Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Состояние гемодинамики и гемостаза, факторы риска и прогнозирование развития гемофтальма у больных диабетической ретинопатией
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.08
Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние гемодинамики и гемостаза, факторы риска и прогнозирование развития гемофтальма у больных диабетической ретинопатией
На правах рукописи
Тагиева Екатерина Петровна
СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ И ГЕМОСТАЗА, ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ГЕМОФТАЛЬМА У БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ
14.00.08 - глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Челябинск-2009
003462534
Работа выполнена на кафедре офтальмологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Челябинск).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Экгардт Валерий Федорович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Коротких Сергей Александрович
доктор медицинских наук,
профессор Рыкун Вадим Сергеевич
Ведущая организация: ФГУ Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Росздрава, г. Уфа.
Защита диссертации состоится «19» марта 2009г. в«_»
часов на заседании диссертационного совета К 280.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.
Автореферат разослан « ^f г.
г~^
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор А. И. Кузин
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В последние десятилетия сахарный диабет (СД) является одной из важнейших медико-социальных проблем, в связи с высокой инвалидизацией и летальностью. Вследствие старения населения, повышения распространенности, гиподинамии, употребления рафинированной пищи к 2025 году во всех странах мира сахарным диабетом, предположительно, будут болеть более 300 млн. человек. Почти 97% всех случаев диабета приходится на СД 2 типа.
К числу наиболее тяжелых осложнений СД относится диабетическая ретинопатия (ДР), которая является одной из основных причин слепоты (Анциферов М.Б.2001, Скоробогатова Е.С. 2003). Общепризнано, что важную роль в течение ДР играет гемофтальм. Гемофтальм снижает остроту зрения, затрудняет осмотр глазного дна и препятствует своевременному и адекватному лечению других проявлений ДР. Кроме того, гемофтальм стимулирует клеточную пролиферацию, способствует росту фиброваскулярной ткани (Дедов И.И., Анциферов М.Б. 2007, Балашевич Л.И. 2004). Интерес к проблеме гемофталь-ма определяется значительной распространенностью и тяжестью исходов вплоть до слепоты и атрофии глазного яблока (Салдан И.Р. 2006).
Имеются разноречивые данные по поводу роли изменений в системе гемостаза на местном и общем уровне в патогенезе пролиферативной диабетической ретинопатии. Согласно проведенным исследованиям при ДР наблюдается усиление про-коагулянтной активности и снижение фибринолитической XII -зависимой активности (Бахритдинова Ф.А.1996, Экгардт В.Ф.1997). Однако, нет четких данных о возможных изменениях в системе гемостаза при ДР осложненной гемофтальмом.
Большой интерес представляет состояние регионарной гемодинамики у больных с ДР, осложненной гемофтальмом в плане изучения роли гемодинамических нарушений в его развитии, прогноза течения патологии.
Вероятным является корреляция гемостатических и гемо-динамических нарушений, как причины развития гемофтальма, так и прогностическим маркером данного осложнения.
Важным, на наш взгляд, является изучение других факторов, способствующих развитию гемофтальма у больных с про-лиферативной стадией диабетической ретинопатии.
Всё вышеперечисленное послужило основанием для проведения данного исследования. В связи с этим целью нашего исследования явилось - совершенствование прогнозирования развития гемофтальма у больных диабетической ретинопатией на основе клинических исследований и изучения показателей регионарной гемодинамики и гемостаза.
Задачи исследования
1. Изучить клинические особенности гемофтальма у больных ДР по материалам Челябинского офтальмоэндокриноло-гического центра.
2. Определить влияние на развитие гемофтальма у больных ДР таких факторов, как: пол, возраст, длительность диабета и ретинопатии, уровня гипергликемии, приема сахаросни-жающих препаратов и инсулинов.
3. Оценить состояние регионарной гемодинамики у больных ДР, осложненной гемофтальмом.
4. Исследовать показатели гемостаза у больных ДР, осложненной гемофтальмом.
5. Разработать критерии прогноза развития гемофтальма у больных ДР.
Научная новизна
На основе изучения материалов Челябинского городского офтальмоэндокринологического центра установлена частота развития гемофтальма (17,4%) у больных пролиферативной ДР с СД 2 типа и уточнены особенности его проявления.
Исследование показателей гемостаза у больных ДР, осложненной гемофтальмом позволили установить признаки гиперкоагуляции, заключающиеся в снижении активированного
времени рекальцификации плазмы, увеличение протромбино-вого индекса, гиперфибриногенемии.
Изучение гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у больных ДР с гемофтальмом выявило достоверное снижение скоростных характеристик кровотока в задних коротких цилиар-ных артериях (ЗКЦА).
Кпинико-инструментальные и лабораторные исследования больных ДР позволили установить факторы риска развития гемофтальма, связанные с возрастом, длительностью диабета, наличием диабетической нефропатии, инсулинотерапией, склонностью к гиперкоагуляцией и снижением скоростных характеристик кровотока в ЗКЦА.
Впервые с помощью дискриминантного анализа построена модель прогнозирования развития гемофтальма у больных ДР на основе определения уровня глюкозы крови натощак, содержания фибриногена в сыворотке крови и Х/тах в ЗКЦА.
Практическая значимость
1. Установленные, на основе клинико-инструментальных и лабораторных исследований больных ДР, факторы риска развития гемофтальма позволят врачам офтальмологам учитывать их в процессе динамического наблюдения и лечения.
2. Использование разработанного способа прогнозирования развития гемофтальма у больных ДР позволит заметно оптимизировать прогнозирование данного заболевания и проводить своевременную, адекватную коррекцию лечения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Гемофтальм у больных ДР на фоне 2 типа СД характеризуется определенной частотой, различной степенью распространенности и локализацией.
2. У больных ДР, осложненной гемофтальмом развивается гиперкоагуляция, которая характеризуется снижением активированного времени рекальцификации плазмы, увеличением протромбинового индекса, гиперфибриногенемией.
3. Гемофтальм у больных ДР сопровождается снижением скоростных характеристик кровотока в ЗКЦА, что связано с процессами тромбообразования, обусловленного гиперкоагуляцией.
4. Факторами риска развития гемофтальма у больных ДР являются: возраст, длительность диабета, наличием диабетической нефропатии, инсулинотерапия, склонность к гиперкоагуляцией и снижение скоростных характеристик кровотока в ЗКЦА.
5. Способ прогнозирования развития гемофтальма у больных ДР на основе определения уровня глюкозы крови натощак, содержания фибриногена в сыворотке крови и \/тах в ЗКЦА.
Внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации, разработанные при выполнении диссертации, используются в работе офтальмологами областной офтальмологической больницы (г. Курган), челябинского городского офтальмозндокринологического центра (МУЗ ГКБ № 11), городского центра травмы и неотложных состояний органа зрения (МУЗ ГКБ № 3, г. Челябинск), офтальмологического отделения МУЗ ГКБ № 6.
Материалы диссертации включены в подготовку врачей-интернов, клинических ординаторов, проходящих обучение на базе кафедры офтальмологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава (г. Челябинск).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, 1 из них - в издании, рекомендованном ВАК.
Апробация работы
Апробация работы состоялась на кафедре офтальмологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава (г. Челябинск). Протокол № 27 от 22 января 2009 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного
текста, состоит из разделов введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 21 рисунком. Библиографический список содержит 194 работы, из которых 77 - отечественных авторов, 117 - иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Исследование состояло из проспективного наблюдения 46 пациентов (55 глаз) и ретроспективного анализа историй болезни 211 пациентов (225 глаз) со 2 типом сахарного диабета, имеющих диабетическую ретинопатию, осложненную ретинопатией. В проспективной группе было 14 мужчин и 32 женщины, в ретроспективной - 53 мужчины и 158 женщин. Средний возраст составил 63,1 ±7,1 года (в пределах от 49 до 80 лет). В контрольную группу, сопоставимую по полу и возрасту, вошли 100 пациентов (180 глаз) с пролиферативной стадией ДР хотя бы на одном глазу, без эпизодов гемофтальма в анамнезе.
Критериями исключения из исследования являлись: 1 тип сахарного диабета, наличие отслойки сетчатки, гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации, доброкачественные и злокачественные новообразования, заболевания щитовидной железы, наличие гемодинамически значимых стенозов внутренней сонной артерии, т. е. более 50% её диаметра (Hwang J.M. et al., 1999), прием антикоагулянтов прямого и непрямого действия.
Всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование, включающее сбор анамнеза, визометрию с коррекцией, определение светопроекции при отсутствии предметного зрения; биомикроскопию переднего и заднего отдела глаза, в том числе с трехзеркальной линзой Гольдмана; прямую офтальмоскопию с помощью офтальмоскопа Vista 20 фирмы «KEELER» и обратную офтальмоскопию (03-5). Также пациентам произво-
дились двумерная серошкальная эхография орбиты, ультразвуковая допплерография сосудов глаза и орбиты.
С помощью триплексного сканирования глаза и орбиты исследовались показатели гемодинамики в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС) и задних кротких цилиарных артериях (ЗКЦА) при ДР, осложненной гемофтальмом.
Оценивались:
- максимальная систолическая скорость (Vmax), в см/с;
- минимальная диастолическая скорость (Vmin), в см/с;
- усредненная по времени скорость кровотока (Vmed), в см/с;
- индекс периферического сопротивления (RI=Vmax- min/Vmax);
- пульсационный индекс (PI = Vmax- Vmin/ Vmed);
- систоло-диастолическое отношение (S/D = Vmax /Vmin).
Исследования выполнялись на многоцелевой диагностической системе «Acuson Aspen» (США), с использованием линейного датчика с рабочей частотой 7,5 МГц в импульсном допплеровском режиме. Полученные результаты сравнивались с результатами исследований группы контроля (30 глаз 15 пациентов, сопоставимых по возрасту и длительности СД, имеющих пролиферативную стадию ДР, без эпизодов гемофталь-ма в анамнезе).
