Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Состояние и пути совершенствования специализированной медицинской помощи населению Чеченской Республики

На правах рукописи

005011925

ИНДЕРБИЕВ Тимур Сергеевич

СОСТОЯНИЕ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МДР ^¡2

Москва - 2012

005011925

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор, главный врач МАУ «Центральная городская клиническая больница г. Реутов»

Лакунин Константин Юрьевич

доктор медицинских наук, заместитель руководителя Росздравнадзора Серегина Ирина Федоровна

Ведущая организация:

Центральный НИИ организации и информации здравоохранения

Защита диссертации состоится 29 марта 2012 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

анов

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Обеспечение здоровья населения относится к числу приоритетных не только социальных, но и экономических задач. Особое место в укреплении и сохранении здоровья населения принадлежит системе здравоохранения, основной задачей которой на сегодняшний день является повышение доступности, качества и эффективности медицинской помощи (А.И. Вялков, 2002; В.И. Стародубов, 2006; О.П. Щепин, 2009).

При этом в числе приоритетов модернизации различных социально-экономических сфер нашей страны Президент и Правительство определяют развитие инновационных медицинских технологий, к которым, безусловно, относятся эффективные организационные модели, способствующие повышению качества специализированных видов медицинской помощи (Послание Президента РФ Дмитрия Медведева Федеральному Собранию от 01.12.2010г.).

Определенную роль в понимании места специализированной медицинской помощи в общей системе здравоохранения призван сыграть Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011), в котором указывается, что специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Однако на сегодняшний день проблемы совершенствования высокотехнологичной медицинской помощи в плане ее организации, обеспечения

доступности гражданам Российской Федерации остаются не решенными в должной мере. В данном аспекте представляется актуальным изучение регионального опыта обеспечения населения специализированной медицинской помощью, включая использование высоких медицинских технологий, поскольку в доступной нам литературе освещение данного вопроса явно недостаточно. Это в полной мере относится и к Чеченской Республике, где были выполнены лишь немногочисленные исследования, посвященные вопросам оказания медицинской помощи при отдельных заболеваниях (Р.Х. Мур-диев, 2003; Р.А. Бартиев, 2006; У.С. Исаева, 2009; З.В. Темишев, 2010).

Указанное требует поиска дифференцированных подходов к разработке путей совершенствования оказания различных видов медицинской помощи населению. В полной мере это относится к наиболее финансовоемкому сектору здравоохранения - стационарной помощи (Goldstein, А., 2003; Dimick, J.B. et al., 2004). Несмотря на наличие ряда работ, посвященных проблемам реформирования стационарной помощи на современном этапе (Вишняков Н.И., 1993; Ковалев И.В., 1996; Жане А.К., 2000; Павлов Ю.В., 2002), проблема оптимального развития специализированной стационарной медицинской помощи на уровне региона, включая учреждения, как городского типа, так и областного здравоохранения, остается недостаточно изученной. К тому же, многочисленные публикации (Захаров И.А. с соавт., 1996; Гайворон-скийВ.С., 1999; Palazzolo, J. et al., 2004) свидетельствуют о необходимости дифференциации подходов к решению указанных выше проблем с учетом региональных различий.

Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется необходимостью поиска научно обоснованных путей развития специализированной стационарной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи населению в Чеченской Республике с целью повышения ее качества и более эффективного использования имеющихся ресурсов.

Целью настоящего исследования явилось научное обоснование предложений по совершенствованию организации специализированной медицинской помощи населению Чеченской Республики.

Задачи исследования:

1. изучение и обобщение опыта обеспечения населения специализированной медицинской помощью по данным научных публикаций и анализа имеющейся законодательной и нормативной правовой базы;

2. разработка методики исследования;

3. оценка обеспеченности населения республики медицинской помощью;

4. анализ организации и объемов оказания специализированной стационарной медицинской помощи населению Чеченской Республики;

5. изучение мнения врачей о целесообразности организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению на территории республики;

6. разработка предложений по совершенствованию планирования и организации специализированной стационарной медицинской помощи населению Чеченской Республики.

Научная новизна исследования

Проведен анализ системы здравоохранения Чеченской Республики на современном этапе, а также объемов и результатов деятельности учреждений здравоохранения, в том числе по обеспечению населения различными видами специализированной медицинской помощи.

Проанализированы нормативные правовые акты, регламентирующие оказание высокотехнологичных видов специализированной медицинской помощи.

Осуществлены расчеты по планированию стационарной специализированной медицинской помощи населению республики.

Изучено мнение врачей в отношении развития медицинской помощи с использованием высоких технологий на территории республики.

Научно обоснованы предложения по совершенствованию планирования и организации специализированной стационарной медицинской помощи населению Чеченской Республики.

