Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Манифестация, течение и исход сахарного диабета 1-го типа у детей в Воронежском регионе

На правах рукописи

Соломахина Анна Олеговна

МАНИФЕСТАЦИЯ, ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА (СД1 ТИПА) У ДЕТЕЙ В ВОРОНЕЖСКОМ РЕГИОНЕ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж 2004

/

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении профессионального высшего образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ»)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Настаушева Татьяна Леонидовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петеркова Валентина Александровна доктор медицинских наук, профессор Неретина Алла Федоровна

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет МЗ РФ

заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ»

Автореферат разослан

Ученый секретарь

Защита диссертации состоится

октября 2004 г. в

часов на

диссертационного совета

Ульянова Л. В.

Актуальность темы

Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа) развивается преимущественно у лиц молодого возраста и является одной из самых важных проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением практически всех стран мира [Дедов И.И., Петеркова В.А., Кураева Т.Л., 2003; Schoenle E., Bagot M. et al., 1993; Karvonen M., Tuomilechto J. et al., 1993].Эпидемиологические исследования в разных странах свидетельствуют об увеличении случаев СД 1 типа у детей [Дедов И.И., Петеркова В.А., 2003; Tuomilehto J., LounamaaR., 1992]. Растущая заболеваемость, тяжелые специфические осложнения, приводящие к снижению трудоспособности, ухудшающие прогноз жизни больного, сделали СД 1 важнейшей медико-социальной и экономической проблемой современного общества [Н.В. Губанов, 1994; Staines A., Bodansky H.etal. 1993].

Развитие диабетологической службы предполагает оперативное получение достаточно надежной информации о детях с сахарным диабетом, эпидемиологической ситуации, качестве лечебно- профилактической помощи. Решение проблем, связанных со снижением заболеваемости СД, ранней инвалидизацией больных и высокой смертностью, требуют мониторирования эпидемиологической ситуации, изучения особенностей течения заболевания, качества лечебно- профилактической помощи [Касаткина Э.П., 1999; Сунцов Ю.И., 2002].

Вопросы ранней диагностики диабета, осложнений, своевременной и адекватной врачебной помощи в Российских регионах, в том числе и Воронежском, полностью не решены. Как известно, планирование специализированной помощи и профилактических мероприятий, прогноз заболевания основывается на данных регистра сахарного диабета и эпидемиологических исследований. В Воронежской области регистр СД I типа у детей эффективно не использовался, и эпидемиологические

РОС. НАЦИ ♦ ¡¡АЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

3

исследования до настоящего времени не проводились [Григорьев А.А., 1998; Лосева В А, 1999]. Цель работы.

Целью данной работы явилось динамическое изучение эпидемиологических и клинических особенностей сахарного диабета 1 типа у детей в Воронежском регионе.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в динамике уровень заболеваемости и распространенности сахарного диабета 1 типа у детей в Воронежском регионе.

2. Оценить показатели SDS роста у детей с сахарным диабетом 1 типа в различные возрастные периоды, с учетом стажа заболевания, пола и наличия осложнений.

3. Оценить потребность в инсулине у детей с учетом стажа диабета, возраста, пола и наличия осложнений.

4. Выявить частоту и структуру специфических отсроченных осложнений у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Научная новизна работы.

Впервые проведен анализ эпидемиологической ситуации по СД 1 типа у детей на территории Воронежского региона и показано значительное увеличение заболеваемости и распространенности за 5-летний период.

Установлено более тяжелое течение заболевания у девочек, и у пациентов, проживающих в сельских районах Воронежской области.

Рост детей с СД 1 типа отстает от паспортного при начале заболевания в раннем возрасте (первые 3 года жизни), при высокой потребности в инсулине, развитии осложнений.

Потребность в инсулине у детей с СД 1 типа зависит от стажа, тяжести течения заболевания, осложнений, она выше у девочек, и у пациентов, проживающих в сельских районах Воронежской области.

Выявлена частота и структура осложнений у детей с СД 1 типа. Раньше на 8 - 24 месяца и чаще в 1,3 — 4 раза осложнения развиваются у девочек, по сравнению с мальчиками и на 6 - 18 месяцев раньше, в 1,1 - 1,7 раза чаще у жителей сельских районов, по сравнению с г. Воронежем. Практическая значимость работы.

Составлен регистр детей с СД" 1 типа по Воронежскому региону с определением заболеваемости, распространенности, особенностей течения и исхода в динамике за 5 лет. Внесены дополнения в Государственный образец регистра в виде характеристики линейного роста. Данный регистр может использоваться не только детскими, но и взрослыми эндокринологами для более эффективного медицинского обслуживания пациентов с СД 1 типа.

Более тяжелое течение СД 1 типа отмечается у детей проживающих в сельских районах, по сравнению с г. Воронежем, что требует особого внимания педиатрической службы именно для пациентов, проживающих в районах Воронежской области.

Заболеваемость у детей не однозначна в различных районах Воронежской области от максимально высокого уровня (24,1 — 18,4 случаев на 100 000 детского населения) в Каменском, Бобровском, ПоворинскомЛ Каширском и Богучарском районах, до полного отсутствия диабета - в Грибановском, Нижнедевицком, Петропавловском, Репьевском и Хохольском районах.

Дети с началом СД 1 типа в первые 3 года жизни и девочки любого возраста являются наиболее уязвимыми группами для развития осложнений, имеют более лабильное течение заболевания, большую потребность в инсулине и низкие показатели 8Б8 роста, эти группы нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Результаты заболеваемости и распространенности сахарного диабета I типа у детей указывают на их рост за 5 лет наблюдения, они существенно

выше у пациентов, проживающих в сельских районах, зависят от возраста и пола ребенка.

2. У 'детей со стажем сахарного диабета I типа показатели 8Б8 роста снижаются; более низкие параметры отмечаются у девочек, у пациентов, проживающих в сельских районах и в социально неблагополучных семьях.