Определение показателей гемостаза осуществляли в лаборатории городского отдела патологии гемостаза на базе МУЗ ГКБ №11 г. Челябинска. Кровь для исследования забиралась утром, натощак, из локтевой вены, с использованием иглы с широким просветом, с кратковременным наложением жгута, в пластиковую пробирку. В качестве стабилизатора использовался 3,8% раствор трехзамещенного 5,5-водного цитрата натрия. Соотношение крови и стабилизатора составляло 9:1 с коррекцией в зависимости от уровня гемоглобина. Кровь центрифугировалась (multi centrifuge CM 6М «Elmi») при 3000-4000 об/мин (1200 g) в течение 15 мин. В результате получали бедную тромбоцитами плазму, которую переносили в другую пробирку, где хранили до проведения исследования. Коагуляци-
онные исследования проводились с помощью полуавтоматического коагулометра DiaMed-CD-4 (Швейцария), (4-х канальный фотометр, светофильтр 405 нм) на реактивах фирмы «Технология-Стандарт» (г. Барнаул), НПО «Ренам» (г. Москва).
Нами проведены следующие исследования:
• активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) - по стандартной методике;
• активированное время рекальцификации плазмы (АВР) - по стандартной методике;
• протромбиновое время (по Квику в модификации В.Н. Туголукова);
• уровень фибриногена (фотометрическим методом по Clauss, реактивы НПО «Ренам»)
• тромбиновое время (по Biggs и Macfarlane, реактивы «Технология-Стандарт»)
• определение фибринолитической активности методом лизиса эуглобулинов плазмы (E.Kowalski et al.,1959)
• фенантролиновый тест для определения растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме (Момот А.П., Елы-комов В.А., Баркаган З.С., 1996; реактивы «Технология-Стандарт»)
Результаты проведенных исследований обработаны методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартной ошибки среднего арифметического (т), среднеквадратичного отклонений (а).
Для проверки нормальности распределения признака использовался тест Колмогорова-Смирнова. При отклонении от нормального распределения, при малом объеме выборки, а так же при анализе порядковых данных, использовался непараметрический U тест Манна-Уитни и двухфакторный тест Колмогорова-Смирнова для двух независимых выборок. Различия считались достоверными при р<0,05. Для анализа степени связи между отдельными показателями для всей группы наблюдения использовался коэффициент корреляции Спирмена. Значения его, близкие к +1 и -1, свидетельствовали о сильной
прямой или обратной корреляции. Анализ производился с использованием прикладного пакета программ Microsoft Exel 2007 для начальной обработки результатов и формирования таблиц и диаграмм, STATISTICA v.6.0 (Stat Soft Inc.) и SPSS 12.0 при определении показателей достоверности и корреляции.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
По результатам наших исследований гемофтальм установлен у 17,4% пациентов с пролиферативной ДР. Средний возраст больных с гемофтальмом составил 63,1 ±7,1 года. Частота ПДР, осложненной гемофтальмом увеличивается, начиная с возраста 51-55 лет, достигая 51,6% к 65-70 годам, затем заметно снижается.
0-5 лет 6-10 лет 11-15 лет 16-20 лет 21-25 лет 26-30 лет 30 и более
стажСД
Рис. 1. Частота развития гемофтальма в зависимости от длительности СД.
Нами установлено, что гемофтальм развивается при средней длительности диабета 17,4+7,5 лет. Максимальное число случаев гемофтальма (49%) приходилось на длительность СД от 11 до 20 лет, с меньшей и большей продолжительностью
диабета данная патология встречается реже.
Анализируя сроки развития гемофтальма у мужчин и женщин в зависимости от длительности СД, мы установили статистически достоверные различия. Так, у мужчин гемофтальм развивался через 14,7±6,9 года, а у женщин через 18,1 ±7,5 года от момента выявления диабета (р <0,05).
По нашим данным, гемофтальм развивался в среднем через 5,2±3,0 года с момента установления диабетической ретинопатии.
Мы попытались определить роль компенсации СД в развитии гемофтальма, сопоставив степень компенсации диабета у пациентов с ПДР без гемофтальма и с гемофтальмом. Достоверных различий между группами мы не получили, хотя процент лиц с субкомпенсацией и декомпенсацией диабета высок (79% и 81% соответственно). Из чего следует, что недостаточная компенсация СД является фактором риска развития гемофтальма, но не тригерной причиной.
Мы сравнили показатели индекса массы тела (ИМТ) у пациентов с гемофтальмом и без него. У женщин в исследуемой группе ИМТ был достоверно выше - 30,5±2,6, тогда как в группе контроля - 28,8±2,6. У мужчин достоверных различий выявлено не было. Известно, что именно у женщин в постменопаузе абдоминальное ожирение становится одним из важнейших показателей, предопределяющих инсулинорезистентность при СД 2 типа.
У пациентов с ПДР, осложненной гемофтальмом, мы так же изучили частоту других диабетических осложнений, таких какдисциркуляторная энцефалопатия, диабетическая полиней-ропатия, диабетическая нефропатия, диабетическая стопа (таблица 1).
Прослеживается безусловная связь между частотой развития нефропатии и гемофтальма. Это осложнение было выявлено у 56(26,5%) пациентов с гемофтальмом, причем у 37,5% от этого числа диагностирована диабетическая нефропатия в стадии ХПН, но не требующей гемодиализа. ИБС выявлена у
Таблица 1.
Частота внеглазных осложнений СД у пациентов с гемофтальмом и без него
Осложнения ПДР без гемофтальма п = 100 ПДР с гемофтальмом п = 211 Р
абс.(%) абс.(%)
Дисциркуляторная энцефалопатия 51(51%) 140(66,4%) 0,076
Диабетическая полинейропатия 66(66%) 145(68,7%) 0,818
Диабетическая стопа 12(12%) 25(11,8%) 0,599
Диабетическая нефропатия 5 (5%) 56(26,5%) 0,049*
Примечание: * - достоверность различий в группах (р<0,05).
49(23,2%) пациентов с гемофтальмом, артериальная гипертен-зия - у 144(68,2%), в контрольной группе - ИБС у 24(24%) и АГ у 73(73%) пациентов, р=0,8 и 0,6 соответственно.
Инсулинпотребный СД наблюдался у 127(60,2%) пациентов с гемофтальмом, тогда как в контрольной группе - у 54 (54,0%) (р=0,5). Эта часть пациентов получала комбинированную терапию - сахароснижающие препараты и инсулин. Остальные пациенты принимали пероральные сахароснижающие препараты или обходились соблюдением диеты (стол №9). Кровоизлияния в стекловидное тело значительно чаще (р < 0,05) развивались в первые пять лет приема инсулина. По нашему мнению, это объясняется большой амплитудой колебаний сахара крови при развитии резистентности к ССП. Также большие скачки уровня гликемии могут возникать в процессе подбора адекватной дозы инсулина в начале инсулинотерапии.
Мы проанализировали данные, полученные нами при обработке гликемических профилей у пациентов основной и контрольной групп (рис. 2).
10,00
9,50
9,00
8,50
8,00
7,50
с гемофтальмом без гемофтальма
I 7,00
6,50 В'6,45 6,00 '
5,50
натощак 9 часов 12 часов 15 часов 18 часов 21 час время
Рис. 2. Гликемические профили пациентов с гемофтальмом и
без него.
Значения гликемических профилей в целом выше у пациентов с гемофтальмом, чем у пациентов без гемофтальма. Глюкоза крови натощак в группе без гемофтальма составила 6,5±0,4 ммоль/л, а в группе с гемофтальмом достоверно (р <0,05) выше-7,1+0,3 ммоль/л. Кроме того, значительно выше показатели глюкозы крови во второй половине дня у больных с гемофтальмом. Все эти данные свидетельствуют о неудовлетворительной компенсации диабета у пациентов с гемофтальмом.
Мы проанализировали частоту различной патологии, встречающуюся на втором глазу у пациентов с односторонним гемофтальмом. Наибольший процент (78,2%) составили различные проявления пролиферативной стадии диабетической ретинопатии.
Состояние гемодинамики глаза у больных пролиферативной стадией диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом
В соответствии с поставленными задачами мы провели
доплерографическое исследование сосудов глаза и орбиты. Полученные нами результаты представлены в таблице 2.
Наиболее значимые для нашего исследования изменения мы выявили при изучении показателей гемодинамики в ЗКЦА. Нами установлено достоверное снижение скоростных показателей (\Лпах, \/тт, Х/тес!), по сравнению с показателями в группе без гемофтальма, а так же по сравнению с показателями пациентов без пролиферативных изменений. В группе с гемоф-тальмом \/тах, \Лтпп, \/тес1 снижались на 21,3%, 29,7% и 22,1% соответственно, по сравнению с показателями второй группы. Достоверность различий средних значений показателей подтверждалась двумя непараметрическими критериями. Так же, при пролиферативной стадии, в ЗКЦА достоверно снижается пульсаторный индекс Гослинга, что может свидетельствовать о потере эластических свойств сосудов хориоидеи.
Состояние системы гемостаза у больных пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемоф-
тальмом
В соответствии с целями и задачами настоящего исследования мы изучили состояние отдельных показателей коагуля-ционного гемостаза у больных с различными стадиями ДР. Отдельно нами выделена группа пациентов с гемофтальмом хотя бы на одном глазу, состоявшая из 50 больных{ таблица 3.).
Как видно из таблицы, при диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом, выявлены достоверные признаки гиперкоагуляции (снижение АВР, увеличение ПТИ, гиперфиб-риногенемия).
Прогнозирование развития гемофтальма у больных пролиферативной стадией диабетической ретинопатии
Нами был проведен корреляционный анализ полученных данных клинического наблюдения, результатов исследования гемодинамических и гемореологическаих нарушений для опре-
Таблица 2.
