Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Состояние печени, желчного пузыря и поджелудочной железы при крайних степенях алиментарно-конституционального ожирения до и после операции формирования "малого желудка"

РГ5 оа

/I ■ I 1. "-

1 .1

¡МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МБДИИИНС.Ч(ОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЯ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. СЕЧЕНОВА

на правах рукописи УДК 615-056 52-089. 163-089.168.1:616.3

ИУНИР АХМАЛ

СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНИ. ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ПОДКШДОЧКОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ КРАЙНИХ СТЕПЕНЯХ АЛИМЕНТШЮ-КОНОТТЛдаОНАЛЫЮГО ОЖИРЕЕШЯ ДО К ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ФОРМИРОВАНИЯ "МАЛОГО ХЕЛУДКА" (14.00.27-хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1594

у '

- 2 -

Работа выполнена в Московской медицинской академии км. К.М.Сеченова

Научный руководитель: лауреат гос.премии СССР, доктор мед. наук, профессор Н.М. Кузин

Официальные оппоненты:

лауреат гос. премии СССР и РФ доктор.мед. наук. проф. Э. И. Гальперин лауреат гос. премии РФ. доктор мед. наук, проф. В. А. Вишневский

Ведущее учреждение - московский медицинский стоматологически!

инститкт им. К.А.Семашко

.. Защита диссертации состоится " /-у 1994 года в

" V 7 " часов на заседании специализированного Совета Л.074.05. 09.■при Московской медицинской Академии им. И.М.Сеченова (119881. Москва, ул. Б. Пироговская, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии (Зубовская площадь, д. 1).

Автореферат разослан"'/^" f^O'h^^)

1Э94 г.

Учешй! секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук.

профессор В.И.Тельпухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Ожирение относится к заболеваниям цивили-(ации и стало по истине "чумой" нашего столетия. Частота алимен-'арно-конституционального ожирения не только устойчиво держится ia высоких цифрах, но и характеризуется неуклонной тенденцией к юльпейшему увеличению (В. Г. Спесивцева. 1978; М. А. Самсонов, 1973: lail,1990; Szllagyl,1990; Harding.1900). В Российской Федерации жирением различной степени выраженности страдают около 265? !зрослого населения, включая 6% больных, страдающих крайними стернями ожирения, когда масса тела превышает идеальную вдвое и бо-tee (Е. Л.Беюл и соавт., 1986). Этот вид ожирения. называемый мор-мдним или болезненным, отличается стойким прогрессирующим еече-тем и резистентностью ко всем видан консервативного лечения В.К.Марков, 1991; Harding, 1991;Wolntraub, 1991; Cowan, 1992). Мир-шдное ожирение сопровождается развитием сопутствующих заболэпа-[ий. резко утяжеляющих течение болезни, увеличивая риск смертнос-■и у таких больных в 6 - 12 раз ( Drenlck et al., 1980). Xnpypin-[еское лечение этого крайне тяжелого контингента больных остается динственным путем сохранения жизни и здоровья, гарантирует возврат в большинстве случаев к здоровому и комфортному образу жизни. H. М. Кузин и соавг. ; 1990; Alden, 1977; Alpers, 1983; Hocking et Л.,1983: Mason.1992; Salmon. 1993; Van Horstrand. 1994; ). В 70-e 'оды наибольшое распространение получила операция евноилеошунти-ювания, обеспечивающая существенное снижение массы тела (Л. В. Лендов и соавт. ,1990; Del tel,1993) однако сопровождающаяся развити-м серьезных послеоперационных осложнений и высокой летальностью, входящей до 8Ж (Buckwalter et al.. 1980;Nachlaa et al..

1980:Grlffen et al. , 1983; Trabucchl et al.,1989; Bozer et "al.. 1990;Salmon. 1992; Bunch et al.,1993).

