Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние микробиоценоза влагалища при интравагинальной гормональной комбинированной микродозированной контрацепции

Напр

Набережнев Юрий Иванович

СОСТОЯНИЕ МИКРОБИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА ПРИ ИНТРАВАГИНАЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ МИКРОДОЗИРОВАШГОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003066751

Санкт-Петербург 2007

003066751

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Белгородского государственного университета Федерального агентства по образованию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Валентина Семеновна Орлова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Костючек Дина Федоровна

доктор медицинских наук,

профессор Савичева Алевтина Михайловна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Защита диссертации состоится «¿¿О » 2007 года

в часов на заседании диссертационного совета (шифр Д.001.021.01.) при ГУ Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, дом 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Валентин Михайлович Бобков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изменения репродуктивных установок и репродуктивного поведения современных женщин сопровождаются снижением кратности рождений отдельно взятой женщиной, ранним началом половой жизни и влекут за собой увеличение продолжительности репродуктивного периода, что неизбежно сопровождается повышением риска зачатия нежелательной беременности Необходимость предупреждения нежелательной беременности становится неотъемлемой составляющей охраны репродуктивного здоровья Поэтому проблема контрацепции, ее влияние на организм женщины, продолжает носить актуальный характер.

Объективным и чувствительным тестом для определения безопасности контрацептивных гормональных препаратов является определение вагинального микробиоценоза Дисбиоз влагалища нередко становится сложной проблемой, как для самих пациенток, так и для врачей, составляя категорию «трудных» больных (Коршунов В.М., 1999; Кира Е. Ф, 2001, Сафонова О. П, 2003, Анкирская А С, 2005, Воропаева Е А и др, 2006, ВуапшкЛйг Л. I et а1, 2002, Рогта^ А В , 2003, Ис^иЬеп А. К е1.а1, 2003, Кага§огоу, I. ег а1., 2004, СаИегош М Е, 2005, Ва1азЫа I. ег а1, 2006).

К факторам, способным вызвать дисбиотические нарушения у молодых женщин, относят методы контрацепции В последние полтора десятилетия наибольшую распространенность приобрели комбинированные микродозированные гормональные таблетированные контрацептивы Низкая концентрация гормонов в препаратах этого класса делает их особенно привлекательными, в связи, с чем они наиболее часто рекомендуются женщинам самого молодого репродуктивного возраста, нередко еще не реализовавших свой репродуктивный потенциал Безрецептурный отпуск делает их доступными для каждой женщины, что еще в большей степени повышает предъявляемые к ним требования безопасного влияния на организм женщины В последние годы на Российском фармацевтическом рынке появился новый, самый микродозированный контрацептив,

используемый интравагинально, - «НоваРинг» Публикации, посвященные данному препарату и доступные для нас, отражают исключительно клинические аспекты (Прилепская, В Н, 2004, Barclay L , 2002; Dieben Т О М et al., 2002, К Oddsson et al, 2005, Roumen F J. et al, 2001) Однако широкому практическому применению интравагинальных методов контрацепции в связи с локальным воздействием гормональных компонентов должно предшествовать в целях сохранения репродуктивного здоровья женщины углубленное комплексное изучение их влияния на микробиоценоз влагалища, чему и посвящено настоящее исследование

Цель исследования Разработать дифференцированный подход к использованию интравашнального микродозированного комбинированного гормонального контрацептива на основании комплексной оценки состояния микробиоценоза влагалища Задачи исследования

1. Определить качественный и количественный состав микрофлоры в

биотопе влагалища практически здоровых женщин молодого возраста 2 Изучить влияние интравагинального контрацептива на микробиоценоз влагалища Сопоставить его влияние с микродозированным гормональным контрацепцептивом, применяемым перорально

3. Выявить и оценить характер изменений гормонального статуса на состояния микробиоценоза влагалища женщин, применявших интравагинальный и пероральный гормональный микродозированный контрацептив

4. Изучить основные параметры местного иммунитета влагалища на фоне применения гормональных микродозированных контрацептивов.

5 Разработать дифференцированный подход к назначению интравагинального контрацептива с учетом исходного состояния биоценоза влагалищной среды.

Научная новизна. На основании комплексной оценки микробиоценоза влагалища современных практически здоровых женщин молодого

репродуктивного возраста впервые получена научная информация о том, что в зависимости от количества лактобацилл, формирующих в физиологических условиях микробиоценоз влагалища здоровых женщин, возможны 3 варианта состояния вагинальной экосистемы- нормоценоз, пограничное состояние и дисбиоз без клинических проявлений. Их ответ на воздействие гормональных контрацептивов имеет однотипный, но в разной степени выраженности характер Результаты проведенных нами исследований подтвердили существующую на современном этапе развития клинической микробиологии концепцию микробиоценоза влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста, которая предполагает сосуществование разнообразных микроорганизмов. Установлено, что использование гормональных микродозированных контрацептивов вне зависимости от способа их применения оказывает стимулирующее влияние на рост лактобацилл, проявляя свое протективное влияние на микробиоценоз влагалища Наряду с этим изучаемые контрацептивы повышают вегетацию дрожжеподобных грибов рода Candida, увеличивая риск развития дисбиоза.

На фоне применения гормональной микродозированной контрацепции выявлено повышение эстрогенной насыщенности вагинального эпителия -основного модулятора синтеза гликогена Впервые установлено, что гормональный микродозированный интравагинальный контрацептив повышает активность гуморального звена локального иммунитета.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволяют врачу практического звена здравоохранения интерпретировать состояние микробиоценоза влагалища практически здоровых женщин молодого репродуктивного возраста

Целостное понимание механизмов воздействия микродозированных гормональных контрацептивов на микробиоценоз влагалища позволило разработать алгоритм дифференцированного подхода к назначению гормональных противозачаточных препаратов вне зависимости от пути их введения Предложенный алгоритм сокращает экономические затраты на

лечение вагинальных дисбиозов, возникающих на фоне контрацепции, предупреждает развитие осложнений, вызванных транзиторными микроорганизмами, и, следовательно, сохраняет репродуктивное здоровье женщине

Внедрение результатов исследования в практику, В повседневную клиническую практику медицинских учреждений г Белгорода внедрена методика качественного и количественного исследования анаэробной микрофлоры отделяемого влагалища путем его посева и вегетации микроорганизмов в бескислородных условиях анаэростата Внедрен разработанный нами алгоритм дифференцированного подхода к назначению гормональных противозачаточных препаратов, что позволило снизить за полугодие частоту возникновения дисбиотических состояний на 26,7% Подготовлено информационное письмо Результаты исследования включены в программу подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей, на базе института последипломного медицинского образования БелГУ

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях молодых ученых Белгородского государственного университета (2006 - 2007 гг), на заседаниях областного научного общества акушеров-гинекологов Материалы диссертации доложены: на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы перинаталогии, неонатологии и репродуктивной гинекологии» (Белгород, 2007), Всероссийской конференции «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2007); региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007), ХП Всероссийской конференции "Молодые учёные в медицине 2007" азань, 2007)

Положения, выносимые на защиту

1 В зависимости от количества лактобацилл, формирующих в физиологических условиях микробиоценоз влагалища практически здоровых женщин молодого возраста, возможны 3 варианта состояния вагинальной

экосистемы (нормоценоз, пограничное состояние и дисбиоз без клинических проявлений), которые на воздействие гормональных контрацептивов отвечают однотипно, но в разной степени выраженности

2 Гормональные микродозированные контрацептивы независимо от способа применения у практически здоровых женщин молодого репродуктивного возраста повышают эстрогенную насыщенность вагинального эпителия, оказывая стимулирующее влияние на рост лактобацилл, в чем проявляется их протективное влияние на микробиоценоз влагалища, и повышают вегетацию дрожжеподобных грибов рода Candida, увеличивая риск развития дисбиоза.

