Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Состояние и динамика инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области и современные подходы к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов

На правах рукописи

4

АБОЛЬ Анна Владимировна

СОСТОЯНИЕ И ДИНАМИКА ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ

14.02.06 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005559718

3 ПАР 2015

Москва - 2015

005559718

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук Домашенко Андрей Александрович

Официальные оппоненты: Элланский Юрий Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Ростовский медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсом истории медицины Карасаева Людмила Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, профессор кафедры организации здравоохранения, МСЭ и реабилитации

Ведущее учреждение

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Защита состоится "_"_2015 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 224.007.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3)

Автореферат разослан "_"__20]5 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ковшарь Юрий Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Туберкулез остается одной из приоритетных медико-социальных проблем современности в связи с большой распространенностью, социальными последствиями, инвалидизацией лиц молодого и среднего возраста и сложностями в осуществлении реабилитации данного контингента больных и инвалидов (В.В. Ерохин, 20022013; М.И. Перельман, 2003-2007; М.В. Шилова, 2004-2012; Е.М. Богородская, 20092011; О.Б. Нечаева, 2013-2014;С.А. Стерлигов, 2013-2014;Г.И. Саенго, 2006; И.М. Сон, 2007-2011).

По оценках! Всемирной организации здравоохранения в 2012 году в мире заболели туберкулезом 8,6 млн. человек, 1,3 млн. человек умерли от этой инфекции (\УНО, 2013-2014).

Благодаря разработке и внедрению государственных программ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации с 2009 г. отмечается снижение эпидемических показателей по туберкулезу. Однако, несмотря на положительную динамику показателей заболеваемости, распространенности и смертности, ситуация с туберкулезом в России остается напряженной. Так, достигнутые показатели почти вдвое превышают минимальный уровень 1990-1991 гг., увеличивается распространенность заболевания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобак-терии, растет число случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (В.Ю.Мишин, 2009; Ю.В.Стародубов, 2009; З.Х.Корнилова и др., 2010; В.Н.Зимина, 2011; М.В.Шилова, 2012; С.А.Сгерликов, 2013-2014;В.В.Ерохин, 2014).

По данным литературы, наиболее изучены вопросы заболеваемости, диагностики и лечения туберкулеза (И.М.Сон, 2005; Ю.Н. Левашов, 2006; Г.И.Саенко, 2006; Е.И.Скачгова, 2009; Е.М.Богородская, 2009-2011; В.В.Ерохин, 2005-2011; О.Н.Огс, 2011; И.В .Васильева и др., 2012; О.Б.Нечаева, 2013;Н.В.Эйсмонт, 2013). Выполнены единичные работы по анализу инвалидности вследствие туберкулеза в отдельных су бъектах Российской Федерации (О.В.Назарец, 2009; А. А. Калужснина, 2010; С.П.Зорина, 2011; И. АРоманеню, 2011).

Вместе с тем, за последние десять лет научных исследований, посвященных изучению особенностей инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области и разработке современных подходов к медико-социальной экспертизе и реабилитации с учетом положений Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) не проводилось.

Всё выше изложенное обусловило актуальность настоящей диссертационной работы, определило ее цель и задачи.

Цель исследования

На основе комплексного изучения инвалидности и клинико-экспертных особенностей инвалидов вследствие туберкулеза в Ростовской области разработать современные подходы к медико-социальной экспертизе и реабилитации.

Задачи исследовашш

1 .Изучить структуру и динамику показателей инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области по обращаемости в БМСЭ за 2009-2013 гг.

2. Провести сравнительный анализ инвалидности вследствие туберкулеза в Российской Федерации, Южном федеральном округе и его субъектах в динамике за 2009-2013гг

3. Провести ранжирование су бъектов Южного Федерального округа по распространенности инвалидности вследствие туберкулеза в населении в 2009-2013 гг. и определить ранговые места Ростовской области.

4. Изучить медико-социальную и клиниш-экспергную характеристику контингента инвалидов вследствие туберкулеза, разработать количественную оценку нарушений функций и структур организма при данной патологии.

5. Разработать современные подходы к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза с учетом основных положений Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

Научная новизна исследования

Работа посвящена комплексному исследованию структуры и динамики показателей инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области, и-учению медико-социальных и клинико-экспергных особенностей данного контингента инвалидов и разработке современных подходов к меди ко-социальной экспертизе и реабилитации.

Изучены основные тенденции, уровень и структура первичной, повторной и общей инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области за 2009-2013 гг., характеризующиеся преобладанием в структуре контингента лиц мужского пола, молодого возраста и инвалидов II группы, что свидетельствует о высокой социально-экономической значимости инвалидности вследствие туберкулеза и имеет важное значение для разработки комплексных программ реабилитации.

На основе сравнительного анализа показателей инвалидности вследствие туберкулеза в Российской Федерации и субъектах Южного федерального округа впервые проведено их ранжирование и выявлены субъекты с высоким уровнем инвалидности вследствие туберкулеза (Республика Калмыкия, Волгоградская, Астраханская и Ростовская области), что необходимо учитывать при разработке мероприятий по снижению и предупреждению инвалидности на региональном уровне.

На основе проведенного изучения медико-социальной и клинико-экспертной характеристики контингента инвалидов вследствие туберкулеза впервые разработана количественная оценка степени нарушений функций и структур организма при туберкулезе для решения задач медико-социальной экспертизы и реабилитации с учетом основных положений Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

Выявлена недостаточная результативность реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза, что определяет основные направления по совершенствования реабилитации этого контингента лиц для достижения наиболее полной их социальной интеграции.

Разработаны современные подходы к медико-социальной экспертизе и комплексной реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза с целью оптимизации медико-социальной экспертизы и повышения эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость

Полученные в результате исследования данные о состоянии, структуре и динамике показателей инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области и субъектах Южного федерального округа являются информационной базой для создания комплексных целевых программ профилактики инвалидности и реабилитации больных туберкулезом на региональном уровне.

Выявленные клинико-экспергные особенности контингента инвалидов вследствие туберкулеза положены в основ}' количественной оценки степени нарушений функций и структур организма, которая внедряется в практику работы учреждений медико-социальной экспертизы для объективизации имеющихся нарушений, установления характера и степени ограничений жизнедеятельности и оценки результатов индивидуальной программы реабилитации.

Современные подходы к медико-социальной экспертизе инвалидов вследствие туберкулеза используются в работе специалистов бюро МСЭ, что способствует повышению качества оказания государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы.

Результаты реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза положены в основу совершенствования формирования разделов ИПР по медицинским, профессиональным и социальным аспектам реабилитации.

Разработанные современные подходы к комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза внедрены в работу бюро медико-социальной экспертизы, что обеспечивает единый подход к формированию индивидуальных программ реабилитации и повышению эффективности реабилитационного процесса.

Личный вклад автора

Автором данного диссертационного исследования самостоятельно разработана программа исследования, организован сбор, обработка и анализ статистического материала по первичной, повторной и общей инвалидности вследствие ту беркулеза в Ростовской области за 2009-2013 гг.

Впервые проведен сравнительный анализ показателей инвалидности вследствие указанной патологии в Российской Федерации, Южном федеральном округе и определено ранговое место Ростовской области по распространенности инвалидности вследствие туберкулеза. Автором лично изучены медико-социальные и кли-нико-экспертные особенности данного контингента и впервые разработана количественная оценка нарушений функций и структур организма при туберкулезе для целей совершенствования медико-социальной экспертизы.

Разработаны современные подходы к медико-социальной реабилитации с учетом социальных потребностей инвалидов и результатов реализации индивидуальных программ реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные показатели первичной, повторной и общей инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области за период 2009-2013 гг. для разработки комплексных мер по предупреждению и снижению инвалидности и повышению эф-

фективности реабилитации данной категории лиц на региональном уровне.

2. Данные сравнительного анализа показателей инвалидности вследствие туберкулеза в Российской Федерации, Южном федеральном округе и его субъектах в динамике за 2009-2013 гг., для решения задач по совершенствованию системы профилактики туберкулеза на уровне субъекта РФ.

3. Результаты ранжирования показателей инвалидности вследствие туберкулеза в Российской Федерации, Южном федеральном округе и его субъектах в динамике за 2009-2013 гг., позволившие сделать вывод о том, что Ростовасая область относится к субъектам со средним уровнем инвалидности вследствие туберкулеза.

4. Количественная оценка степени нарушений функций и структур организма у инвалидов вследствие туберкулеза для объективизации критериев определения инвалидности с учетом основных положений Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

5. Разработанные современные подходы к комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза в Ростовской области для повышения эффективности реабилитационных мероприятий и социальной интеграции.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации.

Материалы диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях по актуальным проблемам инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов в городах: Ростове-на-Дону, Омске, Новокузнецке, Волгограде, Геленджике, Санкт-Петербурге, Москве (2012-2014 гг.).

