Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние микроциркуляции у больных хроническим бронхитом и влияние на нее различных методов немедикаментозной терапии на этапе восстановительного лечения

, \ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

'* гокский-\ ^^дарственный МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

О!

л'//

г'э .Кравцова Наталья Александровна

СОСТОЯНИЕ ШРОЦИРКУЛЯЦИЛ У . БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ И Е11ИШИЕ НА НЕЕ РАЗЛИЧНЫХ. МЕТОДОВ НЕМЕДИКАМШТОШОЙ ТЕРАПИИ НА ЗТАДЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

14,00.05 - внутренние болезни 14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток, 1990

У/§¥/12.

Работа выполнена в Институте медицинской климатологии и восстановительного лечения СО АМН СССР.

научный руководитель •.

доктор медицинских наук, профессор Г.И. Суханова

научный консультант : доктор медицинских наук Е.М. Иванов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОШОНШТЫ : доктор, мецицинских наук, профессор Б.З. Сиротин кандидат медицинских наук, доцент Л.С. Зозуля

г

Ведущая организация : I Ленинградский медицинский институт .

1 о

Защита диссертации состоится декабря 1350 года

в ■ часов на заседании специализированного совета К 084. <$4.02 при Ьлаанвосгокском Государственном «едицинском институте - 690600, г. Владивосток, проспект Острнкова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостоком Государственного медицинского института:

? 1

•Автореферат разослан ¿оо ноября 1590 года, Ученый секретарь специализированного совета, кандидат

медицинских наук, доцент Г.И.Холошина

"'Актуальность проблемы. За последние 15-20 лет отмечается ^Неуклонный рост заболеваемости хроническими неспецифическими заболеваниями легких /ХКЗЛ/, инвалидности и смэртно-ти от них. Хронический бронхит /ХБ/ составляет почти 90% всех XH3JI и поэтому является проблемой номер один в современной пульмонолог.: i /Тыаец-кий В.И., Карцаш К.К., 1980; Калечиц Q.M.' и яр., 1984; Данилов И.II., Ыакаревич А.Э. ,• 1989 и ар./. Известна важная роль, которую играют нарушения микроциркуляции в прогрессировании патологического процесса в легких, развитии фиброза и формировании хронического легочного сердца /Струков А.И., Петров В.И. ,Сметнев A.C., 1976; Замогаев Л.Л., 1978; Федорова Т.Д., 1982, 1987 и ар./.Это м.озсет быть основанием к включению в лечебные программы для больных ХБ терапевтических воэпойствий, нормализующих микроциркуля-торные расстройства.

Учитывая большую частоту побочных действий лекарственной терапии, на отапе восстановительного периода предпочтительнее немедикаментозные методы лечения. С одной стороны, это исключает нежелательные последствия применения лекарств, с другой стороны, при общих воздействиях на организм немедикаментозной терапии можно прежде всего ожидать активаши регулирующих систем организма, имеющих на данном этапе болезни тот яд;: иной дефект /Сильвестров В.П., 1986; Царфис П.Г., 1987/. Ближние немеиикаментоз-' ных методов лечения на систему микроциркуляции изучено недостаточно. Не разработаны показания к дифференцированному назначению немедикаментозных методов / в частности, аутотрансфуэий ультрафиолетом облученной крови, аппликаций пелоидов,. морских ваш / больным ХБ на отапе восстановительного лечения в зависимости от формы болезни, характера и степени микроциркуляторных нарушения.

Цель работы: Изучить эффективность аутотрансфузий ультрафиолетом облученной крови, пелоидотерапии и морских ванн у боль-

них хроническим бронхитом и возможности коррекции микроциркуля-■ссрных нарушений с помочью указанных методов на эта-те восстановительного лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние системной микроциркуляции у больных хроническим бронхитом и раннем восстановительном периоде болезни,

2. Провести сравнительный анализ клинической эффективности аутотрансфузий ультрафиолетом облученной крови /АУ40К/.пелоидотерапии и морских ванн у больных ХЬ.

3. Поучить динамику микроциркуляторньк нарушений у больных ХБ под влиянием АУЗгСК, пело и до в и морских ванн.

4. Определить показания к дифференцированному назначении АУ50К, пелоидов и морских ванн больным ХБ в зависимости от формы заболевания и степени ыикроциркуляторных нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту.

I. У больных ХБ, поступающих на раннее Еосстановительное лечение, имеются нарушения в состоянии систешой микроциркуляции целенаправленная коррекция которых позволит повысить эффективность яачения.

?.. На этапе восстановительного лечения обосновании?.! является применение немедикаментозных ыегодав, таких как АУЮК, пелоидотерапия и' морские шши, оказывающих пошило положи? елыю-го клинического оффэкта нормализующее влияние на расстройства ¡.«¡«рециркуляции. При этом шшша ДОЮК наиболее смракеко, а вли>а1ио морских ванн шишдально.

3. Показатели состояния гемостаза и иикроциркуляцнн !.:эгут быть использосаяы для дифференцированного подхода к '¿азначоп'л.а но1!вдикашнтоэ!1ых методов лечения. Больным хроническим обструк-тншьм бронхитом J катаральной к гнойной формой /', постулаед».-! ¡¡а »оссздпншгеелыюе речение с дспрессией фибрншшггичсскоП. at:-

тивности /ФА/ и признаками латентного ДЗС-синцрома, показано назначение АУ-ЮК; больным обструктивной и необструктивной формой ХБ, поступающим с повышенной ФА, показана пелоидотерапия и морские ванны.

4. Для больных ХБ недостаточно одного курса восстановительного лечения, необходимы повторные курсы с интервалом менее года / 0-8 месяцев /.

