Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Эффективность и безопасность применения вагинальной гормональной рилизинг системы у женщин репродуктивного возраста

На правахрукописи УДК 618.14-002-07

НЕСГЕРОВСКАЯ Ирина Владимировна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ВАГИНАЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ РИЛИЗИНГ СИСТЕМЫ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.01 «акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Э118 1

Москва - 2010

003491181

Работа выполнена ГОУ ВПО «Московский государственном-медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН,

доктор медацинских наук, профессор Лейла Владимировна Адамян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вера Ефимовна Балан

доктор медицинских наук, профессор Асият Зульчифовна Хашукоева

Ведущая организация: ГУ «Московский обласной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Министерство здравоохрания Московской области.

Защита состоится « 2010 г. в

заседании кафедры диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127006, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

,7

часов на

Автореферат разослан « /у » 2010 г.

» ¿.",/-1-1

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сохранение репродуктивного здоровья женщины является одним из приоритетных направлений современной медицины. Однако до сих пор остается проблематичным оптимальный выбор средств и методов контрацепции, обеспечивающих контроль репродуктивной функции и уменьшающих число абортов и связанных с ними осложнений. Разработка и внедрение современных методов контрацепции, сочетающих в себе максимальную эффективность с простотой применения и отсутствием отрицательного влияния на организм женщины, крайне актуальны (Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В.,Манухин И.Б. 2004).

В настоящее время наиболее эффективным методом предупреждения нежелательной беременности признана гормональная контрацепция, в первую очередь низко- и микродозированные оральные контрацептивы (OK), которые обладают высокой контрацептивной эффективностью и оказывают ряд лечебно-профилактических воздействий. На протяжении последних четырех десятилетий гормональные контрацептивы значительно совершенствовались. В настоящее время разработана гормональная вагинальная рилизинг система НоваРинг, представляющая собой принципиально новый метод контрацепции. Влагалищный метод введения позволяет достичь существенных преимуществ: выделение малых доз гормонов (ежедневно выделяется 15 мкг этинилэстрадиола, 120 мкг этоногестрела), отсутствие суточных колебаний уровня гормонов, отсутствие эффекта первичного прохождения через печень и желудочно-кишечный тракт, отсутствие необходимости ежедневного контроля за применением, неинвазивность метода, возможность использования у нерожавших женщин (в отличие от ВМС), введение системы самой пациенткой, быстрое восстановление фертильности после отмены терапии (Dieben Т.О., Roumen F.J., Apter D., 2002, Novak A., de la Loge С., Abetz L., 2003).

Однако данные литературы о применении этого метода контрацепции и его влиянии на параметры гемостаза, биохимические показатели крови, липидный спектр крови, микробиоценоз влагалища, кольпоскопическую картину, сексуальность пациенток и некоторые аспекты ПМС крайне малочисленны.

Все вышеперечисленное обусловливает актуальность проведения исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка контрацептивных возможностей гормональной вагинальной рилизинг системы и комбинированного орального контрацептива, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена, а также оценка их влияний на основные обменно-метаболические параметры у женщин репродуктивного возраста.

Основные задачи

1. Определить контрацептивную эффективность и частоту побочных эффектов гормональной вагинальной рилизинг системы и комбинированного орального контрацептива Логест у женщин репродуктивного возраста в сравнительном аспекте.

2. Оценить состояние микробиоценоза влагалища, кольпоскопическую, цитологическую картину на фоне применения различных типов контрацепции.

3. Изучить влияние гормональной вагинальной рилизинг системы и комбинированного орального контрацептива Логест на гемостазиологические параметры крови, липидный спектр крови, состояние гепато-билиарной системы сравнительном аспекте.

4. Изучить влияние гормональной вагинальной рилизинг системы и комбинированного орального контрацептива Логест на состояние эндо- и миометрия по результатам ультразвукового исследования.

5. Оценить сексуальную функцию пациенток до и на фоне применения гормональной вагинальной рилизинг системы и

комбинированного орального контрацептива Логест в сравнительном аспекте.

Научная новизна

На основании комплексного системного подхода с использованием современных методов исследования определена контрацептивная эффективность и лечебные возможности гормональной вагинальной рилизинг системы у женщин репродуктивного возраста. Подтверждена высокая контрацептивная эффективность данных препаратов, дана сравнительная оценка различных методов контрацепции. Определен характер и частота побочных реакций при их применении. Установлено, что данные препараты не оказывают значимого влияния на показатели системы гемостаза, функции гепато-билиарной системы, биохимические показатели крови, не вызывают атерогенного воздействия. Определено состояние микробиоценоза влагалища, кольпо-цитологические параметры, уровень половых гормонов, с помощью анкетирования изучена сексуальная функция пациенток до и на фоне контрацепции.

