Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эфферентные методы в комплексной терапии геморрагической лихорадки с почечным синдромом с острой почечной недостаточностью

На правах рукописи

□03062473

Шаклеин Александр Витальевич

ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕ ТОДЫ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ С ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск-2007

003062473

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Трусов Виктор Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сигитова Ольга Николаевна

доктор медицинских наук, доцент Дударев Михаил Валерьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа

Защита состоится апреля 2007 г. в //^асов на заседании

диссертационного Совета К 208.029.02. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ИГМА Росздрава». Автореферат разослан^ ^ марта 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор ' Казакова И. А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) относится к одним из наиболее распространенных природно-очаговых зоонозов и характеризуется острым началом и течением, высокой лихорадкой, тяжелой интоксикацией, множественным поражением мелких сосудов, полиорганной недостаточностью, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек (В.И. Рощупкин, 1990; P.M. Фазлыева, 2005; СЛ. Жарский 2005; D.EButcus, 2003; R.B. Giles, 2004). Удмуртская Республика является эндемичным регионом ГЛПС по Puumala серотипу вируса и имеет свои клинические особенности (В.И.Рябов, 1994; О.В. Малинин, 1997; B.C. Осинцева, 1998; Л.Т. Пименов, 2005; М.В. Дударев, 2005). Заболеваемость ГЛПС в республике непостоянна и колеблется в разные годы: в 1997г. зарегистрировано 112,0 случаев, в 1999г. - 53,1, в 2001г. - 114,2, в 2003г. - 18,5, в 2004г. - 128,4, в 2006г. - 36,9 случаев заболевания на 100 тысяч населения (РМИАЦ МЗ УР, 2007). Одним из грозных осложнений ГЛПС является острая почечная недостаточность (ОПН) (Б.З. Сиротин, 2002; Т.А. Башкирев, 2005; Г.С. Ковальский, 2005; J.A. Evanson, 1999; G.H. Kim,

Оптимизация терапевтических мероприятий при ОПН у больных ГЛПС остается одной из актуальных задач (И.М. Загидуллин, 2001; Б.З. Сиротин, 2005; J.W. Huggins, 1986). В настоящее время лечение ОПН у больных тяжелой формой ГЛПС наряду с медикаментозной терапией базируется на проведении гемодиализа (ГД) (А.М.Шутов, 1997; В.И.Рабинович, 2002; V.J. Canzanello, 2002; S. Morgera, 2004; V. Bonomini, 2005). Ежегодно в Удмуртской Республике до 10,0% из числа заболевших получают заместительную почечную терапию. В последние годы в клиническую практику в лечении ОПН при различных заболеваниях внедряются новые методы эфферентной терапии, такие как

2005).

гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация (ГДФ) (A.M. Шутов, 2004; С.Н. Ожгихин, 2006; V. Corrado, 2004).

Гемодиафильтрация - это аппаратная комбинация гемофильтрации и гемодиализа, осуществляющая и конвективный и диффузный поток - процесс, максимизирующий удаление воды и растворенных в ней продуктов белкового метаболизма, гидрофобных среднемолекулярных и низкомолекулярных соединений, среди которых множество высокотоксичных ксенобиотиков, обуславливающих высокий уровень эндогенной интоксикации у больных ГЛПС (Р. Jüngers, 1999; S Vittorio, 2004; J. Mier-Naylor, 2004).

Анализ доступной нам литературы показал, что гемодиафильтрация в режиме «on-line plus» в комплексном лечении больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН не разрабатывалась. В связи с этим нам представлялось актуальным и практически важным изучить клинико-патогенетическую эффективность ГДФ в режиме «on-line plus» при лечении больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН.

Цель исследования. На основе клинико-статистического исследования оценить и обосновать клинико-патогенетическую эффективность включения гемодиафильтрации в режиме «on-line plus» в комплексное лечение острой почечной недостаточности у больных тяжелой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

Задачи исследования

1. Проанализировать клинические особенности течения ОПН у больных тяжелой формой ГЛПС в Удмуртской Республике.

2. Оценить динамику клинических проявлений различных синдромов у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН под влиянием гемодиафильтрации в режиме «on-line plus» в сравнительном плане с гемодиализом.

3. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей и состояние микроциркуляции у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН, получивших гемодиафильтрацию и гемодиализ.

4. На основании динамики лабораторных, ультразвуковых и допплерографических методов исследования, оценить изменения функционального состояния почек под воздействием гемодиафильтрации и гемодиализа.

5. Обосновать экономическую эффективность применения гемодиафильтрации в режиме «on-line plus» у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН.

Научная новизна. На основе проведенного исследования получены новые углубленные представления о клиническом течении тяжелых форм ГЛПС с формированием ОПН по Puumala серотипу вируса в Удмуртской Республике. Впервые убедительно доказано, что современное течение тяжелых форм ГЛПС, осложненных развитием ОПН, характеризуется полисистемными повреждениями и полиорганными дисфункциями, глубокими нарушениями состояния микроциркуляции, высокой активностью показателей неспецифического воспаления.

Впервые изучена динамика основных клинических синдромов ГЛПС на фоне проведения ГДФ в режиме «on-line plus». Впервые убедительно доказано, что под влиянием ГДФ улучшаются основные лабораторно-инструментальные показатели у данной категории больных, в том числе характеризующие состояние гемостаза, степень неспецифического воспаления, ультразвуковую картину почек, состояние почечного кровотока и микроциркуляцию.

Впервые патогенетически обосновано включение в традиционную комплексную терапию больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН эфферентного метода — гемодиафильтрации в режиме «on-line plus». Впервые определены дифференцированные показания и противопоказания к проведению ГДФ у

больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН. Доказана целесообразность раннего применения ГДФ в режиме «on-line plus». При клинико-лабораторной оценке установлено преимущество ГДФ по сравнению с ГД. Впервые проведена оценка и обоснована экономическая эффективность применения ГДФ в режиме «on-line plus» у данной категории больных.

Практическая значимость. Практическому здравоохранению предложен новый метод повышения медицинской и социально-экономической эффективности лечения больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН с применением ГДФ в режиме «on-line plus». Впервые получены убедительные доказательства того, что ГДФ обладает достаточно выраженным лечебным действием у больных с ОПН при ГЛПС и может включаться в комплекс ургентных лечебных мероприятий при этой патологии. Экономическая эффективность применения ГДФ при ГЛПС с ОПН складывается из нескольких составляющих: уменьшение кратности проводимых процедур, снижение затрат на медикаментозное лечение, уменьшение сроков пребывания больного в стационаре. На основании полученных результатов разработаны научно обоснованные рекомендации по применению ГДФ в режиме «on-line plus» в комплексной терапии больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение ГДФ в режиме «on-line plus» в комплексное лечение ОПН у больных тяжелой формой ГЛПС является патогенетически обоснованным. ГДФ эффективнее влияет на клинические проявления заболевания, быстрее нормализует клинико-лабораторные показатели, по сравнению с ГД.

