Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Состояние психофункциональной сферы и иммунной системы больных синдромом хронической усталости и их динамика под влиянием применения полиоксидония и лечебных физических факторов курорта

На правах рукописи

Вагайцева Елена Александровна

СОСТОЯНИЕ ПСИХОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ И ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ И ИХ ДИНАМИКА ПОД ВЛИЯНИЕМ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛИОКСИДОНИЯ И ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ КУРОРТА

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск 2009

003474735

Работа выполнена в ФГУ «Пятигорский государственный научно-

исследовательский институт курортологии ФМБА России» и ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»

Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор М.П. Товбушенко доктор медицинских наук, профессор C.B. Тютюнников

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Гринзайд кандидат медицинских наук И.И. Гайдамака

Ведущая организация:

ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» (г. Москва).

Защита диссертации состоится « /£2_2009г. в

</с/ часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России » (357501, Пятигорск, проспект Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России» по адресу: 357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, д.30.

Автореферат разослан « У » 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Е.Н. Чалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Синдром хронической усталости (СХУ) в качестве самостоятельного заболевания впервые был выделен в 1988 г. Центром по контролю заболеваний (The Centers for Disease Control - CDC, Атланта, США). В журнале "Annals of Internal Medicine" в марте 1988 г. в докладе CDC впервые были сформулированы диагностические критерии (большие и малые) синдрома хронической усталости.

СХУ - это заболевание, которое в последнее время привлекает к себе пристальное внимание исследователей в разных странах мира. Актуальность проводимых исследований определяется значительной распространенностью СХУ, чаще в трудоспособном возрасте, сложностью его диагностики и лечения. По данным национального Центра инфекционных заболеваний и Центра по контролю и предупреждению заболеваний (CDC, Атланта, США) с 1996 по 2000 гг. в США зафиксировано от 4 доЮ случаев СХУ на 100 000 взрослых (с 18 лет и старше) независимо от пола и расы. А. Lloyd, I. Hickie et al. (1990) сообщили, что в Австралии при тщательном анализе было выявлено 37,1 случаев СХУ на 100 000 человек. Совершенно очевидно, что общее количество больных СХУ неуклонно растет.

Не до конца осознан возможный общественный ущерб, который может нанести это заболевание. По мнению Р.К. Thomas (1993) и G.S. Barok (1996) пациенты сталкиваются с главным следствием СХУ - потерей трудоспособности. Поэтому одной из первоочередных задач является восстановительная терапия больных с СХУ.

В развитии СХУ придается большое значение вирусной инфекции, в частности вирусам герпес-группы. D. Buchwald (1991), J. Cascon et al. (1994) рассматривают СХУ, как вирусный или поствирусный синдром. Персисти-рующая вирусная инфекция при СХУ может приводить к нарушению функции лимфоидных и/или нервных клеток, следствием чего являются изменения показателей системы иммунитета и появления ряда характерных симптомов, а сами вирусы, поражая клетки, способны привести к аутоиммунной агрессии. Увеличение количества заболеваний, связанных с нарушениями нейроиммуногормональных систем, обусловлено резким ухудшением экологической ситуации, активацией латентных вирусов, возрастанием психоэмоциональных нагрузок, ведущих к снижению устойчивости организма и усилению невротических и иммунных нарушений при СХУ, что обусловливает необходимость комплексного системного подхода к диагностике, лечению и профилактике этого заболевания.

Много спорных вопросов остается в отношении лечения больных СХУ и прогноза болезни, так как пока не разработаны стандартные и эффективные методы терапии данной патологии (А.Е. Вермель, 1999; Б.М. Гехт, 2003).

Перспективной в отношении оценки патогенеза заболевания и разработки новых методов лечения является точка зрения М.П. Товбушенко на СХУ, как на выраженный дизадаптационный синдром, на фоне которого проявляются влияние вирусной инфекции и нарушения иммунной системы. Применение лечебных факторов курорта является важным фактором в восстановительном лечении больных СХУ (М.П. Товбушенко, 2003-2006 гг.), учитывая также их иммуномодулирующее действие (Ю.М. Гринзайд, 2005).

Целесообразным можно считать применение в комплексе восстановительного лечения полиоксидония - иммуномодулятора, обладающего также детоксицирующим, антиоксидантным и мембраностабилизирующим свойствами.

Цель исследования. Обоснование и разработка технологии комплексного лечения больных синдромом хронической усталости посредством применения естественных лечебных факторов курорта и иммуномодулятора полиоксидония.

Задачи исследования:

1. Изучить наличие психогенных факторов и их характер у больных синдромом хронической усталости, оценить психофункциональное состояние больных.

2. Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета больных синдромом хронической усталости.

3. Изучить влияние применения естественных лечебных факторов Железноводского курорта на клинические проявления заболевания, психофункциональное состояние и иммунный статус при синдроме хронической усталости.

4. Определить эффективность применения иммуномодулятора полиоксидония в комплексе курортной терапии больных синдромом хронической усталости по данным клинических проявлений заболевания, психофункционального состояния и иммунного статуса больных.

5. Изучить отдаленные результаты восстановительного лечения больных синдромом хронической усталости.

Научная новизна исследования. Впервые на основе многосторонней оценки с использованием психометрических методик выявлены особенности психофункционального состояния больных синдромом хронической усталости.

Установлены особенности и закономерности изменений показателей иммунного статуса больных синдромом хронической усталости в зависимости от возраста пациентов, продолжительности и степени тяжести заболевания.

Впервые научно обоснована возможность и определена эффективность лечения больных синдромом хронической усталости посредством применения полиоксидония в комплексе с естественными лечебными факторами курорта. Выявлено, что применение естественных лечебных факто-

ров курорта уменьшает выраженность клинических проявлений заболевания, улучшает психофункциональное состояние больных и показатели иммунного статуса. Применение в комплексе восстановительного лечения больных синдромом хронической усталости полиоксидония повышает эффективность лечения. Определена стойкость терапевтического эффекта в отдаленном периоде после лечения больных.

Практическая значимость. Проведенная оценка психофункционального состояния, стрессоустойчивости и установленные закономерности в изменениях показателей иммунного статуса больных синдромом хронической усталости позволяют выявить предрасполагающие факторы развития синдрома хронической усталости и определить характер лечебно-реабилитационных мероприятий.

Разработана новая медицинская технология лечения больных синдромом хронической усталости с использованием иммуномодулирующей терапии полиоксидонием в комплексе с лечебными физическими факторами курорта, что позволяет повысить эффективность лечения данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные синдромом хронической усталости имеют пониженный уровень стрессоустойчивости и социальной адаптации и высокий уровень стрессогенных событий в анамнезе. На наличие психотравмирующих ситуаций указали большинство (89,4%) больных, более чем у половины (59,2%) больных сопротивляемость стрессу и социальной адаптации является пороговой и низкой. Более чем у половины (51,4%) больных синдромом хронической усталости выявлены признаки социально-психологической дизадаптации в виде выраженных симптомов ригидности и невротизма, психастении, расстройств депрессивного характера. У 52,4% больных синдромом хронической усталости определена эмоциональная нестабильность.

2. Дисфункция системы иммунитета у больных синдромом хронической усталости проявляется снижением абсолютного и относительного содержания СБ8-лимфоцитов, повышением относительного содержания СЭ4-лимфоцитов и, вследствие этого, увеличением иммунорегуляторного индекса, снижением относительного числа НК-клеток с маркерами СЭ 16-, СО 56-лимфоцитов; повышением содержания ФНО-а в сыворотке крови, снижением уровня иммуноглобулина класса А и повышением уровня иммуноглобулина класса в. Это свидетельствует о значительных нарушениях как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета.

3. Применение лечебных физических факторов курорта является эффективным средством восстановительного лечения больных синдромом хронической усталости, так как улучшает состояние психофункциональной сферы, уменьшает степень клинических проявлений заболевания, улучшает показатели иммунного статуса больных непосредственно после проведенного лечения и в отдаленном периоде (через 6, 12 месяцев).

4. Включение инъекций иммуномодулятора полиоксидония d комплекс курортной терапии повышает эффективность восстановительного лечения больных СХУ по данным динамики клинических проявлений заболевания, способствует более выраженному улучшению состояния клеточного и гуморального иммунитета, в том числе и в отдаленном периоде после лечения.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации были представлены на: II Российской конференции по иммунотерапии и иммунореабилитологии (Москва, 2005г.); научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь-Барнаулу» (Барнаул, 2005г.); I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск 2005г.); VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ: Российский национальный конгресс аллергологов иммунологов, III Российская конференция по иммунотерапии (Москва, 2006г.).

