Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Состояние микролимфоциркуляции при инсулинзависимом сахарном диабете

УДК 616.379 - 008.64: 616.1

На правах рукописи

РГВ од

3 1А ВГ 1999

САБИРОВА Ралия Камнловна

СОСТОЯНИЕ МИКРОЛИМФОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ИНСУЛИНЗАВИСИМОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

14.00.03- эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссерляции на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан Алматы 1999

Работа выполнена в Паучком центре гигиены и эпидемиологии Комитета здравоохранения Министерства здравоохранения, образования и ■; спорта Республики Казахстан

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Абыланулы Жангентхан кандидат медицинских наук, доцент

Имантаева Майра Беримжановна

Официальные опоменты: доктор медицинских наук, профессор

Зельцер Михаил Ефимович

доктор медицинских наук

Горчаков Владимир Николаевич

Ведущая организация: Киргизская государственная медицинская академия

« ( » 1999 г. в, часов I

Защита состоится « ( » .1999 г. в часов на заседании диссерта-

ционного совета К 09.17.01 при Научном центре гигиены и эпидемиологии по адресу: 480002, г. Лл,чаты, ул. Макатаева, 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра гигнены и эпидемиологии.

о

Автореферат разослан « » ^^^^999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук: Ф-С-Шынгысова

/°'//5~. !(,&. яз - 5,0

Актуальность проблемы Сахарный диабет (СД) обуславливает высокие показатели заболеваемости с постоянной утратой трудоспособности, нанос* ощутимый экономический ущерб (в Республике Казахстан ежегодная потребность содержания больных СД более 522 миллионов тенге) /Б&таболкнн М.И., 1997; Абылайулы Ж., 1998/.

В настоящее'время микро- и макроангиопагии стали наиболее частой причиной инвалидичацнн и легальности больных СД /Зельцер М.И., 1982; Балаболкин М.И., 1998/. Микроангнопатик чаще и раньше развиваются при инсулинзависимом сахарном диабете (ИЗСД), наиболее тяжелом типе диабета и распространенность которого составляет 0,1 - 0,2%вобшей популяции/Дедов И.И. 1997/.

Патогенез диабетических микроангиопатий остается не до конца выясненным и спорным, хотя их развитие связано с многофакторностью (длительностью заболевания, гипергликемией, генетической предрасположенностью, нарушением микроциркулянии). Говоря о ведущей значимости гиперпгнкемии а развитии и прог-рессировании микроангиопатий, нельзя игнорировать при этом состояние системы микроциркуляции /Специвцева В.Г.,1988; Балаболкин М.И.,1996; Дедов И.И., 1997; Алиев MA, 1998/. Значительная чааота при диабете микроангиопатий нередко определяющие прогноз и особенности течения заболевания, обуславливают важность изучения микроциркуляции у больных диабетом.

Микроцнркуляаня состоит из трех звеньев: микрогемо-, лнмфоциркуляции н интерстицналыюго пространства. В современном представлении она представляет собой единство кровеносных и лимфатических микрососудов, участка ткани, прилежащего к ним и средств регуляции процессов, содержащихся здесь /Чернух A.M., 1977; Левин Ю.М., 1973; Бородин Ю.И., 1990; Горчаков Б.Н., 1997/.

При ИЗСД наблюдается генерализованное поражение всего сосудистого русла, оказывающее влияние на сетчатую оболочку глазного яблока, почки, периферические нервы, сердце и кожу /Тулемнсов Е.У., 1978; Абылаев Ж.А^ 1979; Балаболкин М.И., 1997; Дедов И.И. 1997/.

В ранее проведенных исследованиях получили отражение преимущественно гемоииркулягорные нарушения и в единичных экспериментальных работах -мнкролимфоциркуляторные расстройства при СД/Romani J.D., 1973; Цыб А.Ф.,1978/ Недостаточность исследований микрояимфоциркуляцин у больных ИЗСД с различными клиническими проявлениями заболевания и ее связь с метаболическими изменениями в организме послужило основанием Для проведения настоящей работы. Важность изучения микропимфоциркуя»1Ши при СД представляет не только теоретический интерес, но и практический, так как знание особенностей нарушений микролнмфоциркуляции в зависимости от клинических проявлений диабета, от длительности и сосудистых прояатений болезни, будут способствовать более углубленному познанию их патогенеза и поможет в разработке способов их ранней диагностики и патогенетической терапии.

Целью настоящего исследования явилось изучение мвкролнмфоцнркуляцни у больных нисулннзавнсимым сахарным диабетом н на этой основе медикаментозная коррекция выявленныж мйкролнмфоциркулиторных нарушении.

Для достижения намеченной цели были выработаны следующие задачи исследования: <

1. Разработать методы исследования микролимфоциркуляции и провести качественно-количественную оценку ее показателей у здоровых лиц.

2. Исследовать особенности микролимфоциркуляции у больных ннсулинзависнмым сахарным диабетом в зависимости от клинических проявлений диабета.

3. Изучить эффективность применения препарата детралекс для коррекции микролнмфоцмркуляторных нарушений у больных ннсулинзависнмым сахарным диабетом.

Научная новизна: впервые с помощью внутрикожной мезатоновой пробы и флюоресцеиновой лимфоашноскопии в клинической практике изучены особенности функционального состояния м икрол и м ф оц и р ку л я цн и при инсулинзависимом сахарном диабете в зависимости от клинических проявлений диабета (предварительные патенты №970882.1 Способ определения состояния микрочимфоциркуляции от 30.09.97 и №971009.1-4773/2 Способ определения степени тяжести сахарного диабета от 22.10.98)

Впервые установлено, что у больных ннсулинзависнмым сахарным диабетом имеются нарушения функциональной активности микролимфоциркуляции, проявляющиеся повышением проницаемости и увеличением диаметра функционирующих лимфатических микрососудов, последующим уменьшением линейной скорости лимфотока и способствующие повышению объемной скорости пимфотока. Эти изменения микролимфоциркуляции, как правило, зависят от степени тяжести, длительности диабета, состояния обменных процессов и сосудов глазного дна (предварительный патент Я? 981126.1 Способ ранней диагностики и оценки тяжести диабетической ретинопатии от 3.12.98.)

Изучена клиническая эффективность препарата детралекс у больных ин-сулинзавнсимым сахарным диабетом с преимущественным поражением микролимфоциркуляторного русла и дано научное обоснование его применения при инсулинзависимом сахарном диабете.

Теоретическая и практическая значимость: одним из важных результатов, имеющих практическую значимость, является разработка и применение в клинической практике диабетологии методов исследования

микролимфоциркуляции: внутрикожной мезагоновой пробы как скрининг-метода для определения состояния проницаемости лимфатических микрососудоп и флюоресцеиновой лимфоангиоско'пии для диагностики ранних сосудистых проявлений диабета и оценки тяжести диабетической ретинопатии.

Анализ полученных результатов исследования микролимфоциркуляции позволил расширить и дополнить имеющиеся сведения о микроциркуляторных механизмах патогенеза микроангиопатий при инсулинзависимом сахарном диабете с учетом микролимфоциркуляторного звена. В частности, установлено повышение функциональной активности микролимфоциркуляторного русла в ранние сроки сахарного диабета, а в последующем при увеличении продолжительности заболевания ее снижение и угнетение.

Возникновение и прогрессироааиие нарушений микролимфоциркуляции у больных инсулинзависнмым сахарный диабеюм уже в ранние сроки заболевания диктуют необходимость ранней диагностики и коррекции выявленных нарушений. С этой целью рекомендован препарат дстралекс для комплексного лечения больных инсулинзависнмым сахарным диабетом.

Полученные результаты исследований обобщены и предложены для внедрения в практическое здравоохранение в виде методических рекомендаций "Диагностика и медикаментозная коррекция нарушений микролимфоциркуляции у больных инсулинзависимым сахарным диабетом" и внедрены в отделении микрохирургии глаза ЦГКБ г. Алматы, в республиканском эндокринологическом центре городской клинической больницы (ГКБ) №7 г. Алматы, на курсе. эндокринологии в Государственной медицинской академии, г. Астана, в отделении эндокринологии ГКБ №1 г. Астана, в региональном офтальмологическом центре город Кокшетау, в отделениях клинической лимфологии и эндолимфотропной терапии №Ш ^ клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения Российской Академии Медицинских Наук, г. Новосибирск.