3 Применение интравагинальных гормональных микродозированных контрацептивов приводит к активации гуморального звена локального иммунитета, что сокращает представительство в вагинальном биотопе транзиторной микрофлоры, являясь дополнительным фактором формирования здоровой вагинальной экосистемы

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4-х глав, выводов, предложений, списка литературы и приложения. Диссертация написана на 139 страницах машинописи, содержит 22 таблицы, 14 рисунков Указатель литературы состоит из 174 источников (76 на русском и 98 на иностранных языках)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

На базе Белгородского областного перинатального Центра нами обследованы 127 женщин молодого репродуктивного возраста, изъявивших желание использовать современные гормональные контрацептивы Для проведения исследования отобраны только 60 практически здоровых женщин Критерием включения в группу исследования являлось отсутствие инфекций, передаваемых половым путем, исключенных на основании анамнеза и предварительно проведенной ПЦР с использованием тест-наборов

фирмы «ДНК-диагностика» на аппарате «Mastercycler» фирмы Eppendorf Кроме того, женщины в течение 3-х месяцев до обследования не использовали антибиотики и химические вагинальные контрацептивы

В основную группу (I) вошли 30 женщин, отдавших предпочтение интравагинальному контрацептиву, группу сравнения (П) составили также 30 женщин, отдавших предпочтение оральной таблетированной форме Обе группы сопоставимы по возрасту, репродуктивному анамнезу, состоянию здоровья и алгоритму обследования Комплексное обследование, включавшее изучение гормонального гомеостаза, локального иммунного статуса, вагинальной микрофлоры и ультразвуковую диагностику органов малого таза, проводили в 2 этапа - до приема контрацептивов (изучение исходного состояния) и по окончании трехмесячного срока их использования Изучение гормонального гомеостаза методом иммуноферментного анализа включало определение гонадотропных (ФСГ, ЛГ) и яичниковых (эстрадиол, прогестерон) гормонов в системном кровотоке Гонадотропины и эстрадиол определяли на 5-7 день менструального цикла, прогестерон - на 23-25-ый день Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза в предполагаемые дни овуляции проводили с целью уточнения овуляторного цикла и исключения сопутствующей генитальной патологии на ультразвуковом сканере ALOKA SSD - 1000 трансвагинальным датчиком частотой 5 МГц (Япония).

Микроскопию вагинальных мазков из заднего свода влагалища, окрашенных по Граму, и бактериологическое исследование вагинальных смывов проводили накануне овуляции. Морфотипы бактерий оценивали с помощью иммерсионного объектива бинокулярного микроскопа «Микмед-5» при увеличении в 1000 раз по критериям R P. Nugent etal (1991) в модификации АС Анкирской и соавт (2001) Количественную оценку микрофлоры проводили путем вычисления среднего числа клеток разных морфотипов в 3-х полях зрения микроскопа В зависимости от количественного содержания лактобацилл в материале влагалища при

исходном обследовании, женщины обеих групп разделены на три подгруппы «А» лактобациллы содержались в обильном количестве (свыше 100 клеток в поле зрения), «В» - в умеренном количестве (10 -100 клеток), «С» - в скудном количестве (до 10 клеток в поле зрения)

Материалом для бактериологического исследования служили вагинальные смывы, полученные пастеровской пипеткой после предварительного орошения влагалища 1,0 мл физиологического раствора Выделение и идентификацию аэробных и анаэробных микроорганизмов проводили на селективных питательных средах Для выделения лактобацилл применяли среду MRS, бифидобактерий — среду Блаурокка, клостридий -Columbia base agar с добавлением 5% дефибринированной крови человека Для выделения грамотрицателышх неспорообразующих анаэробных микроорганизмов, вибрионов рода Mobiluncus и анаэробных кокков клинический материал засевали на кровяной агар с добавлением дисков с желчью, бриллиантовым зеленым, канамицином. Чашки с питательной средой культивировали в анаэростатах Выделение Gardnerella vaginalis, энтеробактерий и дрожжеподобных грибов рода Candida проводили по общепринятой методике, соответственно, на средах Gardnerella vaginalis agar, MAC CONKEY agar и агар Сабуро на основании выявления бета-гемолиза, оксидазной, каталазной и лецитиназной активности

Для оценки состояния основных компонентов локального гуморального иммунитета - первого звена иммунного ответа в нижних отделах полового тракта определена концентрация цитокинов (ИЛ-1 (3, ИЛ-4, у-интерферон) и факторов иммунологической защиты (slgA и лизоцим) с помощью ИФА согласно общепринятой методике в дни предполагаемой овуляции В качестве реагентов для определения концентрации лизоцима использованы тест-системы фирмы «Immundiagnostik» (ФРГ), для изучения остальных компонентов - тест-системы фирмы «Вектор-Бест» (РФ)

Статистическая обработка полученных результатов проведена вариационно-статистическими методами в программе Statistica 6 0 фирмы

StatSoft (США) Различие показателей оценивали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона Корреляционный анализ внутри изучаемых групп проводили с помощью метода Спирмена Результат считали достоверным при р<0,05 Результаты работы и их обсуждение

Микробиоценоз влагалища представляет собой сложную интегральную экосистему, образованную микрофлорой и вагинальной средой -компонентами, высокочувствительными к факторам внешней агрессии Формирование вагинального «нормоценоза» женщин репродуктивного возраста обеспечивается преобладанием постоянной микрофлоры, представленной на 95% лактобациллами Однако, по данным ряда авторов, в состав физиологического микробиоценоза входят также грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии (кокки и палочки), представляющие транзиторную микрофлору. Нарушение соотношения постоянной и транзиторной микрофлоры повышает риск развития дисбиоза влагалища, протекающего бессимптомно или с воспалительной реакцией (Анкирская А С. и соавт, 2001, Кира Е Ф, 2001; Кафарская РИ и соавт., 2002; Савицкая К И. и соавт., 2003; Долгушина В.Ф и соавт., 2004; Karagozov I et al, 2004, Zhou X et al, 2004, Mijac V D. et al, 2006).