2. Комплексная терапия с применением ГДФ в режиме «on-line plus» улучшает микроциркуляцию, ренальную гемодинамику, функциональное состояние клубочкового и канальцевого аппарата почек у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН.

3. Социально-экономическая эффективность применения ГДФ в режиме «on-line plus» у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН выражается в уменьшении кратности проводимых процедур, уменьшение сроков пребывания больного в стационаре, снижение затрат на лечение.

Внедрение в практику. Методика лечения ГДФ в режиме «on-line plus», как способ эфферентной терапии больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН, апробирована на этапе оказания медицинской помощи больным данной категории в отделении гемодиализа МУЗ МСЧ «Ижмаш» г. Ижевска, в отделении гемодиализа ГУЗ «1 РКБ» МЗ УР г. Ижевска. Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса на кафедрах: внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики, лечения и военно-полевой терапии; врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии; инфекционных болезней Ижевской государственной медицинской академии. По результатам работы издано информационное письмо МЗ УР «Гемодиафильтрация в лечении острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международном медицинском конгрессе (Ижевск, 2003), на конференции молодых ученых ИГМА (Ижевск, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004), на III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), на XII ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2004), на I Всероссийском съезде нефрологов (Санкт-Петербург, 2005), на VI съезде научного общества нефрологов России

(Москва, 2005), на региональной конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней» (Ижевск, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ (3 из них в журналах, рецензируемых ВАК), в том числе информационное письмо МЗ Удмуртской Республики.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 стр. машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Результаты исследований представлены в 24 таблицах и на 21 рисунке, иллюстрированы 2 клиническими примерами Библиографический указатель включает 230 наименований литературы, из них 159 отечественных и 71 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач было проведено проспективное исследование 118 больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН, находящихся на стационарном лечении в отделении гемодиализа МУЗ МСЧ «Ижмаш» г. Ижевска. Объем выборки рассчитан по формуле бесповторного отбора с поправкой на конечность генеральной совокупности, предложенной JI. Заксом, 1976 (Л.Ф.Молчанова, 2004). В группу наблюдения вошли 65 больных в возрасте 18-59 лет, из них мужчин 59 (90,8±3,6%), женщин -6 (9,2±3,6%), получавших процедуру ГДФ в режиме «on-line plus». Параллельно была сформирована группа сравнения, уравновешенная по полу, возрасту, тяжести заболевания и сопутствующей патологии, в которую вошли 53 больных, лечившихся гемодиализом. Отбор проводился с применением случайной и типологической выборки.

Помимо тщательного изучения анамнестических и физикальных данных в процессе лечения у всех больных проводились общеклинические и биохимические методы исследования, функциональные пробы почек, их

8

ультразвуковое исследование, изучение почечного кровотока, исследование микроциркуляции по данным конъюнктивальной биомикроскопии. Серологическая верификация диагноза ГЛПС осуществлялась методом флюоресцирующих антител (МФА). Лечение и обследование больных проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. Приказа № 163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) МЗ РФ с соблюдением принципов биомедицинской этики. Проведение исследования одобрено Комитетом по биоэтике ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», аппликационный № 62 от 27.06.2006г. Процедуры ГДФ проводили на аппаратах 4008S фирмы «Fresenius» (Германия) с дополнительной опцией «on-line plus», в режиме постдилюции с использованием биосовместимых, высокопоточных гемодиафильтров «F60S». Для оценки полученных результатов лечения больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН методом ГДФ в режиме «on-line plus» проводился сравнительный анализ эффективности лечения этой же категории больных стандартным методом заместительной почечной терапии - ГД. При этом показания и противопоказания были аналогичными. Лечение ГДФ и ГД прекращали при переходе ОПН в фазу полиурии и достоверного спонтанного снижения уровня азотемии. Всем больным эфферентные методы лечения проводились на фоне базовой медикаментозной терапии. Оценка экономической эффективности проводилась путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости одного койко-дня и длительности лечения больных.

Методы статистического анализа. После сбора, проверки группировки и сводки материала была проведена его статистическая обработка согласно методикам, применяемым в медико-биологической статистике (С. Гланц, 1999; Л.Ф. Молчанова, 2004). Математический аппарат включал традиционные методики: расчет относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (±т). Достоверность разницы показателей подтверждалась величиной критерия согласия (х2), средних и относительных величин - по критерию

Стьюдента (t). Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Измерение связи между явлениями проводили по формуле, предложенной Спирменом - вычисляли коэффициент ранговой корреляции (р). Расчеты проводились с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Excel 2003».

Основные результаты исследования и их обсуждение

При поступлении в отделение геморрагический синдром выявлен у 92,3+3,3% больных группы наблюдения и у 90,6+4,0% больных группы сравнения. Он характеризовался подкожными кровоизлияниями по телу соответственно у 89,2±3,9 и у 64,2±6,6 на 100 больных (р<0,05), меленой - у 70,8±5,6 и у 58,5±6,8 (р>0,05), наличием мелкоточечных геморрагий капиллярного типа - у 64,6±5,9 и 62,3±6,7 (р>0,05), кровотечениями из носа - у 58,5±6,1 и 22,6±5,7 (р<0,01), кровоизлияниями в склеры - у 52,4±7,1 и у 30,2±6,3 на 100 обследованных (р<0,05). Таким образом, по ряду симптомов геморрагические проявления в группе наблюдения были тяжелее, чем в группе сравнения. Заместительная почечная терапия способствовала купированию большинства геморрагических нарушений, при этом значительно быстрее у больных, получавших ГДФ в режиме «on-line plus» (на 16,6±0,1 день лечения), по сравнению с больными, лечившимися ГД (на 18,0±0,1 день лечения; р<0,001).

Среди гемодинамических расстройств у всех больных сравниваемых групп, по данным клинического и ЭКГ исследований, выявлялась миокардиодистрофия, у большинства - нарушения ритма сердца (соответственно у 96,9±2,1 и 79,2±5,6 на 100 обследованных; р<0,05). В соответствии с тяжестью болезни у больных наблюдались изменения гемодинамики, при этом у большинства пациентов АД имело отчетливую тенденцию к снижению, вплоть до развития инфекционно-токсического шока соответственно у 7,7+3,3 и 7,6±3,6 на 100 больных. Доказательством ведущей роли интоксикации в нарушениях сердечнососудистой системы служит то, что большинство сердечных проявлений

(признаки инфекционно-токсического шока, нарушения ритма сердца) исчезло

10

под влиянием ГДФ в режиме «on-line plus» на 5,5±0,1 день лечения и значительно позже при использовании ГД - на 6,7±0,1 день (р<0,001), за исключением миокардиодистрофии, которая сохранялась у всех больных в менее выраженной степени.

