Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Состояние и пути оптимизации современной системы поддержки грудного вскармливания (на примере Санкт-Петербурга)

На правах рукописи

ЮРЬЕВА Виктория Вадимовна

СОСТОЯНИЕ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ СОВРЕМЕННОЙ СИСТЕМЫ ПОДДЕРЖКИ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ (на примере Санкт-Петербурга)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 2009

003471015

Работа выполнена на кафедрах социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП и поликлинической педиатрии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

Научные руководители: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович доктор медицинских наук Булатова Елена Марковна

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Лучкевич Владимир Станиславович доктор медицинских наук, профессор

Эрман Михаил Владимирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова»

Защита состоится 18 июня 2009 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» (197067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова»

Автореферат разослан_мая 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Воробьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Питание ребенка имеет решающее значение для его нормального физического и умственного развития. Не вызывает сомнений тот факт, что оптимальное питание для младенцев - это материнское молоко, которое является источником не только всех необходимых ребенку легко усвояемых пищевых веществ, но и широкого спектра биологически активных соединений. Естественное вскармливание обеспечивает тесный контакт матери и ребенка, оказывающий положительное психоэмоциональное воздействие на младенца (Тутельян В.А., Конь И.Я., 2004; До-ценко В.А., Батырев М.И., 2004).

Проблема грудного вскармливания имеет глобальное значение. Учитывая её важность, Генеральная ассамблея ООН, принимая Конвенцию «О правах ребенка» (1989), закрепила право младенца на вскармливание материнским молоком. На 55 Всемирной ассамблее здравоохранения (2002) была принята «Глобальная стратегия по питанию младенцев и детей раннего возраста», где были определены основные направления стратегии по охране, поддержке и поощрению грудного вскармливания в XXI веке. В материалах Ассамблеи подчеркивается, что надлежащая практика питания имеет основополагающее значение для выживания, роста, развития, здоровья и питания детей грудного и младшего возраста. Всемирная организация здравоохранения и Детский фонд (ЮНИСЕФ) подчеркивают первостепенное значение грудного вскармливания в укреплении здоровья ребенка.

У нас в стране одним из основных направлений Национального проекта в сфере здравоохранения является охрана здоровья детского населения. Важную роль в реализации этого направления играет поддержка грудного вскармливания (Конь И.Я.,2003; Корсунский A.A. с соавт.,2003; Смолянский Б.Л., Белова JI.B.,2003; Булатова Е.М.,2005; Абольян Л.В.,2006). В «Основных направлениях государственной социальной политики по улучшению положения детей в РФ до 2010 г.» подчеркивается необходимость улучшения питания детей раннего возраста, дальнейшего поощрения и поддержки грудного вскармливания. Поддержку и поощрение грудного вскармливания обеспечивает обширная федеральная нормативно-правовая база. Реализацию, координацию и контроль за выполнением этого направления государственной социальной политики осуществляет МЗиСР РФ.

Каждый регион имеет свои особенности условий, образа жизни населения, свои социальные преимущества и социальные проблемы, свои особенности организации лечебно-профилактической помощи населению. В ряде регионов страны, к которым относится и Санкт-Петербург, в развитие федеральных законов приняты и реализуются дополнительные меры по поддержке грудного вскармливания (Орел В.И.,2004; Лучкевич В.С.,2004; Булатова Е.М.,2005; Абольян Л.В.,2006; Завьялова А.Н.,2008 и др.). В связи с этим, исследование и оценка региональных особенностей действующей системы под-

держки и практики грудного вскармливания, с учетом специфики демографической ситуации, условий и образа жизни населения, существующих традиций питания является актуальной задачей, реализация которой будет способствовать оптимизации вскармливания детей раннего возраста на основе внедрения современных знаний в области детской диетологии, обеспечению муль-тикомпонентной сбалансированности рациона питания, снижению частоты болезней витаминной и минеральной недостаточности (Булатова Е.М.,2005).

Целью настоящего исследования является оценка состояния и эффективности действующей практики и системы поддержки грудного вскармливания, разработка и обоснование рекомендаций по их оптимизации.

Дня реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить отношение к грудному вскармливанию беременных, матерей, имеющих детей в возрасте 1 года, акушеров-гинекологов женских консультаций и участковых педиатров.

2. Оценить уровень информированности о грудном вскармливании матерей, беременных, акушеров-гинекологов и педиатров.

3. Проанализировать динамику показателей естественного вскармливания в Санкт-Петербурге.

4. Изучить состояние существующей практики грудного вскармливания.

5. Представить оценку эффективности городских законов, направленных на поощрение и поддержку грудного вскармливания.

6. Дать сравнительную оценку мнений женщин и врачей о качестве действующей системы поддержки и практике грудного вскармливания.

7. Разработать комплекс научно-обоснованных мероприятий по оптимизации системы поддержки грудного вскармливания.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем дана оценка уровня информированности о грудном вскармливании, установлены основные источники информации и отношение к ним беременных и матерей, имеющих детей в возрасте 1 года, живущих в мегаполисе в новых социально-экономических условиях. Установлен объем знаний о современных подходах к практике грудного вскармливания акушеров-гинекологов женских консультаций и участковых педиатров. Представлен анализ отношения к грудному вскармливанию матерей, беременных, акушеров-гинекологов и педиатров, изучено их мнение о преимуществах грудного и недостатках искусственного вскармливания. Дана объективная оценка ныне действующей практики грудного вскармливания, роли медицинских работников женских консультаций и детских поликлиник в пропаганде и обучении женщин технике грудного вскармливания. Представлен анализ современной нормативно-правовой базы по поддержке грудного вскармливания, изучено мнение женщин и врачей об эффективности новых городских законов, о существующей системе подготовки женщин к грудному вскармливанию, изучены их предложения по оптимизации ныне действующей системы.

Научно-практическая значимость работы определяется ее результатами, позволившими представить в органы законодательной власти и управления объективную информацию о состоянии действующей системы поддержки и практики грудного вскармливания, которая может явиться основой для разработки дополнительных мер по её оптимизации, может быть использована при планировании мероприятий по улучшению питания детей раннего возраста на региональном и муниципальном уровне, при принятии управленческих решений, направленных на улучшение качества подготовки женщин к грудному вскармливанию. Анализ эффективности городских законов позволил выявить сильные и слабые стороны действующего законодательства и предложить использовать опыт Санкт-Петербурга при разработке федеральных законов. Оценка информированности врачей дала возможность представить предложения по корректировке программ последипломной подготовки педиатров и акушеров-гинекологов. Изучение мнений о качестве и эффективности деятельности женских консультаций и детских поликлиник по подготовке женщин и практике грудного вскармливания позволили предложить ряд мер, направленных на повышение удовлетворенности населения результатами этой работы, реализовать конкретные предложения потребителей медицинских услуг.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящего исследования представлены в Комитет по вопросам семьи, женщин и детей Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации (Письмо о внедрении диссертационного исследования № ННК-033 от 31.03.09); по материалам диссертации подготовлено информационное письмо «Эффективность Законов Санкт-Петербурга, направленных на поддержку грудного вскармливания» (Утверждено Первым заместителем председателя Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 21.03.09); материалы диссертации используются в работе Министерства здравоохранения Мурманской области (Акт о внедрении от 24.03.09); результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах поликлинической педиатрии и социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПКиПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (Акты о внедрении от 27.04.09)

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Матери, имеющие годовалого ребенка, беременные, участковые педиатры и акушеры-гинекологи уверены в преимуществах грудного вскармливания, однако действующая система подготовки к грудному вскармливанию недостаточно эффективна, низко оценивается женщинами и врачами, требует дальнейшей оптимизации.

2. Политику поддержки грудного вскармливания реализуют на практике родовспомогательные и детские амбулаторно-поликлинические учреждения, которыми проводится значительная работа в этом направлении. В то

же время, медицинский персонал учреждений охраны материнства и детства не в полном объеме выполняет поставленные задачи по реализации современных принципов грудного вскармливания. 3. Городские законы, направленные на поддержку грудного вскармливания, дали хороший эффект, положительно оцениваются населением и врачами, однако требуют дальнейшего развития и совершенствования. При разработке федеральных законов по поддержке грудного вскармливания целесообразно использовать положительный опыт Санкт-Петербурга.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны анкеты. Анкетирование и сбор сведений выполнены автором лично (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки полученного материала и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия - 90%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).