Кцу нал новизна. Бперше у больных ХБ на этапе раннэго восстановительного лечения изучено состояние системной микро-ц'-ркул."ции. При этом состояние рнутрисосудистого звена ннкрепнр-кул.«торного русла /'<!ЦР/ оценивалось полным комплексом исследования гемостаза, впервые проведен сравнительный анализ эффективности АУЮК, пелоидотерапии и морских ванн на этапа рашюго бос-становнтельного лечении по клинике и показателям состояния мик-роцнркуляции. Установлена наибольшая эффективность АУ£ОК, нчн-меньаа/ - морских ванн.

Анализ результатов комплексного исследования системной микроциркуляции позволил выявить критерии для индизицуального ПОД-у.оаа к назначенип вшеуиаэанных методов лечения. Наиболез кнфор--шТле:;ь:й:: ск?.?ллис!> ФА кроаи и некоторое признаки латентного ДВС-с «парома - повышение содержания продуктов деградации фибрина / Фибриногена, положительный зтплоловый тест, тссигдое слажароопние эритроцитов и ыикротро1й5ообразование в сосудах конъюнктивы .

Практическая значимость. В плане профилактики прогрзссиро-винил ХБ и развития легочного сердца п связи с выявленными мик-роциркуляторнкни нарушениями патогенетически обосновано применение АУ10К, пало идо п и морских ванн на ра: нем эташз шсстаношь тельного лечения этих больных,' В выборе указаниях изтодор .течения рекомендуется использовать показатели состояния кикроциркуля-

ции.

Апробация работы. ■ Материалы диссертации были сложены и обсуждены на заседаниях Приморского краевого научного общества курортологеа и физиотерапевтов / 1959, 1990 /, на межкафедраяь-ной программе "Пульмонология" Шадивостокского мединститута и пульмонологической секции краевого научно-практического общества терапевтов Приморского края / 1969, 1990 /.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, оформлено 3 рационализаторских предложения.

¡■шторная и методы исследования.

Под наблюдением находилось 162 больных ХБ обоего пола в возрасте от 25 до 55 лет. Длительность ХБ у 94 больных до 10 лет, у 1

6В - от II до 25 лет. Хронический катаральный необструктивдый бронхит /ХННВ/ был диагностирован у 27 больных / 16,6$ /, хрони-чес :ий катаральный обструктивньш /ХКОБ/ - у 107 больных / 6о% /, хронический гнойный обетруктивный /ХГОБ/ - у 26 больных /16$/, Все больные поступали на восстановительное лечение после проведенного в стационарах города традиционного медикаментозного лечения по поводу обострения заболевания, в среднем на 17,3 +4,8 сутки. Признаки незавершенного воспалительного процесса / СОЭ от 15 до 20 мм/час , повышение содержания лейкоцитов 0,0*10^ / л -10,0*10^/ л, серонукоидов - 0,3 - 0,35/ были выявлены у 20,9$ больных.

Эффективность методов восстановительного лечения оценивали, изучая динамику клинических симптомов ХБ, показатели кропи, характеризующие воспалительный процесс, а также по общепринятым показателям функции внршнрго цыхяияя /ФЦД/, определяемн'/ спирографией и пновыотахометриой.

Состогаме михро1у.фхулсторного русла /'АИР/ изучали методом кскгм1кти!тлыиН1_4^то^чшт(роекепни с помочь« :;елерой лампы*

J!;JiT-55, .JoTcannapan "Зоннт-ТТЛ", • импульсного оспетитлля "Fih - СО", пр'нфзплг'яюго к с лого^ьи специально разработан-

ного ирисигссбделия. Стлгка производилась на фотопленку " Иик-рат-200", Ко.тлчостогнипй узт полученных дзннгх прояоцили по ссалз Воляорз B.C. :« co.v;T. / 1976 /. Крот'9 того, измер. ли пиа-сосуяор, пл<шм псри^'акул.'фнога отекя и отпала .тяПнуя плотность кяшшгр.}«; /"ПК/. Для более полного лрэдетпяления о состоянии г!;утр"сс;у.т.'стс»го пчегп илу.^ли елвяугчие показпгалн сн'стеин гчдгсстяза : урояеиь /йР/ и фпбричолиттш-

сксЯ актиспости Л/ по г/ггоду T;i<5- oil гфок^пции Г. Б. Лия,-роенко / 1962 /, содокгпн/.ц npouyrnros 0.огрзр:щ:!.1 •fr.'Jpnw/l'tfpiwo-renn AUl'V ПО кзтоау I/.-r^iuca Goat / I%7 /, cyj.'!«?n!!Oft /Ci/ « ;;c^ртггнтатигка". />!V •ь-«'-г.-г1оя!Т(П'»окоЯ активности кротп; по г.:зтолу Б,Л. Кулрягоп :i созг?„ / 1974 /, алитолиюсть троибинэ-еою прзкздп /ГВ/ я ирегеш: сл:обо;с-юго гелорина /сг/ по потопу Спрнэи Э. / I957 /, пэ циркуляцчи а хроаи растворимых хомллексоз фг,брпн-::сно".сра /РКТ!/, гпяздя^и'сс згг.нологкч тесто;! /ЭТ/ по Go<;ctl ii!>i3-r::M / K't.b /. '¡ункцненалы-зое соотношение сверты-па^сЙ-протикосизртнгаш.еП с^тем оцйиигаля с понежь:?. тромбо-эдастографин /ТОГ/ с вычислением клнетант тронбопластина / R /, тромб ини / К /', специфического премии.! сииуйп-.йш;« / - /. премии иолиызрнэации -{ябрннз / а /, тотального срс-зил сгзркячиям ' крови /' Т / , количйстегмшоП пеличянн плотности сгустка / /, угла л , общего инпоиса коагуляции-I , опрзполгсГ-ога но tjopriy-ле :: - tj it х b:C.