Научно-практическая значимость

Результаты проведенного исследования будут способствовать рациональному планированию развития специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи населению Чеченской Республики с целью повышения ее доступности и эффективности.

Материалы исследования использованы при подготовке методических рекомендаций «Планирование сети больничных учреждений для населения Чеченской Республики».

По материалам исследования опубликовано 9 работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация материалов диссертации

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

- Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Москва, апрель 2007 г.;

- Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Москва, апрель 2011 г.;

- научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых, г. Грозный, май 2011 г.;

- расширенной конференции Отдела экономических исследований Национального НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, июнь 2011 г.;

- межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, октябрь 2011 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

- результаты анализа обеспеченности населения Чеченской Республики медицинской помощью;

- оценка организации и объемов оказания специализированной стационарной медицинской помощи населению Чеченской Республики;

- основные направления совершенствования планирования и организации специализированной стационарной медицинской помощи на региональном уровне.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 210 источников (из них 26 иностранных), приложений. Работа изложена на 168 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 7 рисунками и 27 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных публикаций, посвященных вопросам развития специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Дан краткий исторический экскурс, проанализирована современная нормативно-правовая база. Отмечаются недостатки и трудности в организации и обеспечении населения различных территорий необходимыми объемами специализированной медицинской помощи, подтверждающие обоснованность и актуальность проведенного исследования.

Во второй главе освещаются методика, организация и характеристика базы исследования.

Диссертационная работа выполнялась в соответствии с поставленными задачами и программой исследования (рис. 1).

Цель исследования

научное обоснование предложений по совершенствованию организации специализированной медицинской помощи населению Чеченской Республики

Задачи исследования

изучение и обобщение опыта обеспечения населения специализированной медицинской помощью по данным научных публикаций и анализа имеющейся законодательной и нормативной правовой базы

разработка методики исследования

оценка обеспеченности населения республики медицинской помощью

анализ организации и объемов оказания специализированной стационарной медицинской помощи населению Чеченской Республики

изучение мнения врачей о целесообразности организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению на территории республики

разработка предложений по совершенствованию планирования и организации специализированной стационарной медицинской помощи населению Чеченской Республики

Объект исследования

специализированная стапионашгая медицинская помошь населению Чеченской Республики.

Методы исследования:

- изучение и обобщение опыта,

- выкопировка,

- аналитический,

- статистический,

- социологический и др.

-С

П

Источники получения информации: Объем наблюдений:

- научные публикации;

- отчетная документация (в т.ч. финансовая); - научные публикации - 226;

- нормативная правовая документация; - годовые отчеты за 2006-2010 гг.;

- анкеты экспертного опроса врачей ЛПУ Чеченской

Республики. - врачи - 135.

Научно-практический выход

Рис.1. Программа исследования

Исследование проводилось по комплексной методике с использованием следующих методов: изучение и обобщение опыта, выкопировка сведений из официальной статистической отчетности, аналитический, статистический, экспертный, социологический.

Объектом исследования явилась специализированная стационарная медицинская помощь населению Чеченской Республики.

Предмет исследования - основные направления совершенствования организации специализированной стационарной медицинской помощи.

Единицами наблюдения явились, в зависимости от решаемых задач, научная публикация, нормативный правовой акт, отчетный статистический документ, врач, пациент.

В качестве материалов исследования были использованы научные публикации и нормативные правовые документы по изучаемой проблеме, отчетные статистические формы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и основные формы республиканской статистической отчетности, данные Росстата, результаты экспертного опроса медицинских работников.

На первом этапе был проведен анализ доступных отечественных и зарубежных научных публикаций и нормативных правовых официальных документов по проблеме развития и становления специализированной медицинской помощи, анализ и обобщение имеющегося опыта работы в данном направлении, выявление нерешенных вопросов.

На последующих этапах для получения информации о региональных особенностях базовой территории предусматривалось изучение состояния и функционирования сети учреждений здравоохранения в период с 2006 по 2010 г.

При проведении исследования акцент был сделан в сторону детального освещения организации, структуры и объемов специализированной медицинской помощи, в частности, хирургической деятельности стационарных учреждений здравоохранения республики. Отражены динамика и структура хи-

рургической помощи - плановой и экстренной - по числу и видам оперативных вмешательств, проведенных взрослому и детскому контингентам, больничной летальности хирургических стационаров, в том числе при использовании высоких медицинских технологий.