Анализ лабораторных данных у больных обеих групп показал глубокие расстройства гомеостаза, степень выраженности которых определялась тяжестью болезни. Начальный период олигурии у исследуемых больных характеризовался гемоконцентрацией. В результате прогрессирования процесса, в связи с клиникой ДВС-синдрома отмечалось уменьшение уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Период полиурии сопровождался постепенным восстановлением вышеописанных показателей, при этом стойкая тенденция к нормализации уровня эритроцитов наступала у больных получавших лечение ГДФ в режиме «on-line plus» на 9,5±0,2 день от начала лечения, а при ГД значительно позже - на 11,3±0,3 день (р<0,001). Выраженные изменения происходили с тромбоцитами — у всех больных отмечалась прогрессирующая тромбоцитопения (соответственно 89,5±7,7 и 139,4±6,6 на 109/л, по сравнению с нормой, р<0,001). В результате лечения тромбоцитопения имела отчетливую реверсию, приближаясь к физиологическим значениям - 176,8±9,0 и 167,1±8,1 на 109/л (р<0,05). Тяжелая форма ГЛПС сопровождалась выраженным нейтрофильным лейкоцитозом (соответственно 13,9±0,9 и 11,9±0,8; р<0,001). Нами выявлена средней силы прямая корреляционная связь лейкоцитоза с выраженностью тяжести заболевания (р=0,47) в обеих группах. В результате лечения количество лейкоцитов уменьшалось в обеих группах, приближаясь к норме (р>0,05), что свидетельствует о завершении воспалительного и интоксикационного процесса.

У всех больных сравниваемых групп тяжелой формой ГЛПС с ОПН при поступлении в отделение выявлено увеличение времени рекальцификации -соответственно до 66,3±3,2 и 62Д±1,3 сек. (р<0,05), что отражало уменьшение коагуляционного потенциала крови вследствие прогрессирующего потребления

профакторов и тромбоцитов. Одновременно отмечалось снижение АДФ агрегации тромбоцитов (соответственно до 24,2±13 и 30,3±1,2%; по сравнению с нормой, р<0,001), а также повышение концентрации фибриногена (соответственно до 4,97±0,13 и 4,82±0Д2 г/л; р<0,05). У больных обеих групп отмечено умеренное снижение показателя протромбинового индекса до 83,2±1,5 и 84,7±1,4%, появление положительного этанолового теста и фибриногена В. Мы расценили это как глубокое поражение всех звеньев гемостаза у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН, с развитием грозного патологического процесса -ДВС-синдрома крови, часто угрожающего жизни пациентов и обуславливающего во многом тяжесть заболевания за счет нарушения системы микроциркуляции, микротромбирования сосудов, выраженного геморрагического синдрома.

Заместительная почечная терапия приводила к нормализации большинства показателей коагуляции в обеих группах, за исключением АДФ агрегации тромбоцитов - уровень их оставался пониженным до 41,8±1,2 и 39р±1,2% соответственно, что связано, по нашему мнению, с сохраняющимися тромбоцитопенией и тромбоцитопатией. Нормализация показателей системы гемостаза произошла на 8,8±0,13 день от начала лечения в группе больных получивших ГДФ. В группе больных, находящихся на ГД положительная динамика отмечалась значительно позже - на 10,3±0,18 день (р<0,001). Таким образом, коррекция гемостаза у больных в группе наблюдения оказалась эффективнее, чем в группе сравнения.

Оценка состояния микроциркуляции по данным коныоктивальной биомикроскопии у 32 (49,2±6,2%) пациентов тяжелой формы ГЛПС с ОПН, получавших процедуру ГДФ показала существенные нарушения, выражающиеся в увеличении всех конъюнктивальных индексов; ПКИ1 составил 3,10±0,18, превышая нормальные значения в 31,0 раз, СКИ 2 был равен 8,52±0,29, что в 5,2 раза выше показателей нормы, а ИКИ 3 - 7,22±0,22, что в 18,0 раз превышает нормальные значения. В результате проведенной ГДФ при количественной оценке состояния микроциркуляции у всех пациентов регистрировалась выраженная

положительная динамика: Л К'И I уменьшился до !,23±0,37 (р<0,001), СКИ 2 - до 5,7+0,5 (р<0,О1), ИКИ 3 - до 3.22±0,71 (р<0.01).

У всех больных сравниваемых гругш наблюдался почечный синдром (см. рис. I). У пациентов группы наблюдения выявлена средней силы корреляционная связь между степенью микро гематурии и тяжестью лихорадки (р=0,42), степенью протеинурии (р=0,43).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

* ¡РЧ),05

Й Группа наблюдения до лечения ЕЗ Группа сравнения л о лечения

ЕЗ Группа наблюдения после лечения 0 Группа сравнения после лечения

Рис. !. Частота ренальных нарушений у больных сравниваемых групп до и после лечения (на 100 обследованных)

[ 1ро водимая заместительная почечная терапия оказывала благоприятное влияние на течение болезни и способствовала ускоренному восстановлению дмурета даже у самых тяжелых больных. При этом при проведении ГДФ рецдльные нарушения проходили значительно быстрее (» среднем на 5,5=0,1 день), чем при проведении ГД (в среднем на 6,74-0,1 день; р<0,001) (см. рис. 2).

г«-1*0':

-—96^9—96,-2 * — 89,2 88,7*

пояснице

Нормализация об те клинических анализов мочи у всех больных обеих групп происходила соответственно на (6,6^0,1 и ¡8ЛИ),! день лечения (р<{5,001).

♦ ■ Группа наблюдения ■>■#■« Группа сравнения

Рис. 2. Сроки купирования олигурни а сравниваемых группах (в днях).

Нами установлено, что уровень азотемий до лечения превышал нормальные значения по креатинину в группе наблюдения в 9,3 раз, в группе сравнения ■ в 8,0 раз (р<0,01); по мочевине в группе наблюдения в 6,4 раза, в группе сравнения - в 5.7 раза (р<0,01) (см. рис. 3),

Креатннин, мкмоль/л I

До лечения

I [осле лечения

Мочевина, ммоль /л

Дй лечения ) Тосте .¡ечеиия

Е211орма Ш Группа наблюдения □Группа сравнена

Рис. 3. Динамика показателей азотемии у больных сравниваемых групп до и после заместительной почечной терапии.