Стойкая диарея, нарушение электролитного баланса и витаминного обмена, развитие желчнокаменной и мочекаменной болезни, артрита. деминерализации костей,- энтерита выключенной части тонкой кишки, появление' печеночной недостаточности не только инвалидизи-руют оперированных больных, но и требуют для сохранения жизни и здоровья у 11% из них выполнения повторного оперативного вмешательства. направленного на включение шунтированного участка кишки в пассаж пищи (Dano et al..1974,1975; Ravltch et al.,1979;Linner et al..1984;Pllklngton,1992)

• Более эффективным, как показали исследования последних лет. оказалось направление, связанное с уменьшением объема желудка, исключающее поступление избыточного количества пищи. Такие операции, объединяемые общим названием "рестриктивные". сопровождаются гораздо меньшей летальностью,' меньшей частотой послеоперационные осложнений, лучшими функциональными результатами (Erlkson et al.,1986, Deltel et al., 1992; Cowan. 1992; Zimmerman et al.,1992; ■Forsel. 1993; Mason, 1992,1993; Belachew, 1994; Van Norstrand, 1994) 1 По признанию • многих хирургов, наиболее привлекательна гаст-ропластическая операция формирования "малого желудка", предложенная L.Wilkinson в 1981 году и апробированная в ведущих клиника; Швеции, Норвегии, Полыни и США. Она подкупает простотой и сравнительной с другими видами операций безопасностью (Broadbent. 1993 Topplno, 1994).

Однако в этой сложной теме один аспект мало изучен и требуе дальнейшей углубленной разработки. Операция формирования малог желудка, какой бы совершенной она не была, сопровождается опреде

ленными функциональными расстройствами со стороны органов пищеварения^ последним данным - у 35! больных (Nightengale. 1991). Именно по этой причине нельзя считать оценку данной операции завершенной. Если внимание хирургов в основном сконцентрированно на получении удовлетворяющих их клинических результатов, то функциональному аспекту этой операции, уделено слишком мало внимания. А между тем, подробное и систематическое исследование этого вопроса могло бы содействовать улучшению результатов данной гастропласти-ческой операции, лучше понять их патогенез и, следовательно, предотвратить возможные осложнения. Это в первую очередь касается таких органов, как печень, желчный пузырь и поджелудочная железа.

Такого рода комплексное исследование будет содействовать лучшей объективной оценке операции формирования "малого желудка" и определит , таким образом, ее место в ряде других современных гастропластических операций, выполняемых при лечении больных с морбидным ожирением.

Подобные работы как в отечественной, так и в зарубежной литературе крайне редки и Фрагментарны, обычно посвящены одному какому-либо частному вопросу, что существенно снижает их научную и практическую значимость (Мазоп et al.,1992).

Цель исследования: Функциональная оценка операции формирования "малого желудка" на основании комплексного изучения состояния печени, желчного пузыря и поджелудочной железы у больных с ожирением до и в отдаленные сроки после операции, поиск возможных путей коррекции имеющихся нарушений указанных органов пищеварения, развивающихся после операции.

Достижение поставленной цели предполагает решение следующих задан;

1. Изучить морфо-функциональное состояние печени у больных алиментарно-конституциональным ожирением до операции и в отдаленные сроки после формирования "малого желудка".

2. Оценить функциональное состояние желчного пузыря у больных алиментарно-конституциональным ожирением до и после операции

3. Проанализировать частоту сочетания алиментарно-конституционального ожирения с желчнокаменной болезнью до операции и частоту развития холелитиаза после операции.

4. Исследовать инкреторную функцию поджелудочной железы у больных алиментарно-конституциональным ожирением до операции и в отдаленные сроки после нее. ч

5. Наметить пути медикаментозной коррекции и профилактики развития функциональных расстройств в отдаленные сроки после операции формирования "малого желудка".

Научная новизна исследования заключается в следующих приоритетах:

1. Впервые проведено исследование морфо-функционального состояния печени у больных алиментарно-конституциональным ожирением до и после операции формирования "малого желудка".

2. Впервые изучена звакуаторная функция желчного пузыря до и в отдаленные сроки после операции.

3. Впервые проведен анализ по выявлению частоты сочетания аЛиментарно-конституционного ожирения с желчнокаменной болезнью и частоту развития холелитиаза после операции.

4. Впервые изучено влияние операции формирования "малого желудка" на инкреторную функцию поджелудочной железы.

5. Впервые заложена основа научной разработки ряда практических рекомендаций в рамках комплексных профилактических и лечебных

мероприятий у больных, оперированных по поводу крайних степеней ожирения.