3. Потребность в инсулине увеличивается у детей со стажем болезни и при тяжелой декомпенсации сахарного диабета 1 типа, она выше у пациентов женского пола и у жителей сельских районов.

4. Осложнения сахарного диабета 1 типа развиваются чаще у девочек после 5 лет стажа заболевания, со следующей структурой по частоте: диабетическая ретинопатия - 50,6%, диабетическая нейропатия - 34,4%, диабетическая нефропатия — 23,7%, диабетическая хайропатия -16,6%, диабетическая кардиомиопатия - 16,2%, диабетическая гепатопатия -10,8%, редко встречаются липоидный некробиоз 4,1%, диабетическая катаракта 3,3% и диабетическая стопа 0,8%.

Внедрение в практику результатов исследования.

Научные факты, полученные в итоге выполнения диссертационного исследования, внедрены в работу поликлинической и стационарной службы г. Мичуринска, г. Ельца, г. Калача, г. Нового Оскола, г. Белгорода, а также в работу эндокринологического отделения Областной детской клинической больницы №1 и поликлиник г. Воронежа.

Полученные новые знания дополнили разделы программы обучения студентов педиатрического факультета и врачей — слушателей факультета последипломного образования ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ». Апробация результатов исследования, публикации.

Основные положения диссертации доложены на студенческой научной конференции 2002 год, на научной конференции молодых ученых «Перспективы развития теоретической и практической медицины» 2003 год, на научно-практической конференции, посвященной 85-летию Воронежской

государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко 2003 год, на третьем Всероссийском диабетологическом конгрессе 2004 год.

По теме диссертации-опубликовано 17 статей, из. них 4 в центральной печати. Оформлено одно рационализаторское.предложение (удостоверение №2664 от 05.02.04.). Написано 3 информационных письма. Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 132 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, характеристики исследуемых групп больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Иллюстрированный материал представлен 22 таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы содержит 182 источников, из них 93 отечественных и 89 иностранных. Методы исследования.

Для изучения распространенности и заболеваемости, оценки физического развития и потребности в инсулине в исследование включались только дети больные СД 1 типа в возрасте от 6 месяцев до 14 лет 11 месяцев и 30 дней, постоянно проживающие в Воронежском регионе. Для этого пациенты были разделены на 2 группы: жители г. Воронежа и жители Воронежской области, исключая г. Воронеж, названные нами сельскими жителями. При изучении структуры осложнений возраст детей составил от 6 месяцев до 16 лет 11 месяцев и 30 дней.

Данные ежегодной заболеваемости и распространенности изучались на 100 000 детского населения, изображались графически и подвергались дискретному математическому анализу.

Расчет роста производится по следующей формуле: БОв роста = (х — X) / вО, где х - рост ребенка, X - средний рост для данного пола и хронологического возраста - стандартное отклонение роста для данного пола и хронологического возраста [Дедов И.И., 1998].

Потребность в инсулине у детей как при ВВСД 1 типа, так и у детей со стажем болезни определялась из расчета суточной дозы» инсулина на килограмм массы тела при выписке больного из стационара в стадии относительной или полной компенсации. Коррекция дозы инсулина осуществлялась исходя из показателей гликемии-и глюкозурии [Петеркова ВА, 2002].

Для диагностики диабетической ретинопатии и диабетической катаракты использовались офтальмологические методы исследования [Дедов И.И:, Петерква В.А., Кураева Т.Л., 2003].

Диагностика диабетической нейропатии [Дедов- И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А., Щербачева Л.Н., 2002], основывалась на клинических (осмотр ног, оценка сухожильных рефлексов, тактильной, болевой и вибрационной чувствительности) и электрофизиологических данных.

Диагностика клинической стадии диабетической нефропатии основывалась на протеинурии свыше 300 мг/сут белка, повышении артериального давления, определения фильтрационной функции почек [Дедов И.И., 1998].

Для выявления диабетической хайропатии кроме клинических изменений в виде несмыкания суставных, поверхностей, также проводилось рентгенологическое исследование кистей, при котором определялись веретенообразные утолщения мягких тканей в области межфаланговых суставов и вальгусная деформация пятого пальца [Дедов И.И., 1998]. Для диагностики диабетической кардиопатии проводилось электрокардиографическое исследование и допплероэхокардиография в импульсном режиме [Фейгенбаум X., 1999; Кузнецова И.Г., Настаушева Т.Л., 2002]:

Для диагностики диабетической гепатопатии проводилось ультросонографическое исследование (увеличение размеров, эхоструктура ткани) и биохимическое исследование крови (повышение уровня трансаминаз, билирубина).

Для диагностики липоидного некробиоза проводился осмотр поверхности кожи [Дедов И.И., 1998].

Для диагностики диабетической стопы проводился осмотр поверхности стоп и рентгенологическое исследование (изменения в виде остеопороза и остеолиза) [Уоткинс П Д, 2000; Дедов И.И. с соавт., 2002J.

Для обработки результатов использовались методы математической статистики. Уровень значимости - р от <0,05 до <0,001. Оценку вариационных рядов количественных показателей выражали в форме М±т, где М -среднее арифметическое наблюдаемой переменной, am- ошибка среднего арифметического. Динамика заболеваемости за этот период исследовалась методом линейной регрессии, с помощью линии, которая отражает различные вариации (тренд). Для оценки статистической значимости различий средних арифметических двух выборок использовался критерий Стьюдента, а распределение выборок проверялось на соответствие нормальному при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Оценка влияния качественных признаков на количественные показатели проводилась методами однофакторного и многофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). Изучение меры зависимости количественных переменных производили с использованием корреляционного анализа (простая корреляция Пирсона). Оценку связи двух качественных показателей производили с помощью построения таблиц сопряженности 2x2 и критерия х2 Пирсона. Для статистической обработки использовали программы SPSS for Windows ver. 8,0 компании SPSS Inc. Для сбора первичных данных был создан программный модуль в среде Access корпорации Microsoft.

