Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Состояние плода в родах в зависимости от положения тела роженицы и ее гемодинамики

На щююх рукописи

Жежа Светлана Владиславовна

СОСТОЯНИЕ ПЛОДА В РОДАХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА РОЖЕНИЦЫ И ЕЕ ГЕМОДИНАМИКИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005533411

2 6 СЕН 2013

Челябинск - 2013

005533411

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре акушерства и гинекологии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Константинова Ольга Дмитриевна

доктор медицинских наук

Денисов Евгений Николаевич

Официальные оппоненты:

Узлова Татьяна Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федеращш, профессор кафедры акушерства и гинекологии

Тетелютина Фаина Константиновна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки, заведующий

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

на зас , , , г, 7.01 при Государственном

бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федеращш по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомшъся в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Рресийской Федерации

Автореферат разослан </ У » года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Э. А. Казачкова

года в «_» часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования и степень её разработанности

В настоящее время не прекращается дискуссия о целесообразности выбора положения тела роженицы при самопроизвольных родах. Интерес к этому вопросу связан с тем, что в настоящее время в Российской Федерации большинство акушеров-гинекологов роды проводят, в основном, в положении роженицы лежа на спине. Вместе с тем, по литературным данным проблема синдрома аорто-кавальной компрессии в практическом акушерстве весьма актуальна как в связи с его распространенностью, так и ввиду его тяжелых последствий. По данным различных авторов, гипотензивный синдром наблюдают у 10-70% беременных (Леуш, С. С. и др. Синдром нижней полой вены у беременных. Украинский медицинский часогшс. -2002. - № б, Вып. 32. - С. 56-59).

Клинически синдром проявляется снижением артериального давления, при этом могут появляться жалобы на головокружение, затрудненное дыхание, внезапную слабость, тахикардию, усиление двигательной активности плода. Реже в литературе описаны жалобы на боль в области сердца, мерцательную скотому, шум в ушах, чувство страха. К крайним проявлениям синдрома аорто-кавальной компрессии относятся выраженное снижение артериального давления (ниже 80 мм.рт.ст.) и потеря сознания (Kiefer, R.T. et ai.3 Aortocaval compression syndrome. Der Anaesthesist.- 2003. -Vol. 52, Issue 11. - P.1073-1083; Зильбер, А. П. и др. Акушерство глазами анестезиолога: этюды критической медицины: в 3 т. - Петрозаводск: 111 У, 1997. - 173 с,; Souza, М. A. et al. Combined spinal-epidural block versus continuous epidural block in labor analgesia for primiparous women: newborns and women outcomes. Revista Brasileira de Ginecología e Obstetricia. — 2009. -Vol. 31, Issue 10. - P. 485 - 491). Вместе с тем, особый интерес представляют стертые формы синдрома аорто-кавальной компрессии. Они характеризуются появлением отсроченной клинической симптоматики со стороны беременной женщины, на фоне уже имеющихся гемодинамических сдвигов, приводящих к гипоксии плода (Kaplan, A.D.et al. Hemodynamic analysis of arterial blood ílow in the coiled umbilical cord. Reproductive Sciences. - 2010,- Vol. 17, Issue 3. - P.258-268; Воскресенский, С. JI. Оценка состояния плода. - Минск: Книжный дом, 2004. - 304 с).

Одной из наиболее значимых проблем в своевременной диагностике скрытого синдрома аорто-кавальной компрессии следует считать отсутствие субъективной манифестации, что ограничивает возможность своевременной диагностики дистресса плода с помощью традиционного наблюдения без использования инструментальных методов исследования. Несмотря на прогрессивное развитие экспериментальной и клишгческой базы знаний, имеют место затруднения в диагностике и интерпретации субъективных, объективных и инструментальных признаков синдрома аорто-кавальной

компрессии. В этой связи можно задуматься о том, достаточно ли изучения только типичной картины заболевания и достаточно ли существующих традиционных объективных и инструментальных методов исследования.

Таким образом, на сегодняшний день не существует четких критериев в постановке диагноза синдрома аорто-кавальной компрессии, а перинатальные осложнения, связанные с ним, остаются недостаточно изученными.

Цель исследования

Улучшить перинатальные исходы у рожениц на основании профилактики развития синдрома аорто-кавальной компрессии во время беременности и в родах.

Задачи исследования

1. Изучить основные факторы, предрасполагающие к развитию синдрома аорто-кавальной компрессии у женщин во время беременности и в родах.