Выполненные нами исследования подтверждают существующую на современном этапе развития клинической микробиологии концепцию микробиоценоза влагалища здоровых женщин молодого репродуктивного возраста, которая предполагает сосуществование разнообразных микроорганизмов

Микроскопические исследования вагинальных мазков показали, что число клеток лактобацилл встречается в широком диапазоне от 6 до 173 в поле зрения Это позволило сформировать три подгруппы женщин, достоверно (р<0,001) отличавшихся по количеству лактобацилл и соотношению цредставителей транзиторной микрофлоры У 25 (41,7±6,4%) из 60 обследованных женщин лактобациллы колонизировали вагинальный

биотоп в обильном количестве, (подгруппа «А»), у 24 (40,0±б,3%) - в умеренном (подгруппа «В») и у И (18,3±5,0%) - в скудном количестве (подгруппа «С») Среднее число клеток лактобацилл женщин подгруппы «А» равнялось 173,3±6,7 с колебаниями от 112 до 236 в разных полях зрения, в подгруппе «В» - 59,4±4,8 с колебаниями от 23 до 98 и в подгруппе «С» - 6,5 ± 0,7 с колебаниями от 2 до 9 клеток. Различие числа клеток лактобацилл в мазках всех трех подгрупп было статистически достоверным (р<0,001).

Бифидобактерии, относящиеся также к нормальной микрофлоре влагалища, обнаружены у 38,3±6,3% женщин Они присутствовали главным образом в мазках отделяемого влагалища женщин подгрупп «А» и «В», но в значительно меньшем количестве (23,3±5,4) по сравнению с лактобациллами в этих же подгруппах (р<0,001) Соотношение их в подгруппе «А» составило 1"7, в подгруппе «В» - 1 2,6 (р<0,001). Следовательно, бифидобактерии встречаются преимущественно в ассоциациях с обильным и умеренным содержанием лактобацилл Это связано с тем, что оба типа микроорганизмов требуют аналогичных условий для жизнедеятельности и размножения, кроме того, лактобациллы, вырабатывая основные защитные факторы (молочная кислота, перекись водорода, супероксиданионрадикал, бактерицины), создают безопасные условия для жизнедеятельности бифидобактерий

Кокковая микрофлора не может быть дифференцирована в микроскопическом мазке по видовым признакам, поэтому при данном методе исследования невозможно идентифицировать пептострептококки, являющиеся традиционными бактериями влагалища здоровой женщины, и случайно попавшие в вагинальный биотоп транзиторные кокки. Представители кокковой микрофлоры присутствовали в мазках 71,7±5,8% женщин, что достоверно чаще по сравнению с бифидобактериями (р<0,01)

Среднее число их клеток возрастает по мере уменьшения числа лактобацилл, от 14,9±2,8 в подгруппе «А» до 37,8±7,6 в подгруппе «В» (р< 0,01) и 54,9±21,3 в подгруппе «С» Более того, в последней подгруппе кокки превалировали над всеми другими морфотипами бактерий Результаты

нашего исследования свидетельствуют о наличии отрицательной умеренной корреляции (Спирмен, R=-0,64) между количеством лактобактерий и кокков в вагинальном биотопе, что соответствует общепризнанному мнению о естественном антагонизме этих микроорганизмов (Бухарин О В, 2003; Глушанова Н. А, 2003, Shopova, Е, 2001; Strus М., 2004).

Основной маркер дисбиоза влагалища - Gardnerella vaginalis при исходном микроскопическом обследовании не выявлен ни в одном случае, что подтверждает правильную методологию подбора группы здоровых женщин Вибрионы рода МоЪйипсш встречались в подгруппах «В» и «С» в скудном либо умеренном количестве

Дрожжеподобные грибы рода Candida - маркеры вульвовагинального кандидоза обнаружены в мазке каждой 3-ей женщины (33,3±5,9%) в виде почкующихся форм - промежуточной фазе вегетации Частота их обнаружения возрастает от 16,0±7,3% в подгруппе «А» до 45,5±15,0% в подгруппе «С». Число клеток дрожжеподобных грибов рода Candida в виде почкующихся форм было достоверно большим (р<0,05) в мазках с низким присутствием лактобацилл

Следовательно, в каждой подгруппе в отдельности микробный «пейзаж» в материале из влагалища меняется в зависимости от содержания в нем лактобацилл В подгруппе «А» лактобациллы преобладают над представителями транзиторной микрофлоры (кокки, вибрионы рода Mobihmcus, дрожжеподобные грибы рода Candida) (р<0,001) В подгруппе «В» между ними сохраняется относительное равновесие, в то время как в подгруппе «С» преобладает кокковая микрофлора Однако в материале, полученном из влагалища, у большинства женщин с умеренным и скудным содержанием лактобацилл число лейкоцитов не превышало 10 в поле зрения микроскопа, подтверждая физиологическое состояние вагинальной экосистемы Среднее их число по подгруппам составило 3,9±0,3; 7,9±1,0 (р<0,01) и 5,б±1,6, соответственно. У каждой четвертой женщины подгрупп «В» и «С» количество лейкоцитов было более 10 в поле зрения, но, ни в

одном случае не превышало 18, что свидетельствует об адекватной адаптационной иммунной реакции в ответ на колонизацию вагинального биотопа транзиторной микрофлорой Отсутствие у этих женщин клинических проявлений заболевания позволяет расценить состояние микробиоценоза влагалища как вариант нормы.

Результаты бактериологического исследования вагинальных смывов практически здоровых женщин расширяют наше представление о вариантах биоценоза влагалища практически здоровых женщин Лактобациллы выделены у всех обследованных нами женщин. В физиологических концентрациях (>107 КОЕ/мл) они обнаружены только у 26,7±5,7% женщин, у 31,7±6,0% - в пограничной концентрации (10б- 105 КОЕ/мл), у остальных 41,б±6,4% - их содержание было снижено (104- 102 КОЕ/мл). Физиологические концентрации лактобацилл были только к подгруппе «А» В подгруппе «В» преобладали пограничные концентрации лактобацилл (106-105 КОЕ/мл), в «С» - минимальные (103-102 КОЕ/мл) Средняя концентрация лактобацилл в отделяемом влагалища женщин по подгруппам составила в КОЕ/мл К)6'6"'2, Ю3'8тШ'2 и Ю3,2±0,4, соответственно (р<0,001)

Рост бифидобактерий повторял принципы вегетации лактобацилл, что подтверждают частота обнаружения и концентрация лактобактерий в биотопах обследованных женщин. Рост их обнаружен у 86,7±6,8% женщин, у всех представительниц подгруппы «А», у 91,7±5,6% подгруппы «В» и у 45,5±15,0% подгруппы «С» В подгруппах «А» и «В» концентрация бифидобактерий была более высокой по сравнению с подгруппой «С»

Идентификация кокков при бактериологическом исследовании женщин позволила выделить в материалах из влагалища Peptostreptococcus spp, Staphylococcus spp и Streptococcus spp Наиболее часто из кокковой микрофлоры выделялись стрептококки - в 85,5±4,5% клинического материала и стафилококки - в 75,0±5,6%, причем частота их обнаружения, аналогично данным, полученным при микроскопии, находилась в обратно пропорциональной зависимости от количества лактобацилл во влагалище Их

рост в подгруппах «А» и «В» практически не превышал предельно допустимые концентрации В подгруппе «С» стрептококки являлись основным морфотипом, концентрация которого в некоторых случаях достигала 107 КОЕ/мл в связи с ослаблением лимитирующего влияния лактобацилл на их вегетацию. Пептострептококки выделялись из смывов несколько реже - в 63,3±6,2% и количество их в большинстве случаев не достигало физиологической нормы, составляя 102 КОЕ/мл Они чаще (79,2±8,3%) выделялись из вагинальных смывов женщин подгруппы «В», реже в подгруппах «А» и «С» (в 56,0±9,9% и 45,5±15,0%, соответственно).