Показатели гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у больных с различными стадиями ДР
Показатели гемодинамики, (М±т), см/с НДР с угрозой пролиферации п=57 ПДР в фазе неоваскуляриз. п=30 ПДР с гемофтальмом п=54
Утах, м/сек 29,7±2,8 28,3± 4,1 26,4±1,8*
\/тт, м/сек 7,3± 1,5 6,7± 1,4 6,3± 1,4
ГА V тей, м/сек 15,8±2,9 14,0± 2,0 13,7± 2,4
га 0,75± 0,08 0,73± 0,08 0,74± 0,07
И 1,49± 0,34 1,48± 0,34 1,4б± 0,42
ЭЮ 4,35±1,40 4,01± 1,34 4,14+1,17
\/тах, м/сек 7,7+1,8 5,7± 1,4* 5,8± 1,3*
V т'т, м/сек 2,0± 0,3 1,9± 0,3 1,8± 0,4
ЦАС \/тес1, м/сек 4,2± 0,5 3,7± 0,8 3,8± 0,8
га 0,74± 0,03 0,69± 0,02* 0,70± 0,02*
Р! 1,38± 0,11 1,12± 0,14* 1,15± 0,12*
8Ю 4,39± 0,58 3,31± 0,59* 4,09± 0,40*
ЦВС Утес!, м/сек 4,1 ±0,4 4,8±1,0 3,8+0,9
\/тах, м/сек 10,8+1,0 10,8+1,1 8,5± 1,0*/**
Утт, м/сек 3,4± 0,3 3,7+ 0,3 2,6 ±0,5*1**
ЗКЦА Утес!, м/сек 6,3+ 0,3 6,8± 0,2 5,3+0,3*/**
га 0,70± 0,09 0,67± 0,11 0,70+ 0,10
Р'1 1,21± 0,17 1,11± 0,16* 1,16± 0,12
8Ю 3,46±1,09 3,25± 1,23 3,54± 1,23
Примечание: * - достоверность различий в группах (р<0,05) относительно НДР с угрозой пролиферации; ** - достоверность различий (р<0,05) относительно ПДР в фазе неоваскуляризации.
Таблица 3.
Показатели коагуляционного гемостаза у больных с различными стадиями ДР
Показатели Норма п=31 НДР с угрозой пролиферации п=27 ПДР в фазе неоваскуляриз. п=20 ПДР с гемофтальмом п=50
АВР, сек 61,2±2,1 63,7±1,5 63,0±1,8 57,9+1,6*/"/"*
АПТВ, сек 33,7±3,9 34,19±4,2 33,00±2,5 33,40± 4,5
ПТИ, % 92,4±2,1 93,4±2,0 91,1±2,8 97,4±1,87"/"*
Фибриноген, г/л 3,4± 1,5 4,34±0,50 3,94±0,38 4,59+ 0,33 */"*
Тромбиновое время, сек 16,1±1,5 17,6±3,0 17,3±1,7 17,7±2,2
Эугпобулин. фибринолиз, мин 202,7± 44,0 216,1 ±26,2 239,3±33,6* 241,2± 34,0*
РФМК Больше 3,5 у 50% Больше 3,5 у 30% Больше 3,5 у 35% Больше 3,5 у 26%
Примечание:
* - достоверно относительно нормы, р<0,05;
*" - достоверно относительно НДР с угрозой пролиферации, р<0,05;
*" - достоверно относительно ПДР с неоваскуляризацией, р<0,05.
деления влияния исследованных факторов на развитие гемофтальма и дискриминантный анализ, позволяющий выявить наиболее значимые из них. Конечной целью аналитических исследований являлась разработка способа прогнозирования развития гемофтальма при пролиферативной ДР.
На основании корреляционного анализа клинико-лабора-торных и инструментальных показателей, факторами оказывающими наибольшее влияние на развитие гемофтальма явились: длительность ДР, наличие диабетической нефропатии, уровень глюкозы крови натощак, АВР, ПТИ, фибриноген плазмы крови, скоростные показатели в задних коротких цилиар-ных артериях. Результаты представлены в таблице 4.
На основании дискриминантного анализа была построена модель и определена функциональная зависимость влияния наиболее важных факторов на прогнозирование развития гемофтальма при ПДР.
Таблица 4.
Влияние клинико-лабораторных и инструментальных факторов на развитие гемофтальма у больных с пролиферативной ДР
Клинико-лабораторные и инструментальные показатели Коэффициент Спирмена Р
Возраст 0,060 0,60
Пол -0,148 0,21
ИМТ -0,115 0,33
Инсулинопотребность -0,025 0,83
Ст. компенсации -0,101 0,39
Д. нефропатия -0,264* 0,02
Стаж СД -0,222 0,05
Стаж ДР -0,234* 0,04
Стаж приема инсулина 0,175 0,38
Наличие АГ -0,003 0,98
Глюкоза крови натощак -0,367* 0,001
Зкца, V шах 0,579* < 0,001
Зкца, V min 0,404* < 0,001
Зкца, V med 0,487* < 0,001
АВР 0,456* < 0,001
АЧТВ -0,012 0,92
ПТИ -0,239* 0,04
Тромб. Время -0,104 0,38
фибриноген -0,252* 0,03
Эуглоб. лизис 0,123 0,31
РФМК 0,038 0,74
* Факторы, оказывающие сильное влияние на развитие гемофтальма
Для пользования данной моделью необходимо по формуле Function рассчитать значение, исходя из имеющихся данных коагулограммы и УЗДГ. Попадание точки, полученной в результате вычислений, на числовую прямую и определяет наличие или отсутствие гемофтальма у данного пациента. Точность метода-83,8%.
-1,076 0,693
Группа 2 Группа 1
Рис. 3. Модель функциональной зависимости влияния факторов на прогнозирование развития гемофтальма при ПДР.
Группа 1. Пролиферативная стадия ретинопатии, осложненная гемофтальмом.
Группа 2. Пролиферативная стадия ретинопатии без гемофтальма.
Function = -0,525 + 0,322 (глюкоза крови натощак, ммоль/ л) - Э8,027(ЗКЦА Vmax, м/сек) + 0,452(фибриноген, г/л)
ВЫВОДЫ
1. По данным Челябинского городского офтальмоэндок-ринологического центра частота пролиферативной ДР, осложненной гемофтальмом среди пациентов с СД 2 типа составила 17,4%. Гемофтальм по степени распространения был частичным (62%), распространенным (31 %) и тотальным (7%); а по локализации - преретинальным (44%), межстромальным (30%) и диффузным (26%). У 6,6 % пациентов гемофтальм носил двусторонний характер.
2. У больных ДР, осложненной гемофтальмом выявлены достоверные (р<0,05) признаки гиперкоагуляции - снижение активированного времени рекальцификации плазмы (АВР), увеличение протромбинового индекса (ПТИ), гиперфибриногене-мия.
3. Установлено достоверное (р<0,05) снижение V V .
Vmsd в ЗКЦА у больных ДР с гемофтальмом, что связано с процессами тромбообразования, обусловленного гиперкоагуляцией.
4. Вероятность развития гемофтальма в значительной мере возрастает после 50 летнего возраста, длительности СД более 10 лет, при наличии диабетической нефропатии (р<0,05), на фоне инсулинотерапии в первые 5 лет (59,7% случаев, р<0,05), при развитии склонности к гиперкоагуляции и снижении скоростных характеристик кровотока в ЗКЦА. Указанные обстоятельства следует рассматривать как факторы риска развития гемофтальма у больных ДР.
5. На основании дискриминантного анализа построена модель и определена функциональная зависимость влияния факторов (уровень глюкозы крови натощак, содержание фибриногена в сыворотке крови и Vmax в ЗКЦА) на прогнозирование развития гемофтальма у больных ДР с достоверностью 83,8%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Установленные факторы риска развития гемофтальма у больных ДР: возраст старше 50 летнего возраста, длительность СД более 10 лет, наличие диабетической нефропатии, инсулинотерапия (особенно первые 5 лет).
2. Учитывая, что к факторам риска относятся склонность к гиперкоагуляции и снижение скоростных характеристик кровотока в ЗКЦА, больным с пролиферативной диабетической ретинопатией необходимо расширить перечень плановых диспансерных обследований, включив в него УЗДГ сосудов глаза и орбиты и коагулограмму.
3. У больных ДР необходимо исследовать уровень глюкозы крови натощак, фибриноген плазмы крови и Vmax в ЗКЦА. Полученные данные следует включать в разработанную формулу прогноза развития гемофтальма: Function = -0,525 + 0,322(глюкоза крови натощак, ммоль/л) - Э8,027(ЗКЦА Vmax, м/сек) + 0,452(фибриноген, г/л)
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Карпенко Е.П., Экгардт В.Ф., Курицына O.A. Сравнение показателей гемодинамики глаза у больных диабетической ретинопатией различной степени тяжести и осложненной гемоф-тальмом. // Сб. науч. тр. V Всероссийской школы офтальмологов, Москва, 2006. - с.418-419.
2. Карпенко Е.П., Экгардт В.Ф., Курицына O.A. Показатели гемодинамики глаза у пациентов с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом.// Сб. науч. тр. «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» , том первый, Челябинск, 2005. - с. 70-71.
3. Карпенко Е.П., Экгардт В.Ф., Курицына O.A. Гемодинамика у больных пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом.//Ультразвуковая и функциональная диагностика. Научно-практический журнал. Вып. 57, №3,2006, стр. 140-141.
4. Карпенко Е.П., Экгардт В.Ф., Маркина И.М., Троицкова Е.В. Показатели гемостаза у больных с различными стадиями диабетической ретинопатии.//Матер. IV Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии, Екатеринбург, 2006, с. 195-196.
5. Тагиева Е.П., Экгардт В.Ф. Факторы риска развития и клинические особенности гемофтальма у больных диабетической ретинопатией.//Матер. XIV науч.- прак. конф. Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза», Екатеринбург, 2006. -с.87-89.
6. Тагиева Е.П., Экгардт В.Ф. Гемореологические нарушения при диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом.// Матер. XVI науч.- прак. конф. Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза», Екатеринбург, 2008. - с. 115-117.
7. Тагиева Е.П., Экгардт В.Ф., Курицына O.A. Гемодинами-ческие показатели сосудов глаза у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом. // Матер. XVI науч.- прак. конф. Екатеринбургского Центра МНТК
«Микрохирургия глаза», Екатеринбург, 2008. - с.118-119.