2. Изучить состояние центральной гемодинамики и маточно-плацентарного кровотока при наличии факторов риска развитая синдрома аорто-кавальной компрессии у женщин во время беременности и в родах.

3. Исследовать состояние плода на основании оценю! частоты сердечных сокращений и параметров газового гомеостаза в пуповинной крови плода у пациенток с факторами риска развития синдрома аорто-кавальной компрессии.

4. Проанализировать состояние параметров газового гомеостаза в пуповинной крови плода в зависимости от положения тела, занимаемого роженицей в родах.

5. Изучить влияние сдвига кислотно-основного состояши в пуповинной крови на адаптацию новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Методология и методы исследования

Настоящее исследование носило характер одномоментного аналитического исследования с элементами ретроспективного клинико-анамнестического анализа. Методология исследования базировалась на позициях диалектического материализма. Следующие методы исследования применялись в соответствии с целями и задачами диссертационной работы: эхокардиографический, кардиотокографический, допплерометрический, спектрофотометрический, клиническая оценка состояния новорожденных по шкале Апгар. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы 81а1Мюа 6.0.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений и использовании современных методов статистической обработки материалов исследования, при консультативном участии специалистов в области математического анализа, с использованием программ: «Statistica версия 6.1», Microsoft Excel.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2008), на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Оренбург, 2009), на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Оренбург, 2010), XI Всероссийской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2010), на городской выставке «Молодежь ОрГМА-2010» (Оренбург, 2010), на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Оренбург, 2012), а также основные положения и результаты исследования были представлены на II Всероссийской конференции молодых ученых в рамках «Дней молодежной науки ОрГМА» посвященной памяти чл.-корр. АМН СССР, профессора Ф.М. Лазаренко, (Оренбург, 2013).

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, выразилось в проведении научно-информационного поиска, анализа и обобщении данных специальной литературы, в предложении основной цели исследования, в проведешш 90% всех лабораторных исследований и сборе всего необходимого фактического материала. Автор с формулировал положения, выносимые на защиту, выводы и подготовил диссертационную работу.

Положения, выносимые на защиту

1. Изменения параметров центральной гемодинамики и маточно-плацентарного кровотока у беременных и рожениц появляются на ранней, доклинической стадии развития синдрома аортокавальной компресшг и приводят к дезадаптации в газовом гомеостазе пуповинной крови у плода.

2. Выбор оптимального положешш тела у рожениц с факторами, предрасполагающими к развитию гипотензивного синдрома, позволяет уменьшить рггск его развития и улучшить показатели газового гомеостаза пуповинной крови, что благоприятно отражается на течении раннего неонатального периода.

Научная новизна

Изучен газовый состав пуповинной крови плода в зависимости от положения тела роженицы во втором периоде родов (в вертикальном положении и на спине). Показано положительное влияние вертикального положения тела, занимаемого роженицей в родах на параметры кислотно-основного состояния пуповинной крови плода. Изучен индекс резистентности в маточных артериях и артериях пуповины у женщин с синдромом аорто-кавальной компрессш! во время беременности и в родах. Получены новые факты, подтверждающие позитивное воздействие вертикальных позиций в родах на адаптационные возможности новорожденных - уровень билирубина в периферической крови и степень снижения первоначальной массы тела.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные данные могут быть использованы в работе акушерских отделений, а также при обучении в медицинском ВУЗе, включающем обучение ординаторов, курсантов факультетов повышения квалификации врачей и последипломной переподготовки специалистов.

Разработана математическая модель, возникающего состояния для прогнозирования возможности развития синдрома аорто-кавальной компрессии, которая позволяет описывать и прогнозировать изменения гемодинамики, газового гомеостаза новорожденных в группе женщин с факторами риска этого синдрома.

Полученные результаты исследования позволят уточнять диагностические критерии синдрома аорто-кавальной компрессии, а также рекомендовать выбор оптимального положения тела роженицы в родах, в зависимости от состояния ее гемодинамики, с целью снижения риска осложнений для плода.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и разработанные

на их основе рекомендации внедрены в работу родильных отделений ГБУЗ Оренбургского Клинического Перинатального Центра, Областного Перинатального Центра, на базе родильного отделения ГБУЗ Городской клинической больницы № 2, где ежедневно проводятся вертикальные роды; а также используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Публикации

Автор имеет 12 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликованы 10 научных работ, в том числе 2 статьи в научных журналах,

которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для опубликования основных научных результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 131 страницах машинописного текста, иллюстрированы 10 таблицами и 41 рисунком, состоят из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 202 источника, из них 105 - отечественных и 97 - зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования

В соответствии с поставленными задачами, было проведено обследование 108 женщин на сроке гестащш от 30 до 40 недель, в возрасте 19-30 лет (средний возраст обследованных составил 24,71±0,38 года) и 57 новорожденных. В исследование вошли: беременные женщины в III триместре (п=35) и роженицы (п=73) в соответствии со следующими критериями: одно плодная беременность при головном предлежании плода, отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии и выраженных акушерских осложнений у матери, отсутствие врожденной и наследственной патологии со стороны плода. Критериями исключения из исследования явились: острая и хроническая плацентарная недостаточность с признаками внутриутробного страдания плода, нарушения сократительной деятельности матки в родах, применение региональной анальгезии в родах, внутриутробная инфекция (ВУИ), врожденные пороки развития у плода, родовые травмы новорожденных, беременные с пороками сердца и хронической сердечной недостаточностью. Были выделены основная группа (п=53) и группа сравнения (п=55). Основная группа (п=53) - женщины с факторами риска развития САКК во время беременности (п=15) и в родах (п=38). В зависимости от положения тела роженицы основной группы разделены на 2 подгруппы: 1-ая (п=12) — роженицы, выбирающие вертикальные позиции в родах; 2-ая (п=26) - роженицы, занимающие горизонтальное положите (на спине). В выборе положения тела мы руководствовались желанием самой женщины, и исключалась возможность искусственного моделирования групп. Группу сравнения составили 55 женщин без факторов риска развития САКК во время беременности (п=20) и в родах (п=35). Новорожденные этих матерей составили соответствующие группы и подгруппы. Основными критериями отбора женщин в группу риска по развитию САКК явились: вегетососудистая дистония по гипотоническому и гипертоническому,

смешенному тішу, ожирение, гестоз легкой степени тяжести, крупные размеры плода, что согласовано с литературными данными.

Для исследоваши параметров центральной гемодинамики у беременных женщин проводили эхокардиографию (Эхо-КГ) на аппарате «Vivid 3 expert» компании «GENERAL ELECTRIC MEDICAL SYSTEMS», (США) с использованием секторного, фазированного датчика 7 S (6 Мгц). В процессе исследоваши анализировали конечный систолический и диастолический размеры, а также конечный систолический и диастолический объемы левого желудочка (КСР, КДР, КСО, КДО); ударный объем (УО); фракцию выброса (ФВ); определяли частоту сердечных сокращений (ЧСС); рассчитывали минутный объем сердца (МОК) и сердечный индекс (СИ). Для оценки состояния плода как во время беременности, так и во время родов проводилось кардиотокографическое исследование (КІТ). КТГ осуществлялось по стандартной методике при помощи фетального кардиотокографа «TEAM SONICAID OXFORD», Англия. Анализ кардиотокограмм осуществлялся с использованием шкалы W. Fisher (1976). Для комплексной оценки маточно-плацентарного и плодового кровообращения производилось допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях, артериях пуповины. Ультразвуковое исследование проводилось по общепринятой методике. Использовали приборы «ALOKA SSD-1400» компании «ALOKA», (Япония); «Logiq-3», компании «GENERAL ELECTRIC MEDICAL SYSTEMS», (США) с применением конвексного датчика (3,5 МГц). Состояние новорожденного оценивалось по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах жизни. Физическое развитие ребенка оценивалось по основным параметрам, которые сопоставлялись с данными таблиц дентального типа (Г.М. Дементьева, Е.В. Короткова, 1981). Для оценки адаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде были использованы лабораторные методы исследования для определения уровня билирубина в крови на 3-4 сутки жизни. Клиническое течение раннего неонатального периода оценивалось по динамике массы тела новорожденного при выписке.

Газовый состав крови, показатели кислотно-основного состояния (КОС) новорожденных определялись спектрофотометрическим методом на газовом анализаторе ABL FLEX фирмы RADIOMETER (Дания) 850 серии. Оценивались следующие показатели: показатель концентрации водородных ионов (pH), напряжение углекислого газа в крови (РаС02), напряжение кислорода в крови (Ра02), избыток оснований (BE), концентрация лактата в крови (cLac). Артериальную кровь получали путем одномоментной пункции вены пуповины сразу после рождения и до первого вдоха. Полученные результаты обрабатывали с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA 6.1» с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований. Итоговые результаты анализируемых показателей каждой выборки представлены в виде М±т, где M - среднее

арифметическое, m - ошибка среднего арифметического. При изучении различий признаков на этапах исследования проводилось попарное их сравнение с исходными значениями с помощью критерия Wilcoxon. При анализе отличий значений признаков между группами (двух независимых переменных) использовали критерий Mann-Whitney, а также критерий знаков (z). Различие двух разных величш! считалось достоверным, если вероятность их тождества была менее 5% (р<0,05). Полученные результаты были обработаны методом множествешгой корреляции и регрессии с использованием статистической программы «Statistica-6.1». На основании полученных данных была создана математическая модель, позволяющая прогнозировать величину изменения напряжение углекислого газа в крови в зависимости от изменений: ЧСС, парциального давления кислорода в крови новорождённых и индекса резистентности маточных артерий и артерий пуповины.

