Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Состояние и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи юношам допризывного и призывного возрастов

На правах рукописи

КОЗЛОВА Евгения Львовна

СОСТОЯНИЕ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЮНОШАМ ДОПРИЗЫВНОГО И ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТОВ.

14 00 33 — общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003168678

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ядчук Василий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Кича Дмитрий Иванович

заведующий кафедрой общественного здоровья и гигиены ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

доктор медицинских наук, профессор, Чичерин Леонид Петрович

заведующий сектором организации

медико-социальной помощи детям и

матерям Национального НИИ общественного

здоровья РАМН

Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « 19 » мая 2008 г в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 218 00101 в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожный гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» по адресу г Москва, Пакгаузное шоссе, д 1, кори 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожный гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты: прав потребителей и благополучия человека» по адресу г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1.

Автореферат разослан «_» _2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Современное российское общество характеризуется сложившимися в предшествующие годы неблагоприятными тенденциями в состоянии здоровья подростков. За 5 лет общая заболеваемость новорожденных увеличилась на 9,5%, детей в возрасте 0-14 лет включительно - на 12,7%, а 15 - 17-летних -на 14,7% (Шарапова О.В 2005). Стабильно в структуре общей заболеваемости подростков ведущие места занимают болезни терапевтического профиля органов дыхания - 17,3%, пищеварения - 15,5%, почек и мочевыводящих путей -8,4% (Максимова Т М 2003) При этом, рост хронических заболеваний органов дыхания у подростков г. Москвы в 1,4 раза превышает среднероссийские показатели, по бронхиальной астме - в 2,5 раза, заболеваниям системы кровообращения - в 1,5 раза (Лешкевич И А. 2000-2001). В структуре детской инвалидности ведущими причинами являются соматические заболевания (34,5% -208 тыс. детей), удельный вес которых у 16 - 17-летних подростков составляют 19,7% (Баранов A.A. 2006).

В настоящее время имеется целый ряд диссертационных исследований, посвященных вопросам совершенствования медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе (Ан Р. 2003, Иванова РИ. 2003, Ильин А Г 2005; Коровяк Т.Ф. 2001, Работкин О.С. 2001 и 2005; Фомин А А 2003, Дцчук ВН 2001 и 2004). Однако отсутствуют работы, посвященные вопросам совершенствования терапевтической помощи юношам допризывного и призывного возрастов, которая является наиболее распространенным видом лечебно-профилактической помощи населению

Таким образом, наличие у значительной части подростков врожденных и приобретенных морфофункциональных отклонений в состоянии здоровья, хронических терапевтических заболеваний способствует ограничению свойственных их возрасту жизненных, социальных функций и требует разработки, реализации на практике организационно-методических мероприятий, направ-

ленных на совершенствование деятельности врачей-терапевтов (педиатров), что и определило выбор темы диссертационной работы

Цель исследования: на основе комплексного медико-социологического изучения динамики терапевтической группы болезней у юношей допризывного и призывного возрастов, а также медико-социальных факторов, способствующих их распространенности, обосновать и разработать организационно-методические мероприятия по совершенствованию лечебно-профилактическон помощи юношам допризывного и призывного возрастов.

Основные задачи исследования:

1. Оценить распространенность терапевтических заболеваний у подростков и организацию медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе (по данным научно-практических публикаций и диссертационных работ).

2. Проанализировать динамику терапевтической группы болезней у 15 -18-летних юношей в 2003 г, 2005 г (по стране, отдельным административно-территориальным образованиям и в г Москве).

3 Выявить недостатки, проблемы в организации и проведении лечебно-профилактической помощи юношам допризывного и призывного возрастов

4 Изучить медико-социальные факторы, способствующие росту терапевтических заболеваний у 15 - 18-летних юношей и военнослужащих, проходящих военную службу по призыву.

5. Научно обосновать и разработать организационно-методические мероприятия, направленные на совершенствование лечебно-профилактической помощи юношам допризывного и призывного возрастов

Научная новизна исследования заключается в том, что.

1. Представлена комплексная характеристика распространенности терапевтических заболеваний у допризывников и призывников, а также результатов их обследования, лечения, медицинского освидетельствования.

2. Проведено 4-х летнее (с 2003 г. по 2006 г.) наблюдение за динамикой терапевтических заболеваний у 15 - 18-летних юношей Черемушкинского района Юго-Западного административного округа г. Москвы

3. Осуществлены социологические исследования среди врачей, 15 - 18-летних юношей, направленные на выявление проблем в организации и проведении терапевтической помощи допризывникам и призывникам.

4 Проведено катамнестическое исследование военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, направленное на изучение медико-социальных факторов, способствующих развитию (декомпенсации) терапевтической группы болезней у молодых людей

Практическая значимость работы

На основе проведенных исследований разработаны алгоритмы и стандартизованные формы диспансеризации 15 - 18-летних юношей с терапевтическими заболеваниями, а также медико-статистические показатели, оценивающие и характеризующие качество, эффективность ее проведения.

Разработана и апробирована на практике форма паспорта здоровья призывника, который может быть использован в системе медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе и обеспечит преемственность между специалистами гражданского здравоохранения и военно-медицинскои службы

Разработаны конкретные предложения по внесению изменений в расписание болезней Положения о военно-врачебной экспертизе, регламентирующее обследование, освидетельствование юношей при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу.

Разработанные организационно-методические мероприятия могут быть использованы при подготовке территориальных программ по оздоровлению подростков, а также в процессе последипломного обучения врачей-терапевтов (педиатров) по вопросам организации и проведения лечебно-профилактической помощи, военно-врачебной экспертизы допризывников и призывников

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Недостаточная эффективность терапевтической помощи 15 - 18-летним юношам обусловлена объективными и субъективными медико-социальными факторами, которые в современных условиях могут быть минимизированы.

2. Значительная распространенность терапевтических заболеваний среди 15 - 18-летних юношей требует разработки и реализации организационно-методических мероприятий, направленных на совершенствование лечебно-профилактической помощи юношам допризывного и призывного возрастов

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы диссертации доложены, обсуждены и получили положительную оценку на.

- инструкторско-методических сборах должностных лиц военных комиссариатов и врачей-специалистов, осуществляющих обследование, лечение и освидетельствование призывников г. Москвы (приказ Минобороны и Мин-здравсоцразвития РФ № 240/168 от 23.05 2001 г., г. Москва, 2002 - 2007 гг),

- научно-практической конференции ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (г. Москва, 2006),

- XXXVI научно-практической конференции 5 ЦВКГ ВВС «60 лет на страже здоровья» (г. Москва, 2006),

- X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г Москва, 2006).

Результаты исследования внедрены в практику врачей-терапевтов военного комиссариата и лечебно-профилактических учреждений Юго-Западного административного округа г. Москвы

Материалы исследования использованы при разработке ежегодных планов медицинского обеспечения подготовки юношей Черемушкинского района Юго-Западного административного округа г. Москвы к военной службе, а также при подготовке проекта «Положения о военно-врачебной экспертизе» (утверждено постановлением Правительства РФ № 123 от 25 февраля 2003 г.) и в учебном процессе Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (г. Москва, 2004 - 2007 гг.)

Публикации

По результатам исследования опубликовано 8 работ, в том числе 2 - в изданиях по перечню ВАК

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 205 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материала и методов исследования (глава 2), 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 35 рисунками, 4 схемами и 26 таблицами Указатель литературы содержит 171 источник, из которых 149 - отечественных и 22 - зарубежных, а также 10 Интернет сайтов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, отражены цель и задачи, изложена научная новизна, научно-практическая значимость исследования.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, отражающих распространенность терапевтической патологии у подростков, историю становления системы медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе. Обращено внимание, что с 1999 г. ам-булаторно-поликлиническая помощь подросткам (до 17 лет включительно) осуществляется педиатрической службой (приказ Минздрава России "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста" № 154), которая в силу ряда причин (недостаточный уровень знаний врачей-педиатров по вопросам гигиены, физиологии и патологии подросткового возраста, подготовки юношей к военной службе, устаревшие по содержанию нормативные правовые акты, организационно-методические документы и др) не способна выполнить поставленные задачи своевременно и качественно

Во второй главе представлена программа и этапы, задачи, объекты исследования, а также источники информации и методы проведенного исследования, которые отражены на схеме 1.