С целью изучения возможности и целесообразности оказания некоторых видов высокотехнологичной медицинской помощи в ЛПУ на территории Чеченской Республики или ее получения в клинических центрах Российской Федерации было проведен опрос врачей лечебно-профилактических учреждений республики. С помощью специально разработанных анкет было опрошено 135 респондентов, которым был предложен перечень из 109 видов ВМП. Респонденты отвечали на поставленные вопросы, касающиеся только видов ВМП, соответствовавших их специальности, выполняя, по существу, функции экспертов.

При проведении расчетов по планированию специализированной стационарной медицинской помощи населению Чеченской Республики были использованы данные утвержденной Программы государственных гарантий и Информационного письма к ней.

В этой же главе представлена характеристика базы исследования. Медико-демографическая ситуация в Чеченской Республике характеризуется положительным естественным приростом (12,1%о), что в большей степени объясняется традиционной для мусульманских республик Северного Кавказа установкой на расширенное воспроизводство (рождаемость - 22,1%о) и активными миграционными процессами, обеспечивающими низкий показатель смертности (10,0%о), нежели собственно деятельностью системы охраны здоровья. Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни у мужчин составляет 69,6, а у женщин - 76,6 года. Эти значения позволяют говорить о том, что борьба с предотвратимыми причинами смертности ведётся не на оптимальном уровне.

В третьей главе представлена краткая характеристика заболеваемости населения, а также приводятся материалы, касающиеся обеспеченности населения республики медицинскими кадрами, больничными койками, дана оценка динамики ситуации, рассмотрены некоторые показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Первичная заболеваемость по обращаемости, так же, как и общая, у жителей республики находится на низком уровне (491,0%о и 957,2%о соответственно в 2010 году при общефедеральных показателях 785,2%о и 1593,6%о, окружных - 618,7%о и 1181,6%о), что может быть следствием, прежде всего, недостаточного выявления заболеваний, отражая не столько более благополучную картину общественного здоровья жителей региона, сколько проблемы доступности и своевременности оказания медицинской помощи.

Отмеченное за изучаемый период почти двукратное увеличение в республике числа лиц, признанных инвалидами, свидетельствует не только о повышении доступности медико-социальной экспертизы нуждающимся лицам, но и о выявлении ранее нетронутого пласта хронической патологии, для адекватного устранения которой зачастую требуется специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь.

Из имевшихся 5659 врачебных должностей по состоянию на 01.01.2011г. было укомплектовано 3672,5 (вакантной оставалась каждая третья должность). Коэффициент совместительства при этом составлял 1,28. В разрезе специальностей показатели укомплектованности кадров значительно варьируют.

Кадровая ситуация в больничных учреждениях, в целом, лучше, чем в первичном звене медицинской помощи, однако такая ситуация характерна не для всех отделений стационара.

Обеспеченность населения Чеченской Республики койками, по данным Минздравсоцразвития России, в 2010 г. составляла 75,7 на 10 тыс. населения, что на 14,4 койки ниже, чем в среднем по стране (90,1). Особенно выражена

разница в обеспеченности койками для хирургических больных, онкологических, для детей с инфекционными заболеваниями, для беременных и рожениц, по психиатрическим и педиатрическим койкам.

Учитывая уровень заболеваемости населения Чеченской Республики, а также достаточно низкий уровень обеспеченности его кадрами и койками, представляет особую важность эффективность использования имеющихся ресурсов, в частности при решении вопросов организации стационарной специализированной медицинской помощи.

В четвертой главе рассматриваются вопросы организации оказания населению республики специализированной стационарной медицинской помощи.

В 2010 г. было развернуто 9246 среднегодовых коек (в 2006 г. - 7953,5 койки), в том числе 7563 койки или 81,8% (в 2006 г. - 6725,4 койки или 84,6%) - для оказания помощи взрослому населению и 1837 коек или 18,2% (2006 г. -1228 коек или 15,4%) - детям, а показатель обеспеченности койками составил, соответственно, 73,8 на 10 тыс. для всего населения (2006 г. - 69,0), в том числе 95,6 (94,7) для взрослого и 36,4 (27,8) для детского (на 10 тыс. населения соответствующего возраста). Рост коечного фонда произошел преимущественно за счет увеличения числа хирургических коек (для взрослых), гинекологических, педиатрических (соматических), терапевтических и урологических. В 2010 г. более половины фонда для взрослых - 57,4% - составляли 4 профиля коек: терапевтические - 23,0%, хирургические - 13,2%, гинекологические (кроме коек для производства абортов) - 11,0%, для беременных и рожениц (кроме патологии беременности) - 10,2%. В структуре специализированных коек для детского населения уменьшилась доля педиатрических (соматических) коек, составлявших около половины детского фонда - с 57,0% в 2006 г. до 49,3% в 2010 г., в том числе для грудных детей - с 11,8% до 4,8%, для недоношенных - с 4,9% до 4,4%.

