюдение лор-врачом и гинекологом за больньми с целью своевременной диагностики и лечения ХТ для профилактики формирования ITC и улучшения качества жизни пациенток и их детей.

В алгоритме обследования больных с ХТ ведущим являются профилактические осмотры детей лор-врачом в детских садах и школах.

При выявлении этой патологии больным необходима санация ротоглотки и своевременное лечение тонзиллита в пубертатном периоде с использованием иммуномодулирующей терапии и неспецифической иммуностиму-ляции. К последним относятся талассотерапия, холодовое закаливание и полноценное белковое питание.

После ТЭ больным необходимо иммунологическое обследование с последующей коррекцией иммунного статуса, т.к. оперативное лечение не приводит к его коррекции.

Девочки с ХТ подлежат обязательному наблюдению также у детского гинеколога. В плане обследования необходима оценка морфотипов, степени развития вторичных половых признаков, состояние половых органов и иммунных параметров и гормонального статуса.

По показаниям целесообразно проведение иммунокоррекции. Аналогичная тактика гинеколога необходима по отношению к больным с ХТ в пубертатном и детородном периоде жизни женщины.

Беременные с ХТ или ТЭ в анамнезе и внутриутробный пациент нуждаются в особом внимании акушеров в течение всего гестационного периода в связи с принадлежностью к группе высокого риска по патологическому течению беременности и родов и угрозе развития ХВГП и ЗРП.

Алгоритм обследования больных с ХТ

Тактика ЛОР—врана

Тактика гинеколога в разные периоды жизни женщин

Профилактический осмотр детского контингента __

Препубертатный период

Профилактический осмотр . детского контингента

Диспансерное наблюдение выявленных больных, лечение

Диспансерное наблюдение больных и

Иммунологическое обследование^-*.

Иммунокоррекция. Лечение и неспецифическая имму-ностимуляция: талассотерапия, хо-лодовое закаливание, полноценное белковое питание

Обследование:

1) Я-черепаи турецкого" седла

2) ЭЭГ

3) УЗИ органов малого таза

4) Гормональное обследование; ТФД гормоны крови: ФСГ; ЛГ пролак-тин, Ег, тестостерон, Т4, ТТГ, кортизол, ДЭАв.

Пубертатный период

Профилактический осмотр детского контингента

Морфограммы ТФД

Меноциклограмма

Лечение:

иммунокоррекция, ФТ, ЦВТ, КТ

Детородный период

Наблюдение к лечению у лор-врача и генеколога

При нарушении МФ: УЗИ молодых желез;

по показаниям: гистеросал ьпингогра-фия, лапароскопия

Лечение КТ; ФТ ЦВТ заместительная гармонотерапия

Учитывая высокую частоту хронического тонзиллита, являющегося маркером патологии иммунной системы, трудно переоценить роль современной КТ больных с ХТ и нарушением МФ. Диспансерное наблюдение JIOP-врачом и гинекологом этих пациенток и своевременная патогенетическая терапия - основное условие для полноценного качества их жизни и появления здорового потомства.

Выводы

1. Стойкое нарушение менструальной функции (МФ) у больных с хроническим тонзиллитом (ХТ) формируется на фоне снижения функции гипоталамуса и клеточного звена иммунитета и позволяет считать данный симптомокомплекс гипоталамо-тонзилляторным синдромом (ГТС). В формировании ГТС ведущая роль принадлежит дисфункции иммунной системы.

Группу риска по развитию ГТС составляют девочки с декомпенсиро-ванной формой ХТ (ДФХТ) и дети с компенсированной формой ХТ (КФХТ) с указанием на ХТ у родителей, нарушением менструальной функции у матерей и дисморфизмом при длительности ХТ у девочек более 3-х лет с тон-зиллэктомией (ТЭ) в анамнезе.

2. При декомпенсированной форме ХТ (ДФХТ) ведущую роль в патогенезе нарушений менструальной функции у девочек играет ХТ в отличие от мультифакторности при компенсированной форме ХТ (КФХТ). У большинства девочек с ХТ и ТЭ в анамнезе выявлен дисморфизм с преобладанием интерсексуального морфотипа.

3. Изучение функции системы гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники выявило гипотапамический уровень поражения у больных с нарушением менструальной функции (МФ): ДМК, олигоменореей, вторичной аменореей на фоне ХТ, о чем свидетельствует сниженная продукция ФСГ и JIT проба с лю-либерином, изменения ЭЭГ и гипоэстрогения при тенденции к снижению глюкокортикоидной функции надпочечников.

4. Изучение мембрано-рецепторного комплекса лимфоцитов показало угнетение его функции у больных при КФХТ, ДФХТ и у девушек с ТЭ в анамнезе при всех формах нарушения менструальной функции. Иммунная система принимает активное участие в процессах становления и регуляции МФ на уровне гипоталамуса. Т-лимфоцитам, вероятно, принадлежит одна из ведущих пусковых ролей в начале функционирования цирхорального ритма в аркуатных ядрах гипоталамуса.

5. При длительности ХТ более 3 лет на фоне ГТС, независимо от формы ХТ, у девушек с нарушениями менструальной функции формируется органическое поражение различных звеньев системы репродукции, наиболее

проявляющееся у больных с ювенильным кровотечением и олигоменореей (миома матки, эндометриоз ПКЯ, мастопатия, гипоталамический синдром).

6. Эффективность (52,3% - 75%) комплексной терапии (КТ), включающей иммуномодулятор (декарис), психотропные средства, ЦВТ и десенсибилизирующие препараты на фоне санации ротоглотки определяется ее патогенетичностью, а также своевременным применением КТ в начальном периоде нарушений менструальной функции у девочек. КТ результативна при отсутствии органического поражения в системе репродукции (миома матки, эндометриоз, ПКЯ).

