Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Использование инкубированной антибиотиком клеточной массы крови в лечении пневмонии у детей

На правах рукописи

Протопопова Гульсина Миннегалиевна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНКУБИРОВАННОЙ АНТИБИОТИКОМ КЛЕТОЧНОЙ МАССЫ КРОВИ В ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

14. 00. 09. - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 1999

Работа выполнена в Государственном научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров (г.Ленинск-Кузнецкий)

Научные руководители: д.м.н., профессор В.М. Крайнее

д.м.11., профессор Ф.К. Манеров

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Ю.Е. Малаховский

д.м.н., профессор Л.М. Казакова

Ведущая организация:

Сибирский Государственный медицинский университет, г.Томск

Защита состоится 30 сентября 1999 года в_часов на заседании

Диссертационного совета К 084.49.01 при Красноярской медицинской Академии по адресу: 660022, г.Красноярск, ул. П. Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской медицинской Академии

Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета, к.м.н. З.Н. Гончарук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Несмотря на достижения антибактериальной терапии, пневмония у детей продолжает оставаться актуальной проблемой в связи с сохраняющимся высоким уровнем заболеваемости, значительными экономическими затратами связанными с ее лечением и сохраняющейся летальностью [ХУ.Нес11ипс1 е1 а1., 1993; Р.ВапШ й а1., 1995; А.Г.Чучалин и др., 1997; В.И. Покровский и др., 1995].

В современной практике существует множество программ по использованию антибиотиков при лечении пневмонии [Ф.К.Манеров, 1991; В.К.Таточенко, 1997; Л.С.Страчунский, 1997; Шапшег, 1996]. Антибактериальная терапия оказывается эффективной лишь при условии создания достаточно высоких терапевтических концентраций лекарственного вещества в очаге микробного воспаления [С.М.Навашин, 1982; Ю.Б. Белоусов, 1996]. В тоже время рост частоты проявлений побочного действия антибиотиков: аллергические и токсические реакции, угнетение иммунитета, появление устойчивых штаммов микроорганизмов [Н.С. Бондарева, 1997; С.М. Гавалов, 1990; И.В.Лукащук, 1991] ставят проблему направленного транспорта лекарственных препаратов к органам мишеням в ряд приоритетных [С.В.Лохвицкий и др., 1992; Г.Я.Кивман, 1995; А.Е.Гуляев, 1996]. Реализация идеи направленного транспорта лекарственных веществ идет как по линии создания искусственных носителей - липосом и наночастиц [Л.К.. Граковская, 1991; В.И.Каледин, 1991; А.Е.Гуляев, 1996], так и использования клеток крови. Последние годы для доставки антибиотиков в очаг поражения в качестве "контейнеров" используются клетки аутогенной крови [Г.П.Самохин, С.П.Домогатский, 1987; Ж.Ш.Жумадилов, 1995; М.Ь.Коп^иЛ, С.М.Кишп, 1979] или отдельные клеточные популяции [А.Е.Гуляев и соавт., 1991; У.Б.АЬп е1 а1., 1979].

В ряде работ показано, что реинфузия аутогенных клеток крови, полученных при плазмаферезе, после их инкубации с антибиотиком, сопровождает-

ся длительным (до 2-х суток) 4-6-кратным увеличением концентрации препарата в очаге воспаления [Д.И.Швецов, 1996; О.Е.Ержанов, 1996].

Однако, многие из этих новых направлений антибиотикотерапии в педиатрической практике до настоящего времени не использовались. Поэтому, проблема создания антибактериальной программы с использованием метода инкубации аутогенной клеточной массы крови при лечении пневмонии у детей является весьма актуальной.

Цель исследования: оценить эффективность антибактериальной терапии, проводимой методом инкубации клеточной массы крови с антибиотиками (ИКМ) при лечении пневмонии у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологию внебольничной пневмонии у детей и чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам.

2. Сравнить динамику клинических, лабораторных и рентгенологических проявлений внебольничной пневмонии при использовании традиционной программы антибиотикотерапии и метода инкубации клеточной массы аутокрови с антибиотиком.

3. Оценить отдаленные результаты лечения внебольничной пневмонии при использовании сравниваемых программ лечения.

4. На основании полученных данных предложить эффективную программу (выбор антибиотика, способ введения, доза, кратность, длительность применения) лечения внебольничной пневмонии у детей методом инкубации клеточной массы крови с антибиотиком.

5. Определить возможность проведения антибактериальной терапии методом ИКМ при лечении госпитальной пневмонии у детей.

Научная новизна:

1. При лечении пневмонии у детей впервые проведена и доказана эффективность антибактериальной терапии методом ИКМ крови с антибиотиками.

2. Показана эффективность использования невысоких доз и укороченной программы антибиотикотерапии методом ИКМ, без риска развития рецидива или затяжного течения процесса.

3. Определено влияние данного метода на систему гомеостаза, показатели интоксикации и основные клинико-рентгенологические проявления вне-больничной пневмонии у детей.