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на циклах тематического усовершенствования Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" ¿Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 14 научных работ, в том числе 5 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК приМинобрнауки России.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 197 страницах печатного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 200 источников. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ

Во введении сформулированы цели и задачи исследования, обоснована акту альность, научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы, отражающей эпидемическую ситуацию по туберкулезу и влияющие на нее факторы; вопросы организации фтизиатрической помощи; основные принципы профилактики заболеваемости и инвалидности вследствие туберкулеза. В результате анализа публикаций были определены нерешённые вопросы, которым посвящена настоящая диссертационная работа.

Вторая глава посвящена организации и методике исследования.

Настоящее исследование является комплексным статистическим, социально-гигиеническим и экспертно-реабилитационным и проводилось в три этапа.

На первом этапе осуществлено изучение основных тенденций формирования первичной, повторной и общей инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области.

Единицы наблюдения: лицо, впервые и повторно признанное инвалидом (ВПИ, ПЛИ) вследствие туберкулеза в Ростовской области. Период наблюдения - 5 лет (20092013 гг.). База исследования - фтизиатрические бюро - филиалы Федерального казенного учреждения "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ростовской области" Министерства труда и социального развития Российской Федерации (ФКУ "ГБ МСЭ по Ростовской области" Минтруда России).

Источники информации: учётно-отчетная форма №7-собес ФКУ "ГБ МСЭ по Ростовской области" Минтруда России, статистические сборники ФГБУ "ФБ МСЭ" Минтруда России, статические сборники Росстата.

Исследование сплошное. Число ВПИ в период 2009-2013 гг составило 4468 человек, в среднем в год 894 человека. Число ППИ в период 2009-2013 гг. составило 15816 человек, в среднем в год 3163 человека. Общий объем наблюдений - 20284 инвалида.

На первом этапе также проведен сравнительный анализ уровня инвалидности (первичной, повторной и общей) вследствие туберку леза в Российской Федерации, Южном федеральном округе и его субъектах, ранжирование их по распространенности инвалидности.

Период наблюдения - 5 лет (2009-2013 гг.). Исследование сплошное.

На втором этапе определены медико-социальные и клинико-экепертные особенности контингента инвалидов вследствие туберкулеза; разработана количественная оценка нарушений функций и структур организма для решения задач медико-социальной экспертизы; обоснованы современные подходы к медико-социальной экспертизе больных и инвалидов вследствие туберкулеза.

Единица наблюдения - инвалид вследствие туберкулеза.

Период наблюдения - 2013 г. Исследование выборочное. Объем выборочной совокупности определен по формуле Меркова и составил 356 человек. База исследования: бюро (фтизиатрического профиля) №16 - филиал ФКУ "ГБ МСЭ по Ростовской области" Минтруда России.

На этом этапе были проанализированы медико-социальные характеристики (возраст, пол, уровень образования, профессиональная деятельность, семейное положение, жилищно-бытовые условия, отношение к пенитенциарной системе) инвалидов вследствие туберкулеза. Изучены клинико-экспергные характеристики данного контингента инвалидов (локализация, форма туберкулезного процесса, бакгери-овыделение, лекарственная устойчивость МВТ), характер и степень выраженности функциональных нарушений, характер и степень ограничений основных категорий жизнедеятельности, приводящих к инвалидности.

Разработана количественная оценка нарушений функций у больных и инвалидов вследствие туберкулеза для решения задач по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с учетом основных положений Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

На третьем этапе изучена инфраструктура медицинских и реабилитационных учреждений в Ростовской области для лечения и реабилитации больных и инвалидов вследствие туберкулеза; проведен анализ результативности реализации ИПР инвалидов вследствие туберкулеза в Ростовской области; разработаны современные подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза.

Единица наблюдения: ИПР инвалида вследствие туберкулеза. Период наблюдения - 3 года (2011 -2013 гг.). База исследования - бюро (фтизиатрического профиля) №16 - филиал ФКУ "ГБ МСЭ по Ростовской области" Минтруда России. Исследование сплошное. Общее число ИПР в период 2011-2013 гг. составило 3947.

Методы исследования на всех этапах: документальный, социально-гигиенический, выкопировка данных, анкетирование, интервьюирование, экспертных оценок, аналитический, метод ранжирования, сравнительного анализа, клинико-экс-пертный, статистический.

Третья глава посвящена комплексному изучению основных показателей первичной, повторной и общей инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы в динамике за 5 лег(2009-2013гг).

Изучение показателей первичной инвалидности показало, что общее число впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие туберкулеза имеет тенденцию кумень-шенгао за 5 лет на 10,2% и составляет 4468 человек, в среднем в год 894 инвалида.

Уровень первичной инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области имеет тенденцию к снижению от 2,7 в 2009г. до 2,4 в 2013 г., в среднем равен 2,5 на 10 тыс. взрослого населения, что значительно выше уровня инвалидности в РФ (2,0) (таблица 1).

Изучена структура и уровень первичной инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области с учетом возраста. По результатам анализа преобладают лица молодого возраста, удельный вес которых колеблется в пределах 60,3%-68,7% в 2009-2013 гг. ив среднем составляет 65,6% от общего числа инвалидов. Доля инвалидов среднего возраста в два раза меньше, в среднем в год равна 31,7%. Удельный вес инвалидов пенсионного возраста в среднем составляет 2,7% от общего числа инвалидов.

Общие сведения о первичной инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области за 2009-2013 гг.

Годы Общее число ВПИ вследствие всех болезней (аОс. число) Темп роста НЛП убыли "(в Го) Число ВПИ всле детине туберкулеза (абс. чгсло) Темп роста пли убыли (в%) Удельный вес ВПИ вследствие туберкулеза (в %) Уровень ВПИ вследствие туберкулеза (in И) тыс. взрослого населения) Темп роста или убыли "(в%) Показатель наглядности ВПИ по ОТШПЕШПО к уровни"! '2009 т., принятому за 100%"

2009 19542 - 943 - 4.8 2.7 - 100.0

2010 20309 +3.9 936 -0,7 4,6 2.7 - 100,0

2011 20891 +2.9 883 -5,7 4.2 2.5 -7.4 92.6

2012 21039 +0.7 859 -2.7 4,1 2.4 -4,0 88,9

2013 21423 + 847 - 3,9 2,4 - 88,9

Итого 103204 - 4468 - 4,3 - - -

В средшм за год 20640,8 - 893,6 - 4,3 2,5 - -

Уровень первичной инвалидности вследствие туберкулеза у лиц молодого возраста в среднем составляет 3,3 на 10 тыс. соответствующего населения. У лиц среднего возраста он несколько выше, в пределах 3,2-4,7 и в среднем равен 3,8 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень инвалидности в пенсионном возрасте низкий, в среднем - 0,2 на 10 тыс. соответствующего населения.

Определены особенности первичной инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области с учетом группы инвалидности. Удельный вес инвалидов I группы низкий и в среднем в год равен 0,8%. Преобладают инвалиды II группы, доля которых колеблется от 94,4% в 2009 г. до 95,6%-94,3% в 2012-2013 гг. и в среднем составляет 94,1%. Инвалидов III группы немного, от 5,5% в 2009г. до 6,8% в 2010 г. и 4,1 % в 2013 г., в среднем их удельный вес равен 5,1% от общего числа инвалидов.

Анализ уровня инвалидности по группам показал, что самый низкий уровень инвалидности I группы, в среднем - 0,01. Уровень инвалидности II группы самый высокий и в среднем равен 2,4 на 10 тыс. населения. Сред ний уровень инвалидности III группы составляет 0,1 на 10 тыс. населения.

Проведён анализ показателей повторной инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области за 2009-2013 гг. (таблица 2).

Число повторно признанных инвалидами (ППИ) больше числа В ПИ и за пять лет составило 15816 человек, или 3163 инвалида в год.

Уровень повторной инвалидности вследствие туберкулеза выше уровня первичной инвалидности и имеет тенденцию к снижению от 9,8 в 2009 г. до 8,1 в 2013 г., в среднем составляет 9,0 на 10 тыс. взрослого населения.

Анализ возрастной структуры повторной инвалидности вследствие туберкулеза выявил преобладание инвалидов молодого возраста, их удельный вес юлеблется в пределах от 57,5% до 44,7% и в среднем равен 52,4% от общего числа. Доля ППИ среднего возраста существенно меньше и варьирует от 38,1% в 2009 г. до 50,7%-46,5% в 20122013гг, в среднем в год составляет 43,0%. Удельный вес ППИ пенсионного возраста низкий, от 4,3% в 2009 г. до 5,0 в 2013 г., в среднем - 4,6% от общего числа инвалидов.

Рассчитан уровень повторной инвалидности вследствие туберкулеза с учетом возраста, который существенно выше уровня первичной инвалидности. Наиболее высокий уровень инвалидности у лиц среднего возраста, он изменяется в пределах от 20,6 в 2009 г. до 17,6 в 2013 г. и в среднем составляет 18,3 на 10 тыс. соответствующего населения. У лиц молодого возраста уровень ниже во все годы наблюдения и в среднем равен 9,5 на 10 тыс. соответствующего населения. У лиц пенсионного возраста уровень низкий, в среднем составляет 1,4 на 10 тыс. соответствующего населения (рис. 1).