Углубленное изучение кокковой микрофлоры показало, что ее представители црисутствовали во влагалище каждой обследованной женщины без исключения, независимо от концентрации лактобактерий Во влагалище они пребывают, как правило, в ассоциациях (81,7±5,0%) и лишь у каждой пятой (18,3±5,0%) - в виде монокультуры Ассоциации представлены четырьмя комбинациями, среди которых преобладали сочетания сразу всех трех видов выделенных нами кокков Peptostreptococcus spp + Staphylococcus spp + Streptococcus spp В таком варианте кокки встретились у 48,3±6,5% женщин Реже (в 25±5,6% смывов) встречались сочетания Staphylococcus spp и Streptococcus spp, в единичных случаях пептострептококки сочетались со стафилококками или другими стрептококками Обращает на себя внимание отсутствие закономерности между концентрацией кокков и присутствия их во влагалище в виде монокультуры или в ассоциации друг с другом.

Значительно реже высевались представители анаэробных палочек, среди которых, рост Gardnerella vaginalis не обнаружен ни в одном случае, несмотря на использование селективной питательной среды. Скудный рост вибриона рода Mobiluncus обнаружен в 36,7±6,2% посевов: у каждой 3-ей женщины с обильным титром лактобацилл (в подгруппе «А»), у каждой 2-ой - с умеренным их ростом (в подгруппе «В) и крайне редко этот представитель анаэробов, вопреки ожиданиям, встречался в подгруппе «С» Вероятно, это

обусловлено недостаточным содержанием гликогена в связи со сниженной эстрогенной стимуляцией вагинального эпителия у женщин этой подгруппы

Влагалище обследованных женщин было колонизировано также и другими представителями палочковидной анаэробной микрофлоры, которые, наряду с вибрионом рода Mobiluncus при определенных условиях могут явиться этиологическими агентами бактериального вагиноза Бактероиды дали рост в 46,7±6,4% посевов, клостридии - в 25,0±5,6%, энтеробактерии -в 28,3±5,8% Однако их размножение не превышало допустимые значения роста (104 -105 КОЕ/мл) Обращает также внимание, что у женщин подгруппы «С» они высевались чаще по сравнению с вибрионом рода Mobiluncus

Анализ показал, что у 21,7±5,3% женщин роста анаэробных палочек не было, у 35,0±6,2% они выявлены в виде монокультуры и у 43,3±6,4% - в виде ассоциаций, причем в ассоциация^ не было, строго определенного сочетания микроорганизмов Чаще всего анаэробные палочки отсутствовали в вагинальных смывах у женщин подгруппы «А», с одинаковой частотой (54,2±10,1%) встречались в ассоциациях в подгруппах «В» и «С» Кроме того, установлено, что в подгруппе «А» практически во всех случаях ассоциации состояли из 2-х типов анаэробных палочек, в двух других подгруппах наоборот преобладали ассоциации из трех и даже четырех типов. Однако, как монокультура, так и ассоциации были представлены низкими концентрациями анаэробов во всех подгруппах.

Рост дрожжеподобных грибов рода Candida зафиксирован в 36,7±6,2% посевах Частота их обнаружения возрастала в обратно пропорциональной зависимости от количества лактобацилл в подгруппах - 24,0±8,5%; 41,7±10,1% и 54,5±15,0% соответственно В подгруппах «В» и «С» их концентрация превышала допустимые величины на фоне отсутствия клиники воспалительной реакции. По нашему мнению, у женщин подгруппы «А» обильный рост лактобацилл играет роль фактора, ограничивающего размножение дрожжеподобных 1рибов рода Candida, что обеспечивается механизмом адгезивной конкурентноспособности. В подгруппах «В» и «С»

на фоне умеренного или скудного присутствия лактобацшш происходит борьба между представителями постоянной и транзиторной микрофлоры за место обитания и продукты жизнедеятельности. Исход борьбы зависит от множества факторов, в том числе от введенных из вне гормонов в виде гормональных контрацептивов Под их воздействием вагинальная экосистема может сместиться в сторону нормоценоза или дисбиоза

Таким образом, стабильность микробиоценоза влагалища определяется популяцией лактобацшш, сокращение которой, по-видимому, позволяет транзиторной микрофлоре увеличивать свое представительство в вагинальном биотопе без каких-либо клинических проявлений. В подгруппе «А» лактобациллы преобладают над представителями транзиторной микрофлоры, что с позиций существующих понятий трактуется как «нормоценоз» В подгруппе «В» между ними сохраняется относительное равновесие, в то время как в подгруппе «С» преобладает транзиторная микрофлора, но без воспалительной лейкоцитарной реакции, что подтверждает физиологический вариант состояния вагинальной экосистемы, расцененный нами, как бессимптомный дисбиоз.

Содержание лактобацшш во влагалище определяется насыщенностью вагинального эпителия гликогеном, содержание которого в эпителиоцитах зависит от эстрогенной стимуляции, что отражает кариопикнотический индекс (М Г Арсеньева, 1977) Кариопикнотический индекс (КПИ), по нашим данным, достоверно снижался от подгруппы «А» к подгруппе «С», составляя 74,1±1,8%, 60,1±11,9% и 46,9±2,4% соответственно (р<0,01).

На фоне трехмесячного применения гормональных микродозированных контрацептивов в структуре микробиоценоза влагалища женщин как основной, так и группы сравнения произошли качественные и количественные изменения Они коснулись, прежде всего, лактобацилл, число клеток, которых при микроскопии увеличилось на фоне интравагинального контрацептива с 97,4±13,8 до 139,1±15,4 (р<0,01), на фоне перорального - с 97,0±12,8 до 116,0±10,9 (р<0,01). В связи с увеличением

числа клеток лактобацилл произошли изменения численного состава женщин в подгруппах каждой группы подгруппы «А» увеличились за счет женщин, ранее входивших в подгруппы «В» и «С», численность которых соответственно сократилась Так, в основной группе состав подгруппы «А» по сравнению с исходными данными вырос более чем наполовину - на 63,6±14,5%, состав подгрупп «В» и «С» сократился соответственно на 33,3±14,5% и 50,0 ±25,0%

Рост лактобацилл подтвержден и бактериологическим исследованием В основной группе женщин, применявших интравагинальный контрацептив, содержание их выросло с пограничных концентраций (ю4,7±0-3 КОЕ/мл) до близких к физиологическим (10б,0±0'3 КОЕ/мл, р<0,05). Увеличение лактобацилл на фоне интравагинального контрацептива повлекло за собой и другие изменения микробного «пейзажа»