Обращает на себя внимание низкая укомплектованность большинства больничных учреждений и стационаров диспансеров медицинскими кадрами - менее 80%. При этом число занятых должностей врачей и среднего медицинского персонала (СМП) в расчете на 100 коек существенно отличалось по типам учреждений. В целом, стационары диспансеров к 2010 г. были лучше обеспечены врачами, чем больничные учреждения (40,8 и 21,7, соответственно), тогда как по СМП картина обратная (59,1 и 77,0).

Коэффициент соотношения числа должностей врачей и СМП значительно лучше в больничных учреждениях основных типов - 1/2,64, чем в диспансерах -1/1,40, однако продолжает оставаться в целом неблагоприятной.

Среднее число дней работы койки в году в целом по учреждениям составило в 2010 г. 274,3 дня, что более чем на 50 дней меньше среднероссийского показателя (325 дней), при этом более загруженными были койки больничных учреждений (286,0 дней) по сравнению с койками диспансеров (227,3 дня). Оборот койки по всем учреждениям составил 25,4 (в РФ - 25,5), по больницам - 27,1, на койках стационаров диспансеров - 9,2, а средняя продолжительность лечения насчитывала - 10,8 дня (в РФ - 12,8), 10,5 и 24,8 дня, соответственно.

В целом, на фоне роста коечной мощности стационаров республики и показателя госпитализации, низких по отношению к среднероссийским значениям показателей обеспеченности койками отмечается их общая недогру-женность. По проведенным расчетам, в 2010 г. не использованы 6,8% коек для оказания стационарной помощи взрослому населению и 15,2% - детям, а в целом - 825 коек больниц и диспансеров. В то же время, на фоне простоя коек, по ряду профилей выявился их дефицит, составляющий для взрослого населения 221 койку, для детей - 59 коек (табл. 1), что свидетельствует о необходимости принятия управленческих решений по оптимизации структуры и повышению эффективности использования коечного фонда Чеченской Республики в соответствии со сложившейся потребностью населения.

Таблица 1

Фактические показатели деятельности коек различного профиля и расчет необходимого их числа при сложившемся уровне госпитализации и средней продолжительности пребывания в стационарах больничных учреждений и диспансеров Чеченской Республики в 2010 г.

Специализация коек Среднее число дней работы койки Средний койко-день Оборот койки Летальность, % Доля коек, % Доля койко- Дней, % Достаточное число коек Избыток коек (недостаток)

1 L 2 3 4 5 6 7 8 9

Койки для оказания помощи взрослому населению

Терапевтические 298,3 12,7 23,5 0,70 22,3 23,0 1618 +166

Кардиологические 373,9 11,4 32,8 2,33 2,3 3,0 206 -21

Восстановительного лечения 336,4 18,8 17,6 - 1,5 1,8 122 -2

Эндокринологические 275,1 9,7 28,9 0,40 0,6 0,5 37 +8

Инфекционные 260,7 9,3 27,9 0,30 5,5 4,9 434 -2

Нефрологические 571,4* 12,4 46,7* 0,37 0,4 1,5 61 -26

Хирургические 245,9 11,1 22,1 0,85 12,4 10,5 741 +250

Нейрохирургические 462,5 17,2 26,8 1,85 0,6 1,0 65 -15

Торакальной хирургии 204,5 21,7 9,2 1,41 0,4 0,3 18 +12

Сосудистой хирургии 306,8 15,3 19,7 2,16 0,4 0,4 27 +3

Травматологические 236,3 15,5 14,9 0,83 3,4 2,7 190 +78

Ожоговые 108,2 13,4 8,3 5,22 0,6 0,2 15 +30

Ортопедические 257,5 12,2 21,3 - 0,4 0,3 23 +7

Урологические 307,7 12,5 24,6 0,26 2,5 2,7 189 +13

Стоматологические 402,1 8,2 49,2 0,10 0,3 0,3 24 -4

Онкологические 199,4 11,4 17,7 0,67 1,9 1,3 90 +63

Для беременных и рожениц (кроме патологии беременности) - всего 271,2 5,7 47,8 0,04 9,8 9,2 847 -60

Патологии беременности 291,4 7,3 39,7 0,01 4,1 4,2 296 +34

* Высокие показатели числа дней работы и оборота нефрологических коек связаны с включением туда больных с гемодиализом

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Гинекологические (кроме коек для производства абортов) 300,4 9,5 31,8 0,03 10,7 11,2 808 +47

