Состояние минеральной плотности костной ткани у больных хронической обструктивной болезнью легких

Чистякова, Елена Михайловна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние минеральной плотности костной ткани у больных хронической обструктивной болезнью легких

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чистякова, Елена Михайловна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние минеральной плотности костной ткани у больных хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

Чистякова Елена Михайловна

Состояние минеральной плотности костной ткани у больных хронической обструктивной болезнью легких

14.00.05.-внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003466883

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Леонид Иванович Дворецкий Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ивановна Овчаренко доктор медицинских наук, профессор Дидковский Николай Антонович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита диссертации состоится «_££_» —^ 2009г. в 13, часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.05 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Росздрава (119991, Москва, М.Трубецкая ул. 8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан « ^ ^ » 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Елена Васильевна Волчкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы:

Широкая распространенность и дальнейший рост заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в мире и в Российской Федерации составляет одну из серьезных проблем современной медицины / Carter R, Blevins W, Stocks J, 1999; Чучалин А.Г., 2001; Дворецкий Л.И., Сергеева Е.В., 2008/. При этом клиническая практика и данные ряда исследований свидетельствуют о наличии у этих пациентов и внелегочных проявлений, патогенетическая связь которых с хроническими заболеваниями легких затруднена, вследствие того, что большинство больных ХОБЛ являются людьми пожилого и старческого возраста и для них характерна коморбидность / Coronado М, Fitting JW, 2005; Watz Y, Magnussen H„ 2006/.

Одним из внелегочных проявлений ХОБЛ является остеопороз. Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями или осложнениями -нетравматическими переломами позвоночника и трубчатых костей, которые обусловливают значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста, что вызывает большие материальные затраты в области здравоохранения. Наличие остеопороза у пациента, страдающего ХОБЛ, не только ухудшает качество жизни пациента, но и способно усугубить течение основного заболевания.

Таким образом, коморбидность остеопороза и ХОБЛ является важной медицинской и социально-экономической проблемой / Дворецкий Л.И., 2004/.

По данным ряда исследований, увеличение частоты заболеваемости остеопороза среди больных ХОБЛ может быть связано не только с приемом глюкокортикостероидов (ГКС), особенно системных (СГКС), но и с патогенетическими особенностями течения ХОБЛ, в частности системными эффектами заболевания / Sinn DD, Man JP, Man SF., 2003/.

Однако, на данный момент, риск развития остеопороза у больных ХОБЛ, возможные механизмы его формирования, клиническое значение и тактика ведения больных с подобным сочетанием остаются малоизученными.

Цель исследования: Оценить состояние минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у больных ХОБЛ и ее зависимость от различных факторов, влияющих на развитие остеопороза, и проведения противоостеопоротической терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту остеопороза и остеопении у больных ХОБЛ по сравнению с больными бронхиальной астмой (БА) и контрольной группой.

2. Проанализировать зависимость показателей МПКТ больных ХОБЛ от степени бронхиальной обструкции, индекса массы тела (ИМТ), стажа курения, возраста и пола пациентов, лечения ГКС.

3. Провести сравнительное изучение зависимости МПКТ от факторов риска развития остеопороза среди больных БА.

4. Изучить динамику показателей МПКТ у больных ХОБЛ и БА в течение года и оценить влияние факторов риска на прогрессирование остеопороза у данной категории пациентов.

5. Определить влияние ХОБЛ и Б А на содержание 25(0Н)03 в плазме крови.

б.Оценить эффективность противоостеопоротического препарата «Бивалос» у пациентов ХОБЛ и БА с наличием остеопороза.

Научная новизна:

- проведена сравнительная оценка состояния МПКТ у больных ХОБЛ и БА с учетом различных факторов риска остеопороза

изучено состояние МПКТ у больных ХОБЛ и БА в динамике и определены факторы риска прогрессирования остеопороза у данной категории пациентов

- впервые установлены преимущества оценки состояния МПКТ смежных позвонков в диагностике остеопороза у больных ХОБЛ и БА

- изучено содержание 25(0Н)03 в плазме крови у больных ХОБЛ и БА

впервые проведена оценка эффективности препарата «Бивалос» у больных ХОБЛ и БА с наличием остеопороза

Практическая значимость:

С учетом более высокой по сравнению с контролем частоты остеопении и остеопороза у больных ХОБЛ и БА необходимо проведение костной денситометрии с целью раннего выявления остеопороза у данной категории пациентов.

Особое внимание следует обращать на больных ХОБЛ и БА с наличием факторов риска развития остеопороза, среди которых наиболее значимыми являются: выраженность бронхиальной обструкции, низкие значения ИМТ, стаж курения и возраст пациентов.

Прирост показателей МПКТ позвонков и проксимальных отделов бедра на фоне применения препарата «Бивалос» позволяет рекомендовать данный препарат больным обструктивными заболеваниями болезнями органов дыхания с наличием остеопороза.

Положения, выносимые на защиту

¡.Больные ХОБЛ, также как и больные Б А, относятся к группе повышенного риска развития остеопороза.

2. Степень снижения МПКТ позвонков и проксимальных отделов бедра у больных ХОБЛ и БА зависят от выраженности бронхиальной обструкции, ИМТ, стажа курения и возраста пациентов.

3. Постоянный прием ингаляционных ГКС (ИГКС) не оказывает достоверного влияния на показатели МПКТ у больных ХОБЛ и БА.

4. При ХОБЛ и БА содержание кальцидиола в сыворотке крови может находиться в пределах нормы

5. При ХОБЛ и БА происходит прогрессивное снижение показателей МПКТ, более значительное при наличии выраженной бронхиальной обструкции. Прием препарата «Бивалос» в течение года способствует улучшению показателей МПКТ позвоночника и проксимальных отделов бедра у данной категории пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования используются в практической работе 63ГКБ и 23ГКБ г.Москвы.

Публикации:

Всего по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 - в центральной печати.

Апробация работы:

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на заседании кафедры госпитальной терапии №2 ММА им.И.М. Сеченова, которая состоялась 28 ноября 2008 года.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалам и методам исследования, собственным наблюдениям и обсуждению полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографии. Список литературы включает 132 источника, из них 26 - отечественных, 106 -зарубежных. Работа содержит 42 таблицы, 13 рисунков.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных

В исследование было включено 123 больных, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом и аллергологическом отделениях 63 городской клинической больницы, из них 83 больных ХОБЛ различными стадиями заболевания (средний возраст 64,8±7,6), а также 40 пациентов с БА (средний возраст 64,6±7,9). Среди больных ХОБЛ было 45 женщин и 38 мужчин (средний возраст 66,0±7,5 лет). В группу пациентов с БА вошли 32 женщины и 8 мужчин (табл. 1). На момент исследования все пациенты ХОБЛ и БА находились в фазе стабилизации заболевания без клинических и лабораторных признаков активности процесса. У всех женщин наблюдалась менопауза.

Таблица 1

Характеристика обследованных больных

Критерий Пациенты с ХОБЛ (п=83) Пациенты с БА (п=40)

Возраст средний (лет) 64,8±7,6 64,6±7,9

Пол

Мужчины 38 8

Женщины 45 32

Курение

Да 41 (49,4%) 8 (20,0%)

Нет 42 (50,6%) 32 (80,0%)

Стаж курения (пачка/лет) 35,2±20,6 17,8*15,3

Длительность заболевания

<10 лет 29 (35,0%) 14(35,0%)

>10 лет 54 (65,0%) 26 (65,0%)

Показатели ОФВ1

>80% 20(24,1%) 7 (17,5%)

50%<0фв1<80% 29 (34,9%) 21 (52,5%)

<50% 34 (41,0%) 12 (30,0%)

Остеопоротические переломы 12(14,5%) 10 (25,0%)

Прием ГКС

ИГКС 33 (39,8%) 16(40,0%)

СГКС 8 (9,6%) 9 (22,5%)

В исследование не вошли пациенты, страдающие патологией органов дыхания, отличной от ХОБЛ или БА, больные эндокринными заболеваниями (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, гиперкортицизм), диффузными заболеваниями соединительной ткани, выраженными нарушениями функции печени и почек, онкологическими заболеваниями, а также страдающие психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией.

Методы исследования Всем пациентам, включенным в исследование, было проведено общеклиническое обследование, общеклинический и биохимический анализ крови, рентгенологическое исследование органов грудной клети и позвоночника, а также спирометрия на аппарате «Спиротест».

