Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы и пролактинобразующей функции гипофиза у больных пубертатно-юношеским диспитуитаризмом

рГ6 од

На правах рукописи

~ " СЕг 1НЯ/

КРИВОЩЕКОВА

Ольга Юрьевна

СОСТОЯНИЕ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-ТИРЕОИДНОЙ СИСТЕМЫ И ПРОЛАКТИНОБРАЗУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ГИПОФИЗА У БОЛЬНЫХ ПУБЕРТАТНО-ЮНОШЕСКИМ ДИСПИТУИТАРИЗМОМ

14. 00. 03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара -1997

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Терещенко И.В.,

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Талантов В.В. доктор медицинских наук, профессор Трусов В.В.

Ведущее учреждение - Саратовский государствен-' Н ный медицинский университет. ;

Защита состоится"_■ ; ■ 1997 г.

в_часов на заседании диссертационного совета

К. 084.27. 04 при Самарском государственном медицинском университете (443099, г.Самара, ул.Чапа-евская, 89).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " га " ылх>а <и> 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Т.И.Желнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Пубертатао-юношеский диспитуитаризм (ШОД) -распространенное и недостаточно изученное заболевание лиц подросткового и юношеского возраста. Частота ПЮД за последнее время возросла и составляет 80 человек на 1000 подростков (И.В.Терещенко, 1996). Разноречивы мнения о роли дисфункции щитовидной железы в патогенезе ПЮД, не оценена роль в этом экологической обс тановки, которая за последнее время значительно ухудшилась, что привело к повсеместному увеличению большое с тиреоидной патологией (М.И.Богуславская с со-авт., 1996; Е.Н.Лобыкина с соавт., 1996; Л.А.Щеплягина, 1996). Не изучено, часто ли у одного и того же подростка имеются два заболевания: ПЮД и увеличение щитовидной железы. Известно, что без нормального функционирования щитовидной железы невозможно не только полноценное физическое и половое развитие (М.Ю.Гусаимова с соавг., 1996; Э.П.Касаткина с соаит., 1994; A.Kumar et al., 1993), но также и интеллектуальное (А.А.Баранов с соавт., 1994; В.К.Поляков с соавт., ¡994). Для ПЮД характерно iшрушеше секреции пролактина (Н.И.Вербовая с соавт., 1991; Н.Т.Старкова с соавт., 1996; L.Sobrinho et al., 1992), которое является одним из гормональных факторов, приводящим к формированию поликистозной деге-нерациии яичников у таких больных (А.П.Кирющенков с соавт.. 1994), а в дальнейшем, бесплодоло. Хотя ПЮД не передается по наследстеу, дети, рожденные от матерей, перенесших ПЮД, слабее своих сверстников (Т.Н.Углева с соавт., 1996). Необходимость дальнейшего исследования •этого заболевания определяется еще и тем, что профилактика и успешное лечение его служит средством оздоровления, повышения работоспособности и увеличения продолжительности жизни взрослого населешгя нашей страны. Все это свидетельствует о том, что ПЮД является не только серьезной медицинской, но и социальной проблемой.

ЦЕЛЬ - ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить состояние гипоталамо-шпофизарно-тиреоидной системы и пролахтинобразующей функции гипофиза у больных ПЮД в экологически неблагоприятном регионе.

ЗАДАЧИ ИСЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать распространенность. ПЮД среди учащихся г. Перми.

2. Сопоставить частоту встречаемости увеличения щитоввдной железы среди больных ПЮД и учащихся г.Перми того же возраста.

3. Изучить клиническую картину нарушения функции щитовидной железы у больных ПЮД.

- 4. Определить базалыюе содержание,в.крови тиреотропного,гормона (ТТГ), трийод-тиронина (Т3), тироксина (Т4)рпролактина (ПРЛ) у больньк ШОД.

5. Выяснтъ состояние гипоталамокгипофизарно-тиреоидной системы и пролак-| тинобразующей функции гипофиза у больных ПЮД путем проведения нагрузочной пробы с тиролибершюм или метоклопрамидом.

6. Изучить личностные особешости реагирования на болезнь подростков с ПЮД. НОВИЗНА.

