Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние миокарда при хроническом описторхозе

На правах рукописи

ПОСОХОВ Игорь Николаевич

14.00.05 - внутренние боякши

автореферХт

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск 1997

Работа гцдгаавгяа в Ссбггрсхсм государстасатюи »¿едацпксхом унаверспгсте.

Научай ругвзадэтыь: доктор медвцввся« ваук,

профессор ЭЛ.

Плутав кегг^иатвзгл ~ гакдчдат медоцаиаок Еаук,

доасат Ткхаьгва ЛЛ

Офпзпдщ-м? «аяаватх доктор иедяцкпсхпх Егук,

профессор Мгуаы В-А, доктор исхзцявсзгх игух, профессор Кулаг га ЮЛ.

Вгдукм оргаигзгцпз —. Ног-осгБирсий и^д-^игктнй нвеипут

Задета состоятся с_»_1997 г. в час. ка лассдага

десссртадвошюго сосстэ Д.-С84.22.01 в Схбнрсггои государственном ыадвдшгасс упедсрсггсге (б}4050, г. Томск, Мосгоесхггй трагт, 2).

С дисесрггадига: мохио озиаюмкпхх и саучной библиотеке Себкрсго: государственного медкпивасого университета (ар. Л силка, 107).

Аяторефервт разослан «_х>_1997 г.

Ученый ссгрстарь

диссертационного собств, ' •

профессор -г- . »гСг КраэсцЕБ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темь;. В силу » своей природной очагсиосп: оннсторхоз приобрел значение краевой патологи;; fia многих территориях з ни::!--!"; стране, за рубезкем. Актуальность проблемы хронического описгорхоза для прл;ггнчг-скоп медкиины несомненна.

Пследсзлие мпогкесп'.л иатогснсшчеслч« факторен (механнчееднх, токенко-адлергнческнх, пепрог-.-нны::. лторнчно-ппфекцнент.к) и слсл:постн ¡и: 'тимодействин, хронический опкеторхоз протекает с поражением ке толы:о :;:елчных протокол и пузыря, т.е. мест паразнтпрозаин.ч опнегорхнеез, но и с о зл е Ч" с н : ; с ■-. ? других орглнс-î н г:::л:м, и рассматриваете:'; клз: даболевапне ¡'сего организма (Гнновкер А.Г.. соапт, 19ЯТ, Дунисл II.В.. ¡977). Несмотря на успел:: в изучен:::! к-птппескоп суткноеги отдельных симптомов ял:1. синдромов н патогенеза иронического опнегорхозз,' некоторые разделы, з тон числе изменения со стороны сердгчно-соеуднсгои системы, а в частности. мнекарда, требуют углубленного изучена:?, так как они занимают определенное место ь клнш:ке ('К.Д. Донцова, 1954; Б.Б Абнльпанова, ¡973; ДД. Яблоко?.. !579; Е.С. Белозеров; Б.П. Шувалова, 198!; Л.И. 'Покалова. и соавт. '993. 1994. 1995; В.Г. Быч ков, 19/0. 19/ /; И.М. Федорова и соавт.. i9~9; Шт. Ентина. A.D. Шлычков, МЛ. Новикова, !9о7).

Такал необходимость обусловлена как про'п;всречкЕ0сть:0 трактовки 7п;л изменений (от «кардкогенного некроза« или «незрогенной кардиаз-гн;'.» до «миокардита») и недостаточным изучением проблемы в целом, так и трудностями прижизненной диагностик;: некогооых перазкений миохзрда. Наиболее изученным аспектом проблемы поражения сердгчно-ессудисгон системы при ХО яв.ляегсл состояние центральной и периферической гемодинамики, так как вследствие большей доступности ее для исследования, применяем;.;:: методы относительно чувствительны и надезкны. Этого нельзя сказать о применявшихся рутинных методах (ЭКГ, ФКГ и др.) изученп.ч состслннл cq?;ie4Hpü мышцы.

Мезкду тем, ее поражения требуют строгой дифференциации б клинической практике. Это обусловлено, в частности, необходимостью своевременного чкгзуалыт-латогемстичсского лечения, поскольку часто их прогноз и исходы обусловлены к основном характером и течением заболевания, 'вызвавшего ганнуло кардиальнузо патологию. В литературе имеются указании на то. что из-за ошибочной тактики некоторые больные ХО длительное время лечились но зоподу миокардита, ннземнческон болезни сердца, ревматизма, ;;огя и без ззкндаемого эффекта. (Лепехин A.B. и соавторы. 1992). Нами также наблюдались ■¡сдобные случаи. Это. наряду с тем, > что проблема сердечно-сосудистой ¡атологин имеет большое социальное значение, подчеркивает необходимость :л ; ш : ! ко- и i ; струм е ! гга л ь 11 о го исследования с использованием современных зетодз1ческнх возможностей, которые могли бы отк-рыть новые пути к* изучению гапросов клиники и диагностики.

В настоящее время появились высокоинформатквные и наделап-ле методы щенки состояния мнкардд. Одним из приемлимых методов является :аднонуклндное исследование с тройным к поврелсденню ка р дз ; о м и с ц ито в

индикатором - ^Тс-пирофоефатом. которое обладает высокими ' ;yv. с п i к тсль ¡ ¡ о стью и специфичностью (Bontc FJ., Parkey R.V., 1974, 1975; Wiüereon J .Т. с: dl., 1975; Всттлап D.S. el sil., 1977; Miy^awa M, et ni., 1991; Криг-оногоз К.Г. 1939; Назаренко C.ii.. 1934, A.B. Виноградов, ¡987) На основания сцшггнграфнческих признаков включений '-"Тс-ПФ в ткань сердечной мышцы сс поражение достаточно хорошо дифференцируется при анализе комплексного улинико-инсгрументального обследования больного. Псвязи с тем, что в последние годы значительно расширилось понимание расслабления сердца как активного энергозавнеимого процесса, определяемого клеточными механизмами, (Месрсон Ф.З., 1977; Opie L.H., 1990; Калелько В. И., ¡29!: Feldman M.D., 19S7; Strwari ХП, 1992 и др.), чрезвычайно возрос интерес к параметрам диастолы сердца, изменение их считается самым ранним и чувствительным признаком поражения миокарда при значительном раде заболеваний (Бслгнков А.Г., 1994; Sutsch G.et dl, 1991; Ф.Т. Агеев и соавт.,1995; Расе L. el al.,1992 л др.), применение допплер-эхокардиограф>ин позволило выделить различные тиль» скоростных спектров транемнтрального кровотока Otóle ¡..К., Popp R.L., I9SS; Thomas J.Ü., Weyman Л.Е., 1991; Ф.Т. Агеев и соавт., 1994; Hashimoto Т. el d„ 1992)

До настоящего времени не было проведено специального клинического исследования состояния миокарда у больных ХО такими Бысокспнформатпгшым!! и надежными методами, как ецпнтнгрзфпя н дошшфография. Это явилось предпосылкой для проведения более детального исследования состояния сердечной мышцы и динамики его изменении в процессе лечения у больных хроническим описторхозом

Оправданность прижизненного прямого исследования ткани миокарда морфологическими приемами (биопсии) у больных хроническим описторхозом находится под больший сомнением, так как не превышает риск самой процедуры. Это означает, что проведение ее не отвечало бы ^временным деонтологическим требованиям х диагностике (Л.А-Лсщпнскии, 1989). Мы сочли возможным получить информацию о характере изменении миокарда нуге v. изучения аутопсийяого материала, полученного от лиц, погибших в результате внезапной травмы. В доступной литературе таких исследовании не обнаружено.

