Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние обмена кальция и фосфора при острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом

■ ч 0 *

министерство здравоохранения рсфср хабаровский ордена трудового красного знамени государственный медицинский институт

На правах рукописи УДК 616.61-002.151+616.61-008.6"»-03б.11-08] :008,9:516.41

• ЖАРСКИЙ Сергеи Леонидович

состоянив обмена кальция и фосфора при острой почечной недостаточности у больных геморрагичвской

лихорадкой с почтш синдромом

(14.00.05 - внутренние боявэня)

АВТОРЕФЕРАТ диооертации на ооиоканиэ ученой степени кандидата недицинокях наук

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ХАБАРОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 616.61-002.ШчбГб.бЬ-ООв.б^-ОЭб.Н-Оа] -.008,9:5^6.41

ЖАРСКИЙ Сергей Леонидович

СОСТОЯНИЕ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ И ФОСФОРА ПРИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

С1^.00.05 - внутренние болезни)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соиокакие ученой отепени кандидата медицинских наук

Диссертация выполнена на кафедре факультетской терапии Хаоаровского ордена Трудового Красного Знамени государственно] медицинского института.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Б.З.Сиротин

Официальные, оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Г.С.Ковальский

2. Кандидат биологических наук

старший научный сотрудник И.С.Старостина

Ведущее учреждение - Ленинградский (Санкт-ПетербурЬзкий) санитарно-гигиенический медицинский институт.

Защита диссертации состоится ^/¿р^ф^^. 1992 г. на заседании специализированного совета Д. 084 .II .СЕ при Хабаровском ордена Трудового Красного Знамени государственно! медицинском институте.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

совета доктор медицинских наук А.С.Руденко

Среди природноочаговых заболеваний Дальнего Востока одно из важнейших мест занимает геморрагическая лихорадка о почечным аиндромом (ГЛПС). С момента описания этого заболевания и выделения его в самостоятельную нозологическую форму к нему приковано внимание исследователей. Столь высокий интерес к этой болезни неслучаен. ГЛПС поражает, как правило, лиц молодого, трудоспособного возраста и поэтому представляет собой определенную социально-экономическую проблему. Заболевание отличается тяжелим течением, обусловленным Бьфаженной интоксикацией, острой почечной недостаточностью (ОПН), абдоминальным и геморрагическим синдромами, нарушениями гемодинамики.

Синдром ОПН при ГЛПС обусловлен развитием острого интерсти-циального нефрита, сопровождается значительными расстройствами функции почек, явлениями азотемии, нередко осложняется разрывами и надрывами коркового вещества почек и тем самым существенно влияет на течение болезни.

. Как известно, почки играют важную роль в обмене кальция и фосфора, оказывая существенное влияние на баланс этих элементов, связанное с процессами их канальцевоЯ реабсорбции и гидролизом витамина Д. В настоящее время нарушениям кальциевого обмена придается большое значение в патогенезе многих заболеваний, в числе которых болезни сердечно-сосудистой системы, бронхолегочного аппарата, хроническая и острая почечная недостаточность. При ОПН большинством авторов отмечается гипокальциемия, гиперфосфатемия, повышение в крови уровня ПТГ, снижение содержания 1,25-дигидро-ксивитамина дз (1,25/0Н/2Дз), а также уменьшение экскреций кальция и фосфора о мочой. В диуретине ;ой фазе концентрация кальция начинает повышаться и, как правило, возникает гиперкаяьциемия. Уровни фоофора и ПТГ уменьшится, приближаясь к норме. В этой же

фазе наблсдаетоя повышение экскреции кальция и фоофора о мочой. в дальнейшем, по мере восстановления функций почек, проиоходит нормализация уровней ПТГ, 1,25/0^/^3, кальция и фосфора в крови, а также экскреции обоих элементов о мочой. Ведущими причинами нарушения фосфорно-кальциевого обмена при ОПН являются снижение сим 1,25/011/2^3 поврежденными клетками канальцевого эпителия и наличие в периоде олигоанурии феномена резистентности костной ткани к ка ль демобилизующему действию ПТГ. Кроме того, нарушениям внутриклеточного метаболизма кальциевых ионов отводится значительное меото в механизмах повреждения почечных клеток при ОПН.

Следует отметить, что ОПН при ГЛПС имеет ряд особенностей. Она не сопровождается выраженной внеклеточной гипергидратацией, протекает на фоне геморрагического синдрома, кровоизлияний в пирамиды почек, выраженных деструктивных изменений почечные канальцев, иногда сопровождается разрывами почек. Учитывая эти особенности, выяснение ооотояния обмена кальция и фоофора при этом заболевании представляет определенный интерес.

Однако специального изучения фосфорно-кальциевого обмена пр1 ГЛПС не проводилооь. Лишь отдельными авторами отмечалось снижение общего кальция и повышение уровня фоофора в сыворотке крови в периоде олигоанурии. Совершенно не изучено состояние ионизированно! фракции кальция, почечный-транспорт кальция и фоофора и их гормональная регуляция при этом заболевании.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ состояла в выяснении одного из аспектов патогенеза ГЛПС - ооотояния фосфорно-кальциевого обмена, что будет способствовать дальнейшему совершенствование патогенетичеоко! терапии этого заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

I. Изучить динамику кальциемии, фосфатемии, почечный транс-

порт кальция и фосфора у больных ГЛПС.