¡дя контроля показателей состояния гс:.:остага и ¡'lip Онло об-слецоаано 30 здерогпх хтловзк в ь-озрасто от ZQ до 40 лет.

Статистическая обработка материала осуцэстшшдась методом вариационно!* статистики с использованием герятйряоп Стъвдюнта, коэффициента корреляции, а такг.е испояьзогалась казгатая сбработ-

ка материала на ЭВМ EG 1022, пакет прикладных программ /SAS -"система статистического анализа"".

Больные обслодоеались при поступлении на восстановительное лечение, при его окончании, а также через месяц и 12 месяцев после окончания курса лечения.

Методики лечения.

Б зависимости от проводимого лечения больные были разделен!

на 3 группы, близкие по возрасту, полу, клинические проявлениям

заболевания. Ьольнке I группы в качестве основного лечебного во;

действия получали AYvOК. Кровь облучали ультрафиолетовыми лучам;

длиной волны 254 нм на аппарате "Изольда М&-73 К". Падак.цая доз, 2

облучения 810 дж/м . В качестве стабилизатора крови использовал: гепарин в доза о-Ю тысяч единиц в Ь0 мл изотонического раство ра хлорида натрия. Доза облучения 0,5 - 1,0 мл/кг массы тела боьного. Процедуру провопили 2 раза в недолю, на курс лечения 5 процедур.

Больные П группы в качестве ведущего лечебного метода полу чали аппликации иативней слабо-сульфидной иловой грязи бухты Угловой Амурского залива Японского моря / месторождение садго-роцекик лечебник грязей /. Аппликации проводили на ме;кяопаточну область, при температуре грязи ЗУ-40°С продолжительностью 15 минут, на курс лечения 10 процедур, назначаемых через день.

Больные Ш группы в качеств основного метода лечения получали морские ванны с температурой веды 3?°С длительностью 10 ыи'нут, через день, на курс лечения 10 процедур»

Помимо основных лечебных воздействий, в комплекс лечения включали ингаляции с бронхолитшеами и морской родой, предвари-тодьно подвергавшейся позпойстги» У^О с бактерицидной целью, нt курс 20 процедур ежедчеино. Массаж грудной клетки через день, всего Ю процопу^. л-Цх с акцентом на дыхательные упражнения.

АУхМ-тералия проводилась в клинике Еосстановительного лечения ИУКВЛ СО АШ СССР, пелоидотерапию и морские ванны больные получали на бальнеогрязевом курорте Садгород / г. Владивосток /.

Результаты исследования и их обсуждение.

Обследование больных ХБ, поступающих на восстановительное Лечение, выявило, что наиболее частыми были жалобы на кашель /66$ /, с о г аоленис-м слизистой мокроты / 55$ /; беспокоила слабость, потливость, быстрая утомляемость / ъ6% /, одыака смешанного характера при повышенной физической нагрузке / 56% /. Обструкция б рейхов П степони / по А. Г. Смирнову , 1981 / была выявлена у 28,3$ больных, I степени-у 37,6$. При объективном обследовании больных укорочение перкуторного тона определяли у 7,4$ / за счёт пнешосклероза / иесткоо дыхание было у 35$, сухио хрипы у 39$ больных, влатлыа - у 11,1$ больных. При рентгенологическом обследовании усиление и деформации легочного рисунка были выявлены у 50$ больных.

Дыхательная недостаточность по Л.Г. Декбо выявлялась у 62,7$ больных, из них I степень у 48$, П-я - у 34$ больных. По данным спирографии и пнсвмотахомЕтрн" било выявлено умеренное снижение основных показателей ФВД у больных ХОБ с дыхательной недостаточность» П степени.

Как показали исследования по изучению состояния системной ттроцнркуляцаи у болыых разными формами ХБ, находящихся в стадии неполной ремиссии, но считающихся по собственным представлениям и мнению леча-цего врача трудоспособными, нормализации показателей состояния гемостаза и 1-1;? у них не было. При всех фор?лах ХЕ/ХКНБ, ХКОБ, ХГОБ / нарушения в состоянии гемостаза характеризовались активацией срсртывлщ:« и противосяертысящих. иеханиа-моп с преобладанием яитишост'и первых. Это позволило обсудить-полученные реэуль? гты в общей группе больных ХБ, помимо анализа

показателей отдельно у больных какдой формой. / табл.1 /.

О пошисиии аэтиьяости свзр?ыкгаг,и.ч факторов . оюриди следующие данные: укорочение константы тромбопльстша-А /р ¿0,05 /, тромбина - К } Р / 0,01 /, времени полимеризации фибрина Й/ Р ¿_ 0,05 /, тотального времени ссортышпия - Т / Р ¿_ 0,05 /; увеличение плотности сгустка - Ш. / Р / 0,06 / соответственно повышенному содержанию ¿Г / Р / 0,05 /, 0 снижении антпкоагулмнт-ной активности свидетельствовало укорочение ТЬ / Р / 0,Со / и СГ / Р ^ 0,001 /„ При этом фибркаолитивеск&я активность крови-СИ была повиаена / ¥ ¿ 0»01 / как пи счёт ферпонтатишого .¿г.орино-лиэа - ¿А / Р [_ 0,01 / , таг. п за счёт нефоршнта'швного - Н£ / Р [_ 0,001 /. В кровотоке обиаруг.исались растворимые комплексы фибрии-моноыори - /РК£Ы/ - у 30,а', «Зольных, о чам ссипетельстьо-вал положительный этаноловии тсст /ЭТ/. Содержание продуктов д:— Г1 лдацип фибрина /Г1Д5/ было повышено / Г ¿ 0,01 /. Достоверных различий в состояния гемостаза у больных, шлучаших разные ¡.¡ото-ды лечения, выявлено не было, что позволило в {дальнейшем проводить сравнительный анализ по влиянии АУФ0К, пелоидов и морских ванн па показатели гемостаза / табл, 1 /.