Практическая значимость: в ходе исследования была установлена высокая частота сочетания алиментарно-конституционального ожирения и патологии печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Операция ФМЖ способствует не только значительному и стабильному снижению массы тела больных АКО, но и приводит к существенному улучшению функций печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, что позволяет рекомрндовать данную операции к широкому клиническому применению.

В плане профилактики холелитиаза у больных АКО после операции (учитывая данные исследования моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря) целесообразно назначение желчегонных препаратов.

Внедрение. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику факультетской хирургической клиники им. Н.Н.Бурденко Московской Медицинской Академии им.И. М.Сеченова.

Апробация работы: Основные результаты работы по материалам настоящей диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедры хирургических болезней N1 первого лечебного факультета ММ А им. И.М.Сеченова (Москва, октябрь 1994).

Публикации, По теме диссертации депонированы и приняты к печати 3 научные работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы. 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 289 источников, в том числе 226 зарубёжных. Текст диссертации иллюстрирован 25 таблицами и 11 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ клинической документации, относящейся к 131 больному АКО III и IV степени.которым в клинике факультетской хирургии им.H.H.Бурденко NMA им.И.М.Сеченова была проведена операция ФМЖ в период между 1987 и 1993 гг.

Среда оперированных было 52 мужчины и 79 женщин. Средний возраст больных составил 35,09±0,68 года и колебался от 16 до 57 лет. Средняя масса тела больных колебалась от 91 до 243 кг. составив в среднем 146.8 ±2.1 кг. Средний рост оперированных больных составил 167, 5±0,8 см и варьировал ог 150 до 202 см. Для расчета (ИМТ) больных с крайними степенями ожирения использовали исчисление массы тела в процентах по отношению к идеальным значениям или индекс Брока, где идеальная масса тела принимается за 100%.

У оперированных больных индивидуальные значения ИМТ колебались от 56.25 55 до 259,3 %. составив в среднем 117,4+3,8%.

Из 131 оперированных наш больных у 45 (34.4%) пациентов установлена III степень ожирения, а у 86 (65.6%) - IV степень.

Сбор жалоб инамнеза у больных осуществляли с помощью специально разработанных схем и анкет, из которых выяснилось, что все больные страдали ожирением более 8 лет: 37 - с детства. 12 больных связывали прибавку в весе с беременностью и родами. 5 - с перенесенными травмами или хирургическим вмешательством. 7 больных страдали нейрогенной булимией, остальные отмечали постепенное увеличение массы тела в течении всей жизни.

Подавляющее большинство больных неоднократно предпринимали попытки консервативного лечения, однако они были мало эффективны-

- 9 -

ми, либо не давали стойкого эффекта.

В отдаленные сроки после операции обследованы: через 1 год -100 больных, через 2 года - 65 больных, через 3 года - 34 больных, через 5 лет - 15 больных.

Наряду с рутинными исследованиями (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография, спирография, гастродуоденоскогшя, определение коагулограммы и т.д.) применяли и специальные методы.

Для оценки функции печени у больных АКО в сыворотке крови определяли: уровень билирубина, активность ферментов (АСТ. АЛТ. ЛДГ.ЩФ, ГГТП и холинэстеразы). содержание белков и белковых фракций, холестерина, протромбина.

Для оценки поглотительно-экскреторной функции печени 96 больным до и в различные сроки после операции проводилось рацио-нуклидное исследование гепатобилиарной системы с использованием 755е-метионина по методу Д.Г. Палинкаии .

Морфологию печени у 110 больных АКО изучали с помощью как световой так и электронной микроскопии. Биопсию печени выполняли во время операции путей клиновидной резекции переднего края левой доли печени.

В отдаленные сроки после операции биопсию печени выполняли лишь тем больным, которым проводились различные хирургические вмешательства, требующие лапаротомии (грыжесечение, холецистэк-томия). Таких больных было 15.

Динамическое УЗИ желчного пузыря выполнено 35 больным АКО до и 15 из них в различные сроки после операции ФМЖ. Помимо больных АКО это исследование было выполнено 15 молодым субъектам, не страдающим патологией желчевыволящих путей (контрольная

группа).