Частота обнаружения бифидобактерий в подгруппе «А» возросла в 2,4 раза по сравнению с исходными значениями (с 18,2±11,2% до 44,4±6,1%; р<0,05) женщин, а число клеток - в 3,5 раза (с 6,0±5,0 до 21,1±5,0, р<0,05)

Следовательно, микродозированный гормональный интравагинальный контрацептив способствует формированию условий, благоприятных для размножения постоянной микрофлоры - основного гаранта динамического равновесия микробиоценоза влагалища. Это обеспечивается повышенным синтезом гликогена, косвенным подтверждением которого является достоверное увеличение на фоне интравагинального контрацептива уровня КПИ (с 62,5±2,3% до 69,3±1,8%; р<0,05), особенно в подгруппе «С» с исходно пониженным его содержанием

Позитивные количественные изменения лактобацилл и бифидобактерий предопределили сокращение частоты обнаружения и концентрации в вагинальном биотопе представителей транзиторной микрофлоры Частичная элиминация последних стала возможной также благодаря достоверному повышению активности гуморального звена локального иммунитета, основное проявление которого заключалось в повышении синтеза б^А с

58,7±4Д до 77,7±6,4 нг/мл (р<0,05) Следует отметить, что наиболее заметные изменения локального иммунитета отмечены у 46,7±9,1% женщин -представительниц подгрупп «В» и «С», у которых на фоне контрацептива в вагинальном биотопе резко увеличилось количество лактобацилл, что позволило перевести их соответственно в подгруппы «А» и «В» У этих женщин выявлено достоверное увеличение концентрации ИЛ-lß - основного цитокина иммунного ответа (с 95,7±29,1 до 130,2±29,1 пг/мл, р<0,05), что вызвало каскад иммунного ответа в виде повышенного синтеза плазматическими клетками slgA (с 47,0±12,5 до 94,5±22,1 нг/мл; р<0,05).

Выявлена тенденция к уменьшению представительства и концентрации в вагинальном биотопе кокковой микрофлоры, что более убедительно прослеживается при анализе результатов бактериологического исследования и в меньшей степени при анализе микроскопии мазков в связи с невозможностью проведения этим методом родовой идентификации бактерий Частота обнаружения кокков в вагинальном биотопе при бактериологическом контроле снизилась Это привело к увеличению на 26,7±5,7% (с 10,0±3,9% до 36,7±6,2%, р<0,001) числа женщин, у которых они не были выявлены. Наряду с этим уменьшилось число женщин (с 66,7±8,8% до 46,7±9,1%), у которых кокки высевались в виде трехкомпонентных ассоциаций: Peptostreptococcus spp + Staphylococcus spp + Streptococcus spp, но увеличилось число женщин (с 13,3±4,4% до 30,0±5,9%), вагинальные биотопы которых были колонизированы двухкомпонентными ассоциациями в различных сочетаниях Выявленные сдвиги в экосистеме влагалища свидетельствуют о разрушении или ослаблении ассоциативных связей между представителями кокковой микрофлоры

На фоне контрацепции прослеживается также сокращение по сравнению с исходными значениями представительства, как монокультур, так и ассоциаций анаэробных палочек Частота обнаружения Clostridium spp снизилась в 3,7 раза, Enterobacteriaceae - в 3 раза, вибрионов рода

Mobiluncus - в 2,3 раза, Bacteroides spp - в 1,5 раза Концентрации высеянных культур во всех случаях не превышали допустимых значений

В отличие от кокков и анаэробных палочек на фоне применения шггравагинального контрацептива однозначно повысилось размножение дрожжеподобных грибов рода Candida в виде почкующихся форм, что особенно заметно в вагинальных биотопах женщин с исходно умеренным количеством лактобацилл (подгруппа «В») При микроскопии вагинального мазка число клеток дрожжеподобных грибов рода Candida увеличилось с 6,3±2,8 до 18,0±4,1 (р<0,05), при бактериологическом исследовании вагинального материала их концентрация выросла с Ю1'9*0'5 до Ю3,2±0'4 КОЕ/мл (р<0,05). Однако размножение дрожжеподобного гриба рода Candida не повлекло развития воспалительной реакции, что подтверждается отсутствием воспалительной лейкоцитарной реакции Лейкоциты в мазках были единичными в подгруппе «А» 4,3±0,5, в «В» и «С» - 6,1±1,4

Полученные нами результаты относительно дрожжеподобных грибов рода Candida можно считать закономерными с учетом исследований, проведенных G Cheng et al. (2006), которые доказали, что экзогенно введенные эстрогены оказывают непосредственное стимулирующее воздействие на рост их биомассы Кроме того, нами установлено, что присутствие дрожжеподобных грибов рода Candida усилилось в вагинальном биотопе исключительно тех женщин, у которых они были обнаружены при исходном обследовании Поэтому при длительном использовании гормональных контрацептивов такими женщинами можно ожидать бесконтрольного роста дрожжеподобных грибов рода Candida с развитием вульвовагинального кандидоза, требующего лечения

Сравнительный анализ влияния интравагинального и перорального микродозироавнных гормональных контрацептивов на микробиоценоз влагалища показал, что изменения носят однотипный характер по отношению ко всем его компонентам.

Таким образом, гормональные микродозированные контрацептивы независимо от способа их введения повышают эстрогенную стимуляцию вагинального эпителия, обеспечивая увеличение синтеза гликогена для микроорганизмов, колонизирующих вагинальный биотоп, способствуя их размножению. Однако преимущество получают представители постоянной микрофлоры (лактобациллы и бифидобактерии) Размножению транзиторной микрофлоры препятствуют 2 фактора, адгезивная конкурентноспособность лактобацилл за место обитания и продукты питания, и повышение активности гуморального звена локального иммунитета влагалища в ответ на увеличение концентрации постоянной мшфофлоры Рост дрожжеподобных грибов рода Candida в отличие от других представителей транзиторной микрофлоры стимулируется непосредственным воздействием эстрогенного компонента гормональных контрацептивов.

Следовательно, гормональные микродозированные контрацептивы, независимо от способа применения создают благоприятные условия для роста и размножения лактобацилл и дрожжеподобных грибов рода Candida Повышение концентрации первых обеспечивает стабильность вагинальной экосистемы, в чем проявляется их протективное воздействие на микробиоценоз влагалища, вторых - угрожает развитием дисбиоза влагалища. Поэтому женщины, исходно являющиеся кандидоносителями, составляют группу риска по развитию вульвовагинального кандидоза

В связи с изложенным применению гормональных микродозированных контрацептивов должно предшествовать предварительное обследование женщины по разработанному нами алгоритму Использование его на практике позволяет снизить риск развития кандидозного вульвовагинита в 2 раза

ВЫВОДЫ

1. Микробный «пейзаж» влагалища практически здоровых женщин молодого репродуктивного возраста в зависимости от содержания лактобацилл - основного гаранта здорового микробиоценоза влагалища,

может быть классифицирован как «нормоценоз» в 41,7±6,4% случаев, бессимптомный дисбиоз - в 18,3±5,0% (р<0,01) и пограничное состояние - в 40,0±6,3% случаев. При «нормоценозе» число клеток лактобацилл в микроскопическом мазке составляет 173,3±6,7, в случаях пограничного состояния - 59,4±4,8, при бессимптомном дисбиозе - 6,5 ± 0,7 (р<0,001) Бифидобактерии размножаются в присутствии только обильного и умеренного количества лактобацилл, и их соотношение составляет 1 7 и 1 2,6 соответственно (р<0,001).

