Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние гомеостаза и интенсивная терапия позднего токсикоза у беременных больных анемией

12 1 0 9 9,Д

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ им. Д. О. ОТТА

На правах рукописи АТАДЖАНОВ ТЕМУР ВАФОЕВИЧ

УДК 618.3—008.6—06:616.155.194.085—092

СОСТОЯНИЕ Г0МЕ0СТАЗА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОЗДНЕГО ТОКСИКОЗА У БЕРЕМЕННЫХ БОЛЬНЫХ АНЕМИЕЙ

14.00.01 —Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ — 1992 г.

Работа выполнена в Институте охраны материнства и детства Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор С. X. Хакимова

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Е. А. Ланцев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. П. Баскаков доктор медицинских наук, профессор В. М. Орлов

Ведущее учреждение ,— Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения России.

Защита состоится 22 сентября 1992 года в « /3 » часоз на заседании специализированного Совета (Д.001.21.01) но защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук при Институте акушерства н гинекологии РАМН им. Д. О. Отта (199164, Санкт-Петербург, линия Менделеева, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института акушерства и гинекологии РАМН 1Ш. Д. О. Отта.

Автореферат разослан м » ¿ХлР'ЪЩ¿¿¿■('^ 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор Н. Н. Константинова

_ ОВ^АЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы и постановка основных зачач. Известно, что в регионах с высоким уровнем рождаемости анемия относится к наиболее частым формам экстрагенитальной патологии. Ь Таджикистане частота анемии среди беременных составляет к.4.% в городе и до <Л% в сельской местности, причем у Ь% больных заболевание протекает в тяжелой и экстремальной форме (Т.П.ЕргинаДУЬб), сопровождаясь глубокими измененями в обменных процессах и гомеостазе (Ь.Я.Гаврилов ,1УЬЬ, В.С.Горенбаум ДУЬЬ, Ю.К.джаббороваДУУО , Н.Г. Дьякова,1УЬО). Нарушения гомеостаза достигают максимальной выраженности и требуют коррекции в экстренном порядке при развития на фоке малокровия весьма опасных акушерских осложнений, какими являются тяжелые формы позднего'токсикоза (Р.Ь.Степанова с соавт, 1УЬ4). Однако, Бопросы изменения таких показателей гомеостаза, как объема циркулирующей крови, центральной гемодинамики, транспорта кислорода и токсичности крови при поздних токсикозах, сочетаниях с анемией, все еще остаются недостаточно' изученными. Комплексное исследование указанных показателей гомеостаза позволило бы получить дополнительные критерии по оценке тягкести течения заболевания и эффективности проводимой терапии.

Ь последние года в механизме развития поздних токсикозов беременных определенную роль отеодят накопления в организме среднемолекулярных пептидов (л.И.Ьласова,Н.И.Куликова,1УУ0, И.В. Гущин с соавт. ,1УУ0). Накоплен немалый опыт применения экстракорпоральных методов детоксикацки по элиминации среднемолекулярных пептидов при различных патологических состояниях (Ю.М.Ь'.оло-■денков, М.И.Лопухин ДУЬ5). Тем не менее, в акушерской практике метода сорбционной детоксикации еще не нашли широкого применения.

Исходя из выпеизлокенного,- следует полагать, что разработка комплексной интенсивной терапии тяжелых форм позднего токсикоза, ссчетанных с анемией, при эффективном использовании сорбционкых методов детоксикеции является актуальной.

Цель настоящей работы. Изучить состояние показателей гомеостаза и разработать тактику интенсивной терапии тяжелых форм позднего токсикоза, ссчетанных с анемией, при. эффективном использовании сорбцпоккых методов детоксикеции.

Реализация намеченной цели осуществлялась решением сллгуБщш: задач:

I. .Устанойить характер и степень изменений некоторых показа-

-а-

телей гомеостаза у беременных, больных анемией и при ее сочетании с поздними токсикозами.

'¿. Изучить взаимосвязь изменений показателей центральной гемодинамики с кислородтранспортной функцией крови и параметрами токсичности крови у беременных, больных анемией и нефропатией, соче-ташой с малокровием.

3. Разработать тактику комплексной интенсивной терапии тяжелых форм позднего токсикоза у беременных, больных анемией с применением сорбционных методов детоксикации.

Научная новизна результатов исследований и личный вклад автора б разработку темы, впервые проведено комплексное исследование таких показателей гомеостаза, как центральной гемодинамики, объема циркулирующей крови, электролитов, транспорта кислорода и токсичности крови у беременных, больных анемией и при ее сочетании с нефропатией. Выявлена прямая связь изменений показателей центральной гемодинамики с кислородтранспортной функцией и токсичностью крови, позволяющая оценить тяжесть течения анемии и нефрспг.тии. включение в комплексную терапию тяде;ыс форм анемии препаратов, усиливающих биоэнергетическую активность миокарда, способствует сохранению гиперкинетической приспособительной реакции гемодинамики за счет возрастания ударного объема кровй и нормализации частоты сердечного ритма. При этом на фоне возрастания кислородной емкости крови реальный транспорт кислорода восстанавливается до уровня здоровых беременных при 2и-дневном стационарном курсе терапии.

Применение сеанса сорбционной детоксикации оказывает выраженный лечебный эффект -и к концу I суток приводит к более эффективной коррекции показателей центральной гемодинамики, транспорта кислорода и токсичности крови по сравнению с медикаментозной терапией. На 5 сутки комплексного лечения эффективность обоих методов выравнивается. Сорбционные методы детоксикации не оказывают побочного влияния на состояние плода и постнатальное развитие новорожденных.

Юшнические исследования у беременных женщин, статистическая обработка и анализ полученных данных проведены автором лично.

Научная значимость. Полученные результаты .исследований дают основание считать, что при беременности, осложненной анемией и при ее сочетании с нефропатией происходят существенные нарушения в циркулкторном, гемодинамическом, кислородтранспортной и мета-

болическом звеньях.гомеостаза. Шраженность этих нарушений зависит от тяжести течения заболевания. Результаты настоящих исследований могут быть использованы при трактовке степени выраженности патогенетических осложнений беременности и родов для матери и плода.'

Практическая значимость. Данные, полученные в результате исследований показателей гомеостаза при осложнении беременности анемией и нефропагией, сочетанной с малокровием, указывают на целесообразность изучения показателей центральной гемодинамики, транспорта кислорода и токсичности крови для получения дополнительных критериев по оценке тяжести течения заболевания, а так же для контроля эффективности проводимой терапии.

При тяжелых формах анемии в комплексное лечение необходимо включение препаратов, усиливающих биоэнергетическую активность миокарда в общепринятых терапевтических дозировках.