Результаты исследования

Мы проанализировали частоту встречаемости факторов риска развития САКК. Следует отметить, что из сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности, участвующих в развитии САКК чаще всего встречались ВСД (30,2%), ожирение (22,6%), преэклампсия легкой степени (16,9%), артериальная пшертензия, существовавшая до беременности 1-Й ст. (15,1%). Реже встречались беременности крупным плодом (5,7%), беременности на фоне миомы матки (3,8%), многоводия (3,8%), беременность двойней (1,9%) (табл.1).

Таблица 1 - Факторы риска развития САКК

Фактор риска вед Преэклампсия легкой степени Много-водие Двойня Ожирение Крупный плод Миома Артериальная пшертензия I-II ст.

N (абс.) 16 9 2 1 12 3 2 8

% 30,2 16,9 3,8 1,9 22,6 5,7 3,8 15,1

При анализе параметров центральной гемодинамики у женщин основной группы в положении лежа на левом боку и на сшше выявлены заметные изменения при перемене положеши тела, заключающиеся в снижении КСР ЛЖ, КСО ЛЖ, КДР ЛЖ, УО, МОК, СИ и повышении ЧСС. В положение на сшше КСР и КСО снизились на 16,8% и 11,3% соответственно, в сравнении с аналогичными показателями измеренными в положении на левом боку (р<0,05). КДР и КДО у этой группы пациенток при перемене тела

на дорзальную позицию уменьшились на 4,8% и 9,6% соответственно (р<0,05). Отмечалось снижение ФВ, УО у беременных в положении на спине (р<0,05). ЧСС у беременных при развитии САКК достоверно возросла на 17,6%. Рост ЧСС следует рассматривать, как механизм компенсации в ответ на снижение УО в положении на спине у беременных. Однако, компенсаторное увеличение ЧСС в основной группе считается недостаточным, вследствие чех-о происходит снижение МОК на 15,4% и как результат падение СИ на 18,4% (р<0,05). В группе сравнения изменения показателей центральной гемодинамики носили недостоверный характер (рис. 1).

□ положение на левом боку

■ дорзальная позиция

1 « 2 1* 2 МОК, л/мин СИ,л/мкн'м2

Рис. 1 - Изменение МОК и С.И у беременных при различных положениях тела. 1 - основная группа, 2 - группа сравнения, * - достоверность различий при изменении положения тела в основной группе (* - р<0,05).

Измерение плодово-шіацентарного кровотока у беременных основной группы показало рост ИР в артерии пуповины в положении на спине, у женщин с факторами риска САКК. ИР в артерии пуповины у пациенток этой группы в положении на спине ИР повысился на 11,6% (р<0,05), что в 1,3 раза превысило нормальные значения плодово-плацентарного кровотока у беременных в III триместре. В группе сравнения не выявлено достоверных различий ИР в артерии пуповины при изменении положения тела. ИР у пациенток этой группы в положении на спине вырос всего на 1,7% (р>0,05).

Рост ИР артерии пуповины у пациенток в положении на спине с факторами риска САКК, скорее всего, отражает изменения состояния плода, в частности, изменения параметров его газового гомеостаза, связанные с этим синдромом. Измерение маточно-плацентарного кровотока показало, что у пациенток с факторами риска САКК в положение на спине ИР в артерии пуповины в 1,15 раз выше, чем в группе сравнения (р <0,05); ИР в правой и левой маточных артериях - в 0,96 раз и 0,90 раз меньше, чем в группе сравнения. Достоверных различий между показателями маточного кровотока в обеих группах не наблюдалось (р>0,05) (табл. 2).

Таблица 2 - Показатели маточно-илацентарной гемодинамики у беременных при различных положениях тела

Показатели ИР арт. пуповины ИР правой м.арт. ИР левой м.арт.