Исследование МПКТ

Исследование МПКТ поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов обеих бедренных костей в прямой проекции выполнено методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии на аппарате Lunar Prodygy в отделении рентгеновской денситометрии ГКБ №23 им. «Медсантруд» (заведующий - к.м.н. М.П.Рубин)

Определялись значения следующих показателей: МПКТ (bone mineral density - BMD, г/см2), высоты позвонков (Height, см), Т-критерия (величина стандартного отклонения, SD), ИМТ. Указанные величины определялись для тел поясничных позвонков LI, L2, L3, L4, в смежных зонах: Ll-2, Ll-3, Ll-4, L2-3, L2-4, L3-4, а также для шейки бедренной кости (Neck), треугольника Варда (Wards), области большого вертела (Troch), общего показателя проксимального отдела бедренной кости (Total) справа и слева.

Согласно рекомендациям ВОЗ интерпретация результатов исследования МПКТ проводилась с учетом Т-критерия: норма - Т-критерий от 0 до -1 SD, остеопения - Т-критерий от -1 до -2,5 SD, остеопороз - Т-критерий ниже -2,5 SD. Заключение о наличии остеопороза или остеопении базировалось на отклонении показателей МПКТ в L1-L4, L2-L4, а также в двух смежных поясничных позвонках (L1-L2, L2-L3, L3-L4); при оценке проксимальных отделов бедренной кости учитывали либо общий показатель (Total), либо шейку бедра, либо область большого вертела, выбирая из них наименьший. Треугольник Варда для диагностики не использовался /Беневоленская Л.И., 2007/.

Определение уровня 25(OH)D3 в плазме крови

Материалом для исследования служила плазма крови, взятая из кубитальной вены. Анализ уровня 25(OH)D3 осуществлялся методом высокоэффективной жидкостной хроматографией с УФ-детектором на аппарате Gilson (лаборатория клинической фармакологии ММА им.И.М.Сеченова).

Оценка эффективности препарата «Бивалос»

Больным с остеопорозом назначался стронций ранелат (препарат «Бивалос» фирмы Сервье, Франция) в дозе 2 г в сутки в виде суспензии в непрерывном

режиме в течение 12 месяцев. Эффективность лечения оценивалась через 12 месяцев терапии по динамике болевого синдрома и его влияния на активность и качество жизни пациентов, а также по динамике МПКТ в поясничном отделе позвоночника и проксимальных отделах бедренных костей. Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ «Statistika 6,0» (StatSoft Inc. (США), SPSS 13,0 (SPSS Inc.,Chicago, IL, США). Поскольку количественные показатели МПКТ соответствовали нормальному распределению признака, в данной выборке для их анализа использовались методы параметрической статистики: рассчитывались средние значения (М), достоверность различий средних величин определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для анализа связи (корреляции) между изучаемыми показателями использовался непараметрический метод Спирмена (г), как метод корреляционного анализа для взаимосвязи количественных признаков, независимо от вида из распределения. Различия, динамика или корреляция считались достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение 1. Распространенность остеопороза и остеопении среди исследованных больных ХОБЛ и БА

При сравнении индивидуальной МПКТ поясничного отдела позвоночника (L,, L2, L3, L4, в смежных зонах L1-L2, L1-L3, L1-L4, L2-L3, L2-L4, L3-L4) и проксимальных отделов бедренных костей с референсной базой данных отклонения показателей МПКТ от нормы в группе ХОБЛ были выявлены у 50-ти из 63-х пациентов, прошедших денситометрию, что составило 79,4% обследованных больных, при этом преобладали умеренные изменения МПКТ, соответствующие остеопении (41,3%), однако у 38,1% пациентов отмечался остеопороз. При анализе МПКТ в группе больных БА остеопения зарегистрирована у 51,4% пациентов и остеопороз у 40% пациентов, что достоверно чаще, чем в группе контроля (р<0,05), при этом достоверной разницы

в частоте встречаемости остеопении и остеопороза в группах больных, страдающих БА и ХОБЛ, не было (табл.2, рис.1).

Таблица 2

Сравнение частоты остеопороза и остеопении у пациентов с ХОБЛ,

БА и контрольной группы

Диагностическая категория Группа

ХОБЛ БА контроль

Остеопороз 38,1% 40% 12,5%

Остсопення 41,3% 51,4% 15,6%

Норма 20,6% 8,6% 71,9%

Рисунок 1. Частота остеопении, остеопороза и нормальных значений МПКТ у больных ХОБЛ (А), БА (Б), группы контроля (В)

А) Б) В)

[Ёосте^иаюД iitiitfri jflffifejj jtntiii, г........ ишшь

а остеопороз ИДИШР^Ц«^»»-» »'■»*! L

С,нор>/а ^ЯйЩ-О***** «tofltf 'ч ' - ----J

Проведенное сравнение показателей МПКТ (BMD, г/см2) больных ХОБЛ/БА и группы контроля показало, что для больных хроническими обструктивными болезнями органов дыхания характерно достоверное снижение показателей денситометрии по сравнению с пациентами без бронхолегочных заболеваний (р<0,05). Анализ показателей BMD в группах больных ХОБЛ и БА показал, что среди пациентов ХОБЛ отмечались достоверно более высокие показатели в позвонках L2, L3 и в смежных позвонках L1-L2, L2-L3, при том, что показатели BMD в правом и левом проксимальных отделах бедренной кости среди больных ХОБЛ и БА не имели достоверной разницы (р>0,05).

При анализе зависимости МПКТ от ИМТ была выявлена положительная корреляция значений BMD поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей и значений ИМТ, как в группе больных ХОБЛ (для позвоночника R=0,368872, р=0; R=0,369692, р=0 для шейки бедренной кости

справа, R=0,425930, р=0 - слева), так и в группе больных БА (11=0,265023, р=0,001554 для позвоночника, шейка бедренной кости справа R=0,452044, р=0 и R=0,458582, р=0 - слева) (рис 2, 3).

Рисунок 2. Корреляционная зависимость между ИМТ и BMD позвоночника у больных ХОБЛ

Scatterplot: позвоночник BMD г.'смл2 vs. ИМТ кг/мА2 (Casewise MD deletion) ИМТ кг/м А2 = 16,803 + 11.085 * позвоночник BMD г/см А2 Correlation: г я ,37072

Рисунок 3. Корреляционная зависимость между ИМТ и BMD позвоночника у больных БА

Scatterplot: позвоночник BMD г/см Л2 vs. ИМТ кг/м Л2 (Casewise MD deletion) ИМТ кг/м»2 = 22,193 + 7,0645 * позвоночник BMD г/см '2 Correlation: г = ,23055

3. Сравнительная характеристика показателей денситометрии в зависимости от факторов риска развития остеопороза

В настоящем исследовании мы постарались дать оценку влиянию на показатели МПКТ таких факторов риска развития остеопороза как степень бронхиальной обструкции, стаж курения, возраст и пол пациентов, прием системных и ингаляционных ГКС. Следует отметить, что ни один из этих факторов не привел к достоверному увеличению частоты встречаемости остеопении или остеопороза, а также нетравматических переломов у пациентов ХОБЛ/БА.

В то же время среди пациентов ХОБЛ с низкими показателями ОФВ1 (менее 50% от должных) отмечалось достоверное снижение МПКТ в правом и левом проксимальных отделах бедренных костей (р<0,05) (рис. 4), при отсутствии достоверных различий в показателях МПКТ больных БА в зависимости от ОФВ1.

Рисунок 4. Сравнение показателей BMD в подгруппах больных ХОБЛ по степени тяжести

Ll L2 L3 L4 L2-4 FNd FNs

Примечания: FNd - femoral neck dextra, FNs - femoral neck sinistra. *- различия статистически достоверны.

При анализе связи между величиной ОФВ1 и МПКТ больных ХОБЛ была выявлена прямая зависимость МПКТ позвоночника (R=0,141343, р=0,027271), правого и левого проксимальных отделов бедренной кости от показателей спирометрии (R=0,206882, р=0,001497 для правой и R=0,180733, р=0,004542 для левой бедренной кости). Между тем в группе больных БА от показателей ОФВ1 зависела только BMD проксимального отдела правой бедренной кости (R=0,261260, р=0,002479). Эти результаты согласуются с данными других исследований, показавших, что с возрастанием степени бронхиальной обструкции увеличивается частота низких значений МПКТ /Коцюрбий Е.А., 2004; Sinn DD, Man JP, Man SF, 2003/.

