Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Современные подходы к диспансеризации больных хроническими вирусными гепатитами в условиях поликлиники

На правах рукописи УДК[616.36-002Л4:578.891]-084.3-039.57

РГБ ОД

-1- с:;:

ЖУРАВСКАЯ Ирина Федоровна

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

14.00.05- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999 г.

Работа выполнена в поликлинике Медицинского центра Упровления делами Президента РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Н. А. Бредихина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

С.Д. Подымова;

доктор медицинских наук, профессор М.А. Виноградова.

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии.

Защита диссертации состоится -¿¿¿¿пиЛ- 1999 г.

в /У& часов на заседании диссертационного совета в Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Д 151.18.01) по адресу: 103875, Москва, ул. * Воздвиженка, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Автореферат разослан .......чЖШг&гГ..............1999 г.

Ученый секретарь доктор медицинских наук

диссертационного совета Н. К. Розова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В структуре вирусных гепатитов (ВГ) гепатиты

B,С,Д занимают особое место. Оно определяется их широкой распространенностью и частой хронизацией процесса с формированием хронического гепатита (ХВГ), цирроза печени (ЦП), гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), развитием органических поражений различных тканей, органов и систем. ВГ представляют глобальную проблему здравохранения -более 1 млрд. человек в мире инфицировано только вирусом гепатита В (HBV) (в том числе, около 5 млн. приходится на Россию), более 500 млн. -вирусом гепатита С (HCV) [Покровский В.И.,1996, Балаян М.С. и соавт., 1994, Kane М., 1993, Tswana S. et al., 1996, Sherlock Sh., 1995].

Высока и вероятность хронизации при ВГ. Так, после перенесенного острого ВГ В (ОВГ) формирование хронического гепатита регистрируется у 5-10% больных [Блюгер А.Ф. и соавт., 1988, Соринсон С.Н., 1996, Thomas H., 1991]. При гепатите С заболевание, которое начинается незаметно и в остром периоде протекает легко, наклонность к хронизации обнаруживается у 50 - 80% пациентов. Хронизация чаще всего наступает при бессимптомных и малосимптомных формах ОВГ [Соринсон С.Н., 1992, Baker J., 1992].

Возможность длительного бессимптомного течения и склонность к прогрессирующему характеру поражения печени у носителей HBsAg, больных ХВГ В и С обуславливает необходимость выделения групп риска среди указанного контингента лиц [Бондаренко И.А., 1990, Маслов В.П., 1981, Ивашкин В.Т. и соавт., 1994, Шарара А. и соавт., 1997]. Для наблюдения динамики активности заболевания и определения показаний к противовирусной терапии требуется активное диспансерное наблюдение, вопросам организации которого посвящено несколько методических рекомендаций, приказов, научных работ [Крылов A.A. и соавт., 1989, Курдыбайло Ф.В. и соавт., 1987, Логинов A.C. и соавт., 1982, Соринсон

C.Н., 1996], но отсутствие системного подхода при выборе методов диспансерного обследования, отдельные противоречия в интерпретации получаемых результатов и неунифицированность комплекса методов для прогнозирования развития заболевания у носителей HBsAg, пациентов с ХВГ В и С обусловили актуальность настоящей работы.

Цель исследования - оптимизация диспансеризации в условиях многопрофильной поликлиники на основе изучения вариантов трансформации хронического процесса в печени среди носителей HBsAg и больных ХГ-В, ХГ-С.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить варианты течения патологического процесса в печени среди хронических носителей HBsAg и больных ХГ-В с использованием современных, высокоинформативных методов диагностики и выделить группы риска по формированию хронического активного гепатита (ХАГ).

2. Оценить степень информативности различных методов обследования при диспансеризации в условиях поликлиники для групп

риска по переходу хронического персистирующего гепатита В (ХПГ-В) в ХАГ, его обратный переход в ХПГ и переход носительства НВ$А£ в одну из форм ХВГ.

3. Разработать алгоритм оптимального обследования как носителей в целях прогноза развития ХВГ, так и больных ХПГ-В в целях

выявления возможной трансформации в ХАГ.

4. Определить наиболее эффективные подходы для диагностики ХГ-С в условиях поликлиники и создать алгоритм диспансерного наблюдения этой категории пациентов.

Научная новизна исследования: впервые проведено комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование «здоровых» носителей НВзАв, больных ХГ-В и ХГ-С на этапе диспансерного наблюдения в условиях многопрофильной поликлиники. Исследование позволило оценить информативность разных диагностических методов и составить алгоритмы унифицированного оптимального обследования больных ХВГ. Проанализированы варианты течения патологического процесса и выявлены группы риска среди носителей HBsAg и больных ХПГ В по переходу в ХАГ. Показана эффективность предлагаемых методов обследования и установлены особенности диагностики больных с ХГ-С. Выявлена высокая частота сочетанного инфицирования НВУ и НСУ.

Практическая значимость работы: установлено, что «здоровые» носители НВ5А§ представляют неоднородную группу, из них - носители репликативного типа составляют группу риска по переходу в ХАГ и нуждаются в лечении интерфероном (ИФН). Носители интегративного типа нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении. Среди больных с ХПГ-В выявлены разные варианты течения патологического процесса и определены факторы риска по переходу в ХАГ. Выбраны наиболее информативные методы диагностики для всех групп больных, разработаны алгоритмы диспансерного наблюдения и обследования «здоровых» носителей HBsAg и больных ХГ-В, ХГ-С.

Апробация работы проведена на заседании кафедры гастроэнтерологии УНЦ Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Отдельные результаты исследования докладывались в поликлинике МЦ УДП РФ (1997 г.), на XXV и XXVI научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 1998 и 1999 гг.). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 227 источников, из которых 107 отечественных и 120 зарубежных авторов. Материалы диссертации изложены на 169 страницах, иллюстрированы 30 таблицами и 11 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Анализировались результаты обследования 128 пациентов на базе поликлиники, проводившившегося в период с 1995 по 1998 гг. В

статистическую обработку вошли результаты исследования 104 больных, остальные были исключены - отсутствие маркеров текущей вирусной инфекции (НВУ) при повторных иммунологических исследованиях. Все пациенты были разделены на 3 группы (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту_

№ Группы, обследованных Количество больных Средний

п/п больных Мужчины Женщины Всего возраст, лет

1 Хронические носители HBsAg 28 22 50 56.3+9.8

2 Больные с ХГ-В 23 5 28 60.5+12.3

3 Больные с ХГ-С 14 12 26 61.0+10.5

Итого: 65 39 104 59.4+10.5

В 1-го группу вошли пациенты с ранее установленным диагнозом хронического, так называемого «здорового», носительства HBsAg-выявляемая более 6 месяцев HBsAg-емия при отсутствии клинико-лабораторных признаков поражения печени: 50 человек. Период персистирования HBsAg составил 9 месяцев - 11 лет.