Туберкулезные 327,0 95,2 3,2 4,77 4,1 4,7 317 +13

Неврологические 319,3 13,3 24,4 0,43 3,9 4,7 294 +16

Психиатрические 302,8 81,5 3,7 0,20 4,9 5,1 342 -51

Наркологические 342,7 15,9 22,3 0,23 0,5 0,5 40 0

Офтальмологические 258,2 9,7 26,9 0,04 1,3 1,2 83 +22

Отоларингологические 312,8 9,5 32,8 0,02 1,6 1,8 126 +4

Дерматовенерологические 266,0 17,7 15,5 - 1,9 0,8 56 +14

Проктологические 288,9 21,1 13,4 0,49 0,7 0,7 52 +8

Ревматологические 327,1 15,0 21,7 - 0,6 0,6 44 +46

Пульмонологические 315,5 9,2 34,4 1,27 1Д 1,2 85 -40

Прочие 115,7 6,7 18,6 1,27 0,3 0,1 7 +13

По всем специальностям коек для взрослых 289,0 11,2 25,8 0,48 100,0 100,0 7257 +534

Койки для оказания помощи детскому населению

Аллергологические 351,1 7,5 46,7 - 1,5 2,1 31 -1

Восстановительного лечения 304,2 21,8 13,9 - 0,8 0,9 14 +1

Инфекционные 388,6 8,1 47,4 - 2,1 3,1 59 -19

Хирургические 273,7 7,9 34,5 0,80 7,3 7,6 126 +14

Травматологические 240,1 10,0 24,1 1,38 5,1 4,6 72 +25

Стоматологические 214,5 12,7 17,8 - 1,6 1,3 19 +11

Неврологические 260,4 13,1 19,7 0,13 14,4 14,2 214 +60

Педиатрические (соматические) 253,2 11,5 22,2 0,83 44,0 42,2 653 +188

Для недоношенных новорожденных 196,9 10,1 19,0 6,33 6,4 4,7 71 +51

Койки для новорожденных в акушерских стационарах 292,8 4,8 61,8 0,19 12,6 14,0 280 -39

Кардиоревматоло-гичесхие 337,9 11,2 30,7 - 4,2 5,3 80 ■ 0

По всем специальностям коек детей 259,6 10,3 25,2 0,51 100,0 100,0 1619 +291

ВСЕГО 274,3 10,8 25,4 0,49 - - 8886 +825

Проведенный анализ больничкой летальности показал, что число умерших в стационарах Чеченской Республики снизилось за 2006-2010 годы с 1027 до 976 человек.

При этом в группу лидеров по больничной летальности среди классов болезней у взрослых входили «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» - 1,7% (2006 г. - 1,3%), «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» -1,6% (2006 г. - 1,7%), «Болезни системы кровообращения» - 1,5% (2006 г. - 1,4%) и «Новообразования» -1,4% (2006 г. - 1,1%).

У детей наиболее высокие показатели летальности в 2010 г. зарегистрированы среди больных с врожденными аномалиями (пороками развития), деформациями и хромосомными нарушениями - 4,0% (в 2006 г. - 3,7%), новообразованиями - 3,1% (в 2006 г. - 5,2%), в том числе со злокачественными - 9,5%, отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде -1,3% (в 2006 г. - 0,7%), болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ - 1,2% (в 2006 г. не было), травмами, отравлениями - 1,0% (в 2006 г. 1,9%).

Из общего числа госпитализированных пациентов в стационары Чеченской Республики в 2006-2010 гг. (1078195 человек, в т.ч. 276045 детей) было прооперировано 147372 человека (что составило 13,7% от всех госпитализированных пациентов), в т.ч. 24163 детей 0-17 лет (8,8% от числа госпитализированных детей). Всего было проведено 172462 операции (в среднем по 1,2 операции на 1 человека), в т.ч. 25533 - детям (1,1 операции на 1 ребенка).

При анализе экстренной хирургической помощи были выявлены следующие тенденции: на фоне роста числа больных, госпитализированных по экстренным показаниям по основным нозологиям, снизились удельный вес поздних госпитализаций, доля оперированных, показатели общей летальности пациентов, госпитализированных с острыми хирургическими заболеваниями, и летальности среди не оперированных пациентов. В то же время не-

сколько возросла послеоперационная летальность, что требует повышения качества оперативной работы путем внедрения в практическую деятельность лечебных учреждений более рациональных систем организации оказания экстренной хирургической помощи, современных методов диагностики и лечения, повышения квалификации медицинского персонала и укрепления материально-технической базы учреждений здравоохранения.