Включение сорбционных методов детоксикации в комплексную интенсивную терапию тяжелых форм нефропатии у больных анемией целесообразно при рефрактерных формах к медикаментозному лечению и при необходимости в срочной коррекции гемодинамических и кислородтранспортных•наруиений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У беременных, больных анемией, по мере усугубления тяжести заболевания,происходит усиление производительной функции сердца, увеличение объема циркулиругощей крови и уровня 2,3-дифосфоглице-рата в эритроцитах и снижение показателей транспорта кислорода на фоне отсутствия каких-либо существенных изменений в показателях токсичности крови.

2. При наслоении на анемию нефропатии у беременных, по мере нарастания тяжести токсикоза, происходит снижение производительной функции сердца, объема циркулирующей крови, уровня 2,3-ди-фосфоглицерата в эритроцитах, показателей транспорта кислорода

и возрастание токсичности крови.

3. Для оценки тяжести течения анемии и компенсации в снабжении кислородом беременных, больных малокровием и при его сочетании с нефропатией, целесообразно определение показателей центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови. Для оценки тяжести течения позднего токсикоза у беременных, больные анемией, целесообразно определение показателей центральной гемодинамики, транспорта кислорода и токатности крови.

-54. Применение сеансов сорбционной детоксикации d интенсивной терапии тяжелых форм нефропатии у больных анемией к концу I суток приводит к более эффективной коррекции показателей центральной гемодинамики,.транспорта кислорода и токсичности крови по сравнению с медикаментозным лечением. На 5 сутки интенсивной терапии эффективность обоих методов выравнивается.

Внедрение результатов в практику. По материалам исследований опубликовано 7 научных работ. Основные положения диссертации доложены на конференциях молодых ученых и специалистов Таджикистана (19Ц4,19Ш,1У90 гг.), на научно-практической конференции по вопросам планирования семьи и невынашивания беременности (19Ш г.) и на I съезде физиологов Средней Азии и Казахстана (IS9I г.).

В клинике Таджикского НИИ охраны материнства и детства внедрены оценка тяжести течения анемии и нефропатии по показателям центральной гемодинамики, транспорта кислорода и токсичности крови, а так же применение гемосорбци.и в интенсивной терапии нефропатии. В детской больнице г.Куляба внедрена оценка тяжести течения анемии по показателям центральной гемодинамики и кислородтранспортной ■ функции крови. В районной больнице г.Куляба внедрена тактика интенсивной терапии с применением гемосорбции при осложнении беременности нефропатией. Получено удостоверение на рационализаторское предложение "Критерии оценки тяжести течения анемии и степени компенсации кислородтранспортной функции крови".

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и использованных методов исследований, результатов собственных наблюдений, изложенных в 3-х главах, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (116 отечественных и 66 иностранных источников). Текст иллюстрирован 30 таблицами и 9 рисунками.

МАТЕРИАЛ И шюды исавдыкиа.

Всего обследовано 220 беременных женщин в сроки гестации от 26 до 40 кед. Соответственно целям и задачам исследований беременные женщины были распределены на следующие 3 группы:

I группа (контрольная) - практически здоровые женщины с неос-

ложненным течением беременности - 25 человек. П группа - беременные, больные анемией - 110 человек. Ш группа - беременные, больные анемией в сочетании с нефропатией - Ь5 человек.

-6В зависимости от концентрации гемоглобина крови (Гб) выделяли легкую форму анемии (Гб=У0-109 г/л), средней тяжести (Гб=70-Ь9 г/л), тяжелую (Гб=50-Ш г/л) и экстремальную (Гб менее 50 г/л). Диагноз нефропатии беременных устанавливали при наличии артериальной гипертензии в сочетании с отеками и протеинурией. В зависимости от клинико-лабораторных проявлений заболевания выделяли нефропатшо легкой, средней и тяжелой степени. В этой группе из Ь5 беременных, страдавших нефропатией у 22 больных помимо анемии были выявлены и другие экстрагенитальные заболевания, в том числе: у 18 (21,1%) - хронические заболевания почек, у 3 (3,5%) - гипертоническая болезнь » у одной (1,1%) - тиреотоксикоз.

Бо всех группах преобладали женщины активного репродуктивного возраста от 19 до 35 лет и только 25 беременных (11,4%) были старше 35 лет. В контрольной группе в основном преобладали повторнородящие женщины, а в основных многократнорожавшие.

У всех женщин проводились общепринятые клинические, биохимические и электрофизиологические методы обследования. При этом у беременных так же изучали: I. Показатели объема циркулирующей • крови (ОЦК) и его компонентов плазменно-гематокриткым методом с использованием краски Эванса; 2. Показатели центральной гемодинамики - методом тетраполярной реоплетизмографии с помощью приставки РПУ-2-02 и шестиканального электрокардиографа б-НЕК; 3. Парциальное давление газов и кислородное насыщение крови на газоанализаторах БкС-З Мк-2 и АШ-З ОСМ-1 фирмы "Радиометр"; 4. Показатели кислородтранспортной функции крови - по общеприняты.! формулам расчета; 5. Уровень 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах .(2,3-ДФГэр.) - химическим методом; 6. Электролиты плазмы крови -на аппарате "Ь'икролит" фирм "Коне"; 7. Уровень среднемолекуляр-ных пептидов (СШ) - по методу Н.И.Габриэлян; 8. Показатели токсичности крови (парамецийный тест) - экспреос-методим Г.А.Ишро-лова и соавт.

Полученные результаты исследований обработали методом вариационной статистики с использованием критериев достоверности Стыодента.

45 беременным больным анемией показатели гомеостаза исследовались в динамике комплексной терапии, включавшая: восполнение дефицита геиопоэтических факторов, препараты, усиливающие биоэнергетическую активность миокарда (кокарбоксилаза, инозие~Ф, рибоксин,АТФ) в общепринятых терапевтических дозировках, а так

ке лечение и профилактику внутриутробной гипотрофии и хронической гипоксии плода. Динамика исследований гомеостаза проводилась по схеме: перед началом лечения - на 15 сутки - на 30 сутки терапии.

кЬ беременным, болышм анемией комплексная терапия нефропа-тик включала: создание лечебно-охранительного режима, ингаляции увлажненного кислорода, устранение сосудистого спазма, улучшение системы микроциркуляции, нормализацию метаболических и гематологических нарушений, профилактику, лечение внутриутробной гипотрофии и хронической гипоксии плода. Комплексную терапию при нефрэпатии средней тяжести продолжали Ь-7 .пней, при тяжелой 1-3 дня. Отсутствие эффекта от проводимой терапии да^е при стабилизированных показателях гомеостаза служило показанием для применения сорбцион-ных методов детоксг.кации.

беременным при проведении интенсивной терапии были применены сорбцпоннке методы детоксикации (у 17 больных гемосорбция и у II - плазмасорбция). При проведении комплексной интенсивной терапии нефропатии у беременных, больных анемией динамика исследовали^ гомеостаза проводилась по схеме: перед проведением терапии-к концу I суток-на Ь сутки терапии.

