Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние и коррекция антиэндотоксинового иммунитета и синдрома избыточного бактериального роста у больных ювенильным ревматоидным артритом на санаторно-курортном этапе реабилитации

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО"

УДК: 616.72-002-022.6 +616-092 +616.34-008.87-08-053.2 /. 6

СОСТОЯНИЕ И КОРРЕКЦИЯ АНТИЭНДОТОКСИНОВОГО

ИММУНИТЕТА И СИНДРОМА ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА У БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ

РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 НОЯ 2014

Симферополь - 2014

Диссертация является рукописью.

Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсом физиотерапии ФПО ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Каладзе Николай Николаевич,

ГУ "Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского", заведующий кафедрой педиатрии с курсом физиотерапии ФПО

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бобровицкая Антонина Ивановна

Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького, профессор кафедры педиатрии и детских инфекционных болезней.

доктор медицинских наук Гармаш Ольга Исааковна

НИИ Детской курортологии и физиотерапии, г.Евпатория, заместитель директора по научной работе

на заседании Диссертационного совета Д 52.6Cf6.01 при ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» (295006, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» (295006, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7).

Защита диссертации состоится ^»МиМА 2014 в 13.00

'Й

часов

2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Е.П. Смуглов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) привлекает к себе все большее внимание педиатров, что обусловлено, прежде всего, заметным учащением этого заболевания. Он занимает одно из ведущих мест в ряду ревматических болезней, а по тяжести клинической картины и своим последствиям (анкилозирование) не имеет себе равных среди других видов артрита (Омельченко Л.И., Лукьянова А.Н. 2009, Нестеров А.И., Сигидин Я.А., Ковалев Д.И. 2011). ЮРА - хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани, развивающееся в возрасте до 16 лет, с преобладающим поражением суставов в виде эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита с последующей деформацией суставов и развитием анкилоза (Коваленко В.Н., 2010). Установлено, что сущность патологического процесса при ЮРА составляет прогрессирующее неконтролируемое воспаление синовиальной оболочки суставов, обусловленное синовиальными клетками: фибробластами, макрофагами, тучными, эндотелиальными клетками, Т- и В- лимфоцитами (.Бережной В.В, 2011). Распространенность ЮРА в детском возрасте разная. Чаще всего это заболевание возникает в возрасте 3-5 лет (30,4 %) и 9 - 12 лет (37,7 "/^.Распространенность ЮРА в разных странах составляет до 6:10000, по данным Минздрава в Украине она составляет 4:10000, а первичная заболеваемость - 7:10000 детского населения (Волосовец А.П., 2013). Актуальность проблемы определяется также высоким процентом диагностических ошибок, влекущих запоздалое начало лечения, инвалидизацию детей и в ряде случаев неблагоприятные последствия болезни. Это диктует необходимость более глубокого и многостороннего изучения особенностей клинических проявлений ЮРА в раннем периоде и создание адекватной индивидуальной системы медицинской реабилитации заболевших детей (Мелихова Н.И., 2011). Известно, что механизм развития ревматоидного артрита тесно связан с аутоиммунными и иммунокомплексными процессами, инфекционными факторами и иммуногенетическими нарушениями. Существенные нарушения системного иммунитета у больных ЮРА, назначения противовоспалительной и базисной терапии негативно влияют на состояние ЖКТ и в частности кишечника, и его способность реализовывать функции местного иммунитета (Полук Т.А., Омельченко Л.И., 2009). В 2001 году Яковлевым М.Ю. в институте Пастера в Париже была опубликована эндотоксиновая теория физиологии и патологии человека. Эндотоксин (ЭТ) грамотрицательной флоры кишечника образуется в организме при самообновлении пула кишечной палочки, поступает частично в портальный кровоток и является физиологическим стимулом, необходимым организму для формирования иммунной системы пищеварительного тракта, а также общей иммунной реактивности организма (Белоглазов В.А.,2013). Вербанец Л.Д. (2010) считает, что ЭТ грамотрицательной флоры кишечника можно рассматривать как особый

класс витаминов, поскольку эндотоксиновый стимул является облигатным для формирования в целом иммунной системы человека. Одним из мощных противовоспалительных факторов является эндотоксин кишечной палочки, который, кроме воспаления in situ, приводит к формированию системных нарушений, связанных с неадекватным усилением специфических иммунных реакций, активацией комплемента, нарушением оседания эритроцитов. Нарушение механизмов нейтрализации ЭТ закономерно приводит к реализации его патофизиологического действия. Неспособность связующих факторов может быть как детерминированной, так и связанной с повышенным поступлением эндотоксина в системный кровоток, чему в детском возрасте способствуют, прежде всего, повреждения слизистой оболочки кишечника, при которых увеличивается в организме общее количество грамотрицателышх бактерий, особенно в тонком кишечнике, где слизистая более ранима и проницаема для эндотоксина. По данным некоторых авторов значимое влияние имеет стрессовый фактор, угнетение купферовских клеток при воспалительных процессах в кишечнике, поджелудочной железе, печени, сахарном диабете (Аполонин A.B., Яковлев М.Ю., 2012; Лиходед В.Г., Ющук Н.Д., 2010). На основании анализа литературных данных можно' составить следующую патофизиологическую цепочку: сапрофитная микрофлора кишечника-легочный барьер-скорость системного кровотока - печеночный барьер -системная эндотоксемия - ДВС-синдром - полиорганная патология -эндотоксиновый шок (Яковлев М.Ю., 2008). Значимое влияние в защите организма от эндотоксинов имеет лимфоретикулярная ткань кишечной стенки, в частности, продуцируемый плазматическими клетками IgA. С нашей точки зрения, нарушение микрофлоры, состояние иммунного статуса и проявления болезни более правильно рассматривать в единстве. Причем, роль пускового механизма может принадлежать любому из этих компонентов триады: патологический процесс - иммунный статус- дисбиоз кишечника (Руш К., Хавкин А., Кафарская Л.И., Хромова С.С., 2009). Изучение новых аспектов иммунобиологического взаимодействия нормальной микрофлоры с иммунной системой кишечника является актуальным для разработки диагностической и лечебной тактики у больных ЮРА. Известно, что микрофлора является высокочувствительным индикатором, отображающим состояние иммунной системы кишечника. У больных ЮРА был обнаружен существенный дисбаланс в биоценозе кишечника ( Ашанин И.В., 2010). Микробиоценоз кишечника находится в тесной взаимосвязи с иммунной системой. Известно, что лимфоидная ткань кишечника является важным органом B-системы иммунитета человека. Длительные первичные или вторичные нарушения микроэкологии кишечника способствуют повышению проницаемости слизистой оболочки для антигенов микроорганизмов и их токсинов, что приводит к развитию аутоиммунных реакций или поддержания процессов хронического иммунного воспаления. Все вышеизложенное обусловливает целесообразность дальнейшего изучения состояния микроэкологии

кишечника у детей с ЮРА и оптимизации терапии этой патологии за счет коррекции нарушений микробиоценоза. Традиционно в таких случаях используют биологические препараты пробиотического действия (Омельченко Л.И., Лысяный Т.А., 2011).