Положении, выносимые на защиту:

1. Микролимфоциркулягорные нарушения у больных инсулинзависнмым сахарным диабетом возникают в ранние сроки болезни и прогрессируют при >иеличении длительности заболевания.

2. Степень выраженности нарушений микролимфоциркуляции зависит от состояния обменных процессов, степени тяжеСтй, длительности и сосудистых проявлений инсулннзавнсимого сахарного диабета.

3. В комплексном лечении инсулинзависимого сахарного диабета уже в ранние сроки болезни рекомендуется препарат детралекс для коррекции возникших микролимфоциркуляторных расстройств.

Публикации. Основные положения диссертации Изложены в опубликованных в периодической печати 16 научных работах, из них 3 предпатента и 1 методические рекомендации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены н обсуждены на международной конференции «По проблемам формирования здорового образа жизни в рамках стратегии «Казахстан 2030», г, Астана, 1998 г.; международном симпозиуме «Проблемы лимфологии и эндоэкологии.», г. Новосибирск, 1998 г.; кафедре офтальмологии института усовершенствования врачей, 1999г; заседании лаборатории экорадиациониой и профессиональной эндокринологии Научного центра гигиены и эпидемиологии (НЦГиЭ), 1999г.; межлабораторном заседании лаборатории экорадиациониой и профессиональной эндокринологии, отдела профессиональных заболеваний НЦГиЭ и курса эндокринологии кафедры семейной медицины института усовершенствования врачей при КазГМУ, !999г; научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической медицины", НЦГиЭ, 1999г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций в практическое здравоохранение и списка литературы. Работа изложена на 104 страницах

машинописного тексга, иллюстрирована 15 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы включает 216 отечественных и зарубежных источника.

Данная работа выполнена в рамках целевой программы Республики Казахстан "Диабет" и государственной заказной темы по Гранту научно - исследовательской работы Фонда Науки и Министерства Академии Наук Республики Казахстан "Рафаботка методов диагностики нарушений микролнмфоциркуляции и их коррекции при сахарном диабете.", контракт от 01.07.98 года.

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследуемьос. Нами обследовано 194 человек, среди них 133 Сильных ИЗСД и 61 практически здоровых лиц в возрасте от 16 до 41 лег путем случайной выборки. Здоровые лица обследовались' в поликлинике Министерства Внутренних Дел (МВД) на текущем медосмотре. Из 61 здоровых лиц мужчин было 78,7%, женщин - 21,3%, средний возраст - 28,210,03 года.

Обследование больных ИЗСД проводилось в эндокринологическом отделении ГКК i\í!, на базе республиканского эндокринологического центра общепринятамн клинико-лабораторпыми методами. Уровень гликемии определяли ферментным глюкозооксидазпым методом в биохимической лаборатории и на автоматизированием глюкометре "Rcflolux". Уровень гликозилированного гемоиюбина (Hb Ale) в сыворотке крови исследовали неферментным калориметрическим методом по методике Е. А. Карпова и В. К. Городецкого (1986) (нормальные значения 1,5 - 4,0 г/%) в лаборатории республиканского эндокринологического центра (врачом, к. м.н. Бережной И.М.)

Среди больных ИЗСД мужчин было 51,1%, женщин - 49,9%, средний возраст -27,410,04 года.

Большинство больных были в возрасте от 20 до 30 лет - 42,9%. От 16 до 20 лет было 22,6% л от 30 до 41 - 34,5% больных.

Продолжительность заболевания у больных ИЗСД составляла от одного года до 27 лет. Среди больных ИЗСД преобладали лица с длительностью болезни от 1 года до 5 лет - 30,1%. Длительностью диабета до 1 года было 24,1%, от 5 до 10 лет -24,1%, 10 и более лет - 21,7% больных.

Средняя степень тяжести диабета была у 50,4%, тяжелая - у 49,6% больных.

Среди больных средней степенью тяжести продолжительностью диабета до 1 года было 31,3%, от 1 до 5 лет - 28,4%, от 5 до!0 лет - 16,4% и от 10 и более лет -23,9% случаев. Больных тяжелой степенью диабета от 1 до 5 и от 5 до 10 лет было одинаковое количество, по 31,8%, до 1 года - 16,7% и от 10 и более лет - 19,7%.

Среди больных тяжелой степенью диабета 70,0% были до 30 лет.

При средней степени тяжести диабета лица от 16 до 20 лет имели более высокую гликемию, чем больные от 30 до 41 лет.

У больных ИЗСД в состоянии компенсации обменных процессов уронень Hb Ale был больше в 1,9 раза, а у больных в состоянии декомпенсации - в 2,1 раза по сравнению со средним показателем (среднее значение Hb Ale 3,0+0,15 г/%). У больных ШСД средней степени тяжести уровень Hb Ale был в 1,8 раза больше по сравнению со средним показателем. А у больных при тяжелой степени его

содержание было выше в 0,8 раза, чем при средней степени тяжести и в 2,2 раза но сравненшо со средним показателем. У больных при длительности ИЗСД 10 и более нет Hb Ale возрастал в среднем в 2,4 раза среднего показателя, когда у больных мри продолжительности диабета до 10 лег он был в 2,0 раза больше по сравнению со средним значением.

В 91,7% случаев при ИЗСД обнаруживались сосудистые поражения. При этом у больных молодого ьозраста чаще встречались диабетические мнкроангаопатии, что подтверждает 82,7% случаев, при этом у 106 больных - ретинопатия, у 20 больных -нефропатия и у 52 больных - сочетание признаков диабетических мик-ро- и макроангиопатий. Частота микроангиопатий заметно увеличивалась у больных с тяжелой степенью диабета, так при средней степени тяжести они выявлялись в 80,6 % случаев, а при тяжелой степени - в 84,8% случаев.

Биомикроскопия кровеносных микрососудов коныо актив пльной оболочки глазного молока проводилась у здоровых лип в поликлинике МВД и у больных ИЗСД в эндокринологическом отделении ГКБ №7 с использованием щелевой лампы 1ДЛ-2Б с 35-кратным увеличением по методике Волкова B.C. и соавт. (1976). Фотографирование различных участков кровеносного русла производилось в Казахском НИИ глазных болезней на ретинофоте "Карл 1Дейс"(ГДР) модели RCXM -230 при увеличение х 10 и яркости вспышки *3 на фотопленках "Konica VX - 200" и 125 - 130 ЕД ГОСТ "Svema" с последующим увеличением при печати х60 (директор КазНИИ глазных болезней профессор Мустафииа Ж.Г.).

Внутрикожиая мештоновая проба проводилась у здоровых лиц в поликлинике МВД и у больных ИЗСД в эндокринологическом отделении ГКБ №7. Разработанный нами способ исследования микролимфоциркуляции включает внутрикожное введение 1% раствора мезатона и определение нормального уровня проницаемости лимфатических мнкрососудов при значении площади лимфоангиограымы вокруг места введения от 4,4 до 5,6 см2 /предпатент № 970882.1 от 30. Oí), 1997 "Способ определения состояния микролимфоциркуляции/. Прототипом метода явилась внутрикожиая адреналиновая проба (Русьнл; И., Фельди М., Сабо Д., 1957; Атчабаров Б.А., 1966), но у больных ИЗСД после адреналиновой пробы возникала гипергликемия и способ не нашел клинического применения в диабетологин ит-за отрицательного влияния на состояние углеводного обмена (таблица 4,5).

Флюоргсцеиноеая лчифоапгиоскопия и лимфоангиография копюнк-тиеильпой оболочки гяазиого яблока. Лимфоаигиоскопия осуществлялась в эндокринологическом отделении ГКБ №7 на щелевой лампе ЩЛ-2Б. Лимфоангиография производилась в Казахском НИИ глазных болезней на ретинофоте фирмы "Карл Цейс" модели RCXM - 250 при увеличении х10 а яркости вспышки хЗ с использованием цветной фотопленки "Konica" VX -200 и черно-белой фотопленки 150 ЕД ГОСТ в течение 5-10 минут с интервалом 1 минута по методике Шмыревой В.Ф. (1986), До лимфоангиография проводилась фогоретистрация глазного дна при максимально расширенном зрачке и кровеносных мнкрососудов конъюнктивалыюй оболочки в верхнем сегменте. Лимфоаигиоскопия и лимфоангиография осуществлялись сразу же после введения флюоресценна.