Схема 1

Этапы, задачи, объекты исследования, источники информации и методы исследования

Этапы и задачи исследования

Объекты исследования

Методы

сбора

информа-

Методы исследования

I - 2002 - 2003 гг -разработка программы, методики и инструментария исследования, изучение научно-исследовательских работ и информационно-статистических справочников

II - 2003 - 2006 гг - проведение медико-социологических и организационно-экспериментальных исследований, анализ и обобщение полученных результатов

Органы управления здравоохранением, штатные военно-врачебные комиссии, военные комиссариаты г Москвы

Источни- ! Нормативные Сбор- Отчетные Личные 12 книг

j ки • правовые ак- ники формы дела при- прото-

информа- | ты (12), на- МЗСР военного зыв- колов

i ции учно- (МЗ) РФ комисса- ников, за-

, практические -8 шт риата оформ- седаний

: публикации Отчет- г Моск- ленные комис-

: : (отечествен- ные вы- 14 на юно- сий по

: ■ ные-149, формы табл и шей при поста-

! , зарубежные- ЦВВК военных ППВУ- новке

• ; 22), диссер- МО РФ комисса- 4285 шт граждан

: тационные -14 риатов и призы- на воин-

■ работы (21), табл ЮЗАО ве на во- ский

! Интернет г Моск- енную учет и

! сайты (10) вы-56 табл службу -8679 шт призывных ко-мис-сий

III - 2005-2007 гг - обоснование, разработка организационно-методических мероприятий по оптимизации терапевтической помощи 15-18-летним юношам и оценка их эффективности на практике

Врачи - специалисты, 15 - 18-летние юноши, военнослужащие по призыву, досрочно уволенные из ВС .РФ по состоянию здоровья.

Анкеты социологического исследования врачей и юношей Карты катамнестического исследования военнослужащих

63 врача, втч 28 терапевтов

1387 юношей 15-18 лет, втч 748 с терапевтической патологией и 639 практически здоровых

69 военнослужащих, досрочно уволенных из ВС РФ по терапевтическим заболе-

Карты наблюдения за ' ' динамикой сстояния ' здоровья ' 564 , юношей . с 15 до 18 лет

Паспорт здоровья призывников ЮЗАО г Москвы- 495 шт

Выкопировка данных из отчетных форм, врачебно-экспертных документов, оформленных на допризывников и призывников, а также карт и анхет, разработанных для решения поставленных задач

Монографический Контент-анализ

Математико-статистический АналитичеслиЛ

Социологический Организационного эксперимента. Проспективное и ретроспективное наблюдение Мониторинговый

Выкопировка данных о состоянии здоровья допризывников и призывников осуществлялась из статистических отчетов, регламентированных совместным приказом Министра обороны РФ и Министерства здравоохранения РФ № 240/168 от 23.05.01г., "Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе" и годовых отчетов, утвержденных начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ и Главного организационно-мобилизационного управления Генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации Для оценки значимости терапевтических заболеваний в структуре болезней призывников и их влияния на категории годности юношей к военной службе осуществлялась выкопировка данных из врачебно-экспертных документов, оформленных в 2003 - 2005 гг на 4285 юношей Черемушкинского района ЮЗАО г. Москвы при первоначальной постановке на воинский учет и на 8679 - при призыве на военную службу.

Для изучения качества и эффективности медицинского обеспечения допризывников и призывников проводились социологические исследования среди 63 врачей-специалистов и 1387 юношей 15-18 лег Для определения репрезентативной выборки респондентов с допущением не более 5%-ой ошибки использовались общепринятые расчеты, предложенные В И. Паниотто

Одновременно был осуществлен 4-х летний мониторинг динамики состояния здоровья 564 юношей (от 15 до 18 лет) с терапевтическими заболеваниями и практически здоровых (контрольная группа) и оценки своевременности, качества, эффективности осуществляемых среди них лечебно-профилактических мероприятий.

Полноценному изучению результатов деятельности врачей-терапевтов, осуществляющих лечебно-профилактическую работу и военно-врачебную экспертизу допризывников и призывников, способствовало катамнестическое исследование 69 военнослужащих, проходивших военную службу по призыву и уволенных из войск по терапевтическим заболеваниям.

В целях совершенствования преемственности по вопросам оценки состояния здоровья допризывников и призывников, а также объективности выне-

сенных в отношении них клинико-экспертных заключений о категории годности к военной службе было проведено пилотное исследование по внедрению в систему здравоохранение - военный комиссариат - воинская часть - здравоохранение 495 паспортов здоровья призывника ЮЗАО г Москвы

Указанный круг источников информации, методов исследования позволил всесторонне проанализировать сложившуюся ситуацию, научно обосновать и разработать организационно-методические мероприятия, способствующие решению поставленных задач

В третьей, четвертой главах отражены результаты проведенных собственных исследований, в ходе которых установлено, что состояние здоровья подростков характеризуется негативными тенденциями (общая патологическая пораженность учащихся старших классов достигает 3736,7 на 1000 подростков, в том числе распространенность функциональных отклонений - 2472,5, а хронических болезней - 1149,8 на 1000 подростков) Ведущие места в структуре общей заболеваемости подростков стабильно занимают терапевтические заболевания Значительное количество 15 - 18-летних юношей состоит на диспансерном учете и по Черемушкинскому району ЮЗАО г. Москвы данный показатель выше, чем по г. Москве, Центральному федеральному округу (ЦФО) и Российской Федерации (табл 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика численности 15 - 16-летних юношей, состоящих на диспансерном учете. ___

Черемушкинский р-н г. Москва ЦФО По стране

2003г 2005г 2003г 2005г 2003г 2005г 2003г 2005г

Общая численность 15-летних, состоящих на «Д» учете (на 1000 осмотренных) 490,4 468,7 506,7 420,9 447,3 413,0 443,4 454,6

Динамика за 3 года (%, +, -) -4,5 -20,4 -8,3 + 2,5

Общая численность 16-летних, состоящих на «Д» учете (на 1000 осмотренных) 398,7 479,8 433,8 436,7 437,4 423,3 450,0 468,3

Динамика за 3 года (%, +, -) + 20,3 + 0,7 -3,3 + 4,1

В среднем по стране более 60% допризывников при профилактических медицинских осмотрах признается нуждающимися в лечебно-оздоровительных мероприятиях (по Черемушкинскому району ЮЗАО г. Москвы среди 15-летних данный показатель с 2003 г. по 2005 г. возрос на 10,6%, а 16-летних - на 9,8%). При этом, независимо от возраста, в структуре заболеваний стабильно преобладают болезни органов пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также системы кровообращения (рис. 1)

Б орг пищеварения Кост -мьпи системы Б с кровообращеш л

□ 15 лет S 16 лет

Рис 1. Основные классы болезней, по которым 15 - 16-летние юноши Черемушкинского района ЮЗАО г. Москвы признаны нуждающимися п лечебно-оздоровительных мероприятиях (в процентах, 2005 г )

Удельный вес допризывников Черемушкинского района ЮЗАО г. Москвы, которым были проведены лечебно-оздоровительные мероприятия, по сравнению с ЦФО и страной выше, но динамика данного показателя не столь позитивна (табл. 2)

Таблица 2

Удельный вес 15 - 16-летних юношей, которым были проведены лечебно-оздоровительные мероприятия (в процентах) __