При динамическом УЗИ желчного пузыря натощак измеряли наибольший длинник и поперечник пузыря, толщину его стенок и эхоген-ность содержимого. Затем больным давали желчегонный завтрак, состоящий из. двух яичных желтков. В последующем исследование проводили через 10,20,30.40.50, 60 минут. Определяли латентный период и продолжительность фазы сокращения желчного пузыря (мин). Объем желчного пузыря натощак и в интервалах сокращения рассчитывали по формуле, предложенной М. А.Виноградовой и соавт. (1986).

л х йг

V •= -х h

4 К

Где V - объем желчного пузыря, х- 3,14; d - поперечник, h - длинник и К - поправочный коэффициент равный 0,716±0.023.

Кроме того, рассчитывали объем опорожненной из пузыря желчи по формуле Vex - Vo - где Vex - объем опорожненой

из пузыря желчи. Vo - исходный объем желчного пузыря до приема пробного завтрака. Vraax - объем максимально сокращенного желчного пузыря после приема желчегонного завтрака.

Зная объем опорожненной желчи и продолжительность фазы сокращения можно вычислить скорость опорожнения желчного пузыря по формуле, предложенной В.А.Галкиным.(1986):

С- Vex / t .

где С - скорость опорожнения желчного пузыря в (смЗ/мин), V - объем опорожненной из пузыря желчи и t - продолжительность Фазы сокращения (мин).

Для изучения функции инсулярного аппарата поджелудочной железы было проведено определение уровня глюкозы и иммуно-реактив-ного инсулина (ПРИ) сыворотки крови натощак и через 30.45,60 и 120 минут после перорального приема 40% раствора глюкозы из расчета 0,75 г на 1 кг массы тела. Это исследование проведено 35 больным АКО до и 15 больным через 1,5 года после операции. Полученные результаты сопоставляли с аналогичными данными контрольной группы, в которую вошли 18 практически здоровых людей.

Таблица 1

Перечень методов исследования,выполненных до и после операции

-1-1--

методы исследования | до | после операции

Iоперации!(в отдаленные сроки)

_I_I_

Биохимические исследования крови 131 216

определение гликемического профиля 110 139

радиоизотопноо исследование печени 96 155

динамическое УЗИ желчного пузыря 35 15

определение ИРИ крови при ОТТГ 35 15

определение глюкозы крови при ОТТГ 35 15

светооптическое иссл. биоптата печени 110 15

электронномикроскопия биоптата печени 13 2

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Влияние операции ФЫЖ на морфо-функциональное состояние печени больных АКО.

Анализ данных относящихся к белхообразовательной функции печени выявил некоторые особенности влияния операции ФМЖ на эти показатели.

Наши данные свидетельствуют о том. что практически все изучаемые биохимические показатели до операции находились на верхних пределах нормы. Это относилось к холестерину, протромбину, глобулинам. Некоторым исключением стали атерогенные липиды крови, а такие гамма-глобулин, которые достоверно превышали норму.

Мы находим объяснение этому в серьезном поражении печени, как правило, сопрововдающем ожирение (НоиЬасЬ е1 а1..1987).Триглице-риды, по данным этих авторов, положительно коррелировали с выраженностью дистрофии печени. Кроме того, печень при ожирении продуцирует грубодисперсные белки, которые легко связываются с липи-дами. образуя атерогенные липиды. (Г. Галлер и соавт. 1979; Я. И. Филлер. 1983)

Сравнительный анализ изученных биохимических показателей, проведенный у больных в отдаленные сроки после операции ФМЖ показал, что высокий уровень холестерина, бета-липопротеидов и триг-лицеридов претерпел заметное и достоверное снижение, хотя в целом эти показатели колебались в пределах физиологических нормативов.

Также снизился уровень протромбина с 96,0±2,3 до 92,0+1.7% и повысилось отношение А/Г, что следует расценить как благоприятные признаки.

При изучении биохимических показателей, отражающих выраженность холестатического и цитолигнческого синдромов, достоверных данных в пользу данной патологии у больных АКО выявлено не было. Все изучаемые показатели, включая билирубин, уровень ЩФ. ACT, АЛТ, ГГГП, ЛДГ колебались в пределах верхних границ общепринятых нормативов.

