Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние кардиореспираторной системы у подростков с различной степенью сколиоза

р г Б г

1 7 ИЮП 2003

На правах рукописи

Неманова Дарима Ивановна

СОСТОЯНИЕ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У ПОДРОСТКОВ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ СКОЛИОЗА.

14.00.05 - Внутренние оолечни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, в ГУН Центральном институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова МЗ РФ.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

АВТАНДИЛОВ АЛЕКСАНДР ГЕОРГИЕВИЧ

ВЕТРИЛЭ СТЕПАН ТИМОФЕВИЧ

ОРЛОВ ВЛАДИМИР АРКАДЬЕВИЧ

КАПУСТИНА ГАЛИНА МИХАЙЛОВНА

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова.

Защита состоится " " _ в "__" часов на

заседании Диссертационного Совета Д.208.071.02 при Российской академии последипломного образования (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (г. Москва, ул. Беломорская, 19).

Автореферат разослан"_"_2003 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, КИЦАК В.Я.

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: В последние голы частота заболевания сколиозом среди детского населения имеет тенденцию к увеличению (Казаков В.М.. 1997: Хошабаев P.A., 1997). Частота распространения сколиоча среди детского населения по различным данным колеблется от 3 до 10?'Ь, наиболее быстрое прогрессирование сколиотического процесса происходит именно в подростковый период, когда происходит половое созревание и связанный с этим бурный рост скелета (Абальмасова H.A., 1965; Фищенко В.Я.,1981; Цивьян Я.Л., 1964; Ponsetti J.V., 1969)

Для больных сколиозом характерна не только повышенная заболеваемость, но и снижение трудовой активности вплоть до тяжелой инвалидиэации (Казьмин А.И., Стоков Л.Д., 1980; Bjure J., 1974). Наиболее частой причиной смерти больных с нелеченным илиопатическим сколиозом тяжелой степени является легочно-сердечная недостаточность (Menrer Д., 1994; Nachemson А., 1983: Мое j.l I., 1982)

Данной проблеме за последние 2-3 десятилетия посвящено нечало научных работ. Интерес к изучению функции дыхания и сердечнососудистой системы не ослабевает, а появление новой диагностической аппаратуры с более высокой разрешающей способностью позволяет более детально и качественно фиксировать нарушения этих систем

Данные различных авторов и их трактовки отличаются противоречивостью, в частности относительно наличия и выраженности изменений ряда важных в диагностическом плане показателей при начальных степенях сколиоза, их динамики при развитии заболевания в возрастном аспекте, зависимости от типа сколиотической деформации. Крайне слабо изучены механизмы

компенсации нарушений функции дыхания и сердечно-сосудистой системы и адаптации к функциональным нагрузкам. Вместе с тем, именно резервные возможности компенсации определяют необходимость, возможность и пределы хирургического вмешательства, а также его эффективность.

Необходимо указать, что работ по изучению гемодинамики у больных сколиозом, на наш взгляд, недостаточное количество, в частности исследований с использованием метода эхокардиографии в литературе не встречается. Учитывая, что эхокардиография на данном этапе является наиболее информативным и доступным методом изучения состояния сердечно-сосудистой системы, мы считаем, что выявление гемодинамических нарушений и изучение наиболее значимых в диагностическом плане эхокардиографических параметров является важной задачей нашей работы.

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения комплексных исследований по изучению кардиореспираторной системы, особенно у подростков, для уточнения показаний к дифференцированному выбору стратегии и тактики лечения сколиотической болезни.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить особенности гемодинамики правых отделов сердца, изменения функции внешнего дыхания при сколиозе различной степени у подростков, установить структуру этих изменений, а также их зависимость от выраженности и типа деформации позвоночного столба.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Установить структуру изменений емкостных показателей и резервов функции внешнего дыхания при данной патологии у подростков.

2. Изучить состояние гемодинамики в малом круге кровообращения, диастолической функции правого желудочка у

обследуемых пациентов и выявить характерные изменения по данным эхокардиографического (ЭХОКГ) и допплерэхокардиографнческого (ЛЭХОК"I) обследования.

3. Установить зависимость изменений функции внешнего дыхания и показателей внутрисердечной гемодинамики от выраженности и типа деформации позвоночника.

4. Исследовать возможности адаптации дыхательной функции, сердечно-сосудистой системы при сколиозе к дозированным физическим нагрузкам.

5. Уточнить критерии дыхательной недостаточности при сколиотической болезни у подростков.

6. Определить наиболее ценные диагностические критерии кардиореспираторной недостаточности при сколиозе, как показания к

оперативному лечению сколиотической болезни. ч. Сравнить состояние кардиореспираторной системы в группе больных с нелеченным ндионашческим сколиозом и у нацистов в отдаленные сроки после оперативного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые в работе проведено комплексное обследование подростков с различной степенью сколиоза в возрасте 13-18 лет, позволяющее оцепить состояние и возможности адатп аппиины \ механизмов карлпореепира 1 ирной сио с мы при сколиотической болезни.

Дана оценка особенностей гемодинамики малого круга кровообращения и днастодической функции правого желудочка, изменений функции внешнего дыхания в зависимости от типа, степени тяжести сколиоза, а также от длительности страдания данной патологией. Проведен анализ физической работоспособности, толерантности к физической нагрузке и реакции центральной гемодинамики на дозированную нагрузку. Проведено сравнение состояния кардиореспираторной системы у больных с нелеченным

сколиозом и у пациентов в отдаленные сроки после корригирующих операций.

Определена диагностическая ценность таких

эхокардиографических критериев, как толщина передней стенки и размер правого желудочка в диастолу, уровень систолического, диастолического и среднего давления в легочной артерии, что позволяет рекомендовать этот метод для оценки состояния правых отделов сердца при сколиотической болезни и решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Показана целесообразность применения спирографии, ЭХОКГ и ДЭХОКГ, как доступных методов для диагностики легочно-сердечной недостаточности у больных с тяжелой степенью сколиоза.

