Ожирение как фактор риска у хирургических больных. Малоинвазивные варианты коррекции

Бажов, Юрий Сергеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ожирение как фактор риска у хирургических больных. Малоинвазивные варианты коррекции

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бажов, Юрий Сергеевич Красноярск 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Ожирение как фактор риска у хирургических больных. Малоинвазивные варианты коррекции

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

На правах рукописи

ииз450640 БАЖОВ ЮРИЙ СЕРГЕЕВИЧ

ОЖИРЕНИЕ КАК ФАКТОР РИСКА У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ВАРИАНТЫ КОРРЕКЦИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Я О 0!!Т 2020

Красноярск - 2008

003450640

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Винник Юрий Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ковалев Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор Черданцев Дмитрий Владимирович

Ведущая организация:

Новосибирский государственный медицинский университет (г. Новосибирск).

: г. в /¡Р*

Защита диссертации состоится «ТУ» 008 г. в /У часов на

заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1; тел.8 (391) 220-13-95).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан «

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, х?

кандидат медицинских наук, доцентг^^^^-^^^-^/ Кочетова Л.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ всемирная организация здравоохранения

АГ артериальная гипертония

ВГП вертикальная гастропластика

ГЕШ гастроеюношунтирование

ДПК двенадцатиперстная кишка

ЕИШ еюноилеошунтирование

ИБС ишсмичсская болезнь сердца

ИМТ индекс массы тела

ИФР-1 инсулиноподобный фактор роста

КА коэффициент атерогенности

МТ масса тела

ОБ окружность бедер

ОТ окружность талии

ОХС общий холестерин

ТГ триглицериды

ФМБА Федеральное медико-биологическое агентство

ХОБЛ хронические обструктивные заболевания легких

ХС-ЛПВП липопротеины высокой плотности

ХС-ЛПНП липопротеины низкой плотности

В1В внутрижелудочный баллон

ЕШ, потеря массы тела

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ, более миллиарда человек на планете имеют лишний вес. В индустриально развитых странах у 10-33% населения отмечается избыточная масса тела (Ю.И. Яшков с соавт., 1998; Ю.И. Седлецкий с соавт., 1999; И.И. Дедов с соавт., 2004; A.C. Аметов, 2002). Ожирение способствует снижению качества жизни, социальной дезадаптации, сопровождается артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, сердечной и легочной недостаточностью, заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Коморбидная патология является причиной снижения трудоспособности и сопряжена с опасностью возникновения жизнеугро-жающих состояний (A.A. Новик с соавт., 2004; A.B. Вахмистров с соавт., 2002; P. Collard et al., 1997).

Увеличение числа пациентов с ожирением в общей популяции сопровождается ростом количества больных с избыточной массой тела, которые страдают заболеваниями, требующими хирургического лечения. Пациентов с ожирением традиционно относят к группе больных с высоким анестезиологическим и хирургическим риском (Ю.И. Яшков с соавт., 2002; С.И.Емельянов с соавт., 2002; В.М. Седов с соавт., 2001, Н.М. Кузин с соавт.,

2001). Лишь единичные работы посвящены изучению влияния ожирения на частоту и характер интраоперационных и послеоперационных осложнений у пациентов с хирургической патологией, причин неблагоприятных исходов лечения.

Актуален анализ методологии выбора больными способа снижения веса, а также оценка информированности населения о возможностях хирургии в отношении коррекции массы тела (С.А. Бутрова с соавт., 2002, Е.Г. Старостина с соавт., 2001; М.Б. Фишман с соавт., 2006). Весьма скромные результаты применения диет, лекарственных препаратов у пациентов с ожирением способствовали повышению интереса специалистов к разработке хирургических операций, направленных на коррекцию массы тела и развитию нового раздела хирургии - бариатрии. Бариатрические операции остаются единственным методом лечения, обеспечивающим долгосрочное снижение ИМТ. (C.B. Нудельман с соавт., 1999; М.Б.Фишман с соавт., 2008; С.И. Емельянов,

2002).

Интенсивные исследования в этой области привели к созданию технологий, позволяющих эффективно снижать вес с минимальной опасностью

для пациента (Е.В. Николаев с соавт., 2000; В.Н. Егиев с соавт., 2003; Ю.И. Яшков с соавт., 1998; J-M. Chevallier et al., 2004). К таким методам относятся установка внутрижелудочного баллона и эндоскопическое бандажирование желудка. Однако многие вопросы, касающиеся показаний к использованию того или иного метода, технических особенностей проведения операции, возникающих после вмешательства изменений метаболизма остаются малоизученными (Б.Н. Чаквечатзе с соавт., 2001; Ю.И. Яшков с соавт., 1999; S. Rasheid et al., 2003).

Немаловажное значение для выработки оптимальной тактики лечения ожирения имеют объективный учет и оценка результатов различных вмешательств (Ю.И. Седлецкий с соавт., 1999; Р. Е. O'Brien et al., 1999). Решению этой проблемы может способствовать создание компьютерной программы, позволяющей формировать базу данных, анализировать результаты бариат-рических операций, а также оперативно обмениваться информацией между специалистами.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения ожирения с помощью применения малоинвазивных эндоскопических и хирургических технологий.

Задачи исследования

1. Изучить факторы хирургического и анестезиологического риска, информированность о различных способах снижения веса у больных с ожирением, находившихся на стационарном лечении по поводу хирургических заболеваний.

2. Исследовать влияние установки внутрижелудочного баллона на массу тела, качество жизни, коморбидную патологию и метаболизм липидов у пациентов с ожирением.

3. Проанализировать результаты малоинвазивных рестриктивных операций, а также сочетанного применения внутрижелудочного баллона и видеолапароскопического бандажирования желудка. Усовершенствовать технику эндоскопического бандажирования желудка.

4. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение компьютерную программу «Российский регистр бариатрических операций».

Научная новизна работы

постоянно проживающих в городе Красноярске и его окрестностях, об имеющихся возможностях снижения веса, результатах применения диет, фармакологических препаратов, эстетической и бариатрической хирургии.

Изучена динамика изменений массы тела, показатели липидного обмена, а также качества жизни у пациентов с различной степенью алиментарного ожирения после имплантации внутрижелудочного баллона. Доказано положительное влияние этого метода лечения на ряд заболеваний, сопутствующих ожирению (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, сонное апноэ).

Доказано, что пациенты с патологическим ожирением, имеющие хорошую динамику снижения массы тела после установки внутрижелудочного баллона, лучше теряют массу после второго этапа - бандажирования желудка. У них отмечается более благоприятная тенденция в отношении показателей липидного обмена.

Разработана оригинальная компьютерная программа «Регистр бариат-рических операций», которая позволяет объективно анализировать результаты, разрабатывать эффективные и патогенетически обоснованные методы лечения больных с алиментарным ожирением.

Практическая значимость

Предложена тактика ведения больных с морбидным ожирением в зависимости от величины индекса массы тела, доказана клиническая эффективность предлагаемого подхода к выбору метода лечения.

Разработана и внедрена в практическое здравоохранение оригинальная компьютерная программа «Регистр бариатрических операций».

Основные положения, выносимые на защиту:

Наличие у пациентов с хирургической патологией морбидного ожирения увеличивает риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений. Население города Красноярска недостаточно информировано о возможностях снижения веса с помощью эндоскопических и хирургических вмешательств. Большинство пациентов выбирают способ снижения веса эмпирически.

Установка внутрижелудочного баллона у пациентов, имеющих индекс массы тела от 30 до 40 кг/м2, сопровождается снижением веса, улучшением качества жизни, нормализацией параметров липидного обмена и стабилизацией коморбидных заболеваний.

Видеоэндоскопическое бандажирование желудка показано больным, имеющим индекс массы тела более 40 кг/м2. Применение оригинального ин-

струмента для бандажирования желудка способствует уменьшению продолжительности хирургического вмешательства, числа интра- и послеоперационных осложнений. Сочетание внутрижелудочного баллона и лапароскопического бандажирования желудка является эффективным методом снижения веса у больных с индексом массы тела более 50 кг/м2.

Оригинальная компьютерная программа «Регистр бариатричсских операций» позволяет обрабатывать данные о пациентах с ожирением, проводить оценку результатов хирургического и эндоскопического лечения ожирения, проводить мультицентровые научные исследования по проблеме улучшения результатов лечения ожирения.

Внедрение в практику

Клиническая апробация метода проведена в хирургических отделениях МУЗ ГКБ №7 г. Красноярска, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск», НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, медико-санитарной части №42 ФМБА России. Компьютерная программа «Регистр бариатрических операций тиражирована, опубликована на сайте www.bareo.ru. Результаты исследований внедрены в работу учреждений здравоохранения г. Красноярска и г.Новосибирска, некоторые теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре общей хирургии КрасГМА.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на конференции молодых, ученых и специалистов им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии 2006» (Красноярск, 2006 г.); заседании Красноярского краевого научного общества хирургов (Красноярск, 2006 г.); научно-практический конференции, посвященной 100-летию со дня рождения доц. Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице» (Красноярск, 2003 г.); научно-практической конференции, посвященной 50-летию МСЧ - 42 г. (Зеленогорск, 2006 г.); XII международном симпозиуме Российско-Японского медицинского обмена (Красноярск, 2005 г.); третьем Российском симпозиуме с участием иностранных специалистов. «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Санкт-Петербург, 2004 г.); четвертом Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Москва, 2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 статей, из них 6 в центральной, 2 - в международной печати, изданы методические рекомендации: «Выбор тактики лечения больных морбидным ожирением».

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна работы, организации и проведении клинических исследований, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 122 страницах машинописи и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В конце диссертации приводится список сокращений, используемых в работе.

Материалы и методы

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета имени проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого, на базе МУЗ ГКБ №7 г. Красноярска, Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск, хирургического отделения НИИ медицинских проблем Севера, медико-санитарной части №42 ФМБА России. Набор клинического материала проводился в период с 2002 по 2007 годы.

В работе представлены результаты лечения 508 больных с морбидным ожирением. Женщин было 379 (74,6%), мужчин - 129 (25,4%). Возраст пациентов колебался от 19 до 78 лет. Средний возраст составил 48,5 лет. Распределение пациентов по группам исследования представлено в таблице №1.

Таблица №1

Распределение больных по группам исследования

Номер группы Количество больных Диагноз Варианты коррекции

1 группа (сравнения) 363 Морбидное ожирение Коррекция не проводилась

2 группа 68 Морбидное ожирение Установка внутриже-лудочного баллона

3 группа 54 Морбидное ожирение Лапароскопическое бандажирование желудка

4 группа 23 Морбидное ожирение Баллон + бандажирование

Всего 508 больных морбидным ожирением

В 1 группу было включено 363 больных с ожирением, которые находились на стационарном лечении по поводу хирургических заболеваний в стационарах г. Красноярска. Коррекция ожирения у них не проводилась. Среди обследованных больных преобладали женщины - 248 (68,3%), мужчин было 115 (31,7%). Возраст больных колебался от 24 до 78 лет. Средняя масса тела исследованных больных составила 144,3±32,7 кг. Индекс массы тела варьировал от 34,3 до 54,9 кг/м2, среднее значение его составило 44,8±10,1 кг/м2. Избыточная масса тела составила, в среднем, 45,2±14,6 кг. Анализировали антропометрические данные (ИМТ, избыток массы тела), распространенность коморбидной патологии. У оперированных пациентов оценивали тяжесть состояния и степень анестезиологического риска (шкала ASA), частоту и характер технических трудностей, возникающих во время операции, частоту послеоперационных осложнений и непосредственные результаты хирургического лечения.