2. Изучить функциональное соотояние паращитовидных желез у больных ГЛПС.

3. Выявить возможные отличия в нарушениях фосфорно-кальциевого обмена при ГЛПС и ОПН другого генеза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ состоит в том, что в ней впервые, на оонове современных методов исследования выяснено соотояние обмена кальция и фосфора при ГЛПС. Впервые изучен уровень ионизированной фракции кальция в крови, почечный транспорт кальция и фосфора, а также функциональная активность паращитовидных желез в зависимости от тяжести и периода заболевания. Кроме того, впервые изучено содержание кальция и фосфора в крови и их почечный транспорт у перенесших ГЛПС, а также выявлены особенности фоофорно-кальциевого обмена при ГЛПС и ОПН другого генеза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: работа позволила выяснить новые, ранее не изученные стороны патогенеза ОПН при ГЛПС, касапщиеоя состояния фосфорно-кальциевого обмена, а также внедрить в практику обследования больных ГЛПС современные методы его оценки. Практическое значение работы состоит также и в том, что она намечает пути дифференцированного подхода к лечению больных ГЛПС препаратами, оказывавшими влияние на кальциевый гомеостаз. Вопрос о назначении препаратов кальция должен решаться только после определения уровней общего и, особенно, ионизированного кальция в крови. Применение этих препаратов являетоя обоснованным лишь при наличии гипокальциемии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСЯЩЕСЯ НА ЗАЩИТУ ПО МАТЕРИАЛАМ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

I. Течение ГЛПС сопровождается нарушениями оо стороны фосфорно-кальциевого обмена, которые характеризуются развитием вторично-

го гкперпаратиреоидизма, в периоде олигоанурии препятствующего снижению уровня кальция в крови, гиперфосфатемией. а также нарушениями почечного транспорта кальция и фоофора.

2. Нарушения фоофорно-кальциевого обмена при ГЛПС, в основ ном, соответствуют таковым при ОПН другого генеза, но отличаете от них более длительным периодом нарушений почечного транспорта кальция и фосфора..

3. Нарушения фоофорно-кальциевого обмена при ГЛПС вторичны и обусловлены глубокими нарушениями функций почек, в том числе процессов реабсорбции и экскреции кальция и фосфора, которые им ют место при данном заболевании.

У перенесших ГЛПС также отмечаются нарушения обмена кал ция ь виде гиперкальциемии, а в отдаленном периоде (1-10 яет)к| ме того и изменений показателей почечного транспорта кальция.

АПРОБАЦИЙ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на оовмес ном заседании кафедры факультетской терапии о представителями I федр инфекционных болезней, нефрологии, патологической анатомм Хабаровского ордена Трудового Красного Знамени государственное медицинского института, а также Хабаровского НИИ эпидемиологии микробиологии 15Д0.'1991 г.

По теме диссертации опубликована I работа и утверждено I ; ционализаторокоа предложение.

■ ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена.на Ш стр ницах машинописи, иллюстрирована 29 рисунками и 21 таблицей. У затель литературы содержит 249 источников (153 отечественных и 96 "иностранных). Диссертация соотоит из введения, 7 глав, выво дов, указателя литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач обследован 51 больной ГЛПС в возраоте от 17 до 54-х лет, среди которых тяжелая форма была у 27, среднэтяжвлая - у 16 и легкая - у 8. Кроме того, оболедован 31 человек после этого заболевания, которые в зависимости от времени, прошедшего поола болезни, были разделены на группы; I - 2-6 месяцев; П - 1-5 лет и I - 6-Ю лет. Для сравнения показателей, изучаемых нами при ГЛПС, обследовано 26 больных с ОПН различного генеза (отравление этилентликелем, синдром длительного сдавленна, массивная кровопотеря с коллапсом, гемотрансфузиошшй шок, еэп-оио).

Все больные находились на диете № 7 по Певзнеру. Накануне исследования у них собирали суточную мочу. Кровь брали утром натощак из локтевой вены без жгута под слой вазелинового масла. Определение уровня ионизированного кальция (Са++) в сыворотке крови проводили с помощью ионоселективних кальциевых электродов "Crytur " (ЧСФР) по методике Ыоог (1972), Общий кальций (CaQ) сыворотки крови и мочи исследовали фотоколориметрически по методике Г.П.Могидевской (1985) и Т.М,Вишневской о соавт.(197б). Содержание фосфора (Р) крови и мочи определяли, используя коммерческие наборы " Lachema " (ЧС§Р). Параллельно определяли величину клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатииина. Показатели почечного транспорта кальция и фосфора: фильтрационный заряд ($3), клиренс (С), суточную экскрецию (СЭ) и экскретируемую фракцию (Эф) рассчитывали по общепринятым формулам (Ю.В.Наточин, 1974).

Функциональную активность парадитовидких желез оценивали по содержанию в плазме крови паратиреоидног'о гормона, концентрацию

которого определяли радиоиммунныи методой о поиоцьв коммерческих наборов фирмы " Сотраепжв окхз induatri.ee * (Франция) на аппарате "Гамма-12н. В качеотве контроля обследовано 17 практически здоровых лиц о соответствующим распределение« по полу и возрасту.

СОСТОЯНИЕ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ И ФОСФОРА У БОЛЬНЫХ ГЛПС.