Подтверждены лечебные свойства препаратов, проявляющиеся в снижении выраженности или купировании симптомов предменструального синдрома, дисменореи.

Определены принципы мониторного наблюдения за пациентками, использующими гормональную вагинальную рилизинг систему и КОК Логест в процессе контрацепции.

Практическая значимость

Сравнительная контрацептивная эффективность гормональной вагинальной рилизинг системы и комбинированного орального контрацептива Логест составляет 100% и позволяет надежно предупредить нежелательную беременность.

Установлено, что применения гормональной вагинальной системы и КОК, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена не оказывает

отрицательного влияния на параметры системы гемостаза, липидный спектр крови, состояние гепато-билиарной системы, состояние микробиоценоза влагалища, кольпоскопическую, цитологическую картину, оказывает положительное влияние на сексуальную функцию пациенток.

Использование современной гормональной вагинальной рилизинг системы способствует снижению частоты наступления нежелательной беременности и абортов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гормональная вагинальная рилизинг система и комбинированный оральный контрацептив Логест обладают сопоставимой приемлемостью и высокой эффективностью у женщин репродуктивного возраста. Применение обоих видов контрацепции не сопровождаются тяжелыми побочными эффектами. Достоверное различие установлено только в частоте межменструальных кровянистых выделений, тошноте и головных болях (Р<0,05), более выраженных при применении ОК. Побочные действия носили транзиторный характер, нивелировались к 3, 6, 12 месяцам и не влияли на приемлемость контрацепции.

2. Безопасность применения гормональной вагинальной рилизинг системы НоваРинг подтверждается отсутствием клинически значимых изменений в системе гемостаза, достоверных изменений липидного спектра крови, состояния гепато-билиарной системы. НоваРинг не оказывает отрицательного влияния на микробиоценоз влагалища, кольпоскопическую и цитологическую картины.

3. Комбинированная гормональная вагинальная рилизинг система обладает рядом лечебных свойств, проявляющихся в снижении выраженности или купировании симптомов предменструального синдрома, дисменореи, улучшении трофики влагалища. При применении гормональной вагинальной рилизинг системы отмечается достоверное повышение балльной оценки отношения к

сексуальной активности, улучшение физического самочувствия после половых актов (Р<0,05).

Личное участие

Автором было лично проведено обследование и лечение 75 пациенток репродуктивного возраста. Выбор методов исследования, планирование и проведение различных исследований, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-лабораторных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Автором лично написано 10 печатных работ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику и лечебный процесс Московского государственного медико-стоматологического университета, в учебный процесс кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на:

- XVIII Международном конгрессе с курсом эндоскопии.

«Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2005).

- Первом Международном конгрессе по репродуктивной медицине. Влагалищная гормональная система НоваРинг - контрацептивные и леченые аспекты (Москва, 2006).

- XX Юбилейном Международном конгрессе с курсом эндоскопии.

«Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Лечебные аспекты современной контрацепции (Москва, 2007).

Обсуждение диссертации состоялось на Апробационной комиссии Кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО (02.07.2009г.).

Публикации

Основные положения диссертации отражены с 10 публикациях, 1 из которых в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана традиционно и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения, списка использованной литературы.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 рисунком, 63 таблицами. Список литературы содержит 13 работ отечественных и 80 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В соответствии с целью исследования проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 125 женщин, обратившихся для подбора контрацепции. Нами были отобраны 75 здоровых пациенток в возрасте от 18 до 45 лет, не имевших противопоказаний к назначению гормональной контрацепции. Средний возраст пациенток составил 29,25±5,43 лет. В зависимости от метода контрацепции пациентки слепым методом были разделены на две группы: 1-ю группу составили 50 женщин, получавшие гормональную вагинальную рилизинг систему, во 2-ю группу вошли 25 женщин, использующих для контрацепции КОК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена.

Критерии включения: соматически и психически здоровые фертильные женщины репродуктивного возраста; регулярная половая жизнь;

необходимость в контрацепции; отсутствие гормональной контрацепции в течение последних 6 месяцев, отсутствие противопоказаний для использования комбинированных гормональных контрацептивов в соответствии с категориями разработанными экспертами ВОЗ (3-е издание, 2004 г., Женева).

Критерии исключения: противопоказания к гормональной контрацепции соответствующие III и IV категориям (ЮЗ, 2004): беременность или подозрение на нее, подтвержденные или подозреваемые злокачественные новообразования органов репродуктивной системы; ациклические кровотечения из половых путей невыясненной этиологии, острый гепатит, геморрагические проявления, тромбофлебит или тромбоэмболические нарушения, гормонально зависимые опухоли, серповидно-клеточная анемия, сосудистые заболевания мозга. Опущение и выпадение гениталий, препятствующие надежному расположению контрацептивного кольца во влагалище (для группы, использующих гормональную вагинальную рилизинг систему).