По материалам диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская больница №2» города Барнаула и ФГУЗ МСЧ Госпиталь Главного управления внутренних дел Алтайского края, а также филиала Железновод-ская клиника ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах, содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 4 главы с результатами собственных исследований, а также заключение, выводы, практические рекомендации, иллюстрирована 8 рисунками и 46 таблицами. Список литературы включает 126 отечественных и 93 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Дизайн исследования

Рис.1 Дизайн исследования

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 103 больных СХУ в возрасте от 21 до 55 лет и проведено восстановительное лечение данной группы пациентов.

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 55 лет, наличие диагностических критериев СХУ не менее 6 месяцев, письменное информированное согласие больных (после получения устной и письменной информации), возможность амбулаторного обследования больных (клинического, лабораторного и психологического) до лечения и в течение 12 месяцев после лечения.

Критерии исключения: возраст менее 18 и более 55 лет, несоответствие критериям включения, наличие онкологических, эндокринных заболеваний, ревматических и системных болезней соединительной ткани, болезней крови, инфекционных заболеваний (включая СПИД, туберкулез, инфекционные гепатиты, грибковые заболевания), психических болезней, ночного апноэ, зависимостей (лекарственная, наркомания, алкоголизм) и

других хронических заболеваний в стадии обострения, беременности и период кормления грудью.

Среди наблюдаемых больных мужчин было 21; женщин - 82. В возрасте от 20 до 30 лет -27, от 31 до 40 лет -32 , от 41 до 50 лет - 35, от 5155 лет - 9 человек. Больных с легкой степенью тяжести по классификации степени тяжести СХУ (Вильфред А. Нике, 1996г.) - 3 пациента, со средней степенью тяжести - 96 пациентов и с тяжелым течением - 4 пациента.

Кроме того, исследовали группу из 32 человек, которая представлена практически здоровыми лицами, адекватными больным СХУ по полу, возрасту, образованию, региону проживания, методам клинико-лабораторных и психологических исследований для сравнения клинических и лабораторных показателей, выявлению особенностей состояния больных СХУ.

Клиническое обследование больных проводилось по общепринятой схеме и включало анамнез, осмотр больных, перкуссию и аускультацию, пальпацию и другие методы объективного обследования больных. Обследование больных до и после лечения проводили на базе МУЗ «Городская больница № 2» г. Барнаула.

Схема лабораторных исследований больного СХУ: общий анализ крови, мочи. В периферической крови проводился подсчет гемоглобина, лейкоцитов, определение СОЭ, лейкоцитарной формулы. Биохимическое исследование крови включало определения уровня: холестерина (кинетическим методом), протромбина (реакция преципитации), (3-липопротеидов (турбидиметрический метод по Бурштейну и Самай), ревматоидного фактора (реакция преципитации), мочевины (уреазный метод), креатинина (метод Яффе с депротеинизацией), кальция (методом с ортокрезолфталеинком-плексо-ном), глюкозы (пероксидазный метод), билирубина (метод Ендрас-сика -Гофа), аланин-аминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (УФ-кинетика, набор Vital), тимоловой пробы (метод Маклагана), амилазы крови (кинетический метод), общего белка (биуретовая реакция), С-реактивного белка (реакция преципитации), фибриногена (метод Рутберга). Проводилось исследование крови на реакцию Вассермана- микро-реакция преципитации с кардиолипиновым антигеном, исследование крови на антитела к ВИЧ (методом ИФА), кровь на маркеры к гепатиту В - определение вирусной частицы вируса гепатита В - HBsAg (методом ИФА), гепатита С (антитела к HCV методом ИФА), а также исследование крови на содержание тирео-тропного гормона методом прямого ИФА.

Больным также проводились: флюорография органов грудной клетки; электрокардиограмма; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, щитовидной железы, органов малого таза (для женщин). Консультации узких специалистов - невролога, психиатра, эндокринолога, гинеколога (для женщин). При наличии показаний с целью исключения заболеваний, сходных с СХУ, проводились дополнительные обследования.

Психологический статус больных СХУ исследовался с помощью объективизированных стандартизированных методик. Психологические тесты: тест СМОЛ; методика определения стрессоустойчивости по Холмсу и Pare; тест-опросник Айзенка.

Иммунологическое исследование: иммунофенотипирование лимфоцитов - определение содержания: Т-, В - лимфоцитов, числа субпопуляций Т-лимфоцитов, НК-клеток методом проточной лазерной цитометрии с использованием моноклональных антител. Содержание в сыворотке крови основных классов иммуноглобулинов IgM, IgG, IgA определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Методы определения цитокина ФНО-а, противовирусных антител к ЦМВ - посредством твердофазного ИФА, исследование ВГЧ-6, ВЭБ - Определение ДНК методом ПЦР-диагностики в сыворотке крови проводилось наборами «АмплиСенс-100-R HHV- VI -380» с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск.

Методы лечения

Все больные получали комплексное санаторно-курортное лечение, включающее щадящетренирующий режим двигательной активности, диету № 5, внутреннее применение питьевой минеральной воды, минеральные ванны.

Для питьевого лечения использовалась минеральная вода источника Славяновский (слабоуглекислая сульфатно-гидрокарбонатная кальциево-натриевая вода малой минерализации, высокотермальная). Минеральная вода назначалась из расчета - 3-3,5 мл/кг массы тела, 3 раза в день, за 45 минут до еды. Минеральная вода идентичного состава использовалась для минеральных ванн температурой 36-37°С, продолжительностью 15 минут, на курс лечения 8 процедур.

Среди больных СХУ было выделено две группы. В I группу был включен 71 больной СХУ, которым проводилась иммунотерапия полиокси-донием (внутримышечные инъекции по 6 мг, 2 раза в неделю, 5 инъекций на курс лечения) наряду с применением лечебных физических факторов по описанной выше схеме в условиях санаторно-курортного лечения в Желез-новодской клинике ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России». Во II группу входило 32 больных СХУ, лечение которых включало только применение естественных лечебных физических факторов курорта Железноводск по схеме, описанной выше. Исследуемые группы сопоставимы по полу и возрасту. Средний возраст в I группе 37,1±1,08 лет, из них женщин -56 (78,9%) и мужчин -15 (21,1%). В этой группе 66 больных- (93,0%) со средней степенью тяжести и 2 больных (2,8%) с легкой степенью, с тяжелым течением -3 больных (4,2 %). Во II группе средний возраст больных составил 36,5±1,45 лет, из них женщин -26 (81,3%), мужчин - 6 (18,7%). Во II группе также преобладали больные со средней степенью тяжести - 30 больных (93,8%),

с легкой степенью тяжести и с тяжелым течением по 1 больному соответственно (3,1%).

Клинические проявления СХУ до лечения выявлялись с одинаковой частотой в исследуемых группах, что позволяло соблюдать одно из условий научных работ сравнительного плана - статистическую сопоставимость изучаемых параметров в разных группах.

Методика статистического исследования Расчеты выполнены с помощью программы BIOSTAT на персональном компьютере IBM типа PC/AT. Использовались методы вариационной и непараметрической статистики: критерии Стьюдента, хи-квадрат. Определялись средние величины вариационного ряда (средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение). Достоверность различий результатов исследований (р) определялась вычислением критерия Стьюдента-Фишера (t). Различие между средними величинами считалось статистически достоверным при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ При обследовании у больных выявлены - общая слабость (100%), боли и слабость в мышцах (68,9% и 63,1% соответственно), головные боли (61,2%), головокружения и депрессивный синдром (по 46,6%), из физических признаков СХУ преобладали низкотемпературная лихорадка и неэксу-дативный фарингит (41,7% и 25,2% больных соответственно). Основные клинические проявления заболевания представлены в табл.1

Таблица 1

Клинические проявления СХУ у наблюдаемых больных (п=103)