Результаты исследования и их обсуждение.

Заболеваемость исследовалась за 5 лет в период с 1 января 1998 года по 31 декабря 2002 года За этот срок заболело 223 ребенка. Из них 43 ребенка в 1998 году, 42 в 1999 году, 44 в 2000 году, 41 в 2001 году и в 2002 году - 53

ребенка. Таким образом, увеличение числа новых случаев (заболеваемости) отмечалось ежегодно, особенно в последний год наблюдения (табл.1).

Таблица 1

Заболеваемость СД 1 типа у детей в Воронежском регионе за период с 1998 по 2002 год на 100 ООО детского населения.

Годы 1998 1999 2000' 2001 2002

Заболеваемость п = 43 п =42 п = 44 п = 41 п = 53

общая 10,1 10,3 п,з П,1 15,1

Заболеваемость п = 22 п = 22 п = 19'" п= 18 ' п = 23

в г. Воронеже 8,5 8,9 8,0 8,0 10,7

Заболеваемость п = 21 п =20 п = 25 п =23 п = 30

в области, 12,6 12,5 16,4 16,0 22,1

исключая город

Примечание.

Здесь и в последующих таблицах п - число случаев СД I типа.

Заболеваемость в регионе на 100 000 детского населения за это время составила от 10,1 случая в 1998 году до 15,1 случая в 2002 году. Заболеваемость в Воронежской области, исключая город Воронеж, преобладала над заболеваемостью в г. Воронеже за весь исследуемый период, причем этот разрыв увеличился с 1,5 раза в 1998 году до 2,1 раза в 2002 году. Данный факт может означать, что в районах области неблагоприятных факторов для возникновения диабета у детей больше, по сравнению с городом Воронежем. Такими факторами могут быть нерациональное питание, отсутствие занятий спортом и другие [Касаткина Э.П., 1996].

Максимальная заболеваемость, превышающая среднюю по Воронежской области, регистрировалась в Каменском районе - 24,1 случай на 100 000 детского населения, Бобровском - 21,4 случай, Поворинском - 20,0 случаев, Каширском - 19,1 случай и Богучарском районах -18,4 случай. Выявлены районы, где зарегистрирована и низкая заболеваемость - менее 5,0 случаев на 100 000 детского населения, это Воробьевский, Новохоперский, Ольховатский, Терновский и Эртильский районы. Следует отметить, что не регистрировались новые случаи заболевания СД 1 типа за исследуемый

10

период, в таких районах, как Грибановский, Нижнедевицкий, Петропавловский, Репьевский и Хохольский. Интересно, что1 районы с высокой или низкой заболеваемостью сконцентрированы и занимают определенную территорию Воронежской области, это может объясняться влиянием экологических факторов, сложившихся именно в этих районах.

Заболеваемость в возрасте от 10 до 14 лет была максимальной за весь исследуемый период и составила 13,7 случаев на 100 000 детского населения, что превышало заболеваемость в средней и младшей возрастных группах в 1,1 и 2,0 раза соответственно. Аналогичные данные получены и другими исследователями [Щербачева Л.Н., Сунцов Ю.И., Рыжкова СП, 1999].

При изучении изменения заболеваемости в течение 5 лет наблюдения в Воронежской популяции получен тренд в сторону увеличения заболеваемости СД 1 типа с различными вариациями в отдельных возрастных группах (рис. 1, 2, 3). У детей младшей возрастной группы выявлен тренд в сторону уменьшения заболеваемости, у детей средней и старшей возрастных группы - в сторону увеличения, причем, в средней группе тенденция к росту выражена более значительно. Возможно, что уменьшение заболеваемости в младшей возрастной группе связано с региональными особенностями или более рациональном питании детей раннего возраста в последние годы (адаптированные смеси, увеличение длительности грудного вскармливания, прием витаминов). Кроме того, рост заболеваемости в младшей возрастной группе может наступить позже, так как имеются данные [Ьеуу-МагсЬа1 С, Рарс« Ь., й а1., 1990], что пик заболеваемости в различных возрастных периодах приходится на определенные годы.

Заболеваемость детей была неоднозначной у мальчиков и девочек различных возрастных групп. Заболеваемость девочек в возрасте от 5 до 9 лет за исследуемый период составила 13,4 случаев на 100 000 детского населения, что в 1,2 раза больше, чем у мальчиков.

Б

о

я <и со ю а> с; о ю <0 о

Рис. 3 Динамика заболеваемости СД 1 типа в Воронежском регионе в возрастной группе от 10 до 14 лет (на 100 ООО детского населения).

В возрасте до 5 лет и старше 10 лет чаще заболевали мальчики в 1,4 и 1,1 раза соответственно. Некоторые авторы также отмечают, что пик заболеваемости у девочек приходится на ранний пубертат, и выявляется на 12 года раньше, чем у мальчиков [Дедов И.И. с соавт., 2002].

В 1998 и 1999 годах большинство случаев заболевания диабетом выявлялось в осенние месяцы (сентябрь - ноябрь) - 32,6 % и 30,9 %. Начиная с 2000 года, подъем заболеваемости отмечался зимой (декабрь — февраль) — 31,8 % в 2000 г., 39,0 % в 2001 г. и 30,0 % в 2002г. Видимо, это особенность средних широт, в это время повышается и число респираторно - вирусных инфекций которые, возможно, имеют роль в возникновении СД I типа.

Отмечен неуклонный рост распространенности СД 1 типа в Воронежском регионе: в 2002 году она была в 2 раза больше чем в 1998 году. Распространенность по области превышала распространенность по городу в 1,6 раза за все годы исследования (табл. 2).

Мы проанализировали линейный рост и с его учетом показатель SDS у детей с ВВСД 1 типа и с различным стажем заболевания. Средний показатель

SDS роста у детей с ВВСД 1 типа выше (О,51±О,О8), чем у детей со стажем диабета (0,05±0,04), р<0,001.