Черемушкинский р-н г Москва ЦФО По стране

2003г 2005г 2003г 2005г 2003г 2005г 2003г 2005г

Удельный вес 15-летних юношей, которым были проведены лечебно - оздоровительные мероприятия 74,1 78,5 70,2 86,5 66,5 71,4 67,7 72,7

Динамика за 3 года (%, +, -) + 4,4 + 16,3 + 4,9 + 5,0

Удельный вес 16-летних юношей, которым были проведены лечебно - оздоровительные мероприятия 77,1 79,0 89,3 80,4 69,4 76,5 68,6 78,6

Динамика за 3 года (%, +, -) + 1,9 -8,9 + 7,1 + 10,0

Высокая численность допризывников, состоящих на «Д» учете и нуждающихся в лечебно-оздоровительных мероприятиях, а также недостаточная эффективность последних обуславливают низкий удельный вес юношей, переведенных из 3-й группы здоровья во 2-ю, а также снятых с «Д» учета (табл 3)

Таблица 3

Удельный вес 15 - 16-летних юношей, переведенных из 3-й группы здоровья во 2-ю, а также снятых с «Д» учета (в процентах)___

Черемушкинский р-н г Москва ЦФО По С1 ране

2003г 2005г 2003г 2005г 2003г 2005г 2003г 2005г

Удельный вес 15-летних юношей, переведенных из 3-й группы здоровья во 2-ю 14,5 10,5 16,7 12,0 19,3 11,6 16,1 13,5

Удельный вес 15-летних юношей, снятых с «Д» учета 9,8 8,8 9,5 8,7 10,5 10,5 10,3 9,5

Удельный вес 16-летних юношей, переведенных из 3-й группы здоровья во 2-ю 10,5 9,4 11,2 15,8 16,9 16,0 16,2 15,6

Удельный вес 16-летних юношей, снятых с «Д» учета 11,8 11,2 11,6 9,3 11,1 10,4 11,1 9,9

Проблемы, недостатки в системе медицинского обеспечения допризывников наглядно отражаются на результатах медицинского освидетельствования призывников Так, общая заболеваемость среди юношей Черемушкинского района ЮЗАО г. Москвы, поставленных на воинский учет, за 3 года увеличилась на 12,3%, что выше, чем по г Москве (рост на 1,3%), ЦФО (рост на 1,4%) и в целом по стране (рост на 0,2%) При призыве на военную службу общая заболеваемость среди призывников России уменьшилась на 1,5% (по ЦФО осталась неизменной, но увеличилась по г Москве на 4,4% и Черемушкинскому району - на 13,6%) Одновременно численность юношей, освобожденных по состоянию здоровья от призыва, уменьшилась на 1,2% (по ЦФО увеличилась на 0,03%, по г Москве на 5,4% и Черемушкинскому району - на 4,7%)

Следует отметить, что существующая учетно-отчетная документация о результатах медицинского, освидетельствования юношей при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу, не позволяет полноценно оценить распространенность среди них терапевтических заболеваний

В связи с этим были изучены врачебно-экспертные документы, оформленные на призывников Черемушкинского района ЮЗАО г. Москвы В результате установлено, что в структуре болезней призывников терапевтическая патология является ведущей и она в значительной мере определяет категории годности юношей к военной службе. Из числа юношей, поставленных на воинский учет с терапевтическими заболеваниями, наибольшая часть признается годиыми к военной службе с незначительными ограничениями (их рост за 3 года наблюдения составил 13,6%), меньшая доля признается временно негодными к военной службе (снижение на 9,1%), ограниченно годными (снижение на 4,6%) и негодными к военной службе (рост на 0,1%), что отражено на рисунке 2.

68,0 -] 51,0 % 34,0 17,0 0,0

13,1 8,5

1,3

1,4

Годны к в/сл с Ограниченно годны Временно не годны Не годны к в/сл незначит ого к в/сл к в/сл

□ 2003г. ЕЗ 2005г.

Рис. 2. Динамика категорий годности к военной службе юношей Черемушкинского района ЮЗАО г. Москвы с терапевтическими заболеваниями при первоначальной постановке на воинский учет (в процентах от числа освидетельствованных с терапевтическими заболеваниями, 2003 г., 2005 г)

Подобное отмечается при призыве юношей на военную службу (рис. 3).

72,0 54,0 -% 36,0 ■ 18,0 0,0

15,8 16,2 "ШМ

22,6

10,4

2,5

4,9

Годны к в/ш с Ограниченно годны Временно не годны Не годны к в/сл незначит ого к в/сл к в/сл

□ 2003г. 82005г.

Рис 3. Динамика категорий годности к военной службе юношей Черемушкинского района ЮЗАО г. Москвы с терапевтическими заболеваниями при призыве на военную службу (в процентах от числа освидетельствованных с терапевтическими заболеваниями, 2003 г, 2005 г).

Как свидетельствует проведенный анализ рост на 9,4% удельного веса призывников, признанных по терапевтической группе болезней годными к военной службе с незначительными ограничениями, в основном обусловлен улучшением клинико-диагностической работы, выявлением у юношей морфо-функциональных отклонений в состоянии здоровья. Увеличение удельного веса признанных ограниченно годными (на 0,4%) и негодными к военной службе (на 2,4%), связанно с ранней хронизацией заболеваний у юношей и освидетельствованием при призыве на военную службу лиц старших возрастов (19 -27 лет). Снижение на 12,2% удельного веса признанных временно негодными к военной службе обусловлено реализацией разработанных организационно-методических мероприятий, которые позволили оптимизировать лечебно-профилактическую помощь юношам допризывного и призывного возрастов.

В ходе изучения вклада терапевтических заболеваний в структуру болезней призывников Черемушкинского района ЮЗАО г. Москвы по отдельно взятым категориям их годности к военной службе установлено, что среди призывников годных к военной службе с незначительными ограничениями, терапевтическая патология составляет 46,9 + 6,2%, среди ограниченно годных к военной службе - 24,7 ± 3,9%, среди временно негодных к военной службе - 45,0 + 1,2% и негодных к военной службе - 26,7 + 4,4% (рис. 4).

Годны к в/сл.с Ограниченно годны Временно не годны Не годны к в/сл. незначит.огр. . к в/сл. к в/сл.

□ 2003г. КЗ 2005г.

Рис. 4. Объем терапевтической патологии в структуре болезней призывников Черемушкинского района ЮЗАО г. Москвы (в процентах от числа освидетельствованных по каждой категории годности призывников к военной службе, 2003 г., 2005 г.).

Интегральным показателем качества лечебно-профилактической помощи юношам в период их подготовки к военной службе являются возврат призывников со сборного пункта и необоснованный призыв их на военную службу по состоянию здоровья. Данные негативные факты наносят гражданину и обществу в целом значительный моральный и материальный ущерб. При изучении количественно-качественной характеристики случаев возврата призывников со сборного пункта г. Москвы по состоянию здоровья установлено, что за 3 года численность данной категории призывников сократилась в 4 раза (с 32 чел до 8 чел.). В 28,7 + 3,6% случаев у этих призывников диагностируются терапевтические заболевания. В то же время с 2005 г. исключены факты возврата призывников Черемушкинского района ЮЗАО со сборного пункта г. Москвы.

Еще более значимый ущерб наносится обществу ошибочным призывом на военную службу юношей с отклонениями в состоянии здоровья По г Москве удельный вес призывников, необоснованно призванных на военную службу, снизился с 0,8% в 2003 г. до 0,7% в 2005 г., а по Черемушкинскому району ЮЗАО с 1,4% до 0,3% от общего числа направленных в войска

Целесообразность совершенствования лечебно-профилактической помощи юношам допризывного и призывного возрастов, подтверждается результатами социологического исследования врачей-специалистов, в ходе которого каждый третий неудовлетворительно оценил качество клинико-диагностических мероприятий среди допризывников и призывников, а каждый четвертый такую же оценку дали лечебно-оздоровительным мероприятиям Одновременно 67,6% врачей-терапевтов и 59,6% других специальностей (эндокринологи, пульманологи, неврологи, психиатры, оториноларингологи, хирурги) неудовлетворительно оценили уровень медицинской активности юношей.