Пациентам 2 группы с целью снижения массы тела был установлен внутрижелудочный баллон. ИМТ у пациентов 2 группы колебался от 30,2 до 60,1 кг/м2, избыток массы тела составил, в среднем, 44,6± 27,7 кг (от 16,9 до 72,3 кг). Установку баллона производили с помощью набора эндоскопических инструментов фирмы Olympus (Япония). У пациентов с ИМТ от 30 до 40 кг/м2 внутрижелудочный баллон использовали как самостоятельный метод лечения, в тех случаях, когда масса тела превышала 40 кг/м2 баллон применялся с целью подготовки к бандажированию желудка. У нескольких пациентов с ИМТ более 50 кг/м2 устанавливали баллон для подготовки к реконструктивным ортопедическим операциям. Извлекали баллон через 6 месяцев после установки. Контрольные осмотры проводили через 3 месяца после установки, во время извлечения баллона (6 месяцев), а также через 3 и 6 месяцев после извлечения баллона.

Третью группу составили 54 пациента, которым выполнено лапароскопическое бандажирование желудка с помощью бандажа Swedish band (Obtech, Швейцария). Операцию бандажирования желудка проводили больным, у которых ИМТ превышал 40 кг/м2.

В четвертую группу было включено 23 пациента, у которых ИМТ превышал 40 кг/м2. Лечение состояло из 2-х этапов. Первым этапом устанавливали внутрижелудочный баллон. Вторым этапом, после удаления интрагаст-рального баллона, проводили лапароскопическое наложение регулируемого

бандажа на желудок. Бандажирование выполняли через 25-30 дней после удаления баллона.

Обследование больных с ожирением включало опрос пациентов с помощью анкеты «Лечение ожирения», оценку качества жизни с применением опросника Морихед-Ардельт-П, лабораторные и инструментальные методы исследования, по показаниям консультации узких специалистов (психиатра, эндокринолога, гинеколога).

Для оценки степени ожирения, а также эффективности коррекции веса использовали индекс массы тела и показатель потери избыточной массы тела. ИМТ рассчитывали как отношение массы тела (в кг) к росту (в м2). Для стратификации пациентов по ИМТ использовали классификацию ВОЗ, в соответствии с которой ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2 соответствует нормальному весу; ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2 - избыточный вес; ИМТ от 30 до 39,9 кг/м2 -ожирение; ИМТ более 40 кг/м2 - патологическое ожирение; ИМТ более 50 кг/м2 - суперожирение.

Показатель потери избыточной массы тела (EWL-excess weight loss) рассчитывали в процентах по отношению к дооперационной избыточной массе. Избыточная масса тела определялась вычитанием идеальной массы тела от имеющейся. Идеальную массу тела определяли по шкале Metropolitan Life Insurance Company, учитывая для данного пациента показатели средней арифметической величины в графе «medium frame» соответственно полу и росту.

Лабораторные методы исследования включали развернутый анализ крови, биохимический анализ крови с определением общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, расчетом индекса атерогенности.

Инструментальные методы исследования: всем больным производилось рентгенологическое обследование легких (флюорограмма), эзофагогаст-родуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, исследование функции внешнего дыхания (спирография), ЭКГ, Эхо-КГ.

Статистическая обработка материала выполнена методом вариационной статистики с определением средней величины (М) и средней ошибки (т) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (р) по Стьюденту при парных сравнениях и критерия х2 Для малых выборок. Математическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica» на персональном компьютере с процессором Intel Pentium-4.

Результаты исследований

В первую группу вошло 363 пациента с различной хирурпгческой патологией, которые были оперированы в стационарах г.Красноярска по поводу различных хирургических заболеваний. Преобладали женщины - 248 (68,3%), мужчин было 115 (31,7%). Возраст больных колебался от 24 до 78 лет.

Средняя масса тела исследованных больных была равна 144,3±32,7 кг (показатели массы тела колебались от 95 до 207 кг). ИМТ находился в пределах от 34,3 до 54,9 кг/м2, среднее значение его составило 44,8±10,1 кг/м2. Избыточная масса тела составила, в среднем, 45,2±14,6 кг.

Большинство пациентов 1 группы имели ИМТ от 30 до 40 кг/м2, у 22,3% ИМТ превышал 40 кг/м2, и у 8,5% больных ИМТ составлял более 50 кг/м2. С помощью анкеты «Лечение ожирения» выяснялись данные анамнеза жизни, давность, причины появления избыточной массы тела, профессия, семейное положение, образ жизни, наследственный анамнез, попытки снижения лишнего веса и их результативность, характер питания, вредные привычки, информированность о способах хирургического лечения ожирения и наличие коморбидной патологии.

В 92,3% случаев имелась коморбидная патология, более 50% пациентов страдали двумя и более заболеваниями (табл. 2).

Таблица 2.

Характер коморбидной патологии у больных 1 группы

Возраст Количество больных %

Артериальная гипертония 318 87,6

Варикозное расширение вен нижних конечностей 78 24,5

Рефлюкс-эзофагит 134 36,9

Артралгический синдром 98 26,9

Хронический обструктивный бронхит 213 58,7

Сахарный диабет 2 типа 113 31,1

Остеохондроз позвоночника с болевым синдромом 290 79,9

Синдром сонного апноэ 69 19,1

Дисменорея 85 23,4

Наиболее часто встречались артериальная гипертония, хронические об-структивные заболевания легких, остеохондроз позвоночника, сахарный диабет 2 типа.

По результатам анкетирования 309 человек (85,1%) имели профессию, связанную с работой за компьютером или в офисе, 230 (63,4%) - не состояли в браке, 278 (76,6%) отмечали увеличение веса в детстве, 215 пациентов (59,2%) страдали ожирением более 5 лет, 194 - (53,4%) перенесли различные хирургические вмешательства.

Результаты изучения информированности пациентов о различных вариантах снижения веса показали, что лишь 39 пациентов (10,7%) были осведомлены о возможностях бариатрической хирургии. Большинство пациентов знали о существовании различных диет, биологических добавок, препаратов для снижения веса и эстетической хирургии (липосакция, пластические операции).

Из бариатрических вмешательств наиболее широко был известен метод установки внутрижелудочного баллона, об этом методе имели информацию 33 пациентам (9%), 3 (0,8%) больных знали о существовании рестриктивных операций и еще 3 пациента (0,8%) - о шунтирующих операциях.

Анализ источников получения информации о способах коррекции веса показал, что 80% больных были ориентированы на средства массовой информации (телевидение, журналы, газеты), 15,9% в большей степени доверяли сведениям, полученным от знакомых и родственников, и только 4,4% обращались за получением информации к специалистам.

Из 363 опрошенных 324 пациента (89,2%) предпринимали попытки похудеть самостоятельно. Все пациенты отмечали, что пытались пользоваться диетами, однако эффективность метода составила лишь 7,4%. Достаточно большая часть респондентов (86,8%) применяли биологически активные добавки, положительный эффект от БАДов отметили лишь 5,4% опрошенных. Около 90% респондентов пробовали снижать вес с помощью лекарственных препаратов, добиться желаемого результата удалось 16,8% опрошенных. Использовали пластические операции для коррекции фигуры 6,9% пациентов, оценили результат как удовлетворительный 21,5%. Лишь 2% от общего количества обследованных больных применяли бариатрические вмешательства, из них были удовлетворены результатом 70% респондентов.

Большинство опрошенных считали, что могут самостоятельно подобрать оптимальный способ снижения веса, только 5,5% анкетированных пациентов худели на основании рекомендаций специалистов.

Из 363 больных 1 группы были оперированы 283 пациента (77,9%). Более половины операций были выполнены по поводу острого аппендицита и калькулезного холецистита, грыж различной локализации, хирургических осложнений сахарного диабета. Для оценки влияния ожирения на результаты лечения больных с хирургическими заболеваниями мы выделили группу больных, страдавших калькулезным холециститом. Холецистэктомия - это стандартная, хорошо отработанная операция, позволяющая оценить особенности выполнения хирургического вмешательства, технические сложности и осложнения, как во время операции, так и в послеоперационном периоде у больных с ожирением. Все больные до операции были осмотрены анестезиологом с оценкой анестезиологического риска по шкале ASA. Лишь 22,5% пациентов были отнесены ко 2 классу анестезиологического риска по шкале ASA, большая часть больных относилась к 3 классу - 61,6%, а 15,9% имели высокую степень анестезиологического риска.

В плановом порядке по поводу хронического калькулезного холецистита оперированы 50 больных (37,6%). Большинству больных (62,4%) выполнены срочные и экстренные вмешательства по поводу острого калькулезного холецистита. Попытка выполнить холецистэктомию из видеолапароскопического доступа предпринята у 85 пациентов, конверсия потребовалась у 15 больных (17,6%).

Продолжительность холецистэктомии из открытого доступа у больных 1 группы составила 86,5±8,9 мин. из видеолапароскопического доступа -91,3±9,4 мин (Р>0,05). При использовании верхнесрединной лапаротомии больше времени требовалось для создания доступа и завершения операции, а у больных, оперированных из видеолапароскопического доступа, более продолжительным был этап препаровки печеночно-двенадцатиперстной связки.

Вне зависимости от доступа (лапаротомия или видеолапароскопия) у большинства пациентов возникали технические трудности во время хирургического вмешательства. У 37 больных (27,8%) технические проблемы во время операции были обусловлены основной патологией (перивезикальный инфильтрат или абсцесс, спаечный процесс в области желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки). В 67 случаях (50,3%) технические трудности возникли в связи с избыточной массой тела пациента (глубокий

раневой канал, неудовлетворительная экспозиция подпеченочного пространства в связи с ожирением).

У больных 1 группы, перенесших холецистэктомию, достаточно часто встречались интраоперационные кровотечения вследствие ранения пузырной и печеночной артерии. В 4-х случаях (3%) отмечена механическая и в 2-х (1,5%) - термическая травма холедоха. У 4-х пациентов (3%) произошло ранение полого органа. Зарегистрирована относительно высокая частота подкожной эмфиземы - 3%, что связано с необходимостью создания высокого давления в брюшной полости у больных с ожирением. Общее количество ин-траоперационных осложнений составило 15,7%, что является достаточно высоким показателем для холецистэктомии.

В таблице 3 представлены осложнения, возникшие в послеоперационном периоде у пациентов 1 группы, оперированных по поводу калькулезного холецистита.

Таблица 3.

