Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Состояние гепатолиенального кровотока и микроциркуляции печени при вибрационной болезни в динамике ангиопротективной терапии

005007056

На правах рукописи

Зуева Марина Алексеевна

СОСТОЯНИЕ ГЕПАТОЛИЕНАЛЫЮГО КРОВОТОКА И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ В ДИНАМИКЕ АНГИОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ 14.02.04 — медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ 2012

Москва — 2011

005007056

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Шпагина Любовь Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кузьмина Людмила Павловна

доктор биологических наук

профессор Потеряева Елена Леонидовна

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «_»_20_года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 001.012.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу: 105275, г. Москва, проспект Буденного, д.31

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН (105275, г. Москва, пр. Буденного, д.31).

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Рубцова Нина Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Вибрационная болезнь (ВБ) занимает одно из основных мест в структуре профессиональной патологии и характеризуется ранними осложнениями и коморбидными состояниями [Потеряева Е. JL, Несина И. А. и соавт., 2010; Чудинова О. А., Борзунова Ю. М. и соавт., 2010; Измеров Н. Ф., 2011; Лагутина Г. Н., 2011]. В клинических и экспериментальных исследованиях доказано, что основу ВБ и ее осложнений составляют системные микроангиопатии, генез которых определяют многофакторные изменения: первично-механическое действие вибрации на микрососуды, нейрогуморальные и гормональные сдвиги, процессы высокой липопероксидации и мембранопатия, изменения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, преимущественное нарушение микрогемоциркуляции и гипоксия, формирование синдрома регенераторно-пластического дефицита [Сухаревская Т. М. и др., 2000; Пенкнович А. А., Пригода Л. Н. и соавт., 2004; Герасименко О. Н., 2007].

Известно, что даже на начальных этапах воздействия вибрации на организм возникают изменения емкостной и обменной функции капилляро-венозного отдела, возрастание венозного сопротивления, шунтирование крови через артерио-венозные анастомозы, увеличение транскапиллярной фильтрации с нарушением системного кровотока [Бородин Ю. И., 1984; Артамонова В. Г. и др., 1999; Шпагина Л. А., 2001; Гинзбург М. Л., 2005; Кузьмина Л. П., Измерова Н. И. и соавт., 2008; Damijan Z, 2008]. Вследствие этого доказано, что, несмотря на преобладание начальных форм ВБ, у 90-100 % больных в возрасте до 55 лет одновременно формируются общесоматические заболевания, при этом у 1/3 определяется полиморбидность [Потеряева Е. Л., 2005; Садаков А. Е., 2009; Измеров Н. Ф. и соавт., 2010; Панченко П. М., 2011; Bosco С. et al., 2000; Hiratai M. et al., 2004]. К настоящему времени наиболее изученными осложнениями ВБ являются заболевания сердечно-сосудистой системы, как артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, обусловленные структурно-функциональными поражениями сосудов, нарушением периферического кровообращения и микроциркуляции [Кожинова И. Н. и др., 2004; Пенкнович А. А. и др., 2005; Серебряков П. В. и др., 2010; Brian D. et al., 2002; Hughes J. M. et al., 2008; Sutinen S. et al, 2008].

Имеются немногочисленные сведения, указывающие на поражение желудочно-кишечного тракта (желудка и печени) при ВБ, даны их клинико-функциональные и морфологические характеристики с позиций формирующегося синдрома регенераторно-пластической недостаточности [Лапий Г. А., 1998; Непомнящих Д. Л., 1998; Черкашина Е.А., 1998]. Возникающие нарушения белковосинтезирующей и детоксикационной функций печени авторы расценивают как вибрационно обусловленную гепатопатию, подтверждая это морфологическими изменениями по типу дистрофии и атрофии паренхиматозного компартмента и редукции микроциркуляторного русла в печеночной ткани. В связи с этим особый интерес представляет дальнейшее изучение сосудистых нарушений гепатолиенального региона при ВБ. Это имеет

не только самостоятельное значение для понимания системности поражения сосудов и формирования висцеропатий от воздействия производственной вибрации, но и для правильного выбора методов коррекции возникающих изменений. Научный и практический интерес представляет изучение влияния ангиопротективной терапии на гепатолиенальный кровоток и микроциркуляцию с целью улучшения функционального состояния печени. Остается также актуальной разработка дополнительных критериев раннего распознавания висцеральных осложнений.

Цель исследования: изучить состояние гепатолиенального кровотока и микроциркуляции печени во взаимосвязи с периферической гемодинамикой, разработать критерии диагностики и оценки эффективности терапии сосудистых нарушений при вибрационной болезни.

Задачи исследования:

1. Оценить гемодинамику гепатолиенальной системы и ее типы при вибрационной болезни в различных профессиональных группах.

2. Изучить микроциркуляторное русло печени в зависимости от типов портальной гемодинамики при вибрационной болезни.

3. Оценить взаимосвязи гепатолиенальной и периферической гемодинамики и микроциркуляции.

4. Определить клинико-функциональные и структурные особенности печени при ВБ в зависимости от санитарно-гигиенических условий труда.

5. Разработать критерии диагностики стеатогепатоза и стеатогепатита и эффективности терапии сосудистых нарушений при вибрационной болезни.

Научная новизна. Впервые выявлены нарушения гепатолиенального кровотока и микроциркуляции печени при ВБ, наиболее выраженные в условиях воздействия локальных вибраций высокочастотного диапазона ударного типа. Отмечено снижение кровотока по портальной вене, печеночной артерии, повышение внутрисосудистого сопротивления в артериях в сочетании с нарушениями в микроциркуляторном русле печени. Выделены типы портальной гемодинамики и микроциркуляции печени у больных ВБ, коррелирующие с клинико-функциональной характеристикой неалкогольного стеатоза и стеатогепатита, особенно в условиях воздействия высокочастотной вибрации ударного типа. Выявлено, что неалкогольному стеатозу чаще соответствует гипокинетический тип портальной гемодинамики с нормальным диаметром портальной вены в сочетании с преимущественным спастическим или спастико-стазическим вариантами микроциркуляции печени, а стеатогепатиту, обнаруженному у сборщиков-клепальщиков, — гипокинетический тип с увеличенным диаметром портальной вены и наиболее неблагоприятным застойно-спастическим и гиперемическим вариантами микроциркуляции как на периферии, так и в печени. Нормокинетическому типу портальной гемодинамики в сочетании с нормоциркуляторным и реже — спастическим вариантом микроциркуляции свойственно нормальное клинико-функциональное состояние печени, независимо от характеристик производственных вибраций.

Установлено, что патологические гемодинамические типы портального кровотока и микроциркуляции печени сочетаются с лабораторно-функциональными синдромами поражения печени. Определена наибольшая частота синдрома холестаза при спастико-стазическом, а мезенхимального воспаления и гепатодепрессии — при застойно-спастическом и гиперемичсском типах микроциркуляции.

Показана корреляционная связь гемодинамических нарушений и микроциркуляции в печени с периферическим кровотоком при ТИМ более 1,2 мм и ТИМ/Д более 0,9, соответствующих «значимому стенозированию» стенок лучевой и задне-берцовой артерий. Выявлено положительное влияние длительной (6 месяцев) ангиопротективной терапии телмисартаном на гепатолиенальный кровоток, микроциркуляцию и функциональное состояние печени при ВБ у сборщиков-клепальщиков.

Практическая значимость. Выявленные изменения гепатолиенальной гемодинамики и печеночной микроциркуляции на фоне системной ангиопатии, коррелирующие с изменениями структурно-функционального состояния печени, позволили выделить патологические варианты гепатопатий по типу неалкогольного сгеатогепатоза и стеатогепатита. Доказана необходимость ранних дополнительных исследований, особенно в условиях воздействия высокочастотных вибраций ударного типа, структурно-функционального состояния печени, показателей гепатолиенального кровотока и микроциркуляции печени: индексы сосудистого сопротивления (Ri, Vmax/Vmin), артериальной перфузии, воротно-селезеночного венозного и конгестивного индексов с выделением гемодинамических типов.

Для улучшения клинико-функционалышго состояния сосудов, периферической и портальной гемодинамики и микроциркуляции предложена схема ангиопротективного лечения ВБ телмисартаном продолжительностью не менее 6 месяцев.