Все женщины были консультированы в соответствии с существующими стандартами ВОЗ о преимуществах и недостатках данного метода контрацепции. Первое обследование пациенток проведено до применения контрацепции, динамическое наблюдение осуществлялось через 3, 6 и 12 месяцев.

Алгоритм обследования пациенток включал:

1. Изучение особенностей становления и характер менструальной и генеративной функций.

2. Сведения о количестве беременностей, родов и абортов в анамнезе.

3. Данные о массе тела (расчет ИМТ), вредных привычках, ранее использованных методах контрацепции и причин отказа от них, наличии побочных реакций и осложнений.

4. Оценку состояния липидного спектра крови по основным общепринятым показателям обмена липидов: общий холестерин (ХС), холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин

липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП). Для оценки соотношения атерогенных и антиатерогенных липопротеидов производили расчет холестеринового коэффициента атерогенности (КА). Исследование выполняли ферментным методом с помощью комбинированных диагностических наборов фирмы «Human» .

5. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, общий билирубин, АЛТ, ACT). Кровь брали натощак, оценивали до начала исследования, через 3,6 и 12 месяцев применения гормональной вагинальной рилизинг системы и КОК Логест.

6. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось всем женщинам с целью уточнения размеров матки и яичников для исключения органических изменений в указанных органах. Исследование выполняли на аппарате «Aloka 2000».

7. Оценку функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы по результатам определения уровня гипофизарных и стероидных гормонов (фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин (ПРЛ), тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин (Т4), тестостерон) определяли методом ИФА с помощью соответствующих тест-систем на автоматическом анализаторе.

8. Исследование влияния гормональной вагинальной рилизинг системы НоваРинг на систему гемостаза. Проводилось исследование концентрации фибриногена, протромбинового индекса, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), количество тромбоцитов до начала исследования, через 3,6 и 12 месяцев.

9. Оценку состояния микробиоценоза влагалища, цитологической картины на фоне применения гормональной вагинальной системы и комбинированной оральной контрацепции.

10. Оценку влияния гормональной вагинальной рилизинг системы на сексуальную жизнь проводили при помощи опросника «Сексуальная формула женская (СФЖ)»

Длительность курса наблюдения составила 12 месяцев.

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. (США).

Статистически значимыми считались отличия при Р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при Р<0,01 (99%-й уровень значимости).

При выполнении настоящего исследования в качестве контрацептивного средства использовалась гормональная вагинальная рилизинг система НоваРинг и монофазный комбинированный пероральный эстроген-гестагенный контрацептив Логест.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами обследовано 125 женщин, обратившихся для подбора контрацепции, из них отобрано 75 здоровых женщин в возрасте от 18 до 45 лет, которые в зависимости от метода контрацепции были разделены на две группы: I группу составили 50 женщин, использовавших гормональную

вагинальную рилизинг систему (средний возраст 29,50±5,76), II группу - 25

женщин, получавших комбинированный оральный контрацептив, содержащий 75 мкг этинилэстрадиола и 20 мкг гестодена (средний возраст 28,76±4,71).

При изучении менструальной функции выявлено, что у 50 (100%) в I

группе пациенток менархе наступило своевременно в возрасте от 11 до 14 лет и составило в среднем 12,5±0,78. Средняя продолжительность менструального цикла составила 28,48±1,31 дня. Средняя длительность менструального кровотечения - 5,46±0,76 дня. Менструальный цикл был регулярным до начала обследования у 48 (96%) женщин, у 2(4%) периодические задержки на 7-10 дней. Менструация на фоне применения гормональной вагинальной рилизинг системы наступала через 2-3 дня после удаления кольца. Продолжительность менструальноподобной реакции

снизилась и в среднем составила 4,0±0,2 дня, что совпадает с данными литературы (Mulers Т.М., Dieben Т.О., Novak А.,2004).

Во II группе женщин менархе было своевременным, наступило в

возрасте от 11 до 14 лет, и составило в среднем 12,5±0,82 лет. Средняя продолжительность менструального цикла составила 28,72±1,51 дня. Средняя продолжительность менструального кровотечения - 5,68±0,78 дня.

Анализируя данные о распространенности методов контрацепции среди обследованных женщин, мы определили низкий уровень информированности и использования современных методов контрацепции.

В I группе у большинства женщин 42 (84%) было от одной до четырех

беременностей (2,28±1,56 беременностей). У 40 (80%) пациенток беременности заканчивались срочными родами. Количество родов на одну женщину составляло 1,08±0,51. У 26 (52%) женщин в анамнезе были одни роды, двое родов имели 14 (28%) женщин.

У 27(54%) женщин беременности закончились медицинскими абортами, всего 56 беременностей завершилось абортами. В среднем на одну женщину приходилось 1,12±1,08 абортов.