П-ю и Ш-ю группу составили больные с диагностированными прежде ХПГ и ХАГ: во П-ую группу вошли больные ХГ-В - 28 человек. Длительность заболевания составила от 1 года до 30 лет; в III-ью - пациенты с ХГ-С - 26 человек с периодом анамнеза ХГ от 6 месяцев до 21 года (у 20 пациентов этиология ХГ ранее не была установлена, а у 6 - диагноз ХГ-С был выставлен впервые при диспансеризации).

Носители HBsAg, больные ХПГ и ХАГ до настоящего исследования подвергались диспансерному наблюдению с периодичностью 1 раз в 6 месяцев, по показаниям чаще (определялся HBsAg, проводились биохимический и клинический анализы крови, УЗИ брюшной полости).

Вывод о переходе инфекционного процесса у «здоровых» носителей HBsAg в ХПГ и ХАГ, больных с ХПГ в ХАГ основывался на данных комплексного клинико-лабораторно-инструментального исследования. Диагностика ХГ-В, ХГ-С осуществлялась по специфическим маркерам HBV и HCV-инфекций.

Была разработана программа обследования, включавшая 8 диагностических методов: 1) клинический анализ крови; 2) биохимическое исследование сыворотки крови с определением холестерина, сахара, триглицеридов, общего белка и белковых фракций методом электрофореза, общего билирубина и его фракций, AJIT, ACT, ГГТ, щелочной фосфатазы, холинэстеразы и др.; 3) иммунологическое исследование сыворотки крови, определяли общее содержание лимфоцитов, их популяции и субпопуляции (методом иммунофлюоресценции), концентрацию иммуноглобулинов A,M,G (нефелометрическим методом), оценивалась пролиферативная

активность Т-лимфоцитов по индексу стимуляции на митоген конканавалин-А; 4) сывороточные маркеры вирусных гепатитов B,C,D (HBsAg, HBeAg, Ab-HBs, Ab-HBe, Ab-HBc общие и Ab-HBcIgM, Ab-HCV, Ab-HDV общие и IgM) исследовались методом иммуноферметного анализа. У больных положительных по Ab-HCV использовался дополнительный тест (иммуноблоттинг) «Liatec-III»; 5) ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выполнялось по стандартной методике на аппарате «Aloka ECHO CAMERA LS Model SSD - 650»; 6) радионуклидные исследования печени включали: сцинтиграфию печени и эмиссионную компьютерную томографию (ЭКТ) с коллоидом (проведена 62 больным - 20 носителям HBsAg, 22 больным ХГ-В, 20 больным ХГ-С, коллоид вводили внутривенно в дозе 74 МБк за 30 минут до исследования, на ЭКТ «Sofa» получали плоскостное изображение печени, селезенки и томографические срезы), динамическую холесцинтиграфшо печени (проведена 51 больному: 17 носителям HBsAg, 19 больным ХГ-В, 15 больным ХГ-С, коллоидный раствор - Тс 99 М бромезида вводили внутривенно, в дозе 5 мКи); 8) выявление в сыворотке крови РНК HCV, его генотипа и ДНК HBV проводилось методом ПЦР - у 44 больных (12 носителей HBsAg, 15 больных ХГ-В, 17 - ХГ-С).

Статистическая обработка результатов. Обработка результатов проводилась согласно требованиям, методикам и рекомендациям для медико-санитарных исследований. Статистическая достоверность различий соответствующих показателей в рассматриваемых группах больных определялась с помощью критерия Стьюдента. Статистическая обработка результатов проводилась на ПК IBM-586 (программа Statgraf).

Автор выражает признательность зав. кафедрой гастроэнтерологии УНЦ МЦ УДП РФ профессору Минушкину О.Н., зав. отделением «Радиоизотопной диагностики» ЦКБ Малышеву Ю.М., ст. ординатору отделения Бабиной Е.П., зав. отделением иммунологии JIOO Резникову Ю.П., зав. отделением вирусологии Минеевой М.М. за внимание и содействие.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Общая характеристика больных.

Изучение эпидемиологического анамнеза больных показало, что у 58.6% из них инфицирование HBV, HCV могло произойти при проведении различных лечебно-диагностических манипуляций (оперативные вмешательства, частое лечение в стационарах). Из общего числа обследуемых лиц 4.8% были донорами крови. Указания на перенесенный вирусный гепатит имели в анамнезе 15.4% больных. Меньшую роль в качестве причины возможного инфицирования имели трансфузии крови и ее компонентов - 6.7% больных, профессиональное и бытовое инфицирование HBV предполагалось у 3.8%. У 14.4% обследуемых эпидемиологические данные отсутствовали. Структура возможных путей

передачи ВГ В,С,О с преимущественно парентеральным механизмом заражения, обусловлена давним сроком предполагаемого инфицирования. Наши данные согласуются с результатами, приводимыми авторами [Шахгильдян И.В. и соавт. 1996] - удельный вес больных ВГ В, инфицированных таким путем в Москве составил 72.3 % в 1983 г., и 50.6 % - в 1991 г.

Из сопутствующей патологии у больных ХВГ и носителей НВзА^ наиболее часто выявлялись сердечно-сосудистые заболевания - у 80.8% и болезни органов пищеварения - у 78.8 % (поражение билиарной системы занимает основное место и обнаруживается у 38% носителей HBsAg, 53.6% больных ХГ-В, 46.1% больных ХГ-С). Поэтому, при диспансеризации этих групп больных необходимо включать исследования для выявления сопутствующих заболеваний (прежде всего, патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей) с последующей лечебной коррекцией обнаруженных состояний. Пациенты с эндокринопатиями составили 26.9 %, болезнями органов дыхания - 20.2 %, коллагенозами - 11.5%. Высокая частота сопутствующих заболеваний у больных ХГ-В, ХГ-С, учитывая возможность внепеченочной репликации вирусов и развития иммунокомплексных реакций, может свидетельствовать о системном характере поражения органов и тканей.