Апробация работы: основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: Всероссийской научно-практической конференции «Молодежь и семья: проблемы и перспективы развития» (СПб, 2005); I Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения (Иваново, 2007); II Междисциплинарном конгрессе «Ребенок, врач, лекарство» (СПб.,2007); Городской научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (СПб.,2008); городской научно-практической конференции «Новые аспекты дието- и фармакотерапии при патологии органов пищеварения у детей» (СПб.,2009).

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 17 научных работах, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 237 источников (отечественных - 149, зарубежных - 88), приложений. Работа содержит 52 таблицы и иллюстрирована 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи, раскрыты научная новизна и научно-практическая значимость определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных современным медико-социальным и организационным проблемам поддержки грудного вскармливания.

Во второй главе дается описание организационно-методического обеспечения исследования.

Настоящее исследование проводилось в Санкт-Петербурге - втором по численности населения городе России. В 2008 г. в Санкт-Петербурге проживало 4 568 047 человек, в том числе 39467 детей, достигших 1 года жизни.

С целью выполнения программы исследования были разработаны четыре специальные анонимные анкеты: «Анкета беременной», «Анкета матери, имеющей ребенка в возрасте 1 года», «Анкета врача акушера-гинеколога женской консультации» и «Анкета врача участкового педиатра». Методом случайной выборки были отобраны 285 беременных, 285 матерей, имеющих детей в возрасте от 1 до 1,5 лет, 115 участковых педиатров и 115 акушеров-гинекологов женских консультаций, которые явились объектом настоящего исследования и которым было предложено заполнить разработанные анкеты.

Анкетирование беременных проводилось на базе дородового отделения родильного дома №16 Санкт-Петербурга. По возрасту беременные, участвовавшие в анкетировании, распределились следующим образом: до 18 лет -2,8%, 18-24 года - 35,8%, 25-29 лет - 33,7%, 30-34 года - 19,1%, 35 лет и старше - 8,6%. Среди респондентов 10,1% имели неполное среднее образование, 42,8% - среднее, 17,9% - неоконченное высшее и 29,2% - высшее образование. На долю женщин рабочих профессий приходилось 34,7% респондентов, служащих было 26,0%, домохозяек - 20,2%, учащихся - 10,1% и 9,0% составили женщины другого социального положения. 68,1% беременных были первородящими.

Дети матерей, принимавших участие в анкетировании, были прикреплены к 13 различным поликлиникам пяти районов города. По возрасту матери распределились примерно также, как и беременные: до 18 лет - 1,4%, 1824 года - 39,2%, 25-29 лет - 31,4%, 30-34 года - 15,6%, 35 лет и старше -12,4%. Большинство женщин, принявших участие в анкетировании, имело высшее образование - 47,4%, 41,3% имели среднее образование, 9,5% - неоконченное высшее, а 1,8% - неполное среднее. По социальному статусу среди респондентов наибольший удельный вес имели служащие - 38,5%, рабочие - 25,7% и домохозяйки - 23,9%, на долю учащихся приходилось 3,7%, а прочих - 8,2%. У большинства матерей этот ребенок был первенцем -61,9%, у 33,1% - вторым, а у 5,0% - третьим и более ребенком.

Анкетирование акушеров-гинекологов проводилось на базе 10 женских консультаций пяти районов города. Средний возраст респондентов был равен 47,2 года, среди них врачи в возрасте до 30 лет составляли 4,1%, 30-39 лет-24,3%, 40-49 лет - 18,9%, 50-59 лет - 43,2% и 60 лет и старше - 9,5%. Большинство акушеров-гинекологов имели врачебный стаж 20 лет и более - 68,4%, врачебный стаж до 10 лет имели 13,2% респондентов, 10-14 лет - 11,8%, 1519 лет - 6,6%. Высшая врачебная категория была у 55,3% респондентов, первая - у 23,7%, вторая - у 11,8%, а 9,2% врачей категории не имели.

В анкетировании участковых педиатров приняли участие врачи, работающие в тех же 13 детских поликлиниках города, к которым были прикреплены дети матерей, принимавших участие в анкетировании. Средний возраст участковых педиатров составил 45,8 года. Большинство опрошенных врачей были в возрасте 40-49 лет - 34,7% и 50-59 лет - 31,9%, на долю врачей до 30 лет приходилось 12,5%, 30-39 лет - также 12,5%, 60 лет и старше - 8,4%. Большая часть респондентов имели общий врачебный стаж 20 лет и более -64,4%, стаж до 10 лет имели 24,7% врачей, 10-14 лет - 2,7% и 15-19 лет - 8,2%. У 43,7% участковых педиатров была высшая, у 23,9% - первая, а у 4,2% -вторая врачебная категория. Врачи, не имеющие категории, составили 28,2%.

Распространенность грудного вскармливания изучалась по данным официальной статистики, составленным на основании отчетной формы №31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам», утвержденной Постановлением Госкомстата России от 04.09.2000 (№76).

На основании полученных в ходе выполнения исследования данных, были разработаны научно-практические рекомендации по оптимизации действующей системы поддержки грудного вскармливания.

В качестве аппаратного обеспечения в диссертационном исследовании использовались рабочие стации (компьютеры) с процессором класса Pentium IV. Для статистической обработки и анализа полученных результатов применялись пакеты Microsoft Office 2000 и STATISTICA 5.0.

Таким образом, для достижения поставленной цели в работе использован комплекс методов: контент-анализ, анкетирование, математико-статис-тический и графико-аналитический методы.

В третьей главе представлены результаты изучения отношения к грудному вскармливанию и уровень информированности о нем врачей, беременных и матерей.

Проведенное анкетирование позволило установить, что врачи не сомневаются в преимуществах грудного вскармливания: 69,6% из них, в том числе 60,8% акушеров-гинекологов и 78,4% участковых педиатров, считают, что оно не имеет минусов, и лишь 30,4% (39,2% акушеров-гинекологов и 21,6% педиатров) отмечают наличие отдельных минусов у грудного вскармливания. С мнением о том, что дети, находящиеся на естественном вскармливании, реже болеют инфекционными заболеваниями, развивают более стойкий поствакцинальный иммунитет, были согласны 87,2% респондентов. В то же время, врачи недостаточно информированы о недостатках искусственного вскармливания: 23,8% из них затруднились указать конкретные недостатки, 19,3% не согласились с известными положениями. Больше всего врачей были не согласны с утверждением, что искусственное вскармливание может способствовать возникновению железодефицитных состояний (36,5%), гиповитами-нозов (35,8%), нарушений солевого обмена (22,3%), инфицированию (20,9%). Большинство врачей согласно с тем, что искусственное вскармливание при-

водит к аллергизации (56,1%) и наносит ущерб семейному бюджету (52,7%). В среднем, уровень информированности участковых педиатров и акушеров-гинекологов статистически достоверно не различается.

Проведенная самооценка врачами своих знаний о грудном вскармливании показала, что только 41,0% респондентов полагают, что обладают знаниями о грудном вскармливании в полном объеме, в то время как 10,4% оценили объем своих знаний как недостаточный. 47,2% хотели бы увеличить объем знаний по этому вопросу. Чаще свой объем знаний как недостаточный оценивали акушеры-гинекологи. Наименьшим объемом знаний о грудном вскармливании обладают молодые врачи в возрасте до 30 лет, со стажем работы по специальности менее 10 лет, не имеющие квалификационной категории. Наиболее высокая самооценка своих знаний о грудном вскармливании была у врачей высшей категории. Большинство врачей получили основной объем знаний еще в ВУЗе (58,0%), 38,0% во время последипломной подготовки, 36,7% посещали специальные курсы усовершенствования, 36,0% -на конференциях, занятиях в учреждении, где они работают, и только 24,7% - путем самоподготовки. При этом 13,4% респондентов указали, что получили основной объем знаний о грудном вскармливании из общения с коллегами. На получение информации из других источников (Интернет, чтение специальной литературы и т.п.) указали лишь 12,0% респондентов.

Проведенная объективная оценка уровня знаний врачей о современных подходах к грудному вскармливанию показала, что 21,4% врачей, участвовавших в анкетировании, не смогли правильно указать оптимальный срок первого прикладывания новорожденного к груди, 16,1% респондентов не обладали современной информацией об оптимальной продолжительности грудного вскармливания, сторонниками режима «свободного вскармливания» являлись только 76,7% врачей, лишь 27,4% участковых педиатров отрицательно относятся к тому, что мать дает ребенку, находящемуся на грудном вскармливании, соску, пустышку или другое искусственное средство, имитирующее грудь. 97,3% врачей считают, что начинать вводить прикорм следует с 4-6 месяцев, однако никто не указал, что сроки введения прикорма должны устанавливаться индивидуально для каждого ребенка. С тем, что женщину необходимо обучать технике, правилам грудного вскармливания, согласны большинство врачей - 99,4%.

В преимуществах грудного вскармливания не сомневались практически все участвовавшие в анкетировании женщины - 99,5%. Из преимуществ грудного вскармливания они чаще всего указывали на то, что оно повышает иммунитет ребенка (89,0%), способствует контакту матери с ребенком (72,6%), позволяет ребенку нормально развиваться (68,6%), снижает вероятность занесения инфекции (37,9%), экономит деньги на покупке смесей (33,4%), более удобно для кормления (33,2%), способствует интеллектуальному развитию ребенка (25,9%). На то, что естественное вскармливание

имеет определенные недостатки указали 40,9% женщин, в т.ч. 42,8% беременных и 36,4% матерей. Из недостатков женщины чаще всего указывали на необходимость придерживаться диеты (32,7%), болезненные ощущения, связанные с появлением трещин, сцеживанием (27,2%), изменения фигуры, формы груди (23,4%), сокращение возможности общения, передвижения, «привязанность» к ребенку (18,2%), невозможность выхода на работу (11,5%).

Самооценка беременными их информированности показала, что 44,7% женщин плохо информированы или вообще не информированы о предстоящем грудном вскармливании. Наименее информированными считают себя беременные с неполным средним образованием, молодые женщины в возрасте до 20 лет, первородящие. Основными источниками информации о грудном вскармливании для женщин являлись: специальная литература (62,1%), родители (37,4%), родственники, подруги, знакомые (34,9%). Только 33,8% респондентов назвали основным источником информации медицинских работников, в т.ч. 14,9% - врачей детских поликлиник, 11,7% - врачей женских консультаций, 5,5%-средних медицинских работников детских поликлиник, 1,7% - средних медицинских работников женских консультаций. Женщины в большей степени доверяют информации полученной от родителей (52,4%), врачей (45,8%) и специальной литературы (23,7%). В то же время, 60,6% респондентов хотели бы получать основной объем информации о грудном вскармливании от врачей женских консультаций.

Лишь 33,4% респондентов (22,8% беременных и 38,4% матерей; р<0,05) знали об оптимальной продолжительности грудного вскармливания, что сказалось на планах беременных в отношении длительности кормления грудью будущего ребенка. 13,2% женщин планируют кормить ребенка грудью менее чем полгода или сразу перевести его на искусственное вскармливание, 68,3% женщин не планирует ограничивать срок кормления какими-либо временными рамками: 37,1% планируют кормить пока будет молоко, 18,6% - пока будет такая возможность, 2,4% - пока не выйдет на работу, 1,3% - пока не надоест, 8,9% будут подстраиваться под потребности ребенка. И только 14,1% беременных планируют кормить ребенка в течение 1-1,5 лет. Лишь 51,6% беременных не видят никаких оснований для прекращения грудного вскармливания в будущем, в то время как 48,4% будут готовы его прекратить при наличии субъективных причин (изменение фигуры, формы груди, необходимость выхода на работу, необходимость придерживаться диеты и т.д.).

В четвертой главе дан анализ состояния существующей системы грудного вскармливания.

Показатель удельного веса детей, находящихся на грудном вскармливании в течение 3-6 мес., в Санкт-Петербурге в течение последних десяти лет был выше, чем в целом по стране, в то время как удельный вес детей, находящихся на грудном вскармливании в течение 6-12 мес., был ниже. В течение последних десяти лет эти показатели характеризовались нестабильно-

стыо и к 2007 г. снизились до уровня 46,4% и 28,9%, в связи с чем Правительством и Законодательным собранием Санкт-Петербурга был принят ряд мер, направленных на поддержку грудного вскармливания. Они дали положительные результаты и привели к тому, что в 2008 г. были достигнуты самые высокие за последние 10 лет показатели охвата детей естественным вскармливанием (51,3% и 33,8%) и темпы роста этих показателей.

Большинство акушеров-гинекологов женских консультаций (85,4%) в своих анкетах отметили, что пропаганда грудного вскармливания, информирование женщин по этому вопросу является для них одним из приоритетных направлений в работе с беременными, 64,5% врачей указали, что всегда проводят с беременными индивидуальные беседы о пользе грудного вскармливания, условиях становления и сохранения лактации, 85,5% - что всегда дают беременным индивидуальные рекомендации по питанию. Большая часть акушеров-гинекологов обязательно (85,3%) или чаще всего (13,3%) учитывают влияние назначаемых фармакологических препаратов на лактацию и плод. 59,5% акушеров-гинекологов ответили, что наблюдают женщин в течение двух месяцев после родов, оказывают помощь кормящей матери при развитии лактостазов, контролируют правильность сцеживания молока.

Однако анкетирование беременных показало, что врачи были далеко не всегда искренни в своих ответах. Лишь 6,4% женщин указали, что акушер-гинеколог проводил с ними индивидуальные беседы, менее половины (47,4%) отметили, индивидуальные рекомендации врача по питанию. 91,0% беременных указали, что акушерка женской консультации не обучала их технике и практике грудного вскармливания, гигиеническим правилам ухода за рудными железами. Врач должен контролировать деятельность акушерки, однако лишь 44,4% акушеров-гинекологов ответили, что всегда это делают.

Большая часть женщин (39,6%) в период беременности тратит на питание от 30% до 50% семейного бюджета, а 19,1% - половину и более, в связи с чем, давая индивидуальные рекомендации по питанию, врач должен учитывать материальные возможности семьи. Однако только 61,1% акушеров-гинекологов при даче рекомендаций учитывали материальное положение беременной, из-за чего только 59,7% женщин в период беременности всегда имели материальную возможность соблюдать рекомендованную врачом диету, покупать рекомендованные витамины, лекарства.

Только 23,4% принимавших участие в анкетировании беременных прошли обучение в «Школах материнства». Из тех, кто не посещал такие школы, 44,0% ответили, что не знали об их существовании и их туда никто не приглашал. Из посещавших школы 51,5% указали, что получили вполне достаточный объем знаний по вскармливанию детей, однако 37,9% хотели бы получить знаний больше, а 10,6% указали, что получили явно недостаточный объем знаний. В среднем, женщины, посещавшие «Школы материнства», весьма низко оценили их деятельность: по предоставлению знаний - на 3,81 балла,

по обучению практическим навыкам - на 3,59 балла. При этом 10,3% и 13,3% соответственно поставили неудовлетворительные оценки. Оценить деятельность «Школ материнства» по разделу «Грудное вскармливание» смогли только 54,0% акушеров-гинекологов. Из них 74,5% оценили их работу на «отлично», средний балл, который поставили врачи, был весьма высок - 4,66 балла. Сравнение врачебных оценок и оценок, выставленных женщинами, показало, что врачи значительно завышают качество и эффективность деятельности «Школ материнства», что не соответствует реальному положению вещей.

Беременные, по их самооценке, являются достаточно дисциплинированной группой пациентов: лишь 4,2% указали, что не выполняли или чаще не выполняли назначения медицинских работников, в то время как 45,4% делали это безоговорочно, а 50,4% выполняли, предварительно перепроверив.

Анкетирование участковых педиатров показало, что для всех респондентов борьба за естественное вскармливание, его пропаганда являются приоритетным направлением работы. 79,8% участковых врачей полагают, что их медицинские сестры дважды посещают беременную на дому. Однако анкетирование женщин показало, что это не соответствует действительности: лишь 39,8% респондентов указали, что в период беременности их хотя бы раз посещала медицинская сестра детской поликлиники. В 23,7% случаев участковые сестры не посещали мать сразу после выписки из родильного дома, а если и посещали, то далеко не всегда проводили необходимую работу по поддержке грудного вскармливания - только 30,5% женщин отметили, что участковая сестра в полном объеме проводила с ними индивидуальные беседы о пользе грудного вскармливания, 21,7% - обучала его технике. Участковые врачи плохо контролируют работу медицинских сестер - лишь 54,2% из них указали, что всегда это делают.

Большинство участковых педиатров, с их слов, всегда проводят с кормящими матерями индивидуальные беседы о пользе грудного вскармливания (94,6%), всегда дают её индивидуальные рекомендации по питанию, питьевому режиму (98,6%), 64,4% всегда контролируют правильность прикладывания ребенка к груди, 81,8% при назначении рекомендаций стараются учесть материальное положение кормящих. Анкетирование матерей показало, что на самом деле эти разделы работы участковые педиатры выполняют значительно хуже: 44,0% не проводят индивидуальных бесед с кормящими, 75,2% не контролируют правильность прикладывания ребенка к груди, 20,0% вообще не дают индивидуальных рекомендаций по питанию, питьевому режиму матери, а 19,1% дают их очень мало. В то же время, питанию самого ребенка участковые врачи уделяют значительно больше внимания: большинство матерей (90,6%) отметило, что получало от участкового педиатра индивидуальные рекомендации по питанию ребенка, правда, 21,4% указали, что этих рекомендаций было слишком мало. В связи с тем, что при даче рекомендаций врачи не всегда учитывают материальное положение семьи, 36,3%

матерей из-за отсутствия средств не могут или не всегда могут выполнить рекомендации врача по своему питанию и 23,1% - по питанию ребенка.

О существовании в детских поликлиниках «Комнаты здорового ребенка» (кабинета «Здоровый малыш») знали только 23,9% матерей, а посещали их всего 12,0%. В то же время, матери, которые посещали эти комнаты, достаточно высоко оценили их деятельность - в среднем на 4,50 балла. Большая часть матерей, по их мнению, выполняют рекомендации, следуют советам медицинских работников - 87,3%, однако более половины - 50,9% - не в полной мере им доверяют и перепроверяют, прежде чем выполнять.

Проведенное анкетирование показало, что матери в большинстве случаев (86,8%) отказываются от кормления ребенка грудью по объективным причинам: из-за отсутствия молока (49,5%), отказа ребенка от груди (21,2%), болезни (12,1%) и др. И только 13,6% матерей отказались по субъективным причинам: 5,1% надоело кормить грудью, 3,0% считали, что кормление грудью их «привязало» к ребенку, 2,0% прекратили кормление из-за выхода на работу, 3,5% - по другим субъективным причинам.

Только 16,2% участковых педиатров не рекомендуют допаивать детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, другими жидкостями, кроме грудного молока, в то время как 27,0% рекомендуют вводить дополнительные жидкости уже в течение первых трех месяцев жизни, 29,8% -на четвертом-пятом месяцах, а 27,0% с полугодп. В то же время, практически все матери (97,5%) в период кормления ребенка грудью допаивают его другими жидкостями, причем 45,0% начинали делать это с трех месяцев или даже раньше. Из тех, кто допаивал ребенка, 23,3% подслащивали эти напитки. Большинство врачей отрицательно относится к допаиванию ребенка чаем, и только 7,3% рекомендуют кормящим матерям его использовать, однако далеко не все матери прислушиваются к советам врача: 38,4%, несмотря на рекомендации, все же допаивали ребенка чаем. 97,3% участковых педиатров рекомендуют матерям с 4-6 мес. начинать прикармливать ребенка. По срокам введения прикорма кормящие грудью матери в основном прислушивались к мнению врачей: 88,5% вводили прикорм в оптимальные сроки и только 5,8% начали прикармливать ранее, а 5,7% - позже рекомендуемого срока.

Вводить коровье молоко в рацион ребенка в оптимальные сроки рекомендуют только 56,7% участковых врачей-педиатров. Фактически в возрасте до 1 года 56,3% матерей начинают давать детям коровье молоко, в т.ч. 22,5% - в 6 мес. и ранее, до полугода вводят кисломолочные продукты 23,6% матерей, творог - 44,0%. При выборе молочных смесей, кисломолочных продуктов, соков и т.д. для кормления ребенка матери в первую очередь руководствуются советами врача (40,9%) и качеством продуктов (32,2%), при этом их стоимость влияет на выбор всего 4,3% матерей. В то же время, 17,4% матерей опираются на столь ненадежный источник информации, как советы родных, друзей, знакомых. Большинство матерей, кормивших ребенка гру-

дью, (62,5%) придерживались свободного режима кормления сразу после рождения ребенка, 22,3% перешли на свободный режим не сразу, и лишь 15,2% в течение всего периода кормили ребенка строго по часам. Большая часть матерей (63,2%) в период кормления грудью давала ребенку соску, пустышку или другие искусственные имитаторы груди.

Пятая глава посвящена оценке врачами, беременными и матерями существующей системы поддержки грудного вскармливания.

В ряде регионов страны местные органы власти предпринимают дополнительные меры но поддержке грудного вскармливания. В Санкт-Петербурге дополнительно к федеральным законам в последние годы были приняты Законы: «О компенсационных выплатах жителям Санкт-Петербурга в связи с рождением ребенка и уходом за ним» (№ 685-78 от 13.12.2000 г. с изменениями от 15.05.2003 г.), «О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге» (№ 587-80 от 17.11.2004 г. в ред. от 14.12.2005 г. и 20.11.2006 г.), «Об обеспечении специальным питанием беременных женщин и кормящих матерей в Санкт-Петербурге» (№ 15-7 от 17.01.07 г.).

Среди беременных 51,3% получали специальное бесплатное питание, из них 93,3% указали, что не испытывали никаких проблем с его получением. Большинство респондентов, как врачей, так и женщин считают, что объем бесплатно выдаваемого питания для беременных достаточный (84,1% акушеров-гинекологов и 90,2% беременных), оно обладает удовлетворительными (61,6% и 49,6%) или хорошими (32,9% и 42,1%) вкусовыми качествами и весьма редко вызывает негативные реакции (диспепсию, аллергию) со стороны потребителей. 31,0% участвовавших в анкетировании беременных отметили, что у них не было никаких финансовых проблем, связанных с беременностью. Среди остальных женщин 24,6% указали, что выдаваемое бесплатное питание в значительной мере (10,1%) или частично (14,5%) помогло им решить финансовые проблемы, связанные с беременностью. В то же время, более 52,2% посчитали, что полученное питание не помогло, а 18,7% -что незначительно помогло решить финансовые проблемы.

60,2% женщин и 97,4% врачей предложили расширить ассортимент выдаваемого бесплатного питания. Среди беременных 22,2% предложили ввести в бесплатное питание натуральное молоко и молочные продукты, 20,0% - витамины, 17,8% - фрукты и овощи, 16,5% - соки, 14,4% - мясо и 9,1% -другие продукты (орехи, каши и т.д.). Врачи чаще предлагали расширить ассортимент за счет мяса и мясопродуктов (35,1 %), овощей и фруктов (29,7%).

Бесплатное питание для кормящих матерей получали 33,8% женщин. На то, что при получении питания у них возникли проблемы, указали 51,4% женщин, эти проблемы были связаны в основном с тем, что женщинам, которым оно было положено, врачи его не предлагали. Объем выдаваемого питания для кормящих матерей устаивал большинство женщин (94,7%) и участковых педиатров (94,0%). Вкусовые качества выдаваемого питания рес-

понденты оценили весьма высоко - 52,1% педиатров и 47,9% матерей оценили их как хорошие, соответственно 43,7% и 42,9% - как удовлетворительные. На то, что выдаваемое питание иногда вызывает диспепсию, указали 17,3%) врачей и 11,2% матерей, аллергические реакции - соответственно 13,7%) и 16,7%. В 39,8% семей финансовых проблем, связанных с питанием в период кормления грудью, не было. Более половины респондентов (55,4% матерей и 56,2% участковых педиатров) считают, что выдаваемое бесплатное питание помогает в значительной мере или хотя бы частично решить финансовые проблемы, связанные с питанием в период кормления грудью. 30,3% матерей и 72,3% педиатров полагают, что следует расширить ассортимент бесплатного питания для кормящих матерей. Из продуктов, которыми следует расширить ассортимент, респонденты чаще всего называли натуральное молоко и молочные продукты (49,5% матерей и 25,0% врачей), фрукты и овощи (26,3%) и 38,6%), мясо и мясопродукты (15,8% и 31,8%).

Среди матерей 78,9% получали ежемесячное пособие на приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания по карте «Детская». У большинства из них (95,7%) никаких проблем с получением продуктов питания не было. 17,3% матерей тратят половину и более выделяемых по карте «Детская» денег на приобретение продуктов питания. У 60,2% матерей были финансовые проблемы, связанные с питанием ребенка. Среди этой категории семей средства карты «Детская» 24,1% помогли в основном, а 37,3% частично решить эти проблемы. Ассортимент продуктов питания, выдаваемых по карте «Детская», в полной мере устраивает 31,1% матерей, 58,9% он устраивает в основном. В связи с этим, свои предложения по его расширению высказали только 5,9% респондентов.

Существующую систему подготовки женщин к грудному вскармливанию беременные оценили на 2,88 балла, матери - на 3,01 балла, причем 41,8% беременных и 28,0% матерей поставили неудовлетворительные оценки. Врачи значительно выше оценили действующую систему: акушеры-гинекологи - на 3,95 балла, участковые педиатры - на 3,44 балла.

Высказали свои предложения по улучшению существующей системы 64,5% акушеров-гинекологов. Среди предложений чаще всего назывались следующие: лучше обеспечить женские консультации наглядными пособиями, видеоматериалом, популярной литературой (26,5%), начинать пропаганду грудного вскармливания еще в детстве, в школе (24,3%), шире использовать СМИ для пропаганды грудного вскармливания (22,4%). Среди участковых педиатров 90,5% дали свои предложения по совершенствованию существующей системы. 44,8% из них полагают, что следует улучшить работу «Школ материнства», «Комнат здорового ребенка», 22,4% - что необходимо шире использовать СМИ для пропаганды грудного вскармливания, 19,0% - что целесообразно начинать пропаганду грудного вскармливания еще в детстве, в школе.

Свои предложения по улучшению существующей системы подготовки

женщин к грудному вскармливанию дали 47,7% беременных. Среди высказанных предложений чаще всего женщины называли следующие: получение большего объема информации от врачей женской консультации (27,9%), проведение большего числа бесплатных лекций и практических занятий с беременными (27,2%), заменить добровольное посещение «Школ материнства» обязательным (20,0%), увеличить объем специальной бесплатной литературы для беременных (17,0%). Среди матерей 42,9% представили предложения по улучшению действующей системы. Из них 37,3% считают, что следует выдавать больше специальной бесплатной литературы, видеокассет и другого материала для женщин, 29,4% - что необходимо улучшить работу «Школ материнства», «Комнат здорового ребенка», 17,4% - что врачам следует давать больше информации по этому вопросу, а 10,2% - что целесообразно начинать пропаганду грудного вскармливания еще в детстве, в школе.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. В Санкт-Петербурге, по сравнению со средними показателями по РФ, большая доля детей в течение первого полугодия получает молоко матери, в то же время, после 6 месяцев большее число женщин прекращает грудное вскармливание. До 2008 г. показатели охвата детей естественным вскармливанием отличались нестабильностью. Комплекс мер, предпринятых Правительством и Законодательным собранием Санкт-Петербурга, направленных на поддержку грудного вскармливания, дал положительные результаты и привел к тому, что в 2008 г. были достигнуты самые высокие за последние 10 лет показатели охвата детей естественным вскармливанием (в течение 3-6 мес. - 51,3%, в течение 6-12 мес. - 33,8%), а также темпы прироста этих показателей (+10,6% и +17,0%).

2. Практически все акушеры-гинекологи женских консультаций и участковые педиатры не сомневаются в преимуществах грудного вскармливания. Знания врачей о современных подходах к грудному вскармливанию явно недостаточны, что подтверждает как самооценка, так и объективная оценка уровня информированности. Объем знаний напрямую зависит от возраста, стажа работы и наличия квалификационной категории. Основные знания по этому вопросу врачами были получены еще в ВУЗе и на сегодняшний день частично устарели. Большая часть информационных источников у врачей связана с пассивным восприятием информации, они крайне редко используют методы, предполагающие самостоятельный поиск и анализ.

3. Большинство женщин согласны с тем, что грудное вскармливание более полезно для ребенка, однако 42,8% беременных и 36,4% матерей считают, что у него есть определенные недостатки. Среди беременных, которым в ближайшее время предстоит рожать, 44,7% считают себя плохо информированными или вообще не информированными о предстоящем грудном

вскармливании. Основным источником информации для женщин является специальная литература (62,1%), а также такие ненадежные источники, как родители (37,4%), родственники, подруги, знакомые (34,9%).

4. Большая часть женщин (66,6%), хотели бы получить основной объем информации от врачей, которым они в основном доверяют, однако роль медицинских работников в пропаганде и обучении грудному вскармливании явно недостаточна, особенно на этапе наблюдения беременной в женской консультации. Недостаточная информированность беременных об оптимальной продолжительности грудного вскармливания, слабая пропаганда его преимуществ приводят к тому, что до родов большинство женщин не имеет соответствующих современным научным данным планов в отношении длительности предстоящего кормления грудью, еще не приступив к кормлению, 48,4% беременных выражают готовность прекратить грудное вскармливание при возникновении каких-либо субъективных причин.

5. Акушеры-гинекологи хорошо понимают значимость индивидуальной работы с беременными по поддержке и поощрению грудного вскармливания, обучению его технике, однако в условиях женской консультации эта работа проводится крайне слабо. Групповые занятия в «Школах материнства» посещает менее четверти (23,4%) беременных. Врачи проявляют низкую активность по привлечению женщин в эти школы. Беременные, посещавшие «Школы материнства», весьма низко оценили их деятельность по разделу «Грудное вскармливание»: по предоставлению знаний - на 3,81 балла, по обучению практическим навыкам - на 3,59 балла, только 51,5% отметили, что получили достаточный объем знаний по этому разделу.

6. В детских поликлиниках, по сравнению с женскими консультациями, поддержке и пропаганде грудного вскармливания уделяется больше внимания. В то же время, как участковые врачи, так медицинские сестры не всегда проводят индивидуальные беседы с матерями, контролируют правильности прикладывания к груди, дают рекомендации по питанию кормящей. Недостаточный объем знаний приводит к тому, что педиатры иногда дают не соответствующие современным требованиям рекомендации по питанию ребенка. «Комнаты здорового ребенка» в ряде поликлиник города утратили свою роль в пропаганде и поддержке грудного вскармливания, однако действующие комнаты работают в этом направлении весьма качественно и эффективно.

7. По мнению большинства респондентов, объем выдаваемого бесплатного питания в основном достаточный, оно обладает удовлетворительными вкусовыми качествами и редко вызывает негативные реакции со стороны потребителей. Бесплатное питание частично или в значительной мере помогло решить финансовые проблемы 24,6% женщин в период беременности и 55,4% - в период кормления грудью в семьях, где эти проблемы существовали. В то же время, многие женщины (60,2% беременных и 30,3%

матерей) и врачи (97,4% акушеров-гинекологов и 72,3% педиатров) считают целесообразным расширить ассортимент выдаваемого бесплатного питания. 77,3% матерей тратят половину и более средств карты «Детская» на приобретение продуктов питания для детей, ассортимент которых устраивает 90,0% женщин. 61,4% семей эти деньги помогли решить имеющиеся финансовые проблемы, связанные с питанием ребенка. Действующую систему подготовки к грудному вскармливанию женщины оценивают крайне низко: беременные - в среднем на 2,88 балла, матери — на 3,01 балла. Несмотря на то, что врачи, по сравнению с женщинами, имеют лучшее мнение о существующей системе, их оценки также находятся на весьма низком уровне: у участковых педиатров - 3,44 балла, акушеров-гинекологов - 3,95 балла. Почти половина женщин (47,7% беременных и 42,9% матерей) и большинство врачей (90,5% участковых педиатров и 64,5% акушеров-гинекологов) предлагают ряд мер по оптимизации действующей системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На Федеральном уровне: при разработке федеральной политики по поддержке грудного вскармливания целесообразно использовать положительный опыт Санкт-Петербурга; с целью внедрения в работу родовспомогательных служб и детских лечебно-профилактических учреждений единых подходов к оценке и учету показателей грудного вскармливания, современных организационных технологий по поощрению, поддержке и охране грудного вскармливания, оптимизации его схемы МЗиСР РФ необходимо разработать и утвердить комплекс нормативно-методических документов по этим вопросам; федеральным СМИ следует шире пропагандировать преимущества грудного вскармливания, при рекламе искусственных смесей неукоснительно следовать «Международному своду правил по сбыту заменителей грудного молока»; Учебно-методическому объединению по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов РФ целесообразно расширить и привести в соответствие современным подходам программы вузовского образования и последипломной переподготовки специалистов службы охраны здоровья матери по разделу «Грудное вскармливание»;

Министерству образования и науки РФ желательно рассмотреть вопрос о включении в программы общеобразовательных школ вопросов пропаганды грудного вскармливания. На муниципальном уровне:

Законодательному собранию и Правительству Санкт-Петербурга целесообразно продолжить работу по развитию и совершенствованию городских законов, направленных на поддержку грудного вскармливания, для чего: ^ рассмотреть вопрос о возможности увеличение средств, выделяемых

на бесплатное питание для беременных и кормящих матерей;

/ расширить ассортимент бесплатного питания;

^ связать обеспечение беременных ежемесячными специальными продуктами питания не только с постановкой на учет по беременности в государственном учреждении здравоохранения не позднее 12 недель беременности, но и с регулярностью посещения «Школ материнства»;

• Отделу по организации медицинской помощи матерям и детям Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга необходимо:

^ строго контролировать реализацию политики и принципов поддержки грудного вскармливания в учреждениях охраны материнства и детства города, и в первую очередь в женских консультациях; ^ организовать обеспечение женских консультаций и детских поликлиник наглядными пособиями, бесплатным видеоматериалом, популярной литературой по грудному вскармливанию в необходимом объеме. На уровне учреждений здравоохранения:

Главным врачам ЛПУ системы охраны материнства и детства следует:

• активизировать работу медицинского персонала по пропаганде грудного вскармливания, обучению женщин его технике;

• обеспечить повышение квалификации медицинского персонала по вопросам рационального питания детей раннего возраста;

• улучшить работу «Школ материнства», «Комнат здорового ребенка».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Юрьева В.В. Оценка родителями качества лечебно-профилактической помощи детям /Т.Ю.Панфилова, А.Д.Рубин, ВВ.Юрьева, ЕВ.Зеленова, А.К.Карменов //Проблемы человека: Гуманитарные аспекты.-Вьш.У1.-СПб.,2005.-С.129-131.

2. Юрьева В.В. Некоторые проблемы оценки состояния здоровья детского населения /В.К.Юрьев, В.В.Юрьева //Проблемы городского здравоохра-нения.-Вып.10.-СПб.,2005.-С.434-436.

3. Юрьева В.В. Реабилитационная помощь детям и подросткам: современные проблемы /А.А.Наумова, А.Д.Рубин, К.Е.Моисеева, В.В.Юрьева //Молодежь и семья: проблемы и перспективы развития: Материалы Всероссийской научно-практической конференции.-СПб.,2005.-С. 189-190.

4. Юрьева В.В. Региональные особенности заболеваемости детей и подростков /А.Д.Рубин, А.А.Наумова, В.В.Юрьева //Молодежь и семья: проблемы и перспективы развития: Матер. Всерос. науч.-практ. конфер.-СПб.,2005.-С.191-192.

5. Юрьева В.В. Некоторые результаты использования анонимного анкетирования для оценки качества медицинской помощи /М.Р.Ахмедов, Т.А.Волкова, Д.В.Заславский, Э.В.Куриленко, Г.Р.Сагитова, В.А.Тадтаев, В.В.Юрьева //Проблемы городского здравоохранения.-Вып. 11 ,-СПб.,2006.-С.218-221.

6. Юрьева В.В. Некоторые результаты оценки динамики здоровья детей /А.Д.Рубин, Т.Ю.Панфилова, В.Г.Пузырёв, Е.В.Зеленова, В.В.Юрьева //Вопросы современной педиатрии.-2006.-Т.5.-№1.-С.770.

7. Юрьева В.В. Некоторые результаты оценки качества диспансеризации и

реабилитации детей в условиях поликлиники /Г.Р.Сагитова, А.Д.Рубин, К.Е.Моисеева, В.В.Юрьева //II Междисциплинарный конгресс «Ребенок, врач, лекарство».-СПб.,2007.-С. 123-125.

8. Юрьева В.В. Результаты оценки родителями деятельности специалистов детской поликлиники /Е.В.Зеленова, В.Г.Пузырев, А.Д.Рубин, В.В.Юрьева, А.А.Наумова //Медико-социальные и клинико-социальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения: Труды Астраханской государственной медицинской академии.-Т.36.-Астрахань,2007.-С. 109-115.

9. Юрьева В.В. Оценка родителями состояния здоровья своих детей /Л.В.Се-ченева, К.Е.Моисеева, В.В.Юрьева //Матер. I Всерос. съезда работников муниципального здравоохранения,-М.; Иваново.-2007.-С.165-167.

Ю.Юръева В.В. Современные проблемы организации реабилитационной помощи детскому населению /А.А.Наумова К.Е.Моисеева, В.В.Юрьева //Матер. I Всерос. съезда работников муниципального здравоохранения,-М.; Иваново.-2007.-С. 169-170.

П.Юрьева В.В. Особенности медико-социальной характеристики новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании /В.В.Юрьева //Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.-2007.-№1.-С.136-137.

12; Юрьева В.В. Влияние некоторых медико-социальных факторов на вид вскармливания новорожденных /В.В.Юрьева //Проблемы человека: Философские, исторические, медицинские, правовые, социологические, этические и культурологические аспекты.-Вып.VII.-СПб.,2008.-С.73-74.

13. Юрьева В.В. Оценка качества подготовки беременных к грудному вскармливанию /В.В.Юрьева //Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликли-нической помощи взрослому и детскому населению.-СПб.,2008.-С.213-215.

Н.Юрьева В.В. Условия жизни и профессиональная деятельность врачей-педиатров /ЕБ.Зеленова, К.Е.Моисеева, НАДысина, В.В.Юрьева //Вестник Российского университета дружбы народов: Сер. "Медицина".-2007.-№6.-С.356-360.

15.Юрьева В.В. Опыт использования анкетирования для оценки состояния здоровья, условий и образа жизни детей /В.К.Юрьев, М.Р.Ахмедов, Е.В. Зеленова, К.Е.Моисеева, А.Д.Рубин, В.В. Юрьева //Российский педиатрический журнал.-2008.-№1.-С.57-60.

16.Юрьева В.В. Первые итоги реализации закона «Об обеспечении специальным питанием беременных женщин и кормящих матерей в Санкт-Петербурге» /В.В.Юрьева //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.13.-СПб.,2008.-С.254-256.

17.Юрьева В.В. Оценка беременными существующей системы подготовки к грудному вскармливанию /В.В.Юрьева //Вестник Российского государственного медицинского университета.-2008.-№4 (63).-С.88.

ЮРЬЕВА Виктория Вадимовна. Состояние и пути оптимизации современной системы поддержки грудного вскармливания (на примере Санкт-Петербурга) //Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение; 14.00.09 - педиатрия.-Санкт-Петербург,2009.-20 с.

Подписано в печать 30.04.09. Бум. офс., ф-т 60x84/16.

_ Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. 30_

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Центр множительной техники СПбГПМА

Актуальность исследования. Питание ребенка имеет решающее значение для его нормального физического и умственного развития. Не вызывает сомнений тот факт, что оптимальное питание для младенцев - это материнское молоко, которое является источником не только всех необходимых ребенку легко усвояемых пищевых веществ, но и широкого спектра биологически активных соединений. Естественное вскармливание обеспечивает тесный контакт матери и ребенка, оказывающий положительное психоэмоциональное воздействие на младенца (Тутельян В.А., Конь И.Я.,2004; Доценко В.А., Батырев М.И., 2004). 1

Проблема грудного вскармливания имеет глобальное значение. Учитывая её важность, Генеральная ассамблея ООН, принимая Конвенцию «О правах ребенка» (1989), закрепила право младенца на вскармливание материнским молоком. На 55 Всемирной ассамблее здравоохранения (2002) была принята «Глобальная стратегия по питанию младенцев и детей раннего возраста», где были определены основные направления стратегии по охране, поддержке и поощрению грудного вскармливания в XXI веке. В материалах Ассамблеи подчеркивается, что надлежащая практика питания имеет основополагающее значение для выживания, роста, развития, здоровья и питания детей грудного и младшего возраста. Всемирная организация здравоохранения и Детский фонд (ЮНИСЕФ) подчеркивают первостепенпое значение грудного вскармливания в укреплении здоровья ребенка.

У нас в стране одним из основных направлений Национального проекта в сфере здравоохранения является охрана здоровья детского населения. Важную роль в реализации этого направления играет поддержка грудного вскармливания (Конь И.Я., 2003; Корсунский А.А. с соавт., 2003; Смолян-ский Б.Л., Белова Л.В., 2003; Булатова Е.М., 2005; Абольян JI.B., 2006). В «Основных направлениях государственной социальной политики по улучг шению положения детей в РФ до 2010 г.» подчеркивается необходимость улучшения питания детей раннего возраста, дальнейшего поощрения и поддержки грудного вскармливания. Поддержку и поощрение грудного вскармливания обеспечивает обширная федеральная нормативно-правовая база. Реализацию, координацию и контроль за выполнением этого направления государственной социальной политики осуществляет МЗиСР РФ.

Каждый регион имеет свои особенности условий, образа жизни населения, свои социальные преимущества и социальные проблемы, свои особенности организации лечебно-профилактической помощи населению. В ряде регионов страны, к которым относится и Санкт-Петербург, в развитие федеральных законов приняты и реализуются дополнительные меры по поддержке грудного вскармливания (Орел В.И., 2004; Лучкевич B.C., 2004; Булатова Е.М., 2005; Абольян JI.B., 2006; Завьялова А.Н., 2008 и др.). В связи с этим, исследование и оценка региональных особенностей действующей 1 системы поддержки и практики грудного вскармливания, с учетом специфики демографической ситуации, условий и образа жизни населения, существующих традиций питания является актуальной задачей, реализация которой будет способствовать оптимизации вскармливания детей раннего возраста на основе внедрения современных знаний в области детской диетологии, обеспечению мультикомпонентной сбалансированности рациона питания, снижению частоты болезней витаминной и минеральной недостаточности (Булатова Е.М., 2005).

Целью настоящего исследования является оценка состояния и эффек » тивности действующей практики и системы поддержки грудного вскармливания, разработка и обоснование рекомендаций по их оптимизации.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить отношение к грудному вскармливанию беременных, матерей, имеющих детей в возрасте 1 года, акушеров-гинекологов женских консультаций и участковых педиатров.

2. Оценить уровень информированности о грудном вскармливании матерей, беременных, акушеров-гинекологов и педиатров.

3. Проанализировать динамику показателей естественного вскармливания в Санкт-Петербурге.

4. Изучить состояние существующей практики грудного вскармливания.

5. Представить оценку эффективности городских законов, направленных на поощрение и поддержку грудного вскармливания.

6. Дать сравнительную оценку мнений женщин и врачей о качестве действующей системы поддержки и практике грудного вскармливания.

7. Разработать комплекс научно-обоснованных мероприятий по оптимизации системы поддержки грудного вскармливания.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем дана оценка уровня информированности о грудном вскармливании, установлены основные источники информации и отношение к ним беременных и матерей, имеющих детей в возрасте 1 года, живущих в мегаполисе в новых социально-экономических условиях. Установлен объем знаний о совремепI ных подходах к практике грудного вскармливания акушеров-гинекологов женских консультаций и участковых педиатров. Представлен анализ отношения к грудному вскармливанию матерей, беременных, акушеров-гинекологов и педиатров, изучено их мнение о преимуществах грудного и недостатках искусственного вскармливания. Дана объективная оценка ныне действующей практики грудного вскармливания, роли медицинских работников женских консультаций и детских поликлиник в пропаганде и обучении женщин технике грудного вскармливания. Представлен анализ современной нормативно-правовой базы по поддержке грудного вскармливания, изучено t мнение женщин и врачей об эффективности новых городских законов, о существующей системе подготовки женщин к грудному вскармливанию, изучены их предложения по оптимизации ныне действующей системы.

Научно-практическая значимость работы определяется ее результатами, позволившими представить в органы законодательной власти и управления объективную информацию о состоянии действующей системы поддержки и практики грудного вскармливания, которая может явиться основой для разработки дополнительных мер по её оптимизации, может быть использована при планировании мероприятий по улучшению питания детей раннего возраста на региональном и муниципальном уровне, при принятии управленческих решений, направленных на улучшение качества подготовки женщин к грудному вскармливанию. Анализ эффективности городских законов позволил выявить сильные и слабые стороны действующего законодательства и предложить использовать опыт Санкт-Петербурга при разработке федеральных законов.' Оценка информированности врачей дала возможность представить предложения по корректировке программ последипломной подготовки педиатров и акушеров-гинекологов. Изучение мнений о качестве и эффективности деятельности женских консультаций и детских поликлиник по подготовке женщин и практике грудного вскармливания позволили предложить ряд мер, направленных на повышение удовлетворенности населения результатами этой работы, реализовать конкретные предложения потребителей медицинских услуг.

Внедрение результатов исследования в практику:

• результаты настоящего' исследования представлены в Комитет по вопросам семьи, женщин и детей Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации (Письмо о внедрении диссертационного исследования № ННК-033 от 31.03.09);

• по материалам диссертации подготовлено информационное письмо «Эффективность Законов Санкт-Петербурга, направленных на поддержку грудного вскармливания» (Утверждено Первым заместителем Председателя Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 21 марта 2009 г.);

• материалы диссертации используются в работе Министерства здравоохранения Мурманской области (Акт о внедрении от 24.03.09); • результаты исследования используются в учебном процессе на кафедI pax поликлинической педиатрии и социальной педиатрии и организат-п-г 1 ции здравоохранения ФГЖиПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (Акты о внедрении от 27.04.09)

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Матери, имеющие годовалого ребенка, беременные, участковые педиатры и акушеры-гинекологи уверены в преимуществах грудного вскармливания, однако действующая система подготовки к грудному вскармливанию недостаточно эффективна, низко оценивается женщинами и врачами, требует дальнейшей оптимизации. ; I

2. Политику поддержки грудного вскармливания реализуют на практике родовспомогательные и детские амбулаторно-поликлинические учреждения, которыми проводится значительная работа в этом направлении. В то же время, медицинский персонал учреждений охраны материнства и детства не в полном объеме выполняет поставленные задачи по реализации современных принципов грудного вскармливания.

3. Городские законы, направленные на поддержку грудного вскармливания, дали хороший эффект, положительно оцениваются населением и врачами, однако требуют дальнейшего развития и совершенствования. При I разработке федеральных Законов по поддержке грудного вскармливания целесообразно использовать положительный опыт Санкт-Петербурга. Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны анкеты. Анкетирование и сбор сведений выполнены автором лично (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки полученного материала и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия - 90%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).

Апробация работы: основные положения (Диссертации заслушаны, 1 обсуждены и одобрены на заседаниях: Всероссийской научно-практической конференции «Молодежь и семья: проблемы и перспективы развития» (СПб.,2005); I Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения (Иваново, 2007); II Междисциплинарном конгрессе «Ребенок, врач, лекарство» (СПб.,2007); Городской научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (СПб.,2008); городской научно-практической конференции «Новые аспекты дието- и фармакотерапии при патологии органов пищеварения у детей» (СПб.,2009). (

I , i

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 17 научных работах, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 244 источников (отечественных - 148, зарубежных - 96), приложений. Работа содержит 52 таблицы и иллюстрирована 36 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. В Санкт-Петербурге, по сравнению со средними показателями по РФ, большая доля детей в течение первого полугодия получает молоко матери, в то же время, после 6 месяцев большее число женщин прекращает грудное вскармливание. До 2008 г. показатели охвата детей естественным вскармливанием отличались нестабильностью. Комплекс мер, предпринятых Правительством и Законодательным собранием Санкт-Петербурга, направленных на поддержку грудного вскармливания, дал положительные результаты и привел к тому, что в 2008 г. были достигнуты самые высокие за последние 10 лет показатели охвата детей естественным вскармливанием (в течение 3-6 мес. - 51,3%, в течение 6-12 мес. - 33,8%о), а также темпы прироста этих показателей (+10,6% и +17,0%).

2. Практически все акушеры-гинекологи женских консультаций и участковые педиатры не сомневаются в преимуществах грудного вскармливания. Знания врачей о современных подходах к грудному вскармливанию явно недостаточны, что подтверждает как самооценка, так и объективная оценка уровня информированности. Объем знаний напрямую зависит от возраста, стажа работы и наличия квалификационной категории. Основные знания по этому вопросу врачами были получены еще в ВУЗе и на сегодняшний день частично устарели. Большая часть информационных источников у врачей связана с пассивным восприятием информации, они крайне редко используют методы, предполагающие самостоятельный поиск и анализ.

3. Большинство женщин согласны с тем, что грудное вскармливание более полезно для ребенка, однако 42,8%) беременных и 36,4% матерей считают, что у него есть определенные недостатки. Среди беременных, которым в ближайшее время предстоит рожать, 44,7%о считают себя плохо информированными или вообще не информированными о предстоящем грудном вскармливании. Основным источником информации для женщин является специальная литература (62,1%), а также такие ненадежные источники, как родители (37,4%), родственники, подруги, знакомые (34,9%).

4. Большая часть женщин (66,6%), хотели бы получить основной объем информации от врачей, которым они в основном доверяют, однако роль медицинских работников в пропаганде и обучении грудному вскармливании явно недостаточна, особенно на этапе наблюдения беременной в женской консультации. Недостаточная информированность беременных об оптимальной продолжительности грудного вскармливания, слабая пропаганда его преимуществ приводят к тому, что до родов большинство женщин не имеет соответствующих современным научным данным планов в отношении длительности предстоящего кормления грудью, еще не приступив к кормлению, 48,4%> беременных выражают готовность прекратить грудное вскармливание при возникновении каких-либо субъективных причин.

5. Акушеры-гинекологи хорошо понимают значимость индивидуальной работы с беременными по поддержке и поощрению грудного вскармливания, обучению его технике, однако в условиях женской консультации эта работа проводится крайне слабо. Групповые занятия в «Школах материнства» посещает менее четверти (23,4%>) беременных. Врачи проявляют низкую активность по привлечению женщин в эти школы. Беременные, посещавшие «Школы материнства», весьма низко оценили их деятельность по разделу «Грудное вскармливание»: по предоставлению знаний - на 3,81 балла, по обучению практическим навыкам - на 3,59 балла, только 51,5%> отметили, что получили достаточный объем знаний по этому разделу.

6. В детских поликлиниках, по сравнению с женскими консультациями, поддержке и пропаганде грудного вскармливания уделяется больше внимания. В то же время, как участковые врачи, так медицинские сестры не всегда проводят индивидуальные беседы с матерями, контролируют правильности прикладывания к груди, дают рекомендации по питанию кормящей. Недостаточный объем знаний приводит к тому, что педиатры иногда дают не соответствующие современным требованиям рекомендации по питанию ребенка. «Комнаты здорового ребенка» в ряде поликлиник города утратили свою роль в пропаганде и поддержке грудного вскармливания, однако действующие комнаты работают в этом направлении весьма качественно и эффективно.

7. По мнению большинства респондентов, объем выдаваемого бесплатного питания в основном достаточный, оно обладает удовлетворительными вкусовыми качествами и редко вызывает негативные реакции со стороны потребителей. Бесплатное питание частично или в значительной мере помогло решить финансовые проблемы 24,6% женщин в период беременности и 55,4% - в период кормления грудью в семьях, где эти проблемы существовали. В то же время, многие женщины (60,2% беременных и 30,3% матерей) и врачи (97,4% акушеров-гинекологов и 72,3% педиатров) считают целесообразным расширить ассортимент выдаваемого бесплатного питания. 77,3% матерей тратят половину и более средств карты «Детская» на приобретение продуктов питания для детей, ассортимент которых устраивает 90,0% женщин. 61,4% семей эти деньги помогли решить имеющиеся финансовые проблемы, связанные с питанием ребенка.

8. Действующую систему подготовки к грудному вскармливанию женщины оценивают крайне низко: беременные - в среднем на 2,88 балла, матери - на 3,01 балла. Несмотря на то, что врачи, по сравнению с женщинами, имеют лучшее мнение о существующей системе, их оценки также находятся на весьма низком уровне: у участковых педиатров - 3,44 балла, акушеров-гинекологов - 3,95 балла. Почти половина женщин (47,7% беременных и 42,9% матерей) и большинство врачей (90,5% участковых педиатров и 64,5% акушеров-гинекологов) предлагают ряд мер по оптимизации действующей системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На Федеральном уровне: при разработке федеральной политики по поддержке грудного вскармливания целесообразно использовать положительный опыт Санкт-Петербурга; с целью внедрения в работу родовспомогательных служб и детских лечебно-профилактических учреждений единых подходов к оценке и учету показателей грудного вскармливания, современных организационных технологий по поощрению, поддержке и охране грудного вскармливания, оптимизации его схемы МЗиСР РФ необходимо разработать и утвердить комплекс нормативно-методических документов по этим вопросам; федеральным СМИ следует шире пропагандировать преимущества грудного вскармливания, при рекламе искусственных смесей неукоснительно следовать «Международному своду правил по сбыту заменителей грудного молока»;

Учебно-методическому объединению по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов РФ целесообразно расширить и привести в соответствие современным подходам программы вузовского образования и последипломной переподготовки специалистов службы охраны здоровья матери по разделу «Грудное вскармливание»; Министерству образования и науки РФ желательно рассмотреть вопрос о включении в программы общеобразовательных школ вопросов пропаганды грудного вскармливания. На муниципальном уровне:

Законодательному собранию и Правительству Санкт-Петербурга целесообразно продолжить работу по развитию и совершенствованию городских законов, направленных на поддержку грудного вскармливания, для чего: •S рассмотреть вопрос о возможности увеличение средств, выделяемых на бесплатное питание для беременных и кормящих матерей; S расширить ассортимент бесплатного питания; связать обеспечение беременных ежемесячными специальными продуктами питания не только с постановкой на учет по беременности в государственном учреждении здравоохранения не позднее 12 недель беременности, но и с регулярностью посещения «Школ материнства»; Отделу по организации медицинской помощи матерям и детям Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга необходимо: S строго контролировать реализацию политики и принципов поддержки грудного вскармливания в учреждениях охраны материнства и детства города, и в первую очередь в женских консультациях; S организовать обеспечение женских консультаций и детских поликлиник наглядными пособиями, бесплатным видеоматериалом, популярной литературой по грудному вскармливанию в необходимом объеме. На уровне учреждений здравоохранения:

Главным врачам ЛПУ системы охраны материнства и детства следует: активизировать работу медицинского персонала по пропаганде грудного вскармливания, обучению женщин его технике; обеспечить повышение квалификации медицинского персонала по вопросам рационального питания детей раннего возраста; улучшить работу «Школ материнства», «Комнат здорового ребенка».