Цель исследования: определит, состояние мнокар.оценить качественный и количественный характер его поражения у больных хроническим описторхозом с карднальным синдромом, с учетом давности, интенсивности шшазни, поражения внутренних органов и характера проводимой терапии, найти оптимальные схемы лечения таких больных.

¡.Изучить особенности возможного поражения миокарда у больных хроническим ог.исторхозсм при помощи раднонуклпдныд исследований с '•,"-яТс-ппрофосфатом.

2.11зучитъ диастолическую функцию миокарда у болных хроническим описторхозом, используя ультразвуковую допллерографшо транемнтрального ?фовотокй.

З.Изуч1пъ карднальный синдром 3' больных хроническим оппеторхсзом в ипнсимосгп от клинических характеристик кнзгзни (длительности, лтл.'сипностн, зыраженнсогн пквазкеЗ порг:-',';::;!;': органов

чищсаарення). <

4 .Оценить динамику карлпальнсго синдром.?. у бсльчь'х р о I; *' 1 с с: с! ■ --л зпнстсрхозом, при т.—::;;:!!: различного характера (дегельминтизации н 1 а го г е н е ги ч с ско го лечения)

Научная новизна. Впервые в динамическом :: ;п ! •:; п: о -: : < еггр у1; -: т;1" : о?-: (сслсдовакнн больных хроническим описторхозом, со п р о п с:: 'л а го ш и и с л :ардн2льным синдромом, пр:: помощи сшпггиграфнн, однофотенной мнсснспной . компьютерной томографии с 95ЯГГс-пирофосфатом и '.опрлсроло'рафнн транемитрального кровотока, показано наличие {гтабоднческнх ¡пмененнн в миокарде и слизь с опнегерхозлой и

гитокснкацнс!!.

Показана возкозкиость обратимости кзрдиалыюго синдрома у таких юльмых при помощи дегельминтизации бнльгрицндом, е также временного ■странеиия метаболических расстройств а миокарде применением нифедипинг ли -¿нтеросорбснта СУМС-!.

Практическая значимость. Полученные данные расширяют представления кардигльк-зм синдроме у больных хроническим спнсторхозом и уточняют его атогепсз. Установлено. 1гго 01; обусловлен метаболическими раостр с П стпа ;.< к в ердгчлой мышце, связанны;/,!? с хронической ннгокенканией при оспсторхозе и братнм при дегельминтизации или онтерссорбции. Это позволяет назначать на юбом этапе заболевания адекватную терапию: либо дсгсль м ннт:!за ни ы илырнпндом, в доз: 60 мг на килограмм зеса тела, а три приема, либо только перосорбцикэ, препаратом СУМС-!, в суточной дозе 0,3 г на килограмм веса :ла, з течении 7-10 дней. Данная терапия позволяет устранить метаболические арушення в миокарде, что доказано сцннтпграфнческим контролем, а также гет возможность полностью купировав проявления харднального синдрома.

!. У больныд хроническим описторхозом с кардиальным синдромом меются метаболические изменения в миокарде, которые могут проявляться (ффузными включениями ""Тс-пирофосфата в мышцу сердца при шитиграфии и однофотонной эмиссионной компьютерной томогафни, а таюкг геличением нгггерпалоз, характеризующих активное расслабление миокарда, тоеделяемых при допплерографинтранемнтралъного кровотока.

2. Степень выраженности метаболических изменений в сердечной мышце у зльных хроническим опнеторхозом с кардиальным синдромом соотностнся с 1ИННЧССКНМИ характеристиками инвазии, они обратимы при эфэтепткой тсльминтизацни, что доказывает их езязь с этим гельминтозом.

3. Метаболические изменения миокарда у больных хроническим шсторхозом могут редуцироваться при применении антагониста кальция ифеднпнна) или при снятии интоксикации методом энтеросорбики (ссобентом УМС-1).

Апробация диссертации. Основные материалы работы доложены на 2-й и 5-й научно-практических конференциях «Актуальные вопросы гастротнтерологш!», г. Томск, i 994, 1995 гг., на заседании экспсршон комиссии по терапии Сибирского государственного медицинского университета, 30 апреля 1997 г.

Объем н структура диссертации. Работа изложена на листах

машинописи, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (180 источников, из них 80 зару6е:кмых). иллюстрирована 9 таблицами н 13 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ 11 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследован 101 пациент с хроническим описторхозом (ХО) наиболее трудоспособного возраста, не являющегося фактором риска основных сердечнососудистых заболеваний, то есть до 37 лет. Критериями для включения того пли иного случая в основную ipynny были следующие: 1) наличие субъективных или клиннческн проявляющихся признаков кардиального синдрома; 2) отсутствие кроме ХО как в анамнезе, так и подтвержденное тщательными атипическими и лабораторко-инстрз'менталъными обследованиями, хронического или острого заболевания, могущего повлиять на состояние миокарда, а также чрезмерных физических (спортивных) нагрузок. Мужчин в основной группе было 44, женщин - 57. Средний возраст обследованных составлял 28,53^4,32 лет. 65 больных ХО из основной группы обследованы через 3 и 6 месяцев после дегельминтизации.

Все пациенты указывали в анамнезе на употребление продуктов из речной рыбы бассейна реки Оби и имели различный стаж болезни: а) менее 5 лет (или недавно приехавшие), б) от 5 до 10 и в) более 10 лет (или с дегства). Интенсивность инвазии, определяемая путем микроскопии желчи, полученной при повторных дуоденальных зондированиях, также быка различной и поделена на а) слабую и б) ннтенсивную.У больных ХО могли обнаруживаться признаки дискннетичесхих и воспалительных изменений в желчевыдслительисй системе при дуоденальном зондировании и УЗИ, признаки поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, характер которых наиболее вероятно обусловлен наличием инвазии.

6 пациентам, у которых наряду с кардиальными синдромами (и положительным» результатами сцинтитрафим) имелась гипермоторная дискикезия или дисфункция сфинктеров яселчсвыдглительной системы, с целью как прямого метаболического действия ка миокард, так спазмолитического на гладкую мускулатуру желчевыделительной системы (Smouth Л.J.P.M.. Akkermans L.M.A., 1992), назначался нифедипин (Коринфар фирмы Arzneimittehverk Dresden GmbH, Германия) по 10 мг каждые 8 ч в течении 3 - 4 дней, после чего вновь проводились клинические исследования этих больных.