7. Репродуктивная система у больных с ГТС даже при положительном эффекте КТ неустойчива к стрессовым воздействиям (перемена климата, перегрузки, беременность). При отсутствии положительного эффекта от КТ у больных девочек прогрессирует ГТС и уже в пубертате формируется муль-тиорганная, а в детородном периоде - панорганная патология органов репродуктивной системы с последующим бесплодием у большинства пациенток.

8. ТЭ не является патогенетическим лечением (не сопровождается нормализацией иммуно-гормонального статуса больных) и может расцениваться как дополнительный стресс для функции гипоталамуса девочек с нарушением менструальной функции. Наиболее неблагоприятным периодом для ТЭ является время менархе, а также 1-2-годовой интервал до и после нее.

9. Беременность у большинства больных с ГТС протекает с осложнениями, из которых доминируют: угроза невынашивания (46,8%), токсикозы I и II половины беременности (38,2% и 65,4% соответственно), несвоевременное излитие околоплодных вод (56,8%) и задержка развития плода (31%). Осложнения формируются на фоне плацентарной недостаточности и проявляются в различных сочетаниях у большинства больных с ГТС.

10. Роды у большинства пациенток с ГТС протекают патологически. Наиболее часто отмечаются первичная и вторичная слабость родовой деятельности (62%), несвоевременное излитие вод (56,8%) и гипоксия плода (34,2%). Послеродовый период у больных с ГТС осложняется гипогалактией (64,2%), фоном для которой является мастопа1ия и хроническая плацентарная недостаточность.

11. Изменения нейроэндокринного и иммунного статуса у больных с КФХТ и нарушением МФ носят адаптивный и обратимый характер при проведении своевременной комплексной терапии, если длительность заболевания не превышает 3-х лет. При большей продолжительности КФХТ и при ДФХТ у больных с ГТС в случаях отсутствия эффекта от комплексного лечения возникают патологические изменения на всех пяти уровнях репродуктивной системы (рецепторы - органы-мишени - яичники - гипофиз - гипоталамус), приводящие к формированию мультиорганной и панорганной патологии.

12. Больные с ХТ и нарушением МФ в анамнезе являются группой риска по формированию патологии в системе репродукции и подлежат диспансерному наблюдению у гинеколога и отоларинголога с целью своевременной коррекции нейроэндокринных и иммунных нарушений и улучшения здоровья и качества жизни женщин с ХТ и их детей.

Практические рекомендации

1. Учитывая стертую клиническую картину ХТ у подростков, нередко протекающую под маской ОРВИ, дети, часто болеющие респираторными заболеваниями, нуждаются в диспансерном наблюдении отоларингологом и детским гинекологом с целью выявления ХТ и нарушения МФ, и в корреги-рующей терапии. Особого внимания заслуживают девочки с ХТ у родителей, нарушением МФ у матерей и дисморфизмом, составляющие группу высокого риска по формированию гипоталамо-тонзиллярного синдрома (ITC) при длительности ХТ у них более 3-х лет. Гипоталамо-тонзилляторный синдром включает в себя формирование стойкого нарушения МФ и НЦД гипотала-мического генеза, в патогенезе которого лежит угнетение иммунной системы вследствие ХТ.

2. Девочкам с сексуальным и интерсексуальным морфотипами (маркерами относительной гиперандрогении), наиболее часто отмечающимися при ГТС, необходимо динамическое наблюдение за состоянием репродуктивных органов и молочных желез при продолжительности ХТ у них более 3-х лет или ТЭ в анамнезе.

3. Девочки группы высокого риска по формированию ГТС нуждаются в лечебно-охранительном режиме (снятие перегрузок), санации JIOP-органов, ограничении в резкой перемене климатических зон, в закаливании организма.

4. Дня уточнения состояния репродуктивной системы у больных с ГТС в пубертатном и детородном периодах необходимо определение уровня гонадотропных (ФСГ, JIT, пролактин) и стероидных гормонов в крови (Е2, прогестерон, тестостерон), исследование мембрано-рецепторного комплекса лимфоцитов, ЭЭГ, рентгенография черепа и турецкого седла, УЗИ органов малого таза и молочных желез в динамике, по мере взросления пациенток, гистеро-лапароскопии (по показаниям).

5. В периоде полового созревания основной акцент в лечении больных с ГТС ставится на иммунокоррекцию (декарис) и нормализацию функции гипоталамуса (психотропные и ноотропные препараты: фенозепам, элениум, ноотропил) в сочетании с ЦВТ (фолиевая кислота в Г фазу и витамины С и Е воП фазу цикла), что составляет основу комплексной терапии (KT).

Оптимальным вариантом является лечение больной врачами 3-х специальностей: гинекологом, невропатологом и отоларингологом, подбирающим различные варианты консервативной терапии миндалин (промывание

лакун миндалин 1% раствором диоксидина; КУФ-, УЗ- или лазер-санация ротоглотки) или оперативное лечение (ТЭ). Коррекцию диэнцефальной патологии и нарушений МФ необходимо проводить под контролем ЭЭГ гинекологом и невропатологом.

Длительность KT колеблется в пределах от 1 до 5 курсов под контролем анализов крови. Больным с избыточной массой тела, наряду с комплексной терапией, необходима диета с ограничением жиров и углеводов, острой и соленой пищи, разгрузочные дни и лечебная гимнастика.

6. Усиление гипоталамо-гипофизарной функции с последующим ее угнетением по мере продолжения ХТ отмечено только у больных с ДМК и ХТ с ранним менархе. Лечение этого контингента больных эстроген-гестагенными препаратами с целью гемостаза и регуляции менструальной функции показано лишь в начальном периоде дисфункции яичников, когда отмечена чрезмерная активация нейро-эндокрино-иммунного статуса.