У больных ХОБЛ (R=-0,404591, p=0,000020), не было выявлено достоверного снижения показателей МПКТ у курящих по сравнению с некурящими пациентами. Между тем у курящих пациентов БА отмечалось достоверное снижение показателей BMD в проксимальных отделах бедренных костей (р<0,05) и наличие корреляционной зависимости показателей денситометрии поясничного отдела позвоночника от стажа курения (R=-0,773753, р=0,000063). Показатели ИМТ больных как ХОБЛ, так и БА зависели от стажа курения (для пациентов с ХОБЛ R=-0,404591, р=0,000020; для пациентов с БА R=-0,666886, р=0,001320). Обращает на себя внимание корреляционная зависимость между показателями МПКТ поясничного отдела позвоночника и стажем курения у пациентов БА, что может свидетельствовать о роли курения в развитии остеопороза у больных БА. Кроме того, у больных ХОБЛ и БА отмечалась слабая корреляция стажа курения с ИМТ. Последний, как известно, считается одним из маркеров системных проявлений ХОБЛ / Stevenson JC, Lees В, Devenport M, 1989; DiFrancia M, Barbier D, Mege JL, 1994/, a возможно и БА.

Значимым фактором снижения МПКТ у больных ХОБЛ и БА является возраст пациентов старше 70 лет. Так, по данным корреляционного анализа в группе больных ХОБЛ была получена достоверная обратная связь показателей МПКТ проксимальных отделов бедренных костей с возрастом пациента (справа R=-0,1851, р=0,00458 и слева (R=-0,2563, р=0,00005), также отмечалась обратная

зависимость значений МПКТ позвоночника от возраста пациентов (Я—О,1668, р=0,009056). Также отмечалась обратная корреляция показателей ИМТ от возраста пациентов (Я=-0,226656, р=0,000286). В группе больных БА также была выявлена обратная зависимость показателей МПКТ проксимальных отделов правой бедренной кости от возраста (Я=-0,22284, р=0,010221) (рис.5) Показатели МПКТ позвоночника и ИМТ не коррелировали с возрастом (р>0,05).

Рисунок 5. Корреляция показателей BMD проксимального отдела правой бедренной кости и возраста больных БА

erplot: BMD проксимального отдела бедра справа, г/см Л2 vs. возраст, лет (Casewise MD delet возраст, лет = 72,497 -11,61 * BMD проксимального отдела бедра справа, г/см Л2 Correlation: г = -.2645

78 76 74 72 70 68

58 56 54 52 50 48

Поскольку женский пол считается независимым фактором риска развития остеопороза, нами было проведено исследование влияния возраста и соответственно длительности менопаузы на показатели МПКТ позвоночника и шейки бедренной кости, при этом отмечалось снижение Т-критерия центральных отделов осевого скелета при увеличении длительности менопаузы (табл. 3, рис. 67).

BMD проксимального отдела бедра справа, д^ч.95% confidence

Таблица 3

Изменения плотности костной ткани у пациенток с ХОБЛ и БА, в зависимости от возраста

Возраст Среднее значение Т-критерия (М±т) в группе ХОБЛ Среднее значение Т-крнтерня (М±т) в группе БА

Область измерения Область измерения

Поясничный отдел позвоночника Г.2-Г,4 Шейка бедра Поясничный отдел позвоночника Ь2-Ь4 Шейка бедра

50-59 лет -0,6 ±1,86 -1,20 ±0,05 -1,62 ±1,11 -0,05 ± 1,13

60- 69 лет -1,21 ± 1,49 -1,22 ±0,11 -1,28 ±1,47 -1,33 ±0,41

70 - 79 лет -1,91 ±1,51 -1,64 ±0,15 -2,89 ± 1,56 -1,66 ± 0,92

Рисунок 6. Изменения плотностн костной ткани у пациенток с ХОБЛ, в зависимости от возраста

Рисунок 7. Изменения плотности костной ткани у пациенток с БА, в зависимости от возраста

Обращают на себя внимание различные темпы снижения показателей Т-критерия с возрастом среди женщин ХОБЛ и БА. Так, если у женщин с ХОБЛ имеет место постепенное снижение Т-критерия позвоночника с возрастом, начиная с 50 лет, то Т-критерий бедра начинает снижаться позже - с возрастного периода 60-69 лет. Что касается пациенток с БА, то снижение показателей Т-критерия позвоночника начинается с возраста 60-69 лет, в то время как динамика снижения Т-критерия бедра имеет неуклонное снижение с возраста 50-59 лет.

Как и в ряде ранее проведенных исследований / Pawels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A., 1999; Vestergaard P., Rejnmark L., and Mosekilde L., 2007; Herrala J., Puolijoki H., Impivaara O., Liipo K., Tala E., Nieminen MM., 1994/ нам не удалось вывить влияния приема ИГКС на показатели МПКТ или частоту развития остеопороза и нетравматических переломов у больных ХОБЛ/БА.

При оценке влияния приема СГКС на показатели денситометрии у больных ХОБЛ также не было выявлено достоверного снижения МПКТ центральных отделов осевого скелета. В то же время, в настоящем исследовании были

получены достоверные различия в показателях МПКТ позвонка L1 и Total проксимальных отделов левой бедренной кости среди пациентов БА, принимавших СГКС, по сравнению с лицами, получавшими ИГКС. При этом у пациентов БА, принимавших СГКС более 10 лет, отмечалось достоверное снижение показателей МПКТ в шейке и Total левой бедренной кости (р=0,03923 для шейки бедра, р=0,01558 для Total левой бедренной кости) (рис.8). Достоверной разницы в частоте возникновения нетравматических переломов у больных БА, принимающих системные или ингаляционные ГКС, не было.

Рисунок 8. Сравнение BMD проксимальных отделов левого бедра у больных БА в зависимости от приема системных ГКС

FN Total

Примечания: FN - femoral neck *-достоверность различий При анализе зависимости показателей денситометрии от длительности приема ГКС были получены следующие данные. В группе больных ХОБЛ показатели BMD поясничных позвонков и проксимальных отделов бедренных костей не коррелировали с длительностью приема ИГКС. Между тем, отмечалась

обратная зависимость BMD проксимальных отделов бедренных костей справа от длительности приема СГКС (R=-0,4372, р=0,01999).

В группе больных БА была выявлена зависимость от сроков приема ИГКС показателей BMD проксимальных отделов бедренной кости справа и слева (справа R=-0,4010, р=0,0047; слева R=-0,2947, р=0,0420). Длительность приема СГКС коррелировала с BMD позвоночника и проксимальных отделов бедренной кости справа и слева (позвоночник R=-0,3777, р=0,0232; проксимальные отделы бедренной кости справа R=-0,4190, р=0,0110; и слева R=-0,4703, р=0,0038). Таким образом, как среди пациентов ХОБЛ, так и среди пациентов БА, принимающих СГКС, было отмечено влияние длительности приема СГКС на МПКТ.

Суммированные данные о влиянии факторов риска развития остеопороза на показатели BMD у больных ХОБЛ/БА представлены в таблице 4.

Таблица 4

Влияние факторов риска развития остеопороза на показатели BMD

центральных отделов осевого скелета у больных ХОБЛ/БА

Факторы риска ХОБЛ Бронхиальная астма

BMD позвоночника (г/смг) BMD проксимальных отделов бедер (г/смг) BMD позвоночника (г/см2) BMD проксимальных отделов бедер (г/см1)

Тяжесть I - -

Курение - - -

Возраст - 1 1

Пол - 1 -

Системные ГКС - - - 1

Примечания:

- отсутствие влияния снижение показателей 4. Содержание 25(0Н)03 в плазме крови у больных ХОБЛ и БА

При анализе содержания 25(ОН)В3 в плазме крови больных обструктивными заболеваниями легких не было отмечено существенных отклонений от нормы (14-60 нг/мл): в группе больных ХОБЛ среднее содержание 25(0Н)03 в плазме крови составило 75,7±24,7 нг/мл; в группе больных БА 82±26,2 нг/мл. При сравнении показателей уровня 25(0Н)03 у больных ХОБЛ и БА не было выявлено достоверной разницы (р=0,5343). Возможно, на результаты

нашего исследования оказал влияние тот факт, что забор крови у пациентов производился в весенний период при повышенной инсоляции.

Следует отметить, что в настоящем исследовании среди пациентов с ХОБЛ/БА, принимавших ИГКС, концентрация 25(OH)D3 в плазме крови была 70,7±26,8 нг/мл, в группе больных с базисной терапией СГКС - 100±23,3 нг/мл. Пациенты, не получавшие терапию ГКС, были нами поделены на 2 группы в зависимости от курения. Среди курильщиков среднее значение 25(OH)D3 составило 82,8±22,4 нг/мл, в то время как среди некурящих пациентов - 73±22,6 нг/мл. Таким образом, ни среди курящих пациентов, ни среди пациентов, принимающих ГКС, не отмечалось снижения концентрации 25(OH)D3.