2 Гормональный микродозированный интравагинальный контрацептив повышает (р<0,05) эстрогенную стимуляцию эпителиоцитов влагалища, обеспечивая повышенный синтез гликогена - питательного субстрата для жизнеобеспечения микроорганизмов Повышение синтеза гликогена стимулирует размножение лактобацилл, в чем проявляется протективное влияние интравагинального контрацептива на микробиоценоз влагалища увеличилось как число их клеток при микроскопии мазка (с 97,4±13,8 до 139,1±15,4, р<0,01), так и концентрация при бактериологическом исследовании материала из влагалища (с Ю4,7±0'3 до юб,0±0,3 КОЕ/мл, р<0,05)

3 Применение интравагинального контрацептива стимулирует рост дрожжеподобных грибов рода Candida, что повышает риск развития вульвовагинального кандидоза Увеличивается как число клеток дрожжеподобных грибов рода Candida при микроскопии мазка (с 6,3±2,8 до 18,0±4,1, р<0,05), так и концентрация их при бактериологическом исследовании материала из влагалища (с ДО1'9*0'5 до 103,2±0'4 КОЕ/мл; р<0,05)

4 Микродозированный интравагинальный контрацептив активирует гуморальное звено локального иммунитета влагалища, что проявляется повышением концентрации slgA (с 58,7±4,1 до 77,7±6,4 нг/мл, р<0,05). Это является дополнительным фактором формирования и поддержания

нормоценоза, особенно у женщин с пограничным состоянием вагинальной экосистемы

5. Эффект воздействия микродозированных гормональных контрацептивов на факторы, определяющие микробиоценоз влагалища практически здоровых женщин молодого репродуктивного возраста, аналогичен независимо от способа их применения

6 Предложенный и внедренный в практику лечебных учреждений научно-обоснованный алгоритм дифференцированного подхода к назначению микродозированных контрацептивов с учетом исходного состояния биоценоза влагалищной среды позволяет избежать развития кандидоза влагалища в 78,4 ±3,4% случаев

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Назначение гормональных микродозированных контрацептивов рекомендуется после предварительной микроскопической, а при необходимости и микробиологической оценки исходного состояния вагинального микробиоценоза

2. Применение гормональных микродозированных контрацептивов нецелесообразно при наличии в вагинальном биотопе дрожжеподобных грибов рода Candida ввиду риска развития вульвагинального кандидоза Их применение возможно после проведения адекватной медикаментозной коррекции.

3 В случаях повышенной вегетации в вагинальном биотопе кокковой или анаэробной палочковидной микрофлоры использование гормональной микродозированной контрацепции допустимо в качестве протектора микробиоценоза влагалища

4 Применение предложенного алгоритма дифференцированного подхода к назначению гормональных микродозированных контрацептивов позволит избежать побочных эффектов со стороны вагинальной экосистемы и тем самым сохранит репродуктивное здоровье молодым женщинам

Алгоритм дифференцированного подхода к назначению микродозированных гормональных контрацептивов

Микроскопия вагинального мазка

Бактериологическое исследование вагинального смыва

«+»

«+»

Коррекция содержания во влагалище дрожжеподобных грибов рода Candida в зависимости от количества лактобацилл в мазке

Обильное и умеренное количество лактобацилл амикотики -

Amjiiv

«+»

Контрольный мазок

±1

Скудное количество лактобацилл

Антимикотики <-

| «+»

Контрольный мазок -

I«-»

Введение лактобацилл

> Назначение контрацептива

Условные обозначения:

Дрожжеподобные грибы рода Candida в вагинальном биотопе:

«-» отсутствуют, «+» имеются,

Число клеток лактобацилл в мазке: обильное - 100 и более, умеренное -10-100, скудное-до 10

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Набережнев, Ю.И. Распространенность контрацептивных технологий среди населения по Белгородской области / ЮИ Набережнев, Ю.В Колесников, ИВ Калашникова // Актуальные вопросы современной клинической медицины - Белгород - 2005 — С 27-30

2 Лебедева, О.П. Особенности местной иммунореактивности на фоне гормональной контрацепции/ О.П Лебедева, ПВ. Калуцкий, Ю.И. Набережнев // Наука та шновацц 17-31 октября 2005 г - Т.6 -Днепропетровск, 2006 - С 29-32

3 Орлова, В С Микробиоценоз влагалища при использовании интравагинальной гормональной контрацепции / В.С Орлова, Ю.И. Набережнев, ОП Лебедева // Сборник научно-практических работ I Межрегиональной конференции «Современные технологии в перинатологии» - Белгород, 2007 - С. 297-302

4. Набережнев, Ю.И. Микробиологические аспекты использования интравагинальной гормональной контрацепции / ЮИ Набережнев И Вестник РГМУ -2007.-Т 55, №2 - С. 355-356

5 Набережнев, Ю.И. Особенность микробиоценоза влагалища при использовании гормональной интравагинальной контрацепции / Ю.И. Набережнев // Тезисы докладов XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань - 2007 - С. 32 - 33.

6 Набережнев, Ю.И. Особенности локального иммунитета влагалища женщин репродуктивного возраста на фоне применения интравагинальной гормональной контрацепции / ЮИ Набережнев // Сборник V научно-практической конференции клинических ординаторов, интернов и молодых ученых «Актуальные вопросы современной клинической медицины» - Белгород -2007 -С 120-122

7 Орлова, B.C. Микробиологическая характеристика биотопа влагалища при использовании интравагинального контрацептива НоваРинг / B.C. Орлова, Ю.И. Набережнев // Материалы первого регионального научного форума «Мать и Дитя» - Казань - 2007 - С 312-313

8 Орлова, В С Нормоценоз влагалища у женщин репродуктивного возраста, механизмы его регуляции и дисбиотические варианты / B.C. Орлова, Ю.И. Набережнев // Российский вестник акушера-гинеколога. -2007 — Т7,№4 -С 36-39

Отпечатано средствами оперативной полиграфии в ООО "Элексис Принт" Санкт-Петербург, ул Моисеенко, 10 Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы. Изменения репродуктивных установок и репродуктивного поведения современных женщин сопровождаются снижением кратности рождений отдельно взятой женщиной, ранним началом половой жизни и влекут за собой увеличение продолжительности репродуктивного периода, что неизбежно сопровождается повышением риска зачатия и развития нежелательной беременности, которая, как правило, заканчивается искусственным прерыванием. Согласно данным официальной статистики в России из 3-х беременностей только одна заканчивается родами. Почти 10% женщин детородного возраста раз в год делают аборт и 60% женщин прерывают первую беременность [28, 50, 75]. В сложившихся условиях необходимость предупреждения нежелательной беременности становится неотъемлемой составляющей охраны репродуктивного здоровья. Поэтому проблема контрацепции, её влияние на организм женщины, продолжает носить актуальный характер. Современные контрацептивные технологии должны отвечать высоким требованиям эффективности и безопасности для организма женщины. Наиболее полно в отношении. эффективности отвечает гормональная контрацепция, которую в мире используют 16-48% женщин детородного возраста, в РФ - 6-8% [117, 158, 160].