8. Тагиева Е.П., Экгардт В.Ф. Факторы риска развития ге-мофтальма у больных диабетической ретинопатией.//Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: материалы X Урал, науч.- практ. конф., Челябинск, УГМАДО. - Челябинск, 2008. - Вып 10.- 211 с.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ
СОКРАЩЕНИЙ
Р1 - пульсаторный индекс
И - индекс периферического сопротивления
Члах - максимальная систолическая скорость
Чпеа ~ усредненная по времени скорость кровотока
Чпш ~ минимальная диастолическая скорость
АВР - активированное время рекальцификации плазмы
АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое
время
ГА - глазничная артерия
ДР - диабетическая ретинопатия
ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии
ИМТ - индекс массы тела
НДР - непролиферативная диабетическая ретинопатия
ПДР - пролиферативная диабетическая ретинопатия
ПТИ - протромбиновый индекс
РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы
СД - сахарный диабет
ССП - сахароснижающие препараты
ЦАС - центральная артерия сетчатки
ЦВС - центральная вена сетчатки
На правах рукописи
Тагиева Екатерина Петровна
СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ И ГЕМОСТАЗА, ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ГЕМОФТАЛЬМА У БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ
14.00.08 - глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Челябинск-2009
Отпечатано в типографии BNL. Подписано в печать 12.02.09 г. Формат 60x84 Vie. Гарнитура Arial Суг. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Объем 1 усл. п.л. Тираж 100 экз.
Оглавление диссертации Тагиева, Екатерина Петровна :: 2009 :: Челябинск
Введение.
Глава 1. Обзор литературы. Современные данные о патогенезе, клинике, диагностике гемофтальма при диабетической ретинопатии.
1.1. Эпидемиология диабетической ретинопатии.
1.2. Основные звенья патогенеза диабетической ретинопатии, осложненной геморрагическим синдромом.
1.2.1. Морфофункциональные изменения сосудов микроциркуляторного русла сетчатки.
1.2.2. Повышение перфузионного давления в системе микроциркуляции глаза.
1.2.3. Нарушение гемореологии и системы общего и местного гемостаза.
1.2.4. Изменения стекловидного тела.
1.3. Классификация диабетической ретинопатии.
1.3.1 Классификация гемофтальма при диабетической ретинопатии.
1.4. Диагностика пролиферативной стадии диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом.
1.4.1. Ультразвуковая допплерография.
Глава 2. Материал и методы.
2.1. Дизайн исследования.
2.2. Методы клинико-инструментального исследования.
2.3. Ультразвуковые методы исследования.
2.4. Методы исследования системного гемостаза.
2.5. Статистическая обработка результатов.
Глава 3. Результаты собственных исследований 3.1. Клиника пролиферативной стадии диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом.
3.2 Состояние гемодинамики глаза у больных пролиферативной стадией диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом.
3.3 Состояние системы гемостаза у больных пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом.
3.4 Прогнозирование развития гемофтальма у больных пролиферативной стадией диабетической ретинопатии.
Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Тагиева, Екатерина Петровна, автореферат
Актуальность проблемы. В последние десятилетия сахарный диабет (СД) является одной из важнейших медико-социальных проблем, в связи с высокой инвалидизацией и летальностью. По данным экспертов ВОЗ количество больных сахарным диабетом удваивается примерно каждые 10 лет [10]. Это происходит в основном за счет прироста больных, страдающих СД 2 типа, на долю которого, по данным американского исследователя C.R. Kahn (1995), приходится около 6-7% от общей популяции. Экспертная оценка распространенности СД позволяет считать, что к 2010 году в мире будет насчитываться более 220 млн. пациентов, страдающих диабетом, из них 8090% составят больные диабетом 2 типа [32].
Рост числа больных СД и определенные успехи в его диагностике и лечении, приведшие к увеличению продолжительности жизни пациентов, послужили причиной увеличения числа поздних осложнений. К числу наиболее тяжелых из них относится диабетическая ретинопатия (ДР), которая является одной из основных причин слепоты [47]. Общепризнано, что важную роль в течение ретинопатии играет гемофтальм. Гемофтальм. снижает остроту зрения, затрудняет осмотр глазного дна и препятствует своевременному и адекватному лечению других проявлений ДР. Кроме того, гемофтальм стимулирует клеточную пролиферацию, способствует росту фиброваскулярной ткани [48]. Интерес к проблеме гемофтальма определяется значительной распространенностью и тяжестью исходов, вплоть до слепоты и атрофии глазного яблока [12]. По данным А. Хадия [1], среди причин снижения остроты зрения у пациентов с СД макулопатия занимает первое место -55%, на втором гемофтальм - 23%, на третьем катаракта - 8%, на четвертом и пятом - неоваскулярная глаукома и отслойка сетчатки - по 6%, и 2% приходится на увеит и поражение зрительного нерва.
Имеются разноречивые данные по поводу роли изменений в системе гемостаза на местном и общем уровне в патогенезе пролиферативной диабетической ретинопатии. Согласно проведенным исследованиям при ДР наблюдается усиление прокоагулянтной активности и снижение фибринолитической XII — зависимой активности [16,77]. Однако, нет четких данных о возможных изменениях в системе гемостаза при ДР, осложненной гемофтальмом.
Большой интерес представляет состояние регионарной гемодинамики у больных с ДР, осложненной гемофтальмом в плане изучения роли гемодинамических нарушений в его развитии и прогнозе течения патологии.
Вероятной является корреляция гемостатических и гемодинамических нарушений, как причин развития гемофтальма, так и прогностических маркеров данного осложнения.
Важным, на наш взгляд, является изучение других факторов, способствующих развитию гемофтальма у больных с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии.
Всё вышеперечисленное послужило основанием для проведения данного исследования. В связи с этим целью нашего исследования явилось — совершенствование прогнозирования развития гемофтальма у больных диабетической ретинопатией на основе клинических исследований и изучения показателей регионарной гемодинамики и гемостаза.
Для реализации данной цели определены следующие задачи:
1. Изучить клинические особенности гемофтальма у больных ДР по материалам Челябинского офтальмоэндокринологического центра.
2. Определить влияние на развитие гемофтальма у больных ДР таких факторов, как: пол, возраст, длительность диабета и ретинопатии, уровня гипергликемии, приема сахароснижающих препаратов и инсулинов.
3. Оценить состояние регионарной гемодинамики у больных ДР, осложненной гемофтальмом.
4. Исследовать показатели гемостаза у больных ДР, осложненной гемофтальмом.
5. Разработать критерии прогноза развития гемофтальма у больных
ДР
Научная новизна
1. На основе изучения материалов Челябинского городского офтальмоэндокринологического центра установлена частота развития гемофтальма (17,4%) у больных пролиферативной ДР с СД 2 типа и уточнены особенности его проявления.
2. Исследование показателей гемостаза у больных ДР, осложненной гемофтальмом позволили установить признаки гиперкоагуляции, заключающиеся в снижении активированного времени рекальцификации плазмы, увеличение протромбинового индекса, гиперфибриногенемии.
3. Изучение гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у больных ДР с гемофтальмом выявило достоверное снижение скоростных характеристик кровотока в ЗКЦА.
4. Клинико-инструментальные и лабораторные исследования больных ДР позволили установить факторы риска развития гемофтальма, связанные с возрастом, длительностью диабета, наличием диабетической нефропатии, инсулинотерапией, склонностью к гиперкоагуляцией и снижением скоростных характеристик кровотока в ЗКЦА.
5. Впервые с помощью дискриминантного анализа построена модель прогнозирования развития гемофтальма у больных ДР на основе определения уровня глюкозы крови натощак, содержания фибриногена в сыворотке крови и Утах в ЗКЦА.
Практическая значимость
1. Установленные, на основе клинико-инструментальных и лабораторных исследований больных ДР, факторы риска развития гемофтальма позволят врачам офтальмологам учитывать их в процессе динамического наблюдения и лечения.
2. Использование разработанного способа прогнозирования развития гемофтальма у больных ДР позволит заметно оптимизировать прогнозирование данного заболевания и проводить своевременную, адекватную коррекцию лечения.
Положения, выносимые на защиту
1. Гемофтальм у больных ДР на фоне 2 типа СД характеризуется определенной частотой, различной степенью распространенности и локализацией.
2. У больных ДР, осложненной гемофтальмом развивается гиперкоагуляция, которая характеризуется снижением активированного времени рекальцификации плазмы, увеличением протромбинового индекса, гиперфибриногенемией.
3. Гемофтальм у больных ДР сопровождается снижением скоростных характеристик кровотока в ЗКЦА, что связано с процессами тромбообразования, обусловленного гиперкоагуляцией.
4. Факторами риска развития гемофтальма у больных ДР являются: возраст, длительность диабета, наличие диабетической нефропатии, инсулинотерапия, склонность к гиперкоагуляцией и снижение скоростных характеристик кровотока в ЗКЦА.
5. Способ прогнозирования развития гемофтальма у больных ДР на основе определения уровня глюкозы крови натощак, содержания фибриногена в сыворотке крови и Утах в ЗКЦА.
Внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации, разработанные при выполнении диссертации, используются в работе офтальмологами Челябинского городского офтальмоэндокринологического центра (МУЗ ГКБ №11), городского центра травмы и неотложных состояний органа зрения (МУЗ ГКБ №3, г. Челябинск), офтальмологического отделения МУЗ ГКБ №6.
Материалы диссертации включены в подготовку врачей-интернов, клинических ординаторов, проходящих обучение на базе кафедры офтальмологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, 1 из них — в издании, рекомендованном высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из разделов введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 21 рисунком. Библиографический список содержит 192 работы, из которых 79- отечественных авторов, 113 - иностранных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние гемодинамики и гемостаза, факторы риска и прогнозирование развития гемофтальма у больных диабетической ретинопатией"
выводы
1. По данным Челябинского городского офтальмоэндокринологического центра частота пролиферативной ДР, осложненной гемофтальмом среди пациентов с СД 2 типа составила 17,4%. Гемофтальм по степени распространения был частичным (62%), распространенным (31%) и тотальным (7%); а по локализации - преретинальным (44%), межстромальным (30%) и диффузным (26%). У 6,6 % пациентов гемофтальм носил двусторонний характер.
2. У больных ДР, осложненной гемофтальмом выявлены достоверные (р<0,05) признаки гиперкоагуляции - снижение активированного времени рекальцификации плазмы (АВР), увеличение протромбинового индекса (ПТИ), гиперфибриногенемия.