Основная группа (п= 15) на левом боку М±т 0,61±0,02 0,57±0,03 0,53±0,014

на спине М±т 0,69±0,02*А 0,47±0,03 * 0,43±0,017 *

Отклонения абс. 0,08 0,1 0,1

% 11,6 17,5 18,9

Группа сравнения (п= 20) на левом боку М±т 0,59±0,01 0,54±0,05 0,50±0,02

на спине М±т 0,6±0,01 0,49±0,01 0,48±0,03

Отклонения абс. 0,01 0,05 0,02

% 1,7 9,3 4

Такое увеличение маточного кровотока в положении на спине, вероятно, можно расценивать как компенсаторную реакцию организма, позволяющую до некоторой степени стабилизировать состояние плода. Подтверждением направленности этой реакции служит анализ кардиотокограмм (КТГ), который не выявил отклонений ЧСС плода от допустимых норм. При кардиотокографическом исследовании у пациенток основной группы отмечалось усиление ЧСС плода и усиление его двигательной активности. Так, среднее значение базального ритма у плода у пациенток в этой группе в положен™ на спине возросло на 10,4% (р<0,05), что можно расценивать как признак достаточных компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы плода. В группе сравнения не выявлено достоверных различий ЧСС плода при изменении положения тела. ЧСС у пациенток этой группы в положении на спине вырос всего на 6,6% (р>0,05). Таким образом, по результатам нашего исследования, допплерометрия оказалась более чувствительной и позволила раньше, чем КТГ диагностировать признаки нарушения состояния плода, что согласуется с литературными данными.

При анализе течения родов обращает на себя внимание меньшая продолжительность первого и второго периода родов у рожениц 1-ой подгруппы, что согласуется с литературными данными (Чернуха, Е. А. Выбор оптимальной позиции и поведение беременных в родах. Акушерство и гинекология. - 2001. - № 4. - С. 3-4; Макаров, О. В. и соавт. Вертикальные роды - альтернатива или дополнение к традиционным? - Российский вестник акушера-гинеколога. - 2005. - № 2. - С. 53-57; Кравченко, Е. Н. Родовая травма. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 240 е.). В связи с возникновением показаний во II периоде родов проводилось профилактическое рассечение промежности. Основным показанием к эпизиотомии явилась угроза разрыва промежности, которая достоверно чаще встречалась во 2-ой подгруппе -23,8%. В 1-ой подгруппе эпгоиотомию проводили достоверно реже - 7,14% (р<0,05). При ведении родов в вертикальной позиции отечено снижение доли осложнений родового акта для матери, таких как разрывы шейки матки, влагалища, а также редкое применение эпизиотомии, что, несомненно, играет важную роль в формировании положительного эмоционального настроя женщины и повышении ее комфорта.

В пуповинной артериальной крови происходило достоверное падение Ра02 у женщин 2-ой подгруппы (25,6±2,6 мм.рт.ст.), в отличие от рожениц 1-ой подгруппы (32,3±1,4 мм.рт.ст.) (р<0,05). У пациенток без факторов риска САКК, занимавших различные положения в родах, достоверных различий в значении РаОг не выявлено. Показатель РаС02 у рожениц 2-ой подгруппы на 18,7% больше, чем у рожениц 1-ой подгруппы (р<0,05) (рис. 2).

50 ■ 40 ■ 30 ' 20 10

Р02*

РС02*

О 1-ая подгруппа Е12-я подгруппа

Рис. 2 - Изменение параметров газового гомеостаза в пуповинной крови у пациенток основной группы. * - достоверность различий между 1-ой и 2-ой подгруппами (р<0,05)

Изменения параметров газового состава крови, при развившемся САКК у рожениц на спине, сопровождались сдвигами КОС в сторону ацидоза, т.е. наблюдалось снижение величины рН, носившее недостоверный характер, что по-видимому, связано с включением механизмов компенсации. Более выраженный дефицит оснований в общей внеклеточной жидкости

(-9±0,66 ммоль/л) отмечен у рожениц 2-ой подгруппы, что, по-видимому, отражает напряжение процессов компенсации метаболического ацидоза.

Выявленные изменения газового гомеостаза пуповинной крови новорожденных сказывались на их состоянии при рождении и в раннем постнатальном периоде. Так, наименьшая оценка по шкале Ангар новорожденных на первой минуте наблюдалась у рожениц 2-ой подгруппы, занимавших традиционное положение в родах, она составляла 7,9±0,22 бала; а в 1-ой подгруппе составила - 8,6±0,14 бала (р<0,05). На пятой минуте оценка по шкале Апгар повысилась в обеих подгруппах и составила соответственно 8,6±0,15 бала и 9,3±0,13 бала (р<0,01). В группе сравнения на 1-ой минуте оценка по шкале Апгар составила 8,3±0,17, на 5-ой минуте -9,1±0,23 бала (рис. 3).