Положения, выносимые на защиту:

1. Гепатолиенальный кровоток при вибрационной болезни от воздействия локальных вибраций характеризуется снижением скоростных показателей по портальной вене, печеночной артерии, повышением внутрисЬсудйсТого сопротивления (Ri, Vnn,/VITu;1), изменением воротно-селезеночного венозного индекса и формированием патологических типов портальной гемодинамики вследствие ремоделирования артериальной стенки. Наиболее неблагоприятные типы портальной гемодинамики выявлены при изменениях ТИМ более 1,2 мм и ТИМ/Д более 0,9 в периферических сосудах верхних и нижних конечностей.

2. Вибрационная болезнь от воздействия локальных вибраций сопровождается снижением показателя микроциркуляции, уровня флакса, коэффициента корреляции, преобладанием активных миогенных регуляторов модуляции кровотока (ALF) над пассивными (AHF, ACF), увеличением шунтирования микроциркуляторного русла (Aa/ALF) и резерва капиллярного кровотока. с удлинением времени его восстановления при проведении функциональных проб,

формированием патологических гемодинамических типов: спастического, спастико-стазического, застойно-спастического и гиперемического со спазмами.

3. Патологические варианты портальной и микроциркуляторной гемодинамики взаимосвязаны со структурно-функциональными изменениями в печени по типу неалкогольного стеатогепатоза с преобладающими явлениями холестаза и стеатогепатита с синдромами печеночно-клеточной недостаточности, мезенхимального воспаления и гепатодепрессии.

4. Использование в течение 6 месяцев ангиопротективной терапии телмисартаном у больных вибрационной болезнью позволяет улучшить гепатолиенальный кровоток, микроциркуляцию и структурно-функциональное состояние печени.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на III Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Новосибирск, 2008); ежегодном конкурсе-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2008, 2010» (Новосибирск, 2008, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2009); научных обществах врачей-профпатологов г. Новосибирска (2008, 2009); II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока 2-3 ноября 2010 г. (Новосибирск, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине труда» (Новосибирск, 2011).

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в практику работы областного центра профпатологии и отделения профилактики при НАПО в МБУЗ ГКБ № 2 г. Новосибирска, клинического отдела Института гигиены, Государственного областного клинического диагностического центра г. Новосибирска, в преподавание на кафедрах гигиены и экологии экологического факультета, госпитальной терапии и медицинской реабилитации педиатрического факультета, патологической физиологии и клинической патофизиологии, профпатологии и восстановительной медицины ФПК и ППВ ГБОУ ВПО НГМУ МЗиСР РФ.

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете на кафедре госпитальной терапии и медицинской реабилитации педиатрического факультета (зав. кафедрой д. м. н., профессор Л. А. Шпагина), на базе МБУЗ ГКБ №2 (гл. врач. д. м. н., профессор Шпагина Л. А.), в отделении профессиональной патологии (зав. отд. к. м. н. Кузнецова Г. В.), в отделении профилактики (зав. отд. к. м. н. Т. В. Войтович), в отделении функциональной и ультразвуковой диагностики (зав. отд. Н. В. Шелепова, к. м. н. Коптев В. Д.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, из них 6 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Материалы диссертации изложены на 176 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 13 рисунков. Список литературы включает 245 источника, из них 149 отечественных и 96 зарубежных.

Личный вклад автора. Соискателем самостоятельно проведен подбор пациентов по критериям включения, весь материал комплексных клинических исследований по основным разделам диссертационной работы собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 16 от 03.09.2009) и МБУЗ ГКБ №2 (протокол №7 от 19.11.2007). Все пациенты дали согласие на участие в исследовании в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993). Всего обследовано 150 мужчин с ВБ I степени от воздействия локальных вибраций в условиях специализированного отделения профессиональной патологии, отделения профилактики и терапевтического отделения МБУЗ ГКБ № 2 г. Новосибирска (рис. 1). В зависимости от санитарно-гигиенических характеристик производственных вибраций больные разделены на две группы: 104 сборщика-клепальщика (1 группа) и 46 слесарей механосборочных работ (2 группа). Группу контроля составили 30 мужчин, занятых легким физическим трудом вне контакта с вибрацией. Средний возраст больных сопоставим: 48,2 ± 3,3 года, стаж работы с вибрацией — 16,8 ± 2,5 года (1 группа), 49,6 ±1,1 года и 15,3 ± 2,4 лет (2 группа) и 47,5 + 2,2 года (группа контроля). Полностью прекратили контакт с вибрацией и были трудоустроены на том же предприятии — 130 больных ВБ (86,6 %), а 20 человек (13,4 %), преимущественно из 2 группы, продолжали по-прежнему частично контактировать с производственной вибрацией. Основными неблагоприятными факторами у сборщиков-клёпалыциков являлись: локальная вибрация, шум, физическое перенапряжение, неблагоприятный микроклимат в среднем в течение 52,3 % рабочей смены с использованием более 20 типов ручных машин с резонансной частотой для мышц предплечья при работе с клепальным молотком от 16 до 250 Гц, в среднем 31,5 Гц. Внутрисменная нагрузка слесарей механосборочных работ составляла в среднем 27,2 % рабочего времени с использованием пневмоинструментов вращательного действия — пневматические шкуровальные машины и дрели (ИП-2009-А; ИП-2203; ИП-2001; ИП-2014) с уровнем резонансных частот 63-125 Гц.

Для верификации ВБ и ее степени проведена оценка функционального состояния основных анализаторов, представленных в дизайне исследования (рис. 1), санитарно-гигиенической характеристики условий труда, стажа работы и результатов полного клинико-функционального обследования больных (классификация В.П.Артамоновой, 1985). Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования

С целью диагностики возможных сочетанных заболеваний и согласно задачам проводился комплекс общеклинических исследований с обязательным изучением функции печени (общий белок, уровень альбуминов, прямой и непрямой билирубин, протромбин, АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЛДГ, фибриноген, ЩФ, тимоловая проба). Учитывались гемодинамическис показатели центрального кровообращения: средний УО не превышал 76,3 ± 4,5мл, ФВ — 68,9 ± 6,7 %. Для исключения вирусного гепатита исследовалась кровь на HBsAg, HCV, HBeAg, aHBcAg, алкогольного поражения печени — скринирующее анкетирование по шкале В. Ю. Завьялова (количество баллов не превышало 50), Gagc-теету, сетке Lego, вычислялись индекс де Риттиса (соотношение АсАТ/АлАТ не должно превышать 1,5) и средний диаметр эритроцитов (не выше 7,6 микрон). Для верификации морфологической картины 8 больным ВБ 1 группы проведена пункционная биопсия печени. Из исследования исключались больные с острыми и хроническими заболеваниями в стадии обострения, заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной систем,

метаболическим синдромом, ожирением (индекс Кетле в среднем составил 25,3 ± 3,09), с поражением генатобилиарной системы любой этиологии:

Таблица 1

Клиническая характеристика вибрационной болезни у сборщиков-клепальщиков _(1 группа) и слесарей механосборочных работ (2 группа), %_

Клинические проявления 1 группа 2 группа

Периодические боли в руках различного характера 96,8 57,1

Усиление болей в руках в ночное время 44,3 23,1

Парестезии 85,2 55,2

Приступы акроангиоспазмов 95,6 48,3

Провокационные акроангиоспазмы 88,7 51,6

Парадоксальные приступы акроангиоспазмов 48,3 33,4

Зябкость кистей и стоп 81,5 44.2 -

Отечность кистей рук 38,1 ■ 29,7

Гипергидроз кистей рук 37,3 .22,1

Багрово-мраморная окраска кистей рук 21,1 . 12,6

Мраморно-цианотичная окраска кистей рук 42,1 21,2

Расстройства чувствительности 28,3 .13,3

Снижение мышечной силы 33,5 • : 10,2

Снижение слуха 37,1 34,7

Головные боли 24,7 20,1

Головокружение - 20,6 19,8

Слабость, повышенная утомляемость 19,2 17,6

Проведены специальные методы исследования:

1. Ультразвуковая допплерография периферических артерий (JIA и ЗБА) на аппарате LOGIC 400 (США) с помощью двухмерного сканирования линейным датчиком 7,5 МГц в режиме реального времени для изучения структурно-функционального состояния сосудов и кровотока [Куликов В. П., 2004]. Использованы качественный и количественный анализ допплерографических кривых, разработанные критерии, нормативы и количественная оценка допплерограмм сосудов, критерии состояния комплекса интима-медиа, соотношения ТИМ к диаметру сосуда (ТИМ/Д) в периферических сосудах: ТИМ < 0,9 мм — нормальная величина, ТИМ > 1,0, но < 1,1 мм — утолщение, ТИМ>1,1мм ремоделирование сосудов с выделением вариантов нарушений: «без стеноза, но с утолщением ТИМ», «гемодинамически незначимый стеноз (< 50 %)» и «гемодинамически значимый стеноз (> 50 %)» [Лукьянов В. Ф., 1997; Митьков В. В., 2000; Braverman I. М., Keh A. et al., 1990]. На основании сопоставления диаметра VP, линейной и объемной скоростей кровотока в VP, индексов: артериальной перфузии (ИАП), воротно-селезеночного (ВСВИ) и когнитивного (Ci) выделялись типы портальной гемодинамики [Левитан Б. Н. и Гринберг Б. А., 2001; Кучеев В. В., 2005].