В связи с высокой актуальностью проблемы повышения качества реабилитации детей с ювенильным ревматоидным артритом, целесообразно проведение научных исследований, основанных на изучении аспектов иммунологического взаимодействия микрофлоры кишечника с антиэндотоксиновым иммунитетом и разработка комплексного санаторно-курортного лечения с учетом коррекции выявленных нарушений.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертация является частью научно-исследовательской работы кафедры педиатрии с курсом физиотерапии ФПО ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» «Эффективность лечения распространенных заболеваний у детей на различных этапах реабилитации» (№ государственной регистрации- 0108Ш09231, шифр темы- 10/08).

Цель исследования: Повысить эффективность санаторно-курортной реабилитации детей с ревматоидным артритом на основании изучения антиэндотоксинового и общего иммунитета и проявлений синдрома избыточного бактериального роста, путем дополнения санаторно-курортного лечения сорбционной и пробиотической терапией.

Задачи исследования:

1. Обосновать актуальность изучения антиэндотоксинового иммунитета при ревматоидном артрите на основе изучения морфологических особенностей тонкого и толстого кишечника путем моделирования артрита в эксперименте.

2. Оценить частоту встречаемости синдрома избыточного бактериального роста по данным водородного дыхательного теста у детей, страдающих ювенильным ревматоидным артритом в периоде ремиссии в зависимости от формы заболевания.

3. Изучить состояние клеточного и гуморального звеньев антиэндотоксинового иммунитета у больных ювенильным ревматоидным артритом в стадии ремиссии с учетом формы заболевания.

4. Выявить взаимосвязь между показателями антиэндотоксинового иммунитета и синдромом избыточного бактериального роста у детей с ювенильным ревматоидным артритом в периоде ремиссии в зависимости от предложенного лечения.

5. Обосновать, разработать и оценить эффективность комплексного санаторно - курортного лечения детей, страдающих ювенильным ревматоидным артритом, с использованием пробиотической и сорбционной терапии.

Объект исследования. Клеточное и гуморальное звено антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) на фоне синдрома избыточного

бактериального роста (СИБР) при ЮРА.

Предмет исследованш. Влияние пробиотической и сорбционной терапии на состояние АЭИ и СИБР при ЮРА. Методы исследования

В работе использованы клинико-иммунологические данные, морфологические и иммунологические исследования. Для оценки сопутствующих нарушений использовался Н2-водородный дыхательный тест. Статистические методы исследования.

Научная новизна полученных результатов.

1.Впервые исследовано ультраструктурное состояние слизистой оболочки тонкого и толстого кишечника у экспериментальных животных при адьювантном артрите, выявлены нарушения, способствующие повышению проницаемости слизистой оболочки для антигенов кишечных микроорганизмов.

2.В работе впервые представлены данные о распространенности синдрома избыточного бактериального роста, по данным дыхательного водородного теста, у больных ювенильным ревматоидным артритом в периоде ремиссии.

3.Впервые научно обоснована необходимость определения состояния микробиоценоза кишечника у больных ЮРА в периоде ремиссии.

4.Впервые проведены оригинальные исследования общего и антиэндотоксинового иммунитета у больных ЮРА в стадии ремиссии.

5.Впервые научно обоснована необходимость определения состояния антиэндотоксинового иммунитета у детей с ЮРА в периоде ремиссии.

6.Впервые научно обоснован и предложен метод коррекции нарушений антиэндотоксинового иммунитета и синдрома избыточного бактериального роста, сочетающий сорбционное и пробиотическое лечение на санаторно-курортном этапе реабилитации детей с ювенильным ревматоидным артритом.

Практическое значение полученных результатов. Результаты исследования дают патогенетическое обоснование целесообразности исследования антиэндотоксинового иммунитета и синдрома избыточного бактериального роста у пациентов с ювенильным ревматоидным артритом в стадии ремиссии. Обосновано и внедрено комплексное санаторно-курортное лечение детей с ювенильным ревматоидным артритом в периоде ремиссии с включением пробиотика «Бифиформ» и сорбента «Атоксил» в условиях Евпаторийского курорта.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы используются в практике специализированного профильного санатория «Здравница» г. Евпатория. Положения диссертации используются в педагогическом процессе кафедры педиатрии с курсом физиотерапии факультета последипломного образования, кафедры педиатрии с курсом детских инфекционных болезней ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского».

Личный вклад соискателя. Автором выполнен патентный поиск, результаты которого освещены в разделе «Обзор литературы», свидетельствующий об отсутствии аналогов научных разработок. Основные публикации по теме диссертации носят приоритетный характер. Автором самостоятельно проводился отбор больных, их комплексное обследование, лечение и контроль над его эффективностью. Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсом физиотерапии факультета последипломного образования ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского». Соискателем самостоятельно проводилось выполнение Н2-водородного дыхательного теста. Автором самостоятельно проводилось экспериментальное моделирование артрита и его коррекция. Автором самостоятельно выполнен набор материала, проведена вся статистическая обработка и графическое оформление результатов исследования. Самостоятельно проведен научный анализ полученных результатов, интерпретация клинических, инструментальных и биохимических показателей, написаны разделы диссертации, выполнено теоретическое обобщение, сформулированы выводы и практические рекомендации. Автором самостоятельно подготовлены научные доклады и доложены результаты научной работы, подготовлены в печать и опубликованы научные статьи.

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации были доложены и обсуждались на заседаниях кафедры педиатрии с курсом физиотерапии факультета последипломного образования ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского»; съездах, конференциях: ежегодных научных чтениях - «День науки» (Евпатория, 2010, 2011, 2012, 2013); на XII и XIII конгрессах физиотерапевтов и курортологов Автономной республики Крым «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики, медицинской реабилитации и физиотерапии» (Евпатория 2012, 2013); ежегодных научных чтениях врачей Евпаторийского курорта «Acta Eupatorica» (Евпатория 2012, 2013); Международном научно-практическом форуме «Целебный Крым» (Саки, 2011); ежегодных научных чтениях «Актуальные вопросы педиатрии» («Сидельниковские чтения» Судак,

2012); Всеукраинской кардиологической конференции «Современная кардиология и кардиохирургия - путь от проблем к решению» (Судак,

2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных трудов, в том числе статьи в зарегистрированных ВАК Украины изданиях.

Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 152 страницах компьютерного текста и состоят из введения, обзора литературы, разделов собственных исследований, обсуждения и обобщения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список использованных литературных источников содержит 244 работы, из них 173 кириллицей, 71 - латиницей. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 22 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

С целью изучения морфологических особенностей структуры тонкого и толстого кишечника проведено исследование на 24 белых крысах породы «Wistar», находившихся в стационарных условиях вивария. Все эксперименты на животных проводились с соблюдением международных принципов Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (Страсбург, 1985), а также в соответствии «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных».

Экспериментальная модель сопоставима к • детскому возрасту человека, поэтому нами были взяты животные в возрасте 12-14 дней, весом 14-16г. Моделировался аутоиммунный процесс путем сенсибилизации организма животного введением 0,01мл адъюванта Фрейнда однократно, внутрибрюшинно. Затем через 5 суток на протяжении 13 недель вводился адьювант Фрейнда (1 мкг на 1 животное 3 раза в неделю) подкожно над коленным суставом.