В результате лечения произошло существенное снижение азотемии - в обеих группах достигнута нормализация уровня креатинина крови, при этом стойкая тенденция к его снижению в группе больных, получавших ГДФ, по отношению к группе больных лечившихся ГД, наступила значительно раньше -соответственно на 7,4±0,1 и 8,9±0,3 дни от начала лечения; р<0,001 (см рис. 4). В обеих группах наступила стойкая тенденция к нормализации уровня мочевины крови (р<0,05).

• Группа наблюдения - - Группа сравнения

Рис. 4. Сроки стабилизации уровня креатинина у больных сравниваемых групп под влиянием заместительной почечной терапии (в днях).

Для тяжелого течения ГЛПС характерна прогрессирующая гипопротеинемия, которая выявлялась у больных обеих групп - соответственно 59,5±1,8 и 62,2±0,7 г/л. Снижены альбумины в 1,5 и 1,4 раза соответственно. Проведение заместительной почечной терапии способствовало повышению уровня общих белков - соответственно 68,8±1,6 и 67,5*0,8 г/л (р<0,05), с уменьшением гипоальбуминемии (р<0,01).

При исследовании электролитного профиля у всех больных анализируемых групп выявлены гипонатриемия (р<0,001) и гипохлоридемия (р<0,001).

Содержание же калия в плазме крови у больных сравниваемых групп было разнонаправленным (см. табл. 1).

Таблица I.

Электролитный профиль крови у больных до и после _заместительной почечной терапии_

Показатели Норма М±т До лечения После лечения

Группа наблюдения М±т Группа сравнения М±т Р Группа наблюдения М±т Группа сравнения М±П1 Р

Калий, ммоль/л 4Д5±038 3,67*0,21 3,92±0,07 >0,05 4,52±0,12 4,15±0,08 <0,05

Наьрий, ммоль/л 142,5±6Д5 12435+1,58 124,9640,88 >0,05 132,16*1,44 131,77±1,53 >0,05

Хлориды, ммоль/л 101,5±1,75 85,44±1,41 85,96±0,73 >0,05 98,86±0,84 %,27±0,78 <0,05

Примечание: р - достоверность различий показателей в сравниваемых

группах

Проведение заместительной почечной терапии более эффективно приводило к более быстрой и полной коррекции электролитных нарушений при ГДФ, по сравнению с ГД (р<0,05).

В период олигурии у всех больных анализируемых групп было нарушено кислотно-основное состояние крови, характеризующееся метаболическим ацидозом - рН соответственно 7,32±0,01 и 7,33±0,02; ВЕ -5,76+0,81 и -4,46±0,64 ммоль/л, (р<0,001), в сочетании с дыхательным рССЬ 31,44+0,77 и 31,81±0,80 мм рт. ст. (р<0,05). После лечения отмечено восстановление кислотно-щелочного гомеостаза у всех больных, при этом положительная динамика показателей у больных, получивших ГДФ, была более выражена по сравнению с ГД (р<0,05).

Нами установлено увеличение уровня р2-МГ в крови, моче у всех больных анализируемых групп; р<0,001 (см. рис. 5).

Ь:-микроглобулин (сыворотка), мг/л

Ь 2-ми к рог л обул ИИ (моча), МК1/.1

До лечения После лечения * р^0,05

До лечения После лечения *р<0,05

0 11орма Ш1 руина наблюдения ЕЗI руппа сравнения

Рис. 5. Динамика показателей (32-МГ крови, мочи у больных сравниваемых групп до и после заместительной почечной терапии,

В результате лечения произошло существенное снижение уровня сывороточного -МГ у всех больных сравниваемых групп (р<0,001). При этом стабилизация сывороточного рз-МГ под влиянием ГДФ происходила гораздо раньше па 12,8^0.1 день от начала лечения, по сравнению с ГД - на 14т3±0,1 день (р<0,001) (см. рис. 6).

♦ "Группа наблюдения ~ " Группа сравнения

Рис. 6. Сроки стабилизации уровня сывороточного [5,-МГ (в днях).

Заместительная почечная терапия существенно повлияла на снижение уровня (3,-МГ мочи у всех больных сравниваемых групп (р<0,00!). При этом у больных, получивших ГДФ в режиме «оп-ltne plus», произошло более существенное снижение уровня р2-МГ мочи, гю сравнению с больными, находившихся на ГД (р<0,01) (см. рис. 5). Положительная динамика этого показателя свидетельствует об улучшении функции канальце в о го и клубочкового аппарата нефрона.

В анализируемых группах в результате заместительной почечной терапии выявлено достоверное снижение прежде повышенного уровня средних молекул - в группе наблюдения в 6,0 раз, в группе сравнения - 4_4 раза (р<0.001), свидетельствующее о снижении воспалительного процесса, При этом в ipynne больных, получивших ГДФ, понижение уровня средних молекул было существеннее по сравнению с группой больных, находившихся на ГД (р<0,01) (см. рис. 7).

Средние молекулы, ел..2 1.5 I

0,5 0

До лечения 1 ¡осле лечения « р<0,01

И Норма Ш Г руппа наблюдения Ш Группа сравнения

Рис. 7. Динамика показателей уровня средних молекул у больных сравниваемых групп до и после заместительной почечной терапии.

Проведено 236 комплексных ультразвуковых исследований почек (у всех больных до и после лечения), в олигоанурический период выявлено симметричное увеличение всех биометрических параметров: длины и ширины почек соответственно п 1.5 и 1,3 раза, толщины паренхимы почки и толщины коркового слоя в 1,9 и 1,8 раз, площади сечения пирамид в 3,5 и 3,2 раза, объема почек в 2,2 и 2,1 раза, эхогенности коры -- в 2,3 и 2,2 раза. Отмечалось уменьшение ширины почечного синуса, снижалась подвижность почек. Почки приобретали бочкообразную форму, что было обусловлено резким отеком

18

интерстиция. Подкапсульный разрыв почки выявлен у 3,1±2,2 на 100 больных только в группе наблюдения. У всех обследованных на момент выписки почки начинали приобретать обычную форму со статистически значимыми изменениями биометрических показателей (р<0,01). Существенных различий в ультразвуковых показателях изучаемых параметров почек при проведении ГДФ и ГД нами не выявлено.

Анализ допплерографических параметров показал, что в олигурический период ОПН у больных обеих групп отмечается резкое снижение всех скоростей почечного кровотока, увеличение индекса резистентности, что указывает на катастрофически низкую перфузию почки за счет повышенного периферического сопротивления кровотоку вследствие вазоконстрикции сосудов коркового слоя. В результате проведенной терапии у всех больных произошло уменьшение индекса резистентности, повышение всех видов скоростей кровотока. При этом при ГДФ значения ряда показателей (ПССК, ОСК, ИР) улучшались в большей степени по сравнению с ГД; р<0,05 (см. табл. 2).