Определена группа риска по развитию легочно-сердечной недостаточности среди больных с умеренной степенью сколиоза. Наряду с этим доказано положительное влияние физических тренировок, в частности, плавания, ЛФК на состояние кардиореспираторной системы у больных сколиозом, что позволяет рекомендовать этим пациентам занятие физическими упражнениями по специально разработанным методикам.

Апробация диссертации состоялась 24 января 2003 года на совместной конференции кафедр терапии и подростковой медицины, клинической физиологии и функциональной диагностики РМАПО с участием сотрудников клиники вертебрологии ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова, врачей ГКБ №81.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 7 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 147

отечественных и 64 иностранных источников. Работа проиллюстрирована 11 таблицами, 14 графиками и схемами, документирована 12 фотографиями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено комплексное обследование 142 подростков в возрасте 13-Ю лет. у !!2 тп которых диагностирована различная степень сколиошческоГт болезни, не подвергавшихся хирургической коррекции, контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц, сопос!авимых но возрасту и иолу. 1акже обследовалась группа из 17 человек (16-25 лет) в отдаленные сроки после оперативного лечения в вертебрологической клинике ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова*.

Обследуемые подростки со сколиозом были распределены на 4

группы по степени деформации позвоночника, которые в свою очередь делились на подгруппы в зависимости от локализации дуги искривления (грудной, грудопоясничный. поясничный сколиоз). Также учитывалась длшелмюсть cipruamw данной патологией. Группу пациентов в отдаленные сроки после оперативного лечения составили лица о г 1 до 3 лег после \npypi ¡¡ческой коррекции грудного сколиоза IY степени.

Программа обследования включала з себя анамнестически!"! метод, общеклиническое и инструментальное обследование, состоящее из: спирографии, бодиплетизмографии, ЭХОКГ, ДЭХОКГ, ВЭМП, функци он ал ь ной п робы.

Спирографии проводилась веем иаииенгам в первой половине дня, натощак или не ранее чем через 1-1.5 часа после приема пиши, после 30-ти минутного отдыха, в положении сидя. Исследование выполнялось на аппарате «Этон - 01 — 22». Запись спирограммы проводили по общепринятой методике.

* Выражаю благодарность старшем}' научному сотруднику A.A. Кулешову.

Измерялись следующие показатели функции внешнего дыхания ЖЕЛвд, ЖЕЛвыд, ЧД, ДО, РОвд, РОвыд, ФЖЕЛ, ОФВ1. Рассчитывался МОД = ЧД X ДО; индекс Тиффно =ОФВ1/ЖЕЛ.

Приведение полученных легочных объемов к условиям BTPS, расчет индивидуальных величин, сопоставление фактических величин с должными производилось по специальной программе аппарата «Этон», где использованы индивидуальные должные величины, разработанные сотрудниками Всесоюзного НИИ пульмонологии МЗ РФ и НИИ Педиатрии РАМН.

Бодшглетизмография использовалась для обследования 5-ти пациентов из каждой группы. Определяли общую емкость легких (ОЕЛ), остаточный объем (00), соотношение ОО/ОЕЛ, сопоставляли с должными величинами. Для оценки данных показателей использовались возрастные стандарты для данного метода, имеющиеся в литературе.

Эхокардиография проводилась всем обследуемым лицам в положении на левом боку в М - и В - режимах на аппарате «Megas» (Италия). Использовали датчик с частотой 2,5 МГц.

Эхокардиографические показатели измерялись по общепринятой методике в состоянии покоя. Оценивались максимальный размер правого желудочка на уровне трикусггадального клапана (ПЖ), толщина передней стенки правого желудочка (ТПСПЖ). Для достижения более достоверного результата проводили нормализацию полученных величин к площади поверхности тела.

Одновременно проводилось допплеровское исследование внутрисердечных потоков. Исследование диастолической функции правого желудочка с помощью постоянно-волнового допплера основывалось на измерении скорости потока крови через трикуспидальный клапан в период наполнения правого желудочка. Исследование проводилось из апикального доступа в 4-х камерном

сечении сердца, контрольный объем располагали в приносящем тракге правого желудочка на уровне краевых отделов створок трикуспидального клапана со стороны правого желудочка. Для оценки диаоюлической функции правого желудочка проводилось измерение транстрикусннлально! о диасголического потока: максимальная скорость раннего наполнения правого желудочка (Ve, v./ei: максимальная скорость позднего наполнении правого желудочка (Va, м/с); соотношение скорости раннего и позлие^о наполнения (Ve/Va).

Расчет показателей транстрикуспидального кровотока производился по стандартной методике с определением основных скоростных показателей.

В постоянно-волновом допдеровском режиме проводили исследование кровотока чсре~ легочный клапан из парастериадьиого лост}па по короткой оси, котрольный объем устанавливали в кыносяшем трак le правого желудочка. Определяли максимальную скорость потока в ici очной ара-рии.

Скоростные показатели транстрикуспидального потока и потока через легочный клапан также нормализовали к площади поверхности тела.

Максимальное систолическое давление в лет очной артерии (СДЛА, мм рт.ст.) определяли по скорости потока трикуспидалыюй регургитации:

СДЛА - АРпж-пп - Днп. где ДРпж-пп - систолический градиент регургитации через трехстворчатый клапан, коюрый равен: ДРпж-пп = 4V2,

где V - максимальная скорость потока регургитации через правое атриовентрикулярное отверстие (мм рт.ст.);

Дпп - давление в правом предсердии (мм рт.ст.), которое по данным литературы соответствует давлению в яремной вене и принимается равным 5 мм рт.ст. при градиенте давления меньше 50 мм рт.ст. (Али Садек Али с соавт., 1986).

Диастолическое давление в легочной артерии рассчитывали как сумму конечного диастолического градиента между легочной артерией и правым желудочком и давления в правом желудочке:

ДДЛА = АРла-пж + Дпж, Где ДРла-пж - диастолический градиент давления между легочной артерией и правым желудочком,

Дпж - диастолическое давление в правом желудочке, которое считается равным давлению в правом предсердии.

Полученные величины систолического и диастолического давления в легочной артерии сравнивали с нормальными показателями, имеющимися в литературе (Дворецкий Д.П. с соавт., 1987).