Таблица 2

Распространенность СД 1 типа в Воронежском регионе за период с 1998 по 2002 год, на 100 ООО детского населения.

Годы 1998 1999 2000 2001 2002

Распространенность Общая п=43 53,5 п=42 59,9 п=44 72,6 п=41 87,9' п=53 105,9

Распространенность по г. Воронежу п=22 44,6 п=22 48,4 п=19 58,6 п=18 • 69,1 п=23 87,2

Распространенность по области, исключая город. п=21 67,3 п=20 77,7 п=25 94,3 п=23 117,2 п=30 135,4

Выявлялась достоверная статистическая разница SDS между жителями г. Воронежа (0,75+0,13) и сельских районов области (0,31± 0,09), р<0,05. Тоже исследование мы провели у детей с различным стажем диабета и получили, что значения SDS роста у детей г. Воронежа (0,15+0,06) были статистически достоверно выше, чем у пациентов, проживающих в сельских районах области (-0,05+0,06), р<0,05, то есть у сельских жителей задержка роста более выражена.

Статистически достоверное различие в показателях SDS роста определялось между мальчиками (0,18+0,06) и девочками (-0,09+0,06) со стажем диабета, р<0,01. Видимо, это связано с особенностью действия половых гормонов, кроме того, по данным литературы [Розен В.Б. с соавт., 1991] установлено, что многочисленные функциональные признаки печеночных клеток существенно дифференцированы по полу, в частности к ним относится соматомедин С, обладающий ростовым действием, с преобладанием его у лиц мужского пола.

Для оценки степени декомпенсации нами осуществлена градация больных по выраженности ацетонурии - от отсутствия ацетона в моче до тяжелой ацетонурии и диабетической комы. Показатель SDS роста уменьшался в

14

зависимости от тяжести декомпенсации заболевания от 0,66+0,35 у детей, первично поступивших в стационар при отсутствии ацетона в моче до О,16±О,31 - у поступивших в диабетической коме.

Оказалось, что показатель роста уменьшался с 0,35+0,05 - при стаже заболевания до 3 лет, до -1,41 +0,23 - при длительности диабета более 10 лет. Причем, роста имел отрицательное значение уже через 5 лет от начала болезни. Нами установлена отрицательная корреляционная связь между давностью СД 1 типа и показателями роста у детей (г=-0,4, р<0,001).

роста также изменялся в зависимости от возраста манифестации болезни (табл. 3). При длительности заболевания от 1 года до 3-х лет наблюдалась задержка роста только в группе детей, заболевших в первые 3 года жизни. При стаже болезни 5 лет и более у всех пациентов, заболевших в возрасте до 12 лет уже выявлялась задержка роста, увеличиваясь с ростом стажа заболевания до 10 лет (табл. 3).

Таблица 3

Показатели БОБ роста у детей в зависимости от возраста.

манифестации и стажа болезни

Возраст манифестации Стаж диабета 1-3 года Стаж диабета >3-5 лет Стаж диабета >5-10 лет Стаж диабета >10 лет Итого •

1-3 лет п=27 0,07±0,20 п—16 0,43±0,27 п=21 0,19±0,29 п=14 1,68±0,29 п=78 0,29±0,15

>4-6 лет п=69 0,13±0,11 п=35 0,09±0,27 п=97 0,41 ±0,14 п=7 0,88±0,29 п=208 0,19±0,09

>7-11 лет п=176 0,46±0,07 л=104 0,04±0,13 п=69 0,57±0,13 п=0 п=349 0,13±0,06

>12-14 лет п=127 0,39±0,11 п=8 0,34±0,40 п=0 п=0 п=135 0,39±0,10

При низкой потребности в инсулине (от 0 до 0,3 Ед/кг) средний показатель

роста составил 1,10+0,29, а при высокой (более 1,0 Ед/кг), он

15

уменьшился до -0,57±0,32 (р<0,01). Анализ связи между величиной показателя SDS роста у детей с ВВСД 1 типа и дозой инсулина, рассчитанной на 1 кг массы тела ребенка в сутки, позволил установить достоверную корреляционную связь (г=0,2, р<0,001).

Социальные факторы также влияли на показатели SDS роста у исследуемых больных (табл. 4).

Таблица 4

Показатель ЗОБ роста у детей типа с учетом социальной структуры

""^Еоцители Отсутствуют Не работают Рабочие Служащие Итого

Впервые выявленный диабет п=3 -1,56±1,09* п=22 0,41±0Д2 п=72 0,40±0,14 п=119 0,65±0,11 п=216 0,51 ±0,08

Имеющие стаж заболевания п=17 1,67±0,27*** п=80 0,03±0,14 п=244 0,07±0,08 п=417 0,19±0,06** п=758 0,05±0,04

Примечание.

*- Достоверность различий с показателями у детей из семей служащих, (р<0,05). »♦- Достоверность различий с показателями у детей из семей рабочих, (р<0,05). ** »-Достоверность различий с показателями у детей из семей служащих, (р<0,001).

Мы установили, что средняя потребность в инсулине у пациентов с ВВСД 1 типа составила 0,65±0,01 Ед/кг, что меньше, чем у детей со стажем болезни 0,77±0,01Ед/кг,(р<0,001).

При сравнении потребности в гормоне с учетом места проживания установлено, что при ВВСД 1 типа потребность в инсулине у жителей сельских районов области (0,69±0,02 Ед/кг) превышала таковую у проживающих в г. Воронеже (0,60±0,02 Ед/кг), р<0,01, тоже зафиксировано и при повторных поступлениях 0,79±0,01 Ед/кг и 0,74±0,02 Ед/кг соответственно, р<0,05.

Средняя доза инсулина была достоверно выше у девочек со стажем болезни (0,79±0,01 Ед/кг) по сравнению с мальчиками (0,74±0,01 Ед/кг), р<0,001.

Большая потребность в гормоне у девочек, вероятно, может быть объяснена особенностью действия половых гормонов и более ранним началом пубертата [Дедов НИ., 2002].