Одним из объективных и чувствительных тестов для определения безопасности контрацептивных гормональных препаратов, по мнению некоторых ученых [1, 19, 21, 29, 50, 59, 61, 86, 121, 130], является вагинальный микробиоценоз, представляющий собой динамическую экосистему, образованную в ходе эволюции микрофлоры в пределах вагинального биотопа. Физиологическое состояние равновесия вагинального микробиоценоза поддерживается гормональной, нервной и иммунной системами, взаимодействующих как единое целое. Нарушение в одном из указанных звеньев неизменно приводит к определенным сдвигам в экологической нише влагалища с последующим развитием дисбиотических состояний [21, 29, 50, 88, 94, 102, 106, 110].

Отдельные варианты дисбиоза нередко становятся сложной проблемой, как для самих пациенток, так и для врачей, составляя категорию «трудных» больных [2, 6, 7, 11, 20, 46, 122, 133, 135, 140]. Опасность дисбиотических состояний влагалища, достигающая по данным Минздрава РФ среди женщин молодого репродуктивного возраста 33-54%, способствует развитию эндометрита, уретрита, аднексита, во время беременности хорионамнионита, преждевременного её прерывания, снижает репродуктивное здоровье, не позволяя женщине реализовать свою основную биологическую функцию - деторождение.

К факторам, способным вызвать дисбиотические нарушения у молодых женщин, помимо частой смены половых партнеров, относят методы контрацепции. Патогенетические механизмы развития дисбиоза вагинальной экосистемы при использовании барьерных, химических и внутриматочных средств достаточно широко освещены в отечественной и мировой литературе и их этиологическая роль общепризнанна [1, 21, 24, 37, 41. 44]. Влияние гормональной контрацепции в возникновении дисбиотических состояний остается вопросом дискутабельным [1, 21, 40, 60, 61, 71], хотя имеются исследования, подтверждающие воздействие гормональных противозачаточных средств на влагалищный микробиоценоз и состояние местного иммунитета [58, 59, 87, 103, 104, 105, 116, 149].

В последние 1,5 десятилетия наибольшую распространенность приобрели комбинированные микродозированные гормональные таблетированные контрацептивы. Низкая концентрация гормонов в препаратах этого класса делает их особенно привлекательными, в связи с чем они наиболее часто рекомендуются женщинам самого молодого репродуктивного возраста, нередко еще не реализовавших свою репродуктивный потенциал. Безрецептурный отпуск делает их доступными абсолютно для каждой женщины, что ещё в большей степени повышает предъявляемые к ним требования безопасного влияния на организм женщины. В последние годы на Российском фармацевтическом рынке появился новый, самый микродозированный из существующих гормональный комбинированный контрацептив в виде релизинг - системы, используемый интравагинально - «НоваРинг». Публикации, посвященные данному представителю интравагинального способа использования гормональной контрацепции и доступные для нас, отражают исключительно клинические аспекты данного препарата [50, 85, 86, 102, 138, 141, 146, 147, 148]. Однако широкому практическому применению интравагинальных методов контрацепции в связи с локальным воздействием гормональных компонентов должно предшествовать в целях сохранения репродуктивного здоровья женщины углубленное комплексное изучение их влияния на микробиоценоз влагалища, чему и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования - на основании комплексной оценки состояния микробиоценоза влагалища разработать дифференцированный подход к использованию интравагинального микродозированного комбинированного гормонального контрацептива.

В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:

1. Определить качественный и количественный состав микрофлоры в биотопе влагалища практически здоровых женщин молодого репродуктивного возраста.

2. Изучить влияние интравагинального микродозированного гормонального контрацептива на микробиоценоз влагалища. Сопоставить его влияние с микродозированным гормональным контрацепцептивом, применяемым перорально.

3. Выявить и оценить характер изменений гормонального статуса на состояния микробиоценоза влагалища женщин, применявших интравагинальный и пероральный гормональный микродозированный контрацептив.

4. Изучить основные параметры местного иммунитета влагалища на фоне применения гормональных микродозированных контрацептивов.

5. Разработать дифференцированный подход к назначению интравагинального микродозированного комбинированного гормонального контрацептива с учетом исходного состояния биоценоза влагалищной среды.

Научная новизна. Впервые дана комплексная оценка микробиоценоза влагалища современных практически здоровых женщин молодого репродуктивного возраста. Результаты проведенных нами исследований подтвердили существующую на современном этапе развития клинической микробиологии концепцию микробиоценоза влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста, которая предполагает сосуществование разнообразных микроорганизмов. Впервые получена научная информация о том, что в зависимости от количества лактобацилл, формирующих в физиологических условиях микробиоценоз влагалища здоровых женщин, возможны 3 варианта состояния вагинальной экосистемы (нормоценоз, пограничное состояние и дисбиоз без клинических проявлений), которые на. воздействие гормональных контрацептивов отвечают однотипно, но в разной степени выраженности.

Установлено, что использование гормональных микродозированных контрацептивов вне зависимости от способа их применения оказывает стимулирующее влияние на рост лактобацилл, проявляя свое протективное влияние на микробиоценоз влагалища. Наряду с этим изучаемые контрацептивы повышают вегетацию дрожжеподобных грибов рода Candida, увеличивая риск развития дисбиоза.

На фоне применения гормональной микродозированной контрацепции выявлено повышение эстрогенной насыщенности вагинального эпителия -основного модулятора синтеза гликогена. Впервые установлено, что гормональный микродозированный интравагинальный контрацептив повышает активность гуморального звена локального иммунитета.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволяют врачу практического звена здравоохранения интерпретировать состояние микробиоценоза влагалища практически здоровых женщин молодого репродуктивного возраста.

Целостное понимание механизмов воздействия микродозированных гормональных контрацептивов на микробиоценоз влагалища позволило разработать алгоритм дифференцированного подхода к назначению гормональных противозачаточных препаратов вне зависимости от пути их введения. Предложенный алгоритм сокращает экономические затраты на лечение вагинальных дисбиозов, возникающих на фоне контрацепции, предупреждает развитие осложнений, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, и, следовательно, сохраняет репродуктивное здоровье женщине.

Внедрение результатов исследования в практику. Методика качественного и количественного исследования анаэробной микрофлоры, отделяемого влагалища путем вегетации микроорганизмов в бескислородных условиях, создаваемых газорегенератоными пакетами анаэростата, внедрена', в повседневную клиническую практику:

- лечебно-диагностического отделения перинатального центра Белгородской областной клинической больницы;

- женских консультаций МУЗ г. Белгорода № 5 и 7.