Нами не было получено убедительных данных за корреляцию показателей 25(OH)D3 с возрастом, значениями ОФВ1, длительностью приема СГКС и стажем курения ни в группе больных ХОБЛ, ни в группе больных БА. Однако, в группе больных БА отмечалась прямая зависимость уровня 25(OH)D3 от длительности БА (р<0,05).

Таким образом, по результатам настоящего исследования у больных ХОБЛ/БА не отмечается снижение содержания 25(OH)D3 в плазме крови, что вероятно можно объяснить повышением активности 25-гидроксилазы в результате воздействия полициклических ароматических углеводородов табачного дыма и ГКС.

5. Динамика показателей денситометрин у больных ХОБЛ/БА

У 12 больных был проведен мониторинг показателей МПКТ через 12 месяцев после первичного обследования. При повторном исследовании новых случаев остеопороза и остеопении зафиксировано не было. Также за 12 месяцев наблюдения среди этих пациентов не было зарегистрировано новых случаев нетравматических переломов. В то же время при повторном денситометрическом исследовании через 12 месяцев было отмечено снижение МПКТ. Средние показатели BMD поясничного отдела позвоночника снизились на 1,0%-4,3% от исходных цифр. В проксимальных отделах бедра установлено снижение BMD на 1,4%-4,15% от исходных показателей. При этом величина снижения показателей

МПКТ была выше у больных с более выраженной бронхиальной обструкцией. Так у пациентов с легкой степенью тяжести средняя динамика ВМО в позвоночнике составила -0,17%, при -3,37% у пациентов с тяжелой степенью (р=0,000025); в проксимальном отделе бедренной кости справа у пациентов с легкой степенью прирост ВМО составил 0,58%; с тяжелой степенью -2,6% (р=0,02778); в проксимальном отделе бедренной кости слева: у пациентов с легкой степенью тяжести динамика ВМО составила -0,28%, с тяжелой степенью -5,63% (р=0,0025). Полученные данные могут свидетельствовать о роли выраженной бронхиальной обструкции в формировании и прогрессировании остеопороза у больных ХОБЛ и БА.

15 пациентам (все женщины) с диагностированным остеопорозом было назначено лечение препаратом стронция ранелата (препарат «Бивалос») в течение 12 месяцев.

По истечении 12 месяцев приема препарата «Бивалос» уменьшение болевого синдрома отмечалось у 5 (33,3%) пациентов, у 10 (66,7%) выраженность болевого синдрома осталась без изменений. Улучшение качества жизни отмечали 4 пациента (26,7%), 11 пациентов (73,3 %) не отмечали влияния терапии на изменение активности или качества жизни. В одном случае (6,7%) на 11 месяце приема препарата при исходно низких показателях МПКТ был зарегистрирован компрессионный переломом ЬЗ, Ь4. При анализе показателей денситометрии, проведенной через 12 месяцев приема препарата «Бивалос», в поясничном отделе позвоночника было отмечено улучшение средних показателей ВМЭ на 2,7%-5,9% (в среднем на 4,5±1,1%) от исходных показателей. В проксимальном отделе бедренной кости отмечалось увеличении значений ВМБ на 1,2%-5,4% от исходных показателей (в среднем на 2,6±1,5%). За 12 месяцев лечения не было случаев новых переломов шейки бедренной кости

Таким образом, в настоящем исследовании была отмечена положительная динамика средних показателей МПКТ на фоне лечения «Бивалос», при отсутствии или ухудшении данных показателей у пациентов, не получающих противоостеопоротического лечения (рис.9).

Рисунок 9. Динамика BMD у пациентов, принимающих «Бивалос», и не получавших противоостеопоротического лечения

8 -

-6 -

Примечания: FNd - femoral neck dextra, FNs - femoral neck sinistra.

Выводы

1. Наличие остеопении и остеопороза, по данным денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедра, выявлено среди больных ХОБЛ у 41,3% и 38,1% соответственно; а среди пациентов БА у 51,4% и 40% соответственно, что достоверно выше, чем в группе контроля (15,6% и 12,5% соответственно). Средние показатели BMD центральных отделов осевого скелета были достоверно ниже в группах пациентов с ХОБЛ и БА, чем в контрольной группе (р<0,05), при этом, в группе больных ХОБЛ отмечались более высокие показатели BMD позвонков, чем среди больных БА.

положительная корреляция показателей ВМЭ позвоночника и проксимальных отделов бедра с величиной ИМТ и ОФВ1, а также отрицательная корреляция с возрастом, также отмечалась обратная зависимость ВМО проксимальных отделов бедренных костей от длительности приема СГКС (р<0,05).

3. У больных Б А обнаружено достоверное снижение показателей ВМБ в проксимальных отделах бедра у курильщиков, а также снижение показателей ВМО поясничного отдела позвоночника у лиц старше 70 лет. У пациентов БА, принимавших СГКС более 10 лет, отмечено достоверное снижение ВМБ проксимальных отделов левого бедра по сравнению с пациентами БА, не получавших ГКС. При корреляционном анализе выявлена прямая зависимость ВМБ от ИМТ и обратная зависимость от длительности приема СГКС. Отмечалась отрицательная корреляция ВМБ проксимальных отделов бедра и длительности приема ИГКС. Отмечена обратная зависимость ВМО проксимальных отделов бедренных костей от степени бронхиальной обструкции и возраста, а также ВМО позвоночника от стажа курения.

4. Содержание 25(0Н)03 в плазме крови у больных ХОБЛ и БА составляло 75,7±24,7 и 82±26,2 нг/мл соответственно, не отличалось от нормальных показателей (14-60 нг/мл) и не зависело от выраженности бронхиальной обструкции, пола и возраста пациентов, приема ГКС. Однако в группе пациентов с БА была отмечена положительная корреляция концентрации 25(0Н)Бз в плазме крови с длительностью заболевания.

5. По данным мониторинга состояния МПКТ у больных ХОБЛ и БА, не получавших противоостеопоротического лечения, при повторном денситометрическом исследовании через 12 месяцев было отмечено снижение МПКТ. Средние показатели ВМО поясничного отдела позвоночника снизились на 1,0%-4,3% от исходных показателей. В проксимальных отделах бедра установлено снижение ВМЭ на 1,4%-4,15% от исходных показателей. При этом величина снижения показателей ВМБ была выше у больных с более выраженной бронхиальной обструкцией.

6. На фоне приема противоостеопоротического препарата «Бивалос» через 12 месяцев наблюдался прирост показателей МПКТ поясничных позвонков и проксимальных отделов бедра. В поясничном отделе позвоночника средний прирост показателей BMD колебался от 2,7% до 5,9%, а в проксимальных отделах бедра средний прирост BMD составлял 1,2%-5,4% соответственно.

Практические рекомендации

1. Всем пациентам с ХОБЛ/БА с целью выявления коморбидной патологии костной ткани следует ежегодно проводить двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей, особенно лицам женского пола, больным старше 70 лет и с выраженной бронхиальной обструкцией.

2. Оценка показателей денситометрии должна проводиться по смежным позвонкам и проксимальным отделам бедренных костей.

3. С учетом прироста показателей МПКТ на фоне терапии препаратом «Бивалос», данный препарат может быть рекомендован для терапии остеопороза у больных ХОБЛ и БА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М. «Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороза. Реальный вклад ингаляционных глюкокортикоидов»// «Русский медицинский журнал», 2006г, том 14, №6, с. 422-427.

2. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М., Рубин М.П. «Состояние минеральной плотности костной ткани у больных ХОБЛ»//С.борник трудов XVI национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса Евроазиатского респираторного общества. Санкт-Петербург, 2006г, с.219.

3. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М., Рубин М.П. «Остеоденситометрия в оценке нарушения минеральной плотности костной ткани у больных хронической обструктивной болезнью легких»//Современные проблемы медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 140-летию больницы №23 им. «Медсантруд» Москва, 2006г, с.99-100.

4. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М., Рубин М.П. «Состояние минеральной плотности кости у больных хронической обструктивной болезнью легких»// Ж. «Пульмонология», 2007г, № 3, с. 48-55.

5. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М. «Остеопороз у больных ХОБЛ: коморбидность или системное проявление?»//«СогшНит medicum», 2007г, том 9, №12, с.42-48.

Список использованных сокращений БА - бронхиальная астма ГКС - глюкокортикостероиды ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды ИМТ- индекс массы тела МПКТ - минеральная плотность костной ткани ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду СГКС - системные глюкокортикостероиды ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких BMD - bone mineral density

Заказ № 176/03/09 Подписано в печать 27.03.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 vQ^Jj www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Чистякова, Елена Михайловна :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Общие сведения о хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

1.1.1. Определение ХОБЛ, эпидемиология, медико-социальное значение.