Мы получили более высокие дозы гормона у пациентов при манифестации заболевания в тяжелой декомпенсации с кетоацидозом: средняя потребность в инсулине при выписки из стационара была на 0,21 Ед/кг выше и составила 0,67+0,02 Ед/кг, по сравнению с больными, поступившими в состоянии декомпенсации без кетоацидоза - 0,46+0,04 Ед/кг, (р<0,001). При этом оценка инсулинотерапии проводилась на момент выписки больного домой, то есть в фазу полной или неполной компенсации (табл. 5).

Таблица 5

Средняя потребность в инсулине (Ед/кг) у детей с ВВСД 1 типа

при различной тяжести декомпенсации.

I группа 2 группа 3 группа 4 группа Итого

п=27 п=58 п=126 п=10 п=221

0,46±0,04* 0,65±0,03*» 0,67±0,02**» 0,84±0,04 0,65±0,01

Примечание.

Достоверность различий с показателями 2,3,4 группы, (р<0,001). **- Достоверность различий с показателями 4 группы, (р<0.001). »♦♦- Достоверность различий с показателями 4 группы, (р<0,001).

Определена статистически значимая корреляционная связь между тяжестью декомпенсации при поступлении больного в стационар и потребностью в гормоне при выписке домой (г=0,4, р<0,001).

По данным нашего исследования манифестация заболевания до 4-х летнего возраста обуславливает наибольшую потребность в инсулине детей в период пубертатного развития - 0,92+0,02 Ед/кг. Ранний возраст старта болезни является особенно критическим, когда еще интенсивно продолжается дифференцировка тканей [Неретина А.Ф., с соавт., 2001], в которой активное участие принимает инсулин.

Мы провели анализ распространенности осложнений СД 1 типа у детей в Воронежском регионе и получили следующую картину. Наиболее часто

встречалась диабетическая ретинопатия, далее следовали диабетическая нейропатия,- диабетическая нефропатия, диабетическая хайропатия, диабетическая кардиомиопатия, диабетическая гепатопатия. Такие осложнения как липоидный некробиоз, диабетическая катаракта и диабетическая стопа развивались редко (рис. 4).

Рис. 6.1 Структура осложнений у детей с СД 1 типа в Воронежском регионе.

По данным нашего исследования практически все осложнения чаще развивались у девочек: диабетическая ретинопатия в 1,5 раза, диабетическая, катаракта в 1,7 раза, диабетическая нейропатия в 1,4 раза, диабетическая нефропатия в 1,3 раза, диабетическая хайропатия в 1,5 раза, диабетическая гепатопатия в 2,3 раза, липоидный некробиоз в 4 раза. И только диабетическая стопа встречалось у 2-х мальчиков, а диабетическая кардиомиопатия регистрировалась с одинаковой частотой у лиц обоего пола.

Кроме того, у девочек некоторые осложнения регистрировались при меньшей длительности диабета, чем у мальчиков: диабетическая ретинопатия на 1 год, диабетическая нейропатия на 8 месяцев, диабетическая кардиомиопатия на 1 год, диабетическая гепатопатия на 2 года. Тот факт, что у девочек хронические осложнения развиваются чаще, а некоторые еще и раньше, чем у мальчиков можно, объяснить более ранним началом пубертатного периода, влиянием контринсулярных гормонов (гормон роста, половые гормоны) и более тяжелой декомпенсацией, в связи с чем и более лабильным течением диабета [Розен Б. с соавт., 1991].

У сельских жителей чаще, чем у городского населения развивались такие осложнения, как диабетическая ретинопатия - в 1,1 раза и диабетическая катаракта в 1,7 раза. Сроки возникновения осложнений имели следующие особенности. При меньшей длительности диабета у проживающих в сельских районах регистрировались такие осложнения, как диабетическая ретинопатия на 6 месяцев, диабетическая- катаракта на 18 месяцев, диабетическая кардиомиопатия на 12 месяцев, диабетическая гепатопатия на 18 месяцев.

При проведении анализа показателей 8Б8 роста у пациентов с учетом осложнений получено следующее: 8Б8 роста у детей, не имеющих осложнений диабета (0,31+0,07) статистически значимо превышало этот показатель у больных с осложнениями (-0,46+0,15), р<0,001. Эта разница характерна и для жителей г. Воронежа и сельских районов области.

Доза гормона в группе пациентов,- имеющих осложнения (0,84+0,02 Ед/кг) была статистически достоверно выше потребности в инсулине у детей, не имеющих осложнения (0,73+0,01 Ед/кг), р<0,001. Также она была достоверно выше у жителей села (0,88+0,03 Ед/кг), по сравнению с г. Воронежем (0,80+0,03 Ед/кг), р<0,05.

Установлено, что у девочек потребность в гормоне выше как при отсутствии осложнений - на 0,04 Ед/кг, так и с осложнениями - на 0,08 Ед/кг, по сравнению с мальчиками. Это еще раз подтверждает, что девочки

являются наиболее уязвимыми в связи с особенностью действия контринсулярных гормонов, раннего начала периода пубертата, конституциональными особенностями (повышенное накопление подкожно-жирового слоя), что влияет на снижение чувствительности рецепторов к инсулину и приводит к большей потребности в гормоне [Матвеева Л.С. с соавт., 1994].

Выводы

1. Заболеваемость СД 1 типа у детей в Воронежском регионе за 5 лет (с 1998 по 2002 год) увеличилась с 10,1 до 15,1 случаев на 100 000 детского населения, максимально в возрасте от 10 до 14 лет, с ростом спорадических случаев в 1,7 раза. Рост заболеваемости у мальчиков и девочек различен в определенные возрастные периоды.

2. Распространенность СД 1 типа у детей в Воронежском регионе возросла в 2 раза до 135,4 случаев на 100 000 детского населения и выше среди жителей сельских районов — в 1,6 раза, по сравнению с г. Воронежем.