10 пациентам с ХО с целью уменьшения интоксикации проводилась 'лгтеросорбция при помощи сорбента СУМС-1 (АОЗТ «Сорби»), который назначался внутрь в суточной дозе 0,3 г на килограмм массы тела. Препарат принимали за день в три приема за 1-1,5 часа до еды. предварительно смешивая

с подай в отношении 1:4, в течении 7 дней. Затем тагле, у этих больных проводились клинические исследования.

С целью достижения паразггтоцидного эффекта назначался препарат «Бнльтрицид» (празнкваитель фирмы Rsycr AG, Германия), 15 пр. ni-.сигам в качестве г сл !. м и нто ц и ; ш о го средства назначался препарат «Всрмокс» (мебендззол фирмы Janssen Phorrriaccutica, Бельгия) по 100 st два раза а сутки, в течение 3 дней.

3 группе сравнения наблюдались 20 больных нейроциркуляторной дистопией (НЦД), (10 мужчин и !0 женщин) сопоставимого с основной группой возрсста (средний возраст 26.14±3.S7 лет). НЦД преимущественно имела психофизиологический характер с преобладанием в клинике кардиалгических и астенических синдромов, н относилась по классификации А.М. Веина (1У91) к первичным центральным вегетативным нарушениям.

Сцшгтмграфию сердца проводили всем исследованным пациентам в одинаковых условиях, через i 20 минут после введения 370-520 МБк "^Тс-лирфотсха (ВО «Изотоп», Россия) на гамма-камере OMEGA-500 ("Tcchnicare", США - Германия) с высокоразреша:ощнм нпзкоонергетнчсскнм коллиматором для энергии излучения 140 К:>з при ширине окна дифференциального дискриминатора 20%. Планарное исследование проводили п прямой (AN) и левой боковой (1X90°) проекциях с набором 500000 и?,¡пульсов на позицию, в матрицу 128x12o пикселов. При выполнении ОЭ1СТ регистрацию излучения проводили в процессе крашения ецшггнлляцпенного датчика вокруг вертикальной оси тела пациента в 32 проекциях с охспознмнгй по 30 сек. на позицию, после чего методом обратного проецирования реконструировали томографические срезы толщиной 2 покселя в горизонтальной и фсс!г;зльной плоскостях. Интенсивность диффузных включений вычислялась путем определения процента превышения скорости счет?» в зоне интереса, соотвстсплчошсн месторасположению сердца, над счетом в фоновой лоне.

Эхограммы регистрировали сканером SONOS - ÎOOCF (ífcvvkít-Pochird, £ША). по. стандартной методике (Шиллер И., Осипов М.А., 1993). Измеряли иахеммзлмш« скорости раннего (ЕЯк) и предегрдиого (А^) днастолического ыполнеппя, период наполнения Л "Л (ПТ), время достижения максимальной гкирости (AT), a тгпг.«е время ошв-хиля длялешв! в период раннего наполнения DTj. интегралы скоростей по времени (F„ и Л,). По полученным данным начислили также отношения максимальных скоростей наполнения (Е.,^ /Дп«) и ьггефллов (£,.'/•.,), /юрмдлпзнрогшшыг к длительности сердечного цикла :рсмемный показатели (Í\"RT/RR, 2T.-RR), конечное дпасголнчсское давление по юрму.к- КДД ~ S,0y~15,15v'VE; (Th. Siör':, 1939). Для определения времени ■зоволммическою расслабления (ÍVRT) измеряли интервал от окончаний рансаерталышго до начала грлнемпгральпого кроиотока и посгояшю-олновом режиме.

3 областном бюро судебно-медицинской ¡экспертизы г. Томска проводили аружное и внутреннее исследование ¡3 трупов лиц, погибших а результате чезаино наступившей граьмы, в осиоипо.м при автокатастрофах и несчастны/, тучаях. в возрасте от 17 до 30 лет. В 12 случаях обнаружил инвазия

опнсторхмсгми, остальные шесть исследованы г качестве «котроля». В число исследуемых не входили случаи, в которых по результатам экспертизы имелась другие заболевания внутренних • органов, которые могли бы повлиять на состояние миокарда. Кроме обычно» микроскопии проводили микроскопию б поляризованном свете.

Для суждения о нормальных величинах показателей ецннтнграфин и ультразвукового исследования в расчетах использовались данные, полученные у 10 здоровых добровольцев, отобранных согласно рекомендациям Комитета по референтным величинам Скандинавского общества клинической химии и клинической физиологии (1975).

Статистическая обрабо . 'а полученных данных проведена с использованием критериев t, коэффициентов корреляции, множественного регресссионного анализа методами «Standard» » «Stepwise», для чего применяли компьютер с пакетом программ «Statistics for Windows 4.3».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кардиальныс ;кдпобы »мелись у 89 (88,2%) больных ХО, из них у 76 они. ь различной степени проявлялись чувством дискомфорта и болями в области сердца, которые не зависели от физической нагрузки, могли проходить самостоятельно, имели различную длительность (от нескольких минут до нескольких часов и иногда суток), характер и локализацию: 57 пациентов указывали на «тупые», «грызущие», «колющие» бол» в облает.! исрхушкн сердца, у 26 больных они сочетались с чувством «стеснения», «напряжения», дискомфорта» за грудиной, остальные не могли указан, точной локализации, хотя свои ощушсиия ассоциировали с «дискомфортом» или «стеснением» именно в сердца. Выраженный астеновегстаптные жалобы имелись у 70 человек и характер!¡зоаапнсь общей слабостью, быстрой утомляемостью, чувством «дурноты», головной болыо ц головокружением, прячем у 64 человек они сопровождали кардиальные жалобы. На чувство «неудовлетворенности вдохом» J7 больных XQ (45,5%).

Четкой взаимосвязи частоты и выраженности кардиалъкых жалоб с •жалобами, обусловленными проявлениями со стороны бнлиарпой и желудочно-кишечной систем у пацнет-ог. с ХО не выявлялось: лишь ! i (10%) больных при тщательном опросе бопеа иди иеагс уверенно указывали на возникновение или учащение дискомфорта п боли п области сердца или одышки во время усиления симптоматики со стороны органов пищеварения. '3 пациента (43.5%) указьгаалн ¡¡а боли в сердце как на наиболее значимые для их здоровья, а у 6 (6,7%) человек боли ь сердце были единственными жалобами.

У 18 (11ЛЩ человек с ХО имелось приглушение тонов сердца, a v больных НЦД выраженного приглушения тонов сердца не наблюдалась. У S9 (SH,2%) больных ХО, и лить у половины (50%) г» группе сравнения имелся ио разному выраженный систолический utyw: от раннего, мезо-систолического шш позднего «щелчка» до панеиеголнческого шума.

Брзднкардия в группе больных ХО встречалась у 18 из 101 - чаще, чем при НЦД (у 2 из 20), тахикардия напротив, роке - у 2 из 101, тогда как при НЦД она

отмечена у 4.0динаково часто как у группы больных ХО, так и у больных НЦД, примерно в половина случаев, наблюдалась систолическая пшотония. Наибольшая частота ЭКГ-изменений связана с нарушением процессов реполяризации каку больных основной группы, так ну больных НЦД (Табл.1).