Результаты клинического обследования носителей НВбА^ и больных ХВГ показали, что ведущими синдромами в исследуемых группах больных явились астенический, диспепсический, абдоминально-болевой и гепатомегалия. Однако, частота их проявлений зависела от варианта течения хронического гепатита, стадии заболевания и темпов его прогрессирования. Клинические проявления отсутствовали у 38% носителей НВбАз и у 18% больных ХПГ-В. Больным с ЦП-С был свойственен геморрагический синдром. Нередко, на первый план в клинической картине этих пациентов выступали следующие внепеченочные проявления заболевания: поражения кожи, почек, синдром Шегрена, эндокринные нарушения. В литературе [Апросина З.Г., 1996, Лопаткина Т.Н., 1997] указывается, что при НВУ- и НСУ-инфекциях возможно вовлечение в патологический процесс многих органов и тканей.

2. Результаты обследования «здоровых» носителей НВя^.

В соответствии с программой исследования была изучена группа «здоровых» носителей НВб^, которые по результатам обнаруженных маркеров НВУ-инфекции (таблица 2) были разделены на три подгруппы. Для 1-й подгруппы (5 пациентов) характерно наличие НВ5Л^, НВе/^>, АЬ-НВс ^ М, для 2-й подгруппы (37 пациентов) - HBsAg, АЬ-НВе, для 3-й подгруппы (8 пациентов) - отсутствие HBsAg и наличие к нему антител. У 10% хронических носителей из 1-й и 2-й подгрупп обнаруживались АЬ-НСУ, т.о. «здоровые» носители HBsAg совсем не так здоровы, если имеют сочетанное инфицирование двумя гепатотропными вирусами. Некоторым пациентам из 1-й и 2-й подгрупп с явными признаками поражения печени,

Данные обнаружения специфических маркеров НВУ, НСУ, НВУ-инфекции у хронических носителей НВз^

Таблица 2.

с»

Подгруппы Специфические маркеры

больных НВЗАЁ АЬ-НВ$ НВеАг АЬ-НВе АЬ-НВс АЬ-НВс^М АЬ-НСУ АЬ-НБУ

(п=50) абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1-я подгруппа, п=5 5 100") - -•> 5 100') - - 5 100 4 80.0') 1 20.0") - -

2-я подгруппа, п=37 37 100") 6 16.6 - - 34 91.8") 36 97.2 10 27.0 4 10.8") - -

3-я подгруппа, п=8 - - 2 25.0 - - - - 5 62.5 - - - - - -

Всего: 42 84.0 8 16.0 5 10.0 34 68.0 46 92.0 14 28.0 5 10.0 - -

полученными в ходе исследований, дополнительно назначалось исследование по обнаружению ДНК HBV и РНК HCV методом ПЦР. Полученные результаты статистически достоверно подтверждали деление хронических носителей по результатам вирусологического исследования, т.к. у 4-х пациентов 1-й подгруппы была выявлена ДНК HBV, а среди носителей 2-й подгруппы у 1-го была обнаружена РНК HCV, что свидетельствовало о развитии ХГ-С.

Биохимическое исследование крови (таблица 3) показало достоверно повышенную активность AJIT в 1-й подгруппе носителей в начале наблюдения и практически нормальное значение этого показателя к концу наблюдения, что объясняется возможным снижением активности инфекционного процесса.

Значения ACT для пациентов этой подгруппы находятся на верхней границе нормы, либо незначительно ее превышают.

Таблица 3.

Результаты биохимического обследования у носителей HBsAg

Биохимические показатели (М±т) Подгруппы носителей (п=50)

1-я подгруппа, п=5 2-я подгруппа, п=37 3-я подгруппа, п=8

АЛТ, ммоль/г/л А 4.32+1.75*) 1.7610.56*) 1.08+0.44*)

В 2.5211.12*) 1.5910.80*) 1.1610.42*)

лет, ммоль/г/л А 2.6111.60*) 1.6910.56*) 1.2010.38*)

В 2.1011.41*) 1.3910.43*) 1.4310.33

ГГТ, ммоль/г/л А 2.2311.13*) 2.2410.77 1.42+0.60*)

В 1.7110.82*) 1.9910.76*) 1.4710.51*)

Билирубин общ. мкмоль/л А 13.9014.29*) 11.4813.67*) 12.1614.11*)

В 10.9614.19 11.3214.75*) 14.2114.36*)

Холиноэстераза мкмоль/с/л а 187.721 48.60*) 156.60+33.47*) 157.10141.34

В 180.20123.92*) 157.28132.13*) 160.43135.42

Примечание: А - обследование больных в 1996 г.

В - обследование в динамике в 1997 г. *) Достоверное отличие показателя относительно других подрупп (р<0.05).

Для остальных подгрупп больных биохимические показатели крови находились в пределах нормы.

Изучение иммунного статуса показало, что для пациентов 1-й подгруппы было характерно состояние иммунодефицита - достоверное снижение количественных показателей клеточного звена иммунитета, которое выражается уменьшением общего количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их субпопуляции - СЭ4, В-лимфоцитов. Неполноценность иммунного ответа на НВУ-инфекцию у больных 1-й подгруппы приводит к слабой стимуляции цитотоксических лимфоцитов за счет снижения

количества лимфоцитов с индукторно-хелпериыми свойствами, а значит недостаточной элиминации вирусинфицированных гепатоцитов, что доказывает его важное значение в развитии заболевания [Дик Дж., 1982]. О слабом типе антителообразования свидетельствует подобное снижение значений В-лимфоцитов у носителей 1-й и 2-й подгрупп (р>0.05). Показатели иммунного статуса у пациентов 3-й подгруппы находятся в пределах нормальных значений .

Различия значений показателей иммунного статуса между подгруппами статистически достоверны (р < 0.05) и они могут быть использованы для определения принадлежности носителей к той или иной подгруппе, за исключением коэффициента иммунорегуляции - СБ4/С08 для 2-й и 3-й подгрупп.

При сцинтиграфии печени у 69% носителей НВ5А& из. 1-й и 2-й подгрупп на фоне диффузно неравномерного распределения радионуклида отмечались мелко- и среднеочаговые участки сниженного включения радионуклида, что свойственно для ХГ. Следует подчеркнуть, что у 60 % пациентов 1-й подгруппы было выявлено статистически достоверное (р<0.01) включение радионуклида в костный мозг позвоночника, что является признаком портальной гипертензии и может быть рекомендовано для дифференциации групп носителей. Размеры печени оказались несколько увеличеными по срединно-ключичной линии только у пациентов 1-й и 2-й подгрупп. Однако, различия по этим размерам между подгруппами статистически недостоверны (р>0.05).