Получены данные распространенности ПЮД среди учащихся г.Перми в 1995 году. Сопоставлена частота увеличения щитовидной железы среди больных ПЮД и в популяции. Впервые оценено состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы и пролакганобразующей функции гипофиза у больных ПЮД, проживающих в эколо-гачески неблагоприятной зоне. Исследованы базальные уровни ТТГ, Т3, Т4. ПРЛ. Новым является оценка изменения ТТГ, Т3, Т4 и ПРЛ в динамике при проведении нагру-

зочных проб с тиролиберином или метоклопрамидом. Установлено, что больные ПЮД нуждаются в лечении тиреоидными гормонами с целью устранения сниженной гиреоидной функции.-Рекомендовано использовать агонисты дофамина при лечегага богарных ПЮД с пшернролактннсмией. Выяснено, что больные ШОД нуждаются в психотерапевтических методах лечения в силу своих личностных особенностей. Установлено, что для достижения стойкой ретгсстг, заболевания и регрессии клиники гипотиреоза необходимы повторные курсы лечения с заместигельной терапией тиреоидными препаратами, главным образом, в холодное время года.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Проведенные клинические и лабораторные исследования позволили установить, что у больных ПЮД имеется снижение тиреоидной функции вследствие поражения гипоталамуса. Также выяснено, что у больных ПЮД имеется гипоталамическая дтрегу-ляпия пролактинобразующей функции гипофиза. Предложено и обосновано применение тиреоидиых гормонов в качестве заместительной терапии при ШОД. Обоснован выбор препаратов. Рекомендован прием аюнистов дофамина при гштерпролакгине-мии у больных ПЮД. Обнаружено нарушение личностного отношения больных ПЮД к болезни и рекомендовано применение психотерапевтических методов воздействия.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Методика обследования и лечения больных ПЮД, профилактические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, внедрены в практику работы Пермского городского эндокринологического центра, МСЧ № 2, Нижне-Курьинской линейной

больницы КЦБП, городской клинической больницы № 6 г. Перми, используются на лекциях, семинарах, практических занятиях на цикле "Эндокринология" студентов 1У-У1 курсов, клинических ординаторов, врачей-интернов III МА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные результата исследования и положения, содержащиеся в диссертации, доложены и обсуждены на Ш Всероссийском съезде эндокринологов-(г.Москва, 1996), на итоговых научных сессиях ПГМА (1996, 1997), на научно-практической конференции молодых ученых ПГМА (1996), на заседании Пермского общества эндокринологов (1996, 1997), на заседании кафедры внутренних болезней медико-профилакгического факультета ПГМА (1995, 1996, 1997), на совместном заседании кафедры внуфенних болезней медико-профилактического факультета и кафедры детских болезней № 1 педиатрического факультета ПГМА (1997). ;

ПУБЛИКАЦИИ.

По результатам исследования опубликовано 10 работ, два рационализаторских предложения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1.У больных ПЮД имеется снижение тиреоидной функции из-за поражения гипоталамуса. Это нарушает физическое и половое развитие, вызывает интеллектуальные затруднения.

2. У больных ГПОД отмечается нарушение дофаминершческой регуляции в виде сшшения дофаминергического тонуса секреции ПРЛ, что обусловливает возникновение гиперпролактинемии, которая является угрозой для развития нарушений в генеративной системе и про1рессирования ожирения.

3. ПЮД характеризуется нарушением личностного отношения подростков к своему заболеванию, что мешает лечению, вызывает личностную дезадаптацию в новее-дневной жизни, меняет жизненные ориентиры. Это требует психотерапевтической коррекции.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Ь и б л и о гр а фи ч с с к ий указатель содержит 240 источников литературы, в том числе 136 отечественных и 84 зарубежных. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе обобщены и представлены данные 88 обследованных больных ПЮД; из них мужского пола 20 человек, женского - 68. Возраст обследованных больных от 12 до 20 лет. С целью выяснения частоты ПЮД проведены сплошным методом профилактические осмотры 250 школьников 6-11 классов и учащихся профессиональных училищ г.Перми. 64 больных обследованы в условиях стационара, 24 - амбулаторно. Изучали анамнез, преморбидный катамнез, фенотипические особенности, физическое развитие, генеративные функции. Оценка основных антропологических данных осуществлялась по таблицам центильного типа. Степень ожирения определялась по ин-

дексу массы тела (ИМТ). Всем больным проводилось углубленное общеклиническое обследование. Состояние тиреоидной функции определяли клинически (жалобы, анамнез, осмотр и пальпация щитовидной железы). Размеры щитовидной железы оценивали по О.В.Николаеву. Рефлексометрию (ахиллова рефлекса) выполняли на рефлексометре "Ахилл-001". Проводилось УЗИ щитовидной железы на аппарате "АЛОКА-бЗО" (Япония) (форма железы, ее размеры, структура). Исходный уровень ТТГ, Т3, Т4, ПРЛ в крови был определен у 58 человек. У 20 человек была проведена проба с таролиберином, у 36 человек с метоклопрамидом.

С целью изучения личностных особенностей реагирования на болезнь у больных ГПОД нами использован психодиагностический тест, составленный в лаборатории клинической психологии института им. В.М.Бехтерева. Опрошено 54 больных ПЮД, из них 11 мужского пола и 43 - женского.

Контрольную группу составили 55 практически здоровых подростков в возрасте от 12 до 20 лет (18 мужского пола и 37 женского).