Обследование детей проводилось на базе детского специализированного клинического санатория «Здравница» г. Евпатории в 2009-2012 г.г. Обследованные нами дети прибыли на лечение из различных регионов Украины и АР Крым. Продолжительность пребывания детей в санатории составляла 24 дня.

Клинические методы исследования больных ЮРА включали изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, физикальный осмотр, общеклинические лабораторные анализы. Диагноз верифицировался в соответствии с диагностическими критериями оценки и классификации степени активности процесса, течения заболевания, функциональной способности больного на основании действующей классификации ЮРА МКБ 10 (ВОЗ. Женева, 1995), и рабочей группы Ассоциации ревматологов Украины (2004).

Уровень антиэндотоксиновых антител определяли методом твердофазного ИФА.

Для диагностики синдрома избыточного бактериального роста и нарушений моторики тонкой кишки использовался Н2-водородный дыхательный тест, проводимый при помощи микроизмерителя Micro Н2 Meter (Micro Medical Ltd.,UK).

Проводились консультации специалистов: отоларинголога, невропатолога, стоматолога, ортопеда, окулиста, гастроэнтеролога, эндокринолога.

Клинико-инструментальный контроль состояния здоровья детей проводился в условиях санатория в динамике: на 2 - 5 день пребывания, при завершение курса лечения - на 14 день и при выписке из санатория.

Для повышения эффективности реабилитации детей с ЮРА комплексное CKJI было дополнено сорбционной терапией («Атоксил») и

пробиотической терапией («Бифиформ комплекс»), В зависимости от предложенных способов коррекции были сформированы следующие группы:

Первую группу составили дети с СФ ЮРА. В подгруппу 1.1 вошли дети с СФ ЮРА, получавшие на фоне санаторно-курортного лечения препарат «Атоксил» (14 человек, средний возраст 12,00 ± 3,02 лет). Подруппу 1.2 составили пациенты с СФ ЮРА, получавшие «Бифиформ комплекс» на фоне санаторно-курортного лечения (11 человек, средний возраст 10,00 ± 2,22 лет). Подруппу 1.3 составили пациенты с СФ ЮРА, получавшие комплекс «Атоксил + Бифиформ комплекс»на фоне санаторно-курортного лечения(13 человек, средний возраст 11,00 ± 2,19 лет).

Вторую группу составили дети с СВФ ЮРА. В подгруппу 2.1 вошли дети с СВФ ЮРА, получавшие на фоне санаторно-курортного лечения препарат «Атоксил» (11 человек, средний возраст 11,00 ±2,17 лет). Подруппу 2.2 составили пациенты с СВФ ЮРА, получавшие «Бифиформ комплекс» на фоне санаторно-курортного лечения (10 человек, средний возраст 11,00 ± 2,30 лет). Подруппу 2.3 составили пациенты с СВФ ЮРА, получавшие комплекс «Атоксил + Бифиформ комплекс» на фоне санаторно-курортного лечения( 10 человек, средний возраст 11,00 ± 1,94 лет).

Рассматриваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту и длительности заболевания больных ювенильным ревматоидным артритом.

Контрольную группу (КГ) составили условно здоровые дети I и II групп здоровья (п=20), которые были сопоставимы по полу и возрасту.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов непараметрической статистики с помощью компьютерного пакета Statistica V6 (StatSoft, USA). Определялись основные статистические характеристики: среднее, ошибка среднего и стандартное отклонение. Проверка гипотез о равенстве двух средних выполнялась с использованием парного критерия Вилкоксона и U-теста Манна-Уитни, критерия Хи-квадрат Пирсона. Для оценки степени взаимосвязей проводился корреляционный анализ с вычислением парных коэффициентов корреляции Спирмена (г) (Ребров А.Ю., 2002).

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ электроннограмм позволил определить ультраструктурные изменения клеточных и внеклеточных компонентов слизистой тонкой кишки у животных, характерные для адьювантного артрита, отображающие признаки хронического системного воспаления. Определялось ослабление межклеточных контактов между эпителиальными клетками слизистой тонкой кишки, проявляющееся отеком, разрыхлением и очаговой деструкцией демосом. В расширенных межклеточных промежутках выявлены клетки воспалительного ряда, преимущественно лимфоциты. Нарушения в энтероцитах характеризовались дистрофическими и деструктивными изменениями ультраструктур клеток, причем, выраженность таких изменений неоднородна. Исследования слизистой

толстой кишки в условиях адьювантного артрита у экспериментальных животных свидетельствовало о том, что наряду с дистрофическими и деструктивными изменениями в клетках, имели место и компенсаторно-приспособительные процессы, развивающиеся в связи с длительно протекающим системным аутоиммунным воспалением. Цилиндрические эпителиальные клетки призматической формы имели на своей апикальной поверхности хорошо выраженные микроворсинки, на поверхности которых локализовался слой гликокаликса, выполняющий барьерную защитную функцию, как и в тонком кишечнике. В некоторых участках слизистой тонкой кишки появились дефекты микроворсинок. Плотность их разряжена, изменена форма и угол наклона, некоторые микроворсинки фрагментированы. Обнаруживались единичные очаги эрозий с воспалительным инфильтратом, представленные большим количеством эозинофилов, тучных клеток, макрофагов и лимфоцитов.

При сопоставлении результатов электронномикроскопического исследования ультраструктуры слизистой тонкого кишечника до лечения и после сорбционной и пробиотической терапии, выявлено уменьшение воспалительных и дистрофических процессов с отсутствием признаков деструкции в обеих группах. В толстой кишке ультраструктура эпителиальных клеток в группе с пробиотической терапией приближалась к норме. Бокаловидные клетки имели большое количество слизистых вакуолей, находящихся в состоянии экзоцитоза; хорошо развитые канальцы ГЭС, расположенные вокруг ядра с плотным конденсированным хроматином по периферии, что свидетельствовало о регенераторной функции эпителиоцита.

В нашем исследовании превалировали девочки (58,96% (69 детей)), что соответствует данным литературы о преобладании лиц женского пола среди больных ЮРА.

Большинство наблюдаемых больных имели суставную форму — 86 (73.51%), суставно-висцеральную форму ЮРА - 31 (26.49 %) больной. Медленно-прогрессирующее течение преобладало у больных СФ ЮРА -73 (62.39%), а у больных СВФ ЮРА медленно-прогрессирующее течение имело место у 17 (14.53%) детей. Быстро прогрессирующее течение было у 13 (11.11%) пациентов с СФ ЮРА и у 14 (11.96%) с СВФ ЮРА. Длительность заболевания до 1 года на момент осмотра была у 18 (15.38%) больных, от 1 до 3 лет - у 57 (48.72%) больных и более 3-х лет у 42 (35.89%) обследованных. По результатам данных анамнеза, анализа медицинской документации, было выявлено, что заболеванию у больных ЮРА предшествовали чаще всего обострения хронического тонзиллита у 29 (24,78%) пациентов, ангины - у 19 (16.23%) больных, грипп и ОРВИ - у 24 (20.51%) ребенка, кишечные инфекции — у 12 (10.25%) больных.