Методика проведения гемосорбции. Для сорбционной детоксика-цин во всех случаях использовался активированы^ уголь СКК-1К в стандартных флаконах емкостью 4Ь0 мл.(объем сорбента 350 мл.). При проведении гемосорбции применялся аппарат ./лГ-01. После сборки вся система промывалась 5000 мл. физиологического раствора, причем в. последнюю порцию физиологического раствора (¿00 мл.) добавляли 10 тыс.ед.гепарина.

Перед проведением гемосорбции за 30 мин. до начала сеанса больным проводилась премедикация, включавшая: промедол 0,Ь мл/кг, димедрол 0,3 мг/кг, седуксен о,к: мг/кг и преднизолон 0,6 мг/кг. Для достижения компенсации эксфузируемой крови и улучшения системы мжроциркуляции больным производилась инфузия 400 мл. реополи-глюкика с Ю-1э тыс.ед.гепарина. В последующем при проведении гемосорбции беременным какдые Зи мин. внутривенно дополнительно вводили по к,1> тыс.ед.гепарина.

При проведении гемосорбции скорость перфузии составляла ёО-ЬО мл/мин., а продолжительность сеансов Ъ0-90 мин. При этом объем перфузии колебался от 5000 до 7500 мл.

Ь.етодкка проведения плазмосорбции. При проведении плазыдсорб ци'и применялся сорбент СКН-1К. Кровь в количестве 50ф мл. забирали в стерильные флаконы с антикоагулянтом "Глюгкцир" и тщатель-

но перемешивали. Затем центрифугировали при 1500 об/мин. в течении 30 »дан. на рефрежераторной центрифуга РС-6. Отделившуюся от клеточной массы плазму собирали в отдельные стерильные флаконы. Дважды отмытую в физиологическом растворе эритроцитарную массу реинфузировали больным. Возврат плазш беременным проводили через колонку.содержащую сорбент. Плазму собирали в 2-3 этапа и ее общее количество за один сеанс плазыосорбции составляло .1000-1200 мл. Перед проведением сеанса плазыосорбции за 30 мин. до начала больным проводилась премедикация, включавшая: промедол 0,5 мг/кг, димедрол 0,3 мг/кг, седуксен 0,2 мг/кг и преднизолон и,5 мг/кг. За 15-20 мин. до эксфузии крови начинали ее возмещение, которое продолжалось в течении всего периода обработки крови. Для возмещения использовались: 10%- раствор альбумина, свежезамороженная, на-тивная плазма, реополиглокин, гемодез. Возмещение проводилось в соотноиении 1:1,5.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

Как показали исследования (табл.1), что при анемии легкой степени была обнаружена тенденция к увеличению объема циркулирую-' щей крови (р^»0,05). По мере нарастания тяжести заболевания интенсивность возрастания показателей ОЦК постепенно усиливалась при анемии средней тяжести (р«с0,05) и достигала максимальной выраженности при тяжелой и экстремальной форме заболевания (р<0,05). Аналогичным образом происходили изменения в показателях объема циркулирующей плазш (ОЦП). Уже при анемии легкой степени гипер-плазмия была достоверной (р<0,05), а самый максимальный уровень ОЦП был установлен в группе беременных с экстремальной анемией (рсО ,01). Обратная пропорциональная зависимость от тяжести малокровия выявилась в изменении глобулярного объема (Ги). Так, достоверное снижение ГО отмечалось при анемии легкой степени (р< 0,05), а самый минимальный уровень этого показателя был характерным для экстремального течения малокровия (рс0,001).

Настощие исследования показали, что у беременных, больных" анемией, по мере усугубления тяжести заболевания происходило увеличение концентрации натрия в плазме крови, а уровень калия снижался. По сравнению с контрольной группой (140,4+0,7 ш.;оль/л) концентрация натрия при анемии легкой степени возрастала до 142,1+0,5 (р>0,05), при среднет~делой - до 149,4+0,5 (р<0,05), при тяжелой - до 151,5+0,7 (р<с0,05) и при экстремальной - до 151,7+1,2 ммоль/л (р<0,05). Если уровень калия в контрольной

Таблица I

Изменение волемических показателей у беременных в зависимости от степени тяжести анемии и неф-ролатии, сочетанной с малокровием (Ь. *п )

Группы больных | п | ицк, ; иЩ1, \ ГО,

! ! мл/кг ! Мл/кГ 1 мл/кг

йонтрольнел группа 25 79,9*0,9 51,7*0,5 26,2*0,3

Анемия легкой ст. 20 Ы ,5*0,7 55,4*0,6х 26,1*0,3х

Анемия средней ст. 30 Ь5,0*0,6Х Ь8,1*1,0х 60,0*0,7х 23,0*0,3х

Анемия тяжелой ст. 42 6Ь,2*1, Iх 19,9*0,4х

Анемия экстремист. 1Ь Ь9,0*1,6х 73,1*2,2х 15,9*0,7х

Анемия в сочетании с:

Ьефронатией I ст. 24 7Ь,4*1,1 57,0*1,2х 21,4*0,7х

Нефропатией 11 ст. 30 70,311,Iх 49,3*1,2 21,0*0,6х

Нефропатией Ш ст. 31 ' 64,7±1,0Х 44,2*0,9х 20,5*0,6х

Примечание: х - показатели достоверны относительно контрольной группы

группе был в среднем равен 4,Ь+0,1 ммоль/л, .о при легком течении анемии его концентрация составляла 4,0+0,07 (р>0,0Ь), при сред-нотяжелом - 4,4+0,05 (р<Ч),0Ь), при тяжелом - 4,1+0,05 (р<0,и1), при экстремальном -4,и+С,0Ь ммоль/л (р<0,и1).

Тах.'.м образом, при анемии у беременных наблюдается гиперво-леыия, обусловленная увеличением объема плазмы на фоне гинернат-риемпи и снижения глобулярного объема. Анализ результатов исследований показал, что значения Оц!С били выке контрольных величин у более половины обследованных (63,<Д>) с анемией, норковолемия была выявлена в ЗЬ,4$> наблюдений и только в 10,0% случаев была установлена гиповолемия.

Паки исследования показали, что у беременных с анемией, по кере усугубления тяжести нефропатии, происходило снижение ОЦК. Однако, необходимо отметить, что уровень ОЦК при нефропатии I ст. приближался к таковому в контрольной группе (р>0,0Ь). При нефропатии 11 ст. гкповолемия тлела достоверный характер (р<0,05), достигая максимальной выраженности при тяжелом, течении токсикоза (р<о,о1). Аналогичное снижение было обнаружено и в показателях объема плазмы. Тем не менее, следует отметить, что при ле1ком течении нефропатии по отношению к здоровым беременным 01Щ про-

должал оставаться повышенным (р<0,СЬ), при нефропатии средней тяжести объем плазмы соответствовал уровню аналогичного показателя контрольной группы (р>О.ОЬ), а при нефропатии Ш ст. была установлена гиполл&змия (р<^0,01). Показатели глобулярного объема по отношении к группе здоровых беременных были резко снижены с высокой степенью достоверности (р<0,001).