Характер послеоперационных осложнений у больных 1-й группы,

оперированных по поводу калькулезного холецистита

Осложнения 1 группа (п=55)

Гематома послеоперационной раны 7 (5,2%)

Серома 15(11,3%)

Нагноение послеоперационной раны 10 (7%)

Послеоперационное внутрибрюшное кровотечение 2(1,4%)

Послеоперационный панкреатит 1 (0,7%)

Острое желудочно-кишечное кровотечение 2(1,4%)

Послеоперационный перитонит 2(1,4%)

Абсцесс брюшной полости 2(1,4%)

Сепсис 2 (1,4%)

Гипертонический криз 8 (5,6%)

Острый инфаркт миокарда 2(1,4%)

Инсульт 2 (1,4%)

Тромбофлебит вен нижних конечностей 5 (3,5%)

Тромбоэмболия легочной артерии 3 (2,1%)

Нозокомиальная пневмония 18(13,5%)

Синдром острого повреждения легких 5 (3,5%)

Катетерный цистит, восходящий пиелонефрит 2 (1,4%)

У 32 больных (24%) развились осложнения со стороны операционной раны — гематомы, серомы, нагноение в области хирургического вмешательства. Инфекционные осложнения в брюшной полости возникли у 4 больных - в 2 случаях (1,4%) - абсцессы подпсчсночного пространства и еще у 2 пациентов (1,4%) - послеоперационный перитопит в результате недиагностиро-ванного во время холецистэктомии ранения полого органа. В обоих случаях перитонит осложнился сепсисом. Внутрибрюшной кровотечение в последпе-рационном периоде возникло у 2 больных (1,4%), острое желудочно-кишечное кровотечение также у 2 пациентов (1,4%).

Отмечалась высокая частота осложнений со стороны сердечнососудистой системы. Гипертонический криз в послеоперационном периоде диагностирован у 8 больных (5,6%), острый инфаркт миокарда - у 2 больных (1,4%), инсульт - также у 2 больных (1,4%), тромбофлебит сосудов нижних конечностей - у 5 пациентов (3,5%), тромбоэмболия легочной артерии - у 3 больных (2,1%).

Осложнения со стороны системы дыхания также следует отнести к часто встречающимся осложнениям у больных, страдающих ожирением. Синдром острого повреждения легких осложнил течение послеоперационного периода у 5 больных (3,5%), нозокомиальная пневмония — у 18 пациентов (13,5%).

Причиной смерти у 3 больных (2,1%) стали осложнения, непосредственно связанные с хирургическим вмешательством. Двое больных погибли от полиорганной недостаточности на фоне сепсиса, один пациент скончался в результате массивного внутрибрюшного кровотечения, возникшего в раннем послеоперационном периоде. Сосудистые катастрофы стали причиной смерти у 4 (2,8%) больных. Еще у четырех больных (2,8%) основной причиной неблагоприятного исхода стала патология органов дыхания. В двух случаях причиной смерти был синдром острого повреждения легких, еще у двух больных - тяжелая двухсторонняя нозокомиальная пневмония. Общая летальность составила 7,7%, что существенно выше, чем средние показатели при остром и хроническом холецистите.

Внутрижелудочный баллон был установлен 68 пациентам (2 группа). Период нахождения баллона в желудке составлял от 6 до 8 месяцев.

Больные были разделены на 3 подгруппы в зависимости от значения индекса массы тела. Показатели ИМТ (табл. 4) колебались от 30,2 до 60,1, избыток массы тела в среднем составил 48,5± 37,9 кг (от 16,9 до 120,3 кг).

Показатели ИМТ у больных 21руппы

№ подгруппы Показатели ИМТ Количество больных

1 30-40 18 (26,5%)

2 40-50 24 (35,3%)

3 >50 26 (38,2%)

Всего 68

Оценку качества жизни проводили с помощью опросника Морихед-Ардельт 2. Опросник по десятибалльной шкале позволяет оценить обычное самочувствие, физическую активность, социальную активность, работоспособность, сексуальную активность и удовлетворенность, а также отношение к еде. Опросник применяли до установки баллона, через 6 месяцев после установки, через 3 и 6 месяцев после извлечения баллона.

Первоначально большинство пациентов отмечали снижение самочувствия, низкую физическую, социальную, сексуальную активность и работоспособность, были зависимы от количества потребляемой пшци. Через 6 месяцев после установки баллона происходило достоверное, по всем позициям улучшение качества жизни. Стабильные результат оставался и через 3 месяца после извлечения баллона, за исключением сексуальной активности, часть респондентов отмечала, что сексуальная активность и удовлетворенность сексом уменьшались. Через 6 месяцев отмечалась отрицательная динамика по некоторым показателям, что, вероятно, связано с возвращением к прежней модели пищевого поведения.

Наиболее благоприятные показатели потери избыточной массы тела зафиксированы у больных 1 подгруппы с ИМТ<40. У этих пациентов средние показатели Е\УЬ составили 36,7% (от 5,8 до 68 % от исходной), средняя потеря массы тела составила 25 кг (от 14 до 36 кг).

У больных 2 подгруппы потеря избыточной массы происходила менее выражено, показатели Е\УЪ через 8 месяцев составили 32,8%. Как и в 1 подгруппе, наибольшая потеря веса отмечена в первые 4 месяца после установки баллона.

Неудовлетворительные результаты отмечены у больных 3 подгруппы с ИМТ>50. У них потеря избыточной массы тела происходила медленно, преимущественно, в первые три месяца, далее показатели колебались в пределах 15,6-19,3%, через 7 месяцев было зафиксировано снижение Е\УЬ до 15,6%.

У пациентов 1 подгруппы снижение ИМТ до нормальных показателей происходило в среднем через 6 месяцев после установки баллона, ИМТ снижался до 29,2 кг/м2, что на 24,1% меньше в сравнении с исходными показателями. Через 8 месяцев происходило снижение ИМТ на 34% от первоначальных значений. Во 2 подгруппе добиться снижения ИМТ до нормальных значений не удалось даже спустя 8 месяцев после установки баллона. В третьей подгруппе снижение ИМТ до 44-45 кг/м2 наблюдалось у 21 больного из 26 (80,7%).

Снижение массы тела после установки внутрижелудочного баллона способствовало стабилизации коморбидных заболеваний. Положительная динамика отмечена у больных, страдающих артериальной гипертонией, сахарным диабетом 2 типа, синдром сонного апноэ, дисменореей.

Представляет интерес изучение влияния рестриктивных эндоскопических вмешательств на показатели метаболического синдрома. Динамика изменений параметров, характеризующих липидный обмен у больных 2 группы представлена в табл. 5.

Таблица 5.

Динамика показателей липидного обмена у больных 2 группы

Показатели липидного обмена Сроки наблюдения

До 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.

ОХС (ммоль/л) 7,4±0,89 6,8±1,2 6,3±1,1 5,4±0,8б' 4,6±0,98'

ТГ (ммоль/л) 3,15±0,15 3,09±0,34 2,74±0,76 1,48±0,13' 0,95±0,11

ХС-ЛПВП (ммоль/л) 0,68±0,2 0,74±0,3 0,95±0,12 1,57±0,45' 1,82±0,361

ХС-ЛПНП (ммоль/л) 6,24±0,91 6,15±0,92 5,48±0,88 4,74±1,21 4, №0,68'

Примечание:'- различия достоверны по сравнению с исходными показателями при Р<0,05

Достоверное снижение ОХ, ТГ наблюдалось спустя 6 месяцев после установки внутрижелудочного баллона, в эти сроки происходило уменьшение ИМТ. Увеличение концентрации ХС-ЛПВП также происходило на 9 месяц наблюдения.

Динамика изменений коэффициента атерогенности представлена в таблице 6. Достоверное снижение показателя зарегистрировано только в первой подгруппе спустя 12 месяцев после установки баллона.

Динамика изменений коэффициента атерогенности у больных 2 группы

Номер подгруппы Сроки наблюдения

До 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес

1 подгруппа 3,98±0,46 3,09±0,92 2,78±0,75 2,54±0,47 2,2^0,31'

2 подгруппа 3,98±1,12 3,43±0,45 3,41 ±0,82 3,13±0,84 2,91±0,74

3 подгруппа 4,25±2,01 4,18±1,16 3,14±1,23 3,28±1,02 3,51±1,07

Примечание-'- различия достоверны по сравнению с исходными показателями при Р<0,05

Анализ осложнений, связанных с установкой баллона, представлен в таблице 7. Как видно из таблицы, чаще встречались осложнения у больных в 3 подгруппе, где ИМТ превышал 50, в первой подгруппе было зарегистрировано только одно осложнение - индивидуальная непереносимость баллона.

Таблица 7.

Специфические осложнения у больных 2 группы

Осложнение 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа

Разгерметизация баллона - 2 (2,9%) 1 (1,5%)

Непереносимость баллона 1 (1,5%) - 1 (1,5%)

Дегидратация на фоне рвоты - - 1 (1,5%)

Всего 1 (1,5%) 2 (2,9%) 3 (4,4%)

Операцию эндоскопического бандажирования желудка проводили больным, у которых ИМТ превышал 40 кг/м2. Операция выполнена у 54 больных, которые составили 3 исследуемую группу.

Операции выполнялись с помощью видеоэндоскопического комплекса производства фирмы «Karl Storz» (Германия). Для поведения манжеты позади желудка использовался специальный инструмент, который был усовершенствован в процессе работы. С помощью стандартного набора инструментов оперировано 30 больных (1 подгруппа), 24 пациентов использован инструмент оригинальной конструкции (2 подгруппа). Усовершенствованный инструмент позволил уменьшить продолжительность вмешательства, а также снизить количество специфических осложнений, характерных для этого вида операций (перфорация желудка и неправильная установка манжеты), реже встречались случаи разгерметизации манжеты (табл. 8).

Характеристика хирургического вмешательства у больных 1 и 2 подгрупп

Параметры Подгруппы

1 подгруппа (п=30) 2 подгруппа (п=24)

Время, затраченное на проведение бандажа (мин.) 23,2±5,2 13,4±4,3'

Общая продолжительность операции (мин.) 77,6±8,7 62,3±4,5'

Перфорация желудка (кол-во случаев) 1 (3,3%) -

Разгерметизация манжеты (кол-во случаев) 2 (6,6%) 1 (4,1%)

Неправильная установка манжеты (кол-во случаев) 1 (3,3%) -

Примечание:1 означает достоверность различий по сравнению с 1 подгруппой при Р<0,05

Средние показатели Е\\Т у пациентов 3 группы составили 49,7% (от 14,3 до 77 % от исходной), средняя потеря массы тела - 40,5±16,7 кг (от 23 до 58 кг). Максимальная потеря массы тела происходила через б месяцев после наложения регулируемого бандажа.

До операции ИМТ у больных 3 группы колебался в пределах от 42 до 49 кг/м2 (средние значения 45,5±3,5), масса тела колебалась от 114 до 160 кг, средняя масса тела - 137±14,3 кг. Максимальное снижение ИМТ у больных 3 группы происходило в первые три месяца после операции, далее уменьшение ИМТ отмечалось на протяжении всего периода наблюдения, и через год составило 32,7% от исходного. Показатели ИМТ через 12 месяцев у больных 3 группы после установки регулируемого бандажа приближались к нормальным значениям.

Динамика изменений симптомов коморбидной патологии у больных 3 группы подтвердила положительное влияние снижения веса на течение сопутствующих заболеваний. Благоприятная тенденция отмечалась у больных артериальной гипертонией, сахарным диабетом 2 типа, синдром сонного апноэ. Хуже были результаты лечения у больных с патологией суставов, варикозным расширением вен нижних конечностей, хроническими обструктив-ными заболеваниями легких.