В импульсно-волновом доплеровском режиме изучали систолический поток через легочный клапан, измеряли время ускорения кровотока из правого желудочка (АсТ, мс), продолжительность изгнания крови из правого желудочка (RVET, мс). Рассчитывали соотношение AcT/RVET с последующим определением среднего гемодинамического давления в легочной артерии по A.Kitabatake at al. (1983). Была использована специальная таблица соответствия определенного значения среднего давления в легочной артерии определенному отношению между временем акцелерации (АсТ) и периодом изгнания (RVET) (Воробьев A.C. с соавт., 1999).

Велоэргометричсская проба (ВЭМП) проводилась всем обследуемым подросткам в положении сидя на велоэргометре «Siemens», с записью ЭКГ в шести грудных и трех стандартных отведениях и автоматическим определением ЧСС, измерением

систолического и днастолического артериального давления. Указанные параметры определялись до нагрузки, во время выполнения пробы, на высоте нагрузки и в период восстановления на 1. 3, 5-й минутах. В процессе исследования использовался непрерывный ступенеобразный вид нагрузки. Начальная ступень пафузкп составляла 25 Вт с последующим ее увеличением на 25 Вт каждые три минуты при частоте педалирования 60-70 об./мпн. Критерии прекращения пробы соответствовали рекомендациям, имеющимся в литературе (Виноградова Г.С., 1986; Мазур H.A. с соавт., 1989). ВЭМП проводили дважды: по стандартной методике; в сочетании со спирографией (функциональная проба).

При проведении пробы с физической нагрузкой оценивали следующие параметры :

- толерантность к Ф11:

- величии!}' физической работоспособное'!и

-показатели гемодинамики: ЧСС, уд./мин (исходная, субмаксимальная, пороговая: время восстановления ЧСС, мин); АД. мм рт.ст. (исходные и пороговые значения САД и ДАД: время восстановления АД, мин).

Статистическая обработка материма проведена в соответствии с параметрическими методами традиционной статистики с вычислением средних значений (М), средней ошибки (ш), среднего квадратичного отклонения (0) и " критерия достоверности Стыодеша (t) с использованием npoiраммы Ьхсе! для Microsoft Office на компьютере ''IBM Pentium И - 333". Оценка достоверности различий проводилась с использованием критерия Стьюдента, различия принимали достоверными при 0,95 уровне вероятности безошибочного суждения (р < 0.05). •

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика больных. При анализе клинической картины наиболее часто встречаемыми жалобами при тяжелых степенях сколиоза были жалобы на одышку, сердцебиение, утомляемость, боли в спине, тогда как при I и II степенях жалобы практически отсутствовали.

При клиническом осмотре у большинства подростков во всех группах со сколиотической болезнью выявлено астеническое телосложение, часто встречались признаки дисплазии соединительной ткани (гипермобильность суставов; плоскостопие; деформация грудной клетки, не связанная с формированием реберного горба; гиперрастяжимость кожи). Высокая выявляемость симптомов, свидетельствующих о дисплазии соединительной ткани, говорит в пользу теории генетически обусловленных метаболических нарушений в соединительной ткани, как причины развития сколиоза.

Структура изменений функции внешнего дыхания у подростков в зависимости от степени сколиоза. При оценке результатов проведенного исследования ФВД не выявлено каких-либо значимых отклонений функции внешнего дыхания при начальной степени сколиоза. Динамика изменений при II-IV степенях сколиотической болезни (табл. 1) свидетельствует о развитии у пациентов недостаточности функции внешнего дыхания, которая прогрессирует с увеличением степени тяжести сколиотической деформации. Так при И степени отмечалась лишь гипервентиляция компенсаторного характера - нарастание МОД за счет увеличения глубины дыхания, другие показатели внешнего дыхания оставались в пределах нормы. При III степени сколиоза наблюдались умеренные нарушения функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, выражающиеся в снижении ЖЕЛ и составляющих ее объемов (ДО, резервных объемов, в основном за счет РОвыд), уменьшении способности к

Таблица 1.

Поктате.'ш ФЕДу подростков с рсп.тчиои степенью сколиоза.

1 : Гр\ппа 1 ' 1 степень 11 степень Ш степень IV степень

1 /ока ¡.пели срапнснпя (г? =00! (п-'-ЗО) (п-251 (гг--27)

| (п=3<)1 ___________

ЖЕЛвл. "ъ ■ 83,8± 16.2 84,1-Л 7,4 86.3- 18.2 (>2.7±15,!* 51.1-11 5,4**

ЖЕЛвыд, % | 99,5±17,0 90,5±16,3 88,7±17,1 65,8±13,9* 49,2±15,1**

ЧД, ¡'мин ' ■ 7,2-+-2,7 ! 7.2*2.8 ¡9.9*2.7* ?(, 5-1-7 1**

ДО, л 0,82±0,07 0,85±0,09 0,94±0,09* 0,41 ¿0,07* 0,34±0,08*

МОД, л [ 12,5±1,3 13,4±1,2 15,9±1,8* ! 1,5±1,5 8,9±1,4*

РОвд, л ! 2,0±0,13 2,2±0,13 1,7±0,15 0,98±0,19* 0,8*0,18*

РОвыд, л ! 1,8±0,16 | 1,7±0,13 1,64±0,17 0,90±0,16* 0,40±0,15*

ФЖЕЛ, % ! 91.4±21 92.1 ±22 90,6±22 73,0±18* 48,8±19**

ОФВ1 >!Д.Л. С 105-- ¡9 1 1 0 1 :г2 ! 107.3-22 102-, 18 92,1-г 21

МИЛ. л ; 71.3=15 68,4-13 71,7-15 42,7--: 14* 31.3^9**

*-/> '),10 чо с;п:с]и"г'!п г >юк<.1'-:апк.'н:-'и .'¡'уппы Юоровых "лщ,

** - р . и 41 по I П»КШ«тг ппы зоороьы.х лиц.

максимальному увеличению зентпдяппи при форсированном дыхании (МВЛ). МОД поддерживался на должном уровне юлько за счет увеличения частоты дыхания ведеде;впе невозможности увеличить ДО, что энер1ешчесхи более невыгодно для организма. Яри IV степени эти изменения носили выраженный, а в некоторых случаях резко выпаженный характер, также отмечалось снижение МОД. несмотря на значительное увеличение частоил дыхания, так как у данных нацистов резко снижен дыхательный обьем. что свидетельствует о декомпенсации функции внешнего дыхания. Вместе с тем достоверных изменений бронхиальной проходимости у пациентов со сколиозом не отмечено.