Для диагностики нарушений кишечного дисбиоза у детей. при ЮРА в периоде ремиссии нами был использован Н2-водородный дыхательный тест с лактулозой, позволяющий диагностировать на наличи синдром избыточного бактериального роста, отягощающего течение

ювенильного ревматоидного артрита. Было обследовано 38 детей с СФ ЮРА и 31 ребенок с СВФ ЮРА в периоде ремиссии, поступивших на санаторно-курортный этап реабилитации в специализированный санаторий «Здравница» г. Евпатория.

При анализе данных по клиническим группам были получены следующие результаты. В исследуемых группах и подгруппах уровень Н2 в выдыхаемом воздухе на 0 минуте (базальная проба) не имел достоверных различий (р > 0,05) и составил: 1-я группа- 3,00 (2,00- 4,00) ррш, 2-я группа (без СИБР)- 3,00 (2,00- 5,00) ррш, 2-я группа (с СИБР)- 4,00 (2,00- 6,00) ррш, 3-я группа (без СИБР) - 3,00 (3,00- 4,00) ррш, 3-я группа (с СИБР)-3,00 (2,00- 4,00) ррш.

В контрольной группе уровни Н2 на 15, 30, 45 и 60 минутах составляли 4,00 (3,00- 5,50) ррш, 4,5 (2,50- 5,50) ррш, 5,00 (2,00- 6,50) ррш и 8,00 (6,00- 10,50) ррш соответственно. Ни у одного из пациентов уровень Н2 не превышал порогового значения 20 ррш (Мтах 15 мин,- 8,00 ррш, 30 мин.- 9,00 ррш, 45 мин. - 9,00 ррш, 60 мин,- 17,00 ррт), что свидетельствовало об отсутствии у них СИБР. Среди 56 пациентов второй группы с суставной формой ЮРА СИБР диагностирован у 10 пациентов (17,86 %). Среди больных второй группы без СИБР уровни Н2 в выдыхаемом воздухе на 15, 30, 45 и 60 минутах 2 составляли 3,00 (2,005,00) ррш, 5,00 (4,00- 6,00) ррш, 4,00 (3,00- 6,00) ррш и 5,00 (4,00- 7,00) ррш соответственно и не имели достоверных отличий в сравнении с первой группой (р15 > 0,05, р30 > 0,05, р45 > 0,05, р60 > 0,05,).

Для оценки моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки использовался Н2-водородный дыхательный тест с лактулозой. При анализе данных в общей популяции были выявлены средние показатели транзита по тонкому кишечнику, которые составили 70,31 ± 16,79 минут. В соответствии с нормативами, установленными для данного теста (нормальная длительность транзита по кишечнику составляет 70 -75 минут) данные значения укладываются в пределы нормы. При оценке скорости пассажа по тонкой кишке значимый прирост уровня Н2 регистрировался начиная с 90 минуты (90 мин.- 27,50 (25,00- 31,00), 12028,00 (26,00- 32,00), 150- 30,00 (26,00- 33,00), 180 мин,- 31,00 (28,00- 40,00), не имея достоверных отличий от группы условно здоровых детей.

Среди пациентов с СИБР при суставной форме ЮРА уровень Н2 на 15, 30, 45 и 60 минутах составил 21,00 (20,00- 22,00) ррш, 24,50 (22,0027,00) ррш, 23,00 (21,00- 26,00) ррш и 20,50 (16,00- 24,00) ррш соответственно, значимо превышая показатели контрольной и второй группы без СИБР (р,5 < 0,05, р30 < 0,05, р45 < 0,05, р60 < 0,05,), с превышением порогового значения 20 ррш у большинства пациентов. Сравнение скорости транзита по тонкой кишке с контрольной и второй группой без СИБР показало значимо более низкие показатели у данных пациентов на 90-й (10,00 (6,00- 16,00), р < 0,05) и 120-й (10,50 (9,00- 16,00), р < 0,05) минутах, с достижением аналогичных уровней с 150 минуты (28,5 (11,0- 36,00), р > 0,05), что свидетельствовало о незначительном снижении

скорости пассажа по тонкому кишечнику.

Среди пациентов с суставно-висцеральной формой ЮРА без СИБР уровни Н2 в выдыхаемом воздухе на 15, 30, 45 и 60 минутах составляли 3,00 (2,00- 7,00) ррш, 2,00 (2,00- 8,00) ррш, 6,00 (3,00- 6,00) ррш и 5,00 (4,00- 8,00) ррт соответственно. Отсутствие СИБР подтверждалось отсутствием достоверных отличий с аналогичными показателями контрольной группы и пациентов второй группы без СИБР (р15 > 0,05, р30 > 0,05, р45 > 0,05, р60 > 0,05,). Сравнение скорости транзита по тонкой кишке с контрольной и второй (с и без СИБР) и третьей группой без СИБР показало значимо более низкие показатели у данных пациентов на 90-й (3,00 (2,00- 4,00), р < 0,05), 120-й (4,00 (2,00- 4,00), р < 0,05) и 150 (4,00 (2,00- 6,00), р > 0,05) минутах, что указывало на значительное снижении скорости пассажа по тонкому кишечнику.

Показатели скорости транзита по тонкой кишке в данной группе имели достоверно более низкие значения уровней Н2 как в сравнении с контрольной и второй (с и без СИБР) группами на 90-й (5,50 (3,00- 9,00), р < 0,05), 120-й (5,50 (3,00- 8,00), р < 0,05) и 150-й (6,00 (4,00- 8,00), р < 0,05), 180-й (7,00 (4,00- 12,00), р < 0,05) минутах, так и в сравнении с третьей группой без СИБР на 180-й (4,00 (2,00- 6,00), р < 0,05) минуте, что свидетельствовало о значительном снижении скорости пассажа по тонкому кишечнику.

Каждая из двух групп терапии была разделена нами на три подгруппы в зависимости от назначенного лечения. В исследуемых группах уровень Н2 в выдыхаемом воздухе на 0 минуте (базальная проба) составил: 1-я группа - суставная форма ЮРА: 1.1-4,00(2,00- 6,00) ррш, 1.23,00 (2,00- 5,00) ррт, 1.3- 3,00 (2,00- 6,00) ррш; 2-я группа-суставно-висцеральная форма ЮРА: 2.1- 3,00 (3,00- 4,00) ррт, 2.2- 3,00 (3,00- 4,00) ррт, 2.3- 2,00 (2,00- 3,00) ррт и не имел достоверных различий (р > 0,05).