Анализ репродуктивной функции пациенток II группы показал, что у них

имелось 54 беременности, из них 26 завершилось родами, 28 -искусственным абортом. В среднем на одну женщину приходилось 2,16±1,60 беременностей. У 17 (68%) пациенток беременности заканчивались срочными родами. Количество родов на одну женщину составляло 1,04±0,69. У 8 (32%) женщин в анамнезе были одни роды, двое родов имели 9 (36%) женщин.

У 15 (60%) женщин 28 беременностей закончились медицинскими

абортами. В среднем на одну женщину приходилось 1,12±0,96 аборта.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о широкой

распространенности искусственного аборта, как метода регулируемости

рождаемости у обследованных пациенток. Искусственное прерывание

беременности оказывает неблагоприятное воздействие на состояние здоровья

12

женщины и ее репродуктивную систему, является одной из основных причин гинекологической заболеваемости и последующего нарушения генеративной функции.

Результаты нашего исследования показали, что гормональная вагинальная рилизинг система НоваРинг и КОК Логест являются надежными методами предупреждения нежелательной беременности. Наши данные полностью подтвердили 100% контрацептивную эффективность - случаев наступления беременности за весь период наблюдения не зарегистрировано ни у одной женщины. Полученные данные согласуются с выводами других авторов (Прилепская В.В., Dieben Т.О., Mulders Т.М.Т., Mulers Т.М., Dieben Т.О., Novak А.).

Общее состояние всех пациенток оставалось удовлетворительным на протяжении всего периода наблюдения. Однако при приеме гормональной вагинальной рилизинг системы были отмечены некоторые побочные реакции: нагрубание молочных желез в первый месяц у 2 (4%) женщин, головные боли - у 2 (4%) женщин, межменструальные кровотечения - у 2 (4%) женщин, снижение либидо - у 2 (4%) женщин, выпадение кольца - у 1 (2%) женщины, дискомфорт при половом контакте - у 1 (2%) женщины. Через 3 месяца приема препарата частота побочных эффектов снизилась и составила: межменструальные кровотечения - 1 (2%), нагрубания молочных желез - 2 (4%) женщин. К 6 и 12 месяцам применения препарата незначительное нагрубание молочных желез отмечала 1 (2%) женщина. Ни одна женщина не отказалась от использования гормональной вагинальной системы НоваРинг по этой причине. Таким образом, вагинальное введение позволяет осуществить низкое непрерывное дозирование, которое приводит к созданию стабильных уровней гормонов, что позволяет достичь более низкой частоты побочных эффектов, а также повысить приемлемость и безопасность препарата.

Анализ результатов клинического обследования пациенток, применявших монофазный КОК Логест показал, что наиболее частые побочные реакции при его применении были отмечены в первый месяц:

межменструальные кровотечения- у 2 (8%) женщин, нагрубания молочных желез у 1 (4%) женщины, головные боли - у 2 (8%) женщины, тошнота - у 2 (8%) женщин, снижение либидо - у 1 (4%) женщины, прибавка массы тела -у 1 (4%) женщин. Через 3 месяца приема препарата частота побочных эффектов снизилась и составила: межменструальные кровотечения - 1 (4%), нагрубания молочных желез - 1 (4%) женщина, тошнота - 1 (4%) женщина, снижение либидо - 1 (4%) женщина, прибавка массы тела - 1 (4%) женщина. К 6 и 12 месяцам применения препарата незначительное нагрубание молочных желез отмечала 1 (4%) женщина, незначительные межменструальные кровотечения были у 1 (4%) женщина. Ни одна женщина не отказалась от использования препарата Логест по этой причине.

Состояние шейки матки пациенток в I и II группах оценивалось по

результатам комплексного кольпоскопического исследования.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки перед применением обоих препаратов позволило исключить предопухолевые и опухолевые процессы. У всех обследуемых мазки соответствовали 1 группе классификации цитологических заключений по Папаниколау.

Нами установлено, что влияние гормональной вагинальной рилизинг системы на состояние слизистой оболочки влагалищной шейки матки и микробиоциноз влагалища не вызывает отрицательных изменений цитологических и кольпоскопических параметров. Более того, через 6 месяцев использования контрацепции - выявлено наличие признаков

эпитализации эктопии шейки матки у 2 (4%) пациенток I группы.

По данным литературы у пациенток, использующих для контрацепции гормональную вагинальную рилизинг систему, при динамическом кольпоскопическом исследовании не выявлено отрицательного воздействия на влагалищную часть шейки матки и цервикальные структуры (Dieben Т., Fraser I.S., Weisberg Е.).

Анализируя данные динамического контроля за артериальным давлением и индексом массы тела в обеих исследуемых группах, мы не

обнаружили статистически достоверных отличий от исходных данных (Р>0,05).