В свою очередь, в ходе социологического исследования юношей с терапевтической патологией и практических здоровых 26,3% и 18,5% соответственно отметили неудовлетворительное качество медицинского обслуживания. 56,2% юношей с терапевтическими заболеваниями отметили, что они состоят на «Д» учете, но 65,9% из их числа заявили, что вызов к врачу сопровождался осмотром, 51,6% - назначением лечебно-профилактических мероприятий, ко-

торые осуществлялись лишь в 24,7% случаев В 12,9% случаев юноши в период диспансерного наблюдения на прием к врачу не вызывались

4-х летний мониторинг за динамикой состояния здоровья юношей с терапевтическими заболеваниями и практически здоровых выявил

- отрицательную динамику у юношей нервно-психической устойчивости, наиболее выраженную у лиц с заболеваниями мочеполовой системы (удельный вес с негативными индивидуально-психологическими особенностями вырос на 29,0%) и органов дыхания (рост на 13,8%), что связано с ранней хронизацией заболеваний у юношей, наличием у них латентнотекущих психосоматических заболеваний и психологическим дискомфортом в семье, школьном коллективе,

- целесообразность полноценного динамического наблюдения за состоянием здоровья практически здоровых юношей и оптимизации медико-психолого-корригирующих мероприятий, что обусловлено более значительным числом среди них лиц с негативными индивидуально-психологическими особенностями (рост за период наблюдения составил 26,3%) и склонных к вредным привычкам (удельный вес курящих увеличился на 33,0%, а употребляющих алкогольные напитки - на 11,2%). Кроме того, данный вывод подтверждается тем, что удельный вес практически здоровых юношей с впервые выявленными в ходе пилотного исследования заболеваниями выше, чем среди юношей с заболеваниями терапевтического профиля - 37,5% против 11,9%,

- рост медицинской активности юношей по мере их взросления среди практически здоровых данный показатель к 18 годам по сравнению с 15-летними вырос на 14,9%, среди юношей с болезнями мочеполовой системы -на 13,7%, с болезнями органов пищеварения - на 13,5%, с болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ - на 12,9%, с болезнями системы кровообращения - на 11,0% и органов дыхания -на 9,2%.

Результаты катамнестического исследования выявили, что в большинстве случаев (83,5 + 6,1%) терапевтические заболевания дебютируют у юношеи в 15-16 лет, но лишь каждый пятый (20,3 + 1,4%) из них был взят на «Д» учет. Одновременно с этим 90,9 ±4,1% юношей, желающих быть призванными па

военную службу, перед призывом не предъявляли врачам-терапевтам жалобы на состояние здоровья и скрывали от них информацию об имеющихся отклонениях в состоянии здоровья. Независимо от нозологической формы для всех призывников с терапевтическими заболеваниями из медико-социальных факторов наиболее значимыми являются стрессово-конфликтные ситуации в семье (неудовлетворительный морально-психологический климат в семье — 14,8 + 3,7% и воспитание в неполной семье - 16,9 + 12,7%), отягощенная наследственность (лечение родителей у терапевтов, неврологов - 8,7 + 4,5%) Из личностных признаков для призывников с терапевтической патологией наиболее характерными являются психосоматические нарушения (повышенная утомляемость - 18,1 + 11,3% и частые головные боли - 9,8 ± 6,1%), индивидуально-личностные особенности (конфликтность - 11,6 + 7,5%) Указанное необходимо учитывать при медицинском обеспечении призывников и военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, особенно в период адаптации их к новым микро-, макросоциальным условиям жизнедеятельности. Именно, с последним, связано то, что в большинстве случаев наиболее выражено признаки пороков сердца, бронхиальной астмы и гипертонической болезни проявились у военнослужащих в 1-ый месяц службы, хронического цистита, язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки- на 2 - 3 месяц, хронического гастродуоде-нита - на 4 - 5 месяце, миокардиодистрофии, хронических заболеваний брон-холегочного аппарата и нефроптоза с вторичным пиелонефритом - на 6 месяце службы. Немаловажная роль специфики военной службы на здоровье военнослужащих подтверждается тем, что практически каждый второй военнослужащий по призыву, уволенный из войск по терапевтической патологии, развитие своего заболевания связывает со значительными физическими нагрузками, каждый третий — с неуставными взаимоотношениями, а каждый пятый - с психологическим дискомфортом. Следует отметить, что около 95% бывших военнослужащих после увольнения успешно трудятся (в 80% случаев рабочими). То есть юноши, скрывающие свои заболевания, призываются на военную службу с доклиническими формами терапевтических заболеваний, которые под влиянием социально-негативных условий военной службы манифестируются, что

служит основанием для увольнения военнослужащих из войск, но не до такой степени, чтобы социально дезадаптировать человека в обществе.

В пятой главе отражены разработанные и реализованные в ходе исследования организационно-методические мероприятия, направленные на совершенствование лечебно-профилактической помощи юношам допризывного и призывного возрастов и включающие в себя следующие направления.

- внедрение в практику врачей-терапевтов (педиатров) единых, унифицированных подходов к обследованию, лечению и освидетельствованию допризывников и призывников, (разработана форма «паспорта здоровья призывника» и методика его использования на практике, конкретизированы клинико-диагностические и врачебно-экспертные подходы при оценке физического развития, состояния питания юношей при первоначальной постановке на воинский учет),

- приведение расписания болезней Положения о военно-врачебной экспертизе в соответствие с рекомендациями по стандартизации в области здравоохранения (разработана матрица расписания болезней со стандартами клннико-инструментального обследования юношей при принятии решения о категории их годности к военной службе),

- реорганизацию системы диспансеризации юношей допризывного и призывного возрастов (разработана стандартизованная форма диспансерного динамического наблюдения за 15 - 18-летнимй юношами с терапевтическими заболеваниями, а также медико-статистические показатели, оценивающие и характеризующие качество, эффективность диспансеризации юношей),

- использование в системе медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов современных технологий управления (сформулированы основные виды методов, принципы, характеристики, цели и конечные результаты управления системой терапевтической помощи 15 - 18-летним юношам, разработана и внедрена в практику информационно-аналитическая база с данными о результатах медицинского обеспечения 1518-летних юношей, совершенствована система взаимоотношения «руководитель - врач-специалист - допризывник/призывник»)

Реализация указанных мероприятий в практическую деятельность специалистов здравоохранения и военного комиссариата Черемушкинского района ЮЗАО г. Москвы способствовала повышению эффективности медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов Данный вывод подтверждается тем, что за 3 года наблюдения.