По данным бодиплетизмографии у пациентов с I и II степенью сколиоза значения ОО, ОЕЛ, ОО/ОЕЛ были в пределах нормы. При III

степени ОЕЛ была равной 86,2% от должного; ОО - 116,8 %; ОО/ОЕЛ - 123,7%. В группе больных с IV степенью ОЕЛ составила 75,8%; ОО - 131,2%; ОО/ОЕЛ - 142,0% от должной величины.

Таким образом, по результатам проведенного исследования у больных сколиотической болезнью уже в подростковом возрасте развивается недостаточность функции внешнего дыхания по рестриктивному типу вследствие деформации грудной клетки и уменьшения объемов грудной полости, ограничения подвижности ребер и диафрагмы, ослабления силы межреберных мышц, а также повышения внутригрудного давления. Указанные изменения проявляются уже при II степени сколиоза и прогрессируют с увеличением степени тяжести сколиотической деформации.

Влияние различных факторов на состояние ФВД у больных со сколиотической болезнью. В зависимости от длительности заболевания изменения ФВД были более выраженными у пациентов, страдающих сколиотической болезнью с раннего детского возраста.

В исследовании была выделена группа больных сколиозом, регулярно занимающихся физическими упражнениями (ЛФК, плавание). Необходимо отметить, что у этих пациентов изменения носили менее выраженный характер, чем у других больных с той же степенью и типом деформации, а в некоторых случаях при тяжелой степени сколиоза показатели ФВД у данных пациентов были в пределах нормы.

Отмечено, что наиболее благоприятно, т.е. с меньшими изменениями ФВД, протекает сколиоз грудопоясничного и поясничного типа.

Особенности гемодинамики и диастолической функции правых отделов сердца у подростков с различной степенью сколиоза. Динамика изменений, полученных при ЭХОКГ исследовании, свидетельствует об увеличении размера и толщины

стенки правого желудочка у больных со сколиозом II1-1Y степени (табл. 2). Максимальное систолическое, диастолическое и среднее гемодинамическое давление в легочной артерии имеет четкую тенденцию к повышению в группах больных с III-IY степенью сколиоза, что свидетельствует о развитии гипертензии в малом круге кровообращения у пациентов с выраженной сколиогической деформацией.

Укорочение времени ускорения кровотока АсТ и снижение отношения AcT/RVET отражает увеличение легочного сопротивления и также является признаком легочной гипертензии.

Максимальная скорость транстри куспидалыmго потока (Ve), соответствующая фазе быстрого наполнения правого желудочка, в группе пациентов с IIJ-IY степенью, у которых не отмечалось трикуспидальной регургитапии, значительно уменьшалась (р<0,05) в сравнении с группой здоровых подростков (габл. 3). Это подтверждалось снижением отношения E/A, что происходит вследствие замедления снижения давления в правом желудочке, вероятно, в результате нарушения его расслабления, т.е. диастолической дисфункции правого желудочка, при этом повышается скорость позднего наполнения правого желудочка в систолу правого предсердия. Вместе с тем при наличии значимой трикуспидальной регургитации наблюдалась обратная картина: Ve несколько возрастала, а Va снижалась. Такое изменение происходит из-за повышения давления в правом предсердии, вследствие трикуспидальной регургитации.

Таблица 2.

Изменения показателей гемодинамики правых отделов сердца в зависимости от степени сколиоза.

Показатель Группа сравнения (п = 30) Сколиоз 1 ст. (п = 30) Сколиоз 2 ст. (п = 30) Сколиоз 3 ст. (п = 25) Сколиоз 4 ст. (п = 27)

ПЖд, мм/м2 22,Ш,7 22,3+1,5 22,1+1,5 25,0+ 1,8* 25,3+ 1,4*

ТПСПЖ, мм/м2 2,2±0,19 2,5±0,15 2,6±0,13 3,8+0,16** 4,110,13**

Углах в ЛА, м/с/м2 0,54±0,07 0,49±0,04 0,52±0,04 0,56+0,06 0.55+0,04

Е/А 1,46±0,23 1,44+0,30 1,43+0,21 1,27+0,18 1,2310,22

СДЛА, мм рт. ст. 21-23 25,8912,4* 34,1613,1*

ДДЛА, мм рт. ст. 7-9 10,76+2,4 17,9612,0

АсТ, мс I41±24 143+21 139130 126136** 98+33**

ЯУЕТ, мс 278±31 288+44 295+32 300141* 306136*

АсТ/ЯУЕТ 0,49±0,02 0,49±0,03 0,48+0,03 0,41+0,01* 0,3510,01**

Среднее Р в ЛА, мм рт. ст. 10,7+2,4 10,7+3,1 11,412,2 17,811,9 24,612,0*

Примечание: * - р<0,05; ** -р<0,()1 по сравнению с показателями контрольной группы.

Таблица 3.

Показатели транстрикуспидального кровотока в зависимости от степени сколиоза и тыичия трику спид ильной регургитации.

!p>rm.i ■ 1 ст. ; 2 ст. Зет. 4 ст. 3 ст. 4 ст.

сравнения j (п-10) i fn=W) гр. А гр. А гр. Б гр.Б

(ii=3(11 | i !п=12) in-=--13) |п=!4)

Пик ъ. ü.-o-t G,C4 j 3,462. ; 0,451 0,101 0,3 Si 0,491 0,50'

м/с/м2 1 0.06 : 1 | Ü,u5 0,00 0,04 0,07 0,04"

Пик А. 0.28+0,04 j 0,31= ; 0,30± 0,34i 0,3 6± 0.30± 0,28+

м/с/.м2 0,04 | 0,04 0,04 0.02 0,05 0,04*

Примечание. Гр. А - группа больных, где не была зарегистрирована трикуспидстъпая регургнтацт; гр. Б - группа больных, где регистрировалась

трикуспидапънаярегургитация; * -р<0,05 в сравнении с группой А.