В стадии его угнетения эта терапия у больных с ДМК и олигоменореей может вызвать гиперторможение гипоталамуса. По этой же причине противопоказана гормональная контрацепция подросткам с ХТ и нарушением менструальной функции и женщинам с аналогичным анамнезом.

При рецидиве дисфункции яичников (ДМК, олигоменорея), ввиду тенденции к угнетению иммуно-гормонального статуса, следует отдавать предпочтение физиотерапии (электрофорез кальция эндоназально, иглорефлексо-терапия) в сочетании с иммуно-модулирующим лечением.

Использование эстрогенов, эстроген-гестагенных препаратов и больших доз гестагенов (депонированные препараты) способствует угнетению иммунной системы и, как следствие, возможно, к формированию органических заболеваний в системе репродукции (миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия и т.д.).

В связи с риском формирования мультиорганной патологии и снижения фертильности, пациентки с ГТС в начале расцвета детородного периода должны быть ориентированы на выполнение детородной функции при беременности, на негативное отношение к ее прерыванию и на осторожное отношение к гормональной контрацепции. Учитывая принадлежность женщин с ГТС к группе риска по слабости родовой деятельности, показана дородовая госпитализация их для подготовки организма к родам.

Беременность у большинства пациенток с ХТ и нарушением МФ в анамнезе приводит к дисадаптации нейро-иммунной регуляции организма и протекает патологически (угроза невынашивания, гестозы, внутриутробная гепоксия и функциональная незрелость плода). В связи с этим необходима особая настороженность врачей женской консультации при наблюдении за этим контингентом женщин, своевременная госпитализация их при появлении осложнений в течение беременности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тарасенкова Н.С., Антипина H.H. Некоторые данные о влиянии хронического тонзиллита и методов его лечения на состояние менструальной функции у девочек-подростков. - «Вопросы повышения эффективности качества оториноларингологической помощи. М., 1978, с. 104-108.

2. Кузнецова М.Н., Антипина H.H., Тарасенкова Н С. О разработке комплексной терапии больных хроническим тонзиллитом и нарушением менструальной функции. - «Акуш. и гинек.». 1980, № 7, с. 40-47.

3. Кузнецова М.Н., Антипина H.H., Тарасенкова Н.С. Становление менструальной функции у девочек, больных хроническим тонзиллитом и после двусторонней тонзиллэктомии. - «Современные аспекты регуляции реконструктивной функции». Тез. докл. Ереван, 1980, с. 26-28.

4. Антипина H.H., Тарасенкова Н.С., Кузнецова М.Н. Состояние физического и полового развития девочек, страдающих хроническим тонзиллитом. - «Вопр. охраны матер, и детства». 1981, № 4, с. 50-53.

5. Тарасенкова Н.С., Антипина H.H., Долгих Е.И. Влияние тонзиллэктомии на физическое и половое развитие девочек-подростков. - Сб. науч. тр. МНИИУГНМЗ РСФСР. М., 1981, с. 17-19.

6. Антипина H.H., Кузнецова М.Н., Тарасенкова Н.С., Красильникова Н.Г. Влияние хронического тонзиллита на формирование репродуктивной системы у девочек. - «Актуальные вопросы гинекологии детей и подростков». Тез. докл. I Всес. науч.-практич. конфер. Ереван, 1982, с. 129-132.

7. Антипина H.H., Тарасенкова Н.С., Кузьмина В.И. Комплексное лечение девочек, страдающих хроническим тонзиллитом и нарушением менструальной функции. - Тез. докл. V съезда акушеров и гинекологов РСФСР. М., 1982, с. 283.

8. Кузнецова М.Н., Богданова Е.А., Аветисова JI.P., Антипина H.H. Риск бесплодия и его профилактика у больных с гинекологическими заболеваниями в период детства и полового созревания. - «Акуш. и гинек.». 1982, №4, с. 12-14.

9. Тарасенкова Н.С., Антипина H.H. К вопросу об организации комплексной профилактической помощи девочкам-подросткам, больным хроническим тонзиллитом с нарушением репродуктивной системы. - «Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний». М., 1982, с. 38-40.

10. Антипина H.H., Кузнецова М.Н., Красильникова Н.Г. Роль хронического тонзиллита в формировании патологии репродуктивной системы в периоде полового созревания. - «Акуш. и гинек.». 1983, № 7, с. 40-42.

11. Тарасенкова Н.С., Антипина H.H. К вопросу об организации диспансерного обследования и лечения совместно отоларингологом и детским гинекологом девочек подросткового возраста, больных хроническим тонзилли-

том. - «Материалы региональной научно-практич. конференции оториноларингологов», Иркутск. Тезисы докл. М., 1983, с. 48-50.

12. Бурлев Б.А., Красильникова Н.Г., Веселова Н.М., Антипина H.H. Сравнительная оценка клинико-иммуно-биохимических показателей у девушек с нарушением менструальной функции и хроническим тонзиллитом. - «Вопр. охраны матер, и детства». 1984, № 12, с. 20-22.

13. Антипина H.H., Вышков A.B., Хабаров C.B. Особенности течения беременности и родов у женщин с хроническим тонзиллитом. - Тезисы докл. IV съезда акушеров-гинекологов БССР. Минск, 1985, с. 62-64.

14. Кузнецова М.Н., Антипина H.H., Стругацкий В.М. Опыт этапной физиотерапии нарушений менструальной функции центрального генеза у девушек. - «Акуш. и гинек.». 1985, № 2, с. 35-36.

15. Красильникова Н.Г., Антипина H.H., Веселова Н.М., Бурлев В.А., Орлова В.Г. Состояние репродуктивной системы и некоторые иммунобиологические показатели у больных с нарушением менструальной функции на фоне хронического тонзиллита. - «Нарушение репродуктивной системы в периоде детства и полового созревания». М., 1986, с. 136-141.