При динамической холесцинтиграфии печени наибольшая частота нарушений функций печени и желчного пузыря выявлена среди пациентов 1-й и 2-й подгрупп, а нарушения концентрационной функции желчного пузыря, функций сфинктера Одди - 3-й, различия статистически достоверны (р<0.05).

Данные УЗИ печени у хронический носителей НВб^ показали, что только у больных 2-й и 3-й подгруппы отмечалось незначительное увеличение левой доли печени. Для пациентов всех подгрупп эхогенность печени была диффузно повышена (у 100% - в 1-й подгруппе, у 80% - во 2-й подгруппе, у 75% - в 3-й подгруппе). Низкая информативность этого метода для выявления разных типов течения НВУ-инфекции у хронических носителей НВз/^ обусловлена незначительностью различий показателей УЗИ (р>0.05).

Т.о., было установлено, что 1-ю подгруппу пациентов (10%) можно отнести к репликативному типу носителей НВзА§. Обнаружение маркеров репликации свидетельствует о прогрессировании патологического процесса и позволяет отнести этот тип носителя к группе риска по формированию ХАГ. Доказательством явилось установление диагноза ХАГ у 2-х из 5 носителей репликативного типа при первичном обследовании. 2-ю подгруппу пациентов (74%) с выявленными маркерами интегративной фазы НВУ мы отнесли к интегративному типу носителей. В 3-й подгруппе (16%) обнаружена сероконверсия НВзА§ на антитела, т.е. прекращение вирусоносительства.

Ретроспективное изучение результатов иммунологического исследования поверхностного антигена у носителей 3-й подгруппы за 10 лет показало, что средний период констатации НВз/^-емии у них составил 2.3+0.4 года -минимальный срок диспансерного наблюдения. Возможно, данный временной интервал при сохраняющейся вирусемии определяет стабилизацию патологического процесса в печени и развитие хронического гепатита. Это становится понятным с учетом особенностей хронизации НВУ-инфекции, где участвует несколько факторов (биологический цикл развития НВУ, иммунологическая недостаточность макроорганизма, иммунопатологические нарушения, мутации генома вируса, реинфекция, заражение другими гепатотропными вирусами и др.). Только в 3-ей подгруппе отмечались периоды не обнаружения маркера в сроки до 2-х лет, что согласуется с данными других авторов [Шляхтенко Л.И. и соавт. 1991) о временном «исчезновении» HBsAg на срок до 26-ти месяцев. Отрицательные результаты с последующим обращением можно объяснить образованием иммунных комплексов либо низкой концентрацией антигена в сыворотке крови.

3. Исследование вариантов течения патологического процесса у больных с ХГ-В.

В результате вирусологического исследования (таблица 4) и ПЦР все пациенты с ХПГ были разделены на 3-й подгруппы. В 1-й подгруппе (6 пациентов) выявлялись НВзА^, АЬ-НВе, АЬ-НВс при отсутствии вирусной ДНК, что соответствует интегративному типу хронического гепатита. Во 2-й подгруппе (8 пациентов) HBsAg не выявлялся, но присутствовали антитела к HBsAg и НВсАй, что соответствует перенесенной НВУ-инфекции. В 3-й подгруппе (8 пациентов) определялись: НВеАя, АЬ-НВс^М, ДНК НВУ и HBsAg - репликативный тип хронического гепатита. 4-ю подгруппу (6 человек) составили пациенты с ХАГ, причем, у 3-х диагностирован ЦП в активной форме (в сыворотке крови наличие HBeAg и ДНК НВУ), а у 3-х остальных - ЦП в неактивной форме (в сыворотке крови АЬ-НВе, отсутствие ДНК НВУ).

В группе больных ХГ-В выявлено частое инфицирование двумя гепатотропными вирусами (НВУ+НСУ, НВУ+НОУ) - в 28.5% случаев (или 35.7% от больных ХПГ интегративного и репликативного типа), с наибольшей частотой развития микст-гепатитов у больных 3-й и 4-й подгрупп; в 10.7 % случаев (14.3% соответственно) обнаружено инфицирование мутантным штаммом НВУе. Обследование группы больных с ХГ-В подтверждает, что, чем больше период определяемой вирусемии, тем более высока вероятность развития ЦП и ГЦК. Вероятно, ведущее значение здесь (согласно вирусно-иммуногенетической концепции) имеет первичный или вторичный иммунодефицит по отношению к НВУ. И как следствие, такие больные подвержены более частому инфицированию другими гепатотропными вирусами, в т.ч. мутантными штаммами НВУе, либо появлению мутаций собственного вируса в процессе длительной НВзАз-емии.

Таблица 4

Данные по обнаружению специфических маркеров ЕВУ, НСУ, НВУ-инфвкции у больных ХГ-В

Подгруппы больных (п=28) Специфические маркеры

НВ5А8 АЬ-НВ.<; НВеАя АЬ-НВе АЬ-НВс АЬ-НВс^М АЬ-НСУ АЬ-НОУ

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % - абс. % абс. %

1-я подгруппа, п=6 6 100 - - - - 3 60/0 6 100 - - 1 16.7 - -

2-я подгруппа, п=8 - _") 5 62.5") - - - -") 6 75.0 - - - - - -

3-я подгруппа, п=8 8 100 - - 6') 75.0'") 2 25.0 8 100 4 50.0 3 37.5 1 12.5

4-я подгруппа, п=6 6 100 - - 2') 33.3 4 66.7 6 100 4 66.6 2 33.3 1 16.6

Всего: 20 71.4 5 17.8 8 28.5 9 32.1 26 92.8 8 28.6 6 21.4 2 7.1

*) НВеАб не был выявлен у 2-х пациентов 3-й подгруппы и у 1-го пациента 4-й подгруппы - мутантный штамм НВУе. **) Достоверное отличие показателя между 2-й подгруппой и 1-й, 3-й, 4-й; ***) между 3-й подгруппой и 1-й, 2-й,4-й.

Результаты ПЦР показали наличие также РНК HCV у 33.3% больных с репликативным, интегративным типом ХГ-В и ЦП при достоверно более частом обнаружении вирусной РНК среди пациентов с репликативным типом ХГ-В и ЦП.