У больных 3 группы не зафиксировано достоверного снижения общего холестерина и ХС-ЛПНП (табл. 9). Это связано с тем, что при патологическом ожирении (ИМП>40 кг/м2) происходят более тяжелые нарушения ли-пидного обмена, которые труднее поддаются коррекции с помощью рестрик-

тивных эндоскопических вмешательств. Отмечалось повышение уровня ХС-ЛПВП и снижение концентрации триглицеридов практически до нормальных цифр уже через 6 месяцев после оперативного вмешательства и значительного снижения массы тела (р<0,05).

Таблица 9.

Динамика показателей липидного обмена у больных 3 труппы

Показатели липидного обмена Сроки наблюдения

До 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.

ОХС (ммольУл) 7,2±0,81 6,7±0,98 6,4±1,1 6,2±0,44 5,9±0,98

ТГ (ммольУл) 4,28±0,54 3,95±0,95 1,74±0,131 1,5б±0,23' 0,87±0,15'

хс-лпвп (ммольУл) 0,45±0,12 0,61±0,47 1,13±0,431 1,74±0,32! 2,7±0,24*

хс-лпнп (ммоль\/л) 6,45±1,13 6,28±1,1 6,14±0,93 5,98±1,12 5,81±1,07

Примечание:'- различия достоверны по сравнению с исходными показателями при Р<0,05

В отдаленном периоде неудовлетворительные результаты были получены у 3 пациентов (5,5%), снижение ИМТ у них произошло лишь на 12-14% в связи с нарушением рекомендуемой диеты, режима питания и употребления в пищу жидких высококалорийных продуктов.

Четвертую группу пациентов (п=23) составили пациенты, у которых изначально ИМТ превышал 50 кг/м2 (суперожирение). Это наиболее проблемная группа больных, как в плане прогноза, так и в связи с наличием тяжелой коморбидной патологии.

Первым этапом у пациентов 4 группы устанавливался внутрижелудоч-ный баллон как подготовительный этап перед выполнением рестриктивной операции. Через 25-30 суток после удаления баллона выполнялось лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка.

Мы разделили пациентов на две подгруппы в зависимости от динамики снижения ИМТ на первом этапе лечения (установка баллона).

У больных 1 подгруппы наблюдалась достоверное уменьшение ИМТ в точках наблюдения после установки баллона. За 6 месяцев снижение ИМТ у больных 1 подгруппы произошло в среднем на 29,1%, в то время как у больных 2 подгруппы этот показатель был достоверно ниже - 17,1% (р<0,05).

Похожая тенденция прослеживалась в отношении Е\УЬ у больных 4 группы. Потеря массы тела за 6 месяцев у больных 1 подгруппы составила 29,6%, что на 9,5% меньше, чем во второй подгруппе.

У больных 1 подгруппы исчезновение или улучшение симптомов ко-морбидной патологии отмечалось достоверно чаще, чем у пациентов 2 подгруппы, где снижение веса происходило менее быстро.

Больные с суперожирением - это наиболее тяжелая группа пациентов, большинство из них страдали не одним, а несколькими заболеваниями. Мор-бидное ожирение является одним из основных факторов риска развития таких распространенных заболеваний как ИБС, артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа и значительно ухудшает их прогноз. Снижение веса является одним из важных условий в комплексном лечении коморбидной патологии.

Динамика снижения веса у больных 4 группы коррелировала с уменьшением уровня триглицеридов (г=0,7) и повышением ХС-ЛПВП (г=0,81). Достоверных изменений концентрации общего холестерина и ХС-ЛПНП не происходило.

Таким образом, в тех случаях, когда происходит снижение веса после введения внутрижелудочного баллона, наблюдается положительная динамика антропометрических и метаболических показателей после эндоскопического бандажирования желудка. Этот факт подтверждается отдаленными результатами лечения. Через 24 месяца потеря массы тела у пациентов 1 подгруппы составила 115±23,4%, а ИМТ - 2б,7±5,8 кг/м2, что достоверно меньше, чем во 2 подгруппе (р<0,05).

Бариатрическая хирургия является одним из наиболее интенсивно развивающихся направлений современной медицины. За период с 1998 по 2003 количество ежегодно выполняемых бариатрических операций в мире увеличилось с 40 ООО до 146301 (прирост составил 266%). В Российской Федерации также вырос интерес как хирургов, так и пациентов к хирургическим методам коррекции веса, хотя по количество ежегодно выполняемых бариатрических операций мы значительно отстаем от США и стран Западной Европы.

Накопление опыта подобных вмешательств ставит проблему создания системы учета результатов бариатрических операций. В мире имеется опыт создания регистров бариатрических операций. С 1979 г. в США функционирует IBSR (International Bariatric Surgery Registry), созданный усилиями пионера бариатрической хирургии Эдварда Мэйсона. IBSR обрабатывает данные 52 центров по лечению ожирения и располагает информацией о результатах 40000 операций. В Италии с 1996 г. существует регистр операций возглавляемый М. Топпино (Italian Registry for Obesity Surgery). Возникла проблема

создания подобного регистра и в Российской Федерации для учета количественных и качественных характеристик бариатрических вмешательств, применяемых в нашей стране, оптимизации наблюдения за оперированными пациентами, научного анализа данных о результатах хирургического лечения ожирения.

Реализация этой задачи возможно только с применением современных информационных технологий. Нами создана компьютерная программа, позволяющая объективно обрабатывать информацию о результатах хирургического лечения пациентов с морбидным ожирением.

Основу регистра составила мультицентровая база данных о видах выполняемых операций, сведений о пациентах. Пользователи регистра имеют возможность аккумулировать сведения о пациентах и выполненных операциях (пол, возраст пациентов, росто-весовые характеристики, коморбидные заболевания, типы операций, осложнения и др.). Обработка информации осуществляется с использованием современного программного обеспечения, позволяющего анализировать полученные данные с составлением таблиц и графиков.

Программа позволяет вести учет лабораторных показателей с вычислением коэффициентов инсулинорезистентности (НОМА и ОШСИ), отслеживать их в динамике. Программными методами решена проблема оценки динамики снижения веса (%Е\УЬ и %ЕВМГЬ), изменений симптомов сопутствующих заболеваний, оценки качества жизни (опросник Морихед Ардельт 2). Возможен учет деталей хирургического вмешательства, осложнений, отдаленных результатов, поиск по базе данных по различным критериям (тип операции, вес, оперирующий хирург и т.д.). Размещение программы в сети Интернет дает возможность проведения мультицентровых исследований, координировать развитие бариатрической хирургии, а также будет способствовать развитию бариатрической хирургии.

ВЫВОДЫ

1. Морбидное ожирение существенно увеличивает риск любых хирургических вмешательств. Операции у этой категории пациентов сопровождаются большим количеством интраоперационных и послеоперационных осложнений, которые оказывают неблагоприятное влияние на исход лечения. Население города Красноярска недостаточно информировано о возможностях бариатрической хирургии.

2. Установка внутрижелудочного баллона наиболее продуктивно способствует снижению избыточной массы тела у больных с ИМ'Г от 30 до 40 кг/м2, сопровождается улучшением состояния пациентов, страдающих ко-морбидной патологией, минимальным количеством осложнений, стабилизацией показателей липидного обмена.

3. Бандажирование желудка у пациентов со сверхожирением показано в тех случаях, когда наблюдается положительная динамика снижения веса после установки внутрижелудочного баллона. Усовершенствованная технология выполнения операции эндоскопического бандажирования желудка позволяет уменьшить продолжительность вмешательства, а также снизить количество специфических интраоперационных осложнений.

4. Оригинальная компьютерная программа «Российский регистр ба-риатрических операций» позволяет аккумулировать информацию о пациентах с ожирением, объективно анализировать результаты бариатрических операций, а также оптимизировать лечебную тактику у пациентов с различными степенями ожирения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с морбидным ожирением, у которых индекс массы тела превышает 30 кг/м2, для коррекции веса следует применять методы бариат-рической хирургии. Эффективен дифференцированный подход, учитывающий избыток массы тела. У больных с ИМТ от 30 до 40 кг/м2 оптимальный метод - введение внутрижелудочного баллона, в случаях, когда ИМТ составляет от 40 до 50 кг/м2 один из возможных вариантов снижения веса - эндоскопическое бандажирование желудка. У пациентов со сверхожирением оправдан двухэтапный метод, включающий на первом этапе введения внутрижелудочного баллона, а на втором - эндоскопическое бандажирование желудка.

2. Для создания базы данных, обобщения и анализа результатов, разработки наиболее эффективных методов лечения ожирения данные о больных, перенесших бариатрические операции, следует заносить в компьютерную программу «Российский регистр бариатрических операций», расположенную на сайте, посвященном проблеме хирургического лечения ожирения по адресу: www.bareo.ru.

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Трехлетний опыт применения внутрижелудочных баллонов в лечении больных ожирением / Ю. С. Винник, В. О. Попов, Э. В. Каспаров, 10. С. Бажов и др. // Анналы хирургии. - 2006. - №2. - С. 21-24.

2. Бажов, Ю. С. Опыт использования внутрижелудочного баллона при лечении ожирения /10. С. Бажов // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2006: сб. статей. - Красноярск, 2006. — С. 4-7.

3. Результаты применения силиконового внутрижелудочного баллона в лечении больных ожирением / Ю. С. Винник, В. О. Попов, Э. В. Каспаров, Ю. С. Бажов // Сб. науч.-практич. работ к 50-легию МСЧ 42. -Зеленогорск, 2006. С. 32-34.

4. Попов, В. О. Результаты применения силиконового внутрижелудочного баллона в лечении больных ожирением / В. О. Попов, Р. Б. Зайцев, Ю. С. Бажов // Матер. XII симпозиума Российско-Японского медицинского обмена (The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange). - Красноярск, 2005. - С. 49,

5. Попов, В. О. Первый опыт выполнения бариатрических операций / В. О. Попов, Ю. С. Бажов // Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений: матер. III Российского симпозиума с участием иностранных специалистов. - С-Пб, 2004. - С. 34-35.

6. Попов, В. О. Применение силиконового внутрижелудочного баллона в лечении больных ожирением / В. О. Попов, Ю. С. Бажов // Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений: матер. III Рос. симпозиума с участием иностранных специалистов. - СПб, 2004. - С. 33-34.

7. Первый опыт использования гастрошунтирующих операций в лечении морбидного ожирения / В. О. Попов, В. X. Хлуд, Ю. С. Бажов, В. П. Овчинникова // Современные технологии в многопрофильной больнице: сб. тр. науч.-практич. конф. - Красноярск, 2006. - С. 91.

8. Бажов, Ю. С. Результаты бандажирования желудка в лечении морбидного ожирения / Ю. С. Бажов // Современные технологии в многопрофильной больнице: сб. тр. науч.-практич. конф. - Красноярск, 2006. -С. 44.

Сдано в набор 15.10.08. Подписано в печать 17.10.08. Бумага офс. 80 гр/м2. Печать ризограф. Усл. печ. л. 1,3 Уч.-изд. л. 1,1 Тиражу экз. Заказ № 2602.

Отпечатано в типографии ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел. 235-04-89,235-05-89

Оглавление диссертации Бажов, Юрий Сергеевич :: 2008 :: Красноярск

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.4

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.10

1.1. Эпидемиология, система классификации, патогенез алиментарного ожирения

1.2. Метаболические нарушения у больных морбидным ожирением 14

1.3. Варианты консервативного лечения ожирения 19

1.4. Результаты применения внутрижелудочного баллона в лечении морбид-ного ожирения

1.5. Принципы и результаты хирургической коррекции морбидного ожирения 32-

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.42

2.1. Характеристика клинических наблюдений.42

2.2. Антропометрические показатели 54

2.3. Лабораторные методы исследования.56

2.4. Инструментальные методы исследования.