Таблица I

Абсолютное число и процент больны* с пзмеггеи»¡"'.пз на ЭКГ

Измененный показатель ХО, п=101 НЦД, п=20 здоровые , п=10

абс % абс % абс | %

Продолжительность Р 4 3,96 1 5 - -

Индекс Макруза Л *т 3,96 1 5 - -

Продолжительность Б - Т 13 12,57 2 10 - -

Продолжительность Т 17 16,83 2 10 - -

ЯугТу. 54 53,46 7 35 - -

Ту г Ту« 44 43,56 7 35 - -

Ампгапуда Т 56 55,44 9 45 1 10

(эк стр а с и сто л ы) 2 1,98 I :> - -

(наруш-я проводимости) 9 3.91 2 10 1 10

Таблица 2

Основные по'сазателп иорфо.'^трн;; сердца п систолической футецн-! ЛЖ __по дгшпы:.; УЗИ (М А га)__

Показатель Здоровые (п=20) ХО (11=101) НЦД (а=20)

КДРЛЖ, см 4,73±0,35 4,31±0,32 4,77±0,36

КСРЛЖ, см 2,91+0,15 2,88+0,19 2,93±0,11

КДО ЛЖ, мл I04.7iilS.18 103,93± 16,44 113± 14,14

КСО ЛЖ, мл 32,63+4,17 31,98+5,13 32,05±433

УО, мл 74,62±3,22 76,13±3,56 81,4+5,12

МО, мл ^ 5362.4+17,32 4790,86+24,1 5685,79+27,0

ФВ ЛЖ, % 68,33±4,33 70,08±5,89 69,56±4,99

Усс, см/сек 1,19±0,04 1,22+0,09 • 1,17±0.05

ИММ, г/м2 70,2±2,6 ' 69,9±4,4 81,2±4,2

Толщина МЖП, см 0,9+0,02 0,9±0,03 0,9+0,02

Диаметр ЛП, см 2,54±0,14 2,78±0,19 2,64±0,16

При ультра!звуковых исследованиях в обычных двухмерном и М-режнмах ни у одного из больных как ХО, так и НЦД, не обнаружено закономерных отличий основных показателей морфометрии и систолической функции от таковых у здоровых лиц (Табл. 2). Наиболее выраженное и достоверное отличие группы больных ХО от групп НЦД и здоровых, выявленное М-охокарднографней, заключалось в большей частоте обнаружения пролапса одной или обеих створок митрального клапана, а также сопровождающей его митральной регургитации. У больных ХО чаще встречался не только ПМК I

s

степени, который в последнее время признан вариантом нормы, но и ПМК И и даже III степени. Наличие пролапса митрального клапана, а также аномально расположенных хорд объясняло функциональный систолический шум во всех случаях его выслушивания у больных НЦД, но в группе больных ХО в 12,7% шум мог выслушиваться и без ПМК или АРХ.

При проведении радионуклидных исследовании нами обнаружено, что у 59 (£6,8% обследованных) пациентов с кардиальным синдромом при ХО и у 9 (45%) при НЦД процентное соотношение скорости ецшгптляционного счета в зоне миокарда с таковым в фоновой зоне как в AN так и б LL90* было выше, а у больных ХО порой значительно, чем у здоровых лиц. Во всех случаях РФП визуализировался равномерно распространенным по всей области сердца, ;> при ОЭКТ его накопление соответствовало контурам миокарда (Рис.!.) Равномерность накопления ^Тс-ПФ в миокарде дала нам основание для упрощения расчетов вместо показателей каждой проекции использовать их среднюю арифметическую (Лт)._

Рисунок Фронтальный срез на уровне миокарда при однефотонной эмиссионной компьютерной томографии у больного хроническим описторхозом с кардиальным синдромом (сумма 3-х кадров).

Как видно из рисунка 2. наиболее шгтенензные диффузные включения этого РФП в сердце были зарегистрированы нами у пациентов с ХО. Превышение ецшггилляционного счета в области сердца достигало цифр, характерных для среднеинтенсивных и интенсивных включений.

При проведении велоэргометри ч е ск о й нагрузки у больных ХО не обнаружено достоверных изменений интенсивности диффузных включении. Это, наряду с тем, что и при регистрации ЭКГ во время ВЭМ не обнаружено существенных признаков ишемии, позволяет сделать более веский вьюод об отсутствии ишемической болезни сердца.

Нужно отмел гл. тенденцию к более частому обнаружению при выраженных /калобах на боли в сердце у больных ХО интенсивных включений, и наоборот, при нечетких жалобах с неопределенной локализацией - менее интенсивных.

При расчетах обнаружено также, что в группе больных ХО имеется связь ме»ду интенсивностью диффузных включений н интенсивностью инвазии а

также в меньшей степени с ее длительностью и выраженностью органной патологии (Табл. 3).

зо

25-

20-

15

10

30

25

20

15

10

Л «ОБ а О в 3) '1

Рис. 2. Интенсивность диффузного включения "Тс-ПФ в мнохард в покое и при ВЭМ-нагрузке., %. А - пациенты с ХО; Б - больные НЦД; В - здоровые лица. По оси абсцисс расположены точки, соответствующие значениям изучаемого показателя до (а) и после (б) велозргометрии, по оси ординат - /ср. Треугольниками отмечены случаи с наличием выраженной неироциркуляторнон дистошш; пунктирной линией - возраст от 18 до 27 лет, сплошной - от 28 до 37.

Таблица 3.

Прогпоеппес; ос злачеплс клинического харшпера инвазии для шп-.псивпости диффузных включений ^"Тс-ПФ у больных ХО с клрднальпым синдромом

Показатели 1 ступень 2ступень Зступень 4ступень

множественный Я 0,644 0,720 0,749 0,765

Станл. ошибка оценки, р 0,02286 0,02094 0,0204 0,0201

Интенсивность инвазии, 0.644 0,594 0,533 0,499

бета/р р=0,0012 р=0.0018 р=0,0027 р=0,0029

Длительность инвазии, 0,256 0,237 0,208

бета/р нд р=0,0497 нд

Выраженность 0.194 0,201

холангнохолециспгга. ид р=0,0402

бега/р

Выраженность 0,167

гастролуоденнта, бета/р / нд

Нами обнаружено, что довольно часто (в 74,3%) у пациентов с кардиальным синдромом при ХО имеются изменения временных и скоростных параметров трансмитрального кровотока (табл.4.), наиболее выраженные изменения при ХО касаются времени нзоволюмического расслабления и времени замедления раннего трансмитрального потока, то есть параметров активного

расслабления ЛЖ. Для изменения параметров диастолы серди?, имеют прогностическое значение клинические характеристики хронического описторхоза (Тгбл.5)

Таблица 4.