Изучена структура повторной инвалидности вследствие туберкулеза по группам. Удельный вес ППИ I группы самый низкий и в среднем равен 0,9% от общего числа. Самый высокий удельный вес инвалидов П группы, он варьирует от 79,6% в 2009 г., до 80,9% в 2013 г, в среднем составляет 80,1% от общего числа инвалидов. Удельный вес инвалидов III группы в среднем равен 19,0% от общего числа инвалидов.

Рассчитан уровень повторной инвалидности вследствие туберкулеза с у четом ее тяжести. Самый высокий уровень инвалидности П группы, от 7,8 в 2009 г. до 6,6 в 2013 г. и в среднем равен 7,2 на 10 тыс. взрослого населения. Значительно ниже уровень инва-

Общие сведения о повторной инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области в динамике за 5 лет (2009-2013 гг.)

Годы Общ;е число ПЛИ вследствие всех болезней (абс. число) Темп роста НЛП убыли "(в%) Число ПЛИ вследствие туберкулеза (абс. число) Темп роста шп убыли (в%) Удельный вес ПЛИ вследствие туберкулеза (в%) Уровень ПИИ вследствие туберкулеза (на 10 n.ic. взрослого населения) Темп роста или убыли "(в%) Показатель наглядности ППИ по опюшешю к уровню 2009 г.. принятому за 100%'

2009 97922 - 3445 - 3.5 9.8 - 100.0

2010 80476 -17.8 3408 -1.1 4,2 9,7 -1.0 99,0

2011 72279 -10.2 3179 -6.7 4,4 9Д -6,2 92.9

2012 68742 -4.9 2932 -7,8 4.3 8.3 -4,4 84.7

2013 68860 40,2 2852 -2.7 4,3 8.1 -2.4 82.6

Итого 388279 15816 - 4.1 - - -

В среднем за год 77655,8 - 3163 - 4,1 9,0 - -

—♦— молодой возраст

средний возраст —♦—пенсионный возраст

18,3

молодой средний пенсионный возраст возраст возраст

в среднем

Рис. 1. Уровень повторной инвалидности вследствие туберкулеза с учетом возраста в Ростовской области в 2009-2013

(на 10 тыс. соответствующего населения)

лвдности III группы 1,7 на 10 тыс. взрослого населения в среднем в год. Самый низкий уровень инвалидности I группы - 0,1 на 10 тыс. населения во все годы наблюдения.

Изучены показатели общей инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области за пять лет. Общее число инвалидов вследствие туберкулеза составило 20284, в среднем в год - 4056 инвалидов. В структуре инвалидности удельный вес ВПИ в среднем составляет 22%, удельный вес ПЛИ - 78% от общего числа.

Уровень общей инвалидности вследствие туберкулеза колеблется от 12,5 в 2009г. до 10,5 в 2013 г. и в среднем равен 11,5 на 10 тыс. взрослого населения.

В структуре общего контингента инвалидов вследствие туберкулеза преобладают лица молодого возраста, их удельный вес составляет 59,6% в 2009г., снижается до 57,3-57,5-49,6% в 2010-2012 гг., увеличивается до 51,2% в 2013 г., всреднемравен 55,2%. Удельный вес инвалидов среднего возраста меньше, в среднем составляет 40,6% от общего числа. Меньше всего инвалидов пенсионного возраста, их удельный вес в среднем равен 4,2% от общего числа.

Уровень общей инвалидности имеет наибольшие значения у лиц среднего возраста, в пределах от 25,3 в 2009 г. до 21,7 в 2013 г., в среднем равен 22,1 на 10 тыс. соответствующего населения. Почти в два раза ниже уровень общей инвалидности в молодом возрасте, он колеблется от 13,8 в 2009 г. до 11,1 в2013 г., в среднем составляет 12,8 на 10 тыс. соответствующего населения. У лиц пенсионного возраста уровень инвалидности низкий, в среднем равен 1,7 на 10 тыс. соответствующего населения.

В структуре общего контингента инвалидов вследствие туберкулеза преобладают инвалиды II группы, их удельный вес изменяется от 82,8% в 2009г. до 84,0% в 2013 г., в среднем равен 83,2% от общего числа. Значительно меньше инвалидов III группы, их доля в среднем составляет 16,0%. Удельный вес инвалидов I группы низкий, в среднем - 0,8% от общего числа.

Уровень инвалидности II группы относительно высокий, варьирует в пределах 10,3-8,9 и в среднем равен 9,6 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности III группы ниже, в среднем - 1,8 на 10 тыс. населения. Самый низкий уровень общей инвалидности I группы - 0,1 на 10 тыс. населения.

В четверю» главе приведен сравнительный анализ уровня инвалидности вследствие туберкулеза в Российской Федерации, Южном федеральном округе и его субъектах, ранжирование их по распространенности инвалидности.

В Российской Федерации уровень первичной инвалидности вследствие туберкулеза имеет тенденцию к снижению от 2,5 в 2009 г. до 1,7 в 2013 г. на 10 тыс. взрослого населения. В Южном федеральном округе (ЮФО) он значительно выше, но также снижается от 3,6 в 2009 г. до 2,5 в 2013 г. на 10 тыс. взрослого населения.

По уровню всей первичной инвалидности вследствие туберкулеза 1-е ранговое место занимает Республика Калмыкия с уровнем 5,7-4,3 в 2011 -2012гг., переходит в 2013 г. на 2-е ранговое место с уровнем 3,4 на 10 тыс. населения. Астраханская область занимает 2-е ранговое место в 2011-2012 гг. с уровнем 5,1-4,0 и переходит на 1-е место в 2013 г. с уровнем 3,6 на 10 тыс. населения. Волгоградская область занимает 3-е ранговое место с уровнем 4,2-3,5-3,0 на 10 тыс. населения. Ростовская область занимает 4-е ранговое место с уровнем 2,5-2,4-2,4 на 10 тыс. взрослого населения. Республика Адыгея и Краснодарский край занимают 5-6 ранговые места с наимень-

ппш уровнем инвалидности от 1,4 до 2,1 на 10 тыс. населения.

Уровень всей повторной инвалидности вследствие туберкулеза в РФ выше, чем первичной и колеблется от 5,9 в 2009г. до 4,2 в 2013г. В ЮФО он значительно выше, в пределах 7,0-8,7 на 10 тыс. населения.

По уровню всей повторной инвалидности вследствие туберкулеза 1-е ранговое место занимает Республика Калмыкия (10,9-9,7), на 2-м ранговом месте находится Волгоградская область (10,7-9,4). Ростовская область в 2011 г. с уровнем 9,1 находится на 3 -м ранговом месте, переходит на 4-е ранговое место в 2012-2013гг. с уровнем 8,3-8,1 на 10 тыс. взрослого населения. В 2011 г 4-е место занимает Астраханская область с уровнем 8,5, которая переходит на 3-е место в 2012-2013 гг. с уровнем 8,6 на 10 тыс. взрослого населения. Краснодарский край во все годы занимает 5-е место с уровнем 5,8-5,3-4,8 на 10 тыс. взрослого населения. Последнее 6-е место занимает Респу блика Адыгея с уровнем 4,2-3,6-3,2 на 10 тыс. взрослого населения.

Уровень всей общей инвалидности вследствие ту беркулеза в Российской Федерации составляет от 8,4 в 2009г. до 5,9 в 2013 г. В ЮФО он выше, варьирует в пределах 9,5-12,3 на Ютыс. населения.

1 -е ранговое место во все годы занимает Республика Калмыкия с уровнем 16,6-15,4-13,1 в 2011-2013 гг. на Ютыс. взрослого населения. На 2-м ранговом месте находится Волгоградская область с уровнем 14,9-13,7-12,4 в2011-2013 гг. НаЗ-ммес-те Астраханская область суровнем 13,6-12,6-12,2 в 2011-2013 гг. На 4-м месте Ростовская область с уровнем 11,6-10,7-10,5 в 2011-2013 гг. наЮтыс. взрослого населения. Краснодарский край и Республика Адыгея занимают последние 5-6 ранговые места с более низким уровнем инвалидности вследствие туберкулеза.

Таким образом, по распространенности инвалидности вследствие туберкулеза Ростовская область относится к субъектам ЮФО со средним уровнем инвалидности.

Пятая глава посвящена изучению медико-социальной и клинико-экспертной характеристики контингента инвалидов вследствие туберкулеза в Ростовской области и разработке количественной оценки степени выраженности стойких нарушений функций и структур организма при данной патологии для решения задач медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.

Изучение возрастно-половой структуры и образовательного уровня указанного контингента инвалидов выявило преобладание мужчин (80,9%), особенно в возрасте 45-59 лет, имеющих начальное профессиональное (51,7%), либо не имеющих профессионального образования (28,4%).

При анализе трудовой занятости установлено, что 96,9% инвалидов не работали на момент освидетельствования, у 31,7% инвалидов период безработицы составил более 10 лет.