Несмотря на активацию противпепертыпаюзщ механизмов в вице повышения ферментативного и неферментативного фибринолизо, гемо-стдтический потенциал крови больных ХБ был повышен. Ото подтверж далось агрегацией эритроцитов и микротромбообразованием и сосудах конъюнктивы, отразившимися а повышении шутрисосудистого конъииктивального индекса - К'Лд / Р ¡_ 0,001 /. Сосудистая проницаемость была повышена, о чём говорил пориваскуллрный отек и уве личение периваскуллрного конъюнкт и сального индекса КИ^/Р/0,001 Сосудистые изменения были отмечены в пенулярном, капиллярном и арториолярном отделах в виде извитости сосудов, неравномерности их диаметра, ачлатацци венуд и капилляров, сиазмировании артери-

Ю Таблица

Динамика изучаемых показателей гемостаза под влиянием восстановительного лечения.

Показатель Здоровые 1' р у п п и больных

1 гоуппа П группа Ш группа' АУ4Щ Пело иды Морс че ванны

л=- oü

ос

34

ФГ, гл 4ЬА, 1

ЛДФ, мг/л СФ, MN2

2,46+0,11 24,372,8 .

25,83+2,49 63,46+1,92.

4,41*0,27 xv T",E3T0",37 *

. 3,40+0,27

39,7273,11^. 3J .317-3,10 32,6573,52. 27,6072,02 к."-А ,77+3,22 хх*45,727-5 ,93'

39,4173.23**

¿ / ,üi+0,lY

33 3173 15 32,1673,06

......IIS. 179.8 103,34-6,8 99,9-6,3

**гЧк.У,4+ /,y хюс ibo.o^a.j г; T0ü,y+'s,ü

НФ, мк 55,S4+I,2o**«I09,779.8 *HXIOI^cTTJ HH 91 37/.0

,77371777

о / ,оч-Ь ,7

ТР. сек СГ, сек

ЭТ, %

ТЭГ: fr,мм А, мм

L ,т

s

Т ,мм МЛ, мм

1

15,0770,10 14,0570,54 14,6170,47' 13,8470,49 i / ,iixx?f >£ХО.oü-t-U ,-¿2 Hi J.'iJ-rO ,Jä

fi,9170,10 И**4,167C,31 ..„***£ .V^ro,75 «««1,03+0,22

31,84

777ГГ кк '

46,8272,94 39,7' "1,41..

L>4 ,T?o+ü , 13'

29,31

КНК

оТьГ

21,60

н

40 .0371,83 40 ,50+1,02 ЧГТЗТТИТТ? 'ГТТНЭТчУТчП

50,2173,I3xxii27 62~I ,0c ** 29.8971,54 XXK3I,64+1,3i

45,44+2,0b -r—-^-—r ......

104,077,1 66,9c~7.b4

154,0710,7 *122,976.4 icv:, /ч-i j,9

204,6714,3 ^167.3710,4

3-J о OO j'/b+'i

84,7o+b ,51 86,^l+b,93

, Jü +0 ,0'J ОУ,<СО+У/1".

HII8,379,4 HI29,978,5

1 j I. .1. 1 - II ^ J I .«■ 11.-Ч -I «■■' I I

i'iVJ , t^fiU

3c,9272,16***49,5071,32 ЗБТ^ТТГТсЗ 7,9370,6-6 10.2370,83

22,2771,93 2!) ,6372 ,26

тз^штг^гз

XIÖ6.37-10,5 Tai

KXKo4.3172,36

зг^зттгзз

Ii ,3370,36 5,97-Ги ,6t

26 ,7370 ,89.

r.>ior+r;i2'

j. JO , J-ril ,td

XI69,57II,7 10У ,<¿+10 , i

K48,377I.9I '¿o jO'i+'t

10,0570,79 / ,d<J+I,u7 '

25,21+2,39 ПТ<2¥Г733

Примечание: в числителе показатель при поступлении, в знаменателе при выписке, к -i'-'.0,05, ш -1X0,01, хкн - 140,001, х слева -косто герность разницы со здоровыми, к справа -достоверность рдзницц с показателем при поступлении.

I

ол. Зто обусловило увеличение сосудистого конъвнктивального индекса - К&з / Р 0,01 /. В итоге общий конгюнктивальный индекс был достоверно повышен у всех больных - КИ0 / Р / 0,001 / / табл. 2 /.

Таким образом, у больных ХБ в раннем восстановительном периоде болезни расстройства системной микроциркуляции проявляются повышением сосудистой проницаемости, венулярной и капиллярной дилатацией, спазмировопием артериол и нарушением внутрисосудисто-го кровотока, обусловленным латентным синдромом диссеминированно-го внутрисосудисгого свертывания / ДйС-синдром /, признаками которого являются повышение гемостатического потенциала крови на фоне снижения антикоагулянтной активности, повыаенное содержание ПДЛ и циркуляция РК£М', агрегация аритроцитов и микротромбообразова-ние ъ сосудах конъюнктивы.