Безопасность применения гормональных контрацептивов является одной из важнейших проблем использования комбинированной контрацепции, в связи, с чем нами проведен анализ влияния стероидных гормонов, входящих в состав НоваРинг на состояние эндо — и миометрия. Средний показатель размеров матки, яичников в течение года контрацепции гормональной вагинальной рилизинг системы достоверно не отличался от исходных показателей. Толщина и М-эхо матки достоверно уменьшались к 6, 12 месяцу введения системы (Р<0,05).

С целью исследования влияния гормональной вагинальной рилизинг системы и КОК Логест на липидный спектр крови был проведен анализ динамического исследования концентраций в крови основных фракций липопротеидов до начала на фоне, и после отмены контрацепции. Результаты исследования показали отсутствие достоверных изменений крови на фоне применения гормональной вагинальной рилизинг системы и комбинированного орального контрацептива в течение 12 месяцев наблюдения (Р>0,05).

О Общий ХС ОТГ

охслпнп

В КА

охслпвп

До применений!ерез 3 месяца Через 6 Через 12 месяцев месяцев

Рисунок I Динамика уровней основных классов липопротеидов на фоне и после использования гормональной вагинальной рилизинг системы

Таким образом, результаты проведенного исследования параметров липидного спектра крови на фоне использования гормональной вагинальной рилизинг системы и комбинированного орального контрацептива у женщин репродуктивного возраста позволяют сделать вывод, что их применение в течение 12 месяцев не сопровождалось развитием гиперлипидемии или

дислипидемии и не повышало риска возникновения атеросклероза и других осложнений.

Результаты проведенных зарубежных клинических исследований подтверждают, что использование гормональной вагинальной рилизинг системы сопровождается минимальными влияниями на углеводный обмен, показатели липидного спектра крови (Оиукеге I., Тирригатеп М.).

С целью изучения влияния гормональной вагинальной рилизинг системы и КОК Логест на систему гемостаза проводилось исследование концентрации фибриногена, протромбинового индекса, АЧТВ, количество тромбоцитов.

При проведении анализа у пациенток I группы установлено, что

содержание концентрации фибриногена плазмы крови не превышало нормативных значений 2,94±0,09 г/л. Через 3 месяца после начала применения гормональной вагинальной рилизинг системы отмечена стабильная концентрация фибриногена плазмы крови у всех женщин 2,97±0,06 г/л (Р>0,05). Через 6 месяцев - 2,99±0,08 г/л (Р>0,05). Через 12 месяцев применения НоваРинг достоверно не менялась и составила 3,13±0,09 г/л (Р>0,05).

Установлено, что содержание ПТИ было в пределах нормы 95,12±0,49 %. Через 3 месяца после начала применения гормональной вагинальной рилизинг системы статистически достоверных изменений не отмечено, ПТИ составил 96,12±0,43 % (Р>0,05). Через 6 месяцев - 98,95±0,53 % (Р<0,05). Через 12 месяцев исследования, средний ПТИ составил 98,98±0,56 % (Р<0,05). Отмечены некоторое повышение ПТИ, однако его показатели сохранялись в нормальных пределах.

При проведении анализа установлено, что содержание тромбоцитов было в пределах нормы 273,98±6,54 х109/л. Через 3 месяца уровень тромбоцитов составил 277,48±3,93 х109/л. (Р>0,05). Через 6 месяцев исследования, средний уровень тромбоцитов достоверно повышался и составил 293,32±7,36 х109/л. (Р<0,05), но оставался в пределах нормальных значений. Через 12 месяцев,

средний уровень тромбоцитов также повышался и составил 294,52±7,28 хЮ'/л. (Р<0,05), но оставался в пределах нормальных значений.

При проведении анализа установлено, что содержание АЧТВ было в пределах нормы 31,00±0,50 с. Отмечалось достоверное снижение уровня АЧТВ к 3 месяцу контрацепции, он составил 30,01±0,20 с. (Р<0,05), который затем постепенно повышался, к 6 месяцу 30,99±0,31 с.(Р>0,05), а к 12 месяцу статистически достоверно не превышал исходных значений 31,11±0,30 с.(Р>0,05).

Проведенное исследование показало, что содержание ПВ было в пределах нормы 13,21±0,15 с. Через 3 месяца значение ПВ составило 13,40±0,09 с. (Р>0,05). Через 6 месяцев - 13,44±0,13 е., оставался в пределах нормы и не имел достоверно значимых колебаний (Р>0,05). Через 12 месяцев - 13,51±0,14 е., оставался в пределах нормы и не имел достоверно значимых колебаний (Р>0,05).

Таким образом, за 12 месяцев применения НоваРинг и КОК Логест такие показатели системы гемостаза, как концентрация фибриногена, АЧТВ, ПВ оставались в пределах нормы и не имели достоверно значимых колебаний (Р>0,05). Отмечали достоверное повышение значения ПТИ (Р<0,05) и количества тромбоцитов (Р<0,05). Однако эти колебания оставались в пределах нормы.