Исследования электролитного состава плазмы показали, что у беременных, больных анемией, независимо от тяжести течения нефропатии была установлена повышенная концентрация натрия и пониженный уровень калия. Так, при. нефропатии I ст. концентрация натрия составляла 149 ,6+0,9 (р<0,иЬ), при нефропатии II ст. -150,4+0,7 (р<0,и1) и при нефропатии Ш ст. - 150,0+и,Ь ммоль/л (р<0,05). У беременных с легким течением нефропатии уровень калия в среднем был равен 4,3+0,0? (р<и,01), при среднетяже-лом - 4,1+0,00 (р<0,01) и при тяжелом - 4,2+0,07 ммоль/л (р< 0,01).

Таким образом, у беременных, больных анемией, по мере усугубления тяжести нефропатии, происходит усиление гиповолемии, обусловленная снижением объема плазмы на фоне сниженного глобулярного объема и гипернатриемии. Следует отметить, что для большинства больных (05,7%) была свойственна гиповолемия. Нор-моволемия была выявлена у 20,2Я обследованных и только в 14,1% случаев была установлена гиперволемик.

Настоящие исследования показали, что у беременных, по мере нарастания тяжести анемии, было установлено усиление производительной функции сердца (табл.2). Если при легком течении анемии ■ наблюдалась лишь тенденция к возрастании минутного объема крови (МОК),-то уже при заболевании средней тяжести увеличение сердечного выброса преобретало достоверный характер (р<0,0Ь), достигая максимальной выраженности при тяжелом и экстремальном течении анемии (р<0,01).- Аналогичная закономерность была обнаружена и в ускорении частоты сердечных сокращений (ЧСС). Так, по сравнению с контрольной группой (91,8+1,3 уд/мин) показатели ЧСС при легкой анемии в среднем составляли 94,1+2,1 (р^-0,05), при сред-нетяжелой - 100,1+1,6 (р<р,05), при тяжелой - 100,9+1,2 (р< 0,05) и при экстремальной - 105,2+2,1 уд/мин (р<0,05). В изменении показателей ударного объема крови (УОК) так же выявлена определенная закономерность. При этом максимальный уровень УОК был установлен в груше беременных с тяжелой анемией (р<0,05). Во всех группах больных анемией показатели среднего артериально-

-н-

Таблица 3

Изменение гемодинамических показателей у беременных в зависимости от степени тяжести анемии и нефропатии, сочетанной с малокровием ( И ±п )

Группы больных j ! а I УОК, ; ! . мл. ! МОК, j л/мин ! ОПСС, дин с см~^

Контрольная группа 25 52,9*1,4 5,02b"i0,15l 1525,4*39,6

Анемия легкой ст. 20 5b,У ¿2,1 5,417^0,147 1409,9*52,2

Анемия средней ст. 20 bb.Iil.b* 5,Ь2Ь±0,1(ЙХ 1212,Ь*37,3Х

Анемия тяжелой ст. 38 59,Oil ,4х 5,947±0,152х 1164,2*ЗЬ ,7х

Анеуия окстрем.ст. 12 57,9il,9x 6,092*0,322х I07b,I*36,Ix

Анемия в сочетании с:

Нефропатией I ст. 24 57,7±2 ,ЬХ 5,bbl±0,275x 1454,9*54,4

Нефропатией 11 ст. 2Ь 50,7±2,б 4,941±0,252 I960,5*64,6х

Нефропатией Ш ст. 30 40,6±3,1х 4,115*0,225х 256(3,4*66,Ьх

Примечание: х - показатели достоверны относительно

контрольной группы

го давления (САД) оставались практически неизменными. Тем не-менее, на фоне усиления производительной функции сердца, по мере нарастания тяжести анемии, наблюдалось отчетливое снижение общего периферического сосудистого сопротивления (OliCC). Наиболее выраженная вазоплегия была обнаружена при тяжелом и экстремальном течении анемии (р<0,01).

Таким образом, у беременных, больных анемией, по мере нарастания тяжести заболевания, наблюдается усиление производительной функции сердца с развитием гиг.еркинетического типа гемодинамики. Анализ результатов показал, что гиперкинетический тип гемодинамики бкл установлен у 2/3 беременных с анемией (СЗ ,Т/_), нораокине-тическл"; - у и гипокинетический - у 4,0%.

Из табл.2 видно, что по мере нарастания тяжести нефропатии на фоке анемии, у беременных было выявлено закономерное снижение производительной функции сердца. Однако, при наслоении на анемию 1к"фрг1патки I ст. показатели niOK, по сравнению с контрольной группой, продолжай оставаться повышенными (р«С0,01). при осложнении беременности нефропатией П ст. сердечный выброс снижался и приближался к таковому группы здоровых беременных (рР»0,05). Существенное снижение показателей UUK было установлено у беременных,

страдавших анемией, и нефропатией Ш ст. (р<0,01). Но мере, нарастания тяжести токсикоза аналогичное снижение было установлено и в изменении показателей ^ОК на фоне сохранившейся тахикардии. Следует отметить, что по мере усугубления тяжести нефропатии, у больных анемией наблюдалось отчетливое повышение показателей сосудистой резистентности. Тем на менее, при нефропатии I ст. ОПСС практически не отличалось от такового здоровых беременных (р^> 0,05). Достоверное увеличение общего периферического сосудистого сопротивления было устр-новлено при нефропатии II ст. (р<С,01), а самый максимальный уровень ОПСС был характерным для беременных с нефропатией 111 ст. (р<0,001).

Таким образом, при осложнении беременности поздним токсикозом у больных анемией, по мере усугубления тяжести нефропатии, происходит снижение сердечного выброса с одновременным повышением общего периферического сосудистого сопротивления. При этом преобладающим был гипокинетический тип гемодинамики, который был установлен у 42,2% больных. Нормокинетический тип гемодинамики был выявлен у 27,3% больных, а гиперкинетический - у 32,

Настоящие исследования показали, что по мере нарастания тяжести анемии происходило снижение кислородной емкости крови (КйК). За счет резкого уменьшения КЕК у больных анемией, несмотря на компенсаторное усиление производительной функции сердца, увеличение ОЦК и уровня 2,3-ДФГэр., сохранение артериовенозной разницы насыщения крови кислородом (АВР-^), происходило существенное снижение показателей транспорта кислорода. При этом самый минимальный уровень эффективного и реального транспорта кис-■лорода был характерен для.больных с тяжелой и экстремальной формой заболевания (рС0,001).