Параметры диасто.т.г;ескок функции ЛЖ (Mim)

Показатель | Здоровые (п=20) I 5ХО (п~43) НЦД (п=10)

IVRT, сек 0,072±0,008 0.118+0,029 0,091+0,019

/»,=0,0005. />2=0,0013

IVRT/RR 0,086+0,013 0,123+0,031 0,099+0,024

/71=0,0009, />2=0,0145

Е^и, см/с 79,41+9,30 83,7418,90 84,1316,33

А,па1, см/с 53,3817,97 68,69115,29 60,04111,12

рг0,0087

Еь^/Ащах 1.51*0,27 1,2710,31 1,4310,30

pi=0,0408, />2=0,0473

ЕТ, сек 0,4910,019 0,4610,021 0,51+0,026

/>,=0,00011 РГ0.037

ET/RR 0,59±0,02 0,4710,017 0,59+0,03

Л=0,00034,/>2=0,00027

AT, сек 0,067+0,0031 . 0,068+0,0032 0,06710,00Я

DT, сек 0,11010,004 0,139+0,023 0,10410,016

/>,=0,00025,/7S=0,0006

Ei, см 7,05±0,82* 8.6М 1,53 7,4310,97

/>1=0,0032

А. см 2,97±0,47 3,9010,91 3,4310,89

.. />,=0,0062 .

Е,/А 2,4210,45 2,2810,38 . 2,2910,16

КДД, мм рт ст. 7.5211,26 7,8911,17 - 8,04+0,96

Примечание: р\ - уровень достоверности отличий от группы здорова, р2 - от группы больных НЦД.

Таблица 5.

Прогностическое значение клинического характера инвазии дла параметров традемигральпого кровотока у больных ХО с кардналышм синдромом (коэффициенты R и бета мпожествсшюго регрессионного анализа Standard).

Параметр

Ни ст./ ошибка

Длительность ХО, бета

Интенсивность, инвазии, бета

Поражение внутренних органов, бета

5

IVRT P/RT/RR

0.749 />=0.0204

0.702 р—0,0219

0,569 />=0,00088

0,573 р=0.00053

0.267 /? =0,03267

0,259 р=0.0329

0,343 />=0.01927

0.336 р=0.01938

(Продолжение _____таблицы

1 2 1 3 4 1 5

Еггзу/Агг-уу 0,445 Д28 -0,28 -0,28

ЕТ 0,543 -0,49 -0,29 -0,229

р=0,0191 ¿»=0.00302 ^=0,04872

ОТ 0,568 ■ 0,288 0,108 0,321

¿7=0,0242 ¿7=0,04012

о,:бз 0,338 0,009 0,176

¿7=0,0131 ¿>=0,04728

Л 0,491 0,219 0394 0,297

р=0,01591 />=0,04781

Результаты морфологического исследования сердца.

При макроскопическом исследовании сердца 12 трупов, в сроки, не более 12-18 часов от момента внезапно наступившей травмы, по данным экспертизы не имеющих других заболеваний, кроме опистсрхоза, существенных отличии от свойств сердца у не имеющих инвазии (6 случаев), не обнаружено. При световой микроскопии срезов также не обнаружено существенных различии, которые могли бы позволить сделать вывод о наличии выраженных воспалительных изменений или фиброза в миокарде. Однако, при микроскопии в поляризованного свете достаточно часто обнаруживались изменения анизотропных свойств миофябрилл (контр актурные пересохращения, миошгголизис, глыбчзтый распад). Как показывают работы Ю.Г. Целдариуса и Л А. Семеновой (1972), такие изменения мнокардиальных клеток стереотипны при различных видах повреждающих воздействии и характеризуют метаболические расстройства в них. В случаях отсутствия соматических заболеваний лишь изредка могли наблюдаться участки контрактуриых юкращении, расположенные ближе к сосудам.

Полученные данные можно лишь весьма условно соотносить с хлиншеой парциального синдрома при ХО. Тем не менее, они могут быть аргументом в пользу утверждения о том, что в повреждении миокарда больше играют роль метаболические нарушения, а не воспаление

Эффект применения нифгдипина

Нифедипин назначался коротким курсом (3-4 дня приема по ¡0 мг шфеднпнна каждые 8 часов), только 6 больным ХО с болью в области сердца, ьмеющим достоверные диффузные включения 9?гаТс-ПФ в миокард и ипермоторную дискинезию или дисфункцию сфинктеров желчевыделительной истемы. Применение нифедипнна у этих больных имело небольшой линический эффект в отношении проявлений симптоматики поражения органов [ищеварення: несколько уменьшились болевой и дмспсптический синдромы, у 2 еловек за время приема препарата исчезли жалобы на боли в правом

подреберье. Это объясняло«, его спазмолитическим действием иа гладкую мускулатуру (Smouth A.J.P.M., Ak3:erms.-is L.M.A.,1992). У большинства же больных ХО, однако, имеется гнпомоторная дискинезия желчевыводящих путей, при которой применение спазмолитиков нежелательно.

В большей степени, н у всех пациентов значительно, уменьшились жалобы на боли в области сердца. У 2 человек наблюдалось кратковременное легкое покраснение кожи лица, однако существенного влияния на исходно близкие к норме иитегратмвныг парт,метры гемодинамики ннфедппнн не оказал ни у одного пациента. '

При проведении ецннтнграфин миокарда с 99ПТс-ПФ после трехдневного приема нифедишша обнаружено, что' короткий курс этого препарата способствует достоверному (р=0,000323) снижению исходно повышенной интенсивности диффузных включений ^Тс-ПФ, что н? только подтверждает участие повышения в пудр! гклегоч ной концентрации ионов Ca-" з патогенезе повреждения миокарда у больных ХО и активного поглощения им из крови пнрофосфата ^Тс, но и демонстрирует обратимость связанных с этим процессов, интенсивность которых соответствует клиническому проявлению -бодн в области сердца.

Эффект применения онтеросорбента

Хроническая интоксикация при описторхознон инвазии прсдполах-ается как одна из причин карднального синдрома (Яблоков ДД., 1979; Белозеров Е.С., Шувалова Е.П. 1981; Абил;-,Панова Б .Б., 1973; Захарченко Т.И н соавт, 1987.) Вполне возможно, что причины возникновения диффузных включений "^Тс-ПФ и карушення расслабления миокарда у больных ХО аналогичны этим причинам при других описанных интоксикациях, которые сопровождаются диффузными включениями '^Тс-ПФ или диастолнческой ^¡сфункцней (Miysgawa М. et ail, 1991; Schmitt К. et all, 1995; Mitsuhata H et all, 1995).

10 больным ХО с кардиальным синдромом и диффузными включениями 9?пТс-ПФ в миокард был назначен избирательно сорбирующий в кишечнике средне- к высокомолекулярные токсины онтеросорбент СУМС-1, в течение 7 дней, 3 раза в день, в «уточной дозе 0,3 г на килограмм массы тела.

У 7 из 10 больных, принимавших энтсросорбент наблюдалось исчезновение тошноты, головокружения, общей слабости и утомляемости. У остальных наблюдалось уменьшение днспепгических и астенических проявлений. У 7 из 10 больных уменьшилась выраженность кардиальных жалоб, 2 пациента за время приема SUMS-1 отметили исчезновение боли в сердце, и у одного - жалобы на чувство дискомфорта в области сердца и «неполноценное дыхание» оставались прежними. При повторном проведении сцинтиграфии отмечалась достоверная (р=0,00212) положительная динамика на ецннтнграммах.