Анализ социально-бытовых факторов показал, что 46,6% инвалидов проживали в неблагоустроенных и частично благоустроенных условиях, более половины не имели семьи (55,9%).

Структура контингента инвалидов вследствие туберкулеза изучена по отношению к пенитенциарной системе. Почт треть инвалидов (32,3%) ранее находились в местах лишения свободы. В 23,3% случаев туберкулез был выявлен в учреждениях ФСИН.

Среди инвалидов вследствие туберкулеза широко распространены вредные

привычки: курят 55,6%, употребляют спиртные напитки 78,9%, употребляют наркотики 5,1%, ранее употребляли наркотические вещества 28,7% инвалидов.

Изучены клинико-экспергные особенности контингента инвалидов вследствие туберкулеза в Ростовской области.

В структуре контингента преобладают инвалиды вследствие туберкулеза легких (92,4%). Удельный вес инвалидов с внелегочным туберкулезом - 7,6%. Среди клинических форм туберкулеза легких чаще всего встречаются диссеминирован-ныи(38,9%), инфильтративный (37,7%), фиброзно-кавернозный(19,5%). У 56,2% инвалидов туберкулез легких сопровождается бактериовыделением, из них более чем в половине случаев с лекарственной устойчивостью возбудителя.

Среди внелегочных форм туберкулеза чаще всего к инвалидности приводит туберкулез костей и суставов, реже ту беркулез мочеполовой системы (63% и 22% соответственно от числа инвалидов с внелегочными формами).

Изучение структу ры сопутствующей патологии у инвалидов вследствие туберкулеза, показало, что наибольшее значение имеют: вирусный гепатит С (17,6%), заболевания сердечно-сосудистой системы (16,8%), сахарный диабет (16,0%), ВИЧ-инфекция (14,3%).

Шестая глава посвящена современным подходам к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза.

Для решения задач медико-социальной экспертизы при туберкулезе проводится экспертно-реабилитационная диагностика, включающая: клинико-функцио-нальную, психологическую, социальную и профессиональную диагностику, оценку ограничений жизнедеятельности, оценку реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

Клинико-функциональная диагностика предусматривает определение: локализации, формы и фазы туберкулезного процесса; показателей активности; бакге-риовыделения и устойчивости к антибиотикам; наличия осложнений и сопутствующих заболеваний; вида и степени нарушенных функций организма; ограничений категорий жизнедеятельности больного.

Диагностические методы, позволяющие объективизировать признаки нарушения структур и функций при туберкулезе можно разделить на: методы этиологической диагностики, направленные на обнаружение и идентификацию микобакге-рии туберкулеза; методы, позволяющие на анатомо-морфологическом уровне определить особенности туберкулезного процесса; метода, функциональной диагностики; лабораторные методы, характеризующие общее состояние обмена веществ.

Клинически! универсальность туберкулеза определяет широкий спектр структурных и функциональных нарушений. Для всех форм туберкулеза характерно нарушение функции иммунной системы, которое прояшкяется нарушением клеточного и гуморального звена иммунитета. При туберкулезе легких выявляются нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, а также нарушения, обусловленные образованием анома льных отверстий дыхательных путей. Для туберкулеза костей и суставов характерны нарушения статодинамических функций. Туберкулез мочеполовой системы приводит к нарушению функции выделения. При туберкулезе нервной системы спектр функциональных нарушений определяется локализацией и глубиной пораже-

ния структур головного и спинного мозга и проявляется в виде нарушений статодина-мических, сенсорных, психических функций. Туберкулез кишечника и брюшины вызывает нарушения функций пищеварения, метаболизма и нарушения, связанные с образованием аномальных отверстий пищеварительного тракта. Нередко у инвалидов вследствие туберкулеза выявляется нарушение функции слуха, вызванное огогоксическим действием противотуберкулезных препаратов. Распад тканей, интоксикация, угнетение функции органов пищеварения при туберкулезе приводят к нарушению функции метаболизма, что проявляется различными степенями недостаточности питания.

Нарушения функций и структур организма при ту беркулезе чаще всего приводят к ограничению способности к самообслуживанию (97,5%), способности к самостоятельному передвижению (90,7%), способности к трудовой деятельности (100%).

Причины, приводящие к ограничению категорий жизнедеятельности при активном и неактивном туберкулезном процессе различны. Так, в первом случае ин-валидизирующими являются, прежде всего, показатели активности туберкулезного процесса. При затихании и излечении туберкулеза на первый план выступают функциональные нарушения.

Для объективизации нарушений функций и структур организма и решения задач медико-социальной экспертизы разработана их количественная оценка, которая основывается на учете: локализации, формы, фазы, распространенности туберкулезного процесса, выраженности клинико-лабораторных показателей интоксикации, наличия бактериовыделения, степени выраженности функциональных нарушений, наличия осложнений, вида и объема проведенного хирургического лечения.

Оценка степени выраженности нарушений функций производится в качественных характеристиках (незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные нарушения), с использованием конкретных количественных показателей (таблица 3).

Изучено состояние реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза, проанализирована сеть противотуберкулезных учреждений, результативность реализации ИПР инвалидов.

В Ростовской области создана и функционирует сеть специализированных медицинских учреждений для проведения реабилитационных мероприятий больным и инвалидам вследствие туберкулеза на всех этапах: амбулаторном, стационарном и санаторно-курортном. В настоящее время инфраструктура фтизиатрической службы Ростовской области включает: государственное бюджетное учреждение Ростовской области "Противотуберкулезный клинический диспансер" (в том числе 20 филиалов); государственное бюджетное учреждение Ростовской области "Специализированная туберкулезная больница", с общим коечным фондом 2770, "Санаторий "Маныч", "Санаторий "Степной".

Проведен анализ реализации индивидуальных программ реабилитации, разработанных инвалидам вследствие туберкулеза во фтизиатрическом бюро ФКУ "ГБ МСЭ по Ростовской области" Минтруда России за три года (2011-1013гт.). Общее число ИПР, разработанных инвалидам вследствие туберкулеза за 2011-2013гг. составило 3947. Удельный вес реализованных ИПР снижался с 62,8 % в 2011 г., до 61,9 % в 2012 г. и 58,6% в 2013 г.

Количественная оценка степени нарушений функций и структур организма при туберкулезе

№ п/'п

Классы болезней (по МКБ-10)

Блоки болезней (по МКБ-10)

Наименования болезней, травм или дефектов и их последствия_

Рубрика МКБ-10 (код)

Клинико-функциональная характеристика стойких нарушений функций и (или) структур организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами

Кол. опенка в %

Некоторые ннфскнлпн-ные и

паразитарные болезни (класс I)

Туберкулез

А15-А19

Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций и структур организма при туберкулезе основывается па оценке степени выраженности клинико-функциональных проявлений: морфологическая характеристика туберкулезного процесса -локализация, распространенность, фаза (активная, потери активности), наличие и отсутствие бактериовыделения, характер клиническою течения (протрессирование, регрессирование, хроническое течение) выраженность симптомов интоксикации, наличие осложнений, вида и объема проведенного хирургического лечения; степени выраженности функциональных нарушений со стороны пораженного органа и других систем организма.

1.1

Туберкулез органов дыхания подтверяеденный бактериологически и гистологически Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически

А15

А16

1.1.1

Активный туберкулез органов дыхания (фаза инфильтрации, распада, обсеменения, МБТ+ или МБТ-, значительно выраженные симптомы интоксикации, кахексия, анемия, амилоидоз, легочное сердце, ЛСН II стадии)_

90-100

Активный распространенный, прогрессирующий туберкулез органов дыхания (по данным лучевых методов - фаза инфильтрации, распада, обсеменения), МБТ+ или МБТ-, в сочетании со значительно выраженными симптомами интоксикации; кахексией: ИМТ < 14, антропометрические показатели, соответствующие тяжелой степени недостаточности питания (окружность плеча у женщин <19,5см, у мужчин <20см; толщина кожно-жировой складки над трицепсом у женщин <10,1мм, у мужчин <7,4мм; окружность мышц плеча у женщин <16,5см, у мужчин <18см), лабораторные показатели (общий белок < 45 т/л, альбумин < 25 г/л, трансферрин <1,6 г/л, лимфоциты <9,0 тысяч в 1 мкл); анемия тяжелой степени (НЬ<70 г/л, Эр<2,0*1012); амилоидоз III-IV ст. с ХБП 5 стадии, ХПН 4 стадии (уровень креатинина крови более 528 мкмоль/л, СКФ менее 15 мл/мин/1,732), легочное сердце, ЛСН II стадии (рентгенологически- выбухание дуги легочной артерии, ЭКГ признаки ГПЖ, СДЛА >31мм. рт. с.)