- удельный вес 15 - 16-летних юношей Черемушкинского района ЮЗАО г Москвы, прошедших плановые профилактические медицинские осмотры увеличился на 2 - 3% и составляет 97,9 + 1,1% (по г. Москве 90,2 + 2,7%),

- удельный вес 15-летних юношей, впервые поставленных на диспансерный учет, снизился на 0,1%, 16-летних - на 2,4%, а по г Москве оба показателя увеличились на 0,3% и 0,2% соответственно,

- количество 16-летних юношей, которым были проведены лечебно-оздоровительные мероприятия, увеличилось па 1,9%, в то время как по г. Москве снизилось на 8,9%,

- удельный вес юношей, направленных при первоначальной постановке на воинский учет на дополнительное обследование снизился с 5,7% до 3,0%, а при призыве на военную службу - с 5,3% до 1,4% (по г. Москве данные пока-за1ели увеличились с 6,9% до 9,3% и с 7,6% до 9,6% соответственно),

- удельный вес юношей с заболеваниями, впервые выявленными при первоначальной постановке на воинский учет, снизился на 5,7%, при призыве на военную службу на 4,7% (по г. Москве соответственно на 0,8% и 0,1%),

- показатель годности юношей к военной службе выше, чем по г Москве - при первоначальной постановке на воинский учет на 8,0 + 1,4%, при призыве на военную службу на 4,7 + 0,6% При этом, снижение показателя годности к военной службе юношей Черемушкинского района ЮЗАО от первоначальной постановки юношей на воинский учет до их призыва на военную службу не столь выражено как в соседних Бутовском и Академическом районах - соответственно на 4,55 ± 0,05%, 11,0 ± 2,8% и 9,1 ± 2,7%,

- удельный вес юношей, признанных по заболеваниям терапевтического профиля временно негодными к военной службе, снизился на 12,2%,

- с 2005г исключены случаи возврата призывников Черемушкинского

района ЮЗАО г. Москвы по состоянию здоровья со сборного пункта,

- удельный вес призывников Черемушкинского района ЮЗАО г Москвы необоснованно призванных на военную службу по состоянию здоровья снизился с 1,4% до 0,3% от общего числа направленных в войска (по г Москве с 0,8% до 0,7%). ВЫВОДЫ

1. Состояние здоровья подростков характеризуется негативными тенденциями (общая патологическая пораженность учащихся старших классов достигает 3736,7 на 1000 подростков, в том числе распространенность функциональных отклонений - 2472,5, а хронических болезней - 1149,8 на 1000 подростков) Ведущие места в структуре общей заболеваемости подростков стабильно занимают болезни органов дыхания и пищеварения

2 В результате ухудшения состояния здоровья допризывников в целом по стране с 2003 г по 2005 г. численность 15-летних юношей, состоящих на диспансерном учете, увеличилась на 2,5% (по г. Москве - на 20,4%, Черемушкинскому району ЮЗАО - на 4,5%), а 16-летних - на 4,1%, 0,7% и 20,3% соответственно Наряду с этим удельный вес 15-летних юношей, снятых с диспансерного учета, снизился на 0,8%, а 16-летних - на 1,2% (по г. Москве на 0,8% и 2,3%, по Черемушкинскому району ЮЗАО - на 1,0%).

Недостатки в системе лечебно-профилактической помощи допризывникам способствуют тому, что общая заболеваемость среди юношей России при первоначальной постановке на воинский учет с 2003 г. по 2005г увеличилась с 592,0 по 593,0 на 1000 освидетельствованных (по г. Москве - 485,9 до 492,1, по Черемушкинскому району ЮЗАО - с 304,8 до 342,3) При призыве на военную службу общая заболеваемость среди юношей по стране уменьшилась с 594,3 до 585,6 на 1000 освидетельствованных, но увеличилась по г Москве и Черемушкинскому району ЮЗАО с 430,7 до 449,6 и 495,7 до 562,9 соответстиенно). По состоянию здоровья 302,5 - 298,9 из 1000 освидетельствованных призывников России освобождаются от призыва на военную службу (по г. Москве 255,0 - 268,7, по Черемушкинскому району ЮЗАО - 218,0 - 228,3). При эгом, в структуре заболеваний данной категории призывников превалируют и имеют

тенденцию к росту терапевтические заболевания Так численность призывников с заболеваниями системы кровообращения с 2003 г. по 2005 г увеличилась на 9,3%, с эндокринными болезнями, расстройствами питания и обмена веществ - на 7,3%, с заболеваниями органов пищеварения - на 0,3%

3 Терапевтическая патология занимает ведущие позиции в структуре болезней допризывников и призывников и в значительной мере определяет категории годности юношей к военной службе Практически у каждого третьего 15 - 16-летнего юноши, нуждающегося в лечебно-оздоровительных мероприятиях, выявляются терапевтические заболевания. Практически у каждого второго из числа юношей, признанных по состоянию здоровья годными к военной службе с незначительными ограничениями или временно негодными к военной службе, диагностируется терапевтическое заболевание, среди негодных к военной службе - у каждого третьего, среди ограниченно годных к военной службе - у каждого четвертого

4. В 83,5 + 6,1% терапевтические заболевания дебютируют у юношей в 15 — 16 лет, но в результате не вполне удовлетворительного качества лечебно-профилактической работы в 75,6 + 8,1% случаев до призыва на военную службу их всесторонне не обследуют. Только каждый второй допризывник с терапевтическими заболеваниями, из числа нуждающихся в диспансерном учете состоял на нем. При этом, как свидетельствуют результаты социологического исследования, в 65,9% случаев вызов к врачу сопровождался лишь осмотром, 51,6% - назначением лечебно-профилактических мероприятий, которые осуществлялись в 24,7% случаев В 12,9% случаев юноши в период диспансерного наблюдения на прием к врачу не вызывались.

Не вполне удовлетворительный уровень качества работы врачей-специалистов способствует тому, что в структуре заболеваний впервые выявленных у юношей при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу около 60% принадлежит терапевтическим заболеваниям Более того, в каждом третьем случае терапевтические заболевания являются причиной возврата призывников со сборных пунктов и в структуре заболеваний, послуживших причиной увольнения военнослужащих по призыву из Воо-

руженных Сил, они занимают второе ранговое место после психическьч расстройств, а у военнослужащих необоснованно призванных на военную службу и уволенных в первые 3 месяца службы - первое

5 Распространенность терапевтических заболеваний среди 15 - 18-летних юношей обусловлена множеством взаимосвязанных объективных и субъективных медико-социальных факторов Так, каждый третий из чш на анкетированных врачей неудовлетворительно оценил качество клинико-диагностических мероприятий, а каждый пятый такую же оценку дал лечебно-оздоровительным мероприятиям. При этом, по мнению 67,6% врачей-терапевтов и 59,6% врачей других специальностей (эндокринологи, пульмано-логи, неврологи, психиатры, оториноларингологи, хирурги) уровень медицинской активности 15 - 18-летних юношей неудовлетворительный В ходе социологического исследования юношей достоверно (р < 0,001) установлена прямолинейная зависимость распространенности терапевтической патологии с социально-материальным положением юношей (6,4% с терапевтическими заболеваниями проживают в коммунальной квартире, против 1,7% практически здоровых, соответственно 20,4% и 29,8% имеют собственную комнату) Наибольший удельный вес юношей, оценивших уровень материального положения семьи как низкий, отмечается среди юношей с заболеваниями системы кровообращения (15,3%) и мочеполовой системы (12,9%), а морально-психологический климат в семье как неудовлетворительный среди юношей с заболеваниями органов пищеварения (36,3%) и органов дыхания (29,5%)

6. Из медико-социальных факторов для призывников с терапевтическими заболеваниями наиболее значимыми являются стрессово-конфликтные апуа-ции в семье (неудовлетворительный морально-психологический климат в семье — 14,8 + 3,7% и воспитание в неполной семье - 16,9 + 12,7%), отягощенная наследственность (лечение родителей у терапевтов, неврологов - 8,7 + 4,5%) На развитие (декомпенсацию) терапевтических заболеваний у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, оказывает специфика военной службы (49,2 + 3,6% военнослужащих по призыву, уволенных из войск по терапевтической патологии, отрицательную динамику состояния здоровья связа-

ли со значительными физическими нагрузками, 28,4 + 4,1% - с неуставными взаимоотношениями, а 20,7 + 1,9% - с психологическим дискомфортом)

7 Разработаны научно обоснованные организациопно-мстодичсскис рекомендации по следующим направлениям:

- внедрение в практику врачей-терапевтов единых, унифицированных клинико-экспертных подходов к лечебно-профилактической работе и военно-врачебной экспертизе юношей допризывного и призывного возрастов,

- приведение расписания болезней «Положения о военно-врачебной экспертизе» в соответствие с рекомендациями по стандартизации в области здравоохранения;

- реорганизация системы диспансеризации юношей допризывного и призывного возрастов как за практически здоровыми лицами, так и с отклонениями в состоянии здоровья,

- использование в системе медицинского обеспечения юношей допри-зывного и призывного возрастов современных технологий управления

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 На федеральном уровне необходимо совершенствовать нормативж-правовую базу по вопросам медицинского обследования, лечения и медицинского освидетельствования 15 - 18-летних юношей, в частности

- совершенствовать систему диспансеризацию 15 - 18-летних юношси, обеспечивающую эффективную подготовку их к дальнейшей созидательной социально-трудовой и военно-профессиональной деятельности,

- разработать и внедрить в практику специалистов здравоохранения, военных комиссариатов и воинских частей «паспорт здоровья призывника»,

- привести расписание болезней Положения о военно-врачебной экст.»-гизе в соответствие с рекомендациями по стандартизации в области здрав охранения,

- принять нормативный правовой акт по организации и проведению м -дицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе в современны -

условиях.