е

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности гемояикроциркуляции у здоровых лиц молодого траста ( по ланным ' биомикроскопии конъюнктивальной оболочки глазного яблока^. Полученные нами средние значения конъюнктивальных индексов у здоровых лип существенно не отличались от исследований других авторов /Волков B.C. и соавт., 1976; Егоршнн В.Ф., 1979; Абылаев Ж.А., 1980 и др./, что позволило нам использовать их дпя сравнительной оценки показателей гемоциркуляции конъюнк-тивальной оболочки у исследуемых больных ИЗСД.

Таблица 1

Материалы и методы проведенных исследований

Методы исследований Контингент исследуемых в возрасте от 16 до 41 лет Всего

здоровые люди, п больные ИЗСД, п

Мезатоновая проба (Абылаев Ж.А,, Сабирова Р.К. 1998) 61 Ш 42 236

Флюоресцеиновая лимфоапгиоскопия (Шмырева В.Ф.1986) 12 44 42 98

Флюоресцеинопая лимфоангиография (Шмырева В.Ф.1986) 12 24 24 60

Биомикросколия кровеносных микрососудов конъюнктивальной оболочки (Волков B.C. и соавт. 1976) 61 44 42 147

Офтальмологическое исследование глазного дна 61 Ш 42 236

Гликемия крови (ферментный глюкозо-оксидазный метод и на глюкометре . «Reflolux») 61 Ш 42 236

Гликозилированный гемоглобин крови (калориметрический метод по Карпова Е. А. и Городецкого Е.К. 1986, 3,0±0,15г/%) 66 42 108

Примечание: в знаменателе - показатели до лечения,

в числителе - показатели после лечения.

При биомикроскопии конъюнктивальной оболочки у здоровых лиц выявлялась богатая васкуляризация, капилляры, артериолы и венулы имели четкие контуры и незначительную извитость. Соотношение артериол к венулам равнялось 1:2. Кровоток в микрососудах был непрерывным, гомогенным или зернистым (в капиллярах), с продвигающими по микрососудам эритроцитами без признаков агрегации, причем в артернолах более быстрым, чем в венулах. У здоровых лиц

выявлялись в основном сосудистые изменения со стороны капилляров: в 43,4% случаев - извитость в единичных капиллярах, в 31,2% случаев - единичные сосудистые клубочки, в 15,6% - сетчатая структура их небольшими зонами и в 2,5% - единичные зоны запустевания в них; со стороны 1-2 вен) .т. в 19,7% случаев-извитость и в 11,5%- неравномерность; со стороны 1-2 артериол в 4,9% случаев -неравномерность калибра и в 1,6% - извитость. Периваскулярные изменения у здоровых лиц были единичны: в 4,9% случаев в виде единичных очажков микрозастоя. Внутрисосудистые изменения выявлены в виде сладж-феномена: в 10,7% случаев в единичных капиллярах и в 1,6% - в единичных посткапиллярных венулах.

Конъюнктивальную биомикроскопию использовали как диагностический тест для выявления нарушений в системе гемомикроциркуляции и применяли для суждения об эффективности лечения у больных ИЗСД.

Особенности гемомикроциркуляции у больных ИЗСД ( по данным бномикро-скопии конъюиктивальной оболочки глазного яблока). У больных ИЗСД обнаруживались высокие значения показателей конъюнктивальных индексов, чем у здоровых лиц. При этом периваскулярные и внутрисосудистые изменения возрастали с увеличением тяжести диабета. Сосудистые нарушения île обнаруживали подобной зависимости от тяжести патологического процесса.

У обследованных ИЗСД периваскулярные расстройства в виде очажков микрозастоя и геморрагии обнаруживались в 63,6%. Сосудистые нарушения выявлялись в 100% случаев, чаще проявляющиеся неравномерностью калибра микрососудов (венул - в 90,9% случаев, артериол - в 27,3% ) их извитостью (венул -в 97,7%, капилляров - в 97,7%, артериол - в 79,5%), а также аневризматическими выпячиваниями (венул - в 77,3%, артериол - в 9,1%). В 90,9% случаев имелись зоны запустевания капилляров. В 97,7% обнаруживались внутрисосудистые изменения. При этом в 93,2% случаев имелось замедление кровотока в микрососудах вплоть до стаза. В венулах н капиллярах оно наблюдалось в 93,2% случаев. Сладжирование в артериолах не отмечалось, а в 97,7% случаев выявлен сладж - феномен в капиллярах и в 31,8% случаев - в единичных посткапиллярных венулах.

Больные со средней степенью тяжести ИЗСД имели минимальные периваскулярные изменения и более выраженные сосудистые нарушения. У больных тяжелой степенью, в отличие от больных , средней степенью, конъюнктивалькые индексы были незначительно ниже, это было связано с малым сроком заболевания.

У больных ИЗСД в состоянии компенсации обменных процессов показатели конъюнктивальных индексов свидетельствовали о длительном сроке болезни у них и обнаруживались больше сосудистые изменения со стороны кровеносных микрососудов. Больные в состоянии декомпенсации обменных процессов имели более выраженные качественно - количественные изменения в системе гемоциркуляцаи в отличие от здоровых лиц.

В 31,8% случаев при ИЗСД изменения в конъюнктивальных кровеносных микрососудах предшествовали изменениям в сетчатой оболочке. Эти данные имеют важное практическое значение, поскольку дают возможность более ранней

диагностики (чем на глазном дне с помощью офтальмоскопии) сосудистых нарушений при диабете.

У больных с диабетической ретинопатией гемоциркуляторные нарушения были более выражены, чем у больных без признаков ретинопатии. При этом у больных с ретинопатией преобладали сосудистые нарушения, хотя, имелись и внутрисосудистые изменения, что выражалось-в тенденции к агрегатообразованию форменных элементов крови в кровотоке. Преобладание сосудистых нарушений у этой группы больных диабетом указывали на специфические проявления диабета -ретинопатии.

У больных ИЗСД с продолжительностью болезни до I года конъюнктивальиые показатели уже отличались от таковых у здоровых лиц. При увеличении длительности диабета гемоциркуляторные нарушения становились более выраженными. У больных, страдающих ИЗСД более 10 лет, значительно увеличивались средние значения общего конъюнктивалыюго индекса за счет частоты и выраженности у них сосудистых и внутрисосудистых нарушений.

Состояние проницаемости лимфатических микрососудов у здоровых ниц молодого возраста. У здоровых лиц показатель площади лимфоангиограммы составил в среднем 5,0±0,08 см2, т.е от 4,4 до 5,6 см2.

- У женщин показатель площади лимфоангиограммы был выше, чем у мужчин, но они статистически достоверно не отличались. У лиц от 16 до 20 лет показатель площади лимфоангиограммы был выше, чем у лиц от 20 до 30 и от 30 до 40 лет, что подтверждало исследования авторов-о хорошо развитой, разветвленной, с наличием анастомозов лимфатических микрососудов у детей и лиц молодого возраста /Беримжанова И. А., 1981/ (рисунок 1).

Лимфоангиограмма здорового человека

К., 21 г.. ДЬ: здоров. Площадь лимфоангиограммы равна 5,4 см2.

Рисунок 1.

Таблица 2

Средние значения площади лимфоангиограммы у здоровых лиц в зависимости

от пола

Обследуемый контингент п Площадь лимфоангиограммы, см2 (М±ш) Двух сигмальные отклонения, см2

Здоровые лица (1) из них: 61 5,0+0,08 4,5 - 5,5

- мужчины (2) 48 5,0±0,08 4,5 - 5,5

- женщины (3) 13 5,1±0,05 4,8 - 5,4

Р 1 - 2 >0,05

Р 1 -3 >0,05

Р 2 - 3 >0,05

Состояние проницаемости лимфатических микрососудов у больных ИЗСД. Показатель площади лимфоангиограммы у больных ИЗСД равнялся в среднем от 9,8 до !0,4 см" и увеличился в2,4 раза по сравнению со здоровыми лицами.

У больных средней степени тяжести ИЗСД площадь лимфоангиограммы была больше в 1,5 раза чем у здоровых лиц. А при тяжелой степени она была больше в 2,6 раза, чем у здоровых лиц и в 0,8 раза, чем у больных средней степенью тяжести.