2. Лазерная допплеровская флоуметрня (ЛДФ) на лазерном анализаторе скорости поверхностного капиллярного кровотока ЛАКК-01. [Маколкин В. И., 1999] для оценки микроциркуляции периферических сосудов и печени. Для изучения МЦ печени пользовались рекомендациями М. М. Хока [2009]. Основные полученные показатели позволяли определить гемодинамические типы микроциркуляции (ГТМ).

3. Ультразвуковое исследование структуры печени и селезенки на приборах Aloka 2000 и Logic 400 по стандартной методике.

С целью уменьшения проявлений эндотелиальной дисфункции и предполагаемой коррекции гепатолиенального кровотока и микроциркуляции печени 20 сборщикам-клепальщикам с разными ГТМ и ПГ проведено лечение ангиопротектором телмисартаном (микардис, производство фирмы Boehringer Ingelheim) по 40-80 мг в сутки в течение 6 месяцев. Группу сравнения составили 20 сборщиков-клепальщиков с такими же ГТМ и ПГ, получающих традиционную схему лечения ВБ (периферические вазодилататоры, антагонисты кальциевых каналов, дезагреганты, мембраностабилизаторы).

Статистическая обработка полученного материала осуществлялась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ Stat Soft Statistica 6.0, 2000 и метода вариационной статистики: средняя арифметическая (М), ее ошибка (± т), критерий Стьюдента (t) при различных уровнях значимости (р). Достоверными считались результаты при р < 0,05. Для анализа взаимосвязи двух и более признаков применялся корреляционный анализ по Спирмену: коэффициент линейной корреляции (г) и его достоверность, припяты коэффициенты корреляции выше табличных при уровне значимости р < 0,05. Наличие средней и высокой корреляционной взаимосвязи считали при г от 0,33 до 1,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Структурно-функциональное состояние печени у больных вибрационной болезнью. Анализ показал, что у 71,3 % больных 1 группы и у 36,9 % 2 группы выявлены те или иные изменения в печени. По данным УЗИ и при клиническом обследовании в 46,1 % случаев и 17,4 %, соответственно, обнаружена умеренная гепатомегалия, преимущественно за счет правой доли. У большинства больных 1 группы структурно определялась неоднородная повышенная эхогенность печени по крупноячеистому типу, что не исключало наличие жирового гепатоза, а у 9,1 % больных — хронического гепатита. Средняя площадь селезенки у всех обследованных в пределах нормы. Дуплексное сканирование диаметров сосудов ГЛС показало их увеличение среди сборщиков-клепальщиков: портальной вены в 1,4 раза в 21,1% случаев, печеночных вен в 1,8 раза у 17,3% больных, печеночной артерии — у 13,5%, селезеночной вены — у 6% и у 4% — селезеночной артерии. Наряду со структурными изменениями в печени у 41,3 % больных 1 группы из 104 и 23,9 % — второй из 46 обнаружены изменения ее функционального состояния с преимущественным повышением показателей холестерино-липидного обмена у 36,7 и 13 %, соответственно, что имеет

большое значение и для раннего формирования атеросклероза. В связи с повышением ОХ, ЛПНП, ЩФ, общего и прямого билирубина ведущим у больных определен синдром холестаза.

На втором месте по частоте функциональных нарушений печени выделен синдром цитолиза, распознанный у 15,4 % больных 1 группы и 10,9 % — второй, вследствие повышенных уровней АлАТ и АсАТ в 1,8 раза, ЛДГ в 1,2 раза в 1 группе с менее значимым увеличением этих показателей у лиц 2 группы. Синдром гепатодепрессии обнаружен у 11,5 % больных ВБ 1 группы на основании снижения протромбинового индекса в 1,2 раза, уровня альбумина в 1,2 раза по сравнению с контролем. Синдром мезенхимального воспаления определен среди больных 1 группы в 11,5% случаев при уменьшении уровня альбуминов, повышении фибриногена в 1,2-1,4 раза, тимоловой пробы в 2 раза. Вместе с тем, у каждого пятого больного 1 группы обнаружено присутствие двух или трех синдромов одновременно.

Клинические проявления как у больных 1 группы (в 30,8 % случаев), так и 2 группы (в 26,1 % случаев) были скудными и выявлялись при тщательном расспросе в виде периодических болей и диспепсических проявлений (метеоризм, неустойчивость стула, горечь во рту по утрам, немотивированное снижение аппетита) и физикальном осмотре (увеличение размера печени).

При выполненной гепатобиопсии у 8 больных 1 группы ВБ со структурно-функциональными изменениями печени в 6 случаях на основании гистологической картины в виде расширения и полнокровия центральных отделов долек, гидропической и крупнокапельной жировой дистрофии центролобулярных гепатоцитов, истончения околоцентральных печеночных балок с очагами некрозов, отечности портальных трактов с незначительной лимфогистиоцитарной инфильтрацией и единичными лимфоцитами в синусоидальных пространствах диагностирован неалкогольный стеатогепатоз, а у 2-х — неалкогольный стеатогепатит вследствие наличия более значимого расширения и полнокровия центральных отделов долек, глубокой гидропической, крупно- и мелкокапельной жировой дистрофии гепатоцитов, расширения портальных трактов с массивным фиброзом и лимфогистиоцитарной инфильтрацией, которая отмечалась и в синусоидальных пространствах.

Характеристика гепатолиеналыюго кровотока при вибрационной болезни от воздействия локальных вибраций. Анализ проведенных УЗДГ исследований показал, что у больных ВБ обеих групп отмечаются изменения гемодинамики в ГЛС, носящие неоднозначный характер. Несмотря на то, что в целом венозный приток к печени по портальной вене достоверно не отличается от нормы, у 42,3 % больных 1 группы и у 34,2 % лиц 2 группы линейные скоростные показатели увеличены в 1,3 и 1,2 раза, а у остальных — настолько же снижены (табл. 2). Очевидно, за счет снижения линейных скоростных показателей и уменьшения среднего поперечного сечения вены в 1,3 и 1,1 раза средний объемный кровоток по портальной вене (УР Уоб.) в 1,1 и 1,1 раза, соответственно, ниже контрольного и указывает на недостаточный приток крови к печени у большинства больных. Вместе с тем у 19,2 % больных 1 группы

объемный кровоток значительно в 1,5 раза превышает контрольное значение, что связано с увеличение в 1,5 раза поперечного сечения УР.