Практическая значимость:

1. Разработана антибактериальная программа лечения пневмонии с использованием метода ИКМ.

2. Внедрение данной программы позволило повысить эффективность лечения пневмонии за счет более быстрого купирования инфекционно-токсического синдрома и ускорения темпов клинико-рентгенологического разрешения пневмонического процесса.

3. Использование метода ИКМ с антибиотиками при лечении пневмонии позволило сократить количество, кратность введения, суточную и курсовую дозу используемых антибиотиков.

4. Показанная в работе эффективность, безопасность и простота метода позволяют рекомендовать его для использования в широкой медицинской практике.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику детских соматических и хирургических отделений ГНКЦ ОЗШ г. Ленинска-Кузнецкого.

Положения, выносимые на защиту:

1. Антибактериальная терапия проводимая методом ИКМ эффективна при лечении пневмонии у детей.

2. Клиническая результативность введения антибиотиков методом ИКМ проявляется нормализацией температуры, купированием интоксикационного синдрома, нормализацией показателей крови в ранние сроки (1-3 дня).

3. Курсовая доза ампициллина 50 мг/ кг является достаточной при лечении внебольничной пневмококковой пневмонии методом ИКМ.

4. Темпы купирования основных клинико-рентгенологических симптомов, исходы и отдаленные результаты лечения внебольничной пневмонии превышают эффект традиционной антибактериальной терапии.

Апробация работы. Основные положения работы обсуждались на научно-практических конференциях ГНКЦ ОЗШ, Всероссийской конференции "Актуальные проблемы экстракорпоральной гемокоррекции" (г.Ленинск-Кузнецкий, 30-31 мая 1996г.), Международной конференции "Охрана здоровья населения угледобывающих районов" (г.Ленинск-Кузнецкий, 18-19 сентября 1997г.), Всероссийской конференции "Актуальные проблемы здравоохранения Сибири", (г.Ленинск-Кузнецкий, 18-19 сентября, 1998 г.), на заседании Ученого Совета ГНКЦ ОЗШ 21.10.98 г., на заседании проблемной комиссии КГМА 15.05.99 г. (г.Красноярск).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 20 рисунков, выписки из историй болезни. Состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты и их обсуждение, а также выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 275 источников из них 179 отечественных и 96 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты обследования и лечения 94 детей с пневмонией в возрасте от года до 14 лет, госпитализированных в педиатрическое отделение № 2 ГНКЦ ОЗШ г.Ленинска-Кузнецкого за период 19971999гг.. Из них внебольничная пневмония диагностирована у 85 пациентов, а госпитальная - у 9. К госпитальной относили случаи развития клинико-рентгенологических симптомов пневмонии спустя 3 суток с момента госпитализации ребенка в стационар. Критериями исключения при внебольничной

пневмонии являлось наличие предшествующей антибактериальной терапии на догоспитальном этапе и атипичные формы заболевания.

Диагноз пневмонии устанавливали согласно классификации, принятой на Всероссийском симпозиуме по совершенствованию классификации неспецифических болезней легких у детей в 1996 году.

Все пациенты с внебольничной пневмонией слепым методом были разделены на 2 группы. Первую (основную) группу составили 45 детей, этиотроп-ную терапию которым проводили методом ИКМ крови с разовой дозой антибиотика с последующей реинфузией. Во вторую - (контрольную) вошли 40 больных, у которых использовали обычные схемы внутримышечного введения антибиотика через 12 часов в течении 5-7 дней. В качестве стартового антибиотика в обеих группах применяли ампициллин в суточной дозе 50 мг/кг веса.

ИКМ с антибиотиком и ее реинфузию проводили по методике, предложенной Д.А. Шевцовым (1996). После пункции периферической вены осуществляли гемэксфузию 5% объема циркулирующей крови в стерильные флаконы с раствором "Глюгицир" или с гепарином из расчета 25 ЕД на 1 мл крови. Кровь подвергали гравитационному разделению при 700g в течении 15 минут на центрифуге ЦЛП-3-3,5. После удаления плазмы в полученную клеточную массу вводили разовую дозу ампициллина (25 мг/кг) и 1 мл 1% натрия аденозинтри-фосфата. Смесь инкубировали при комнатной температуре (22-25°С) при периодическом перемешивании в течении 20-30 минут с последующей реинфузией внутривенно капельно.

Объем циркулирующей крови, после эксфузии (для сохранения сосудистого доступа), компенсировали 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида в объемном соотношении 1:1. При необходимости процедуру повторяли через 48 часов. При этом других методов введения антибиотиков не использовали.