Всем больным проводилась комплексная патогенетическая терапия: субкалорийная диета, ЛФК, битемпоральная индукготермия № 10, санация очагов инфекции, проведение дегидратадионного, противовоспалительного лечения (тиосульфат натрия 30%-10,0 внутривенно № 10 или сернокислая магнезия 25%-10,0 внутримышечно № 10), назначения препаратов, улучшающих трофику гипоталамуса (церебролизин 2,0 внутримышечно № 20, пирацетам 400 мг 3 раза в день в течение 3-х месяцев), биогенных стимуляторов № 20 подкожно, тиреоидных гормонов в холодное время года.

В динамике нами наблюдалось 58 больных в сроке от 1 года до 4-х лет.

Статистическая обработка фактического материала проводилась на персональном компьютере РС486-БХ4 по прикладным программам. Высчитывали средние величины (М), среднеквадратическое отклонение (а), ошибку средней арифметической (ш).

значение вероятности различий по критериям Стьюдента (0 и Вилкоксона (р) с проведением корреляционного анализа методом линейной корреляции.

АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ ПЮД И УВЕЛИЧЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Для оценки распространенности ПЮД нами осмотрено сплошным методом 250 школьников 6-11 классов в возрасте 12-17 лет и учащихся профессиональных училищ г. Перми того же возраста. ПЮД встретился чаще среди лиц женского пола, чем мужского - среди 24 обнаруженных больных все были женского пола, что можно объяснить более сложной регуляцией герминативной функцией женского организма. Кроме того, это также обусловлено контингентом осмотренных: 174 человека женского пола и 76 - мужского (за счет включения в осмотры швейного училища, где обучаются только девушки). Увеличение щитовидной железы у подростков г.Перми нами было выявлено в 52,8% случаев: 34% - 1 ст., 18,8% - Г1 ст. У больных ПЮД этот показатель составил 77,27%, что достоверно выше (р<0,05): 48,86% - 1 ст., 28,41% - II ст. Во всех случаях щитовидная железа была диффузной, безболезненной, подвижной. Средине значения массы тела для своих возрастных групп имели 86,44% подростков без увеличения щитовидной железы и 87,88% с увеличением 1-П ст. Число учащихся со средним ростом составило 84,75% без увеличения щитовидной железы и 86,36% с увеличением 1-П ст. Показатели формирования вторичных половых признаков не отличались существенно в двух группах. Однако, среди подростков с увеличением щитовидной железы у 17,86% среди лиц мужского пола и у 18,27% среди женскою встретилось дизгармоничное половое развитие, проявляющееся нарушением последовательности формирования вторичных половых признаков, формированием у лиц женского пола маскулинного фенотипа, у мужского - фемининного.

Среди подростков с иеувеличенной щитовидной железой частота сопутствующей патологии была 51,7%, с увеличением щитовидной железы 1 ст., - 71,76%, с увеличением П ст. - 87,23%.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ Жалобы больных ПЮД представлены в таблице 1.

Таблица 1

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ НАБЛЮДАЕМЫХ БОЛЬНЫХ

Наименований жалоб Число больных:

Головная боль, головокружение 72 81,82

Тучность 67 76,1

Слабость,; утомляемость 54 61,37

Боли в сердце, сердцебиение 19 21,59

Половые дисфункции 32 . 36,36

Боли в конечностях 9 10,23

)кажда ' 14 15,91

.Одышка 14 15,91

Извращения аппетита 18 20,45

¡Снижение памяти 9 10,23

Нарушения сна 13 14,77

Раздражительность 7 7,95

Зябкость 31 35,23

'Субфебрилитет 3 3,41

Цотливость 23 26,14

Сухость кожных покровов, гиперкератоз 28 31,82

Тошнота и рвота, боли в животе 24 27,27

Вегетативные кризы 2 2,27

Ломкость и выпадение волос, ломкость ногтей 14 15,91

Отеки 11 12,50

Запоры '.'.•■•• 11 12,50

' ■ При анализе наследственности выяснилось, что у 27 пациентов (30,68%) полная мать, у 5 (5,68%) - страдают ожирением отец и мать, у 8 (9,09%) встречается ожирение по боковой линии родства. У 6 (6,82%) из 88 пациентов отягощенная наследственность по заболеванию щитовидной железы по прямой линии родства, а у 4 (4,55%)