2.5. Статистическая обработка материала.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ, РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ С МОРБИДНЫМ ОЖИ- 58-70 РЕНИЕМ

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ БАРИАТРИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С АЛИМЕНТАРНЫМ ОЖИРЕНИЕМ. РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР Б А- 71-100 РИАТРИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

4.1. Влияние имплантации внутрижелудочного баллона на качество жизни, антропометрические показатели, коморбидную патологию и параметры ли- ^ gj пидного обмена у больных с алиментарным ожирением

4.2. Результаты эндоскопического бандажирования желудка при алиментар- gj ^^ ном ожирении

4.3. Эффективность комбинированного лечения с помощью интрагастрального баллона и бандажирования желудка у пациентов с патологическим ожире- 91-95 нием

4.4. Компьютерная программа «Российский регистр бариатрических опера- 95-100 ций»

Введение диссертации по теме "Хирургия", Бажов, Юрий Сергеевич, автореферат

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ, более миллиарда человек на планете имеют лишний вес. В индустриально развитых странах у 10-33% населения отмечается избыточная масса тела [1; 8; 10; 12]. Ожирение способствует снижению качества жизни, социальной дезадаптации, сопровождается артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, сердечной и легочной недостаточностью, заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Коморбидная патология является причиной снижения трудоспособности и сопряжена с опасностью возникновения жизнеугрожающих состояний [7; 24; 71]

Увеличение числа пациентов с ожирением в общей популяции сопровождается ростом количества больных с избыточной массой тела, которые страдают заболеваниями, требующими хирургического лечения. Пациентов с ожирением традиционно относят к группе больных с высоким анестезиологическим и хирургическим риском [16; 18; 19; 47]. Лишь единичные работы посвящены изучению влияния ожирения на частоту и характер интраопера-ционных и послеоперационных осложнений у пациентов с хирургической патологией, причин неблагоприятных исходов лечения.

Актуален анализ методологии выбора больными способа снижения веса, а также оценка информированности населения о возможностях хирургии в отношении коррекции массы тела [5; 39; 41]. Весьма скромные результаты применения диет, лекарственных препаратов у пациентов с ожирением способствовали повышению интереса специалистов к разработке хирургических операций, направленных на коррекцию массы тела и развитию нового раздела хирургии - бариатрии. Бариатрические операции остаются единственным методом лечения, обеспечивающим долгосрочное снижение ИМТ. [16; 26; 41].

Интенсивные исследования в этой области привели к созданию технологий, позволяющих эффективно снижать вес с минимальной опасностью для пациента [8; 15; 25; 71; 95]. К таким методам относятся установка внут-рижелудочного баллона и эндоскопическое бандажирование желудка. Однако многие вопросы, касающиеся показаний к использованию того или иного метода, технических особенностей проведения операции, возникающих после вмешательства изменений метаболизма, остаются малоизученными [43; 49; 86].

Важное значение для выработки оптимальной тактики лечения ожирения имеют объективный учет и оценка результатов различных вмешательств [11; 142]. Решению этой проблемы может способствовать создание компьютерной программы, позволяющей формировать базу данных, анализировать результаты бариатрических операций, а также оперативно обмениваться информацией между специалистами.

Задачи исследования

4. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение компьютерную программу «Регистр бариатрических операций».

Научная новизна работы

У больных с хирургической патологией, имеющих избыточный вес, исследованы частота и характер сопутствующих заболеваний, а также интра- и послеоперационных осложнений. Изучена информированность пациентов, постоянно проживающих в городе Красноярске и его окрестностях, об имеющихся возможностях снижения веса, результатах применения диет, фармакологических препаратов, эстетической и бариатрической хирургии.

Разработана оригинальная компьютерная программа «Регистр бариатрических операций», которая позволяет объективно анализировать результаты, разрабатывать эффективные и патогенетически обоснованные методы лечения больных с алиментарным ожирением.

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наличие у пациентов с хирургической патологией морбидного ожирения увеличивает риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений. Население города Красноярска недостаточно информировано о возможностях снижения веса с помощью эндоскопических и хирургических вмешательств. Большинство пациентов выбирают способ снижения веса эмпирически.

2. Установка внутрижелудочного баллона у пациентов, имеющих индекс массы тела от 30 до 40 кг/м2, сопровождается снижением веса, улучшением качества жизни, нормализацией параметров липидного обмена и стабилизацией коморбидных заболеваний.

3. Видеоэндоскопическое бандажирование желудка показано больным, имеющим индекс массы тела более 40 кг/м". Применение оригинального инструмента для бандажирования желудка способствует уменьшению продолжительности хирургического вмешательства, числа интра- и послеоперационных осложнений. Сочетание внутрижелудочного баллона и лапароскопического бандажирования желудка является эффективным методом снижения веса у больных с индексом массы тела более 50 кг/м2.

4. Оригинальная компьютерная программа «Регистр бариатрических операций» позволяет обрабатывать данные о пациентах с ожирением, проводить оценку результатов хирургического и эндоскопического лечения ожирения, проводить мультицентровые научные исследования по проблеме улучшения результатов лечения ожирения.

Внедрение в практику

Клиническая апробация метода проведена в хирургических отделениях МУЗ ГКБ №7 г. Красноярска, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск», ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, медико-санитарной части №42 ФМБА России. Компьютерная программа «Регистр бариатрических операций тиражирована, опубликована на сайте Межрегиональной общественной организации «Общество бариатрических хирургов» www.bareo.ru. Результаты исследований внедрены в работу учреждений здравоохранения г. Красноярска и г. Новосибирска, некоторые теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре общей хирургии КрасГМА.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на:

1. Конференции молодых ученых и специалистов им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии 2006» (Красноярск, 2006 г.);

2. Заседании Красноярского краевого научного общества хирургов (Красноярск, 2006 г.);

3. Научно-практический конференции, посвященной 100-летию со дня рождения доц. Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице» (Красноярск, 2003 г.);

4. Научно-практической конференции, посвященной 50-летию МСЧ - 42 г. (Зеленогорск, 2006 г.);

5. XII международном симпозиуме Российско-Японского медицинского обмена (Красноярск, 2005 г.);

6. Третьем Российском симпозиуме с участием иностранных специалистов. «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Санкт-Петербург, 2004 г.);

7. Четвертом Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Москва, 2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 статей, из них 4 в центральной печати, изданы методические рекомендации: «Выбор тактики лечения больных морбидным ожирением».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 135 страницах машинописи, иллюстрирована 39 рисунками и 26 таблицами, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Список литературы содержит 49 отечественных и 131 зарубежных источника.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ожирение как фактор риска у хирургических больных. Малоинвазивные варианты коррекции"

ВЫВОДЫ

2. Установка внутрижелудочного баллона наиболее продуктивно способствует снижению избыточной массы тела у больных с ИМТ от 30 до 40 кг/м2, сопровождается улучшением состояния пациентов, страдающих коморбидной патологией, минимальным количеством осложнений, стабилизацией показателей липидного обмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с морбидным ожирением, у которых индекс массы тела превышает 30 кг/м2, для коррекции веса следует применять методы бариат-рической хирургии. Эффективен дифференцированный подход, учитывающий избыток массы тела. У больных с ИМТ от 30 до 40 кг/м2 оптимальный метод - введение внутрижелудочного баллона, в случаях, когда ИМТ колеблется от 40 до 50 кг/м" один из возможных вариантов снижения веса - эндоскопическое бандажирование желудка. У пациентов со сверхожирением оправдан двухэтапный метод: на первом этапе введение внутрижелудочного баллона, а на втором - эндоскопическое бандажирование желудка.

2. Для создания базы данных, обобщения и анализа результатов, разработки наиболее эффективных методов лечения ожирения данные о больных, перенесших бариатрические операции, следует заносить в компьютерную программу «Российский регистр бариатрических операций», расположенную на сайте Межрегиональной общественной организации «Общество бариатрических хирургов», посвященном проблеме хирургического лечения ожирения по адресу: www.bareo.ru.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Бажов, Юрий Сергеевич

1. Аметов, А. С. Ожирение эпидемия XXI века / А. С. Аметов // Терапевт. арх. - 2002. - № 10. - С. 5-7.

2. Анциферов, М. Б. Современные стандарты лечения больных сахарным диабетом 2 типа / М. Б. Анциферов // Врач. 2000. - №1. - С. 6-8.

3. Ахмад, М. Состояние печени, желчного пузыря и поджелудочной железы при крайних степенях алиментарно-конституционального ожирения до и после операции формирования «малого желудка»: автореф. дис. . канд. мед. наук / М. Ахмад. М., 1994. - 24 с.

4. Беюл, Е. А. Ожирение / Е. А. Беюл, В. А. Оленева, В. А. Шатерников // М.: Медицина, 1986.- 189 с.

5. Бутрова, С. А. Клинический опыт применения орлистата (Ксеникала) у больных ожирением / С. А. Бутрова, Л. В. Савельева // Клинич. фарма-кололгия и терапия. 2002. - №2. С. 74-77.

6. Бутрова, С. А. Лечение ожирения: современные аспекты / С. А. Бутрова, А. А. Плохая // Рус. мед. журн. 2001. - №24. - С. 1140-1146.

7. Вахмистров, А. В. Клинико-психологический анализ нарушений пищевого поведения при ожирении / А. В. Вахмистров, Т. Г. Вознесенская, С. И. Посохов // Журн. неврологии и психиатрии. 2002. - №12. - С. 1924.

8. Вертикальная гастропластика как метод лечения морбидного ожирения / Ю. И. Яшков, Т. А. Оппель, А. Д. Тимошин и др. // Хирургия. 1998. №6. - С. 72-76.

9. Гостевской, А. А. Сочетанные и повторные операции при хирургическом лечении крайних форм ожирения: дис. . канд. мед. наук / А. А. Гостевской. СПб., 1995. - 158 с.

10. И.Двадцатилетний опыт лечения больных с крайними формами ожирения / Ю.И. Седлецкий, JI.B. Лебедев, А.А. Гостевской и др. // Вестн. хирургии. 1999. - №1. - С. 61-64.

11. Дедов, И. И. Ожирение: Руководство для врачей / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко. М.: Медицина, 2004. - 449 с.

12. Дедов, И. И. Сахарный диабет проблема XXI века / И. И. Дедов // Врач. - 2000. - №1. - С. 4-5.

13. Н.Демидова, И. Ю. Сахарный диабет 2 типа: патогенез и лечение / И. Ю. Демидова//Врач. -2000. -№1. С. 16-19.

14. Егиев, В. Н. Применение интрагастральных баллонов в лечении ожирения / В. Н. Егиев, М. Н. Рудакова, Д. С. Белков // Хирургия. 2003. -№8. - С. 75-78.

15. Емельянов, С. И. Малоинвазивные методы хирургического лечения алиментарно-конституционального ожирения / С.И. Емельянов, И. Е. Хатьков, Е. Ю. Гурченкова // Эндоскоп, хирургия. 2002. - №4. - С. 46-53.