Результаты исследований показали отсутствие отрицательного действия на параметры гемостаза гормональной вагинальной системы НоваРинг, что очевидно, обусловлено низкой концентрацией этоногестрела в системе и особенностями его фармакокинетики (отсутствие эффекта первичного прохождения через печень).

Нами проведена оценка влияния гормональной вагинальной рилизинг системы и КОК Логест на биохимические показатели крови (общий билирубин, АЛТ, ACT, общий белок, глюкоза). Их значения до начала контрацепции не выходили за пределы нормы. При анализе этих показателей через 3, 6 и 12 месяцев исследования достоверных изменений не выявлено (Р>0,05) (Рис. 2, 3).

у

20,8411,35 18,01±0,66 21 39+1,32

и_ИМ+пят

19,4310,75

3210,51 --Л

I! 11,Е9±С,37

т

10,8310,54:

Исходный уровень

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

Через 12 месяцев

ж Общий билирубин АЛТ 1 ACT Рисунок 2. Динамика уровня показателей гепато-бичиарной системы у женщин, использовавших гормональную вагинальную рилизинг систему.

20,20+0,96 20,04±0,99 21,83±0,66 21,07±1,07 -10,97+1,05-19,68± |,06

20,3110,97

.,ПЩ

11,310,45,

Исходный уровень

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

Через 12 месяцев

<* Общий билирубин АЛТ "I АСТ Рисунок 3. Динамика уровня показателей гепато-билиарной системы у женщин, использовавших комбинированный оральный контрацептив.

Применение гормональной вагинальной рилизинг системы у пациенток не выявило статистически достоверных изменений содержания общего белка (Р>0,05).

4,36+0,08 4,4210,07

Исходный Через 3 месяца Через 6 Через 12 уровень месяцев месяцев

Глюкоза НоваРинг ■ Глюкоза Логест Рисунок 4. Динамика содержания глюкозы крови на фоне применения гормональной вагинальной рилизинг системы и КОК Логест.

Нами также не отмечено статистически достоверных изменений содержания глюкозы крови (Р>0,05), что соответствует результатам исследования, проводимом Оиукеге I., КШюсЗ 8.Я., в котором показано, что уровень глюкозы и инсулина не изменился на фоне шести месяцев приема

гормональной вагинальной рилизинг системы. У пациенток I группы

установлено, что содержание глюкозы крови было в пределах нормы 4,36±0,08 ммоль/л. Через 3 месяца уровень глюкозы оставался в пределах нормы и не имел достоверно значимых колебаний - 4,53±0,09 ммоль/л (Р>0,05), через 6 месяцев 4,51±0,07 ммоль/л (Р>0,05), через 12 месяцев 4,55±0,09 ммоль/л (Р>0,05) и не имел достоверно значимых изменений (рис. 4).

Таким образом, гормональная вагинальная рилизинг система практически не влияет на углеводный обмен и параметры гемостаза, что согласуется с результатами зарубежных клинических исследований (К^пизЛзИлг Е.М.).

На фоне использования комбинированных контрацептивов транзиторная гипергликемия встречается приблизительно у 3% женщин. В исследовании, проводимом Эиукеге I, КНПсс! БЯ уровень глюкозы и инсулина не изменился на фоне шести месяцев приема НоваРинга.

Важным фактором в процессе выбора женщиной метода контрацепции является влияние контрацепции на сексуальную жизнь. Гормональная вагинальная рилизинг система НоваРинг положительно влияет на сексуальную функцию пациенток по ряду параметров, проявляющихся в повышении бальной оценки отношения к сексуальной активности (с 3,28±0,08 до 4,12±0,06 баллов), улучшение физического самочувствия после половых актов (с 2,94±0,10 до 3,24±0,07 баллов) (Р<0,05). Психологическая уверенность и снижение тревожности, возникающие в результате использования высокоэффективного метода контрацепции, усиливает сексуальную функцию женщин и их партнеров.

До применения НоваРинга 5 (10%) женщин предъявляли жалобы на

болезненные менструации. Начиная с первого месяца контрацепции,

наблюдалось значительное ослабление болевых ощущений во время

менструальноподобной реакции, через 3 месяца болевые ощущения

испытывали только 2 (4%) женщин, а через 6 и 12 месяцев введения системы

отмечено исчезновение симптомов дисменореи, что совпадает с результатами

19

исследования I. Lete Lasa. Можно полагать, что НоваРинг при дисменорее нормализует функцию гипаталамо-гипофизарно-яичниковой системы, снижает концентрацию эстрогенов, препятствует пролиферации эндометрия, тем самым, снижая локальный уровень простагландинов в эндометрии и сократительную активность миометрия, что купирует болевой симптом.