- по боковой. Кожные покровы у всех больных сухие, кисти и стопы холодные. Трофические нарушения на коже были также у всех больных в виде мраморности кожных покровов, вульгарных угрей, фолликулита, розовых и белесых стрий на животе, бедрах, ягодицах, в области молочных желез, а у ряда больных в области спины, плеч, голеней,. У многих больных имелся гипергидроз, особенно стоп, ладоней и аксил-лярных впадин, практически у всех больных была гиперпитментатщя- в основном в областях трущихся поверхностей и кожных складок (шея, локти и т.д.). При оценке антропологических данных длина тела у 76 (86.36%) наших пациентов оказалась в пределах 3, 4, 5 коридора, т.е. нормальной; у 2-х (2,27%) в 6 коридоре - выше средней; у 3-х (3,41%) в 7 коридоре - высокой; у 3-х (3,41%) во 2 коридоре - ниже среднего и у 4-х (4,55%) в 1 коридоре - низкой. Масса тела у 21 больного (23,86%) ПЮД была в пределах 3, 4, 5 коридоров - нормальной, у 36 больных (40,91%) в пределах 6 коридора - выше средней, у 31 больного (35,-23%) - в 7 коридоре - высокой. Более тс и го избыток массы тела определяли по ИМТ. Лица с нормальной массой тела (ИМТ 20-24,9) составили 23,86% всех болышх, таща с избытком массы тела (ИМТ 25-26,9) - 18,18%, с ожирением 1 степени (ИМТ 27-29,9) - 22,73%, с ожирением П степени (ИМТ 30-34,9) - 28,41%, с ожирением Ш степени (ИМТ 35-39,9) - 5,68%, с ожирением IV степени (ИМТ > 40 ) - 1,14%.При пальпации щитовидной железы у 68 человек (77,27%) было выявлено ее диффузное увеличение: у 43 человек (48,86%) - 1 степени и у 25 человек (28,41%) - П степени. Щитовидная иселеза была обычной консистенции, без узлов, безболезненная, подвижная. У всех обследованных больных женского пола формирование вторичных половых признаков начиналось в нормальный срок, но происходило быстро и заканчивалось преждевременно. Возраст менархе составил 11,9+0,13 (в среднем в популяции у пермских девочек возраст менархе 12,54+0,08) р<0,05. Только у 13 больных женского пола (19,12%), не было нарушений менструальной функции. У больных мужского пола встретилось три вариан-

та формирования вторичных половых признаков. При 1 варианте у двух чедовск половое созревание было замедлено. При 2-м варианте у четырех больных половое созревание было ускоренным. При 3-м варианте у 14 больных формирование гениталий, оволосение на лобке происходило ускоренно, однако даже в позднем пубертатном периоде лицо оставалось округлым, рост волос на лице отсутствовал. При анализе краниографии размеры турецкого седла были в пределах нормы. У 64 пациентов (72,73%) на рентгенограммах были признаки краниостеноза. У всех больных на кра-ниограмме были признаки внутричерепной гипертензии. При проведении УЗИ щитовидной железы у наших пациентов во всех случаях ее контуры были ровными, четкими, эхогенность паренхимы средней, структура однородной. 55 больным была проведена рефлексометрия рефлекса с Ахиллова сухожилия. Время ахиллова рефлекса составило 291+1,89 мсек (норма 270+30 мсек), р>0,05. У 18 больных время рефлекса оказалось замедленным - 306+1,66 мсек (р<0,01).

НАЗАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ В КРОВИ ТТГ. Т3. Т, И ПРЛ У БОЛЬНЫХ ПЮД.

Средний исходный уровень ТТГ, Тз, Т4 и ПРЛ у больных ПЮД оказался нормальным (таблица 2). Из таблицы видно, что отсутствовали отличия между уровнем ТТГ, Тз, Т4 и ПРЛ у здоровых подростков и больных ПЮД (р>0,05). Половые отли-

I __

чия ТТГ, Тз, Т4 и ПРЛ у больных ПЮД отсутствуют (р>0,05), как и у практически здоровых лиц (р>005) (И.И.Дедов, В.И.Дедов, 1995).

Не было достоверной разницы между уровнем ТТГ у больных без ожирения (0 степень- ИМТ), у больных с умеренным ожирением (1-П ст.) и у больных с тяжелыми степенями ожирения (III - IV ст.) (р>0,05) 1,97+0,42мМЕ/л, 1,86+0,31мМЕ/л и 2,6+0,96 мМЕ/л соответственно.

Уровень ТТГ (мМЕ/л), Т3 (нг/мл), Т4 (нг/мл), ПРЛ (мМЕ/мл)

в крови у здоровых подростков и больных ПЮД

Гормон М+м, Колебания Здоровые Больные Мужской пол, М+м, Колебания Здоровые Больные Женский пол, М_ьм, Колебания Здоровые Болыше

ТТГ (мМЕ/л) норма 0,2-6,1 1,75+0, 15 1,94+0,23 0,3-5,1 0-8,1 гг=48 п=58 1,58±0,19 1,63±0,45 0,8-2,85 0-6,4 п=11 п=16 1,8±0,19 2,05+0,29 0,3-5,1 0-8,1 п=37 п=42

Тз (нг/мл) норма 0,8-2,0 1,54+0,04 1,47+0,07 0,8-2,0 0-2,3 гт-48 п-57 1,52+0,08 1,48т0,06 1,1-1,89 1-1,82 п-11 п=16 1,54+0,05 1,47+0,08 0,8-2 0-2,3 п-37 п=41