У детей с суставной формой ЮРА были получены следующие результаты обследования: в первой подгруппе средние уровни Н2 в выдыхаемом воздухе до начала терапии составили: 15 мин,- 21,00 (20,0022,00), 30 мин,- 24,00 (22,00- 27,00), 45 мин,- 23,00 (16,00- 24,00), 60 мин,-20,00 (16,00- 24,00), 90 мин,- 10,00 (6,00- 16,00), 120 мин,- 10,00 (9,0016,00), 150 мин- 28,00 (19,00- 36,00), 180 мин,- 14,00 (11,00- 20,00) ррт , что свидетельствовало о наличии СИБР и нарушений скорости транзита по тонкому кишечнику. У пациентов второй подгруппы с суставной формой ЮРА уровни водорода в выдыхаемом воздухе составили : 15 мин.- 3,00 (2,00- 5,00), 30 мин,- 4,00 (2,00-5,00), 45 мин,- 3,00 (2,00- 4,00), 60 мин. -6,00 (4,00- 7,00), 90 мин,- 27,00 (24,00- 31,00), 120- 28,00 (25,00- 32,00), 150- 29,00 (26,00- 37,00), 180 мин.- 30,00 (26,00- 42,00) ррт, что позволило утверждать об отсутствии СИБР у данной группы пациентов и нарушении скорости пассажа по тонкой кишке. В третьей подгруппе пациентов, уровень водорода был на 15 мин,- 3,00 (2,00- 4,00), 30 мин - 5,00 (4,007,00), 45 мин- 6,00 (3,00- 8,00), 60 мин,- 6,00 (5,00- 8,00), 90 мин,- 28,00 (25,00- 36,00), 120- 28,00 (27,00- 34,00), 150- 32,00 (27,00- 36,00), 180 мин -

32,00 (28,00- 41,00) ppm, что не имело достоверных отличий от второй подгруппы пациентов с суставной формой ЮРА.

Во второй группе пациентов с суставно-висцеральной формой ЮРА в первой подгруппе средние уровни Н2 в выдыхаемом воздухе до начала терапии в первой подгруппе составили: 15 мин - 4,00 (3,00- 4,00), 30 мин. -4,00 (2,00- 8,00), 45 мин.- 5,00 (3,00- 7,00), 60 мин,- 5,00 (4,00- 8,00), 90 мин,- 3,00 (2,00- 4,00), 120- 4,00 (2,00- 4,00), 150- 4,00 (2,00- 6,00), 180 мин.- 17,00 (9,00- 20,00) ppm, что подтверждало отсутствие СИБР у данной подгруппы пациентов. Во второй подгруппе пациентов с СВФ ЮРА до лечения были получены следующие показатели водорода: 15 мин,- 10,00 (5,00- 16,00), 30 мин,- 28,00 (11,00- 34,00), 45 мин,- 27,00 (12,00- 45,00), 60 мин,- 36,00 (31,00- 36,00), 90 мин,- 7,00 (3,00- 14,00), 120- 6,00 (4,00- 8,00), 150- 7,00 (4,00- 9,00), 180 мин.- 5,00 (4,00- 12,00) ppm, что могло указывать на более выраженную степень бактериального обсеменения кишечника у больных ЮРА данной группы. Показатели скорости транзита по тонкой кишке в данной группе имели достоверно более низкие значения уровней Н2, что указывало на значительное снижение скорости пассажа по тонкому кишечнику. В третьей подгруппе пациентов с СВФ ЮРА до лечения показатели водорода были на 15 мин - 14,00 (9,00- 22,00), 30 мин.-32,00 (31,00- 36,00), 45 мин.- 25,00 (14,00- 37,00), 60 мин,- 27,00 (24,0031,00), 90 мин,- 8,00 (4,00- 11,00), 120- 5,00 (3,00- 7,00), 150- 6,00 (5,0010,00), 180 мин.- 8,00 (4,00- 11,00) ppm, что свидетельствовало о снижении скорости пассажа на фоне синдрома избыточного бактериального роста.

Среди пациентов с СФ после проведенного лечения получены следующие показатели уровней водорода в выдыхаемом воздухе. В первой подгруппе средние уровни Н2 в выдыхаемом воздухе после проведения терапии составили: 15 мин,- 5,00 (5,00- 7,00), 30 мин.- 16,00 (14,00- 21,00), 45 мин,- 13,00 (8,00- 22,00), 60 мин.- 15,00 (8,00- 23,00), 90 мин,- 8,00 (6,00- 12,00), 120 мин,- 27,00 (23,00- 31,00), 150 мин- 26,00 (19,00- 36,00), 180 мин- 18,00 (10,00- 24,00) ppm , что говорило о наличии СИБР и нарушений скорости транзита по тонкому кишечнику. У пациентов второй подгруппы с суставной формой ЮРА уровни водорода в выдыхаемом воздухе составили: 15 мин,- 3,00 (2,00- 4,00), 30 мин.- 4,00 (2,00- 5,00), 45 мин,- 4,00 (3,00- 6,00), 60 мин,- 4,00 (2,00- 5,00), 90 мин,- 5,00 (3,0010,00), 120- 28,00 (25,00- 32,00), 150- 27,00 (21,00- 30,00), 180 мин,- 8,00 (6,00- 9,00) ppm, что позволило утверждать об отсутствии СИБР у данной группы пациентов, но о наличии нарушения скорости пассажа по тонкой кишке. В третьей подгруппе пациентов, уровень водорода был на 15 мин — 3,00 (2,00- 3,00), 30 мин. - 5,00 (2,00- 6,00), 45 мин,- 3,00 (2,00- 500), 60 мин.- 6,00 (4,00- 10,00), 90 мин.- 6,00 (3,00- 9,00), 120- 29,00 (27,00- 34,00), 150- 30,00 (24,00- 47,00), 180 мин - 7,00 (5,00- 9,00) ppm, что не имело достоверных отличий от второй подгруппы пациентов с суставной формой ЮРА. Среди пациентов с СФ после лечения при наличии СИБР отмечалась положительная динамика уровней водорода до 90 минуты (15, р < 0,05,30 р > 0,05). В то же время у 1-2 пациентов уровни водорода в выдыхаемом

воздухе снижались ниже 20 ррш, что указывало на сохранение СИБР у данных пациентов. После 90 минуты уровни водорода не отличались от исходных. Отсутствовали изменения скорости моторики кишечника. У пациентов подгруппы 1.2 отмечалось замедление скорости транзита по тонкой кишке (на 15 минуте, р < 0,05).В группе 1.3 отмечалась нормализация скорости транзита по тонкой кишке, (120 мин, р < 0,05).

Во второй подгруппе пациентов с СВФ ЮРА после лечения были получены следующие показатели водорода: 15 мин- 8,00 (6,00- 12,00), 30 мин,- 17,00 (10,00- 19,00), 45 мин,- 15,00 (13,00- 18,00), 60 мин,- 21,00 (15,00- 21,00), 90 мин,- 5,00 (4,00- 6,00), 120- 22,00 (16,00- 28,00), 150 -27,00 (22,00- 39,00), 180 мин,- 26,00 (17,00- 36,00) ррш, что свидетельствовало о более выраженной степени бактериального обсеменения кишечника у больных данной группы. Показатели скорости транзита по тонкой кишке в этой группе имели достоверно более низкие значения уровней Н2, что указывало на значительное снижение скорости пассажа по тонкому кишечнику.