Оперативные вмешательства с применением высоких медицинских технологий в стационарах Чеченской Республики применялись нечасто. В 2008-2009 гг. суммарная доля операций с применением ВМТ составляла только 0,23%. При этом, с ростом числа проводимых ВМТ операций в 2009 г. зарегистрировано 5,4% осложнений (в РФ - 1,54%), в том числе 36,4% (в РФ - 1,32%) среди прооперированных детей, что выше, чем в остальных случаях оперативных вмешательств - 1,1% (в 2009 г.), в том числе среди остальных прооперированных детей - 0,19%.

Все это свидетельствует о недостатках во взаимодействии амбулатор-но-поликлинических и стационарных учреждений, необходимости повышения квалификации медицинского персонала и улучшения качества оказываемой медицинской помощи, активного внедрения высоких медицинских технологий.

Пятая глава посвящена вопросам планирования и организации специализированной стационарной медицинской помощи населению Чеченской Республики.

Были проведены расчёты потребности в коечном фонде для населения Чеченской Республики на основании существующей нормативно-правовой базы по планированию медицинской помощи.

Фактическое число койко-дней для населения Чеченской Республики составляет 2634,8 на 1000 населения, что примерно на 5% меньше федеральных данных: 2780 койко-дней. Такие различия показателей обусловлены бо-

лее высокой долей детей в структуре населения республики и более низким использованием койко-дней детьми по сравнению со взрослым населением.

На основании рекомендуемых нормативов по Программе госгарантий и численности населения Чеченской Республики было рассчитано плановое число койко-дней, которое составило 3341 тыс., в том числе 78,5% для взрослых и 21,5% для детей, а затем осуществлен переход в соответствии с методикой исследования к числу коек, которое составило около 10,3 тыс., из них 77,8% - для оказания помощи взрослым и 22,2% - детям.

В структуре коечного фонда ведущие места занимают следующие профили отделений: психиатрический - 15,0%, педиатрический - 6,6%, инфекционный - 7,7%, терапевтический - 9,3%, хирургический - 7,9%, фтизиатрический - 7,1%, акушерско-гинекологический - 9,5%, наркологический - 5,7% (рис. 2).

фтизиатрические 7,1

акушерско-гинекологические 9,5

хирургические 7,9

инфекционные 7,7

Рис. 2. Структура коечного фонда для населения Чеченской Республики, в %

Следует отметить, что плановое число коек для населения Чеченской Республики, рассчитанное, исходя из рекомендуемых нормативов ПГГ, на 15,9% больше фактически используемых коек (8886). В то же время расчеты, основанные на фактических данных, свидетельствуют о недостаточно

эффективном использовании 9,3% имеющихся коек, что связано, прежде всего, с существенным различием рекомендуемых и фактических показателей средней длительности пребывания больного на койке.

С целью изучения мнения врачей об организации высокотехнологичной медицинской помощи населению республики в ходе исследования было опрошено 135 врачей, работающих в ЛПУ Чеченской Республики.

Проведенное исследование показало, что из предложенных 109 видов ВМП респонденты соответствующих специальностей в 100% случаев высказали мнение о возможности и целесообразности ее оказания в ЛПУ Чеченской Республики только по 4 видам:

- «Комплексное лечение глаукомы с использованием микроинвазивной и лазерной хирургии» (ВМП в офтальмологии);

- «Микроинвазивная энергетическая хирургия катаракты с имплантацией эластичных интраокулярных линз», относящиеся к офтальмологической помощи (ВМП в офтальмологии);

- «Хирургическое лечение, в т.ч. эндопротезирование, лучевая терапия, лекарственная терапия и их комбинации при злокачественных новообразованиях», (ВМП в онкологии);

- «Выхаживание новорожденных массой тела до 1500 г с использованием инкубаторов, искусственной вентиляции легких, мониторов основных параметров жизнедеятельности; проведение инфузио-трансфузионной терапии» (ВМП в педиатрии).

Три четверти и более респондентов соответствующих специальностей указали возможность и целесообразность оказания ВМП в ЛПУ Чеченской Республики по 22 видам, их которых 7 видов помощи оказываются при заболеваниях кишечника, 5 - в акушерстве и гинекологии, 4 - в урологии, 2 - в травматологии и по 1 - при заболеваниях пищевода, заболеваниях поджелудочной железы, в офтальмологии и неврологии, соответственно.

Таким образом, проведенный анализ показал, что большинство (более

75%) респондентов-врачей соответствующих специальностей высказали положительное мнение о возможности и целесообразности развивать ВМП в ЧР только по 26 ее видам из 109 предложенных, что, вероятно, основано на их знании состояния ресурсов здравоохранения республики и возможных перспектива их развития.