Т4 (иг/мл) норма 50-113 89,04+1,09 86,96+3,63 79,2-113 46-172 п=48 п=57 90,18+2,61 89,57+6,87 79,3-106,8 51-148 п=11 п=16 88,7+1,32 85,93+4,54 79,2-113 46-172 п=37 п=41

ПРЛ (мМЕУмл) норма 72-598 336,32+18,14 394+34,7 100,1-597,7 83,62-1763 п=40 п=58 308,44+29,97 347±51,5 100,1-562,7 83,62-878,5 п=18 п=16 359,14+23,7 412+43,8 171,1-595,7 110,5-1763 п=22 п=42

Не было достоверной разницы (р>0,05) между уровнем ТТГ в зависимости от возраста 1,68+0,43мМЕ/л, 1,52+1,21мМЕ/л и 2,0±0,25мМЕ/л (12-13 лет; 14-15 лет и 1620 лет). Уровень ТТГ оказался достоверно выше у больных ПЮД с увеличением щитовидной железы II степени (3,32+0,38мМЕ/л), чем у больных с увеличением I степени (1,87-0,23мМЕ/л) (р<0,01), хотя и в пределах нормы, и также достоверно выше, чем у больных ПЮД без увеличешм щитовидной железы (1,76+0,36мМЕ/л) (р<0,01).

Не было достоверной разницы (р>0,05) между уровнем ТТГ у больных ПЮД с обострением и ремиссией заболевания 2,02+0,27мМЕ/л и 1,63+0,25мМЕ/л соответственно.

У больных женского пола с нарушешшм менструальным циклом по типу олиго-, а-, поли-, гипер- и альгоменореи уровень ТТГ (1,17+0,34мМЕ/л) оказался достоверно ниже (р<0,05), чем у больных с нормальным менструальным циклом (2,91+0,72мМЕ/л), хотя и в пределах нормы. Коэффициент Т3 /Т4 составил 0,02 ± 0,0003.

Не было достоверной разницы между уровнями Тз (1,4+0,09нг/мл, 1,46+0,09нг/мл, 1,58+0,07нг/мл, 1,09+0,4ш-/мл)и Т4 (81,2+4,17нг/мл, 94,8+4,37нг/мл, 85,33±6,44нг/мл, 90,83+8,18нг/мл) в зависимости от степени ожирения больных (0 ст. - ИМТ, 1 ст., Пет., Ш-1У ст. соответственно) (р>0,05). Также не было достоверной разницы (р>0,05) в уровнях Т3 (1,5+0,19нг/мл, 1,58±0,08нг/мл, 1,46+0,06нг/мл) и Т4 (~92,95+5,87нг/мл, 74,13+15,17нг/мл, 87,56+3,96нг/мл) в зависимости возраста больных (12-13 лет; 14-15 лет; 16-20 лет соответственно).

Уровни Тз (1,61±0,07нг/мл, 1,26+0,08нг/мл, 1,46+0.12нг/мл) и Т4 (95,55+10,8бнг/мл, 71,61+6,49нг/мл, 80,93+2,89нг/мл) не отличались (р>0,05) у больных ПЮД без увеличения щитовидной железы и с увеличением 1 и П ст. соответственно.

Не было разницы в уровнях Тз(1,45+0,08нг/мл, 1,48+0,08нг/мл) и Т4 (89,92+5,97нг/мл, 86,08+4,32нг/мл) у больных ПЮД с ремиссией и обострением заболевания соответственно (р>0,05).

Также не отмечено разницы в содержании в крови Тз(1,21+0,23нг/мл, ' 1,55+0,07нг/мл) и Т4 (81,88+3,72нг/мл, 86,72±5,38нг/мл) у лиц женского пола с нормальным менструальным циклом и с его нарушениями соответственного,05). У наблюдаемых больных показатели ПРЛ (324,77+38,9мМЕ/мл, 425,41+63,7мМЕ/мл, 363,4+72,94 мМЕ/мл) не отличались достоверно при разных степенях ожирения (0 степень ожирения - ИМТ; 1-П степень ожирения; Ш-]У степень ожирения соответственно (р > 0,05).

Возрастной зависимости уровня пролактина у больных ПЮД не установлено (356+78,16мМЕ/мл, 299,3+103,42мМЕ/мл, 404,65+51,94мМЕ/мл соответственно 12-13 лет; 14-15 лет; 16-20 лет) (р>0,05).

Мы обнаружили достоверную разницу (хотя и в пределах нормы) между уровнем ПРЛ при увеличении щитовидной железы II степени (445,56+56,97мМЕ/мл) и уровнем ПРЛ у больных без увеличения щитовидной железы (290,35+47,29мМЕ/мл) (р<

0,05). Уровень ПРЛ у больных с увеличением П ст. и увеличением I ст. (402,86+74,93мМЕ/мл) не отличался (р > 0,05). Не было разницы между уровнем ПРЛ при ремиссии и обострении ПЮД

(333,44+51,04мМЕ/мл, 411,55+56,7мМЕ/мл соответственно) (р>0,05).