На схеме 1 в виде алгоритма представлена используемая программа лечения внебольничной пневмонии.1

Схема 1

Программа антибактериальной терапии внсболышчиой пневмонии

1 группа (п=45)

>1

2 группа(п=40)

; . • Ампициллин 50мг/кг/сутки

3

: ИКМ -,25 мг/кг однократно

Температура тела через 48 часов

I

Нормальная

X

Терапию закончить

)

}

С

В/м

25мг/кг 2 раза в день 5 17 дней

Повышена

ГИКМ 25 мг/кг од-^ нократно

j

}

[ Температура тела через 24 часа

I I

3

[ Нормальная 1 ( Повышена 1 -рмр-, -выше-,

Терапию закончить

}

^Смена антибио тика. ¡^-графия легких

При лечении детей с госпитальной пневмонией применялась та же схема ИКМ с двумя антибиотиками (ампициллин и гентамицин в разовой дозировке)

Критериями прекращения антибактериальной терапии в основной группе являлись: улучшение общего состояния, нормализация температуры в течении 48 часов наблюдения после процедуры, снижение лейкоцитоза и нейтрофилеза.

При сохранении указанных симптомов проводили повторный сеанс ИКМ с разовой дозой антибиотика.

Оценку общего состояния и клинических признаков пневмонии проводили перед началом лечения и ежедневно до выздоровления.

Клиническое обследование больных осуществлялось по следующей схеме: острота развития заболевания, связь с ОРВИ, сроки появления основных симптомов, тяжесть состояния, выраженность инфекционно-токсического синдрома и лихорадки (с термометрией через 3 часа), физикальная картина в легких.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выполняли в прямой и боковой проекциях в день поступления. Контрольные рентгенограммы при сохранении лихорадки более 48 часов на 3 день лечения, а при гладком течении заболевания - на 7 и 14 день. При выявлении легочно-плевральных осложнений рентгенологический контроль осуществляли индивидуально.

У всех больных проводили развернутый анализ крови на гематологическом анализаторе «Celltrak-11»(США) на 1,3,5,7 день лечения и при выписке.

Содержание общего белка (Henry R.J., 1984) определяли автоматизированным методом на анализаторе «Н1ТАСН1-704» (Япония) с использованием реактивов фирмы «Boehringer Mannheim» (Германия). Разделение белков плазмы проводили на пластинках из ацетатцеллюлозы с использованием оборудования, реактивов и методик фирмы «Helena Laboratories» (США).

Концентрацию фибриногена, протромбиновое время, протромбиновый индекс исследовали на коагулографе «ACL-ЮО» (Instrumentation Lab., Италия) на 1, 3 ,5, 7 день лечения.

Содержание среднемолекулярных пептидов (СМП) исследовали по методу Н.И. Габриэлян и соавт. (1981) на 1,3,5 день.

Содержание иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM) определяли методом одномерной радиальной иммунодиффузии в агар по G. Mancini (1963). Функциональную активность гранулоцитов периферической крови оценивали по пока-

зателям спонтанного и стимулированного HCT- теста (Park В. N., 1971) при поступлении и выписке.

Определение иммуноглобулинов класса G и М к хламидийному антигену осуществляли иммуноферментным методом с использованием тест-систем фирмы «Вектор-Фарм» (Новосибирск) у всех детей при поступлении.

СРБ в реакции преципитации определяли также у всех пациентов.

Для этиологической диагностики пневмонии проводили бактериологическое исследование крови (58), плеврального экссудата (17), трахеального аспирата (28), мокроты (36) до начала антибактериальной терапии.

Чувствительность выделенных возбудителей к антибиотикам определяли методом серийных разведений и диско-диффузионным методом.

Цифровой материал обработан статистически с использованием показателей базовой статистики. Достоверность различий средних величин как между группами, так и внутри групп определяли с использованием критерия Стъю-дента для несвязанных выборок. Достоверность различий считали установленной при уровне значимости Р<0,05. Все математические операции и графическое оформление работы осуществляли с использованием стандартных программных пакетов «EXEL» и «WORD».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Бактериологические исследования при внебольничной пневмонии в день поступления проведены у 75,6% и у 72,5% пациентов сравниваемых групп (Табл.1). Пневмококковую этиологию процесса удалось установить в основной группе у 27 из 34 (79,4%) и в контрольной - у 18 из 29 (62,1%) детей (Р>0,2). При окраске образцов плеврального экссудата и трахеального аспирата по Граму с последующей их бактериоскопией, грамположительные диплококки были обнаружены в 56,5% и 69,2% обследованных детей 1 и 2 групп. Бактериологическими методами пневмококк выделен из трахеального аспирата - у 68,4%, мокроты - у 63,8% и плеврального экссудата - у 52,9% обследованных детей (Табл.1). Бактериемия при внебольничной пневмонии не обнаружена ни

в одном случае.

Таблица 1

Частота выделения пневмококка при внеболышчной пневмонии в сравниваемых группах (%)

Группа Мокрота Плевральный экссудат Трахеальный аспират

1 (п=34) 38,9% 35,3% 36,8%

2 (п=29) 25% 17,6% 31,6%

У детей основной группы ассоциация пневмококка с Haemophilus inf. выявлена у 2-х детей. В группе сравнения пневмококк получен только в монокультуре.

Выделенные штаммы пневмококка были высоко чувствительны к пенициллину - 92,8 %, ампициллину - 94%, линкомицину - 100%. Гемофильная палочка во всех случаях сохраняла чувствительность к ампициллину, линкомицину, левомицетину.