Таблица 2

Скоростные показатели венозного (у.ройае) и артериального (а.Ьерайса)

Показатели J<poвoтoкa Группа 1 п= 104 Группа 2 и = 46 Контроль п = 30

УР 8 поп. сеч., см2 0,56 ±0,031* 0,66 ± 0,02 0,71 ±0,026

УР V, см/с 13,1 ±0,23 14,2 ±0,6 15,2 ±0,32

УР Уоб., мл/мин 585,5 ±21,2* 590,5 ±38,2 660,1 ±21,7

а (УР Бпоп. сеч/У) 0,054 ± 0,012 0,052 ± 0,02 0,047 ±0,011

УЬ V, см/с 18,0 ±0,33* 15,5 ±0,02 14,5 ±0,35

УЬ Ус,й , мл/мин 221,6 ±2,35 199,1 ±0,18 195,0 ±0,93

УЬ а 0,012 ±0,004* 0,016 ±0,004 0,017 ±0,002

АН Утах, СМ/с 47,6 ± 2,34* 57,3 ± 3,21 61,2 ± 1,06

АН УШ|П, см/с 19,4 ± 1,78* 19,7 ± 1,3 20,6 ±0,88

АН Уоб., мл/мин 282,3 ±38,3* 347,5 ±38,1 366,3 ± 57,2

АН ТАМХ, см/с 25,9 ± 1,2* 30,8 ± 2,4 32,9 ± 1,0

АН Утм/Ут1п 5,5 ±0,15* 4,1 ±0,1 3,0 ±0,09

АН И 0,75 ± 0,09* 0,69 ±0,001 0,64 ± 0,005

АН Р1 1,19 ± 0,06 1,18 ±0,04 1,19 ±0,035

ООПК, мл/мин 767,0 ± 34,8 * 832,5 ± 24,7 1026,9 ±38,9

ВСВИ 2,19 ±0,21* 2,4 ±0,18 3,38 ±0,16

ИАП 686,2 ±25,1* 695,6 ±28,2 661,6 ±38,2

Примечание: * — величины, достоверно отличающиеся от контрольных значений, р < 0,05.

У 15,5 и 38,7% больных, соответственно, скорость объемного кровотока соответствует нормативным значениям. Скорость линейного и объемного кровотока по селезеночной вене у сборщиков-клепальщиков, в отличие от нормальных показателей у больных 2 группы, превышали на 30 и 13 %, усиливая тем самым приток крови к печени.

Артериальный приток к печени по а.ЬераИса также претерпевает изменения, при этом в 1 группе они более выраженные, чем во 2-ой. Это проявляется снижением максимальной систолической скорости кровотока (Угаш), зависящей от эластичности сосудистой стенки, в 1,3 раза у больных 1 группы и в 1,1 раза — второй, скоростного объемного артериального кровотока (У0б.) в 1,3 раза и 1,12 раза, соответственно. Кроме того, отмечен рост сосудистого сопротивления в виде повышения резистивного индекса (Ш) в 1,2 и 1,1 раза и ийндека Утм/Ути, в 1,8 у сборщиков-клепальщиков и в 1,4 раза у слесарей механосборочных работ. Это свидетельствует о недостаточном кровоснабжении печени у больных ВБ по а.Ьераиса и может объясняться нарушением процессов ауторегуляции вследствие спазма периферических сосудов на фоне увеличения выброса катехоламинов, пероксидации клеточных структур, нарушения целостности клеточных мембран и

эндотелиальной дисфункции, о чем свидетельствуют исследования Т.М.Сухаревской (1998), Е. Л. Потеряевой (1998), О. Н. Герасименко (2007). В связи с этим не исключается возможность подобных изменений эндотелия в артериальной системе гепатолиенального региона.

Отсутствие портальной гипертензии у больных ВБ, несмотря на нарушение гепатолиенального кровотока, доказывает: нормальный диаметр VP у 80,8 % больных 1 группы и у всех 2 группы, нормальный гиперемический индекс Ci в VP в обеих группах, превышение скоростных линейных и объемных показателей оттока крови от печени по печеночным венам в 1,4 и 1,8 у сборщиков-клепальщиков и в 1,2 и 1,4 раза у слесарей механосборочных работ. Очевидно, это обеспечивается включением коллатерального внутрипеченочного кровотока между терминальными ветвями a.hepatica и портальной веной и между печеночными венами в о твет на спазм в артериолах и терминальных венулах.

Выявленное состояние кровотока гепатолиенального региона позволило выделить типы портальной гемодинамики при ВБ. Отсутствие нарушений скоростных показателей, воротно-селезеночного венозного индекса, индекса артериальной перфузии определило у 19,2 % сборщиков-клепальщиков и 32,6 % слесарей механосборочных работ нормокинетический тип гемодинамики. Снижение линейных и объемных значений в VP, ВСВИ в 1,4 раза при повышенном индексе артериальной перфузии позволило определить у 67,4 % пациентов 1 группы и 51,9 % во второй — гипокинетический тип портальной гемодинамики с нормальным диаметром VP. Большие отклонения от контрольных показателей гепатолиенального кровотока среди сборщиков-клепальщиков свидетельствуют о наличии у 15,3 % гиперкинетического типа с нормальным Д VP и у 13,6 % — гипокинетического с увеличенным диаметром VP (рис. 2.).

67,4

0

А Б В Г

¡В Группа 1 В Группа 2

Рис. 2. Типы портальной гемодинамики при вибрационной болезни в 1 и 2 группах (%). Обозначения: А — нормокинетический, Б — гипокинетический с нормальным диаметром УР, В — гиперкинетический с нормальным Д \Ф, Г — гипокинетический с увеличенным диаметром УР

Гемодннамичсскне варианты нарушенной микроциркуляции печени и на периферии у больных вибрационной болезнью. Одновременное изучение микроциркуляторного русла на периферии в области луча и над печенью показало ухудшение его состояния в обеих точках у 62,5 % сборщиков-клепальщиков и у 34,8 % слесарей механосборочных работ, о чем свидетельствует сниженные показатели базальной микроциркуляции в 1,4 и 1,3 раза ив 1,2 до 2,0 раза, соответственно (табл. 3). Преобладающими над обеими областями являются активные миогенные регуляторы контроля модуляции кровотока (ALF), значение которых у сборщиков-клепальщиков повышено в 1,4 и 1,3 раза, соответственно, в отличие от больных 2 группы, для которых характерно нормальное состояние этого механизма регуляции. Очевидно, вследствие снижения пассивных быстрых колебаний (ACF) у больных обеих групп повышен показатель шунтирования микроциркуляторного русла (Aa/ALF) у сборщиков-клепальщиков в 1,4 раза над печенью, тогда как у больных 2 группы — в 1,1 раза. При этом индекс эффективности МЦ (ИЭМ) над печенью в обеих группах не отличается от контроля, что, очевидно, указывает на достаточное компенсаторное и позитивное действие преобладающих миогенных регуляторов МЦ и нивелирование ее нарушений [Сидоров В. В. и соавт., 2003; Хок М. М., 2009]. На периферии же при более сниженных показателях шунтирования — в 1,9 раза в 1 группе и 1,1 раза — во второй, снижается и ИЭМ в 1,3 и 1,2 раза, соответственно, что свидетельствует о значимых изменениях МЦР в дистальных отделах, особенно у лиц 1 группы (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительные показатели микроциркуляции печени (точка 1) и луча (точка 2) у больных вибрационной болезнью 1 и 2 группы_

Показатели Группа 1 точка 1/точка 2 п= 104 Группа 2 точка 1 /точка 2 п = 46 Контроль точки Уточка 2 п = 30

ПМ, п.ед. 3,5 ± 0,2/2,5 ± 0,09** 3,8 ±0,1/3,1 ±0,09 4,9 ± 0,2/4,09 ± 0,5

ALF, п.ед. 13,1 ± 0,8**/12,2 ± 0,9* 9,7 ± 0,6**/6,4 ± 0,7 9,5 ± 1,2/7,6 ±0,9

ACF, п.ед. 0,9 ± 0,08**/ 0,9 ± 0,05 1,04 ±0,03/ 1,0 ±0,04 1,1 ±0,08/ 1,05 ±0,06

Aa/ALF 1,04 ±0,02/0,47 ±0,04 0,84 ± 0,03/ 0,97 ± 0.04 0,72 ± 0,05/ 0,88 ± 0,04

ИЭМ 1,5 ±0,04/1,4 ±0,05 * 1,4 ±0,07/1,2 ±0,05 1,4 ±0,02/0,8 ±0,06

ДП, РКК, % 81,7 ±2,5*/ 65,6 ± 1,1* 66,7 ± 6,07/ 57,4 ±4,1 51,5 ±3,6/ 41,2 ±2,5

ОП, РКаК, % 341,2 ±21,0**/ 443,3 ±11,9 281,3 ±23,1/ 451,2 ±20,3 267,7 ±21,08/ 347,1 ± 19,7

Примечание: * — величины, достоверно отличающиеся

от контрольных значений, р < 0,05, ** р < 0,01.