Не отмечено разницы в содержании в крови ПРЛ у больных женского пола с нарушенным менструальным циклом (440,11+10,52 мМЕ/мл) и больных с нормальным циклом (357.19460,68мМЕ/мл) ( р>0,05).

Не было корреляции между ТТГ и ПРЛ, ТТГ и Т3 , ТТГ и Т4; ПРЛ и Тз, ПРЛ и Т4, Т3 и Т4 : + 0,195 (р>0,05); + 0,08 (р>0,05); - 0,03 (р>0,05); - 0,07 (р<0,05); - 0,0021 (р>0,05); + 0,114 (р>0,05) соответствешю.

СЕКРЕЦИЯ ТТГ. Тя. Т4 И ПРЛ У БОЛЬНЫХ ПЮД ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ С ТИРОЛИБЕРИНОМ ИЛИ МВТОКЛОПРАМИДОМ.

Для уточнения состояния шпоталамо-шпофмзарно-тиреоидной системы и пролакти-нобразугощей функции гипофиза мы использовали нагрузочные тесты с тиролибсри-ном (рифатироином) или метоклопрамидом (церукалом). Ранее Г.Ф.Александрова (1977), М.И.Балаболкин (1989), Н.Т.Старкова (1989, 1996), И.И.Дедов и др. (1995) разработали систему оценки данных тестов при их проведении у здоровых лиц, поэтому, в своей работе мы ориентировались на предложенные вышеуказанными авторами критерии интерпретации без проведения нагрузочных тестов в контрольной группе. Известно, что в норме после введения тиролиберина происходит увеличение ТТГ в 2-5 раз на 15-30 минуте с постепенным снижением до исходного уровня к 120 минуте исследования. При введении метоклопрамнда в норме также происходит увеличение ТТГ в крови на 15-30 минуте, однако в меньшей степени, примерно в 1,2 -1,5 раза. Уровень тиреоидных гормонов при проведении нагрузочных проб должен достоверно увеличиваться к 120 минуте исследования. Максимальное увеличение

секреции ПРЛ наступает на 15-30 минуте при нагрузочной пробе с тиролиберином в 2-3 раза и метоклопрамидом в 7 - 10 раз. У больных ПЮД уровень ТТГ максимально увеличился на 15-30 минуте как и в норме в 11,77+0,99 раз при пробе с тиролиберином и в 2,05+0,24 раза при пробе с метоклопрамидом (таблица 3). На 120 минуте исследования уровень ТТГ был все еще выше исходного.

При проведении нагрузочных тестов больным ПЮД не было обнаружено достоверного увеличения Т3 и Т4 (р>0,05) к 120 минуте исследования ни при пробе с тиролиберином, ни при пробе с метоклопрамидом ( таблицы 4 и 5). К 4-му часу исследования мы наблюдали достоверное увеличевде Т4 (р<0,01) при пробе с метоклопрамидом., Все это свидетельствует о снижении тиреоидной функции вследствие поражения гипоталамуса (А.Д.Вакуленко, 1982; А.М.Грановская-Цветкова и др., 1987; Н.Т.Старкова, 1996). '

Таблица 3

СЕКРЕЦИЯ ТТГ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТЕСТА С ТИРОЛИБЕРИНОМ ИЛИ МЕТОКЛОПРАМИДОМ Время после введения тиролиберина или метоклопрамида, мин

0 15 30 60 90 120

ТТГ 1,92+ 19,76+ 22,59+ 14,2+ 4,99+ 5,13+

мМЕ/л 0,23 4,59* 5,46* 3,53* 1,77 1 49** . \ '

при пробе с TRF п=20 . п=16 п=20 н=20 н=16 п=20

ТТГ 1,95+ 4,0+ 2,99+ 5,82± 3,41+ 3,08+

мМЕ/л 0,18 1,32 0,48** 1,1** 0,64** 0,33* г

при пробе сМКП п=3б п=5 п=36 п=4 п=12 п=36

Примечание: * р<0,01, ** р<0,05

СЕКРЕЦИЯ Т3 И Т4 ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НАГРУЗОЧНОГО ТЕСТА С ТИРОЛИБЕРИНОМ Время после введения тиролиберина, мин