Таким образом, проведенное исслелование позволяет сделать

вывод о наличии у больных с III-IY степенью сколиоза легочной гипертензни. диасголической дисфункции правого желудочка, и появлении у них признаков «кифосколнотического» сердца даже в молодом возрасте. Больные со П степенью сколиотнческой болезни составляют группу риска по развитию гипертензии в малом круге кровообращения.

Результаты ВЭМП г подростков с различной степенью сколиоза. У полыней части пациентов контрольной группы и группы с I и II степенью сколиоза выявлен высокий уровень толерантности к физической нагрузке, а у больных с III и IV степенью преобладала низкая толерантность к ФН. Необходимо отметить, что в группах с ИТ и TV степенью высокую степень толерантности к физической нагрузке показали подростки, регулярно занимающиеся ЛФК.

Физическая работоспособность по результатам исследования была значительно снижена у пациентов с III и IV степенью сколиоза по сравнению с группой контроля, и составила соответственно 498 и 387.

Тогда как при I и II степени сколиоза достоверного снижения физической работоспособности не выявлено (диаграмма 1).

1200 1000 800 600 400 200 О

Диаграмма 1. Физическая работоспособность подростков с различной степенью сколиоза (кгм/мин).

1099

956

1005

группа I сравнения

498*

III

ОРяд1

387"

IV

Уровень физической работоспособности был проанализирован у подростков со сколиозом в зависимости от типа деформации позвоночника, достоверные различия получены в группах с III и IV степенью.. Наиболее низкий уровень физической работоспособности был зафиксирован у пациентов с грудным типом сколиоза.

У подростков с увеличением степени сколиотической деформации формируется удлиненный восстановительный период после физической нагрузки, что было более выражено у пациентов с III и IV степенью по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о значительном снижении адаптивных возможностей организма.

Влияние физической нагрузки на состояние ФВД. При проведении функциональной пробы установлено, что в ответ на физическую нагрузку у здоровых лиц происходит увеличение вентиляции, т.е. прирост основных легочных объемов, тогда как с прогрессированием степени тяжести наблюдается снижение этого прироста, а при IV степени - даже отрицательные изменения ЖЕЛ и MB Л. Прирост ЧД значительно меньше, так как тахипноэ у данных

II

пациентов находится на предельном уровне. Увеличение ДО незначительное потому, что невозможно повысить дыхательный объем в должной степени вследствие ресгрикшвных изменений грудной клетки. РОвыд у больных с [V степенью значительно снижен даже в покое, поэтому структурные изменения ЖЕЛ происходят в основном за счет уменьшения РОвл.

Вышеизложенное позволяет сделать вывод о снижении адапшвных резервов респираторной системы в ответ на физическую нагрузку уже при II степени сколиотической болезни и об их истощении при III и IV степени.

Состояние кардиореспираторной системы у пациентов после оперативного лечения. Сравнение состояния кардиореспираторной системы больных с нелеченным сколиозом и пациентоз в отдаленные сроки после оперативного лечения показало, чго состояние функции внешнего лыхания по miioi им показателям лучше в группе пациен тов после хирургической коррекции в сравнении с показателями в грлппе больных с IV степенью грудного сколиоза (табл.4). По данным ЭХОКГ (табл. 5) выявлены достоверно меньшие значения размера и толщины стенки правого желудочка, что свидетельствует об уменьшении лилятапни и гипертрофии миокарда правого желудочка в сравнении с пациентами с IV степенью сколиоза, а также отмечается значительно меньший уровень легочной гипертензии. Толерантность к физической нагрузке при проведении ВЭМП, уровень физической работоспособности и время восстановления были достоверно лучше в группе пациентов после хирургического лечения.

Таблица 4. Сравнение показателей ФВД у подростков с IV степенью грудного сколиоза и пациентов после оперативного лечения IV степени грудного сколиоза.

Показатели Группа пациентов с IV ст. грудного сколиоза(п=15) Группа пациентов после оперативного лечения (п=17)

ЖЕЛ, % 51,1±15,4 ' 64,0±18,2

ЧД, 1/мин 26,5±2,3 21,7±2,7*

ДО, л 0,34±0,08 0,45±0,09**

МОД, л 8,9±1,4 10,0±1,8

РОвд, л 0,80±0,18 0,90±0,16

РОвыд, л 0,40±0,15 0,86±0,18**

ФЖЕЛ, % 48,8±19,0 67,1±16,0*

ОФВ1/ЖЕЛ, % 91,1±21,0 106,6±12,1

МВЛ, л 31,3±9,0 50,1±12,4**

* -р< 0,05; **-р<0,01

Таблица 5. Сравнение эхокардиографических показателей пациентов с IV степенью грудного сколиоза и пациентов после хирургического лечения грудного сколиоза IV степени.

Показатели Группа пациентов с IV ст. грудного сколиоза (п=15) Группа пациентов после оперативного лечения (п=17)

ПЖд,мм/м2 25,3±1,4 22,8±1,5*

ТПСПЖ,мм/м2 4,1 ±0,13 3,2±0,19*

Е/А 1,23±0,22 1,39±0,28*

СДЛА,мм рт.ст. 34,2±3,1 26,2±3,8**

ДДЛА,мм рт.ст. 18,0±2,0 12,5±3,2**

Среднее Р в ЛА, мм рт.ст. 24,6±2,0 17,2±2,9*

*-р< 0,05;**-р< 0,01

Таким образом, на основании результатов проведенного исследования можно сделать вывод о, несомненно, положительном терапевтическом эффекте корригирующих операций на позвоночнике при лечении тяжелых форм сколиоза. Также необходимо подчеркнуть, что изменения кардиореснирашриой сшлемы при тяжелых формах сколиогической болезни в подростковом возрасте в большинстве случаев имени оорашмый характер. Потому при рассмотрении вопроса об оперативном лечении тяжелых форм сколиотической болезни необходимо исходить не только из позиций косметологической коррекции, но и учитывать возможность функционального улучшения состояния кардиореспираторной системы, особенно в подростковом возрасте.