Симптомы, их характеристика абс. %

слабость, повышенная утомляемость 103 100,0

головные боли 63 61,2

светобоязнь 19 18,4

боли в мышцах 71 68,9

скованность движений 47 45,6

головокружения 48 46,6

нарушение сна 42 40,7

нарушение равновесия 36 34,9

ухудшение памяти 37 35,9

депрессивные симптомы 48 46,6

боли в горле 37 35,9

боли в животе 32 31,1

низкотемпературная лихорадка 43 41,7

неэкссудативный фарингит 26 25,2

увеличенные и/или болезненные лимфоузлы 18 17,5

На наличие психотравмирующих ситуаций в анамнезе указали боль-

шинство (89,4%) больных согласно результатам методики определения

и

стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Pare. У больных СХУ наиболее часто выявлялись психотравмирующие воздействия социально-экономического и внутрисемейного характера, далее следовали наличие опасений, переживаний за свое здоровье. Лишь у 11 (10,7%) пациентов не выявлено значимых психогенных воздействий. Почти половина (47,6%) больных отметили до 5 психотравмирующих ситуаций за последний год, у 26 (25,2%) больных выявлено от 6 до 10 психотравмирующих ситуаций и у 7 (6,8%) больных - наличие более 11 психотравмирующих ситуаций за последний год. Установлено, что для 30 (29,1%) больных СХУ сопротивляемость стрессу и социальной адаптации являлась пороговой, а для 31 (30,1%) больного - низкой. Более низкая сопротивляемость стрессу определена по полу - у женщин; по возрасту - в группе больных 31-40 лет; при продолжительности СХУ - свыше 5 лет; по степени тяжести - у больных СХУ с тяжелым течением.

Наличие психотравмирующих ситуаций в группе практически здоровых лиц отмечено у 18 человек (56,2%). Выявлено, что для 21,8% лиц данной группы сопротивляемость стрессу и социальной адаптации являлась пороговой и лишь для 3,9% лиц она была низкой. Наши наблюдения подтверждают многофакторность и значение психогенных воздействий - сочетания различных травмирующих психику моментов в формировании СХУ.

Психологический статус больных СХУ по данным теста СМОЛ: при анализе индивидуальных профилей СМОЛ у 53 больных (51,4%) выявлены признаки социально-психологической дизадаптации. По клиническим шкалам усредненный профиль СМОЛ больных СХУ в целом лежит в коридоре нормы, но при этом наблюдается относительное повышение по шкалам невротической триады (с 1 по 3-ю), 6 шкапе (ригидности), 7 шкале (психастении), 8 шкале (индивидуалистичности), что указывает на фиксацию тревоги, ограничение поведения, наличие психастенических проявлений, склонности к волнению.

клинические икалы

-гр.здороаыхлиц •

- больные СХУ

Примечание: * - статистическая значимость различий при р<0,05. Рис. 2. Сравнительная характеристика усредненных профилей личности СМОЛ больных СХУ и группы практически здоровых лиц по клиническим шкалам

При обследовании пациентов с помощью опросника СМОЛ констатировано 7 типов личностных профилей согласно ведущим психопатологическим синдромам: ипохондрический тип - отмечен у 16,5% больных (максимальный пик по I шкале 61,6±1,3 Т-баплов); депрессивный тип - у 14,5% больных (максимальный пик по II шкале-59,8±1,б Т-баплов); паранойяльный тип - у 20,4% больных (максимально по VI шкале - 57,8±1,9 Т-баллов); тревожно-мнительный тип - у 10,6% больных (максимально по VII шкале -59,2±1,6 Т-баллов); истерический тип - у 16,5% больных (максимально по III шкале - 60,2±1,7 Т-баллов); социапьно-дизадаптированный тип - у 1,9% больных (максимально по IV шкале 49,4±0,9 Т-баллов), шизоидный тип - у 12,6% больных (максимально по VIII шкале 57,6±1,3 Т-баллов).

У 42 (40,7%) из 103 больных СХУ отмечалось сочетание нескольких характериологических типов. С увеличением степени тяжести заболевания возрастают показатели Т-баллов по клиническим шкалам и количество психопатологических синдромов.

Наибольшее количество психопатологических синдромов выявлено: при тяжелом течении заболевания, а также у больных в возрастной группе 20-30 лет (ведущие синдромы депрессивный, паранойяльный, тревожно-мнительный и истерический); в группе больных с продолжительностью заболевания свыше 5 лет (ведущие - паранойяльный, тревожно-мнительный и ипохондрический). По данным теста Айзенка по шкале «нейротизм» эмоциональная нестабильность определяется у 54,3% больных СХУ, в группе практически здоровых лиц у 18,7% обследованных (р<0,05). В среднем уровень нейротизма составил 17,89±0,41 балла у больных СХУ против 14,11±0,60 балла в группе практически здоровых лиц (р<0,001). Среди больных СХУ наиболее высокий уровень нейротизма определен у женщин (р<0,05), а также в возрастных группах больных 20-40 лет и 31-40 лет и в группе больных с тяжелым течением заболевания, это сочетается с высоким уровнем стрессогенных событий.

Основные показатели клеточного и гуморального иммунитета. Результаты исследования фенотипа лимфоцитов свидетельствуют, что у больных СХУ выявлено достоверное снижение содержания СБ8-лимфоцитов (р<0,001), повышение относительного содержания С04-лимфоцитов (р<0,05) и, вследствие этого, достоверное повышение ИРИ (таблица 2).

У больных СХУ выявлена тенденция к снижению содержания CD19-лимфоцитов (р>0,05); достоверное снижение уровня Ig А (р<0,05) и повышение уровня Ig G (р<0,05). Отмечено существенное снижение относительного числа НК-клеток с маркерами CD16-, С056-лимфоцитов (7,41±0,25% и 18,32±0,48% соответственно); степень снижения усиливается с увеличением степени тяжести, возраста и продолжительности заболевания.

Изменения в цитокиновом звене иммунитета у больных СХУ, играющем патогенетическую роль (L. Borish et al., 1998), характеризуются повышением содержания ФНО-а в сыворотке крови до 25,75±1,69пг/мл, что

на 44,2% выше сравнительно с группой практически здоровых лиц (р<0,05). Повышение уровня цитокина определяется даже при легкой степени тяжести заболевания. Корреляционный анализ выявил обратную связь у больных СХУ между содержанием НК-клеток и цитокина ФНО-а в сыворотке крови (г=-0,51; р<0,05).

Таблица 2

Параметры клеточного и гуморального иммунитета больных СХУ

(М±т)

Показатель Больные СХУ п=103 Группа практически здоровых лиц п=32

Л (х10у/л) 4,97±0,09 5,15±0,17

ЛФ(х10у/л) 1,61 ±0,01 1,69±0,01

ЛФ (%) 31,71±0,58 30,76±0,78

С03(х109/л) 1,26±0,04 1,39±0,10

СЭЗ (%) 69,05± 0,69 70,4± 0,59

С04(хЮ9/л) 0,77± 0,02 0,76± 0,04

С04(%) 43,65 ± 0,46* 42,05 ± 0,62

С08(хЮ7л) 0,53± 0,02** 0,60± 0,03

С08(%) 20,21± 0,61** 27,15± 0,90

ИРИ 2,26± 0,08* 1,85± 0,17

НЬА-БЯ 8,13± 0,19 8,14± 0,17

Примечание: (*)- статистическая значимость различий при сравнении аналогичных показателей с группой практически здоровых лиц при р<0,05; (**) — то же при р<0,001.

Признаки активного иммунного ответа на инфекционные агенты вирусного генеза (вирус Эпштейн-Барр, ВГ4-6, цитомегаповирус) определены у 57,3% больных СХУ, в группе практически здоровых лиц - у 3,1% случаев (р<0,001).

Эффективность лечения оценивалась по непосредственным (через 7 дней после лечения) и отдаленным результатам (через 6 и 12 месяцев). Через 7 дней после проведенного лечения положительная динамика по большинству клинических симптомов отмечается в обеих группах. Достоверный клинический эффект отмечен в I группе больных по следующим симптомам: слабость, головные боли и слабость мышц, скованность движений и нарушения сна, парестезии, ухудшение памяти, депрессивные симптомы, низкотемпературная лихорадка (р<0,001); боли в горле, боли в мышцах, головокружение, нарушения равновесия и увеличенные или болезненные лимфоузлы (р<0,05). Во II группе больных достоверная положительная динамика установлена по следующим признакам: слабость и боли в горле, головокружения, нарушения сна, низкотемпературная лихорадка (р<0,001); боли в мышцах, скованность движений, нарушения равновесия, депрессивные симптомы, неэкссудативный фарингит (р<0,05). При оценке непосред-

ственных результатов лечения достоверные различия между больными I и II группы по улучшению клинических данных заключались в следующем: головные боли - в 1,97 раза реже отмечены у больных СХУ I группы (р<0,05); низкотемпературная лихорадка в 3,7 раза реже выявлялась у больных СХУ I группы (р<0,05), более благоприятной была также динамика таких показателей, как общая слабость, головокружения, состояние памяти, наличие увеличенных лимфоузлов, хотя разница в динамике оказалась статистически недостоверной.