Таким образом, у беременных,.по мере нарастания тяжести анемии происходит снижение показателей транспорта кислорода, обусловленное за счет низкой концентрации гемоглобина крови. Анализ результатов показал, что отчетливое снижение показателей . реального транспорта кислорода (РТК) было выявлено у 75,5% больных, причем у 24,5% - более, чем в 2 раза. Только у 24,5% обследованных этой группы показатели транспорта кислорода были компенсированными, либо были снижены незначительно.

Из представленных результатов в табл.3 видно, что во всех группах беременных, страдавших нефропатией в сочетании с анемией, показатели КЕК были ниже таковых контрольной группы (р<0,001)

Таблица 3

Изменение показателей транспорта кислорода у беременных в зависимости от степени тяжести анемии и невропатии, сочетанной с малокровие« (М-13)

---"г......г Группы больных j п j КЫи, ! Нп02» АЬР-02, ! ! 1 1 РТК, 2,3-Д5Гэр.

г i мл/дл . ! ? % ! мл/м!ш/мй ! мл/миц/м^! м:-;оль/л

Контрольная группа 2Ь 15,010,5 94,211,0

Анемия легкой ст. 20 12,3±У,2х 94,о10,Ь

Анемия средней ст. 20 8,510,2х 93,810,9

Анемия тяжелой ст. 38 С,Ь±0,3Х 93,(20,8

Анемия экстрем.ст. 12 4,610,2х УЗ,о±0,Ь

Анемия, сочетанная

Нефропатией I ст.°'24 9,210,8х 93,£¿1,6

Нефропатией П ст. 28 9,3±0,5Х 93,711,5

Нефропатией И ст. 30 9,010,0х 93,7И,С

43,1Ю,4 491,1±1С,5 221,5110,0 6,Б±0,1

42,010,5' 425,1±12,СХ 184,219,7х б,Ь-0,3

43,7±1,0 ЗСЬ, 3113,4х 1С9,5±Ю,4Х 7,210,2х

43,9±0,Ь 293,1±И,ЬХ 136,419,3х 7,710,2х ¡_

42,0±1,2 224,7И2,Сх П2,6110,6Х 7,910,3х "Г

43,НО,б 333,2117,2х 155,3111,2х 7,510,4х 42,510,0 240,4114, Сх 117,9110,0х 7,310,3х 41,110,5 220,5119,5х 101,7112,9х С,7±0,к

9,010,0х

Примечание: х - показатели достоверны относительно контрольной группы

на фоне отсутствия артериальной гипоксемии и сохранившейся AiP-O-. При этом по мере снижения показателей производительной санкции сердца, ОЦК, уровня «¿.З-д&Гэр. наблюдалось отчетливое снижение эффективного (ЭТК) и реального транспорта кислорода (РТК). Самый минимальный уровень ЭТК и FTK был установлен в группе беременных с нефропатией II и Ш ст. (р<.0,001).

Следовательно, по мере усугубления тяжести нефропатии у беременных с анемией происходит существенное снижение показателей транспорта кислорода обусловленное за счет уменьшения производительной функции сердца и низкой концентрации гемоглобина. Анализ результатов исследований показал, чте отчетливое снижение показателей РТК было установлено у ЬО больных беременных, страдавших нефропатией в сочетании с анемией, причем у Ьк,4% - более, чем в Z раза, лишь у 8 женщин (Я,Ь%) показатели реального транспорта кислорода соответствовали таковым контрольной группы, либо были снижены незначительно.

При исследовании показателей токсичности крови было установлено, что у беременных, больных анемией, по мере нарастания тяжести заболевания, концентрация среднемолекулярных пептидов возрастала, а продолжительность парамецийного теста укорачивалась (табл.4). Однако, при сравнении с показателями контрольной группы эти изменения оказались статистически недостоверными (р>0,05). Только в 7 из 59 наблюдений (П,Ь%) у больных с анемией была обнаружена повышенная концентрация СМП, сопровождавшаяся отчетливым укорочением продолжительности парамецийного теста.

При наслоении нефропатии на анемию у береме:шых по мере нарастания тяжести токсикоза, отмечалось существенное возрастание концентрации среднемолекулярных пептидов и укорочение, продолжительности парамецийного теста (табл.4). Наиболее высокий уровень средних молекул и самый низкий уровень продолжительности парамецийного теста были выявлены при среднетяжелом и тяжелом течении нефропатии (р<0,001). Повышенный уровень токсичности крови при осложнении беременности нефропатией был установлен у Ь0,3^ больных анемией. Только у 14 из 71 больной (1У,7$) нефропатией, со-четанной с малокровием, показатели Civil и парамецийного теста находились в пределах контрольных величин. Таким образом, у беременных, страдающих нефропатией в сочетании с анемией в отличии от больных малокровием значительно ча.;е отмечается высокая концентрация среднемолекулярных пептидов и укорочение продолжитель-

Таблица 4

Изменение показателей токсичности крови у беременных в зависимости от степени тяжести анемии и нефропатии, сочетанной с малокровием (М±п )

Группы больных

п ¡Среднемолекулярные ¡Нарамецийный тест,

I

пептиды, ус. ед. !_мин.

Контрольная группа 25 0,231*0,009 21,5Ь*0,ЗЬ

Анемия легкой ст. 20 0,229*0,009 21,09*0,57

Анемия средней ст. 20 0,232*0,011 20,25*0,59 Анемия тяжелой ст.

и экстрем.ст. 19 0,236*0,012 19,57*0,49 Анемия в сочетании с:

Нефропатией I ст. 18 0,304*0,013х 1Ь,46*0,34х

Нефропатией П ст. 25 0,322*0,009х 17,02*0,2^

Нефропатией Ш ст. 281 0,352*0,015х 16,08*0,25х

Примечание: х - показатели достоверны относительно контрольной группы

ности парамецийного теста.

Для установления взаимосвязи изменений показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода 56 беременных с анемией и 4Ь беременных с нефропатией, сочетавшейся с малокровием, условно были распределены на 3 группы: в I вошли больные с нормокине-тичэским типом гемодинамики (сердечный индекс (СИ) от 2,7 до 3,Ь л/мин/и4), во П - с гиперкинетическим типом (СИ более 3,5 л/мин/ц^) и в Ш - с гипокинетическим типом (СИ менее 2,7 д/мин/ы^). Следует отметить, что в указанные группы вошли беременные с уровнем гемоглобина менее 90 г/л.

Результаты исследований показали, что одним из наиболее важных факторов, определяю!!;их уровень транспорта кислорода является характер изменений показателей центральной гемодинамики (табл.5). Так, у больных с гиперкинетическим типом-гемодинамики, независимо от характера сопутствующей патологии, показатели кислородтранс-портной функции крови были значительно выше таковых у больных с нормокинетическим типом гемодинамики (р<0,01). При гипокинетическом типе гемодинамики показатели эффективного и реального трепелурта кислорода были меньше аналогичных показателей даже по сравнению с группой больных, у которых был установлен нормокиие-

Таблица 5

Взаимосвязь изменений показателей центральной гемодинамики и кислород-транспортной функции крови у беременных, больных анемией и при ее сочетании с нефропатией (Ь1*т )

Показатели

Т

Контрольная группа

п =25

( Беременные, больные анемией и нефропатией, в том числе: ! - ..........................!