0 15 30 60 90 120

Тз нг/мл 1,49+0,08 1,78+0,5 2,01+0,49 2,04+0,45 2,30+0,6 1,98+0,13

п=19 п-3 п=3 п=3 п=3 п-19

Т4 нг/мл 88,73+7,08 86,0 и 75,8 87,0 и 73,4 80,0 и79,6 102 и 89 94,95+5,47

п=19 п=19

Таблица 5

СЕКРЕЦИЯ Т3 И Т4 ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НАГРУЗОЧНОГО ТЕСТА С МЕТОКЛОПРАМИДОМ

Время после введения метоклопрамида, мин

0 30 120 240 24 часа

Т3 пт/мл 1,47+0,07 1,64+0,28 1,58+0,04 1,63+0,06 1,4810,05

п=57 п=4 п=36 п—22 п=25

Т4 нг/мл 86,96+3,63 92,48+4,98 86,73+3,38 140,55+5,94* 96,4+3,68

п=57 гг=5 п-36 п-23 п=26

Примечание: * р<0,01

У наших больных пик секреции ПРЛ при проведении нагрузочных тестов приходился на 15-30 минуту исследования (таблица 6), однако его прирост составил 4,39+0,87 раз при пробе с тяролиберином и 12,35+0,89 раз при пробе с метоклопра-мидом.

СЕКРЕЦИЯ ПРЛ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТЕСТА С ТИРОЛИБЕРИНОМ ИЛИ

МЕТОКЛОПРАМИДОМ

Время после введения тиролиберина или метоклопрамида, мин

0 15 30 60 90 120

ПРЛ мМЕ/мл при пробе сШ 396,0+36,9 п=20 1740+104** п=3 1240+279* п=20 846+219** п=3 365+143 п=6 379+83,8 п=20

ПРЛ мМЕ/мл при пробе сМКП 392,8+31,2 п=3б 4850+170* п=3 4280+340* п=36 4151,0; 3350,0 3490+533* п=14 2570+248* п=36

Примечание * р<0,01, ** р<0,05

Более выраже1шую и продолжительную реакцию на метоклопрамид можно объяснить ослаблением дофаминергического ингибирующего контроля, а дополнительное блокирующее действие метоклопрамида на рецепторном уровне усиливает этот эффект.

ОЦЕНКА ЛИЧНОСТНОГО ОТНОТТТКНИЯ к БОЛЕЗНИ У ПОДРОСТКОВ с пюд.

При изучении личностных особенностей реагирования на болезнь у больных ПЮД лишь в 5 случаях (9,26%) выявлен гармонический тип отношения к болезни: трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть. Это больные женского пола в среднем и старшем пубертатном периоде, как без увеличения щитовидной железы (п=1), так и с увеличением 1-й (п=2) и 2-й (п=2) степени. Чаще всего встретился анозогнозический тип реагирования на болезнь (18 человек

или 33,33%): активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. На втором по частоте месте оказался эргопатический тип (11 человек или 20,37%): "уход от болезни в работу (учебу)". Сенситивный тип был выявлен у 6 подростков (11,11%) старшего пубертатного возраста, с давностью заболевания от 3 до 5 лет. Для этих больных была характерна чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлешш, которое могут произвести на окружающих сведения об их болезни. Для больных со смешанным типом отношения к болезни (9 человек или 16,67%) было характерно сочетание эргопатического, анозогнозического, сенситивного, неврастенического и тревожного типов. Среди них встретились подростки от 12 до 20 лет. Интерпретация смешанного типа основывается на описаниях типов, его составляющих. Для неврастенического типа характерно поведение по типу "раздражительной слабости". При тревожном типе.- непрерывное'беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни. В целом особенности структуры смешанных типов должны интерпретироваться в контексте всех сведений о больном. У 5 человек (9,26%) был диагностирован диффузный тип реагирования на болезнь. Таким образом, у больных ПЮД имеется нарушение в формировании психологического отношения к болезни.

ВЫВОДЫ

1. За последние годы встречаемость ПЮД значительно возросла и составляет 96 больных на 1000 подростков 12-17 лет.

2. В настоящее время частота увеличения щитовидной железы у больных ПЮД составляет 77,27%, тогда как среди остальных подростков г- Перми этот же показатель 52,8%.

3. У больных ПЮД имеются клинические признаки гипотиреоза: сонливость, слабость, быстрая утомляемость, снижение памяти, запоры, отечность лица, а иногда также и конечностей, сухость кожных покровов, выраженная брадикардия, замедление времени ахиллова рефлекса. Гипотиреоз нарушает физическое и половое развитие и увеличивает частоту сопутствующей соматической патологии.

4. Базальный уровень ТТГ, Т3, Т4 и ПРЛ у больных ПЮД нормальный. Лишь в единичных случаях имеется повышение исходного уровня ТТГ, свидетельствующее о первичном гипотиреозе или снижение его уровня в крови из-за гипоталамической дизрегуляции тиреоидной системы. Повышение исходного уровня ПРЛ встречается у 7,25% больных ПЮД.

5. Проведение нагрузочных? тестов с тироли&грйном или метоклопрамидом у больных ПЮД выявляет снижение тиреоидной функции вследствие поражения гипоталамуса. У больных ПЮД имеется нарушение регуляции пролактшгобразующей функции гипофиза на гилоталам,ическом уровне в виде снижения тонуса дофаминергического контроля секреции ПРЛ.