Исследование показателей обмена кальция у больных ГЛПС выявило (таблД), что в периоде олигоанурии при тяжелой и среднетя-желой формах болезни уровень общего кальция крови практически не отличался от нормы, а при легкой форме несколько превышал ее. Ионизированная же фракция кальция при тяжелой и легкой формах имела тенденцию к снижении и достоверно понижалась при среднетяжелой форме. У трех больных с очень тяжелым течением заболевания уровен! Са++ крови в этом периоде был ниже 0,80 ммоль/л, а у одного из них, с летальным исходом, он составил 0,52 ммоль/л. В полиурив концентрация общего кальция повыпалась, особенно при легкой форме болезни. Ионизированная фракция кальция имела тенденцию к повышении, достоверно увеличиваясь только при тяжелой форме. В периоде рэконвалосценции при тяжелой и среднетяжелой формах болезни происходило еще большее повышение уровней как общего, так и ионизированного кальция в крови, а у больных с легкой формой они воз-вргцалнсь к норме.

Значительные нарушения затрагивали почечный транспорт кальция. В периоде олигоанурии происходило уменьшение его фильтрационного заряда и увеличение экокрзтируемой фракции. Эти изменения были наиболее выражены при тяжелой форме болезни, причем степень снижения фильтрационного заряда при ней превышала отепень увеличения декретируемой фракции, что приводило к гипокальциурии. При среднетяжелой и легкой формах ГЛПС изменения этих показателей были примерно равными и суточная экокреция кальция достоверно не

Таблица I

ошй, иоавгирсвшия шшя сываюпя крови и ютааа храшюрт кшда г етшх г /я с

ПО ПЕРИОДАМ ЗШМЕВАШ

Период Тяаесть Са0 крови (шаль/л) Сан- крова (ышль/л) 0 3 (ыкмшл/аин) Клиренс (ца/дан) С э (иголь/сут) Э Ф ( %)

§ 1 со 0 1 Т. С.Т, Ж. 2,«¿0,06 п= 26 2,47*0,11 9 2,61- 0,11 5 1,1310,05 ч= 26 1,08-0,04 п= 9 1,01- 0,14 п.= 5 ^ ЭВЕ* 6,34±1,50 л= 18 24,60 17,38* п= 6 ^ ¡за 23,25- 7,56 (1= 2 0,Э110,16* . п= 18 1,75-0,31 п= 6 2,23— 7,56 2 1,54 ±0,31* п= 18 2,79±0,60 п.= 6 2,8210,45 л = 2 . за* 22,15-3,13 а= 18 ^ ЯП 9,7111,96 ч» 6 9,3214,67 п= 2

5 а, е Т. С.Т. I. Ю( 2,50—0,05 п= 29 ' . эва 2,60 — 0,05 Л= 16 2,83 ±-0,095 г» = 12 1,28±0,С4 п= 29 Х,26±0,05 11= 16 1,26±0,05 п.= Х2 . нае 41,20-3,57 п= 29 ют 76.I0t9.88 а= 14 83,Э}±9,13* п= XI 4,3510,24* 29 та 4,19±0,32 п= 14 4,78±0,39* п= XI , эва 7,26±0,35 29 . ЗВЕ* 7,63±0,30 IV* 14 . . аеес 8,58 ¿0,77 п= II 13,8211,39 Л= 29 7,74 1 0,82* 4= 14 7,9611,3? а= II

§ э 8 а> § о 2 о* т. С.Т. 1. ЗЖЕ 2,65* 0,06 И= 15 ^ Еве 2,67±0,05 П= 14 2,43- 0,16 7 ^ зжн 1,39±0,04 15 . яос 1,35±0,03 п.= 14 1,2810,10 • п= 7 .. хя 92,82 ¿"8,71 а= 14 103,65 16,82 П.* 14 110,97113,77 7 2,631 0,22* Л= 14 2,17±0,17 а= 14 3,31 ±0,3? ' п= 7 5,27—0,ЮР П-= 14 4,23-0,35 П= 14 5,П±0,83 а= 7 4,1е±о,39* п- = 14 2,7710,22* п= 14 3,2010,2? 7

Контроль п= 17 2,3510,04 . 1,19-0,02, 118.5015,52 1.М±0.16 ■ 3.1510.29 Т .8410.17

ш - р<0,01 т - р<0, 02 * - р<0.05

отличалась от контроля. В полиурию, по мере восстановления почеч пых функций, наблюдалось увеличение фильтрационного заряда и уменьшение экскретируемой фракции кальция, причем скорость воо-отановления первого показателя была гораздо выше, чем второго. В связи о этим повышалоя клиренс и развизалаоь гиперкальциурия. В периоде реконвалесценции происходила дальнейшая нормализация показателей почечного транспорта кальция. Фильтрационный заряд при среднетякелой и легкой формах заболевания достигал контроля, оставаясь несколько сниженным при тяжелой форме. Экскретируемая фракция кальция при всех формах ГЛПС еде оставалась повышенной, связи с чем его суточная экскреция также превышала контроль.

Изменения показателей обмена фосфора заключались в следующе Стабя.2). Уровень фосфора в сыворотке крови повыиаяся при тяжело и ореднетяжелой формах ГЛПС. Некоторое его повышение отмечено и при легкой форме, но из-за небольшого числа наблюдений эти данны оказались недостоверными. В полиурию концентрация фосфора в кроз уменьшалась по сравнению с предыдущим периодом, но оставалась вы те контроля при всех формах болезни. В периоде реконвалесценции она приближалась к норме, несколько превышая ее при тяжелой и ореднетяжелой формах и достоверно не отличаясь от контроля при лзгкой.