Вирусологическое обследование больных с репликативным типом ХГ-В в динамике показало, что изменение активности заболевания произошло у 5-ти пациентов: в 3-х случаях выявлен переход из ранее интегративного в репликативный тип хронического гепатита (в том числе у носителей мутантных штаммов HBVe); обратный переход (спонтанно и после проведенного противовирусного лечения) наблюдали только в 2-х случаях.

Исследование биохимических показателей крови (таблица 5) выявило их существенное повышение у больных 3-й и 4-й подгрупп, у пациентов 1-й подгруппы обнаружены незначительные отклонения от нормы. Особенно значимой для больных 4-й подгруппы оказалась ГГТ, которая при умеренной гипераминотрансфераземии была повышена в 3 раза, а к концу наблюдения в 5 раз превышала верхнюю границу нормы. Различие значений показателей АЛТ, ACT, ПТ у больных 3-й и 4-й подгрупп относительно пациентов 1-й и 2-й подгрупп статистически достоверно. У 33.3% больных 4-й подгруппы наблюдалось снижение альбуминов до 51.00± 18.33 г/л и повышение гамма-глобулинов до 28.40+6.25 г/л в сыворотке крови. Биохимические показатели крови для больных 2-й подгруппы находились в пределах нормальных значений.

При иммунологическом исследовании наиболее выраженные изменения клеточного звена иммунитета отмечались у больных 3-й подгруппы. (р<0.05). В частности - снижение Т- и В-лимфоиитоп, СД4-лимфоцитов, характеризующее несостоятельность ответа иммунной системы хозяина на персистирующую HBV-инфекцию. У пациентов 1-й подгруппы отмечалось статистически достоверное снижение коэффициента иммунорегуляции, возможно за счет повышения супрессоров (CD8). У больных 4-й подгруппы наблюдалось некоторое уменьшение количества В-лимфоцитов (р>0.05). Выявленные изменения гуморального звена иммунитета, связанные с повышенной секрецией IgA у пациентов 1-й, 3-й и 4-й подгрупп также оказались статистически недостоверными (р>0.05).

Таблица 5.

Результаты биохимического обследования больных с ХГ-В по годам

Биохимические показатели крови (М±т) Подгруппы больных (п=28)

1-я подгруппа, п=6 2-я подгруппа, п=8 3-я подгруппа, п=8 4-я подгруппа, п=6

АЛТ, ммоль/г/л А 2.59± 1.57 1.50+0.52 4.79± 1.78 4.50+1.60

В 2.42±1.03 1.87+0.61 4.96+2.11 5.40+1.93

ACT, ммоль/г/л А 2.05+1.07 1.29+0.62 3.51 + 1.30 4.10+1.93

В 2.43+0.93 1.56+0.67 3.09+1.34 4.80±2.26

ГГТ, ммоль/г/л А 3.15+1.36 2.22+1.05 3.19+1.18 6.90±2.36

В 3.14+1.22 2.50+1.06 3.99±1.26 12.70+4.72

Примечание: А - обследование больных в 1996г.; В - обследование больных в 1997г.

При сциитиграфии печени на фоне неравномерного распределения радионуклида в ткани печени выявлены участки сниженного включения у пациентов 1-й, 3-й и 4-й подгрупп в 60%, 71.4% и 100% случаев соответственно. Обнаружение внепеченочного накопления РФП (в костном мозге позвоночника и костях таза), являющегося признаком синдрома портальной гипертензии, наиболее достоверно (р<0.05) регистрировалось у больных 3-й и 4-й подгрупп (28.6% и 50% случаев соответственно). Статистически достоверное (р<0.05) увеличение размеров селезенки и повышенное накопление в ней коллоида отмечалось только у пациентов 4-й подгруппы, что свидетельствует о выраженных признаках печеночной недостаточности. У больных 3-й и 4-й подгрупп выявлялось незначительное (р>0.05) увеличение размеров обеих долей печени, а у пациентов 1-й подгруппы - только правой доли печени. Т.о., выявленные при гепатосцинтиграфии признаки, характерные для ЦП и синдрома портальной гипертензии, отмечались только у больных 3-й и 4-й подгрупп.

По результатам исследования гепатобилиарной системы определялась повышенная частота нарушений всех функций печени и желчного пузыря у пациентов 1-й, 3-й и 4-й подгрупп (р<0.05).

Результаты УЗИ показывают, что для больных 4-й подгруппы характерно явное увеличение размеров правой и левой долей печени в сочетании с увеличенными размерами селезенки, что объясняется развитием ЦП. Незначительное увеличение левой доли печени обнаружено у пациентов 3-й подгруппы и вероятно обусловлено активизацией • инфекционного процесса. Эхогенность печени была диффузно повышена у пациентов всех подгрупп. Схожие показатели эхогенности не позволяют дифференцировать больных ХГ-В от носителей HBsAg.

Т.о., среди больных с ХПГ, только пациенты 3-й подгруппы (36.4%) с репликативным типом составили группу риска по переходу в ХАГ. Комплексное обследование и активное диспансерное наблюдение в течение 3-х лет позволило диагностировать ХАГ у 6 из 8 больных подгруппы. В процессе исследования были установлены факторы риска перехода ХПГ в ХАГ: устойчиво положительный результат в течении года по маркерам репликации НВУ, повышение АЛТ более, чем в 2 раза выше нормы, снижение показателей клеточного звена иммунитета, увеличение левой доли печени при УЗИ.

3. Варианты течения хронической НСУ-инфекции.

Группа больных с хронической НСУ-инфекцией была разделена на 3-и подгруппы. В 1-й подгруппе (3 пациента) был диагностирован ХГ-С с нормальным уровнем АЛТ, по типу ХПГ. Во 2-й подгруппе (17 пациентов) -ХГ-С с повышенным уровнем АЛТ по типу ХАГ. В 3-ью подгруппу (6 пациентов) вошли больные ХГ-С на стадии ЦП ( на основании клинических признаков портальной гипертензии или печеночной надостаточности).

При вирусологическом исследовании у всех больных определялись антитела к НСУ. Результаты были стабильными в течении всего периода динамического наблюдения. У 17 больных, обследованных методом ПЦР (из 1-й, 3-й и частично 2-й подгрупп) выявлялась РНК НСУ. При изучении генотипа установлено, что 77.8% пациентов являлись носителями НСУ генотипа 1Ь, остальные - генотипа 1а. Обращено внимание на выявление антительных маркеров НВУ-инфекции у 38.5% больных, что свидетельствует о частом развитии ХГ-С у пациентов, ранее инфицированных НВУ.