Этиология госпитальной пневмонии была подтверждена у всех детей, путем посева трахеального аспирата. При этом, в монокультуре Str. pneumoniae выделен у 4 пациентов, Haemophilus inf. у 1 ребенка и Pseudomonas aueriginosa так же у одного. Микст-бактериальная пневмония наблюдалась у 3 детей: Klebsiella pneumoniae+Acinetobacter colcoaceticus - у 1 ребенка, Pseudomonas aueriginosa+Acinetobacter colcoaceticus у 2-х больных. Бактериемия при вне-больничной пневмонии не выявлено.

Все выделенные госпитальные штаммы Str. pneumoniae оказались высокочувствительными к ампициллину и левомицетину при отсутствии чувствительности к пенициллину. Haemophilus inf. сохраняла чувствительность к ампициллину, линкомицину, левомицетину при отсутствии к пенициллину. Штаммы Pseudomonas aueriginosa были чувствительны к гентамицину, ципро-лету, фортуму. Acinetobacter colcoaceticus сохраняла чувствительность к абак-талу, фортуму. Klebsiella pneumoniae была чувствительна к гентамицину, поли-миксину.

Лечение внеболышчной пневмонии методом ИКМ с антибиотиком

Клиника внеболышчной пневмонии (Табл.2) была изучена у всех детей анализируемых групп. Среди них доминировали дети старше 7 лет (57,8% в 1 группе и 55% во 2-ой ), средний возраст которых составил 8,4±0,7 и 8,1±0,4 лет, соответственно (Р>0,1). Сроки госпитализации детей 1 и 2 групп составили 4,7±0,4 и 5,1±0,5 дней(Р>0,05).

Катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей при поступлении отмечались у 20% и 25% (Р>0,2) больных 1 и 2 групп. Острое начало пневмонии было у 80% детей 1 группы и у 77,5% больных во 2-ой. Средние показатели температуры при поступлении в группах составили: 39,2±0,1° С и 38,9±0,1°С, соответственно (Р>0,05). Одышка имелась у 64,4% больных первой группы и 47,5% детей второй. Торако-абдоминальный синдром наблюдался в 35,6% и 20% случаев соответственно (Р=0,4). Локальное укорочение перкуторного звука определялось у 80% и у 75% (Р=0,6) больных сравниваемых групп. Ослабленное и/или бронхиальное дыхание выслушивалось у 93,3% и у 90% детей, мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы - у 68,9% и 70% больных, соответственно (Р=0,6).

Таблица 2

Основные клинические симптомы внебольничнон пневмонии

при поступлении (%)

Признаки 1 группа (п=45) 2 группа(п=40)

Острое начало болезни 80% 77,5%

Температура тела (иС) 39,2+0,1 38,9±0,1

Торако-абдоминальный синдром 35,6% 20%

Одышка 64,4% 47,5%

Укорочение перкуторного звука 80% 75%

Локальная аускультативная симпто- 100% 97,5%

матика

По данным рентгенографии органов грудной клетки левосторонняя локализация процесса установлена у 37,8% и 37,5% детей 1 и 2 групп (Р=0,9), правосторонняя - у 62,2% и 57,5% пациентов, соответственно (Р=0,8). Двухсто-

ронний процесс имелся только у 5% больных контрольной группы. Очаговый характер пневмонической инфильтрации в основной группе был у 48,9% больных, очагово-сливной - у 51,1%. В контрольной - у 65% и 35% детей, соответственно (Р=0,2). Плеврит диагностирован при поступлении у 44,4% больных в первой и 27,5% во второй (Р=0,3). Характер экссудата был серозно-фибринозный, в объеме 31±0,2 мл и 28,9±0,1 мл соответственно (Табл.3).

Таблица 3

Рентгенологическая характеристика внебольинчиой пневмонии (%)

Признак 1 группа (п=45) 2 группа (п=40)

Объем поражения

Очаговый 48,9% 65%

Очагово-сливной 51,1% 35%

Локализация

Правосторонняя 62,2% 57,5%

Левосторонняя 37,8% 37,5%

Двухсторонняя 0 5%

Плеврит 44,4% 27,5%

Гуморальная активность характеризовалась лейкоцитозом (>10-109 /л) у 56,3%; нейтрофилезом у 73,3% и 62,5%; сдвигом лейкоцитарной формулы влево у 80% и 75%; ускорением СОЭ (>20 мм/час) у 62,2% и 50% детей 1 и 2 групп. Среди белков "острой фазы" воспаления: повышение уровня фибриногена (>4,0 г/л) наблюдалось у 88,9% и 82,5%, высокие альфа 2- глобулиновые фракции (>10,1%>) определялись у 80% и 77,5% больных основной и контрольной групп (Р>0,07). Уровень СМП (>0,250 у.е.) - выявлялся у 66,7% и 70% (Р>0,05) детей соответственно. СРБ (+++) определялся у 57,8% и 55% (Р=0,8) больных сравниваемых групп. Функциональная активность нейтрофилов по данным НСТ- теста была повышена (>12%) у 68,9% и 65% детей 1 и 2 групп.