При анализе состояния показателей гемостаза была отмечена неоднозначность выявляемых изменений. Колебания некоторых показателей били не просто значительны:.?'.!, а полярными, то есть имели место как максимально высс ;ие, так и максимально низкие значения. Особенно отчетливо ота разница проявлялась в уровне уА. Поэтому из общей группы больных мы выделили подгруппы больных, поступивших на восстанов.-.тельное лечение с еысоним уровнем <5А и с её депрессией. У 42 больных / 2о,9$ / выявлялась значительно сни:ш1-наь а-А = 3,97 + 0,97$ / I подгруппа /, у 41 больного / 25,3% / -повышенная ФА * 57,5 + 3,Ь% / 2 подгруппа /. У больных I подгруппы общий гемостатпческий потенциал кропи был повшен, о чем говорило укорочение константы тромбина К на 19,5 мм по сражению со ацчроЕнгш / Р ¡_ 0,01 /, времени полимеризации фжбрина - ,5 - на 23,в / ¥ 0,05 /, тотального врешзни свертывания крови Т 30,6 ыи / ? ¿ 0,05 /, увеличение количественной плотности сгустки - МА - на * / Р I и^01 / и содержания ¿Г нг. .1,76 г/л

Таблица 2

Динамика показателей состояния ЩР у больных ХБ под влиянием восстановительного лечения

Показатель Здоровке л=. 30

Группы больных Хь

I группа П группа АУ.ОК ¡¡елеиды

п~ 02 п- 01-

ы группа Мэгские ешши

/1- 34

КИТ баллы 0,19+0,00*** ***

ШГ,, баллы 1,90+0, 14 3.91*0,"О 3,69*0,15

Ю!^, балли 1,26 г 0,16 ;,tJ>.>__

2,70*0,64

,^,•'¿3*11,а о

Л Л

и.ОЗТ-

'{. 1 t Л

■А я .Г-.'.ТО ,¿0

Kit (inuii ?, <17 IО 77;

•- -n • - - I :

; Л

9 . f?,4 Vp .35 0,-i3+0.:. 44

..-.1,09+0,42

, Л .-V [ЛЛ

10.Qj >0.35 ..ti"*077C',04

Л -л ' ПЛ

mi,mn/vh o.-lL-tO.To 4.0?TQ,51

a,02+0,01 .. 'i,o3»C,o2

Дипмотр op ?.:.!,90.0,01 "23,''t0V0,j7 "23,:Л~0.С1

торколигли ~24~7I-iO,ul 'H'i'ivj »0 ,72"

KJ4K

T, 23*0,06 . U,oV-+u 77J

rf л

3,95+0, 2 о 3,06+0,31

"'4.Ьо+0,32 .. ^^ ,31+0,41

"'9j£I +0,52

4. [7+0 .34 . 4,23+0,33 23,9070 ,00i 24 , 70 , C-0

;;иа;:етр J0 0 or 37.3G'0.50

Аипметр

ЛИЛЛ ."р0Я,!!';М

Илоцад:. отекп,%

7,670,6 7,0+0,5

"37,9171,10 со , ¿¿н 0,56

7 .5+0.6 ■ 7,1-<0,6

гл?

19,7+1,2 21,1-Я, I

а,0+0 ,12 5,5070,32

'"37,5070,98

7,370,7 7,270,0 '

£0,971,3 10,2170,76

примечание : в числителе показатель при поступлении, о знаменателе при выписке", к - Р/0,05, на - Р/0,01, -Р/0,001; д слова .сгарху I! снизу достоверность разница с показателем у заоровмх, к спрапа снизу - достог-эрность разницы с поступлением.

/ Р /0,001/, общего индекса коагуляции на 6,62 /Р ¿0,01/. Содор-

держание ПДФ у больных этой подгруппы было на 8,4 мг/л больше, чем у больных с исходно повышенной ФА /Р7 0,1/, а положительный ЭТ определялся у большего числа больных с депрессией ФА /разни-ца=13$/. У больных П подгруппы геыостатический потенциал имел тенденцию к гипокоагуляции за счёт высокого уровня ферментативного и неферментативного фибринолиза ./НФ=66,31+3,09 мм",Р /0,01/. Микроциркуляторные■расстройства у больных с депрессией ФА были выражены в большей степени, чем у больных с повышенным её уровнем /табл. 3/.У больных с депрессией ФА ча!де развивался латентный ДВС-синдром,обусловивший нарушение периваскулярного и внутрисо-судистого звеньев МЦР, уменьшение количества функционирующих капилляров.

При сопоставлении выявленных нарушений микроциркуляции и характера течения ХБ оказалось, что у больных с депрессией ФА чаще встречались признаки вялотекущего воспалительного процесса. В I подгруппе СОЭ было 15-20 мм/час /0,23 относительных единиц/, во 2-й - 0; число лейкоцитовЗ,0-10,0*10^/л, соответственно в подгруппах 0,09 й 0,04 отн. ед., палочкоядерный сдвиг - 0,09 и 0,02 отн. ед. .содержание серомукоида более 0,3 - 0,19 и 0,04 .Кроме того, у больных с депрессией <М была более выражена обструкция средних /Р/ 0,01/ и мелких /Р /0,001/ бронхов, снижен 0ФВт /Р/ 0,001 /, 'Ш1 /Р /0,01/ и индекс Тифно /Р /0,05/. Все больные I подгруппы страдали обструктивной формой ХБ, в то время как. в подгруппе с повышенной ФА были больные как обструктивной, так и необструктивдо! формой. У больных обструктивной формой ХБ, особенно гнойной, чаще развиволся латентный ДБС-синцром, в то время как у больных ХКЯБ ого признаки отсутствовали, хотя имелись нарушения гемостаза в виде сшгкения антикоагулянтной активности Д1к13,93+0,42 сек , Р /0,Со. СГ-3,00-»0,26 сек, Р /0,001/, шрышенин уровня 5Г-=3,2о+

г/л /Р/0,0г>/. изменения компенсировались повышением ФА

до 32,72+6,135? /Р i 0,01 / и высоким уровней НФ=Ю2,7+9,6 мм2 / Р /0,001 /. Самый высокий НФ, отражающий состояние компенсаторных механизмов системы гемостаза, был выявлен у больных ХКНБ.

Таблица 3

Состояние МЦР у больных ХБ, поступающих на восстановительное лечение с разным уровнем фибринолитической активности.