При анализе индивидуальных профилей теста СМОЛ установлено, что после проведенного комплексного лечения полностью гармоничный профиль, свидетельствующий о социально-психологической адаптации, выявлен в I группе у 63 (88,7%) больных, во II группе у 29 (90,6%) больных, что подтверждает значительное улучшение психофункционального состояния пациентов, повышение эмоциональной стабильности. В I группе достоверное снижение выявлено по 6 клиническим шкалам: 1, 2, 3, 4, 6, 7 (р<0,001), что подтверждает нормализацию уровня самоконтроля, исчезновение астенодепрессивных и тревожно-ипохондрических проявлений, угасание ригидности аффекта. Во II группе достоверное снижение выявлено по 5 клиническим шкалам: 1, 2, 3, 7, 8 (р<0,001) и 3 (р<0,05). Достоверные различия по снижению профи-лей по клиническим шкалам между группами выявлены по 2 шкапе: у больных I группы снижение до 50,02±1,03 против 53,41± 1,0 Т-баплов во II группе (р<0,05), что свидетельствует о более выраженной уверенности в себе, снятии внутреннего напряжения, повышении самооценки.

По данным теста Айзенка показатели по шкале «нейротизм» в I группе после лечения снизились с 17,85±0,53 до 12,16±0,64 (р<0,001) во II группе - с 17,92±0,81 до 12,34±1,02 (р<0,05), показатели по шкале «экстраверсия» существенно повысились в обеих группах больных. Это свидетельствует, что у больных СХУ обеих групп после проведенного лечения снизились невротические проявления, повысилась уверенность в своих силах, коммуникабельность и адаптированность к социальным условиям.

Анализ динамики показателей клеточного и гуморального иммунитета в исследуемых группах больных свидетельствует, что после завершения лечения достоверно улучшились параметры иммунного статуса - определено уменьшение относительного содержания лимфоцитов в I группе с 32,4±0,62% до 28,9±0,53% (р<0,001) и во II группе с 30,6±0,92% до 29,4±1,19% (р<0,05); повышение относительного содержания СЭЗ-лимфоцитов с 69,4±0,64% до 72,18±0,80% (р<0,05) в I группе и с 68,77±1,1% до 70,85±0,94% (р>0,05) во II группе.

В I группе больных СХУ установлено достоверное повышение относительного содержания С08-лимфоцитов с 19,7±0,58% до 25,9±0,54% и снижение ИРИ с 2,29±0,06 до 2,01±0,03 (р<0,001). Во II группе отмечено

повышение уровня СБв-лимфоцитов с 21,2±0,91% до 24,27±0,73% (р<0,05); снижение ИРИ с 2,11±0,10 до 1,88±0,10 (р<0,05).

В I группе нами отмечено существенное повышение относительного содержания С019-лимфоцитов с 6,78±0,27% до 9,01±0,30% (р<0,001), во II группе с 7,24±0,64% до 9,98±0,48% (р<0,05). Значимые различия с исходным уровнем после проведенного лечения выявлены по уровню В I группе больных повышенный уровень достиг границы нормальных значений у 89,5% пациентов и снизился с 15,7±0,39 г/л до 10,59±0,33 г/л (р<0,001), увеличилось содержания ^А с 2,34±0,10 г/л до 2,97±0,12 г/л (р<0,001). Во II группе повышенный уровень нормализовался у 80,3% пациентов и снизился с 16,1±1,22 г/л до 12,18±0,54 г/л (р<0,001), содержание 1§А увеличилось с 1,99±0,12 г/л до 3,04±0,26 г/л (р<0,05).

При анализе динамики уровня НК-клеток в крови исследуемых групп после лечения выявлено достоверное увеличение сниженного уровня содержания СБ16-лимфоцитов в I и II группе (р<0,001), а также увеличение относительного содержания С056-лимфоцитов в 1 группе с 18,13±0,50% до 24,71±0,61% и во II группе с 19,11±0,73% до 23,84±0,91% (р<0,001). Достоверное различие при сравнении уровня НК-клеток после лечения в исследуемых группах выявлено в более выраженном повышении относительного содержания С01б-лимфоцитов в I группе больных СХУ.

Таблица 3

Динамика содержания уровня НК-клеток в крови больных СХУ

после лечения

Показатель I группа II группа Р1 р2 рз

до лечения после лечения до лечения после лечения

СШб(х10*/л) 0,11*0,01 0,31±0,03 0,12±0,01 0,34*0,04 <0,001 <0,001 >0,05

СШ6(%) 7,15±0,21 15,7±0,64 7,68±0,58 12,92±1,01 <0,001 <0,001 <0,05

СИ 56(х107л) 0,24±0,01 0,26±0,02 0,24±0,02 0,25*0,04 >0,05 >0,05 >0,05

СЭ56 (%) 18,13±0,50 24,71 ±0,61 19,11±0,73 23,84±0,91 <0,001 <0,001 >0,05

Примечание: р1 - статистическая значимость различий с исходным уровнем в I группе; р2 - то же во II группе; рЗ - статистическая значимость различий между I и II группой по показателям после лечения.

Уровень цитокина ФНО в сыворотке крови в ходе лечения I группы пациентов снизился на 9,8 пг/мл (р<0,001) и равнялся 16,81±1,98 пг/мл; у пациентов II группы определено снижение уровня данного цитокина на 4,8 пг/мл (р>0,05), что составило 20,15±3,01 пг/мл после курса лечения.

Таким образом, динамика показателей иммунитета была более существенной в I группе больных СХУ с применением полиоксидония.

По данным суммарной оценки непосредственных результатов санаторно-курортный этап реабилитации с использованием естественных лечебных физических факторов в II группе больных СХУ завершен положительным результатом (значительное улучшение и улучшение) - у 62,5% боль-

ных, в I группе - у 84,5% больных. Это свидетельствует о высокой эффективности применения лечебных факторов курорта, что подтверждается положительной динамикой клинических признаков СХУ, улучшением психофункциональной сферы и показателей системы иммунитета. Применение в комплексе восстановительных мероприятий инъекций полиоксидония повышает эффективность данной терапии на 22%(р<0,05).

Сравнительный анализ динамики клинической симптоматики в отдаленном периоде (рис.3 и 4.) - у больных 1 группы через 12 месяцев после лечения выявлена положительная динамика по 10 клиническим показателям при сравнении с данными до лечения: слабость, головные боли, слабость и боли в мышцах, скованность движений, низкотемпературная лихорадка, лимфаденопатия, неэкссудативный фарингит (р<0,001); боли в горле, головокружения (р<0,05). У больных II группы при сравнении с исходным уровнем установлено улучшение по 8 признакам: слабость, боли в горле, головокружения и слабость мышц, низкотемпературная лихорадка (р<0,001); боли в мышцах, скованность движений, неэкссудативный фарингит (р<0,05).

в до лечения.% ■ после лечения

Примечание: *- статистическая значимость различий при р<0,05, **- то же при р<0,001.

Рис.3 Динамика клинических симптомов больных I группы в отдаленном периоде

Примечание: *- статистическая значимость различий при р<0,05, **- то же при р<0,001.

Рис.4. Динамика клинических симптомов больных II группы в отдаленном периоде При анализе индивидуальных профилей теста СМОЛ через 12 месяцев после лечения полностью гармоничный профиль выявлен в I группе - у 48 больных (67,6%); во II группе - у 17 больных (53,1%), что свидетельствует о стабильном улучшении психофункционального состояния пациентов. По истечении 12 месяцев после проведенного лечения усредненный профиль СМОЛ в Т-баллах у пациентов I и II групп также был ниже по шкалам в сравнении с профилем до лечения, что указывает на эмоциональную стабильность и расширения контактов с окружающими (таблица 4).

Таблица 4

Динамика усредненных профилей личности СМОЛ больных СХУI и

II группы после проведенного лечения в отдаленном периоде

Шкалы СМОЛ 1 группа II группа р1-11

до лечения 12 месяцев после лечения до лечения 12 месяцев после лечения

1 45,31 ±0,56 45,08±1,01 47,83±1,12 46,36± 1,18

¥ 56,58±0,67 54,47±1,23 57,48±1,09 52,28±1,76

К 48,78±0,51 46,59±0,96 49,89±0,80 47,73±0,95

1 60,90*1,2 57,71±0,86** 61,96±1,57 57,26±1,26*

2 59,42± 1,39 56,38±1,03* 58,62±1,82 58,57±1,01 р<0,05

3 59,44±1,75 55,14±1,60* 61,12±1,91 56,17±1,79*

4 48,92±0,96 48,83*0,92 50,14±1,62 50,39±1,07

5 57,14±1,64 53,87±1,03** 58,09±2,14 56,19±2,03

7 59,07±1,38 54,67±!,11* 58,34±1,71 57,62±1,36 р<0,05

8 57,24±1,48 54,65±1,09 58,06±1,93 54,79±1,35

9 52,03±1,68 51,27±0,90 49,12±2,04 52,62±1,34

Примечание: * - статистическая значимость различий с исходным уровнем при р<0,05; ** - то же при р<0,001.

В I группе достоверное снижение выявлено по 5 клиническим шкалам через 12 месяцев после лечения - 1, 2, 3, 6 и 7, шкалам (р<0,05); ю II группе достоверное снижение выявлено по 2 клиническим шкалам: 1 и 3 шкале (р<0,05). Таким образом, по ряду показателей отмечена более выраженная положительная динамика у больных СХУ I группы, что свидетельствует о большей уверенности в себе, снятии внутреннего напряжения, исчезновении тревоги, страхов и немотивированных опасений и улучшении настроения.

Поданным теста Айзенка через 12 месяцев показатели «нейротизма» равнялись соответственно в1 и II группе больных 16,15±0,27 и16,77±0,33' и были ниже, чем до лечения (17,85±0,53 и 17,92±0,81 соответственно) без существенной разницы в группах. Эти данные, а также повышение показателей эмоциональной стабильности свидетельствуют о значительной стойкости благоприятных изменений в психологическом статусе больных в отдаленном периоде.

В течение 6 и 12 месяцев после лечения была зарегистрирована статистически значимая положительная динамика параметров иммунного статуса в I группе больных по сравнению с данными, полученными до лечения: снижение относительного содержания С04-лимфоцитов через 6 месяцев (р<0,05) и через 12 месяцев после лечения (р>0,05) и одновременное повышение абсолютного (с 0,52±0,03х109/л до 0,61 ±0,03х109/л, р<0,05) и относительного (с 19,7±0,58% до 25,63±0,81%, р<0,001) содержания €08-лимфоцитов через 6 месяцев после лечения и стабильное сохранение относительного содержания С08-лимфоцитов через 12 месяцев после лечения (23,87±0,72%, р<0,001), в результате чего произошло статистически достоверное уменьшение ИРИ до 1,81± 0,04 и 1,89±0,03 (р<0,001) через 6 и 12 месяцев после лечения соответственно. Позитивные сдвиги наблюдаются не только в количественном отношении клеток Т-ряда под действием полиок-сидония (I группа больных СХУ), но и в плане их функциональной активности. Так, достоверно увеличилось количество лимфоцитов, несущих НЬА-ОИ (увеличение содержания НЬА-БК-лимфоцитов в течение 6 месяцев после лечения с 8,37±0,19 до 10,01±0,81 (р<0,001) и через 12 месяцев до 9,7±0,29 (р<0,05), это подтверждает, что полиоксидоний стимулирует позднюю активационную способность лимфоцитов (Р.В. Петров, 2000; 2002). Также выявлены положительные изменения показателей гуморального иммунитета у пациентов I группы, так как по истечении 1'2 месяцев после лечения сохраняется нормализация уровня сывороточных 1%, которые были изменены у большинства больных до лечения и достоверное увеличение относительного содержания СБ19-лимфоцитов через 12 месяцев после лечения с 6,78±0,27% до 9,25±0,29% (р<0,001).

Анализ динамики показателей системы иммунитета во II группе больных СХУ до лечения и в отдаленном периоде следующий: статистически значимые изменения выявлены лишь в отношении повышения относительного содержания С08-лимфоцитов с 21,20±0,91% до 24,14±1,01% (р<0,05) и до 22,04±0,82% (р>0,05) через 6 и 12 месяцев после лечения соответственно; снижение ИРИ с 2,П±0,10 до 1,92±0,М и 1,95±0,13 (р>0,05) через 6 и 12 месяцев после лечения соответственно. Статистически значимые различия с исходным уровнем по истечении 12 месяцев после лечения выявлены по ^ класс й, уровень его содержания достиг нормальных значений и снизился с 16,Ю±1,22г/л до 13,46±0,61г/л (р<0,001).

Таблица 5

Сравнительный анализ динамики показателей системы иммунитета в

группах больных СХУ по истечении 12 месяцев после лечения

Показатель до лечения 12 месяцев после лечения до лечения 12 месяцев после лечения

I группа I группа 11 группа II группа

Л(х10'/л) 4,9*0,07 5,1 ±0,07 5,0±0,12 5,0*0,11

ЛФ(хЮ"/л) 1,64*0,02 1,64*0,07 1,56*0,07 1,47*0,08

ЛФ (%) 32,4*0,62 28,3*0,45" 30,6*0,92 28,90±0,68

СШ(х10'/л) 1,27±0,03 1,29*0,02 1,23±0,04 1,23±0,03

СОЗ (%) 69,4±0,64 71,11 ±0,71 68,77*1,1 69,49*1,1

С04(х10'7л) 0,79*0,02 0,81±0,02 0,76±0,03 0,78±0,05

СЭ4(%) 43,9*0,61 42,38*0,83 41,5± 1,2 43,74*1,2

С08(хЮУ) 0,52*0,03 0,56±0,02 0,56*0,04 0,57*0,05

СЭ8(%) 19,7*0,58 23,87*0,72**р 21,2*0,91 22,04*0,82

ИРИ 2,29*0,06 1,89*0,03** 2,11*0,10 1,95±0,13

НЬА-ОЛ 8,37*0,19 9,7±0,29**р1 7,68±0,25 8,25*0,38

С019(хЮ'/л) 0,15*0,01 0,16*0,04 0,16*0,02 0,15*0,04

С019(%) 6,78±0,27 9,25±0,29**р 7,24*0,64 8,32*0,39

1ВА (г/л) 2,34±0,10 2,47*0,12 1,99*0,12 2,25*0,35

ДО (г/л) 15,7±0,39 11,85±0,52**р 16,1±1,22 13,46*0,61**

^М (г/л) 1,53*0,11 1,37*0,10 1,49*0,10 1,53*0,14

Примечание: * - статистическая значимость различий с исходным уровнем при р<0,05; ** - то же при р<0,001; р - статистическая значимость различий между I и II группой по показателям после лечения при р<0,05, р1- то же при р<0,001.

Проведен анализ динамики уровня цитокина ФНО-а в исследуемых группах больных СХУ в течение 12 месяцев после лечения (рис.5). При сравнении средних значений ФНО-а в I группе по истечении 12 месяцев после лечения по сравнению с-показателями до лечения выявлено достоверное снижение уровня ФНО-а (уровень ФНО-а снизился на 46,2% и составил -14,32±1,18 пг/мл (р<0,05). Во II группе больных СХУ также выявлено снижение уровня ФНО-а до 18,54±2,61 пг/мл через 12 месяцев после лечения, степень снижения была менее выраженной, чем в I группе. Таким образом, снижение уровня ФНО-а в сыворотке крови больных СХУ также

свидетельствует об улучшении функции иммунной системы под влиянием комплексного восстановительного лечения.

леч-ия

мес.

мес.

■ I группа □ II группа

Примечание: * - статистическая значимость различий при р<0,05 Рис.5. Динамика уровня ФНО-а в процессе лечения у больных СХУ.

Анализ динамики уровня НК-клеток больных СХУ до лечения и через 6 и 12 месяцев после лечения (табл.6) показал, что применение курортных факторов благоприятно воздействуют на иммунную систему, но дополнительное воздействие полиоксидония в I группе больных привело к достоверно более стойкому сохранению уровня НК-клеток в отдаленном периоде при сравнении с уровнем НК-клеток больных II группы (р<0,05)

Таблица 6

Динамика уровня НК-клеток больных СХУ в течение 12 месяцев после лечения

Показатель 1 группа Иг руппа

С056 (%) СШ6(%) С056 (%) С016 (%)

до лечения 18,13±0,50 7,15±0,21 19,11 ±0,73 7,68±0,58

6 месяцев после лечения 24,08±0,70**р 15,16±0,62** 21,43±1,01р 14,11±1,06**

12 месяцев после лечения 20,17*0,63* 12,91±0,68**р 20,18±0,81 10,54±0,92*р

Примечание: * - статистическая значимость различий с исходным уровнем до и после лечения при р<0,05; ** то же при р<0,001, р - статистическая значимость различий между группами при р<0,05.

Таким образом, под влиянием курортной терапии (применение естественных лечебных физических факторов) в отдаленном периоде отмечена положительная динамика показателей системы иммунитета. Применение в комплексе лечения полиоксидония повышает степень нормализации иммунной системы.

При оценке длительности ремиссии в послекурортном периоде (таблица 7) установлено, что у 52 (50,5%) больных СХУ она продолжалась до 6 месяцев, у 51 (49,5%) больного - от 6 до 12 месяцев. Анализ этих данных по группам показал, что более длительная ремиссия наблюдалась в I группе больных СХУ, принимавших инъекции полиоксидония в комплексе курортного лечения (р<0,05). Лечение больных СХУ путем оптимизации комплексной терапии с введением полиоксидония повышает общую эффективность лечения в отдаленном послекурортном периоде на 17,4%, так как через 12 месяцев после проведенного лечения в I группе зарегистрировано 39 (54,9%) больных с положительным результатом лечения против 12 (37,5%) больных II группы (р<0,05). Ухудшение состояния не отмечено ни у одного больного в исследуемых группах в течение 12 месяцев после лечения.

Таблица 7

Длительность ремиссии в послекурортном периоде у исследуемых

групп больных СХУ

длительность ремиссии всего I группа II группа р1-П

абс. % абс. %

менее 6 месяцев 52 (50,5%) 32 45,1 20 62,5 р<0,05

от 6 до 12 месяцев 51 (49,5%) 39 54,9 12 37,5 р<0,05

Таким образом, эффект действия курортных факторов у больных СХУ проявлялся и в отдаленном периоде, сохранялась положительная динамика клинических данных, психофункционального состояния больных, показателей системы иммунитета. Включение инъекций полиоксидония в санаторно-курортный этап реабилитации больных СХУ с использованием естественных лечебных физических факторов способствует более высокой эффективности лечения и продолжительности лечебного эффекта.

Выводы:

1. Особенностями психофункционального состояния больных синдромом хронической усталости являются признаки социально-психологической дизадаптации более чем у половины больных (51,4%), эмоциональной нестабильности (52,4% больных), повышенные показатели невротической триады, ригидности аффекта и тревожности. Наличие психо-травмирующих ситуаций выявлено у 89,4% больных синдромом хронической усталости (стрессогенные факторы социально-экономического и внутрисемейного характера, наличие опасений за свое здоровье).

2. У больных синдромом хронической усталости выявлена дисфункция системы иммунитета в виде достоверного снижения относительного и абсолютного содержания С08-лимфоцитов, повышения относительного содержания С04-лимфоцитов и, вследствие этого, повышения иммунорегу-ляторного индекса на 18,2%. Отмечено снижение уровня иммуноглобулина

класса А и повышение уровня иммуноглобулина класса О, а также уменьшение относительного числа НК-клеток с маркерами СО 16-, СЭ56-лимфоцитов (на 15,5% и 11,8% соответственно). Нарушения в цитокиновом звене иммунитета характеризуются достоверным повышением содержания цитокина ФНО-а в сыворотке крови на 44,2%, отклонения от показателей нормы наблюдаются даже при легкой степени тяжести синдрома хронической усталости.

3. Комплексное курортное лечение больных синдромом хронической усталости с применением внутреннего приема минеральной воды Железно-водского типа (источник Славяновский), минеральных ванн и диетического питания благоприятно влияет на клинические проявления заболевания (исчезновение и уменьшение симптомов СХУ у 75,0 - 96,4% больных по разным признакам), показатели психофункционального состояния больных (достоверное повышение количества больных с гармоничным профилем личности, снижение уровня нейротизма до 12,3 баллов). Отмечено улучшение показателей иммунного статуса организма (повышение абсолютного и относительного уровня С08-лимфоцитов на 7,1% и 14,5% соответственно, снижение иммунорегуляторного индекса на 10,9%, повышение сниженного уровня иммуноглобулина А и снижение повышенного уровня иммуноглобулина й, снижение уровня цитокина ФНО-а на 4,8 пг/мл, достоверное повышение сниженного уровня НК-клеток).

4. Применение в комплексе курортной терапии инъекций иммуномо-дулятора полиоксидония повышает эффективность санаторно-курортного лечения по данным клинического обследования больных (достоверно более частое исчезновение низко-температурной лихорадки и головных болей), а также по показателям иммунного статуса (по динамике уровней С016-лимфоцитов и цитокина ФНО-а и общей оценке состояния иммунной системы). При суммарной оценке эффективность лечения больных синдромом хронической усталости с применением естественных лечебных факторов курорта составляет 62,5%, при применении в этом комплексе инъекций полиоксидония эффективность лечения повышается до 84,5%.

5. Отдаленные результаты лечения больных синдромом хронической усталости свидетельствуют о значительной стабильности достигнутого терапевтического эффекта по данным клинического, психофункционального и иммунологического обследований. Длительность ремиссии от 6 до 12 месяцев отмечена в целом у 49,5% наблюдаемых больных синдромом хронической усталости; в группе сравнения этот показатель равняется 37,5% больных, в группе больных с применением полиоксидония в комплексе курортной терапии ремиссия от 6 до 12 месяцев отмечена у 54,9% больных.

Практические рекомендации:

1. Для определения состояния больных синдромом хронической усталости и оценки эффективности терапевтических средств целесообразно

проведение клинического обследования, исследование психофункционального состояния больных (по данным наличия психотравмирующих ситуаций, показателей теста СМОЛ, теста-опросника Айзснка), а также данных иммунного статуса (показателей гуморального и клеточного иммунитета).

2. С целью восстановительного лечения больных синдромом хронической усталости рекомендуется внутренний прием маломинерализованных слабоуглекислых сульфатно-гидрокарбонатных капьциево-натриевых вод (Железноводский тип минеральных вод), а также прием минеральных ванн при температуре воды 36-37°С в течение 15 минут через день, на курс лечения 8 ванн на фоне питания по диете №5.

3. Для повышения эффективности восстановительного лечения больных синдромом хронической усталости в комплексе лечебных мероприятий рекомендуется применение инъекций полиоксидония - по 6 мг внутримышечно 2 раза в неделю, 5 инъекций на курс лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Вагайцева Е.А. Некоторые особенности диагностики синдрома хронической усталости при эпидемиологических условиях // Научно-практическая конференция молодых ученых «Молодежь-Барнаулу» - Барнаул, 2003. - С.195-196.

2. Тютюнников C.B. Применение полиоксидония у больных синдромом хронической усталости /Вагайцева Е.А. //Объединенный иммунологический форум: III Съезд иммунологов России; VI Национальный конгресс РААКИ; III Российская конференция: «Цитокины, Воспаление, Иммунитет». - Екатеринбург, 2004. - С. 273.

3. Тютюнников C.B. Влияние лечения иммуномодулятором полиок-сидонием на клинические и иммунологические показатели у больных синдромом хронической усталости / Вагайцева Е.А. //Аллергология и иммунология. - М„ 2005. - Том.6, № 2. - С. 163.

4. Вагайцева Е.А. Хронический стресс и состояние иммунитета у больных синдромом хронической усталости //Научно-практическая конференция молодых ученых «Молодежь-Барнаулу» - Барнаул, 2005. -С.212-213.

5. Тютюнников С.В Эффективность применения иммуномодули-рующей терапии в лечении больных синдромом хронической усталости / Вагайцева Е.А., Товбушенко М.П., Меркулова Г.А. //I съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2005. - С. 731-734.

6. Вагайцева Е.А. Применение полиоксидония и естественных лечебных физических факторов в условиях курорта у больных синдромом хронической усталости / Тютюнников С.В, Товбушенко М.П. //VI съезд аллергологов и иммунологов СНГ: Российский Национальный конгресс аллергологов иммунологов, III Российская конференция по иммунотерапии //Аллергология и иммунология. - М.,2006. - Том 7, № 3. - С.432-433.