3. Показатели SDS роста снижаются при увеличении длительности диабета. Более низкие показатели SDS роста отмечаются у пациентов, проживающих в сельских районах, у лиц женского пола, и у детей с началом заболевания в первые 3 года жизни.

4. Потребность в инсулине выше у детей со стажем диабета, при наличии осложнений, тяжелой декомпенсации, у пациентов женского пола и проживающих в сельских районах.

5. Осложнения СД 1 типа в виде микроангиопатий у детей чаще выявляются в пубертатном периоде и составляют от 23,7% до 50,6%. Чаще в 1,3 - в 4 раза и в более короткие сроки на 8 — 24 месяца осложнения регистрируются у девочек, по сравнению с мальчиками ив 1,1 - 1,7 раза чаще и в более короткие сроки на 6 - 18 месяцев осложнения регистрируются у жителей сельских районов, по сравнению с г. Воронежем.

Практические рекомендации

1. Составленный регистр детей с СД 1 типа в Воронежском регионе за 5-летний период (с 1998 по 2002 год), включающий в себя территориальные данные заболеваемости и распространенности, потребности в инсулине, структуру осложнений, дополненный характеристикой линейного роста может использоваться не только детскими, но и взрослыми эндокринологами для более эффективного медицинского обслуживания пациентов с СД 1 типа.

2. Более тяжелое течение СД 1 типа отмечено среди детей, проживающих в сельских районах, они имеют большую потребность в инсулине, низкие значения SDS роста по сравнению с пациентами г. Воронежа, что требует особого внимания педиатрической службы именно на областных жителей (информационные письма, лекции, беседы и др.).

3. Для. более эффективной помощи детям в районах с максимальной заболеваемостью (от 24,1 до 18,4 случаев на 100 000 детского населения) в Каменском, Бобровском, Поворинском, Каширском, Богучарском районах необходимо обеспечить тщательный контроль и проведение профилактических и реабилитационных мероприятий, а также изучение экологической ситуации.

4. В особенно пристальном диспансерном наблюдении нуждаются девочки любого возраста и дети со стартом СД 1 типа в возрасте до 3-х лет, так как они являются наиболее уязвимой группой для развития осложнений, требуют большего количества инсулина и отличаются низкими показателями SDS роста.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1.Анализ проблем-сахарного диабета у воронежских детей /Л.И.Ширяева, ТЛ.Настаушева, Т.Г.Стольникова и др. //Формула здоровья: Воронежская областная медицинская газета.- 2004.- №2 (27).- С.З.

2.Евтухова О.В. Особенности обучения в детской1 школе «Диабет» /О.В.Евтухова, А.О.Соломахина, Л.И.Ширяева //Перспективы развития

теоретической и практической медицины: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2003.-С.50-52.

3.Мониторинг основных эпидемиологических характеристик и состояния здоровья детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа за период 1999 - 2002 г.г. в Воронежской области /О.В.Гурович, А.О.Ширяева, Н.Н.Синячкина и др. // Социальные и медицинские проблемы здоровья подростков: Сб. науч. тр.- Рязань, 2002.- С.201-203.

4.Некоторые эпидемиологические характеристики сахарного диабета 1 типа у детей в Воронежском регионе /А.О.Соломахина, ТЛ.Настаушева, Л.И.Ширяева, Н.Н.Синячкина //Третий Всероссийский диабетологический конгресс: Тезисы докладов.- М, 2004.- С.101-102.

5.Оценка основных эпидемиологических характеристик и состояния здоровья детей с впервые выявленным сахарным диабетом за 2000 г. в г. Воронеже и области /А.О.Ширяева, Т.Г.Стольникова, Л.И.Ширяева, О.В.Гурович /Д Всероссийский университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине: Сборник материалов.- Тула, 2002.- С.225-226.

6.Психотерапевтическая корекция - в помощь компенсации, сахарного диабета у детей /О.В.Евтухова, А.О.Ширяева, О.ВЛуценко, М.А.Крюкова // Сб. науч. тр. по медицине.- Тула, 2002.- С.41.

7.Пути улучшения качества больных детей с инсулинзависимым сахарным диабетом /О.В.Гурович, А. О. Ширяева, Т.Г.Стольникова и др. //Социальные и медицинские проблемы здоровья подростков: Сб. науч. тр.- Рязань, 2002.-С.204-206.

8.Сахарный диабет 1 типа у детей /А.О.Соломахина, ТЛ.Настаушева, Л.И.Ширяева и др. //Благополучная среда обитания — залог здоровья населения: Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана.-Воронеж, 2004.- Вып. 12.- С.504-505.

9.Современное состояние вопроса впервые выявленного сахарного диабета у детей в г. Воронеже и области /А.О.Ширяева, В.П.Ситникова, О.В.Гурович, О.В.Евтухова//Сб. науч. тр. по медицине.- Тула, 2002.- С. 121-122. Ю.Соломахина А.О. Физическое развитие у детей с сахарным диабетом /АО.Соломахина, ТЛ.Настаушева, Л.И.Ширяева //III Всеросийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине: Сб. материалов.- Тула, 2004.- С.231-232. 11 .Соломахина А.О. Эпидемиология и состояние здоровья с впервые выявленным сахарным диабетом за 1999 - 2001 годы по городу Воронежу и области /А.О.Соломахина //Студенческая медицинская наука: материалы межрегиональной студенческой научной конференции.- Воронеж, 2003.-С. 179-180.

12.Соломахина А.О. Эпидемиология сахарного диабета 1 типа у детей в Воронежском регионе /АО.Соломахина, О.В.Евтухова, Т.Л.Настаушева // Перспективы развития теоретической и практической медицины: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2003.- С.155-158.

13.Характеристика детей с впервые выявленным диабетом 2002 год в г. Воронеже и области /А.О.Соломахина, ТЛ.Настаушева, Л.И.Ширяева //Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения: Сб. науч. тр.-Воронеж, 2003.- С. 170-172.