Показатель Здоровые п =зо I подгруппа низкая М П=42 2 подгруппа высока^ ФА

КИ^, баллы 0,19 +0,06 ' 1,3470,24 XXX 1,13+0,23 XX

КИ£, баллы 1,96+0,14 <у370,о8 £„98+0,76

КИ3, баллы 1,26+0,16 5,12+0,63 XXX 3,25+0,66 X X-

КИ0, баллы 3.41+0,16 11,0270,63 XXX X 8,9770,62 XX X

ЛПК,кап/мм2 5,46+0,78 3,9870,27 4,9770,2$

Диаметр арге-риол,мкм 25,90+0,81 20,11+0,52 XXX XXX 23,4470,62 ххи

Диаметр ве-нул,мкм 34,170,90 39,4171,60 XXX XXX 36,0171,16 XXX

Диаметр капилляров, МКМ б ,90+0,50 8,10+0,70 7,0270,61

Примечание: х - слева - достоверность разницы со здоровым, справа - между группами.

Сравнительный анализ эффективности методов восстановительного лечения показал клиническое улучшение у всэх больных, получавших разные метопы лечения. Наибольший эффект был отмечен у больных, пол-учавших. АУФ0К. Это проявлялось большими коэффициентами регрессии основных клинических симптомов ХБ. Коэффициент регрессии кайля у больных I группы /АУФОК/ был 3, у больных П группы /пелоидн/ - 2,6 у больных группы /морские ванны/ - 1,8. Коэффициент регрессии симптомов астенизации составил соотвэтственно в группах - 11,5; 6,5; 8,9 симптома затрудненного дыхания - 1,4; 1,2; 1,2; одкшш

при обычной нагрузке - 3,0; 1,3; 1,0; одышки при повышенной физической нагрузке - 2,1; 1,5; 1,6; жесткого дыхания - 2,1; 1,0; 1,0; сухих хрииов - 6,6; 9,0; 4,7.

Характер изменений нарушенные показателей гемостаза и ЫЦР зависел от применяемого метода немедикаментозной терапии. У больных получавших АУ1-0К, была выявлена нормализация гемостатического потенциала с тенденцией к гипокоагуля.ции, о чём говорило удлинение продольных констант ТЭ1 , стжиши уровня Одновременно происходила нормализация «¿Л и активация НА, покидалась активность ш1Т1!коагул«1ТОБ нром!, снижалось содержание itf,* и уменьшалось голичвг.тво бол ¡лиг: с портится miit.î ятшголорку тес toi1 /тпблинп I/. То сеть происходило кулирэгашн; латентного 'Д:Й-синдроиа.

¿.улцлсияы^ изменения (■ скс-ом; гемос7аас способстсг.вал)' уду-юеиип состояния систодюГ. нг.кршшркуляции, о чём свиг.етелъст-1'|>!?.'\лз умадискш'о рссх поигпнкткрзячпя: индексов. Прекратилось ч;:крэт}<имбоебр&ас1-анвс, ут.емьш'.-.ись "•репщня эритроцитов. Диаметр «икре сосу до:: при m.пискс Содышх достоверно не oiличпдея от такового у плорошх, площадь Шфитскулярного отеке значительно уМСНЬДИДПСЬ / Р /0,01 / / табл.2 /.

U группа больных, получавлнх лечение псион дики, такт.е била выявлена полог.итолькся динамики показателей гемостаза. Отличие оиклачалсзсь d то«, что под г.диышеи ш-лоицотсрапин но происходило повышения антитоагулянтиоК активности, уровень 'l'A оставался пы-иш ¡гормы, как г. урэиснь H'i / Р /0,001 /» Со стороны МЦР отмечалась нодо-итедьная дпиаипка кош.Енктпвальных нндоксоо, менее ги-ражонная, чей у Сольных, получавших АК0К / Р ¿0,01 / /табл.1,2/.

У больных, нодучоглшх дачение корокикн ваннами определялась наименьшая динамика показателей гемостаза. Уровень 4Т практически по монялеп, ток г-о как и сопораднио 11ДФ. Антмкоогулянтиая активность кропи оставалась низкой, Нефорлеитативнын фабринолиз имзд

тенденцию к снижению не фоне достоверной активации ФА / Р/0,05/, /табл. I /.

Динамика показателей состояния МЦР была менее выражена, чем у больных I и П групп. Отмечалась только тенденция к снижению конъшктивальньгх индексов / табл. 2/.

При проведении анализа клинической эффективности АУ'ЮК, ие-лоицов и морских ванн у больных разными формами ХВ было отмечено, что реакция на лечение определялась не столько формой КБ, сколько зависела от исходного уровня ФА. АУФОК-тералия оказалась более эффективной у больных с походной депрессией ФА. Это проявлялось более выраженной положительной динамикой клинических симптомов: „коэффициент регрессии кашля составил у больных, получавших АУФОК, 2,3; получавших пелоицы - 2,6 , морские ванны - 2,3; коэффициент регрессии симптомов астенизации составил соответственно в группах - 3,4, 2,2, 2,0; одышка при повышенной физической нагрузке -1,8, 1,1, в Ш-й группо без динамики; жесткого цыхания - 1,9, 1,2, в Ш группе без динамики. Под влиянием У£0 крови у больных ХБ с исходной депрессией М была отмечена тенденция к улучшения проходимости средних / ШС^ = 41,60+4,04% при поступлении, 46,63+4,50$ при анписке, Р70,4 / и мелких бронхов / ШС 75= = 44,20+4,77% при поступлении, 49,40+4,25% при выписка Н7и,Ь /'. В то ко время у большие с исходной допросеиеЯ ФА, получавших пелоидотерапию, была зняплена тенденция к ухуцлеиил проходимости колких бронхов / ШС-^ = <18,70+6,69^ при поступлении, 42,21+5,07$? при выписке, Р 70,7 /. У больных, получаглих морские ганны, тагсзо отмечалась тенденция к ухушзения проходимости средних / =

= 49,50+9,81$? при поступлении, 45,20+9,263 при шпиона,Р70,7 / и мелких / М0С.;5 = 57,20+8,32$ при поступлении, 35,45+8,16?' при выписке, Р 7 0,1 / бронхов.