3. Установлено достоверное (р<0,05) снижение Утах, Утт, УтеС1 в ЗКЦА у больных ДР с гемофтальмом, что связано с процессами тромбообразования, обусловленного гиперкоагуляцией.
4. Вероятность развития гемофтальма в значительной мере возрастает после 50 летнего возраста, длительности СД более 10 лет, при наличии диабетической нефропатии (р<0,05), на фоне инсулинотерапии в первые 5 лет (59,7 % случаев, р<0,05), при развитии склонности к гиперкоагуляции и снижении скоростных характеристик кровотока в ЗКЦА. Указанные обстоятельства следует рассматривать как факторы риска развития гемофтальма у больных ДР.
5. На основании дискриминантного анализа построена модель и определена функциональная зависимость влияния факторов (уровень глюкозы крови натощак, содержание фибриногена в сыворотке крови и Утах в ЗКЦА) на прогнозирование развития гемофтальма у больных ДР с достоверностью 83,8%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Установленные факторы риска развития гемофтальма у больных ДР: возраст старше 50 летнего возраста, длительность СД более 10 лет, наличие диабетической нефропатии, инсулинотерапия (особенно первые 5 лет).
2. Учитывая, что к факторам риска относятся склонность к гиперкоагуляции и снижение скоростных характеристик кровотока в ЗКЦА, больным с пролиферативной диабетической ретинопатией необходимо расширить перечень плановых диспансерных обследований, включив в него УЗДГ сосудов глаза и орбиты и коагулограмму.
3. У больных ДР необходимо исследовать уровень глюкозы крови натощак, фибриноген плазмы крови и Vmax в ЗКЦА. Полученные данные следует включать в разработанную формулу прогноза развития гемофтальма: Function = -0,525 + 0,322(глюкоза крови натощак, ммоль/л) - 38,027(ЗКЦА Vmax, м/сек) + 0,452(фибриноген, г/л)
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Тагиева, Екатерина Петровна
1. Абас Хадия. Эпидемиология, клиника и лечение диабетической макулопатии Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.08: защищена 22.12.1989: утв. 15.09.1990 / Хадия Абас Москва, 1989- 18 с.
2. Алябьева, Ж.Ю. Применение препарата гемаза для лечения внутриглазных кровоизлияний и послеоперационного фибриноидного синдромаТекст./ Ж.Ю. Алябьева, Е.А.Егоров //РМЖ.-т.З.-2002.-№3.-С.114-116.
3. Анджелова, Д.В. Компьютерная обработка В-ЭХО-сканограмм глаза при гемофтальме Текст./ Д.В. Анджелова, Г.С. Полунин, Ю.К. Ширшиков // Вестн. Офтальмол. 1998. - №5. - с.44-48.
4. Архангельская, Е.И. Исследование состояния агрегации эритроцитов и тромбоцитов у больных с диабетической ретинопатией Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук. 14.00.08. защищена 16.09.1985: утв. / Е.И. Архангельская -Москва, 1985.-19с.
5. Архангельский, В.Н. Глазные болезни Текст./ В.Н. Архангельский. М.: Медицина, 1969.-344с.
6. Астахов, Ю.С. Диабетологические центры — новый этап в создании специализированной помощи больным с диабетической ретинопатией Текст. /Ю.С. Астахов, Ф.Е. Шадринчев //Клинич. офтальмология.-2001.-№4.-С. 148-153.
7. Балаболкин, М.И. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете. Текст./ М.И. Балаболкин., Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. // Сах. Диабет. -1999г.-№1(2).- стр. 2-8.
8. Балаболкин, М.И. Сахарный диабет. Текст. / М.И. Балаболкин М.: Медицина, 1994 - 384 с.
9. Балашевич, Л.И., Бржеский В.В., Измайлов A.C., Залевская А.Г., Сомов Е.Е. Глазные проявления диабета. 382 с, Издательский дом СПб МАЛО, 2004 год.
10. Балашова, JI.M. Биологически активные вещества в регуляции витреоретинальной пролиферации Текст. /JI.M. Балашова //Вестн. офтальмологии.-1995.-Т. 111, №3.-С. 31-33.
11. Баркаган, З.С. Введение в клиническую гемостазиологию Текст./ З.С. Баркаган. М.- 1998.- 45с.
12. Баркаган, З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза Текст./ З.С. Баркаган, А.П. Момот . М.: \"Ньюдиамед-АО\", 2001.-296 с.
13. Баркаган, З.С. О мониторировании антикоагулянтной терапии у больных пожилого и старческого возраста Текст./ З.С. Баркаган, А.П. Момот. //Клиническая геронтология. 2000. - Т.6, №3-4. - С. 47-53.
14. Бахритдинова, Ф.А. Гемореологические нарушения у больных с диабетической ретонопатией Текст. / Ф.А. Бахритдинова // Вест. Офтальмол. 1996. - №2. - с.33-35.
15. Бездетко, П.А. Пути медикаментозной коррекции ретинальной неоваскуляризации при диабетической ретинопатии Текст. / П.А. Бездетко, Я.В. Добрица // Офтальм. Журнал -2003. №6. - с.88-92.
16. Борисова, С.А. Ультразвуковая допплерография в офтальмологии Текст. / С.А. Борисова // Вестн. офтальмол. 1997. - № 6. - С. 43-45.
17. Боровиков, В. Statistical искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов . Текст. СПб.: Питер,2001.-656 с.
18. Бунин, А.Я. Гемодинамика глаза и методы ее исследования Текст. / Бунин А.Я. -М.: Медицина, 1971. 196с.
19. Волеводз, H.H. СТГ и ИФР-I при сахарном диабете: роль в патогенезе микрососудистых осложнений Текст./ H.H. Волеводз, А.К. Тощевикова//Сах.диабет. №1,2000. с.53-56.
20. Гемодинамические характеристики кровотока в сосудах глаза и орбиты по данным триплексного ультразвукового исследования Текст. /B.C. Рыкун, Е.А. Катькова, О.В. Солянникова и др. //Сб. мат. VII науч.-практич. конф.-Екатеринбург.-1999.-с. 69-71.
21. Дегтярева, Е.М. ИАГ-лазерное лечение травматического гемофтальма Текст. Автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.00.08, защищена 15.03.2007, утв. 16.09.2007 / Е.М Дегтярева; ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава» Москва, 2007. - 24с.
22. Диагностический ультразвук. Офтальмология Текст. / Под ред. A.B. Зубарева, //Практическое руководство, 2002.-122 с.
23. Дисфункция эндотелия в развитии сосудистых осложнений сахарного диабета (проблемная статья) Текст. /И.И. Дедов, М.В. Шестакова, Т.В. Кочемасова и др. //Рос. физиолог, журн. им. И.М. Сеченова.-2001.-Т. 87, №8.-С. 1073-1084.
24. Евграфов, В.Ю. Внутриглазные кровоизлияния диабетического генеза: современные представления о патогенезе и ферментотерапии. Текст./
25. B.Ю. Евграфов, Ж.Ю. Алябьева //Вестн. Офтальмол. 1995. - №4.1. C.35-37.
26. Евграфов, В.Ю. Применение активаторов плазминогена для реабилитации больных с гемофтальмами и преретинальными кровоизлияниями диабетического генеза Текст. /В.Ю. Евграфов //Пробл. реабилитации.-2001 .-№ 1 .-С.72-74.
27. Ермакова, Н. А. Артериальная гипертензия и ожирение как факторы риска развития диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов / Н. А. Ермакова, О. Н. Сыроедова, М. Б. Анциферов // Офтальмология. 2007. -N 1. - С. 61-65
28. Заднегиалоидная мембрана как структурная основа роста новообразованной ткани при пролиферативной диабетической ретинопатии. Текст. / М.М. Краснов, C.B. Сдобникова, A.A. Федоров, Г.Е. Столяренко // Вестн. Офтальмол.-1998.- №3.-С. 16-20.
29. Зиангирова, Г.Г. Особенности хориоретинального кровообращения в макулярной области глаза Текст. / Г.Г. Зиангирова, О.В. Антонова // I Всероссийский семинар круглый стол «МАКУЛА - 2004». - Р. Дону, 2004.-С. 16-20.
30. Зиммет, П. Быстрый рост распространенности сахарного диабета 2 типа и угроза эпидемии этого заболевания в будущем. Текст./ П. Зиммет // -Диагностика, лечение и профилактика сахарного диабета II типа: проблемы XXI века.- 1999.- №21(4).-С.7-14.
31. Изменения общего гемостаза у больных диабетической ретинопатией. Текст. / В.Ю. Евграфов, О. А. Маркова, В.Л. Гришин, В. С. Ефимов // Вестн. Офт. №4.- 2004.-С. 29-31.
32. Катькова, Е.А. Тактические аспекты комплексного ультразвуковогоисследования при объемных образованиях глазного яблока. Текст. /
33. Е.А. Катькова. Дис. . канд. мед. наук, 2000.-150 с.99
34. Кацнельсон, Л.А. Сосудистые заболевания глаза. Текст./ Л.А. Кацнельсон, Т.И. Форофонова, А.Я. Бунин. М.: Медицина, 1990. 270 с.
35. Киселева, Т.Н. Цветовое доплеровское картирование в офтальмологии Текст. /Т.Н. Киселева//Вестн. офтальмол.-2001.-№6.-С. 50-52.
36. Лоскутов, И.А. Особенности кровотока в сосудах глаза при первичной глаукоме на фоне инсулинозависимого сахарного диабета Текст. / И.А. Лоскутов, А.Н. Петрухин // Глаукома. 2002. - № 1. - С. 5-10.
37. Максимова, О.В. Особенности липидного обмена эритроцитарных мембран при сахарном диабете Текст. / О.В.Максимова, М.Н. Солун // Мед. реф. журн. разд. 20. - 1988. - N 2. - с. 11. - реф. 184.
38. Махачева, З.А. Анатомия стекловидного телаТекст./ З.А. Махачева //Офтальмохирургия.- 1994.- № 2.- с.38-42.
39. Момот, А.П. К методике индивидуального контроля за достаточностью антикоагулянтной профилактики и терапии. Текст./ А.П. Момот, З.С. Баркаган //Клиническая лабораторная диагностика. 1999. - №10. - С. 46-47.