Н.Ширяева А.О. Анализ популяции детей и подростков с впервые выявленным диабетом в городе Воронеже и области /А.О.Ширяева, О.В.Евтухова, Л.И.Ширяева //Актуальные проблемы детского здравоохранения Белгородской области.- Белгород, 2002.- С.94-95. 15.Ширяева А.О. Диагностика впервые выявленного сахарного диабета у детей и подростков на догоспитальном этапе за период 1999-2001 год в г. Воронеже и области /А.О.Ширяева //Проблемы экспериментальных исследований и клинической практики: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2002.- С.43.

16.Ширяева А.О. Инсулинотерапия у детей с впервые выявленным сахарным диабетом /А.О Ширяева //Современная медицина: проблемы и перспективы: Сб науч. тр - Воронеж, 2003.- С.79.

17.Эпидемиологическая характеристика и состояние здоровья у детей с впервые выявленным диабетом за период 2001 г. по Воронежскому региону /А.О.Ширяева, О.А.Назарова, О.В.Гурович и др. // Проблемы экспериментальных исследований и клинической практики: Сб. науч. тр -Воронеж, 2002.- С.43-45.

Тип. ВГАУ. 3. № 597 - 2004 г. Объем 1 п л. Т. 100

- 16122

Актуальность темы.

Сахарный диабет является одной из самых важных проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением практически всех стран мира [90,91,106,108,140,173]. Сахарный диабет 1 типа (СД 1) представляет собой наиболее тяжелую форму заболевания, развивающуюся преимущественно у лиц молодого возраста [21,102,131]. Эпидемиологические исследования в разных странах свидетельствуют об увеличении количества случаев возникновения СД 1 типа у детей [90]. Растущая заболеваемость, тяжелые специфические осложнения, приводящие к снижению трудоспособности, ухудшающие прогноз жизни больного, сделали СД 1 важнейшей медико-социальной и экономической проблемой современного общества [14,40,170,174].

Развитие диабетологической службы предполагает оперативное получение достаточно большого объема надежной информации о больных сахарным диабетом, эпидемиологической ситуации, качестве лечебно-профилактической помощи, ее эффективности и др. Решение проблем, связанных со снижением заболеваемости СД - ранней инвалидизацией больных и высокой смертностью, требуют мониторирования: эпидемиологической ситуации, состояния здоровья больных, качества лечебно - профилактической помощи и ряда других аспектов [67,79,90]. По данным ВОЗ, средняя продолжительность жизни детей, заболевших диабетом, составляет менее половины жизни здорового ребенка. В России дети с манифестацией СД 1 в раннем возрасте имеют продолжительность жизни около 30 лет, и количество больных заболевших в этом возрастном периоде увеличивается [48,78,90].

В России утверждена Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», в рамках которой предусматривается выявление особенностей течения СД в условиях отдельных регионов для представления общей ситуации по диабету в России, где в частности большое внимание уделяется СД 1 типа, особенно у детей [48,78,79].

В то же время вопросы ранней диагностики диабета, осложнений, своевременной и адекватной врачебной помощи в Российских регионах, в том числе и Воронежском, полностью не решены. Как известно, планирование специализированной помощи и профилактических мероприятий, прогноз заболеваемости основывается на данных регистра сахарного диабета и эпидемиологических исследований. Регистр является ценным информационным источником для аналитических исследований проблем сахарного диабета [48,78,79], хотя в Воронежской области он эффективно не использовался. Эпидемиологические исследования по СД 1 типа у детей в России продолжаются [13,14,40,90,91].

В связи с этим, одна из актуальных задач современной диабетологии состоит в дальнейшем совершенствовании, и оптимизации лечебно-профилактической и реабилитационной помощи населению, и в первую очередь, опираясь на данные регистра [13,14,40,78,79,90,91].

Все вышеизложенное обуславливает актуальность настоящей работы, направленной на изучение клинико-эпидемиологических особенностей сахарного диабета у детей в Воронежском регионе.

Цель работы.

Целью данной работы явилось динамическое изучение эпидемиологических и клинических особенностей сахарного диабета 1 типа у детей в Воронежском регионе.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в динамике уровень заболеваемости и распространенности сахарного диабета 1 типа у детей в Воронежском регионе.

2. Оценить показатели SDS роста у детей с сахарным диабетом 1 типа в различные возрастные периоды, с учетом стажа заболевания, пола и наличия осложнений.

3. Оценить потребность в инсулине у детей с учетом стажа диабета, возраста, пола и наличия осложнений.

4. Выявить частоту и структуру специфических отсроченных осложнений у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Научная новизна работы.

Впервые проведен анализ эпидемиологической ситуации по СД 1 типа у детей на территории Воронежского региона и показано значительное увеличение заболеваемости и распространенности за 5-летний период. Установлено более тяжелое течение заболевания у девочек, и у пациентов, проживающих в сельских районах Воронежской области.

Рост детей с СД 1 типа отстает от паспортного при начале заболевания в раннем возрасте (первые 3 года жизни), при высокой потребности в инсулине, развитии осложнений. Потребность в инсулине у детей с СД 1 типа зависит от стажа, тяжести течения заболевания, осложнений, она выше у девочек, и у пациентов, проживающих в сельских районах Воронежской области.

Выявлена частота и структура осложнений у детей с СД 1 типа. Раньше на 8 — 24 месяца и чаще в 1,3 - 4 раза осложнения развиваются у девочек, по сравнению с мальчиками и на 6 - 18 месяцев раньше, в 1,1 - 1,7 раза чаще у жителей сельских районов, по сравнению с г. Воронежем.

Практическая значимость работы.

1. Составлен регистр детей с СД 1 типа по Воронежскому региону с определением заболеваемости, распространенности, особенностей течения и исхода в динамике за 5 лет. Внесены дополнения в Государственный образец регистра в виде характеристики линейного роста. Данный регистр может использоваться не только детскими, но и взрослыми эндокринологами для более эффективного медицинского обслуживания пациентов с СД 1 типа.