1.1.2. Системные проявления ХОБЛ.

1.2. Коморбидность ХОБЛ и остеопороза.

1.2.1. Определение остеопороза, распространенность, классификация, медико-социальное значение, диагностика.

1.2.2. Частота остеопороза у больных ХОБЛ (при сравнении с популяцией, бронхиальной астмой).

1.3. Возможные факторы риска развития остеопороза при ХОБЛ.

1.3.1. Курение.

1.3.2. Низкая масса тела.

1.3.3. Дефицит витамина D.

1.3.4. Гипогонадизм.

1.3.5. Гипомобильность и снижение мышечной силы.

1.4. Роль глюкокортикостероидов (ГКС) в развитии остеопороза у больных ХОБЛ/бронхиальной астмой.

1.5. Основные подходы к профилактике и лечению остеопороза.

1.6. Эффективность препарата «Бивалос».

1.7. Резюме.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных ХОБ Л/бронхиальной астмой.

2.2. Методы исследования.

2.2.1.Методы исследования состояния минеральной плотности костной ткани (МПКТ) поясничных позвонков и проксимальных отделов бедренных костей.

2.2.2. Определение уровня 25(OH)D3 в плазме крови.

2.2.3. Оценка эффективности препарата «Бивалос».

2.2.4. Статистические методы.

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение.

3.1. Распространенность остеопороза и остеопении среди больных ХОБЛ и бронхиальной астмой.

3.2. Состояние МПКТ у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой.

3.2.1. Пациенты с ХОБЛ.

3.2.2.Пациенты с бронхиальной астмой.

3.3.3.Сравнение показателей денситометрии среди больных ХОБЛ и бронхиальной астмой.

3.3. Сравнительная характеристика показателей денситометрии в зависимости от факторов риска развития остеопороза.

3.3.1. Степень тяжести основного заболевания.

3.3.2. Стаж курения.

3.3.3. Возраст пациентов.

3.3.4. Пол пациентов.

3.3.5. Прием ГКС.

3.4. Содержание 25(OH)D3 в плазме крови у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой.

3.5. Динамика показателей денситометрии.

3.5.1. Динамика показателей МПКТ у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой, не получавших остеотропной терапии.

3.5.2. Анализ результатов приема «Бивалос».

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Чистякова, Елена Михайловна, автореферат

Актуальность темы

Широкая распространенность и дальнейший рост заболеваемости ХОБЛ в мире и в Российской Федерации составляет одну из серьезных проблем современной медицины /9, 35/. При этом клиническая практика и данные ряда исследований свидетельствуют о наличии у этих пациентов и внелегочных проявлений, патогенетическая связь которых с хроническими заболеваниями легких затруднена, вследствие того, что большинство больных ХОБЛ являются людьми пожилого и старческого возраста и для них характерна коморбидность /39, 128/.

Одним из внелегочных проявлений ХОБЛ является остеопороз. Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями или осложнениями - нетравматическими переломами позвоночника и трубчатых костей, которые обусловливают значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста, что вызывает большие материальные затраты в области здравоохранения. Наличие остеопороза у пациента, страдающего ХОБЛ, не только ухудшает качество жизни пациента, но и способно усугубить течение основного заболевания.

Таким образом, коморбидность остеопороза и ХОБЛ является важной медицинской и социально-экономической проблемой 111.

По данным ряда исследований, увеличение частоты заболеваемости остеопороза среди больных ХОБЛ может быть связано не только с приемом ГКС, но и с патогенетическими особенностями течения ХОБЛ /116/.

Однако, на данный момент, возможный риск развития остеопороза у больных ХОБЛ, возможные механизмы его формирования, его клиническое значение и тактика ведения больных с подобным сочетанием остаются малоизвестными.

Цель и задачи исследования

Цель: Оценить состояние минеральной плотности костной ткани у больных ХОБЛ и ее зависимость от различных факторов, влияющих на развитие остеопороза, и проведения противоостеопоротической терапии.

Задачи исследования:

5. Определить влияние ХОБЛ и Б А на содержание 25(OH)D3 в плазме крови.

6. Оценить эффективность противоостеопоротического препарата «Бивалос» у пациентов ХОБЛ и БА с наличием остеопороза.

Научная новизна

- проведена сравнительная оценка состояния МПКТ у больных ХОБЛ и БА с учетом различных факторов риска остеопороза изучено состояние МПКТ у больных ХОБЛ и БА в динамике и определены факторы риска прогрессирования остеопороза у данной категории пациентов

- изучено содержание 25(OH)D3 в плазме крови у больных ХОБЛ и БА

- впервые проведена оценка противоостеопоротической эффективности препарата «Бивалос» у больных ХОБЛ и БА с наличием остеопороза

Практическая значимость

Особое внимание следует обращать на больных ХОБЛ и БА с факторами риска развития остеопороза, среди которых наиболее значимыми являются: выраженность бронхиальной обструкции, низкие значения ИМТ, стаж курения и возраст пациентов.

Прирост показателей МПКТ позвонков и проксимальных отделов бедра на фоне применения препарата «Бивалос» позволяет рекомендовать данный препарат больным обструктивными заболеваниями легких с наличием остеопороза.

Положения, выносимые на защиту

1. Больные ХОБЛ, также как и больные БА, относятся к группе повышенного риска развития остеопороза.

4. При ХОБЛ и БА содержание кальцидиола в сыворотке крови может находиться в пределах нормы

5. При ХОБЛ и Б А происходит прогрессивное снижение показателей МПКТ, более значительное при наличии выраженной бронхиальной обструкции. Прием препарата «Бивалос» в течение года способствует улучшению показателей МПКТ позвоночника и проксимальных отделов бедра у данной категории пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования используются в практической работе 63ГКБ и 23ГКБ г.Москвы.

Апробация работы:

Публикации

Всего по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ:

1. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М. Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороза. Реальный вклад ингаляционных глюкокортикоидов.// Русский медицинский журнал, 2006, том 14, №6, с. 422-427.

2. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М., Рубин М.П. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных ХОБЛ.//Сборник трудов XVI национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса Евроазиатского респираторного общества. Санкт-Петербург, 2006, с.219, 795.

3. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М., Рубин М.П. Остеоденситометрия в оценке нарушения минеральной плотности костной ткани у больных хронической обструктивной болезнью легких//Современные- проблемы медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 140-летию больницы №23 им. «Медсантруд» Москва, 2006, с.99-100.

4. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М., Рубин М.П. Состояние минеральной плотности кости у больных хронической обструктивной болезнью легких.// Пульмонология, 2007, № 3, с. 48-55.

5. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М. Остеопороз у больных ХОЕЛ: коморбидность или системное проявление?//СопзШит medicum, 2007, том 9, №12, с.42-48.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалам и методам исследования, собственным наблюдениям и обсуждению полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографии. Список литературы включает 132 источника, из них 26 - отечественных, 106 — зарубежных. Работа содержит 42 таблицы, 13 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние минеральной плотности костной ткани у больных хронической обструктивной болезнью легких"

Выводы

2. Среди больных ХОБЛ выявлено достоверное снижение показателей BMD проксимальных отделов бедра у пациентов с более выраженной бронхиальной обструкцией, у женщин и у лиц старше 70 лет. Выявлена положительная! корреляция показателей BMD с величиной ИМТ и ОФВ1,. а также отрицательная корреляция с возрастом, также отмечалась обратная зависимость. BMD проксимальных отделов бедренных костей от длительности приема СГКС (р<0,05).

3. У больных Б А обнаружено достоверное снижение показателей BMD в проксимальных отделах бедра у курильщиков, а также снижение показателей BMD поясничного отдела позвоночника у лиц старше 70 лет. У пациентов БА, принимавших СГКС более 10 лет, отмечено достоверное снижение BMD проксимальных отделов левого бедра по сравнению с пациентами Б А, не получавших ГКС. При корреляционном анализе у больных БА была выявлена прямая зависимость BMD от ИМТ и обратная зависимость от длительности приема СГКС. Отмечалась отрицательная корреляция BMD проксимальных отделов бедра и длительности приема ИГКС. Отмечена обратная зависимость BMD проксимальных отделов, бедренных костей от степени бронхиальной обструкции и возраста, а также BMD позвоночника от стажа курения.