Таблица 2.

Динамика показателей кровотока в основной почечной артерии при тяжелой

форме ОПН при лечении заместительной почечной терапии

Наименование Норма До лечения После лечения

Груша Группа Группа Группа

наблюдения сравнения Р наблюдения сравнения Р

Пиковая систолическая скорость кровотока, см/с 68,5±3,3 532±2,5 50,1±1,9 >0,05 62,8±3,1 54,2*3,1 <0,05

Конечная

диасголическая скорость кровотока, см/с 26,1 ±£1,6 11,8±0,4 123±0Д >0,05 13,7±0,5 133±0,3 >0,05

Средняя скорость кровотока, см/с 37,S>t0,8 15,0±0,7 15,9±0,6 >0.05 29,4±1,5 28,1±1,4 >0,05

Объемная скорость кровотока, мл/мин 448£tl0,4 172,5±8,6 165,7±8,7 >0,05 232,3±73 2113±73 <0,05

Индекс резисгснмосги, ву.е 0,60*0,01 0,93±0,01 0,92±0,02 >0,05 0,72±0,02 0,76±Д02 <0,05

Примечание: р - достоверность различий показателей в сравниваемых

группах.

Анализ затрат на лечение больных тяжелой формой ГЛПС с О ПН на основании среднегодовых расходов по статьям сметы выявил ориентировочный экономический эффект при использовании ГДФ в режиме «on-line plus» за счет сокращения пребывания на койке с 18,0±0,1 (при ГД) до 16,6± 0,1 дней (при ГДФ) и составил на 1 пациента - 6 161,9 руб., а на всю группу больных, лечившихся ГДФ в режиме «on-line plus» - 400 523,5 руб.

Таким образом, проведенное нами исследование убедительно показало, что терапевтическое воздействие ГДФ в режиме «on-line plus» у больных с ОПН эффективнее, чем ГД. Это обусловлено, по нашему мнению, во-первых -уникальной способностью удаления из организма продуктов белкового метаболизма, гидрофобных крупномолекулярных и низкомолекулярных соединений, среди которых множество высокотоксичных ксенобиотиков обуславливающих высокий уровень эндогенной интоксикации у больных ГЛПС; во-вторых - многофакторным опосредованным воздействием на центральный, интраорганный и, что особенно важно, микроциркуляторный кровоток.

Хорошая терапевтическая эффективность выбранного нами метода лечения, отсутствие тяжелых побочных явлений, положительная клиническая и лабораторно-инструментальная динамика позволяют нам рекомендовать ГДФ для включения в комплексную терапию больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН. При этом лечение пациентов методом ГДФ в режиме «on-line plus» в отделении гемодиализа показало высокую эффективность и возможность получения не только медицинского, но и социально-экономического эффекта.

Выводы

1. Острая почечная недостаточность при ГЛПС в Удмуртской Республике имеет особую клиническую картину, обусловленную тяжелой общей интоксикацией, выраженной полиорганной недостаточностью, генерализованными нарушениями микроциркуляции, геморрагическим диатезом (и как следствие - гемодинамическими расстройствами, ДВС-синдромом, респираторным дистресс-синдромом, абдоминальным синдромом).

2. При тяжелой форме ГЛПС с ОПН заместительная почечная терапия методом гемодиафильтрации в режиме «on-line plus» превосходит по общей клинической эффективности гемодиализ. ГДФ влияет на быстрое восстановление гемодинамических нарушений (на 5,5±0,1 день лечения, ГД на 6,7±0,1 день лечения, р<0,05), способствует более раннему купированию геморрагических нарушений (на 16,6±0,1 день лечения, ГД на 18,0±0,1 день, р<0,05).

3. Проведение заместительной почечной терапии у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН как при ГДФ, так и при ГД способствует отчетливой реверсии тромбоцитопении, уменьшению адгезии и агрегации тромбоцитов, нормализации уровня фибриногена. Стабилизация показателей системы гемостаза произошла соответственно на 8,8±0,13 (гемодиафильтрация) и на 10,3±0,13 (гемодиализ) день от начала лечения. Анализ показателей коньюктивальной биомикроскопии сосудов у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН выявил преимущественное изменение гематореологического компонента интраваскулярного кровотока, которое хорошо корригировалось при проведении ГДФ и находилось в прямой корреляции с положительной динамикой клинических симптомов агрегации тромбоцитов, геморрагического диатеза, почечного кровотока (р=0,43).

4. В результате заместительной почечной терапии ГДФ и ГД у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН достигнута нормализация уровня креатинина крови. При этом при использовании ГДФ в режиме «on-line plus» стойкая тенденция к его снижению наступила раньше - соответственно на 7,4±0,1 и 8,9±0,3 дни от начала лечения. Установлена четкая тенденция к нормализации

уровня мочевины крови, отмечено восстановление кислотно-щелочного гомеостаза.

5. Проведение заместительной почечной терапии у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН способствует снижению прежде повышенного уровня р2-микроглобулина в крови и моче у всех больных. Динамика этих показателей свидетельствует о восстановлении функций клубочкового и канальцевого аппарата почки. При этом стабилизация показателя под влиянием ГДФ происходила на 12,8±0,1 день от начала лечения, под влиянием ГД - на 14,3±0,1 день (р<0,05). В анализируемых группах выявлено достоверное уменьшение уровня средних молекул в группе наблюдения в 6,0 раз, в группе сравнения - в 4,4 раза, указывающее на снижение активности воспалительного процесса.

6. Выявлено, что проведение ГДФ в режиме «on-line plus» и ГД приводит к уменьшению размеров почек по длине, ширине, толщине паренхимы, площади сечения пирамид, объема, эхогенности и толщины коркового слоя, а также улучшает допплерографические показатели почечного кровотока (р<0,01).

7. Экономический эффект при лечении больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН с использованием гемодиафильтрации был выше по сравнению с гемодиализом за счет сокращения кратности процедур с 4,0±0,6 (при ГД) до 3,26±0,4 (при ГДФ), длительности пребывания на койке с 18,0±0,1 (при ГД) до 16,6±0,1 (при ГДФ) и составил на 1 пациента - 6 161,9 руб., а на всю группу больных, лечившихся ГДФ - 400 523,5 руб.

Практические рекомендации

1. Больным тяжелой формой ГЛПС с ОПН предпочтительнее проводить ГДФ в режиме «on-line plus», по сравнению с ГД, в связи с более благоприятным медицинским прогнозом и более высоким экономическим эффектом.

2. С целью оптимизации процедуры и повышения ее экономичности, предпочтительнее проводить гемодиафильтрацию с дополнительной опцией в режиме «on-line plus», с использованием гемодиафильтров из биосовместимой синтетической мембраны площадью 1,3 м2.