В процессе контрацепции нами выявлен терапевтический эффект гормональной вагинальной рилизинг системы у пациенток с симптомами предменструального синдрома средней и легкой степени тяжести и дисменореи. Отмечается достоверное снижение частоты проявления частоты симптомов уже к концу первого цикла приема препарата (Р<0,05), что соответствует данным литературы (Сливанкова Е.В., I. Lete Lasa, Milsom I.,). У большинства пациенток (57,9%) имела место легкая степень тяжести ПМС и соответствующая в среднем 16,36±0,85 баллам, а у 42,1% пациенток наблюдалась средняя степень ПМС, что соответствовала в среднем 32,5 ±2,12 баллам. Отмечается достоверное уменьшение среднего балла степени тяжести ПМС на фоне применения НоваРинг относительно исходных данных (Р<0,05). Общая балльная оценка симптомов у пациенток с легкой степенью ПМС через 3 месяца использования НоваРинг соответствовала 11,6 ±1,8, со средней степенью 26,7 ± 1,8. Динамика общей балльной оценки легкой степени тяжести симптомов ПМС через 6 месяцев соответствовала 8,5 ±1,0, а через 12 месяцев - 6,7 ± 1,8 баллам.

Данные исследования совпадают с данными I. Lete Lasa оценившего результаты лечения дисменореи и ПМС у женщин, использовавших НоваРинг в течение 6 месяцев и с одногодичным исследованием Milsom I. и соавт. (2006).

Таким образом, гормональная вагинальная рилизинг система обладает рядом лечебных свойств, проявляющихся в достоверном снижении выраженности или купировании симптомов предменструального синдрома средней и легкой степени тяжести и нивелировании симптомов дисменореи.

выводы

1. Гормональная вагинальная рилизинг система и КОК Логест являются эффективными и приемлемыми методами предупреждения нежелательной беременности у женщин репродуктивного возраста. Эффективность контрацепции составляет 100%.

2. Применение обоих видов контрацепции не сопровождались развитием тяжелых побочных эффектов. Достоверное различие установлено только в частоте межменструальных кровянистых выделений, тошноте и головных болях (Р<0,05), более выраженных при применении ОК. Побочные действия носили транзиторный характер, нивелировались к 3, 6, 12 месяцам и не влияли на приемлемость контрацепции.

3. Гормональная вагинальная рилизинг система не вызывает достоверных изменений индекса массы тела, показателей артериального давления в течение 12 месяцев применения контрацепции (Р>0,05).

4. Безопасность и высокая приемлемость гормональной вагинальной рилизинг системы обусловлена отсутствием клинически значимых изменений в системе гемостаза в течение года применения. В процессе контрацепции такие показатели системы гемостаза, как концентрация фибриногена, АЧТВ, ПВ оставались в пределах нормы и не имели достоверно значимых колебаний (Р>0,05). В процессе контрацепции гормональной вагинальной рилизинг системы достоверного изменения основных показателей липидного спектра крови (ХС, ТГ, ХС ЛПВН, ХС ЛПНП, КА), состояния гепато-билиарной системы (общий билирубин, AJIT, ACT), уровня общего белка и глюкозы не выявлено (Р>0,05).

5. Средний показатель размеров матки, яичников в течение года контрацепции гормональной вагинальной рилизинг системы достоверно не отличался от исходных показателей. Толщина и М-эхо матки достоверно уменьшались к 6, 12 месяцу введения системы (Р<0,05).

6. Смещение зоны эктопии в область наружного зева через 6 месяцев применения гормональной вагинальной рилизинг системы можно

расценивать как дополнительный лечебный эффект НоваРинг в сравнении с оральными контрацептивами.

7. Гормональная вагинальная рилизинг система обладает рядом лечебных свойств, проявляющихся в достоверном снижении выраженности или купировании симптомов предменструального синдрома средней и легкой степени тяжести и нивелировании симптомов дисменореи.

8. Гормональная вагинальная рилизинг система НоваРинг положительно влияет на сексуальную функцию пациенток по ряду параметров, проявляющихся в повышении бальной оценки отношения к сексуальной активности (с 3,28±0,08 до 4,12±0,06 баллов), улучшение физического самочувствия после половых актов (с 2,94±0,10 до 3,24±0,07 баллов) (Р<0,05).

Практические рекомендации

1. Гормональная вагинальная система НоваРинг является высокоэффективным ультрамикродозированным гормональным контрацептивом для женщин репродуктивного возраста. Контрацептивная эффективность составляет 100%.

2. Гормональную вагинальную систему НоваРинг следует применять в соответствии с показаниями и противопоказаниями, определенными рекомендациями ВОЗ (2004г.), перед назначением препарата следует провести обследование женщин с целью исключения противопоказаний к данному методу контрацепции, а также тщательное консультирование пациенток с обращением внимания на возможность возникновения побочных эффектов.