Таким образом, учитывая положительный клинический эффект энтеросорбцни в отношении карднального синдрома у больных ХО. мочою ех juvantibus сделать вывод о токсическом действии на сердечно мышцу

описторхозной инвазии. Не смотря на то, что, по видимому, механизм этого воздействия весьма сложен, имеется возможность обратимости связанного с ним повреждения миокарднальных клеток только лишь при сорбции и удалении из организма токсичесхта вещеста, что демонстрируют полученные данные.

Динамика карднальнсго синдрома после дегельминтизации.

Лечение бильтрицидом в основном всеми больными переносилась хорошо. У 43 из 86 пациентов, принимавших бильтрицид отмечалось возникновение общей слабости, легкого недомогания, у 11 - легкого головокружения, у 9 -тошноты и у 8 человек - потливости. В течение последующего дня, однако эти явления полностью редуцировались.

Жалобы на боли в сердце у больных ХО, принимавших бильтрицид, в целом по группе не изменились, лишь 9 пациентов отмечали небольшое усиление дискомфорта в области сердца, и 3 - чувства «неудовлетворенности вдохом», но не более, чем в течение нескольких часов. Отмечено отсутствие каких-либо клинически проявляющихся побочных проявлений приема препарата у нацистов, принимавших перед дегельминтизацией энтеросорбент СУ МС-'.

В целом в группе больных ХО, принимавших бильтрицид, не обнаружено существенного различия в электрокардиограммах, снятых до и после дегельминтизации. В целом по группе достоверного отличия з ЧСС до и в первыг дни после дегельминтизации нет. Также не выявлено отличий и в зеличинах артериального давления. При проведении 6 больным ХО с «арднальным синдромом и диффузными включениями 55!ПТс-ПФ сцинтнграфии анокзрда на следующий день после приема бильтрицндл также иг обнаружено :ущественного изменения интенсивности диффузных включений

Таким образом, по полученным данным, бильтрицид в первые сутки не жазывает существенного влияния на состояние миокарда у больных ХО с сардиальным синдромом и относительно хорошо ш.;и переносится.

Из пролеченных бильтрицидом больных ХО обследовано через 3 - б месяцев 59 человек, из пролеченных вермоксом - 6.

По данным проведенных через 3-6 месяцев повторных дуоденальных оидировании дегельминтизация оказалась эффективной у 5? больных, [риннмавшнх бильтрицид (96,6%), и лишь у 2 из б больных, получавших ермокс. У 6 пациентов при дуоденальном зондировании в желчи вновь 'бнаруживались яйца описторхисов.

В случаях эффективной дегельминтизации отмечена положительная инзмика со стороны органов пищеварение. В ряде случаев оставались роявлешья болезни, как правило, они соответствовали так называемому ези дуальному описторхозу.

Слабость, }томляемостъ, головная боль, головокружение, нарушение сна ^хранились у 6,7 - 8,4% обследованных в динамике пациентов, тогда как мелись ранее у 59,3% из них. При неэффективной антнгсльмннпюй терапии типические и инструментальные проявления со стороны оргаиоз пнщгвзрения астенические жалобы сохранились, а у I из 6 пациентов - усилились.

Жалобы на боли в сердце после успешной дегельминтизации исчезли в 84,7% случаев. У 9 больных сохранялись жалобы на дискомфорт в области сердца и за грудиной, у 7 из них они сопровождались астсновег^тативнымн проявлениями, у 5 - чувством «неудовлетворенности вдохом», «неполноценного дыхак-чя». Необходимо отмеппъ, что цифры, характеризующие положительную динамику в отношении жалоб на боли в сердце, несколько выше уже описанных в литературе. Наиболее вероятно, что причиной отому является специальный отбор больных, в то время как в этих источниках указано на наличие у исследованных пациентов еще и сопутствующих заболеваний.

Менее выраженная динамика обнаруживалась при фнзихальных исследованиях: функциональный систолический шум исчез лишь 6,7% случаев, в 3,3% случаев ранее приглушенные тоны выслушивались более ясно. Средняя частота сердечных сокращений у больных этой группы имела тенденцию к увеличению, до 69, 57±4,78 (р=0,05047) и уже не коррелировала достоверно с выраженностью ерганной патологии..

Параметры систолической функции и морфометрии сердца при ультразвуковом исследовании в обычном режиме характеризовались теми «се (в пределах нормальных) величинами, что и до дегельминтизации. Пролапс митрального клапана, столь часто наблюдаемый у больных ХО, у отдельных пациентов мог изменять свои характеристики (степень провисания створок, выраженность регурпггашш), однако достоверной четкой динамики ни в процент» его обнаружения, ни в отдельных его параметрах не получено. У пациентов, продолжающих ;каловаться на дискомфорт или боль в области сердца, гораздо чаще встречался пролапс митрального клапана Ii - III степени, и, соответственно, функциональный систолический шум.

а) б) а) б)

Рис. 3. Интенсивность диффузного включения 95ПТс-ПФ в миокард, %. По оа абсцисс расположены точки, соответствующие значениям изучаемогс показателя до (а) и через (б): 3-6 месяцев после эффективной (А) ь неэффективной (Б) дегельминтизации, по оси ординат - /ср. * - урозен: р=-0,007451

21 человеку с гельминтологическим выздоровлением (и, как правило I клиническим улучшением со стороны гепатобилиарной и желудочно-кишечно! систем) и 4 без явного позитивного эффекта от проводимой терапии, проводил!

попторные из&яргоия шггенпшносхи вкя:очеши~к*Тс-ПФ в »кокард .В группе Зольных, полностью освободившихся от инвазии, через 3-5 месяцев наблюдалось достоверное (р=0,007451) сшскгнке ¡нгтенснсиости включений по ¡равнению с таковой до дегельминтизации, а при неэффективном лечении -интенсивность оставалась преккен. (рис 3).

Зтн данные более доказательно демонстрируют причинную связь дгфоу-пого поглощения ?7ГТс-ПФ миокардом, а следовательно, ;-: поражения гардномнощггов, с влиянием на них наличия огтисторхозпой инвазии.

Необходимо та:-:се отмел ггь полакигелыюе влияние зштеросорбцнн из даа.миху карднального синдрома и проявлений миокарда.

Этмечалссь более раннее исчезновение :-::алсб на боли в области сердца, с. -писке нжегпне шгтененхшссп! кглк-гепнй.

Г</КТ, сек 1УГЛУЕИ

3 0513

3.14 >.12 0.1 >.08 >.05I

а)

6)

2Х, сс:е Сйй5Еа

0.16, 0.14 0.12 | 0.1 | 0.03 0.С

в1

2)

ВТ, сс а

6)

11.5Г 10.5

9.5 3.5 7.51 С,5? 5.5^-

г=о.сэош

а)

б)

Р=0.ССвЗЗ

а) б)

с. 4. Величины показателей дна статической функции ЛЖ. а) - до ■ельминтизации, б) через 3-6 мссяцез после. 1 - стаяцартное отклонение, 1 - стандартная ошибка, & - средняя величина.