3. Показаниями для проведения ГДФ в режиме «on-line plus» больным тяжелой формой ГЛПС с ОПН являются: гиперазотемия (мочевина >30 ммоль/л, креатинин >600 мкмоль/л), гипергидратация (отек легких), гиперкалиемия (Калий >6,5 ммоль/л), анурия (скорость выделения мочи менее 50 мл/сутки), тяжелый ацидоз (рН<7,1), тяжелая дизнатриемия (115ммоль/л> Натрий >160 ммоль/л); нестабильная гемодинамика с тенденцией к гипотонии.

Противопоказаниями для проведения ГДФ в режиме «on-line plus» больным тяжелой формой ГЛПС с ОПН являются: геморрагический инсульт, резистентная к лечению артериальная гипотензия, некупирующийся инфекционно-токсический шок, геморрагический инфаркт аденогипофиза или коры надпочечников, массивное кровотечение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Неустроев, А.Н. Опыт применения гемофильтрации в лечении больных острой почечной недостаточностью [Текст] / А.Н. Неустроев, A.B. Шаклеин,

B.В. Трусов, М.А. Филимонов // Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Медико-санитарной части «Ижмаш». -Ижевск, 1999.-С. 131-133.

2. Мосеев, Д.С. Гемофильтрация в лечении острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом [Текст] / Д.С. Мосеев, A.B. Шаклеин, Л.В. Арефьева // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Т. XXXVIII. — Ижевск, 2000. -

C. 221.

3. Шаклеин, A.B. Влияние гемофильтрации на состояние сердечно-сосудистой системы при лечении острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом [Текст] / A.B. Шаклеин // «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины»: Сборник тезисов III конференции молодых ученых России с международным участием. - Москва, 2004. - С. 194.

4. Шаклеин, A.B. Применение гемофильтрации в комплексной терапии острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом [Текст] / A.B. Шаклеин // Материалы IV Межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. -Ижевск, 2004.-С. 162-166.

5. Мосеев, Д.С. Пути оптимизации терапии острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом [Текст] / Д.С. Мосеев, М.А. Филимонов, M.JI. Хусид, A.B. Шаклеин // Нефрологический семинар 2004: Сборник трудов XII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. - Санкт-Петербург, 2004. -С. 55.

6. Мосеев, Д.С. Эфферентные методы лечения в терапии острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом [Текст] / Д.С. Мосеев, A.B. Шаклеин, M.JL Хусид, М.А. Филимонов // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. — Ижевск, 2004. - С. 64-65.

7. Мосеев, Д.С. Особенности течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Удмуртской Республике [Текст] / Д.С. Мосеев, В.В. Трусов, A.B. Шаклеин // Сборник тезисов VI съезда научного общества нефрологов России. - Москва, 2005. - С. 150.

8. Шаклеин, A.B. Сравнительная оценка эффективности гемофильтрации и гемодиализа при лечении острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом [Текст] / A.B. Шаклеин, A.B. Троегубов // Нефрология и диализ. - 2005. - Т. 7. - № 3. -С. 399.

9. Шаклеин, A.B. Экспертиза эффективности метода экстракорпоральной терапии крови в лечении острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом [Текст] / A.B. Шаклеин // Проблемы экспертизы в медицине. — Ижевск: «Экспертиза». - Октябрь-декабрь, 2005. - № 4 [19]. - С. 39-40.

10. Шаклеин, A.B. Особенности нарушения капиллярного кровотока у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом [Текст] / A.B. Шаклеин, К.В. Аксенов // Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней: Материалы юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры дерматовенерологии. - Ижевск, 2006. - С. 140-142.

11. Шаклеин, A.B. Ультразвуковые показатели у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом осложненной острой почечной недостаточностью [Текст] / A.B. Шаклеин // Морфологические ведомости. -2006. - № 3 - 4, Москва-Берлин. - С. 98-100.

12. Шаклеин, A.B. Гемодиафильтрация в лечении острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом [Текст] / A.B. Шаклеин, В.В. Трусов // Информационное письмо. -Ижевск, 2006.-16с.

Список сокращений

АД - артериальное давление

АДФ - аденозиндифосфорная кислота

АВР - активированное время рекальцификации

ВАК - высшая аттестационная комиссия

ГД - гемодиализ

ГДФ - гемодиафильтрация

ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения ГФ - гемофильтрация

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ИГМА - Ижевская государственная медицинская академия ИКИ - интраваскулярный конъюнктивальный индекс ИР - индекс резистентности

КДСК - конечная диастолическая скорость кровотока

МЗ - министерство здравоохранения

МСЧ - медико-санитарная часть

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

МФА - метод флуоресцирующих антител

ОПН - острая почечная недостаточность

ОСК - объемная скорость кровотока

ПКИ - периваскулярный конъюнктивальный индекс

ПССК - пиковая систолическая скорость кровотока

РКБ - Республиканская клиническая больница

СКИ - сосудистый конъюнктивальный индекс

ССК - средняя скорость кровотока

УР - Удмуртская Республика

В2-МГ - бета два микроглобулин

ВЕ - дефицит оснований

pH - концентрация водородных ионов

рС02 - парциальное давление углекислого газа

Шаклеин Александр Витальевич

ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ С ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.03.2007г. Формат 60x84/16.

Гарнитура «Times New Roman» Бумага офсетная. Усл. Печ. Л. 1,4. Усл. Изд. Л. 1,05. Тираж 100 экз. заказ №. 743 Отпечатано с оригинал-макета заказчика ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава» 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

Актуальность темы. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) относится к одним из наиболее распространенных природно-очаговых зоонозов и характеризуется острым началом и течением, высокой лихорадкой, тяжелой интоксикацией, множественным поражением мелких сосудов, полиорганной недостаточностью, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами, своеобразным поражением почек и как следствие - формированием острой почечной недостаточности (ОПН) [18, 22, 30, 34, 119, 126, 135, 153, 161, 168, 170, 191].

ОПН - достаточно постоянное, но не единственное осложнение ГЛПС. Достаточно часто выявляются осложнения: ДВС-синдром, желудочно-кишечное кровотечение, респираторный дисстрес-синдром, спонтанные разрывы почки. Некоторые авторы рассматривают эту патологию как заболевание с полиорганной недостаточностью, считая уремию основной причиной летального исхода [4, 12, 21, 54, 67, 74, 95, 129, 131, 211].