3. Наблюдаемые побочные реакции в виде головной боли, тошноты, нагрубания молочных желез, межменструальных кровянистых выделений, возникают в первые месяцы контрацепции, носят транзиторный характер и не требуют дополнительного лечения.

4. Женщинам репродуктивного возраста целесообразно назначение ультрамикродозированной гормональной вагинальной рилизинг -системы НоваРинг в виду ее высокой контрацептивной эффективности,

приемлемости и безопасности низкой частоты развития побочных реакций в процессе контрацепции.

5. НоваРинг не влияет на показатели артериального давления, индекса массы тела, гепато-билиарную систему, а также не ухудшает состояние слизистой оболочки шейки матки и биоценоз влагалища. Минимизация системного влияния обусловливается общей минимальной суточной гормональной нагрузкой на организм при применении НоваРинг и отсутствием первичного прохождения через печень.

6. При использовании НоваРинг в течение 6 месяцев не возникает гипер-или дислипидемии. Колебание показателей липидного спектра крови (содержание общего холестерина, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ТГ, КА) в динамике контрацепции не превышали нормативных значений, т.е. не обнаружено атерогенного воздействия на параметры липидного спектра крови.

7. Установлен положительный эффект при использовании НоваРинга у женщин с симптомами первичной дисменореи, предменструального синдрома, что следует учитывать при назначении контрацепции. При применении гормональной вагинальной рилизинг системы отмечается достоверное повышение балльной оценки отношения к сексуальной активности (сексуальные отношения доставляют удовольствие), улучшение физического самочувствия после половых актов (уменьшения неприятных болевых ощущений) (Р<0,05).

8. Динамическое наблюдение за пациентками, применяющими гормональную систему НоваРинг, проводится через один месяц, а затем один раз в 12 месяцев.

Список опубликованных работ:

1. Эффективность и безопасность гормональной вагинальной системы Нова Ринг у женщин репродуктивного возраста // Л.В. Адамян, A.A.

Осипова, И.В. Нестеровская // Материалы XVIII Международного

Конгресса с курсом эндоскопии. «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» М., 2005 с. 3738.

2. Оценка влияний комбинированной влагалищной рилизинг - системы Нова Ринг на показатели липидного обмена у женщин репродуктивного возраста // Л.В. Адамян, A.A. Осипова, И.В.

Нестеровская // Материалы XIX Международного Конгресса с курсом

эндоскопии. «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» М., 2006.

3. Влияние гормональной влагалищной рилизинг-системы Нова Ринг на массу тела пациенток // Л.В. Адамян, A.A. Осипова, И.В. Нестеровская

// Материалы XIX Международного Конгресса с курсом эндоскопии.

«Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» М., 2006.

4. Применение комбинированной влагалищной рилизинг - системы Нова Ринг при лечении предменструального синдрома // Л.В. Адамян, A.A.

Осипова, И.В. Нестеровская // Материалы I Международного

Конгресса по репродуктивной медицине. Проблемы репродукции, 2006. - специальный выпуск - С. 256.

5. Результаты кольпоскопических, цитологических и микробиологических исследований у женщин репродуктивного возраста, применяющих гормональную вагинальную систему Нова

Ринг//Л.В. Адамян, A.A. Осипова, И.В. Нестеровская // Материалы XX Международного Конгресса с курсом эндоскопии. «Современные

технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» М., 2007, с.578-579

6. Эволюция контрацептивных вагинальных рилизинг систем. // A.A. Осипова, И.В. Нестеровская // Проблемы репродукции, 2007. - №4. - С. 59-63.

7. Неконтрацептивные эффекты гормональных контрацептивов // И.В. Нестеровская, соавт. A.A. Осипова // Гинекология, №2, том 10/2008. -С. 30-34.

8. Неконтрацептивные эффекты гормональной вагинальной системы НоваРинг // Л.В. Адамян, A.A. Осипова, И.В. Нестеровская //

Материалы II Международного Конгресса по репродуктивной

медицине - «Репродуктивное здоровье семьи» Проблемы репродукции, 2008. - специальный выпуск.

9. Эффективность и приемлемость применения гормональной вагинальной рилизинг системы НоваРинг у женщин репродуктивного возраста в клинической практике // Л.В. Адамян, A.A. Осипова, И.В.

Нестеровская // Материалы II Международного Конгресса по

репродуктивной медицине - «Репродуктивное здоровье семьи». Проблемы репродукции, 2008. - специальный выпуск.

10.Влияние гормональной рилизинг-системы НоваРинг на микробиоценоз влагалища женщин репродуктивного возраста // И.В. Нестеровская,

соавт. A.A. Осипова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, 2008.-С. 432-433.

Подписано в печать 14.01.2010 г. Исполнено 14.11.2008 г. Объем - 1,5 усл.п.л. Заказ № 2451 Тираж: 100 экз.

Печать трафгретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru