Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Состояние и пути оптимизации стационарной психиатрической помощи взрослому населению юга России

На правах рукописи

Тарханов Владимир Саввич

Состояние и пути оптимизации стационарной психиатрической помощи взрослому населению юга России (на примере Астраханской области)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 АПР 2015

005567040

Санкт-Петербург 2015

005567040

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом последипломного образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сердюков Анатолий Гаврилович

Официальные оппоненты:

Микиртичан Галина Львовна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саикт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой гуманитарных дисциплин и биоэтики.

Тегза Василий Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Военно-медицинской академии им С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации, профессор кафедры общественного здоровья и экономики военного здравоохранения.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 21 мая 2015 г. в 13.00. часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47, пав. 35)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.szgrnu.ru ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

Автореферат разослан «_»_ 2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, про(!)ессор-/*1^/ - Якубова Ирек Шавкатовна

Общая характеристика работы.

Актуальность темы исследования. Психическое здоровье является основой благополучия человека и эффективного функционирования сообщества, компонентом и неотъемлемой составляющей общественного здоровья. В России, как и в большинстве стран мира, в последние десятилетия наблюдается постоянный рост распространенности психических расстройств, что обусловлено как социально-экономическими проблемами, так и снижением эффективности деятельности самой психиатрической службы (Щепин И.О., 1998; Незнанов Н.Г., Кочорова JI.B., Вишняков Н.И., Борцов A.B., 2006; Семенова Н.В., 2014).

Психические расстройства имеют важное медико-социальное значение, так как на фоне широкого распространения, они дают высокую инвалидизацию заболевших, приводят к большому экономическому ущербу, изменяют отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку (В.А. Медик, В.К. Юрьев, 2012). Лица с психическими расстройствами подвержены повышенному риску развития соматической патологии, неле-ченные психические расстройства часто приводят к неблагоприятному исходу коморбидных заболеваний.

Важная роль в оказании психиатрической помощи населению принадлежит стационарам, которые являются ключевым и в тоже время самым капиталоемким сектором системы здравоохранения. Однако, как указано в «Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года», существующая в настоящее время организация стационарной помощи не эффективна, что проявляется в неадекватном расширении коечного фонда, высокими показателями нецелесообразной и непрофильной госпитализации, неадекватным увеличением сроков пребывания больного в стационаре, частой госпитализацией больных в неподготовленные для оказания профильной медицинской помощи лечебные учреждения, высокой частотой переводов больных из одного лечебного учреждения (неподготовленного или непрофильного) в другое.

В связи с чем научные исследования, направленные на оптимизацию отдельных видов стационарной помощи, имеют особую актуальность. Кроме того каждый субъект РФ имеет свои особенности, связанные с различным уровнем социально-экономического развития, состояния системы здравоохранения, национальными, культурными традициями и т.д., что указывает на необходимость изучения отдельных видов специализированной стационарной помощи с учетом особенностей конкретного региона.

Степень разработанности темы. Несмотря на наличие отдельных исследований по изучению распространенности психических заболеваний и деятельности психиатрической службы в различных регионах России (Щепин И.О., 1998; Кочорова Л.В., 2000; Ястребов B.C., 2001; Гуревич И.Я., 1999, 2004; Хрящов A.B., 2004; Тадтаев В.А., 2007; Козяков С.Б., 2009; Чуркин A.A., 2010; Семенова Н.В., 2014 и др.), работ, посвященных оценке состояния и разработке мер по оптимизации стационарной психиатрической помощи взрослому населению Астраханской области, до настоящего времени не проводилось.

Цель исследования. Оценить состояние, разработать и научно обосновать основные направления оптимизации стационарной психиатрической помощи взрослому населению Астраханской области.

Задачи исследования.

1. Дать оценку состояния специализированной стационарной психиатрической помощи взрослому населению Астраханской области.

2. Представить социально-демографическую характеристику медицинских кадров ГБУЗ АО «ОКПБ».

3. Исследовать особенности клинико-статистической и медико-социальной характеристики пациентов психиатрического стационара.

4. Изучить организацию лечения больных психическими расстройствами в условиях областной больницы и оценить качество её деятельности по объективным показателям, а также по субъективному мнению больных и медицинского персонала.

5. На основании результатов исследования разработать научно-обоснованные организационные формы оптимизации специализированной стационарной психиатрической помощи взрослому населению области.

Научная новизна исследования.

Изучение организации специализированной стационарной психиатрической помощи взрослому населению области позволило выявить основные недостатки в её деятельности - концентрацию всей специализированной помощи в областном центре, перегрузку стационара, отсутствие возможностей для получения стационарной специализированной помощи в районах, отсутствие условий для реабилитации больных, нехватку мест в домах-интернатах, низкую укомплектованность медицинским персоналом.

Проведенная оценка социально-демографической характеристики медицинских кадров свидетельствует о необходимости оптимизации кадрового обеспечения. Каждая пятая медицинская сестра и более 17% врачей продолжают трудовую деятельность, находясь в пенсионном возрасте. Установлено, что многие врачи и медицинские сестры не удовлетворены режимом труда и отдыха, экономическим положением. 12,9% врачей и 22,7% медицинских сестер хотели бы уйти или скорее хотели бы уйти из медицины.

Анализ клинико-статистической характеристики пациентов стационара показал, что основными причинами госпитализации больных являются психозы, состояние слабоумия, психические расстройства непсихотического характера. Заболевание часто приводит к выраженным нарушениям интеллектуальной сферы, недееспособности, социально-опасным тенденциям. Большинство больных нуждаются в регулярном прохождении стационарного лечения. Изучение медико-социальной характеристики пациентов позволило доказать, что больные психическими расстройствами представляют собой особую социальную группу, имеющие особенности условий и образа жизни, обусловленные болезнью, и нуждающиеся в социальной помощи со стороны родных, органов социальной защиты и общества в целом.

Анализ организации стационарного лечения показал отсутствие в облает-

ной больнице возможностей для реабилитации больных, недостаточную преемственность между госпитальным и амбулаторным звеном психиатрической службы. Основанная на результатах изучения внутреннего контроля, объективная оценка качества позволила установить, что при проведении стационарного лечения имеют место недостаточная преемственность, дефекты лечебно-профилактических мероприятий, некачественное ведение документации. По субъективному мнению медперсонала основными недостатками в деятельности больницы являются: высокая рабочая нагрузка, несоблюдение режима труда и отдыха, низкая укомплектованность кадрами, излишний объем документации.

Полученные данные позволили разработать модель организационной структуры специализированной стационарной психиатрической помощи взрослому населению АО, определить основные направления оптимизации стационарной помощи больным психическими расстройствами, включающие совершенствование организационной структуры, активизацию кадровой стратегии, внедрение системы перспективного кадрового планирования, обеспечение в полном объеме преемственности в лечении психических расстройств между госпитальным и амбулаторным звеном психиатрической службы, внедрение новых медицинских информационных систем в деятельность стационара.

Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенная оценка состояния и качества специализированной стационарной психиатрической помощи дала возможность выявить сильные и слабые стороны функционирующей системы, разработать модель организационной структуры специализированной стационарной психиатрической помощи взрослому населению АО, определить и научно обосновать основные направления её оптимизации. Разработанные по результатам исследования практические рекомендации уже стали частично внедряться в деятельность здравоохранения: в 2014 году в структуре ГБУЗ АО «ОКПБ» организован отдел медико-социальной реабилитации, в круглосуточном стационаре выделено 5 коек дневного пребывания. Дальнейшее внедрение предложенных практических рекомендаций позволит улучшить качество специализированной стационарной психиатрической помощи населению АО, более эффективно и рационально использовать региональные ресурсы здравоохранения, повысить качество лечения и степень удовлетворенности пациентов условиями пребывания в стационаре. Разработанные практические предложения могут быть использованы при планировании организации стационарной психиатрической службы в других регионах страны, явиться базисом для разработки дополнительных мер по её совершенствованию.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность Министерства здравоохранения Астраханской области, Казенного учреждения Республики Калмыкия «Республиканский психоневрологический диспансер», ГБУЗ АО «ОКПБ», в процесс преподавания в ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Методология и методы исследования. Настоящее исследование базировалось на результатах анализа статистических материалов отдела медицинской статистики МЗ Астраханской области (5 сборников); годовых отчетов ГБУЗ АО

«ОКПБ» (5 отчетов); 31 «Анкеты врача-психиатра стационара»; 135 «Анкет опроса медицинской сестры психиатрического стационара»; 500 «Анкет пациента ГБУЗ АО «ОКПБ»; 11420 экспертных карт внутреннего контроля качества. Для решения поставленных задач исследования в работе был использован комплекс методов: статистический, анкетирование, социологический опрос, выкопировка, клинико-статистический, экспертных оценок, аналитический, системный анализ.

Положения, выносимые на защиту.

¡.Действующая в Астраханской области специализированная психиатрическая служба имеет ряд нерешенных проблем и требует дальнейшей оптимизации.

2. Стационарные больные психическими расстройствами представляют собой специфическую социальную группу, имеющую обусловленные заболеванием особенности условий и образа жизни, нуждающуюся в помощи со стороны родных, социальных служб и общества в целом.

3. Являясь единственным профильным учреждением Астраханской области, ГБУЗ АО «ОКПБ» проводит большую клинико-организационную работу по оказанию специализированной стационарной помощи больным психическими расстройствами, в целом действует достаточно качественно и эффективно. В то же время, больница имеет неиспользованные резервы для дальнейшей оптимизации стационарной помощи данному контингенту больных.

4. На защиту выносятся разработанные по результатам настоящего исследования основные направления оптимизации специализированной стационарной психиатрической помощи взрослому населению Астраханской области, внедрение которых позволит улучшить качество лечения больных психическими расстройствами.

Степень достоверности и апробация результатов. Научные положения, сформированные в диссертации, основаны на репрезентативном статистическом материале. Обоснованность научных положений, рекомендаций и достоверность результатов были подтверждены путем применения апробированного математического аппарата, согласованностью результатов теоретических заключений с данными, полученными практическим путем.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XV научных керби-ковских чтениях «Органическое психическое расстройство: современная диагностическая концепция» (М., 2004); Международной научной интернет-конференции, посвященной 75-летию кафедры социальных наук ХНМУ «1сторичш, економ^чш, сощально-философсью та освшп аспекта розвитку охорони здоровя» ( Харьков, 2013); Научно-практической конференции с международным участием «Организационные, правовые и экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации и пути их решения» (Новосибирск, 2013); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию психиатрической службы в Дагестане и 75-летию кафедры психиатрии, медицинской психологии и наркологии ДАГМА (Махачкала, 2013); IX международной научно-практической конференции «Актуальные исследования и раз-

витие - 2013» ( София, 2013); Международном конгрессе по нейросенсорике (Красноярск, 2014).

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 13 научных печатных работах, в том числе в трех в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий», рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах текста компьютерной верстки и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 14 рисунками и 1 схемой. Список литературы состоит из 146 отечественных и 54 иностранных источников.

Содержание работы.

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных современному состоянию психического здоровья и организации психиатрической помощи в России и за рубежом.

Во второй главе дается описание материалов и методов исследования.

Данное исследование проводилось в Астраханской области на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области «Областная клиническая психиатрическая больница» (ГБУЗ АО «ОКПБ»),

Оценка состояния специализированной стационарной психиатрической помощи базировалась (таблица № 1) на результатах анализа статистических материалов отдела медицинской статистики МЗ АО и годовых отчетов ГБУЗ АО «ОКПБ» за 2009-2013 гг.

Для изучения социально-демографической характеристики медицинских кадров были разработаны две статистические формы «Анкета врача-психиатра» и «Анкета опроса медицинской сестры». Для формирования статистической совокупности был применен метод основного массива. Анкетирование было анонимным. Всего были проанкетированы 31 врач и 135 медицинских сестер. Сведения, полученные в результате анкетирования, дополнялись данными, содержащимися в годовых отчетов ГБУЗ АО «ОКПБ».

С целью оценки особенностей медико-социальной и клинико-статистической характеристики пациентов стационара была разработана специальная «Анкета пациента». Анкета заполнялась при выписке больного и имела две части. В первую часть были включены вопросы, отражающие клинико-статистическую характеристику пациента. Эта часть анкеты заполнялась путем выкопировки сведений из «Медицинских карт стационарного больного» (ф.003/у). Вторая часть заполнялась путем социологического опроса, который проводил психолог, только на тех больных, которые по состоянию психического здоровья могли реально оценивать окружающую ситуацию и согласившихся участвовать в анкетировании. Всего была проведена выкопировка данных из 500 «Медицинских карт стационарного больного» и социологический опрос 200

пациентов.

Таблица 1 - Задачи исследования и методика их реализации

Задачи исследования Методы исследования Методика реализации и объем наблюдений

Дать оценку состояния специализированной стационарной психиатрической помощи взрослому населению области. Статистический, аналитический Анализ статистических материалов отдела медицинской статистики МЗ Астраханской области (2 сборника) и годовых отчетов ГБУЗ АО «ОКПБ» за 2009-2013 гг.(5 отчетов)

Представить соииально-демографическую характеристику медицинских кадров ГБУЗ АО «ОКПБ». Анкетирование, социологический, аналитический Анонимное анкетирование медперсонала: 31 «Анкета врача-психиатра», 135 «Анкет опроса медицинской сестры». Анализ годовых отчетов ГБУЗ АО «ОКПБ» (5 отчетов)

Исследовать особенности клини-ко-статистической и медико-социальной характеристики пациентов психиатрического стационара. Анкетирование, социологический, выкопировка, клинико- статистический Социологический опрос 200 пациентов, выкопировка из 500 «Медицинских карт стационарного больного» (ф.ООЗ/у). Заполнение 500 «Анкет пациента».

Изучить организацию лечения больных психическими расстройствами в условиях областной больницы и оценить качество её деятельности по объективным показателям, а также по субъективному мнению больных и медицинского персонала. Аналитический, выкопировка, клинико-статистический, экспертных оценок, социологический опрос, анкетирование Анализ годовых отчетов ГБУЗ АО «ОКПБ» за 2009-2013 гг.(5 отчетов). Выкопировка из 500 «Медицинских карт стационарного больного» (ф.ООЗ/у). Анализ результатов 11420 экспертиз внутреннего контроля качества. Социологический опрос 200 пациентов. Анонимное анкетирование 31 врача-психиатра, 135 медицинских сестер.

На основании результатов исследования разработать научно-обоснованные организационные формы оптимизации специализированной стационарной психиатрической помощи взрослому населению области. Системный анализ Статистические материалы отдела медицинской статистики МЗ Астраханской области (5 сборников); годовые отчеты ГБУЗ АО «ОКПБ» (5 отчетов); 31 «Анкета врача-психиатра»; 135 «Анкет опроса медицинской сестры»; 500 «Анкет пациента»; 11420 экспертных карт внутреннего контроля качества.

Оценка организации лечения больных психическими расстройствами проводилась на основании анализа основных показателей деятельности больницы, содержащихся в годовых отчетах за 2009-2013 г.г., и дополнялась сведениями, полученными в результате выкопировки из «Медицинских карт стационарного больного» (ф.ООЗ/у) и занесенных в «Анкету пациента».

Объективная оценка качества оказания стационарной помощи базировалась на анализе результатов внутреннего контроля качества. Всего были проанализированы результаты 11420 экспертиз.

С целью изучения субъективного мнения больных и медицинского персонала о качестве стационарной психиатрической помощи в анкеты пациента, врача-психиатра и медицинской сестры были включены специальные вопросы, отражающие содержание данного раздела программы.

По результатам исследования были разработаны и предложены для внедрения научно-обоснованные организационные формы оптимизации специализированной стационарной психиатрической помощи взрослому населению АО.

В третьей главе дается оценка состояния стационарной психиатрической помощи населению области и социально-демографическая характеристика медицинских кадров.

Обеспеченность населения области койками психиатрического профиля составляет 11,23, что выше средних показателей по РФ и ЮФО. Однако вся специализированная психиатрическая помощь сосредоточена в единственном в области специализированном психиатрическом учреждении - областной больнице (ГБУЗ АО «ОКПБ»). Социальную помощь инвалиды по психическому заболеванию могут получить лишь в двух специализированных домах-интернатах для взрослых на 787 мест, в области отсутствуют лечебно-производственные (трудовые) мастерские и другие организационные формы реабилитации больных психическими расстройствами.

ГБУЗ АО «ОКПБ» оказывает все виды диагностической, лечебной и социальной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами. Стационарная психиатрическая помощь оказывается на 1140 койках круглосуточного пребывания. Основным источником финансирования больницы являются средства областного бюджета (79,7%).

Анализ показателей использования коечного фонда показал, что в течение последних лет нагрузка на психиатрический стационар ежегодно возрастает - растет число пролеченных больных, увеличивается показатель работы койки (2011 г. - 344,5, 2013 г. - 370,1). План по койко-дням в 2013 году был выполнен на 106,4%. На фоне роста нагрузки сокращается средняя продолжительность пребывания больных на койке, (2011 г. — 100,0, 2013 г. - 86,6), соответственно растет и оборот койки (2011 г. - 3,56, 2013 г. - 4,36).

В штате ГБУЗ АО «ОКПБ» предусмотрено 1677,25 штатных единиц, однако больница имеет весьма низкую укомплектованность кадрами - всего 67,7%. Укомплектованность врачебных должностей составляет 63,7%, должностей среднего медицинского персонала - 63,4%, младшего медицинского персонала - 76,6%.

Средний возраст врачей стационара составляет 38,8 лет, медицинских сестер - 42,9 года. При этом 17,7% врачей и 20,2% средних медицинских работников продолжают трудовую деятельность, находясь в пенсионном возрасте. Медицинский персонал стационара имеет довольно высокий уровень квалификации - 59,2% врачей и 77,7% средних медицинских работников имеют квалификационную категорию.

Несмотря на существующие нормативы, лишь у 54,8% врачей рабочий день соответствует графику, в то время как почти половина (45,2%) вынуждены часто перерабатывать. В связи с чем 67,7% врачей отмечают, что не имеют достаточного времени для отдыха. У среднего медицинского персонала график работы соблюдается более четко - 82,7% указали, что их рабочий день соответствует графику. Несмотря на это 34,1% средних медицинских работников полагают, что не имеют достаточного времени для отдыха. Свою рабочую нагрузку считают чрезмерной 38,7% врачей и 42,1% медицинских сестер.

Более половины медицинских работников стационара (51,6% врачей и

67,2% медицинских сестер) имеют иждивенцев, в том числе 12,9% и 18,7% трех и более. Низкая заработная плата, необходимость содержать иждивенцев приводят к тому, что большинство медицинских работников ищут дополнительные источники финансирования для своей семьи. Так, 80,6% врачей и 67,9% средних медицинских работников вынуждены совмещать работу в своей больнице и работать более чем на ставку, а 32,3% врачей и 35,4% средних медицинских работников дополнительно работать вне больницы, в том числе 9,7% и 30,1% вне медицины. Наличие дополнительной работы, отсутствие достаточного времени для отдыха, высокая рабочая нагрузка приводят к тому, что 74,2% врачей и 72,2% средних медицинских работников ощущают перенапряжение в работе. Несмотря на наличие дополнительного заработка, материальное положение своей семьи, как хорошее расценивают лишь 22,5% врачей и 19,5% средних медицинских работников. В то время как 3,4% врачей и 23,4% медицинских сестер считают, что материальное положение их семьи плохое.

Как показало анонимное анкетирование, более четверти врачей (25,8%) не в полной мере удовлетворены своей работой. Уровень удовлетворенности работой среднего медицинского персонала значительно ниже - лишь 41,3% медицинских сестер ответили, что полностью удовлетворены своей трудовой деятельностью, в то время как более половины (54,1%) удовлетворены не в полной мере, а 4,6% полностью не удовлетворены. Основными причинами неудовлетворенности медицинского персонала стационара являются: неудовлетворенность экономическим положением (59,3% врачей и 65,7% медицинских сестер), несоблюдение режима труда и отдыха, высокая рабочая нагрузка (11,1% врачей и 29,6% средних медицинских работников), неудовлетворенность результатами работы (22,2% врачей). 12,9% врачей и 22,7% медицинских сестер хотели бы уйти из медицины или скорее хотели бы уйти.

Основными мотивационными факторами своей профессиональной деятельности большинство врачей назвали моральное удовлетворение, желание приносить пользу людям (36,3% врачей), возможность делать то, что ты умеешь лучше всего (29,8%). Мотивационные факторы средних медицинских работников существенно отличаются - для них основным мотивационным фактором является заработная плата (56,4% респондентов).

В четвертой главе представлена клинико-статистическая и медико-социальная характеристика пациентов стационара.

В нозологической структуре госпитализированных преобладали больные с психозами и состоянием слабоумия, на долю которых приходилось более половины пациентов (2011 г. - 53,0%; 2012 г. - 55,1%; 2013 г. - 55,6%), в том числе на долю больных шизофренией более трети. На втором месте находились пациенты с психическими расстройствами непсихотического характера, удельный вес которых колебался в пределах 29,4% - 30,8%, третье место, но значительно меньшим удельным весом, занимала умственная отсталость (9,4%-10,3%).

Большинство больных (90,3%) состояли на учете у психиатра. Из состоявших на учете 70,3% не получали поддерживающую терапию в полном объеме в

связи с отсутствием необходимых психотропных препаратов в «Областном перечне лекарственных средств для оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение лекарственных средств бесплатно или на льготных условиях при их амбулаторном лечении за счёт средств областного бюджета».

Для большей части больных это далеко не первая в их жизни госпитализация в психиатрический стационар. Лишь 4,2% попали в психиатрическую больницу впервые, в то время как 19,4% госпитализировались от двух до пяти раз, 24,6% от пяти до десяти раз, а более половины (51,8%) являлись постоянными клиентами психиатрического стационара и госпитализировались десять раз и более. Среднее число госпитализаций на одного больного составило 11,9.

Среди пациентов стационара у 65,9% имели выраженные нарушения интеллектуальной сферы, 22,5% были признаны недееспособными. У 31,7% госпитализированных наблюдались социально-опасные тенденции.

Сопутствующие общесоматические заболевания были диагностированы у 74,3% больных психическими расстройствами. Среди сопутствующей патологии наибольший удельный вес имели болезни системы кровообращения и болезни органов дыхания.

Среди проходивших стационарное лечение преобладали мужчины, на долю которых приходилось 62,8%. Наибольшую часть больных составили жители областного центра - 65,4%. Средний возраст пациентов составил 39,0 лет, при этом подавляющая часть больных была представлена лицами наиболее активного трудоспособного возраста (20-49 лет) - 73,5%.

Диагноз психического заболевания 22,1% больных впервые был поставлен еще в детстве, 7,4% в подростковом возрасте. Закончили общеобразовательную школу только 79,9% респондентов, в то время как 13,1% обучались во вспомогательной школе, 1,5% учились, находясь в детском доме или школе-интернате, а 5,5% образовательные учреждения вовсе не посещали. После школы только 37,7% респондентов продолжили обучение, из них 26,6% получили среднее специальное образование, 4,6% высшее образование, а 6,5% не закончили ВУЗ или на момент госпитализации продолжали учебу.

Среди стационарных больных только 10,5% работали. У тех, кто работал, лишь в 26,9% случаев работа соответствовала уровню образования. Среди тех, кто не работал, 24,3% могли бы работать, в том числе 15,4% хотели бы работать, но их на работу не берут, а 8,9% могли бы работать, но не хотели.

Более трети больных психическими расстройствами (33,8%) живут в бедности (13,5%) или ниже прожиточного минимума (20,3%) и только 2,1% оценили свое материальное положение выше среднего.

Большинство (87,3%) пациентов жили в семье, 42,8% имели детей. Среди тех, кто проживал в семье, каждый пятый (19,6%) отметил, что в семье у них сложились напряженные отношения, бывают частые конфликты, ссоры. 43,8% больных имели соседей, при этом у 48,0% из них с соседями бывали частые конфликты, в том числе у 29,6% с привлечением органов правопорядка, социальной защиты и т.д.

Регулярно курили 53,1% больных стационара, более четверти (25,5%) регулярно злоупотребляли алкоголем.

Среди проходивших стационарное лечение только 27,2% были полностью адаптированы к современной жизненной ситуации, в то время как 45,4% были адаптированы лишь частично, а 27,4% были полностью не адаптированы. Полностью могли сами себя обслуживать только 75,3% больных, частично - 20,4%, а 4,3% нуждались в постоянной посторонней помощи. Среди стационарных больных не соблюдали или соблюдали нерегулярно правил личной гигиены 47,7% пациентов, 27,2% не могли самостоятельно пользоваться транспортом, 23,7% делать покупки, 48,1% делать коммунальные платежи, получать пенсию, 49,6% посещать общественные места, гулять, 32,8% готовить пищу, 27,0% делать уборку в квартире, 3,7% пользоваться ванной, душем, туалетом.

В социальной помощи со стороны родных нуждались 63,1% пациентов, со стороны органов социальной защиты - 90,9%. Однако получали такую помощь далеко не все - не получали помощи от имеющих близких родственников и нуждающихся в ней 53,1% больных, из нуждающихся в помощи от социальной защиты - 9,9%.

Психическое заболевания нередко вызывает агрессивное поведение, приводит к неверному восприятию окружающей ситуации, следствием чего может явиться совершение противоправных действий. Из проходивших стационарное лечение 15,3% имели судимости, в том числе 2,7% две, а 5,0% три судимости и более.

В пятой главе проведен анализ организации, дана оценка качества и предложены основные направления оптимизации стационарного лечения больных психическими расстройствами в условиях областной больницы.

За изучаемый период большая часть больных (43,5%) поступила в стационар самостоятельно с направлением либо были доставлены скорой медицинской помощью (37,4%).

В период пребывания в стационаре пациенты получали комплексную терапию психофармакологическими средствами в соответствии с нозологическими формами и установленными медицинскими стандартами. Одним из эффективных методов восстановительного лечения является лечебный отпуск, однако за изучаемый период всего 0,5% больных получали такой отпуск. Помимо непосредственной лечебной работы, персоналом больницы проводилась большая работа по оказанию социальной помощи больным - 8,4% пациентов были направлены на медико-социальную экспертизу, 16,2% была оказана помощь в оформлении документов для признания их недееспособными, 7,7% для направления в дом-интернат. В результате проведенного стационарного лечения у 94,1% выписных больных наступило улучшение, однако состояние 5,9% осталось без изменения. После выписки из стационара 97,8% больных требовалось наблюдение психиатра, 95,9% проведение поддерживающей терапии. 7,7% больных было показано продолжение лечения в условиях психоневрологического интерната, однако из-за отсутствия необходимого числа свободных мест

могли попасть туда далеко не все, в связи с чем возникала высокая вероятность их регулярного пребывания в стационаре по социальным причинам.

В течение 2009-2010 гг. показатель летальности в стационаре оставался стабильным на уровне 0,9%, однако затем стал возрастать до уровня 1,11% в 2010 году и 1,37% в 2012 году. В 2013 году показатель летальности снизился до 1,04%. В течение всего изучаемого периода в структуре летальности преобладали болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания и злокачественные новообразования. Большую часть умерших составляли лица в возрасте старше 60 лет, средний возраст умерших был равен 72 годам.

Внутренний контроль качества в больнице осуществляется в виде целевой и плановой экспертизы в соответствии с «Положением о системе внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ АО «ОКПБ» и включает в себя три этапа. По каждому случаю контроля качества заполняется экспертная карта.

Анализ результатов экспертиз внутреннего контроля качества медицинской помощи показал (таблица № 2), что в 2012 году чаще всего снижение качества было связано с недостаточной преемственностью, дефектами ведения медицинской документации, дефектами лечебно-профилактических мероприятий (дефектами лечения, отсутствием контроля за собственными назначениями и т.д.).

Таблица 2 - Динамика уровней профилей индикаторов и интегрированного

показателя качества медицинской помощи по результатам экспертной оценки за 2012-2013гг.

Профили индикаторов Годы Абсолютный прирост Темп прироста (в%)

2012 2013

Качество ведения документации 0,93 0,95 0,02 2,2

Диагностические мероприятия 0,97 0,97 0 0

Постановка диагноза 0,98 0,98 0 0

Лечебно-профилактические мероприятия 0,96 0,97 0,01 1,0

Консультации 0,98 0,99 0,01 1,0

Преемственность 0,89 0,96 0,07 7,1

Экспертиза нетрудоспособности 0,98 0,98 0 0

Интегральная оценка качества оказания медицинской помощи 0,96 0,97 0,01 1,0

В 2013 году качество оказания медицинской помощи пациентам стационара несколько улучшилось за счет улучшения качества ведения медицинской документации, более широкого применения лабораторно-инструментальных методов исследования, дополнительных обследований (ЭЭГ, Эхо-ЭГ, УЗИ), привлечения для консультаций специалистов других клиник. Своевременно и обоснованно стал осуществляться перевод пациентов в специализированные отделения других ЛПУ, что отразилось на положительной динамике показателя

преемственности.

Однако качество медицинской помощи определяется не только объективными показателями, но и субъективной оценкой, как самими пациентами, так и медицинским персоналом. Проведенное анкетирование показало, что лишь 55,3% больных лечение в стационаре понравилось, в то время как 21,3% лечение не понравилось, при этом 23,4% затруднились ответить на поставленный вопрос. Большинству респондентов (61,4%) из тех, кому понравилось лечение, понравилось уважительное отношение персонала, его доброжелательность, обходительность, внимательность. На то, что всегда внимательны и тактичны врачи, указали 91,4% больных, средний медперсонал - 95,6%, немедицинский персонал - 94,0%. Отметили недостаток внимания со стороны врачей всего 8,6% респондентов, со стороны среднего медперсонала - 4,4%, немедицинского персонала - 6,0%. Из тех, кому не понравилось лечение, большинство (80,6%) назвали основной причиной неудовлетворенности строгий режим на отделении.

Деятельность больницы врачи оценили в среднем на 4,3 балла. Недостатки в её деятельности отметили 45,2% респондентов. Из недостатков врачи чаще всего называли большой объем документации, которую им приходится оформлять, как в рамках выполнения профессиональных обязанностей, так и дополнительно для оформления недееспособности и перевода больных в дом-интернат, низкую укомплектованность кадрами медперсонала. Медицинские сестры оценили деятельность больницы значительно ниже, чем врачи - на 3,9 балла. На недостатки в её деятельности указали 36,3% респондентов. Из недостатков медицинские сестры наиболее часто отмечали высокую нагрузку на сестринский пост, недостаточную укомплектованность кадрами, низкий статус среднего медицинского работника.

Оценка действующей в Астраханской области стационарной психиатрической помощи позволила установить основные недостатки в её деятельности (концентрацию всей специализированной помощи в областном центре, отсутствие условий для реабилитации больных, перегрузку стационара, отсутствие возможностей для получения стационарной специализированной помощи в районах, нехватку мест в домах-интернатах), свидетельствующие о необходимости оптимизации её организационно-функциональной структуры. В связи с чем была разработана модель организационной структуры специализированной стационарной службы (рис. 1), предусматривающая организацию в структуре областной больницы отдела медико-социальной реабилитации, включающего дневной стационар с медико-реабилитационным отделением и отделением интенсивного оказания психиатрической помощи, лечебно-производственные (трудовые) мастерские, клуб для больных, создание в одном из отдаленных районов области межрайонного психиатрического диспансерного отделения, расширении сети домов-интернатов для больных психиатрического профиля.

Рисунок 1 - Модель организационной структуры специализированной стационарной психиатрической помощи взрослому населению АО.

Анализ кадрового обеспечения ГБУЗ АО «ОКПБ» показал, что больница имеет весьма низкую укомплектованность кадрами, многие медицинские работники продолжают работать, находясь в пенсионном возрасте, часть врачей и каждая пятая медицинская сестра хотели бы или скорее хотели бы уйти из медицины. Приведенные факты указывают на необходимость активизации кадровой стратегии, разработки и внедрения системы перспективного кадрового планирования, что возможно путем создания экономических и социальных условий для привлечения и сохранения медицинских кадров (выделение служебной жилой площади, назначение региональных надбавок за работу в психиатрии и т.д.), формирования целевых заказов на подготовку специалистов в области психиатрии с заключением соответствующих трехсторонних договоров с учебными заведениями и абитуриентами, совершенствования системы профессиональной ориентации студентов.

Изучение клинико-статистической и медико-социальной характеристики больных позволило установить, что подавляющее большинство пациентов после выписки из стационара нуждаются в наблюдении психиатра и проведении поддерживающей терапии, однако не получают её в полном объеме из-за дис-

баланса между ассортиментом психотропных средств в используемом стационаром «Формулярном перечне» и «Областном перечне лекарственных средств для оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение лекарственных средств бесплатно или на льготных условиях при их амбулаторном лечении за счёт средств областного бюджета» при отсутствии у больных материальных возможностей для приобретения необходимых лекарств из личных средств. В связи с чем для обеспечения преемственности в лечении психических расстройств между госпитальным и амбулаторным звеном психиатрической службы считаем целесообразным расширение «Областного перечня» и приведение его в соответствие с «Формулярным перечнем» за счет новых психотропных препаратов.

Анкетирование медицинского персонала показало, что большинство врачей ощущают перенапряжение в работе, связывая это с большим объемом документации, которую им приходится оформлять, как в рамках выполнения профессиональных обязанностей, так и дополнительно, что свидетельствует о необходимости внедрения в деятельность стационара современных медицинских информационных систем.

В заключение диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

Выводы.

1. Оценка состояния специализированной стационарной психиатрической помощи показала, что обеспеченность населения области койками психиатрического профиля выше средних показателей по Российской Федерации и Южному Федеральному Округу, однако вся помощь сосредоточена в единственном в области специализированном психиатрическом учреждении — областной больнице, стационар которой работает с перегрузкой и имеет весьма низкую укомплектованность кадрами врачей (63,7%), среднего (63,4%) и младшего медицинского персонала (76,6%). Установлено, что в области отсутствуют условия для реабилитации больных, недостаточно мест в специализированных домах-интернатах.

2. Медицинские кадры стационара имеют довольно высокий уровень квалификации и богатый опыт работы, однако 17,7% врачей и 20,2% средних медицинских работников имеют пенсионный возраст. Основными мотивацион-ными факторами профессиональной деятельности для большинства врачей являются мотиваторы социальной значимости, для медицинских сестер мотиваторы материального характера. Более четверти врачей и половины медицинских сестер не в полной мере удовлетворены своей работой, 12,9% и 22,7% хотели бы или скорее хотели бы уйти из медицины.

3. В нозологической структуре госпитализированных преобладали больные с психозами и состоянием слабоумия, а также психическими расстройствами непсихотического характера, у большинства пациентов (65,9%) имелись выраженные нарушения интеллектуальной сферы, 22,5% были признаны недееспособными, у 31,7% наблюдались социально-опасные тенденции, 74,3% имели сопутствующие общесоматические заболевания. Подавляющее число больных

(95,8%) проходили стационарное лечение не в первый раз, в том числе 51,8% в десятый раз и более.

4. Большую часть пациентов стационара составляли мужчины активного трудоспособного возраста. Психическое заболевание оказало влияние на многие стороны жизнедеятельности больных: не всем позволило получить желаемый уровень образования, работу, возможность адекватно адаптироваться к современной жизненной ситуации, выполнять обыденные действия, самостоятельно обслуживать себя, соблюдать правила личной гигиены, хорошо питаться. Только 10,5% больных работали, более трети жили в бедности, более половины (53,1%) регулярно курили, 25,5% регулярно злоупотребляли алкоголем, 15,3% имели судимости. Несмотря на то, что 63,1% пациентов нуждались в социальной помощи со стороны родных, 90,9%о со стороны органов социальной защиты, такую помощь получали далеко не все.

5. Большинство больных поступили в стационар по направлению с места жительства, где состояли на учете у психиатра (90,3%), но не получали поддерживающую терапию в полном объеме (70,3%). В стационаре пациентам проводилось лечение в соответствии с установленными стандартами, а также была оказана социальная помощь. Однако в больнице отсутствуют возможности для реабилитации больных. В результате стационарного лечения у 94,1% пациентов наступило улучшение, однако 97,8% после выписки требовалось дальнейшее наблюдение у психиатра, 95,9% проведение поддерживающей терапии, 7,7% продолжение лечения в условиях дома-интерната.

6. Анализ результатов внутреннего контроля качества показал недостаточную преемственность в лечении больных, наличие дефектов лечебно-профилактических мероприятий, некачественное ведение документации. Врачи оценили деятельность больницы на 4,3 балла, медицинские сестры на 3,9 балла, при этом 45,2% врачей и 36,3% медицинских сестер отметили наличие недостатков в её деятельности. Большей части больных (55,3%) понравилось качество лечения в стационаре, они отметили уважительное, доброжелательное, внимательное отношение персонала. Основной причиной неудовлетворенности пациентов явился строгий режим на отделении.

7. Дальнейшую оптимизацию специализированной стационарной психиатрической помощи взрослому населению области целесообразно осуществлять по следующим направлениям: совершенствование организационной структуры; активизация кадровой стратегии, внедрение системы перспективного кадрового планирования; обеспечение в полном объеме преемственности в лечении психических расстройств между госпитальным и амбулаторным звеном психиатрической службы; внедрение новых медицинских информационных систем в деятельность стационара.

Практические рекомендации.

1. Министерству здравоохранения Астраханской области, администрации ГБУЗ АО «ОКПБ» целесообразно осуществить совершенствование организационной структуры психиатрической службы путем:

> организации в структуре областной больницы отдела медико-

социальной реабилитации, включающего дневной стационар с медико-реабилитационным отделением и отделением интенсивного оказания психиатрической помощи, лечебно-производственные (трудовые) мастерские, клуб для больных;

создания в одном из отдаленных районов области межрайонного психиатрического диспансерного отделения.

2. Министерству здравоохранения Астраханской области, администрации ГБУЗ АГМА, администрации ГБУЗ АО «ОКПБ» необходимо активизировать кадровую стратегию областной психиатрической службы, внедрив систему перспективного кадрового планирования, включающую создания экономических и социальных условий для привлечения и сохранения медицинских кадров (выделение служебной жилой площади, назначение региональных надбавок за работу в психиатрии и т.д.), формирования целевых заказов на подготовку специалистов в области психиатрии с заключением соответствующих трехсторонних договоров с учебными заведениями и абитуриентами, совершенствования системы профессиональной ориентации студентов.