6. У подавляющего большинства больных ПЮД имеется психологическая дезадаптация к болезни. Наиболее часто встречаются аназогнозический и эргопатический типы реагирования, реже формируется интерпсихическая направленность реагирования личности на болезнь (сенситивный тип). Воспитание и обстановка в семье существенно не отражаются на типах реагирования у таких подростков. Необходимость в психологической коррекции больных при лечении ПЮД очевидна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные ШОД должны находиться на диспансерном наблюдении у эндокринолога. Все больные женского пола при первичном выявлении заболевания нуждаются в консультации гинеколога-эндокринолога.

2. Все больные ПЮД нуждаются в проведении патогенетической терапии, направленной на улучшите трофических процессов в клеточных структурах ЦНС и, в первую очередь, гипоталамуса, устранение гипоксии мозга, проведении дегидратацион-ной терапии для ликвидации внутричерепной пшертеизии, назначении курсов рассасывающей и противовоспалительной терапии, поскольку при ПЮД выявляется рези-дуальная микроочаговая симптоматика.

3. Наряду с патогенетической терапией больным ПЮД необходима заместительное лечение тиреоидпыми препаратами. С этой целью рекомендуется применять комбинацию Ь-тироксина и трийодтиронина или использовать офнцинальный препарат ти-реотом в адекватных дозах

4. Больным с гинерпролактинемией необходимо назначать агонисты дофамина.

5. Всем больным ШОД показана психотерапевтическая помощь. Врач должен помнить, что пациент из-за дезадаптации в связи с ГПОД не станет выполнять рекомендации. Поэтому участие родителей в организации лечения, больных ГПОД необходимо, каким бы взрослым не казался сам пациент.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скрытый гипотиреоз при пубертатно-юношеском диспитуитаризме как фактор социального неблагополучия // Материалы 7-го международного Соловецкого форума "Экология человека: будущее культуры и науки Севера": Тез. докл. - Архангельск, 1995. - С. 128-129. ( в соавт. с И.В. Терещенко)

2. Влияние третичного гипотиреоза у больных пубертатно-юношеским диспитуита-ризмом на процесс полового становления // Материалы 56-й научной конференции молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета: Тез. докл. - Саратов, 1995. - С. 65-66.

3. Ожирение: проблемы и решения // Материалы итоговой научной сессии ill MA: Тез. докл. - Пермь, 1996. - № 172 ( в соавт. с И.В. Терещенко, Н.Л. Владимирской, Н.В. Кашкиной, И.И. Кадынцевой, Е.Б. Селивановой)

4. Функциональное состояние гипоталамо-гапофизарно-тиреоидной системы при пубертатно-юношеском диспитуитаризме // Материалы 3-го Всеросс. съезда эндокрино-

!

логов: Тез. докл. - М„ 1996. - С. 188-188.

5. Дисфункция генеративной системы у больных пубертатно-юношеским диспитуи-таризмом // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых ПГМА: Тез. докл. - Пермь, 1996. - С. 38-38.

6. Пролакгинобразующая функция гипофиза у больных пубертатно-юношеским дис-питуитаризмом // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых ПГМА: Тез. докл. - Пермь, 1996. - С. 39-39.

7. Нагрузочные пробы при субклиническом гипотиреозе у больных пубертатно-юношеским диспитуитаризмом // Материалы республиканской научно-практ. конференции "Современные методы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы": Тез. докл. - Тюмень, 1997. - С. 44-44. (в соавт. с И.В. Терещенко).

8. Состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы и пролактинобразующей функции гипофиза у больных пубертатно-юношеским дисптуитаризмом // Пермский медицинский журнал. - 1997. - № 1. - С. 12-13. ( в соавт. с И.В. Терещенко)

9. Опыт лечения субклинического гипотиреоза у больных пубертатно-юношеским диспитуитаризмом // Материалы итоговой научной сессия ПГМА: Тез. докл. - Пермь, 1997. -№212.

10. Психологические особенности подростков с пубертатно-юношеским лиспитуигл-ризмом /,' Материалы меж.тунаролной научно-практической конференции "Ребенок и качество его жизни"; Тез. докладов. - Архангельск, 1997. - С. 34 (б соавт с И В Терещенко).

На разработанные предложения получено два удостоверения на рацпредложения (№> 1921 "Способ лечения первичного (гипоталамического) синдрома гиперпролактине-шпт у больных ГПОД", № 1922 "Способ коррекции гипофункции щитовидной железы

у больных ПЮД в условиях йодной недостаточности").

Лицензия ЛП №020930. выл. 26.10.94 г.

Подписано в печать 15.07.97. Набор компьютерный. Тираж 100 экз.

Техническая редакция «Пермского медицинского журнала»