В третьей подгруппе пациентов с СВФ ЮРА после лечения показатели водорода были на 15 мин - 6,00 (5,00 -7,00), 30 мин.- 9,00 (4,0014,00), 45 мин,- 8,00 (6,00- 13,00), 60 мин,- 16,00 (8,00- 23,00), 90 мин.-5,00 (3,00- 7,00), 120- 25,00 (19,00- 34,00), 150- 26,00 (17,00- 36,00), 180 мин,- 31,00 (27,00- 39,00) ррш, что говорило о снижении скорости пассажа на фоне синдрома избыточного бактериального роста. Снижение моторики кишечника у пациентов с суставно-висцеральной формой ЮРА было выявлено на фоне отсутствия клинически значимых проявлений в виде запоров (150мин, р < 0,05, на остальных без достоверных различий, р > 0,05). В группе пациентов, получавших пробиотик на фоне проводимого санаторно-курортного лечения регистрировалось снижение уровней водорода до 60 минуты (р < 0,05). Однако у части пациентов уровни водорода в выдыхаемом воздухе не снижались ниже 20 ррш. Тогда как комбинированная терапия показала значимое снижение уровней водорода на 30 и 60 минутах по сравнению с монотерапией (р < 0,05). Оба режима нормализовали скорость моторики (р < 0,05 на 120, 180 минутах, 90 мин р> 0,05).

Уровни общих иммуноглобулинов (1§А, 1«М, ДО) у пациентов с ЮРА в периоде ремиссии не отличались от таковых у практически здоровых детей контрольной группы, что характерно для ремиссии заболевания. Клинико-лабораторная ремиссия у пациентов с ЮРА подтверждалась и отсутствием достоверных различий уровня С-реактивного белка (СРБ) у детей как с суставной (СФ), так и суставно-висцеральной (СВФ) формами заболевания, по сравнению с контрольной группой (КГ).

Среди показателей общего клеточного иммунитета у детей с ЮРА, только показатели показатели СБЗ имели достоверные отличия от КГ и в зависимости от формы заболевания были достоверно выше при СФ ЮРА в 1,2 раза (р<0,05) СВФ ЮРА - в 1,3 раза (р<0,05)., что подтверждало

гиперактивность иммунитета и иммунопролиферативный характер заболевания. Показатели CD8 у детей с СВФ ЮРА были в 1,2 раза выше, что достоверно больше (р<0,05), чем у здоровых детей.

При анализе показателей антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) у детей с ЮРА в целом, мы не выявили достоверных различий с контрольной группой детей. Мы проанализировали параметры АЭИ в зависимости от формы заболевания ЮРА. Достоверных отличий показателей Анти-ЛПС-IgA, Анти-ЛПС-IgM и Анти-ЛПС-lgG между детьми КГ и группами детей с СФ ЮРА и СВФ ЮРА нами не было выявлено. Однако, отмечалась выраженная тенденция к повышению, особенно Анти-ЛПС-lgG (КГ-0.57±0.83г/л; СФ-0.69±0.09г/л; СВФ-0.82±0.11г/л), который был повышен в 1,5 и 2 раза при СФ ЮРА и СВФ ЮРА, соответственно. Тенденция к повышению Анти-ЛПС-lgG являлась маркером персистирующего флогогенного влияния ЛПС грамотрицательных бактерий при ЮРА и его вкладе в отсутствие достижения иммунологической ремиссии через 6 и более месяцев после обострения заболевания.

У обследуемых нами детей с ЮРА, показатели, характеризующие клеточный АЭИ так же не были достоверно изменены по сравнению с КГ (0.64±0.12), но, учитывая период стойкой ремиссии у наблюдаемых нами больных, нельзя игнорировать выявленную тенденцию к повышению уровня ЕКТ-клеток (CD3+/CD16+), (СФ ЮРА 0.99±0.18, СВФ ЮРА 1.19±0.27) биологическая роль которых реализуется через их цитотоксические эффекты. Анализируя показатели уровня ЕК-клеток (CD3-/CD16+) (СФ ЮРА 10.48±1.05, СВФ ЮРА 9.63±3.46, КГ 7.94±1.48) нами не установлено достоверных отличий у больных ЮРА и КГ, но отмечена тенденция к повышению данного показателя в группах пациентов с СФ и СВФ ЮРА.

ЭТ-связывающие рецепторы являются главными в распознавании эндотоксина. Прогностически уровень экспрессии позволяет оценивать функциональную способность клеток в борьбе с эндотоксином. В литературе имеются данные о снижении уровня рецепторов в условиях длительной блокировки избытком эндотоксина, а также при снижении их активности при хроническом избытке эндотоксина. Уровень эндотоксин-связывающей способности моноцитов и гранулоцитов увеличивается в острый период инфекционной интоксикации, однако, в процессе длительного избыточного ЛПС- стимула может приводить к снижению активности рецепторных структур как гранулоцитов, так и моноцитов. Оценивая показатели эндотоксин- связывающей способности гранулоцитов (Экспрессия LPS-Fits на гранулоцитах : СФ ЮРА1.81±0.05 ,СВФ ЮРА1.80±0.14) нами не было выявлено достоверных отличий между группами сравнения и показателями здоровых детей (КГ 1.93±0.05), что говорило о стабильности гранулоцитарного звена АЭИ и подтверждало отсутствие текущего инфекционного процесса у исследуемых пациентов. Однако, показатели экспрессии на гранулоцитах были ниже показателей КГ на 5%, а показатели эндотоксинового потенциала на моноцитах

(Экспрессия ЬРБ-РкБ на моноцитах: СФ ЮРА 1,82±0,12,СВФ ЮРА 1,72±0,06) были достоверно ниже уровня КГ (2,57±0,09,р<0,01), что поддерживает и усугубляет клинические проявления аутоиммунного процесса.

При анализе показателей клеточного иммунитета у детей с ЮРА отмечается достоверное повышение показателя СОЗ в группе терапии сорбентом (р<0,05) по сравнению с уровнем данного показателя до лечения, однако этот показатель оставался достоверно выше показателя КГ (60.25±4.59), что свидетельствовало о сохранении гиперактивности иммунитета в этой группе. Нами было выявлено понижение уровня данного показателя в группе с комплексной терапией сорбент + пробиотик, которое является достоверным (р<0,05) в группе сравнения до и после проведенной терапии и достигает уровня КГ.

Оценивая показатели уровней СЭ4 отмечалось достоверное повышение в группе с комбинированной терапией сорбентом и пробиотиком на фоне проводимого санаторно-курортного лечения (р<0,05). Было выявлено достоверное отличие уровня СО 19 во всех группах сравнения (р<0,05) и достижение уровня показателя КГ, что свидетельствовало о нейтрализации недостаточности гуморального звена иммунитета.

При анализе уровня показателя СБ 19 было получено достоверное отличие от таковых до лечения (р<0,01). Во всех группах сравнения при СВФ ЮРА отмечается положительный эффект терапии в виде достижения уровня нормальных значений (р<0,01). Анализ показателя СО 3 не имел достоверных отличий от показателей до лечения во всех группах сравнения и говорил об иммунодефиците у пациентов данных групп и недостаточности предложенной терапии для коррекции иммунитета (р>0,05).