При проведении дыхательной пробы у сборщиков-клепальщиков отмечается увеличение реакции кожного кровотока (РКК) на периферии в 1,9 и 1,6 раза над печенью, у слесарей механосборочных работ — в 1,4 и 1,3 раза, что связано с

активацией симпатической нервной системы. В динамике окклюзионной пробы отмечено уменьшение резерва капиллярного кровотока (РКаК) как на периферии, так и над печенью в 1,3 раза у пациентов 1 группы, что указывает на снижение притока крови в МЦР за счет наклонности к спазму, застою в микрососудах прекапиллярного звена и меньшего числа исходно функционирующих капилляров.

Выявленные изменения в МЦР печени и периферии позволили классифицировать их в гемодинамическис варианты. Преобладающим является спастический вариант: в 1 группе у 52,9 % пациентов на периферии и 50 % над печенью, во 2 группе — у 67,4 и 65,2 %, соответственно. Спастико-стазический — у 19,2 и 23 % в 1 группе и 26,1 и 23,9 % — во 2-й. Застойно-спастический — у 12,5% у сборщиков-клепалыциков и у 6,5% — слесарей механосборочных работ, независимо от области. Гиперемический со спазмами ГТМ характерен только для больных 1 группы: 15,4 % — на периферии и 14,5 % — над печенью. Нормоциркуляторный ГТМ определен только над печенью у 4,4 % пациентов 2 группы. Таким образом, на клиническом материале доказано наличие однотипных нарушений в МЦР дистальных отделах верхних конечностей и печени при ВБ.

Взаимоотношения генатолиенального и периферического кровотока и мнкроциркуляции. Изменения гемодинамики в артериальной системе печени и селезенки, как и нарушения в МЦР, могут быть связаны с нарушениями периферического кровотока, обусловленного эндотелиальной дисфункцией, что является хорошо доказанным для ВБ в последние годы [Герасименко О. Н., 2007; Шпагина JI. А., и соавт., 2010]. С целью уточнения системности сосудистых изменений в формировании структурно-функциональных нарушений печени изучено взаимоотношение печеночного и периферического артериального кровотока в лучевой (ЛА) и задне-берцовой артериях (ЗБА).

Оказалось, что в 1 группе больных при утолщении стенок ЛА и ЗБА или утолщении со стенозом менее 50 %, скоростные параметры кровотока и показатели сосудистого сопротивления достоверно не отличаются от данных контрольной группы, а при стенозе > 50 % происходит увеличение скоростных линейных в 1,4 и 1,3 и уменьшение объемных показателей в 1,2 и 1,1 раза, соответственно. В a.hcpatica эта закономерность сохраняется, а по некоторым параметрам является более выраженной: если систолическая, диастолическая и усредненная скорости у больных ВБ с ремоделированием стенки ЛА и ЗБА по типу утолщения снижаются лишь в 1,2-1,1, 1,2-1,1 и 1,3-1,2 раза, при незначимом стенозе — в 1,2-1,15, 1,3-1,2 и 1,3-1,2 раза, то при значимом стенозе (> 50 %) — в 1,3-1,2, 2,0-1,6 и 1,4-1,3 раза, соответственно. Показатели сосудистого сопротивления возрастают по мере прогрессирования ремоделирования сосудов и особенно это заметно для АН. Так, если в ЛА и ЗБА лишь при стенозе > 50 % увеличивается соотношение Vmax/Vm¡n по сравнению с контролем в 1,7 и 1,6 раза, резистивный (Ri) — в 1,4 и 1,3 раза и пульсаторный индекс (Pi) — в 1,6 и 1,4 раза (р < 0,05), то в АН нарастание сосудистого сопротивления происходит постепенно, по мере выраженности ее ремоделяции: Vmax/Vmin увеличивается в 1,3 и 1,2 при утолщении ЛА и ЗБА, в 1,4 и 1,3 — при

незначимом стенозе ив 1,7 и 1,5 раза, соответственно, — при выраженном стенозе. Выявленное позволяет утверждать о формировании ремоделирования а.Ъерайса, что подтверждают статистически достоверные корреляции между указанными параметрами у больных 1 группы с ТИМ/Д > 0,9, соответствующим «значимому стенозу > 50 %» в ЛА и ЗБА, и гипокинетическим типом ПГ с увеличенным диаметром УР и гиперемическим ГТМ (рис. 3).

- Рис. 3. Корреляционные взаимосвязи (г) у больных вибрационной болезнью 1 группы Примечание: * — величины, достоверно отличающиеся от контрольных значений, р <0,05.

Анализ взаимоотношения ГТМ печени с типами портальной гемодинамики определил их зависимость. Так, для больных с преобладающим спастическим и спастико-стазическим ГТМ характерны изменения портального кровотока по типу либо нормокинетического (у 19,2 % в 1 группе и 32,6 % во 2 группе), либо гипокинетического с нормальным диаметром УР (у 51,9 и 67,4% соответственно). Застойно-спастический ГТМ печени, свойственный преимущественно сборщикам-клепальщикам, соответствует

гиперкинетйческому варианту ПГ с нормальным диаметром УР, а 13,6 % сборщикам-клепальщикам из 14,5 % с гиперемический ГТМ со спазмами — гипокинетический вариант ПГ с увеличенным диаметром УР.

В связи с этим можно утверждать, что микроциркуляторные нарушения в печени при ВБ также связаны с выраженностью поражения «интима-медиа» артериальных сосудов, о чем свидетельствуют выявленные корреляционные отношения между ними с использованием регрессионного анализа. Получена достоверная средняя обратная корреляция между гемодинамически значимым стенозом в ЛА и исходным ПМ (г = -0,54), ПМ в окклюзионной пробе (г = -0,52) и резервом капиллярного кровотока (г = -0,51) у лиц 1 группы (рис.3). Корреляционный анализ позволил выделить дополнительные критерии

диагностики и эффективности лечения больных ВБ: максимальная и усредненная линейная скорость, внутрисосудистое сопротивление (Ута/Уши) в печеночной артерии, воротно-селезеночный венозный индекс, показатель МЦ, резерв капиллярного кровотока при окклюзионной пробе и типы ПГ и МЦ.

Структурно-функциональные особенности печени в зависимости от типов портальной гемодинамики и микроциркуляции. Анализ структурно-функционального состояния печени среди больных 1 группы показывает, что при спастическом ГТМ и нормокинетическом или благоприятно протекающим гипокинетическом типах ПГ с нормальным диаметром УР у 57,7 % не отмечены нарушения в печени, у 30,8% выявлены признаки холестаза и у 11,5% — цитолиза. У лиц этой группы со спастико-стазическим ГТМ и гипокинетическим или пшеркинетическим типами ПГ с нормальным диаметром УР в 100 % случаев определен синдром холестаза, у пятой части больных (20,8 %) — синдром цитолиза и у 4,2 % — мезенхимальное воспаление, а при пункционной биопсии печени, проведенной четырем больным, диагностирован неалкогольный стеатогепатоз. Более выраженные функциональные нарушения печени определены у пациентов 1 группы с застойно-спастическим ГТМ и гиперкинетическим типом ПГ с нормальным диаметром УР: ведущим остается холестаз — у 46,1 %, в сочетании у 38,5 % с мезенхимальным воспалением и цитолизом. Двум из этих больных проведена гепатобиопсия, по результатам которой диагностирован также неалкогольный стеатоз.

У больных 1 группы с гиперемическим ГТМ со спазмами, сочетающимся с преобладающим гипокинетическим типом ПГ и увеличенным диаметром УР основным синдромом является гепатодепрессия (у 80 %) в сочетании в 40 % случаев с признаками мезенхимального воспаления и в 26,7 % — холестаза. Гистологическое исследование гепатобиоптата у двух таких пациентов определило неалкогольный стеатогепатит. Таким образом, формирование неалкогольного стеатогепатита сочетается с менее благоприятным гипокинетическим типом портальной гемодинамики с увеличенным диаметром УР и гиперемическим вариантом микроциркуляции со спазмами, а неалкогольного стеатотоза — с гипокинетическим и гиперкинетическим типами ПГ с нормальным диаметром УР и спастико-стазическим и застойно-спастическим ГТМ.