16. Антипина H.H., Красильникова Н.Г., Веселова Н.М., Бурлев В.А. Изучение основных параметров состояния репродуктивной системы девушек с гипоменструальным синдромом и хроническим тонзиллитом. - «Вопр. охраны матер, и детства». 1988, № 3, с. 40-42.

17. Антипина H.H., Красильникова Н.Г., Веселова Н.М., Бурлев В.А. Состояние репродуктивной системы у девушек с дисфункциональными маточными кровотечениями на фоне хронического тонзиллита. - «Акуш. и гинек.». 1988, №3, с. 15-18.

18. Старостина Г.А., Антипина H.H., Красников Д.Г., Середина Т.А. Влияние некоторых инфекционных заболеваний на течение и исход беременности. - «Акуш. и гинек.». 1988, № 3, с. 33-34.

19. Антипина H.H., Вышков A.B., Хабаров C.B. Анализ особенностей течения беременности и родов у женщин с хроническим тонзиллитом. -«Вопр. охраны матер, и детства». 1989, № 1, с. •б5-67.

20. Старостина Т.А., Антипина H.H. Хронический тонзиллит как фактор риска по формированию патологии репродуктивной системы девушек. -Тезисы докл. Второй Всес. конференции по гинекологии детей и подростков. Москва, 24-26 апр. 1990 г. М., 1990, с. 128-129

21. Веселова Н.М., Антипина H.H., Бурлев В.А. Выявление и своевременная коррекция дисфункции яичников у девушек с хроническим тонзиллитом. - «Проблемы репродуктивного здоровья девочек и девушек». Вып. 1. Тезисы докл. I конференции Ассоциации гинекологов-ювенологов. М., 1995, с. 11-12.

22. Antipina N.N. Hypothalamo-tonsillar syndrome in girls with menstrual disorders coexisting with chronictonsiellitis. - In Book of Abstracts 7 Europ Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology, Vienn. Austria, 1997, p. 173.

23. Антипина Н.Н., Веселова Н.М., Бурлев В.А. Ближайшие и отдаленные результаты комплексной терапии девушек с нарушением менструальной функции и хроническим тонзиллитом. -«Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии» (Матер. II съезда Всерос. Ассоц. врачей-акушеров и гинекологов). М., «Academia», 1997, с. 205-206.

24. Veselova N.M., Bourlev V.A., Antipina N.N. The use of decaris and sedative drugs in complex therapy of girls with menstrual function disorders coexisting with chronic tonsillitis. - In Book of Abstracts 7 Europ Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology, Vienn. Austria, 1997, p. 172.

25. Антипина H.H., Алиходжаева A.C. Характеристика состояния молочных желез у девушек с нарушением менструальной функции на фоне хронического тонзиллита. - «Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии». Материалы и тезисы докл. III Всерос. научн.-практич. конференции, 22-24 сент. 1998 г., Новороссийск. СПб, 1998, с.141-142.

26. Antipina N.N., Veselova N.M., Bourlev V.A. Clinical and laboratory investigation and complex therapy of girls with hypotalamo-tonsillar syndrome (HTS). - In Booc of Abstr. World Congress of Pediatric and Adolescent Gynecology, Helsinki. Finland. 1998, m. 4, 5 (соавт. Веселова H.M., Бурлев В.A.).

27. Антипина Н.Н., Табагоа Н.Т., Грачева Г.Г., Рыбаулина Н.В., Титов С.Ю. Оценка репродуктивной системы женщин, прошедших комплексную терапию (КТ) по поводу вторичной аменореи (ВА) и хронического тонзиллита (XT). - Тезисы докл. VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 10-14 апр. 2000 г. М., 2000, с. 325.

28. Антипина Н.Н., Табагоа Н.Т., Грачева Г.Г., Рыбаулина Н.В., Титов С.Ю. Отдаленные результаты комплексной терапии (КТ) женщин с хроническим тонзиллитом (XT) и дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК). - Тезисы докл. VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 10-14 апр. 2000 г. М., 2000, с. 326.

29. Antipina N., Tabagoa N., Veselova N., BurlevV. Multiorganic pathology of reproductive system of girls with dysfunctional uterine bleedings and chronic tonsillitis. - In Booc of Abstracts VIII the European Congress on pediatric and adolescent Gynecology, Praque, Czech Republic, 7-10 June 2000. Galen,

2000, p. 39-40. *

30. Антипина H.H., Хабаров C.B. Патологические изменения репродуктивной системы у девушек с хроническим тонзиллитом и их последствия в хронологическом аспекте. - «Вестник новых мед. технологий». 2000, т. VII,

№ 3-4, с. 74-75. 1

31. Антипина Н.Н, Табагоа Н.Т., Умрюхин П.Е., Рыбаулина Н.В. Отдаленные результаты комплексной терапии (КТ) девушек с хроническим тонзиллитом (XT) и олигоменореей (ОМ). - Материалы III Российского форума «Мать и дитя». М., 2001, с. 284-285.

t

s-

I«

ММА им. И. М. Сеченова

Подписано в печать 2004

Тираж 100 экземпляров

РНБ Русский фонд

2006-4 18296

% \ !

2 5 ФП m

Актуальность проблемы: В охране здоровья женщины важнейшим аспектом является профилактическое направление гинекологии. С этих позиций трудно переоценить значение пубертатного периода в формировании репродуктивной системы, когда она высокочувствительна к неблагоприятным факторам.

Среди них ведущую роль играют острые и хронические заболевания и, особенно, хронический тонзиллит (XT). Он занимает одно из первых мест как по частоте - 16,5-35% (И.Б.Солдатов, 1997; А.В.Головнев, 2001; И.В.Фанта и соавт., 2001), так и по разнообразию патогенных воздействий на другие органы и системы, в том числе и репродуктивную систему (В.С.Дергачев, 2000; А.Н.Славский, 2000).

Актуальность проблемы обусловлена также тем, что частота нарушений в системе репродукции женщин с XT достигает 60% (А.Н.Славский, 2000). Хроническое поражение небных миндалин сопровождается всасыванием бактериальных токсинов и может оказывать существенное отрицательное воздействие на эндокринную функцию генеративной системы (В.Г.Орлова и соавт., 1981; В.С.Дергачев, 2000; А.Н.Славский, 2000).

В трудах ряда ученых показано, что XT может вызывать нарушение менструальной функции (МФ) у девочек в периоде полового созревания (Н.Г.Красильникова, 1985; Н.М.Веселова, 1989) с последующим бесплодием в детородном периоде (Н.С.Тарасенкова и соавт., 1977; А.В.Захарова и соавт., 1981).

Но другие исследователи (Н.ЛУланова и соавт., 1976), не отметив влияния XT на менструальную функцию (МФ) девочек, обратили внимание на значительное число среди них больных с ожирением I—III степени.

Серьезного внимания заслуживает информация о формировании у больных с XT гипоталамического синдрома (С.Н.Нуритдинов, 1972; А.М.Моненков, 1979; А.В.Винницкий и соавт., 1991). В его течении выделяют 3 формы: вегетативно-сосудистую, нейроэндокрино-обменную и нейро-трофическую (С.Н.Нуритдинов, 1972).

Ведущая роль в развитии гипоталамического синдрома на фоне XT отводится токсико-инфекционным процессам (А.В.Винницкий и соавт., 1991; А.М.Монаенков, 1979) и эндогенной метаболической интоксикации (Халед Авад Эль Махри, 2001).

В настоящее время невропатологи рассматривают XT как один из трех ведущих факторов в формировании гипоталамического синдрома (ГС) наряду с вирусными заболеваниями и травмой (И.В.Терещенко, 1989; Н.В.Арты-мук и соавт., 1997).

Однако в описании клиники ГС тонзилогенной этиологии у женщин отсутствует информация о состоянии их репродуктивного здоровья, течении беременности и родов и перинатальных исходах. В патогенезе ГС у женщин с XT не рассматривается роль иммунной системы.

В исследованиях отоларингологов в последнее десятилетие большое внимание уделяется изменениям в иммунном статусе больных с XT (А.А.Шейхаметов, 2001; В.С.Дергачев, 2000; М.М.Жафаров, 1993; В.Р.Де-менков и соавт., 2000; О.Ф.Мельников, 1980). Воздействие на иммунную систему используется авторами в лечении больных с XT (В.Р.Деменков и соавт., 2000; В.С.Дергачев, 2000).

Наряду с консервативной используется и оперативная тактика лечения больных XT — тонзиллэктомия (ТЭ). Последняя широко распространена, несмотря на имеющиеся данные об отсутствии восстановления иммунного статуса ни сразу после операции, ни в более отдаленные сроки (А.В .Черныш, 1996).

Источники информации, посвященные влиянию ТЭ на репродуктивную систему девушек и женщин малочисленны. Существуют лишь единичные работы о комплексном лечении девушек с XT с целью регуляции МФ и санации носоглотки (Н.М.Веселова, 1989), но отсутствует анализ отдаленных результатов этой терапии в зависимости от формы XT и характера нарушений МФ в анамнезе.

До настоящего времени не определены патологические аспекты нарушений основных функций репродуктивной системы больных с XT и потому отсутствует системный подход к вопросам их профилактики и лечения.

В связи с этим актуальным является изучение методов патогенетической терапии больных с дисфункцией яичников на фоне XT и ТЭ в анамнезе на основе оценки взаимосвязи иммунной и гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в хронологическом аспекте.

Такой подход позволит ускорить решение проблемы профилактики поражения системы репродукции у девочек с XT. Ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не обнаружили анализа состояния иммунной и ней-роэндокринной систем у больных XT в возрастном аспекте: в пубертатном и детородном периодах, при консервативной и оперативной тактиках лечения XT. Отсутствует также информация о течении у них гестации, родов и состоянии новорожденных.

Таким образом, представляется актуальным изучение состояния репродуктивной системы женщин в возрастном аспекте до и после комплексной терапии по поводу нарушения МФ в пубертатном периоде на фоне XT и после ТЭ с оценкой их репродуктивного здоровья в детородном периоде.

Цель исследования: Оптимизация диагностики, лечения и профилактики осложнений в репродуктивном здоровье у девушек и женщин с нарушением менструальной функции на фоне хронического тонзиллита.

Задачи исследования:

1. Изучить преморбидный фон, состояние репродуктивной системы (PC) и клеточного звена иммунитета у девочек с нарушением менструальной функции (НМФ) на фоне XT и ТЭ в анамнезе до и после лечения - комплексной терапии (КТ).

2. Изучить патогенез НМФ у больных с XT и ТЭ в анамнезе, выделить группы риска по формированию гипоталамо-тонзилляторного синдрома (ГТС).

3. Оценить отдаленные результаты комплексной терапии путем анализа состояния репродуктивной системы больных в динамике: в пубертате и в детородном периоде (спустя 10-15 лет) после ТЭ и консервативного лечения XT с учетом клинических форм XT и нарушении менструальной функции в детстве (ДМК, олигоменорея, вторичная аменорея).

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов лечения XT (консервативного и оперативного) по глубине клинических проявлений гипоталамо-тонзиллярного синдрома (ГТС) у девушек в пубертатном и детородном периодах жизни.

5. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с XT и ТЭ в анамнезе после комплексной патогенетической терапии, проведенной в пубертатном периоде.

6. Разработать алгоритм обследования и пути профилактики нарушений репродуктивной системы у больных с XT.

Научная новизна: Впервые обоснован патогенез новой нозологической формы: гипотоламо-тонзиллярного синдрома (ГТС), сформировавшегося у больных с XT вследствие гипофункции гипоталамуса при снижении функции Т-лимфоцитов, приводящей к мультиорганному поражению репродуктивной системы.

Благодаря 15-летнему наблюдению за больными с нарушением МФ на фоне XT с пубертатного до детородного периода включительно:

• Проведена комплексная оценка состояния репродуктивной системы больных в динамике и особенностей их менструальной и детородной функции;

• Определена частота и структура гинекологических моно- и муль-тиорганных заболеваний и их динамика в возрастном аспекте в зависимости от форм нарушения менструальной функции (ДМК, ОМ, АИ) и особенностей течения XT (КФХТ, ДФХТ, ТЭ, проведенной в различные возрастные периоды).

• Впервые выделены группы риска по формированию ГТС. К ним относятся девочки с нарушением МФ с отягощенной наследственностью по XT у родителей и нарушением МФ у матерей при КФХТ с длительностью заболевания более 3-х лет в период становления МФ и ТЭ в период, близкий к менархе, и больные с ДФХТ.

• Обоснование патогенеза ГТС проведено благодаря интерпретации собственных клинико-лабораторных данных на основе достижений гинекологической эндокринологии, оториноларингологии, иммунологии, нейро- ' иммуно-эндокринологии, цитологии, мембранологии, биоритмологии, физики магнитных полей, электрофизиологии.

• Анализ наших наблюдений с использованием синтеза научных достижений смежных дисциплин позволил нам предложить гипотезу о веду- s щей роли иммунной системы в определении времени запуска цирхорального ритма аркуатных ядер гипоталамуса, приводящего к овуляторному выбросу гонадотропных гормонов и к завершению созревания гипоталамических центров гипоталамуса.

• Впервые изучена динамика ГТС в хронологическом аспекте (пубертатном и детородном) при длительности наблюдения в 10-15 лет за каждой больной и установлено нарастание числа патологических звеньев в системе репродукции от моно- к мульти- и панорганному ее поражению с выключением детородной функции и снижением качества жизни за период наблюдения в случаях отрицательного результата КТ у большинства больных.

Беременность и роды протекают патологически у большинства пациенток с ГТС в связи с нарушением процесса адаптации к беременности у этой категории женщин.

• Предложена КТ больных с XT и нарушением МФ и показано, что лечение эффективно у пациенток без глубоких органических поражений в системе репродукции, а потому должно проводиться как можно раньше с появлением нарушения МФ (во избежание формирования мультиорганной патологии).

Сравнение консервативной и оперативной тактики лечения XT показало, что ТЭ является стрессом для иммунного статуса и особенно нежелательна в период, близкий к менархе (±1 год).

• Разработан алгоритм клинико-лабораторного обследования в процессе динамического наблюдения за больными с нарушением МФ и ТЭ с целью профилактики формирования ГТС и своевременного лечения пациенток с этой патологией гинекологом и лор-врачом.

Практическая значимость работы:

1. Материалы исследований позволили обосновать комплексную патогенетическую терапию (КТ) больных с нарушением МФ на фоне XT и ТЭ в анамнезе.

2. Выделены группы риска поражения нейро-эндокринной системы у девочек с XT. Это больные с декомпенсированной формой XT и с КФХТ, продолжающегося более 3-х лет, а также девочки с ТЭ, проведенной в период, близкий к менархе.

3. Выделены группы риска по формированию мультиорганной патологии репродуктивной системы - больные с ГТС при отрицательном эффекте КТ.

4. Выделены группы риска по патологии беременности и родов - больные с ГТС.

5. Показано, что XT является маркером патологии иммунной системы организма, а ТЭ не сопровождается ее нормализацией и может расцениваться как дополнительный стресс для нейроэндокринной и иммунной систем и не приводит к нормализации менструальной функции у больных с ГТС.

6. Разработан алгоритм обследования больных с XT, базирующийся на возрастном подходе при планировании объема исследований.

Внедрение результатов исследований в практику: Материалы диссертации включены в учебную программу и используются в преподавании для студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедрах акушерства и гинекологии № 1 и № 2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова, а также в циклах лекций для практических врачей - детских гинекологов -России в НЦАГиП РАМН.

Результаты работы используются в повседневной практике в гинекологических отделениях Городской клинической больницы № 53, Городской клинической больницы № 67, Клинике акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова и в работе женских консультаций № 7 и № 12 г. Москвы.

Апробация материалов диссертации:

• - Материалы диссертации обсуждались на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, а также были доложены и обсуждены:

• - на I Всесоюзной научно-практической конференции детских гинекологов «Актуальные вопросы гинекологии детей и подростков». 1982. Ереван;

• - на Научно-практической конференции оториноларингологов Нечерноземья РСФСР. 1982. Калуга;

• - на Активе акушеров и гинекологов Бабушкинского района г.Москвы «Принципы организации профилактической помощи и лечения гинекологических заболеваний детей и подростков». 1983. Москва;

• - на V съезде гинекологов Украины. 1988. Ворошиловград;

• - на I конференции Ассоциации гинекологов-ювенологов. 1995. Москва;

• - на семинаре детских гинекологов «Репродуктивное здоровье девочек и девушек: норма и патология». 1996. Москва;

• - на VII Европейском конгрессе педиатров и детских гинекологов. 1997. Вена, Австрия;

• - на XII Всемирном конгрессе педиатров и подростковых гинекологов. 1998. Хельсинки, Финляндия;

• - на VIII Европейском конгрессе педиатров и детских гинекологов. 2000. Прага, ЧР.

• - на XIII Всемирном конгрессе педиатров и подростковых гинекологов. 2001. Буэнос-Айрес, Аргентина.

Публикации: По теме диссертации опубликована 31 печатная работа. По результатам работы имеется авторское свидетельство № 1395326 «Способ лечения нарушений менструальной функции центрального генеза» от 15.01.88. в соавторстве с М.Н.Кузнецовой, В.А.Бурлевым, Н.М.Веселовой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изменения иммунной и нейроэндокринной системы у больных со стойким нарушением МФ и декомпенсированной формой XT являются патогенетической основой ГТС с последующим формированием мультиорганной патологии репродуктивной системы женщин.

2. Изменения иммунного и эндокринного статуса у больных с XT и нарушением МФ могут не сопровождаться формированием ГТС при КФХТ с длительностью заболевания менее двух лет.

3. Комплексная терапия (КТ), включающая иммуномодулятор (дека-рис), циклическую витаминотерапию (ЦВТ), психотропные средства и санацию ротоглотки, является патогенетически обоснованной и должна проводиться больным с XT и нарушением МФ как можно раньше, до формирования органической патологии в системе репродукции.

4. ТЭ является дополнительным стрессом для нейроэндокринной системы, которая особенно уязвима в период, близкий к менархе.

5. Течение беременности и родов у больных с XT и ТЭ в анамнезе при дисфункции яичников в пубертате носят патологический характер.

Структура и объем диссертации: Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 7-ми глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы.

Выводы

1. Стойкое нарушение менструальной функции (МФ) у больных с хроническим тонзиллитом (XT) формируется на фоне снижения функции гипоталамуса и клеточного звена иммунитета и позволяет считать данный сим-птомокомплекс гипоталамо-тонзилляторным синдромом (ГТС). В формировании ГТС ведущая роль принадлежит дисфункции иммунной системы.

Группу риска по развитию ГТС составляют девочки с декомпенсиро-ванной формой XT (ДФХТ) и дети с компенсированной формой XT (КФХТ) с указанием на XT у родителей, нарушением менструальной функции у матерей и дисморфизмом при длительности XT у девочек более 3-х лет с тонзил-лэктомией (ТЭ) в анамнезе.

2. При декомпенсированной форме XT (ДФХТ) ведущую роль в патогенезе нарушений менструальной функции у девочек играет XT в отличие от мультифакторности при компенсированной форме XT (КФХТ). У большинства девочек с XT и ТЭ в анамнезе выявлен дисморфизм с преобладанием интерсексуального морфотипа.

3. Изучение функции системы гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники выявило гипоталамический уровень поражения у больных с нарушением менструальной функции (МФ): ДМК, олигоменореей, вторичной аменореей на фоне XT, о чем свидетельствует сниженная продукция ФСГ и ЛГ проба с лю-либерином, изменения ЭЭГ и гипоэстрогения при тенденции к снижению глюкокортикоидной функции надпочечников.

4. Изучение мембрано-рецепторного комплекса лимфоцитов показало угнетение его функции у больных при КФХТ, ДФХТ и у девушек с ТЭ в анамнезе при всех формах нарушения менструальной функции. Иммунная система принимает активное участие в процессах становления и регуляции МФ на уровне гипоталамуса.Т-лимфоцитам, вероятно, принадлежит одна из ведущих пусковых ролей в начале функционирования цирхорального ритма в аркуатном ядре гипоталамуса.

5. При длительности XT более 3 лет на фоне ГТС, независимо от формы XT, у девушек с нарушениями менструальной функции формируется органическое поражение различных звеньев системы репродукции, наиболее проявляющееся у больных с ювенильным кровотечением и олигоменореей (миома матки, эндометриоз ПКЯ, мастопатия, гипоталамический синдром).

6. Эффективность (71,4-75%) комплексной терапии (КТ), включающей иммуномодулятор (декарис), психотропные средства, ЦВТ и десенсибилизирующие препараты на фоне санации ротоглотки определяется ее патоге-нетичностью, а также своевременным применением КТ в начальном периоде нарушений менструальной функции у девочек. КТ результативна при отсутствии органического поражения в системе репродукции (миома матки, эндометриоз, ПКЯ).

7. Репродуктивная система у больных с ГТС даже при положительном эффекте КТ неустойчива к стрессовым воздействиям (перемена климата, перегрузки, беременность). При отсутствии положительного эффекта от КТ у больных девочек прогрессирует ГТС и уже в пубертате формируется мультиорганная, а в детородном периоде - панорганная патология органов репродуктивной системы с последующим бесплодием.

8. ТЭ не является патогенетическим лечением (не сопровождается нормализацией иммуно-гормонального статуса больных) и может расцениваться как дополнительный стресс для функции гипоталамуса девочек с нарушением менструальной функции. Наиболее неблагоприятным периодом для ТЭ является время менархе, а также 1-2-годовой интервал до и после нее.

9. Беременность у большинства больных с ГТС протекает с осложнениями, из которых доминируют: угроза невынашивания (46,8%), токсикозы I и II половины беременности (38,2% и 65,4% соответственно), несвоевременное излитие околоплодных вод (56,8%) и задержка развития плода (31%). Осложнения формируются на фоне плацентарной недостаточности и проявляются в различных сочетаниях у большинства больных с ГТС.

10. Роды у большинства пациенток с ГТС протекают патологически. Наиболее часто отмечаются первичная и вторичная слабость родовой деятельности (62%), несвоевременное излитие вод (56,8%) и гипоксия плода (34,2%). Послеродовый период у больных с ГТС осложняется гипогалактией (64,2%), для которой фоном является мастопатия и хроническая плацентарная недостаточность.

11. Изменения нейроэндокринного и иммунного статуса у больных с КФХТ и нарушением МФ носят адаптивный и обратимый характер при проведении своевременной комплексной терапии, если длительность заболевания не превышает 3-х лет. При большей продолжительности КФХТ и при ДФХТ у больных с ГТС в случаях отсутствия эффекта от комплексного лечения возникают патологические изменения на всех пяти уровнях репродуктивной системы (рецепторы - органы-мишени - яичники - гипофиз - гипоталамус), приводящие к формированию мультиорганной и панорганной патологии.

12. Больные с XT и нарушением МФ в анамнезе являются группой риска по формированию патологии в системе репродукции и подлежат диспансерному наблюдению у гинеколога и отоларинголога с целью своевременной коррекции нейроэндокринных и иммунных нарушений и улучшения здоровья и качества жизни женщин с XT и их детей.

Практические рекомендации

1. Учитывая стертую клиническую картину XT у подростков, нередко протекающую под маской ОРВИ, дети, часто болеющие респираторными заболеваниями, нуждаются в диспансерном наблюдении отоларингологом и детским гинекологом с целью выявления XT и нарушения МФ, и в корреги-рующей терапии. Особого внимания заслуживают девочки с XT у родителей,. нарушением МФ у матерей и дисморфизмом, составляющие группу высокого риска по формированию гипоталамо-тонзиллярного синдрома (ГТС) при длительности XT у них более 3-х лет. Гипотоламо-тонзилляторный синдром включает в себя формирование стойкого нарушения МФ и НЦЦ гипоталами-ческого генеза, в патогенезе которого лежит угнетение иммунной системы вследствие XT.

2. Девочкам с сексуальным и интерсексуальным морфотипами (маркерами относительной гиперандрогении), наиболее часто отмечающимися при ГТС, необходимо динамическое наблюдение за состоянием репродуктивных органов и молочных желез при XT у них более 3-х лет или ТЭ в анамнезе.

3. Девочки группы высокого риска по формированию ГТС нуждаются в лечебно-охранительном режиме (снятие перегрузок), санации JIOP-органов, ограничении в резкой перемене климатических зон, в закаливании организма.

4. Для уточнения состояния репродуктивной системы у больных с ГТС в пубертатном и детородном периодах необходимо определение уровня гонадотропных (ФСГ, ЛГ, пролактин) и стероидных гормонов в крови (Е2, прогестерон, тестостерон), исследование мембрано-рецепторного комплекса лимфоцитов, ЭЭГ, рентгенография черепа и турецкого седла, УЗИ органов малого таза и молочных желез в динамике, по мере взросления пациенток, гистеро-лапароскопии (по показаниям).

5. В периоде полового созревания основной акцент в лечении больных с ГТС ставится на иммунокоррекцию (декарис) и нормализацию функции гипоталамуса (психотропные и ноотропные препараты: фенозепам, элениум, ноотропил) в сочетании с ЦВТ (фолиевая кислота в I фазу и витамины С и Е во II фазу цикла), что составляет основу комплексной терапии (КТ). Оптимальным вариантом является лечение больной врачами 3-х специальностей: гинекологом, невропатологом и отоларингологом, подбирающим различные варианты консервативной терапии миндалин (промывание лакун миндалин 1% раствором диоксидина; КУФ-, УЗ- или лазер-санация ротоглотки) или оперативное лечение (ТЭ). Коррекцию диэнцефальной патологии и нарушений МФ необходимо проводить под контролем ЭГГ гинекологом и невропатологом. Длительность КТ колеблется в пределах от 1 до 5 курсов под контролем анализов крови. Больным с избыточной массой тела, наряду с комплексной терапией, необходима диета с ограничением жиров и углеводов, острой и соленой пищи, разгрузочные дни и лечебная гимнастика.

6. Усиление гипоталамо-гипофизарной функции с последующим ее угнетением по мере продолжения XT отмечено только у больных с ДМК и XT с ранним менархе. Лечение этого контингента больных эстроген-гестагенными препаратами с целью гемостаза и регуляции менструальной функции показано лишь в начальном периоде дисфункции яичников, когда отмечена чрезмерная активация нейро-эндокрино-иммунного статуса. В стадии его угнетения эта терапия у больных с ДМК и олигоменореей может вызвать гиперторможение гипоталамуса. По этой же причине противопоказана гормональная контрацепция подросткам с XT и нарушением менструальной функции и женщинам с аналогичным анамнезом.

При рецидиве дисфункции яичников (ДМК, олигоменорея), ввиду тенденции к угнетению иммуно-гормонального статуса, следует отдавать предпочтение физиотерапии (электрофорез кальция эндоназально, иглорефлексо-терапия) в сочетании с иммуно-модулирующим лечением.

Использование эстрогенов, эстроген-гестагенных препаратов и больших доз гестагенов (депонированные препараты) способствует угнетению иммунной системы и, как следствие, возможно, к формированию органических заболеваний в системе репродукции (миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия и т.д.).

В связи с риском формирования мультиорганной патологии и снижения фертильности, пациентки с ГТС в начале расцвета детородного периода должны быть ориентированы на выполнение детородной функции при беременности, на негативное отношение к ее прерыванию и на осторожное отношение к гормональной контрацепции. Учитывая принадлежность женщин с ГТС к группе риска по слабости родовой деятельности, показана дородовая госпитализация их для подготовки организма к родам.

Беременность у большинства пациенток с XT и нарушением МФ в анамнезе приводит к дисадаптации нейро-иммунной регуляции организма и протекает патологически (угроза невынашивания, гестозы, внутриутробная гепоксия и функциональная незрелость плода). В связи с этим необходима особая настороженность врачей женской консультации при наблюдении за этим контингентом женщин, своевременная госпитализация их при появлении осложнений в течение беременности.