Установлена тенденция к повышению уровней показателей клеточного звена АЭИ не только в общей группе детей с ЮРА по сравнению с показателями ГК, но и в зависимости от формы заболевания. Достоверные отличия выявлены в уровне ЕКТ-клеток (С03+/С016+). При СФ ЮРА этот показатель был повышен в 1,5 раза по сравнению с КГ (р<0,01). При анализе уровня ЕК-клеток (С03-/С016+) в исследуемых группах сохранялась выявленная тенденция к повышению этого показателя по сравнению с группой контроля (р<0,01). Данная тенденция сохранялась как до, так и после проведенной терапии и не имела достоверных отличий (р>0,05).

Нами проведен анализ показателей гуморального звена АЭИ в зависимости от формы заболевания ЮРА. Установлено, что достоверных отличий уровней Анти-ЛПС-^А, Анти-ЛПС-^М и Анти-ЛПС-^О между детьми КГ и группами детей с СФ ЮРА не было. Однако, отмечалась выраженная тенденция к повышению, особенно Анти-ЛПС-^в, который был повышен в 1,5 раза при СФ ЮРА (0.69±0.09г/л) по сравнению с КГ детей (р<0,05). Тенденция к повышению анти-ЛПС-^в сохранялась и

после проведенной терапии и была достоверной в группе пациентов с СИБР несмотря на проведенную терапию. Было выявлено недостоверное повышение Анти-ЛПС-IgA в группах с монотерапией сорбентом и пробиотиком, а в группе пациентов с СИБР имелось незначительное снижение данного показателя,не достигая уровня КГ. Оценивая показатели Анти-ЛПС-IgG выявлена сохраняющаяся тенденция к повышению уровня данного показателя по сравнению с КГ (р<0,05) и в группах с монотерапией пробиотиком и комбинации сорбент и пробиотик на фоне проводимого санаторно-курортного лечения (р<0,05). В подгруппе с монотерапией сорбентом уровень данного показателя не изменялся. В группе исследования на фоне проводимого лечения отмечается достоверное увеличение уровня Анти-ЛПС-IgG в группах с выявленным СИБР, что может свидетельствовать об устранении СИБР и транзиторной гиперлипидемии в этих группах. ВЫВОДЫ

В работе' экспериментально обоснована целесообразность изучения микробиоценоза кишечника и патогенетически связанных с ним особенностей общего и антиэндотоксинового иммунитета при ювенильном ревматоидном артрите. Разработан алгоритм их диагностики и дифференцированный подход к оптимизации санаторно - курортного лечения, способствующий достижению иммунологической ремиссии и улучшению прогноза заболевания.

1. При адьювантном артрите у крыс морфоструктура тонкого и толстого кишечника характеризовалась выраженными воспалительными и эрозивно-деструктивными изменениями. Использование сорбционной и пробиотической терапии способствовало обратному развитию выявленных нарушений морфоструктуры кишечника у экспериментальных животных.

2 Синдром избыточного бактериального роста у больных ювенильным ревматоидным артритом в периоде ремиссии диагностирован достоверно в 3 раза чаще при суставно-висцеральной форме ЮРА (74,2%), чем при суставной форме ЮРА (24,4%). При суставно-висцеральной форме ЮРА у 54% детей выявлено снижение скорости пассажа по тонкой кишке.

3 У пациентов с ЮРА в периоде ремиссии отсутствовала полная иммунологическая ремиссия, выявлено достоверное повышение уровней CD3 и CD8 (р<0,05), устойчивая тенденция к повышению Анти-ЛПС-IgA при суставно-висцеральной форме ЮРА, анти-ЛПС-IgM и анти-ЛПС-IgG при суставной и суставно-висцеральной форме ЮРА в 1,2 раза и 1,4 раза соответственно. Установлено повышение показателей эндотоксинсвязывающей способности гранулоцитов при суставной и суставно-висцеральной форме ЮРА (р > 0,05), повышение CD3+/CD16+ в 1,5 раза при СФ ЮРА и в 1,8 раза при СВФ ЮРА (р>0,05), CD 3-/CD16+ в 1,3 раза при СФ ЮРА ив 1,2 раза при СВФ ЮРА по сравнению с КГ детей указывало на

напряженность клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Данные показатели следует расценивать как маркеры персистирующего флогогенного влияния ЛПС Гр (-) бактерий и отсутствия достижения иммунологической ремиссии.

4 Включение пробиотической терапии в комплексное санаторно-курортное лечение детей с суставной формой ЮРА способствовало нормализации микробиоценоза кишечника по данным водородного дыхательного теста, показателей гуморального и клеточного звеньев антиэндотоксинового иммунитета - выявлено достоверное снижение уровня Анти-ЛПС-^А, достоверное снижение С03+/С016+ и С03-/С016+ (р<0,05). У пациентов с суставно-висцеральной формой ЮРА установлено достоверное улучшение показателей клеточного звена иммунитета ( достоверное снижение уровней СЭЗ, СЭ4, СБЗ+/С016+, СОЗ-/СШ6+ (р<0,05)), гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета достоверное снижение уровней Анти-ЛПС-^М, Анти-ЛПС-1§0 (р<0,05) на фоне выявленного синдрома избыточного бактериального роста при применении сорбционной и пробиотической терапии.

5 Предложенный дифференцированный подход к диагностике и лечению больных ЮРА показал целесообразность проведения водородного дыхательного теста с лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста в зависимости от формы заболевания. При выявлении синдрома избыточного бактериального роста рекомендовано включение пробиотической терапии в комплексное санаторно-курортное лечение больных суставной формой ЮРА. При суставно-висцеральной форме ЮРА необходимо комбинированное назначение сорбционной и пробиотической терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с СФ ЮРА рекомендовано проведение водородного дыхательного теста с лактулозой с целью диагностики синдрома избыточного бактериального роста по показаниям (клинические проявления нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника) и всем больным суставно-висцеральной формой ЮРА.

2. При диагностике синдрома избыточного бактериального роста у больных ЮРА рекомендовано комплексное санаторно-курортное лечение, дополненное сорбционной и пробиотической терапией.

При суставной форме ювенильного ревматоидного артрита рекомендовано проведение СКЛ с включением препарата Бифиформ комплекс в возрастной дозировке, длительность курса лечения - 2 недели; при диагностике синдрома избыточного бактериального роста или клинических признаках нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника - СКЛ + Атоксил и Бифиформ комплекс в возрастных дозировках, длительность курса лечения - 2 недели.

При суставно-висцеральной форме ювенильного ревматоидного артрита у детей рекомендовано проведение CKJI с включением в терапевтический комплекс комбинации препаратов Атоксил и Бифиформ комплекс в возрастной дозировке, длительность курса лечения - 2 недели. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Каладзе H.H. Особенности ультраструктурных изменений слизистой толстого кишечника при экспериментальном моделировании адьювантного артрита / Каладзе H.H., Сизова O.A., Филоненко Т.Г. // «Здоровье ребенка» - №1(44). - 2013. - С. 18-22. (Диссертантом произведен артрит в условиях эксперимента, обработка результатов, написание статьи).

2. Каладзе H.H. «Распространенность синдрома избыточного бактериального роста у больных ювенильным ревматоидным артритом» / Каладзе H.H., Сизова O.A., Кривой В.В. // Ульяновский медико-биологический журнал. -№1- 2013 . — С. 59-65. (Диссертантом произведено обследование больных, обработка результатов, написание статьи).