2 На региональном и муниципальном уровнях следует.

- внедрить систему медико-социального мониторинга основных показателей медицинского обеспечения 15 - 18-летних юношей врачами-терапевтами (педиатрами), обеспечивающую высокую организационно-методическую и информационно-аналитическую обоснованность решений по оптимизации терапевтической помощи с учетом реально сложившейся в регионе ситуации,

- проводить, не реже одного раза в год, медико-социологический анализ терапевтической группы болезней у допризывников и призывников, результатов деятельности врачей-терапевтов (педиатров), а также количественно-качественных показателей взаимоотношения «руководитель - врач-специалист - допризывник/призывник»,

- внедрить в практику учреждений здравоохранения, военных комиссариатов автоматизированные персонифицированные базы данных результатов медицинского обеспечения 15 — 18-летних юношей, а также систему учета и контроля за своевременностью, качеством проведения среди юношей допризывного и призывного возрастов превентивных медико-социальных, лечебно-профилактических и врачебно-экспертных мероприятий,

- организовывать и ежеквартально проводить на базе военного комиссариата постоянно действующие семинары, посвященные современным проблемам медицинского обеспечения 15 - 18-летних юношей и подготовки их к военной службе,

- улучшить санитарно-просветительную работу по привитию подросткам навыков здорового образа жизни,

- отражать в решениях должностных лиц учреждений здравоохранения и военных комиссариатов вопросы формирования у врачей-терапевтов (педиатров) медико-экономической мотивации к использованию эффективных лечебно-диагностических технологий при организации и проведении лечебно-профилактической помощи допризывникам и призывникам

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1 Козлова Е Л Заболевания терапевтического профиля среди 15-18-летних юношей и пути оптимизации деятельности врачей-терапевтов // Бюллетень национального НИИ общественного здоровья РАМН - 2006 -Выпуск 5 -С 68-70

2 Куликов В В , Чернов О Э , Ковальский О Н , Козлова Е Л Военно-врачебная экспертиза призывников и военнослужащих при наиболее часто встречаемых болезнях сердца / Военно-медицинский журнал - 2006 - № 4 -С. 42.

Материалы научных конференций и другие издания

3. Турков А Ю , Фадеичева И.А, Поляков В М, Шиловская Н А , Ко Iлова Е.Л. Муниципальные унитарные предприятия в системе медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе Н Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М , 2006 -С 587

4 Ддчук В Н., Великанов А.А., Расмамбетов Р.Г., Поляков В М , Козлова Е.Л Совершенствование межведомственного взаимодействия - акт; аль-ная задача оздоровления юношей допризывного и призывного возрастов, чом-плектования Вооруженных Сил практически здоровыми лицами // Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии>> -М., 2006.-С. 679.

5 Куликов В В , Ддчук В Н, Квасовка В.В , Ковальский О Н, Козлова Е Л , Савельева Л.Г. Методология военно-врачебной экспертизы граждан, страдающих сахарным диабетом // Сборник тезисов XXXVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ «60 лет на страже здоровья» - ГЛПУ МО 1'Ф 5 ЦВКГ ВВС, 2006. - С. 204 - 206.

6 Фурсов А.Н., Дцчук В.Н., Ковальский О.Н., Конев А В , Козлова Е Л, Куценко В.А. Алгоритм диагностики и военно-врачебная экспертиза симптоматических (ренопаренхиматозных и реноваскулярных) артериальных гипер-тензий И Сборник тезисов XXXVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ «60 лет на страже здоровья» - ГЛПУ МО РФ 5 ЦВКГ ВВС, 2006 -С. 247-249.

7. Ковальский О.Н, Булавин В.В , Козлова Е.Л., Савельева Л Г Медицинское освидетельствование юношей призывного возраста при определении категории годности к военной службе при болезнях органов дыхания / Справочник врача общей практики. - М., 2007. - С. 22 - 27.

8 Дцчук В Н, Квасовка В В , Ковальский О.Н., Токорев В Д, Савельева Л Г, Козлова ЕЛ Военно-врачебная экспертиза граждан, исполняющих воинскую обязанность, при нарушениях питания / Главный врач - 2006 - № 10 -С 86-88.

Актуальность проблемы.

Современное российское общество характеризуется сложившимися в предшествующие годы неблагоприятными тенденциями в состоянии здоровья населения. Особую тревогу вызывают высокие показатели заболеваемости среди подростков, начиная, с периода новорожденное™, увеличение удельного веса подростков с патологией взрослого периода, рост инвалидности, смертности среди них и по прогностическим оценкам, динамика показателей здоровья россиян в ближнесрочной перспективе по-прежнему будет негативной. Это представляет серьезную угрозу дальнейшему социально-экономическому развитию общества, национальной безопасности страны и обусловливает необходимость принятия адекватных мер по коренному перелому сложившейся ситуации, разработки и реализации более эффективной политики в области охраны здоровья подрастающего поколения (Баранов А.А. 2000-2006; Куликов В.В. 1994-2005; Ста-родубов В.И. 1999 - 2005; Чичерин Л. П. 1999 - 2003).

За последние пять лет общая заболеваемость новорожденных увеличилась на 9,5%, детей в возрасте 0-14 лет включительно - на 12,7%, в возрасте 15 — 17 лет включительно - на 14,7% (Шарапова О.В. 2000-2005). Сегодня, как и ранее, в структуре общей заболеваемости подростков ведущие места занимают болезни терапевтического профиля: органов дыхания - 17,3%, пищеварения — 15,5%, почек и мочевыводящих путей — 8,4% (Максимова Т.М. 2003). При этом, рост хронических заболеваний органов дыхания у подростков г. Москвы превышает показатели в среднем по стране в 1,4 раза, по бронхиальной астме - в 2,5 раза, заболеваниям системы кровообращения - в 1,5 раза (Лешкевич И.А. 2000-2001).

Чрезвычайно важной современной медико-социальной проблемой является инвалидность и её профилактика среди подростков. В структуре детской инвалидности ведущими причинами являются соматические заболевания (34,5% - 208 тыс. детей), удельный вес которых у 16 - 17-летних подростков составляют 19,7% (Баранов А.А. 2006).

Одновременно с этим в настоящее время-имеется целый ряд диссертационных исследований, посвященных вопросам совершенствования медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе (Ан Р. 2003; Иванова Р.И. 2003; Ильин А.Г. 2005; Коровяк Т.Ф. 2001; Работкин О.С. 2001 и 2005; Фомин А.А. 2003; Ддчук В.Н. 2001 и 2004), но отсутствуют работы, посвященные вопросам оптимизации лечебно-профилактической помощи 15 — 18-летним юношам, улучшения качества обследования, лечения и медицинского освидетельствования юношей врачами-терапевтами. Не следует забывать, что терапевтическая помощь юношам допризывного и призывного возрастов является наиболее распространенным видом лечебно-профилактической помощи населению.