Рис. 3 - Оценка по шкале Апгар в основной группе и группе сравнения. * - достоверность различий между 1-ой и 2.-ой подгруппами (р<0,05)

При сравнительном анализе данных о транзиторных изменениях первоначальной массы тела было выявлено, что её максимальная потеря у новорожденных группы сравнения и 1-ой подгруппы произошла в первые 3-4 дня жизни, и соответствовала физиологической норме. Во 2-ой подгруппе снижение массы тела было более выраженным, что свидетельствует о несовершенстве механизмов адаптации к внеутробному существованию у этих младенцев. Нормальные значения первоначальной убыли массы тела имели 10 детей (83,3%) I подгруппы, 13 детей (50%) II подгруппы, 29 детей (85,7%) группы сравнения. Превышение транзиторной потери первоначальной массы тела более 6% наблюдалось у 2 пациентов в I подгруппе (16,7%), у 13 пациентов (50%) П подгруппы и у 6 пациентов (19,1%) группы сравнения. Течение раннего неонатального периода у новорожденных исследуемых групп характеризовалось наличием пограничного состояния - транзиторной гипербилирубинемией. Максимальный уровень билирубина в периферической крови на 3-4 сутки жизни превысил допустимые границы нормы у 8,3% новорожденных I подгруппы и у 30% новорожденных II подгруппы. У новорожденных группы сравнения уровень билирубина был в пределах физиологической нормы (рис. 4).

□ 1-ая подгруппа И 2-ая подгруппа

□ группа сравнения

I *

1 минута

5 минута

° 100-'

1-ая

2-ая

группа сравнения

подгруппа подгруппа

Рис. 4 - Уровень общего билирубина в раннем неонатальном периоде в основной группе и группе сравнения

Таким образом, последствия нарушения оксигенации крови плода у рожениц с САКК сказывались на раннем постнатальном периоде и выражались в достоверном приросте уровня билирубина в раннем неонатальном периоде (р<0,05); а также в более выраженной убыли первоначальной массы тела (р<0,05) на 3-4 сутки жизни. Транзиторная потеря массы тела, гипербилирубинемия расцениваются как напряженность обменных процессов, имеющих место у совершенно здоровых детей. Очевидно, имеет место усугубление этих процессов у новорожденных от матерей с САКК в родах. Таким образом, целесообразно учитывать возможность таких нарушений, при развившемся САКК у рожениц с целью предотвращения риска развития нарушений раннего постнатального периода, у новорожденных данной категории. Нами была разработана математическая модель возникающего состояния для прогнозирования возможности развития САКК, которая позволяет описывать и прогнозировать изменения гемодинамики, газового гомеостаза новорожденных в группе женщин с факторами риска. Полученные результаты были обработаны с использованием метода множественной корреляции и регрессии. На основании полученных данных о параметрах газового гомеостаза у женщин контрольной группы была создана математическая модель, описываемая уравнением: Y= 21 + 0,007-Х4 -Хб,

где У - напряжение углекислого газа в крови новорожденных, Х4 -частота сердечных сокращений (ЧСС) плода, Хб - парциальное давление кислорода в крови новорожденных. Исследование показало, что имеющаяся зависимость между уровнем РаС02, ЧСС и Ра02 позволяет прогнозировать изменения кислотно-основного равновесия в организме плода. У женщин контрольной группы величина напряжения углекислого газа в пуповинной крови, в основном, определяется уровнем ЧСС плода и уровнем парциального давления кислорода в пуповинной крови, то есть непосредственно зависит от функционирования систем дыхания и кровообращения плода, при условии, что параметры газового гомеостаза и системы кровообращения организма матери находятся в пределах физиологической нормы.