При состоянии компенсации обменных процессов площадь лимфоангиограммы была больше в 1,6 раза по сравнению со здоровыми лицами. При состоянии декомпенсации обменных процессов показатель площади лимфоангиограммы был больше в 2,5 раза, чем у здоровых лиц и в 1,6 раза, чем у больных ИЗСД в стадии компенсации.

Лимфоангиограмма больного ИЗСД

Б-ая С., 18 л.,

Д/з: ИЗСД, средняя степень тяжести, компенсация обменных процессов. Площадь лимфоангиограммы равняется 7,0 см2 Рисунок 2.

Лимфоангиограмма больного ИЗСД

Б-ой Т., 40 л.,

Д/з: ИЗСД тяжелая степень тяжести, декомпенсация обменных процессов.

Площадь лимфоангиограммы равна 12,9 см2.

Рисунок 3.

При продолжительности ИЗСД до I года площадь лимфоангиограммы увеличивалась в 1,7 раза по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствовало о тенденции к повышению проницаемости лимфатических микрососудов у больных уже в начале заболевания. При длительности ИЗСД от 1 года до 5 лет она была больше в 2,2 раза по сравнению со здоровыми лицами, в 1,2 раза - по сравнению с больными продолжительностью диабета до I года ив 1,3 раза, чем у больных длительностью диабета от 1 года до 10 лет. При длительности ИЗСД 10 и более лет этот показатель был меньше чем у больных длительностью диабета от I года до 10 лет, что указывало на угнетение функции лимфатической системы на микроциркуляторном уровне.

У больных ИЗСД без диабетической ретинопатии площадь лимфоангиограммы была больше в 2,0 раза по сравнению со здоровыми лицами. При ретинопатии в препролиферативной стадии она была больше в 1,1 раза чем у больных ИЗСД без ретинопатии. При ретинопатии в пролиферативной стадии этот показатель был меньше среднего значения при ИЗСД, что было связано с прогрессированием склеротических и дистрофических процессов в лимфатических микрососудах и последующим угнетением функции лимфатической системы на микроциркуляторном уровне (таблица 3).

Таблица 3

Средине значения показателей площади лимфоангиограммы у больных ИЗСД в зависимости от тяжести диабета, состояния обменных процессов, глазного дна и длительности диабета

Обследуемый контингент п Показатель площади лимфоангиограммы, см2(М±т)

Больные ИЗСД из них: (0 133 10,1 ±0,04

- со средней степенью тяжести (2) 67 7,3+0,01

- с тяжелой степенью тяжести (3) 66 12,9+0,07

- с компенсацией (4) 73 8,0±0,03

- с декомпенсацией (5) 60 12,6+0,14

-без изменений глазного дна (6) 25 9,9+0,02

- с ДР н преиролиферагивной стадии (7) 97 10,3 ±0,12

- с ДР в пролиферативной стадии (8) 10 9,0±0,02

с длительностью диабета:

- до 1 года (9) 32 8,6+0,01

'- от 1 до 5 лет (10) 40 11,1+0,01

- от 5 до 10 лет (И) 32 11,2+0,05

- от 10 и более лет (12) 29 8,9±0,04

Здоровые лица (13) 61 5,0+0,08

Статистическая достоверность во всех сравниваемых группах: Р<0,001

Таблица 4

Средние значения уровня гликемии у здоровых людей и больных ИЗСД до и после внутрикожной мезатоновой пробы (М±т)

Обследуемый контингент Уровень гликемии Р

п до пробы после пробы до и после пробы

Здорозые люди (1) 61 4,1+0,01 4,1 ±0,05 Р>0,05

Больные ИЗСД (2) 133 9,8+0,01 9,8±0,01 Р>0,05

Р 1-2 <0,001 <0,001

Итак, внутрикожкая мезатоновая проба может применяться для определения состояния проницаемости лимфатических микрососудов, так как не повышает уровень гликемии и не оказывает отрицательного воздействия на организм человека. При ИЗСД выявлялись нарушения проницаемости лимфатических микрососудов, проявляющиеся увеличением площади лимфоангиограммы.

Таблица 5

Средние значения уровня гликемии у здоровых людей и больных ИЗСД до и после внутрикожной адреналиновой пробы (М±т)

Обследуемый контингент п Уровень гликемии Р до и после пробы

до пробы после пробы

Здоровые люди (1) 61 4,11:0,0 4,3+0,05 Р<0,001

Больные ИЗСД (2) 133 9,8±0,01 11,0±0,01 Р<0,001

Р 1-2 <0,001 <0,001

У больных диабетической ретинопатией площадь лимфоангиограммы увеличивалась в 2,0 раза по сравнению со здоровыми лицами, что свидельствовало о раннем развитии расстройств в системе микролимфоциркуляции при ИЗСД. Проницаемость микрососудов у больных в состоянии декомпенсации обменных процессов была больше, чем в состоянии компенсации, следовательно, необходимо постоянно стремиться к поддержанию состояния компенсации обменных процессов у больных диабетом. Также у больных тяжелой степенью наблюдалось увеличение площади лимфоангиограммы в 2,6 раза, а у больных средней степенью в 1,5 раза но сравнению со здоровыми лицами, т.е. при утяжелении диабета расстройства микролимфоциркуляции быстро прогрессируют. При длительности диабета 10 и более лет и при ретинопатии в пролиферативной стадии площадь лимфоангиограммы увеличивалась, соответственно, в 1,8 раза, что свидетельствовало об угнетении функции микролимфоциркуляции и проявлялось более низким показателем площади лимфоангиограммы у них по сравнению с больными продолжительностью диабета до 10 лет, и без ретинопатии, и с ретинопатией в препролиферативной стадии. Полученные результаты позволяют думать о том, что у больных ИЗСД гемоциркуляторное русло не может обеспечить полноценное выведение из тканей токсических продуктов обмена, поэтому возникает гиперфункция микролимфоциркуляторного русла для обеспечения нормального гомеостаза.

Показатели флюоресцеиновой лимфоангиоскопии и лимфоангиографии у здоровых лиц молодого возраста. У здоровых лиц на месте введения флюоресцеина создавалось ограниченное депо контрастного вещества. Краситель дренировался в 100% случаев по першзаскулярным пространствам кровеносных микрососудов. Лимфатические микрососуды обнаруживались в 83,3% случаев в виде одного-двух и имели характерную форму и ход (таблица 6). Вдоль всего протяжения .микрососуда имелись перетяжки в местах расположения клапанов и расширения -ампулы между ними, то придавало им вид четок (рисунок 4). Ход микрососудов был извитой. Диаметр их был значительно больше чем у кровеносных. Заполненные флюоресцеином микрососуды имели диаметр от 0,08 до 0,12 мм. При этом просвет микрососудов был равен от 0,04 до 0,08 мм в местах расположения клапанов и от 0,11 до 0,19 мм в области амлулообразных расширений, что указывало на хорошую подвижность стенки сосуда и сохранность клапанов. Линейная скорость лимфотока в них составила в пределах 5,1 - 6,6 мм/мин, что свидетельствовало о быстрой

эвакуации лимфы из интерстициального пространства. Объемная скорость лимфотока была низкая, в пределах от 0,58 - 2,30 мм'/ыин, что указывало на отсутствие потребности в активном дренаже тканей.

Итак, результаты исследований показали, что у здоровых лиц лимфатические микрососуды, заполненные прозрачной лимфой, не видны при обычном осмотре. При флюоресцеиновой лнмфоаншосшши и лимфоангиографии определялись в виде флюоресцеируюших разветвленных сосудов, с характерной четкообразной структурой, идущих из области введения флюоресцеина к коньюнктивальным сводам. У здоровых лиц они находились в спавшемся состоянии н контрастировались в виде одного-двух сосудов при лимфоангиоскопии и нагрузка на лимфатическое русую переднего сегмента глаза была не велика.

Средние значения показателей флюоресцеиновой лимфоангиоскопии у здоровых людей а наших исследованиях отличались от показателей, полученных Шмыревой В.Ф. (1986). Это связываем с тем, что автор исследовала больных от 40 лет и старше и не проводила стандартизацию исследуемых по возрастным группам. Но нашему мнению, полученные нами результаты показателей микролимфоциркуляции связаны с лабильной реакцией лимфатической системы на микроциркуляторном уровне у молодых людей.