16. Использование регулируемого силиконового бандажа при горизонтальной гастропластике у больных морбидным ожирением / Н. М. Кузин, С. А. Дадвани, С.Б. Кашеваров и др. // Хирургия. 2000. - №10. -С. 16-19.

17. Кузин, Н. М. Современный подход к профилактике и лечению ранних послеоперационных осложнений больных крайними степенями алиментарно-конституционального ожирения / Н. М. Кузин, Б. Н. Чакве-тадзе // Мед. новости Грузии. 2001. - №4. - С. 38-40.

18. Липидный профиль у больных морбидным ожирением, перенесших вертикальную гастропластику / Ю. И. Яшков, Ю. Е. Михайлов, Л. А. Шишло и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1999. - Т. 158, № 6. - С. 27-31.

19. Мирчук, К. К. Частичное илеошунтирование в лечении.гиперлипопро-теидемий / К. К. Мирчук // Клинич. медицина. 1992. - №1. - С. 16-19.

20. Моисеев, С. В. Ожирение / С. В. Моисеев // Клинич. фармакология и терапия. 2002. -№5. -С. 64-72.

21. Музалев, И. Н. Некоторые показатели жирового, белкового обмена и всасывания при комбинированном хирургическом лечении ожирения: автореф. дис. . канд. мед. наук / И. Н. Мусалев. Хабаровск, 1995.- 20 с.

22. Новик, А. А. Исследование качества жизни в медицине / А. А. Новик, Т.И. Ионова. М.: Гэотар-Мед, 2004. - 389 с.

23. Новый метод хирургического лечения экзогенно-конституционального ожирения / Е. В. Николаев, Н. В. Ташкинов, Н. И. Бояринцев и др. // Дальневост. мед. журн. 2000. - №4. - С. 10-14.

24. Нудельман, С. В.Lap-band: часть комплексной программы лечения патологического ожирения / С. В. Нудельман, А. И. Прудков // Медицина и техника. 1999. - №1. - С. 4-6.

25. Ожирение: Руководство для врачей / под ред. Н. А. Белякова, В. И. Мазурова. СПб.: СПб МАЛО, 2003. - 519 с.28.0ленева, В. А. Новые подходы в лечении ожирения «школа тучни-ков» / В. А. Оленева, Ю. П. Попова // Вопр. питания. - 1992. - №12. -С. 74-75.

26. Оленева, В. А. Питание больных, перенесших вертикальную гастропластику по поводу тяжелых форм ожирения / В. А. Оленева, Ю. П. Попова, Ю. И. Яшков // Вопр. питания. 1999. - №3. - С. 27-31.

27. Особенности питания больных, перенесших хирургическую коррекцию ожирения с применением вертикальной гастропластики / Ю. И. Яшков,

28. B. А. Оленева, Ю. П. Попова и др. // Анналы хирургии. 1999. - №4.1. C. 62-69.

29. Отдаленные результаты лечения больных с крайними степенями алиментарно-конституционального ожирения методом формирования малого желудка / Н. М. Кузин, В. К. Марков, М. М. Романов и др. // Хирургия. 1991. -№ 10. - С. 64-69.

30. Похис, К. А. Природа и коррекция ожирения / К. А. Похис, Н. А. Беляков, О. Ю. Кузнецова // Эфферентная терапия. 1998. — №1. — С. 26-32.

31. Преображенский, Д. В. Влияние сахарного диабета на развитие атеросклероза / Д. В. Преображенский, С. А. Махмутоджаев // Кардиология. 1987. - №3. - С. 121.

32. Профилактика раневой инфекции при хирургическом лечении алиментарно-конституционального ожирения / М. Н. Окоемов, Н. М. Кузин, Р. В. Макаренкова и др. // Хирургия. 1995. - №6. - С. 47-50.

33. Результаты хирургического лечения больных крайними формами ожирения через 5-12 лет / Л. В. Лебедев, Ю. И. Седлецкий, И. А. Корешкин и др. //Вестн. хирургии. 1990. - №8. - С. 116-118.

34. Роик, О. В. Эффективность консервативного и оперативного методов лечения алиментарно-конституционального ожирения III-IV степени: дис. . канд. мед. наук / О. В. Роик. М., 1997. - 107 с.

35. Савельева, Л. В. Современные подходы к лечению ожирения / Л. В. Савельева // Врач. 2000. - №12. - С. 12-18.

36. Седлецкий, Ю. И. Сочетанные операции при лечении крайних форм ожирения / Ю. И. Седлецкий, А. А. Гостевской, К. К. Мирчук // Вестн. хирургии им. Грекова. 1997. - №1. - С. 50-53.

37. Старостина, Е. Г. Принципы рационального питания в терапии ожирения. Ч. / Е. Г. Старостина // Кардиология. 2001. - №8. - С. 87-92.

38. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом (диприваном) по целевой концентрации / А. А. Бунятян, Е. В. Флеров, В. И. Стамов и др. // Вестн. интенсивной терапии. — 1999. — №1. — С. 3-11.

39. Фишман, М. Б. Особенности распространенности ожирения среди населения Северо-Запада РФ / М. Б. Фишман, П. Е. Куприн // Клиническая медицина: межвуз. сб. стран СНГ. Великий Новгород-Алматы. - 2006. -Т. 13.-С. 266-271.

40. Хирургические вмешательства у больных в отдаленные сроки после оперативного лечения алиментарно-конституционального ожирения / В. К. Марков, М. С. Леонтьева, И. Г. Гузнов и др. // Хирургия. 1996.3. — С. 46-49.

41. Юримяэ, Т. А. Влияние избытка жира в теле на физическую работоспособность студентов / Т. А. Юримяэ, А. А. Виру // Физиология человека.- 1984 №3. - С. 440-443.

42. Яшков, Ю. И. 10-й Международный симпозиум по хирургии ожирения / Ю. И. Яшков, А. Д. Тимошин // Анналы хирургии. 1997. - №2. - С. 27-28.

43. Яшков, Ю. И. Операция билиопанкреатического шунтирования у больной сахарным диабетом 2 типа и гиперхолестеринемией / Ю. И. Яшков, Т. А. Оппель // Хирургия. 2002. - №12. - С. 71-72.

44. Яшков, Ю. И. Первый опыт вертикальной гастропластики в лечении больных ожирением IV степени / Ю. И. Яшков, А. Д. Тимошин, А. А. Мовчун // Хирургия. 1996. - №2. - С. 35-38.

45. Яшков, Ю. И. Технические аспекты вертикальной гастропластики в модификации Мейсона для лечения морбидного ожирения / Ю. И. Яшков // Хирургия. -1999. №6. - С. 47-53.

46. A 3-year experience with laparoscopic gastric banding for obesity / M. Suter, V. Bettschart, V. Giusti et al. // Surg. Endosc. 2000. - Vol. 14. - P. 532536.

47. A health status assessment of the impact of weight loss following Roux- en-Y gastric bypass for clinically severe obesity / P. S. Choban, J. Onyejekwe, J. C. Burge et al. // J. Am. Coll. Surg. 1999. - Vol. 188. - P. 491-497.

48. A prospective randomized trial of placement of the laparoscopic adjustable gastric band: comparison of the perigastric and pars flac-cida pathways / P. E. O'Brien, J. B. Dixon, C. Laurie et al. // Obes. Surg. 2005. - Vol. 15. - P. 820826.

49. Access to diagnosis and treatment of patients with suspected sleep apnea / W. W. Flemons, N. J. Douglas, S. T. Kuna et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2004. - Vol. 169. - P. 668-672.

50. Adjustable silicone gastric banding (ASGB, Bioenterics) and the Swedish adjustable gastric banding (SAGB, Obtech) in treatment of morbid obesity / U. J. Hesse, F. Berrevoet, W. Ceelen et al. // Chirurg. 2001. - Bd. 72. - S. 14-18.

51. Allen, J. W. Lessons learned from laparoscopic gastric banding for morbid obesity / J. W. Allen, M. G. Coleman, G. A. Fielding // Am. J. Surg. 2001. -Vol. 182.-P. 10-14.

52. Al-Momen, A. Intragastric balloon for obesity: a retrospective evaluation of tolerance and efficacy / A. Al-Momen, I. El-Mogy// Obes. Surg. 2005. - Vol. 15. - P. 101-105.

53. Association of hyper-lipidemia, diabetes mellitus and mild obesity / P. Avogaro, G. Crepaldi, G. Enzi et al. // Acta Diabetol. Lat. 1967. - Vol.4, №5. - P. 572-590.

54. Asthma and sleep apnea in patients with morbid obesity: outcome after bariatric surgery / В. Simard, H. Turcotte, P. Marceau et al. // Obes. Surg. -2004. Vol. 14. - P. 1381-1388.

55. Balsiger, В. M. Surgical treatment of obesity: who is an appropriate candidate? / В. M. Balsiger, E. L. Leon, M. G. Sarr // Mayo Clin. Proc. 1997. -Vol. 72. - P. 551-558.

56. Banding gastrique coelioscopique: incidence du type d'anneau gastrique sur les complications / V. Frering, P. Vicard, R. Stagny et al. // J. Coelio-chir. -2000. Vol. 35. - P. 21-24.

57. Bariatric surgery a systematic review and meta-analysis / H. Buchwald, Y. Avidor, E. Braunwald et al. // JAMA. - 2004. - Vol. 292. - P. 1724-1737.

58. Belachew, M. Long-term results of laparoscopic adjustable gastric banding for the treatment of morbid obesity / M. Belachew, P. H. Belva, C. Desaive // Obes. Surg. 2002. - Vol. 12. - P. 564-568.

59. Bioenterics intragastric balloon (BIB): a preliminary experience / M. De Lu-ca, A. Loffredo, G. Martinelli et al. // Obes. Surg. 1998. - Vol. 8. - P. 396.

60. Bray, G. A. Clinical evaluation and introduction to treatment of overweight / G. A. Bray // Contemp. diagn. management obesity. 1998. - Vol. 12, № 1. -P. 131-166.

61. Brazilian multicenter study of the intragastric balloon / J. A. Sallet, J. B. Mar-chesini, D. S. Paiva et al. // Obes. Surg. 2004. - Vol. 14. - P. 991-998.

62. Buchwald, H. Bariatric surgery for morbid obesity: health implications for patients, health professionals, and third-party payers / H. Buchwald // J. Am. Coll. Surg. 2005. - Vol. 200, № 4. - P. 593-604.

63. Buchwald, H. Obesity surgery worldwide 2003 / H. Buchwald, S. E. Williams //Obes. Surg. 2004. - Vol. 14.-P. 1157-1164.

64. Ckples, S. M. Obstructive sleep apnea / S. M. Caples, A. S. Garni, I. K. So-mers // Ann. Intern. Med. 2005. - Vol. 142. - P. 187-197.

65. Chapman, A. Systematic review of LAGB in the treatment of obesity / A. Chapman, G. Kiroff, P. Game. Adelaide: ASERMPS-S Report, 2002. - 2581. P

66. Compliance with nasal CPAP in obstructive sleep apnea patients / P. Col-lard, T. Pieters, G. Aubert et al. // Sleep Med. Rev. 1997. - Vol. 1. - P. 33-44.

67. Complications after laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity: experience with 1,000 patients over 7 years / J-M. Chevallier, F. Zinzin-dohoue, R. Douard et al. // Obes. Surg. 2004. - Vol. 14. - P. 407-414.