Значимые данные получены и при измерении параметров потоков через тральный клапан (рис.4). Всего исследовано !4 пациентов, дегельминтизация

у которых Ьыла :.сфгггквной, и которые затем тклись на обследование через 3 -6 месяцев. Выраженность днлаг.::ш1 этих показателей была различной: у 4 (28-5%) челозех бсс доплероваске параметры расслабления сердца восстановились до уров:ш группы здоровых, у 7 (50%) наблюдались пололсггельные сдвига з величинах отдельных или тенденция к улучшению зсех параметров, а у 3 (23%) больных ХО г.оло:лггсльноГ; динамит не отмечено.

Заключение

Тгкии образоы, кардиальныи синдром при хроническое описторхозе характеризуется <гац>е всего дизэстетн честный проявлениями, сспровожгрлощкыисл дистош.'ческимн, i: редко - днзрнтмиче.ткнмн. Есть основания полагать, что в значительно:,! раде случ аев имеется поражен ¡¡г сердечной ш,;шцы, upziir,:yine cme i;;: о метаболического характера.

Патсгкомоничные прюнакн этого поражения основа::::;! только о5и;еклпннческнх' и рутинных ла б op а тор :•; о- и : ст ру м: } гггль i г, о: исследований определит, затруднительно. Жалобы таких больных поест карднзлгнческий характер, и; связаны с физической нагрузкой, и довольно часто сочетаются с прохр-веиилмн вторичной нейрецнркуляториой дистопии ил:; склонностью к гипотонии v. брадшезрдин, I: след—вис чего могут быть схожи с жалобами, зызаанпыуи лейроггаными причинами ирг: НЦД. Не имеется соответствия Еыралхпкссгп кзрдкальных жалоо и проявлений пора;;:е:!ня органов пишезаргкия при ХО, часто они ¡.:огут выход!гп> ка первый план, но тс;,: не ученее, в отдаленно;.: периоде после только лишь дегельминтизации боли в области сердца могут редуцироваться. При электрокардиографии у таких боль ныл молено ебкаружзпъ признаки, отражающие нарушения процессов рсполяризацнн, но динамика их после дегельминтизации широко вариабельна, вследствие чего ЭКГ в данном случае оказывается 11 ал о и;; ф ^ р аг. tB i; о Г:. Размеры сердца я показатели систолической функции., определяемые при помощи обычной эхокардиографии, как правило, не отличаются ст нормальных.

Наиболее наглядно наличие поражения сердца у больных ХО с гардиальныы синдромом показывают результаты радионуяидного исследования. Диффузное поглощение 55"Тс-ш!рофосфатз мышцей с еря;'?. v этих больных свидетельствует с нарушениях биохимического и энергетического метаболизма в миокарде. При физически,- па.'рузкгл выр-женнон дина::ики интенсивности накопи - и: п РФП,являющегося индикатором этих нарушении, не наблюдается. Тем не менее, имеете". снижение интенсивности после применения а-пагонистз кальция (нифедипинг) и энтероссрбента. Это указывает па отсутствие ишемии, но наличие кальциевого и токсического механизмов повреждения кардномиоцупгоЕ. Имеется статистическая связь между выраженностью этого поражения и клиническими характеристиками онисторхозной инвазии; через З-i месяцев после дегельминтизации снштпрафическис признаки метаболических нарушении в миокарде, так же как и кардиалгии, редуцируются.

Сравнительно адекватны особенностям зсарднзльного синдрома у больных КО и функциональные изменения, определяемые при допплсрографии ; р" :• I с:: игр а лъ; 1 о го потока. Увеличение времени изовслюмпчеекого расслабления 5 замедления раннего диастолнчсекого потока у таких больных свидетельствуют э наличии одного из видов диастслической дисфункции, возшжновение которой связано с нарушением метаболизма в миокарде, в частности энергетического и кальциевого. Замедленное или отсроченное активное расслабление левого келудочка не сопровождается выраженным уменьшением соотношения :':оротгсй раннего и предсердного диастолических потоков к увеличением :онечного днастолического давления, но его параметры статистически связаны с клиническими характеристиками инвазии и часто восстанавливаются через З-б ¡есяцез после дегельминтизации.

Необходимо отметить особенности взаимоотношения нз;лененнй, обнаруживаемых с помощью вышеназванных методов. Прямой :оррсляцноннон зависимости интенсивности диффузных включений "Тс-гирофосфата и показателей активного расслабления левого желудочка не ¡бнаружено; наибольшим прогностическим значением для интенсивности ключешш обладает ютенсивность инвазии, а для IVRT - стаж; положительная инамика по данным сцтгпирафин более выражена, чем по данным олплерографии трансмитрального кровотока. Тем не менее, некоторая бщность з патогенетических механизмах, а также сонаправлгииость динамики ышеухгзанных проявлении с другими проявлениями карднаяьного синдрома ри различном лечеш.и, позволяет полагать, что они свидетельствуют о смежных горонах одного процесса - нарушения биохимического и энергетического етаболизиа миокарда, длительное существование которого ведет к связанным с ihm функциональным нарушенном.

Определенную роль е метаболических нарушениях в сердце играет роническая шп эксикация. Ее наличие подтверждается хорошим эффектом ггеросорбцин СУМС-1. По видимому, клиническими проявлениями гтоксикацни молено считать в определенной степени и астенический синдром н ¡которые днспептнческие жалобы.

Условно соотнести с клиникой кардиального синдрома можно данные, элучепкые на секции. Если у погибшего от внезапной травмы не Знаружизастся при экспертизе никакого другого хронического заболевания, >о?.:е описторхоза, то сердце, как правило имеет обычные размеры, цает, ¡нсистенщпо, сосуды и другие анатомические образования, а при световой ¡кроскопнн - и ткань. Не смотря ка то, что признаки воспаления отсутствуют, >н микроскопии в поляризованном свете можно обнаружить изменения шзотропии (лучепреломляющпх своПсга) мнофнбрилл, . которые идетельствуют о метаболических нарушениях.

выводы

Кярдаолмай! с:нгдрои, наблюдаемый при хроническом описторхозг, ¡к всегда соотвггствугт пропвленияи пора>:;сння органов пищеварении, £ в ряд; случаев (43% его наличия) выходит на первый план, тем не менее, обратимость при эффективной пледьмшггигщнп доказывает его причину - наличие ннЕлзг:;:.

2. В £5,8% случаев кардиального синдрома при XО имеется диффузное поражение сгрл-'люГ: мышцы, что проявляется при сцинтигр.афии и 031СГ слабо- и ергпнетггеимшпьгл включением 5 ГТ с - и и р о ф о с ф ата но всему объему миокарда. Интенсивность его статистически достоверно связана с характернсглгг.мн ХО (; •пожстнеиный Е"-=0,765, р-0,02), в первую очередь - с шггепсияиаепло и'явазпн (б'.г^-0,499, р=0,002), через 3-6 месяцев поелг дегельминтизации достоверно (р=0,007) снижается, а в 34,7% случаев - исчгзс-г.