I с нормокинетическим) с гиперкинетическнм ! типом гемодинамики I типом гемодинамики

п =35

л =42

с гипокинетическим типом гемодинамики а =24

Гб, г/л

р

СИ, л/мин/м ОЦК, мл/кг КЕК, мл/дл АВР-Оо, % ЭТК, РТК,

3,1*0,1 77,5*С,7 9,0±0,5х 43,7*0,7 257,1*14,7х 123,4*10,2х

Примечание: х - показатели достоверны по сравнению с контрольной хх - показатели достоверны по сравнению с контрольной больных с нориокинетическим типом гемодинамики ххх - показатели достоверны по сравнению с контрольной больных с нормокинетическим типом гемодинамики и с гиперкинетическим типом гемодинамики

мл/"ин/м' мл/миц/ м'

119,1*3,0 3,0*0,1 79,9*0,9 15,0*0,8 43,1*0,7 491,1*10,5 221,5*10,0

64,5*3,3х 3,9*0, Iх* 66,4*0,9х* 6,4*0,4х 43,1*1,0 321,5*14 ,7ХХ 150,9*10,0ХХ

Ш, 0*3,3х 2,2*0,1ХХХ 66,0*0 .Э30" 9,1*0,4х 42,5*1,2 193,4*15, г***

ш^ю.г"™

группой

группой и группой

группой, группой группой больных

Таблица б

Взаимосвязь изменений показателей центральной гемодинамики и токсичности крови у беременных, больных анемией в сочетании с нефропатией (М±п )

Показатели

Т

Контрольная группа п =25

I группа больных [ П группа больных( И группа больных

беременных п =16

беременных п =30

беременных п =25

0ШС' дин с см5 1525,4±39,6 1654,2±40,9

0,260±0,011

Средние молекулы,

ус.ед. 0,231^0,009

ггм^з/т** зио.б^б.б***

0,340±0 .ООбР® 0,377±0,004ххх I

Парачецийный тест,

мин. 21,58±0,38 19,00±0,31х

Примечание: х - показатели достоверны по сравнению с контрольной группой хх - показатели достоверны по сравнению с контрольной группой

и I группой больных беременных ххх - показатели достоверны по сравнению с контрольной группой, I и П группами больных беременных

0

1

-I ь-

тический тип гемодинамики (р<и,01). Следовательно, гиперкинетическая реакция гемодинамики является по свой сути компенсаторно-приспособительной и в условиях низкой концентрации гемоглобина способствует более высокому уровню показателей транспорта кислорода. Тогда как наиболее низкие значения показателей транспорта кислорода выявляются у беременных с низким значением сердечного выброса.

Для выяснения взаимосвязи изменений показателей центральной гемодинамики и токсичности крови 71 беременная, больная анемией в сочетании с нефропатией, условно были распределены на 3 группы: в I вошли женщины со сниженными и нормальными значениями ШСС -от 1216,0 до 17Ь0,0 дин с см-*3, во 11 - с признаками периферического артериолоспазма - от 1Ь00 до 2700 дин с см~° и в Iii - с признаками резко выраженного периферического артериолоспазма - от 2700 дин с см~° и выше (табл.6).

Настоящие исследования показали, что у беременных, больных анемией и нефропатией при отсутствии признаков периферического артериолоспазма, имелась лишь тенденция к возрастанию концентрации среднемолекулярных пептидов (р>0,05) и достоверное уменьые-ние продолжительности парамецийного теста (p<0,Ub). Ьо И группе больных с признаками периферической вазоконстрикции увеличение уровня средних молекул носило достоверный характер (p<0,iil), а укорочение продолжительности парамецийного теста было достоверным даже по сравнению с беременными I группы (p<0,ül). Наиболее высокая концентрация среднемолекулярных пептидов и самая низкая продолжительность парамецийного теста были установлены у больных с признаками резко выраженного периферического артериолоспазма (р<0,0 UI).

Таким образом, при наслоении на анемию нефропатии у беременных имеет место тесная взаимосвязь изменений показателей центральной гемодинамики и токсичности крови. Чем выае уровень общего периферического сосудистого сопротивления, тем выше концентрация среднемолекулярных пептидов и тем корочё продолжительность парамецийного теста.

?:зультаты исследований показали, что эффект от комплексной терапии тяжелых ферм анемии уже проявлялся на 15 сутки лечения (табл.7) заметным повышением концентрации гемоглобина, уровня глобулярного объема и показателей транспорта кислорода (p<.u,ui). Показатели ОЦК сохранялись за счет снижения объема плазмы, а

Таблица 7

Изменение показателей гомеостаза при проведении комплексной терапии анемии Оч*п )

Показатели | До начала { На 15 сутки { На 30 сутки

гомеостаза терапии ! терапии ! терапии

' п 1 ! ! М ± т \ п | М ±п }п } Ц ±п

Гб, г/л 45 65,2*0,6 37 73,3*0,6х 26 92,2*0,Т3«

ОЦК, ыд/кг 45 67,6*1,5 37 65,5*1,6 2^ 66,4*1,3 СИ, л/мин/и2 35 3,6*0,2 25 3,7*0,2 21 3,9*0,2 УИ, мл/м^ 35 36,6*1,7 25 39,5*1,2 21 45,2*1,3 ЧСС, уд/мин 35 102,6*2,3 25 93,1*1,5х 21 93,3*1, Iх ОПСС, дин с см535 1196,5*43,7 25 П43,3±50,1 21 1149,7*49,6 ЭТК, щ/мин/м^ 35 287,9*12,5 £5 342,0*15,3х 21 459,1*16,Iх* РТК, мл/мин/м2 35 134,2*10,7 25 170,5*12,0х 21 209,9*14,4х* Примечание: х - показатели достоверны относительно исходных значений

хх - показатели достоверны относительно исходных значений и показателей на 15 сутки терапии

сохранение сердечного выброса было обусловлено за счет повышения ударного объема крови на фоне нормализации частоты сердечных сокращений. На 30 сутки терапии уровень гемоглобина возрос до значений характерных для заболевания легкой степени. При зтом на ф-ске

глобулярного объема и сохранения гиперкинетической приспособительной реакции гемодинамики показатели транспорта кислорода отчетливо возрастали (р<С,001) и практически не отличались от таковых у здоровых беременных.

Из 45 беременных, получавших комплексную терапию анемии в условиях клиника йпгл родоразрешены 24 больные. Остальные после значительного улучшения состояния были выписаны с прогрессирующей Сереуенностыо. У 17 из 24 больных беременность закончилась срочными родами и у 7 - преждевременными. Всего родились 24 новорожденных, в том числе: 23 живыми и I мертвым. С признаками асфиксии родились Ь новорожденных, а с признаками внутриутробной гипотрофии - 7. Ь периоде ранней адаптации погиб один новорожденный. исталънне были выписаны, либо были переведены в детские отделения. Перинатальная смертность в этой группе составила Ь%

Как показали на.::и исследования, что при проведении интен-

Таблица 8

Изменение показателей гонеостаза при проведении комплексной медикаментозной терапии (I) и при ее сочетании с сорбционными методами детоксикации (П) у больбых нефропатией, сочетавшаяся с анемией

Показатели | До начала 1« концу I 1 На 5 сутки

! терапии ! Ч гток терапии! терапии

| п • М 1 ш !п М - в | п | М 1 т

СДС,, мм.рт.ст.1 28 П 28

УИ, мл/м2

о

СИ, дД'ин/м

ОПСС, с дин с см

ОЦК, ид/кг

КЕК, мл/дл

ил/мин/м2

мл/мин/«2

I 28 П 28 I 28 П 28

I 28 П 28 I 28 П 26 I 28 П 28

I 28 П 28

I 28 П 28

139,713,5 25

140,713,7 23

24,810,9 25

23,9И,3 23

2,410,1 25

2,310,1 23

125,3-3,5х 19 115,713,8х

125,013,0х 18 114,313,4х

27,911,1х 19 34,811,4х

33,411,6х* 18 35,411,9х

2,810,1х 19 3,210ДХ

3,4^0,^ 18 3,210,2х

2670,6^1,7 25 2128,5И001721,71108,3х 2684,81115,323 1707, 6^У7, 1хх18 1755,71107,9х £б,9И,4 25 72,9И.6Х 19 81,9И,9Х 64,1И,4 23 75,011,4х 18 80,6±1,7Х 8,810,4 25 9,310,4 19 10 ,&10,6 Ю,0Ю,4 23 9,610,5 18 Ю,310,5

214,0114,9 25 260,4116,Iх 19 345,бИ5,7х 230,0112,7 23 326,8114¡Ч^ХЪ 329,7И5,0Х

102,717,8 25 125,118,0х 19 162,4И0,7х 103,919,8 23 157,7И1,5ХХ18 153,9И0,9Х

Примечание: х - показатели достоверны относительно исходных значений

хх - показатели достоверны относительно исхрдных значений и показателей I группы больных беременных

сивной терапии (табл.8) нефропатии у беременных, больных анеукеГ; происходило увеличение минутного, ударного объемов крови, объема циркулирующей крови и показателей транспорта кислорода. Тег.! не менее, после проведения сеансов сорбционной детоксикации к концу I суток происходило Солее отчетливое возрастание показателей насосной и сократительной функции сердца, эффективного и реального транспорта кислорода на фоне более успешной коррекции периоерн-

ческого артериолоспазма (рс0,01) по сравнении с только одной медикаментозной терапией. На 5 сутки лечения эффективность обоих методов выравнивалась. При этом у больных заметно улучшались и другие клинико-лабораторные показатели, в том числе и параметры токсичности крови. Так, у беременных, больных анемией и нефропа-тией при проведении комплексной медикаментозной терапии длительность параыецийного теста возрастала с 16,45*0,24 мин. до 18,59* 0,30 (к концу I суток терапии) и 21,04*0,37 мин.(на 5 сутки терапии) . При этом удлинение теста на токсичность крови носило достоверный характер (р<0,05). Вместе с тем, концентрация средне-молекулярных пептидов снижалась с 0,361*0,012 ус.ед. до 0,339fc С ,01 (р<0,05) и 0,317*0,017 ус.ед.(рСО,05). В группе беременных, страдавших анемией в сочетании с нефропатией при проведении комплексной терапии нефропатии и сеансов плазыо- и гемосорбции продолжительность парамецийного теста удлинялась более отчетливо: с 16,27*0,19 мин. до 20,37*0,25 (к концу I суток после сеанса; р<0,01) и до 20,57*0,29 мин. (на 5 сутки терапии; р<<),01). При этой концентрация среднемолекулярных пептидов снижалась с

0.370*0,009 ус.ед. до 0,29Ь±0,010 (р<0,01) и 0,307*0,012 ус.ед. (р«с0,01). На фоне более успекной коррекции показателей токсичности кропи в этой группе беременных, прошедших сеансы плазмо-

и го.'осорбции значительнее усиливались минутный и суточный диурез, возрастала скорость клубочковой фильтрации на фоне отчетливого снижения потери белка с мочой.

В груше беременных, больных анемией, получавших только медикаментозную терапию нефропатии в клинике были родоразрешены 22 жекцины, в том числе: 3 из них в 1-е сутки проведения терапии,

9 - на 2-5 сутки и 10 - на Ь-10 сутки. У 2 беременных произошел выкидыш. Остальные женщины после значительного улучшения состояния были Еыписаны под наблюдение женской консультации с'прогрессирующей беременностью. У 14 из 22 больных беременность закончилась преждевременными родами и у Ь - срочными, ъсего родились

'íX новорожденных: 1У живыми и 3 мертвыми. Ь асфиксии родились

10 ноюрохденнкх, а с признаками внутриутробной гипотрофии -

1С детей, о раннем неонатальном периоде погибли 3 новорожденных.

1.српнь.талшал смертность в этой группе больных беременных соста-ьила ¿7,21. ( п=о).

и группе беременных, больных анемией, получавших в комплексной терапии невропатии сеансы гемо- и плазмосорбции в кли-

нике были родоразрекены 21 беременная, в том числе: J из них б 1-е сутки после сорбции, 4 - на 2-Ъ сутки, b - на 7-10 сутки и Ь - на 12-1о сутки. J I больной из-за сочетания нескольких форм экстрагенитальной патологии беременность била прервана в сроке 27 нед. Остальные больные поело значительного улучшения состоя-, нля были выписаны под наблюдение женской консультации. 10 жен-:цин беременность закончилась срочными родами и у II - преждевременными. Ьсего родились 21 новорожденный, из них 17 живыми. L 3 наблюдениях у беременных методами ультразвуковой фотометрии и кардиотокографии антенатальная гибель плода была установлена еще до проведения сеансов гемо- и плазмоорбции. Поэтому в подсчете перинатальной смертности по этой группе больных беременных эти случаи в учет не брались. Только в I случае у беременной плод погиб на 4 сутки после проведения сеанса гемосорбции. Методами радииммунной диагностики у больной была установлена повышенная концентрация гормонов щитовидной железы. Из 17 жита новорожденных с признаками асфиксии родились II детей, а с признаками Енутриутробной гипотрофии - Ь детей. Ь раннем неонатальном периоде погиб один новорожденный. Перинаталыкш смертность в этой группе составила II,( а=2).