Изменения почечного транспорта фосфора во многом были сходными с изменениями показателей почечного транспорта кальция. В периоде олигоанурии отмечалось снижение фильтрационного заряда и повышение экскретируемой фракции фосфора. Эти изменения также бы ли наиболее выражены при тяжелой форме болезни, при которой боль шая степень снижения первого показателя приводила к гипофоофату-рии. При ореднетяжелой и легкой формах болезни суточная экокреци фосфора достоверно не отличалась от контроля. В полиурию, по мер

Ii

i 1 S' ES

8« is h а «о M _ им « « +' J и Sri S ¿ 8 * S я Is Ss fe » <3 О -ч» * сч СО CJ ММ (Ni и ti и +L и и Sri tû *)> ь-4 со F3 в s «f И О Ы ^ iû î! » f » * » Sri 3¿ .Si oí м c«^ £>J M M M +( » с? M

H !» О "à СО § s » o> • Ом мм xn со to +1 II 4-1 il rai «С Sri 8 ú Is fe * «o • ч* CO M со «Vi *¡p M . . U й « я "8 8 8 » ■ » ** • СО ЬН MM Ю lù Ä » ti » » Sri S«; in W со Ol Oí CJ со Oí СчГ сг> N е-* M

О »-N W » о< Ч ESs s » öi - gt o m со Он +1 « И II 85 £ Sí w с M Ф "я % IS » to «, «j» - oj M Cvi t-Ч M Ом ti • и >■ « Зс fe E¿ Й tí . cvf -4« M M • M В ö 8 ь >м » M M ОМ 04 <x> О 8 S " îl и O ¿ ю ¿ ИЧ ¿ M o> «4» M M r- n M +t СЭ

4 О й й я 15« ' •О сг> О h-i <U M H СО ю 44 « ti » «tí ^ сч M (Л h- '». - u> ю «í» M c* C- <м MM MM Ü 11 Ü » ti » S? a 3d Ji tf> о . en s a D- ts СО , CO to «J* r^ V MM MM M'<0 ' il H +l « +< il S * S 4 » Ü S Й 8 M M s M M ■И аз a

я 3 ■Oí § « ^ A, ¿ ^СО О КМ MIM _ CSÍ •> 1Л «.о •• О С4 ОМ О РЭ •М » +1 » +« H а ^ я ¿ a ¿ оГ <vT vT Es ÏE Is »IS » <0 » Ç\> о (ч ом ом +» и +» я 4« „ Й tí 8 * 8 Ä СчГ сГ М* СV IÜH M ©" w о о г- Ü » Д а « iJC . Ч ¿ M t-Г M s o" +1 N w M

е - 0 1 - 5 - - s « ^ s я n 1 w

§ а- 0} В киМиеогащ) ■ ввЛйпящ inrtneM0re£mo>B¿

a

о V a I

ж

V о,

I

восстановления процессов фильтрации и реабоорбции, наблюдалось повышение фильтрационного заряда и уменьшение экокретируемой фракции фосфора. Фильтрационный заряд восстанавливался довольно быотро и уже в этом периоде достигал нормы при легкой и оредне-тяжелой формах ГЛПС, оставаясь несколько сниженным при тяжелой. Экокретируемая же фракция фоофора при всех формах оставалась еще довольно высокой, что приводило к гиперфоофатурии. В периоде ре-конвалесцонции фильтрационный заряд фосфора при всех формах ГЛПС становился практически нормальным. Эксжретируомая фракция при ореднетякелой и легкой формах достоэерно на отличалась от контроля, а при тяжелой еще была повышена. В связи с этим суточная экс-| креция фосфора приближалась к норне при ореднетякелой и легкой .формах и сохранялась повышенной при тяжелой.

Содержание паратираоидного гормона было изучено у 17 больны) ГЛПС преимущественно тяжелой и ореднотяжелой формами заболевания, В периоде олигоанурии у всех обследованных уровень ПТГ оказался вьше контроля (контроль - пг/мл) и составил в среднем

158,8+20,1 пг/мл (р<0#01), превысив норму в' ^,8'раза. У .6 больных с тяжелой формой ГЛПС оа превышал 200 пг/мл, а у одного из них о летальным исходом достиг 313,8 пг/мл, при уровне ионизированного кальция в крови 0,84 ммоль/л. В полиурнв концентрация ПТЗ снижалась по сравнению о предыдущим периодом, однако еще превышала контроль - 102,8+10,7 пг/мл (р < 0,01). Лишь у двух больных уровень этого гормона снизился до нормы. В периоде реконвалеоцен-ции происходило дальнейшее снижение содержания ПТГ в крови, но по-прежнему у большинства больных его уровень был повышен, составляя в среднем 68,6+11,9 пг/мл (р-с 0,01), что в 2,1 раза выше нормы. ,

Корреляционный анализ показал отсутствие при ГЛПС завиои-

мости между уровнями ионизированной фракции кальция и креатинина крови, за исключением периода олигоанурии при легкой форме ГЛПС, где эта зависимость оказалась прямой и сильной. В то же время содержание фосфора в крови прямо коррелировало о уровнем креатинина сыворотки, что свидетельствовало о роли нарушений функции почек в генезе гиперфосфатемии при ГЛПС. Не выявлено корреляции уровней кальция и фосфора в крови о содержанием в ней ПТГ. Зместе о тем, мвкду уровнями ПТГ и креатинина крови в периодах олигоанурии и иолиурии обнаружена прямая зависимость средней силы. Выявлена также обратная сильная корреляция уровней экскретируемых фракций кальция и фосфора с величиной канальцевой реабсорбции, доказывав-цая роль морфологических сдвигов з почках в генезе нарушений почечного транспорта обоих элементов. Значение наруиения функции почек в происхождении расстройств почечного транспорта кальция подтверждается также наличием пряной и сильной корреляции мезлу уровнями его эксхретируемой фракции и креатинина крови. При сопоставлении же уровней креатшшнемии и экскрэтируемой фракции фосфора прямая корреляция выявлена только в периодах полиурии и рекоггоалесценции при тяжелой форме ГЛПС. Это, по-видимому, обусловлено тем, что на величину экскратируемой фракции фосфора, попило изменений в почках, оказывают влияние и другие факторы, в частности, повышение в крови уровня ПТГ.

Таким образом, изменения фоофорно-кальциевого обмена при ГЛПС характеризовались развитием в периоде олигоанурии состояния вторичного гиперпаратиреоидизна, приводящего в последующие периоды к гиперкальциении. Отмечалось также повышение уровня фосфора в крови. Нарушения почечного транспорта кальция и фоофора заключались , в основном, в снижении их реабоорбции о развитием гипар-кальциурии и гиперфосфатурии. К моменту выписки больных ГЛПС из

стационара у них еще сохраняюсь отклонения оо стороны фоофорно-кальциевого обмена. Они заключались в повышении уровней ПТГ, общего и ионизированного кальция крови, а также нарушениях почечного транспорта кальция и фосфора. Нарушения почечного транспорта кальция сохранялись при всех формах ГЛПС и состояли в увеличении его экскретируемой фракции, приводящей к гиперкальциурии. Изменения почечного транспорта фосфора ко дню выписки были менее выраженными и отмечались лишь у больных с тяжелой формой болезни также в виде повышения экскретируемой фракции и гиперфосфатурии. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ

И ФОСФОРА У БОЛЬНЫХ ГЛПС И ОПН ДРУГОГО ГЕНЕЗА Поскольку ОПН при ГЛПС имеет ряд особенностей, то представляло интерес выяснить еще вопрос о том, не будут ли отличатьоя изменения фосфорно-кальциевого обмена, обнаруженные у больных ГЛПС от ОПН другого генеза. Сравнение показателей фосфорно-каль-циэвого обмена в группе больных с ОПН различного генеза проводили с тяжелой формой ГЛПС, так как именно в этих группах степени наруиения функций почек, оцениваемые по изменению уровня креати-шша крови, величин клубочковой фильтрации и канальцевой рэаб-оорбции, были наиболее оходными. Сравнительный анализ показал (табл.Э,г0, что динамика кальциемии, фосфатемии и показателей почечного транспорта кальция и фосфора в этих группах была, в основном, идентична. Однако при ОПН различного генеза отмечалась более быстрая нормализация почечного транспорта кальция и, ооо-бенно, фосфора, в овязи о чем суточная экскреция обоих элементов в периоде полиурии уже существенно не отличалась от контроля. СОСТОЯНИЕ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ И ФОСФОРА У ПЕРЕНЕСШИХ ГЛПС Как уже отмечалось ранее, к моменту выписки больных,ГЛПС из стационара у них еще сохраняются нарушения фосфорно-кальциевого

Таблица 3

ое::й, гаиятлнш« шщя ожоротки ¡.тови ¡1 почем я транспорт кашия . у наши с о ли рлашчного гекеэл в сравнении с тяшой форлюЯ г л л о

ПО ПЕРИОДАМ ЗШЙШШ

Паряод й—ни Групш сравнения Ч (жСЛЬ/л) Са++ :ммсиа/л) 0 3 (шмолъ/мин) Кллрено (т/мии) С Э (м.гаяь/сут) ЗФ < $ )

о. Е? ПЭ О Ь рг>0,05 ¡к>0,05 рх'>0,05 р,.?0,05 Рг <0,05 р,;<0,01 V0'01 V0'01 V0'01 V0'01 рг>0,05 ^<0,01

ош 2,31 -0,0-1 П = 30 1,1210,04 п= 30 2,3010,70 л« 14 0,3010,06 14 0,6010,12 14 22,9915,62 п.= 14

с"1 ГЛ7С 2,5310,03 11= 26 шо,о5 п.= 26 6,3411,50 п= 18 0,9110,16 11= 18 X,54Ю,31 |\= 16 22,1513,13 П» 13

Рг'0,05 1^0,05 Р^О.05 р,,>0,Э5 Рр>0,С5 ¡Ъ-0,01 Р^0-01 Ря'о.ог рг<0,01 {^<0,02 Рг'0,02 Рк<0,01

§ & ■ 1 ОПЛ 2,5310,07 (1= 15 1,2010,03 И= 15 34,9914,72 15 2,6610,30 (1= 15 4,4510,43 п« 15 е.еэп.п «.= 15

ГЯ10 2,50-0,05 П= 29 1,2810,04 а= 2? 4х,20*3,57 п= 29 4,3510,24 п.« 29 7,26*0,35 П= 29 13,824 ,ЗЕ 29

I Рг'0,05 рк<0,01 Рг>О,05 Рк<-0,01 Рг'0.05 ^¡<0,02 рГ>0,05 {£>0,05 Р/О.ОТ ' Рк>0,05 р/0,02 Рк<0,01

3 о Й о й Р, оги 2,7310,07 п = 15 1,3210,0-1 и =15 94,8717,92 а» 15 2,18± 0,23 Л- 15 3,8310,28 Л.» 15 2,9910,2'-п= 15"

тс 2,6510,06 (!= 15 1,3910,04 П. =15 92,8218,71 И = 14 '2,63±0,22 П- 14 5,2710,42 П* 14 4,18Ю,3£ Л« 14

Контроль П = 17 2,3510,04 1,1910,02 118,5015,5С 3,15±0,29 1,84*0,17

рр - достоверность по сравнению о тяжелой формой ГЛИЗ - достоверность по сравнении о контролем

Таблица 4

®0®0Р СЫВОРОТКИ 13>0Ш И ГОЧВДШЯ ТРАНСПОРТ «0080РА У БОЛЫШ С ОПН РАЗЛИЧНОГО ГШЕЗА В СРАВНЕНИИ С ШЕЛСЙ 40В1СЙ Г Л П С ПО ПЕРИОДАМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Йеряод . й-ня Груши сравнв- юи Р крова (ммоль/л) Ф 3 (мкмоль/шн) ¡Ошрено (ш/мин) С Э (шсхль/сут) ЭФ С % )

' Я « о ОПН р^О.05 Рц<0,01 2,364 0,20 и- 30 Рг'О.О! Рк'0,01 3,9611,04 по 12 рГ«0,02 0,73±0,15 и= 12 V0'05 ¿<0,01 2,87 ±0,60 п= 12 рг>0,05 . Рк<0.01 43,63 ±7,53 п= 12

шю 2,53±0,14 п = 25 14,33*2,81 19 Г,98£0,48 19 7,15±1,71 П- 19 45,03±6,06 19

I ОПН Рг>0,05 ^<0.01 2,01*0,15 15 £^>0,05 р^0,01 64,57— 8,00 п= 15 РГ<0,01 ¿>0,05 7,06±0,97 и= 15 рг<0,01 ¿>0,05 22,41*3,03 15 Рг<0'01 Рк<0,01 21,38^3,45 И« 15

шс 2,17-0,10 п.= 27 75,902 7,43 26 12,6211,30 26 ' 37,04 1 3,62 26 36,05*3,32 26

ш 8 "1 В О а ОПН Рг'0,05 Рк<0,01 1,56±0,06 П= 15 Рг>0,05 ¿>0,05 ПЗ,00±П,г9 п.* 15 V0'05 рк?0,05 10,12^1,33 Пя 15 р^О.05 V0-05 22,49±2,3а П= 15 Рр>0,05 ¿>0,05 14,72*1,97 15

глпо 1,541-0,08 14 91,57—14,3? П= 14 И,ЮН,И П» 14 25,79±3,53 »1» 14 22,69 — 4,22_ п. = 14

Контроль м 14 1,27£0,03 114,81111,01 в,98±1,17 17,29-2,28 Ю,9В±1,«.

Ру - достоверность по сравнению о тяжелой формой ГЛГО р^ - достоверность по сравнению о контролем

обмена. В связи с этим необходимо было выяснить, имеются ли отклонения со стороны фосфорно-каяьциевого обмена у лиц, перенесших ГЛПС, тем более,что в разные ороки после заболевания у них выявляются нарушения некоторых тубулярных функций.

Обследование перенесших ГЛПС показало (табл.5), что уровень общего кальция во все сроки после болезни был повышен, а ионизированная его фракция имела лишь тенденцию к повышению. Уровень фосфора крови у всех обследованных не отличался от контроля. Соо-тояние же почечного транспорта этих элементов было различно в разные сроки после болезни. Через 2-6 месяцев показатели почечного транспорта кальция и фосфора практически не отличались от контроля, а спустя 1-5 и б-Ю лат после ГЛПС выявлялись гкперкальци-урия и гиперфосфатурия. Гиперкальциурия была обусловлена, в основном, увеличением экскротируемой фракции кальция. Гиперфосфату-рия являлась следствием суммирования повышений фильтрационного заряда и зкскротируемой фракции фосфора. Вместе с теп, величина экскретируемой фракции фосфора не выходила за пределы общепринятой нормы.

Исследование кальциевого гомеостаза в условиях кальциевой нагрузки не выявило отклонений со стороны показателей кальциемии и почечного транопорта кальция, что косвенно свидетельствует об удовлетворительном состоянии механизмов регуляции кальциевого обмена у перенесших ГЛПС. На это же указывает отсутствие достоверных отличий от контроля уровней ПТГ плазмы крови во воех группах переболевших данным заболеванием: I - 43,6+17,7 пг/мл, П- 49,1+ 16,1 пг/мл. Ш - 58,1+15,7 пг/мл, общая - 50,9+8,9 пг/мл.

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что течение ГЛПС сопровождается нарушениями обмена кальция и фосфора. Они заключаются в развитии в периоде олигоанурии вто-

Таблица 5

овд®, ионизирований шшдай сыворотки крови, фоомр сыворотки крови

и показатели почечного транспорта кальция и «оозюра у перенесши г л п с в разше сроки после болезни

Показатели Груши лереяесшх ГЛПС г разные сроки поме болезни Контроль

1-я . 1 11-я .. 111-я Обаал

(2-6 мео) (1-е лет) <6-10 лет)

к.» П л» 9 ' II п» 31

Са0 крови 2,6910,?<Т г,75±о,®Р 8,68 4 0,<хГ зет 2,70*0,05 2,35:10,04

(шаль/л)

Са++ крови (ммоль/л) 1.2610,06 г,гг± о.об 1,26 ±0,05 1,26+0,03 1,19—0,02

'В в 3

(миздлв/кин) 118,0121,1 108,9*30,6 136,4*11,1 129,6*10,0 118,5*5,5

СЧ • К <и Клирено 1,90- 0,21 , 40« 2,91*0,26 2,46*0,20 2,37*0,15 1,84* 0,16

(ид/тт)

:! с э 3,30 ±0,31 4,69*0,39* 4,52*0,46* 4,12*0,25 3,"15* 0,29

(4 • <0 п (шша/с^т)

л Э'4 (» 2,44*0,38 2,78*0,34 . 2,25±0,21' 2,57±0,гГ 1,84— 0,17

Р крови 1,28*0,10 1,19±0,10 1,20*0,10 1,23±0,0б" Х,27±0,03

'а (ммоль/л)

о & б 3 хгх,з±го,б 140,0*20,9 132,7± 15,7 130,1^X3,5 114,81*11,01

3 (ШММЕДЙК)

■а е Клирено 10,30* X,20 15,301:1,69* 16,86*2,73 13,64*1,К8 8,98*1,17

• я чэ > о 'Щ (мяЛан) 0 3 18,94—2,88 26,45*3,63 25,И±3,42 23,33*1,53 17,29±2,28

3 . и (ммоль/сут)

« <0 .1 Э Ф «) 13,484 2,14 13,31±0,89 14,46*1,24 13,78*1^ 10,95*1,43

ххх - р<0,01 .Ж(-рс0,02 х - р<0,05

ричного гиперпаратиреоидизка, который ese сохраняется в периодах полиурии и реконвалесценции, приводя в это время к развитие ги-перкальциемии. В периоде олигоанурии отмечается также гипарфосфа-темия, связанная с нарушением экскреции фосфора почками и уменьшающаяся по мере восстановления их функций. Кроме того, при этом заболевании отмечаются нарушения почечного транспорта кальция и фосфора, которые обусловлены снижением реабсорбции этих элементов клетками поврежденного канальцевого эпителия и проявляются повышением их экскретируемых фракций, приводящим к гиперкальциурии и гиперфосфатурии.

Нарушения обмена кальция и фосфора при ГЛПС, в основном, соответствуют таковам при ОПН другого генеза, но отличаются от них более длительным периодом нарушения показателей почечного транспорта кальция и фосфора.

Отклонения со стороны кальциевого обмена имеют место и у перенесших это заболевание. Они проявляются гиперкальциемией, а в отдаленные сроки пооле болезни (1-Ю лет) и изменениями со стороны почечного транспорта кальция в виде повышения его экскрвтируе-мой фракции и развития вследствие этого гиперкальциурии.

Анализируя полученные данные, мы выявили несоответствие значительного повышения уровня ПТГ в крови практически нормальным значениям концентраций в ней общего и ионизированного кальция. Причину этого несоответствия мы видим в возможном наличии при ГЛПС в периоде олигоанурии феномена резистентности костной ткани к кальциймоби.'изующему действию ЮТ. Наличие этого феномена при других видах ОПН убедительно доказано работами шввгу з.и соавт. (1973,1974,1975,1978,1983) и в настоящее время признается большинством авторов, занимающихся изучением фосфорно-кальциевого обмена при ОПН ( Kovitftawongs Т. et al,, 1,72, Somaerville Р. et ai. ,1У74, 1978, David 3., 1377. «elnstein Н..1У30, üaoh Л

et ai., 1981, Aimai, u. et ai, 19t*UJ.

Тенденция к развитие гипокадьциемии, возникающая в периоде олигоанурии ГЛПС на фоне резистентности кости к действию ПТГ, приводит по механизму простой обратной связи к значительному повышенно в крови уровня этого гормона. Состояние вторичного гипе] паратиреоидизма при. ГЛПС, вероятно, является приопособительной реакцией организма, препятствующей снижению уровня кальция в кре ви в периоде олигоанурии.

В последующем, по мере восотановления почечных функций и уменьшения явлений уремической интоксикации, чувствительность коотной ткани к ПТГ начинает восстанавливаться. И поскольку уровень ПТГ в крови в периодах полиурии и даже реконвалесценции во< еще оотаетоя повышенным, то это и приводит к развитию Г"перкаль-циемии.

Среди нарушений почечного транспорта кальция и фосфора наибольшее значение имеют снижение их фильтрационных зарядов и noBi шение экокретируемых фракций, от соотношения которых зависят изменения их клиренса и суточной экскреции. Снижение фильтрационн: зарядов кальция и фосфора.в периоде олигоанурии связано с уменьшением скорости клубочковой фильтрации. Это снижение при тяжело) форме столь значительно,-что приводит к снижению выведения кальция и фосфора о мочой, несмотря на значительное повышение их эк< кретируемых фракций.

Состояние гиперпаратиреоидизма в сочетании с гипокальциури по-видимому, является причиной того, что в условиях внутривенно кальциевой нагрузки концентрация ионизированного кальция крови : периоде олигоанурии не возвращается к базальному уровню.

Повышение экокретируемой фракции кальция и фосфора обуслов

явно значительными морфологическими изменениями эпителия почечных канальцев, приводящими к снижению их способности реабоорби-ровать как кальций, несмотря на повышенный уровень ПТГ крови, так и фосфор. Это подтверждается наличием обратной и сильной корреляции уровня экскретируемых фракций обоих элементов с величиной канальцевой реабсорбции и прямой и сильной корреляции экекретиру-емой фракции кальция с уровнем креатинина крови. В то же время, прямая корреляция между уровнем экскретируемой фракции фосфора и креатинином крови отмечалась только в периодах полиурии и рекон-валесценции тяжелой формы ГЛПС. Это может быть связано о тем, что повышению экскретируемой фракции фосфора способствует еще и повышенный. уровень ПТГ крови.

Заслуживают внимания нарушения почечного транспорта кальция, и фосфора в отдаленном периода после ГЛПС. Надо заметить, что изменение некоторых показателей деятельности почек в поздние сроки после этого заболевания отмечали и другие авторы (И,А.Московская, 1974; И.А.Шапиро.1989). '

Изучение фосфорно-кальциевого обмена при ГЛПС представляет определенный практичесьяй интерес, обусловленный выявленной в последние годы ролью нарушений метаболизма кальция в процессах повреждения клеток различных органов. Согласно данным литературы, повышение внутриклеточной концентрации кальциевых ионов, активизируя фосфолипазы, вызывает разрушение мембран клеточных органелл, в том числе и митохондрий, что приводит к гибели клетки. Имеются работы, доказывающие существование аналогичных нарушений клеточного ^омеоотаэа кальция при .ОПН различного генеза. Отмечено также положительное действие на течение ОПН препаратов, оказывающих влияние на процессы клеточного метаболизма кальция.

Как известно, многие авторы рекомендуют включать в комплекс

ч

лечения больных ГЛПС препараты кальция. В некоторых работах предлагается в периоде олигоанурии вводить внутривенно струйно до 60 и более миллилитров 10$ раствора хлористого кальция в сутки. Учитывая цитоповреждаюиее действие повышенных внутриклеточных концентраций кальциевых ионов и наличие при ОПН дисфункции сиотемы, обеспечивающей кальциевый градиент между клеткой и внеклеточной средой, мы считаем, что вопрос о применении при ГЛПС препаратов кальция может быть решен положительно только при наличии гипокаль-циемии. При нормальном же н, тем более, повышенном уровне кальция в крови назначение этих препаратов представляется нежелательным. В связи с этим, в процессе обследования и лечения больных.ГЛПС нами рекомендуется обязательное исследование уровня общего и, оообенно, ионизированного кальция сыворотки крови. В зависимости от этого должно приниматься решение о необходимости включения препаратов кальция в комплексную терапию данного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Течение ГЛПС сопровождается нарушениями фосфорно-кальци-евого обмена, которые состоят в появлении в периоде олигоанурии ' тенденции к снижению ионизированной фракции кальция, повышении уровня фосфора в сыворотке крови и нарушениях почечного транспорта кальция и фоофора.

2. Нарушения почечного транспорта кальция и фосфора проявляются, главным образом, возрастанием экскретируемых фракций этих элементов, приводящем к гиперкальциурии и гиперфосфатурии в периодах полиурии и реконвалесценции. Они обусловлены нарушением функций клубочкового и тубулярного аппарата почек, что подтверждается наличием сильной обратной зависимости между уровнями экскретируемых фракций кальция и фосфора и величиной канальцевой

s

реабсорбции, a также прямой сильной корреляцией уровня экскрети-руемой фракции кальция о уровнем креатинина крови.

3. У больных ГЛПС выявляется вторичный гиперларатиреоидизм. Выраженность его зависит от тяжести заболевания, о чем свидетельствует прямая и сильная корреляция между уровнями ПТГ и креатинина крови.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при ГЛПС, в основном, соответствуют таковым при ОНИ другого генеза, отличаясь от них более длительным периодом нарушения почечного транспорта кальция и фосфора.

3. Изменения в фосфорно-кальциевом обмене выявлены также и у перенесших ГЛПС, Они характеризуются гиперкальциемией, а в отдаленном периоде CI-I0 лет) и нарушениями почечного транспорта кальция, приводящими к гиперкальциурии.

6. Вопрос о включении в комплексную терапию больных ГЛПС препаратов кальция должен решаться после исследования уровней общего и, особенно, ионизированного кальция сыворотки крови. Назначение . этих препаратов целесообразно лишь при наличии гипокальциемии.

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ РАБОТЫ; . I. Жарокий С,Л. Общий, ионизированный кальций сыворотки крови и почечный транспорт кальция при острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой й почечным синдромом // Депонирована в НПО "Совзкединфорк" 14.03.1991.-» Д-21054. 2. Жарокий С.Л. Состояние обмена кальция при острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой о почечным синдромом.- Принята к'печати в журнале "Клиническая медицина".

В процеоое работы над диосертгчией утверждено рационализаторское предложение: "Устройство для анаэробного взятия проб крови" С» 1559 от 21.03.91).