Таблица 6

Средние значения показателей флюоресцеиновой лимфоангиоскопии у здоровых лиц (М+ш)

Здоровые лица п Количество лимфатических микрососудов, единиц Средний диаметр лимфатических микрососудов мм Скорость лимфотока

линейная мм/мин объемная мм'/мии

Собственные данные 12 Ц50±0,01 0,09 10,01 4,98+0,02 0,93+0,01

По данным Шмыревой В. Ф. (1986) 47 0,36+0,08 0,049+0,01 1,26+0,33 0,20+0,08

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Особенности микролимфоциркуляции у больных НЗСД (по данным флюоресцеиновой лимфоангиоскопии и лимфоангиографии). Во время исследования у больных ИЗСД на месте введения флюоресцеина образовывалось в 25% случаев ограниченное депо контрастного вещества и в 75% случаев -распространенное. Фяюоресцеин в 100% случаев дренировался по перивасхулярным пространствам. Лимфатические микрососуды контрастировались в 97,7% случаев ( рисунок 5). Менялась и структура микрососудов. Их контуры становились нечеткими, появлялись боковые выпячивания и отростки, перетяжки в области расположения клапанов местами отсутствовали и ампулообразные расширения

сглаживались. При тяжелой степени и декомпенсации обменных процессов микрососуды приобретали вид цилиндров (рисунок 6).

У больных со средней и тяжелой степенями тяжести, в состоянии компенсации и декомпенсации обменных процессов а среднем обнаруживались 2 -3 лимфатических мнкрососуда. У больных со средней степенью тяжести линейная скорость уменьшалась в 0,8 раза и объемная скорость лимфогока увеличивалась в 2,9 раза, а при тяжелой степени диабета линейная скорость имела также тенденцию к снижению и объемная скорость лимфотокаувеличивалась в 3,5 раза по сравнению со здоровыми лицами.

У больных в состоянии компенсации обменных процессов линейная скорость уменьшалась в 0,9 раза и-объемная скорость лимфотока увеличивалась в 2,5 раза, а в состоянии декомпенсации линейная скорость уменьшилась также в 0,9 раза и объемная скорость увеличивалась в 3.7 раза по сравнению со здоровыми лицами.

У больных при длительности болезни до 1 года контрастировались 1 - 2 лимфатических микрососуда, т.е. увеличения количества мнкрсосудов в первые годы болезни не установлено. Средний диаметр их увеличивался в 2,3 раза по сравнению со здоровыми лицами, т.е. при ИЗСД уже в первые годы болезни возникает увеличение диаметра микрососудоа. Линейная скорость уменьшалась п 0.9 раза и объемная скорость лимфотока увеличивалась в 1,3 раза по сравнению со здоровыми лицами. При продолжительности диабета от 1 года до 5 лет выявлялись в среднем 2-3 микрососуда. Средний диаметр их увеличивался, соответственно, и 3.6 и 1,5 раза по сравнению со здоровыми лицами и больными при длительности диабета до 1 года. Отмечалась тенденция к снижению линейной скорости лимфотока. Объемная скорость лимфотока увеличивалась, соответственно, в 3,5 и 2,6 раза по сравнению со здоровыми к больными длительностью диабета до 1 года. При длительности диабета 10 и более лет средний диаметр микрососудов увеличивался в 3,1 раза по сравнению со здоровыми и в 1,3 раза - с больными при длительности диабета до 1 года. Линейная скорость уменьшаюсь в 0,7 раза по сравнению со здоровыми и в 0,8 раза - с Сольными до 1 года. Объемная скорость лимфотока была, соответственно, в 2,8 и 2,1 раза больше по сравнению со здоровыми лицами и больными длительностью диабета до 1 года (таблица 8).

У больных без диабетической режнопатии контрастировались в среднем 1-2 микрососуда, линейная скорость имела тенденцию к снижению и объемная скорость увеличивалась в 1,8 раза по сравнению со здоровыми лицами. У больных ИЗСД с клиническими проявлениями ретинопатии в препролиферативпой стадии выявлялось в среднем 2-3 микрососуда. При ретинопатии в пролиферативной стадии обнаруживалось в среднем 4-5 микрососуда, объемная скорость увеличивалась в 5,2 раза по сравнению со здоровыми лицами ив 1,6 по сравнению с больными без ретинопатии (таблица 9).

Исследования микролимфоциркуляции переднего отдела глазного яблока обнаруживали значительные изменения микролимфообращения у больных ИЗСД по сравнению с практически здоровыми лицами. Если у здоровых лиц контрастировались один-два микрососуда и флюоресцеин дренировался по периваскулярным пространствам кровеносных микрососудов, то при ИЗСД на фоне перивасхулярного дренажа отмечалось значительное увеличение количества лимфатических мнкрососудов,

И., 29 л.. Д'ч: иоров. Контрастировало распространенное депо флюоресцсниа и дренирование е> (> но иепиззскуляриым пространствам кровеносных микрососудов, один ламоатлчесии;! мкэтхкосуд, равномерный, с четкими границам!! и клапанами, средни;] диомегр О, I. мм. лшгеннак скорость 6,2 мм/мин, объемная скорость ли.мфооггока 0.68 м\> мин

Рисунок 4.

Лнчиопш-иофафичсская картина коньюиктиаымюй оболочки болонок» ¡Т.Н.,.

- к'

Г>-ая 11.Т, 21 г..

,, ИЗСД, средняя степень тяжести, компенсация обменных процессов. Коитрастироыаяо распространенное депо флюоресигина и ;:реиироваиис го нерн-ч.нтсулярньш пространствам, 3 лимфатических микрососуда, неравномерные, клана-пи местами отсугсчзуют, развей влети'- и анастомозов нел, срединй диамегр 0,25 мм, лннгйпая скорость 3,7мм/мин, обт.емная скорость лпмфоопока 2,78 мм' мин

Рисунок 5.

Лимфоангиографическая картина конъюнктивальной оболочки больного ИЗСД

■ Б-ой П.С.В., 38 лет, Д/з: ИЗСД, тяжелая степень тяжести, декомпенсация обменных процессов. • . Контрастировано распространенное дело контрастного вещества и периваскулярные пространства, 3 лимфатических микрососуда, средний диаметр-ОД 7 мм, линейной скоростью - 5,6 мм/мин и объемной скоростью - 2,86 мм3/мин.

Рисунок 6.

вплоть до мощной сети расширенных микрососудов, анастомозирующих между собой, с измененной структурой и объемной скоростью лимфотока,' свидетельствующие о возрастании нагрузки на лимфатическое русло. Средний диаметр их увеличивался от 0,11 до 0,58 им и был больше в 3,2 раза чем у здоровых лиц. У больных ИЗСД линейная скорость уменьшалась в 0,9 раза и объемная скорость увеличивалась в 3,3 раза по сравнению со здоровыми лицами.

В 29,5% случаев нарушения микролимфоциркуляции в конъюнктивальной оболочке глазного яблока предшествовали изменениям в сосудах сетчатой оболочки, которые служили ранним, а иногда и единственным признаком наличия у данного больного диабетических микроангиопатий.

У обследованных здоровых лиц и больных ИЗСД достоверных различий в качественно-количественной характеристике показателей микролимфоциркуляции в зависимости от пола и возраста нами не выявлено.

Итак, при ИЗСД происходит значительное нарушение микролимфоциркуляции, характеризующееся повышенной нагрузкой на лимфатическое звено, увеличивающееся ио мере длительности, утяжеления и прогрессирования диабета. При этом уже в первые годы заболевания отмечается увеличение диаметра лимфатических микрососудов и объемной скорости и уменьшение линейной скорости лимфотока.