Таким образом, результаты исследований показали, что при проведении сеансов сорбционной детоксикации в интенсивной терапии нефропатии у больных анемией уяе к концу I суток происходит более эффективная коррекция показателей центральной гемединамик:;, транспорта кислорода и токсичности кропи по сравнению с проведением только одной медикаментозной терапии, lia :> сутки комплексного лечения эффективность обоих методов тер.т.ии выравнивается. При этом сорбциснные методы детоксикации не оказывали побочного влияния на птод и постнатальное развитие новорожденных.

ВЫВОДИ

I. При анемии беременных изменения циркуляторного, rev.j, динамического и кислородтранспортного звеньев гомеостаза характеризуются увеличением объема циркулирующей крови, усилением производительной функции сердца, снижением общего периферический сосудистого сопротивления и показателей транспоэта кислорода.

• 2. У беременных, больных анемией установлена три типа гемодинамики: гиперкинетический, нормскинетчческиЯ л гипокинетический. Для большинства беременных со среддетяжелкм, тяжелы:.! и экстремальным течением анемии характерны гилеркииетическиЯ гип гемо-

динамики с гиперволемией. При легком течении заболевания наблюдается нормокинетический тип гемодинамики и нормоволемия. Гипокинетический тип гемодинамики и гиповолемия встречаются у части больных с тяжелыми формами малокровия.

3. Снижение кислородтранспортной функции крови у беременных, больных анемией, в большинстве случаев, обусловлено уменьшением концентрации гемоглобина по мере нарастания тяжести малокровия.

4. При сочетании анемии и нефропатии у беременных изменения циркуляторного, гемодинамического и кислородтранспортного звеньев гомеостаза характеризуются снижением объема циркулирующей крови, производительной функции сердца, показателей транспорта кислорода и возрастанием общего периферического сосудистого сопротивления.

5. При легком течении нефропатии у большинства беременных наблюдается гиперкинетический тип гемодинамики с нормоволемией. Неф-ропатия средней тяжести характеризуется нормокинетическим типом гемодинамики и гиповолекией. У беременных с тяжелой нефропатией

в основном наблюдается гипокинетический тип гемодинамики и гиповолемия.

6. Снижение кислородтранспортной функции крови у беременных при сочетании анемии и нефропатии в большинстве случаев обусловлено ослаблением производительной функции сердца и уменьшением концентрации гемоглобина.

7. Одновременное определение показателей центральной гемодинамики и аранспорта кислорода позволяет оценить степень компенсации и обеспечение кислородом организма при гемической гипоксии, как у больных анемией, так и при сочетании малокровия с нефропатией.

6. Показатели токсичности крови при анемии у беременных находятся на уровне здоровых женщин. При нефропатии у больных анемией определяется Еысокая концентрация среднемолекулярных пептидов и низкая продолжительность парамецийного теста.

9. Комплексная терапия тяжелы?: форм анемии с включением гемо-псэтических факторов и препаратов, усиливающих биоэнергетическую активность миокарда, способствуют полной нормализации кислородтранспортного звена гомеостаза при 30-дневном стационарном курсе лечения.

1С. Применение сорбционннх методов детоксикации в сочетании с ».едикаментозноЕ терапией тяжелых форм нефропатии у беременных,

больных анемией к концу I суток приводит к более эффективной коррекции показателей центральной гемодинамики, транспорта кислорода и токсичности крови по сравнению с только одной медикаментозной терапией.

II. Сорбционные методы детоксикации не оказывают побочного влияния на внутриутробное состояние плода и постнатальное развитие новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку степени компенсации обеспечения кислородом при анемии и нефропатии, сочетающейся с малокровием, целесообразно проводить под контролем показателей центральной гемодинамики и кис-лородтранспортной функции крови.

2. Оценку тяжести течения нефропатии у беременных, больных анемией желательно проводить под контролем показателей центральной гемодинамики, транспорта кислорода и токсичности крови.

3. Анемия легкой, средней и тяжелой степени является показанием для стационарного лечения в условиях отделения патологии беременных, а анемия экстремальной степени - в условиях реанимации и интенсивной терапии. В комплексную терапию тяжелых форм анемии, наряду с восполнением дефицита гемопоэтических факторов, профилактикой и лечением внутриутробной гипотрофии и хронической гипоксии плода, целесообразно включать препараты, усиливающие биоэнергетическую активность миокарда.

4. Нефропатия легкой и средней степени у больных анемией является показанием для стационарного лечения в отделении патологии беременных, а нефропатия тяжелой степени - в отделении реанимации и интенсивной терапии. Интенсивная терапия нефропатии

и анемии у беременных должна проводиться по общепринятой тактике: создание лечебно-охранительного режима, ингаляции увлажненного кислорода, устранение сосудистого спазма с одновременной коррекцией системы микроциркуляции, гематологических и биохимических нарушений, профилактика и лечение внутриутробной гипотрофии и хронической гипоксии плода. Применение сорбционных методов детоксикации показано при рефрактерных формах нефропатии к медика-ментооиой терапии, а так же при необходимости срочной коррекции гемодиначических и кислородтранспорткых нарушений гсмеостаза

С1ШС0К ОПУ ЕЛИКО ВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Показатели объема циркулирующей крови в зависимости от степени тяжести анемии у беременных. Материалы конференции молодых ученых и специалистов Таджикистана, Душанбе, 1984, стр.12.

2. Особенности центральной гемодинамики при тяжелых формах анемии у беременных. Материалы конференции молодых ученых и специалистов Таджикистана. Душанбе, 1969, стр.15-16.

3. Особенности изменений показателей центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови у беременных, больных анемией. Еуркал "Акушерство и гинекология", 1990, ИО, стр.32-34.

4. Сценка состояния кислородтранспортной функции крови у беременных, больных анемией. Соавтор В.Г.Чернышов. Курнал "Вопросы охраны материнства и детства", 1990, ИО, стр. 16-16.

5. Роль нарушений кислородтранспортной функции крови в неЕы-нашивании беременности при сочетании анемии с поздним токсикозом. В сборнике: Проблемы планирования семьи и невынашивание беременности - Труды Таджикского НИИ охраны материнства и детства, Душанбе, 1990, стр.64-69.

6. Некоторые механизмы адаптации к гемической гипоксии при анемии беременных. Материалы I съезда физиологов Средней Азии и Казахстана. Душанбе, 1991, стр.52. Соавторы В.Г.Чернышов и Н.Г.Дьякова.

7. Состояние кислородтранспортной функции крови у беременных, больных анемией. Еурнал "Здравоохранение Таджикистана", 1991,

№6, стр.42-44.

.:одш:сано г. печати 9 . 07.92 г. Заказ 455,тгрбг: 1С0 экз. Типография ©27 УД Кабинета ^шдстроз Росп. Тадгсшстак