Оценка эффективности состояния портального кровотока, микроциркуляции и функции печени в результате длительного лечения телмисартаном больных ВБ. С терапевтических позиций выявленные неалкогольные стеатогепатоз и стеатогепатит требует ранней коррекции на фоне патогенетического лечения ВБ. Исходя из доказанной роли сосудистого компонента в развитии патологии печени, в стандартную схему лечения ВБ методом случайной выборки 20 сборщикам-клепальщикам с разными ГТМ и ПГ назначен телмисартан в дозе 40-80 мг в день в течение 6 месяцев.

Практически у всех больных получен положительный клинический результат со снижением числа жалоб, обусловленных сосудистыми расстройствами и вовлечением в патологический процесс печени: уменьшение болей в руках

различного характера, особенно в ночные и предутренние часы, значительное снижение количества приступов акроангиоспазмов, парестезии, улучшение чувствительности рук при работе с мелкими предметами, снижение порога вибрационной и болевой чувствительности, уменьшение или исчезновение диспепсических жалоб (табл. 4). Указанное сочетается с улучшением показателей функционального состояния, портального кровотока и МЦР печени.

Таблица 4

Показатели эффективности проводимого лечения (6 месяцев) у больных вибрационной болезнью 1 группы (до/после)

Показатели/ ГТМ Спастико-стазический, п= 10 Застойно-спастический п = 7 Гипереми-ческий со спазмами, п = 3 Контроль п = 30

Средняя частота клинических проявлений т = £п1/п2 62,3 ± 1,5/ " 24,2 ± 1,3 71.4 ±2,3/ 41.5 ± 1,3 81,9 ±2,4 32,7 ±1,7 —

Билирубин об., мколь/л 16,8 ± 1,6/ 14,4 ± 2,7* 34,9 ±3,8/ 27,6 ± 1,01* 27,5 ± 1,7/ 16,1± 1,01* 14,35 ± 1,02*

АлАТ, МЕд/л 39,17 ±4,09/ 30,1 ±2,7* 54,9 ± 7,3/ 37,7 ±4,01* 77,32 ±9,08/ 31,5 ±2,7* 24,52 ±1,2

АсАТ, МЕд/л 46,9 ±5,07/ 29,2 ± 2,7* 70,46 ± 11,8/ 34,1 ±4,7* 45.0 ± 6,3/ 28.1 ±3,4* 27,3 ±0,9

Щелочная фосфатаза, ед. 110,03 ±9,8/ 94,1 ±2,7 109,2 ±9,9/ 103,7 ±6,01 127,8 ±11,08/ 104,6 ±6,7* 110,5 ±22,7

ОХ, мМоль/л 5,6 ± 0,5/ 4,8,1 ±0,7* 5.7 ± 0,6/ 4.8 ± 0,7* 5,6 ±0,89/ 4,5 ± 0,6* 4,7 ±0,5

ВСВИ 2,19 ±0,2/ 3,1 ±0,18* 2,9 ±0,15*/ 3,0 ±0,1 3,6 ±0,15/ 2,9 ±0,1* 3,38 ±0,1

АН Ущ^Ли 4,1 ±0,1*/ 3,2±0,08 4,8±0,08*/ 3,6±0,09* 5,5 ±0,15*/ 4,3±0,06* 3,0 ±0,09

ПМ, исх. перф. ед. 3,5 ±0,1/ 4,1 ±0,19* 4,3 ± 0,3 4,21 ±0,06 6,43 ± 0,2/ 3,78 ±0,7* 4,97 ± 0,23

ОП РКаК, % 291,9 ±21,02/ 279,9 ±21,1 305,7 ±21,08/ 325,2 ± 10,08 291,9 ±12,02/ 288,9 ±10,1 267,7 ±21,08

Примечание. * величины, достоверно отличающиеся от значений до лечения, р < 0,05.

Лучшие результаты достигнуты у больных со снастико-стазическим ГТМ в сочетании с гипокинетическим типом ПГ и нормальным диаметром УР, у которых кровоток и МЦ приближается к нормокинетичсскому варианту ПГ и спастическому ГТМ.

При гиперкинетическом типе ПГ с нормальным диаметром УР зарегистрировано уменьшение в 1,4 раза линейной скорости, повышение индекса артериальной перфузии в 1,12 раза, показателя базальной МЦв 1,5 раза, приблизилось к нормативному значению влияние быстрых и медленных волн регуляции МЦР, что привело к контрольному уровню резервный капиллярный кровоток при проведении окклюзионной пробы.

Менее заметно улучшение у больных с гипокинетическим типом ПГ и увеличенным диаметром УР и гиперемическим и застойно-спастическим ГТМ. Однако отмечено увеличение объемной скорости по УР в 1,2 раза, снижение в 1,2 раза воротно-селезеночного венозного индекса ив 1,2 раза индекса артериальной перфузии, что улучшило портальный кровоток и микроциркуляцию.

Положительные результаты, вероятно, связаны с улучшением эндотелиачьной функции «вазорелаксации-вазоконстрикции», снижением пролиферативных процессов и уменьшением ремоделирования сосудистой стенки не только в ЛА, но и в АН. Последнее доказано исследованиями О.Н.Герасименко (2007) на периферических сосудах, свидетельствующими о значительном улучшении функционального состояния эндотелия за счет повышения N0, снижения фактора Виллебранда и эндотелина-1 и нивелирования других показателей эндотелиальной дисфункции после лечения ВБ телмисартаном и клопидогрелем.

ВЫВОДЫ

1. Вибрационная болезнь характеризуется нарушениями гепатолиенального кровотока с формированием патологических типов портальной гемодинамики: наиболее частым является гипокинетический тип ПГ с нормальным диаметром портальной вены, свойственный неалкоголыюму стеатогепатозу, реже — гипокинетический тип с увеличенным диаметром портальной вены с формированием неалкогольного стеатогепатита. Нормокинетический тип портальной гемодинамики не сопровождается структурно-функциональными нарушениями.

2. Функциональное состояние микроциркуляции печени при вибрационной болезни характеризуется нарушением базального и резервного кровотока в виде снижения величины исходного ПМ, ПМ при пробе с окклюзией, роста показателя шунтирования микроциркуляторного русла с формированием патологических гемодинамических типов, из которых наиболее неблагоприятными являются застойно-спастический и гиперемический со спазмами.

3. Характерным для сборщиков-клепальщиков является более выраженные нарушения ПГ, микроциркуляции и структурно-функционального состояния печени с развитием гиперкинетического типа ПГ с нормальным диаметром УР и гипокинетического с увеличенным Д УР в сочетании с застойно-спастическим и гиперемическим со спазмами ГТМ и синдромов цитолиза, мезенхимального

воспаления и гепатодепрессии, чем слесарям механосборочных работ, для которых свойственны нормальное состояние печени, ее кровотока и МЦР или более благоприятно текущие патологические варианты гемодинамики.

4. При вибрационной болезни гемодинамические и структурно-функциональные нарушения в печени с формированием патологических гемодинамических типов определяются ремоделированием дистальных сосудов верхних и нижних конечностей (лучевой, задне-берцовой артериях) и наиболее выражены при ТИМ более 1,3 мм — «значимом стенозировании» и ТИМ/Д более 0,9, росте индекса сосудистого сопротивления (Ил, Утах/Утт), снижении исходного и базального показателя микроциркуляции при окклюзионной пробе.

5. Наиболее информативными критериями нарушенного гепатолиенального кровотока и микроциркуляции печени при ВБ являются диаметр воротной вены, воротно-селезеночный венозный индекс, индекс артериальной перфузии, индексы сосудистого сопротивления (Ш, Утах/Утш), оценка резервных возможностей микроциркуляторного русла при окклюзионной пробе.

6. Проводимое лечение у больных вибрационной болезнью телмисартаном продолжительностью 6 месяцев улучшает функциональное состояние печени, гепатолиенальный кровоток (линейные и объемные показатели, индексы сопротивления — И, Ушах/Утт, базальный ПМ) с позитивным изменением гепатолиенального гемодинамического типа и типа микроциркуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинико-функциональная характеристика различных типов нарушений микроциркуляции у больных ВБ позволила оптимизировать диагностический алгоритм по разработанным критериям лазерной допплеровской флоуметрии: исходный ПМ, базальный и резервный кровоток (ПМ и РКаК) при окклюзионной пробе, определяющие ГТМ.