Результаты лечения оценивали по динамике общих симптомов пневмонии (лихорадка, инфекционно-токсический синдром, нарушение самочувствия, отсутствие аппетита). Улучшение состояния выражалось в снижении температуры и ее нормализации, в повышении двигательной активности, появлении аппетита. Такая динамика отмечалась у 93,3% детей основной группы к концу

первых суток после проведения ИКМ, и ко 2 дню - у оставшихся 3 больных. В контрольной группе - к исходу 1-х суток у 72,5%, к 3 дню у 27,5% детей (Р=0,04).

В первые 6 часов после начала антибактериальной терапии температура нормализовалась у 60% и 10% больных основной и контрольной групп, до 12 часов у 17,8% и 37,5%, а в сроки от 12 до 48 часов у 22,2% и 52,5% детей соответственно (Рис.1).

□ 1 группа(п=45) в 2 группа (п=40)

12 ч 24 ч

48 ч

Рис. 1 Сроки нормализации температуры тела у детей с внеболъничной пневмонией (%)

Примечание *- достоверные различия между группами

Средняя продолжительность лихорадки в 1-ой группе была достоверно (Р<0,01) короче, чем во второй (9,4±1,8 часа и 28,2+2,6 часа). Анализ сроков нормализации температуры в зависимости от объема пневмонической инфильтрации в легких показал, что при очаговой пневмонии лихорадка купирована в первые 12 часов у всех больных 1-ой и только у 14 из 26 (53,8%) детей 2-ой группы (Табл.4).

Таблица 4

Сроки нормализации температуры в зависимости от объема пневмонической инфильтрации при внеболъничной пневмонии в сравниваемых группах

Объем 1 группа(п=45) 2 группа (п=40)

п 12 час 24 час 48 час п 12 час 24 час 48 час

Очаговая 22 22(100%) - - 26 14(53,8%)* 6(23,1%) 6(23,1%)

Очагово-сливная 23 13(56,6%) 7(30,4%) 3(13%) 14 5(35,7%) 4(28,6%) 5(35,7%)

Примечание *- достоверные различия между группами

У остальных детей контрольной группы с очаговой пневмонией температура тела нормализовалась в более поздние сроки (у 23,1% к исходу суток и у 23,1% на вторые сутки). При очагово-сливной пневмонии в первые 12 часов гипертермия исчезла у 13 из 23 (56,6%) и 5 из 14 (35,7%), до суток - у 7 (30,4%) и 4 (28,6%) и к исходу 2-х суток- у 3 (13%) и 5 (35,7%) детей, соответственно. Таким образом, быстрая нормализация температуры тела у больных обеих групп оказалась свойственна очаговым вариантам пневмонической инфильтрации. При этом, у больных после ИКМ этот показатель снижался в значительно более ранние сроки после начала лечения.

Укорочение перкуторного звука не определялось к концу первой недели лечения у 77,8% детей основной и у 70% больных контрольной группы, а к исходу второй недели - у всех больных в обеих группах. Средние сроки сохранения укороченного перкуторного звука были меньше (Р<0,02) у детей 1 группы по сравнению с 2 группой (3,1± 0,2 дня и 4,5±0,2 дня, соответственно). Ау-скультативные симптомы (Табл.5) к концу второй недели не определялись у 91,1% детей основной и 70% больных контрольной группы, а средняя продолжительность аускультативных симптомов пневмонии составила 6,0± 0,5 дня и 8,6±0,2 дней, соответственно (р<0,01). Сохранение аускультативной симптома-

Таблица5

Сроки сохранения основных клиннко-рентгенологичсскнх симптомов внеболышчной пневмонии в сравниваемых группах

Параметры 1 группа(п=45) 2 группа (п=40)

Температура (час) 9,4+2,2 28,4±4,6*

Укорочение перкуторного звука (дни) 3,1±0,1 4,5±0,2*

Измененное дыхание (дни) 6±0,2 8,6+0,5*

Рентгенологическое разрешение (дни) 9,1±0,5 14,1±0,6*

Примечание *- достоверные различия между группами

тики свыше 2-х недель у остальных детей было связано с развитием локального постпневмонического бронхита (у 2,2% в основной и у 17,5% больных контрольной), который проявлялся влажными хрипами над очагом бывшей ин-

фильтрации. Либо сохранение локальной симптоматики, в виде ослабленного дыхания, было связано с гиповентиляцией пораженных сегментов у 6,7% и 12,5% детей 1 и 2 групп.

Рентгенологическое разрешение пневмонии к исходу первой недели наблюдалось у 44,5% детей основной и у 7,5% больных контрольной, в последующие 2 недели у 53,3% и 62,5%, к 3 - неделе у 2,2% и 30% больных соответственно (Рис. 2). Таким образом, достоверное разрешение пневмонической инфильтрации (Р< 0,01) в сроки до 2-х недель отмечалось у 97,8% детей основной и 70% больных контрольной группы. Средние сроки сохранения инфильтра-тивных изменений в легких составили: 9,1 ±0,6 дня и 14,1+0,7 дней соответственно (Р<0,01).