При биохимическом исследовании крови у больных ХГ-С (таблица 6) оказалось, что для пациентов 1-й подгруппы характерно повышение уровня ГГТ (в 1.5 раза выше нормы) при нормальных значениях аминотрансфераз.

Таблица 6.

Результаты биохимического об&гедования _у больных с ХГ-С по годам_

Биохимические показатели крови М+т Подгруппы больных (п = 26)

1-я подгруппа, п = 3 2-я подгруппа, п = 17 3-я подгруппа, п = 6

АЛТ, ммоль/г/л А 2.27± 0.21*) 7.91± 2.47*) 6.46+ 1.83*)

Б 1.78± 0.64*) 8.09+ 2.04*) 7.62± 2.82

ACT, ммоль/г/л А 1.82+ 0.62*) 5.34+ 2.00*) 7.43± 2.35*)

Б 1.70+ 0.26*) 5.29+ 1.98*) 9.05± 2.55*)

ГГТ, ммоль/г/л А 3.39+ 1.24*) 5.75± 2.24*) 5.77+ 1.89

Б 3.24± 1.37*) 4.61+ 1.80*) 6.13± 1.55*)

Примечание: А - обследование больных в 1996 г.;

Б - обследование больных в 1997 г. *) Достоверное отличие показателя относительно других подгрупп (р<0.05).

У больных 2-й и 3-й подгрупп обнаружены повышенные значения по всем трем показателям. Причем, у пациентов 2-й подгруппы наблюдался более высокий уровень AJ1T (в среднем в 3.4 раза превышающий нормальный) по сравнению с больными 3-й подгруппы (р < 0.05). Для последних было характерно преимущественное повышение ACT (в 4 раза выше нормы), что объясняется более тяжелым поражением клеток печени на стадии ЦП, и повышение ГГТ (в 2 раза), р < 0.05. Также, у больных 3-й подгруппы выявлялось снижение альбуминов сыворотки крови до 51.10± 10.33 г/л, повышение гамма-глобулинов до 28.80+11.60 г/л, снижение холинэстеразы до 66.80±23.41 мкмоль/с/л .

Ретроспективный анализ данных биохимических исследований крови (таблица 7) позволяет проследить развитие заболевания у больных изучаемой группы.

Таблица 7.

Результаты динамического наблюдения активности аминотрансфераз _сыворотки крови у больных с ХГ-С за период 1993-1995г.г._

Биохимические показатели крови, (М+т) Подгруппы больных

1-я подгруппа (п=3) 2-я подгруппа (п=8)*) 3-я подгруппа (п=4)*)

AJ1T, ммоль/г/л 1993 9,15±2,76 7,94±1,46 8,23±2,32

1994 6,11±1,63 6,64±2,18 8,08+2,33

1995 4,15+1,19 8,41+2,26 8,81+2,56

ACT, ммоль/г/л 1993 10,74+2,94 5,43+1,74 7,32+1,50

1994 3,23±0,77 5,57+1,54 7,69±0,97

1995 2,10+0,46 7,21+2,03 6,82±0,67

*) Количество обследованных пациентов из общего числа больных подгруппы.

Оказалось, что наибольшая активность аминотрансфераз сыворотки крови отмечалась в 1993 г. у больных 1-й подгруппы по сравнению с больными 2-й и 3-й подгрупп. В последующие годы наблюдалось значительное снижение этих показателей у пациентов 1-й подгруппы и их полная нормализация к 1996 г. Напротив, для больных 2-й и 3-й подгрупп . были характерны стабильно повышенные значения AJIT и ACT. Можно предположить, что положительная динамика AJ1T в 1-ой подгруппе со стойкой нормализацией этого показателя характерны ХГ-С на начальной стадии его развития. Как известно, у 1/3 больных ХГ-С с нормальным уровнем АЛТ обнаруживают минимальные гистологические изменения в ткани печени.

При иммунологическом исследовании наибольшие изменения в клеточном звене иммунитета выявлялись у пациентов 1-й подгруппы, проявляющиеся в незначительном снижении количества В-лимфоцитов и повышении коэффициента иммунорегуляции (р<0.05). Такие малоспецифические результаты по показателям клеточного звена иммунитета у больных ХГ-С, независимо от степени активности и тяжести патологического процесса в печени, отражают недостаточную стимуляцию иммунного ответа, вследствие свойственного HCV-инфекции низкого уровня виремии.

С другой стороны, у больных 2-й и 3-й подгрупп статистически достоверно (р<0.05) отмечалась активизация гуморального звена иммунитета - повышение продукции IgG, однако, не ограничивющее персистирование HCV-инфекции.

При сцинтиграфии признаки поражения печени по типу ХГ и ЦП получены во всех изучаемых подгруппах больных. Внепеченочное накопление РФП отмечалось у всех пациентов 3-й подгруппы. Увеличение размеров селезенки обнаружено только у пациентов 3-й подгруппы, у 60%

из них контрастность изображения селезенки была выше контрастности изображения печени. У всех больных ХГ-С отмечалось увеличение размеров правой доли печени (р>0.05).

По результатам динамической холесцинтиграфии печени установлено, что высокая частота нарушений функционального состояния печени выявлялась во всех подгруппах, а у 60% пациентов с ЦГТ-С определялись дискинезия внутрипеченочных желчных протокой по гипомоторному типу и застой меченой желчи. Т.е. прогрессирование патологического процесса приводит к поражению внутрипеченочных желчных протоков с явлениями холестаза и должно учитываться при разработке лечебных мероприятий у этой категории больных.

Результаты УЗИ печени у больных ХГ-С оказались малоинформативными для диагностики этого заболевания.

Т.о., было установлено, что для диагностики ХГ-С наиболее информативным является обнаружение АЬ-НСУ, РНК НСУ и повышенного уровня АЛТ. Остальные методы программы обследования позволяют уточнить степень хронизации заболевания и выбрать тактику активного наблюдения или лечения. В этом отношении, гепатосцинтиграфия существенно дополняет диагностику хронической НСУ-инфекции.

4. Методика организации диспансерного наблюдения больных ХВГ и носителей НВя^ в условиях многопрофильной поликлиники.