4. Содержание 25(OH)D3 в плазме крови у больных ХОБЛ и Б А составляло -75,7±24,7 и 82±26,2 нг/мл соответственно, не отличалось от нормальных показателей (14-60 нг/мл) и не зависело от выраженности бронхиальной обструкции, пола и возраста пациентов, приема ГКС. Однако в группе пациентов с БА была отмечена положительная корреляция концентрации 25(OH)D3 в плазме крови с длительностью заболевания.

5. По данным мониторинга состояния МПКТ у больных ХОБЛ и Б А, не получавших противоостеопоротического лечения, при повторном денситометрическом исследовании через 12 месяцев было отмечено снижение МПКТ. Средние показатели BMD снизились на 1,0%-4,3%. В проксимальных отделах бедра установлено снижение BMD на 1,4%-4,15% от исходных показателей. При этом величина снижения показателей BMD была выше у больных с более выраженной бронхиальной обструкцией.

6. На фоне приема противоостеопоротического препарата «Бивалос» через 12 месяцев наблюдался прирост показателей МПКТ поясничных позвонков и проксимальных отделов бедра. В поясничном отделе позвоночника средний прирост показателей BMD колебался от 2,7% до 5,9%, в проксимальных отделах бедра средний прирост BMD составлял 1,2%-5,4% соответственно.

Практические рекомендации

1. Всем пациентам с ХОБЛ и БА с целью выявления коморбидной патологии костной ткани следует ежегодно проводить двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей, особенно лицам женского пола, больным старше 70 лет и с выраженной бронхиальной обструкцией.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Чистякова, Елена Михайловна

1.«Бивалос новая терапевтическая стратегия в лечении постменопаузального остеопороза: вопросы и пути решения.» Материалы сателитного симпозиума в рамках II Российского конгресса по остеопорозу. Ярославль. 2005, с.З.

2. Баранова И.А. Бронхиальная астма и остеопороз.// РМЖ, 2003, том 11, №22, с. 1229-1234.

3. Баранова И.А. Остеопороз у больных бронхиальной астмой: патогенетические и генетические аспекты, профилактика и оценка эффективности лечения. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва 2007, 234 с.

4. Баранова И.А. Остеопороз у больных бронхиальной астмой: патогенетические и генетические аспекты, профилактика и- оценка эффективности лечения. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва 2007, 42 с.

5. Баранова И.А. Современное представление о глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе при бронхиальной астме и пути его профилактики и лечения.// РМЖ, 2004, том 12, №4, с.2-7.

6. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза.// Consilium-medicum, 2000, том 2, №2, с 240-244.

7. Дворецкий Л.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороз.//РМЖ, 2004, том 12, № 14, с. 821-828.

8. Дворецкий Л.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороз. Реальный вклад ингаляционных глюкокортикоидов.// РМЖ, 2006, том-14, № 6, с. 422-427.

9. Дворецкий Л.И., Сергеева Е.В. Место глюкокортикоидов1 в лечении больных ХОБЛ.// РМЖ, 2008, том 16, №7, с.466-470.

10. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение /под ред. Л.И.Беневоленской. О.М.Лесняк М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007, с 31.

11. Коцюрбий Е.А. Морфологическая оценка костной ткани при хронической обструктивной болезни легких. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Владивосток, 2004, 97с.

12. Кочеткова Е.А., Волкова- MtB. Функциональное состояние костной ткани у курящих и некурящих больных хронической обструктивной болезнью легких.// Терапевтический архив, 2005, №3, с. 14-18.

13. Кочеткова Е.А., Волкова М.В., Суровенко Т.Н., Гельцер Б.И.' Цитокиновый статус больных хроническими обструктивными болезнями легких и его связь с функциональным состоянием костной' ткани.// Терапевтический архив, 2004, №3, с.23-27.

14. Лепарский Е.А., Смирнов А.В., Мылов Н.М. Современная лучевая диагностика остеопороза.//Мед.визуализация, 1996, №3, с.9-17

15. Михайлов Е.Е. Проспективное изучение частоты новых переломов костей периферического скелета в популяционной выборке лиц старших возрастных групп.// Остеопороз и остеопатии, 2002, №3, с. 2-5.

16. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Мылов Н.М. Распространенность переломов позвоночника в популяционныой выборке лиц 50 лет и старше //Вестн. Травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова, 1997, №3, с.20-27

17. Михайлов Е.Е., Меньшикова Л.В., Ершова О.Б. Эпидемиология остеопороза и переломов в России.//Тезисы Российского конгресса по остеопорозу 20-22 октября 2003г. г. Москва.

18. Прилепская В.Н., Ледина А.В., Малышева О.И., Дрожжина К.А. Постменопаузальный остеопороз, контрацепция и заместительная гормонотерапия.// Consilium-medicum, 2000, том 2, №6, с.257-260.

19. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. Москва: КРОН-ПРЕСС, 1996,с. 208

20. Рубин М.П., Чечурин Р.Е. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия осевого скелета: методика исследования, анализа и протоколирования.// Радиология и практика, 2001, №2, с. 34-41.

21. Торопцова Н.В. Профилактика постменопаузального остеопороза роль препаратов кальция и витамина D.// Consilium-medicum. Гинекологическая эндокринология, 2005, том 7, №9, с. 792-797

22. Торопцова Н.В., Беневоленская Л. 14. Остеопороз в практике семейного врача. // РМЖ, 2004, том 12, №12, с. 715-717.

23. Чечурин Р.Е., Аметов А.С., Рубин М.П. Сравнительная оценка рентгеновской денситометрии осевого скелета и ультразвуковой денситометрии пяточной кости.// Остеопороз и остеопатии, 1999, №4, с. 7-10.

24. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью легких Министерство здравоохранения РФ Научно-исследовательский институт пульмонологии МЗ РФ Москва, 2002, с. 65.

25. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по хроническою обструктивной болезни легких. Министерство здравоохранения-РФ. Москва' 2001, с. 40.

26. Шостак Н.А. Остеопороз. Современные аспекты диагностики и лечения.// Лечащий врач, 2004, №7, с. 26-29.

27. Adinoff A.D., Hollister J.R. Steroid-induced fractures and bone loss in patients with asthma// N. Engl. J. Med.: 1983, 309, p. 265-268.

28. Aris R.M., Neuringer I.P., Weiner M.A. et al. Severe osteoporosis before and after lung transplantation.// Chest: 1996, 109, p. 1176-1183.

29. Barnes N.C. Safety of high-dose inhaled corticosteroids // Respir. Med.: 1993, voll.87, p. 27-31.

30. Bernard S., LeBlanc P., Whittom F., Carrier G. Jobin* J., Belleau R., Maltais F. Peripheral muscle weakness in patients with- chronic obstructive pulmonary disease.// Am. J. Respir. Crit. Care Med.: 1998, 158, p. 629-634.

31. Bischoff-Ferrari H.A., et al. Effect of vitamin D on falls: a meta-analysis.// JAMA.: 2004, 291, p. 1999-2006.

32. Black D.M., Arden N.K., Palermo L., Pearson J., Cummings Sr. 1999 Prevalent vertebral deformities predict hip fractures and new vertebral deformities but not wrist fractures.// J. Bone. Miner. Res.: 1999, 14, p. 821-828.

33. Black P.N. and Scragg R. Relationship between serum 25-hydroxyvitamin D and pulmonary function in the third national health nutrition examination survey.// Chest: 2005, 128, p. 3792-3798.

34. Carter R., Blevins W., Stocks J., et al. Cost and quality issues related to the management of COPD.// Sem. Resp. Crit. Care Med.: 1999, 20, p. 199-212.

35. Churg A., Dai J., Tai H., Xie C. tumor necrosis factor-alpha is central to acute cigarette smoke-induced inflammation and connective tissue breakdown.// Am.J.Respir. Crit. Care Med.: 2002; 166 (6): p. 849-854.

36. Cloth F.M., Gundberd C.M., Hollis B.W. et al. Vitamin D deficiency in homebound elderly persons//JAMA: 1995, 274, p. 1683-1686.

37. Cooper C., Campion1 G., Melton III L.J. Hip fractures in the elderly: a world-wide projection.// Osteoporosis int.: 1992, 2, p. 285-289.

38. Coronado M., Fitting J.W. Extrapulmonary effects of chronic obstructive pulmonary disease.// Rev. Med. Suisse.: 2005 Nov 16, 1(41), p. 2680-2682, p. 26852687.

39. Decramer M., Lacquet L.M., Fagard R., Rogiers P. Corticosteroids contribute to muscle weakness in chronic airflow obstruction.// Am. J. Respir. Crit. Care Med.: 1994, 150, p. 11-16.