70% 60% 50% ■ 40% 30% 20% ■ 10% ■ 0%

.-у. "

а.

[] 1 группа (п-45) О 2 группа (п-40)

т дни

14

21

Рис.2. Сроки полного разрешения пневмонических инфильтратов у больных с пневмонией (%)

Динамика показателей периферической крови выглядела следующим образом: общее количество лейкоцитов у 79,2% больных 1 группы нормализовалось к 3 дню, у 20,8% детей к 5 дню, во 2 группе эти сроки составили 7-10 дней от начала лечения.

Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево нивелировался к 5 дню в обеих группах. Нормализация СОЭ в основной группе происходила к 10 дню (14,0±1,4 мм/час), а в контрольной - только к концу 3 недели (Р<0,02).

Достоверное снижение ЛИИ (Р<0,03) в обеих группах происходило к 3 дню лечения внебольничной пневмонии: с 7,9±1,4 до 1,2±0,3 в 1 группе и с

5,3±0,8 до 0,9±0,2 во 2 группе (Табл.7).

Таблица 7

Динамика некоторых показателей периферической крови у больных 1 и 2 групп ( М±ш)

Показатели Группы до лечения 3 сутки 5 сутки 7 сутки Выписка

Лейкоциты 1 20,2+1,25 7,8±0,5 * 7,2±0,5 * 6,1+0,3 * 6,1+0,2 *

(•109/л) 2 20,6± 1,54 12,8±1,3#* 10,5±0,9# 8,2±0,1#* 8,1±0,6#*

Пейтрофиль- 1 77,4±1,8 58,6±2,0* 48,8+3,1* 50,6+2,9* 48,6+2,3*

ные Ъ (в %) 2 74,7+1,9 60,4±2,5* 52,6±2,3* 50,7±2,4* 50,1±2,5*

ПЯЛ 1 25,3+2,8 7,6+1,3* 5,5+0,8 * 3,6±0,3 * 2,9±0,2 *

( п %) 2 15,8+1,9# 7,5±1,3 4,8+0,7 * 4,9±0,6 * 4,0+0,1 *

соэ 1 34.0+2,6 33,9±3,1 31,4±2,7 19,5±2,3* 14,0±1,4*

( мм / час) 2 30,8+2,7 37,0+2,2 28,6±2,7 22,9±2,1* 20,4±1,8#*

Фибриноген 1 6,3±0,3 3,9+ 0,4* 3,0±0,1* 2,5± 0,1* 2,5+ 0,1*

(г/л) 2 6,2+0,3 4,6 + 0,4* 3,3± 0,4* 2,9± ОД* 2,9+ 0,1*

сс2-глобулнны 1 14,8+0,3 12,7± 0,5* 11,4± 0,4* 10,1±0,1* 9,2+0,4*

(%) 2 14,8+0,2 13,4± 0,1 12,7± 0,2* 12,5± 0,3# 8,6±1,0

СМП (у.е) 1 0,386+0,02 0,225±0,01 0,220± 0,03 0,221 ±0,02 0,221 ±0,02

2 0,328±0,03 0,246+ 0,02 0,236+ 0,03 0,230± 0,02 0,230+0,02

Примечание: (*) - достоверные различия в сравнении с исходными значениями: (#) -достоверные различия между группами.

Достоверных различий в темпах купирования острофазовых белков в анализируемых группах выявлено не было. Так, снижение уровня фибриногена с 6,3±0,3 г/л до 2,5±0,1 г/л в 1 группе и с 6,2±0,3 г/л до 2,9+0,1 г/л во 2 группе происходило к 5-7 дню от начала лечения. Содержание СМП снижалось к 3 дню (0,225±0,01 у.е. и 0,246±0,02 у.е.) в 1 и 2 группе. В тоже время, уровень а2-макроглобулинов у детей 1 группы восстанавливался к 5 дню (до 10,1 ±0,1%), а во 2 группе - лишь на 10 день от начала лечения.

Продолжительность антибактериальной терапии в контрольной группе составила 5,5+0,5 дней. При этом, курсовая доза ампициллина равнялась 275 мг/кг. У 31 ребенка (68,9%) основной группы достаточно было одного сеанса ИКМ, курсовая доза - 25 мг/кг. У 14 (31,1%) больных проведено 2 сеанса ИКМ,

курсовая доза составила 50 мг/кг. Средний объем гемэксфузии при проведении ИКМ в группе составил 106,8+12 мл, а объем удаляемой плазмы не превышал 43,0+1,1 мл. Ранних и поздних осложнений проводимой экстракорпоральной процедуры в исследованной группе больных отмечено не было. Необходимости проведения комбинированной антибактериальной терапии или в смене антибиотика в обеих группах не возникало.