Таблица 7

Средине значения показателей флюоресцеиновой лимфоангиоскопии конъюнктивальной оболочки глазного яблока у больных ИЗСД в зависимости от степени тяжести и состояния обменных процессов (М±т)

Обследуемый Количество Средний Линейная Объемная

контингент п лимфатичес ких микро- Диаметр лимфатических скорость лимфотока скорость лимфотока

сосудов, единиц микрососудов мм мм/мин мм3/мин

Больные ИЗСД (1) 44 2,60±0,04 0,29+0,01 4,31+0,06 3,04±0,13

из них:

- со средней степенью тяжести (2) 19 2,37±0,14 0,29+0,01 4,44+0,04 2,73 ±0,01

- с тяжелой степе-

нью тяжести (3) 25 2,80±0,04 0,30+0,01 4,23±0,03 3,28±0,04

:с компенсацией (4) 17 2,41+0,01 0,29+0,01 4,38±0,22 2,33±0,01

-с декомпенсацией^) 27 2,74±0,02 0,30+0,004 4,29+0,02 3,49+0,01

Здоровые лица (6) 12 1,50+0,01 0,09+0,01 4,98+0,02 0,93+0,01

Р 1, 2 - б <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р2-3 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001

Р4-5 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р 3,5 - 6 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р4-6 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

У больных ИЗСД линейная скорость лимфотока уменьшается, видимо, за счет изменения вязкости и внутрисосудистой агрегации форменных элементов лимфы, что наблюдается при тяжелой степени, декомпенсации обменных процессов и длительности диабета 10 и более лет.

Увеличение объемного лимфотока при ИЗСД происходит вследствие увеличения диаметра лимфатических микрососудов, их клапаны сглаживаются и местами отсутствуют и уменьшается линейная скорость, что еще больше увеличивает их диаметр. Также нарастание отека в интерстициальном пространстве способствует диффузии альбумина и макромолекул из просвета сосуда в окружающую ткань, тем самым еще больше увеличивая диаметр сосуда. Уменьшение линейной скорости в расширенном, с нарушенными клапанами лимфатическом микрососуде приводит к завихрениям в его просвете и стазу, что способствует увеличению объемной скорости лимфотока. Но при длительности диабета 10 и более лет эта показатели микролимфоциркуляции уменьшаются, что, по-видимому, обусловлено прогрессированием склеротических процессов.

Изменение показателей микролимфоциркуляции в начале заболевания, по-Ьидимому, направлено на эндогенную детоксикацию организма у больных ИЗСД.

Таблица 8

Средние значения показателей флюоресцеиновой лимфоангиоскопии конъюнктивальной оболочки глазного яблока у больных ИЗСД в зависимости от длительности заболевания (М+ш)

Обследуемый Количество Средний Линейная Объемная

контингент п лимфатичес ких микро- диаметр лимфатических скорость лимфотока скорость лимфотока

сосудов, Единиц микрососудов мм мм/мин мм3/мин

Больные ИЗСД (1) 44 2,6010,04 0,2910,01 4,3110,06 3,0410,13

из них длитель-

ностью ИЗСД:

- до 1 года (2) 5 1,20+0,01 0,2110,04 4,7210,02 1,24+0,01

- от 1 до 5 лет (3) 14 2,8110,01 0,3210,01 4,4910,08 3,2810,01

-от5до 10лет (4) 17 3,010,01 0,3010,01 4,33+0,03 3,5810,01

-от 10 и более лет(5) 7 2,2910,02 0,2810,01 3,6410,56 2,56+0,37-

Здоровые лица (6) 12 1,5010,01 0,0910,01 4,9810,02 0,93±0,01

Р 1,2-6 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р2-3 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001

Р 4-5 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

РЗ, 5-6 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р 4-6 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Однако дальнейшее глубокое повреждение микролимфоциркуляторного русла, видимо, становится одним из патогенетических причин прогрессировапия микро-ангиопатий, усугубляя и усложняя течение диабета. Нарастание объемного лимфо-тока без уменьшения периваскулярного дренажа наряду с увеличением застойных явлений в венулярном звене гемоциркуляторного русла указывает на определенное влияние и венозного кровообращения на интенсивность лимфооттока.

Таким образом, нарушения микролимфоциркуляции имеются при ИЗСД и носят вторичный характер, обусловленный в первую очередь метаболическими расстройствами, свойственными диабету. Они имеются при ИЗСД независимо от состояния компенсации обменных процессов и протекают латентно, и в последующем характеризуются функциональными и органическими проявлениями. И они более выражены у больных при нарастании тяжести диабета, состоянии декомпенсации обменных процессов, у длительно болеющих и при диабетической ретинопатии.

Коррекция микролимфоциркуляторных нарушений у больных ИЗСД препаратом детралскс. Для коррекции нарушений лимфо- и гемомикроцир-куляции использовался детралекс (фирма "Servier") - таблетированный препарат, содержащий в качестве основного компонента уникальную мнкронизированную фракцию очищенных флавоноидов 500 мг: 450 мг диосмина и 50 мг флавоидов в виде гесперидина и обладающий полным спектором действия, направленный на

каждый из трех звеньев сосудистых компонентов, вовлеченных в патогенез болезни: вены, лимфатические сосуды и систему микроциркуляции.

Таблица 9

Показатели флюоресцеиновой лимфоангиоскопии конъюнктивальной оболочки глазного яблока у больных ИЗСД в зависимости от состояния глазного дна (М±ш)

Обследуемый п Количест- Средний Линейная Объемная

контингент во лимфатических микросо- диаметр лимфатических микросо- скорость лимфотока скорость лимфотока

судов, единиц судов Мм мм/мин мм 3/мин

Больные ИЗСД (1) 44 2,60±0,04 0,29±0,01 4,31 ±0,06 3,0410,13

из них:

-без изменений глазного

Дна (2) 15 1,53±0,03 0,26+0,01 4,77+0,05 1,74+0,04

- с ДР в препролифера-тивной стадии (3) 22 2,77±0,15 0,28±0,02 4,50+0,03 3,36+0,15

- с ДР в пролифера-тивной стадии (4) 7 4,43+0,09 0,41+0,01 2,81±0,01 4,8310,10

Практически здоровые(5 12 1,50+0,01 0,09+0,01 4,9±0,02 0,9310,01

Р 2 - 3 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001

Р 2 - 4, 5 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

РЗ-4,5 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р 1,4-5 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

ДР - диабетическая ретинопатия

При изучении действия детралекса было обследовано 35 больных ИЗСД. Все они находились на интенсифицированной инсулинотерапии, и получали детралекс, при этом 24 больных - в течение 15 дней и 11 - в течение 30 дней курс лечения по 1 таблетке 2 раза во время или сразу после приема пищи в обед и на поздний ужин.

Показанием для назначения препарата: ИЗСД с преимущественным поражением микролимфоциркуляции.

После курса лечения, особенно выраженно после 30 дней лечения, исследуемые ИЗСД субъективно отмечали улучшение общего состояния, уменьшение тяжести в ногах, болей в стопах и коленных суставах в покое, стали редкими ночные судороги и уменьшились отеки в ногах, отмечали чувство потепления в стопах и голени, у четырех больных уменьшились явления сопутствующего хронического геморроя.

При биомикроскопии конъюнктивальной оболочки у больных ИЗСД отмечалось улучшение общего конъюнктивального индекса в 1,2 раза после 15 дней и в 1,3 раза после 30 дней курса лечения по сравнению с общим конъюнктивальным индексом до лечения. При этом периваскулярные изменения после 15 дней лечения уменьшились в 1,9 раза и после 30 дней курса - в 4,9 раза, что подтверждало

способность препарата уменьшать периваскулярное воспаление, повышать резистентность и снижать проницаемость капилляров.

На фоне лечения детралексом существенных изменений сосудистых нарушений не наблюдалось, что еще раз доказывало ранее возникновение и развитие сосудистых морфологических нарушений у больных ИЗСД и необходимость более длительной терапии детралексом этих нарушений.

Зато отмечалось заметное улучшение внутрисосудистых изменений, так после 30 дней - уменьшились в 3,5 раза и после 15 дней курса лечения - в 1,7 раза, что свидетельствовало о способности препарата уменьшать внугрикапиллярпую вязкость крови, увеличивать скорость движения эритроцитов в сосудах, улучшая реологию крови оказывать защитное действие на эндотелий сосудов, способствуя замедлению развития и прогрессирования микроангиопатий.

После лечения детралексом отмечалось снижение уровня Hb Ale сыворотки крови в 1,1 раза по сравнению с его уровнем до лечения, что свидетельствовало о тенденции к компенсации обменных процессов у исследуемых (таблица 10).