1.1.2 Активный туберкулез органов дыхания. Туберкулез легких: инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический, диссеминированный, казеозная пневмония, туберкулома, эмпиема плевры (по данным лучевых методов - фаза инфильтрации, распада, обсеменения). Туберклез внутригрудных лимфоузлов, бронхов, гортани, трахеи, носа, придаточных пазух в фазе распада (свищевые и язвенные формы). МБТ+ методом бактериоскопии (световой, люминисцентной), культивирование на плотных средах, культивирование с помощью системы ВАСТЕС, ПЦР. МБТ- 80

1.1.3 Туберкулез органов дыхания в фазе потери активности. Туберкулез легких: инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический, диссеминированный, туберкулома, (по данным лучевых методов - фаза рассасывания, уплотнения, рубцевания). Туберклез внутригрудных лимфоузлов, бронхов, гортани, трахеи, носа, придаточных пазух (фаза рассасывания, уплотнения, рубцевания) В сочетании с хронической дыхательной недостаточностью I степени: ЧД Ц 19-21 в мин., после физической нагрузки учащение на 10-12 в мин., восстановление в течение 5 мин., цианоз незначительный после нагрузки ЧСС 60-90в мин. 10-30

Газовый состав крови: Ра02 79-60 мм.рт.ст., РаС02 35-45 мм.рт.ст. ФВД: ЖЕЛ 84-70 %, ОФВ1, 74-55%, ОФВ1/ЖЕЛ 64-55%, ФЖЕЛ 89-70, МОС50 40-30, Индекс Тифно69-55%

1.1.4 Туберкулез органов дыхания в фазе потери активности. Туберкулез легких: инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический, идссеминированный, туберкулома, (по данным лучевых методов - фаза рассасывания, уплотнения, рубцевания). Туберклез внутригрудных лимфоузлов, бронхов, гортани, трахеи, носа, придаточных пазух (фаза рассасывания, уплотнения, рубцевания) В сочетании с хронической дыхательной недостаточностью II степени: ЧДД 22-26 в мин., после физической нагрузки учащение на 12-16 с последующим восстановлением через 6-10 мин., цианоз диффузный, участие вспомогательных мышц в акте дыхания при нагрузке. ЧСС 90-100в мин. Газовый состав крови: Ра02 59-40 мм.рт.ст., РаС02 45-49мм.рт.ст. ФВД: ЖЕЛ 69-50 %, ОФВ1, 54-35%, ОФВ1/ЖЕЛ 54-40%, ФЖЕЛ 69-50, МОС50 29-20, Индекс Тифно54-40% Эпидемические противопоказания к выполнению профессиональной деятельности (необходимость смены профессии) 40-60

1.1.5 Туберкулез органов дыхания в фазе потери активности. Туберкулез легких: инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический, диссеминированный, туберкулома, (по данным лучевых методов - фаза рассасывания, уплотнения, рубцевания). Туберклез внутригрудных лимфоузлов, бронхов, гортани, трахеи, носа, придаточных пазух (фаза рассасывания, уплотнения, рубцевания). В сочетании с хронической дыхательной недостаточностью III степени: ЧДД >26 в мин., одышка постоянная в покое, цианоз диффузный, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. ЧСС >100в мин. Газовый состав крови: Ра02 <40 мм.рт.ст., РаС02 >50мм.рт.ст. ФВД: ЖЕЛ <50 %, ОФВ1, <35%, ОФВ1/ЖЕЛ <40%, ФЖЕЛ <50, МОС50 <20, Индекс Тифно<40% 80

1.2 Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания и неуточ! rem гого туберкулеза В90.9

1.2.1 Клииически излеченный туберкулез органов дыхания, отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания и неуточненного туберкулеза (фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты, плевропневмосклероз, цирроз, последствия хирургических вмешательств). В сочетании с хронической дыхательной недостаточностью I степени: ЧДД 19-21 в мин., после физической нагрузки учащение на 10-12 в мин., восстановление в течение 5 мин., цианоз незначительный после нагрузки ЧСС 60-90в мин. Газовый состав крови: Ра02 79-60 мм.рт.ст., РаС02 35-45 мм.рт.ст. ФВД: ЖЕЛ 84-70 %, ОФВ1, 74-55%, ОФВ1/ЖЕЛ 64-55%, ФЖЕЛ 89-70, МОС50 40-30, Индекс Тифно69-55% 10-30

1.2.2 Клинически излеченный туберкулез органов дыхания, отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания и неуточненного туберкулеза (фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты, плевропневмосклероз, цирроз, последствия хирургических вмешательств) В сочетании с хронической дыхательной недостаточностью II степени: ЧДД 22-26 в мин., после физической нагрузки учащение на 12-16 с последующим восстановлением через 6-10 мин., цианоз диффузный, участие вспомогательных мышц в акте дыхания при нагрузке. ЧСС 90-100в мин. Газовый состав крови: Ра02 59-40 мм.рт.ст., РаС02 45-49мм.рт.ст. ФВД: ЖЕЛ 69-50 %, ОФВ1, 54-35%, ОФВ1/ЖЕЛ 54-40%, ФЖЕЛ 69-50, МОС50 29-20, Индекс Тифно54-40% Эпидемические противопоказания к выполнению профессиональной деятельности (необходимость смены профессии) 40-60

1.2.3 Клинически излеченный туберкулез органов дыхания, отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания и неуточненного туберкулеза (фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты, плевропневмосклероз, цирроз, последствия хирургических-вмешательств) В сочетании с хронической дыхательной недостаточностью III степени: ЧДД >26 в мин., одышка постоянная в покое, цианоз диффузный, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. ЧСС >100в мин. Газовый состав крови: Ра02 <40 мм.рт.ст., РаС02 >50мм.рт.ст. ФВД: ЖЕЛ <50 %, ОФВ1, <35%, ОФВ1/ЖЕЛ <40%, ФЖЕЛ <50, МОС50 <20, Индекс Тифно<40% 80

1.3 Туберкулез других органов с наличием или отсутствием МБТ А17-А19

1.3.1 Активный туберкулез различной локализации (фаза инфильтрации, деструкция, наличие свищей), подтвержденный лучевыми, эндоскопическими, гистологическими методами. Активный туберкулез нервной системы, костей и суставов, мочеполовых органов, периферических лимфоузлов, кишечника, брюшины и брыжеечных лимфоузлов, кожи и подкожной клетчатки и др. редкие формы туберкулеза. 70-80

1.3.2 Туберкулез различной локализации в стадии потери активности со стойкими незначительными расстройствами функций пораженных органов и систем. Туберкулез нервной системы в фазе потери активности со стойкими незначительными нарушениями статодинамических, психических, сенсорных функций и функций внутренних органов. Туберкулез костей и суставов в фазе потери активности со стойкими незначительными нарушениями статодинамических функций. Туберкулез мочевыделительной системы в фазе потери активности: ХБП 1-За ст., ХПН 0-2ст. (креатинин крови 173-352 мкмоль/л, СКФ >45 мл/мин/1,73м2); незначительная степень нарушения опорожнения мочевого пузыря, незначительное остаточное образование мочи, продолжительное посткапание. Туберкулез кишечника в фазе потери активности: диспепсия и болевой синдром непостоянные, отсутствуют или незначительные отклонения показателей гемограммы, обмена веществ, недостаточности питания нет или 1степень, ИМТ>17 10-30

1.3.3 Туберкулез различной локализации в стадии потери активности со стойкими умеренными расстройствами функций пораженных органов и систем. Туберкулез нервной системы в фазе потери активности со стойкими умеренными нарушениями статодинамических, психических, сенсорных функций и функций внутренних органов. Туберкулез костей и суставов в фазе потери активности со стойкими умеренными нарушениями статодинамических функций. 40-60

Туберкулез мочевыделительиой системы в фазе потери активности: ХБП 36 стадии, ХПН 2 стадии (креатинин крови 177-352 мкмоль/л, СКФ 30-44 мл/мин/1,732); умеренная степень нарушения опорожнения пузыря, необходимость ручного опорожнения, необходимость регулярного использования катетера, значительное остаточное образование мочи. Туберкулез кишечника в фазе потери активности: умеренная диспепсия, стойкий болевой синдром, умеренные отклонения от нормы показателей гемограммы, обмена веществ, недостаточность питания 2 степени, ИМТ 14-17.