Отдаленные результаты лечения внебольничной пневмонии в сравниваемых группах изучены в следующие сроки: от 6 месяцев до 1 года - у 41,2%, от года до двух лет - у 58,8% детей. Средняя продолжительность наблюдения составила 18,2±1,1 месяцев в 1 группе и 17,7±1,4 месяца во 2 - ой (Р>0,05).

Общее состояние у всех детей при выписке из стационара было удовлетворительным. Субфебрильной температуры, недомогания, потери аппетита, снижения двигательной активности ни у кого из наблюдаемых детей не отмечалось. У 32,5% детей контрольной группы в течении 10-14 дней после выписки сохранялся редкий кашель. У детей основной группы этот симптом отсутствовал. При физикальных методах исследования укорочение перкуторного звука у всех детей сравниваемых групп не определялось. Аускультативная симптоматика сохраняющаяся к моменту выписки детей из стационара (8,9% и 30%) полностью купировалась в течении последующих 2-х недель после выписки. К моменту последнего обследования жалобы отсутствовали у всех детей анализируемых групп. Таким образом, на основании клинических данных затяжного течения или признаков хронического бронхо-легочного заболевания не выявлено.

В процессе наблюдения изучение гемограмм в течении первых двух месяцев после выписки осуществлено у 66,7% детей основной и 50% больных контрольной группы. У всех детей исследуемые показатели крови не выходили за пределы физиологической нормы.

Обзорная рентгенография грудной клетки в различные сроки наблюдения проведена у 42,2% больных основной и у 55% в контрольной группе. Усиление

легочного рисунка (8,9% и 30%), утолщение костальной плевры (13,3% и 12,5%о), наблюдаемые при выписке из стационара, через 4-6 недель не определялись.

Функциональные методы исследования среди детей старше 6 лет были проведены у 33,3% и 37,5% больных 1 и 2 групп. При этом, должные величины показателей функции внешнего дыхания у всех обследованных детей после перенесенной пневмонии, практически не отличались от нормальных значений (Табл.8)

Таблица 8

Показатели спирометрии у больных с внеболышчной пневмонией после выздоровления в сравниваемых группах (% к должной величине)

Показатель 1 группа (n=15) 2 группа(n=15)

FVC 102 89

FE VI 93 85,1

PEF 79 70

FEF 25-75 76,4 78

V max-25 82,8 71,7

V max-50 73,5 71,5

V max-75 76,4 76,4

Ни у одного ребенка не отмечалось симптомов, свидетельствующих о возникновении хронического бронхолегочного процесса. Затяжного течения или рецидива пневмонии также не было. Частота последующих респираторных инфекций у детей 1 группы составила 2,1±0,15, а во 2 группе 2,0±0,18 в год (Р>0,05). Среди детей города, не болевших пневмонией этот показатель был даже несколько выше (2,7±0,15).

Лечение госпитальной пневмонии методом ИКМ с антибиотиками Большая часть больных с внутрибольничной пневмонией (66,7%) была переведена на лечение из других стационаров или отделений клиники. Антибактериальную терапию до возникновения первых симптомов пневмонии получали -100 % детей.

Все дети включенные в исследование были старше 5 лет. Из них дети от 5 до 7 лет составили - 33,3%, старше 7 лет - 66,7%.

Средние сроки возникновения типичных клинических симптомов пневмонии от момента госпитализации составили - 7,1±0,14 дня. В эти же сроки начиналась антибактериальная терапия пневмонии.

Фоновая патология была представлена: у 22,2% (2) детей бронхиальной астмой, у 11,1% (1) отмечался абсцесс мягких тканей лица, у 22,2% (2) - разлитой перитонит, у 11,5 % (1) - сальмонеллез, у остальных - ангина, ОРВИ.

Клиническая симптоматика у всех детей была типичной. Повышение температуры и инфекционно-токсический синдром наблюдались у 100% детей. Температура тела в начале заболевания составила 38,8±1,7° С. Достаточно четко у всех детей выявлялись локальные симптомы: укорочение перкуторного звука (у 88,9% больных), бронхиальное дыхание, бронхофония, мелкопузырчатые хрипы над зоной инфильтрации (у 100%).

Пневмонический процесс у 88,9% детей был правосторонним, у 11,1% двухсторонним. Очаговый характер пневмонической инфильтрации определялся у 2-х детей, очагово-сливной у 7.

Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево отмечался у всех больных. Среднее содержание лейкоцитов в общем анализе крови в исследованной группе больных составило - 21,0+1,2-109 /л, уровень фибриногена - 5,6±0,7 г/л, СМП - 0,386±0,02 у.е., а-2 глобулиновых фракций -15,5±1,2%. СРБ (+++) определялся у 77,8%, (++) - у 22,2% больных. Легкая степень анемии выявлялась у всех детей.

До установления этиологии пневмонического процесса ИКМ крови проводилась комбинацией разовой дозы ампициллина и гентамицина. Дальнейшая коррекция терапии проводилась по результатам бактериологии трахеального аспирата и чувствительности выделенной микрофлоры, одним наиболее адаптированным антибиотиком. При этом, у всех детей проведено 3 процедуры ИКМ крови с антибиотиками с интервалом 48 часов.