УФО кропи Ш.13НГПЛО улучисниз показателей гемостаза: ФА по-

вышалась и к окончанию курса лечения не отличалась от таковой у здоровых / ФА = 26,44+4,90%, Р / 0,001 с поступлением, Р 7 0,7 со здоровыми /, уровень ФГ приближался к контрольному значению /Р70,1 /. Антикоагулянтная активность крови возрастала - ТВ удлинилось на 2,32 сек, / Р / 0,05 /, СГ на 7,27 сек / Р /0,001/. В результате уменьшалось содержание 1ЩФ на 21,28 мг/л /Р /0,05/, при выписке больных не отличаясь от контрольных значений /Р7 0,1/ Коэффициент регрессии ЭТ составил 2,7,

У больных с исходной депрессией ФА, получавших лечение пело-идами, повышался уровень ФА до 21,60+4,99% / Р/ 0,01 - разница с поступлением, Р7 0,6 - со здоровыми /, сохранялся низкий уровень антикоагулянтной активности - ТВ = 13,30+0,63 сек /Р/0,05/ СГ -= 4,21+0,24 сек / Р [_ 0,001 /. В результате нормализация гемостаза было замедленной по сравнению с I группой /АУФОК /. Коэффициент регрессии ЭТ = 1,7.

Под влиянием морских ванн повышение исхопло пониженной ФА было наименее выражено - ¿'А = 16,00+1,015? /Р ¿0,05 по сравнению с поступлением, Р '£0,06 по сравнению со здоровыми /, уровень ФГ оставался высоким - ФГ = 4,70+0,56 г/л, / Р / 0,01 со здоровыми, Р7 0,7 с поступлением /. Снижение содержания ПДФ было недостоверным / Р 7 0.1 /, антикоагулянтная активность оставалась низкой - 'ГО = 13,10+0,00 сек. / Р ¿ 0,05 в сравнении со здоровыми /, СГ = 2,16+0,23 сек. / Р / 0,001 /. Коэффициент регрессии ЭТ - 1,3.

Со стороны ЩР динамика конъюнктивальных индексов у больных с исходной депрессией ФА, получавших АУ^ОК была больше, чем у больных, получавших пелоиды и морские ванны: КЛ^ у больных I группы уменьшился на 0,75 балла / Р [_ 0,001 /, у больных П группы -на 0,69 балла / PZ 0,01 /, Ш группы - на 0,33 балла / р /О.ОЬ/. KHg уменьшился соответственно в группах - на I, 2, 0,54 и 0,14 баллов / разница с поступлением недостоверна / . КИз - на 2,17

баллов / Р ¿ 0,05 /, на 0,50 баллов, на 0,46 баллов. K'Hq - на 3,72 балла / Р / 0,01 /, на 2,..^ балла , на 2,20 балла.

У больных ХБ с гкшяениш уроедем ФА более оффективними били пелоидотерапия и морские санки. 05 оток говорила динамика клинических симптомов: кооффицийпт регрессии капля у больных I группы /ЛУ40К/ составил 1,5 у больных П группы /пелоиди/ -2,2 , Q группы - 1,0; коэффициент регрессии симптомов астеииза-ции соответственно в группах - 2,0, 6,0, 8,0 ; кооффициент регрессии ог.ьяши при пош<пс:шоЯ физической нагрузке - 2,ü, 6,2, 7,1. Исходно ujcinemtaH 4>А сниуплась у всех большее, однако под влиянием У<Ю крови её уроЕзнь еницллоя шгеге контрольных значений -ФА = 16,b6+4,IIf) / Р ¿0,05 /, что на фона замедленной динамики клинических симптомов было расп.гн^но как неблагоприятная реакция. Нормализация гемостаза бша авгъятнтоЯ, 1:оо{ф;щиснт рэгроост ЭТ = 1,5.

У больных, получаюшх пзлоиго! « шрекио ешпш.'УА, несмотря на снижение, оставалась вше контрольных значений: по П группа ФА = 41,05+4,1535, / P¿ 0,01/, в El группе ФА . 30,73+4,283. Содержание ПДФ снижалось ооотвзтетвзнно n I, П и Ш группах на 13,11 мг/л, 26,36 мг/л и на 21,12 ;т/л. Коэффициент рзгрзссии ЗГ составил у больных I группы 1,5; у больных П группы - 3,0. У всех больния Iii группы ЭТ при выписке бня отрицательный.

Динамика показетелеП состояния ?ЯДР болей ецракена у больных, получавших пелоиды и морские сапны. KHj снизился у больных I группы на 0,3 балла / P70.I /, ¡1 группы на 0,56 баллов / Р I 0,001 /, Ш группы - на 0,55 баллов / Р ¿0,01 /. КИ2 соответственно в группах на 0,7 баллов, 0,9 баллов и На 0,iö баллов ) Р ¿ 0,05 /. ки3 - на 0,36 баллов / P70.I /, на 1,26 баллов / Р I 0,01 / и на 0,65 баллов / Р / 0,05 /. KHq соответственно на 1,4 балла, 1,88 балла, 1,75 баллов / Р I 0,05 /.

Таким образом, мокно говорить, что у больных, поступающих на восстановительное лечение с повышенным уровнем ФА,компенсаторные механизмы системы микроциркуляции сохранены и функционируют адекватно периоду болезни, В текоь. случае влияние на измененные показатели пемостаза, и микроциркуляции додапю быть минимальным, что ми и отметили у больных, получавших полоиды и морские канны.