В указанных учреждениях практического здравоохранения внедрен разработанный нами алгоритм дифференцированного подхода к назначению гормональных противозачаточных препаратов, что позволило снизить за первый квартал 2007 года частоту возникновения дисбиотических состояний на 26,7%.

По материалам работы подготовлено информационное письмо «Нормоценоз влагалища у женщин репродуктивного возраста, механизмы его регуляции и дисбиотические варианты».

Результаты исследования включены в программу подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей курсов повышения квалификации врачей на базе ФУВ института последипломного образования.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях молодых ученых Белгородского государственного университета (2006 - 2007 гг.); на заседаниях областного научного общества акушеров-гинекологов.

Материалы диссертации доложены также:

- на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинаталогии, неонатологии и репродуктивной гинекологии» (Белгород, 2007),

- на III научно-практической конференции «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2007),

- на региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007),

- на XII Всероссийской конференций "Молодые учёные в медицине 2007" (Казань, 2007).

Обсуждение диссертации состоялось на межкафедральном заседании медицинского факультета Белгородского государственного университета 05.06.2007 г.

Положения, выносимые на защиту: 1. В зависимости от количества лактобацилл, формирующих в физиологических условиях микробиоценоз влагалища практически здоровых женщин молодого репродуктивного возраста, возможны 3 варианта состояния вагинальной экосистемы (нормоценоз, пограничное состояние и дисбиоз без клинических проявлений), которые на воздействие гормональных контрацептивов отвечают однотипно, но в разной степени выраженности.

2. Гормональные микродозированные контрацептивы независимо от способа применения у практически здоровых женщин молодого репродуктивного возраста повышают эстрогенную насыщенность вагинального эпителия, оказывая стимулирующее влияние на рост лактобацилл, в чем проявляется их протективное влияние на микробиоценоз влагалища, и повышают вегетацию дрожжеподобных грибов рода Candida, увеличивая риск развития дисбиоза.

3. Применение интравагинальных гормональных микродозированных контрацептивов вне зависимости от способа их введения приводит к активации гуморального звена локального иммунитета, что сокращает представительство в вагинальном биотопе транзиторной микрофлоры, являясь дополнительным фактором формирования здоровой вагинальной экосистемы.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, 4-х глав, выводов, предложений, списка литературы и приложения. Диссертация написана на 138 страницах машинописи, содержит 21 таблицы, 15 рисунков. Указатель литературы состоит из 174 источников (76 на русском и 98 на иностранных языках).

выводы

1. Микробный «пейзаж» влагалища практически здоровых женщин молодого репродуктивного возраста в зависимости от содержания лактобацилл - основного гаранта здорового микробиоценоза влагалища, может быть классифицирован как «нормоценоз» в 41,7±6,4% случаев, бессимптомный дисбиоз - в 18,3±5,0% (р<0,01) и пограничное состояние - в 40,0±6,3% случаев. При «нормоценозе» число клеток лактобацилл в микроскопическом мазке составляет 173,3±6,7, в случаях пограничного состояния - 59,4±4,8, при бессимптомном дисбиозе - 6,5 ± 0,7 (р<0,001). Бифидобактерии размножаются в присутствии только обильного и умеренного количества лактобацилл, и их соотношение составляет 1:7 и 1:2,6 соответственно (р<0,001).

2. Гормональный микродозированный интравагинальный контрацептив повышает (Р<0,05) эстрогенную стимуляцию эпителиоцитов влагалища, обеспечивая повышенный синтез гликогена - питательного субстрата для жизнеобеспечения микроорганизмов. Повышение синтеза гликогена стимулирует размножение лактобацилл, в чем проявляется протективное влияние интравагинального контрацептива на микробиоценоз влагалища: увеличилось как число их клеток при микроскопии мазка (с 97,4±13,8 до 139,1±15,4; р<0,01), так и концентрация при бактериологическом исследовании материала из влагалища ( с Ю4'7±0'3 до Ю6'0±0'3 КОЕ/мл; р<0,05).

3. Применение интравагинального контрацептива стимулирует рост дрожжеподобных грибов рода Candida, что повышает риск развития вульвовагинального кандидоза. Увеличилось как число клеток дрожжеподобных грибов рода Candida при микроскопии мазка (с 6,3±2,8 до 18,0±4,1; рР<0,05), так и концентрация их при бактериологическом исследовании материала из влагалища (с 101,9±0'5 до ю3,2±0'4 КОЕ/мл; р<0,05).

4. Микродозированный интравагинальный контрацептив активирует гуморальное звено локального иммунитета влагалища, что проявляется повышением концентрации slgA (с 58,7±4,1 до 77,7±6,4 нг/мл; р<0,05). Это является дополнительным фактором формирования и поддержания нормоценоза, особенно у женщин с пограничным состоянием вагинальной экосистемы.

5. Эффект воздействия микродозированных гормональных контрацептивов на факторы, определяющие микробиоценоз влагалища практически здоровых женщин молодого репродуктивного возраста, аналогичен независимо от способа их применения.

6. Предложенный и внедренный в практику лечебных учреждений научно-обоснованный алгоритм дифференцированного подхода к назначению микродозированных контрацептивов с учетом исходного состояния биоценоза влагалищной среды позволяет избежать развития кандидоза влагалища в 78,4 ±3,4% случаев.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

1. Назначение гормональных микродозированных контрацептивов рекомендуется после предварительной микроскопической, а при необходимости и микробиологической оценки исходного состояния вагинального микробиоценоза.

2. Применение гормональных микродозированных контрацептивов нецелесообразно при наличии в вагинальном биотопе дрожжеподобных грибов рода Candida ввиду риска развития вульвагинального кандидоза. Их применение возможно после проведения адекватной медикаментозной коррекции.

3. В случаях повышенной вегетации в вагинальном биотопе кокковой или анаэробной палочковидной микрофлоры использование гормональной микродозированной контрацепции показано в качестве протектора микробиоценоза влагалища.

4. Разработанный нами алгоритм дифференцированного подхода к назначению гормональных микродозированных контрацептивов позволит избежать побочных эффектов со стороны вагинальной экосистемы и тем самым сохранит репродуктивное здоровье молодым женщинам.

Алгоритм дифференцированного подхода к назначению микродозированных гормональных контрацептивов

Микроскопия вагинального мазка

-»

Бактериологическое исследование вагинального смыва «+»

Коррекция содержания во влагалище дрожжеподобных грибов рода Candida в зависимости от количества лактобацилл в мазке

Обильное и умеренное количество лактобацилл

Антими котики м «+»

Контрольный мазок —

Скудное количество лактобацилл

Антимикотики м «+»

Контрольный мазок —

Введение лактобацилл

Назначение контрацептива

Условные обозначения:

Дрожжеподобные грибы рода Candida в вагинальном биотопе:

-» отсутствуют; «+» имеются;

Число клеток лактобацилл в мазке: обильное — 100 и более; умеренное - 10-100; скудное-до 10.