2. Более тяжелое течение СД 1 типа отмечается у детей проживающих в сельских районах, по сравнению с г. Воронежем, что требует особого внимания педиатрической службы именно для пациентов проживающих в районах Воронежской области.

3. Заболеваемость у детей не однозначна в различных районах Воронежской области от максимально высокого уровня (24,1 - 18,4 случаев на 100 ООО детского населения) в Каменском, Бобровском, Поворинском, Каширском и Богучарском районах, до полного отсутствия диабета - в Грибановском, Нижнедевицком, Петропавловском, Репьевском и Хохольском районах.

4. Дети с началом СД 1 типа в первые 3 года жизни и девочки любого возраста являются наиболее уязвимыми группами для развития осложнений, имеют более лабильное течение заболевания, большую потребность в инсулине и низкие показатели SDS роста, эти группы нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении.

Положения, выносимые на защиту.

1. Результаты заболеваемости и распространенности сахарного диабета 1 типа у детей указывают на их рост за 5 лет наблюдения, они существенно выше у пациентов, проживающих в сельских районах, зависят от возраста и пола ребенка.

2. У детей со стажем сахарного диабета 1 типа показатели SDS роста снижаются; более низкие параметры отмечаются у девочек, и у пациентов, проживающих в сельских районах и в социально неблагополучных семьях.

3. Потребность в инсулине увеличивается у детей со стажем болезни и при тяжелой декомпенсации сахарного диабета 1 типа, она выше у пациентов женского пола и у жителей сельских районов.

4. Осложнения сахарного диабета 1 типа развиваются чаще у девочек после 5 лет стажа заболевания, со следующей структурой по частоте: диабетическая ретинопатия - 50,6%, диабетическая нейропатия - 34,4%, диабетическая нефропатия - 23,7%, диабетическая хайропатия —16,6%, диабетическая кардиомиопатия — 16,2%, диабетическая гепатопатия —10,8%, редко встречались липоидный некробиоз 4,1%, диабетическая катаракта 3,3% и диабетическая стопа 0,8%.

Материалы представлены.

Материалы диссертации были представлены в виде докладов на студенческой научной конференции (Воронеж, Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко, 2002 год); на 3 научной конференции молодых ученых «Перспективы развития теоретической и практической медицины» (Воронеж, Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко, 2003 год); на научно-практической конференции, посвященной 85-летию Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко (Воронеж, Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко, 2003 год); на третьем Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004). По теме диссертации опубликовано 17 статей, из них 4 в центральной печати. Получено удостоверение на рационализаторское предложение №2664 от 05.02.2004 года. Написано 3 информационных письма. Результаты исследования внедрены в работу поликлинической и стационарной службы г. Мичуринска, г. Ельца, г. Калача, г. Нового Оскола, г. Белгорода, а также в работу эндокринологического отделения Областной детской клинической больницы №1 и поликлиник г. Воронежа.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, характеристики исследуемых групп больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Иллюстрированный материал представлен 22 таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы содержит 182 источников, из них 93 отечественных и 89 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость СД 1 типа у детей в Воронежском регионе за 5 лет (с 1998 по 2002 год) увеличилась с 10,1 до 15,1 случаев на 100 000 детского населения, максимально в возрасте от 10 до 14 лет, с ростом спорадических случаев в 1,7 раза. Рост заболеваемости у мальчиков и девочек различен в определенные возрастные периоды.

2. Распространенность СД 1 типа у детей в Воронежском регионе возросла в 2 раза до 135,4 случаев на 100 000 детского населения и выше среди жителей сельских районов — в 1,6 раза, по сравнению с г. Воронежем.

3. Показатели SDS роста снижаются при увеличении длительности диабета. Более низкие показатели SDS роста отмечаются у пациентов, проживающих в сельских районах, у лиц женского пола, и у детей с началом заболевания в первые 3 года жизни.

4. Потребность в инсулине выше у детей со стажем диабета, при наличии осложнений, тяжелой декомпенсации, у пациентов женского пола и проживающих в сельских районах.

5. Осложнения СД 1 типа в виде микроангиопатий у детей чаще выявляются в пубертатном периоде и составляют от 23,7% до 50,6%. Чаще в 1,3 - в 4 раза и в более короткие сроки на 8 - 24 месяца осложнения регистрируются у девочек, по сравнению с мальчиками и в 1,1 - 1,7 раза чаще и в более короткие сроки на 6 - 18 месяцев осложнения регистрируются у жителей сельских районов, по сравнению с г. Воронежем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Составленный регистр детей с СД 1 типа в Воронежском регионе за 5-летний период (с 1998 по 2002 год), включающий в себя территориальные данные заболеваемости и распространенности, потребности в инсулине, структуру осложнений, дополненный характеристикой линейного роста может использоваться не только детскими, но и взрослыми эндокринологами для более эффективного медицинского обслуживания пациентов с СД 1 типа.

2. Более тяжелое течение СД 1 типа отмечено среди детей, проживающих в сельских районах, они имеют большую потребность в инсулине, низкие значения SDS роста по сравнению с пациентами г. Воронежа, что требует особого внимания педиатрической службы именно для областных жителей (информационные письма, лекции, беседы и др.).

3. Для более эффективной помощи детям в районах с максимальной заболеваемостью (от 24,1 до 18,4 случаев на 100 000 детского населения) в Каменском, Бобровском, Поворинском, Каширском, v Богучарском районах необходимо обеспечить тщательный контроль и проведение профилактических и реабилитационных мероприятий, а также изучение экологической структуры.

4. В особенно пристальном диспансерном наблюдении нуждаются девочки любого возраста и дети со стартом СД 1 типа в возрасте до 3-х лет, так как они являются наиболее уязвимой группой для развития осложнений, требуют большего количества инсулина и отличаются низкими показателями SDS роста.

101