' 2. Для оценки гепатолиенального кровотока у больных ВБ наиболее информативными критериями при УЗДГ являются показатели объемного кровотока, артериального сопротивления (Ушах/Ушн),), диаметр портальной вены, интегральные индексы воротно-селезеночный и артериальной перфузии, позволяющие выделить типы портальной гемодинамики.

3. Наличие у больных вибрационной болезнью, особенно вследствие производственной локальной вибрации высокочастотных характеристик (сборщики-клепальщики), изменений структурного и функционального состояния печени (холестерино-липидный обмен, ЩФ, уровень альбумина, трансфёраз) требует дифференциального диагноза с неалкогольным стеатогепатозом или стеатогепатитом, сформировавшимся в результате нарушенного периферического и портального кровотока и микроциркуляции.

4. Больным вибрационной болезнью рекомендуется включать в схему реабилитационной программы телмисартан в дозе 40-80 мг в сутки в течение 6 месяцев, что улучшает клиническую симптоматику, структурно-функциональное состояние печени, периферическую и портальную гемодинамику и микроциркуляторное русло.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Актуальные вопросы патогенеза и лечения сосудистых нарушений при вибрационной болезни в сочетании с кардиоваскулярной патологией / JI. А. Шпагина, О. Н. Герасименко, М. А. Зуева, 3. К. Чачибая // Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения болезней внутр. органов: тез. докл. — Новосибирск, 2009. — С. 255-256.

2. Герасименко О. Н. Эндотелиопатия в генезе вибрационной болезни / О. Н. Герасименко, М. А. Зуева, 3. К. Чачибая // Актуальные проблемы медицины. Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний в терапевтической практике: тез. докл. науч.-практ. конференции, посвященной 115-летию г.Новосибирска, 29 апреля 2008 г.: — Новосибирск: Сити Принт, 2008. — С. 274-275.

3. Зуева М. А. Гемодинамические и микроциркуляторные механизмы формирования поражения печени при вибрационной болезни / М. А. Зуева, Л. А. Шпагина, О. Н. Герасименко, Л. Ю. Зюбина, И. Б. Михно // Медицина труда и пром. экология. — 2010. — № 8. — С. 4-11.

4. Зуева М. А. К вопросу о патогенезе неалкогольного гепатоза при вибрационной болезни / М. А. Зуева, Л. А. Шпагина, А. В. Ефремов, Л. Ю. Зюбина // Материалы XVII Рос. гастроэнтеролог, недели. — М., 2011.

— С. 85.

5. Зуева М. А. Клинические и гемодинамические особенности печени при вибрационной болезни / М. А. Зуева, Л. А. Шпагина, О. Н. Герасименко, Л. Ю. Зюбина // Социально-гигиенический мониторинг и вопросы профпатологии в Сибирском федеральном округе: материалы науч.-практ. конф. — Новосибирск, 2010.— Т. 1, —С. 136-140.

6. Зуева М. А. Патогенетические механизмы формирования патологии печени у больных вибрационной болезнью и рабочих виброопасных профессий / М. А. Зуева, Л. А. Шпагина, А. В. Ефремов // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов : тр. III Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. —Новосибирск, 2011. —С. 103-106.

7. Зуева М. А. Патогенетические факторы развития поражения печени при вибрационной болезни / М. А. Зуева, Л. А. Шпагина, Л. Ю. Зюбина // Вестник НГУ. Серия : Биология, клин, медицина. — Новосибирск, 2011. — Т. 9, № 1.

— С. 104-111,—

8. Зуева М. А. Структурно-функциональная характеристика гепатобилиарной системы при различных нарушениях периферического кровотока у больных с вибрационной болезнью / М. А. Зуева // Молодые ученые в медицине: материалы XIV Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием в г. Казань, 29-30 апреля 2009. — Казань, 2009. — С. 120-121.

9. Зуева М. А. Типы портальной гемодинамики при вибрационной болезни / М. А. Зуева, Л. А. Шпагина, О. Н. Герасименко, Г. В. Кузнецова, Т. В. Войтович // Инновационные технологии в медицине труда : тр. Всерос. науч.-практ. конф. — Новосибирск, 2011. — С. 99-101.

Ю.Зуева М. А. Ультразвуковая и допплерографическая характеристика печени у

больных с вибрационной болезнью / М. А. Зуева, А. В. Ефремов, Е. А. Кухарева // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов : тр. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. 13-14 апреля 2009. — Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2009. — С. 158-160.

П.Зуева М. А. Характеристика периферической микроциркуляции у больных вибрационной болезнью / М. А. Зуева, А. В. Ефремов, О. Н. Герасименко // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: тр. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. 13-14 апреля 2009. — Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2009. — С. 154-157.

12.3уева:М.'А/ Эндотелиопатия в генезе вибрационной болезни / М. А. Зуева, 3. К. Чачибая // Авиценна - 2009: материалы ежегодной конкурс-конф. студентов и молодых ученых. — Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2009. — С. 47^8.

13. К вопросу о неалкогольном поражении печени при ожирении / В. М. Андреев, А. Г. Степаненко, Л. Ю. Зюбина, С. Д. Годик, М. А. Зуева // Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения болезней внутр. органов : тез. докл. — Новосибирск, 2009. — С. 140-141.

14!Кухарева Е. А. Состояние микроциркуляторного русла печени у пациентов с нормЪтонией / Е. А. Кухарева, М. А. Зуева // Авиценна - 2009 : материалы ежегодной конкурс-конф. студентов и молодых ученых. — Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2009. — С. 51-52.

15. Некоторые количественные ультразвуковые и допплерографические параметры печени у больных вибрационной болезнью: материалы Пятнадцатой Рос. гастроэнтеролог, недели 12-14.10.2009 г. / М.А.Зуева, Л. Ю: Зюбина, Е. А. Кухарева, В. Д. Коптев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.— М., 2009. — Т. 19, № 5. — С. 88.

16.Оценка хронической алкогольной зависимости для верификации алкогольного поражения печени / Л. Ю. Зюбина., М. А. Зуева, Л. А. Паначева, В. М. Андреев, И. Е. Брындина, О. Г. Артамонова // Материалы XVII Рос. гастроэнтеролог, недели. — М., 2011. — С. 85.

17.Ремоделирование периферических сосудов при артериальной гипертонии в условиях профессионального риска: вопросы патогенеза и лечение с применением ' телмисартана / Л. А. Шпагина, И. С. Шпагин, О. Н. Герасименко, М. А. Зуева, 3. К. Чачибая // Терапевт, арх. — 2009. — Т. 81, № 12, —С. 19-23.

18. Ремо дотирование периферических сосудов при кардиоваскулярной патологии: вопросы патогенеза и лечения с использованием телмисартана / Л. А; Шпагина, О. Н. Герасименко, И. С. Шпагин, 3. К. Чачибая, М. А. Зуева // Матер. III Всерос. съезда врачей-профпатологов. Новосибирск, 2425 сентября 2008 г. — Новосибирск: Югус-Принт, 2008. — С. 21-30.

19.Ремоделирование периферических сосудов при кардиоваскулярной • патологии: вопросы патогенеза и лечения с использованием телмисартана / Л. А. Шпагина, О. Н. Герасименко, И. С. Шпагин, 3. К. Чачибая, М. А. Зуева // Медицина труда и пром. экология. — 2008. — № 11. — С. 4-11.

20.Системные механизмы сосудистых нарушений при сочетанных формах

патологии / JI. А. Шпагина, И. С. Шпагин, О. Н. Герасименко, М. А. Зуева // Вести. НГУ. Серия : Биология, клин, медицина. — 2010. — Т. 8, № 1. — С. 86-91.

21.Состояние гепатобилиарной системы у больных вибрационной болезни в зависимости от типа нарушения периферической микроциркуляции / М. А. Зуева, Е. А. Бородина, А. С. Кузьмина, Н. А. Лисенкова // Авиценна -2008 : материалы ежегод. конкурс-конф. студентов и молодых ученых. — Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2008. — С. 296-297.

22.Состояние гспатолиенального кровотока и функции печени при вибрационной болезни в динамике ангиопротективной терапии / Л. А. Шпагина, М. А. Зуева, Л. Ю. Зюбипа, Л. А. Паначева, Г. В. Кузнецова, 3. К. Чачибая // Медицина труда и пром. экология. — 2011. — № 10. — С. 32-36.