3. Министерству здравоохранения Астраханской области с целью обеспечения преемственности в лечении психических расстройств между госпитальным и амбулаторным звеном психиатрической службы целесообразно расширить «Областной перечень лекарственных средств для оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение лекарственных средств бесплатно или на льготных условиях при их амбулаторном лечении за счёт средств областного бюджета», включив в него современные психотропные средства.

4. Министерству социального развития и труда Астраханской области следует рассмотреть возможность расширения сети домов-интернатов для больных психиатрического профиля, активизировать работу органов социальной защиты по оказанию помощи нуждающимся больным психическими расстройствами, направлению их в дома-интернаты, оформлению необходимых документов для признания недееспособности и т.д.

5. Администрации ГБУЗ АО «ОКПБ» следует внедрить новые медицинские информационные системы в деятельность стационара: создать локальную сеть в стационарных подразделениях больницы; внедрить новую медицинскую информационную систему «ЭкоМ-Стационар»; организовать автоматизированные рабочие места для врачей-психиатров стационара; внедрить электронный документооборот; установить непрерывную электронную информационную связь между стационарными и поликлиническими подразделениями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Тарханов B.C. Сравнительно-возрастной анализ социально-демографических особенностей обвиняемых с органическим психическим расстройством в судебно - психиатрической практике применения ст. 22 УК РФ / B.C. Тарханов // Материалы XV научных кербиковских чтений «Органическое психическое расстройство: современная диагностическая концепция». - М., 2004,- С. 226-230.

2. Гусев Д.С. Оценка больными деятельности приемного отделения стационара / Д.С. Гусев, B.C. Тарханов, Х.П. Нураденов, А.Ш. Тапаев// Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. - СПб., 2013. - Вып. 18. - С. 256-259.

3. Тарханов B.C. Анализ госпитализации пациентов в психиатрический стационар в недобровольном порядке на примере ГБУЗ Астраханской области «Областная клиническая психиатрическая больница» /B.C. Тарханов, A.B. Решетникова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию психиатрической службы в Дагестане и 75-летию кафедры психиатрии, медицинской психологии и наркологии ДАГМА - Махачкала, 2013. - С 41-47.

4. Тарханов B.C. Инвалидность вследствие психических расстройств в Астраханской области / B.C. Тарханов // Marepiann \пжнародно1 науково1 штернет конференцн, присвячено! 75-р1ччю кафедри суспильних наук ХНМУ «1сторичш, економ1чш, сощально-философсью та освшп аспекти розвитку охорони здоров'я. - Харюв, 2013. - С. 115-117.

5. Тарханов B.C. Мнение врачей о некоторых острых проблемах организации психиатрической помощи / B.C. Тарханов // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Организационные, правовые и экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации и пути их решения». - Новосибирск, 2013. - С. 194-196.

6. Тарханов B.C. Некоторые особенности медико-социальной характеристики стационарных больных психическими расстройствами и расстройствами поведения / B.C. Тарханов // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. тр. - СПб., 2013. - Вып. 18. - С. 171-173.

7. Тарханов B.C. Проблема сопутствующей сердечно-сосудистой патологии у геронтологических больных с деменцией /B.C. Тарханов, Н.Х. Ягупова, A.B. Решетникова // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии: сб. науч. тр. - Саратов, 2013. - Вып. 11. - С. 193195.

8. Тарханов B.C. Распространенность психических расстройств и расстройств поведения среди населения юга России / B.C. Тарханов // Материалы IX международной научно-практической конференции «Актуальные исследования и развитие -2013». - София, 2013. - Т. 21. - С. 10-13.

9.Тарханов B.C. Распространенность сопутствующей соматической патологии среди больных геронтопсихиатрического профиля юга России / B.C. Тарханов, Н.Х. Ягупова, A.B. Решетникова // Врач-аспирант. - 2013. - № 3(58). -С. 57-63.

10. Юрьев В.К. Результаты изучения мнения пациентов о качестве стационарной помощи /В.К. Юрьев, И.Т. Куюков, B.C. Тарханов, А.Ш. Тапаев, Х.П. Нураденов // Труды Мариинской больницы. - СПб., 2013. - Вып. 10. - С. 96-98.

11. Юрьев В.К. Самооценка врачами различных специальностей своего социального положения и профессиональной деятельности [Электронный ресурс] / В.К. Юрьев, B.C. Тарханов // Современные проблемы науки и образо-

вания. - 2014. - № 2. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/116-12498.

12. Tarkhanov V.S. Demonstration of anxiety in adolescence in rate and pathology / V.S. Tarkhanov, E.S. Tarkhanova, U.V. Egorochkina//Intemational congress on neuroscience, june 19-21, 2014. - Krasnoyarsk, 2014. - P. 104-105.

13. Тарханов B.C. «Медико-социальная характеристика пациентов психиатрического стационара» [Электронный ресурс] /B.C. Тарханов // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 6. - Режим доступа: www.science-education.ru/120-16018

Список сокращений и условных обозначений

АГМА - Астраханская государственная медицинская академия;

АО - Астраханская область;

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения;

ГБУЗ АО «ОКПБ» - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Астраханской области «Областная клиническая психиатрическая больница»;

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЭЭГ- электроэнцефалография;

Эхо-ЭГ — эхоэлектроэнцефалография;

ЮФО - Южный федеральный округ.

Тарханов B.C. Состояние и пути оптимизации стационарной психиатрической помощи взрослому населению юга России (на примере Астраханской области) : автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.02.03 /ТархановВладимир Саввич-СПб., 2014.-20 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г. Подписано в печать 19.02.2015. Бум. офс., ф-т 60x84/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 120 экз. Печать ризографическая. Заказ Ms -v Отпечатано в типографии ГБОУВПО СПбГПМУ Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2; e-mail: spb@gpma.ru