1.3.4 Туберкулез различной локализации в стадии потери активности со стойкими выраженными расстройствами функций пораженных органов и систем. Туберкулез нервной системы в фазе потери активности со стойкими выраженными нарушениями статодинамических, психических, сенсорных функций и функций внутренних органов. Туберкулез костей и суставов в фазе потери активности со стойкими выраженными нарушениями статодинамических функций. Туберкулез мочевыделительиой системы в фазе потери активности: ХБП 4 стадии, ХПН 3 стадии (креатинин крови 352-528 мкмоль/л, СКФ 15-29 мл/мин/1,732); выраженная степень нарушения опорожнения мочевого пузыря, наличие постоянного катетера, надлобкового катетера, необходимостью постоянного ношения мочеприемника. Туберкулез кишечника в фазе потери активности: выраженный стойкий болевой и диспепсический синдром, трофические нарушения кожи, волос и ногтей, выраженные отклонения от нормы показателей гемограммы, обмена веществ, недостаточность питания 3 степени, ИМТ 14. 70-80

1.3.5 Туберкулез различной локализации в стадии потери активности со стойкими значительно выраженными расстройствами функций пораженных органов и систем Туберкулез нервной системы в фазе потери активности со стойкими значительно выраженными нарушениями статодинамических, психических, сенсорных функций и функций внутренних органов. Туберкулез костей и суставов в фазе потери активности со стойкими значительно выраженными нарушениями статодинамических функций. Туберкулез мочевыделительиой системы в фазе потери активности: ХБП 5 стадии, ХПН 4 стадии (креатинин крови более 528 мкмоль/л, СКФ менее 15 мл/мин/1,732) 90-100

1.4 Отдаленные последствия туберкулеза центральной нервной системы Отдаленные последствия туберкулеза мочеполовых органов Отдаленные последствия туберкулеза костей и суставов Отдаленные последствия туберкулеза других уточненных органов В90.0 В90.1 В90.2 В90.8

1.4.1 Отдаленные последствия после излеченного туберкулеза различных органов и систем со стойкими незначительными нарушениями функций пораженных органов и систем. Отдаленные последствия излеченного туберкулеза нервной системы со стойкими незначительными нарушениями статодинамических, психических, сенсорных функций и функций внутренних органов. Отдаленные последствия излеченного туберкулеза костей и суставов со стойкими незначительными нарушениями статодинамических функций. Отдаленные последствия излеченного туберкулеза мочевыделительной системы: ХБП 1-За ст., ХПН 0-2ст. (креатинин крови 173-352 мкмоль/л, СКФ >45 мл/мин/1,73м2); незначительная степень нарушения опорожнения мочевого пузыря, незначительное остаточное образование мочи, продолжительное посткапание. Отдаленные последствия излеченного туберкулеза кишечника: диспепсия и болевой синдром непостоянные, отсутствуют или незначительные отклонения показателей гемограммы, обмена веществ, недостаточности питания нетили 1степень, ИМТ >17 10-30

1.4.2 Отдаленные последствия после излеченного туберкулеза различных органов и систем со стойкими умеренными нарушениями функций пораженных органов и систем. Отдаленные последствия излеченного туберкулеза нервной системы со стойкими умеренными нарушениями статодинамических, психических, сенсорных функций и функций внутренних органов. Отдаленные последствия излеченного ту беркулеза костей и суставов со стойкими умеренными нарушениями статодинамических функций. 40-60

Отдаленные последствия излеченного туберкулеза мочевыделительиой системы: ХБП 36 стадии, ХПН 2 стадии (креатинин крови 177-352 мкмоль/л, СКФ 30-44 мл/мин/1,732); умеренная степень нарушения опорожнения пузыря, необходимость ручного опорожнения, необходимость регулярного использования катетера, значительное остаточное образование мочи. Отдаленные последствия излеченного туберкулеза кишечника: умеренная диспепсия, стойкий болевой синдром, умеренные отклонения от нормы показателей гемограммы, обмена веществ, недостаточность питания 2 степени, ИМТ 14-17

1.4.3 Отдаленные последствия после излеченного туберкулеза различных органов и систем со стойкими выраженными нарушениями функций пораженных органов и систем. Отдаленные последствия излеченного туберкулеза нервной системы со стойкими выраженными нарушениями статодинамических, психических, сенсорных функций и функций внутренних органов. Отдаленные последствия излеченного туберкулеза костей и суставов со стойкими выраженными нарушениями статодинамических функций. Отдаленные последствия излеченного туберкулеза мочевыделительиой системы: ХБП 4 стадии, ХПН 3 стадии (креатинин крови 352-528 мкмоль/л, СКФ 15-29 мл/мин/1,732); выраженная степень нарушения опорожнения мочевого пузыря, наличие постоянного катетера, надлобкового катетера, необходимостью постоянного ношения мочеприемника. Отдаленные последствия излеченного туберкулеза кишечника: выраженный стойкий болевой и диспепсический синдром, трофические нарушения кожи, волос и ногтей, выраженные отклонения от нормы показателей гемограммы, обмена веществ, недостаточность питания 3 степени, ИМТ 14. 70-80

1.4.4 Отдаленные последствия после излеченного туберкулеза различных органов и систем со стойкими значительно выраженными нарушениями функций пораженных органов и систем. Отдаленные последствия излеченного туберкулеза нервной системы со стойкими значительно выраженными нарушениями статодинамических, психических, сенсорных функций и функций внутренних органов. Отдаленные последствия излеченного туберкулеза костей и суставов со стойкими значительно выраженными нарушениями статодинамических функций. Отдаленные последствия излеченного туберкулеза мочевыделительиой системы: ХБП 5 стадии, ХПН 4 стадии (креатинин крови более 528 мкмоль/л, СКФ менее 15 мл/мин/1,732) 90-100

Из общего числа реализованных ИПР инвалидов вследствие туберкулеза наибольшая часть мероприятий выполнена в рамках программ медицинской и социальной реабилитации (от 62,8% в 2011 г. до 58,6% в 201 Зг.).

При реализации мер медицинской реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза компенсация нарушенных функций достигнута у 14%-16,2% инвалидов, полное восстановление нарушенных функций в 9,6%-10,1% случаев, положительные результаты отсутствовали у 76,4%-73,7% инвалидов.

Реализация профессиональной программы реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза не дала положительных результатов у 87,3% инвалидов в 2011 г., у 83% в 2012 г., у 85,5 % инвалидов в 2013г.

Проведенный анализ результатов реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза выявил имеющиеся проблемы в процессе реабилитащпк данного контингента. Низкая эффективность мероприятий медицинской реабилитации объясняется недостаточной эффективностью химиотерапии, связанной с перерывами в лечении, большим числом хронических распространенных форм туберкулеза, увеличением числа больных с МЛУ возбудителя, наличием сопутствующей патологии и низкой приверженностью к лечению больных туберкулезом. Недостаточная эффективность мероприятий профессиональной реабилитации обусловлена трудностями трудоустройства этой категории инвалидов, особенно при активных формах процесса. Показатели результатов социальной реабилитации подтверждают крайне низкий уровень социальной адаптации и интеграции данного контингента инвалидов.

Комплексная реабилитация инвалидов вследствие туберкулеза, как система медицинских, психологических, социально-экономических мероприятий, должна быть направлена на устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности, с целью восстановления психологического, профессионального и социального статуса инвалида.

Основная цель реабилкггационнькх мероприятий при туберкулезе - ликвидация клинических и лабораторных признаков туберкулезного процесса, регрессия морфологических изменений в органах кк тканях с восстановлением функциональных возможностей и восстановление социального статуса больного. Изучение медико-социальных и клишшэ-экспергных особенностей контингента инвалидов вследствие туберкулеза, а также результатов реализации индивидуальных программ реабилитации, позволило сформулировать современные подходы и основные принципы реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза:

- максимально ранние сроки проведения мероприятий медицинской реабилитации, для профилактики генерализации процесса, развития осложнений и снижения риска инфицирования окружающих;

- индивидуальный подбор форм и методов реабилитащпк с учетом активности и фазы процесса, натичия бактериовыделения и чувствительности МВТ к фармпрепаратам, переносимости лекарственных препаратов больным, сопутствующей патологии и возраста, результатов предыдущих курсов лечения;

- контролируемое применение эффективной комбинации препаратов, для предотвращения преждевременного прекращения химиотерапии, профилактики раз-

вития МЛУ и прогрессирования процесса;

- комплексное применение химиотерапии в сочетании с патогенетическим, иммуномодулирующим, симптоматическим лечением, коллапсотерапией, коррекцией осложнений химиотерапии туберкулеза, адекватным по срокам и объему хирургическим лечением;

- непрерывность и длительность лечения не менее 6 месяцев;

- рациональный выбор организационной формы лечения, удобной для больного, с целью уменьшения стрессовых реакций, связанных с необходимостью длительного лечения и резким изменением привычного образа жизни;

- проведение комплекса психологических, экономических и социальных мер, направленных на формирование у больных и инвалидов вследствие туберкулеза приверженности к лечению;

- формирование партнерских и доверительных отношений между больным и специалистами, участвующими в реабилитации;

- строгое соблюдение на всех этапах реабилитации противоэпидемических принципов с целью защиты членов семьи, медицинского персонала и окружающих от инфекции;

- сопровождение реабилитационных мероприятий мерами социальной помощи и поддержки.

Разработана комплексная программа медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза, включающая меры медицинской, психологической, профессиональной и социальной реабилитации.

Медицинская реабилитация включает медикаментозное этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение, хирургическое и реконструктивно-вос-становительное лечение, физиотерапию, диетотерапию, использование технических средств медицинской реабилитации, санаторно-климатическое лечение.

Психологическая реабилитация направлена на формирование адекватного отношения к болезни, приверженности сложному и длительному процессу лечения, повышение доверия больного к медперсоналу, коррекцию социальной дезадаптации и "рентного поведения", преодоление психотравмирующих ситуаций, связанных с резким изменением привычного образа жизни, профессионального и социального статуса, ограничением общения с семьей и окружающими, дискриминацией больных туберкулезом со стороны общества.