23.Структурно-функциональная характеристика периферических сосудов при вибрационной болезни / Л. А. Шпагина, О. II. Герасименко, В. Д. Коптев, М. А. Зуева, 3. К. Чачибая // Матер. III Всерос. съезда врачей-профпатологов. Новосибирск, 24-25 сентября 2008 г. — Новосибирск : Югус-Принт, 2008. — С. 341-342.

24.Структурно-функциональное состояние гепатобилиарной системы у больных с нарушениями периферической микроциркуляции при вибрационной болезни / Л. А. Шпагина, О. Н. Герасименко, В. Д. Коптев, М. А. Зуева // Актуальные проблемы медицины. Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний в терапевтической практике: тез. докл. науч.-практ. конференции, посвященной 115-летию г. Новосибирска, 29 апреля 2008 г. : — Новосибирск : Сити Принт, 2008. — С. 304-305.

25.Характеристика гемодинамических нарушений при вибрационной болезни / Л. А. Шпагина, О. Н. Герасименко, В. Д. Коптев, М. А. Зуева // Актуальные проблемы медицины. Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний в терапевтической практике: тез. докл. науч.-пракг. конференции, посвященной 115-летию г. Новосибирска, 29 апреля 2008 г. : — Новосибирск : Компания Сити Принт, 2008. — С. 305-308.

26.Характеристика гепатобилиарной системы при вибрационной болезни / Л. А. Шпагина, О. Н. Герасименко, Г. В. Кузнецова, М. А. Зуева, С. С. Федь, В. В. Кучеев // Матер. III Всерос. съезда врачей-профпатологов. Новосибирск, 24-25 сентября 2008 г. — Новосибирск : Югус-Принт, 2008. — С. 343-344.

27.Характеристика портального кровотока при вибрационной болезни / Л. А. Шпагина, М. А. Зуева, Е. А. Кухарева, Г. В. Кузнецова, С. В. Гришко, В. Д. Коптев // Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения болезней внутр. органов : тез. докл. — Новосибирск, 2009. — С. 256-257.

28.Эффективность лечения сосудистых нарушений у лиц с сочетанными вариантами артериальной гипертензии и вибрационной болезни / О. Н. Герасименко, Л. А. Шпагина, С. А. Кармановская, 3. К. Чачибая, М. А. Зуева // Инновационные технологии в медицине труда: тр. Всерос. науч.-практ. конф. — Новосибирск, 2011. — С. 69-72.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВБ — вибрационная болезнь

ВСВИ — воротно-селезеночный венозный индекс

ГЛС — гепатолиенальная система

ГТМ — гемодинамический тип микроциркуляции

Д — диаметр

ДП — дыхательная проба

ЗБА — задне-берцовая артерия

ИАП — индекс артериальной перфузии

ИЭМ —индекс эффективности микроциркуляции

ЛА — лучевая артерия

ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия

МЦ — микроциркуляция

МЦР — микроциркуляторное русло

ОП — окклюзионная проба

ООПК — общий объемный печеночный кровоток

ООСК — отношение объемной скорости кровотока

ОХ —общий холестерин

ПМ — показатель микроциркуляции

РКаК — резерв капиллярного кровотока

РКК — реакция кожного кровотока

ТИМ — толщина «интима-медиа»

ТИМ/Д — соотношение толщины «интима-медиа» к диаметру сосуда

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

УЗИ — ультразвуковое исследование

УО — ударный объем

ФВ — фракция выброса

ФПП — функциональные пробы печени

АН — печеночная артерия

Ci — индекс гиперемии или когнитивный

АСБ АЬР

^шах

V

* теап ^гшп

^птх^ тт

УН УР Р1 Ш

— пульсовые кардиогенные колебания

— медленные миогенные колебания

— максимальная систолическая скорость кровотока

— средняя скорость кровотока

— конечная диастолическая скорость кровотока

— соотношение максимальной и минимальной скоростей кровотока

— объемная скорость кровотока

— печеночная вена

— воротная вена

— пульсаторный индекс

— резистивный индекс

Соискатель

Зуева М. А.

Подписано к печати 26.12.2011 формат - 60x84 1/16, Усл. печ. л. 1,5

Бумага: офсетная Печать: трафаретная Тираж: 100 экз. Номер заказа № 249 Типография ООО "ЮГУС-ПРИНТ", ИНН 5402467637, г. Новосибирск, ул. Залесского, 4

ВЫВОДЫ

1. Вибрационная болезнь характеризуется нарушениями гепатолиенального кровотока с формированием патологических типов портальной гемодинамики: наиболее частым является гипокинетический тип ПГ с нормальным диаметром портальной вены, свойственный неалкогольному стеатогепатозу, реже — гипокинетический тип с увеличенным диаметром портальной вены с формированием неалкогольного стеатогепатита. Нормокинетический тип портальной гемодинамики не сопровождается структурно-функциональными нарушениями.

2. Функциональное состояние микроциркуляции печени при вибрационной болезни характеризуется нарушением базального и резервного кровотока в виде снижения величины исходного ПМ, ПМ при пробе с окклюзией, роста показателя шунтирования микроциркуляторного русла с формированием патологических гемодинамических типов, из которых наиболее неблагоприятными являются застойно-спастический и гиперемический со спазмами.

3. Характерным для сборщиков-клепальщиков является более выраженные нарушения ПГ, МЦ и структурно-функционального состояния печени с развитием гиперкинетического типа ПГ с нормальным Д УР и гипокинетического с увеличенным Д УР в сочетании с застойно-спастическим и гиперемическим со спазмами ГТМ и синдромов цитолиза, мезенхимального воспаления и гепатодепрессии, чем слесарям механосборочных работ, для которых свойственны нормальное состояние печени, ее кровотока и МЦР или более благоприятно текущие патологические варианты гемодинамики.

4. При вибрационной болезни гемодинамические и структурно-функциональные нарушения в печени с формированием патологических гемодинамических типов определяются ремоделированием дистальных сосудов верхних и нижних конечностей (в лучевой, заднеберцовой артериях) и наиболее выражены при ТИМ более 1,3 мм — «значимом стенозировании» и ТИМ/Д более 0,9, росте индекса сосудистого сопротивления (Ш, Утах/Ут;п), снижении исходного и базального показателя микроциркуляции при окклюзионной пробе.

5. Наиболее информативными критериями нарушенного гепатолиенального кровотока и микроциркуляции печени при ВБ являются диаметр воротной вены, воротно-селезеночный венозный индекс, индекс артериальной перфузии, индексы сосудистого сопротивления (И, Утах/Упип), оценка резервных возможностей микроциркуляторного русла при окклюзионной пробе.

6. Проводимое лечение у больных вибрационной болезнью телмисартаном продолжительностью 6 месяцев улучшает функциональное состояние печени, гепатолиенальный кровоток (линейные и объемные показатели, индексы сопротивления — Ш, Ущах/Упшъ базальный ПМ) с позитивным изменением типа гепатолиенальной и микроциркуляторной гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Кпинико-функциональная характеристика различных типов нарушений микроциркуляции у больных ВБ позволила оптимизировать диагностический алгоритм по разработанным критериям лазерной допплеровской флоуметрии: исходный ПМ, базальный и резервный кровоток (ПМ и РКаК) при окклюзионной пробе, определяющие ГТМ.

2. Для оценки гепатолиенального кровотока у больных ВБ наиболее информативными критериями при УЗДГ являются показатели объемного кровотока, артериального сопротивления (Ушах/Утіл),), диаметр портальной вены, индексы воротно-селезеночный и артериальной перфузии, позволяющие выделить типы портальной гемодинамики.

3. Наличие у больных вибрационной болезнью, особенно вследствие производственной локальной вибрации высокочастотных характеристик (сборщики-клепальщики), изменений структурного и функционального состояния печени (холестерино-липидный обмен, ЩФ, уровень альбумина, з / ' трансфераз) диктует необходимость дифференциального диагноза с неалкогольным стеатогепатозом или стеатогепатитом, сформировавшимся в результате нарушенного периферического и портального кровотока и микроциркуляции.

4. Больным вибрационной болезнью рекомендуется включать в схему реабилитационной программы телмисартан в дозе 40-80 мг в сутки в течение 6 месяцев, что улучшает клиническую симптоматику, структурно-функциональное состояние печени, периферическую и портальную гемодинамику и микроциркуляторное русло.