По результатам исследования были разработаны алгоритмы диспансерного наблюдения и обследования для всех 3-х групп больных. Основу алгоритмов составил принцип двухэтапного обследования на уровне участкового терапевта - гастроэнтеролога и инфекциониста. На втором этапе проводится углубленное обследование по разработанной нами стандартной программе.

Как показано в алгоритме выявления и диспансерного обследования хронических носителей НВзА§ (рисунок 1) на первом этапе в задачи терапевта входит определение при диспансеризации в биохимическом анализе крови АЛТ и дополнительно (с учетом принадлежности пациента к группе риска по вирусному гепатиту) - HBsAg, АЬ-НСУ.

При обнаружении поверхностного антигена или повышении АЛТ пациент направляется на 2-й этап к специалистам для углубленного обследования с обязательным включением методов с 1-й по 5-й пункты программы, по показаниям применяются методы, указанные в 6, 7-м пунктах.

По завершению обследования определяется тип носителя HBsAg. Выявление репликативного типа с повышенной АЛТ (в 1.5 и более раза) является показанием для проведения лечения ИФН с предварительной биопсией печени для определения стадии патологического процесса [Ое8ше1 V. ее а]., 1995].

Рис. ]. Алгоритм выявления, обследования и наблюдения хронических носителей НВ^.

В случае лечения ИФН и достижения ремиссии контрольное обследование рекомендуется провести через три месяца после завершения терапии с последующим клинико-лабораторным контролем у гастроэнтеролога, инфекциониста 1 раз в 6 месяцев.

Репликативный тип носителя HBsAg с нормальным уровнем АЛТ также подлежит активному наблюдению у гастроэнтеролога, с периодичностью клинико-лабораторного контроля через 3, 6 и 12 месяцев. Устойчивые результаты по обнаружению ДНК НВУ в сыворотке крови и повышение активности АЛТ обуславливают необходимость лечения ИФН. В случае перехода репликативного типа в интегративный, пациенты переводятся на активное наблюдение к терапевту, инфекционисту.

Диспансерное наблюдение интегративного типа носителя должно осуществляться с периодичностью 2 раза в год, обязательным определением полного серологического профиля ВГ В,С,Д и расширенной биохимией крови. Рекомендуется повторять биохимическое исследование крови у наблюдаемых пациентов после обострений хронических заболеваний, интеркуррентных инфекций, хирургического лечения, терапии иммунодепрессантами и других причин, способных вызвать реактивацию инфекционного процесса. Пациенты, с маркерами перенесенной НВУ-инфекции снимаются с активного наблюдения у инфекциониста после 2-х . кратного отрицательного результата на НВ5А£ с интервалом в два месяца.

В алгоритм диспансерного обследования больных ХПГ-В (рисунок 2), которое проводит участковый терапевт, наряду с биохимическим исследованием крови и УЗИ печени, мы предлагаем включать определение полного серологического профиля ВГ В,С,Д. В случае выявления маркеров репликации НВУ, повышения АЛТ в 2 и более раза выше нормы, увеличения размеров левой доли печени при УЗИ показана консультация гастроэнтеролога. Задачей последнего является определение активности хронического процесса с помощью комплекса предлагаемых тестов. В случае установления репликативного типа ХГ-В больному показана терапия ИФН с обязательной биопсией печени до лечения. Пациенты, закончившие лечение ИФН, и больные с обнаруженными маркерами репликативной активности НВУ, но имеющие противопоказания к этому лечению, подлежат длительному активному наблюдению у гастроэнтеролога, инфекциониста.

При сохранении устойчивой ремиссии в течении 12-ти месяцев после прекращения ИФН-терапии пациенты могут быть переданы для наблюдения участковым терапевтам.

Пациенты с репликативным типом ХГ-В и противопоказаниями к назначению ИФН могут иметь трансформацию инфекционного процесса в ХАГ (наблюдаются у гастроэнтеролога, инфекциониста), либо - в интегративный тип хронического гепатита. В последнем случае, больные могут быть переданы для наблюдения участковым терапевтам.

Рис. 2. Алгоритм диспансерного обследования и наблюдения больных ХГ-В.

Алгоритм выявления и диспансерного наблюдения больных ХГ-С (рисунок 3) на первом этапе предусматривает определение в биохимическом анализе крови АЛТ, а наличие в анамнезе пациента факторов риска по ВГ -определение в сыворотке крови АЬ-НСУ и НВ5А§. При обнаружении в сыворотке крови повышения АЛТ или АЬ-НСУ на втором этапе пациенту проводится комплексное обследование (с 1-го по 5-й пункты программы и по показаниям применяются методы, указанные в 6-м, 7-м пунктах) для определения варианта течения и стадии развития НСУ-инфекции. Все больные с установленным диагнозом ХГ-С, ЦП-С должны находиться на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога, инфекциониста с периодичностью обследования 1 раз в 6 месяцев (по показаниям чаще), которое включает биохимический анализ крови, определение маркеров НСУ-инфекции и &-фетопротеина, УЗИ брюшной полости. Интерферонотерапия показана больным ХГ-С со стабильно повышенным уровнем АЛТ и в случаях обострения ХГ-С, протекающего по типу ХПГ, но окончательное решение о проведении противовирусного лечения возможно после гистологического исследования биоптата печени, позволяющего однозначно оценить тяжесть хронического гепатита [СЬаББапу О., 1997]. Пациенты с устойчивой ремиссией в результате лечения ИФН (нормальный уровень АЛТ и отсутствие в сыворотке вирусной РНК в течении 6 месяцев после отмены препарата) наблюдаются гастроэнтерологом (инфекционистом) .каждые 3 месяца в течении первого года после завершения терапии с определением в биохимическом анализе крови АЛТ и через 6 месяцев РНК НСУ в ПЦР, далее диспансеризация проводится каждые 6 месяцев с тем же . объемом исследований.

Рекомендуемые сроки диспансерного наблюдения пациентов с ремиссией, наступившей в результате терапии ИФН, подобны, приведенным в исследованиях других авторов [Ивашкин В.Т. и соавт., 1997, А1Ьеги А. е1 а1., 1992, СЬешеИо Ь. е1 а1., 1995], которые показывают, что наиболее часто рецидивы заболевания развиваются через 3-6 месяцев после прекращения лечения.