Однако в отдаленные сроки после операции достоверное приближение этих показателей к средним значениям нормы может свидетельствовать о том, что патологические изменения печени при АКО могут иметь скрытый характер.

Более убедительными были данные светового и электроннокикрос-копнческого исследования биоптатов печени у больных АКО как до, так и после операции.

При исследовании биоптатов печени, взятых у 110 больных, нами установлена статистически достоверная (р<0.05) зависимость выраженности стеатогепатита от ИМТ. Другие патоморфологические изменения печени с возрастом, степенью выраженности и длителънос.ть» заболевания не коррелировали.

При оценке поражения печени по четырех балльной системе, предложенной Trabucchl (1989).выраженные (2-3 балла) изменения были выявлены: жировая дистрофия у 78(70.9%). стеатогепатит у. 04(58,2%) и фиброз портальной стромы у 79(71.835) больных, хотя патоморфологические изменения меньшей степени выраженности были выявлены без исключения у всех больных.

Контрольное морфологическое исследование печени было выполнено у 15 больных, которые в течение 1-2 лет похудели в среднем на 56,5±9,4кг. У всех больных этой группы ранее был выявлен стеатогепатит, однако у 7 из них при контрольном исследовании признаков стеатогепатита выявлено не было.Кроме того, выраженность стеатоза

и некроза у всех больных была значительно ниже, чем при первом исследовании.

Таким образом, результаты наших исследований показывают, что значительное снижение массы тела больных АКО после операции ФМЖ способствует улучшению морфо-функционального состояния печени, о чем свидетельствует достоверное снижение степени жировой дистрофии и воспалительных изменений в паренхиме печени.

При элекгронномикроскопическом исследовании были выявлены многочисленные изменения различной степени выраженности практически у всех обследованных больных. Чаще всего мы встречали пролиферацию гепатоцитов с липидными включениями и вторичными лизо-сомами.

Изменения цитоплазматкческой сети в виде вакуолизации и лег-рануляции и расширение желчных канальцев были более выражены у больных с ИМТ 10055 и выше. Установлено, что выраженность деструкции митохондрий и фиброз межгепатоцитарного пространства не зависит от ИМТ.

При сравнении первичных и контрольных (через 14 мес.) элект-ронограмм. принадлежащих одной и той же больной, нами было отмечено значительное улучшение морфологии клеточных органелл, что свидетельствует об обратимом характере таких ультраструктурнык изменений как деструкция митохондрий, вакуолизация цитоплазмати-ческой сети.

Радиоизотопное исследование печени с помощью меченого изотопом селена-метионина (75Зе-метионин) выполнено 96 больным до и в различные сроки после операции.

При этом установлено, что после операции ФМЖ функциональное состояние гепатоцитов существенно улучшается. Если до операции на

сканограммах печени выраженные изменения выявлены у 82.3%. средние и умеренные у 17,7%; то в отдаленные сроки после'операции эти изменения были отмечены соответственно у 8.4% и 52,3%; а у 39.3% больных после операции наблюдалась нормальная сканограмма.

Анализ сахарной кривой, полученной у 110 больных в течении дня показал нарушение углеводного обмена у 85 (77,2%) больных, при этом явный диабет был у 13 (11.8%) и предиабет у 72 (65.4%). Лишь у 25 (25.7%) сахарная кривая была нормальной.

Нами также проведены сопоставления выраженных патоморфологи-ческих изменений в печени (2--3 балла) с типом сахарной кривой (таб.2). У всех больных диабетическая сахарная кривая сопровождалась стеатозом (76,9%), стеатогепатитом (46.1%) и фиброзом лор-талькой стромы (38,555). При предиабетическом типе кривой эти цифры также били высокие и составили 47,2; 29,2 и 31.9% соответственно. Напротив при нормальной сахарной кривой цифры были гораздо меньшми 28, 0; 12,0; 12.0% соответственно.