Таким образом, наличие у значительной части подростков врожденных и приобретенных морфофункциональных отклонений в состоянии здоровья, психосоматических заболеваний, хронических терапевтических заболеваний способствует ограничению свойственных их возрасту жизненных и социальных функций, требует разработки и реализации на практике организационно-методических мероприятий, направленных на оптимизацию деятельности врачей-терапевтов, осуществляющих лечебно-профилактическую работу и военно-врачебную экспертизу допризывников и призывников, что и определило выбор темы диссертационной работы.

В связи с этим целью данного исследования явилось на основе медико-социологического изучения динамики терапевтической группы болезней у юношей допризывного и призывного возрастов, а также медико-социальных факторов, способствующих их распространенности, обосновать и разработать организационно-методические мероприятия по совершенствованию лечебно-профилактической помощи юношам допризывного и призывного возрастов.

Основные задачи исследования:

1. Оценить распространенность терапевтических заболеваний у подростков и организацию медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе (по данным научно-практических публикаций и диссертационных работ).

2. Проанализировать динамику терапевтической группы болезней у 15 - 18-летних юношей в 2003 г., 2005 г. (по стране, отдельным административно-территориальным образованиям и в г. Москве).

3. Выявить недостатки, проблемы в организации и проведении лечебно-профилактической помощи юношам допризывного и призывного возрастов.

4. Изучить медико-социальные факторы, способствующие росту терапевтических заболеваний у 15 - 18-летних юношей и военнослужащих, проходящих военную службу по призыву.

5. Научно обосновать и разработать организационно-методические мероприятия, направленные на совершенствование лечебно-профилактической помощи юношам допризывного и призывного возрастов.

Научная новизна исследования определяется тем, что:

1. Представлена комплексная характеристика распространенности терапевтических заболеваний у допризывников и призывников, а также результатов их обследования, лечения, медицинского освидетельствования.

2. Проведено 4-х летнее (с 2003 г. по 2006 г.) наблюдение за динамикой терапевтических заболеваний у 15 - 18-летних юношей Черемушкинского района Юго-Западного административного округа г. Москвы.

3. Осуществлены социологические исследования среди врачей, 15 -18-летних юношей, направленные на выявление проблем в организации и проведении терапевтической помощи допризывникам и призывникам.

4. Проведено катамнестическое исследование военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, направленное на изучение медико-социальных факторов, способствующих развитию (декомпенсации) терапевтической группы болезней у молодых людей.

Научно-практическая значимость: на основе проведенных исследований разработаны алгоритмы и стандартизованные формы диспансеризации 15 — 18-летних юношей с терапевтическими заболеваниями, а также медико-статистические показатели, оценивающие и характеризующие качество, эффективность ее проведения.

Разработана и апробирована на практике форма паспорта здоровья призывника, который может быть использован в системе медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе и обеспечит преемственность между специалистами гражданского здравоохранения и военно-медицинской службы.

Разработаны конкретные предложения по внесению изменений в расписание болезней Положения о военно-врачебной экспертизе, регламентирующее обследование, освидетельствование юношей при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу.

Разработанные организационно-методические мероприятия могут быть использованы при подготовке территориальных программ по оздоровлению подростков, а также в процессе последипломного обучения врачей-терапевтов (педиатров) по вопросам организации и проведения лечебно-профилактической помощи, военно-врачебной экспертизы допризывников и призывников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Недостаточная эффективность терапевтической помощи 15 — 18-летним юношам обусловлена объективными и субъективными медико-социальными факторами, которые в современных условиях могут быть минимизированы.

2. Значительная распространенность терапевтических заболеваний среди 15 - 18-летних юношей требует разработки и реализации организационно-методических мероприятий, направленных на совершенствование лечебно-профилактической помощи юношам допризывного и призывного возрастов.

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы диссертации доложены, обсуждены и получили положительную оценку на:

- инструкторско-методических сборах должностных лиц военных комиссариатов и врачей-специалистов, осуществляющих обследование, лечение и освидетельствование призывников г. Москвы (приказ Минобороны и Минздравсоцразвития РФ № 240/168 от 23.05.2001 г., г. Москва, 2002 - 2007 гг.);

- научно-практической конференции ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (г. Москва, 2006);

- XXXVI научно-практической конференции 5 ЦВКГ ВВС «60 лет на страже здоровья» (г. Москва, 2006);

- X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2006).

Результаты исследования внедрены в практику врачей-терапевтов военного комиссариата и лечебно-профилактических учреждений Юго-Западного административного округа г. Москвы.

Материалы исследования использованы при разработке ежегодных планов медицинского обеспечения подготовки юношей Черемушкинского района Юго-Западного административного округа г. Москвы к военной службе, а также при подготовке проекта «Положения о военно-врачебной экспертизе» (утверждено постановлением Правительства РФ № 123 от 25 февраля 2003 г.) и в учебном процессе Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (г. Москва, 2004 - 2007 гг.).

По результатам исследования опубликовано 8 работ, в том числе 2- в изданиях по перечню ВАК.

Личное участие автора:

- разработка программы, методики, инструментария исследования;

- аналитический обзор публикаций, научно-исследовательских работ, посвященных распространенности терапевтических заболеваний в детско-подростковой популяции и истории становления, развития системы медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе врачами-терапевтами;

- анализ информационно-статистических отчетов, характеризующих распространенность терапевтических заболеваний среди 15 - 18-летних юношей;

- разработка карты наблюдения за динамикой состояния здоровья юношей Юго-Западного административного округа (ЮЗАО) г. Москвы с 15 до 18 лет и осуществление мониторинга за состоянием их здоровья;

- разработка и использование на практике паспорта здоровья призывника Юго-Западного административного округа (ЮЗАО) г. Москвы;

- разработка анкет и проведение социологического исследования врачей-специалистов и 15 - 18-летних юношей;

- разработка анкет и проведение катамнестического исследования военнослужащих, проходивших военную службу по призыву и уволенных из войск, сил флота с терапевтическими заболеваниями как не подлежавшие призыву на военную службу;

- анализ, обобщение результатов проведенных исследований;

- обсуждение разработанных организационно-методических мероприятий по оптимизации деятельности врачей-терапевтов и оценка эффективности их реализации на практике.

Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных осуществлялась с помощью электронно-вычислительной техники. Автоматизированный способ обработки отчетной документации, данных медико-социологических, катамнестических и других исследований, проведенных в ходе работы, исключил зависимость получаемых результатов от личностных особенностей и опыта исследователя.

ВЫВОДЫ

1. Состояние здоровья подростков характеризуется негативными тенденциями (общая патологическая пораженность учащихся старших классов достигает 3736,7 на 1000 подростков, в том числе распространенность функциональных отклонений - 2472,5, а хронических болезней — 1149,8 на 1000 подростков). Ведущие места в структуре общей заболеваемости подростков стабильно занимают болезни органов дыхания и пищеварения.

2. В результате ухудшения состояния здоровья'допризывников в целом по стране с 2003 г. по 2005 г. численность 15-летних юношей, состоящих на диспансерном учете, увеличилась на 2,5% (по г. Москве — на 20,4%, Черемушкинскому району ЮЗАО - на 4,5%), а 16-летних - на 4,1%, 0,7% и 20,3% соответственно. Наряду с этим удельный вес 15-летних юношей, снятых с диспансерного учета, снизился на 0,8%, а 16-летних - на 1,2% (по г. Москве на 0,8% и 2,3%, по Черемушкинскому району ЮЗАО - на 1,0%).