Основным итогом работы явилось создание единой системы диспансерного наблюдения хронических носителей НВ$А£ и больных ХГ-В, ХГ-С в условиях многопрофильной поликлиники, дающей возможность решения таких важных задач по реабилитации названных групп больных, как: своевременная диагностика ХВГ, прогноз развития заболевания, выбор гибкой тактики в процессе активного наблюдения и лечения, контроль эффективности интерферонотерапии, профилактика прогрессирующих форм заболевания и развития ЦП, ГЦК.

Рис. 3. Алгоритм выявления, обследования и наблюдения больных ХГ-С.

выводы.

1. По результатам исследований в группе так называемых «здоровых» носителей HBsAg у 16.0% установлено прекращение носительства в сроки от 2-х до 3-х лет. У 84.0% носителей сформировался ХГ-В различной степени активности с клиническими проявлениями у 73.8% больных; при гепатосцинтиграфии - участки сниженного включения РФП определялись у 69.0%, внепеченочное накопление коллоида (в костном мозге позвоночника и костях таза) - у 31.2% пациентов; 10.0% носителей HBsAg составили группу риска с неблагоприятным прогнозом развития заболевания.

2. За период наблюдения (в среднем 7 лет) среди пациентов с ХПГ-В у 36.4% констатировано выздоровление, патологический процесс разной степени активности продолжал фиксироваться у 63.6% Отмечена высокая частота (35.7%) сочетанного инфицирования НВУ+НСУ, НВУ+НОУ; мутантный штамм НВУе обнаруживался у 14.3% пациентов. Группу риска по активизации инфекционного процесса составили 36.4% больных ХПГ-В.

3. Наиболее информативные методы для обследования групп риска (репликативный тип носительства HBsAg и ХПГ-В) дифференцировались на скрининговые и методы, уточняющие диагностику. К первым относятся исследование специфических маркеров ВГ В,С,Б, биохимический анализ крови, УЗИ брюшной полости. Ко вторым - гепатосцинтиграфия, ПЦР и исследование иммунного статуса (вероятно может быть рекомендовано в качестве предиктора прогноза развития заболевания и ответа на ИФН-терапию).

4. Разработаны алгоритмы диспансерного наблюдения для носителей HBsAg и больных ХГ-В, которые позволили определить наиболее существенные признаки активизации инфекционного процесса (по трансформации в ХАГ): наличие маркеров репликации, повышение АЛТ (в 2 и более раза), депрессия клеточного звена иммунитета, включение РФП в костный мозг позвоночника и кости таза при гепатосцинтиграфии. Для больных ХПГ-В также является показательным увеличение левой доли печени при УЗИ.

5. В группе больных ХГ-С основным показателем, отражающим степень активности патологического процесса, является АЛТ. В зависимости от значений этого показателя были выделены больные с нормальным уровнем АЛТ (11.5%) - по типу ХПГ, с повышенным уровнем АЛТ в 3-4 раза выше нормы (88.5%) - по типу ХАГ, ЦП. У 38.5% пациентов С ХГ-С выявлялись антительные маркеры НВУ, что свидетельствует о частом сочетанном инфицировании в этой группе.

6. Особенностями диагностики ХГ-С различной степени активности являются: увеличение ГГТ в 1.5 раза выше нормы у пациентов с нормальным уровнем АЛТ; наличие внутрипеченочного холестаза у 60% больных ЦП-С при динамической холесцинтиграфии; низкая информативность исследования иммунного статуса при диспансеризации.

Практические рекомендации.

1. Из группы хронических носителей HBsAg - репликативный тип носителя и репликативный тип хронического гепатита среди больных ХГ-В относятся к группе риска по формированию ХАГ, в связи с чем подлежат активному наблюдению у гастроэнтеролога, инфекциониста с последующим отбором больных, нуждающихся в лечении ИФН.

2. Оптимальными сроками диспансерного наблюдения хронических носителей HBsAg следует считать 2-3 года, по истечении которых, пациенты с продолжающейся вирусемией должны комплексно обследоваться для уточнения стадии заболевания.

3. Больные с определяемыми маркерами текущей НВУ-инфскции, а также пациенты, с выявленными антительными маркерами НВУ-инфскции представляют группу пациентов с риском развития ХГ-С, что обуславливает необходимость их дополнительного » обследования на антитела к НСУ в ритме диспансеризации.

4. Обнаружение в сыворотке крови больных ХГ-С, НСУ-ЦП повышения уровня ГГТ в 2 и более раза выше нормы возможно ' определяет целесообразность назначения таким пациентам препаратов с антихолестатическим действием (гептрал, урсофальк).

5. При холесцинтиграфии печени у больных ХГ-В, ХГ-С с высокой частотой выявлялись нарушения функций печени и желчного пузыря, из чего следует, что в программу лечения данных категорий больных следует включать курсовые назначения желчегонных препаратов.

6. При диспансерном наблюдении в условиях многопрофильной поликлиники носителей НВбАй и больных ХГ-В и С целесообразно следовать алгоритмам, описанным в работе. Это позволит унифицировать процедуру диспансерного наблюдения и прогнозировать течение заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. "Клинико-лабораторный анализ бессимптомного носительства HBsAg". Приложение к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1996, т.6, N4, с. 169. Соавторы: Бредихина H.A., Лопатина O.A.

2. "Комплексный подход к диспансерному наблюдению хронических «здоровых» носителей HBsAg". Российский гастроэнтерологический журнал//Материалы XXV ежегодной научной сессии центрального НИИ гастроэнтерологии. Москва, 1997, № 4, с.84-85. Соавтор Бредихина H.A.

3. "Дифференцированный подход к диспансеризации хронических носителей HBsAg и его значение для определения тактики лечения". Журнал "Кремлевская медицина. Клинический вестник". Москва, 1998, № 2, с. 11-14. Соавтор Бредихина H.A.

4. "Варианты течения вирусной инфекции у больных хроническим гепатитом В". Материалы конференции молодых ученых и специалистов Медицинского центра Управления делами Президента РФ, посвященной 30-летию Учебно-научного центра. Москва, 1998, с.35-37.

5. "Современные подходы к диспансеризации больных хроническими вирусными гепатитами в условиях поликлиники". Приложение к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,

*1998, т. 8, № 5, с. 165-166. Соавторы: Минушкин О.Н., Бредихина H.A.

6. "Диспансерное наблюдение больных вирусным гепатитом и «здоровых» носителей HBsAg в условиях многопрофильной поликлиники".

~ Российский гастроэнтерологический журнал // Материалы XXVI научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. Москва, 1998, № 4, с. 78. Соавтор: Бредихина H.A.