Таблица 2 Типы сахарных кривых у больных АКО при различных изменениях в печени

I Изменения в печени (3 балла) Тип сахарной кривой ' | стеатоз |стеатогепатит|фиброз стромы

Диабетический 10(76,9%) 6(46,1%) 5(38.5%) п-13

Гипергликемический 34(47,2%) 21(29,2%) 23(31,9%) п-72

Нормальный 7(28,0%) 3(12.0%) 3(12,0%) п-25

Таким образом, у больных с диабетически сахарным профилем выраженный стеатоз в 2.5. стеатогепатит в 4 и выраженный фиброз портальной стромы в 3 раза чаще встречались чем у больных с нормальной гликемической кривой.

Повторная биопсия у 13 больных в отдаленные сроки после операции показала значительное улучшение морфологического состояния печени, на фоне которого ни у одного больного диабетической или гипергликемической кривой отмечено не было.

2. Частота желчнокаменной болезни у больных АКО до и после операции ФМЖ.

Одним из важных направлений комплексного изучения ожирения является проблема сочетания желчнокаменной болезни и ЛКО.

При ультразвуковом исследовании желчного пузыря у больных АКО до и во время операции, а также при интраоперэционном осцотре и при гистологическом изучении (в случаях холецистэктомии) были выявлены различные патологические изменения.Из них наиболее часто встречались: увеличение желчного пузыря у ВО, 1 % . уплотнение и утолщение стенки пузыря у 83.9 %, холестероз и внутрипузырные перегородки у 26,7 %. холелитиаз у 23.6 % больных.

При более детальном анализе анамнестических и статистических данных было установлено, что ЖКБ у больных ЛКО встречается в 3 раза чаще чем в общей популяции, а после операции в течение 1-2 лет у 10,7 % больных развивается холелитиаз. У женщин в 6.7 раза

чаще чем у мужчин сочетается ЖКБ и АКО, и развитие холелитиаза после операции происходит в таком же соотношении. Чем старше возраст. тем больше вероятность развития холелитиаза у больных АКО как до так и после операции.Частота развития холелитиаза имеет тенденцию к повышению в зависимости.от увеличения ИМТ.После операции в период резкого снижения массы тела, холелитиаз у больных с ИМТ до 150% и выше встречается почти в 3 раза чаще, чем у больных III степени ожирения, что свидетельствует о прямой зависимости холелитиаза от метаболических изменений, происходящих в организме во время резкого снижения массы тела.

С целью изучения этиологических Факторов развития холелитиаза больные АКО были разделены на 3 большие группы. В грушу А вошли 31 человек, у которых интраоперационно были выявлены камни в желчном пузыре или ранее была выполнена холецистэктомия. Группа Б состояла из 14 человек, у которых в течение 1-2 лет после операции развился холелитиаз. Остальные 86 человек, у которых ни до ни после операции холелитиаз выявлен не был составили группу В.

При изучении биохимических показателей крови у больных АКО в вышеуказанной групповой дифференциации было установлено, что содержание триглециридов и липопротеидов имеет тенденцию к повышению в группах А и Б по сравнению с больными группы В.

Таким образом, гипертриглицеридемию и гиперлипопротеидемию можно рассматривать как факторы риска развития холелитиаза. Коэффициент Де Ритеса (АСТ/АЛТ) в группе В в среднем составил 0.6±0,02 , а в группах А и Б был значительно выше ( соответственно 1,12±0,03 и 0, 9±0.05).

Остальные биохимические показатели во всех группах достоверно не различались.

Для изучения взаимосвязи между частотой развития холелитиаза и морфо-функциональными изменениями печени были сопоставлены результаты 110 биопсий печени с учетом разделения больных по признаку холелитиаза.Итак, выраженный стеатоз чаще встречался у тех больных АКО, у которых после операции были отмечены камни в желчном пузыре, а стеатогепатит ( 3 балла выраженности) у больных хо-лелитиазом наблюдали в 3 раза чаще, чем в группе без признаков холелитиаза.Нами была также установлено, что у 76.9% больных АКО с холелитиазом при биопсии печени отмечается пролиферация желчных ходов.

Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря у больных АКО по данным динамического УЗН имеет характерные нарушения: увеличенный исходный объем желчного пузыря ( в 2 раза больше нормы ), увеличение количества остаточной в пузыре желчи (в 3 раза выше нормы), укорочение фазы сокращения. В результате, желчный пузырь у больных АКО опорожняется со скоростью 2,07±0,23 см /мин. , что в 2.5 раза выше чем в контрольной группе. Однако, если у субъектов в контрольной группе равномерное сокращения пузыря продолжалось на протяжении всего периода исследования ( 60 мин. после пробного завтрака ) вплоть до его полного опорожнения, то у больных АКО на 45-50 мин. еще не опорожненный желчный пузырь вновь начинал заполняться желчью.

Таким образом, налицо характерная для больных АКО картина гиперкинезии желчного пузыря с одновременным застоем желчи, что в сочетании с нарушением Физико-химических свойств желчи составляет основную причину развития холелитиаза.

При динамическом УЗИ 15 больных в отдаленные сроки ( 1-1.£ года ) после операции какого либо улучшения моторно-эвакуаторной

- 19 -

функции желчного пузыря отмечено не было.

Вышеизложенные результаты комплексного изучения состояния желчного пузыря у больных АКО могли бы послужить основой для разработки научно-обоснованных критериев прогнозирования развития желчно-каменной болезни после гастрорестриктивных бариатрических операций, тем самым способствовали бы решению спорного вопроса о целесообразности выполнения холецистэктомии во время основной операции.

3. Инкреторная функция поджелудочной железы у больных АКО до и после операции.

При изучении инкреторной функции поджелудочной железы с помощью определения концентраций глюкозы и ИРИ в крови , взятой во время орального теста толерантности к глюкозе (ОТТГ) установлено что, у подавляющего большинства (91%) больных АКО толерантность к глюкозе резко нарушена, при чем у больных АКО IV степени значительнее чем у лиц с III степенью АКО.

В течение 2 часов после перорального приема 0.75 г. глюкозы на 1 кг. массы тела у больных АКО во всех пробах (через 30. 45,60 и 120 минут) концентрация глюкозы оставалась выие нормы, которая несмотря на повышение уровня ИРИ заметно не снижалась. Такое ги-пергликемическо . состояние у больных АКО сопровождалось и гипе-ринсулинемией (на 120 минуте уровень ИРИ у больных АКО IV степени был в 6 раз и у больных АКО III степени в 5 раз выше,чем в контрольной группе ) , что свидетельствует о снижении у них чувствительности периферических тканей к инсулину. Механическая конста-

тация высоких цифр уровни ИРИ и глюкозы не облегчает задачу оценки инкреторной функции поджелудочной железы. Соотношение суммарных концентраций в крови ИРИ и глюкозы-площадь под кривой инсулина/

площадь под кривой глюкозы (ППК /ППК ) оказалось наиболее точИ Г

нкм критерием оценки состояния островкового аппарата поджелудочной железы, которое у больных АКО IV и III степеней соответственно составили 0,42+0.04 и 0,32±0.03. Т.е. если в контрольной группе на долю 1 условной единицы глюкозы в среднем приходится 0, 32 единиц ИРИ, то у больных АКО IV и III степеней для утилизации 1 единицы глюкозы расходуется 0,42 и 0.44 единиц ИРИ. что достоверно свидетельствует о нарушении инкреторной функции поджелудочной железы у больных АКО.

Для оценки инкреторной функции поджелудочной железы в зависимости от морфологических изменений печени больные АКО были разделены на на 2 группы: в группу А вошли больные, у которых при биопсии печени были выявлены резко выраженные (3 балла) морфологические изменения . Эти изменения были менее выражены или отсутствовали у больных группы Б.

При сравнении концентраций в крови глюкозы и ИРИ у больных вышеуказанных групп установлено, что в обеих группах гликемичес-кие кривые были патологически изменены и уровень глюкозы к концу второго часа не снижается до нормальных цифр, однако концентрация глюкозы у больных группы А во всех точках имеет стойкую тенденцию к повышению. Что касается уровня ИРИ, то отмечается достоверное его повышение в группе А по сравнению с группой Б. Если концентрация ИРИ в группе Б во всех точках после приема глюкозы остается стабильно высокой, то в группе А данный показатель имеет нарастающий характер вплоть до достижения отметки 125 мкЕд/мл на 120 ми-

нуте, что в 2 раза выше чем в группе Б. Соотношение ППКуППК. в 1 обеих группах были соответственно О,55±0.01 и 0,38±0.02 (Р<0.01). Следовательно, у больных АКО с резко выраженным поражением печени толерантность к глюкозе значительно снижена, гликемическая кривая предиабетическая, инкреторная функция поджелудочной железы резко

нарушена и резистентность к эндогенному инсулину повышена по

«

сравнению с больными АКО со слабо выраженными изменениями печени.