3. Сизова O.A. «Показатели общего и антиэндотоксинового иммунитета у больных ювенильным ревматоидным артритом в периоде ремиссии» -Крымский терапевтический журнал. -2013. - №2(21), - С. 167-173

4. Сизова O.A. «Лечение синдрома избыточного бактериального роста у больных ЮРА» / Сизова O.A., Кривой В.В. //Таврический медико-биологический вестник. - 2013. - №3,ч.3(63), Т.16- С.122-127. (Диссертантом проведено обследование и лечение больных, обработка результатов, написание статьи).

5. Каладзе H.H. «Особенности ультраструктурных изменений слизистой тонкого кишечника при экспериментальном моделировании адьювантного артрита» / Каладзе H.H., Сизова O.A., Филоненко Т.Г. // Современная педиатрия. -№2(50)- 2013. - С.95-98. (Диссертантом произведен артрит в условиях эксперимента, обработка результатов, написание статьи).

6. Каладзе H.H. «Синдром избыточного бактериального роста при ювенильном ревматоидном артрите» / Каладзе H.H., Сизова O.A., Кривой

B.В. // Тезисы докладов VIII Южно- украинской научно- практической конференции «Традиции и инновации внутренней медицины» - Одесса, 2013. - С. 114. (Диссертантом произведено обследование больных, обработка результатов, написание тезисов).

7. Каладзе H.H. «Влияние сорбционной и пробиотической терапии на морфоструктуру стенки тонкого кишечника у животных с адьювантным артритом» / Каладзе H.H., Сизова O.A., Филоненко Т.Г. // Тезисы докладов национального конгресса «Человек и лекарства - Украина» - Киев, 2014. -

C.24. (Диссертантом произведен артрит в условиях эксперимента, обработка результатов, написание тезисов).

8. Каладзе H.H. «Морфоструктура стенки тонкого кишечника у животных с адьювантным артритом на фоне сорбционной и пробиотической терапии» / Каладзе H.H., Сизова O.A., Филоненко Т.Г. // Тезисы докладов IX Южноукраинской научно- практической конференции «Актуальные проблемы

внутренней медицины- классические представления и современные тенденции» - Одесса, 2014. - С. 119. (Диссертантом произведен артрит в условиях эксперимента, обработка результатов, написание тезисов).

9. Каладзе Н.Н «Коррекция нарушений антиэндотоксинового иммунитета и синдрома избыточного бактериального роста на санаторно-курортном этапе реабилитации больных ювенильным ревматоидным артритом» / Каладзе H.H., Сизова O.A. // Молодой ученый. — 2014. — №11. — С. 151156. (Диссертантом произведено обследование и лечение больных, обработка результатов, написание статьи).

10. Каладзе Н.Н «Коррекция нарушений антиэндотоксинового иммунитета у детей с ювенильным ревматоидным артритом на этапе санаторно-курортного лечения» / Каладзе H.H., Сизова O.A., Шевлякова Т.В. // Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции «Информационные технологии в медицине и фармакологии», секция №30- педиатрия (специальность 14.01.08) - 2014.-С.78- 83. (Диссертантом произведено обследование и лечение больных, обработка результатов, написание статьи).

АННОТАЦИЯ

Сизова O.A. Состояние и коррекция антиэндотоксинового иммунитета и синдрома избыточного бактериального роста у больных ювенильным ревматоидным артритом на санаторно-курортном этапе реабилитации (клинико-экспериментаиьное исследование) - На правах рукописи.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского». - Симферополь, 2014.

Диссертационная работа посвящена исследованию антиэндотоксинового иммунитета и синдрома избыточного бактериального роста у больных ювенильным ревматоидным артритом и повышению эффективности лечения на санаторно-курортном этапе реабилитации путем включения в стандартный курс санаторно - курортного лечения сорбционной и пробиотической терапии, направленных на коррекцию выявленных нарушений.

Ключевые слова: Ювенильный ревматоидный артрит, синдром избыточного бактериального роста, иммунитет, санаторно-курортное лечение.

АНОТАЦ1Я

С1зова О.О. Стан та корекщя анпендотоксшових ¡муштету та синдрому надлишкового бактер1ального росту у хворих на ювешльний ревматощний артрит на санаторно-курортному еташ реабштацп (клшжо -

експериментальне дослщження) - На правах рукопису.

Дисертащя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спешальшстю 14.01.10 - пед1атр1я. - ДУ «Кримський державний медичний утверситет ¡меш C.I. Георгпвського ». - Симферополь, 2014.

Дисерташйна робота присвячена дослщженню аштендотоксшових ¡муштету та синдрому надлишкового бактер1ального росту у хворих на ювеншьний ревматощний артрит та пшвищенню ефективност1 лжування на санаторно-курортному етат реабштацп шляхом включения в стандартний курс санаторно - курортного лжування сорбцшно'1 i пробютично'1 Tepaniï, спрямованих на корекцйо виявлених порушень.

Ключов1 слова: Ювеншьний ревмато'щний артрит, синдром надлишкового бактер1ального росту, ¡мун1тет, санаторно-курортне лiкyвaння.

SUMMARY

Sizova О.A. State and correction antiendotoxin immunity syndrome and bacterial overgrowth in patients with juvenile rheumatoid arthritis at the sanatorium stage of rehabilitation (clinical and experimental research) -Manuscript.

Dissertation for the degree of Candidate of Medical sciences in specialty 14.01.10 - Pediatrics. - State-Owned Institution «Crimea State Medical University named by S.I. Georgievsky». - Simferopol, 2014.

The thesis is devoted to the study of antiendotoxin immunity syndrome and bacterial overgrowth in patients with juvenile rheumatoid arthritis and improve the effectiveness of treatment at a sanatorium stage of rehabilitation to include a standard course of sanatorium - spa treatment sorption and probiotic therapy aimed to correct the violations.

Keywords: Juvenile rheumatoid arthritis, bacterial overgrowth syndrome, the immune system, the spa treatment.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЮРА - ювенильный ревматоидный артрит

СФ ЮРА - суставная форма ювенильного ревматоидного артрита

СВФ ЮРА - суставно-висцеральная форма ювенильного ревматоидного

артрита

СИБР - синдром избыточного бактериального роста

SIBOS- small intestinal bacterial overgrowth syndrome -

ЭТ - эндотоксин

PA - реактивный артрит

УГГ - утренняя гигиеническая гимнастика

ЖКТ - желудочно- кишечный тракт

ЦНС - центральная нервная система

АЭИ - антиэндотоксиновый иммунитет

ЛПС - липополисахарид

КДО - кетодезоксиоктанат

СЭЕ - системная эндотоксинемия

ЭА - эндотоксиновая атака

ГКС - глюкокортикостероиды

КГ - контрольная группа

Подписано в печать 15.10/2014 р. Формат 60x90/16. Физ. печ. л. 0.9. Усл.-печ. л. 1,9. Тираж 100 экз. Зак. № 455.

Отпечатано в издательском центре КГМУ имени С.И. Георгиевского г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7