Через месяц после окончания курса восстановительного лечения у всех больных ХЬ сохранялось улучшение, достигнутое б процессе лечения. Через 12 месяцев после окончания восстаноштельнсго лечения была выявлена тенденция к ухудшению как клинического состояния больных, так и показателей £>ЦД, гемостаза и микроциркуляции.

выводи

1. У больных ХБ в восстановительном периоде болезни имеется изменения в системе гемостаза, обусловливающие нарушения системной микроциркуляции в виде латентного ДЬС-синдрома.

2. Методы немедикаментозного леч°ни>- / АУ&ОК, пелоидотерапия, морские ванны / у больных ХЬ на ::>тапе раннего восстановительного лечения способствуют разрешению остаточных проявлений воспаления

в бронхолегечной ткани и умзниьают обструкцию бронхов. При всех формах ХБ больший клинический зффзкт оказывает ЛУ'ХЖ-теряпия, менее выражено действие пелоидов, наименьший рффект оказывает лечение морскими ваннами.

3. АУ<1€К обладает более выракенным нормализующим действием на систему_гемостаза и микроциркуляторпоо русло, оказывая активяг рухщее влияние на подавленные фибринолктическуы и антикоагулянт-лую функцию крови. Пелоиды активизируют фибринолия /ферментативный и нсфарментативний /, но на повивают активности антикоагуляи-тоо. Морские ванны оказывают аналогичное пелоидпм -воздействие на гемостаз и микроциркуляцию, уступающее им по силе гоздействия.

4. Вольный ХКОБ и ХГОБ, поступающим на восстанопительнсе лс-

ченис с депрессией ФА и признаками латентного ДВС-синдрома.показано назначение АУФОК-тврапии.

5. Больным ХБ, поступающим на посстановнтвлъное лечение с повышенным уровнем 5А, показано назначение пелоидотерапии и морских ванн.

о. Через 12 месяцев поело окончания курса восстановительного лечения у больных ХБ появляется тенденция к возобновлению клинических симптомов и ухудшению показателей системной микропиркуля-ции. Необходими повторные курсы восстановительного лечения п течение 1- го года после обострения / оптимальный интервал 6-8 месяцев/.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На этапе восстановительного лечения у больных ХБ имеются различной степени микроциркуляторинз нарушения, что определяет целесообразность использования показатэлзй гемостаза и микроциркуляции а качестве критериев дифференцированного подхода к назначению методов немедикаментозной реабилитации.

Больным ХБ, поступающим на восстановительное лочениз со сниженной И и признаками латентного ДБС-синсрока / посшениое содержание продуктов деградации фибрина, положительный этаноловый тест, обнаружение массивного сладнирования эритроцитов и микро-тромбообразования в сосудах конъюнктивы / ракомендуем неи. шчать АУФОК-терапию дозой УЛО крови 0,5-1,0 т/кг массы больного, длн-

о

ной волны 254 им , падающая доза облучения 810 ¡хк/и'. На курс ле-че!шя 3-5 процедур 2 раза в недоля. Б качестве стабилизатора кро-ви-гепарин в дозе 5-10 тысяч единиц в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Больным ХБ, поступающим на восстановительное лечение с повышенным уровнем Зь и отсутствием признаков ДВС-синдрома.рекомендуем назначать пелоидотерапию в виде аппликаций нативной грязи тем-

пературой 39-40°С на межлопаточную область, продолжительностью 15 минут, по 10 процедур на курс лечен;»', или г.зрокио саннн температурой 37°С продолжительностью 10 мину г, 10 процедур на курс лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации/

1. Реннчя немедикаментозная реабилитация больны;: ХЬ с использованием талассотерапии и морских гаши/Л&дмко-кли.'ятпиескпб аспекты .'здоровья на /Дальнем Востоке. Те:;, докл. - Нзаяисосток, 1969. - С. 104-106. Ь соавт. с Ь. КиияПкиноЛ.

2. АУ-ЮК - как метод коррекции кикроииркуяг.торкых кирутгений у больних »шснецифичоскими заболоЕйши м: легких//} 1п;!.^ин:сские

и пронормированные физ. факторы в профилактике и рза^илш&иип больных бронхолегочными и серцечно-сосумстшл заболевай^дан. Тез. докл.. - М. ,1969. - С. 242-243. В соавт. с Б.:,1. Ивааостал, М.Ф. Киняикикмм.

3. Клинико-лабораторная оценка влияния ыутотрансфузии облученной кропи при воспалительных заболеваниях легкие// Климатические и пронормированные (»•из. фаьтор» я профилактике и реабилитации больны* бропхолегочнкми и сердечно-сосудистыми энболепания-ми. Тез. аокл...-М. , ТУЬ9. - С. 1о1-162. 3 соавт. с Ивановым Н.В. Мельниковой, 0.11. 1.'одно-ьоП, Е.П.1ерстнеш-.1, ¡¿.¿.ХишЯкинш.

4. Сравнительная оценка эффективности некотрых методов нефармакологической реабилитации больных ХЬ,// Тел. докл. IX !Зсесол: ного съезда физиотерапевтов и курортологов. -•«!., 19Ь9. - С. 1о9-160. В соавт. с Е.М. Ива.ювш, М.0, КиняПкины?!, Е.Ь.КиняПкиной.

Ь, Динамика микроциркуляторних нарушений у больных неспецифическими заболеваниями легких в процессе АУЮК.// Опроси курортологии, физиот. и .МК.-1969.- )? 4,- С. 21-23. В соавт. с М.Ф.Ки-нпйкиным, Н.М. Триль, К.Ц.'Ивановым,

6. Эффективность некспрых немедикаментозных котоаоп ранней

постстационарной реабилитации больных ХБ.// 1-й Всесоюзный конгресс по болезням органов цыхания. Сб.. - Киев, 1990. - 1140.

о

ФОТ Приморскгияромет М.М. 90г. 3.37с? Т. '•>■