перечень обязательного обследования больных с тяжелыми формами сколиотической болезни должны быть включены: спирография. ЭХОКГ, ДЭХОКГ, ВЭМГТ. Для дпамюстнки недостаточности кардиореспираторной системы, а также для определения показаний к оперативному лечению при тяжелой степени сколиоза наиболее диагностически ценными являются следующие показатели ФВД: ЖРЛ до. МОД, РОвыд. МВД: а также жокардиографические параметры: максимальный размер и толщина стенки правого желудочка, уровень систолического, диастолического и среднего давления в легочной артерии.

выводы

1. У- подростков с III и IV степенью сколиотической болезни отмечено значительное снижение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу (снижение ОЕЛ, ЖЕЛ, ДО, РД в основном за счет ■ РОвыд, МОД, МВЛ) с формированием дыхательной недостаточности 1-Й степени.

2. Больные со II степенью грудного сколиоза являются группой риска, так как вентиляция поддерживается на должном уровне путем энергетически невыгодного увеличения МОД за счет увеличения ЧД, что вызывает напряженность компенсаторных механизмов ФВД.

3. При III и IV степени сколиоза у подростков имеет место легочная гипертензия, дилятация и гипертрофия миокарда правого желудочка.

4. Прогностически неблагоприятное влияние на кардиореспираторную систему имеет грудной тип сколиоза, тяжесть сколиотической деформации и давность заболевания, а относительно благоприятное - грудопоясничный тип сколиоза.

5. У больных с тяжелой степенью сколиоза (III-IV) формируется низкая толерантность к физической нагрузке, значительное снижение физической работоспособности и удлинение восстановительного периода, что обусловлено снижением адаптивных возможностей организма.

6. При III и IV степени сколиоза отмечается неблагоприятная реакция ФВД на физическую нагрузку в виде уменьшения основных легочных объемов (ЖЕЛ, ДО, РД, МВЛ).

7. Корригирующие операции на позвоночнике при лечении тяжелых форм сколиоза оказывают положительный терапевтический эффект, изменения кардиореспираторной системы при сколиозе в подростковом возрасте имеют обратимый характер.

8. Все подростки со сколиотической болезнью, особенно с тяжелыми формами, подлежат обязательному обследованию, включающему спирографию, ЭХОКГ. ДЭХОКГ. ВЭМП. для определения прогноза и дальнейшей тактики ведения больных. 1Т РА КТ!!' { ЕС К'! {£ РЕ КОЛ IЕ и ДА ЩЩ.

1. В условиях амбулаторно-поликлинической и стационарной службы подрос-!ким с П! и IV иI«пенью скплио!ической болезни необходимо проведение комплексного клинико-инструментального обследования, включающего в себя дополнительно спирографию, ЭХОКГ, ДЭХОКГ, ВЭМП.

2. Наиболее ценными диагностическими критериями легочно-сердечной недостаточности у пациентов со сколиотической болезнью

изменения показателен ФПД: ЖЕЛ. ДО. МОД. РОвыд. МВЛ; и •эхокардиографчческич параметров: максимальный размер и толщина ненки правого желудочка, уровень спсголнчееко; о, диастолического и среднего давления в легочной артерии.

3. Учитывая несомненный положительный терапевтический аффект корригирующих опершп.'й ил потопочгтпке ттрп тяжелых формах сколч(>?;'. рекомендовать хигур] ическ^ ю коррекцию как метод выбора при лечении сколиотической болезни.

4. Для пациентов со II степенью грудного сколиоза, относящимся к группе риска по развитию лмочно-сердечной недостатомности, а также больных с ИТ и IV степенью занятие физическими упражнениями по специально разработанным методиках! является обязательным.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

ДДЛА диаетолическое давление в легочной артерии

ДО дыхательный объем

ДЭХОКГ допплерэхокардиография

ВЭМП велоэргометрическая проба

ЖЕЛ жизненная емкость легких

МВЛ максимальная вентиляция легких

МОД минутный объем дыхания

ОЕЛ общая емкость легких

00 остаточный объем

ОФВ1 объем форсированного выдоха за первую секунду

ПЖ правый желудочек

РОвд резервный объем вдоха

РОвыд резервный объем выдоха

СДЛА . систолическое давление в легочной артерии

ТПСПЖ толщина передней стенки правого желудочка

ФВД функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ЧД частота дыхания

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭХОКГ эхокардиография

АсТ время ускорения кровотока из правого желудочка

ВТРЗ условия, существующие в легких (температура, давление, влажность)

Р\УС 170 физическая работоспособность при ЧСС 170 уд./мин

КУЕТ продолжительность изгнания крови из правого желудочка

Уа максимальная скорость раннего наполнения правого

желудочка

Уе максимальная скорость позднего наполнения правого

желудочка

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. "Динамика изменении некоторых параметров правого желудочка у больных с нелеченным идиолатическим сколиозом и после оперативно! о лечения ".••'•'Журнал "Российский кардиологический журнал" - № 3. - 2003 - С. 35-36. (Соавт. Автандилов А.Г i.

2. "Динамика изменения некоторых параметров правого желудочка при скодиотической болезни".// Тезисы Всероссийского Конгресса "Детская кардиология 2002". - М., 2002. - С. 121-122. (Соавт. Велитченко И.В., Автандилов А.Г.).

3. "Динамика показателей функции внешнего дыхания у

подростков с различной степеныо сколиоза".-' Сборник научных трудов РлТАГЮ "Успехи, ¡еореп'.ческоп и к. ниической медицины". Выпуск 5. 2003 г.. - С. (Соавт. Авгандилов A.FВетрилэ С .Т.. Лобанова С.М.).

4. "Изменения функции внешнего дыхания у подростков с различной степенью сколиоза"./;' Журнал "Пульмонология", 2003. Принята к neun а. (Соавт Автанлплоз Л.Г.. Вгтргг.п С. Т.. Лобгшовя CAi.j.

5. "Особенности гемодинамики и диастолической функции правых отделов сердца у подростков с различной степенью сколиоза".//

Журнал ''Кардиология", 2003. Принята к печати. (Соавт. Автандилов А.Г., Ветрилэ С.Т.).