40. DiFrancia M., Barbier D., Mege J.L., et al Tumor necrosis factor levels and weight loss in chronic obstructive pulmonary disease.// Am. J. Respir. Crit. Care Med.: 1994, 150, p. 1453-1455.

41. Dubois E.F.; Roder E.; Dekhuijzen P.N.Richard; Zwinderman A.E. and Schweiter D.H. Dual energy X-ray absorptiometry outcomes in male COPD patients after treatment with different glucocorticoid regimens// Chest.: 2002, 121, p. 14561463.

42. Eastell R., Reid D.M., Compston J. et al. A UK Consensus Group on management of glucocorticoid-induced osteoporosis: an update // J. intern. Med.: 1998, vol.244, p. 271-292.

43. Ensrud K.E., Nevitt M.C., Palermo L., et al. What proportion of incident morthometric vertebral fractures are clinically diagnosed and vice versa?// J. Bone Miner. Res.: 1999,14 (Suppl), p. 138.

44. Falahati-Nini A., Riggs B.L., Atkinson E.J., O'Fallon W.M., Eastell R., Khosla S. Relative contributions of testosterone and estrogen in regulating bone resorbtion and formation in normal elderly men.// J. Clin. Invest.: 2000, 106, p. 15531560.

45. Goldstein M.F., J.Fallon J., and Harning R. Chronic glucocorticoid therapy-induced osteoporosis in patients with obstructive lung diseas// Chest.: 1999, 116, p. 1733-1749.

46. Gosselink R., Troosters Т., Decramer M. Peripheral muscle weakness contributes to exercise limitation in COPD.// Am. J. Respir. Crit. Care Med.: 1996, 153, p. 976-980.

47. Greenspan S.L., Von Stetten E., Emond S.fC., Jones, BS Lisa, and Parker R.A. Instant vertebral assessment// Journal of clinical densitometry: 2001 Winter, vol.4, №4, p. 373-380.

48. Gupta R.P., Hollis B.W., Patel S.B., Patrick K.S., Bell'N.H. CYP3A4 is a human microsomal vitamin D 25-hydroxylase.// J. Bone Miner Res.: 2004 Apr; 19(4), p. 680-688. Epub 2003 Dec 22.

49. Guttridge D.C., Mayo M.W., Madrid L.V., Wang C.Y., Baldwin A.S. NF-aB induced loss of MyoD messenger RNA: possible role in muscle decay and cachexia.// Science.: 2000, 289, p. 2363-2366.

50. Hamilton A.L., Killian K.J., Summers E., Jones N.L. Muscle strength, symptom intensity, and exercise capacity in patients with Car-disorespiratory disorders.//Am. J. Respir. Crit. Care Med.: 1995, 152, p. 2021-2031.

51. Harrison T.W., Wisniewski A., Honour J., Tatterfield A.E. Comparison of the systemic effects of fluticasone propionate and budesonide given by dry powder inhaler in healthy and asthmatic subjects.// Thorax: 2001, 56(3), p. 186-191.

52. Herrala J., Puolijoki H., Impivaara O., Liipo K., Tala E., Nieminen MM. Bone mineral density in asthmatic women on high-dose inhaled beclomethasone dipropionate.// Bone.: 1994Nov-Dec, 15(6), p. 621-623.

53. Hill A.T., Beyley D.I., Campbell E.J et al. Airways inflammation in chronic bronchitis; the effect of smoking and alpha-antitrypsin deficiency.// Eur. Respir. J.: 2000, 15 (5), p. 886-890.

54. Howald H., Pette D., Simoneau J.A., Uber A., Hoopler H., Cerretelli P. Effect of chronic hypoxia on muscle enzyme activities.// Int. J. Sports Med.: 1990, 11, p. 510-514.

55. Hubbard R.B., Smith С .J., Smeetli L, et al. Inhaled corticosteroids and hip fractures, a population-based case-control study.//Ibid.: 2002, vol.166, p. 1563-1566.

56. Incalzi R.A., Caradonna P, Ranieri P. et al. Correlates of osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease.// Respir. Med:: 2000, 94, 1079-1084.

57. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L., Rubin J., Roman J., and Nanes M.S. Declining bone mass in men with chronic pulmonary disease. Contribution of glucocorticoid treatment, body mass index, and gonadal function.// Chest: 1999, 116, p. 1616-1624.

58. Israel E., Banerjee T.R., Fitzmaurice G.M., Kotlov T.V., LaHive K., LeBoff M.S. Effects of inhaled glucocorticoids on bone density in premenopausal women.//N. Engl. J. Med.: 2001, September 27, 345, p. 941-947.

59. Jenkins M.R., Denison A.V. Smoking stains as a predictor of hip fracture risk in postmenopausal women of northwest Texas.// Prev. Chronic Dis.: 2008 Jan, 5(1), A09. Epub 2007 Dec 15.

60. Jobin J., Maltais F., Doyon J.F., LeBlanc P., Simard P.M., Simard A.A., Simard. Chronic obstructive pulmonary disease capillarity and fiber-type characteristics of skeletal muscle.// J. Cardiopulm. Rehab.: 1998, 18, p. 432-437.

61. Johnell O., de Laet C., Johansson H., et al. Oral corticosteroids increase fracture risk independently of BMD. // Osteoporos. Int.: 2002, vol.13, Suppl. I, p. 14.

62. Johnell O., Pauwels R., Lofdahi C.G. et al Bone mineral density in patients with chronic obstructive pulmonary disease treated with budesonide Turbuhaler./ZEur.respirJ.: 2002, vol.19, №6, p. 1058-1063.

63. Johnston C.C., Melton L.J., Lindsay R., et al. Clinical indication for bone mass measurements.// J. Bone Miner. Res.: 1989, 4, p. 1345-1350.

64. Jones A., Fay J.K., Burr M., et al. Inhaled corticosteroid effects on bone metabolism in asthma and mild obstructive pulmonary disease.// Cochrane Library: 2002; 3: CD003537.

65. Jorgensen N.R., Schwarz P., Holme I., Henriksen B.M., Petersen L.J., Backer V. The- prevalence of osteoporosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease : A cross sectional study.//Respiratory medicine: 2007 Jan, 101(1), p. 177-185.

66. Kao P.C., Heser D.W. Simultaneous determination of 25-hydroxy- and 1.25-dihydroxyvitamin D from a single sample by dual-cartridge extraction.// Clin.Chem.: 1984, 30, p. 56-6.

67. Karadag F., Cildag O., Yurekli Y., Gurgey O. Should COPD patients be routinely evaluated for bone mineral density?// J. Bone Miner. Metab.: 2003, 21(4), p. 242-246.

68. Katsura H., Kida K.A. A comparison of bone mineral density in elderly female patients with COPD and bronchial asthma.// Chest.: 2002, 122, p. 1949-1955.

69. Keatings V., Jatakanon A., Worsdell Y., Barnes P. Effects of inhaled and oral glucocorticoids on inflammatory indices in asthma and COPD.// Am. J. Respir. Crit. Care Med.: 1997, 548, p. 155.

70. Kong Y.Y. molecular control of bone remodeling and osteoporosis.// Exp.Gerontol.: 2000, 35(8), p. 947-956.

71. Laatikainen A.K., Kroger H.P.J., Tukiainen H.O., Honkanen R.J. and Saarikoski S.V. Bone mineral density in perimenopausal women with asthma.// Am.J.Respir.Crit.Care Med.: 1999 April, vol. 159, № 4, p. 1179-1185.

72. Law M.R., Hackshaw A.K. A meta-analysis of sigarette smoking, bone mineral density and risk of hip fracture: recognition of a major effect.// B.M.J.: 1997, 315, p. 841-846.

73. Layne M.D., Farmer S.R. Tumor necrosis factor-alpha and basis fibroblast growth factor differentially inhibit the insulin-like growth factor-I induced expression of myogenin in C2C12 myoblast.// Exp. Cell Res.: 1999, 249, p. 177-187.

74. Lee T.A., Weiss K.B. Fracture risk assotiated with inhaled corticosteroid use in chronic obstructive pulmonary disease.// Am. J. Respir. Crit. Care Med.: 2004, 169, p. 855-859.

75. Leech J.A., Dulberg C., Kellie S., Pattee L., Gay J. relationship of lung function to severity of osteoporosis in women.// Am. Rev. Respir. Dis.: 1990, 141, p. 68-71.

76. Lo Cascio V., Bonucci E., Imbimbo В., et al (1990) Bone loss in response to long-term glucocorticoid therapy.// Bone Miner.: 1990, 8, p. 39-51.

77. Luengo M., Picado C., Del Rio L., et al. Vertebral fractures in steroid dependent asthma and involutional osteoporosis: a comparative study.// Thorax.: 1991,46(11), p. 803-806.