Министерством здравоохранения Чеченской Республики издан приказ от 06.12.2005 г. № 145 «О порядке направления больных, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, и ведения Листа ожидания». В соответствии с утвержденным положением, основанием для направления на лечение в федеральное медицинское учреждение за счет средств федерального бюджета является: невозможность организации данного вида помощи в лечебно-профилактических учреждениях Чеченской Республики, подтвержденная заключением главного внештатного специалиста МЗ ЧР по профилю; наличие данного заболевания, его вида или стадии в федеральном перечне; наличие квоты для жителей Чеченской Республики в определенных федеральных лечебно-профилактических учреждениях.

Медицинские учреждения силовых структур и муниципальные учреждения здравоохранения, расположенные на территории ЧР, не участвовали в выполнении государственного задания на оказание в 2010 г. ВМП жителям РФ. Ближайшее к ЧР учреждение, оказывавшее ВМП согласно приказу МЗСР России от 30.12.2009 №1047н, - Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр - расположено в г. Беслан Республики Северная Осетия-Алания. Тем самым, для жителей Чечни исключается возможность оказания ВМП за счёт бюджетных средств по экстренным показаниям при обращении пациента в учреждение здравоохранения без прохождения установленной данным приказом процедуры направления для оказания ВМП.

Появление на территории Чеченской Республики лечебно-профилактического учреждения, оказывающего пациентам ВМП за счёт средств федерального бюджета, представляется одним из важнейших шагов,

повышающих доступность высокоспециализированных наукоёмких видов медицинской помощи населению субъекта Российской Федерации.

Вопросы создания центров высокотехнологичных видов помощи должны решаться на основании анализа состава госпитализированных, перечня заболеваний, требующих высокотехнологических видов медицинской помощи, расчётного числа коек с учётом и других факторов развития сети ЛПУ.

Проведенный анализ показывает, что речь может идти, прежде всего, о центрах хирургического профиля (сердечно-сосудистой хирургии, травмато-лого-ортопедическом, нейрохирургическом, ожоговом, офтальмологическом), а также об онкологическом, гинекологическом, патологии недоношенных и новорожденных общей мощностью свыше 300 коек.

В случае включения Республиканской больницы в перечень учреждений, оказывающих ВМП, у жителей республики появится возможность экстренного получения ВМП за счёт средств федерального бюджета. Осуществление плановых госпитализаций в Республиканскую больницу нуждающихся в ВМП пациентов не только сократит сроки ожидания необходимого лечения, но и позволит не допустить расслоения общества по уровню доходов на душу населения в части, касающейся конституционных прав на получение своевременной бесплатной медицинской помощи должного объёма и качества.

В заключении подводятся итоги исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Анализ научных публикаций свидетельствует, что вопросы планирования и организации специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи являются весьма актуальными и требуют особого внимания органов управления здравоохранением субъектов Российской Фе-

дерации с учетом имеющихся местных особенностей и необходимости обеспечивать доступность квалифицированной медицинской помощи населению при рациональном использовании имеющихся ресурсов.

2. Разработанная в исследовании методика, основанная на изучении данных официальной медицинской статистической отчетности, экспертном опросе врачебного персонала, анализе законодательных и нормативных правовых документов и использовании современных подходов к планированию специализированной стационарной медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, позволила реализовать поставленную цель на основе поэтапного решения направленных на ее достижение задач.

3. Учитывая низкий уровень обеспеченности населения Чеченской Республики кадрами (28,6 на 10 ООО населения) и койками (75,7 на 10 тыс. населения), представляет особую важность эффективность использования имеющихся ресурсов, в том числе при решении вопросов организации стационарной специализированной медицинской помощи.

4. Проведенное исследование выявило недостаточно эффективное использование имеющегося коечного фонда. Так, в 2010 г. в среднем простаивали 6,8% коек для оказания стационарной помощи взрослому населению и 15,2% - детям, что составило в целом 825 коек. В то же время по ряду профилей отмечался дефицит коек, составивший для взрослого населения 221 койку, а для детей - 59 коек. Это свидетельствует о необходимости принятия управленческих решений по оптимизации структуры и повышению эффективности использования коечного фонда Чеченской Республики в соответствии со сложившейся потребностью населения и определяют необходимость дальнейшего развития специализированной медицинской помощи и активного внедрения высоких медицинских технологий при ее оказании.

5. Плановое число коек для населения Чеченской Республики, исходя из рекомендуемых нормативов ПГТ, составляет 10299 коек, что на 15,9%

больше фактически используемых коек (8886). В то же время расчеты, основанные на фактических данных, свидетельствуют о недостаточно эффективном использовании 9,3% имеющихся коек, что связано, прежде всего, с существенным различием рекомендуемых и фактических показателей средней длительности пребывания больного на койке.