Профессиональная реабилитация инвалидов вследствие туберкулеза представляет серьезную проблему. Она осуществляется с учетом изучения уровня профессионального образования, основной профессии, профессионального маршрута, характера и условий труда, мотивации к труду, трудовой направленности инвалида.

Инвалидам вследствие туберкулеза противопоказаны вредные и опасные условия труда (класс 3). Показанными являются оптимальные и допустимые условия производственной среды (класс 1 и 2) по физическим, химическим и биологическим факторам с незначительной или умеренной физической и нервно-психической нагрузкой. Гигиенические требования к условиям труда инвалидов вследствие туберкулеза - СП 2.2.9.2510-09, утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федеращш№30 от 18.05.2009г.

Эпидемическая опасность заболевания требует строгого соблюдения санитарно-гигиенических норм и правил и ограничивает возможности трудоустройства инвалидов с активными формами туберкулеза. Таким инвалидам рекомендовано трудоустройство в специально созданных условиях на дому и в спеццехах для больных туберкулезом. Также необходимо учитывать правовые вопросы трудоустройства инвалидов вследствие ту беркулеза, регламентирующие перечень профессий и должностей на предприятиях и в учреждениях, к работе в которых не должны допускаться лица, больные туберкулезом (работа в контакте с детьми, пищевыми продуктами, обслуживание больших контингентов населения).

В целях рационального трудоустройства, обучения и переобучения инвалидов вследствие туберкулеза определенные перспективы представляют дистанционные формы образования и занятости с использованием компьютерных технологий и интернет-ресурсов. Однако у большинства инвалидов эти возможности ограничены низким базовым образовательным уровнем и низким уровнем материального обеспечения.

Социальная реабилитация инвалидов вследствие туберкулеза формируется на основе социальной диагностики и включает меры социально-бытовой, социально-средовой, социально-правовой и социально-культурной реабилитации.

К мерам социально-бытовой реабилитации больных туберкулезом относятся: консультирование по вопросам социально-бытовой реабилитации инвалидов и их семей; обучение инвалида самообслуживанию, правилам личной гигиены; обеспечение инвалида техническими средствами реабилитации для быта; организация жизни инвалида в быту, с обязательным соблюдением мер инфекционного контроля для предупреждения распространения инфекции. Мероприятия социально-бытовой реабилитации включают также улучшите жилищно-бытовых условий больных туберкулезом в соответствии с действующим законодательством, согласно которому больные с опасными для окружающих формами туберкулеза, имеют право на получения отдельного жилого помещения во внеочередном порядке.

Социально-средовая реабилитация больных и инвалидов вследствие туберкулеза направлена на адаптацию условий среда к специфическим возможностям инвалида, устранение барьеров, препятствующих независимому существованию в социуме и участию во всех сферах жизни общества.

Социальная недостаточность больных и инвалидов вследствие туберкулеза нередко определяет потребность в оказании юридической помощи и восстановлении законных прав данного контингента лиц: содействии в получении документов, социальных пособий, консультировании их по вопросам трудоустройства и обеспечения жилой площадью.

Выполнение рекомендаций бюро МСЭ по социальной реабилитации больных туберкулезом затруднено в связи с асоциальным образом жизни и грубым нарушением социальных связей большинства из них, а также негативным отношением окружающих к больным туберкулезом.

Успеху медико-социальной реабилитации и социальной интеграции данного контингента инвалидов будет способствовать индивидуальный и комплексный подход к проведению реабилитационных мероприятий, их доступность для всех категорий инвалидов.

выводы

1. Число впервые признанных инвалидами в Ростовской области за период 2009-2013 гг. составило 4468 человека или 4,3% от общего числа ВПИ. Уровень первичной инвалидности вследствие ту берку леза в динамике за 5 лет имел тенденцию к снижению от 2,7 в 2009 г. до 2,4 в 2013 г., в среднем равен 2,5 на 10 тыс. взрослого населения, что выше, чем в Российской Федерации (2,0).В структуре контингента впервые признанных инвалидами вследствие указанной патологии преобладали лица молодого (65,%) и среднего возраста (31,7%), инвалиды II группы (94,1%). Уровень инвалидности имеет наибольшие значения у лиц среднего возраста (3,8) и инвалидов II группы (2,4 на 10 тыс. соответствующего населения).

2. Число повторно признанных инвалидами вследствие туберкулеза за 20092013 гг. составило 15816 человек или 4,1% от общего числа 1111И. Уровень повторной инвалидности вследствие туберкулеза выше уровня первичной инвалидности и в динамике за пять лет снизился на 17,3% (от 9,8 в 2009 г. до 8,1 в 2013 г.), в среднем равен 9,0 на 10 тыс. взрослого населения (в РФ - 5,0). В контингенте повторно признанных инвалидами наибольший удельный вес составляли инвалиды молодого (52,4%) и среднего возраста (43%), инвалиды II группы (80,1%); наиболее высокий уровень инвалидности отмечался у лиц среднего возраста (18,3) и инвалидов II группы (7,2 на 10 тыс. населения).

3. Общее число инвалидов вследствие туберкулеза за 2009-2013 гг. уменьшилось на 15,3% и составило 20284 человека, в среднем в год 4056 инвалидов. Уровень общей инвалидности за пять лет снизился на 16% (от 12,5 в 2009 г. до 10,5 в 2013 г.), в среднем равен 11,5 на 10 тыс. взрослого населения. В структуре общего контингента инвалидов вследствие данной патологии большинство составляли инвалиды молодого (55,2%) и среднего возраста (40,6%), инвалиды II группы (83,2%). Наибольший уровень общей инвалидности определялся у лиц среднего возраста (22,1) и инвалидов П группы (9,6 на 10 тыс. населения).

4. Сравнительный анализ показателей инвалидности вследствие туберкулеза в Российской Федерации, Южном федеральном округе и его субъектах, ранжирование их по распространенности инвалидности выявило следующие особенности. Уровень первичной инвалидности вследствие туберкулеза в РФ имел тенденцию к снижению от 2,5 в 2009 г. до 1,7 на 10 тыс. населения в 2013 г. Уровень первичной инвалидности в ЮФО был значительно выше, в пределах 2,5-3,6 на 10 тыс. населения. Среди субъектов округа по уровню первичной инвалидности 1-е и 2-е ранговые места занимали Республика Калмыкия и Астраханская область, 3-е место Волгоградская область, 4-е место Ростовская область, 5-е и 6-е места - Краснодарский край и Республика Адыгея. Уровень повторной инвалидности вследствие ту беркулеза в РФ составлял от 5,9 в 2009 г. до 4,2 в 2013 г. В ЮФО уровень повторной инвалидности значительно выше, колебался ог 7,0 в 2009 г. до 8,7 в 2013 г. Среди субъектов округа по уровню инвалидности на 1-ом месте находилась Республика Калмыкия, на 2-ом месте - Волгоградская область, на 3-м месте - Астраханская область, на 4-ом - Ростовская область. По результатам ранжирования Ростовская область относится к субъектам со средним уровнем инвалидности вследствие туберкулеза.

5. Уровень общей инвалидности вследствие туберкулеза в РФ имел тенденцию к снижению от 8,4 в 2009 г. до 5,9 в 2013 г. В ЮФО уровень инвалидности значительно выше, в пределах 9,5-12,3 на 10 тыс. населения. Среди субъектов округа по уровню общей инвалидности 1-е ранговое место занимала Республика Калмыкия, 2-е место занимала Волгоградская область, 3 -е место - Ростовская область.

6. Изучение медико-социальных характеристик контингента инвалидов вследствие туберкулеза выявило преобладание мужчин (80,9%), особенно в возрасте 45-59лет, имеющих начальное профессиональное (51,7%), либо не имеющих профессионального образования (28,4%), 96,9% инвалидов не работали на момент освидетельствования.

Анализ социально-бытовых факторов показал, что 46,6% инвалидов проживали в неблагоустроенных и частично благоустроенных условиях, более половины не имели сети (55,9%). Более трети инвалидов вследствие туберкулеза (32,3%) ранее находились в местах лишения свободы; в 23,3 % случаев туберкулез был выявлен в местах лишения свободы. Большая часть инвалидов вследствие туберку леза имели вредные привычки: курение - 55,6 % инвалидов, употребление алкогольных напитков - 78,9%, употребление в прошлом наркотических веществ - 28,7%, продолжали их употреблять 5,1% инвалидов.