40. Момот, А.П. Методика и клиническое значение паракоагуляционного фенантролинового теста. Текст. / А.П. Момот, В.А. Елыкомов, З.С. Баркаган //Клинич. лабораторная диагностика. 1996. - N 4. - С. 17-20.
41. Насникова, Ю.И. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты. Клиническое руководство Текст./ Ю.И. Насникова, С.И. Харлап, Е.В. Круглова // М.: Изд-во Российской академии медицинских наук, 2004. 175 с.
42. Новикова, Ю.В. Современные аспекты патогенеза и лечения сахарного диабета 2 типа Текст. / Ю.В.Новикова, А.Ю. Рунихин // РМЖ.-2007.-№27.-том 15.-С.60-66.
43. Новые методы лабораторной диагностики диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) Текст. / З.С Баркаган и др.// Методические рекомендации МЗ СССР. М., 1989. - 26 с.
44. Основные принципы терапии сахарного диабета 2 типа. Текст. / И.И. Дедов, И.Ю. Демидова. //РМЖ.- 1998. Т. 6. - №12. -С. 759-764.
45. Особенности регионарной гемодинамики у больных с аутоиммунной офтальмопатией Текст. / В.Ф. Экгардт, H.A. Дрозина, O.A. Курицина и др. // Воспалительные заболевания органа зрения: Материалы Межрегион, науч.-практ. конф. Челябинск, 2004. - С. 222-224.
46. Плешанов, Е.В. Морфологические основы патогенеза микроциркуляторных нарушений при различных стадиях диабетической ангиоретинопатии. Текст. / Е.В.Плешанов, И.Ф.Гогина //Офтальмол. журнал. 1985.-N4.-с. 211.
47. Поздеева, О.Г. Гемодинамика глаза при периферических витреохориоретинальных дистрофиях у молодёжи Текст. / О.Г. Поздеева, O.A. Курицина // Воспалительные заболевания органа зрения: Материалы Межрегион, науч.-практ. конф. — Челябинск, 2004. С. 195198.
48. Ройберг, Г.Е. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. Текст./ Г.Е. Ройберг, A.B. Струтынский. М: «Бином».-1999.- 622с.
49. Роль осмотического давления крови в патогенезе диабетических изменений сетчатки Текст. /И.В. Запускалов, C.B. Филлипова, О.Г. Шилова, О.И. Кривошеина //Вестн. офтальмологии.-2000.-№2.-С. 32-34.
50. Роль ренин-ангиотензиновой системы в патогенезе диабетической ретинопатии Текст. /В.В. Нероев, Н.Б. Чеснокова, М.В. Рябина и др. //Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии: Сб. науч. ст.-М.,2004.-С. 237-239.
51. Светличная, И.В. Цветная ультразвуковая допплерография сосудов глаза и орбиты у пациентов с сахарным диабетом. Текст./ И.В.Светличная, В.Ф. Экгардт.// РМЖ. М.,2005. - С. 15-16.
52. Сдобникова, C.B. Роль задней гиалоидной мембраны в патогенезе и трансцилиарной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии. Текст. / C.B. Сдобникова, Г.Е. Столяренко // Вест, офтальмол. -1999.-№ 1.-е. 11-13.
53. Сдобникова, C.B. Роль удаления заднегиалоидной мембраны в трансвитреальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии. Текст./ C.B. Сдобникова, дисс. . канд. мед. наук. 14.00.08. защищена 25.02.97, утв. 26.08.97.,Москва, 1997- 140с.
54. Скоробогатова, Е.С. Инвалидность по зрению вследствие сахарного диабета Текст. / Е.С. Скоробогатова // М., Медицина.-2003.-208с.
55. Тахчиди, Х.П. Патогенез диабетической ретинопатии, осложненной геморрагическим синдромом, и методы ее лечения. Текст. / Х.П. Тахчиди, С.А. Метаев, P.P. Кагиров, и др.//Новое в офтальмол. 2003. -№1. - С.30-38.
56. Трёхмерная компьютерная сонография в определении сосудистой системы глаза и орбиты. Сообщение 2. Диагностические возможности и клинические показания Текст. / С.А. Аветисов, С.И. Харлап, Е.В. Круглова и др. // Вестн. офтальмол. 2003. - № 4. - С. 43-49.
57. Фазовая структура агрегации тромбоцитов у больных диабетической ретинопатией Текст. / Л.К. Дудникова, Л.Л. Шимкевич, А.И. Тартаковская и др. //Офтальмол. журнал.- 1982.-N1.- С.37-41.
58. Характеристика морфологических изменений витреоретинальной зоны при диабете Текст. / Г.В. Рева, Н.И. Шварева, Н.Ю. Матвеева, и др. // Успехи современного ествествознания.-2003.-№6.-С.99.
59. Харлап, С.И. Анатомо-диагностические параллели состояния сосудов глаза и орбитального пространства по результатам . цветового доплеровского картирования Текст. / С.И. Харлап // Вестн. офтальмол. -2000.-Т. 114, № 1.-С. 45-48.
60. Харлап, С.И. Анатомо-диагностические параллели состояния сосудовглаза и орбитального пространства по результатам цветовогоюздопплеровского картирования Текст./ С.И. Харлап // Вестн. офтальмол. 2000. - Т. 114, № 1. - С. 45-47.
61. Харлап, С.И. Возможности пространственной объёмной эхографии в офтальмологической практике Текст. / С.И. Харлап, И.Ю. Насникова // Визуализация в клинике. 2003. - 22-23. - С. 4-10.
62. Харлап, С.И. Сосудистая архитектоника глаза и орбитального пространства в цветовом отображении энергии доплеровского, спектра Текст. / С.И. Харлап // Вестник офтальмол. 1999. - № 4. - С. 30-33.
63. Харлап, С.И. Сосудистая архитектоника глаза и орбитального пространства в цветовом отображении энергии доплеровского спектра Текст. / С.И. Харлап // Вестн. офтальмол. 1999. - № 4. - С. 30-33.
64. Шульпина, Н.Б. Биомикроскопия глаза Текст. / Н.Б. Шульпина. М: Медицина, 1974. - 264с.
65. Шульпина, Н.Б., Алиева З.А., Нудьга Л.И. Заболевания органа зрения при сахарном диабете Текст. //Терапевтическая офтальмология /Под ред.Краснова М.М., Шульпиной Н.Б.- М., 1985.- с.510-536.
66. Экгардт, В.Ф. Роль изменений регионарной гемодинамике в патогенезе диабетической макулопатии Текст. / В.Ф. Экгардт, Е.А. Олевская, O.A.
67. Курицина // Воспалительные заболевания органа зрения: Материалы Межрегион, науч.-практ. конф. Челябинск, 2004. - С. 207-209.
68. Экгардт, В.Ф. Диабетическая ретинопатия. Патогенез, клиника и лечение Текст. / В.Ф. Экгардт Челябинск, Полиграфическое объединение «Книга», 2001, - 100 с.
69. Экгардт, В.Ф. Клинико-иммунологические аспекты патогенеза, диагностики и лечения диабетической ретинопатии Текст.: дис. д-ра мед. наук 14.00.08. защищена 12.03.97, утв. 13.10.97./ Валерий Федорович Экгардт. Челябинск, 1997. — 215 с.
70. A comparison of colour Doppler imaging of orbital vessels and other methods of blood low assessment Text./ T.H.Williamson, G.M.Baxter, A.Pyott et al. // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1995. - Vol.233, №2. - P.80-84.
71. Abdominal fat and insulin resistance in normal and overweight women. Text./ D.G.Carey, A.BJenkins, L.V.Campbell et al. // Diabetes. -1996.-Vol.45. -P.633-638.
72. Acidic FGF and other growth factors in preretinal membranes from patients with diabetic retinopathy and proliferative vitreoretinopathy Text./ D. Fredj-Reggrobelet, C. Baudouin, F. Negre et al. // Ophthalmic Res.- 1991.- Vol. 23.- P.l 54-161.
73. Activation of protein kinase С by elevation of glucose concentration; proposal for a mechanism in the developement of diabetic vascular complications. Text./ T. Lee, A. Saltsman, H. Ohashi, G. King // Proc. Ntl. Acad. Sci.-1989.-Vol.86.-P.514-515.
74. Advanced primary open-angle glaucoma is associated with decreased ophthalmic artery blood-flow velocity Text./ G. Michelson, M.J. Groh, M.E. Groh, A. Grundler // Ger. J. Ophthalmol.-1995.-Vol.4.-No.l.-P.21-24.
75. Akiba J. Molecular mechanisms of posterior vitreous detachment Text. / J. Akiba, N. Ueno, B. Chakrabarti // Graefe's Arch.Clin. Exp.Ophthalmol.-1993.- Vol. 231.-N.7.- P.408-412.
76. Altered retrobulbar vascular reactivity in early diabetic retinopathy. Text. / D.W. Evans, A. Harris, R.P. Danis et al. // Br. J. Ophthalmol. 1997. - Vol. 81, No 4.-P. 279-282.
77. Analysis of blood flow velocity in the ophthalmic artery by color Doppler imaging. 2. Studies on diabetic eyes Text./ Y. Tamaki, M. Nagahara, H. Yamashita, M. Kikuchi // Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1993. - Vol. 97, No 8.-P. 961-966.
78. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. Text./ I.M. Stratton, A.I. Adler, A.W. Neil, D. R. Matthews, et al. //BMJ/- 2000.-No. 321.-P.405-412.
79. Babikian, V.Z. Transcranial Doppler Ultrasonography Text./ V.Z.Babikian, Z.R.Wechsler. Baltimor, 1993. - 323 p.
80. Basic fibroblast growth factor levels in the vitreous of patients with proliferative diabetic retinopathy Text./ A. Sivalingam, J. Kenney, G.C. Brown et al.//Arch. Ophthalmol. -1990.- Vol. 108. -No. 6.- P. 869-872.
81. Baxter, G.M. Colour Doppler imaging of the eye: normal ranges, reproducibility, and observer variation. Text./ G.M.Baxter, T.H. Williamson // J. Ultrasound. Med. 1995. - Vol. 14, No 2. - P. 91-96.