После операции ФМЖ в результате резкого снижения массы тела при исследования уровни глюкозы и ИРИ было выявлено, что изначально патологически измененная толерантность к глюкозе у больных АКО во всех 15 случаях после операции нормализовалась, уровень глюкозы к концу исследования находился в пределах нормы, что указывает на адекватную ее утилизацию в организме. Уровень ИРИ во всех пробах и по данным ППКи снизился в 2,5 раза. При этом гликемическая кривая находилась в пределах нормы, что свидетельствует о повышение биологической активности инсулина.

ППКи/ППКг свидетельствует о той, что если до операции на одну единицу глюкозы приходилась 0,42 единиц ИРИ ; то после операции для утилизации данного количество глюкозы расходуется 0.36 единиц инсулина.

Таким образом, в отдаленные сроки после операции ФМЖ во всех наблюдениях отмечено нормализация показателей углеводного обмена, что может быть связанным со снижением массы тела и уменьшением поступления в организм избыточной высококалорийной пищи, так и, на что указывают наши результаты, с более эффективным функционированием в-клеток поджелудочной железы.

- 22 -ВЫВОДЫ

1- У подавляющего большинства больных АКО выявляются различной степени выраженности патоморфологические изменения в печени в виде стеатоза. стеатогепатита. фиброза и некроза гепацитов. Указанные изменения значительно уменьшаются после операции ФМЖ при значительном снижении массы тела .

2- Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря у больных АКО нарушена. о чем свидетельствует увеличение его объема и наличие в нем большого количества остаточной желчи. Эти нарушения после операции СМЖ существенно не изменяются.

3- У 23.1% больных АКО до операции встречается желчнокаменная болезнь. При этом женщины страдают в 6.7 раз чаще чем мужчины. Через 1-2 года после операции ФМЖ холелитиаз развивается у 10,1% оперированных больных, что отчасти связано с отсутствием положительных сдвигов в моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

4- У 91Я больных АКО III - IV степени наблюдается снижение толерантности к глюкозе и гиперинсулинемия. В отдаленные сроки после операции ФМЖ указанные показатели углеводного обмена нормализуются.

- 23 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1- У больных АКО ИЫУ степени до операции и в отдаленные сроки после нее УЗИ является единственным надеиным способом выявления холелитиаза и оценки сократительной способности желчного пузыря.

2- Сахарный диабет II типа, развившийся на фоне АКО IV степени можно считать дополнительным показанием к операции ФМЖ. если нет противопоказаний со стороны других важных органов.

3- С целью профилактики холелитиаза после операции ФМЖ рекомендуется прием препаратов, обладающих холеретическим и хо-лекинетическим действием.

4- Обратимость морфо-функциональных изменений в печени и инкреторной функции поджелудочной железы у больных АКО после операции ФМЖ является еще одним аргументом в пользу применения данной операции у больных АКО 111-14 степени.

СПИСОК ДЕПОНИРОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1- Уровень глюкозы и иммунореактивного инсулина в сыворотке крови больных алиментарно-конституциональным ожирением при оральном тесте толерантности к глюкозе до и в отдаленные сроки после операции формирования малого желудка. Москва.. 1994.-Юс.-Деп. в ГЦДОБ Российской Федерации. » 24356 . 01 31.10.^совместно с Н.Н.Кузиным. Т.Б.Большаковой. Е.П.Ги-телем, М.С.Леонтьевой, Е.М.Майоровой).

2- Оценка моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря при крайних степенях алиментарно-конституциального ожирения до и в отдаленные сроки после операции формирования малого желудка. Москва.. 1994.-11с.-Деп. в ГЦНЫЬ Российской Федерации.«£4357 о* 31.10.199^. (совместно с Н.М.Кузиным, Т.Я.Стручковой; М.С.Леонтьевой. О.А.Ковальчук).