Таблица 10

Средние значения показателей конъюнктивальных индексов у больных ИЗСД после терапии детралексом (М±ш)

Обследованный контингент Больные ИЗСД -до лечения (1) п Конъюнктивальные индексы, баллы Hb Ale г/%

ПКИ СКИ ВКИ ОКИ

35 0,8910,01 10,2510,03 2,9110,06 14,0510,07 5,9010,05

-после лечения2) 35 0,37±0,03 9,3110,01 1,4010,01 11,0910,01 5,5010,03

-15 дней лечения (3) 24 0,46±0,04 9,1710,12 1,6710,03 11,2910,03 5,74+0,06

- 30 дней лечения (4) 11 0,1 £±0,02 9,6410,04 0,8210,02 10,6410,01 5,5310,09

Здоровые лица5) 12 0,1210,01 2,6410,03 0,2510,05 3,0 10,05 3,0 10,15

Р 1-2 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р 1-3 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,02

Р 1 - 4, 5 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р 2-3 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,01

Р 2-4 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05

Р 2-5 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р 3-4 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05

Р 3-5 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р 4-5 <0,01 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001

Примечание: ПКИ - периваскудярные нарушения, СКИ - сосудистые нарушения.

ВКИ - внутрисосудистые нарушения, ОКИ - общий конъюнктивальный индекс

Показатель площади лимфоангиограммы у больных ИЗСД после 15 дней лечения уменьшился в 1,2 раза и после 30 дней курса лечения - в 1,3 раза, что доказывало, что препарат увеличивает перистатьтику лимфатических сосудов и повышает их резистентность, увеличивает лимфатический дренаж и улучшает ток лимфы.

Данные флюоресцеиновой лимфоангиоскопии и лимфоангиографии показывали, что на фоне лечения детралексом отмечалось снижение объемного лимфотока в 1,1 раза после 15 дней и - в 1,5 раза после 30 дней лечения, что доказывало уменьшение внутрисосудистой вязкости лимфы, снижение повышенной проницаемости и резистентности лимфатических сосудов и увеличение лимфатического дренажа при применении дегралекса.

Линейная скорость лимфотока улучшилась в 1,3 раза по сравнению с этим показателем до лечения, что подтверждало, способность препарата увеличивать лимфатический дренаж и ток лимфы, уменьшая повышенную внутрикапиллярную вязкость лимфы и препятствуя венозному стазу. После 15 дней курса лечения не удалось получить таких положительных результатов улучшения линейной скорости, по-видимому, это связано с краткостью срока лечения.

Таблица 11

Средние значения показателей микролимфоциркуляции у больных ИЗСД до и после терапии детралексом (М±ш)

Обследованный контингент п Лимфатические микрососуды Скорость лимфотока Площадь лимфоангиограммы, см2

количество, единиц диаметр мм линейная мм/мин объемная мм3/мин

Больные ИЗСД -до лечения (1) 35 2,60+0,04 0,29+0,01 4,32+0,06 3,04±0,13 11,39+0,09

-после лечения2) 35 2,0 +0,03 0,21+0,01 4,41+0,01 2,20+0,03 9,32±0,01

-15 дней лечения (3) 24 1,96+0,04 0,22+0,04 3,96+0,05 2,30±0,01 9,53±0,02

-30 дней лечения (4) 11 2,0 ±0,01 0,20+0,01 5,41+0,12 2,03+0,01 8,85±0,05

Здоровые лица (5) 12 1,50±0,01 0,09±0,01 4,98±0,02 0,93 ±0,01 5,0 ±0,08

Р 1-2,4,5 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р 1-3 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Р 2-3 >0,05 >0,05 <0,001 <0,01 <0,001

Р 2-4 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Р 2,3-5 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р 3-4 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Р 4-5 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001

Существенных изменений со стороны количества и среднего диаметра лимфатических микрососудов конъюнктивальной оболочки после лечения детралексом не наблюдалось.

На фоне лечения детралексом положительный клинический эффект отмечался в 85,7% случаев, слабоположительный эффект - в 11,4% случаев, и в 2,9% случаев лечение не привело к улучшению показателей микроциркуляции.

Обращало на себя внимание также то, что при тяжелой степени тяжести, декомпенсации обменных процессов и при микроангиопатиях микроциркуляторные нарушения носили более стойкий характер, труднее поддавались лечению, чем при средней степени тяжести и компенсации обменных процессов.

Во время лечения детралексом наблюдали у трех больных побочный эффект в виде незначительных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота и тяжесть в желудке) в течение первых трех дней приема препарата. Однако, ни в одном случае это не повлекло за собой отмены препарата, прием его у них осуществлялся непосредственно во время еды.

Исходные показатели лимфо- и гемоциркуляции имели существенное прогностическое значение для эффективности терапии детралексом. В целом лечение было эффективно при исходном показателе площади лимфоангиограммы до 8,7 см", при снижении линейной скорости лимфотока до 3,8 мм/мин, увеличении объемной скорости лимфотока до 5,2 мм3/мин и при общем конъюнктивалыюм индексе до 16 баллов. С возрастанием пролиферативных процессов эффективность препарата уменьшалась, так лечение было мало эффективно при площади лимфоангиограммы более 9,3 см2, линейной скорости меньше 3,0 мм/мин, объемной скорости лимфотока больше 6,4 мм3/мин и общем конъюнктивальном индексе более 19 баллов.

Таким образом, уже на ранних стадиях ИЗСД появляются незначительные сдвиги в системе лимфо- и гемомикроциркуляции, которые носят обратимый характер. С увеличением длительности болезни и прогрессированием патологических процессов, характерных для диабета, эти нарушения нарастают. Они выявляются в виде замедления крово- и лимфотока, формирования в микрососудах нестойких агрегатов форменных элементов крови и лимфы и изменения реологических свойств крови и яимфы - это внутрисосудистые нарушения, которые находятся в тесной связи с сосудистыми изменениями. Сосудистые изменения выявляются уже в первые годы болезни и быстро прогрессируют, и трудно поддаются коррекции. Периваскулярные изменения при этом менее выражены. Внутрисосудистые нарушения, хотя и не являются сгубо специфичными для диабета, вместе с тем значительно ухудшают гемодинамический и метаболический гомеостаз у больных. Нельзя при этом не учитывать, что возникающие микролимфоциркуляторные нарушения могут привести к повреждению эндотелия сосудов со всеми вытекающими отсюда последствиями: нарушение сосудистой проницаемости, периваскулярный отек, геморрагии и гипоксия. Под влиянием нарушений гомеостаза и реологии лимфы и крови, биологически активных веществ и в вследствие повышения сосудистой проницаемости создаются условия для отложения липидов и белков в сосудистую стенку,

способствуя возникновению и прогрессированию не только диабетических микроангнопатий, но и атеросклероза и гипоксии тканей.

В заключение можно подчеркнуть, что микролимфоциркуляторные нарушения возникают в ранние сроки болезни и значительно ухудшают гемодинамический и метаболический гомсостаз при ИЗСД. Течение диабетических микроангнопатий проявляется их неуклонным прогрессировавшем, чему в немалой степени способствуют нарушения микролимфоциркуляции. Эти нарушения имеют различную степень выраженности - от латентной доклинической до крайне выраженной морфологической. Инсулинотерапия при этом не обеспечивает должной коррекции этих расстройств. Поэтому патогенетически обосновано использование у больных диабетом препаратов, воздействующих на все звенья микроциркуляции: лнмфо- и гемоциркуляцню, интерстицналыюе пространство и коррегирующие метаболические нарушения. В связи с этим детралекс может быть рекомендован для лечения и профилактики микролимфоциркуляторных нарушений у больных ИЗСД, что подтверждает 85,7% случаев положительного эффекта его применения. Также полученные результаты свидетельствуют, что лечение препаратом должно быть не менее 30 дней, а возможно, даже длительнее.

Результатом проведенных исследований явилось углубление представлений о структуре и функции лимфообращения как в физиологических условиях, так и при патологических процессах, в частности , при ИЗСД. Эти сведения, по нашему мнению, особенно важны в оценке гемо- и лимфоциркуляции при лечении сосудистых проявлений больных СД, когда адаптационные возможности организма снижены.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная внутри кожная мезатоновая проба для определения состояния проницаемости лимфатических мнкрососудов может применяться для обследования больных сахарным диабетом. Увеличение площади лимфоаигиограммы свыше 9,3 см5 является показанием более углубленного исследования микролимфоциркуляции методом флюоресцеиновой лимфоангиоскопин.

2. У 83,3% здоровых лиц лимфатические микрососуды контрастирую«:* в виде одного-двух и объемная скорость лимфооггока равняется в среднем 0,93±0,01 и не превышала 2,30 мм3/мин.