Иные закономерности были выявлены при исследовании параметров газового гомеостаза и маточно-плацентарного кровотока в основной группе женщин, у которых в положении на спине развился САКЕС. Они описаны следующим математическим уравнением: У = 149- Хз+ 66,4 ХгХ2 - 0,05- Хб2,

где У - напряжение углекислого газа в крови новорожденных, X! - ИР артерии пуповины, Х2 - ИР правой маточной артерии, Х3 - ИР левой маточной артерии, Хб - парциальное давление кислорода в крови новорожденных. Исходя из этого уравнения, уровень РаС02, в основном, зависит от регуляции просвета сосудистого русла в правой и левой маточных артериях, артериях пуповины и Ра02 в крови плода. Таким образом, в опытной группе женщин параметры газового гомеостаза плода кроме системы дыхания в значительной мере оказываются зависимыми от состояния просвета сосудистого русла маточно-плацентарного кровотока, то есть в системе мать-плацента-плод становятся значимыми факторы, влияющие на тонус сосудов материнского организма и плаценты. Без их участия поддержать параметры газового гомеостаза, приемлемые для нормальной жиз не деятельности, не представляется возможным в условиях изменения кровоснабжения плода при развитии САКК. Применение данной математической модели на практике позволит спрогнозировать развитие неблагоприятных патологических состояний у новорожденных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные, полученные при решении поставленных задач, позволяют рекомендовать комплексное использование современных методов ранней диагностики и профилактики доклинических гемодинамических сдвигов в маточно-плацентарном кровотоке при сдавлении нижней полой вены, что отражается на состоянии газового гомеостаза плода.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами риска развития синдрома аорто-кавальной компрессии у рожениц являются вегето-сосудистая дистония (30,2%), артериальная гипертония (15,1%), избыточная масса тела (22,6%), преэклампсия легкой степени (16,9%). Реже встречаются такие факторы как крупные размеры плода (5,7%), увеличение размеров матки за счет миомы (3,8%) и многоводие (3,8%).

2. Изучение состояния центральной гемодинамики у женщин с синдромом аорто-кавалыюй компрессии в III триместре беременности выявило снижение параметров нагнетательной функции сердца. Синдром аорто-кавальной компрессии способствует падению ударного объема на 17,9%, минутного объема крови - на 15,4% и сердечного индекса - на 18,4% в сравнении с группой контроля, вследствие нарушения возврата крови в правое предсердие. Рост частоты сердечных сокращений не

приводит к сохранению исходных значений минутного объема крови и сердечного индекса у пациенток с гипотензивным синдромом.

3. Синдром аорто-кавальной компрессии у женщин во время беременности и в родах характеризуется развитием гемодинамических сдвигов в маточно-плаценгарном кровотоке, которые выражаются в повышении сосудистого сопротивления артерии пуповины на 11,6% и 12,7% соответственно, а также в снижении сосудистого сопротивления в правой и левой маточных артериях на 17,5% и 18,9% во время беременности, в родах - на 18,3% и на 24,2% соответственно.

4. Развитие синдрома аорто-кавальной компрессии у рожениц отражается на состоянии газового гомеостаза плода, что выражается сшгжением уровня Ра02 в крови на 33,6%, ростом РаС02 на 29,1% и сдвигом кислотно-основного состояния в сторону метаболического ацидоза (показатель рН был ниже на 1,5% в сравнении с группой контроля). Кардиотокография не выявляет начальные изменения состояния плода, обусловленные сдвигами в газовом гомеостазе при развитии гипотензивного синдрома у рожениц.

5. У рожениц с факторами риска развития синдрома аорто-кавальной компрессии, занимавших вертикальные положения в родах, выявлены достоверное повышение уровня Ра02 в 1,3 раза, БОг - в 1,2 раза, снижение РаСОг в 1,1 раза, а также тенденция к уменьшению ВЕ и концентрации лактата в 1,3 раза по сравнению с роженицами, которые выбрали горизонтальное положение в родах.

6. Последствия нарушения оксигенации крови плода у рожешщ с синдромом аорто-кавальной компрессии сказываются на течении раннего постнаталыюго периода, и выражаются в достоверном приросте уровня общего билирубина в периферической крови; а также в большей потере первоначальной массы тела у новорожденных на 3-4 сутки жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с распространенностью субкомпенсированных форм синдрома аорто-кавальной компрессии в повседневной акушерской практике целесообразно проводить диагностику начальных изменений параметров гемодинамики и при выявлении последних своевременно изменять положение тела.

2. Эхокардиографические и допплерометрические методы исследования могут использоваться в диагностике скрытых форм синдрома аорто-кавальной компрессии для раннего выявления нарушений гемодинамики.

3. В целях избежания неблагоприятных последствий гипотензивного синдрома для плода, при ведении родов рекомендуется оценивать степень риска его развития у роженицы и выбирать оптимальную позицию тела в зависимости от состояния ее гемодинамики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жежа, С. В. Современные подходы к родоразрешенпю с целью улучшения исхода родов для матери и плода / С. В. Жежа, Ю. А Светлова // Вестник Оренбургского государственного университета. Материалы региональной науч.-практ. конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области. - Оренбург, 2008.-№'82.-С. 134-135.