6. "Состояние кардиореспирагорной системы у больных с IV степенью сколиоза и у пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения".// Журнал "Вестник травматологии и ортопедии" - № 1 -2003 - С. 21-23. (Соавт. Автандилов А.Г., Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A.).

7. "Состояние функции внешнего дыхания при сколиотической болезни различной степени".// Депонированная рукопись в ГЦНМБ, 2002.-6 с.-№ Д-27233.

8. "Диагностика легочной гипертензии у подростков с различной степенью сколиоза".// Пособие для врачей. - М. - 2003 - 16 с. (Соавт. Автандилов А.Г., Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A.).

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Сколиоз, как заболевание, возникающее в детском и подростковом возрасте, известен с глубокой древности. Для больных сколиозом характерна не только повышенная заболеваемость, но и снижение трудовой активности вплоть до тяжелой инвалидизации /2, 11, 37, 154, 156, 184, 191/. Изучение изменений кардиореспираторной системы при сколиозе является актуальной проблемой, так как частота заболевания сколиозом среди детского населения имеет тенденцию к увеличению /33, 130/, а наиболее частой причиной смерти больных с нелеченным идиопатическим сколиозом тяжелой степени является легочно-сердечная недостаточность /166, 170, 186, 206, 209/.

Этой проблеме за последние 2-3 десятилетия посвящено немало научных работ. Интерес к изучению функции дыхания и сердечнососудистой системы не ослабевает, а появление новой диагностической аппаратуры с более высокой разрешающей способностью позволяет более детально и качественно фиксировать нарушения этих систем.

Распространенность сколиотической болезни по данным разных авторов 3-4% /34, 36, 56, 61, 84, 155, 178/, а среди детского населения -до 10%/130/.

Сколиоз - это не только многоплоскостная деформация позвоночника, грудной клетки /29, 36, 52, 99/, а понятие более емкое -сколиотическая болезнь, которое кроме повреждения опорно-двигательного аппарата включает в себя изменения во многих системах организма: кардиореспираторной /24, 42, 83, 106, 119, 206/, нервно-мышечной /17, 109/, пищеварительной /122/, мочевыводящей /6, 71/ и др.

Наиболее быстрое прогрессирование сколиотического процесса происходит именно в подростковый период, когда происходит половое созревание и связанный с этим бурный рост скелета /132,133, 190, 193, 206, 207/. В 23-27% случаев сколиотическая болезнь протекает злокачественно /128, 131/. При отсутствии лечения прогрессирование сколиоза наблюдается в 50% случаев /26, 36/. Первичная инвалидность детства в результате диспластического сколиоза составляет 8-9% в общей структуре детской инвалидности /2, И/. Психоэмоциональное состояние детей, больных сколиозом, отличается от здоровых /120/. Средняя продолжительность жизни не леченных больных тяжелыми степенями составляет 35-40 лет /190, 195/. В связи с этим важное значение приобретает медицинская, психологическая и социальная реабилитация Зольных /112/, а также прогнозирование результатов.

Система комплексного лечения сколиотической болезни у детей и подростков /8, 26, 36, 38/ предусматривает широкое применение консервативных методов на ранних стадиях развития заболевания. При их неэффективности методом выбора становится оперативное лечение, основанное на принципе коррекции искривления позвоночного столба (корригирующие операции). Однако, оперативное лечение это крайнее средство, которое остается сложным, длительным и дорогостоящим, в связи с чем, важнейшее значение приобретает строгая обоснованность постановки показаний к нему /10, 41/. Среди них наряду с клинико-рентгенологическими критериями особую значимость имеет функциональное состояние жизненно важных систем, в первую очередь дыхательной, в значительной мере обеспечиваемой деятельностью органов, расположенных в полости грудной клетки - легких и сердца, которая при формировании сколиотической деформации поражается одной из первых /5, 32, 42, 127/.

Большинство исследователей, изучавших функцию дыхания /24, 42, 83, 106/ единодушно подчеркивает тесную взаимосвязь между развитием сколиотической деформации и функциональными нарушениями системы дыхания, приводящими к снижению качества жизни больных сколиозом. Вместе с тем, несмотря на выявление ряда общих закономерностей, до настоящего времени не выработано общепризнанных диагностических критериев, позволяющих использовать их для решения вопроса о целесообразности и допустимости выполнения оперативного лечения у конкретного больного.

В результате, данные различных авторов и их трактовки отличаются противоречивостью, в частности относительно наличия и выраженности изменений ряда важных в диагностическом плане показателей при начальных степенях сколиоза, их динамики при развитии заболевания в возрастном аспекте, зависимости от типа сколиотической деформации. Крайне слабо изучены механизмы компенсации нарушений функции дыхания и сердечно-сосудистой системы и адаптации к функциональным нагрузкам. Вместе с тем, именно резервные возможности компенсации определяют необходимость, возможность и пределы хирургического вмешательства, а также его эффективность.

Необходимо указать, что работ по изучению гемодинамики у больных сколиозом, на наш взгляд, недостаточное количество, в частности исследований с использованием метода эхокардиографии в литературе не встречается. Учитывая, что эхокардиография на данном этапе является наиболее информативным и доступным методом изучения состояния сердечно-сосудистой системы, мы считаем, что выявление гемодинамических нарушений и изучение наиболее значимых в диагностическом плане эхокардиографических параметров является важной задачей нашей работы.

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения комплексных исследований по изучению кардиореспираторной системы, особенно у подростков, для уточнения показаний к дифференцированному выбору стратегии и тактики лечения сколиотической болезни.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить особенности гемодинамики правых отделов сердца, изменения функции внешнего дыхания при сколиозе различной степени у подростков, установить структуру этих изменений, а также их зависимость от выраженности и типа деформации позвоночного столба.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Установить структуру изменений емкостных показателей и резервных возможностей функции внешнего дыхания при данной патологии у подростков.

2. Изучить состояние гемодинамики в малом круге кровообращения, диастолической функции правого желудочка у обследуемых пациентов и выявить характерные изменения по данным эхокардиографического и допплерэхокардиографического обследования.