7. Вагайцева Е.А. Отдаленные результаты лечения больных синдромом хронической усталости в условиях курорта / Тютюнников C.B., Товбу-шенко М.П., Кудрявский С.И. //Материалы первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины РеаСгюМед-2007. - М., 2007. -С.44-45.

8. Тютюнников C.B. Влияние лечебных физических факторов курорта на психоэмоциональный и иммунный статус больных синдромом хронической усталости / Товбушенко М.П., Вагайцева Е.А., Симонова О.Г., Епан-чинцева Л.В. // Современные технологии восстановительной медицины. Материалы региональной юбилейной научно-практической конференции -Белокуриха, 2007. - С.336-338.

9. Вагайцева Е.А. Показатели системы иммунитета у больных синдромом хронической усталости под влиянием применения полиоксидония и лечебных физических факторов курорта / Тютюнников C.B., Товбушенко М.П. // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии РеаСпоМед-2008. - М., 2008. - С.39-40.

10. Вагайцева Е.А. Комплексное курортное лечение больных синдромом хронической усталости в условиях Железноводского курорта / Тютюнников C.B., Товбушенко М.П // Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии. Материалы научно-практической конференции врачей восстановительной медицины, физиотерапевтов, курортологов. - Барнаул, 2008. - С.54-55.

Список сокращений:

- вирус герпеса человека

- вирус Эпштейн-Барр

- иммунорегуляторный индекс

- иммуноферментный анализ

- клетки - натуральные (нормальные, естественные) киллеры

- сокращенный вариант Миннесотского многомерного опросника личности

- синдром хронической усталости

- цитомегаповирус

- фактор некроза опухоли

- кластер(ы) дифференцировки лимфоцитов

- антигены тканевой совместимости человека

- иммуноглобулин(ы) '

вгч

ВЭБ ИРИ ИФА НК

СМОЛ СХУ

цмв

ФИО CD H LA ïg

Подписано в печать 07.07.2009. Формат 60><84 'Ли. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.печ.л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ 1069.

ГОУ ВПО «Пятигорский государственный лингвистический университет» 357532, г. Пятигорск, пр. Калинина, 9 Отпечатано в центре информационных и образовательных технологий ПГЛУ

Синдром хронической усталости (СХУ) впервые был выделен в качестве самостоятельного заболевания в 1988 г. Американским Национальным институтом здоровья и Центром контроля и профилактики заболеваний (CDC, Атланта, США). В опубликованном CDC докладе в журнале "Annals of Internal Medicine" в марте 1988 г. были сформулированы диагностические критерии (большие и малые) СХУ, которые впоследствии стали называться «критериями CDC».

СХУ - это заболевание, которое в последнее время привлекает к себе пристальное внимание исследователей в разных странах мира. Актуальность исследований определяется значительной распространенностью СХУ (чаще в трудоспособном возрасте), сложностью диагностики и лечения. Так по данным национального Центра инфекционных заболеваний и Центра по контролю и предупреждению заболеваний (CDC, Атланта, США) с 1996 по 2000 гг. в США зафиксировано от 4 до 10 случаев СХУ на 100 000 взрослых (18 лет и старше) независимо от пола и расы. В 1992 г. A. Lloyd, I. Hickie et al. сообщили, что в Австралии при тщательном анализе статистических данных СХУ заболеваемость составила 37,1 случаев на 100 000 человек. По данным эпидемиологических служб США, как минимум, от 30 до 50 тысяч человек в Америке больны СХУ. Совершенно очевидно, что общее количество больных СХУ неуклонно растет. Ученые из Австралии (A. Lloyd, I. Hickie et al., 1990) изучили экономические затраты, необходимые для диагностики, лечения и профилактики СХУ на примере жителей города Ричмонд. Учитывались индивидуальные, общественные и правительственные затраты. Выводы основаны на данных продолжительных исследований в течение нескольких лет. Сопоставлялись устные ответы жителей об их затратах на поддержание здоровья и экономические отчеты медицинских учреждений. По данным исследователей средняя стоимость лечения одного пациента составила около 2 тысяч долларов, однако речь не идет о полном восстановлении здоровья пациентов.

Не до конца осознан возможный общественный ущерб, который может нанести это заболевание. По мнению Р.К. Thomas (1993) пациенты сталкиваются с главным следствием СХУ - потерей трудоспособности. Согласно их данным, около 20% пациентов с СХУ в значительной мере теряют трудоспособность и становятся инвалидами.

Многие исследователи полагают (S.G. Freeman, 1995; L.V. Krupp, 1996), что в развитии СХУ ведущая роль принадлежит нарушениям нервной, гормональной и иммунной систем, устойчивое функционирование которых определяет резистентность организма к психоэмоциональным и другим перегрузкам.

В развитии СХУ придается большое значение вирусной инфекции, в частности вирусам герпес-группы. D. Buchwald (1991), J. Cascon et al. (1994), рассматривают СХУ, как вирусный или поствирусный синдром. Персистирующая вирусная инфекция при СХУ может приводить к нарушению функции лимфоидных и/или нервных клеток, следствием чего являются изменения показателей системы иммунитета и появление ряда характерных симптомов, а сами вирусы, поражая клетки, способны привести к аутоиммунной агрессии. Увеличение количества заболеваний, связанных с нарушениями нейроим-муногормональных систем, обусловлено резким ухудшением экологических показателей, активацией латентных вирусов, возрастанием психоэмоциональных перегрузок, ведущих к снижению устойчивости организма и усилению невротических и иммунных нарушений при СХУ, что обусловливает необходимость комплексного системного подхода к диагностике, лечению и профилактике этого заболевания.

Много спорных вопросов остается в отношении лечения СХУ и прогноза заболевания, так как пока не разработаны стандартные и эффективные методы лечения этого заболевания. Как правило, лечение СХУ состоит в симптоматической терапии, которая при необходимости может сопровождаться медикаментозной коррекцией нейроиммунных расстройств.

Таким образом, одной из первоочередных задач является восстановительное лечение больных СХУ. С начала 90-х годов XX века в нашей стране при научно-консультативной помощи одного из основоположников нейро-иммунологии' в США профессора Д. Соломона из Калифорнийского университета и профессора Дж. Гольдштейна - директора Института по изучению СХУ, стали проводиться исследования по диагностике и лечению больных СХУ на базе Государственного научного центра - Института иммунологии Минздрава РФ и Специализированной Московской клинической больницы №8 - Клиники неврозов (Н.Г. Арцимович, А.В. Корнев с соавторами, 1994).

Исследования по проблеме СХУ в последние годы активно проводятся в НИИ физико-химической медицины (г. Москва) под руководством профессора А.Н. Дидковского и в ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России».

Перспективной в отношении оценки патогенеза заболевания и разработки новых методов лечения является точка зрения М.П. Товбушенко (2004) на СХУ, как на выраженный дизадаптационный синдром, на фоне которого проявляются влияние вирусной инфекции и нарушения иммунной системы. Применение лечебных факторов курорта является важным фактором в восстановительном лечении больных СХУ (М.П. Товбушенко, 2004-2006 гг.). Необходимым условием, как для профилактики, так и для успешного лечения СХУ является своевременное проведение курса восстановительной терапии -рациональное использование комплекса реабилитационных мероприятий в санаторно-курортных условиях, в том числе с применением иммуномодуля-торов.

С учетом вышесказанного, в Железноводской клинике ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» и ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» выполнена научная работа в рамках республиканской научно-исследовательской программы №3 «Восстановительная медицина, курортология и физиотерапия». Цель исследования — обоснование и разработка технологии комплексного лечения больных синдромом хронической усталости посредством применения естественных лечебных факторов курорта и иммуномодулятора полнокси-дония.

Задачи исследования:

1. Изучить наличие психогенных факторов и их характер у больных синдромом хронической усталости, оценить психофункциональное состояние больных.

2. Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета больных синдромом хронической усталости.

3. Изучить влияние применения естественных лечебных факторов Железно-водского курорта на клинические проявления заболевания, психофункциональное состояние и иммунный статус при синдроме хронической усталости.

4. Определить эффективность применения иммуномодулятора полиоксидония в комплексе курортной терапии больных синдромом хронической усталости по данным клинических проявлений заболевания, психофункционального состояния и иммунного статуса больных.

5. Изучить отдаленные результаты восстановительного лечения больных синдромом хронической усталости.