7. Изучение клинико-экспсргных особенностей контингента инвалидов вследствие туберкулеза выявило преобладание инвалидов вследствие туберкулеза легких, (92,4%), удельный вес инвалидов с внелегочным туберкулезом - 7,6%. Среди клинических форм у инвалидов вследствие туберкулеза легких наиболее часто определялись диссеминированный туберкулез (38,9%), инфильтративный туберкулез (37,7%), фиброзно-кавернозный туберкулез (19,5%). У 56,2% инвалидов туберкулез легких сопровождался бактериовыделением, из них более чем в половине случаев с лекарственной устойчивостью возбудителя. Среди внелегочных форм туберкулеза чаще всего к инвалидности приводил туберкулез костей и суставов, реже туберкулез мочеполовой системы (63% и 22% соответственно). Среди сопутствующей патологии у данной категории инвалидов преобладал вирусный гепатит С (17,6%), заболевания сфдечно-сосудисгой системы (16,8), сахарный диабет (16,0%), ВИЧ - инфекция (14,3%).

8. С целью совершенствования медкпсо-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие ту беркулеза впервые была разработана количественная оценка степени нарушений функций и структур организм. В качестве клинико-функцио-нальнькх характеристик для определения количественной оценки учитывались: локализация, форма, фаза, распространенность и характер течения туберкулезного процесса, выраженность клинико-лабораторных показателей интоксикации, наличие бактериовыделения, степень выраженности функциональных нарушений, наличие осложнений, вид и объем проведенного хирургического лечения.

9. Анализ разработанных 3947 ИПР инвалидам вследствие туберкулеза показал, что число реализованных программ в среднем составляло 61,1 %. Наибольшая часть реабилитационных мероприятий реализована по медицинской и социальной реабилитации (от 62,8% в 2009 г. до 58,6% в 2013г.), значительно меньше по профессиональной реабилитации (от 22,1 % в 2009г до 20,2% в 2013 г.). В результате реализации мероприятий по медицинским, профессиональным и социальным аспектам реабилитации в среднем у 15,2% инвалидов достигнута компенсация нарушенных

функций, у 9,9% - восстановление нарушенных функций, у 87,1% обеспечено самообслуживание, 14,7% инвалидам обеспечена трудовая занятость.

10. Современные принципы и подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза включают: максимально ранние сроки проведения мероприятий медицинской реабилитации, индивидуальный подбор форм и методов реабилитации, контролируемое применение эффективной комбинации препаратов, комплексное применение химиотерапии в сочетании с патогенетическим, иммуномодулирующим, симптоматическим лечением, коллапсотерапией, хирургическим лечением, непрерывность и длительность лечения не менее 6 месяцев, рациональный выбор организационной формы лечения, проведение мер, направленных на формирование у больных приверженности к лечению и партнерских отношений со специалистами, участвующими в реабилитации, строгое соблюдение противоэпидемических принципов, сопровождение реабилитационных мероприятий мерами социальной помощи и поддержки.

11. Комплексные программы меди ко-социальной реабилитации при туберкулезе должны включать мероприятия медицинской реабилитации (медикаментозное эти-отропное, патогенетическое и симптоматическое лечение, хирургическое и реконсг-руктивно-восстановительное лечение, физиотерапию, диетотерапию, использование технических средств медицинской реабилитации, санаторно-климатическое лечение); мероприятия профессиональной реабилитации (профориентация, мед ико-социальные показания к профобучению, показанные и противопоказанные условия труда, перечень доступных профессий, создание специального рабочего места); мероприятия социальной реабилитации (консультирование по вопросам социально-бытовой реабилитации инвалидов и их семей; обучение инвалида самообслуживанию, правилам личной гигиены; обеспечение инвалида техническими средствами реабилитации для быта; организация жизни инвалида в быту; улучшение жилшцно-бьтговых условий).

ПЕУСТИЧЕСКИЕРЕКОМЕЦЛДЦИИ

1. Результаты комплексного исследования структуры и динамики инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области и медико-социальные характеристики данного контингента инвалидов положены в основу разработки комплексной программы профилактики инвалидности и реабилитации при ту беркулезе на региональном уровне.

2. Выявленные особенности формирования первичной, повторной и общей инвалидности вследствие туберкулеза в Российской Федерации, Южном федеральном округе и его субъектах в динамике за 2009-2013 гг., ранжирование субъектов ЮФО по уровню инвалидности рекомендуется использовать для решения задач по совершенствованию системы профилактики туберкулеза на уровне субъекта РФ.

3. Разработанную количественную оценку степени нарушений функций и структур организма при туберкулезе необходимо шире использовать в практике МСЭ для объективизации имеющихся нарушений, характера и степени ограничений жизнедеятельности, формировании экспертного решения и оценке результатов индивидуальной программы реабилитации.

4. Результаты реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза могут быть использованы для научного обоснования развития инфраструктуры реабилитационных учреждений для данного контингента лиц.

5. Комплексные программы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза следует шире внедрять в работу учреждений медико-социальной экспертизы, лечебно-профилактических, реабилитационных и социальных учреждений с целью повышения эффективности реабилитации данного контингента инвалидов и их социальной интеграции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дарымова Н.В. Современные особенности ту беркулеза у инвалидов с сопутствующей патологией / Н.В. Дарымова, С.А. Рябцева, В.А. Дьяченко, A.B. Аболь, A.B. Камышанская, В.В. Наумов, И. А. Морозов // Муниципальное здравоохранение: современное состояние и пути модернизации: сборник материалов I научно-практической конференции организаторов здравоохранения. - Ростов-на-Дону, 2011, - С.72-76.

2. Домашенко А. А. Особенности реабшштационно-экспертной диагностики больных и инвалидов вследствие туберкулеза легких / A.A. Домашенко, С.А. Рябцева, В.И. Зубков, В.А. Дьяченко, Т.М. Умрихина, О.В. Герасименко, A.A. Карпов, A.B. Аболь, О.Н. Кобзарь // "Завадские чтения": сборник материалов VI научно-практической конференции молодых ученых с международным участием, посвященной 95-летию кафедры внутренних болезней №1. - Ростов-на-Дону 2011, - С.58-59.

3. Аболь A.B. Аспекты комплексной реабилитации больных и инвалидов вследствие туберкулеза / A.B. Аболь // Методическое пособие, Москва, 2013, -10 с.

4. Аболь A.B. Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций и структур организма при туберкулезе/ A.B. Аболь // Информационное письмо, Москва, 2013, -11 с.

5. Аболь A.B. Современные подходы к медико-социальной экспертизе при туберкулезе с учетом основных положений МКФ и количественной системы оценки степени выраженности стойких нарушений функций и структур организма /A.B. Аболь//Методическое пособие Москва, 2013, - 17с.

6. Аболь A.B. Показатели повторной инвалидности вследствие туберкулеза в Южном федеральном округе и его субъектах в динамике за 2009-2013 гг. / A.B. Аболь, A.A. Домашенко //ж. Медико-социальные проблемы инвалидности. Москва, 2014,№3,-С. 102-105.

7. Аболь А. В. Анализ первичной инвалидности вследствие туберкулеза в Ростовской области в динамике за 5 лет (2009-2013) / A.B. Аболь // ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация, Москва- 2014. № 3, - С. 45-47.

8. Домашенко A.A. Изучение струкауры сопутствующих заболеваний у инвалидов вследствие туберкулеза / A.A. Домашенко, A.B. Аболь // ж. Медико-социальные проблемы инвалидности, Москва - 2014, № 3, - С. 70-73.

9. Абаль A.B. Особенности контингента повторно признанных инвалидам» вследствие туберкулеза в Ростовской области в 2009-2013 гг. / A.B. Аболь // Вестник BcepocciüicKoro общества специалистов по мсдико-социалыюн экспертизе, реабилитации н реабилитационной индустрии, Москва, 2014, JV» 4, - С. 64-66.

10. Аболь A.B. Особенности формировании общей инвалидности вследствие туберку леза в Ростовской области в динамите за 5 лег (2009-2013 гг.) / A.B. Аболь // Вестник Всероссийского общества специалистов по мсднко-соцналыгон экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, Москва, 2014, № 4, - С. 56-61.

11. Гришппа JI.II. Сравнительный анализ первичной инвалидности вследствие туберкулеза в Южном федеральном округе в 2009-2013 гг. / Л.П. Гришина, A.B. Аболь // ж. Медико-соцнальпая экспертиза н реабилитация, Москва, 2014, № 4, - С. 28-30.

12. Аболь A.B. Ранжирование субъектов Южного федерального округа по уровню инвалидности вследствие туберкулеза в 2011-2013 гг.

/ A.A. Аболь // Информационное письмо, Москва, 2014. - 15 с.

13. Гришина Л.П. Анализ заболеваемости вследствие туберкулеза в Российской Федерации за длительный период / Л.П. Гришина, A.B. Аболь // ж. Медиш-социальные проблемы инвалидности, Москва, 2015, № 1 - С. 91-95.

14. Чпкшюва Л.Н. Об основных направлениях профессиональной подготовки специалистов учреждении медико-соцнальпой экспертизы в рамках государственной программы Российской Федерации "Доступная среда" на 2011-2015 гг. / JLH. Чнкинова, Ж.В. Болтенко, В.В. Беличенко, A.B. Абаль // Вестник Всероссийского общества специалистов по меднко-соцнальной экспертизе, реабилитации н реабилитационной индустрии, Москва, 2015, № 1, - С. 63-65.