3. В 74,3% случаев при допплерографни тр а п с •.:; п р а л ь н о го поток.г обнару/.зл'.астс;: нарушение активного расслабления левого желудочка, проявляющееся в увеличении времени изоволюмнческого расслабления ЛЯС (ГуНТ) н времени замедления раннего дьастолического потока (рТ), которые так^сг достоверно связаны с характеристикам!; инвазии (Н.43,749, р=0,02 и 11=0,586, р=0,02 соответственно), ко в большей мере определяются сталям болезни (бста=0,569, р=0,0003). После дегслы,г.;:т:зацин нарушенные параметры расслабления миокарда в 28,5% восстанавливаются до уровня, характерного для здоровых, в 50% достоверно улучшаются.

4. }{а метаболически; '.пкснсиил миокарда у больных ХО влияет прием; нифедипина. Ннфедипни устранял боли и дискомфорт в области сердца, а таигсе у больных с псра;кснисм желчевьшоашл^ путей и желчного пузыря с явлениями гппермоторной дижшезии. уменьшает их клнничгскис проявлгннл, нормализуя моторику. Короткий курс (3-4 дня) его приема статистически достоверно (р=0,0003) сшскает интенсивность диффузных включений и'"Тс-ПФ в миокард, определяемых при сиинтиграфин.

5. Прием энтсросорбснта СУМС-1 положительно влияет на кардиальный синдром у больных ХО, та; как а 70% случаев отмечается уменьшение астенических жалоб, в 20% :слрд::альь-ь:г жалобы исчезают, в 70% -уменьшаются, д такхсг сгагнетнчгск.. достоверно (р=0,002) стекается интенсивность диффузных включений '"Тс-ПФ в миокард. Прием СУМС-! перед дегельмшпттзацнги утулгаст субъективно: состояние больных после приема бнльтрицпда, при этом в более ранний срок наступает восстановление метаболизм:; сердечной мышцы и исчезновение кардиальных жалоб.

П РАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

!. У пациентов с карднальнымн жалобами, не связанными с физической нагрузкой, в местностях, энгвмнчкых по опистерхозу, необходимо в плак обслсдования икличать днагно?тч;скнг мероприятия по выявлению инвазии.

2- У больных ХО кардкальнын синдром связан с токсическим влиянием описпзрхозной инвазии на сердечную мышцу и развитием метаболических изменении в миокарде, диз устранения его необходима дегельминтизация

¡нлътрнцндом в дозе 60 ыг на килограмм леса тела, принимаемого после :редйарнтелигай подготовки в 5 приема.

3. Перед дегельминтизацией г'¡я снижения интоксикации и улучшения '.среноснг.осп! С:,льтриц;итд' показаг.а предварительная терапия СУМС-1 s уточной дозе 0,3 грамма па килограмм веса тела, принимаемой в три приема в утки, в течение 7 дней.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ {ИССЕРТАЦИИ

1. Антагонист кальция нкф-днпнн С!!\г,;"дет интенсивность диффузных кягаченнП ?-*~Тс-пирофесфаm в миокарду больных хроническим опнеторхозом. Гезнс доклада, к 4-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы асгроо.перолопп ;:>) // Сибирский журнал гастроэнтерологии гепатологни. -995. - 3. - с. 142 - 143. (Соазт. - Тюкалова Л.И'., Кривоногоз Н.Г.)

2. Особенности диастолнческон дисфункции левого желудочка у больных роннческим оппсторхозом н влияние на нее продолжительности и нтенсив кости инвазии. (Тезис доклада, к 4-'Л научно-практической онференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии») // Сибирский журнал астроэнтерологни и гепатслогни. - 1996. - 3. - с. 152 - $53. (соавт. Тюкалова ¡.И., и др.)

3. К вопросу о влиянии интенсивности опнегерхозной инвазии и типа исхинезни желчного пузыря на степень выраженности вторичной НЦД. В км: 1слодые ученые теории и практике медицины. Под ред. акад. В.В. Новицкого, омск, ¡995. - с.4. (Соавт. - Алексеева A.C.).

4. Сопоставление эндоскопических к морфологических данных при роннческих дуоденитах на. фоне опнсторхоза. В кн: Молодые учен:,:'.' теории и раетихс медицины. Под ред. акад. В.В. Новицкого. Томск, 1995. - с.44. (Соавт. -адорожная НА и др.)

5. Об исследовании морфологии миокарда при хро:!И';еском опнетерхозе. кн: Молодые ученые теории и практике медицины. Под ред. акад. В.В.

свицкого. Томск, 1995. - с.87. (Соавт. - Козлов С.Г. и др.)

6. К зопрос\' о м:{охпрдпод;: строфпи при хроническом пнсторхозг/УСборник трудов молодых ученых-терапевтов. К 100-летию со дня эждения академика РАМН Д.Д. Яблокова./под ред. Академика РМН P.C. арпова. -Томск, 1996. ■ с. 25-26.

7. Оценка центральной и периферической гемодинамики у больных горнчной НЦД при хроническом опнеторхоге. 3 кн.: Актуальные вопросы :строэнтерологни: Материалы 2-й ! i ау ч и о - п р г. ±r л;; с с:: о й конференции. / иод :д. Э.И. Белобородовой. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1994. - c.l 11-112. (Соавт. -юкалова Л.И. и др.)

S. Клишко-мсрфологические аспекты состояния с ер д е ч и о - с о суд; s сто й [сгемы при хроническом спнсторхозе. В кн.: Актуальные вопросы строэнтеролэгин: Материалы 2-й научно-практической конференции. / под :д. Э.И. Белобородоьой. -Томск: Изд-во Том.ун-та, 1994. - е.109-110. (Соазт. -окзл ова Л Л. и др.)

9. К вопросу о состоянии диасголнчсской функции миокарда у больны:; хроническим спнеторхсзом. (Тезис доклада, к 3-Г: научно-празл>:ч;ской конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии») // Сибирский :курнал гастроэнтерологи» ц гспатололш. - 1995. - Í. - c.5S. (Соазт. - Тюкалова .'I.Ii., Конапдсз Д.И.)

10.Кгрде»апыа.$2 гюз&ром при хроническом сиисторхозг в блиггсайгдне :: отдаленные срохх «осле ;<*сгш.мшгпдацн:! бияьтрнцвдом. (Тезис доклада, к 3-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы гаяракгггрояог.ш») II Сибирский »yjwaü гастроэнтерологии и гепгтоаогкн. - 1995. - i. - с.52-59. (Соавт. - Тюка^еьа Л.H. s? др.)

J t. К »опросу о генезе карди:?пы:сго сикдроха при хро::пче:ко1г om:cTopxc3í//CGopmíK трудов областной клинической больницы. Материал»,! иаучко-праккгсгекой конференции. Выпуск 2. Томск. - ¡995. - с. 27-29. (Ссавт. -Тюкадова Я.И. и ísp.)