Недостатки в системе лечебно-профилактической помощи допризывникам способствуют тому, что общая заболеваемость среди юношей России при первоначальной постановке на воинский учет с 2003 г. по 2005 г. увеличилась с 592,0 по 593,0 на 1000 освидетельствованных (по г. Москве - 485,9 до 492,1, по Черемушкинскому району ЮЗАО - с 304,8 до 342,3). При призыве на военную службу общая заболеваемость среди юношей по стране уменьшилась с 594,3 до 585,6 на 1000 освидетельствованных, но увеличилась по г. Москве и Черемушкинскому району ЮЗАО с 430,7 до 449,6 и 495,7 до 562,9 соответственно). По состоянию здоровья 302,5 — 298,9 из 1000 освидетельствованных призывников освобождаются от призыва на военную службу (по г. Москве 255,0 - 268,7, по Черемушкинскому району ЮЗАО - 218,0 — 228,3). При этом, в структуре заболеваний данной категории призывников превалируют и имеют тенденцию к росту терапевтические заболевания. Так численность призывников с заболеваниями системы кровообращения с 2003 г. по 2005 г. увеличилась на 9,3%; с эндокринными болезнями, расстройствами питания и обмена веществ - на 7,3%; с заболеваниями органов пищеварения - на 0,3%.

3. Терапевтическая патология занимает ведущие позиции в структуре болезней допризывников и призывников и в значительной мере определяет категории годности юношей к военной службе. Практически у каждого третьего 15 — 16-летнего юноши, нуждающегося в лечебно-оздоровительных мероприятиях, выявляются терапевтические заболевания. Практически у каждого второго из числа юношей, признанных по состоянию здоровья годными к военной службе с незначительными ограничениями или временно негодными к военной службе, диагностируется терапевтическое заболевание, среди негодных к военной службе — у каждого третьего, среди ограниченно годных к военной службе - у каждого четвертого.

4. В 83,5 + 6,1% терапевтические заболевания дебютируют у юношей в 15- 16 лет, но в результате не вполне удовлетворительного качества лечебно-профилактической работы в 75,6 + 8,1% случаев до призыва на военную службу их всесторонне не обследуют. Только каждый второй допризывник с терапевтическими заболеваниями, из числа нуждающихся в диспансерном учете состоял на нем. При этом, как свидетельствуют результаты социологического исследования, в 65,9% случаев вызов к врачу сопровождался лишь осмотром, 51,6% - назначением лечебно-профилактических мероприятий, которые осуществлялись в 24,7% случаев. В 12,9% случаев юноши в период диспансерного наблюдения на прием к врачу не вызывались.

Не вполне удовлетворительный уровень качества работы врачей-специалистов способствует тому, что в структуре заболеваний впервые выявленных у юношей при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу около 60% принадлежит терапевтическим заболеваниям. Более того, в каждом третьем случае терапевтические заболевания являются причиной возврата призывников со сборных пунктов и в структуре заболеваний, послуживших причиной увольнения военнослужащих по призыву из Вооруженных Сил, они занимают второе ранговое место после психических расстройств, а у военнослужащих необоснованно призванных на военную службу и уволенных в первые 3 месяца службы -первое.

5. Распространенность терапевтических заболеваний среди 15 — 18-летних юношей обусловлена множеством взаимосвязанных объективных и субъективных медико-социальных факторов. Так, каждый третий из числа анкетированных врачей на неудовлетворительно оценил качество клинико-диагностических мероприятий, а каждый пятый такую же оценку дал лечебно-оздоровительным мероприятиям. При этом, по мнению 67,6% врачей-терапевтов и 59,6% врачей других специальностей (эндокринологи, пульманологи, неврологи, психиатры, оториноларингологи, хирурги) уровень медицинской активности 15 — 18-летних юношей неудовлетворительный. В ходе социологического исследования юношей достоверно (р < 0,001) установлена прямолинейная зависимость распространенности терапевтической патологии с социально-материальным положением юношей (6,4% с терапевтическими заболеваниями проживают в коммунальной квартире, против 1,7% практически здоровых; соответственно 20,4% и 29,8% имеют собственную комнату). Наибольший удельный вес юношей, оценивших уровень материального положения семьи как низкий, отмечается среди юношей с заболеваниями системы кровообращения (15,3%) и мочеполовой системы (12,9%), а морально-психологический климат в семье как неудовлетворительный среди юношей с заболеваниями органов пищеварения (36,3%) и органов дыхания (29,5%).

6. Из медико-социальных факторов для призывников, с терапевтическими заболеваниями наиболее значимыми являются стрессово-конфликтные ситуации в семье (неудовлетворительный морально-психологический климат в семье - 14,8 + 3,7% и воспитание в неполной семье - 16,9 + 12,7%), отягощенная наследственность (лечение родителей у терапевтов, неврологов — 8,7 + 4,5%). На развитие (декомпенсацию) терапевтических заболеваний у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, оказывает специфика военной службы (49,2 + 3,6% военнослужащих по призыву, уволенных из войск по терапевтической патологии, отрицательную динамику состояния здоровья связали со значительными физическими нагрузками, 28,4 + 4,1% — с неуставными взаимоотношениями, а 20,7 + 1,9% - с психологическим дискомфортом).

7. Минимизация негативных медико-социальных факторов и совершенствование лечебно-профилактической помощи юношам допризывного и призывного возрастов возможны при реализации организационно-методических мероприятий по следующим направлениям:

- внедрение в практику врачей-терапевтов единых, унифицированных клинико-экспертных подходов к лечебно-профилактической работе и военно-врачебной экспертизе юношей допризывного и призывного возрастов;

- приведение расписания болезней «Положения о военно-врачебной экспертизе» в соответствие с рекомендациями по стандартизации в области здравоохранения;

- реорганизация системы диспансеризации юношей, допризывного и призывного возрастов как за практически здоровыми лицами, так и с отклонениями в состоянии здоровья;

- использование в системе медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов современных технологий управления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На федеральном уровне необходимо совершенствовать нормативно-правовую базу по вопросам медицинского обследования, лечения и медицинского освидетельствования 15 — 18-летних юношей, в частности:

- совершенствовать систему диспансеризацию 15 — 18-летних юношей, обеспечивающую эффективную подготовку их к дальнейшей созидательной социально-трудовой и военно-профессиональной деятельности;

- разработать и внедрить в практику специалистов здравоохранения, военных комиссариатов и воинских частей «паспорт здоровья призывника»;

- привести расписание болезней Положения о военно-врачебной экспертизе в соответствие с рекомендациями по стандартизации в области здравоохранения;

- принять нормативный правовой акт по организации и проведению медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе в современных условиях.

2. На региональном и муниципальном уровнях следует:

- внедрить систему медико-социального мониторинга основных показателей медицинского обеспечения 15 - 18-летних юношей врачами-терапевтами (педиатрами), обеспечивающую высокую организационно-методическую и информационно-аналитическую обоснованность решений по оптимизации терапевтической помощи с учетом реально сложившейся в регионе ситуации;

- проводить, не реже одного раза в год, медико-социологический анализ терапевтической группы болезней у допризывников и призывников, результатов деятельности врачей-терапевтов (педиатров), а также количественно-качественных показателей взаимоотношения «руководитель — врач-специалист - допризывник/призывник»;

- внедрить в практику учреждений здравоохранения, военных комиссариатов автоматизированные персонифицированные базы данных результатов медицинского обеспечения 15 - 18-летних юношей, а также систему учета и контроля за своевременностью, качеством проведения среди юношей допризывного и призывного возрастов превентивных медико-социальных, лечебно-профилактических и врачебно-экспертных мероприятий;

- организовывать и ежеквартально проводить на базе военного комиссариата постоянно действующие семинары, посвященные современным проблемам медицинского обеспечения 15 — 18-летних юношей и подготовки их к военной службе;

- улучшить санитарно-просветительную работу по привитию подросткам навыков здорового образа жизни;

- отражать в решениях должностных лиц учреждений здравоохранения и военных комиссариатов вопросы формирования у врачей-терапевтов (педиатров) медико-экономической мотивации к использованию эффективных лечебно-диагностических технологий при организации и проведении лечебно-профилактической помощи допризывникам и призывникам.