Научная новизна исследования:

Впервые на основе многосторонней оценки с использованием психометрических методик выявлены особенности психофункционального состояния больных синдромом хронической усталости.

Установлены особенности и закономерности изменений показателей иммунного статуса больных синдромом хронической усталости в зависимости от возраста пациентов, продолжительности и степени тяжести заболевания.

Впервые научно обоснована возможность и определена эффективность лечения больных синдромом хронической усталости посредством применения полиоксидония в комплексе с естественными лечебными факторами курорта.

Выявлено, что применение естественных лечебных факторов курорта уменьшает выраженность клинических проявлений заболевания, улучшает психофункциональное состояние больных и показатели иммунного статуса. Применение в комплексе восстановительного лечения больных синдромом хронической усталости иммуномодулятора полиоксидония повышает эффектовность лечения. Определена стойкость терапевтического эффекта в отдаленном периоде после лечения больных.

Практическая значимость.

Проведенная оценка психофункционального состояния, стрессоустойчи-вости и установленные закономерности в изменениях показателей иммунного статуса больных синдромом хронической усталости позволяют выявить предрасполагающие факторы развития синдрома хронической усталости и определить характер лечебно-реабилитационных мероприятий.

Разработана новая медицинская технология лечения больных синдромом хронической усталости с использованием иммуномодулирующей терапии полиоксидонием в комплексе с лечебными физическими факторами курорта, что позволяет повысить эффективность лечения данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Больные синдромом хронической усталости имеют пониженный уровень стрессоустойчивости и социальной адаптации и высокий уровень стрессо-генных событий в анамнезе. На наличие психотравмирующих ситуаций указали большинство (89,4%) больных, более чем у половины (59,2%) больных сопротивляемость стрессу и социальной адаптации является пороговой и низкой. Более чем у половины (51,4%) больных синдромом хронической усталости выявлены признаки социально-психологической дезадаптации в виде выраженных симптомов ригидности и невротизма, психастении, расстройств депрессивного характера. У 52,4% больных синдромом хронической усталости определена эмоциональная нестабильность.

2. Дисфункция системы иммунитета у больных синдромом хронической усталости проявляется снижением абсолютного и относительного содержания CD8-лимфоцитов, повышением относительного содержания С04-лимфоцитов и, вследствие этого, увеличением иммунорегуляторного индекса, снижением относительного числа НК-клеток с маркерами CD 16-, CD 56-лимфоцитов; повышением содержания ФНО-а в сыворотке крови, снижением уровня иммуноглобулина класса А и повышением уровня иммуноглобулина класса G.

Это свидетельствует о значительных нарушениях как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета.

3. Применение лечебных физических факторов курорта является эффективным средством восстановительного лечения больных синдромом хронической усталости, так как улучшает состояние психофункциональной сферы, уменьшает степень клинических проявлений заболевания, улучшает показатели иммунного статуса больных непосредственно после проведенного лечения и в отдаленном периоде (через 6, 12 месяцев).

4. Включение инъекций иммуномодулятора полиоксидония в комплекс курортной терапии повышает эффективность восстановительного лечения больных СХУ по данным динамики клинических проявлений заболевания, способствует более выраженному улучшению состояния клеточного и гуморального иммунитета, в том числе и в отдаленном периоде после лечения.

Апробация работы Основные положения диссертации были представлены на:

- Объединенном иммунологическом форуме: III Съезд иммунологов России; VI Национальный конгресс РААКИ; III Российская конференция: «Цитокины, Воспаление, Иммунитет», (Екатеринбург 2004г.);

- II Российской конференции по иммунотерапии и иммунореабилитологии (Москва, 2005г.);

- научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь-Барнаулу» (Барнаул, 2005г.);

- I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск 2005г.);

- VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ: Российский национальный конгресс аллергологов иммунологов, III Российская конференция по иммунотерапии (Москва, 2006г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рецензируемом.ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская больница №2» города Барнаула и ФГУЗ МСЧ Госпиталь Главного управления внутренних дел Алтайского края, а также филиала Железноводская клиника ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России». Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав (материал и методы исследования, результаты собственных исследований), а также обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 126 отечественных и 93 иностранных источников.

Выводы:

1. Особенностями психофункционального состояния больных синдромом хронической усталости являются признаки социально-психологической дизадаптации более чем у половины больных (51,4%), эмоциональной нестабильности (52,4% больных), повышенные показатели невротической триады, ригидности аффекта и тревожности. Наличие психотравмируюхцих ситуаций выявлено у 89,4% больных синдромом хронической усталости (стрессогенные факторы социально-экономического и внутрисемейного характера, наличие опасений за свое здоровье).

2. У больных синдромом хронической усталости выявлена дисфункция системы иммунитета в виде достоверного снижения относительного и абсолютного содержания С08-лимфоцитов, повышения относительного содержания СБ4-лимфоцитов, и вследствие этого, повышения иммуно-регуляторного индекса на 18,2%. Отмечено снижение уровня иммуноглобулина класса А и повышение уровня иммуноглобулина класса G, а также уменьшение относительного числа НК-клеток с маркерами CD 16-, С056-лимфоцитов (на 15,5% и 11,8% соответственно). Нарушения в цитокиновом звене иммунитета характеризуются достоверным повышением содержания цитокина. ФНО-а в сыворотке крови на 44,2%, отклонения от показателей нормы наблюдаются даже при легкой степени тяжести синдрома хронической усталости.

3. Комплексное курортное лечение больных синдромом хронической усталости с применением внутреннего приема минеральной воды Железноводского типа (источник Славяновский), минеральных ванн и диетического питания благоприятно влияет на клинические проявления заболевания (исчезновение и уменьшение симптомов СХУ у 75,0 - 96,4% больных по разным признакам), показатели психофункционального состояния больных (достоверное повышение количества больных с гармоничным профилем личности, снижение уровня нейротизма до 12,3 баллов). Отмечено улучшение показателей иммунного статуса организма (повышение абсолютного и относительного уровня С08-лимфоцитов на 7,1% и 14,5% соответственно, снижение иммунорегуляторного индекса на 10,9%, повышение сниженного уровня иммуноглобулина А и снижение повышенного уровня иммуноглобулина G, снижение уровня цитокина ФНО-а на 4,8 пг/мл, достоверное повышение сниженного уровня НК-клеток).

4. Применение в комплексе курортной терапии инъекций иммуномодулятора полиоксидония повышает эффективность санаторно-курортного лечения по данным клинического обследования больных (достоверно более частое исчезновение низкотемпературной лихорадки и головных болей), а также по показателям иммунного статуса (по динамике уровней CD16-лимфоцитов и цитокина ФНО-а и общей оценке состояния иммунной системы). При суммарной оценке эффективность лечения больных синдромом хронической усталости с применением естественных лечебных факторов курорта составляет 62,5%, при применении в этом комплексе инъекций полиоксидония эффективность лечения повышается до 84,5%.

5. Отдаленные результаты лечения больных синдромом хронической усталости свидетельствуют о значительной стабильности достигнутого терапевтического эффекта по данным клинического, психофункционального и иммунологического обследований. Длительность ремиссии от 6 до 12 месяцев отмечена в целом у 49,5% наблюдаемых больных синдромом хронической усталости; в группе сравнения этот показатель равняется 37,5% больных, в группе больных с применением полиоксидония в комплексе курортной терапии ремиссия от 6 до 12 месяцев отмечена у 54,9% больных.

Практические рекомендации:

1. Для определения состояния больных синдромом хронической усталости и оценки эффективности терапевтических средств целесообразно проведение клинического обследования, исследование психофункционального состояния больных (по данным наличия психотравмирующих ситуаций, показателей теста СМОЛ, теста-опросника Айзенка), а также данных иммунного статуса (показателей гуморального и клеточного иммунитета).

2. С целью восстановительного лечения больных синдромом хронической усталости рекомендуется внутренний прием маломинерализованных слабоуглекислых сульфатно-гидрокарбонатных кальциево-натриевых вод (Железноводс-кий тип минеральных вод), а также прием минеральных ванн при температуре воды 36-37°С в течение 15 минут через день, на курс лечения 8 ванн на фоне питания по диете №5.

3. Для повышения эффективности восстановительного лечения больных синдромом хронической усталости в комплексе лечебных мероприятий рекомендуется применение инъекций полиоксидония - по 6 мг внутримышечно 2 раза в неделю, 5 инъекций на курс лечения.