82. Behrendt, T. Unilateral complications in diabetic retinopathyText./ T. Behrendt, T. Duane //. Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otol. I990.-Vol. 74, P. 28-32.
83. Bicknell, R. Retinal anti-angiogenesis by a new route. Text./ R. Bicknell // Nature Biotechnology. -2008.-Vol. 26, -P. 528-952.
84. Biochemical abnormalities in vitreous of humans with proliferative diabetic retinopathyText./J. Sebag, B. Buckingham, M.A. Charles, K. Reiser // Arch.Ophthalmol.-1992.-Vol. 110.- N10.- P.1472-1476.
85. Blood coagulation factor XIII contributes to the development of traction retinal detachmentText./ M.Weller, M. Bresgen, K. Heimann, P. Wiedemann // Acta Ophthalmol. Copenh.- 1990.-Vol.68.- N3.- P.246-252.
86. Brownlee, M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Text./ M. Brownlee //Nature.- 2001.- Vol.414.-P.813-820.
87. Brownlee, M. Glycation products and the pathogenesis of diabetic complications. Text./ M. Brownlee // Diabetes Care.-1992.- Vol 15.- Issue 12.-P.1835-1843.
88. Calles-Escandon, J. Diabetes and Endothelial Dysfunction: A Clinical Perspective. Text. /J. Calles-Escandon, M. Cipolla //Endocrine Reviews.-2001.-22 (1).-P.36-52.
89. Cassel, G.H. A clinical perspective on retinal neovascularisation research. Text./ G.H. Cassel //Ann.Ophthalmology.- 1982.- Vol.14.- № 8.- P.713-716.
90. Cerebrovascular Doppler examination and cerebral angiography -alternative or complementary. Text./ H.M.Keller, O. Schubiger, C.Krayenbuhl, B.Zumstein//Neuroradiology. 1978. - Vol.16.- P. 140-142.
91. Choroidal circulation in diabetic patients. Text./ Dimitrova G., Kato S., Tamaki Y. et al // Eye. 2001. - Vol. 15, No.5. - P. 602-607.
92. Coleman, D.J. Ultrasonography of the Eye and Orbit. Text. /D.J. Coleman,
93. F.L. Lizzi, R.L. Jack, Philadelphia.-1977.-P.42-47.
94. Color Doppler sonography in ophthalmology Text./R. Cianci, A. Mander,
95. G. Santarelli, S. Lai, V. Faraglia, G. Pulcinelli, G Ciano, P. Manfredini, A.
96. Mariotti, G. Clemenzia // Minerva Cardioangiol. 2000. - Vol. 48. - No. 3. -P. 61-70.
97. Color Doppler Imaging : A new technique to assess orbital blood flow in patients with diabetic retinopathy Text./ W. Gobel, W.E. Lieb, A. Ho et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. 1995. - Vol. 36, No 5. - P. 864-870.
98. Color doppler imaging Text. / P.M. Flahartty, W.E. Lieb, R.C. Sergott et al. //Arch. Opthalmol.-1991.-Vol.-109.-P. 522-526.
99. Color Doppler imaging and spectral analysis of the optic nerve vasculature in glaucoma Text./S. Ranking, B. Walman, A.Buckley et al. //Am. J. Ophthalmol.-1995.-Vol. 119,№6.-P. 685-693.
100. Color duplex ultrasound. A new procedure in the study of orbital blood vessels in diabetic retinopathyText./ W. Gobel, W.E. Lieb, A. Ho et al. // Der Ophthalmologe. 1994. - Bd. 91, H. 1. - S. 26-30.
101. Color-Doppler sonography in ophthalmology Text./ R. Cianci, A. Mander, G. Santarelli et al. // Minerva Cardioangiol. 2000. - Vol. 48, No 3. - P. 61-67.
102. Effect of blood pressure control on diabetic microvascular complications in patients with hypertension and type 2 diabetes Text./ R.O. Estacio, B.W. Jeffers, N. Gifford et al. // Diabetes Care.- 2000.-№23-P.54-64.
103. Euglobulin fibrinolytic activity in NIDDM patients. Text./ Y.W.Cho, D.Y.Oh, S.JKim et al. //Diabetes Res. Clin. Pract.- 1991.- Sep; 13(3)- P. 139145.
104. European Diabetes Policy Group. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. Text. // Diabetic Med.-1999.-Vol6.-P.716-730
105. Expression of basic fibroblast growth factor in normal human tissues. Text. / Cordon-Cardo C., Vlodavsky I., Haimovitz-Friadman A. et al. // Lab. Invest.-1990. -Vol. 63, No.6- P. 832-840.
106. Foveolar choroidal hemodynamics in proliferative diabetic retinopathy. Text./ L.S. Schocket, A.J. Brucker, R.M. Niknam et al. // Int. Ophthalmol. -2004. Vol. 25, No 2. - P.89-94.
107. Frank, R.N. Diabetic retinopathy Text.]/ R.N. Frank // N. Engl. J. Med.-2004.-Vol.48.-P. 3508.
108. Frank, R.N. On the pathogenesis of diabetic retinopathy Text./ R.N. Frank // Ophthalmology.-1991. -Vol.98. №5. -P.301-326.
109. Gariano, R.F. Retinal angiogenesis in development and disease. Text./ R.F. Gariano, T.W. Gardner//Nature.-2004.-Vol.438.-P.960-966.
110. Giovagnorio, F. Color Doppler assessment of normal ocular blood flow Text./ F. Giovagnorio, L. Quaranta, M.G. Bucci // J. Ultrasound. Med. -1993.-Vol. 12, No 8.-P. 473-477.
111. Glycation of fibronectin reduces the properties of human endothelial cells Text./ F. Cavalot, G. Anfossi, G. Garbarino et al.// EASD.-1993.-P.310.
112. Gracner, T. Ocular blood flow velocity determined by color Doppler imaging in diabetic retinopathy Text. / T. Gracner // Ophthalmologica. 2004. - Vol. 218, No 4. -P.237-242.
113. Greenfield, D.S. Color Doppler imaging of normal orbital vasculature. Text. / D.S. Greenfield, P.A. Heggerick, T.R.Hedges //Ophthalmology. -1995.-No.102.-P. 1598-1605.
114. Guven, D. Hemodynamic alterations in diabetic retinopathy Text./ D. Guven, H. Özdemir, B. Hasanreisoglu // Ophthalmology. 1996. -Aug; 103(8). - P. 1245-1249.
115. Harris, M.I. Early detection of undiagnosed diabetes mellitus: a US perspective Text./ M.I. Harris, R.C. Eastman // Diabetes & Metab. Res. Rev.-2000.-Vol.16.-P. 230-236.
116. Hemostasis variables in type I diabetic patients without demonstrable vascular complications. Text./ C. Khawand, J. Jamart, J. Donckier, et al. // Diabetes Care.- 1993.-Vol. 16.-Issue 8.-P.1137-1145.
117. Hendrikse, F. Role of the vitreous body in diabetic retinopathy Text./ F. Hendrikse, K.T. Yeo // Klin. Monatsbl. Augenheilkd.- 1993.- Nov.- Vol.203.-№ 5.-P.319-323.
118. Hogan, M.J. Histology of the human eye. Text./ M.J. Hogan, J.A Alvorado, J.E.Weddell -Philadelphia: W.B. Saunders company, 1976.- P.613.
119. Hypercoagulability and high lipoprotein(a) levels in patients with type II diabetes mellitus / Morishita E, Asakura H, Jokaji H et al. // Atherosclerosis. -1996.-Vol.120.- P.7-14.
120. Ino-ue, M. Ophthalmic artery blood flow velocity changes in diabetic patients as a manifestation of macroangiopathy Text./ M. Ino-ue, A. Azumi, M. Yamamoto // Acta Ophthalmol. Scand. 2000. - Vol. 78, No 2. - P. 173-176.
121. Jenssen, T. Features of endothelial dysfuntion in early diabetic nephropathy. Text./ T. Jenssen, B. FeldtRasmusen. //Lancet.- 1999.-No.l.- P. 461-463.
122. Johansen, J. Refraction and retinopathy in diabetic children below 16 years ofage Text./ J. Johansen, A.K. Sjolie, O. Eshoj //Acta.Ophthalmol.Copenh.1994.- Dec.- vol.72.- № 6.- P.674-677.no
123. Jongebloed, W.L. The cisternal anatomy of vitreous body Text./ W.L Jongebloed, J.G.F. Worst // Doc.Ophthalmol.- 1987.- Vol.67.- P. 183-196.
124. Kaneko, Z. First steps in the development of the Doppler flowmeter Text./ Z. Kaneko/AJltrasound Med. Biol. 1986. -Vol.12. - P.187-195.
125. Kitchens, C. // Consultative Hemostasis and Thrombosis Text. /C. Kitchens, B. Alving, C. Kessler. / Philadelphia, 2007. P.767.
126. Klein, R. Blood pressure control and diabetic retinopathy Text./ R.Klein, B E. Klein // Br. J. Ophthalmol.- 2002.- April-Vol.86(4)-P.365-367.
127. Klein, R. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. XV. The long-term incidence of macular edema Text./ R.Klein, B E. Klein, S.E. Moss et al. //Ophthalmology.- 1995.- Jan.- Vol.102.- № 1.- P.7-16.
128. Knowler, W. Increased incidence of retinopathy in diabetics with elevated blood pressure. Text./ W. Knowler, T. Bennett, E. Ballintine // N. Engl. J. Med.-1989.-Vol.302.- P. 903-908.
129. Krasnik, V. Ultrasonic imaging of the anterior segment of the eye Text./ V. Krasnik, J. Cmelo, J. Hasa // Cesk. Slov. Oftalmol. 1995. - Vol. 51. - P. 231-234.
130. Leaver, P. K. Proliferative vitreoretinopathy. Text./ P. K. Leaver, // Br. J. Ophthalmol. 1995 October; 79(10): 871-872.
131. Ley, C.J. Sex- and menopause-associated changes in body-fat distribution. Text./ C.J. Ley, B.Lees, J.C. Stevenson // Am. J. Clin. Nutr.-1992.-Vol.55.-P.950-954.