78. MacAdams M.R., White R.H., Chipps B.E. Reduction of serum testosterone levels during chronic glucocorticoid therapy // Ann. intern. Med.: 1986, vol.104, p. 648-651.

79. Maltais F., Sullivan M.J., LeBlanc P., Duscha B.D., Schachat F.H., Simard C., Blank J.M., Jobin J. Altered expression of myosin heavy chain in the vastus lateralis muscle inpatients with COPD.//Eur. Respire. J.: 1999, 13, p. 850-854.

80. Manino D.M., Нота D.M., Akinbami L.J., Moorman J.E., Gwynn C., Redd S.C. Surveillance for asthma United States, 1980-1999. MMWR Surveill Summ. 2002, 51, p. 1-13.

81. Manolagas S.C. Role of cytokines in bone resorption.// Bone: 1995, 17(suppl), p. 63-67.

82. Marie P., Ammann P., Shen V., Bain S., Robin В., Dupin-Roger I. Evidence that strontium panelate increases bone quality in rats by improving bone strength and architecture.// Bone: 2003 May, vol. 32, Issue 5 (Supplement 1), p. S80. Abstr.

83. Marshall D., Johnell O., Wedel H. Meta-analyses of how well measures of bone mineral density predict the occurrence of osteoporosis fractures.// B.M.J.: 1996, 312, p.1254-1259.

84. Mazess R.B., Barden H.S. Bone density in premenopausal women: effect of age, dietary intake, physical activity, smoking, and birth-control pills.// American Journal of clinical nutrition: 1991, vol. 53, p. 132-142

85. Melton L.J. Ill, Lane A.W., Cooper G., Eastell'R., O'Fallon W.M.,.Riggs B.L. Prevalence and incidence of vertebral fractures.// Osteoporosis Int.: 1993, 3, p. 113-119.

86. Meunier P.J., Roux C., Ortolani S et al. Strontium ranelate reduces, the vertebral fracture risk in women with postmenopausal osteoporosis.// Osteoporos Int. : 2002, 13, p. 45.

87. Mineo T.C., Ambrogi V., Mineo D., et al. Bone Mineral Density Improvement After Lung Volume Reduction Surgery for Severe Emphysema//Chest.: 2005, 127, p. 1960-1966.

88. National Center for Health Statistics: current estimates from the National Health Interview Survey. Vital and Health Statistics, 1993, 10, p. 95-1518.

89. O'Neil T.W., Felsenberg D. Varlow J., Cooper C., Kanis J.A., Silman A.J. 1996 The prevalence of vertebral fracture in European men and women: the European Vertebral Osteoporosis Study.// J. Bone Miner. Res.: 1996, 11, p. 10101018.

90. Pawels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A. et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking.//N. Engl. J. Med.: 1999, 340, p. 1948-1953.

91. Praet J.P., Peretz A., Rosenberg S. Et al. Risk osteoporosis in men with chronic bronchitis.// Osteoporosis Int.: 1992, 2, p. 257-261.

92. Reginster J.Y., Deroisy R., Jupsin I. Strontium ranelate. A new paradigm in the treatment of osteoporosis.// Drugs today: 2003, vol.39(2), p. 89-101

93. Reginster J.Y., Sawicki A., Devogelaer J.P. et al. Strontium ranelate reduces the risk of hip fracture in women with postmenopausal osteoporosis.//Osteoporosis Int.: 2002, 13, p. 14.

94. Reid M.B, Li Yi-Ping. Tumor necrosis factor- a and muscle wasting: a cellular perspective.// Respir. Res.: 2001, 2(5), p. 269-272.

95. Riancho J.A., J. Gonzalez Macias, С Del Arco, JA Amado, J Freijanes and MA Anton Vertebral compression fractures and mineral metabolism in chronic obstructive lung disease.// Thorax: 1987, vol. 42, p. 962-966.

96. Ross P.D., Davis J.W., Epstein R.S., Wasnich R.D. Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women.// Ann. Intern. Med.: 1991,114: p. 919-923.

97. Ross P.D., Genant H.K., Davis J.W., Miller P.D., Wasnich R.D. Predicting vertebral fracture incidence from prevalent fractures and bone density among non-black, osteoporotic women.// Osteoporosis Int.: 1993, 3, p. 120-126.

98. Saito J.K., Davis J.W., Wasnich R.D., Ross P.D. Users of low dose glucocorticoids have increased bone rates, a longitudinal study.// Calcif. Tissue Int.: 1995, 57(2), p. 115-119.

99. Sambrook P.N., et al. Serum parathyroid hormone predicts time to fall independent of vitamin D status in a frail elderly population.// J. Clin. Endocrinol. Metab.: 2004, 89, p. 1572-1576.

100. Seeman E. Pathogenesis of bone fragility in women and men.// Lancet: 2002, 359, p. 1841-1850.

101. Seeman E., Melton L.J., O'Fallon W.M. et al. Risk factors for spinal osteoporosis in men.// Am. J. Med.: 1983, 75 , p. 977-983.

102. Shane E., Silverberg S.J., Donovan D., et al. Osteoporosis in lung transplantation candidates with end-stage pulmonary disease.// Am. J. Med.: 1996, 1015,p. 262-269.

103. Sharma S., Fraser M., Lovell F., Reece A., McLellan A.R. Characteristics of males over 50 years who present with a fracture: epidemiology and underlying risk factors.// J. Bone Joint. Surg. Br.: 2008 Jan, 90(1), p. 72-77.

104. Shea J.E., Miller S.C., Poole D.C., Mattson J.P. Cortical bone dynamics, strength, and densitometry after induction of emphysema in hamsters.// J. Appl. Physiol: 2003, 95, p. 631-634.

105. Sinn D.D., Man J.P., Man S.F. The risk of osteoporosis in Caucasian men and women with obstructive airways disease.// Am. J. Med.: 2003, 114, p. 10-14.

106. Slemenda C.W., Hui S.L., Longscope C., Johnston C.C. Cigarette smoking, obesity and bone mass.// J. Bone Miner. Res.: 1989, 4, p. 737-741.

107. Stevenson JC, Lees B, Devenport M, et al Determinants of bone density in normal women: risk factors for future osteoporosis?// B.M.J.: 1989, 298, p. 924-928.

108. Storm Т., Thamsborg G., Steiniche Т., GenantH.K., Sorensen O.H. Effect of intermitten cyclical etidronate therapy on bone mass and fracture rate in women1 with postmenopausal osteoporosis.//N. Engl. J. Med:: 1990, 322", p. 1265-1271.

109. Suissa S, Baltzan M, Kremer R et al. Inhaled and nasal corticosteroid-use and the risk of fracture// Am. J. Respir. Crit. Care Med.: 2004, 169, p. 83-88.

110. Sutherland E.R., Allmers H., Ayas N.T., Venn A.J., Martin R.J. Inhaled corticosyeroids reduce the progression' of airflow limitation' in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis.// Thorax.: 2003», 58, p. 937-941.

111. Szekely L.A., Oelberg D.A., Wright C., et al. Preopertaive predictors of operative morbidity andi mortality in COPD patients undergoing bilateral lung volume reduction surgery.// Chest.: 1997, 111, p. 550-558.

112. Thaloor D., Miller K.J., Gephart J., Mitchell P.O., Palvath G.K. Systemic administration of the NF- aB' inhibitor curcumin stimulates muscle regenerations aftertraumatic injury.// Am. J. Physiol.: 1999; 277, p. 230-239;

113. Van Staa T.P., Laan R.F., Barton I.P. et al. Bone density threshold and other predictors of vertebral fracture in patients receiving oral glucocorticoid therapy//Arthritis Rheum.: 2003, vol.48, 11, p. 3224-3229.

114. Van Staa T.P., Leufkens H.G., Cooper C. Use of inhaled corticosteroids and risk of fractures.// J. Bone Miner.Res.: 2001, vol. 16, p. 581-588.

115. Vestergaard P., Rejnmark L., and Mosekilde L. Fracture risk in patients with chronic lung diseases treated with bronchodilatator drugs and inhaled and oral corticosteroids.//Chest.: 2007, 132, p. 1599-1607.

116. Watz Y., Magnussen H. Comorbidities of COPD// Internist (Berl).: 2006 Sep, 47(9), p. 898-900.

117. Wise R., Connet J., Weinmann G., et al. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease.// N Engl. J. Med.: 2000, 343, p. 1902-1909.

118. Wong P.K., Christie J.J., Wark J.D. The effects of smoking on bone health.// Clin. Sci (Lond).: 2007 Sep, 113(5), p. 233-241.