68. Complications following Swedish adjustable gastric banding: a long term follow-up / P. Forsell, B. Hallerback, H. Glise et al. // Obes. Surg. 1999. - Vol. 9. - P. 11-16.

69. Cook, С. M. Success habits of long-term gastric bypass patients / С. M. Cook, C. Edwards // Obes. Surg. 1999. - Vol. 9. - P. 80-82.

70. Dargent, J. Laparoscopic adjustable gastric banding: lessons from the first 500 patients in a single institution / J. Dargent // Obes. Surg. 1999. - Vol. 9. - P. 446-452.

71. De Fronzo, R. A. Insulin resistance: a multifaceted syndrome responsible for NTDDM, obesity, hypertension, dyslip-idemia, and atherosclerotic disease / R. A. De Fronzo, E. Ferranini // Diabetes Care. 1991. - Vol. 14, №1. - P. 173194.

72. Deitel, M. Overweight and obesity worldwide now estimated to involve 1.7 billion people / M. Deitel // Obes. Surg. 2003. - Vol. 13. - P. 329-30.

73. Dixon, J. B. Polysomnography before and after weight loss in obese patients with severe sleep apnea / J. B. Dixon, L. M. Schachter, P. E. O'Brien // Int. J. Obes. 2005. - Vol. 29. - P. 1048-1054.

74. Dixon, J. B. Predicting sleep apnea and excessive day sleepiness in the severely obese indicators for polysomnography / J. B. Dixon, L. M. Schachter, A. E. O'Brien//Chest.-2003.-Vol. 123.-P. 1134-1141.

75. Effect of bariatric surgery on obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome, electrocardiogram, and pulmonary arterial pressure / M. Valerncia-Flores, A. Orea, M. Heirera et al. // Obes. Surg. 2004. - Vol. 14. - P. 755762.

76. Emergence from target-controlled anesthesia with propofol and sufentanil in patients undergoing intracranial surgery / P. Hans, M. M. Lamy, J. F. Bri-chant et al. // Acta Anesthesiol. Belg. 1998. - Vol. 49. - P. 3-19.

77. Evans, J. D. Intragastric balloon in the treatment of patients with morbid obesity / J. D. Evans, M. H. Scott // Br. J. Surg. 2001. - Vol. 88. - P. 12451248.

78. Fielding, G. A. Laparoscopic gastric banding for morbid obesity. Surgical outcome in 335 cases / G. A. Fielding, M. Rhodes, L. Nathanson // Surg. Endosc. 1999. - Vol. 13. - P. 550-554.

79. Forsell, P. The Swedish adjustable gastric banding (SAGB) for morbid obesity: 9-year experience and a 4-year follow-up of patients operated with a new adjustable band / P. Forsell, G. Hellers // Obes. Surg. 1997. - Vol. 7. - P. 345-351.

80. Frey, W. C. Obstructive sleep-related breathing disorders in patients evaluated for bariatric surgery / W. C. Frey, J. Pilcher // Obes. Surg. 2003. Vol. 13. - P. 676-683.

81. Functioning and well-being of patients before and after elective surgical procedures / P. C. Temple, B. Travis, L. Sachs et al. // J. Am Coll. Surg. 1995. - Vol. 181.-P. 17-25.

82. Gastric bypass is an effective treatment for obstructive sleep apnea in patients with clinically significant obesity / S. Rasheid, M. K. Banasia, S. F. Gallagher et al. // Obes. Surg. 2003. - Vol. 13. - P. 58-61.

83. Green urine after intragastric balloon placement for the treatment Xof morbid obesity / P. Bernante, F. Francini, F. Zangrandi et al. // Obes. Surg. -2003. Vol. 13, № 6.-P. 951-953.

84. Hafner, R. J. Quality of life after gastric bypass for morbid obesity / R. J. Hafner, J. M. Watts, J. Rogers // Int. J. Obes. 1991. - Vol. 15. - P. 555560.

85. Hamoui, N. Sleeve gastrectomy in the high-risk patient / N. Hamoui, G. J. Anthone // Obes. Surg. 2006. - Vol. 16. - P. 1445-1449.

86. Heart disease and hypertension in severe obesity: the benefits of weight reduction / P. N. Benotti, B. Bistrain, J. R. Benotti et al. // Am. J. Clin. Nutr. -1992. Vol. 55, № 2. - P. 586-590.

87. Herrera, M. F. Cardiac function in massively obese patients and the effect of weight loss / M. F. Herrera, M. Deitel // Can. J. Surg. 1991. - Vol. 34. - P. 431-434.

88. High failure rate after laparoscopic adjustable silicone gastric banding for treatment of morbid obesity / E. J. DeMaria, H. J. Sugerman, G. Jill et al. // Arm. Surg.-2001.-Vol. 233.-P. 809-818.

89. Hubbard, V. S. Gastrointestinal surgery for severe obesity / V. S. Hubbard, W. H. Hall // Obes. Surg. 1991. - Vol. 1. - P. 257-265.

90. Indications and standards for use of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndrome / P. L. Smith, D. W. Hudgel, L. G. Olson et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. - Vol. 150. - P. 17381745.

91. Intragastric balloon for "non-morbid" obesity: a retrospective evaluation of tolerance and efficacy / S. Roman, B. Napoleon, F. Mion et al. // Obes. Surg. 2004. - Vol. 14. - P. 539-544.

92. Intragastric balloon for morbid obesity causing chronic gastric dilatation / F. Pretolesi, G. Redaelli, L. Papagni et al. // Eur. Radiol. 2001. - Vol. 11. -P. 588-589.

93. Intragastric balloon for preoperative weight loss in candidate for laparoscopic gastric bypass with massive obesity / H. Alfalah, B. Philippe, F. Ghazal et al. //Obes. Surg. 2006. - Vol. 16, № 16:-P. 147-50.

94. Intragastric balloon in obese patients / S. B. Doldi, G. Micheletto, F. Di Pris-co et al. // Obes. Surg. 2000. - Vol. 10. - P. 578-581.

95. Intragastric balloons for preoperative weight reduction / B. De Waele, H. Reynaert, D. Urbain et al. // Obes. Surg. 2000. - Vol. 10. - P. 58-60.

96. Jenkinson, C. Short form 36 (SF-36) health survey questionnaire: normative data for adults of working age / C. Jenkinson, A. Coulter, L. Wright // Br.

97. Med. J. 1993. - Vol. 306. - P. 1437-1440.

98. Johnston, D. Surgical treatment of morbid obesity / D. Johnston, H. M. Sue-Ling / Essential Surgical Practice. London: Butterworth-Hienemann, 1995. - P. 1036-1044.

99. Kaplan, N. M. The deadly quartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension / N. M. Kaplan // Arch. Intern. Med. 1989. - Vol. 149, № 9. - P. 1514-1520.

100. Keil, U. WHO MONICA Project: risk factors / U. ICeil, 1С. ICuuslamaa // Int. J. Epidemiol. 1989. - Vol. 3. - P. 46-55.

101. Lankford, D. A. Continuous positive airway pressure (CP AP) changes in bariatric surgery patients undergoing rapid weight loss / D. A. Lankford, C. D. Proctor, R. Richard // Obes. Surg. 2005. - Vol. 15. - P. 336-341.

102. Laparoscopic adjustable gastric banding / G. B. Cadie're, J. Himpens, B. Hainaux, et al. // Sem. Laparosc. Surg. 2002. - Vol. 9. - P. 105-114.

103. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding for the treatment of morbid obesity / M. Morino, M. Toppino, C. Garrone et al. // Br. J. Surg. -1994.-Vol. 8. P. 1169-1170.

104. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding: how to avoid complications / F. Favretti, G. B. Cadiere, G. Segato et al. // Obes. Surg. 1997. -Vol. 7. - P. 352-358.

105. Laparoscopic banding: selection and technique in 830 patients / F. Favretti, G. B. Cadiere, G. Segato et al. // Obes. Surg. 2002. - Vol. 12. -P. 385-390.

106. Laparoscopic gastric banding: a minimally invasive surgical treatment for morbid obesity. Prospective study of 500 consecutive patients / F. Zinzindohoue, J. M. Chevallier, P. Douard et al. // Ann. Surg. 2003. -Vol. 237. - P. 1-9.

107. Laparoscopic gastric banding: beyond the learning curve / M. Suter, V. Giusti, E. Heraief et al. // Surg. Endosc. 2003. - Vol. 17. - P. 14181425.

108. Laparoscopic gastroplasty (LASGB) / E. Chelala, G. B. Cadiere, F. Favretti et al. // Obes. Surg. 1996. - Vol. 6. - P. 316-317.

109. Laparoscopic gastroplasty for morbid obesity / G. B. Cadiere, J. Bruyns, J. Himpens, et al. // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81. - P. 1524.

110. Laurent, B. Covered gastric perforation by the BioEnterics Intragastric Balloon / B. Laurent, D. Charles, M. Laurent // J. Clin. Gastroenterol. -2001. Vol. 33. - P. 344-345.

111. Lemmens, H. J. Estimating blood volume in obese and morbidly obese patients / H. J. Lemmens, D. P. Bernstein, J. B. Brodsky // Obes. Surg. -200.-Vol. 16.-P. 773-776.

112. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing / P. E. Peppard, T. Young, M. Palta et al. // JAMA. 2000. - Vol. 284. - P. 3015-3021.

113. Long-term effects of gastric surgery for treating respiratory insufficiency of obesity / H. J. Sugerman, R. P. Fairman, R. K. Sood et al. // Am. J. Clin. Nutr. 1992. - Vol. 55. - P. 597-601.

114. Long-term efficacy of dietary weight loss in sleep apnoea/hypopnoea syndrome / G. Sampol, X. Munoz, M. T. Sagales et al. // Eur. Repir. J. -1998.-Vol. 12.-P. 1156-1159.

115. Long-term results on quality of life of surgical treatment of obesity with Vertical Banded Gastroplasty / C. Wyss, A. Laurent-Jacard, P. Burckhardt et al. // Obes. Surg. 1995. - Vol. 5. - P. 387-392.

116. Malhotra, A. Obstructive sleep apnoea / A. Malhotra, D. P. White // Lancet. 2002. - Vol. 360. - P. 237-245.

117. Management of obesity with the new intragastric balloon / R. M. Hod-son, D. Zacharoulis, E. Goutzamani et al. // Obes. Surg. 2001. - Vol. 11.— P. 327-329.

118. Marik, P. Leptin, obesity, and obstructive sleep apnea / P. Marik // Chest. 2000. - Vol. 118. - P. 569-571.

119. Mathus-Vliegen, E. M. Intragastric balloons for morbid obesity: results, patient tolerance and balloon life span / E. M. Mathus-Vliegen, G. N. Tytgat // Br. J. Surg. 1990. - Vol. 77. - P. 76-79.

120. Mathus-Vliegen, E. M. Overweight. I. Prevalence and trends // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1998. - Vol. 142. - P. 1982-1999.

121. Mathus-Vliegen, E. M. Overweight. П. Determinants of overweight and strategies for prevention / E. M. Mathus-Vliegen // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1998. Vol. 142. - P. 1989-1995.

122. Miller, K. Laparoscopic adjustable gastric banding: a prospective 4-year follow-up study / K. Miller, E. Hell // Obes. Surg. 1999. - Vol. 9. -P. 183-187.

123. Mognol, P. Laparoscopic conversion of laparoscopic gastric banding to Roux-en-Y gastric bypass: a review of 70 patients / P. Mognol, D. Chosidow, J-P. Marmuse // Obes. Surg. 2004. - Vol. 14. - P. 1349-1353.

124. Morino, M. Disappointing long-term results of laparoscopic adjustable gastric banding / M. Morino, M. Toppino, C. Garrone // Br. J. Surg. 1997. -Vol. 84. - P. 868-869.

125. Nieben, O. G. Intragastric balloon as an artificial bezoar for treatment of obesity / O. G. Nieben, H. Harboe // Lancet. 1982. - Vol. 1. - P. 198199.

126. O'Keeffe, Т. Evidence supporting routine polysomnography before bariatric surgery / T. O'Keeffe, E. J. Patterson // Obes. Surg. 2004. - Vol. 14. - P. 23-26.

127. Obstructive sleep apnea syndrome in morbid obesity effects of intragastric balloon / L. Busetto, G. Enzi, E. M. Inelmen et al. // Chest. - 2005. -Vol. 128. - P. 618-623.

128. Open versus laparoscopic adjustable silicone gastric banding: a prospective randomized trial for treatment of morbid obesity / L. T. de Wit, L. Ma-thus-Vliegen, H. Obertop et al. // Ann. Surg. 1999. - Vol. 230. - P. 800805.

129. Oria, H. E. Bariatric analysis and reporting outcome system / H. E. Oria, M. K. Moorehead // Obes. Surg. 1998. - Vol. 8. - P. 487-499.

130. Pillar, G. Recurrence of sleep apnea without concomitant weight increase 7,5 years after weight reduction surgery / G. Pillar, R. Peled, P. Lavie // Chest. 1994. - Vol. 106. - P. 1702-1704.

131. Ponce, J. Effect of Lap-Band-induced weight loss on type 2 diabets mel-litus and hypertension / J. Ponce, B. Haynes, S. Paynter et al. // Obes. Surg. -2004. Vol. 14. - P. 1335-1342.

132. Ponson, A. E. Laparoscopic adjustable gastric banding: a prospective comparison of two commonly used bands / A. E. Ponson, I. M. C. Janssen, J. H. G. Klinkenbijl // Obes. Surg. 2002. - Vol. 12. - P. 579-582.

133. Preliminary endoscopic technical reports of a new silicone intragastric balloon in the treatment of morbid obesity / G. Galloro, G. D. De Palma, C. Catanzano et al. // Obes. Surg. 1998. - Vol. 8. - P. 28-31.

134. Preoperative weight loss by intragastric balloon in super-obese patients treated with laparoscopic gastric banding: a case-control study / L. Busetto, G. Segato, M. De Luca et al. // Obes. Surg. 2004. - Vol. 14. - P. 671-676.

135. Propofol. An update on its clinical use /1. Smith, P. F. White, M. Na-thanson et. al. // Anesthesiology. 1994. - Vol.81. - P. 1005-1043.

136. Prospective analysis of the insulin- resistance syndrome (Syndrome X) / P. A. Haffner, R. A. Valdez, H. P. Hazuda et al. // Diabetes. 1992. - Vol. 41, №7. - P. 715-722.

137. Prospective study of a laparoscopically placed, adjustable gastric band in the treatment of morbid obesity / P. E. O'Brien, W. A. Brown, A. Smith et al. //Br. J. Surg. 1999.-Vol. 85. - P. 113-118.

138. Quality of life: an important endpoint both in surgical practice and research / H. Troidl, J. Kusche, К. H. Vestweber et al. // J. Chron. Dis. 1987. - Vol. 40. - P. 523-528.

139. Reduction in co-morbidities 4 years after laparoscopic adjustable gastric banding / A. Frigg, R. Peterli, T. Peters et al. // Obes. Surg. 2004. -Vol. 14.-P. 216-23.

140. Retrospective analysis of laparoscopic gastric banding teclmique: short-term and med-term follow-up / F. Berrevoet, P. Pattyn, A. Cardon et al. // Obes. Surg. 1999. - Vol. 9. - P. 272-275.

141. Revision of failed laparoscopic adjustable gastric banding to Roux-en-Y gastric bypass / B. van Wageningen, F. J. Berends, B. van Ramshorst et al. // Obes. Surg. 2006. - Vol. 16.-P. 137-141.

142. Rosenbaum, M. Obesity / M. Rosenbaum, R. L. Leibel, J. Hirsch // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 337. - P. 396-407.

143. Rubenstein, R. B. Laparoscopic adjustable gastric banding at a U.S. center with up to 3-year follow-up / R. B. Rubenstein // Obes. Surg. 2002. — Vol. 12. - P. 380-384.

144. Safety and efficacy of postoperative continuous positive airway pressure to prevent pulmonary complications after Roux-en-Y gastric bypass / S. Huerta, S. DeShields, R. Shpiner et al. // J. Gastrointest. Surg. 2002. -Vol. 6. - P. 354-358.

145. Scheuller, M. Bariatric surgery for treatment of sleep apnea syndrome in 15 morbidly obese patients: long-term results / M. Scheuller, D. Weider// Otolaryngol. Head Neck Surg. 2001. - Vol. 125. - P. 299-302.

146. Shahi, В. Sleep-related disorders in the obese / B. Shahi, B. Praglows-ki, M. Deitel // Obes. Surg. 1992. - Vol. 2. - P. 157-168.

147. Silicone-adjustable gastric banding: disappointing results / A. Wes-tling, K. Bjurling, M. Ohrvall et al. // Obes. Surg. 1998. - Vol. 8. - P. 467-474.

148. Sjostrom, L. V. Mortality of severely obese subjects / L.V. Sjostrom // Am. J. Clin. Nutr. 1992. - Vol. 55. - P. 516-523.

149. Stieger, R. Surgical therapy of morbid obesity: indications, technique of laparoscopic gastric banding and initial results / R. Stieger, M. Thurnheer, J. Lange // Ther. Umschau. 1997. - Bd. 54. - S. 521-528.

150. Strollo, P. J. Current concepts: obstructive sleep apnea / P. J. Strollo, R. M. Rogers // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 334. - P. 99-104.

151. Success and failure in laparoscopic "gastric banding". A report of 3 years experience / U. Kunath, M. Susewind, S. Klein et al. // Chirurg. -1998. Bd. 69. -S. 180-185.

152. Summers, C. L. Treatment of sleep apnoea by vertical gastroplasty / C. L. Summers, J. R. Stradling, R. M. Baddeley // Br. J. Surg. 1990. -Vol. 77. - P. 1271-1272.

153. Surgical treatment of severe obesity with a low-pressure adjustable gastric band. Experimental data and clinical results in 625 patients / W. Cee-len, J. Walder, A. Cardon et al. // Ann. Surg. 2003. - Vol. 237. - P. 10-16.

154. Swedish adjustable gastric banding: a preliminary experience / A. Catona, L. La Manna, D. La Manna et al. // Obes. Surg. 1997. - Vol. 7. - P. 203-205.

155. Systematic review of medium-term weight loss after bariatric operations / P. E. O'Brien, T. McPhail, Т. B. Chaston et al. // Obes. Surg. 2006. - Vol. 16. - P. 1032-1040.

156. Szold, A. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding for morbid obesity. Results and complications in 715 patients / A. Szold, S. Abu-Abeid // Surg. Endosc. 2002. - Vol. 16. - P. 230-233.

157. The BioEnterics intragastric Balloon (BIB): How to use it / С. H. Wah-len, B. Bastens, J. Herve et al. // Obes. Surg. 2001. - Vol. 11. - P. 524527.

158. The effect of surgical weight reduction on sleep quality in obesity-related sleep apnea syndrome /1. Charuzi, A. Ovnat, J. Peiser et al. // Surgery. 1985. - Vol. 97. - P. 535-538.

159. The intragastric balloon: a novel idea proved ineffective / R. J. McFar-land, A. Grundy, J. C. Gazet et al. // Br. J. Surg. 1987. - Vol. 74. - P. 137-139.

160. The laparoscopic adjustable gastric band (Lapband®): a prospective study of medium-term effects on weight, health and quality of life / P. E. O'Brien, J. B. Dixon, W. Brown et al. // Obes. Surg. 2002. - Vol. 12. - P. 652-660.

161. The long-term results of gastric bypass on indexes of sleep apnea / S. A. Guardiano, J. A. Scott, J. C. Ware et al. // Chest. 2003. - Vol. 124. - P. 1615-1619.

162. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults / T. Young, M. Palta, J. Dempsey et al. // N. Engl. J. Med. 1993. — Vol. 328. - P. 1230-1235.

163. The shape of the epiglottis reflects improvement in upper airway obstruction after weight loss / M. Gazayerli, W. Bleibel, A. Elhor et al. // Obes. Surg. 2006. - Vol. 16. - P. 945-947.

164. The spread of the obesity epidemic in the United States, 1991-1998 / A. H. Mokdad, M. 1С. Serdula, W. H. Dietz et al. // JAMA. 1999. - Vol. 282.-P. 1519-1522.

165. Three years experience with the new intragastric balloon, and a preoperative test for success with restrictive surgery / A. Loffredo, M. Cappuc-cio, M. de Luca et al. // Obes. Surg. 2001. - Vol. 11. - P. 330-333.

166. Treatment of morbid obesity with intragastric balloon in association with diet / S. B. Doldi, G. Micheletto, M. N. Perrini et al. // Obes. Surg.92002. Vol. 12. - P. 583-587.

167. Vallis, M. T. The role of psychological factors in bariatric surgery for morbid obesity: identification of psychological predictors of success / M. T. Vallis, M. A. Ross // Obes. Surg. 1993. - Vol. 3. - P. 346-359.

168. Vertruyen, M. Experience with Lap-Band system up to 7 years / M. Vertruyen // Obes. Surg. 2002. - Vol. 12. - P. 569-572.

169. Ware, J. E. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection / J. E. Ware, C. D. Sherbourne // Med. Care. 1992. - Vol. 30. - P. 473-483.

170. Weight reduction by means of intragastric device: experience with the BioEnterics Intragastric Balloon / E. Totte, L. Hendrickx, M. Pauwels et al. //Obes. Surg.-2001.-Vol. 11. P. 519-523.

171. Weiner, R. Preparation of extremely obese patients for laparoscopic gastric banding by gastric-balloon therapy / R. Weiner, H. Gutberlet, H. Bockhorn // Obes. Surg. 1999. - Vol. 9. - P. 261-264.

172. White, M. Intravenous propofol anaesthesia using a computerized infusion system / M. White, G. N. C. Kenny// Anaesthesia. 1990. - Vol. 45. - P. 204-209.

173. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus / W. J. Pories, M. S. Swanson, B. M. Brown et al. // Ann. Surg. 1995. - Vol. 222. - P. 339-350.

174. Wolk, R. Obesity, sleep apnea, and hypertension / R. Wolk, A. Aham-suzzaman, V. K. Somers // Hypertension. 2003. - Vol. 42. - P. 1067-1074.

175. Years of life lost due to obesity / K. R. Pontaine, D. T. Redden, C. Wang et al. // JAMA. 2003. - Vol. 289. - P. 187-193.