132. Lieb, W.E. Color Doppler imaging of the eye and orbitText. / W.E. Lieb // Radiol. Clin. North Am. 1998. - Vol. 36, No 6. - P. 1059-1071.
133. Localization and quantitation of blood-retinal bam er breakdown in experimental proliferative vitreoretinopathy Text./ N. Ando, H.A. Sen, B.A. Berkowitz, et al. //Arch.Ophthalmol.- 1991.- N.I.- Vol.112.- P. 117-122.
134. Localization of vascular endothelial growth factor in human retina and choroid Text./ G.A. Lutty, D.S. Mc Leod, C. Merges et al. // Arch. Ophthalmol. 1996.-Vol.114.-No. 8.-P. 971-977.
135. Maberly, A.L. The effect of a fibrinolytic agents in vitreal haemorrage in rabbits Text./ A.L. Maberly, L.D. Chisgiln // Canad.J. Ophth. 1970. -Vol.5(1). — P.55-64.
136. Manus, M. L. Регуляция объёма клетки в норме и при патологии Text./ М. L. Manus // The New England Journal of Medicine.-1995.-Nov 9.-P. 1260.
137. Mendivil, A. Ocular blood flow velocities in patients with proliferative diabetic retinopathy and healthy volunteers: a prospective study Text./ A. Mendivil, V. Cuartero, M.P. Mendivil // Br. J. Ophthalmol. 1995. - Vol. 79.-No 5. - P. 413-416.
138. Metal ion catalyzed liquefaction of vitreous by ascorbic acid: role of radicals and radical ionsText./ D. Chattopadhyay, J. Akiba, N.Ueno, В. Chakrabarti //Ophthalmic Res.- 1992,- Vol.24.-Nl.- P. 1-7.
139. Miyata Satoshi. /Pathogenesis of Diabetic Complications. Text./ S. Miyata, K. Masato.// Prog. Med.-2001.- Vol.21.-No.9.-P.2139-2144.
140. Modifying factors related to asymmetric diabetic retinopathy Text. / M. Dogru, M. Inoue, M. Nakamura, M. Yamamoto // Eye.-1998.-No.12.-P.929-933.
141. Narayanan, S. Aldose reductase and its inhibition in the control of diabetic complications Text./ S. Narayanan // Annals of Clinical and Laboratory Science.- 1993,- Vol 23.- Issue 2.-P.148-158.
142. Nordt, T.K. Induction of plasminogen activator inhibitor type-1 (PAI-1) by proinsulin and insulin in vivo. / T.K. Nordt, H. Sawa, S. Fujii, B.E. Sobel // Circulation.-1995 .-Vol.91.- P.764-770.
143. Ocular arterial flow hemodynamics in patients with diabetes mellitus Text./ T. Arai, K. Numata, K. Tanaka et al.// J. Ultrasound Med. 1998. - Vol. 17, No 11.-P. 675-681.
144. Ocular arterial flow hemodynamics in patients with diabetes mellitus Text./ T. Arai, K. Numata, K. Tanaka et al. // J. Ultrasound Med. 1998. - Vol. 17, No 11.-P. 675-681.
145. Ossoinig Proceeding of the Third International Symposium on Orbital Disorders. Text./K. Ossoinig -Amsterdam.-1978.-P. 496-537.
146. Petrova, T.R. State of the microcirculatory component of hemostasis and microhemodynamics in patients with diabetic angiopathies. Text./ T.R. Petrova, S.A. Pavlishchuk, M.N. Vil'chinskaia // Ter. Arkh.- 1984.-Vol.56.-P.129-132.
147. Pierzchala, K. Blood flow in ophthalmic artery and visual evoked potentials in diabetic patients Text./ K. Pierzchala, J. Kwiecinski // Wiad. Lek. 2002. -Vol. 55, No 3-4.-P. 183-188.
148. Platelets in diabetes: the role in the hemostatic regulation in atherosclerosis Text./ D. Tschoepe, P. Roesen, B. Schwippert, F.A. Gries // Semin. Thromb. Hemost. 1993.-Vol.19.-N2.-P. 122-128.
149. Protein composition of the vitreous body in proliferative diabetic retinopathy. An analysis with 2-D-electrophoresis. Text./ M. Bresgen, U. Baum, P. Esser, et al. // Ophthalmologe.- 1994.- Vol.91.- N6.- P.758-762.
150. Quantitative determination of 5 vitreal proteins in the normal vitreous body andproliferative retinal diseases. Text./ R.Clausen, M. Weller, R.D. Hilgers, K. Heimann, P. Wiedemann // Fortschr. Ophthalmol.- 1990.- Vol. 87.-N3.-P.283-286.
151. Relation between retrobulbar circulation and progression of diabetic retinopathy Text./ G. Dimitrova, S. Kato, H. Yamashita et al. // Br. J. Ophthalmol. 2003. - Vol. 87, No 5. - P. 622-625.
152. Retina and Vitreous: Section 12, Basic and Clinical Science Course. Text.//American Academy of Ophthalmology. 2003-2004.-367P.
153. Retinopathy in subjects with impaired fasting glucose: the NANSY-Eye baseline report. Text./ M. Tyrberg, A. Melander, M. Lövestam-Adrian, U. Lindblad //Diabetes, Obesity and Metabolism.- 2007.-Vol.l0.-Issue 8, P.646 -651.
154. Reutern, G.M. Ultrasound diagnosis of cerebrovascular disease Text./ G.M. Reutern, H.J. Büdingen.- New York, 1993. 397P.
155. Rheologische Befunde bei Patienten mit Retinopathia diabetica. Text./ B. Bertram, S. Wolf, F. Kaufhold et. al.// Fortschr. Ophthalmol. 1991. - Bd.88. -S. 321-325.
156. Schmidt, D. Progressive proliferative diabetic retinopathy after transplantation of the pancreas. A case and a review of the topic Text./ D. Schmidt, G. Kirste, W. Schräder // Acta.Ophthalmol.Copenh.- 1994.- Dec.-Vol.72.-№ 6.-P. 743-751.
157. Schultz, G.S. Neovascular growth factors Text./ G.S. Schultz, M.B. Grant //Eye.-1991 . -Vol.5. №2. -P. 170-180.
158. Sebag, J. Abnormalities of human vitreous structure in diabetes Text./ J. Sebag //Graefe's 169 Arch.Clin. Exp.Ophthalmol.- 1993.- Vol. 231.- N5.-P.257-260.
159. Sex hormones and diabetic retinopathy. Text. / R.K. Chaurasia, E.S. Lim, J.K. Agrawal, O.P. Maurya // Ann. Ophthalmol. 1993.-Vol. 25.-N6. -P.227-230.
160. Slits and Roundabouts in cancer, tumour angiogenesis and endothelial cell migration. Text./ J.A. Legg, J.M.Herbert, P. Clissold, R.Bicknell // Angiogenesis.-2008 .-Vol. 11 .-P. 13-21.
161. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. Text./UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) //BMJ.-1998.-Vol.l7.-P.703-713.
162. Upregulated expression of vascular endothelial growth factor in proliferative diabetic retinopathy Text./ Pe'er J., Folberg R., Itin A. et al. // Br. J. Ophthalmol.- 1996. -Vol. 80,- No. 3.- P.241-245.
163. Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders Text./ L.P.Aiello, R.L.Avery, P.G. Arrigg et al. //N. Engl. J. Med.- 1994.- Vol. 331.- No. 22.- P. 1480-1487.
164. Vascular endothelial growth factor induced by hypoxia may mediate hypoxia-initiated angiogenesis. Text./ D. Shweiki, A. Itin, D. Soffer, E. Keshet // Nature.-1992.- Oct. 29.-Vol.359(6398).-P.843-850.
165. Vascular endothelial growth factor induces interstitial collagenase expression in human endothelial cellsText. / E.N.Unemori, N.Ferrara, E.A.Bauer, E.P. Amento // J. Cell. Physiol.- 1992.- Vol. 153.- No. 3.- P. 557-562.
166. Visceral Obesity and Hemostatic Profile in Patients with Type 2 Diabetes: The Effect of Gender and Metabolic Compensation. Text. / E. Kozek, B. Katra, M.Malecki, J. Sieradzki //Rev. Diabet Stud. -2004,- Fall; 1(3),P. 122128.
167. Wiedemann, P. Wie entsteht die diabetetische Retinopathie. Text./ P. Wiedemann // Ophthalmologe.- 1993. Vol.90. - N5. - P.426-433.
168. Williamson, J.R. Basement membrane abnormalities in diabetes mellitus: relationship to clinical microangiopathy. Text./ J.R. Williamson, R.G. Tilton, K.Chang // Diabetes Metabolism reviews.-1998.-Vol.4.-P.339-370.
169. Williamson, T. H. Influence of age, systemic blood pressure, smoking, and blood viscosity on orbital blood velocitiesText./ T. H.Williamson, G. D Lowe, G. M. Baxter//.Br. J. Ophthalmol.- 1995.- January-Vol.79(l)-P. 17-22.
170. Williamson, T.H. Color doppler ultrasound imaging of the eye and orbit Text./ T.H.Williamson, A. Harris //Surv. Ophthalmol.-1996.-No.40.-P.255-267.
171. Worst, J.G.F. Cisternal anatomy of the fully developed vitreous body in the young adult Text./ J.G.F Worst //Trans. Ophthalmol. Soc. UK.- 1977.-Vol.97.- P.550-554.
172. Worst, J.G.F. Comparative anatomy of the vitreous body in rhesus monkeys and man Text./ J.G.F Worst, L.I. Los //Doc.Ophtalmol.- 1992.- Vol.82.-P.169-178.
173. Worst, J.G.F. The bursa intravitrealis premacularis Text./ J.G.F Worst //Doc.ophthalmol. Proceedings Series.- Hague, 1976.- New Developments in Ophthalmology: Nijmegen 13-16, 1975.-P.275-279.
174. Worst, J.G.F. The bursa premacularis intravitrealis Text./ J.G.F Worst.-Haren, 1976.- 21 P.
175. Yanoff, M. Ocular pathology: a text and atlas Text./ M. Yanoff, B.S. Fine -New York: Harper & Row, 1975.- P.565-586.