6. При изучении состава госпитализированных и исходов их лечения отмечен некоторый рост показателей больничной летальности по ряду заболеваний, а при анализе хирургической помощи на фоне тенденции к снижению удельного веса поздних госпитализаций пациентов с экстренной хирургической патологией выявлен рост послеоперационной летальности, что свидетельствует о необходимости улучшения качества оказываемой медицинской помощи.

7. Крайне недостаточна в республике частота операций с применением высоких медицинских технологий, при этом доля послеоперационных осложнений после них выше, чем после остальных оперативных вмешательств, особенно среди прооперированных детей, что говорит об имеющихся проблемах в диагностике и лечении пациентов, необходимости повышения квалификации медицинского персонала.

8. Результаты экспертного опроса врачей соответствующих специальностей показали, что большинство из них (более 75%) высказали положительное мнение о возможности и целесообразности развития ВМП в Чеченской Республике по 26 ее видам (из 109 предложенных). Полученные материалы следует принимать во внимание при планировании и принятии управленческих решений по развитию специализированной медицинской помощи в Чеченской Республике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно внесение определённых изменений в отраслевые документы (Территориальную Программу государственных: гарантий и Ин-

формационное письмо к ней), общее увеличение коечного фонда республики в основном за счёт развития специализированных видов больничной помощи и, в первую очередь, для детей, внесение в него соответствующих структурных изменений, развитие высокотехнологичных видов медицинской помощи.

2. Необходимо совершенствование информационной поддержки реализации мероприятий, направленных на обеспечение населения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощью. Целесообразна подготовка информационного письма для врачей муниципального здравоохранения с указанием необходимости отражать факты обращения к ним за медицинской помощью лиц, получивших ВМП за пределами республики. Данная мера позволит обогатить региональную статистику и осуществлять оперативное планирование потребности населения республики в ВМП на более высоком уровне.

3. Учитывая тенденцию увеличения доли платных медицинских услуг в структуре оказания помощи населению, необходимо решить вопрос о преемственности ведения лиц, нуждающихся в ВМП, между учреждениями здравоохранения различных форм собственности, а также улучшить информированность пациентов частных медицинских организаций о возможности получения ими ВМП за счёт средств федерального бюджета при верификации соответствующего диагноза даже в том случае, если подобные виды медицинской помощи оказываются в данной организации на возмездной основе.

4. С целью повышения доступности высокоспециализированных видов медицинской помощи, и принимая во внимание сосредоточение ресурсов территориального здравоохранения в Республиканской клинической больнице (г. Грозный), представляется целесообразным включение названного учреждения здравоохранения в перечень ЛПУ, оказывающих пациентам ВМП за счёт средств федерального бюджета, а также рассмотрение вопроса о создании соответствующих центров, прежде всего, хирургического (сердечно-

сосудистой хирургии, травматолого-ортопедического, нейрохирургического, ожогового, офтальмологического), онкологического, гинекологического, патологии недоношенных и новорожденных общей мощностью свыше 300 коек в других учреждениях республики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Индербиев Т.С. Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению Чеченской Республики // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2007. - Вып. 1.

- С. 96-99.

2. Индербиев Т.С. К методике исследования организации высокотехнологичной медицинской помощи в Чеченской Республике // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2007.

- Вып. 2. - С. 62-64.

3. Индербиев Т.С., Дадаев А.Я. Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи жителям Чеченской Республики // Сборник научных трудов КНИИ РАН. - 2007. - Вып. 1. - С. 341-347.

4. Индербиев Т.С., Дадаев А.Я., Киндаров З.Б., Юсупова Л.Н. Высокотехнологичная медицинская помощь как перспективное направление современного здравоохранения // Сборник научных трудов КНИИ РАН. - 2009. -Вып. 2.-С. 174-179.

5. Индербиев Т.С., Дадаев А.Я. Высокотехнологичная медицинская помощь в субъектах РФ // Сборник научных трудов КНИИ РАН. - 2010. -Вып. 1.-С. 11.

6. Индербиев Т.С. Проблемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению Чеченской Республики // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2010. - Вып. 3. - С. 71-73.

7. Индербиев Т.С., Миргородская О.В. К вопросу оказания стационарной помощи населению Чеченской Республики // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2011. - Вып. 2. - С. 86-89.

8. Индербиев Т.С. Деятельность стационаров в Чеченской Республике в 2008 г. //Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Сб. науч. трудов с международным участием. - Н.Новгород. - 2011. - Вып. 4. - С.84-88.

9. Индербиев Т.С. К вопросу оказания хирургической помощи населению Чеченской Республики // Проблемы соц. гигиены, орг. здраво-охр. и ист. медицины. - 2011. - № 5. - С. 33-37.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Заказ №

Издание ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел.(495) 917-04-74