ГЛПС имеет особое значение для здравоохранения России, поскольку она довольно широко распространена на ее территории. Удмуртская Республика является эндемичным регионом по Puumala серотипу вируса [31, 115]. Заболеваемость ГЛПС в республике непостоянна и колеблется в разные годы: в 1997 году зарегистрировано 112,0 случаев, в 1999 г. - 53,1, в 2001 г. -114,2, в 2003 г. - 18,5, в 2004 г. - 128,4, в 2006 г. - 36,9 случаев заболевания на 100 тысяч населения. Из всех заболевших от 24,0 до 49,0% переносят ГЛПС в тяжелой форме, практически у всех этих больных отмечается развитие ОПН [10, 16, 28, 47, 57, 71, 85, 89, 90, 113, 130, 158].

Большой вклад в изучение клиники, отдаленных последствий ГЛПС внесли ученые Ижевской государственной медицинской академии А.И. Чукавина (1968г.), B.C. Осинцева (1970г.), Т.К. Кустарников (1982г.), А.И. Мотырева (1982г.), Г.А. Малинина (1994г.), О.В. Малинин (1997г.), Л.Т. Пименов (1997г.), М.В. Дударев (2005г.).

Лечение больных при начинающейся и развившейся острой почечной недостаточности . является сложной задачей, поскольку только медикаментозная терапия не всегда приводит к успеху и требуется применение активных методов экстракорпоральной терапии. Оптимизация терапевтических мероприятий при ОПН у больных ГЛПС остается одной из актуальных задач [4, 10, 28, 46, 70, 83, 95, 100, 129, 135, 137, 158].

В настоящее время лечение ОПН у больных тяжелой формой ГЛПС базируется на проведение гемодиализа (ГД), ежегодно в Удмуртской Республике до 10,0% из числа заболевших получают заместительную почечную терапию. Первый опыт диализа был получен в Южной Корее американскими учеными 8. Ка1г (1954), I. БтасЫ (1953) [207]. В России первыми его использовали М.Ф. Сакаева и Р.М. Уразаев (1965). Тысячи пациентов с ГЛПС и ОПН спасены благодаря ГД [29, 43, 72, 120, .143, 164, 169, 174, 183, 190, 195, 206, 210, 224, 230].

На сегодня четко определены различные позиции тактики лечения ОПН при ГЛПС. Одни сторонники раннего применения диализной терапии [50, 138, 146, 158, 211], другие позднего применения эфферентных методов [28,47,71, 106, 131].

В последние годы в клиническую практику в лечение ОПН при различных заболеваниях внедряются новые методы эфферентной терапии, такие как гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация (ГДФ). ГДФ отличается от гемодиализа механизмом действия, более соответствующим естественной работе почек [78, 167, 193, 198, 226, 227].

Гемодиафильтрация (ГДФ) - это аппаратная комбинация гемофильтрации и гемодиализа, осуществляющая и конвективный и диффузный поток - процесс, максимизирующий удаление воды и растворенных в ней продуктов белкового метаболизма, гидрофобных среднемолекулярных и низкомолекулярных соединений, среди которых множество высокотоксичных ксенобиотиков, обуславливающих высокий уровень эндогенной интоксикации; у больных ГЛПС [21, 87, 97, 179, 194; 206, 225].

Анализ доступной нам литературы показал, что ГДФ в режиме «on-line plus» в комплексном лечении больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН не разрабатывалась. Имеются лишь единичные работы тезисного характера, основанные на небольшом контингенте обследованных, носящие противоречивый характер [167, 194, 227].

В связи с вышеизложенным, нам представлялось актуальным, и практически важным изучить клинико-патогенетическую эффективность ГДФ В:режиме «on-line plus» при лечении больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН.

Цель исследования. На основе клинико-статистического исследования оценить и обосновать клинико-патогенетическую эффективность включения гемодиафильтрации в режиме «on-line plus», в комплексное; лечение: острой почечной недостаточности у больных тяжелой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

Задачи исследования

1. Проанализировать клинические особенности течения ОПН у больных тяжелой формой ГЛПС в Удмуртской Республике.

2. Оценить динамику клинических: проявлений- различных синдромов у больных; тяжелой формой ГЛПС с ОПН под влиянием гемодиафильтрации в режиме «on-line plus» в сравнительном плане.с гемодиализом.

3. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей и состояние микроциркуляции у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН, получивших гемодиафильтрацию и гемодиализ.

4. На основании динамики лабораторных и ультразвуковых методов исследования оценить изменения функционального состояния почек под воздействием гемодиафильтрации и гемодиализа.

5. Обосновать экономическую эффективность применения гемодиафильтрации в режиме «on-line plus» у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН.

Научная новизна исследования. На основе проведенного исследования получены новые углубленные представления о клиническом течении тяжелых форм ГЛПС с формированием ОПН по Puumala серотипу вируса в Удмуртской Республике. Впервые убедительно доказано, что современное течение тяжелых форм ГЛПС, осложненных развитием ОПН, характеризуется полисистемными повреждениями и полиорганными дисфункциями, глубокими нарушениями состояния микроциркуляции, высокой активностью показателей неспецифического воспаления.

Впервые изучена динамика основных синдромов ГЛПС на фоне проведения ГДФ в режиме «on-line plus». Впервые убедительно доказано, что под влиянием ГДФ в режиме «on-line plus» улучшаются основные лабораторно-инструментальные показатели у данной категории больных, в том числе характеризующие состояние гемостаза, степень неспецифического воспаления, ультразвуковую картину почек, состояние почечного кровотока и микроциркуляцию.

Впервые патогенетически обосновано включение в традиционную комплексную терапию больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН эфферентного метода - гемодиафильтрации в режиме «on-line plus». Впервые определены дифференцированные показания и противопоказания к проведению ГДФ в режиме «on-line plus» у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН. Доказана целесообразность раннего применения ГДФ в режиме «on-line plus». При клинико-лабораторной оценке установлено преимущественно ГДФ по сравнению с ГД. Впервые проведена оценка и обоснованна экономическая эффективность применения ГДФ в режиме «on-line plus» у данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Включение ГДФ в режиме «on-line plus» в комплексное лечение ОПН у больных тяжелой формой ГЛПС является патогенетически обоснованным. ГДФ эффективнее влияет на клинические проявления заболевания, быстрее нормализует клинико-лабораторные показатели, по сравнению с ГД.

2. Комплексная терапия с применением ГДФ в режиме «on-line plus» улучшает микроциркуляцию, ренальную гемодинамику, функциональное состояние клубочкового и канальцевого аппарата почек у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН.

3. Социально-экономическая эффективность применения ГДФ в режиме «on-line plus» у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН выражается в уменьшении кратности проводимых процедур, уменьшении сроков пребывания больного в стационаре, снижении затрат на лечение.