2. Жежа, С. В. Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока в III триместре беременности / С. В. Жежа, А. В. Лобанов, В. А. Струкова // Информационный архив. Материалы областной науч.-практ. конференции акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов. - Оренбург, 2008. - Т. 2. - № 1. - С. 34-35.

3. Сапрыкин, В. Б. Комплексная оценка состояния плода в Ш триместре беременности / В. Б. Сапрыкин, С. В. Жежа, В. А. Струкова // Материалы П регионального научного форума «Мать и дитя». — Сочи, 2008. — С. 82.

4. Комплексная оценка состояния плода е родах / С. В. Жежа, В. А. Струкова, Н. В. Горбунова, В. И. Веккер // Информационный архив. Материалы IX Всероссийской науч.-практ. конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2008. - Т. 2. -№4.-С. 164-167.

5. Жежа, С. В. Влияние вертикальной позиции роженицы на показатели кислотно-основного состояния и адаптацию новорожденных / С. В. Жежа, В. А Струкова // Информационный архив. Материалы областной итоговой конференции акушеров гинекологов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Оренбург, 2010. - Т. 4. - № 1. - С. 47-50.

6. Влияние оптимальной позиции роженицы на состояние новорожденных / С. В. Жежа, Ж. С. Алексеева, Н. В. Шикова, Т. А. Беляковцева П Вестник РГМУ. Материалы V Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. - М., 2010. - Спец. вып. № 2. - С. 259.

7. Константинова, О. Д. Состояние параметров центральной гемодинамики у беременных в III триместре при изменении положения тела / О. Д. Константинова, В. Б. Сапрыкин, Е. Н. Денисов, С. В. Жежа, И. В. Маслова // Материалы IV регионального научного форума «Мать и дитя». - Екатеринбург, 2010. - С. 152.

8. Константинова, О. Д. Влияние аорго-кавальной компрессии на газовый состав пуповинной крови / О. Д. Константинова, В. Б. Сапрыкин, И. Р. Веккер, С. В. Жежа, Е. Н. Денисов, Н В. Маслова, Р. Г. Хамидуллин // Казанский медицинский журнал. - 2010. - Л» 5. - С. 615-619.

9. Жежа, С. В. Математический анализ влияния маточно-плацентарного кровотока на параметры газового гомеостаза в пуповинной крови плода / С. В. Жежа, О. Д. Константинова, Е. Н. Денисов,

Н. И. Колосова // Материалы Всероссийского междисциплинарного образовательного конгресса «Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике». -Москва, 2012. - С. 62-63.

10. Жежа, С. В. Прогнозирование нарушений параметров газового гомеостаза в пуповиннон крови плода при синдроме аорто-кавальной компрессии [Электронный ресурс]/ С. В. Жежа, О. Д Константинова, Е. Н. Денисов, Н. И. Колосова // Вестник новых медицинских технологии. - 2012. — № 1. — Режим доступа: http://wvw.medtsu.tula. гиЛПЧМТ/іпі1ех.іит1

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

сНСОз бі - стандартный бикарбонат

Ра Ог - парциальное напряжение кислорода

Ра С02 - парциальное напряжение углекислого газа

ВЕ - избыток оснований

АД - артериальное давление

АлАТ — алашштрансамилаза

АсАТ - аспартаттрансаминаза

ВДМ - высота дна матки

ВСД - вегетососудистая дистония

ВУИ - внутриутробная инфекция

ИАЖ - индекс амниотической жидкости

ИР - индекс резистентности

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систотиеский объем

КСР - конечно-систолический размер

КОС - кислотно-основное состояние

КТГ - кардиотокография

ЛЖ - левый желудочек

МОК - минутный объем крови

МРТ - магшгго-резонансная томография

ОАК — общий анализ крови

ОЖ - окружность живота

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПС - перинатальная смертность

САКК - сидром аорто-кавальной компрессии

СИ - сердечный индекс

УЗИ - ультразвуковое исследование

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

На правах рукописи

Жежа Светлана Владиславовна

СОСТОЯНИЕ ПЛОДА В РОДАХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА РОЖЕНИЦЫ И ЕЕ ГЕМОДИНАМИКИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.09.2013 Формат 60x84 Vjg. Бумага писчая. Цена свободная. Усл. печ. листов 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 207.

ООО ИПК «Университет» 460007, г. Оренбург, ул. М. Джалиля, 6. E-mail: ipk_imiversitet@mail.ru Тел./факс: (3532) 90-00-26