Эффективность терапии оценивалась по динамике общих и локальных физикальных симптомов пневмонии. Так, улучшение общего состояния в первые 2 дня лечения отмечалось у 100% больных. В первые сутки после ИКМ температура у всех детей снижалась до субфебрильных цифр. Продолжительность температурной реакции после первого сеанса ИКМ составила - 48,0+1,2 часа. Средние сроки сохранения укорочения перкуторного звука - 5,1+0,2 дня, аускультативных симптомов - 16,4+1,2 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонических инфильтратов в течении 3-х недель отмечалось у 55,6% больных, 4-6 недель у 44,4% детей.

Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево нивелировался к 7 дшо, СОЭ восстанавливалось к 3-4 неделе, уровень фибриногена, СМП, а-2 глобулиновых фракций к 7 - 10 дню от начала лечения. Средний койко-день составил - 18±1,2 дня. В процессе наблюдения (1,5 года) затяжного течения или рецидива пневмонии ни у кого из пролеченных детей не выявлено.

Таким образом, проведение антибактериальной терапии методом ИКМ у больных с пневмонией, приводит к повышению эффективности лечения этой патологии как в ближайшие, так и отдаленные сроки. Метод обеспечивает более благоприятное течение тяжелых форм заболевания, ускоряет темпы и полноту репарации при уменьшении "лекарственной нагрузки", сокращает объем необходимой помощи и сроки стационарного лечения.

ВЫВОДЫ

1. В этиологии внебольничной пневмонии у детей старше 1 года преобладает пневмококк. Он обнаруживается у 52,9% детей не получавших до обследования антибактериальную терапию. Пневмококк сохраняет высокую чувствительность к пенициллину и ампициллину (92% и 94%).

2. Использование метода ИКМ крови с антибиотиком при лечении вне-больничной пневмонии у детей, по сравнению с традиционной антибиотикоте-рапией, позволяет быстрее купировать инфекционно-токсический синдром, в 1,5 раза ускорить темпы полного клинико-рентгенологического выздоровле-

ния, на 5-7 дней сократить сроки стационарного лечения, в 6-11 раз снизить расход лекарственных средств.

3. Антибактериальная терапия, проводимая методом ИКМ крови при лечении детей с пневмонией не приводит к развитию затяжного течения или формированию хронического бронхо-легочного процесса.

4. Для лечения внебольничной пневмококковой пневмонии целесообразно проведение антибактериальной терапии методом ИКМ с ампициллином в дозе 25 мг/кг однократно. Повторный сеанс ИКМ с той же дозой антибиотика возможен через 48 часов при сохранении субфебрильной температуры тела.

5. При внутрибольничной пневмонии стартовую антибактериальную терапию методом ИКМ можно проводить по той же схеме с использованием комбинации ампициллина и гентамицина. После установления этиологии процесса - с одним наиболее чувствительным антибиотиком.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении пневмонии у детей необходимо проведение бактериологического контроля (мокрота, плевральный экссудат, трахеальный аспират) для установления ее этиологии и выбора адекватной антибактериальной терапии.

2. Разработанная программа антибактериальной терапии пневмонии с использованием метода ИКМ крови может быть внедрена в практику работы специализированных пульмонологических отделений.

3. Критериями эффективности и достаточности антибактериальной терапии методом ИКМ служат исчезновение признаков интоксикации, нормализации температуры тела в течении 24-48 часов, показателей цитограммьт крови и белков острой фазы воспаления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организационные и лечебно-диагностические особенности острых пневмоний у детей г. Ленинска-Кузнецкого // Сборник трудов кафедры новых медицинских технологий, посвященный 70-летию ГИДУВа. - Новокузнецк -Ленинск-Кузнецкий. - 1997.- С. 204 (соавт. Николаева Е.А.).

2. Использование инкубированной антибиотиком клеточной массы крови в лечении внебольничной пневмонии у детей // Тезисы докладов Международной конференции "Охрана здоровья населения угледобывающих регионов". 1819 сентября 1997, г. Ленинск-Кузнецкий. - С. 209 (соавт. Крейнес В.М.).

3. Реинфузия клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком в лечении внебольничной неосложненной пневмонии у детей // Эфферентная терапия. -1998 г. - Т. 4, N4. - С. 47-50 (соавт. Власов C.B., Крейнес В.М.).

4. Клинико-диагностические аспекты пневмонии у детей // Материалы Всероссийской конференции "Актуальные проблемы здравоохранения Сибири". 10-11 сентября 1998, г. Ленинск-Кузнецкий (соавт. Корнева C.B., Кудрявцева М.А.)

5. Использование инкубированной антибиотиком клеточной массы крови в лечении внебольничной пневмонии у детей // Материалы 6-ого Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - Москва, 1999. - С. 234 (соавт. Манеров Ф.К., Крейнес В.М).

Соискатель

Г.М.Протопопова