3. Установить зависимость изменений функции внешнего дыхания и показателей внутрисердечной гемодинамики от выраженности и типа деформации позвоночника.

4. Исследовать возможности адаптации дыхательной функции, сердечно-сосудистой системы при сколиозе к дозированным физическим нагрузкам.

5. Уточнить критерии дыхательной недостаточности при сколиотической болезни у подростков.

6. Определить наиболее ценные диагностические критерии кардиореспираторной недостаточности при сколиозе, как показания к оперативному лечению сколиотической болезни.

Сравнить состояние кардиореспираторной системы в группе больных с нелеченным идиопатическим сколиозом и у пациентов в отдаленные сроки после оперативного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые в работе проведено комплексное обследование подростков с различной степенью сколиоза в возрасте 13-18 лет, позволяющее оценить состояние и возможности адаптационных механизмов кардиореспираторной системы при сколиотической болезни.

Дана оценка особенностей гемодинамики малого круга кровообращения и диастолической функции правого желудочка, изменений функции внешнего дыхания в зависимости от типа, степени тяжести сколиоза, а также от длительности страдания данной патологией. Проведен анализ физической работоспособности, толерантности к физической нагрузке и реакции центральной гемодинамики на дозированную нагрузку. Определены показания к оперативному лечению сколиотической болезни, исходя из состояния кардиореспираторной системы. Проведено сравнение состояния кардиореспираторной системы у больных с нелеченным сколиозом и у пациентов в отдаленные сроки после корригирующих операций.

В результате проведенного исследования выявлены значительные изменения функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, наличие легочной гипертензии и, как следствие, гипертрофия миокарда и дилятация полости правого желудочка у больных с тяжелой степенью сколиотической болезни. Выявлена группа риска по развитию кардиореспираторной недостаточности - больные со II степенью грудного сколиоза.

Установлено, что подростки со сколиотической болезнью имеют низкий уровень физической работоспособности и толерантности к физической нагрузке.

Определена диагностическая ценность таких эхокардиографических критериев, как толщина передней стенки и размер правого желудочка в диастолу, уровень систолического, диастолического и среднего давления в легочной артерии, что позволяет рекомендовать этот метод для оценки состояния правых отделов сердца при сколиотической болезни и решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В проведенном исследовании выявлены изменения функции внешнего дыхания и гемодинамики в малом круге кровообращения при сколиотической болезни, установлена зависимость этих изменений от типа и степени деформации, а также от длительности заболевания.

Показана целесообразность применения спирографии, ЭХОКГ и ДЭХОКГ, как доступных методов для диагностики легочно-сердечной недостаточности у больных с тяжелой степенью сколиоза.

Результаты исследования дают возможность определить показания к оперативному лечению, учитывающие морфофункциональное состояние кардиореспираторной системы при сколиотической болезни.

Определена группа риска по развитию легочно-сердечной недостаточности среди больных с умеренной степенью сколиоза. Наряду с этим доказано положительное влияние физических тренировок, в частности, плавания, ЛФК на состояние кардиореспираторной системы у больных сколиозом, что позволяет рекомендовать этим пациентам занятие физическими упражнениями по специально разработанным методикам.

выводы.

1. У подростков с III и IV степенью сколиотической болезни отмечено значительное нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу (снижение OEJI, ЖЕЛ, ДО, РОвыд, МОД, МВЛ) с формированием дыхательной недостаточности 1-Й степени.

2. Больные со II степенью грудного сколиоза являются группой риска, так как вентиляция поддерживается на должном уровне путем энергетически невыгодного увеличения МОД за счет увеличения ЧД, что вызывает напряженность компенсаторных механизмов ФВД.

3. При III и IV степени сколиоза у подростков имеет место повышение уровня давления в легочной артерии, увеличение размера и толщины стенки правого желудочка.

4. Прогностически неблагоприятное влияние на кардиореспираторную систему имеет грудной тип сколиоза, тяжесть сколиотической деформации и давность заболевания, а относительно благоприятное - грудопоясничный тип сколиоза.

5. У большинства больных с тяжелой степенью сколиоза (III-IV) формируется низкая толерантность к физической нагрузке, значительное снижение физической работоспособности и удлинение восстановительного периода, что обусловлено снижением адаптивных возможностей организма.

6. При III и IV степени сколиоза отмечается неблагоприятная реакция ФВД на физическую нагрузку в виде уменьшения основных легочных объемов (ЖЕЛ, ДО, РОвд, МВЛ).

7. Корригирующие операции на позвоночнике при лечении тяжелых форм сколиоза оказывают положительный терапевтический эффект, изменения кардиореспираторной системы при сколиозе в подростковом возрасте имеют обратимый характер.

8. Все подростки со сколиотической болезнью, особенно с тяжелыми формами, подлежат обязательному обследованию, включающему спирографию, ЭХОКГ, ДЭХОКГ, ВЭМП. Наличие рестриктивных нарушений ФВД, признаков легочной гипертензии у подростков с тяжелой степенью сколиоза является дополнительным показанием к оперативному лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В условиях амбулаторно-поликлинической и стационарной службы подросткам с III и IV степенью сколиотической болезни необходимо проведение комплексного клинико-инструментального обследования, включающего в себя дополнительно спирографию, ЭХОКГ, ДЭХОКГ, ВЭМП.

2. Наиболее ценными диагностическими критериями легочно-сердечной недостаточности у пациентов со сколиотической болезнью и терапевтическими показаниями к оперативному лечению являются изменения показателей ФВД: ЖЕЛ, ДО, МОД, РОвыд, МВЛ; и эхокардиографических параметров: максимальный размер и толщина стенки правого желудочка, уровень систолического, диастолического и среднего давления в легочной артерии.

3. Учитывая несомненный положительный терапевтический эффект корригирующих операций на позвоночнике при тяжелых формах сколиоза, рекомендовать хирургическую коррекцию как метод выбора при лечении сколиотической болезни.

4. Для пациентов со II степенью грудного сколиоза, относящимся с к группе риска по развитию легочно-сердечной недостаточности, а также больных с III и IV степенью занятие физическими упражнениями по специально разработанным методикам является обязательным.