Практическая значимость. Практическому здравоохранению предложен новый метод повышения медицинской и социально-экономической эффективности лечения больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН с применением ГДФ в режиме «on-line plus». Впервые получены убедительные доказательства того, что ГДФ обладает достаточно выраженным лечебным действием у больных с ОПН при ГЛПС и может включаться в комплекс ургентных лечебных мероприятий при этой патологии. Экономическая эффективность применения ГДФ при ГЛПС с ОПН складывается из нескольких составляющих: уменьшение кратности проводимых процедур, снижение затрат на медикаментозное лечение, уменьшение сроков пребывания больного в стационаре. На основании полученных результатов разработаны научно обоснованные рекомендации по применению ГДФ в режиме «on-line plus» в комплексной терапии больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН.

Внедрение в практику. Методика лечения ГДФ в режиме «on-line plus», как способ эфферентной терапии больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН, апробирована на этапе оказания медицинской помощи больным данной категории в отделении гемодиализа МУЗ МСЧ «Ижмаш» г. Ижевска, в отделении гемодиализа ГУЗ «1 РКБ» МЗ УР г. Ижевска. Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса на кафедрах: внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики, лечения и военно-полевой терапии; врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии; инфекционных болезней Ижевской государственной медицинской академии. По результатам работы издано информационное письмо МЗ УР «Гемодиафильтрация в лечении острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международном медицинском конгрессе (Ижевск, 2003), на конференции молодых ученых ИГМА (Ижевск, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004), на III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), на XII ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2004), на I Всероссийском съезде нефрологов (Санкт-Петербург, 2005), на VI съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2005), на региональной конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней» (Ижевск, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ (3 из них в журналах, рецензируемых ВАК), в том числе информационное письмо МЗ Удмуртской Республики.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 157 стр. машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Результаты исследований представлены в 24 таблицах и на 21 рисунке, иллюстрированы 2 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 230 наименований литературы, из них 159 отечественных и 71 иностранных.

129 Выводы

1. Острая почечная недостаточность при ГЛПС в Удмуртской Республике имеет особую клиническую картину, обусловленную тяжелой общей интоксикацией, выраженной полиорганной недостаточностью, генерализованными нарушениями микроциркуляции, геморрагическим диатезом (и как следствие - гемодинамическими расстройствами, ДВС-синдромом, респираторным дистресс-синдромом, абдоминальным синдромом).

2. При тяжелой форме ГЛПС с ОПН заместительная почечная терапия методом гемодиафильтрации в режиме «on-line plus» превосходит по общей клинической эффективности гемодиализ. ГДФ влияет на быстрое восстановление гемодинамических нарушений (на 5,5±0,1 день лечения, ГД на 6,7±0,1 день лечения, р<0,05), способствует более раннему купированию геморрагических нарушений (на 16,6±0,1 день лечения, ГД на 18,0±0jl день, р<0,05).

3. Проведение заместительной почечной терапии; у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН как при ГДФ, так и при ГД способствует отчетливой реверсии тромбоцитопении, уменьшению адгезии и агрегации тромбоцитов, нормализации уровня фибриногена. Стабилизация показателей системы гемостаза произошла соответственно на 8,8±0,13 (гемодиафильтрация) и на 10,3±0,13 (гемодиализ) день от начала лечения. Анализ показателей коньюктивальной биомикроскопии сосудов у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН выявил преимущественное изменение гематореологического компонента интраваскулярного кровотока, которое хорошо корригировалось при проведении ГДФ и находилось в прямой корреляции с положительной динамикой клинических симптомов агрегации тромбоцитов, геморрагического диатеза, почечного кровотока (р=0,43).

4. В результате заместительной почечной терапии ГДФ и ГД у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН достигнута нормализация уровня креатинина крови. При этом при использовании ГДФ в режиме «on-line plus» стойкая тенденция к его снижению наступила раньше — соответственно на 7,4±0,1 и 8,9±0,3 дни от начала лечения. Установлена четкая тенденция к нормализации уровня мочевины крови, отмечено восстановление кислотно-щелочного гомеостаза.

5. Проведение заместительной почечной терапии у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН способствует снижению прежде повышенного уровня 02-микроглобулина в крови и моче у всех больных. Динамика этих показателей свидетельствует о восстановлении функций клубочкового и канальцевого аппарата почки. При этом стабилизация показателя под влиянием ГДФ происходила на 12,8±0,1 день от начала лечения, под влиянием ГД — на 14,3±0,1 день (р<0,05). В анализируемых группах выявлено достоверное уменьшение уровня средних молекул в группе наблюдения в 6,0 раз, в группе сравнения - в 4,4 раза, указывающее на снижение активности воспалительного процесса.

6. Выявлено, что проведение ГДФ в режиме «on-line plus» и ГД приводит к уменьшению размеров почек по длине, ширине, толщине паренхимы, площади сечения пирамид, объема, эхогенности и толщины коркового слоя, а также улучшает допплерографические показатели почечного кровотока (р<0,01).

7. Экономический эффект при лечении больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН с использованием гемодиафильтрации был выше по сравнению с гемодиализом за счет сокращения кратности процедур с 4,0±0,6 (при ГД), до 3,26±0,4 (при ГДФ), длительности койко-дня с 18,0±0,1 (при ГД) до 16,6±0,1 (при ГДФ) и составил на 1 пациента - 6 161,9 руб., а на всю группу больных, лечившихся ГДФ - 400 523,5 руб.

Практические рекомендации

1. Больным тяжелой формой ГЛПС с ОПН предпочтительнее проводить ГДФ в режиме «on-line plus», по сравнению с ГД, в связи с более благоприятным медицинским прогнозом и более высоким экономическим эффектом.

2. С целью оптимизации процедуры и повышения ее экономичности, предпочтительнее проводить гемодиафильтрацию с дополнительной опцией в режиме «on-line plus», с использованием гемодиафильтров из биосовместимой синтетической мембраны площадью 1,3 м2.

3. Показаниями для проведения ГДФ в режиме «on-line plus» больным тяжелой формой ГЛПС с ОПН являются: гиперазотемия (мочевина >30 ммоль/л, креатинин >600 мкмоль/л), гипергидратация (отек легких), гиперкалиемия (Калий >6,5 ммоль/л), анурия (скорость выделения мочи менее 50 мл/сутки), тяжелый ацидоз (рН <7,1), тяжелая дизнатриемия (115ммоль/л> Натрий >160 ммоль/л); нестабильная гемодинамика с тенденцией к гипотонии.

Противопоказаниями для проведения ГДФ в режиме «on-line plus» больным тяжелой формой ГЛПС с ОПН являются: геморрагический инсульт, резистентная к лечению артериальная гипотензия, некупирующийся инфекционно-токсический шок, геморрагический инфаркт аденогипофиза или коры надпочечников, массивное кровотечение.