3. У 90,0 ± 2,74% больных ИЗСД выявляются нарушения функциональной активности микролимфоциркуляции, проявляющиеся повышением проницаемости лимфатических микрососудов в 2,4 раза по сравнению со здоровыми людьми, в 97,7% случаев обнаруживаются лимфатические микрососуды, объемная скорость лимфооттока увеличивается в среднем до 3,0410,13 мм '/чин.

1. У больных ИЗСД уже в первые годы болезни возникают микролимфо- и гемоциркуляторные расстройства, прогрессирующие при увеличении длительности заболевания, а при длительности диабета 10 и более лег проницаемость лимфатических микрососудов повышается в 1,8 раза по

м

'«—сравнению со здоровыми лицами, цо этот показатель ниже, чем при продолжительности диабета до 10 лег.

5. Микролимфоциркуляториые нарушения в конъюнктнвальной оболочке глазною яблока предшествуют изменениям со стороны глазного дна, что подтверждают 29,5% случаев их первичного выявления у больных ИЗСД.

6. При диабетической ретинопатии в пролиферативной стадии проницаемость лимфатических микрососудов повышается в 1,6 раза г.о сравнению со здоровыми лицами, но этот показатель ниже, чем при ретинопатии в препролиферативной стадии.

7 Наряду с ннсулинотерапней патогенетически обосновано включение в комплексное лечение препаратов, воздействующих на мнкролимфоциркуляторное русло, в частности, детралекса, что подтверждает положительный клинический эффект его применения у 85,7% больных с ИЗСД.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ.

Практические рекомендации отражены в методических рекомендациях «Диагностика и медикаментозная коррекция нарушений микролимфоциркуляциии у больных инсулинзависимым сахарным диабетом».

1) Внутрикожная мезагоновая проба рекомендуется как скришшг-метод для исследования проницаемости лимфатических микрососудов у здоровых людей и больных ИЗСД.

2) Флюоресцеиновая шшфоангиоскопия может применяться для ранней диагностики и оценки степени тяжести диабетической ретинопатии.

3) Для коррекции микролимфоциркуляторных нарушений у больных ИЗСД рекомендуется препарат детралекс для широкого практического применения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Мамбетов Е.К., Абылаев Ж.А., Сабирова Р.К. Функциональное состояние микролимфоциркуляции при сахарном диабете и перспективы ее изучения (обзор литерагуры)//Актуальные вопросы лучевой диагностики (материалы научно-практической конференции). - Алматы, 1996.-С.125-129.

2. Сабирова Р.К. Разработка способов исследования лимфатических микрососудов у здоровых людей и больных сахарным диабетом//Вопросы экорадиационной эндокринологии и профессиональной патологии. - Алматы, 1997,- С. 128-132.

3. Сабирова Р.К. Влияние способа исследования микролимфоциркуляции на уровень гликемии у здоровых лиц и больных сахарным диабегом/ЛЗопросы экорадиационной эндокринологии и профессиональной патологии. - Алматы, 1997.-С.132 -136.

4. Предпатент №9770882.1 Абылаев Ж.А., Сабирова Р.К. Способ определения состояния микропимфоцнркуляции/Юпубл. от 30.09.1997 г.

5. Предпатент №971009.1-4773/2 Абылаев Ж.А., СабироваР.К. Способ определения степени тяжести сахарного диабега/Юпубл. от 22.10.98 (№7550, бюл. №5.17.05.99).

6. Абыласв Ж.А., Сабирова Р.К. Нарушения микроциркуляции у больных с диабетической ретинопатией//Тезисм докл. 1 Российского днабетологического конгресса. - Москла, 1998,-С.9.

7. Сабирова Р.К. Исследование проницаемости лимфатических микрососудов при сахарном диабетс.//Тезисы докл. 1 Российского диабетолошческого конгресса.-Москва, 1998.-С.268

8. Сабирова Р.К. Состояние гемомикроциркуляции у больных иисулинзависимым сахарным диабетом (по данным биомикроскопии кровеносных мнкрососудоа конъюнктивы глазного яблока)//Сб. научных трудов КазНГО! глазных болезней.'-Ллматы, 1998,- С.81-86.

9. Имантаева М.Б., Лбылайулы Ж., Сабирова Р.К., Ермагачбетов М.С. Флюоресцеи-новая лимфоангиоскопия конъюнктивы глазного яблока у здоровых лиц мололо-го возрастаЛСб. научных трудов КазНИИ глазных болезней. -Алматы, 1998.-С.193-196.

Ю.Абылайулы Ж., Сабирова Р.К. Эффективность применения детралекса для коррекции микроллмфоцпркуляторных нарушений у болышх' иисулинзависимым сахарным диабетом//Ж-л Здравоохранение Казахстана.-1998.-№ 7-8 .- С.59-63.

11.Лбылайулы Ж. А., Сабирова Р.К. Особенности микролимфоцнркуляции конъюнктивы глазного яблока у больных иисулинзависимым сахарным диабетом.'/Ж-л Здоровье и болезнь.-1998,- подана в печать.

12.Лбылайулы Ж., Сабирова Р.К. Особенности защитно-приспособительной реакции микролимфоциркуляции у болышх иисулинзависимым сахарным диабетом.// Валеологические аспекты профилактики и лечения болезнен// Материалы международном конференции по проблемам формирования здорового образа жизни в рамках стратегии "Казахстан 2030".-Астана, 1998.-т.2,- С.207-208.

13.Лбылайулы Ж., Сабирова Р.К., Имантаева М.Б., Ермагамбетоп М.С Особенности микролимфоциркуляции у здоровых людей и больных иисулинзависимым сахарным диабетом молодого возрастаЛПроблемы лимфологии и зндозкологии// Материалы международного симпозиума.-Новосибирск, 1998,- С.236-238.

М.Предпатент №981126.1 Имантаева М.Б., Мустафина Ж.Г., Лбылайулы Ж., Сабирова Р.К. Способ ранней диагностики и оценки степени тяжести диабетической рстинопатии/Юпубл.от 3.12.98.

15.Лбылайулы Ж., Имантаева М.Б., Мамбетов Е.К., Сабирова Р.К., Иванов A.B., Ермагамбетов М.С., АйтбемСетова А.Б.. Диагностика и медикаментозная коррекция нарушений микролимфоциркуляции у больных иисулинзависимым сахарным диабетом/Методические рекомендации. - Алматы, 1998.-24 с.

16. Сабирова Р.К. Нарушения микролимфоциркуляции у больных иисулинзависимым сахарным диабетом//Актуальные проблемы клинической медицины//Сб. научных трудов НЦГиЭ - Алматы, 1999. - С.41-44.

Abstract

of the thesis of Sabirowa Ralija Kamilovna submitted for the scientific degree of Candidate of Medicinal Science in Speciality 14.00.03 - Endocrinology -

entitled

" The Condition of Microlymphatic Circulation by Insulindependerit diabetes".

133 patients with insulin dependent diabetes (JDD) and 61 healthy persons at the agi of 16 till 41 years were examined.

The investigation of microlymphatic circulation war carried out by methods of incutaneous mezatonic test, fluorescenic lymphoangiosclepy and lymphatic angiography of conjunctivitic eyeball's coat.

For the thirst time in clinical practice the increase of permeability and enlargement of functional microvessels diameter, the diminution of lymphatic flow's linear rate promoting the increase of lymphatic flow's volume rate were determined by patients wits JSS,.

It is revealed that the impairments of microlymphatic circulation arise already in early period of JDD. And by enlargement of the desease's duration onmore than 10 years. Lowering and depression of lymphatic system's function on the microlymphatic circular level were determined.

The impairments of microlymphatic circulation precede to the thpairments from the side of eye bottom, that is confirmed by 29,5% cases of par primory exposure by patients with JDD without diabetes retinopathy and they are early and sometimes the only sign of diabetes microangiopathyn's availabvlitv by patients with JDD.

Origion and progress of microlymphatie circulation's impairments by patients with IDD alzready in early period of disease dictate the necessity of larly diagnostic and correction of repealed impairments.

Together with insulintherapy the use of medicines, onfiuenced over microlymphatic circular channel, in particular detralex, is pathogeneticaly based in patients with JDD, that is confirmed by pasitive clinical effect of itss use in 85,7% patients witt JDD.